WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ВЕСТНИК СЛУЖБЫ КРОВИ РОССИИ, №4, ДЕКАБРЬ 2005

Инфузионная терапия: современное состояние, проблемы, перспективы.

А.Ю. Буланов, ГНЦ РАМН

Прогресс, и в медицинской науке, и в клинической медицине, немыслим без актуальной

информации. Современные технологии предлагают массу возможностей для этого. К услугам

специалистов разнообразная литература, компьютерные справочники, интернет. Но бесспорно,

самой эффективной формой обмена информацией по-прежнему является живое общение.

Возможность такого общения специалистам по инфузионной терапии из стран Восточной Европы была любезно предоставлена компанией Фрезениус Каби осенью этого года. С 13 по 15 октября в Санкт-Петербурге прошел Fresenius Kabi Advanced Course on Transfusion Alternatives или коротко FRACTA. Дословно переводимое как лекционный курс, реально данное мероприятие было скорее семинаром, порой переходящим в круглый стол. Участвовали специалисты из различных регионов России, Чехии, Венгрии, Болгарии, Сербии, Польши, а тон обсуждению задавали эксперты из Германии, Франции, Великобритании, Швеции и др., среди которых можно назвать такие известные имена как профессора J.F Baron, J. Boldt, M.G. Mythen, H.-J. Dieterich, M. James.

Была представлена современная информация по актуальным проблемам клинической трансфузиологии. Тематика затрагивала от патофизиологических основ до узких вопросов инфузионной терапии. Хотя программа семинара может показаться традиционной, все поднятые проблемы были интересны и вызывали живое обсуждение участников.

Конечно, не могла не найти отражение извечная дискуссия «коллоиды-кристаллоиды: за и против».

Преимущества солевых растворов – дешевизна, низкая реактогенность - бесспорны. Но очевидны и проблемы связанные с их применением: избыток хлора, свойственный для «физиологического раствора» и приводящий при объемной инфузии к гиперхлоремическому ацидозу, гипоосмолярность раствора Рингера и т.д. Наиболее серьезное осложнение кристаллоидов – отечный синдром. Самым опасным и ярким проявлением его является отек легких. Однако существует и ряд других менее заметных, но достаточно серьезных проблем, обусловленных отеками. В этой связи интересно исследование Moretti (2003) процитированное в одном из докладов. По данным автора широкое использование кристаллоидных растворов во время оперативного вмешательства приводит к увеличению частоты послеоперационной тошноты и рвоты, усилению болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Тем не менее, это не повод к отказу от кристаллоидов. И у тех и у других растворов есть своя терапевтическая ниша. При этом инфузия коллоидов, как правило, сочетается с солевыми растворами, и часто именно последним отводится роль стартовой терапии. Как подчеркнул профессор J. Boldt, говоря об инфузионной терапии следует четко разграничивать понятия «дегидратация» (дефицит жидкости) и «гиповолемия» (дефицит внутрисосудистого объема).

Коррекция дегидратации – задача кристаллодов, в то время как внутрисосудистый объем – зона ответственности коллоидов.

Следует отметить, что в настоящее время глобальная дискуссия специалистов по инфузионной терапии приобрела новый оттенок: да, скорее коллоиды, но какие? Много копий сломано уже и наверняка будет сломано по вопросам преимуществ и недостатков, места в клинической практике коллоидных растворов натурального и синтетического происхождения, различных типов артифициальных коллоидов. В этой связи немало внимания в рамках семинара было уделено растворам альбумина. Конечно, в настоящее время сомнительна возможность полного отказа от этих препаратов, к чему призывал ряд экспертов, но нельзя не признать, что из большинства областей использования альбумин с успехом вытеснен синтетическими коллоидами. Обоснованные показания к назначению растворов альбумина на сегодняшний день ограничиваются значимым снижением содержания альбумина при невозможности его синтеза (в результате нарушение белок синтетической функции печени) и гипоальбуминемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями.

Одним из ключевых вопросов многих выступлений прозвучала проблема безопасности инфузионной терапии и в первую очередь безопасности применения синтетических коллоидов.

Известен ряд серьезных побочных эффектов, связанных с их применением. В первую очередь _ это способность изменять состояние системы гемостаза, наиболее частым последствием чего является повышенная кровоточивость. Серьезную опасность представляет собой так называемый синдром острого гиперонкотического повреждения почек. Не безразлична инфузионная терапия и для мембран эритроцитов. Как и на воздействие любым агентом (температура, радиация и т.д.) на введение инфузионных растворов эритроцит отвечает ухудшением пластических свойств, связанных с состоянием поверхностных мембран.

Изменения морфологии эритроцитов на фоне применения различных инфузионных растворов были наглядно продемонстрированы группой авторов из НИИ Скорой помощи им. Н.В.

Склифосовского.

Именно проблема безопасности во многих случаях является причиной отказа от декстранов. Они не приемлемы для больных с недостаточностью гемостаза. Синонимом синдрома острого гиперонкотического повреждения почек является термин «декстрановая почка». Анализ ситуации констатирует снижение в мире и научного, и практического интереса к декстранам. В Германии они составляют лишь 1% от всего объема используемых синтетических коллоидов. В Швеции 75% специалистов в последние годы отказались от использования декстранов в пользу в первую очередь гидроксиэтилированных крахмалов.

Защитников у декстрана среди экспертов и участников семинара не нашлось. Однако по данным исследования КрискоКо-2004, представленным на семинаре профессором В.А.

Рудновым, в России декстраны остаются самыми популярными синтетическими коллоидами, что требует серьезного анализа и обсуждения.

Единодушное мнение экспертов и участников – наиболее перспективными растворами с точки зрения безопасности являются гидроксиэтилкрахмалы, а лидеры по данному направлению на сегодняшний день – тетракрахмалы (ГЭК) представленные в клинике препаратом Волювен.

Еще один аспект проблемы безопасности инфузионной терапии. В ряде специфичных отраслей медицины, в частности в педиатрии, она является своего рода камнем преткновения.

«Презумпция виновности» лекарственных средств и связанные с этим этические проблемы серьезно ограничивают исследования в данной области. В рамках семинара прозвучал призыв экспертов к максимально возможному анализу и публикации имеющегося материала по вопросам клинической трансфузиологии детского возраста.

Серьезной проблемой на сегодняшний день остается поддержание внутрисосудистого объема при синдроме повышенной проницаемости капилляров. Последний является следствием системного воспалительного ответа и характерен, прежде всего, для септических состояний. И в этом направлении опять же весьма перспективными являются препараты гидроксиэтилированных крахмалов. С одной стороны, они способны снижать выраженность воспалительного ответа, что продемонстрировано в ряде исследований (Lang, 2003; Boldt, и др.). С другой стороны, свойства крупных разветвленных молекул крахмалов позволяют им удерживаться в просвете капилляров при синдроме повышенной проницаемости, обеспечивая нормальный внутрисосудистый объем, а так же служить своеобразной «заплаткой» на поврежденном эндотелии.

Важным аспектом инфузионной терапии является собственно контроль ее эффективности и безопасности. Традиционные показатели периферической гемодинамики, центральное венозное давление и др. не всегда адекватно отражают суть происходящих изменений. Как один из вариантов более совершенного контроля, по крайней мере, в ходе научных исследований обсуждалась желудочная тонометрия. К сожалению, эксперты обошли вниманием все более широко внедряемую, в частности в клиниках и научных центрах России методику транспульмональной термодилюции.

Сложно перечислить все важные аспекты и интересные подробности прошедшего семинара. На мой взгляд, основной его итог следующий. Не смотря на свой солидный клинический стаж (практически полтора столетия) инфузионная терапия остается одной из динамичных отраслей медицины. Современное ее состояние характеризуется с одной стороны серьезными, научно обоснованными постулатами, с другой – массой нерешенных и спорных проблем, разрешить которые весомо помогают мероприятия, аналогичные FRACTA.

_

 
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кемеровский государственный университет Кафедра физиологии человека и животных и валеологии ПРОГРАММА кандидатского экзамена по специальности 19.00.02 - ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ КЭ.А.03; цикл КЭ.А.00 Кандидатские экзамены основной профессиональной образовательной программы подготовки аспиранта по отрасли 03.00.00 Биологические науки Квалификация...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.