WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«ОГЛАВЛЕНИЕ 4 Введение УДК 617.5:618 Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5 ББК 54.54+57.1 История возникновения операции кесарева сечения 6 С85 Становление и развитие ...»

-- [ Страница 1 ] --

ОГЛАВЛЕНИЕ

4

Введение

УДК 617.5:618

Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней 5 ББК 54.54+57.1 История возникновения операции кесарева сечения 6 С85 Становление и развитие хирургической техник и кесарева сечения... 8 Современный этап кесарева сечения Рецензенты:

История операции кесарева сечения в России Глава 2. Топографическая анатомия передней В. Н. Серов, академик РАМН, д-р мед. наук, б р ю ш н о й стенки и т а з а ж е н щ и н ы проф., зам. директора по научной работе Топографическая анатомия передней б р ю ш н о й стенки Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; Топографическая анатомия таза ж е н щ и н ы И. Б. Манухин, д-р мед. наук, проф., Топографические особенности матки зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета во время беременности Глава 3. Хирургический ш о в и ш о в н ы й материал Московского государственного Глава 4. Хирургическая техника операции кесарева сечения медико-стоматологического университета Лапаротомия Нижнесрединная лапаротомия Поперечная надлобковая лапаротомия по J. Pfannenstiel Преимущества и недостатки нижнесрединной С т р и ж а к о в, А. Н., Баев, О. Р. и надлобковой лапаротомии '. С85 Хирургическая техника операции кесарева сечения : моно­ Методики разреза матки. Рождение плода и последа графия / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев. - М. : Миклош, 2007. - 1 6 8 с. Корпоральное (классическое) кесарево сечение ISBN 978-5-900518-59-0 Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте 66.

Кесарево сечение поперечным разрезом Агентство CIP РГБ в нижнем маточном сегменте Монография посвящена хирургической технике операции кесарева Кесарево сечение вертикальным разрезом сечения. Подробно изложена эволюция методов проведения кесарева в нижнем маточном сегменте сечения в историческом аспекте. Представлены необходимые сведения об Кесарево сечение косым разрезом матки анатомо-функциональных особенностях б р ю ш н о й с т е н к и и половой Преимущества и недостатки различных разрезов матки системы женщины, хирургических швах и современном шовном Выбор направления и уровня разреза на матке материале. Последовательно изложены подходы к рациональному выбору Рождение плода и последа, и этапы выполнения различных модификаций операции кесарева Затруднения при рождении плода сечения,интраоперационные осложнения и пути их профилактики. На Восстановление целости стенки матки основе собственного опыта и данных литературы обоснованы Восстановление стенки матки при корпоральном (классическом) разрезе современные подходы к применению малотравматичной хирургической Восстановление стенки матки при разрезе техники операции кесарева сечения.

в нижнем маточном сегменте Монография предназначена для акушеров-гинекологов, хирургов.

Применение аппарата «PREMIUM POLY CS-57» для разреза стенки матки и ее сшивания при помощи рассасывающихся УДК 617.5:618 хирургических скобок ББК 54.54+57.1 Восстановление передней б р ю ш н о й стенки Ла в а 5. Методики операции кесарева сечения у беременных с высоким инфекционным риском Все права защищены. Это издание полностью или частично не может Экстраперитональное кесарево сечение воспроизводиться, храниться или передаваться в любых формах и любыми Операция абдобинальной вагинотомии (элитротомии) средствами без предварительного письменного разрешения издателей.

Ла в а 6. Современные усовершенствования техники операции кесарева сечения (О.Р. Баев, Т.Ф. Тимохина, М.В. Рыбин)... Лапаротомия по S. Joel-Cohen Формирование пузырно-маточной складки Выведение матки из брюшной полости (экстериоризация) Современные технологии восстановления целости стенки матки сключение этапа зашивания б р ю ш и н ы и прямых мышц живота... © Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Исключение этапа зашивания брюшины ISBN 978-5-900518-59-0 © Издательство «Миклош», оформление, Исключение этапа сшивания прямых мышц живота Современные «авторские» методики кесарева сечения

ВВЕДЕНИЕ

Тысячелетняя история кесарева сечения представляет собой пос­ ледовательную эволюцию ее хирургической техники, совершенствова­ ние которой постепенно позволило перейти от операции на мертвых и у м и р а ю щ и х ж е н щ и н а х к абдоминальному р о д о р а з р е ш е н и ю живых.

Дальнейшее развитие техники операции способствовало расширению показаний к кесареву сечению, увеличению его частоты и снижению материнской и перинатальной смертности.

В современном акушерстве кесарево сечение занимает место ос­ новной родоразрешающей операции. Многие положения хирургичес­ кой техники кесарева сечения применяются давно, хорошо отработаны и могут уже считаться традиционными. В то же время развитие техники операции кесарева сечения продолжается, разрабатываются и внедря­ ются новые модификации, позволяющие улучшить ее исходы для мате­ ри и плода. Дальнейшему прогрессу кесарева сечения в последние годы способствовали результаты экспериментальных научных исследований, развитие смежных медицинских дисциплин, в первую очередь хирур­ гии, анестезиологии и неонатологии, а также совершенствование при­ меняемых инструментов и шовных материалов.

Вместе с тем в настоящее время в периодической научной литера­ туре и монографиях, посвященных кесареву сечению, не уделялось достаточного внимания вопросам хирургической техники. В результа­ те некоторые традиционные положения этой техники мало известны молодым специалистам, а опытные практикующие врачи испытывают недостаток знаний о новых ее усовершенствованиях.





В связи с этим авторы подготовили монографию, в которой изло­ жены исторические аспекты операции кесарева сечения, позволяющие проследить динамику развития ее хирургической техники, представле­ ны известные методики и современные усовершенствования. При под­ готовке монографии использованы данные современной мировой ли­ тературы и большой собственный опыт.

Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по совер­ шенствованию представленной монографии и надеются, что она будет полезна акушерам-гинекологам, неонатологам и молодым специалис­ там в их практической деятельности.

Академик РАМН, профессор Доктор медицинских наук, профессор

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.

ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ

таны пеленой мистификации, а людям, рожденным с ее помощью, приписывались сверхъестественные древних индийских, египетских, греческих, римских и войска Ганнибала, обратив в бегство его б о е в ы х слонов, кото­ чревосечения.

легионы вторглись в Британию. Однако трудно себе представить, анатомии и ф и з и о л о г и и кто-нибудь мог выжить после такой опе­ рации.

Тем не менее и м е ю т с я убедительные свидетельства, что в древние времена операции кесарева сечения проводились и у живых ж е н щ и н. Сохранились д р е в н и е китайские гравюры, кото­ времени не найдено.

Период 1500-1800 гг, характеризуется, с одной стороны, В п е р в ы е открыто в поддержку кесарева сечения у ж и в ы х жен­ опираясь на положительный опыт операций кесарева сечения, минального оперативного родоразрешения при возникновении чения.

В некоторых исторических источниках первым описанием операции кесарева сечения, произведенной живой женщине, считают операцию мясника Якоба Н у ф е р а (1500) из Зигерсгаузена (Швейцария). Роды у его ж е н ы протекали с осложнениями ницы и извлек плод. Ребенок и мать остались ж и в ы и в дальней­ шем у ж е н щ и н ы было четыре беременности, завершившихся операция б ы л а именно операцией кесарева сечения, а не симфизиотомии. Некоторые исследователи допускают, что у ж е н ы Я НуфеР3 была брюшная беременность и матка сохранилась интактной, что позволило в п о с л е д у ю щ е м иметь неосложненные беременности и роды.

Первое документально подтвержденное кесарево сечение у живой ж е н щ и н ы б ы л о произведено I. Trautmann в Виттенберге 21 апреля 1610 года. Операция была произведена жене бочара, у которой во время беременности, вследствие т р а в м ы живота лопнувшим обручем, образовалась обширная грыжа. Ребенок патологоанатомическое исследование не обнаружило связи смерти с операцией, наиболее вероятной причиной считают ин­ фекционный процесс.

на фатальном опыте большинства операций кесарева сечения, произведенных ими, были активными сторонниками применения влагалищных родо- и плодоразрушающих операций. Позиция зафиксировано ни одного наблюдения операции кесарева сече­ Подобные результаты наблюдались в подавляющем большинстве известных е в р о п е й с к и х клиник. Jean Francis S a c c o m b e, л и д е р кесарева сечения.

лись: грубая, неотработанная т е х н и к а к е с а р е в а сечения, отсут­ рации на фоне затянувшихся на несколько дней родов, при выраженном ослаблении ж е н щ и н ы и нередко при развившейся инфекции. В результате материнская смертность п р е в ы ш а л а 8 0 %.

ванных на материалах вскрытия трупов, было дано описание р о е н и я ж е н с к и х п о л о в ы х о р г а н о в. О д н а к о у б о л ь ш и н с т в а праккующих врачей знания анатомии и физиологии репродуктиви системы оставались на низком уровне.

л я л о с ь проведение разреза передней б р ю ш н о й стенки по мии позволял снизить риск травмы мочевого пузыря и определил большинство ис­ торических описаний кесаре­ (вырезание, р о ж д е н и е ) ре­ бенка из бока матери. Кроме того, могли быть использова­ ны другие виды разрезов В настоящее время точно разреза называют Levret, Guenin и других. Поперечные (1897) показал снижение частоты ф о р м и р о в а н и я послеопераци­ онных грыж при использовании надлобкового разреза.

передней б р ю ш н о й стенки. В то же время мог быть использован Сторонники длинного продольного разреза обосновывали перечный разрез матки, оставляя неповрежденной нижнюю разрез по задней стенке матки л у ч ш и м и условиями закрытия раны. При этом отток лохий обеспечивался путем дренирования через маточно-прямокишечное пространство.

После извлечения плода и последа рану матки не ушивали, накладывая на этот участок тканевую салфетку, пропитанную сохранившихся описаниях техники операции кесарева сечения до сечении.

Следует заметить, что многие а к у ш е р ы того времени, в том Распространенным среди врачей того времени являлось пред­ щении матки.

ва сечения с оставлением н е з а ш и т о й раны матки, помогало фор­ мирование грубых спаек, ее с р а щ е н и я с б р ю ш н о й стенкой. Та­ укреплению рубца и вынашиванию последующей беременнос­ Второй по важности причиной смерти, связанной с родоразрешением путем кесарева сечения, являлся инфекционный про­ тонита рекомендовал промывать рану матки настоем из трав и устанавливать канюлю для дренирования лохий во влагалище.

\ '6) для уменьшения экспозиции б р ю ш н о й полости для возУ а накладывал, но не затягивал, ш в ы на б р ю ш н у ю стенку до ния п л о д а (Young J.H., 1 9 4 4 ).

' сторонником операции кесарева сечения. Однако о н н н о м ослаблении ж е н щ и н ы и рекомендовал предварительГЛАВА но восстановить ее с и л ы питательным бульоном и сердечными средствами. К необходимым условиям проведения операции Кроме того, важное значение придавалось обеспечению дрена­ жа матки через нижние отделы раны б р ю ш н о й стенки.

телем операции кесарева сечения, произведенного в Уганде.

Местный лекарь использовал банановое вино для достижения полутоксического состояния (опьянения) ж е н щ и н ы и стерилиза­ был произведен срединный разрез, для уменьшения кровопотери - п р и ж и г а н и е с о с у д о в. П о с л е р о ж д е н и я п л о д а и п о с л е д а ле­ сечения х о р о ш о разработана местными лекарями и применяет­ растительные препараты использовали для анестезии и зажив­ Введение антисептики (конец 1800 годов), которое значи­ с е п с и с а после родов через естественные р о д о в ы е пути, оказа­ ло только незначительный эффект на снижение материнской тность по-прежнему п р е в ы ш а л а 5 0 %. Для ее заметного сниже­ техники операции.

тают операцию Рейна-Порро, при которой вслед за абдоминаль­ тности в послеоперационном периоде у женщин, родоразрешенных к е с а р е в ы м с е ч е н и е м, я в л я л с я с е п с и с, и у д а л е н и е м а т к и, как последующих 1 0 - 2 0 лет ряд врачей у с п е ш н о использовали этот чем обычное кесарево сечение, тем не менее позволила резко ря на это снижение, смертность оставалась достаточно высокой, щину репродуктивной ф у н к ц и и. Вследствие этого операция Рей­ на-Порро не получила одобрения у б о л ь ш е й части врачей.

жил три шва на матку при кесаревом сечении. Описаний исполь­ зованного автором ш о в н о г о материала в литературе не сохра­ карболизированный кетгут.

лучила поддержки у современников, но б ы л а подвергнута жест­ использовал автор, следует заметить, что он не стремился вос­ становить целость ее стенки. Ш в ы накладывались бессистемно соавт., 1998).

Страх перед оставлением швов на матке у хирургов этого была произведена релапаротомия для их удаления.

преднамеренно вскрыл беременную матку и в связи с возникшим выт о п р и Ш И В а Н И Я р а н ь | м а т к и - Исходы операций н е всегда были блаЗЬ| в а л Я Т Н Ь 1 М И ' ° д н а к о н а неудовлетворительные результаты окавлияние исходно тяжелое состояние женщин. В период Посмертные исследования у ж е н щ и н, которым не производи­ ли зашивание раны матки при операции кесарева сечения, сви­ детельствовали о том, что рубец формировался очень тонким, в верхности разреза матки;

- обеспечивать сопоставление передней стенки матки и - легко удаляться.

В соответствии с этой рекомендацией использовались ориги­ нальные методики наложения швов, одновременно фиксирующих операционном периоде.

П р и з а ш и в а н и и р а н ы матки по М. Sanger сначала накладывали ш в ы из серебряной п р о в о л о к и, которые проходили через б р ю ш и н у и ш и н о й, фиксируя ее с помо­ щ ь ю поверхностных шелко­ интервалы (рис. 4). Таким об­ разом, М. Sanger разработал послойное (двухэтажное) за­ шивание раны при кесаре­ вом сечении и использовал операции кесарева сечения при­ ях восстановления целости стенки М. Зенгером подход к перитонизации и послойному з а ш и в а н и ю рань врачи отказались от иссечения ми ометрия (рис. 7 и 8).

Одним из наиболее известныг был G. Leopold. П о с л е и з в л е ч е н и : M. Sanger (Burnier S., 1912) эластичный жгут вокруг шейки матки, который с н и м а л и после зашивания ее стенки.

Следующим важным этапом в развитии техники о п е р а ц и и кеса­ ( 1 7 8 6 ), который описал два на­ блюдения р а з р ы в а матки в нижем се| 1а произвели кесарево сечение в нижнем сегменте матки попереч­ ным разрезом с неблагоприят­ ным исходом, после чего стали пропагандировать вертикальный разрез в этой области. Главным преимуществом они считали уменьшение травматичности опе­ р а ц и и в с в я з и с т е м, что р а з р е з Рис. 8. Модификация ш в а на стенке производился в области растяну­ того миометрия, избегая повреж­ же принадлежит приоритет трехэтажного (мышечно-мышечный, чении. Интересен факт, что с в о ю историческую операцию этой операции.

нение интактной б р ю ш и н ы, сколько предупреждение проникно­ вения инфекции из полости матки. С этой целью автор вскрывал менте, и извлекал плод а к у ш е р с к и м и щ и п ц а м и. После зашива­ (1919) и DeLee (1925).

Франции осуществили попытку применить экстраперитонеальн ы й д о с т у п п р и а б д о м и н а л ь н о м р о д о р а з р е ш е н и и. А в т о р ы ис- пользовали разрез в л а г а л и щ а, а не матки. Данная операция по­ попытки закончились летальным исходом в связи с массивным шины, которая отслаивается в сторону. Наиболее эффективной от своих п р е д ш е с т в е н н и к о в использовал латеральное с м е щ е н и е мочевого пузыря, а не его отслоение от б р ю ш и н ы.

шейки и нижнего сегмента, изолируя б р ю ш н у ю полость. Затем выполняли непосредственно кесарево сечение. После зашива­ эктомию. При отсутствии инфекции выполняли второй этап возвращение матки в б р ю ш н у ю полость.

рево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегмен­ те полностью вытеснило классическое - продольным разрезом в теле матки.

матки являлась 2-3-х этажная с перитонизацией за счет лоскута пузырно-маточной складки, принципы которой были разработа­ вался кетгут.

ш и м и косметическими свойствами по сравнению с нижнесредин­ профилактики тяжелых инфекционных о с л о ж н е н и й в послеопе­ сенных в 70-90-х годах, не получило ш и р о к о г о распространенияКроме технических трудностей кесарева сечения, выполняемо­ операции повлияло повсеместное внедрение антибактериальной профилактики. Разработка и использование современных эф' В настоящее время внедрение новых синтетических шовных материалов, которые обладают значительными преимущества­ В первую очередь это касается методики зашивания раны матки ронников среди акушеров-гинекологов находит методика лапаротомии по S. Joel-Cohen. Этот вид лапаротомии обладает ря­ Использование современных надежных шовных материалов в последние годы способствовало разработке новых методик операции кесарева сечения, в которых реализуются принципы снижения травматичности оперативного вмешательства за счет К таким модификациям относится операция кесарева сечения по диционные принципы кесарева сечения в нижнем маточном сег­ ключением этапов ушивания б р ю ш и н ы и м ы ш ц живота.

1756 году в Пернове с б л а г о п р и я т н ы м исходом для матери и плода.

Первым российским научным исследованием, посвященным вопросам кесарева сечения, которое сопоставлялось с симфиз и о т о м и е й, я в л я е т с я д и с с е р т а ц и я и з в е с т н о г о м о с к о в с к о г о вра­ дения при операции кесарева сечения.

бурге в 1842 году М.В. Рихтер в М о с к о в с к о м воспитательном Применение антисептических средств при операции кесаре­ в полости матки.

Первое научное исследование, посвященное изучению ш в а и экспериментальные исследования о маточном шве» (1881). При (летальность 7 3 % ) ;

ки (летальность 0 % ) ;

вторных операциях:

• 4 операции - у одной женщины.

куше XX века. Разработкой и усовершенствованием кесареВа ? е н и я в нижнем сегменте матки поперечным разрезом в На1^ во всем мире, является ведущей р о д о р а з р е ш а ю щ е й операцией по пути внедрения м а л о т р а в м а т и ч н ы х методик, созданных на временные возможности новых медицинских технологий.

но, и до настоящего времени, когда частота абдоминального бой непрерывную цепь последовательного совершенствования хирургической техники.

Бакшт Г.А. Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) в современном акушерстве. Воронеж, 1934.

Буш Д.В. Атлас акушерских рисунков. М., 1852.

Гентер Г.Г. Акушерский семинарий. Л., 1933, Т. III. 178.

Гранат Н.Е., Малинковский Н.Н. Операция абдоминального кесаре­ ва (кесарского) сечения. Акуш. гинек. 1993; (1): 59-61.

Кесарево сечение/ Под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд. М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997.

Крассовский А.Я. Оперативное акушерство. Второе издание. С.­ Петербург, 1879.

Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение.

М.: Медицина, 1998.

Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. М.: Ме­ дицина, 1994.

Пономарев А.Ф. Кесарское сечение в России. Труды VI съезда Все­ союзного общества акушеров и гинекологов. М., 1925; 319-24.

Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку­ шерстве. М.; Медицина, 1998.

Уткин В.М. Исторические аспекты кесарева сечения и приоритет отечественных ученых в их развитии. Рос. мед. биол. вестн. им. И.П-' Павлова, 1994; (1-2): 5 4 - 6 1.

Ш м и д т А.Э. Клинические и экспериментальные исследования маточном шве. С.-Петербург, 1881.

Burnier S. L.Operation cesarienne. Lausanne, 1912.

Gabert H.A., Bey M. History and Development of Cesarean Operatic Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1988; 15(4): 591-605Sewell J. E. Cesarean section - a brief history, NLM, 1993.

Young J.H. The History of Caesarean Sections. London, HK Lewis, 1944Глава

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

И ТАЗА ЖЕНЩИНЫ

живот разделяют на три основные области:

том слое кожи, определяющее способность кожи к растяжение В надчревной области линии Лангера проходят параллельно р ' промежности. Глубокий листок х о р о ш о выражен в нижней поло­ брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая В толще поверхностного л и с т к а и частично между ним и глубо­ ким листком поверхностной ф а с ц и и ж и в о т а проходят артерии и вены.

тонкой ф и б р о з н о й пластинкой, которую иногда р а с с м а т р и в а ю т х, образуя боковые стенки, располагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и поперечная м ы ш ц ы ж и в о т а.

волокна берут начало от поясничной фасции и от боковой невроз). Апоневроз наружной косой м ы ш ц ы живота участвует в ностного листка пояснично-грудной фасции, гребня подвздош­ ние, средние - горизонтальное, н и ж н и е - нисходящее. Мышеч­ разуя переднюю стенку ее влагалища.

внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер, средняя — от г л у б о к о г о л и с т к а пояснично-грудной ф а с ц и и и нижняя — от греб­ ные пучки переходят в плоское с у х о ж и л и е - а п о н е в р о з. Л и н и я пе­ л у н н о й л и н и и С п и г е л и я (linea semilunaris Spigelli). А п о н е в р о з мыш­ цы в ы ш е пупка идет позади п р я м о й м ы ш ц ы, н и ж е пупка - спереди.

Прямая м ы ш ц а ж и в о т а (m. rectus abdominis), начинается от нему краю лобковой кости между л о б к о в ы м бугорком и лобковым дальные м ы ш ц ы в 1 6 - 1 7 % отсутствуют. Волокна прямой мышцы выше пупка прерываются 3-6 сухожильными перемычками, intersectiones t e n d i n e a e. О н и плотно с р а щ е н ы с п е р е д н е й пластин­ endoabdominalis) выстилает б р ю ш н у ю с т е н к у изнутри. Та часть внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце ле живота о н а тонкая, книзу, особенно ближе к паховой связке, Внутрибрюшная фасция участвует в образовании межфасциальных щ е л е й, в к о т о р ы х м о г у т ф о р м и р о в а т ь с я и р а с п р о с т р а н я т ь с я жении. Кзади п р е д б р ю ш и н н а я клетчатка переходит в з а б р ю ш и н Н к лобковому симфизу, а также в задних отделах развита хорошо, предбрюшинной клетчатке, между поперечной фасцией и брю­ чной, проходят глубокие артерии и вены.

У места перехода на мочевой пузырь б р ю ш и н а образует Р и с. 9. Поперечные разрезы передней б р ю ш н о й стенки на разных уровнях.

Влагалище прямой мышцы ж и в о т а (Кованов В.В. и соавт., 2001).

а - на уровне х р я щ е в о г о конца IX р е б р а ; б - на уровне выше полукружной л и н и и (выше пупка). Видно переплетение сухожильных пучков апоневрозов внутренней и наружной косых мышц обеих с т о р о н в области белой л и н и и ; в на уровне ниже полукружной л и н и и. Черным закрашены пре- и ретромускулярные пространства, п о з в о л я ю щ и е ориентироваться в локализации возмож­ ных затеков при нагноениях б р ю ш н о й стенки.

4 - c o s t a IX; 5 - m. transversus abdominis; 6 - lig. teres hepatis; 7 - m. obliquus internus abdominis; 8 - fascia transversalis д у н е й и п о п е р е ч н о й ф а с ц и е й н а э т о м у ч а с т к е о б р а з у е т с я клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздош­ ные с о с у д ы, лимфатические узлы, нервы (п. genitofemoralis).

сых и поперечных мышц, образовав влагалище п р я м о й м ы ш ц ы (в нижней трети - только п е р е д н ю ю его стенку), соединяются д р у г с д р у г о м п о б е л о й л и н и и ж и в о т а (linea alba), которая представляет с о б о й сухожильное переплетение всех ш е с т и широких м ы ш ц живота расположенное по срединной л и н и и и отделяющее прямые м ы ш ­ покров представлен к о ж е й, м а л о в ы р а ж е н н о й п о д к о ж н о й клетчаткой, 0 5 см, чуть н и ж е - 1 с м, на уровне пупка - 2 - 3 с м. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого т я ж а, р а с п о л о ж е н н о г о меж­ ду прямыми м ы ш ц а м и. И н о г д а края прямых м ы ш ц заходят друг на друга, и т о г д а белая л и н и я почти не определяется, поэтому нижне­ срединная л а п а р о т о м и я часто сопровождается вскрытием влагали­ мм, ниже пупка - 3 - 4 мм (Кованов В.В. и соавт., 2001).

хностные и глубокие. П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и проходят в т о л щ е или ви коже, направление их х о д а совпадает с л и н и я м и Л а н г е р а. В вер­ тельны по калибру и являются ветвями пяти н и ж н и х м е ж р е б е р н ы х и поясничных а р т е р и й (аа. intercostales et lumbales). В н и ж н е м от­ тью паховой с в я з к и п о д н и м а е т с я вверх поверхностная надчревная артерия (a. epigastricae superficialis), поверхностная артерия, окру­ ж а ю щ а я п о д в з д о ш н у ю кость (a. circumflexae ilium superficialis), а так­ Поверхностная надчревная отходит от бедренной артерии (а.

анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии. Поверх­ "едренной артерии направляются к паховой и лобковой облас­ ]шцы с з а д и, где на уровне пупка а н а с т о м о з и р у е т с ветвями нижеи надчревной а р т е р и и. Н и ж н я я надчревная артерия (a. epigastrica erior ) j отходит от наружной подвздошной артерии и в предбрюнной клетчатке направляется вверх, в сторону пупка, кнутри от Рис. 1 0. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри (Кованов В.В. и соавт., 2001) I - plica umbilicalis mediana; 2 - m. rectus abdominis; 3 - a et v. epigastrica inferiores; 4 - annulus inguinalis profundus; 5 - a et v. testiculares; 6 - a iliaca externa; 7 - v. iliaca externa; 8 - lig interfoveolare; 9 - ductus deferens; 10 - ureter:

s u p r a v e s i c a l ; 15 - fossa inguinalis medialis; 16 - fossa inguinalis lateralis; 17 plica umbilicalis lateralis; 18 - plica umbilicalis media; 19 - peritoneum parietale.

н о й п у п о ч н о й с к л а д к и (plica umbilicalis lateralis) ( р и с. 10). В б л и з и от места отхождения нижней надчревной артерии отходит артерия вой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.

ТолограФическая анатомия Несколько кнутри от парной латеральной пупочной складки оасполагается парная медиальная пупочная складка б р ю ш и н ы облитерированной пупочной артерии. Хирургическое значение вздошной артерии: продвигаясь сверху вниз по средней пупоч­ принимают за мочеточник и наоборот. Для исключения подоб­ Кнутри от средних пупочных складок располагается непар­ В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя б р ю ш н а я стенка значительно растягивается. Н а и б о л ь ш и м ющие д р у г к другу, в о б л а с т и пупка значительно расходятся (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998). В с л е д с т в и е р а с т я ж е н и я передней б р ю ш ­ латеральнее, к б о к о в ы м поверхностям ж и в о т а, что следует у ч и т ы ­ редней б р ю ш н о й стенке при п р о в е д е н и и о п е р а ц и й у беременных.

Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздош­ ные, седалищные) кости, крестец и копчик. Пограничной л и н и е й, linea terminalis, костный остов таза подразделяется на б о л ь ш о й и малый таз (pelvis major et minor). К внутренней поверхности б о л ь ш о г о и ма­ л о г о таза прилежат пристеночные м ы ш ц ы. В б о л ь ш о м тазу распола­ гается подвздошно-поясничная м ы ш ц а (m. iliopsoas). В м а л о м тазу к п р и с т е н о ч н ы м м ы ш ц а м относятся г р у ш е в и д н а я (m. piriformis), внут­ ренняя запирательная (m. obturatorius internus), копчиковая ( т.

промежности. О н и представлены д и а ф р а г м о й таза, diaphragma pelvis, р и е т а л ь н а я т а з о в а я ф а с ц и я (fascia pelvis parietalis) покрывает пристеночные м ы ш ц ы полости таза, а также м ы ш ц ы, образую­ ром проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

ка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavate vesicouterine) (рис. 1-1). С п е р е д и ш е й к а м а т к и и в л а г а л и щ е находя*' Posterior); 6 - fornix vaginae (pars anterior); 7 - ostium vaginae; 8 - urethra; 9 Cor УСкается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное продолжаются до передней поверхности крестца. В основании и переходят в пристеночную брюшину.

В тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство параметрий (parametrium), которое располагается вокруг шейки матки и переходит непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Снизу оно ограничено верхней фасцией д и а ф р а г м ы таза. В околоматочном клетчаточном пространстве ковых параметрия. Передний параметрий представляет собой непосредственно в пристеночную клетчатку таза. В параметральн о м к л е т ч а т о ч н о м п р о с т р а н с т в е т а з а п р о х о д я т м а т о ч н а я арте­ рия и п е р е к р е щ и в а ю щ и й ее мочеточник, яичниковые сосуды, в клетчатку ягодичной области, в паховый канал.

зырем и прямой кишкой. Верхний отдел матки включает тело и Рис. 1 2. Связочный аппарат матки (схема). Зеленым и красным и з о б р а ж е н ы соединительнотканные о б р а з о в а н и я, голубым — б р ю ш и н н ы е (Кованов В.В.

и соавт., 2 0 0 1 ).

1 - ligg. pubovesicalia; 2 - lig. vesicouterinum; 3 - lig. cardinale;

suspensorium ovarii; 8 - lig. teres uteri вающийся перешеек формирует нижний сегмент матки. По от­ °к на уровне внутреннего зева от шейки матки к боковой 36 ГЛАВА Р и с. 1 3. Матка и ее придатки. Кровеносные с о с у д ы матки, влагалища и при­ датков матки, вид сзади (Кованов В.В. и соавт., 2001).

1 - г. ovaricus; 2 - lig. teres uteri; 3 - r. tubarius; 4 - a et v. ovaricae; 5 - a et v.

superiores; 9 - m. piriformis; 10 - a et v. gluteae inferior; 11 - a et w. uterinae; 12, 22 - a et v. rectales mediae; 13 - m. obturatorius internus; 14 - a et v. pudenda interna; 15 - tuber ischiadicum; 16 - m. levator ani; 17 - corpus adiposum fossae ischiorectalis; 1 8 - c a n a l i s a n a l i s ; 19 - m m. sphincter ani externus et internus;

20 - a m p u l l a recti; 21 - vagina; 23 - cervix uteri ( p o r t i o supravaginalis); 24 ovarium; 2 5 - l i g. suspensorium ovarii; 2 6 - mesovarium; 2 7 - f i m b r i a ovarica| 28 - fimbriae tubae; 2 9 - t u b a uterina (ampulla); 3 0 - m e s o s a l p i n x ; 31 - lig. ovarii proprium; 32 - isthmus tubae uterinae; 33 - c o r p u s uteri; 34 - fundus uteri глубокому паховому кольцу. Она с о с т о и т из ф и б р о з н о - м ы ш е 4 ' фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщи­ ны образован связками, которые состоят из соединительноткан­ 12). К н и м о т н о с я т с я о с н о в н ы е с в я з к и, ligg. cardinalia, к р е с т ц о в о маточные, ligg. sacrouterina, л о б к о в о - п у з ы р н ы е, ligg. pubovesicalia, держивающий (опорный) аппарат внутренних половых органов ща участвуют волокна глубокой поперечной м ы ш ц ы промежности вешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки (ligg. teres uteri и ligg. lata uteri).

Кровоснабжение матки (рис.13) осуществляется парными маточными а р т е р и я м и, а а. uterinae (из а а. iliacae internae), ' P ' e x i j s venosus uterinus, расположенное п о сторонам о т Ще?

орга н а м и наружных половых органов и другими венами з а. В о время беременности усиленное кровоснабжеИИе 38 ГЛАВА и нижней полой вены. От д н а матки по о т в о д я щ и м лимфатическим щее сплетение лимфатических сосудов для тела, ш е й к и матки и точного углубления. Иннервация матки и влагалища осуществля­ h y p o g a s t r i c u s inferior (pelvinus) ( К о в а н о в В.В. и соавт., 2 0 0 1 ).

лием. При помощи брыжейки (mesovarium), яичник фиксирован Медиальнее связки, п о д в е ш и в а ю щ е й яичник, под париетальной рургических вмешательствах в этой области. Кровоснабжение ветвями восходящей маточной артерии. Эти сосуды анастомоз и р у ю т под с о б с т в е н н о й с в я з к о й я и ч н и к а. О т т о к в е н о з н о й крови по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающие яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные рокой связки матки.

В л а г а л и щ е (vagina). Влагалище располагается в переднем пузырно-влагалищной перегородкой, septum vesicovaginale.

кровоснабжение ш е й к и матки и верхней трети влагалища. Ниж­ няя пузырная а р т е р и я (a. vesicalis inferior) и с р е д н я я п р я м о к и ш е ч ­ Вены в л а г а л и щ а образуют венозное сплетение (plexus

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ МАТКИ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

овоида. Тело и дно матки обычно отклонено несколько вправо и слеживается не полностью.

лежащий серозный покров тела матки.

В конце беременности нижний сегмент матки располагаете из полости таза, располагаясь кпереди и несколько слева от ни*' него сегмента. Т о л щ и н а нижнего сегмента матки в доношенное сроке беременности от 5 мм до 10 мм.

В родах протяженность нижнего сегмента матки составляв ТоПО временным с м е щ е н и е м мочевого пузыря. Для предупреждения реза м а т к и.

ЛИТЕРАТУРА

Давыдов С.Н., Хромов Б.М., Ш е й к о В.З. Атлас гинекологических операций. - 2-е изд., доп. - Л.Медицина, 1982. - 296 с.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова. - 4-е изд., дополн. - М.: Медицина, 2 0 0 1. - 408 с.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку­ шерстве- М.: Медицина, 1998. - 304 с.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ

И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

жны обеспечивать адекватное сопоставление краев раны при сохранении микроциркуляции, что является необходимым ус­ ловием нормального заживле­ состоятельного рубца.

О б щ и м правилом является использование тонких ареактивных нитей с минимальным количеством узлов, которые накладывают с максимально в о з м о ж н ы м интервалом, что­ инородного материала, так как его присутствие ведет к различ­ ной степени в ы р а ж е н н о с т и вос­ палительной и аллергической реакции, нарушающей течение репаративных процессов.

Выделяют отдельные (узло­ вые или узловатые) и непре­ рывные швы. Узловые ш в ы со­ стоят из стежков, каждый из ко­ торых накладывают отдельно.

Среди узловых швов наиболее часто применяют простой, го­ внутренний с т о р о н ы раны);

кирующим распускание нити (по Ревердену, в д р у г и х и с т о ч ­ точного г е м о с т а з а.

Вероятность ф о р м и р о в а н и я остаточной полости возрастает тикальный м а т р а ц н ы й ш о в по Донатти (Буянов В.М. и соавт., Существенным недостатком отдельных швов при зашивании ию с непрерывным ш в о м, при з а ш и в а н и и раны отдельными н я х ° В Ы М И к о л и ч е с т в о шовного материала, остающегося в тка­ чивает л у ч ш и й гемостаз, чем несколько отдельных.

более известными ш о в н ы м и материалами являются кетгут (первый из рассасывающихся нитей) и шелк. Н е с м о т р я на широкое распространение этих материалов в хирургичес­ рядом существенных недо­ цев, ш е л к а 6 мес - 1 год), р а з р у ш е н и е тканей вследствие гибкость, коэффициент трения, упругость, эластичность);

видах хирургических вмешательств);

щ е г о эффекта при проведении нити через ткани;

го, канцерогенного действия на организм;

градации» ш о в н о г о м а т е р и а л а д о л ж н ы быть более длительны­ м и, чем время, необходимое для формирования полноценного болические процессы организма; если они не метабол изирукЛ' ся полностью, то о с т а ю щ и е с я продукты деструкции не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм;

. стерильность.

По строению выделяют:

- Мононить - единое волокно с гладкой поверхностью.

- плетеные (волокна сплетены подобно канату) - лавсан, этибонд, м е р с и л е н, д е к с о н II и д р. ;

- Р а с с а с ы в а ю щ и е с я - кетгут, производные полигликолидов - Условно рассасывающиеся - полиамид (капрон); шелк, - Нерассасывающиеся - полиэфиры (мерсилен, этибонд, По источнику шовные материалы классифицируют:

1. Природные органические (кетгут, шелк, конский волос, неорганические (металлическая проволока).

- Производные полигликолевой кислоты (дексон);

- Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, - Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил);

- Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон).

- Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этибонд и др.).

• Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен и др.).

" Фторполимерные материалы (гортекс, фторлон, фторэкс Полибутестеры (новэфил).

48 ГЛАВА виды шовного материала обладают своими преимуществами и ведет к усилению воспалительной реакции.

сказывается на надежности узлов.

петля имеет д в а или б о л ь ш е переплетения - с л о ж н ы м (рис.

Двойное переплетение в большей степени, чем одинарно^ ф о р м и р о в а н и я узла, однако даже двойное переплетение не с№ Рис. 18. Варианты узлов с одинарным пе- Рис. 19. Вариант узла с реплетением (параллельный и перекрещен- двойным переплетением может длительно удерживать ткани в сближенном состоянии, не распускаясь. Узел может состоять и из большего количества пе­ тель, причем каждая дополнительная петля повышает надежность и прочность формируемого узла, хотя увеличение количества петель свыше четырех незначительно влияет на свойства узла.

Как правило, двойное переплетение используют при завязы­ вании мононитей (из-за их повышенной склонности к развязы­ ванию), а также при наложении первой петли при сшивании тка­ ней «под натяжением». Применение последней двойной петли препятствует развязыванию узла. Если выразить в виде форму­ лы основные способы завязывания нитей, то получится, что шелк можно вязать способом 1-1, однако с учетом того, что на совре­ менный шелк часто наносят полимерное покрытие, лучше ис­ пользовать формулу 2-1, или 1-1-1 (Буянов В.М. и соавт., 1998).

Плетеные н е п о к р ы т ы е материалы можно вязать по формуле или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием лучше а т ь по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, 1-2-1, 1-1-2.

Для Г° пуск полипропилена В.М. Буянов и соавт. (1998) докают 5 петель (формулы 2-1-1-1, 2-2-1, 2-1-2).

у т и шелк, так же как в общей хирургии, традиционно шид Н И е п Р и меняют в акушерской практике. Вместе с тем в посленых м 0 лет п о м е Р е внедрения современных синтетических шовЛет в м е н е н и я. С И. Кулинич и соавт. (1999) в 7 7 % операций кеГЛАВА сарева сечения применяют викрил. В исследовании, посвящен, ном о т с р о ч е н н ы м инфекционно-воспалительным осложнениям чению, что н а и л у ч ш и м и характеристиками обладают полисорб и которая используется с этими шовными материалами.

щ и е с я нити, созданные на основе с о п о л и м е р а производных и г л а м и. В о з м о ж н о з а ш и в а н и е кожи косметическим подкожным риода или использование металлических съемных скобок.

Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении одноряД' ного и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; 4: 2 6 - 2 9.

Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. М.: Т О ^ «Рапид-принт», 1998.

УИРУРГИ^СКИЙ Ш0В Гребенкин Б.Е. Выбор шовного материала при выполнении кесарео сечения у беременных с тяжелыми формами гестоза. Росс, вестн.

акуш. гинек. 2 0 0 1 ; 1,2 (4): 3 2 - 4.

Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.

Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клини­ ка диагностика, тактика ведения и профилактика). Дисс. канд. мед.

наук. М., 1997.

Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. СПб.: Салит-Медкнига, 2000; 176.

Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. Вестн. Росс. асе. акуш. гинек. 1997; (1): 83-86.

Фаткуллин И.Ф., Габидуллина Р.И., Галимова И.Р. и др. Сравнительный анализ результатов кесарева сечения: выбор шовного материала и метода наложения шва на матку. Росс, вестн. акуш. гинек. 2001; 1(1): 83-5.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

ней. Каждая модификация о б л а д а е т с о б с т в е н н ы м и преимуще­ щ и м и от традиций медицинской школы и собственного опыта.

чение плода, восстановление целости матки и передней брюш­ ной стенки.

Выбранный метод лапаротомии (уровень, направление и раз­ (преждевременная отслойка нормально расположенной плацен­ е разреза в разрыв, повреждение сосудистого пучка, увеличе­ шних манипуляций и сокращению количества швов. Сниже­ Р6дупреждение инфицирования раневых поверхностей, являся необходимым условием для уменьшения риска осложнеи способствует нормальному заживлению тканей.

К р о м е того, при выборе метода лапаротомии немаловажное 56 ГЛАВА

НИЖНЕСРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

лую связку печени, которая проходит справа от пупка.

достаточное продление разреза вниз затрудняет подход к нижнему сегменту матки.

риной около 2 см.

скальпелем в середине раны на 3 - 5 мм влево от белой линии, а ную ф а с ц и ю (в верхних отделах раны). Поперечную фасцию и чтобы освободить б р ю ш и н у на всем протяжении раны.

пузыря. Особенно важное значение это имеет при недоношен и И ] вследствие чего подлежащие к б р ю ш и н е органы могут быть повреждены при ее в с к р ы т и и.

убедившись в отсутствии опасности повреждения прилежащих операционное поле, для предупреждения попадания содержи­ ревязывают.

ПОПЕРЕЧНАЯ НАДЛОБКОВАЯ ЛАПАРОТОМИЯ

В настоящее время применяют несколько модифицирован­ °Дкожно-жировой клетчатки по Pfannenstiel особое внимание. которые являются ветвями бедренной артерии.

^ 0 Ж а с подкожно-жировой клетчаткой в области надлобковой 58 ГЛАВА Рис. 20. Дугообразное рассечение апоневроза изогнутыми ножницами подкожно-жировой клетчатки ее несколько отсепаровывают тупым путем на расстояние в 1 см вверх и вниз, освобождая апоневроз.

Апоневроз надсекают скальпелем с обеих сторон от средней линии и рассекают изогнутыми ножницами в поперечном направ­ лении. Для увеличения доступа к матке и облегчения извлече­ ния плода в настоящее время апоневроз рассекают клиновидно или дугообразно с последующим его отслоением от белой линии живота, прямых и косых мышц до уровня пупка (рис. 20).

Для этого верхний край апоневроза захватывают жестким зажимом (Кохера или Микулича) и, поднимая вверх, тупым и ос­ трым путем ножницами отсепаровывают от белой линии в направ­ лении пупка (рис. 21). Затем лоскут апоневроза, раскрывая рану кверху, фиксируют с помощью зажимов и стерильного бинта.

А.С. Слепых (1986) рекомендует после рассечения апонев­ роза производить его полное отслоение от прямых мышц не толь­ ко вверх, но и вниз, до лобковых костей. Затем на края апонев­ роза накладывают по 3-4 шелковых (возможно лавсановых или капроновых) лигатуры с подхватыванием кожи и краев салфетоккоторыми обкладывается операционное поле. Лигатуры верхнеРис. 2 1. Апоневроз отсепарован от белой л и н и и ж и в о т а го и нижнего краев разреза захватывают на два зажима, которы­ ми рану апоневроза растягивают вверх и вниз. Верхний зажим дополнительно захватывают петлей из бинта.

Ch. Field (1988) указывает, что подкожно-жировая клетчатка и апоневроз после острого поперечного рассечения на уровне белой линии живота могут быть тупо разведены в стороны ука­ зательными пальцами хирурга. Этот метод имеет преимущества по скорости выполнения и меньшей кровоточивости тканей. Од­ нако автор обращает внимание на неровность латеральных краев Разреза апоневроза и неэффективность способа при повтор­ а х чревосечениях.

После рассечения а п о н е в р о з а медиальные края прямых мышц живота осторожно освобождают острым, используя ножНи ЦЬ|, и тупым путем. В результате брюшину раскрывают поло­ ж и, ширина которой составляет 5-6 см.

При надлобковом разрезе по Pfannenstiel вскрытие брюшины УЩествляют в продольном направлении (рис. 22). При высоком расположении мочевого пузыря вследствие спаечного процесса е предшествующей лапаротомии возможно продолжение 60 ГЛАВА Рис. 22. Вскрытие париетальной б р ю ш и н ы в продольном направлении продольного разреза в поперечном направлении, в обход верхуш­ ки мочевого пузыря с одной из сторон.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ НИЖНЕСРЕДИННОЙ

И НАДЛОБКОВОЙ ЛАПАРОТОМИИ

Выбирая между поперечным чревосечением и нижнесредин­ ной лапаротомией, следует учитывать время, необходимое для извлечения плода. Нижнесрединная лапаротомия является более быстрым методом чревосечения по сравнению с надлобковым чревосечением. По данным Б. П т о п е п и соавт. (1970) при лапа­ ротомии по Р1аппепзйе1 в 7 2 % для извлечения плода требуется более 4 минут, тогда как при нижнесрединном разрезе в 5 6 % он рождается раньше. Затрудненное извлечение плода, продолжи­ тельность которого превышает 8 минут, при надлобковом разре­ зе встречается в 17%, тогда как при продольной лапаротомии в два раза реже (8%). Поэтому в ситуациях, требующих срочного извлечения плода, предпочитают нижнесрединный разрез. В то же время N. Уоиэзе! и соавт. (1989) на большом числе наблюд 6 ' Лапаротомия абдоминальном р о д о р а з р е ш е н и и с использованием нижнесредин­ сопоставимых группах, показали отсутствие достоверных отли­ И с с л е д о в а н и я м и Н. Ellis (1984) показано, что высокая ч а с т о т а благоприятных ф а к т о р о в, т о г д а как п о п е р е ч н ы й разрез использо­ вали в плановых о п е р а ц и я х у пациенток с менее в ы р а ж е н н о й пато­ логией. Кроме того, в ранних исследованиях автора для паротомии и с п о л ь з о в а л и кетгут, т о г д а как в последние г о д ы ш и р о ­ нижнесрединной лапаротомии в большей степени, чем при Р 0 л ь з о в а н и и п о п е Р е ч н о г о надлобкового разреза, ограничены и я, замедляя разрешение послеоперационного пареза, пред­ п о л а г а я к развитию тромботических осложнений.

Поперечная надлобковая лапаротомия уступает по степени 62 ГЛАВА цы ж и в о т а и перевязке с о с у д и с т о г о пучка н и ж н е й надчревной лапаротомия Таким образом, преимуществами нижнесрединной лапаро­ летворительным косметическим эффектом. Выраженная с исходными нарушениями гемодинамики и легочной вентиля­ и в противоположных направлениях; меньшая болезненность Кр затруднения выведения головки и плечевого пояса при та- J Д е ; ограничения для ревизии верхних отделов живоЖенш Ин ' способствующие развитию инфекции шва.

64 ГЛАВА Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комисарова Л.М. Кесарево сечение, ц Медицина, 1998.

Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. Кесарево сечение, ц.

Медицина, 1976; 504-20.

Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986.

Becquemin J.В., Piquet J., Becquemin M.H. et al. Pulmonary function after transverse or midline incision in patients with obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1985; (11): 247-251.

Briggs R., Chari R.S., Mercer В., Sibai B. P o s t o p e r a t i v e incision complications after cesarean section in patients with antepartum syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP): does delayed primary closure make a difference? Am J Obstet Gynecol 1996; 175(4 Pt 1):

893-6.

Cherney L.S. A modified transverse incision for low abdominal operations.

Surg Gynecol Obstet 1941; (72): 92-5.

Ellis H. Commentary: Midline abdominal incisions. Br J Obstet Gynecol 1984; 9 1 : 1-2.

Ellis H., Coleridge-Smith P.D., Joyce A.D. Abdominal incisions - Vertical or transverse? Postgrad Med J 1984; (60): 407-10.

Elman A., Langonnet F., Dixsaut G. et al. Respiratory function is impaired less by transverse than by median supraumbilical incisions. Intensive Care Med 1981; (7): 235-39.

Hendrix S.L., Schimp V., Martin J. et al. The legendary superior strength of the Pfannenstiel incision: a myth? Am J Obstet Gynecol 2000; (182): 1446-51.

Finan M.A., Mastrogiannis D.S., Spellacy W.M. The Allis test for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1991; (164): 772-75.

Keill R.H., Keitzer W.F., Nichols W.F. et al. Abdominal wound dehiscence.

Arch Surg 1973; (106): 573-77.

Maylard A.E. Direction of abdominal incisions. Br Med J 1907; (5): 895Mowat J., Bonnar J. A b d o m i n a l w o u n d dehiscence after cesarean delivery. Br Med J 1971; (2): 256- Nygaard I.E., Squatrito R.C. Abdominal Incisions From Creation to Closure. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 429-36.

Rayburn W.F., Schwartz W.J. ill Refinements in Performing a Cesarean Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 445-451.

Stone H.H., Hoefling S.J., S t r o m P.R. et al. A b d o m i n a l incisions:

Transverse versus vertical placement and continuous versus interrupted closure. South Med J 1983; (76): 1106- Timonen S., Castren O., Kivalo I. Cesarean section: low transverse (Pfannenstiel) or low midline incision. Ann Chir Gynaecol Fenn 1970; (59)Методики разреза матки.

После вскрытия б р ю ш н о й полости, прежде чем приступить го необходимо путем пальпации определить особенности поло­ Определение степени ротации матки необходимо в первую выполнении поперечного разреза. В большинстве наблюдений отмечается незначительная ( ф и з и о л о г и ч е с к а я ) ротация матки больше кпереди и медиальнее, чем правая. Реже встречается положениях плода). Перед разрезом матку следует в ы в е с т и в Уточнение высоты расположения пузырно-маточной складки, имальный уровень разреза, который обеспечит его свободное ц и К ^ е н и е и предупредит ранение мочевого пузыря. При операи кесарева сечения в родах и полном открытии шейки матки, 66 ГЛАВА ложениях плода.

онному белью.

КОРПОРАЛЬНОЕ (КЛАССИЧЕСКОЕ)

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

а и ведет к продолжению раз­ реза в разрыв. Несмотря на возможное кровотечение с по­ верхности разреза, до извлече­ ния плода и последа не следует пытаться его остановить, при­ меняя зажимы или лигирование.

При классическом кесаре­ вом сечении разрез матки осу­ ществляли от начала и до кон­ ца скальпелем, стремясь свес­ ти к минимуму количество его проходов, чтобы избежать не­ Рис. 23. Схема продольного (класси­ ровных краев раны, быстро из­ ческого) разреза матки при операции влечь плод, плаценту и присту­ кесарева сечения пить к ушиванию стенки. Для предупреждения травмы плода В.И. Кулаков и соавт. (1998) при корпоральном кесаревом сечении рекомендуют начинать с неглу­ бокого разреза стенки матки скальпелем по всей предполагае­ мой длине, затем на участке в 3—4 см рассечь всю толщу миометрия до плодных оболочек. До намеченных границ разрез увели­ чивают ножницами под контролем пальцев, введенных в отверстие в матке.

После вскрытия плодных оболочек врач вводит в полость мат­ ки руку, отыскивает предлежащую к ране ножку плода, за кото­ рую его извлекает.

При классическом кесаревом сечении разрез матки прохо­ дит через толстый слой миометрия в ее теле, где имеется боль­ шое количество крупных кровеносных сосудов. Поэтому корпоРальное кесарево сечение сопровождается обильным кровотеЧе н и е м, что может п о т р е б о в а т ь после удаления плаценты пережатия зажимами, прошивания и лигирования нескольких *ЦШбод.ве крупных сосудов до начала зашивания стенки матки.

Днако при этом не следует стремиться к лигированию всех со­ судов раневой поверхности, так как это ведет к необоснованной отере времени и увеличению кровопотери. Окончательный гетаз достигается в результате восстановления целости стен­ ки матки.

ц Другие варианты разреза тела, а также дна матки при операКес а р е в а сечения, такие, как через дно от одной маточной Другой (по Фрич) или по задней стенке (по Полано), в стоящее время не применяются.

68 ГЛАВА

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В Н И Ж Н Е М МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

Разрез в нижнем сегменте матки может быть произведен в поперечном или продольном направлении. В настоящее время основным методом кесарева сечения является операция попереч­ ным разрезом в нижнем маточном сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПОПЕРЕЧНЫМ РАЗРЕЗОМ

В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

Независимо от направления разреза, начальным этапом тра­ диционной операции кесарева сечения является освобождение нижнего сегмента от брюшинного покрова с формированием лоскута пузырно-маточной складки, который в последующем используют для перитонизации раны матки. С этой целью брю­ шину пузырно-маточной складки захватывают пинцетом в месте ее свободной подвижности (на 2-3 см выше места прикрепле­ ния к мочевому пузырю или на 1-1,5 см ниже уровня ее плотного прикрепления к передней стенке матки), а затем ножницами вскрывают в центре. Через образованное отверстие ножницами, можно после предварительного формирования канала между стенкой матки и брюшиной сложенными их браншами, пузырноматочную складку рассекают в поперечном направлении, почти вплотную до круглых связок матки (рис. 24).

Р и с. 24. Вскрытие б р ю ш и н ы пузырно-маточной складки ножницами в попб речном направлении брюшины должна быть доста­ ки, д о с т а т о ч н о г о д л я п е р и т о н и - Рис. 25. Схема поперечного разреза (Cunningham F.G. и с о а в т., 1 9 9 7 ).

В доношенном сроке беременности и при отсутствии спаеч­ жать его повреждения.

и слой, в котором оперирует хирург, затем б р ю ш и н у остон о отделяют острым путем, используя тонкие ножницы.

пузырем п о м е щ а ю т за ш и р о к о е надлобковое зеркало, котос 70 ГЛАВА ляет свободным для манипуляций нижний сегмент матки. Д Л я дления разреза в разрыв нижнего сегмента стенки матки.

при с л и ш к о м низком, так и в ы с о к о м у р о в н е разреза необходи­ мость приложения дополнительных усилий может привести к травме матки и плода, у в е л и ч е н и ю времени до его извлечения, гипоксии и кровопотери.

лобковое зеркало (рис. 26).

не поранить плода или петли п у п о в и н ы, в с к р ы в а ю т в попереч­ ном направлении на протяжении 2-Зсм (рис. 27).

зопасному завершению разреза. В данной ситуации, если о с у ш е ' Рис. 26. Обнажение нижнего сегмента с помощью надлобкового зеркала и с. 27. Разрез нижнего сегмента в поперечном направлении на протяжении 72 ГЛАВА Р и с. 28. Вскрытие нижнего сегмента матки с сохранением целости плодного пузыря что способствует уменьшению или прекращению кровотечения и позволяет проникнуть в полость матки, не травмировав предле­ жащую часть плода.

Для того чтобы уменьшить риск травмы плода и снизить кровопотерю, Н.С НШетаппз (1988) рекомендует производить ос­ торожный разрез послойно. Целью данного метода является разрез стенки матки без повреждения плодных оболочек, кото­ рые вскрывают после его полного завершения. При использова­ нии такой послойной методики давление плодного пузыря на нижний сегмент и края разреза способствует уменьшению кровопотери (рис. 28). Однако этот метод применим только при це­ лых околоплодных водах.

С момента вскрытия стенки матки на 2-3 см в настоящее вре­ мя применяют две методики продолжения разреза. Первый ва­ риант (по Дерфлеру) предполагает увеличение разреза в лате­ ральных направлениях под контролем указательного и среднего пальцев хирурга, введенных в рану. Разрез углами должен быть несколько приподнят кверху (полулунный), что соответствует ХОДУ Рис. 29. Увеличение разреза матки методом тупого разведения краев раны мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность раз­ реза матки должна составлять 10-12 см.

По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разре­ зом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и сме­ щения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведеНи е м с помощью указательных пальцев (рис. 29).

Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины кровоПот е р и при использовании методики тупого разведения раны |^ а т ки при кесаревом сечении. С И. Кулинич и соавт. (2000) за °следние 5 лет отмечают увеличение частоты применения по­ ч е ч н о г о разреза по Л.А. Гусакову с 8 5 % до 9 1 %. В.И. Кулаков соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем, 74 ГЛАВА методику тупого разведения раны.

избежать дополнительных разрывов, а также формирования кие и некробиотические изменения м и о м е т р и я.

кретной акушерской ситуацией. Методика тупого разведения раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношен­ ном сроке беременности и родах при х о р о ш о сформированном неразвернутом сегменте - разрез ножницами.

затем послед, на кровоточащие углы разреза накладывают стенки.

проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей чащего сосуда временно накладывают дополнительный з а ж и ^ (окончатый, Кохера или Микулича).

Методики разреза матки. Рождение плода и последа

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНЫМ РАЗРЕЗОМ

В Н И Ж Н Е М МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

для производства операции ку л о с к у т а пузырно-маточной поперечным разрезом. Разрез части о б н а ж е н н о г о с е г м е н т а, Рис. 30. Схема продольного разреза да, составляет 1 0 - 1 2 с м, поэтому во всех ситуациях, кроме значи­ тельного р а с т я ж е н и я н и ж н е г о с е г м е н т а в родах, при вертикальном разрезе в е р х н и й у г о л р а н ы приходится на т е л о матки (рис. 30).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ К О С Ы М РАЗРЕЗОМ МАТКИ

П и н а е т с я в точке, расположенной ниже, чем при выполнении 76 ГЛАВА за матки в нижнем сегменте, для косого необходима большая в миометрий тела матки.

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ

РАЗРЕЗОВ МАТКИ

Корпоральное кесарево сечение не требует формирования лоскута пузырно-маточной складки и предоставляет широкое м а т к и и б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к р у п н ы х с о с у д о в. В р е з у л ь т а т е корпоральный разрез сопровождается значительным кровотечени­ та разрыва матки после корпорального кесарева сечения в 2-4,7 раза выше, чем в нижнем маточном сегменте. Брюшина в му перитонизация раны затруднена.

мируется несостоятельность рубца при п о с л е д у ю щ и х беремен­ ностях. Подвижность б р ю ш и н н о г о покрова в области формирования лоскута, которым осуществляют перитонизацию раны матки.

нем маточном сегменте следует отметить, что преимуществом операции кесарева сечения вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте необходимо более значительное обнажение в вертикальный разрез сокращающейся части миометрия тела маточном сегменте п о п е р е ч н ы м и в е р т и к а л ь н ы м разрезом не Косое направление разреза в нижнем маточном сегменте обеспечивает достаточное пространство для незатрудненного в миометрий тела матки ниже, чем при вертикальном разрезе.

тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте л и ш е н боль­ шинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следу­ затрудненном извлечении плода, крупных его размерах и др.) первую очередь опасно м а с с и в н о й кровопотерей. Кроме того, возникают затруднения для рождения плода при высоком распо­ ложении п р е д л е ж а щ е й части.

В Ы Б О Р НАПРАВЛЕНИЯ И УРОВНЯ РАЗРЕЗА НА МАТКЕ

Незначительная травматичность, меньшая величина кровопотери, б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я п е р и т о н и з а ц и и, н и з к а я ч а с т о т а осложнений в послеоперационном периоде и разрывов рубца при последующих беременностях определяют современное положеНи е, при котором кесарево сечение поперечным разрезом в ниж­ е. Наиболее неблагоприятным является корпоральное сарево сечение.

78 ГЛАВА 1. при недоступности нижнего сегмента и з - з а выраженного спаечного процесса, в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я вен, аномалии развития матки, реже - прорастании рака шейки матки;

ю щ е г о кесарева сечения.

го кесарева сечения также относят:

довой канал;

- отдельные ситуации предлежания плаценты с преимуще­ ственным расположением по передней стенке;

- сочетание недоношенного плода в тазовом предлежании с незрелым (толстым) н и ж н и м сегментом матки.

порального кесарева сечения при с л е д у ю щ и х обстоятельствах:

- сросшаяся двойня;

- запущенное поперечное положение плода;

- если требуется быстрое хирургическое родоразрешение, менте матки.

комендует проводить кесарево сечение в нижнем маточном периоде чаще возникают и тяжелее протекают инфекционнов о с п а л и т е л ь н ы е о с л о ж н е н и я. Т а к ж е р я д а к у ш е р о в с ч и т а ю т нео­ соавт., 1998).

В ы б о р операции кесарева сечения вертикальным разрезом в нижнем маточном сегменте оправдан в ситуациях (Напктэ СО.\/. и соавт., 1995):

поперечного разреза сопровождается высоким риском травмы;

а 3 р е з а, которое легко достигается его продлением вверх;

. некоторые аномалии развития матки и варианты располо­ ствующие поперечному разрезу.

новорожденного, частоте продления разреза в разрыв, кровопотере и п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и я х в з а в и с и м о с т и от п о ­ родоразрешении путем кесарева сечения в недоношенном сро­ корпорального и истмико-корпорального кесарева сечения в наблюдениях применялся вертикальный или косой разрез в ниж­

РОЖДЕНИЕ ПЛОДА И ПОСЛЕДА

После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек При переднем виде головка в момент прорезывания в рану лода. в этой ситуации р о ж д е н и е головки происходит в резульТат Рис. 3 1. Выведение головки плода из матки при кесаревом сечении Рис. 32. Извлечение плода из матки за подмышечные впадины ^ет вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижнос­ перечном р а з м е р е, с л е д у е т избегать п о в о р о т а ее затылком кзади • После рождения головки ее осторожно захватывают обеими Если плод находится в тазовом предлежании, то его извле­ ходимо применять правила и п р и е м ы, используемые в родах:

- сначала захватывать и выводить расположенные ближе к - при ягодичном п р е д л е ж а н и и стремиться к с о х р а н е н и ю членорасположения, не допуская п р е ж д е в р е м е н н о г о рождения но­ жек;

- при выведении плечевого пояса применять приемы, иден­ - при затрудненном рождении головки - прием М о р и с о - Л е в ре-Лашапель.

При поперечном положении плода в полость матки вводят производят наружно-внутренний поворот. Дальнейшее рожде­ До наложения клемм на пуповину ребенка не следует подни­ приступают к извлечению последа. При наличии выраженного кровотечения из р а з р е з а на углы раны и отдельные кровоточа­ т ы е, Микулича или Кохера).

Вслед за рождением ребенка для профилактики нарушений Деления плаценты и кровотечения женщине внутривенно Руйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0,02% ривенному капельному введению о к с и т о ц и н а (5 Ед в 400 мл ф и ГЛАВА вопотери.

Наиболее безопасным является самостоятельное рождение чением кровопотери и частоты инфекционных послеоперацион­ ных о с л о ж н е н и й. Однако если послед не рождается самостоя­ тельно в течение одной минуты, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

миоматозных узлов, внутриматочной перегородки, аномалий развития матки или другой патологии.

оперированных до родов, убедиться в проходимости цервикальн о г о к а н а л а и, п р и н е о б х о д и м о с т и, п р о и з в е с т и е г о п а л ь ц е в о е рас­ леродового эндометрита при плановом кесаревом сечении. В то ки матки, при пальцевом р а с ш и р е н и и цервикального канала, так рой.

выскабливания стенок полости матки при операции кесарева леоперационном периоде у 1230 ж е н щ и н с выскабливанием сте­

ЗАТРУДНЕНИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ ПЛОДА

При разрезе матки и извлечении плода во время операции обходимо своевременно выбрать альтернативный вариант чения продольным или косым разрезом.

84 ГЛАВА необходимо максимально быстро пережать пуповину.

неправильного в ы б о р а уровня разреза, который не совпадает с пальцев извлекающей руки.

третьего ассистента, который со с т о р о н ы в л а г а л и щ а, рукой в ем Н. K a v a и N. Flushing (1956). Для э т о г о после отсепаровки накладывают на нижний сегмент матки поверх прощупываемой вскрывают нижний сегмент и извлекают головку плода.

затруднительным. В э т о й с и т у а ц и и а с с и с т е н т в ы н у ж д е н оказывать ходит, т о требуется увеличить разрез кверху. П р и э т о м н е о б х о д и ^ - не применять разрезы нелинейной ф о р м ы (в ф о р м е перев е р и у ^ буквы Т или «якоря»);

. при необходимости увеличения поперечного разреза про­ В дополнение к увеличению разреза для облегчения извле­ ослабление т о н у с а матки (внутривенное введение 0,125-0,25 мг ла, Если, несмотря на применение в ы ш е и з л о ж е н н ы х приемов, подобны т а к о в ы м п р и в л а г а л и щ н о м р о д о р а з р е ш е н и и. П р и г о л о в е, расположенной ниже разреза, щ и п ц ы накладывают рукоят­ сконструированные М и г ^ э в (Слепых А.С., 1986). Наконец, для Затруднения при рождении плода в тазовом предлежа, Н Т о Р н о е положение при спинке, о б р а щ е н н о й ко входу в таз, ° ж е т создавать серьезные затруднения для отыскивания и Дения передней ножки. Методом выбора при данном вариГЛАВА анте положения плода может являться п р о в е д е н и е наружного 1988). Следует подчеркнуть важность д о о п е р а ц и о н н о г о эхогра] ции кесарева сечения.

Затруднения выведения плода из раны передней брюш­ предупреждении данного осложнения имеет дооперационная избежание ранения надчревной и наружной половой артерий).

Иногда трудности извлечения плода являются следствием этой проблемы требуются соответствующие мероприятия по обусловленных ригидностью прямых м ы ш ц ж и в о т а, возможно жен хорошо владеть классическими знаниями биомеханизма и го положения плода.

ЛИТЕРАТУРА

Ананьев В.А., Баранова О.В., Старостина Т.А., Ананьев Е.В. и ДРСравнительная оценка результатов патоморфологических исследова­ ний биоптатов нижнего сегмента матки при кесаревом сечении при ра 3 ' ных методах рассечения. Росс, вестн. акуш.-гинек. 2004; (5): 9-12.

Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.

Краснопольский В. И., Логутова Л. С. Самопроизвольные роды у беоеменных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный ме­ тод родоразрешения. Акуш. гинек. 2000; (5): 17-22.

Кулинич С И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Эпидемиологические аспекты кесарева сечения за 5 лет. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальных про­ блем», 2000; 74-5.

Малиновский М.С. Оперативное акушерство. Руководство для сту­ дентов и врачей. М.: Медгиз, 1955.

Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.:Медицина, 1986.

Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку­ шерстве.- М.: Медицина, 1998.

Atkinson M.W., Owen J.,Wren A., Hauth J.C. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet. Gynecol. 1996; 87(1):

99-102.

Baksu A., Kalan A., Ozkan A., Baksu В., Tekelioglu M., Goker N. The effect of placental removal method and site of uterine repair on postcesarean endometritis and operative blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;

84(3): 266-9.

Cisse C.T., Dotou O R., Kpekpede F., Diadhiou F. Spontaneous and complete uterine rupture on a scarred gravid uterus. Contracept Fertil Sex.

1998; 26(12): 876-80.

Cunningham F. G., MacDonald P.C., Gant N.F., Leveno K.J. et al. Williams Obstetrics, 20 t h Edition, Section VI Operative Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean Delivery, Appleton & Lange, 1997.

Dennehy K.C., Rosaeg O.P., Cicutti N.J., Krepski В., Sylvain J.P. Oxytocin injection after caesarean delivery: intravenous or intramyometrial? Can J Anaesth 1998; 45(7): 635-9.

Dimitrov V., Sapunov S., Dimitrov G. Technique of caesarean section for Premature fetuses Europ. J. Obstet. Gynecol. 1999; 86(Suppl): 28.

Field Charles S. Surgical Techniques for Cesarean Section. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1988; 15(4): 657-72.

Hankins G.D.V., Clark S.L., Cunningham F. G., Gilstrap III L C. et al.

Operative Obstetrics Chapter 18 Cesarean Section, Appleton & Lange, 1995.

Jovanovic R. Incision of the pregnant uterus and delivery of low-birth­ r i g h t infants. Obstet Gynecol 1985; (152): 9 7 1.

Magann E.F., Chauhan S.P., Martin J. N. et al. Does uterine wiping influence the rate of post-cesarean endometritis? J Matern Fetal Med. 2 0 0 1 ;

1 % 318-22.

Magann E.F., Chauhan S.P., Bufkin L. et al. Intra-operative haemorrhage У blunt versus sharp expansion of the uterine incision at cesarean delivery:

randomized clinical trial. Br J Obstetr Gynecol. 2002; (109): 448-52.

. Malkamy H., A r d e k a n y M.S. Reducing postpartum endometritis by °Perative cervical dilatation. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1995; 48(3): 325-26.

^ r i 9 u e z A.I., Porter K.B., O'Brien W.F. Blunt versus sharp expansion of the r i n e incision in low-segment transverse cesarean section. Am J Obstet 8 8 ITI ABA Sarna M.C., Soni A.K., Gomez M., Oriol N.E. Intravenous oxytocin i n patients undergoing elective cesarean section. Anesth Analg 1997; 84(4): 753, Schutterman E.B., Grimes D.A. Comparative safety of the low transverse versus the low vertical uterine incision for cesarean delivery of breech infants Obstet Gynecol 1983; (61): 593.

Snipp T.D., Zelop C M., Repke J.T., Cohen A. Caughey A.B., Lieberman E.

Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol 1999; 94(5 Pt 1)St. George L, Kush K.B. Low vertical uterine incision in caesarean section Aust NZ J Obstet Gynaecol 1987; (27): 10.

Вместе с тем следует учитывать, что использование большо­ в ы на рану. Поэтому к ф и к с а ц и и краев раны з а ж и м а м и следует прибегать только при н е о б х о д и м о с т и. Н а п р и м е р, при выполне­ енки матки. Если сшивание задней стенки матки с верхним крам раны останется нераспознанным, развиваются тяжелые ос­ ложнения в послеоперационном периоде (кровотечение, пери­ ^ е Д и т ь с я, что выведены о б а края раны, и, при необходимости, Фиксировать з а ж и м о м нижний край.

90 ГЛАВА Р и с. 33. Схема послойного восстановления стенки матки: а) 1 слой -отдель ные слизисто-мышечные или мышечно-мышечные швы); б) 2 слой - м ы ш е ч но-мышечные швы; в) перитонизация раны непрерывным ш в о м.

становления ее целости.

По канонам классического акушерства восстановление рассе­ швов в д в а э т а ж а ( Б о г д а ш к и н Н.Г. и соавт., 1994; Слепых А.С., 1 9 8 6 ;

мышечно-мышечный шов. Другие авторы считают более быст­ Однако, по мнению А.С. Слепых (1986), следует избегать прокалывания эндометрия при наложении швов. Автор считает, °го, при прокалывании слизистой оболочки во время зашива­ (Cunningham F.G. и с о а в т., 1 9 9 7 ).

слизистой оболочке матки с ее соединительнотканным слоем обеспечивает необходимую прочность ш в а в целом. В рекомен­ 92 ГЛАВА вали в полость матки.

Другой вопрос выбора методики зашивания рассеченной стенки матки при операции кесарева сечения - использование нием отдельных ш в о в на матке.

ными или непрерывными ш в а м и. В современном клиническом личается. В то же время п р е и м у щ е с т в а м и наложения непрерыв­ нения, с о к р а щ е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о с т и о п е р а ц и и и кровопотери. При этом уменьшается общее количество шовного ляет достичь л у ч ш е й кооптации ее краев.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ

ПРИ КОРПОРАЛЬНОМ

(КЛАССИЧЕСКОМ) РАЗРЕЗЕ

Перед зашиванием продольного разреза в теле матки в его верхний угол вставляют узкий подъемник (крючок Фарабефа) с помощью которого матку подтягивают кверху, способствуя пра­ вильному сопоставлению краев, а также уменьшению кровопотери (рис. 34).

лом.

I этаж: классический вари­ наложение 1 0 - 1 2 отдельных (узловатых) м ы ш е ч н о - м ы шечных швов кетгутом, кото­ рые накладывают с интерва­ лом не менее 0,5 см (Мали­ новский М.С., 1 9 7 4 ) и не более 1,5 см (рис. 35а). А.С.

Слепых (1986) подчеркивает, что стенки матки в ее теле плотные, при зашивании вы­ ворачиваются и н а л о ж е н и е швов имеет некоторые труд­ ки (Малиновский М.С., 1955) ности. Следует использовать крепкие сильно изогнутые колющие иглы. Вкол иглы произво­ дят непосредственно под серозной оболочной, широко захва­ тывают мускулатуру и выводят на границе между миометрие м и слизистой оболочкой. На противоположной стороне раны лу проводят в обратном направлении. Одновременный захв ^ т иглой обеих сторон стенок матки - грубая техническая °Шибка. В настоящее время при использовании современных Шв а.

II этаж: мышечно-серозный отдельными швами или непрерывНЬ1й. При этом в шов захватывают серозный покров и мышечный ° й матки (рис. 35 б).

Ш этаж: непрерывный шов, соединяющий серозный покров Матки о обеих сторон от раны и закрывающий ее (перитонизая ) (рис. 36).

94 ГЛАВА Рис. 35. Первый (а) и второй (б) этажи швов при корпоральном разрезе матки (Малиновский М.С., 1955) Рис. 36. Серозно-серозный перитониз и р у ю щ и й ш о в ( М а л и н о в с к и й М.С., 1955)

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТЕНКИ МАТКИ ПРИ РАЗРЕЗЕ

В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ

тонизацией за счет пузырно-маточной складки при операции ри операции кесарева сечения матку зашивают двухрядным При з а ш и в а н и и раны матки в нижнем сегменте первый ш о в шов ( К р а м а р с к и й В.А. и соавт., 2 0 0 0 ; К у л а к о в В.И.,1990).

станавливали н е п р е р ы в н ы м ш в о м. Из них у 100 был приме­ -Шивание матки следует осуществлять осторожно, захватывать стки.

Второй этаж также чаще зашивают непрерывной нитью. При С л о ж е н и и ш в о в второго э т а ж а вкол и в ы к о л иглы производят на ^есстоянии 1 см от л и н и и разреза, чтобы обеспечить легкое ввоРечивание и с о п о с т а в л е н и е к р а е в б е з ч р е з м е р н о г о н а т я ж е н и я, °ТоРое может привести к прорезыванию нити.

96 ГЛАВА отдельными швами.

Особую осторожность следует соблюдать при манипуляциях в пают к восстановлению передней б р ю ш н о й стенки.

ПРИМЕНЕНИЕ АППАРАТА « P R E M I U M P O L Y C S - 5 7 »

ДЛЯ РАЗРЕЗА СТЕНКИ МАТКИ И ЕЕ С Ш И В А Н И Я

ПРИ П О М О Щ И Р А С С А С Ы В А Ю Щ И Х С Я

ХИРУРГИЧЕСКИХ СКОБОК

л о ж е н с п е ц и а л ь н ы й а п п а р а т «Premium Poly CS-57». Для исполь­ зования этого аппарата необходимо предварительно вскрыв т я ж е н и и 1 см, сохраняя плодные о б о л о ч к и неповрежденным" • После пальцевого отслоения плодных оболочек в направлен е, направляя их несколько вверх, чтобы не ранить сосудистый яНИ вании G.J. Gilson и с о а в т. ( 1 9 9 6 ).

ЛИТЕРАТУРА

Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядн ° г о и двухрядного шва на матку. Акуш. гинек. 2000; (4): 2 6 - 9.

Богдашкин Н.Г., Лоныч В.В., Ундэффо Т.А. Состояние шва на матке после кесарева сечения по данным ультразвукового исследования.

"Эхография в перинатологии, гинекологии, педиатрии». II сборник на­ учных трудов украинской ассоциации врачей ультразвуковой диагнос­ тики в перинатологии и гинекологии. Кривой Рог, 1994; 159-60.

Ельцов-Стрелков В.И. О технике кесарева сечения. Акуш. гинек.

Каримов З.Д. Ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечеИя с применением специальной техники однорядного восстановления * н е г о сегмента матки. Росс, вестн. акуш. гинек, 2 0 0 1 ; 1:2 (4): 35-8.

98 ГЛАВА Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. Акуш. гинек. 2000; (1): 14-6.

Крамарский В.А., Дудакова В.Н., М а ш а к е в и ч Л.И. Комплексная оценка э ф ф е к т и в н о с т и репаративных процессов в области разрез а матки после кесарева сечения. Росс, вестн. а к у ш. гинек. 2000- 1(I\.

33-5.

Кулинич С И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Эпидемиологические аспекты кесарева сечения за 5 лет. Материалы II Российского форума «Мать и дитя». Москва, 2000. МОО «Институт медико-социальных про­ блем», 2000; 74-5.

Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и соавт. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку.

Акуш. гинек. 1997; (4): 1 8 - 2 1.

Кулинич С И., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. Послеоперационные осложнения и перинатальные потери при абдоминальном родоразрешении «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», мат. научн.

форума, «МОРАГ-ЭКСПО», Москва, 1999; 175-6.

Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения (медицинские и со­ циальные аспекты): Дис.... докт. мед. наук. -М.,1996.

Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И и др. Использование од­ норядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении. Вестник Росс, асе. акуш. гинек 1998; (1): 7 5 - 6.

Малиновский М.С Оперативное акушерство. Руководство для сту­ дентов и врачей. М.: Медгиз, 1955. С. 455.

Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут. Вестн. Росс. асе. акуш. гин 1997; (1): 8 3 - 6.

Сенчакова Т.Н. Отсроченные осложнения кесарева сечения (клини­ ка, диагностика, тактика ведения и профилактика): Дисс. канд. мед. наук.

- М. : 1997.

Bujold Е., Bujold С, Hamilton E.F., Harel F., Gauthier R.J. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol.

2002; 186(6): 1326-30.

Burkett G., Jensen L.P., Lai A. et al. Evaluation of surgical staples in cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1989; (161): 540-47.

Cunningham F. Gary, MacDonald Paul C, Gant Norman F., Leveno Kenneth J. et al. Williams Obstetrics, 2 0 t h Edition, Section VI Operative Obstetrics, Cesarean Delivery and Cesarean Hysterectomy, Cesarean Delivery, Appleton & Lange, 1997.

Dunnihoo D.R., Otterson W.N, Mailhes J.В., Lewis D.F. Jr, Grafton W-pBrown C.C. An evaluation of uterine scar integrity after cesarean section i n Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinata morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean de\Wet' Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(4): 925-9.

lankov M. [Single-layer or double-layer suturing of the uterine incision 38(5): 3 9 3 - 6.

27(3): 3 4 9 - 5 2.

36(1): 3 8 - 9.

hysterotomie bei der sectio c a e s a r e a. Zentr. Geburtshilf. Perinatol. 1990;

194(2): 8 5 - 9.

120-6.

Рис. 37. Зашивание париетальной б р ю ш и н ы в продольном направлении Рис. 38. Сшивание прямых мышц ж и в о т а отдельными швами с дозированным натяжением В процессе зашивания б р ю ш и н ы необходимо контролировать брюшной полости (сальник, петли тонкой кишки), а в н и ж н е м углу Сопоставление разведенных краев прямых м ы ш ц ж и в о т а можНо производить отдельными или непрерывным швом рассасываю Щ и м с я материалом, избегая значительного натяжения, так как на неушитого отверстия и обеспечивает надежный гемостаз, так Как в апоневроз накладывают непрерывный рассасывающийся шов.

избежание распускания нити возможно применение блокируЩего з а х л е с т а п о Р е в е р д е н у ( р и с. 3 9 ).

Рис. 39. Использование блокирующего распускание нити захлеста по Ревердену при зашивании апоневроза непрерывным швом При нижнесрединной лапаротомии - традиционно зашива­ ют отдельными швами синтетическим рассасывающимся ма­ териалом. В связи с тем, что в пределах 10 мм от крёя разреза в ткани апоневроза образуется зона коллагенолизиса, формиро­ вание рубца в этой области происходит плохо. Поэтому следует стремиться, чтобы при зашивании апоневроза вкол и выкол иглы производить дальше от краев раны, оптимально -,на расстоя­ нии 1 см (Rayburn W.F. и соавт., 1996; Visscher Н.С., 1994). Сле­ дует избегать чрезмерно сильного затягивания шва при сопо­ ставлении апоневроза, так как это вызывает ишемию тканей с неравномерным распределением коллагена, что ведет к ухуд­ шению репаративных процессов и снижает прочность формиру­ ющегося рубца.

Некоторые исследователи при зашивании продольной лапаротомной раны у пациентов высокого инфекционного риска, при выраженном ожирении, а также легочных заболеваниях рекомен­ дуют применять внутренние поддерживающие швы (техника Smead^Jones) (Field Ch.S., 1988; Rayburn W.F. и соавт., 1996). При восстановление передней б р ю ш н о й стенки использовании этой техники лигатуру проводят через париетальную б р ю ш и н у и прямую м ы ш ц у живота, несколько отступив от ее зорных ш в о в.

Т р а д и ц и о н н о считается, что при продольной лапаротомии заживления надежнее, чем непрерывный. Однако в настоящее в частоте ф о р м и р о в а н и я сером, расхождения и нагноения раны, а также г р ы ж передней б р ю ш н о й стенки через 6 месяцев после зашивания апоневроза при срединной лапаротомии непрерыв­ использовали непрерывный ш о в апоневроза при нижнесредин­ В данном исследовании не было ни одного наблюдения эвисцерации, а ч а с т о т а п о с л е о п е р а ц и о н н о й г р ы ж и с о с т а в и л а только пользование р а с с а с ы в а ю щ и х с я материалов (например, полидиоксанона) сочеталось со с н и ж е н и е м выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и частоты формирован ия лигатурных свищей. Таким образом, при использовании со­ временного ш о в н о г о материала непрерывный ш о в при зашива­ Зашивание подкожной ж и р о в о й клетчатки длительное время Теоретически опасность представляет оставление несшитых Ространств в клетчатке, в которых накапливается раневой экс­ Рис. 40. З а ш и в а н и е подкожной ж и р о в о й клетчатки отдельными швами расса­ сывающимся шовным материалом роны раны брюшной стеки при кесаревом сечении.

существенных различий в послеоперационных исходах у женщин * 2 см, н а л о ж е н и е ш в о в позволяет снизить ч а с т о т у расхождения р а н ы и соавт., 1997; N a u m a n n R.W. и соавт., 1985).

Другой путь ведения ж е н щ и н с в ы р а ж е н н ы м слоем подкожножировой клетчатки - отсроченное наложение ш в о в или дрениро­ дренажей, в т о м числе с п р и м е н е н и е м проточно-аспирационного промывания, применяется в некоторых клиниках. При этом по не нашли преимуществ применения дренирования подкожнож и р о в о г о п р о с т р а н с т в а как п р и о ж и р е н и и, т а к и б е з т а к о в о г о у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Как показал н а ш опыт, оставление резинового д р е н а ж а из пер­ форированной трубки, который удаляется в послеоперационном периоде (обычно в конце первых - начале вторых суток), э ф ф е к т и в ­ (более 4 - 5 см) и п о в ы ш е н н о й кровоточивости ее поверхности.

вающийся или у д а л я е м ы й (пролен) ш о в (рис. 41 а, б). К а ж д а я из (Alderdice F. и соавт., 2 0 0 3 ; Frishman G.N. и соавт., 1997).

осложнений при использовании косметической техники з а ш и в а н И я кожной раны.

женщинами, у которых кожу зашивали отдельными шелковыми или экономической целесообразности применения цианакрилатного После зашивания кожной раны шов обрабатывают дезинфи­ цирующим раствором и накладывают асептическую повязку.

Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2).

Al-lnany H., Youssef G., Abd ElMaguid A., Abdel Hamid M., Naguib A. Value °f subcutaneous drainage system in obese females undergoing cesarean section using pfannenstiel incision. Gynecol Obstet Invest. 2002; 53(2): 75-8.

Allaire A.D., Fisch J., McMahon M.J. Subcutaneous drain vs. suture in °bese women undergoing cesarean delivery. A prospective, randomized trial.

Reprod Med. 2000; 45(4): 3 2 7 - 3 1.

Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the at) dominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4).

Cetin A., Cetin M. Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the Pth and closure of subcutaneous tissue. Int. J. Gynecol. Obstet. 1997; 57:17-21.

Chelmow D., Huang E., Strohbehn K. Closure of the subcutaneous dead ^Pace and wound disruption after Cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal 108 mABA Chelmow D., Rodriguez E.J., Sabatini M.M. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2004; 103 (5 Pt 1): 974-80.

Del Valle G.O., Combs P., Quails C. et al. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; (80): 1013-6.

Field Charles S. Surgical Techniques for Cesarean Section. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1988; 15(4): 6 5 7 - 7 2.

Foster G.E., Hardy E.G., Hardcastle J.D. Subcuticular suturing after appendicectomy. Lancet 1977; (1): 1128-9.

Frishman G.N., Schwartz T., Hogan J.W. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med 1997; 42(10): 627-30.

Gallop D.G., Talledo O.E., King L.A. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989; (73): 6 7 5 - 7.

Gorozpe-Calvillo Jl., Gonzalez-Villamil J., Santoyo-Haro S., CastanedaVivar J.J. [Closure of the skin with cyanoacrylate in cesarean section] Ginecol Obstet Mex. 1999; (67): 4 9 1 - 6.

Lindholt J.S., Moller-Christensen T., Steele R.E. The cosmetic outcome of the scar formation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand. 1994; 73(10): 8 3 2 - 5.

Magann E.F., Chauhan S.P., Rodts-Palenik S., Bufkin L, Martin J.N. Jr, Morrison J C. Subcutaneous stitch closure versus subcutaneous drain to prevent wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial.

Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(6): 1119-23.

Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol. 1995; 85(3): 412-6.

Nygaard I.E., Squatrito R.C. Abdominal Incisions From Creation to Closure. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 4 2 9 - 3 6.

Orr J.W., Orr P.F., Barrett J.M. et al. Continuous or interrupted fascial closure: A prospective evaluation of no.1 Maxon in 4 0 2 gynecological procedures. Am J Obstet Gynecol 1990; (163): 1485-9.

Rayburn W.F., Schwartz W.J. Ill Refinements in Performing a Cesarean Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey, 1996; 51(7): 4 4 5 - 5 1.

Saunders N.J., Barclay C. Closed suction wound drainage and lowersegment caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1988; (95): 1060-2.

Sanz L.E. Wound management - matching materials and methods for best results. Contemp Ob/Gyn 1987; 30(H): 86.

Vermillion S T., Lamoutte C, Soper D.E., Verdeja A. Wound infection after cesarean: effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet Gynecol. 2000.

Winn H.R., Jane J.A., Rodeheaver G. et al. Influence of subcuticular sutures on scar formation. Am J Surg 1977; 133: 257-259.

Wissing J., van Vroonhoven J.M.V., Schattenkerk M.E. et al. Fascia closure after midline laparotomy: Results of a randomized trial. Br J Surg 1987.

МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ

С ВЫСОКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ

РИСКОМ

о п е р а ц и и кесарева сечения, г л а в н о й о с о б е н н о с т ь ю которых являет­ менным отграничением б р ю ш н о й полости является кесарево При использовании этой методики производят нижнесрединную матку в два этажа (слизисто-мышечный и мышечно-мышечный).

мента матки.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Г.Р. ДЕРЖАВИНА Е.Ю. ЖМЫРОВА, В.А. МОНАСТЫРСКИЙ КИНОИСКУССТВО КАК СРЕДСТВО ВОСПИТАНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ У УЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ Практико-ориентированная монография ТАМБОВ – 2012 УДК 791.43 Рекомендовано к печати ББК 85.37 Редакционно-издательским советом Ж77 ТГУ имени Г.Р. Державина Рецензенты: Макарова...»

«Социальное неравенство этнических групп: представления и реальность Электронный ресурс URL: http://www.civisbook.ru/files/File/neravenstvo.pdf Перепечатка с сайта Института социологии РАН http://www.isras.ru/ СОЦИАЛЬНОЕ НЕРАВЕНСТВО НЕРАВЕНСТВО ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП: ПРЕДСТАВЛЕНИЯ И РЕАЛЬНОСТЬ МОСКВА 2002 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ ЭТНОЛОГИИ ИНСТИТУТ И АНТРОПОЛОГИИ СОЦИОЛОГИИ Международный научно исследовательский проект Социальное неравенство этнических групп и проблемы...»

«Ю. В. КУЛИКОВА ГАЛЛЬСКАЯ ИМП Е Р И Я ОТ ПОСТУМА ДО ТЕТРИКОВ Санкт-Петербург АЛЕТЕЙЯ 2012 У ДК 9 4 ( 3 7 ).0 7 ББК 6 3.3 (0 )3 2 К 90 Р ец ен зен ты : профессор, д.и.н. В.И.К узищ ин профессор, д.и.н. И.С.Ф илиппов Куликова Ю. В. К90 Галльская империя от П остума до Тетриков : м онография / Ю. В. Куликова. — С П б.: Алетейя, 2012. — 272 с. — (Серия Античная библиотека. И сследования). ISBN 978-5-91419-722-0 Монография посвящена одной из дискуссионных и почти не затронутой отечественной...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ЮжНыЙ ФЕДЕРАЛЬНыЙ уНИВЕРСИТЕТ Факультет психологии И. П. Шкуратова СамоПредъявленИе лИчноСтИ в общенИИ Ростов-на-Дону Издательство Южного федерального университета 2009 уДК 316.6 ББК 88.53 Ш 66 Печатается по решению редакционно-издательского совета Южного федерального университета рецензент: доктор психологических наук, профессор Джанерьян С.Т...»

«1 И.А. Гафаров, А.Н. Шихранов Городище Исследования по истории Юго-Западного региона РТ и села Городище УДК 94(47) ББК Т3 (2 Рос. Тат.) Рецензент: Ф.Ш. Хузин – доктор исторических наук, профессор. Гафаров И.А., Шихранов А.Н. Городище (Исследования по истории Юго-Западного региона РТ и села Городище). – Казань: Идел-Пресс, 2012. – 168 с. + ил. ISBN 978-5-85247-554-2 Монография посвящена истории Юго-Западного региона Республики Татарстан и, главным образом, села Городище. На основе...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования Российской Федерации ИНОЦЕНТР (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования РФ, ИНОЦЕНТРом (Информация. Наука. Образование) и Институтом имени Кеннана Центра...»

«Электронный архив УГЛТУ УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УГЛТУ И.Т. Глебов ФРЕЗЕРОВАНИЕ ДРЕВЕСИНЫ Vs Электронный архив УГЛТУ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Уральский государственный лесотехнический университет И.Т. Глебов ФРЕЗЕРОВАНИЕ ДРЕВЕСИНЫ Екатеринбург 2003 Электронный архив УГЛТУ УДК 674.023 Рецензенты: директор ФГУП УралНИИПдрев, канд. техн. наук А.Г. Гороховский, зав. лабораторией №11 ФГУП УралНИИПдрев, канд. техн. наук В.И. Лашманов Глебов И.Т....»

«б 63(5К) А86 Г УН/' Ж. О. ЛртшШв ИСТОРИЯ КАЗАХСТАНА 30 бмрвевб а втбшвб Ж.О.АРТЫ КБАЕВ История Казахстана (90 вопросов и ответов) УДК 39(574) ББК63.5(5Каз) А82 Артыкбаев Ж.О. История Казахстана (90 вопросов и ответов) Астана, 2004г.-159с. ISBN 9965-9236-2-0 Книга представляет собой пособие по истории Казахстана для широкого круга читателей. В нее вошли наиболее выверенные, апробированные в научных монографиях автора материалы. Учащиеся колледжей в ней найдут интересные хрестоматийные тексты,...»

«С. Г. СЕЛИВАНОВ, М. Б. ГУЗАИРОВ СИСТЕМОТЕХНИКА ИННОВАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПРОИЗВОДСТВА В МАШИНОСТРОЕНИИ Москва Машиностроение 2012 УДК 621:658.5 ББК 34.4:65.23 С29 Рецензенты: ген. директор ОАО НИИТ, д-р техн. наук, проф. В. Л. Юрьев; техн. директор ОАО УМПО, д-р техн. наук, проф.С. П. Павлинич Селиванов С. Г., Гузаиров М. Б. С29 Системотехника инновационной подготовки производства в машиностроении. – М.: Машиностроение, 2012. – 568 с. ISBN 978-5-217-03525-0 Представлены результаты...»

«Д.С. Жуков С.К. Лямин Постиндустриальный мир без парадоксов бесконечности 1 УДК 316.324.8 ББК 60.5 Ж86 Научный редактор: доктор философских наук, ведущий научный сотрудник Института философии РАН, профессор Ф.И. Гиренок (Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова) Рецензент: кандидат политических наук И.И. Кузнецов (Саратовский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского) Жуков Д.С., Лямин С.К. Ж 86 Постиндустриальный мир без парадоксов бесконечности. — М.: Изд-во УНЦ ДО,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО УДМУРТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ БИОЛОГО-ХИМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ЭКОЛОГИИ ЖИВОТНЫХ С.В. Дедюхин Долгоносикообразные жесткокрылые (Coleoptera, Curculionoidea) Вятско-Камского междуречья: фауна, распространение, экология Монография Ижевск 2012 УДК 595.768.23. ББК 28.691.892.41 Д 266 Рекомендовано к изданию Редакционно-издательским советом УдГУ Рецензенты: д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник института аридных зон ЮНЦ...»

«V MH MO Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНОЦЕНТР (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке ( С Ш А ) Ф о н д Д ж о н а Д. и Кэтрин Т. МакАртуров (США) ИНОЦЕНТР информация наука • образование Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ,...»

«УДК 681.1 Микони С. В. Общие диагностические базы знаний вычислительных систем, СПб.: СПИИРАН. 1992. 234 с. В монографии рассматриваются основные составляющие общего диагностического обеспечения вычислительных систем – понятия, модели и методы. Излагается общий подход к их упорядочению и машинному представлению, основанный па использовании аксиоматического метода и теории формальных систем. Представлены системы понятий, общих диагностических моделей ВС и методов диагностирования. Приводятся...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Технологический институт Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южный федеральный университет ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ Т.А.ПЬЯВЧЕНКО, В.И.ФИHАЕВ АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ ИНФОРМАЦИОННОУПРАВЛЯЮЩИЕ СИСТЕМЫ Таганpог 2007 2 УДК 681.5:658.5(075.8) Т.А.Пьявченко, В.И.Финаев. Автоматизированные информационноуправляющие системы. - Таганpог:...»

«Е.Ю. Винокуров теория анклавов Калининград Терра Балтика 2007 УДК 332.122 ББК 65.049 В 49 винокуров е.Ю. В 49 Теория анклавов. — Калининград: Tерра Балтика, 2007. — 342 с. ISBN 978-5-98777-015-3 Анклавы вызывают особый интерес в контексте двусторонних отношений между материнским и окружающим государствами, влияя на их двусторонние отношения в степени, намного превышающей относительный вес анклава в показателях населения и территории. Монография представляет собой политико-экономическое...»

«камско-вятского региона региона н.и. шутова, в.и. капитонов, л.е. кириллова, т.и. останина историко-культурны ландшафткамско-вятского йландшафт историко-культурны историко-культурный й ландшафт ландшафт камско-вятского камско-вятского региона региона РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК УРАЛЬСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ УДМУРТСКИЙ ИНСТИТУТ ИСТОРИИ, ЯЗЫКА И ЛИТЕРАТУРЫ Н.И. Шутова, В.И. Капитонов, Л.Е. Кириллова, Т.И. Останина ИсторИко-культурн ый ландшафт камско-Вятского регИона Ижевск УДК 94(470.51)+39(470.51) ББК...»

«А.В. Сметанин Л.М. Сметанина Архангельская область: истоки, потенциал, модернизация Монография Архангельск ИПЦ САФУ 2013 УДК 338(470.11) ББК65.9(2Рос-4Арх) С50 Рецензенты: доктор социологических наук, профессор кафедры экономики, менеджмента и маркетинга Архангельского филиала Финансового университета при Правительстве РФ, член-корреспондент РАЕН О.В.Овчинников; доктор исторических наук, профессор Северного (арктического) федерального университета имени М.В.Ломоносова СИ.Шубин Сметанин А.В....»

«УДК 323.1; 327.39 ББК 66.5(0) К 82 Рекомендовано к печати Ученым советом Института политических и этнонациональных исследований имени И.Ф. Кураса Национальной академии наук Украины (протокол № 4 от 20 мая 2013 г.) Научные рецензенты: д. филос. н. М.М. Рогожа, д. с. н. П.В. Кутуев. д. пол. н. И.И. Погорская Редактор к.и.н. О.А. Зимарин Кризис мультикультурализма и проблемы национальной полиК 82 тики. Под ред. М.Б. Погребинского и А.К. Толпыго. М.: Весь Мир, 2013. С. 400. ISBN 978-5-7777-0554-9...»

«Серия Historia Militaris исследования по военному делу Древности и Средневековья Р е д а к ц и о н н ы й с о в е т: Ю. А. Виноградов (Санкт-Петербург, Россия); В. А. Горончаровский (Санкт-Петербург, Россия); Н. Ди Космо (Принстон, США); Б. В. Ерохин (Санкт-Петербург, Россия); А. Н. Кирпичников (Санкт-Петербург, Россия); Б. А. Литвинский (Москва, Россия); А. В. Махлаюк (Нижний Новгород, Россия); М. Мельчарек (Торунь, Польша); В. П. Никоноров (Санкт-Петербург, Россия); В. Свентославский (Гданьск,...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Ивановский государственный химико-технологический университет ХИМИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИЗАЙНЕ ТЕКСТИЛЯ Под редакцией профессора А.В. Чешковой Иваново 2013 УДК 677.027.042:577.1 Авторы: А.В. Чешкова, Е.Л.Владимирцева, С.Ю. Шибашова, О.В. Козлова Под редакцией проф. А.В. Чешковой Химические технологии в дизайне текстиля [монография]/ [А.В. Чешкова, Е.Л.Владимирцева, С.Ю. Шибашова, О.В. Козлова]; под ред. проф. А.В.Чешковой; ФГБОУ ВПО...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.