WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

В. В. Афанасьев, И. Ю. Лукьянова

Особенности применения цитофлавина

в современной клинической практике

Санкт-Петербург

2010

Содержание

ББК ***

УДК ***

Список сокращений.......................................... 4 Афанасьев В. В., Лукьянова И. Ю. Особенности применения ци тофлавина в современной клинической практике. — СПб., 2010. — 80 с. Введение.................................................... 5 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС ISBN 978-5-91644-025- в механизме действия цитофлавина........................... 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях................................................. 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина Рецензенты:

С. А. Румянцева, профессор кафедры неврологии ФУВ РГМУ; с другими средствами........................................ Т. Н. Саватеева, профессор, зав. отделом фармакологии Института токсиколо гии ФМБА. 4. Заключение................................................ 5. Список основной литературы............................... Издательство «ТактикСтудио». © Коллектив авторов, Подписано в печать 01.04.2010. © «ТактикСтудио» — Формат 60881/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. дизайн, оформление Гарнитура Minion. Усл. печ. л. 5.

Тираж 10000 экз.

Список сокращений Введение С тех пор как вышла наша первая монография о цитофлавине, про ААС — алкогольный абстинентный синдром шло почти пять лет. За эти годы препарат стал широко известен как АД — артериальное давление в нашей стране, так и за рубежом и занял прочное место в практике ГТФ — гуанозинтрифосфат интенсивной терапии и в других областях клинической медицины сре ГАМК — гаммааминомасляная кислота ди фармакологических веществ, оказывающих противогипоксическое, ЖКТ — желудочнокишечный тракт мембранопротекторное и энергизующее действие.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких Клиническая привлекательность цитофлавина заключается в том, ИТФ — инозинтрифосфат что перечисленные виды действия проявляются достаточно быстро, КОС — кислотноосновное состояние иногда в первые сутки после назначения препарата, причем у больных КТ — компьютерная томография самого разного профиля. Это обстоятельство сделало препарат широко МК — молочная кислота востребованным как среди врачей, занимающихся ургентной медици ОПС — общее периферическое сопротивление (сосудов) ной, так и у специалистов, занимающихся лечением хронических за ПВК — пировиноградная кислота болеваний, таких как рассеянный склероз, сердечная недостаточность ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии или хроническая алкогольная интоксикация.

В чем заключается такая поливалентность действия цитофлавина?

ЦНС — центральная нервная система Почему самые разнообразные по своему патогенезу заболевания «под ЦТК — цикл трикарбоновых кислот даются» лечению, если в состав медикаментозной терапии входит ци ЧМТ — черепномозговая травма тофлавин? Какое действие оказывает цитофлавин на организм больно ЩУК — щавелевоуксусная кислота го человека?

ХСН — хроническая сердечная недостаточность Мы далеки от мысли о том, что цитофлавин — это «золотая пуля»

ЯК — янтарная кислота Эрлиха, однако наш собственный опыт и опыт наших коллег, позво ляет заключить, что этот отечественный препарат (что немаловажно!) обладает некой универсальностью, поэтому имеет так много адептов и прочную репутацию надежно работающего средства. Однако очень важно понимать механизм действия цитофлавина, для того чтобы не демаскировать его собственные ненужные эффекты (которые, к слову, могут оказаться весьма полезными для лечения некоторых категорий больных) и эффекты препаратов, применяемых совместно с цитофла вином. С этой целью и написана эта брошюра. В ней мы продолжим рассуждения, начатые в первой монографии, и представим более под робно свой взгляд на фармакогенез цитофлавина при многокомпонент ной фармакотерапии различных заболеваний.

Авторы 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина 1. Еще раз о роли аденозинергических и медиаторные. Мы подчеркнем эту особенность фармакологического систем и нарушений КОС в механизме действия препарата — однонаправленный разносистемный коэргизм, так как достичь потенцирования главного действия при назначении действия цитофлавина веществ с различными механизмами действия ex tempere, т. е. при на Напомним, что цитофлавин является комбинированным препара Вместе с тем компоненты цитофлавина представляют собой само — инозин (200 мг) — ускоряет скорость анаэробного гликолиза и ко используются в медицинской практике.

одновременно служит миметиком рецепторов пуринергических Например, широко применяемая в США комбинация под названием систем. При увеличении ЕД50 (средней терапевтической дозы) «banana bag» — изза желтого цвета ее раствора — включает глюкозу, втрое оказывает центральное депримирующее действие (Дунаев рибофлавин, никотинамид и тиамин и применяется для детоксикации — янтарная кислота (1000 мг) — важнейший субстрат цикла США.





Кребса. Способна окисляться несколькими путями (оксидазным Рибофлавин и никотинамид входят в состав табельных антиги и дегидрогеназным), при которых образуется энергия АТФ. Через поксантов и представлены в учебниках фармакологии и токсико янтарный полуальдегид трансформируется в ГАМК; логии (Виноградов В. М. с соавт; 1976; Маркова И. В. с соавт., 1988;

— рибофлавин (20 мг) — обеспечивает протекание реакций, регу Афанасьев В. В., 2009).

лируемых флавиновыми коферментами (такими как глютатион Применение ингредиентов цитофлавина в одной ампуле можно срав редуктаза, глютарилКоАдегидрогеназа, саркозиндегидрогеназа, нить с приготовлением борща: отдельно «так себе», а вместе вкусно!

НАДНдегидрогеназа, монооксигеназы, сукцинатдегидрогеназа и Краткая характеристика этих ингредиентов (подробное их описа другие), которые участвуют в окислительновосстановительных ние было представлено ранее) позволяет заключить, что по механизму — никотинамид (100 мг) — прекурсор коферментов дегидрогеназ метаболотропным компонентом действия, ориентированным на про (НАД+ и НАДФ+) (Gilman et al., 1985). Соотношение НАДН/ межуточный обмен веществ.

НАД+ является главным регуляторным механизмом ЦТК и, от Этот механизм и обусловливает противогипоксическое (и другие части, окислительного фосфорилирования (Gilman, 1995); виды) действие цитофлавина при самых различных клинических си — N-метилглюкамин (1650 мг) — трансмембранный переносчик ян туациях. Наличие у препарата центральной активности еще больше тарной кислоты (Коваленко А. Л., 2004). расширяет ареал его использования в клинической практике.

Пять ингредиентов и их дозы подобраны таким образом, чтобы ис Цитофлавин является антиоксидантом. Каламбур о том, что «не ключить взаимодействие веществ в водном растворе, с одной стороны, всякий антиоксидант оказывает противогипоксическое действие, но и обеспечить их фармакологическое действие, с другой. всякий антигипоксант обязан проявлять антиоксидантные свойства», Компоненты цитофлавина коэргичны, они оказывают однонаправ в полной мере относится к его механизму действия. Антиоксидантное ленное действие через различные рецепторные системы, ферментные действие цитофлавина проявляется не только в уменьшении продукции Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина свободных радикалов, но и в восстановлении активности ферментов антиоксидантной защиты, этим достоинством обладают далеко не все что гипоксия, прежде всего, является следствием дефицита образова ния энергии, а анаэробный гликолиз служит экстренным механизмом клеточной адаптации к гипоксии. Цитофлавин относится к классу про тивогипоксических средств за счет того, что он увеличивает образова ние энергии в клетках (Саватеева Т. Н. с соавт., 2008). Рис. 1. Фармакологические «портреты» цитофлавина, глиатилина Важно подчеркнуть, что и противогипоксическое и антиоксидантное и цитиколина по действию на гипоксические дисбалансы действия проявляются в условиях ишемии: цитофлавин улучшает окис 1 — метаболический дисбаланс; 2 — оксидативный дисбаланс;

лительный метаболизм и препятствует резкому снижению уровня АТФ (Саватеева Т. Н. с соавт., 2008). Однако это только один (хотя и важ ный) механизм ограничения активности эрготропных нейротрансмит теров. Другой (слабо выраженный, но очень значимый для комбинаций цитофлавина с иными препаратами) — разносистемный антагонизм по отношению к НМДАрецепторам, обеспечиваемый пуринергическими свойствами препарата.

Ранее нами была высказана рабочая гипотеза о минимально до статочном действии эффективного цитопротектора (Афанасьев В. В., 2007), суть которой заключалась в том, что эффективный цитопротек тор должен ограничивать как минимум три системных дисбаланса, вы званных патохимическими реакциями ишемического каскада:

— метаболический дисбаланс;

— оксидативный дисбаланс;

— медиаторный дисбаланс.

Это означает, что такой препарат должен быть комбинированной лекарственной формой или представлять собой комбинацию веществ, ингредиенты которой следует вводить больному в определенной после довательности.

Фармакологический «портрет» цитофлавина вполне удовлетворяет этим условиям (рис. 1), последовательность сопутствующей терапии мы представим ниже (см. п. 1.3).

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина ферментативных процессов, при отсутствии энергоемких субстратов и т. д.) преимущественно обусловлена влиянием его ингредиентов на и т. д. Но это не единственный ареал применения цитофлавина: он с рецепторы аденозинергических систем (А1; А2А; А2В; А3, функцию успехом используется при гипоксидозах, т. е. состояниях, связанных которых мы кратко рассмотрим в начале повествования, см. п. 1.1), хотя со снижением потребности в кислороде (например, при гипотиреозе, при этом нельзя исключить собственное действие янтарной кислоты, Свойства ингредиентов цитофлавина объясняют его применение не Gбелков, регулирующих активность нуклеотидных рецепторов клеток только в неотложной медицине (рис. 2), а также в, казалось бы, далеких (Weihai et al., 2004).

от его прямых показаний областях, например в качестве иммунотропного препарата (Коконова Д. Н. с соавт., 2006), или средства для комбиниро 1.1. Аденозинергические системы и их роль ванной терапии психических расстройств (Иванова С. А. с соавт., 2006).

Цитофлавин также активизирует внутриклеточный синтез белка и и блокаторов аденозинкиназы в качестве препаратов с противовоспа нуклеиновых кислот, сохраняя аппарат рибосом. «Глубинная» метабо лительными, противоэпилептическими, противоболевыми свойства лотропная и синаптотропная активность цитофлавина (т. е. его дей ми. Это является актуальной задачей фармакологии (Минакина Л. Н.

ствие на адгезивновоспалительные реакции, апоптоз, иммунопоэз, с соавт., 2007).

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Рис. 3. Плотность аденозинергических систем в различных отделах (Hаsko et al., 2005). На системном уровне эти препараты улучшают головного мозга (обозначены желтым тоном) (цит. по: Kandell, 2000) память, оказывают эффект при миастенических кризах и при болевом Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина

ГИПОКСИЯ НОРМОКСИЯ

Нуклеокиназы

АДЕНОЗИН

нервных клеток нервных клеток фактора IL-6 (NFновых рецепторов класса CXCR4, снижает концентрацию адгезивных Рис 4. Строение аденозинергической системы и основные точки эндотелия сосудов, в клинических исследованиях А2В пуриномимети А1, А2А, А2В, А3 — подтипы аденозиновых рецепторов.

1, 2, 3, 4 — аденозиномиметического и аденозинблокирующего действия;

5 — вмешивающиеся в процесс выхода аденозина в синаптическую щель;

6 — вмешивающиеся в процесс обратного захвата аденозина пресинаптической — превращение в; — ферменты, участвующие в реакции Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина дение А3 рецепторов может способствовать образованию цитокинов хемокинового класса (CCL2), фосфорилирование рецепторов которых ноцитарного хемоаттрактантного белка1), который вырабатывается в эпителии и эндотелии различных тканей, особенно легких. Считают, что при накоплении МСР1 существенно повышается процент ослож нений после ангиопластики (Sako et al., 2007) или операций на легких, а снижение его концентрации сопровождается меньшим числом ослож нений (Yang et al., 2008).

Рис. 6. Проапоптозное и антиапоптозное действие аденозиновых А1, А2А, А2В и А3 — подтипы аденозиновых рецепторов В целом принято считать, что рецепторы аденозинергических систем блокирует рецепторы FAS лигандов и таким образом препятствует раз снижают клеточный воспалительный ответ лейкоцитов и глиальных витию апоптоза (Бохан Н. А. с соавт., 2007). Возможно, что в этом клеток, ограничивая активность воспалительных цитокинов (интер направлении следует исcледовать обнаруженную взаимосвязь меж лейкинов, ФНО). Плотность этих рецепторов снижается при болез ду пуринергическими системами и апоптозом (Long et al., 2003) (рис.

ни Альцгеймера, рассеянном склерозе, инсульте и других заболеваниях 6). По нашим наблюдениям, длительное внутривенное введение ино Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина глюкозы 200 мл) в комбинации с препаратами, улучшающими легоч ный дренаж, способствует улучшению показателей функции внешнего Краткое описание функциональной активности и подтипов рецепторов дыхания при ХОБЛ, что также связывают с блокадой воспаления и (А1, А2А, А2В и А3) аденозинергических систем и их взаимосвязей с Из рис. 5–7 следует, что цитокинергические реакции, возникаю ставе цитофлавина и обосновывает необходимость введения дополнитель щие в ответ на стимуляцию пуринергических систем, являются раз ных его количеств при лечении цитофлавином некоторых заболеваний.

нонаправленными, и это свойство можно использовать в лечении различных заболеваний. Так, стимуляция А3 рецептора вызывает ак 1.2. Метаболотропное действие цитофлавина тивацию хемокинового рецептора ССR2, который служит рецептором для взаимодействия с его единственным лигандом — моноцитарным хемоаттрактантным белком1 (Зайчик А. Ш. с соавт., 2003). В резуль тате взаимодействия развиваются мощные адгезивные и пролифера тивные реакции. Эндогенным блокатором представленного взаимодей ствия может служить Yинтерферон или стимуляторы его образования.

Отсюда следует обоснованная комбинация цитофлавина и циклофе рона при инсульте или гепатите С, с целью частичной блокады пред ставленного взаимодействия (ССL2 + МСA1). И наоборот, назначение цитофлавина в изолированном виде при детоксикации в условиях про ведения химиотерапии (см. ниже).

В настоящее время в клинической практике селективные аденози нотропные средства отсутствуют. Они проходят клинические испы тания в качестве длительно действующих анальгетиков (Loram, 2009).

Некоторые препараты представлены в табл. 1.

Классификация аденозинергических веществ Блокаторы обратного захвата аденозина:

пропентофиллин, дипиридамол, бензо диазепины, папаверин, флюмазенил, кар бамазепин (малые дозы).

Прямые аденозиномиметики: аденозин, инозин, хлорциклопентиладенозин (N6), Ингибиторы аденозинкиназы: А Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина

ГЛЮКОЗА

Ц. ВАРБУРГА

АЦИЛ- КИСЛОМК

КАРНИЦ. КЕННЕДИ

Ц. РОБЕРТСА Рис. 8. «Точки» приложения действия цитофлавина в промежуточном значение, в том числе в обеспечении эффективности фармакотерапии.

При любой форме гипоксии (нарушении внешнего дыхания, изме сообразно выполнить ряд подготовительных мероприятий (в виде на нении тканевого дыхания, окклюзии сосуда, гемолизе, отравлениях и значения сопутствующих цитофлавину средств). Их целесообразно т. д.) реакции промежуточного обмена резко замедляются. При ишемии проводить с целью усиления действия препарата. Мы обоснуем их не (зона пенумбры), в которой едва «теплится» гликолиз: реакции цикла Кребса заблокированы или трансформированы в другие шунты, и уж обходимых для их потребления, иначе у больного разовьется гипогли совсем не происходит окислительного фосфорилирования. Падает поля кемия. О возможности такого осложнения всегда нужно помнить при ризация мембран, нарушается работа рецепторов. В клетках развивается назначении больших доз не только цитофлавина, но также реамберина, ацидоз, отек, накопление кислых продуктов обмена и соединений со сво актовегина, мексидола и ряда других средств, особенно при комбини бодными валентностями. В таких условиях многие препараты, хорошо рованной терапии больных. Поэтому идеальным растворителем для продемонстрировавшие свой эффект в предклинических исследованиях, цитофлавина являются растворы глюкозы, пусть даже с минимальным не оказывают заметного клинического действия. Поэтому мероприятия, ее содержанием в растворе (если возникают сомнения в целесообраз Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Поступление глюкозы в клетки осуществляется в том числе «ворот ным» натриевым механизмом, добавление к раствору глюкозы неболь шого количества ионов натрия (в сумме 100 мл 0,9 % рра) обеспечит внутриклеточное поступление глюкозы без изменения осмолярности плазмы крови. Чем больше концентрация глюкозы, тем выше аффин ность инозина к рецепторам пуринергических систем (Афанасьев В. В., 1994), что может быть использовано в антидотной терапии при от равлении галоперидолом (Афанасьев В. В., 1996), оксидом углерода (Зобнин Ю. В., 2008) и рядом других ядов.

Если существуют противопоказания к назначению глюкозы, конеч но, не будет драматичным назначать цитофлавин в 0,9 % растворе NaCl.

Но надо помнить, что изотонические растворы глюкозы в количестве 100–250 мл не оказывают гипергликемического действия и вместе с тем обеспечивают оптимальные условия для действия препарата.

Б. «Растормаживание» гликолиза — первый этап в обеспечении про тивогипоксического действия (Виноградов В. М., 1979). Однако в усло виях пневмонии или, еще хуже, ишемического инсульта «растормажи вание» может приводить к накоплению лактата и усугублять ацидоз.

На увеличение концентрации лактатата в клетках миокарда при на значении больших доз инозина указывал в своих работах В. Н. Дунаев (1989). В клинических условиях, когда имеет место ишемия (кардиохи рургические операции с применением искусственного кровообраще ния), применение цитофлавина в ЕД50 (10 мл раствора) не сопрово ждается лактацидемией, наоборот, вызывает отчетливое ее снижение (Надирадзе З. З. с соавт., 2006). Прежде считалось, что образование лактата является «тупиком» углеводного обмена веществ. Сегодня уста новлены пути элиминации лактата, минуя пируватный шунт, т. е. без предварительной конверсии в ПВК, при помощи транспортных меха низмов, обеспечиваемых белкамипереносчиками, обозначаемыми как МСТ1 и МСТ4 (Dubouchand et al., 2000).

Парциальные реакции гликолиза (рис. 10) протекают в определен ном временном интервале, их скорость контролируется кофермента ми. Так, 3я реакция (фосфофруктокиназная) обеспечивается ионами Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Mg2+; 4я реакция — температурозависимая; 6я — НАД+зависимая и т. д. Особенно важно, что 8, 9, 10я реакции гликолиза являются К+и Теплый (подогретый) раствор глюкозы 5% — 250 мл Mg2+зависимыми (рис. 10).

Очень многое, во всяком случае, возможность целенаправленно уси лить парциальные реакции гликолиза, на которые действуют компо Панангин (10–20 мл на 70 кг м. т.) ненты цитофлавина. В большинстве случаев так и поступают, добавляя во флакон, содержащий цитофлавин, препараты калия и магния и на Цитофлавин (10–20 мл) значая в вену витамины.

Мы привели рис. 10 в качестве еще одного подтверждения справед ствующих препаратах», в данном случае тех, которые усиливают глико литический распад глюкозы и повышают силу действия цитофлавина.

Тиамин, пиридоксин и липоевая кислота входят в состав пируват ние ПВК (пировиноградной кислоты) и обеспечивает ее биотрансфор мацию в ацетилКоА (а не в лактат).

Панангин также обеспечивает анаэробный процесс (Зильбер А. П., 1976). При таком сочетании препаратов дозу инозина можно увеличить (на наш взгляд, содержание инозина в цитофлавине является недоста точным, однако, по сведениям, полученным от специалистов фарма цевтической компании «Полисан», увеличение содержания инозина со провождается седиментацией раствора цитофлавина).

На рис. 11 представлена базовая схема применения цитофлавина с последовательным назначением сопутствующих препаратов, иными словами, — назначение цитофлавина на «подготовленную почву».

Такой способ введения препарата позволяет получить полный его эф фект и избежать полипрагмазии, так как при этом сопутствующие сред ства назначаются поочередно и, соответственно своей кинетике, утили зируются в определенной последовательности (см. рис. 11). Мы широко используем эту схему, считая ее ингредиенты обязательными «атрибу тами» действия цитофлавина (то, что в фармакологии называют пермес сивным действием), а затем выполняем остальную фармакотерапию.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина режимы назначения цитофлавина должны изменяться для того, чтобы Ключевым моментом при нарушениях КОС (применительно к дей пируватный шунт, обеспечивающий связь гликолиза и цикла Кребса (рис. 12). На важность декарбоксилирования ПВК у тяжелых больных Рис. 12. Пируватный шунт. Место цитофлавина и коэргично впервые обратил внимание Г. Я. Базаревич с соавт. (1981) при изучении действующих препаратов холинотропных средств в регуляции внешнего дыхания у больных с ПВК — пировиноградная кислота; МК — молочная кислота; АцХ — ацетилхолин;

перитонитом, панкреатитом и кровопотерей. 1 — участок поврежденной мембраны с нарушением массопереноса;

Декарбоксилирование ПВК приводит к образованию ацетилКоА, важнейшего интермедиата промежуточного обмена, через который происходит окисление жирных кислот и других веществ. К тому же реакция образования ацетилхолинамедиатора, также зависит от кон центрации ацетилКоА (и холина) в клетках. От способа биотрансфор мации пирувата зависит образование молочной кислоты (лактата) и степень ацидоза (рис. 10), следовательно, внутриклеточный и интер стициальный отек мозга.

При чем здесь цитофлавин? А вот при чем: если лечебное действие препарата связано с восстановлением реакций между гликолизом и циклом Кребса, следовательно, контроль реакций, протекающих через пируват, является важной составляющей в его действии. От того, в какую сторону трансформируется ПВК, будет зависить сила действия цитофлавина.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина наличия субстратов, концентрации НАД+ и коферментов, обеспечи Подчеркнем, что превращение ПВК в ацетилКоА протекает через кислота, НАД+, ФАД, ионы магния), образующих пируватдегидрогеназ ный ферментный комплекс.

щественным, а переход в ацетилКоА сниженным. Превращение пирувата в малат — энергетически выгодная реакция, особенно в условиях острой гипоксии (Кондрашова М. Н., 1971), сопутствующей экстремальным па тологическим состояниям, таким как ишемический инсульт, ТЭЛА и др.

Очень важно понимать, что превращения МК — ПВК — ацетилКоА мо гут быть направлены в сторону образования малата. Иными словами, в условиях респираторного ацидоза лактат может давать восстановитель ные эквиваленты для малатаспартатного и глицериласпартатного шун тов, особенно в нервной ткани (Sahlin et al., 2002). карбоксилирования пирувата с превращением его в малат, так как реакции этой части При переходе ПВК в малат в клетках создается его запас субстрата цикла Кребса могут протекать в обоих направлениях с выходом энергии в виде АТФ (это особенность малата), который по мере необходимости превраща ется в фумарат и далее в сукцинат (рис. 13). При этом экономится НАД+.

Дефицит НАД+ блокирует гликолиз и окислительное декарбоксилиро вание пирувата, «сбрасывая» его в лактат. Чтобы эти «экономические» за 10–15 мин до снятия зажима с аорты концентрация лактата снижает рассуждения стали более понятными, заметим, что НАД+ это не просто ся более чем вдвое (Надирадзе З. З. с соавт., 2006).

«филькина грамота», а показатель остроты ишемии, согласно значению Еще в работе Cascarano (1970) было показано, что в условиях полно коэффициента НАД+/НАДН. Так вот, полное восстановление НАД+ в го анаэробиоза (на изолированном сердце крысы) можно поддерживать НАДН останавливает энергетический обмен через 12 секунд — а это сократительные свойства миокарда путем целенаправленного подбора резервы мозга, когда прекращается генерация всех биопотенциалов! «добавок» (например, фумарат + малат + глутамат) к раствору глюкозы, В условиях искусственного кровообращения у кардиохирургических тем самым увеличивая продукцию сукцината в 2,5 раза по сравнению с больных установлено, что при инфузионном назначении цитофлавина изолированными растворами глюкозы.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина При компенсированном респираторном ацидозе цитофлавин впол как инозинтрифосфат, полученный из инозина, может служить источ не способен оказывать действие в изолированном виде, без добавления ником кофермента этой реакции.

растворов калия (или с добавлением под контролем измерения калия плазмы крови). При декомпенсированном ацидозе добавлять панангин При респираторном ацидозе любая комбинация цитофлавина с пре в состав растворов с цитофлавином нужно обязательно, т. к. при деком паратами, действующими через Gбелки, также будет коэргичной дей пенсированной гиперкапнии (рСО2 больше нормы; ВЕ равно норме; рН ствию цитофлавина (например, цитофлавин + лазартан), т. к. для обра меньше нормы) может возникать клеточная гипокалиемия (вследствие зования ЩУК коферментом может служить ГТФ вместо ИТФ.

замещения внутриклеточного калия на водород). Это наиболее веро ятная причина снижения сократительной способности миокарда и АД при ацидозе. Лицам с алкогольной патологией помимо панангина сле дует добавлять магния сульфат.

В качестве растворителя для цитофлавина следует использовать изо тонические растворы глюкозы (или ацесоль), т. к. ацидоз чаще всего со провождается гипернатриемией.

Таким образом, одним из вероятных механизмов действия цитофла вина при респираторном ацидозе является поддержание окислительно го фосфорилирования путем обращения реакции дикарбоновой части цикла Кребса (рис. 12) не через ацетилКоА, а через «малатный челнок»

(рис. 13).

Отметим, что при респираторном ацидозе комбинации цитофлави на с блокаторами окисления жирных кислот (триметазидином, мил дронатом и т. д.) будут нецелесообразными. Эти препараты так или иначе «работают» через ацетилКоА, который в данной ситуации не задействован. Аналогичные аргументы можно привести против комби нации цитофлавина и актовегина при респираторном ацидозе, так как аминокислотный обмен веществ также «замыкается» на ацетилКоА.

Обычно при респираторном ацидозе наблюдаются гипернатриемия, гипохлоремия и транзиторная гиперкалиемия, сменяющаяся гипока лиемией по мере декомпенсации ацидоза (напомним, что снижение рН на 0,1 увеличивает калий плазмы от 0,4 до 1,2 мэкв/л). По мере деком пенсации ацидоза дополнительные количества инозина, добавленные во флакон с раствором цитофлавина, будут способствовать декарбок силированию и фосфорилированию ПВК с переходом ее в ЩУК, так Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина Снижение рСО2арт сопровождается гипокалиемией, гипонатриеми угнетения синтеза ацетилхолина (см. рис. 12). В таких условиях перед ей и гипокальциемией и экстрасистолией. Это может вызывать сниже введением цитофлавина (или параллельно его введению) следует про ние сердечного выброса, редукцию мозгового и коронарного кровотока водить оксигенотерапию увлажненной воздушнокислородной смесью и быть причиной гиповолемии. что может сопровождаться ангинозны до нормализации рО2арт.

ми болями, гипотензией, появлением неврологической симптоматики и т. д.

При респираторном алкалозе скорость введения цитофлавина должна быть минимальной, не более 30 капель/мин. В состав раствора (помимо панангина или калия хлорида) целесообразно ввести магния сульфат (25 % — 10 мл), обеспечивающий необратимую фосфофрук токиназную реакцию (рис. 10). После восстановления КОС и рО2арт комбинации с цитофлавином (глиатилина, актовегина, милдроната):

скорость инфузии цитофлавина можно увеличивать. В качестве рас — во время назначения цитофлавина, особенно тяжелым больным, творителей использовать растворы 5 % глюкозы и 0,9 % натрия хло важно проводить оксигенотерапию, бронхиальный дренаж, кон рида, смешанные пополам. Носителем для цитофлавина также может троль уровня глюкозы крови, показателей КОС и мероприятия служить раствор реамберина, в состав которого вводят цитофлавин и по устранению респираторного ацидоза;

кальция глюконат (или кальция хлорид). — препараты, действие которых затрагивает реакции, связанные с — при быстром устранении гипервентиляции с нормализацией зна введения цитофлавина, через 20–30 мин (т. е. через интервал Т0, чений рСО2 респираторный алкалоз может переходить в мета сукцинатов) или позднее.

болический ацидоз за счет снижения стандартного бикарбоната. Приведенные рассуждения подтверждаются многочисленными дан При коррекции необходим контроль этого показателя! Нельзя ными, посвященными клинической оценке лечебного действия цитоф допускать его снижение ниже 10–15 мэкв/л; лавина, некоторые из которых мы представим ниже.

— респираторный алкалоз увеличивает сродство гемоглобина к кис В аннотации к цитофлавину сказано, что больным, находящимся Оптимальным растворителем для цитофлавина является глюко на ИВЛ, не рекомендуется его введение при снижении рО2арт менее за, т. е. тот «хворост в печке», который «поджигает дрова». Вместе с 60 мм рт. ст., без уточнения последовательности проведения ИВЛ и тем опасность назначения растворов глюкозы больным, находящимся назначения цитофлавина. Действительно, при снижении рО2арт. ПВК в ОРИТ, известна: помимо того, что при критических состояниях у трансформируется в лактат, при этом замедляется скорость других больных снижена толерантность к ней, повышена активность контрин парциальных реакций и формируется внутриклеточный ацидоз и отек сулярных гормонов, — при окислении глюкозы образуется свободная клеток. К тому же возникает дефицит холинергической реакции за счет вода, снижается концентрация электролитов крови: натрия (риск раз Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 1. Еще раз о роли аденозинергических систем и нарушений КОС в механизме действия цитофлавина вития гипоосмолярности плазмы крови и интерстиция), калия (риск При гипогликемиях необходимо ввести в/в медленно 50 мл 40 % рра развития нарушений ритма, алкалоза и т. д.) и других. глюкозы; при отсутствии эффекта введение повторить, назначить под Вместе с тем, ускоряя реакции гликолиза, цитофлавин снижает уро держивающие дозы 5 % раствора глюкозы 400 мл со скоростью 3–5 мг/ вень глюкозы в крови у 82,4 % больных (с инсультом на фоне диабета). кг/мин (в том числе во время транспортировки больного в стационар).

Однократное назначение препарата в ЕД50 сопровождалось снижением При подозрении на алкогольную гипогликемию совместно с глюкозой концентрации глюкозы с 0,5 до 1,1 ммоль/л (Юденкова О. А. с соавт., назначить болюсом 100 мг тиамина. При восстановлении сознания у 2006, — очень важные сведения, полученные на догоспитальном эта больного дать выпить концентрированный раствор глюкозы. При ги Напомним, что в составе 5 % — 200 мл раствора глюкозы ее со состав терапии включить антидоты (октреотид, диазоксид).

держание составляет 10 г. При разведении глюкозы 0,9 % раствором NaCl (пополам) содержание глюкозы будет составлять 5 г, т. е. такое — назначение глюкозы является способом фармакологической диа количество, которое не требует дополнительного введения инсулина. гностики гипогликемии с ОНМК и судорогами при эпилепсии;

Причем в 200 мл подобного раствора можно назначать 2 и даже 3 ЕД50 — гликоген печени не восстанавливается при в/в введении глюкозы, цитофлавина (т. е. 30 мл препарата, при условии «терапевтического» поэтому назначение ее внутрь нужно расценивать как элемент введения, т. е. не более 30 капель/мин, или введения через инфузо патогенетической терапии.

Таким образом, при назначении цитофлавина более актуальной ста из расчета 1–2 л за 1–2 ч, назначить калия хлорид 10–20 мэкв/ч (10 % — новится возможность развития гипогликемических состояний, особен мл). Инсулин вводить после регидратации из расчета 0,1–0,15 ЕД/кг в/в.

но у больных с алкогольной патологией, при отравлениях препаратами, Приводим схему назначения инсулина при развитии постопераци снижающими уровень глюкозы в крови (бетаблокаторами, глибури онной гипергликемии (Гельфанд Б. Р., 2006):

дом, сульфамидами и т. д., см. табл. 2). Таких состояний очень много. • Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического раствора (1 Они могут возникать при голодовых гипогликемиях (например, при ЕД/ч = 10 мл/ч).

хронической печеночной недостаточности, гепатитах и т. д.), при реак • Первоначальная скорость введения составляет от 0,5 до 1 ЕД/ч.

тивных гипогликемических состояниях (например, при сахарном диа • Регистрация концентрации глюкозы в крови при необходимости бете, при состояниях после хирургических вмешательств на желудке, в (обычно ежечасно) и выбор скорости введения инсулина соглас постоперационном периоде у больных, находящихся на парентераль но полученным результатам уровня глюкозы:

ном питании), при гипогликемиях экзогенной природы (например, по менее 3,7 ммоль/л — инфузию прекращают на 30 мин.

сле введения инсулина, приема сульфамидов, этанола), а также при В/в вводят 25 мл 50 % раствора глюкозы. Концентрацию Вероятно, будет справедливо заключить, что при гипогликемичес от 3,7 до 5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсулина ких состояниях действие цитофлавина может усугублять гипоглике на 0,3 ЕД/ч;

мию, а при гипергликемических состояниях быть недостаточным для от 5,5 до 8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изме их купирования, требующим дополнительного назначения инсулина. няют;

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике от 8,3 до 10 ммоль/л — скорость введения инсулина увеличи более 10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0, Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5–10 г/ч) и натрия (2–4 мэкв/ч).

В целом при гипергликемии (например, послеоперационной) во вре мя подбора скорости введения инсулина уровень глюкозы крови ре комендуют определять каждые 1–2 часа. После стабилизации уровня глюкозы и подбора постоянной поддерживающей дозы концентрацию глюкозы обычно контролируют каждые 2–4 часа (Marino, 1998).

— при высоком темпе регидратации может развиваться отек голов — после назначения больным инсулина их следует наблюдать в те чение нескольких часов после устранения гипергликемии (при «передаче» больного информировать врача отделения экстрен ной помощи о времени и дозе введенного инсулина).

В любом случае при назначении цитофлавина необходимо проводить инициативе, которые мы также рассмотрим в этом разделе.

тщательный контроль уровня глюкозы в плазме крови больного.

Изменение газового состава крови влияет на силу действия цитоф лавина. При этом одни биохимические реакции могут усиливаться, дру гие замедляться. Наиболее неблагоприятной трансформацией следует считать переход ПВК в лактат, что может происходить при респира торном алкалозе, в условиях которого режим назначения цитофлавина должен быть самым медленным.

Клинические проявления на фоне терапии: стабилизация гемодина и анальгезия (изофлюран, фентанил), лидокаин. Длительность анесте мического профиля у больных с назначением цитофлавина, достовер зиологического обеспечения 4,5 ч.

ное снижение неблагоприятных изменений гемодинамики, снижение числа осложнений (острой недостаточности левого желудочка, интрао перационной острой ишемии миокарда, необходимости в инотропной поддержке и подключении аппарата искусственного кровообращения, временной электрокардиостимуляции) (см. рис. 14).

Методика назначения: назначение цитофлавина (20 мл в 400 мл рас ствие цитофлавина, сочетанное с антиоксидантами других фармаколо твора РингераЛокка) выполняли после вводной анестезии со скоростью гических групп (токоферола ацетатом и даларгином) 1,5 мкг/кг/мин в течение 1 часа и далее со скоростью 1 мкг/кг/мин.

Количество пациентов Рис. 14. Частота возникновения осложнений в группах сравнения остановки сердца и кардиоплегии на основе аутокрови с 38 до 17 %, при ОЛСН — острая левожелудочковая сердечная недостаточность;

допмин/адреналин — инотропная поддержка допмином или адреналином;

апп. ИК — экстренное подключение аппарата искусственного кровообращения;

зон, наркотические анальгетики), индукция (мидазолам, фентанил), миоплегия (ардуан), ИВЛ воздушнокислородной смесью 1:1, наркоз нитраты). За семь дней до операции назначали токоферола ацетат.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях На ночь перед операцией — сибазон в дозе 10 мг, парентерально. мулы крови, сокращение сроков ИВЛ, активизация больных, а также В утреннюю премедикацию дополнительно включали даларгин в дозе пробуждающий эффект после наркоза.

0,02–0,04 мг/кг (2–3 мг). Утром в день операции, за 2 часа до транс портировки в операционную, пациенты получали блокаторы в по перитоните) препарат назначают 2–4 раза/сутки на 400 мл 5 (10 %) рас ловинной дозе от разовой на прием. За 30 минут до транспортировки в твора глюкозы в течение первых 5 (и более) суток пребывания больных операционную в мышцу вводили фентанил, сибазон, димедрол. После в ОРИТ. Инфузионная программа, терапия ДВСсиндрома, антибакте вводного наркоза и интубации трахеи — ИВЛ (полузакрытый контур риальная терапия, инотропная поддержка и т. д. проводятся в обычном воздушнокислородной смесью с FiO2 0,4, в режиме нормокапнии). режиме. На наш взгляд, цитофлавин целесообразно назначать в насы Для поддержания анестезии использовали комбинацию постоянной щающих и поддерживающих дозах. Такой режим введения препарата инфузии фентанила и тиопентала. Миоплегию поддерживали введе в наибольшей степени соответствует сущности его метаболотропного нием ардуана, каждые 40–60 минут. Перед канюляцией магистральных действия как при назначении ЕД50, так и при введении в дозах, ее пре сосудов внутривенно вводили гепарин (цит. по: Надирадзе З. З., 2006). вышающих (20–30 мл и более, до 60 мл на 400 мл раствора глюкозы 1– В) Разлитой перитонит в после операционном периоде Сопутствующая терапия: оксигенотерапия, парентеральное пита Механизм действия: направление катаболических реакций в «сто рону» промежуточного обмена веществ. «Растормаживание» гликолиза «на выходе» при увеличении нагрузки экзогенно вводимой глюкозой, без увеличения концентрации МК в клетках. Как только растормажи вается гликолиз, сразу же увеличивается концентрация АТФ (по дан ным Clark [1994], на 5 %). Цитофлавин усиливает скорость анаэробного гликолиза за счет действия инозина, входящего в его состав, при этом обеспечивается поставка готового НАД+, за счет второго компонента ционной сонливости, восстановление ориентации, гемодинамическая цитофлавина — никотинамида. Для того чтобы полноценно зарабо стабильность, восстановление сознания (у 87,5 % больных), дыхания тал флавиновый фермент (рибофлавин), эволюционно расположенный (у 80,3 % больных), тонуса мышц (у 55,3 % больных), ранняя экстубация «ниже этажом», крайне важно активировать процесс карбоксилиро трахеи, снижение озноба и мышечной дрожи.

вания ПВК, иными словами, «раскрыть» гликолиз «на выходе». Это означает, что в составе терапии больным следует назначать тиамин и ства цитофлавин вводят в дозе 10 мл в смеси 5 % раствора глюкозы и липоевую кислоту, входящие в состав пируватдекарбоксилазы. Иными 0,9 % раствора NaCl (с целью не допустить усиления послеоперацион словами, оба перечисленных препарата способны усиливать действие ной гипергликемии, вызванной введением глюкозы, т. к. стрессорная Клинические проявления на фоне терапии: снижение эндогенной ин Сопутствующая терапия: нестероидные противовоспалительные токсикации, нарушений метаболизма, нормализация показателей фор средства в послеоперационном периоде.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях 2.2. Профилактика реперфузионных аритмий Методика назначения: 20 мл цитофлавина в разведении 400 мл 0,9 % Механизм действия: блокада образования активных форм кислоро дней.

да и усиление собственной антиоксидантной защиты.

Клинические проявления на фоне терапии: при эффективном тром септическая терапия, заместительная иммунотерапия, на фоне респи болизисе (снижение сегмента ST). Значимое уменьшение реперфузион раторной, гемодинамической и нутритивной поддержки.

ных аритмий (более 50 %).

Методика назначения: цитофлавин в дозе 10 мл в 200 мл 0,9 % рас твора NaCl параллельно с проведением тромболитической терапии. 2.4. Инсульт (острый период, ранний Сопутствующая терапия: дезагреганты, антикоагулянты, тромбо литики. По показаниям нитраты, бетаадреноблокаторы.

2.3. Синдром полиорганной недостаточности (цит. по: Пирадов М. А. с соавт., 2006; да малата, активация реакций цикла Кребса), оксидативный (тормозит Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное, про чивает пул антивоспалительных цитокинов).

тивовоспалительное действие цитофлавина при комбинированной те Клинические проявления на фоне терапии: стабилизация жизненно ности на 13,5 % (Юденкова О. А. с соавт., 2006; Климанцев С. А. с соавт., важных функций (в легких: улучшение газообменных функций, ком 2009); в нейробите — положительная динамика очаговой симптомати пенсации негазообменных функций легких, снижение легочного шун ки, начиная с 3 недель лечения, подтвержденная нейровизуализацией, та, шифт лактат легких в сторону цикла Кори; в печени: снижение ги сокращение сроков пребывания в ОРИТ, снижение общей летальности перферментемии, билирубина; в почках: снижение азотемии, уровня в 1,9 раза (срок наблюдения до 120 суток). При назначении препарата в креатинина, улучшение глюмерулярной фильтрации). Положительная ранние сроки (до 12 часов) летальность снижалась в 2,4 раза.

динамика состояния больных, оцениваемая по шкалам SOFA and Снижение числа пациентов с афазией, дизартрией, гемигипестезией, APACHE2, снижение лактатацидоза, снижение гипергликемии, ста сокращение сроков пребывания в стационаре в целом (Румянцева С. А., билизация индекса лактат/пируват, лактат/глюкоза, больший эффект 2001, 2006); положительная динамика неврологического статуса от проводимого парентерального питания. Редукция показателей ок хотя бы по одному симптому у 94 % больных, увеличение двигательной сидативного стресса и токсификации плазмы крови. Снижение чис активности, лучшее восстановление речи, когнитивномнестическое ла гнойносептических осложнений, снижение сроков пребывания в улучшение, восстановление концентрации, внимания, скорости сен Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях жизни больных по данным рандомизированных исследований) (Cкоромец А. А. с соавт., 2003; Усенко В. Л. с соавт., 2005; Федин А. И. с соавт., 2005; Румянцева С. А., 2006; Агафьина А. с соавт., 2006).

Методика назначения: 10 (20) мл на 5 % — 400 мл раствора глюкозы ся ишемические каскады, аналогичные тем, которые имеют место при дважды в сутки, в течение 10 суток. Оптимальный результат достигает ишемическом инсульте, причем патохимические особенности раз ся при назначении в насыщающих и поддерживающих дозах. вития обоих процессов крайне незначительны (Kendel et al., 2004).

Сопутствующая терапия: субстратная питающая перфузия, окси Цитофлавин используется в качестве неконкурентного антагониста генация, нормализация водных секторов, мембранопротекция, нейро НМДА рецепторов, воздействует на гипердинамический тип кровоо медиаторная (холинергическая) поддержка, реопротекторная терапия, бращения при ЧМТ.

антигипертензивная терапия (острый период); реопротективная и ин дивидуально подобранная антигипертензивная терапия (восстанови ней степени, снижалось время пребывания больных в ОРИТ (в 1, Примечание: еще раз подчеркнем, что у больных с сочетанием ин оказывал положительное действие на показатели гемодинамики, функ сульт + сахарный диабет назначение цитофлавина снижает уровень ции легких и когнитивные функции головного мозга.

глюкозы крови у 82,4 % больных с 0,5 до 1,1 ммоль/л (Юденкова О. А. с соавт., 2006).

2.5. Деменции Механизм действия: обеспечение энергетических потребностей ЦНС, разносистемный антагонизм с НМДА системами. Деменция яв рт. ст.) скорость введения цитофлавина должна быть минимальной ляется истощающим заболеванием. Цитофлавин устраняет нарушения (подбор параметров вентиляции легких должен осуществляться таким углеводного обмена, за счет чего обеспечивает условия для действия образом, чтобы уровень ETCO2 находился в диапазоне 30–35 мм рт. ст.

холинергических средств (глиатилина) и пептидергических веществ. [Белкин А. А. с соавт., 2009]). Курс лечения составляет 7–10 дней.

Клинические проявления на фоне терапии: улучшение когнитивных Сопутствующая терапия: корригирующие растворы, удержание функций больных по сравнению с назначением средств для лечения гематокрита между 30 и 33 % (так как при этом транспорт кислорода Методика назначения: 10 мл цитофлавина в составе 5 % раствора Доминирует мнение, что растворы глюкозы могут усугубить ише глюкозы + 10 мл панангина, после чего вводится 1 г глиатилина (тиа мическое поражение тканей головного мозга и усилить выраженность Сопутствующая терапия: холинотропные средства, витаминотера Примечание: «идеального» раствора, который можно было бы ре Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях сочетается с другими множественными травматическими повреждени ями, нет. Гипоосмолярные растворы противопоказаны. Проводя инфу зионную терапию корригирующими растворами, прежде всего следует опасаться отека мозга, в развитии которого главным фактором являет ся осмолярность вводимых растворов.

Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное дей ацетаминофен, амитриптилин, глибенкламид, гвиквидон, Методика назначения: по 10–30 мл в/в капельно, в 5 % (10 %) раство рах глюкозы дважды в сутки, в среднем в течение 5–10 дней. омепразол, селегилин, сульфопрепараты, триметоприм Клинические проявления на фоне терапии: сокращение длительности комы, частоты развития отека головного мозга, снижение осложнений со стороны респираторной системы, сокращение сроков пребывания в 55 %) с позиционной компрессией тканей и миоренальным синдромом ОРИТ, снижение летальности (Батоциренов Б. В., 2002). Добавим к это происходило ускоренное восстановление сознания, с минимальными му, что действие цитофлавина проявляется при длительном времени проявлениями ретроградной амнезии. У больных в коматозном состоя Сопутствующая терапия: детоксикационная,, патогенетическая и купирование маниакальноподобных состояний, спутанности сознания, Примечание: отравления некоторыми ядами сопровождаются сни Методика назначения: 10 мл цитофлавина на 200 мл 0,9 % раствора жением (или увеличением) концентрации глюкозы крови (табл. 2). Это NaCl или 5 % раствора глюкозы.

следует учитывать при выборе растворителя для цитофлавина.

Б) Отравления угарным газом Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное дей 2.8. Хроническая сердечная недостаточность ствие, снижение активности НМДАергических систем.

Клинические проявления на фоне терапии: у больных со средней сте пенью тяжести (карбоксигемоглобин до 45 %) наблюдали снижение вре мени оглушенности и сонливости (т. е. признаков гипоксической энце фалопатии). При отравлении тяжелой степени (карбоксигемоглобин до Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях Клинические проявления на фоне терапии: увеличение толерантно трия тиосульфат, лазикс, 3 % рр натрия гидрокарбоната, из расчета сти к физической нагрузке (по шестиминутному тесту ходьбы), сниже 0,5–1,0 мэкв/кг массы тела. Объем инфузии и ее длительность зависят ние воспаления (по уровню Среактивного белка), достоверная редук от степени тяжести интоксикации. При 2й и 3й степенях тяжести ин ция симптомов тревоги и депрессии, активизация больных, улучшение фузионную терапию проводят дважды в сутки из расчета 30–40 мл/кг качества жизни больных. Уменьшение функционального класса сердеч массы тела, минимальный объем инфузии проводили при легкой степе Методика назначения: в дополнение к базовой терапии больных кислоту (600 мг) вводить при каждом назначении растворов глюкозы и ХСН, особенно в период применения внутривенных мочегонных цитофлавина.

средств, применяют цитофлавин по 10 (20) мл в 5 % — 200 мл растворе Сопутствующая терапия: ингибиторы АПФ, мочегонные средства, нолом.

сердечные гликозиды, бетаадреноблокаторы, ингибиторы альдостеро на. По показаниям антикоагулянтная терапия (Лукьянова И. Ю., 2007).

2.9. Острая алкогольная патология А) Острая интоксикация этанолом Механизм действия: стимуляция гликолиза, биотрансформация аце Клинические проявления на фоне терапии: клиническая симптоматика тоальдегида, устранение уксуснокислого ацидоза, лактатацидоза, кетоа больных с ААС была ранжирована с помощью 2 взаимодополняющих цидоза. Проведение гемодилюции (способствует детоксикации, регидра шкал (CIWAA и ШАС), что позволило в математическом исчислении, тации, устраняет реологические нарушения и ацидоз; изоволемическая выраженном в условных единицах, провести оценку психовегетативных гемодилюция снижает выраженность эндогенной интоксикации, норма симптомов шкалы CIWAA при ААС и сравнить различные способы ле лизует гемодинамику, увеличивает количество активно действующих ка чения в единых условиях клинического эксперимента (рис. 15). Действие пилляров, тем самым способствует тканевой детоксикации). цитофлавина в составе комбинированной терапии ААС сопровождалось Клинические проявления на фоне терапии: детоксикация, восстанов отчетливой редукцией большинства показателей шкалы CIWAA, особен ление сознания, отсутствие этанола в биосредах. но гипергидроза, цефальгии, тошноты (рвоты), тремора и «внутренней»

Методика назначения: цитофлавин вводят совместно с проведени дрожи, инсомнии. Степень астении (по шкале ШАС) и состояние вну ем гемодилюции и форсированного диуреза, из расчета 10 мл на 70 кг треннего напряжения купируются с меньшим эффектом (рис. 15). В иссле м. т. Средняя скорость инфузии соответствует 20–30 мл/мин. У тяже довании Д. Н. Коконовой с соавт., (2006) получены сведения об иммуно лых больных средний объем инфузии не должен превышать 6 л/сутки. тропном действии цитофлавина при лечении больных с ААС: достоверное Сопутствующая терапия: реполяризующая смесь, без инсулина в повышение количества лимфоцитов CD3+фенотипа и СВ8+лимфоцитов, первые сутки. Тяжелым больным назначают реамберин, ремаксол, на Рис. 15. Сравнение лечебного действия цитофлавина, пикамилона ААС, средняя степень тяжести, площадь под кривой показателей шкалы CIWAA составила 37 056 (у. е.), исходные показатели гемодинамики составили ЧСС = диционную терапию, и тенденции к повышению хелперов/индукторов (CD4+) и натуральных киллеров (CD16+). В работе Н. А. Бохана выявлено снижение уровня апоптозных лимфоцитов и нейтрофилов, экспрессия тем апоптоз нейтрофилов при инкубации в среде с цитофлавином in vitro ровать новые, необычные на первый взгляд комбинации цитофлавина кратном режиме введения (20 мл утром и 20 мл во второй половине Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях Механизм действия: противогипоксическое, антиоксидантное, про ных, гнойных менингитов, клещевых энцефалитов и других нейроин Клинические проявления на фоне терапии: положительная динамика клинической симптоматики и лабораторных тестов (активности АЛТ, 2.11. Острая инфекционная деструкция легких HCV RNA, тиолдисульфидного соотношения и других показателей).

Методика назначения: цитофлавин от 10 до 30 мл дважды в сутки на 5 % растворе глюкозы в насыщающих и поддерживающих дозах.

Сопутствующая этапная терапия: 1й этап — детоксикация гепа родного гомеостаза, редукция свободнорадикального окисления стерилом, аминостерилом и препаратами янтарной кислоты (реамберин, ремаксол, цитофлавин, мексидол), экстракорпоральная гемокоррекция.

2й этап — специфическая противовирусная терапия (интрон, ронколей кин, циклоферон, пегасис, пегинтрон, ламивудин, циклоферон).

Примечание: за 4 ч до назначения цитофлавина больным рекоменду 2007).

ют ввести (в/в, в/м) циклоферон в дозе 4 мл (Сологуб Т. В., 2008, личное сообщение).

Механизм действия: компенсация тканевой гипоксии, дезинтокси 10 мл на 400 мл 5 % раствора глюкозы.

кация, редукция ПОЛ.

Клинические проявления на фоне терапии: снижение продолжитель корпоральная, антибактериальная, симптоматическая терапия.

ности основных клинических проявлений нейроинфекций (лихорадки, интоксикации, головной боли, тошноты, менингеальных симптомов), 2.12. Интенсивная терапия недоношенных санация спинномозговой жидкости по показателям белка и цитоза.

Улучшение перечисленных показателей и нормализация параметров ЭЭГ у больных, пролеченных цитофлавином возникает на пятый день от начала лечения, в два раза быстрее, по сравнению с больными кон трольной группы (Исаков В. А., 2003; Бузунова С. А. с соавт., 2007).

Методика назначения: 10 (20) мл цитофлавина на 5 % — 400 мл рас тозное действие, фармакологическое протезирование субстратов твора глюкозы, два раза/сутки на протяжении 10 суток.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 2. Применение цитофлавина при различных заболеваниях и состояниях улучшение неврологических исходов к 1–3му месяцу у недоношенных новорожденных с респираторным дистресссиндромом (или врожден дистантной визометрии, периметрии на проекционном регистраци ной пневмонией) и церебральной ишемией 2–3й степени. онном периметре и центральной статической периметрии с помощью Клинические проявления на фоне терапии: снижение потребности в сетки Амслера, прямой офтальмоскопии, биомикроскопии глазного высоких концентрациях кислорода через 2–3 ч от начала инфузии ци яблока, в том числе сетчатки на щелевой лампе, офтальмотонометрии.

тофлавина, снижение потребности в инотропной поддержке, сокраще Повышение эффективности комплексного лечения сосудистых заболе ние сроков ИВЛ, снижение лабораторных показателей (гиперкалиемии, ваний сетчатки и зрительного нерва, особенно при свежем тромбозе в уровней мочевины и креатинина), сокращение сроков пребывания в бассейне центральной вены сетчатки и передней ишемической нейро ОРИТ (19,9 суток — группа контроля; 17,3 суток — группа цитофлави оптикопатии.

на), улучшение неврологического статуса по данным нейросонографии, более быстрая нормализация показателей статомоторного развития по совом лечении (10 инъекций) проявляется приростом остроты и полей Методика назначения: в/в введение цитофлавина в возрасте 2–12 ч, Сопутствующая терапия: фибринолитики (ретробульбарно), со из расчета 2 мл/кг/сутки, в составе 5 % (10) раствора глюкозы в соотно судорасширяющие (никотиновая кислота, трентал), антикоагулянты шении 1:5, продолжительностью 5 суток. (гепарин), глюкокортикоиды (дексазон), антиоксиданты (эмоксипин) Сопутствующая терапия: ИВЛ, парентеральное питание, волюмэ (больным с посттромботической ретинопатией).

спандеры, препараты крови, растворы электролитов, антибактериаль ная терапия, эубиотики, седативные препараты, кардиотоники, анти сонах ее нейронов (для сравнения в головном мозге не многим более свежий тромбоз посттравматическая ретинопатия острая непроходимость А.С.

200 млн рецепторов). Это означает, что при различных заболеваниях, структуры сетчатки могут генерировать метаболический, оксидатив ный и лигандрецепторный аутокоидозы. Цитофлавин, устраняя мета болический и оксидативный аутокоидоз, может способствовать массо переносу в структурах сетчатки.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике Представленные примеры далеко не полностью отражают все воз можности клинического применения цитофлавина, они только иллю стрируют, насколько востребован этот препарат в настоящее время.

Сегодня цитофлавин применяют не только в стационарах, но также в поликлинической практике отделений дневного стационара и на дого спитальном этапе оказания медицинской помощи.

тофлавина большая широта терапевтического действия, а вовторых, ным, иными словами, с ним приятно работать, т. к. результаты этой 2) с веществами, усиливающими гиперпо работы очевидны. Такие средства всегда оценивались практическими ляризацию клеточных мембран (т. е. теми, Совместим с растворами:

врачами положительно.

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами 3.2. Взаимодействие с некоторыми препаратами ного механизма, контроль которого осуществляется ионами натрия.

При фармакодинамических взаимодействиях цитофлавина с други помимо глюкозы целесообразно включать некоторое количество этих ми средствами возникают эффекты, обусловленные аддитивным или ионов. Последнее особенно важно при назначении гипертонических антагонистическим действием применяемых лекарств. Большинство из (10 %) растворов, в условиях, когда активный транспорт глюкозы гексо них — прогнозируемые, поэтому их можно предупреждать. Они мо киназной системой неосуществим и ее движение в клетки осуществля гут быть нежелательными и благоприятными для больного. Мы со ется по градиенту концентраций (например, при острой интоксикации средоточим внимание читателя преимущественно на прогнозируемых этанолом и другими алкоголями, ААС и т. д.).

ожидаемых аддитивных эффектах. При их появлении важно понять, за счет чего произошло изменение состояния больного: изза имеющего ся у него заболевания или изза взаимодействия лекарств, т. к. в ряде Ионы калия участвуют в гликолизе непосредственно, стимулируя случаев возникающее побочное действие лекарств может иметь прояв активность его ферментов (глюкозо6фосфатдегидрогеназы и других), ления, сходные с клинической картиной, обусловленной заболеванием что сопровождается интенсификацией гликолиза. Таким образом, со Глюкоза служит материальным субстратом, обеспечивающим опти Бетаадреноблокаторы вызывают отрицательный хроноинотропный, мальные условия для фармакологического действия цитофлавина. При гипогликемический и антигипертензивный эффект за счет снижения отсутствии экзогенно вводимой глюкозы возникает вероятность раз сердечного выброса (ОПС адреноблокаторы повышают). Коэргизм вития гипогликемии. Глюкоза также повышает аффинность инозина может развиваться по всем трем видам действий. При сочетании необ к его рецепторам и увеличивает силу его фармакологической актив ходимо контролировать уровень глюкозы крови и параметры гемоди ности. Чем выше концентрация растворов глюкозы, тем выше аффин намики, при необходимости снижать дозы адреноблокаторов.

ность инозина.

При сочетании цитофлавина и глюкозы важно контролировать уро вень глюкозы, особенно у больных диабетом, пациентов, находящихся Альфаадреноблокаторы, наоборот, способствуют повышению на диете, лиц, принимающих гипогликемизирующие средства (в том уровня глюкозы в крови, при этом они также снижают АД в основ числе адреноблокаторы, глибурид, каптоприл, карведиол и др.), а ном за счет снижения ОПС. При действии селективных препаратов также у токсикологических больных с отравлениями гипогликемизи (индорамин) сердечный выброс может увеличиваться. Таким образом, рующими средствами (алкоголь, парацетамол, хлопротиксен и др.), см. возникает возможность суммирования эффектов с цитофлавином по Для планирования инфузионной программы отметим один суще дозы альфаадреноблокаторов, тем самым не выходить за пределы их ственный клинический момент: глюкоза входит в клетки путем ворот селективности (по ЧСС, например).

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами 3.2.5. Комбинации с глиатилином Глиатилин служит предшественником синтеза ацетилхолина. Однако тропное действие через Gбелки, следовательно, «глубинные» реакции синтез ацетилхолина тесно связан с гликолизом и декарбоксилирова препаратов также протекают «в одном ключе».

нием ПВК, с одной стороны, а с другой — с холином, образующимся в Представленные уровни взаимодействия могут быть использованы ходе биотрансформации глицерофосфолипидов, в частности фосфоти для ограничения эксайтотоксичности неконкурентным путем. Иными В действии цитофлавина пируватный шунт также является опреде нистами глютаматных рецепторов, причем глиатилин вносит в комби ляющим силу его действия субстратом: при декарбоксилировании ПВК нацию мощную холинергическую активность, которой нет у цитофла гликолиз «растормаживается» и обеспечивает образование активиро вина.

ванного ацетата, необходимого для синтеза ацетилхолина. Таким образом, в отношении эксайтотоксичности препараты потен Таким образом, цитофлавин обеспечивает биохимические усло цируют действие друг друга.

вия для действия глиатилина. Это первая «точка» их взаимодействия Если цитофлавин оказывает гипогликемизирующее действие, то

АЦЕТИЛХОЛИН

Рис. 17. Обоснование сочетанного применения цитофлавина Второй «точкой» является медиаторное взаимодействие препаратов. ния холинергического звена при последовательном применении Оба они стимулируют трофотропные системы (цитофлавин взаимо цитофлавина и глиатилина за счет снижения спектра очень низ действует с аденозинергическими системами, а глиатилин — с холинер ких частот в 1,8 раза;

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами — включение в терапию ИИ глиатилина и цитофлавина позволяет уменьшить выраженность оксидативного дисбаланса в 1,2 раза и А) расширить границы «терапевтического окна» и дает возможность ее применения на ДГЭ.

Аддитивное действие подтверждено клинически по шкалам Глазго, NIH и Бартеля (рис. 18). Комбинация глиатилина и цитофлавина также может быть использована при лечении деменций.

3.2.6. Комбинации с аденозинотропными препаратами Эффекты аденозиномиметиков суммируются. Аденозиноблокаторы действуют по принципу котрансмиссии (например, А2В/D4), поэтому следует ожидать, что действие цитофлавина и некоторых дофаминоми Б) метиков, примененных в терапевтических дозах, будет суммировано. Увеличение дозы инозина до 10 мг/кг сопровождается устранением бло кады дофаминовых рецепторов, настолько выраженной, что этим свой ством можно пользоваться для лечения экстрапирамидных наруше ний, возникающих при передозировке нейролептиков (Афанасьев В. В., Особый интерес представляют комбинации цитофлавина с цитопро текторами других фармакологических групп. Они часто применяются название целой группы разнородных по своему действию препаратов, Рис. 18. Сочетанное действие цитофлавина и глиатилина при способных поддерживать жизнедеятельность в ишемизированной ткани полушарном ишемическом инсульте. Догоспитальный этап различными путями. Общим свойством цитопротекторов, независимо (цит. по Климанцеву С. А. с соавт., 2009) от того, в каком клеточном кластере они работают, является способ А — показатели шкалы Глазго; Б — показатели шкалы NIH ность ослаблять некоторые патохимические реакции, вызванные гипок сическим каскадом. По нашему мнению, идеального цитопротектора нет, Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами т. к. слишком разнородными, с одной стороны, и взаимосвязанными, с образом можно пролонгировать действие цитофлавина. Это можно сде другой, являются патохимические реакции гипоксических дисбалансов. лать двумя путями: увеличить дозу и обеспечить оптимальные условия Одна группа препаратов оказывает преимущественное действие на окси для реализации действия препарата и/или комбинировать препарат с дативный стресс, другая на медиаторные сдвиги. Цитофлавин вызывает веществами, в составе которых имеются его прекурсоры либо коэрги перестройку энергетического обмена веществ (см. рис. 1). В этом его сты действия. Эффекты цитофлавина усиливают многие вещества: анти «сильная сторона» действия. Однако ингредиенты, входящие в состав оксиданты других групп, такие как токоферол, аскорбиновая кислота, цитофлавина, являются естественными для организма человека субстра мексидол и особенно цитиколин (комбинация изучается в настоящее тами, поэтому периоды их полувыведения такие короткие. Т0,5 сукцина время), субстраты промежуточного обмена веществ, такие как мафусол, та, наиболее длительного удерживающегося субстрата, составляет около коэргисты действия, такие как глиатилин. Среди препаратов, в составе 20 мин, после чего его концентрация в плазме крови резко снижается которых есть прекурсоры и коэргисты действия одновременно, отметим (Марцевич С. Ю. с соавт., 2004). При назначении цитофлавина больным актовегин. Оба препарата увеличивают потребление глюкозы клетками, многие врачи подметили важную клиническую закономерность — взаи оба способны вызывать гипогликемию. Оба активируют реакции гли мосвязь между длительностью инфузии препарата и силой и скоростью колиза и одновременно снижают уровень лактата. В составе актовеги развития его действия: чем медленнее вводят цитофлавин, тем более вы на имеются предшественники синтезов пурина и пиримидина, а также раженным является клинический эффект, т. е. цитофлавин, вероятно, субстраты энергетического и пластического обмена веществ. Наконец, обладает особой кинетикой фармакологического действия. Такую зако актовегин содержит нейромедиаторы трофотропных систем и их пред номерность в действии препаратов и токсических веществ подметил ака шественники синтеза (аденозин, таурин, холин), которые способны уси демик С. Н. Голиков (1986). Он выделил три варианта кинетики эффекта: ливать действие цитофлавина. В работах С. А. Румянцевой с соавт. (2009), — эффект нарастает и убывает пропорционально концентрации ве И. Ю. Лукьяновой (2007) эта комбинация была представлена для лечения — эффект снижается, несмотря на наличие концентрации вещества Таким образом, у цитофлавина и актовегина имеется симметрия фар — развитие эффекта отстает от концентрации и проявляется после которая возникает при назначении актовегина (Румянцева С. А., 2004), Вероятно, кинетика фармакологического действия цитофлавина раз При назначении такой комбинации возникает необходимость в до вивается по двум последним направлениям, по крайней мере, это под полнительном назначении глюкозы, а также натрийсодержащих рас тверждает клиническая симптоматика больных, его получающих. Здесь творов, обеспечивающих ее вход путем вторичноактивного транспор еще многое неясно. Например, при длительном и прерывистом назна та (Самойлов В. О., 1986).

чении цитофлавина, особенно тяжелым больным (например, больным с ХСН тяжелых степеней по NYHA), действие препарата, особенно по сле перерыва в лечении, снижается или развивается более медленно. Это интересная комбинация. Ее применяли эмпирически при ле Требуется большее число инфузий для достижения эффекта. Характерно чении ишемического инсульта (Румянцева С. А., 2007), хронических то, что эффект достигается. Таким образом, возникает вопрос, каким вирусных гепатитов (Сологуб Т. В., 2004), ААС (Афанасьев В. В., 2002).

Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами Усиление гликолиза глютатиона Активация цикла окислительного фосфорилирования

КОЭРГИЗМ

АНТИГИПОКСИЧЕСКОГО

И АНТИОКСИДАНТНОГО

ДЕЙСТВИЯ

Рис. 19. Коэргичное действие цитофлавина и актовегина при инсульте (цит. по Румянцевой С. А. с соавт., 2009) При назначении циклоферона за 4 ч до введения цитофлавина, в дозе женное коэргичное действие, превышающее действие каждого из пре паратов. Объяснение эффекта нуждается в документированном под Рис. 20. Комбинация цитофлавина и циклоферона.

тверждении. На сегодня коэргичный эффект комбинации был рассчитан Последовательность введения препаратов нами только по фармакогенезу (Афанасьев В. В., 2004). Суть дела заклю Спл — концентрация циклоферона в плазме крови, чается в следующем: инозин, входящий в состав цитофлавина, взаимо действует со всеми четырьмя подтипами рецепторов. Стимуляция А Особенности применения цитофлавина в современной клинической практике 3. Рациональные и нерациональные комбинации цитофлавина с другими средствами Следовательно, для усиления противовоспалительного действия ци (дифференциальный диагноз с анафилаксией). В то же время больные с тофлавина, циклоферон необходимо назначать по 4 мл за 4 ч до введе выраженными ишемическими заболеваниями сердца и головного моз ния цитофлавина, или по 2 мл за 8 ч до назначения цитофлавина. га (гипоксия) на такой же скорости инфузии никогда таких реакций не 3.2.10. Комбинации с гипогликемизирующими средствами Возникло предположение о связи этих реакций с ЦТК. У кого он за Цитофлавин усиливает гипогликемическое действие бета торможен в силу гипоксии и окклюзии магистралей — активируется блокаторов, манинила, глибурида, сульфамидов и др. (см. табл. 2). плавно, постепенно, аккуратно. Когда же с окислительным фосфорили При планировании комбинаций с цитофлавином необходимо учи Вдохновленный Вашим одобрением моих рассуждений по по тывать «медиаторный профиль» сопутствующей терапии. В зависимо воду синкоп, на очередном таком эпизоде ввел струйно 8 г глюко сти от преобладания аддитивного или антагонистического действия по зы (20,0 — 40%). Буквально на игле больной порозовел, подсох пот, векторам гемодинамики, противовоспалительного действия, показате моментально выровнялась гемодинамика. Других лечебных меро лям КОС, следует изменять скорость инфузии цитофлавина. В первом приятий не потребовалось. Более того, мы продолжили инфузию случае (аддитивное действие) скорость инфузии следует снижать, во цитофлавина, чего никогда после этих эпизодов не делали, и успеш втором — увеличивать (Афанасьев В. В. с соавт., 2003, 2004). но ее завершили. В последующем этот алгоритм неотложной по Растворы глюкозы могут устранять некоторые нежелательные яв мощи применяем постоянно — срабатывает с неизменным успехом.

ления, (гипергидроз, снижение давления, синкопальные явления) воз Пробовали определять уровень гликемии — он нормальный. Возможно, никающие при назначении цитофлавина в составе 0,9 % растворе NaCl та гипогликемия, которая при передозировке инсулина, являясь экзо больным, в относительно удовлетворительном состоянии, т. е. тех, у генной по отношению к клетке (в первую очередь головного мозга), которых подразумевается компенсированный промежуточный обмен. принципиально отличается от снижения запасов внутриклеточной Такие явление мы наблюдали у пациентов с ушибом мозга легкой степе глюкозы на фоне резкого усиления гликолиза на цитофлавине».

Есть интересное наблюдение дра А. В. Болозовича (2009 — личное повествование.

сообщение):

«При назначении цитофлавина больным с функциональными (дис регуляторными) нарушениями сердечнососудистой и/или нервной системы быстрая инфузия препарата, разведенного на 0,9 % растворе NaCl, может сопровождаться пре и синкопальными явлениями: го ловокружение, тошнота, потемнение перед глазами, холодный пот, снижение АД до критических цифр, нарушение сознания. Кроме вос полнения объема плазмоэкпандерами (ГЭК 6%), не работают ни оксиге нотерапия, ни подъем нижних конечностей, ни глюкокортикостероиды По сравнению с «монстрами фармакотерапии» — атропином, аспи обретут большую направленность и его можно будет использовать с рином, морфином и другими давно используемыми средствами — ци еще большими клиническими показаниями. Это покажет время. На се тофлавин — «молодой» препарат, его история насчитывает чуть более годня можно заключить, что цитофлавин является новым отечествен 10 лет, однако за эти годы ареал его клинического применения расши ным средством с противогипоксическим и антиоксидантным эффекта рялся в геометрической прогрессии. ми, другие виды действия которого открываются в комбинированной Логика фармакологических исследований в изыскании и изучении фармакотерапии.

новых лекарственных средств антигипоксического действия так или иначе привела бы к появлению подобного средства. О необходимости использования резервов гликолиза, ускорения реакций цикла Кребса, применения фосфорилированных углеводов и донаторов макроэр гов говорил еще основоположник фармакологии антигипоксантов В. М. Виноградов.

Компоненты цитофлавина в целом удовлетворяют основным требо ваниям, предъявляемым к антигипоксантам, однако даже в идеальном препарате невозможно предусмотреть все особенности патохимиче ских реакций и клинических проявлений гипоксии (известные нам се годня), ограничение которых обеспечивало бы полную фармакологиче скую защиту организма от действия гипоксии и, тем более, ишемии.

Поэтому мы рассмотрели некоторые особенности сопутствующей назначению цитофлавина терапии, с тем чтобы механизм его действия по возможности был бы реализован полностью.

Прогресс современной фармакологии и накопление знаний о взаи модействии веществ с биосистемами позволяют поновому оценивать механизмы действия многих лекарственных препаратов, в том числе и инозина.

Конечно, вряд ли препарат из группы тотальных низкоаффинных аденозиномиметиков (а других сегодня нет) может оказывать выра женное самостоятельное действие. Однако сродство к рецепторам ве личина непостоянная и ее можно изменить, увеличивая силу действия не только инозина, но и цитофлавина, в состав которого инозин входит.

В ближайшее время в клинической практике появятся селективные аго 1. Агафьина А. А., Коваленко А. Л., Румянцева С. А. Эффективность использования метаболического антигипоксанта цитофла нейрометаболического протектора цитофлавина у больных, пе вин в коррекции эндотоксикоза у больных с острыми тяжелы ренесших ишемический инсульт, в раннем восстановительном ми отравлениями нейротропными ядами. Вестн. СПбГМА им.

периоде. Многоцентровое рандомизированное исследование. И. Мечникова, 2002; 4: 115–119.

2. Антонов А. Г., Буркова А. С., Им В. Л., Рогаткин С. О. Петриков C. С., Шаталов В. И., Щеголев А. В., Силонов А. В., Эффективность применения цитофлавина в интенсивной те рапии недоношенных новорожденных с церебральной ишеми госпитальном этапе. Скорая мед. помощь, 2009; 3.

ей Российский вестник перинатологии и педиатрии. Т. 55, № 1. 12.

3. Афанасьев В. В. Неотложная токсикология. М., «Геотармедиа», больных с острыми легочными нагноениями. Вестник инт. тер., 4. Афанасьев В. В. Острые отравления лекарственными средства Бохан Н. Н., Иванова С. А., Теровский С. С. и др. Цитофлавин ми. Патогенез, клиника, диагностика с позиций медиаторного в терапии алкогольного абстинентного синдрома. Практика, 5. Афанасьев В. В. Ранняя профилактика и лечение травматическо Бузунова С. А., Архипов Г. С., Исаков В. А. Цитофлавин в ком го шока антихолинергическими и антигипоксическими сред плексной терапии серозных и гнойных менингитов. Метод.

ствами. Автореф. дисс. канд. СПб., СПбЛМИ, 1981, 18 с. посбие для врачей. 2007. Новгородский гос. университет им.

6. Афанасьев В. В. Российский международный конгресс Ярослава Мудрого, 15 с.

«Цереброваскулярная патология и инсульт». Материалы. Журн. 15.

неврол и психиат. Приложение (спецвыпуск). 2007; 132–135. ствий постишемического реперфузионного повреждения голов 7. Афанасьев В. В., Крензелок Э., Лукьянова И. Ю. Побочные эф ного мозга цитофлавином. Бюлл. экспер. биол и мед., 2000; фекты лекарственных веществ, возникающие при их взаимо (2): 149–151.

8. Афанасьев В. В., Лукьянова И. Ю., Крензелок Э. Побочные эффек оптимизации работоспособности в обычных и сложных усло ты лекарственных веществ, возникающие при их взаимодей виях // Фармакологическая регуляция физической и психиче ствии. Ч. 2. Правила фармакодинамики. Скорая мед. помощь, ской работоспособности. М., 1980. С. 3.

9. Багненко С. Ф., Батоциренов Б. В., Горбачев Н. Б. Применение средств с преимущественным действием на обмен веществ и про цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у боль тивомикробных препаратов. Ленинград, ЦКФ ВМФ, 1986, 403 с.

18. Голиков С. Н., Саноцкий И. В., Тиунов Л. А. Общие механизмы СПб., СПбПМА. 26 с.

токсического действия. АМН СССР, Л., «Мед», 1986, с. 46–48.

19. Голубев С. А., Коваленко А. Л. Эффективность цитофлавина при грессирования хронической сердечной недостаточности на сосудистых заболеваниях сетчатки. Врач, 2003;5: 40–42. основе применения препаратов с антиоксидантным и анк 20. Дунаев В. В., Тишкин В. С., Евдокимов Е. И. К механизму дей сиолитическим действием. Психофармакол. и биол. наркол, 21. Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П. Основы патохимии. М., «Элби», 31. Лычаков А. В., Шевчук М. К., Саватеева Т. Н. Эффективность 22. Зильбер А. П. Клиническая физиология для анестезиолога. М., диомиопатии. Токсикол. вестник, 2002; 2: 21–23.

23. Зобнин Ю. В., Петрова А. Г., Любимов Б. М. Опыт применения токсикология детей и подростков. СПб. «Интермедика», т. 1, цитофлавина в лечении острых отравлений окисью углерода. 329 с.

Проблемы стандартизации и внедрения совр. диагн. и лечебных технологий в практич. токсикол. помощи. Тезисы Росс. научн. ки цитофлавина у здоровых добровольцев при внутривенном 24. Исаков В. А., Архипов Г. С., Аспель Ю. В. Новый нейроцитопро профилактической медицины, 63 с.

тектор цитофлавин в терапии нейроинфекций. Вестн. СПбГМА 25. Климанцев С. А., Афанасьев В. В., Лукьянова И. Ю. Догоспитальная Hill Comp., NY, 2000, G. Guantt, chapter 29: «Clinical Action», нейроцитопротекция. Млы V Всеросс. конф врачей скорой мед. p. 1459–1469).

помощи. (Симпозиум по глиатилину.) СПб., 2009.

26. Клочева Е. Г., Александров М. В., Фомина Е. В. Применение ци A1агонистов для защиты мозга и сердца от повреждающих фак тофлавина у больных с гипоксическим состоянием головного мозга ишемического генеза. Вестн. СПбГМА им. И. Мечникова, 27. Коваленко А. Л. Фармакологическая активность оригинальных с искусственным кровообращением. Общая реаниматология, лекарственных препаратов на основе 1дезокси1 (Nметил амино)Дглюцитола. Автореф. дисс. докт. СПб., 2005, 48 с.

28. Коконова Д. Н., Ляшенко А. А. Иммунотропный эффект ци Интраоперационная защита миокарда в коронарной хирургии тофлавина у больных алкоголизмом. Вестник СПбГМА им.

И. И. Мечникова. 2006. № 1. С. 156–160.

29. Красносельский К. Ю. Мониторинг и управление термопродук цией в периоперационном периоде. Автореф. дисс. канд. 2009, клиникоморфологическое исследование. Неврологический Румянцева С. А., Болевич С. Б., Силина Е. В., Федин А. И.

Антиоксидантная терапия геморрагического инсульта. М.: исследование). Вестник СПбГМА им. Мечникова, 2005; 1: 13–20.

Медицинская книга. 2007. 69 с.

Румянцева С. А. Нейропротективная терапия ишемии мозга.

Млы научн.практ. конф. «Лечение ишемии мозга». М., 2001, Автореф. дисс. канд., 2009, Москва, ГУ НИИ оОбщей реанима Румянцева С. А., Афанасьев В. В., Силина Е. В. Патофизиология 51. Цивинский А. Д. Влияние препаратов антиоксидантного типа комплексной цитопротекции при ишемии мозга. Невропатол. и действия на течение ЧМТ, полученной на фоне интоксикации Румянцева С. А., Кузнецов О. Р., Евсеев В. Н. Энцефалографи 52. Цивинский А. Д., Саватеева Т. Н., Коласов С. Е. Эффективность ческий мониторинг при терапии инсульта. Вестн. СПбГМА цитофлавина и мексидола в условиях экспериментальной ЧМТ Румянцева С. А., Романцов М. Г. Эффективность цитофлавина в терапии острого нарушения мозгового кровообращения. Вестн.

СПбГМА им И. Мечникова, 2004; 5 (3): 129–132. часы развития острой цереброваскулярной ишемии. Врач, 2006;

Саватеева-Любимова Т. Н., Лесиовская Е. Е., Сивак К. В. Гемато, нефро и гепатопротективные эффекты цитофлавина и на стойки семян лимонника при интоксикации аминобензолом. tagonism of Riboxin in Galoperidol toxicity. European Congress of Медицина экстремальных ситуаций, 2008; 3 (25):68–75. PCC and Clinical Toicologists. Zurich, 1996, p 65–66.

Самойлов В. О. Медицинская биофизика. Учебник. Л., «Воен 55. Biebuyk J. F. Anesthesia and hepatic metabolism. Anesthesiology, Сиротинин Н. Н. Патогенное действие атмосферы. В кн.: 56. Boer W. Cytokines and therapy in COPD. A promising combination?

Патологическая физиология экстремальных состояний (ред. Chest 2002; 121 (5 Supple): 2095–2185.

Горизонтова П. Д., Сиротинина Н. Н.). М., «Мед», 1973, с. 36–70.

Скоромец А. А., Никитина А. А., Голиков В. В. Эффективность Basic Neurochemistry (molecular, cellular an medical aspects), 5th ed, цитофлавина в постинсультном периоде ишемического нару шения мозгового кровообращения. Медицинский акад. журн., Усенко В. Л., Мальцева Л. А., Царев А. В. Ишемический инсульт muscle. Am. J. Physiol., 2000: 278; 571–579.

с позиций реаниматолога: современные подходы в интенсивной терапии. Общая реаниматол., 2005; 1: 60–70.

Pharmacol. 2009;(193): 399–441.

60. Gilroy D. Inflammatory resolution: a view opportunity for drug dis ological implications. Prog. Neurobiol. 2002; 68: 377–392.

covery. Nat. Rev. Drug. Discov. 2004; 3: 401–416.

61. Hagberg H. Extracellular adenosine, inosine, hypoxantine and xan by adenosine and neuroprotection in vascular dementia. Behavior tine in relation to tissue nucleotides and purines in rat striatum dur Brain Res., 1997; 83: 123–128.

ing transient ischemia. J. Neurochemist., 1987; 49: 227–231.

62. Hasko G., Pacher P., Sylvester E. Adenosine receptor signalling in lactate shuttle in rat skeletal muscle. J. Physiol.; 2002; 541: 569–574.

the brain immune system. Trend in Pharmacol. Sci, 2005; 26 (10):

63. Kalkan S., Aygoren O., Akgun A. Do adenosine receptors play a role in (15): 1475–1503.

amithriptylineinduced CV toxicity in rats? J. Toxicol. Clin. Toxcol., 64. Kendell E., Swartz J., Jessel T. (ed) Principles of Neural Sciences. 1080 p.

Appleton and Lange, 2000; 1134 p.

65. Liu Y. P., Yang C. S., Chen M. C., Sun S. H., Tzeng S. F. Ca (2+)depen rological disease: neuroprotection and neurodegeneration. Handb.

dent reduction of glutamate aspartate transporter GLAST expression in astrocytes by P2X receptormediated phosphoinositide 3kinase signaling. J. Neurochem. 2010. Jan. 13. [Epub ahead of print] 66. Long T. Wen and Aileen F Knowles. Extracellular ATP and adenos 188–193.

ine induce cell apoptosis of human hepatoma Li7A cells via the A adenosine receptor. Br. J. Pharmacol. 2003. November; 140 (6): 1009– 67. Loram L. C., Harrison J. A., Sloane E. M., Hutchinson M. R., Sholar P., Taylor F. R., Berkelhammer D., Coats B. D., Poole S., Milligan E. D., Maier S. F., Rieger J., Watkins L. R. Enduring reversal of neuropathic pain by a single intrathecal injection of adenosine 2A receptor ago nists: a novel therapy for naturopathic pain. J. Neurosci. 2009, Nov. 4;

68. Marino P. The ICU Book. Copyright, William and Wilkins, 1998, 69. Novitskiy S., Ryzhov S., Zaynagetdinov R. Treating lung inflammation with agonists of the adenosine A2A receptor: promises, problems and potential solutions. Blood. 2008. September 1; 112 (5): 1822–1831.



 
Похожие работы:

«В.Н. Ш кунов Где волны Инзы плещут. Очерки истории Инзенского района Ульяновской области Ульяновск, 2012 УДК 908 (470) ББК 63.3 (2Рос=Ульян.) Ш 67 Рецензенты: доктор исторических наук, профессор И.А. Чуканов (Ульяновск) доктор исторических наук, профессор А.И. Репинецкий (Самара) Шкунов, В.Н. Ш 67 Где волны Инзы плещут.: Очерки истории Инзенского района Ульяновской области: моногр. / В.Н. Шкунов. - ОАО Первая Образцовая типография, филиал УЛЬЯНОВСКИЙ ДОМ ПЕЧАТИ, 2012. с. ISBN 978-5-98585-07-03...»

«А.Н. КОЛЕСНИЧЕНКО Международные транспортные отношения Никакие крепости не заменят путей сообщения. Петр Столыпин из речи на III Думе О стратегическом значении транспорта Общество сохранения литературного наследия Москва 2013 УДК 338.47+351.815 ББК 65.37-81+67.932.112 К60 Колесниченко, Анатолий Николаевич. Международные транспортные отношения / А.Н. Колесниченко. – М.: О-во сохранения лит. наследия, 2013. – 216 с.: ил. ISBN 978-5-902484-64-6. Агентство CIP РГБ Развитие производительных...»

«УДК 80 ББК 83 Г12 Научный редактор: ДОМАНСКИЙ Ю.В., доктор филологических наук, профессор кафедры теории литературы Тверского государственного университета. БЫКОВ Л.П., доктор филологических наук, профессор, Рецензенты: заведующий кафедрой русской литературы ХХ-ХХI веков Уральского Государственного университета. КУЛАГИН А.В., доктор филологических наук, профессор кафедры литературы Московского государственного областного социально-гуманитарного института. ШОСТАК Г.В., кандидат педагогических...»

«Vinogradov_book.qxd 12.03.2008 22:02 Page 1 Одна из лучших книг по модернизации Китая в мировой синологии. Особенно привлекательно то обстоятельство, что автор рассматривает про цесс развития КНР в широком историческом и цивилизационном контексте В.Я. Портяков, доктор экономических наук, профессор, заместитель директора Института Дальнего Востока РАН Монография – первый опыт ответа на научный и интеллектуальный (а не политический) вызов краха коммунизма, чем принято считать пре кращение СССР...»

«Российская академия естественных наук Ноосферная общественная академия наук Европейская академия естественных наук Петровская академия наук и искусств Академия гуманитарных наук _ Северо-Западный институт управления Российской академии народного хозяйства и государственного управления при Президенте РФ _ Смольный институт Российской академии образования В.И.Вернадский и ноосферная парадигма развития общества, науки, культуры, образования и экономики в XXI веке Под научной редакцией: Субетто...»

«Межрегиональные исследования в общественных науках Министерство образования и науки Российской Федерации ИНО-центр (Информация. Наука. Образование) Институт имени Кеннана Центра Вудро Вильсона (США) Корпорация Карнеги в Нью-Йорке (США) Фонд Джона Д. и Кэтрин Т. Мак-Артуров (США) Данное издание осуществлено в рамках программы Межрегиональные исследования в общественных науках, реализуемой совместно Министерством образования и науки РФ, ИНО-центром (Информация. Наука. Образование) и Институтом...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.