WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Учреждение Российской академии медицинских наук

НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН

Департамент здравоохранения Администрации Томской области

«УТВЕРЖДАЮ» «УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Департамента здравоохранения Директор Учреждения РАМН

Администрации Томской области НИИ кардиологии СО РАМН

профессор Кобякова О.С. академик РАМН Карпов Р.С.

«_»2011 г. «_»2011 г.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ

РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ,

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Методическое пособие Томск УДК 616. П Подготовка пациентов к эндокардиальной радиочасП 44 тотной аблации фибрилляции предсердий, послеоперационное наблюдение : метод. пособ. / сост. Р.Е. Баталов ;

под ред. С.В. Попова. – Томск : STT, 2011. – 28 с.

ISBN 978-5-93629-438- В методическом пособии представлены принципы подготовки пациентов к внутрисердечному электрофизиологическому исследованию и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий. Описываются особенности ведения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Особое внимание уделяется профилактике возможных пери- и послеоперационных осложнений.

Для терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, аритмологов и интервенционных электрофизиологов.

УДК 616. Учреждение-разработчик:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научноисследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН.

Составитель:

Баталов Роман Ефимович, к.м.н., научный сотрудник отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

Под редакцией:

Попова Сергея Валентиновича, д.м.н., профессора, руководителя отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции.

ISBN 978-5-93629-438-9 © НИИ кардиологии СО РАМН, © Оформление. STTTM,

СОДЕРЖАНИЕ

I. Классификация фибрилляции предсердий

II. Показания к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования (ВСЭФИ) и радиочастотной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий

III. Подготовка к ВСЭФИ и РЧА

1. Предоперационное ведение

2. Проведение процедуры

3. Наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде

Ранние рецидивы аритмий

Возможные результаты РЧА ФП

IV. Осложнения РЧА ФП

А. Кардиальные осложнения

Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады

Развитие синдрома слабости синусового узла

Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома

Тромбозы полостей сердца

Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда................. Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус)

Повреждение клапанов сердца

Б. Экстракардиальные осложнения

Постпункционные кровотечения

Артериовенозная фистула

Псевдоаневризма

Повреждение крупных сосудов

Неврологические

Гемоторакс / Пневмоторакс

Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальная фистула.................. Повреждение грудного нерва

Реакции на рентгеноконтрастные вещества

V. Наблюдение за пациентами в позднем послеоперационном периоде, амбулаторном этапе

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Приложение 5

Список cокращений

Список литературы

Фибрилляция предсердий – это сердечная аритмия, которую диагностируют на основании следующих критериев [1,2]:

1. Интервалы RR абсолютно нерегулярны (соответственно, ФП иногда называют "абсолютной" аритмией), отсутствует повторяемость RR интервалов;

2. Отсутствуют зубцы Р на ЭКГ. Иногда определяется электрическая активность предсердий в некоторых отведениях, чаще 3. Длительность предсердного цикла (интервал между двумя возбуждениями предсердий) обычно вариабельна и составляет

I. КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ:

1. Впервые зарегистрированная ФП – впервые выявленная ФП, независимо от длительности или выраженности симптомов;

2. Пароксизмальная форма ФП – купируется самостоятельно, в первые 48 ч, однако, может сохраняться до 7 дней. Аритмия более 48 ч требует назначения антикоагулянтов, а вероятность самостоятельного купирования уменьшается значительно;

3. Персистирующая форма ФП – приступ аритмии длится более 7 дней и/или для купирования требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия;

4. Длительно-персистирующая форма ФП – длится год и более, однако, сохраняется возможность для восстановления и поддержания синусового ритма.

5. Постоянная форма ФП – принято совместное решение пациента и врача об отсутствии необходимости и возможности поддержания синусового ритма.

II. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И

РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Катетерная радиочастотная аблация ФП показана пациентам с документированными эпизодами ФП, у которых имеются симптомы, несмотря на адекватную профилактическую антиаритмическую терапию (использованы 2 и более антиаритмических препарата). При направлении пациента на РЧА ФП необходимо учитывать предпочтения пациента в выборе лечения, продолжительность аритмического анамнеза, структурные изменения сердца (размеры предсердий, нарушения в работе клапанного аппарата и др.), тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, альтернативные методы лечения (стратегия поддержания адекватной частоты сердечных сокращений, имплантация электрокардиостимулятора и т.д.).

Определение показаний осуществляется аритмологом-кардиологом и индивидуально для каждого пациента!

Определить показания к проведению ВСЭФИ и РЧА возможно в соответствии с таблицей, а более подробно в Приложении 1.

Радиочастотная аблация – нанесение радиочастотной энергии на зоны аритмогенеза, выявленные при проведении ВСЭФИ, с целью устранения аритмии.

Наличие жалоб пациента на приступы аритмии, а также документированной на ЭКГ и/или суточном мониторировании ЭКГ фибрилляции предсердий – это повод, чтобы задуматься не только о медикаментозной профилактике приступов аритмии, но и о возможности проведения ВСЭФИ и РЧА ФП.

Впервые зарегистриро- Отсутствуют Установление приванная, известна про- чины возникновения Впервые зарегистриро- Отсутствуют Установление приванная, продолжитель- чины возникновения Пароксизмальная, часто Имеются при не- Сохранение эпизодов рецидивирующая (более эффективности аритмии и/или их нераза в неделю), непре- профилактической значительное урежерывно-рецидивирующая антиаритмической ние, несмотря на адеболее 1 раза в день), терапии кватную антиаритзалповая предсердная мическую терапию – на Т" Персистирующая, час- Имеются Направление на РЧА эпизоды аритмии, с трудом купирующиеся медикаментами или требующие использования электрической кардиоверсии чении размеров предсердий Постоянная форма Отсутствуют, Решение вопроса о Противопоказания для проведения ВСЭФИ и РЧА ФП:

Абсолютные:

– невозможность использовать антикоагулянтную терапию;

– атриомегалия (сагиттальный размер ЛП более 50 мм или объем более 200 мл);

– угрожающие жизни пациента состояния кардиального и некардиального генеза;

– отсутствие возможности пункции бедренных вен;

– отсутствие согласия пациента и/или его законных представителей на проведение процедуры.

Относительные:

– декомпенсация хронической сердечной недостаточности; недостаточность кровообращения III–IV функциональных классов;

– тяжелая почечная недостаточность;

– обострение язвенной болезни;

– аллергия на лекарственные препараты (местные анестетики, наркотические препараты);

– воспалительные заболевания сердца и прилежащих структур;

– отсутствие доступа к крупным сосудам и/или нарушение их проходимости;

– обострение тяжелых хронических заболеваний;

– невозможность приема антиаритмических препаратов.

III. ПОДГОТОВКА К ВСЭФИ И РЧА

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПЕРЕД

ПРОВЕДЕНИЕМ ВСЭФИ И РЧА ФП:

1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, гематокрита, лейкоцитарной формулы, СОЭ).

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК, КФК-МВ, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, СРБ, липидный 4. Определить группу крови и резус-фактор.

5. RW; ВИЧ, маркеры гепатитов.

6. Коагулограмма.

7. ЭКГ в 12 отведениях.

8. Эхокардиография.

9. Чреспищеводная эхокардиография (не более чем за 48 ч до проведения процедуры).

10. Фиброгастродуоденоскопия.

11. Ультразвуковое исследование крупных сосудов (при подозрении на нарушение их проходимости).

12. Проведение компьютерной томографии сердца с контрастированием полостей и их объемной реконструкцией (при планируемом проведении реконструкции полостей сердца во время проведения процедуры).

1. Предоперационное ведение.

Подготовку к проведению целесообразно разделить на два этапа.

На этапе планирования необходимо:

1. Провести разъяснительную беседу с пациентом и/или его законным представителем о сути процедуры, возможных осложнениях и методах их лечения. В ходе беседы необходимо ответить на следующие вопросы:

– необходимость проведения процедуры;

– подготовка к ее проведению;

– порядок проведения процедуры (доступы к сосудам, обезболивание и т.д.);

– предполагаемые результаты (как положительные, так и отрицательные);

– возможные осложнения и способы их лечения;

– применение альтернативных методов лечения (медикаментозная терапия);

– наблюдение и/или лечение после процедуры.

2. Подписать информированное согласие пациента на проведение вмешательства.

На втором этапе – непосредственной подготовки к процедуре, необходимо:

1. Оценить необходимость назначения антикоагулянтов!

- у пациента пароксизмальная или персистирующая форма ФП и отсутствуют показания к назначению антикоагулянтов – до оперативного лечения прямые или непрямые антикоагулянты не назначаются, а в случае их приема отменяются, если нет других показаний к их приему (протезы клапанов или профилактика тромбозов), однако, желательно перевести пациента на прямые антикоагулянты;

- у пациента длительно-персистирующая форма ФП и имеются показания к назначению антикоагулянтов – до оперативного лечения, за 3–5 дней отменяются непрямые антикоагулянты и назначаются прямые антикоагулянты (гепарин Ед/ч или низкомолекулярные гепарины 0,5–1,0 мг/кг, до достижения АЧТВ 100 с или АВС 200 с (контроль АЧТВ 2. Оценить необходимость приема антиаритмических препаратов:

- при пароксизмальной или персистирующей формах ФП антиаритмические препараты отменяются как минимум за периодов полувыведения (для кордарона не менее чем за - при длительно-персистирующей форме ФП антиаритмические препараты не отменяются, а в случае отсутствия их приема назначаются (для кордарона по насыщающей схеме).

3. Накануне процедуры легкий ужин, с утра и до проведения процедуры пациент не ест и не употребляет большое количество жидкости.

4. Утром, перед исследованием – подготовить места пункций, наклеивания электродов для ЭКГ и других систем, используемых при проведении процедуры, о чем пациенту было сообщено в разъяснительной беседе (бритье паховой области, груди и т.д. с асептической обработкой). Качество подготовки контролирует дежурная медсестра.

5. Прием постоянных препаратов проводится в обычное время, запивается небольшим количеством жидкости (если нет других 6. Премедикация перед процедурой не проводится.

Необходимо помнить, что при пункциях крупных сосудов и установки в них интродьюсеров применяется гепарин. При пункциях крупных вен каждые 30 мин вводится 100–200 Ед гепарина в интродьюсеры с целью профилактики их тромбирования. При пункции крупных артерий однократно вводится 5000 Ед гепарина, и каждые 30 мин 500 Ед гепарина.

2. Проведение процедуры.

Большинство процедур проводятся на левом предсердии. Поэтому проводится пункция межпредсердной перегородки под контролем чреспищеводного (чрессосудистого) УЗИ или без него. После проведения электродов в полость левого предсердия начинается инфузия гепарина под контролем АВС (200–250 с) или АЧТВ (100–150 с), которая продолжается все время операции.

Виды процедур:

1. Остиальная изоляция легочных вен (ЛВ). Выполняется селективное контрастирование ЛВ. Поочередно в каждую вену помещается циркулярный электрод. Проводится электрическая изоляция каждой ЛВ.

2. Антральная изоляция ЛВ. Используется трехмерная электроанатомическая реконструкция полости левого предсердия. После проведения реконструкция антрально (отступая 1–2 см от устьев) изолируются ЛВ.

3. Комбинированная процедура. Остиальная или антральная изоляция ЛВ с нанесением дополнительных линий, изолирующих различные отделы левого и/или правого предсердий (задняя стенка ЛП, ушко ЛП, митральный истмус сердца, кавотрикуспидальный истмус сердца, верхняя полая вена, кавакавальная линия и др.

4. РЧА ганглионарных сплетений и/или фракционированных потенциалов. Аппликации РЧА наносятся в проекции ганглионарных сплетений или фракционированных потенциалов.

3. Наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном Раннее послеоперационное наблюдение за пациентами первые 24 ч желательно осуществлять в палате интенсивной терапии, затем в кардиологической палате.

Необходимо следить за местом пункции, конечностью дистальнее места пункции, обращать внимание на симметричность конечностей, наличие или отсутствие гематомы, в случае наличия, ее размеры и их динамику, наличие кровотечения, болезненности, общее состояние пациента. А также:

- продолжить инфузию гепарина или низкомолекулярных гепаринов последующие 2–3 суток, под контролем АВС (200– 250 с) или АЧТВ (100–150 с) каждые 4 ч;

- на второй день после операции необходимо назначать непрямые антикоагулянты с насыщающих доз до достижения МНО - сразу после операции назначаются антиаритмические препараты;

- кроме асептических наклеек пациенту накладывается давящая повязка, с компрессионным раздуванием манжеты, продолжительностью до 40 мин, которая затем сдувается, сохраняется давящая повязка 12–24 ч. Обязателен контроль состояния конечности и периферической пульсации дистальнее места наложения повязки. После удаления давящей повязки, возможно, возникнет необходимость в проведении УЗИ-контроля места вмешательства, определение уровня гемоглобина и эритроцитов. Первые 3–6 ч контроль места пункции осуществляется каждые 15 мин, затем каждые 30 мин;

- строгий постельный режим сохраняется в течение 48 ч, с ограничением двигательной активности в бедренных суставах со стороны места пункции. Через 48 ч пациенту разрешено вставать, ходить, однако, необходимо рекомендовать ограничение физических нагрузок (ходьба, бег, подъем по лестнице, приседания), последующие 3 дня. При осмотре и беседе с пациентом необходимо обращать внимание на наличие возможных постпункционных осложнений.

Необходимые процедуры после вмешательства:

– мониторный контроль ЭКГ;

– мониторный контроль прямого или непрямого АД;

– запись ЭКГ (до процедуры, непосредственно после и через 6–12–24 ч после вмешательства);

– контроль диуреза;

– контроль температуры тела.

Наличие у пациента любых жалоб в местах вмешательства – сигнал к проведению дополнительных диагностических мероприятий для исключения возможных осложнений.

Ранние рецидивы аритмий Не имеют прогностического значения, однако возможны в первые 7–10 дней после процедуры. Для купирования можно использовать электрическую или медикаментозную кардиоверсию (Приложение 3). Требуется повторная консультация с аритмологом-кардиологом, и, возможно, проведение ранних повторных процедур (до выписки из стационара).

Возможные результаты РЧА ФП 1. Полное устранение ФП. Эффективность катетерной процедуры зависит от многих факторов. Однако, при наличии персистирующей формы ФП, эффективность составляет 70–80%, длительно-персистирующей – до 70% (Приложение 2).

2. Переход в другое качество. Эпизоды ФП сохраняются, но проходят самостоятельно или легче купируются медикаментами или длительно-персистирующая форма ФП приобретает характер персистирующей.

3. Отсутствие результата. В данном случае, может потребоваться либо повторное вмешательство, либо изменение тактики – контроль частоты или создание искусственной АВ блокады с имплантацией ЭКС.

4. Появление инцизионных тахикардий. После проведенной процедуры возникают ритмированные тахикардии, которые требуют повторной РЧА.

IV. ОСЛОЖНЕНИЯ РЧА ФП

Появление осложнений возможно как во время проведения процедуры, так и в ранние, и поздние сроки.

А. Кардиальные осложнения 1. Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады.

2. Развитие синдрома слабости синусового узла.

3. Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома;

4. Тромбозы полостей сердца.

5. Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда и/или тампонады.

6. Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус).

7. Повреждение клапанов сердца.

Развитие стойкой или нестойкой атрио-вентрикулярной блокады.

Появление атрио-вентрикулярной (АВ) блокады возможно в связи с механическим повреждением АВ-соединения при проведении манипуляции электродами, или при нанесении радиочастотных аппликаций в непосредственной близости от АВ-соединения, при использовании высоких энергий. Если в первом случае АВ-блокада имеет обратимый характер, то во втором случае может потребоваться имплантация ЭКС.

Развитие синдрома слабости синусового узла.

Повреждение синусового узла возможно в случае нанесения радиочастотных аппликаций в верхних отделах правого предсердия, по боковой стенке и области ушка. Осложнение возникает редко, носит обратимый характер, как правило, лечения не требует, однако, может потребоваться имплантация ЭКС.

Повреждение коронарных сосудов с развитием острого коронарного синдрома.

Редкое осложнение, однако, наиболее опасное из всех. Повреждение коронарных сосудов возможно как механическое, при проведении электрода через аортальный клапан, что может привести к перфорации артерии или даже к ее полному отрыву, так и во время нанесения радиочастотной энергии вблизи устьев коронарных артерий (правый и левый синусы Вальсальвы), а также в атриовентрикулярной борозде. Возникает остро, проявляется инфарктоподобными жалобами, изменениями на ЭКГ, клиническими проявлениями, возникновением острой сердечной недостаточности, возможно развитие кардиогенного шока. Требует безотлагательного лечения, в некоторых случаях экстренного хирургического вмешательства. При отсутствии адекватного лечения высока летальность.

Тромбозы полостей сердца.

Возникают редко, как правило, при проведении операций, связанных с длительными и обширными нанесениями радиочастотной энергии в левых отделах сердца. В качестве профилактики и лечения применяется адекватная антикоагулянтная терапия. Появление тромбов в полостях диагностируется только при проведении непрерывного внутрисосудистого ультразвукового контроля. Обычно диагностируется по косвенным признакам – проявления тромбоэмболий легочной артерии, мозга, конечностей.

Перфорация стенки сердца с развитием гемоперикарда.

Встречается редко и возникает в основном из-за излишнего механического давления электродами на стенку сердца в уязвимых местах (ушки левого и правого предсердий, устье коронарного синуса, постинфарктная аневризма левого желудочка) или во время пункции межпредсердной перегородки. Часто диагностируется как причина тампонады сердца с развитием гипотонии, снижением фракции выброса левого желудочка, нарушением диастолической функции правого желудочка. При появлении симптомов необходимо проведение УЗИ-контроля полости перикарда и при подтверждении диагноза ее дренирование. Обязательно применяются препараты, улучшающие свертываемость крови. В большинстве случаев прогноз благоприятный, однако, при продолжающемся кровотечении необходима консультация сердечно-сосудистого хирурга и, возможно, ушивание перфорации стенки.

Стенозы сосудов, соединяющихся с сердцем (легочные вены, коронарный синус).

Появление стенозов возможно при нанесении радиочастотной энергии в непосредственной близости, либо в устьях сосудов. Возникает редко, клиническое течение разнообразно, в связи с этим часто остается недиагностированным. Выявляется в случаях критического или субкритического стеноза. Лечение зависит от выраженности симптомов, может быть консервативным или хирургическим.

Повреждение клапанов сердца.

Очень редкое осложнение, возможно как механическое повреждение при тракции электродов (повреждение створок, отрыв хорд клапанов), так и повреждение, связанное с нанесением радиочастотной энергии. При появлении симптомов недостаточности или стенозов клапанов требуется проведение трансторакального УЗИконтроля, консультация сердечно-сосудистого хирурга. В казуистичных случаях, возможно, потребуется проведение экстренного кардиохирургического вмешательства для коррекции ятрогенного клапанного порока.

Б. Экстракардиальные осложнения:

1. Постпункционные кровотечения.

2. Артерио-венозные фистулы.

3. Псевдоаневризма.

4. Повреждение крупных сосудов.

5. Тромбоэмболические осложнения.

6. Неврологические.

7. Гемоторакс / Пневмоторакс.

8. Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальные фистулы.

9. Повреждение грудного нерва.

10. Реакции на рентгеноконтрастные вещества.

11. Воспалительные осложнения.

Постпункционные кровотечения.

При наличии кровотечения или подозрения на его развитие обязательно необходима отмена всех антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, с назначением их антагонистов (протамина сульфат, витамин К), применение препаратов, улучшающих свертываемость крови (хлорид кальция, аминокапроновая кислота), при необходимости – плазмозамещающие препараты, гемотрансфузия. Нужно помнить о своевременности консультации хирурга и возможности проведения оперативной коррекции.

К постпункционным кровотечениям можно отнести следующее:

– наружная гематома;

– забрюшинная гематома;

– кровотечения / в том числе и из места пункции.

Наружные гематомы. К сожалению, у 50% пациентов после устранения интродьюсеров происходит излитие небольшого количества крови в подкожно-жировую клетчатку, что через несколько часов проявляется появлением небольшой гематомы (синяка), которая исчезает через 7–10 дней, и рассматривается как вариант нормального течения послеоперационного периода, и при отсутствии жалоб терапии не требует.

Однако если гематома занимает значительную площадь, напряжена или пульсирует, увеличивается со временем, болезненна, выслушивается шум над местом пункции, то это повод бить тревогу. Появление гематомы требует экстренной консультации сосудистого хирурга, проведения УЗИ-контроля области вмешательства. Определение дальнейшей тактики зависит от выраженности симптомов, возможности или невозможности использования давящей повязки или средств для наружной компрессии отверстия в сосуде (Фемостоп). Наличие крупных гематом или отсутствие эффекта от компрессионного лечения – это показание к хирургическому устранению гематомы и ушиванию стенки сосуда. В случае успеха компрессионной терапии необходимо использовать местную рассасывающую терапию, назначить антибиотики, через 3–5 дней возможно применение физиотерапевтических методов лечения. Редко возникновение гематомы может приводить к невриту бедренного нерва, что может проявляться болевыми ощущениями в области его иннервации, снижением чувствительности, мышечной слабостью.

Забрюшинная гематома. Крайне редкое состояние, возникает, как правило, при пункции артерий, выше паховой связки. Проявляется признаками внутреннего кровотечения (гипотония, снижение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов), болью в боку, спине, нижних отделах живота, симптомами раздражения брюшины. При подозрении на развитие в экстренном порядке необходимо выполнение УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерной томографии органов брюшной полости, консультация хирурга! Лечение только хирургическое.

Кровотечения. Возникают редко. В группе риска находятся пациенты, принимающие антикоагулянты и/или антиагреганты, все состояния связанные с гипокоагуляцией, сопутствующие заболевания (язвенная болезнь желудка и т.п.).

Кровотечения из места пункции возможны в случаях неправильно проведенного гемостаза, либо при несоблюдении пациентом постельного режима. В случае возникновения необходимо прижатие места кровотечения, наложение давящей повязки, УЗИ-контроль места пункции, контроль показателей "красной" крови. При необходимости консультация хирурга, гемотрансфузия и т.п.

Артериовенозная фистула.

Представляет собой сообщение между бедренной артерией и веной. Осложнение связано с одновременной пункцией крупной артерии и вены, либо при повреждении одного из сосудов при пункции другого. Риск возникновения увеличивается при несоблюдении послеоперационного режима и неправильно проведенном гемостазе.

Встречается редко. Иногда остается недиагностированным. Может проявляться болью в месте пункции, при выслушивании постоянным шумом в месте пункции и отеком конечности. При подозрении показано проведение допплерографического исследования сосудов в месте пункции. При подтверждении диагноза возможно проведение как консервативного лечения (компрессия над местом обнаружения фистулы), так и хирургическое (ушивание стенок сосудов).

Псевдоаневризма.

Представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией.

Риск возникновения увеличивается при несоблюдении послеоперационного режима и неправильном гемостазе. Диагностика и лечение такие же, как и при артерио-венозной фистуле. Консервативное лечение возможно при наличии псевдоаневризмы менее 3 см. Крупные псевдоаневризмы, либо увеличивающиеся в динамике требуют хирургического лечения. Также возможно введение в псевдоаневризму препаратов, вызывающих тромбирование крови в ней и закрытие связанной с ней отверстия в сосуде.

Повреждение крупных сосудов.

Крайне редкое осложнение, возникает в случае избыточного механического давления на стенку сосуда с ее прорывом. Симптомы зависят от места прорыва, наличия и массивности кровотечения. Диагностика и лечение также соответствуют клинической картине.

Тромбоэмболические осложнения.

Развитие осложнений связано с наличием повреждения стенки сосуда (в месте пункции, или механическим повреждением при проведении электродов), наличием на стенках сосудов атеросклеротических бляшек или состояний, связанных с повышенной свертываемостью крови, а также неадекватным использованием антикоагулянтов при проведении процедуры. Клиническая картина, диагностика и лечение зависит от места появления тромба или эмболизации.

Неврологические.

Связаны, прежде всего, с появлением нарушений мозгового кровообращения по ишемическому или по геморрагическому типу. Возникают редко. Риск возникновения геморрагических инсультов увеличивается при использовании антикоагулянтов, злокачественной гипертензии. В группе риска ишемических инсультов находятся пациенты с наличием фибрилляции или трепетания предсердий, ранее перенесенными инсультами, тромбоэмболиями, тромбозами сосудов.

Диагностика и лечение зависят от клинической картины.

Гемоторакс / Пневмоторакс.

Редкие осложнения, связаны с пункцией подключичных сосудов.

Для диагностики используется рентгенография грудной клетки. При подтверждении диагноза проводится дренирование плевральной полости. Возможна заместительная гемотрансфузия, хирургическое лечение.

Повреждение пищевода / Атрио-эзофагальная фистула.

Редкое, на ранних этапах труднодиагностируемое осложнение.

Возникает в случае нанесения радиочастотной энергии на задней стенке левого предсердия и близко расположенном к ней пищеводе.

При повреждении пищевода, на вторые-третьи сутки после операции может возникнуть ощущение изжоги. Атрио-венозная фистула формируется к 10–14-му дню после операции, проявляется массивными пищеводными кровотечениями, воздушной эмболией, генерализованным сепсисом. Летальность практически 100%.

Повреждение грудного нерва.

Появление осложнения возможно при нанесении энергии на боковой стенке правого предсердия. Клинически никак не проявляется. Диагностируется при проведении рентгенографии органов грудной клетки, выявляется провисание правого купола диафрагмы. Лечения не требует.

Реакции на рентгеноконтрастные вещества.

Возникает в случае применения рентгеноконтрастных препаратов при проведении процедуры. Проявляется аллергическими реакциями или контраст-индуцированной нефропатией. Диагностика и лечение соответствующие.

IV. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

После проведенного вмешательства пациентам необходимо провести комплекс обследования для подтверждения устранения аритмии:

– запись ЭКГ;

– суточное мониторирование ЭКГ;

– эхокардиографию.

Следующие 2–3 месяца после операции необходимо продолжить прием:

- непрямых антикоагулянтов (варфарина, фенилина) под контролем МНО (2–3);

- антиаритмических препаратов (Приложение 4 и 5);

- препаратов направленных на терапию сопутствующих заболеваний.

Через 2–3 месяца проводится повторное обследование, и принимается решение об отмене антикоагулянтов и антиаритмических препаратов.

При выписке из стационара пациенту даются рекомендации по лечебно-охранительному режиму. При отсутствии осложнений и рецидивов аритмий трудоспособность считается восстановленной. В некоторых случаях назначается медикаментозная антиаритмическая, антикоагулянтная или антиагрегантная терапия. Наблюдение за состоянием пациента осуществляется амбулаторно.

Показания к электрофизиологическим исследованиям разделены на три класса:

I класс: Состояния, в отношении которых существует общее соглашение, согласно которому электрофизиологическое исследование предоставляет полезную и важную для лечения пациента информацию. Эксперты согласны с тем, что в данных условиях пациенты выиграют от проведения электрофизиологического исследования.

II класс: Состояния, при которых электрофизиологические исследования часто применяются, однако, ценность получаемой при этом информации не так очевидна. Эксперты расходятся во мнении относительно пользы проведения электрофизиологического исследования у пациентов с такими состояниями.

III класс: Состояния, в отношение которых существует общее согласие, что электрофизиологические исследования не предоставляют полезной информации. Эксперты пришли к согласию, что проведение электрофизиологического исследования не рекомендовано у пациентов с такими состояниями.

РЧА предсердной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.

Рекомендации для РЧА:

I класс:

1. Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с предсердной тахикардией, когда последняя сочетается с "фокусной" пароксизмальной (непрерывнорецидивирующей), фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры радиочастотной аблации при данных формах аритмий могут выполняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной аблации тахикардий и фибрилляции предсердий (не менее 500 процедур РЧА при ФП).

II класс:

1. Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать долгосрочную лекарственную терапию.

III класс:

1. Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению аблации.

2. Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.

Рандомизированные исследования, в которых сравнивали катетерную аблацию и антиаритмическую терапию или a – Амиодарон не применялся, однако пациенты получали бета-блокаторы, антагонисты кальция и сердечные гликозиды помимо препаратов IA и IC классов; b – Исключая амиодарон; c – Через 1 год; не допускалось в течение 1 года наблюдения; d – Все пациенты, которым проводилась аблация, получали антиаритмические препараты; e – Пациенты контрольной группы получали амиодарон; при необходимости им могли быть выполнены две электрические кардиоверсии в течение первых 3 мес. Амиодарон отменяли, если через 3 мес. сохранялся синусовый ритм; f – Сахарный диабет 2 типа; g – Наблюдение в течение 9 мес.; h – Пациентов, получавших амиодарон в течение предыдущих 6 мес., исключали; i – Считали признаком неэффективности лечения; j – Представлено на конференции Американской коллегии кардиологов в 2010 г.

Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, Флекаи- 2 мг/кг в/в Не приме- Нельзя назначать пациентам с серьезнид в течение нимо ным заболеванием сердца. Вызывает Ибути- 1 мг в/в в 1 мг в/в в Может вызвать удлинение QT и развилид течение течение 10 тие желудочковой тахикардии по типу Верна- 3 мг/кг в/в Вторая ин- Изучался только в клинических исслекалант в течение фузия 2 дованиях. Недавно разрешен к применению.68-70 а Рекомендуемые дозы и основные недостатки антиаритмических Дизопи- 100–250 мг Противопоказан при сис- Интервал QT Нет рамид 3 раза в толической сердечной не- 500 мс день достаточности. Применять осторожно в сочетании со средствами, удлиняющими QT Флекаи- 100–200 мг Противопоказан при кли- Увеличение Нет нид 2 раза в ренсе креатинина 50 длительности 200 мг 1 лезни сердца, сниженной сравнению с Флекаи- раз в день фракции выброса ЛЖ. исходной Пропа- 150–300 мг Противопоказан при ко- Увеличение Небольшое фенон три раза в ронарной болезни сердца, длительности Пропа- 225–425 мг броса ЛЖ. Соблюдать ос- сравнению с фенон 2 раза в торожность при наруше- исходной SR день нии проводимости и нарушении функции почек d,l- 80–160 мг Противопоказан при вы- Интервал Сходный Соталол два раза в раженной гипертрофии QT500 мс эффект с Амиода- 600 мг/сут Применять осторожно в Интервал 10–12 в рон 4 недели, сочетании со средствами, QR500 мс минуту у затем 200 сти. Следует снизить домг 1 раз в зы антагонистов витамина Дронеда- 400 мг 2 Противопоказан при сер- Интервал 10–12 в рон раза в день дечной недостаточности QR500 мс минуту у Выбор антиаритмического препарата с учетом основного заболевания Профилактика ремоделирования Лечение основного заболевания и профилактиИнгибиторы АПФ/БРА/статины ка/подавление ремоделирования – ингибиторы Бета-блокаторы по показаниям АПФ/БРА/статины. Бета-блокаторы по показаниям

АГ ИБС ХСН

NYHA II

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВС – активированное время свертывания АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое ВСЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование МНО – международное нормализованное отношение ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧПУЗИ – чреспищеводное ультразвуковое исследование

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. – М. : Новая редакция, 2011.

2. Camm J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369–2429.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ

АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ,

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Россия, 634028, г. Томск, проспект Ленина, 15Б Формат 84х108/32. Усл. п. л. 1,26. Уч. изд. л. 1,25.

Бумага Select. Гарнитура Newton7C. Печать цифровая.



 


Похожие работы:

«Лошакова Л. Ю. Лахмотко Г. И. Киселёв Г. Ф. Организация работы по стоматологическому гигиеническому обучению и воспитанию беременных Кемерово 2013 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России ГАУЗ КО Областная клиническая стоматологическая поликлиника УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ Ректор ГБОУ ВПО КемГМА начальник ДОЗН КО Минздрава России В. М. Ивойлов _ В. К. Цой __ 2013 г. __ 2013 г. Лошакова Л. Ю., Лахмотко Г. И., Киселёв Г. Ф. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ГИГИЕНИЧЕСКОМУ ОБУЧЕНИЮ И ВОСПИТАНИЮ...»

«А.М. Вязьмин, А.Л. Санников, Ж.Л. Варакина СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА Учебное пособие 1 Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ А.М. Вязьмин, А.Л. Санников, Ж.Л. Варакина СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040101.65 Социальная работа Архангельск 2008 УДК 364.442/. ББК 60.955+51. А.Н....»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.