WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Органы дыхания:

анатомо-физиологические особенности,

методы исследования и семиотика основных поражений

Учебно-методическое пособие для студентов

Иркутск ИГМУ 2012 УДК [616-053.2:612.2(075.8)] ББК 57.319я73 O 64 Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов педиатрического факультета (протокол № 3 от 15.11.2012 г) Автор:

Е.И. Васильева – канд. мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии № Рецензенты:

Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Васильева Е.И.

О 64 Органы дыхания: анатомо - физиологические особенности, методы исследования и семиотика основных поражений: учебно-методическое пособие для студентов /Е.И. Васильева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2013. – 28 с.

В учебно-методическом пособии представлена информация об анатомофизиологических особенностях, методах исследования и семиотике основных поражений органов дыхания у детей.

Предназначено для студентов.

УДК [616-053.2:612.2(075.8)] ББК 57.319я © Е.И. Васильева, © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Содержание № Наименование страница раздела Тема занятия 1 Учебная цель занятия 2 Вопросы для самоподготовки 3 Профессиональные компетенции студентов 4 Ориентировочная основа действий студента 5 Анатомо-физиологические особенности органов 6 дыхания у детей Методика исследования 7 Семиотика основных поражений 8 Тестовый контроль 9 Ситуационные задачи 10 Рекомендуемая литература 11 Учебная цель занятия: Приобретение студентом знаний и умений по возрастным особенностям органов дыхания у детей, связь с патологией, семиотика.

Вопросы для самоподготовки.

1. Этапы внутриутробного формирования бронхиального дерева, их характеристика, развитие легочной ткани.

2. Понятие о сурфактанте, значение в раннем неонатальном периоде.





3. Особенности строения верхних дыхательных путей в зависимости от возраста ребенка (нос, придаточные пазухи носа, глотка).

4. Особенности строения гортани, трахеи, долевых и сегментарных бронхов у детей различного возраста.

5. Особенности строения бронхиол и альвеол в зависимости от возраста.

6. Частота дыхания у детей разного возраста 7. Изменение массы легких в зависимости от возраста.

8. Долевое и сегментарное строение легких, их проекции на грудную клетку.

9. Механизм первого вдоха.

10. Механизмы регуляции дыхания.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез жизни и заболевания.

2. Составить схему родословной;

3. Оценить физическое развитие и влияние заболеваний органов дыхания на физическое развитие.

4. Методически правильно, в соответствии с возрастными особенностями, выполнять осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию ребенка к проанализировать полученные данные, выделить еиштош»

свидетельствующие о поражении органов дыхания.

Оценить основные функциональные, рентгенологические и лабораторные данные, касающиеся поражения органов дыхания.

На основании полученных данных установить примерный уровень поражения дыхательных путей (верхние, средние, нижние).

выявить симптомы и степень дыхательном недостаточности, сделать вывод о тяжести поражения органов дыхания и соответственно, тяжести состояния больного, Проводить функциональные пробы.

Знать:

1. Органогенез бронхиального дерева и легких для понимания аномалий развития дыхательных путей;

2. Анатомо - физиологические особенности верхних, средних и нижних дыхательных путей, 3. Долевое и сегментарное строение легких, границы легких в возрастных аспектах;

4. Механизм первого вдоха.

5. Функциональные особенности системы дыхания у детей - возрастные особенности системы внешнего дыхания, особенности тканевого дыхания.

6. Особенности методики исследования органов дыхания у детей.

7. Основные жалобы и симптомы, характерные для заболеваний opганов дыхания у детей (семиотика).

8. Инструментальные и функциональные методы исследования 9. Лабораторные методы исследования.

10.Синдром дыхательной недостаточности, степени, причины и механизмы.

11.Функциональные пробы для оценки органов дыхания.

Владеть:

1. Методикой сбора анамнеза 2. Методика общего осмотра и осмотра отдельных частей тела 3. Методикой проведения антропометрических исследований 4. Методикой измерения температуры тела 5. Методикой пальпации лимфатических узлов 6. Методикой расспроса больных при заболеваниях органов дыхания 7. Методикой осмотра грудной клетки 8. Методикой пальпации грудной клетки 9. Методикой сравнительной перкуссии легких 10. Методикой топографической перкуссии легких 11. Методикой аускультации легких 12. Методикой исследования бронхофонии 13. Оформлением фрагмента истории болезни.





Содержание самостоятельной работы: Проведение физикального обследования органов дыхания у курируемого ребенка (осмотр, пальпация, голосовое дрожание, непосредственная и опосредованная перкуссия, границы легких, аускультация, определение частоты дыхания), интерпретация физикальных данных, чтение рентгенограммы, решение ситуационных задач.

Примерная схема ООД самостоятельной курацuи.

1. Провести расспрос, выяснив, есть или нет симптомы поражения органов дыхания: изменение окраски кожи, одышка, катаральные явления, кашель?

При опросе использовать схему педиатрического анамнеза.

2. Оценить общее состояние ребенка.

3. Определить частоту дыхания, пульса, их соотношение.

4. Провести осмотр, обратив внимание на форму грудной клетки, равномерность ее участия в акте дыхания, определить тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

5. Провести пальпацию грудной клетки, определить ее регидность, голосовое дрожание.

6. Провести перкуссию сравнительную.

7. Провести топографическую перкуссию грудной клетки для определения границ легких. Определить подвижность нижнего края легких. Определите высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига у детей старшего возраста.

8. Провести пробу Штанге, Генча.

9. Провести аускультацию легких, обратив внимание на характер дыхания, наличие хрипов, шума трения плевры, бронхофонию.

10. Определить проекцию долей и сегментов на грудную клетку.

11. Описать изменения на представленной рентгенограмме.

12. Сделать заключение по оценке состояния дыхательной системы.

13. Оформить дневник курации.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей Патология органов дыхания у детей занимает одно из первых мест в общей детской заболеваемости и среди причин детской смертности. Случаи патологии составляют около 2/3 обращающихся в детскую поликлинику.

Своевременная диагностика, эффективное лечение и профилактика заболеваний органов дыхания невозможны без знаний анатомофизиологических особенностей органов дыхания и тщательного обследования ребенка.

Псевдожелезистая стадия развития легких Развитие органов дыхания начинается на 3-й неделе эмбрионального развития и продолжается в течение длительного времени после рождения ребенка.

Органы дыхания формируются из энтодермальной трубки, которая у зародыша человека тянется ото рта до ануса. По мере развития зародыша на этой трубке появляются выпячивания, которые затем преобразуются в органы.

На 3-й неделе развития эмбриона из шейного отдела энтодермальной трубки появляется выпячивание, а на близком к анусу отделе возникает колбовидное расширение.

На 4-й неделе колбовидное расширение делится на правую и левую части – будущее правое и левое легкие. Каждая из этих частей древообразно ветвится.

На концах же выпячиваний появляются шаровидные расширения – зачатки бронхов – все более мелкого калибра. На 6-й неделе формируются долевые бронхи, на 8–10-й – сегментарные.

К концу 16-й недели развития плода образуется уже типичное для взрослого человека число воздухоносных путей.

На 10-й неделе развития плода начинается формирование хрящевого каркаса трахеи и бронхов. Из клеток, выстилающих внутренний слой тела зародыша, образуется эпителий легких и дыхательных путей. Из клеток, соединяющих внутренний и внешний слой тела зародыша формируются гладкомышечные волокна и хрящи бронхов. Это так называемая псевдожелезистая стадия развития легких.

К нижним долям легких подходит большее число бронхов, воздухоносные пути которых имеют большую протяженность по сравнению с верхними.

Каналикулярная фаза или фаза реканализации развития легких Эта фаза занимает 16–26-я недели и характеризуется образованием просвета в бронхах, продолжением развития и обеспечением кровеносными сосудами будущих респираторных отделов легкого.

Альвеолярная фаза развития легких Это завершающая фаза, включающая период образования альвеол. Она начинается с 24-й недели, но к рождению не заканчивается, образование альвеол продолжается и в постнатальном периоде.

К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. первичных альвеол.

Органы дыхания у детей имеют относительно меньшие размеры и отличаются незаконченностью анатомо-гистологического развития.

Нос ребенка раннего возраста относительно мал, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует. Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или совсем отсутствуют.

Причины затрудненного носового дыхания:

вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос;

особенно узкими у детей раннего возраста являются внутренние носовые отверстия – хоаны, что также является частой причиной затруднения дыхания через нос.

Следует иметь в виду, что дыхание через рот у детей первого полугодия жизни невозможно из-за относительного большого языка.

По мере того как увеличиваются в размерах лицевые кости и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина носовых ходов, объем придаточных пазух носа:

к 2 годам появляется лобная пазуха, увеличивается в объеме гайморова полость;

к 4 годам появляется нижний носовой ход.

Этими особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит, в раннем детском возрасте.

Из-за недостаточного развития пещеристой ткани у детей раннего возраста слабо согревается вдыхаемый воздух, поэтому детей нельзя выносить на улицу при температуре ниже -10 °С.

Пещеристая ткань хорошо развивается только к 8–9 годам, чем объясняется относительная редкость кровотечений из носа у детей 1-го года жизни.

Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз.

Проходя через нос, атмосферный воздух согревается, увлажняется и очищается. В полость носа выделяется 0,5–1 литр слизи в сутки. Каждые минут носоглотку проходит новый слой слизи, которая содержит бактерицидные вещества (лизоцим, комплемент и др.), секреторный иммуноглобулин А.

АФО носа:

- малые размеры;

- носовые ходы узкие (до 1 мм);

- нижний носовой ход отсутствует (формирование к 4 годам);

- хрящи мягкие;

- большое количество кровеносных и лимфатических сосудов;

Функции:

- проведение воздуха - подогревание воздуха - увлажнение воздуха - защита от вредностей (пылевых частиц) - обонятельная Нос служит источником различных рефлексов:

- чихания, кашля, слизе- и слезоотделения - покраснения век - движения лицевых мышц и головы - аритмии, тахикардии и др.

ПАЗУХИ:

- новорожденный - верхнечелюстная решетка - 2 года - + лобная пазуха - 7 лет - основная пазуха Функции: обогрев воздуха, резонансная.

Глотка состоит из трех отделов:

1. Носоглотка - от основания черепа до линии продолжения твердого неба (ринит) 2. Ротоглотка - от твердого неба до корня языка (ангины) 3. Гортаноглотка - от корня языка до начала пищевода.

Глотка у детей относительно узкая и имеет более вертикальное направление, чем у взрослых. Лимфоглоточное кольцо у новорожденных развито слабо. Глоточные миндалины становятся видимыми лишь к концу 1 -го года жизни. Поэтому ангины у детей до 1 года бывают реже, чем у старших детей.

К 4–10 годам миндалины уже развиты хорошо, и может легко возникать их гипертрофия. А в пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие.

Миндалины являются как бы фильтром для микробов, но при частых воспалительных процессах в них может формироваться очаг хронической инфекции, вызывающий общую интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Разрастание аденоидов (носоглоточной миндалины) наиболее выражено у детей с аномалиями конституции, в частности с лимфатико-гипопластическим диатезом. При значительном увеличении аденоидов, до 1,5–2-й степени, их удаляют, иначе:

у детей нарушается носовое дыхание: дети дышат открытым ртом, воздух не очищается и не согревается носом, и поэтому они часто болеют простудными заболеваниями;

изменяется форма лица: аденоидное лицо;

дети становятся рассеянными: дыхание ртом отвлекает внимание;

ухудшается успеваемость;

нарушается осанка: при дыхании ртом;

формируется неправильный прикус.

Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие среднего отита.

Гортань состоит из трех отделов:

- преддверие - между надгортанником и ложными голосовыми связками, - средний отдел — с глубокими доковыми отделами (между ложными и истинными голосовыми связками), - подсвязочное пространство (до входа в трахею).

Форма - воронкообразная, просвет узкий, хорошо развиты кровеносные сосуды.

Гортань у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму, позже преобразуется в цилиндрическую. Она расположена несколько выше, чем у взрослых: на уровне 4-го шейного позвонка у ребенка и 6-го шейного позвонка у взрослого. Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы.

Половое различие:

- до 3-х лет не выражено - к 7 годам у мальчиков угол соединяющий щитовидные пластинки острее - к 10 годам различие как у взрослых Хорошо развиты рефлексогенные зоны на гортанной поверхности надгортанника - спазм, кашель, отхаркивание, рвота.

Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо.

Голосовая щель у детей узкая.

Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у старших, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек.

Указанные особенности гортани объясняют легкое развитие у детей стенотических явлений даже при умеренных воспалительных изменениях слизистой оболочки гортани. Большое значение имеет также повышенная нервно-мышечная возбудимость маленького ребенка.

Осиплость голоса, отмечаемая у маленьких детей после крика, чаще зависит не от воспалительных явлений, а от слабости легко утомляемых мышц голосовых связок.

Трахея у новорожденных воронкообразной формы, просвет ее узок, задняя стенка имеет более широкую фиброзную часть, стенки более податливы, хрящи мягкие, легко сдавливаются.

Слизистая оболочка ее нежная, богата кровеносными сосудами и суховата вследствие недостаточного развития слизистых желез, эластическая ткань развита слабо.

Секреция желез обеспечивает слой слизи на поверхности трахеи толщиной 5 мкм, скорость продвижения которого 10–15 мм/мин, обеспечивается ресничками – 10–30 ресничек на 1 мкм2.

Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно на 1-м году жизни и в пубертатном периоде:

- до 4-5 мес имеет узкий просвет и воронкообразную форму - интенсивность роста: первое полугодие, пубертатный период - эластическая ткань слабо развита - хрящевой каркас мягкий.

Особенности строения трахеи у детей приводят при воспалительных процессах к легкому возникновению стенотических явлений, определяют частые изолированные (трахеиты), комбинированные с поражением гортани (ларинготрахеиты) или бронхов (трахеобронхиты) поражения.

Кроме того, в связи с подвижностью трахеи может происходить ее смещение при одностороннем процессе (экссудат, опухоль).

Бронхи к рождению достаточно хорошо сформированы. Рост бронхов интенсивен на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.

Слизистая оболочка их богато васкуляризирована, покрыта слоем слизи, которая продвигается со скоростью 3–10 мм / мин, в бронхиолах медленнее – 2–3 мм / мин.

Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх.

Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно.

Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции.

Легкие у новорожденных весят около 50 г, к 6-ти месяцам масса их удваивается, к году утраивается, к 12 годам увеличивается в 10 раз, к 20 годам в 20 раз. Легочные щели выражены слабо.

У новорожденных легочная ткань менее воздушна, с обильным развитием кровеносных сосудов и соединительной ткани в перегородках ацинусов и недостаточным количеством эластической ткани. Последнее обстоятельство объясняет относительно легкое возникновение эмфиземы при различных легочных заболеваниях.

Дети раннего возраста склонны к ателектазам, что объясняется:

слабым развитием эластической ткани;

недостаточной экскурсией грудной клетки;

узостью бронхов;

недостаточной продукцией сурфактанта, прежде всего у недоношенных детей;

особенно легко возникают ателектазы в задне-нижних отделах легких: эти отделы плохо вентилируются, т. к. ребенок почти все время лежит на спине, и легко возникает застой крови.

Ацинусы недостаточно дифференцированы.

В процессе постнатального развития образуются альвеолярные ходы с типичными альвеолами. Их количество быстро увеличивается в течение 1-го года и продолжает нарастать до 8 лет. Это приводит к увеличению дыхательной поверхности. Количество альвеол у новорожденных (24 млн.) в 10–12 раз, а их диаметр (0,05 мм) в 3–4 раза меньше, чем у взрослых (0,2–0,25 мм).

Количество крови, протекающее через легкие в единицу времени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

Формирование структуры легких происходит в зависимости от развития бронхов. После разделения трахеи на правый и левый главные бронхи каждый из них делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле легкого. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани.

Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных.

В правом легком различаются 10 сегментов, в левом 9.

Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента – 1-й, 2-1 и 3-й.

Средняя правая доля на два сегмента – 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов – 4-го и 5-го.

Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов – 6-й, 7-й, 8-й, 9й и 10-й, левого легкого на четыре сегмента – 6-й, 8-й, 9-й и 10-й.

У детей пневмонический процесс наиболее часто локализуется в определенных сегментах (6-м, 2-м, 10-м, 4-м, 5-м), что связано с особенностями аэрации, дренажной функцией бронхов, эвакуацией из них секрета и возможного попадания инфекции.

I - от рождения до 2 лет (интенсивное развитие альвеол) II - от 2 до 5 лет (эластическая ткань, мышеч. бронхи с перибронхиальной и лимфоидной тканью) III - от 5 до 7 лет (созревание структуры ацинуса) IV- 7-12 лет (увеличение массы ткани легкого).

I- появление бронхиального дерева II- формирование просвета III-дифференцировка и структурные изменения просвета бронхов, альвеол.

Развитие дыхательной системы: Трахея 24 дн. Главный бронх 26-28 дн.

Долевые, сегментарные 6 нед. Мелкие 10-14 нед. Терминальные 14-16 нед.

Респираторные ходы. Альвеолярные ходы и мешочки 24 нед. 28-32 нед. - легкие могут функционировать как органы внешнего дыхания Внешнее дыхание, т. е. обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких, осуществляется посредством простой диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие разницы парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе и венозной крови, притекающей по легочной артерии в легкие из правого желудочка.

По сравнению со взрослыми у детей раннего возраста имеются выраженные отличия внешнего дыхания в связи с развитием ацинусов, многочисленными анастомозами между бронхиальными и пульмональными артериями, капиллярами. Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых. Это объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки.

Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания в этом возрасте.

Переполненный желудок, вздутие кишечника ограничивают подвижность грудной клетки.

С возрастом грудная клетка из инспираторного положения постепенно переходит в нормальное, что является предпосылкой для развития грудного типа дыхания.

Потребность в кислороде у детей значительно выше, чем у взрослых.

Так, у детей 1-го года жизни потребность в кислороде на 1 кг массы тела составляет около 8 мл / мин, тогда как у взрослых – 4,5 мл / мин.

Поверхностный характер дыхания у детей компенсируется участием в дыхании большей части легких и большой частотой дыхания:

- у новорожденного 40-60 дыханий в 1 мин;

- в возрасте 1 года 30-35 дыханий в 1 мин;

- в возрасте 5 лет 25 дыханий в 1 мин;

- у взрослых 16-18 дыханий в 1 мин. в возрасте 10 лет 20 дыханий в 1 мин;

Благодаря большей частоте минутный объем дыхания на 1 кг массы в два раза выше у детей раннего возраста, чем у взрослых.

Жизненная емкость легких, т. е. количество воздуха (в миллилитрах), максимально выдыхаемого после максимального вдоха, у детей значительно ниже по сравнению с взрослыми. ЖЕЛ увеличивается параллельно росту объема альвеол.

Таким образом, анатомические и функциональные особенности системы органов дыхания у детей создают предпосылки к более легкому нарушению дыхания, чем у взрослых.

Обследование больного. При проведении обследования больного с патологией органов дыхания следует выяснить следующее:

является ли поражение органов дыхания ведущим у данного больного;

где локализуется основной патологический процесс: в верхних дыхательных путях, гортани, бронхах, легких, плевре, средостении;

имеет бронхолегочный процесс распространенный или локальный характер;

какой тип нарушения вентиляции преобладает: обструктивный или рестриктивный;

является данный эпизод острым заболеванием или обострением хронического процесса;

связано ли заболевание с инфекцией, какую инфекцию (вирусную, бактериальную и т. д.) можно считать ведущей;

играет ли аллергия роль в развитии болезни, какой ее тип;

вероятна ли генетическая обусловленность заболевания;

каков возможный прогноз болезни для жизни больного и в отношении развития стойких изменений;

каков был эффект лечения в прошлом.

Ответы на эти вопросы или на некоторые из них иногда можно получить уже при первом осмотре больного. Это позволяет определить круг заболеваний и провести необходимые дополнительные исследования.

Анамнез. Выяснить наличие жалоб: затруднение носового дыхания, выделения из носа, их характер, охриплость или утрата голоса; кашель (сухой, влажный, битональный, пароксизмы с репризами), время появления (во время засыпания днем и ночью), длительность I, болезненность; мокрота (количество, характер, легкость откашиливания); боли в груди или спине (характер, связь с дыханием, 'кашлем); одышка (экспираторная, инспираторная, появление в покое или при физической нагрузке, наличие приступов удушья (время появления, длительность, частота, степень участия вспомогательной мускулатуры), повышение температуры тела, отказ от груди у детей первого года жизни.

Виды кашля:

- Приступообразный, с репризами, заканчивающийся рвотой (при коклюше), -"Лающий", сиплый, вплоть до беззвучного ( при крупе, ларинготрахеите), - Глубокий, влажный, с мокротой (пневмония, бронхиты), - Частый, сухой, болезненный (при плеврите, трахеите), - Битоналъный (при увеличении трахеобронхиалъных и трахеопулъмоналъных лимфоузлов.

В анамнезе жизни акцентировать внимание на перенесенные заболевания органов дыхания, степень выздоровления от них. Выяснить возможный контакт с туберкулезными больными в семье или в окружении. Нет ли грубых нарушений режима и условий жизни (закаливанме, прогулки, охлаждение, перегревание).

При общем осмотре обратить внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых. При осмотре лица обращают внимание: свободное или затрудненное дыхание через нос, есть ли выделение из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах); цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный, резкий, постоянный или временный, появляется при перемене положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что у ребенка цианоз раньше появляется в области носогубного треугольника - пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивания головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре полости рта обратить внимание на состояние зева и миндалин (гиперемия, отечность, налеты).

При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие одышки, тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Нет ли сглаженности, втяжения, расширения, выбухания межреберных промежутков, западения или увеличения одной половины грудной клетки, участия а акте дыхания вспомогательных мышц. По величине экскурсии грудной клетки' определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Подсчет дыхания производят при ocмотре рукой, положенной на грудь или живот. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна) Подсчет числа дыхании проводят обязательно в течение одной минуты.

Формы грудной клетки.

1. Грудная клетка новорожденного - переднезадний размер больше бокового, вертикальный размер мал, а основание широкое. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, величины надчревного угла и передней условной линии грудной клетки.

2. Плоская грудная клетка: передняя линия почти прямая, надчревный угол острый, ребра с выраженным наклоном.

3. Цилиндрическая грудная клетка: передняя линия овальная, надчревный угол прямой или близок к прямому, наклон ребер средний.

4. Коническая грудная клетка: передняя линия имеет выпуклость в передней части, надчревный угол тупой, ребра со слабым наклоном.

Патологические формы грудной клетки:

1. Эмфизематозная (широкая, бочкообразная), находящаяся как бы в состоянии максимального вдоха.

2. Паралитическая (при хронических бронхолегочных процессах) характеризуется уменьшением всех размеров, атрофией дыхательной мускулатуры, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток.

3. Воронкообразная и ладьевидная (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита).

4. Рахитическая (килевидная - сдавленная с боков или запавшая по линии прикрепления диафрагмы).

5. Асимметрическая с признаками западения, уплощения или выпячивания с одной ее половины (при одностороннем пульмофиброзе, выпотном плеврите, пневмотораксе).

6. Деформация грудной клетки, вы званная сколиотической болезнью и др.

видами поражения позвоночника.

Соотношение между частотой дыхания и пульса: новорожденный: 1 : 2 - 1 :

2,5; грудной ребенок: 1 : 2,5 – 3; дошкольный возраст: 1 : 3,5 – 4; школьный возраст: 1 : 4 - 5.

Пальпацию грудной клетки проводят обеими руками путем легкого поглаживания. Руки кладут симметрично на исследуемые участки с обеих сторон. При этом определяют состояние кожи в области грудной клетки (потливость, гиперестезия, пастозность, утолщение кожной складки с одной или обеих сторон, наличие подкожной эмфиземы, болезненность).

Эластичность грудной клетки оценивают по сопротивлению во время ее сдавления обеими руками впереди назад или с боков. У детей грудного возраста грудная клетка ригидна, в более старшем возрасте - эластична).

Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток.

Для определения голосового дрожания руки кладут на грудную клетку ребенка симметрично с обеих сторон и просят произносить слова типа "раз-два-три", "сорок три"; (у грудного ребенка определяют при плаче).

У здоровых детей голосовое дрожание проводится на грудную клетку слабо, одинаково на обе ее половины.

Перкуссия. При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину - в сидячем. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на живот или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони руки (левой) врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед, передней ребенок должен опустить руки вдоль тела, боковых поверхностей руки отвести слегка в. сторону Тяжело больных можно перкутировать в положении сидя И даже лежа.

У старших детей применяют посредственную, у младших непосредственную перкуссию.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки -"плессиметр" должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, при этом перкуссионный удар должен быть коротким и негромким.

Непосредственная перкуссия дает возможность сочетать звуковые отпущения с осязанием Средним пальцем правой руки, дугообразно согнутым в пястно-фаланговых суставах, наносят легкий эластичный удар по грудной клетке.

Перкуссию лучше проводить в межреберных промежутках, так как.

костная ткань искажает перкуторный звук.

Перкуссия легких включает сравнительную перкуссию, топографическую, определение подвижности легочных краев; диагностическую перкуссию, перкуссию внутригрудных лимфатических узлов.

Сравнительная перкуссия: сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон: над и под ключицами, по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, по лопаточным (над лопатками, между и под лопатками) и паравертебральным линиям. Палецплессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец располагается параллельно позвоночнику, в подмышечной области перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук ясный и на симметричных местах одинаков, при патологии перкуторного звука.

Определение гаммы звучности. При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук не над всей поверхностью легких имеет одинаковую силу, продолжительность, высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на перкуторный звук соседних органов.

У здоровых детей отчетливость перкуторного звука убывает В следующей последовательности: спереди - II межреберье, I межреберье, моренгеймова ямка, ключица; сзади - подлопаточное, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамма звучности правого и левого легкого проверяются отдельно.

Топографическая перкуссия. Палец-плессиметр ставят параллельно искомой границе. Определение границ легких начинают с нижней границы правого, а затем левого легкого, перкутируя по среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям сверху вниз.

У старших детей кроме топографической перкуссии определяют активную подвижность легочного края, которая составляет разницу между границами при максимальном вдохе и выдохе (в норме 4-6 см) по заднеподмышечной линии.

Перкуссия лимфатических узлов в области корня легкого.

Симптом Кораньи: при непосредственной перкуссии снизу вверх по остистым отросткам позвоночника у здоровых детей раннего возраста на уровне второго грудного позвонка, у старших - четвертого, звук укорочен. Если определяется укорочение ниже этих позвонков, симптом считается положительным Симптом чаши Философова: при громкой перкуссии в первом и во втором межреберье с обеих сторон от грудины определяется укорочение перкуторного звука (у здоровых детей укорочен звук на грудине).

Симптом Аркавина: при перкуссии по передним подмышечным лини ям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам в случае уве личения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (у здоровых детей укорочения нет).

При выявлении патологического процесса в легких проводится так называемая диагностическая перкуссия с целью определения размеров очага поражения.

Особенности методики исследования системы дыхания Подсчет дыхания фонендоскопом по дыхательным шумам, во сне.

Строго симметричное положение ребенка при перкуссии Употребление тихой перкуссии. У новорожденных - непосредственно, пальцевой Вертикальное положение (перпендикулярно ребрам) пальца- плессиметра Определение бронхофонии и характера дыхания во время крика ребенка Стимуляция кашлевых толчков раздражением рефлексогенных зон Аускультация. Необходимо выслушивание проводить при спокойном и усиленном дыхании, при кашле.

Аускультацию начинают с выслуживания симметричных участков в следующей последовательности: верхушки, передняя поверхность легких, подмышечные впадины, боковые отделы, задние отделы - над лопатками, между лопатками, под лопатками, перавертебральные области. Выслушивать При выслушивании звуковых явлений, возникающих в легких, при чихании обратить внимание на их характер, степень выраженности, локализацию и отношение к фазам дыхания.

Прежде всего - необходимо определить характер дыхания: везикулярное (выдох составляет одну треть вдоха), жесткое (выдох составляет более половины вдоха или равен ему), бронхиальное (выдох =вдоху). Кроме того, отмечают усиление или ослабление дыхания. При выслушивании здорового ребенка прослушивается дыхание типа усиленного жесткого (так называемое пуэрильное дыхание). Пуэрильное дыхание особенно ясно выслушивается у детей начиная с 6 мес, до 3 лет, затем оно становится переходным к везикулярному, и с 7-10 лет у здоровых детей дыхание веэикулярное.

При аускультации можно выслушать и побочные звуковые явления и хрипы. Различают сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (крупно-, средне-, мелкопузырчатые) хрипы. Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо различать хрипы, образующиеся в легочной ткани и проводные из верхних дыхательных путей.

Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом, ртом, хорошо проводятся под лопатки и остистые отростки грудных позвонков.

При выслушивании грудной клетки можно определить проведение голоса с бронхов на грудную стенку - бронхофонию. Для определения бронхофонии ставят фонендоскоп в правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха) и быстро переносят его в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время крика ребенка или просят его произносить слова "кискис", "раз-два-три". У здоровых детей разговорная речь ясно не выслушивается. При уплотнении легальной ткани и при наличии полости, бронхофония усилена, при хорошем развитии подкожно-жирового слоя, при наличии в плевральной полости жидкости и воздуха определяется ослабленная бронхофония.

Разновидностью бронхофонии является симптом Домбровской: при уплотнении легочной ткани в правой подмышечной области хорошо выслушиваются тоны сердца (у здоровых детей в этой точке они не слышны).

Симптом Д Эспина: при аускультации над. остистыми отростками во время шепота ребенка ('кис-кис", "раз-два-три") в случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи наблюдается усиление проведения звука ниже второго грудного позвонка (у здоровых детей - на уровне первого-второго).

Для объективной оценки функции дыхания у здоровых детей и степени дыхательной недостаточности у больных большое значение имеют данные, получаемые при исследовании частоты пульса: в покое и после нагрузки, пробы с задержкой дыхания на вдохе.

Для объективной оценки функции дыхания у здоровых детей и степени дыхательной недостаточности у больных большое значение имеют данные, получаемые при исследовании частоты пульса и дыхания в покое и после нагрузки, пробы с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, спирометрии.

Проба Штанге: после 30 глубоких дыхательных движений на высоте 4-го глубокого вдоха, ребенок задерживает дыхание (регистрируется время (сек) от момента окончания вдоха до возобновления дыхания).

Проба Генча: ребенку предлагают сделать 3 глубоких вдоха и выдоха и после третьего выдоха задержать дыхание (регистрируется время (сек) от окончания третьего выдоха до возобновления дыхания).

ГИПОКСЕМИЧЕСКИЕ ПРОБЫ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ.

ЧД изменчива, лучше ее подсчитывать во сне (величины ЧД приведены в учебнике). В норме соотношение ЧД:ЧСС: у новорожденных – 2,5-3:1, на первом году -3-3,5:1,в старшем возрасте 4-5:1, при пневмонии – 1:2, 1:3.

- Учащение дыхания = тахипноэ, диагностическое значение имеет ЧД при пневмонии; брадипноэ – отмечается редко;

- может быть при метаболическом алкалозе (пилоростеноз), респираторном ацидозе (патология ЦНС- центральное угнетение; отравление снотворными препаратами).

Гиперпноэ – «глубокое» дыхание (судить по экскурсии грудной клетки).

Гипопноэ – поверхностное дыхание, - оценивается при аускультации, по силе выдоха у рта и носа, - может быть при болях (плеврит).

Если одновременно меняется амплитуда и ЧД гипо-или гипервентляция.

Ритм дыхания варьирует по частоте и глубине. Так, периодические глубокие вдохи выполняют антиателектатическую функцию. У недоношенных детей нередко наблюдается периодическое дыхание с апноэ до 15 сек. Если остановки более 20 секречь идет о приступах апноэ, они могут служить причиной смерти.

Затруднение дыхания = диспноэ: дети беспокойны, ищут удобное положение.

Напряжение крыльев носа – первый признак диспноэ.

Ортопноэ – вынужденное положение сидя с упором на руки для облегчения работы вспомогательной мускулатуры.

Кашель - быстрое повышение внутригрудного давления (до 300 мм.рт.ст), благодаря сокращению мышц (от гортани до диафрагмы таза),способствующее выдавливанию мокроты из мелких бронхов в крупные.

При быстром открытии голосовой щели воздух выходит со скоростью 200-300 м/с, очищая бронхи.

Редкие кашлевые толчки физиологичны, они удаляют скопление слизи и слюны над входом в гортань.

Дети 8-12 лет кашляют, в среднем, 11,3 раза/24 часа.

Виды кашля.

Сухой кашель – непродуктивный, не ведет к отхождению мокроты и ощущается как навязчивый.

- Возникает в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты и при фиброзных наложениях в трахее и бронхах.

Лающий кашель – возникает при ларингитах и трахеитах, связан с изменением голосовых связок;

- характерен и для психогенного кашля;

- можно «смягчить» щелочным питьем, пастилками.

Влажный кашель – заканчивается с отхождением мокроты, возникая вновь при ее накоплении.

- наблюдается при бронхитах;

- может быть мучительным при вязкой мокроте (муковисцидоз=Cistic Fibrosis);

- лечение: муколитическая, отхаркивающая терапия.

Поверхностный влажный кашель – возникает при скоплении мокроты в трахее, гортани.

Коклюшный кашель – отличается от влажного отсутствием облегчения после нескольких кашлевых толчков;

- кашлевые толчки следуют один за другим, доводя ребенка до изнеможения.

- заканчивается репризами – звуковой феномен, связанный с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную (суженную) голосовую щель;

- нередко приступ заканчивается рвотой;

- для диагностики кашель вызывают давлением пальцами на трахею или шпателем на корень языка.

Коклюшеподобный кашель – такой же навязчивый и ацикличный, но не сопровождается репризами;

- может отмечаться при ОРЗ (парагрипп, RSV, аденовирусы, инородные тела);

Кашель стокато – сухой, отрывистый, звонкий;

- следует приступами, но без реприз;

- характерен для поражения дыхательных путей C.trachomatis, C.pneumoniae (хламидиоз) детей первых месяцев жизни.

Спастический кашель- возникает при СБО;

- мало продуктивен, навязчив;

- в конце имеет свистящий обертон.

Битональный кашель – низкий, затем высокий тоны;

- характерен для TBC, инородных тел крупных бронхов;

- показание для бронхоскопии.

С кашлем связаны определенные синдромы.

Ночной кашель может отмечаться при ряде состояний:

-при желудочно-пищеводном рефлюксе- причина попадание желудочного содержимого в гортань. У грудных детей в этом случае обычно подушка мокрая с кислым запахом.

- при БА – ближе к утру, вследствие усиления бронхоспазма (может указывать на аллергию к перу подушки).

- синдром постназального дренажа (post-nasal drip syndrome) –хр.аденоидит, хр. синусит.Слизь попадает в гортань + при дыхании открытым ртом слизистая подсыхает.(риносинусит, 2010) Кашель с синкопами – при приступах кашля возникает кратковременная потеря сознания. Причина: снижение венозного притока и уменьшение сердечного выброса.

Психогенный кашель-чаще возникает как реакция на стрессовые ситуации в школе, семье; после становится привычным. У школьников – обычно имеет характер сухого с металлическим оттенком, отмечается днем и исчезает во время сна.

- у здоровых детей возникает лишь при патологи, редко.

- дети младшего возраста могут кашлем добиваться своих целей – нужно внимание;

- тревожность родителей, концентрация их внимания на респираторных симптомах, могут привести к закреплению кашлевого рефлекса.

Обструкция дыхательных путей м.б.вне-и- внутригрудная (верхних ДПстридор, круп; нижних – СБО).

Стридор – сужение верхних отделов дыхательных путей, затрудненный вдох, который производится с усилием и становится шумным.

- Шум свистящий, звонкий, напоминает воркование голубей, мурлыканье кошки, кудахтанье курицы + втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе - проявляется с рождения, излечивается к 2-3 годам.

- причина – врожденная мягкость хрящей надгортанника (сложен в трубочку, черпало - надгортанные связки приближены, образуют как бы ненатянутые паруса), хрящей гортани, трахеи.

Круп (от шотл. croup-каркать). Бывает истинный (дифтерия) и ложный (ОСЛТ).

- воспаление (сужение) в области подскладочного пространства и голосовых связок (ОСЛТ), - проявляется триадой симптомов: стридор (шумный вдох), «лающий»

кашель, осиплость голоса.

-инспираторный стридор – сужение/стеноз гортани в области голосовых связок, экспираторный стридор – стеноз ниже истинных голосовых связок.

- нарушение дыхания чаще возникает ночью, во время сна, в связи с изменениями лимфо-и кровообращения гортани.

Дифтерия гортани - постепенное начало, нарастание симптомов. Голос стойко сиплый с постепенным развитием афонии.

Синдром бронхиальной обструкции – сужение/окклюзия дыхательных путей.

Несет защитную функцию: сужение мелких бронхов сопровождается резким увеличением скорости воздуха в них, что способствует лучшему их очищению от слизи и защите нижележащих отделов от проникновения микроорганизмов.

Причины СБО (Комитет экспертов ВОЗ (Nomenclature and definitions, WHO, 1975):

- скопление материала в просвете (гиперсекреция слизи);

- утолщение стенки (отек)- при бронхите;

- сокращение бронхиальных мышц =бронхоспазм (БА);

- уменьшение силы ретракции легкого (диффузные заболевания легких).

Кашель приступообразный сухой или с минимальным отхождением мокроты;

Одышка экспираторного характера или смешанная;

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков;

Коробочный оттенок перкуторного звука;

Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе;

Тяжесть БОС оценивается по степени ДН

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ООБ

- признаки (ОРВИ) (повышение температуры тела, покраснение и зернистость задней стенки глотки, ринорея, покашливание в течение нескольких дней до манифестации БОС;

- экспираторная одышка;

- преобладание влажных разнокалиберных и грубых (жужжащих) сухих хрипов при аускультации на фоне удлиненного выдоха;

- симптомы обструкции нижних дыхательных путей на фоне относительно хорошего самочувствия ребенка (состояние средней тяжести, редко-тяжелое);

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО БРОНХИОЛИТА

- клинические признаки ОРВИ;

- тяжелое состояние, обусловленное ДН II-III степени, интоксикацией (ЧД больше 60 в минуту во сне);

- при аускультации легких – только диффузные мелкопузырчатые хрипы;

Катаральная ангина проявляется гиперемией, отечностью дужек зева, набуханием и разрыхлением миндалин.

Фолликулярная ангина- на фоне яркой гиперемии, разрыхленности, увеличения миндалин видны точечные наложения белого или желтоватого цвета Лакунарная ангина – воспалительный выпот белого цвета в лакунах, гиперемия миндалин.

Дифтерия зева – на миндалинах выявляется грязно-серый налет при умеренно выраженной гиперемии. При попытке снятия налета шпателем слизистая оболочка кровоточит, а налет снимается очень Пневмония - бактериальное воспаление легких Клинические симптомы:

1. Повышение температура 38С более 3-х суток.

2. Диспноэ (чаще тахипноэ) – по ВОЗ более достоверный признак., чем аускультация или перкуссия.

- ЧД, свидетельствующая в пользу Пн.:

3. Втяжение уступчивых мест грудной клетки:

4. Локальная физикальная симптоматика:

- укорочение перкуторного звука, - ослабление и/или бронхиальное оттенок, - локальные пучки хрипов над местом поражения.

5. Хрипы - мелкопузырчатые, звучные, 6. Цианоз, токсикоз – при тяжелой пневмонии.

7. Дополнительные признаки изменения крови, рентгеногрмма, ЭХО-грамма.

Изменения крови характерны:

- лейкоцитоз 10·109/л - СОЭ10 мм/час - сдвиг лейкоцитарной формулы влево: 5 п/я и др. юных форм (в начале болезни отмечается у 50% больных).

- нормальная гемограмма – не исключает диагноз пневмонии.

Параплевриты – сопровождают пневмонию, метаплевриты – возникают на фоне пневмонии.

Клиника:

Сухой кашель Боль в груди Ослабление экскурсии грудной клетки на стороне поражения Притупление перкуторного тона над площадью воспаления плевры (при экссудативном плеврите – линия Эллиса - Дамуазо-Соколова) Смещение сердца в здоровую сторону ДН – состояние, при котором нормальная функция внешнего дыхания недостаточна для нормального газообмена, следствие – гипоксия, гиперкапния.

- сохранение газового состава крови достигается большей глубиной и/или ЧД.

Практически о ДН говорим при возникновении одышки:

1 степень – при обычной физической нагрузке, 2 степень – при незначительной нагрузке, Клиника:

Одышка Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания Бледность кожи, цианоз Беспокойство, возбуждение - или ЧСС, изменение АД лабораторно: PaO2 60 мм.рт.ст, PaCO2 50 мм.рт.ст. pH до 7,2.

Ателектаз – неполное расправление участка легкого у новорожденного или его спадение в результате закрытия бронха.

-Спадение в результате воздействия извне – коллапс.

Проявления ателектаза:

тахипноэ - тахикардия - цианоз - уплощение половины грудной клетки - укорочение перкуторного звука - ослабление дыхания - треугольная тень на рентгенограмме Эмфизема – избыточное скопление воздуха (точнее: необратимое увеличение размера воздушных пространств, обычно хронический процесс) Проявления эмфиземы:

Бочкообразная грудная клетка Одышка с удилением выдоха Кашель Цианоз Утолщение фаланг пальцев Коробочный звук при перкуссии Ослабление дыхания Уменьшение ЖЕЛ, увеличение ООЛ.

Отек легких:

- гемодинамический ( давления в левом предсердии при СН)- наблюдается при патологии ССС;

- отек легких 2 типа (=некардиогенный отек, РДС взрослого типа= ARDS)возникает при повреждении эндотелия легочных капилляров, их проницаемость; возникает при политравме, утоплении, ингаляции чистого кислорода и пр.

(определяется сначала О2=гипоксия, затем- СО2=гиперкапния):

давление в груди кашель с пенистой, м.б. розоватой мокротой одышка цианоз мелкопузырчатые хрипы PaCo2 40-45 мм.рт.ст.

- у новорожденных давление в a.pulmonalis – 80/26 мм.рт.ст, через 12 часов снижается до 36/11 мм.рт.ст, затем до уровня взрослого – 25/6 мм.рт.ст.

- давление в легочных капиллярах = 6-7 мм.рт.ст.

1. Частота дыхания ребенка 5 лет за 1 мин.

2. Соотношение дыхание/ пульс у ребенка 1 года 3. Дыхание через рот у детей первого полугодия жизни почти невозможно вследствие:

1. Недоразвития носовых ходов 2. Недоразвития челюсти 3. Оттеснения надгортанника большим языком 4. Мягкости надгортанника 5. Отсутствия зубов.

4. Решетчатая придаточная пазуха носа рентгенологически может быть обнаружена:

2. при рождении;

5. Преобладающий тип дыхания у детей раннего возраста:

1. брюшной;

2. диафрагмальный;

3. грудо-брюшной;

4. грудной.

6. С какого возраста, возможно, определить подвижность нижних краев легких:

7. Частота дыхания у ребенка 10 лет в 1 минуту:

8. Формирование гайморовых пазух заканчивается:

1. к рождению;

9. Пуэрильное дыхание, свойственное здоровым детям, выслушивается до:

10. С какого возраста возможно определение высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига:

1. Ребенку 6 мес. При исследовании органов дыхания над легкими ясный легочный перкуторный звук. При аускультации над легкими дыхание пуэрильное. Число дыханий в 1 минуту - 40. Есть или нет изменения со стороны дыхательной системы у ребенка?

2. Ребенку 10 лет. Число дыханий в минуту - 20. Дыхание через нос свободное. Перкуторно над легкими ясный звук. При аускультации над легкими дыхание везикулярное. Оцените полученные данные.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Мазурин А.Н., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней: учебник / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - 3-е изд., доп. и перераб. - СПб. : Фолиант, 2009. - 883 с 2. Капитан, Татьяна Владимировна. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник / Т. В. Капитан. - 3-е изд., доп. - М.: МЕД. прессинформ, 2009. - 704 с 3. Пропедевтика детских болезней: учебник / ред. Н. А. Геппе. - М. :

ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 464 с 4. Уход за здоровым и больным ребенком : учеб. пособие / ред. А. С.

Калмыкова. - Ростов н /Дону: Феникс, 2008. - 208с. - (Медицина для вас) Нервно-психическое развитие детей Учебно-методическое пособие Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»

664025, г.Иркутск, ул.Степана Разина д.6, офис 106,

 
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.П. АСТАФЬЕВА Ю.И. САВЧЕНКОВ, С.Н. ШИЛОВ Самостоятельная работа студентов по основам нейрофизиологии и высшей нервной деятельности Учебно-методическое пособие КРАСНОЯРСК 2010 1 УДК 612(07) ББК 28.707 С 137 Печатается по решению редакционно-издательского совета Красноярского государственного педагогического университета им. В.П. Астафьева Резензенты: В.В. Игнатова доктор медицинских...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра безопасности жизнедеятельности, анатомии и физиологии ГИГИЕНА ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 050720 Физическая культура квалификация педагог по физической культуре Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2009 Печатается по решению методического...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОКОНЦЕНТРИРОВАННЫХ РАСТВОРОВ АЛЬБУМИНА В ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ Учебно методическое пособие Рекомендовано к изданию ЦКМС ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ Москва 2005 Рецензенты: Заведующий кафедрой детской анестезиологии и токсикологии РМАПО доктор медицинских наук профессор И.Ф. Острейков;...»

«Министерство образования Российской Федерации Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова Кафедра экологии и зоологии Общая экология Методические указания к семинарским занятиям Ярославль 2002 ББК Е9я73 Т99 Составитель: проф. Н.Н. Тятенкова Основы физиологии человека и животных: Метод. указания / Сост. Н.Н. Тятенкова; Яросл. гос. ун-т. Ярославль, 2002. 20 с. Методические указания содержат лабораторные работы по изучению основ физиологии человека и животных. Предназначены для...»

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра физиологии человека и животных РАЗВИТИЕ АМФИБИЙ Методические указания по курсу Биология индивидуального развития для студентов биологического факультета специальности 1-31 01 01 Биология МИНСК 2007 УДК 611.06 ББК 28.706 Р 17 Авторы-составители: Г. Т. Маслова, А. В. Сидоров Рекомендовано Ученым советом биологического факультета 10 апреля 2007 г., протокол № 7 Рецензент кандидат биологических наук, доцент C. В. Глушен...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦПОЛИТИКИ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА КИРОВ 2007 УДК 617.731-07-08-089(075.8) ББК 56.7я73 З 12 Печатается по решению ЦМС и РИС Кировской государственной медицинской академии (протокол №_ от _ 2007г.) Патология хрусталика: Учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов /Сост. А.Д. Чупров, Ю.В. Кудрявцева – под общ. ред. А.Д. Чупрова – Киров: КГМА. – 2007. – 62...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра безопасности жизнедеятельности, анатомии и физиологии ВОЗРАСТНАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 050711 Социальная педагогика 050706 Педагогика и психология Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2008 1 Печатается по решению методического совета...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ Чурсин В.В. Трансфузионная терапия при острой массивной кровопотере методические рекомендации АЛМАТЫ 2008 УДК 615.38.03:617-005.1(035) ББК 54.5 Рецензенты: Джумабеков А.Т. – заведующий кафедрой хирургии АГИУВ, доктор медицинских наук. Джолдыбеков Т.С. – доцент кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии КазНМУ, кандидат медицинских...»

«Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН Департамент здравоохранения Администрации Томской области УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ Начальник Департамента здравоохранения Директор Учреждения РАМН Администрации Томской области НИИ кардиологии СО РАМН профессор Кобякова О.С. академик РАМН Карпов Р.С. _2011 г. _2011 г. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ВНУТРИСЕРДЕЧНОМУ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ И РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ТАХИАРИТМИЙ, ИХ НАБЛЮДЕНИЕ В...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦПОЛИТИКИ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«И. Н. Плещинский, Н. В. Звёздочкина ЗООПСИХОЛОГИЯ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ Казань 2010 1 КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ (ПРИВОЛЖСКИЙ) УНИВЕРСИТЕТ БИОЛОГО-ПОЧВЕННЫЙ ФАКУЛЬТЕТ И.Н. Плещинский, Н. В. Звёздочкина ЗООПСИХОЛОГИЯ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС 2 УДК 159.9 ББК 88.2 Печатается по решению Редакционно-издательского совета ФГАОУВПО Казанский федеральный (Приволжский) университет методической комиссии биолого-почвеннного факультета Протокол № от 2010 г. заседания кафедры...»

«Болдырев А.А., Кяйвяряйнен Е.И., Илюха В.А. БИОМЕМБРАНОЛОГИЯ Учебное пособие для студентов высших учебных заведений, специализирующихся в области биологии, медицины и психологии Петрозаводск 2006 УДК 571.1 Болдырев А.А., Кяйвяряйнен Е.И., Илюха В.А. Биомембранология: Учебное пособие.– Петрозаводск: Изд-во Кар НЦ РАН, 2006.– 226 с., 78 рис., 12 табл. Учебное пособие Биомембранология описывает основные закономерности строения и функционирования клеточных мембран. Книга написана на основании...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«КРЫМСКАЯ АКАДЕМИЯ НООСФЕРНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ СЕРИЯ БИБЛИОТЕКА НООСФЕРНОГО УЧИТЕЛЯ А.И. Богосвятская СОВРЕМЕННЫЙ УРОК: ГАРМОНИЯ, ВДОХНОВЕНИЕ, ФАНТАЗИЯ (биоадекватные уроки литературы) КАНОН Севастополь 2013 УДК 372.8:82.09 ББК 74.268.3 Б 74 Рецензенты: Кандидат филологических наук, доцент Л.М. Шкаруба. Учитель-методист, руководитель консультативно-тренингового центра Педагог И.А. Хроменко. Богосвятская А.И. Современный урок: гармония, вдохновение, фантазия (биоадекватные уроки литературы)....»

«1 Министерство образования Российской Федерации Пензенский государственный университет МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ к лабораторным занятиям по нормальной физиологии для студентов медицинского института ПЕНЗА 2003 УДК 57.08 (075) 2 Т 36 Рецензенты: Заведующий кафедрой нормальной физиологии с курсами патологической физиологии и медицинской биохимии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, профессор Н. С. Русейкин; заведующий кафедрой валеологии с основ медицинских знаний Мордовского...»

«СМОЛЕНСКИЙ ГУМАНИТАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Капиренкова О.Н. Лапшова О.А. ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ Учебно-методическое пособие (для студентов заочной формы обучения, обучающихся по специальности 030301.65 (020400)-Психология) Смоленск, 2008 1 СОДЕРЖАНИЕ 1. Содержание учебной дисциплины. 4 2. Семинарские занятия.. 20 3. Самостоятельная работа студентов.. 44 4. Формы итогового контроля знаний. 51 5. Учебно-методическое обеспечение курса. 60 2 1. СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ Раздел 1....»

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.УЛЬЯНОВА-ЛЕНИНА БИОЛОГО-ПОЧВЕННЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Тимофеева О.А. БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОЗДАНИЮ НОВЫХ ФОРМ РАСТЕНИЙ Учебное пособие КАЗАНЬ 2006 Печатается по решению редакционно-издательского совета биолого-почвенного факультета Казанского государственного университета имени В.И.Ульянова-Ленина Рецензент: кандидат биологических наук Н.И. Румянцева Данное учебное пособие является частью лекционного курса Агрофитобиотехнология. В нем изложены...»

«ЕВТУШЕНКО Г.Н., АРАМИСОВА Р.М. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ГЕМАТОЛОГИИ НАЛЬЧИК, 2011 1 ГЕМАТОЛОГИЯ Анатомия Физиология Патофизиология Кровь – жидкая ткань организма, выполняющая жизненно важные функции: транспорт кислорода, необходимого для осуществления окислительно-восстановительных, энергетических процессов, транспорт пластических и биологически активных веществ, выведение углекислого газа и других метаболитов, защитную функцию, гемостатическую функцию (тромбообразование) и ряд других. Кровь...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИММУНОЛОГИЯ ПРАКТИКУМ Часть II Составители: О. В. Путинцева, В. Г. Артюхов, И. А. Колтаков Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета 2008 Утверждено научно-методическим советом биолого-почвенного факультета 21ноября 2007 г., протокол № Рецензент: В.Ю. Сулин, доцент кафедры физиологии человека и животных...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.