WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

для студентов специальности: «Сестринское дело», 4 курс по изучению темы

ТОКСИКОЗЫ (ГЕСТОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ

Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н, Пособие утверждено протоколом кафедры № 9 от «04» апреля протоколом ФМС № от «25» апреля Зав.кафедрой Флоренсов В.В.

Иркутск ИГМУ

ТЕМА: ТОКСИКОЗЫ (ГЕСТОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ.

Цель занятия: изучение этиологии, патогенеза токсикозов (гестозов) беременности, изучение различных форм токсикоза первой половины беременности (часто и редко встречающихся); изучение доклинических и клинических проявлений токсикоза второй половины беременности (гестоза), дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики данной патологии, выбора способа и срока родоразрешения в зависимости от степени тяжести гестоза, необходимости взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога для разработки плана интенсивной терапии.

Вопросы для повторения:

1. Физиологические изменения при беременности со стороны сердечно-сосудистой системы.

2. Физиологические изменения при беременности со стороны желудочно-кишечного тракта.

3. Состояние мочевыделительной системы при физиологической беременности.

4. Состояние обмена веществ при физиологической беременности.

Вопросы для самоконтроля знаний:

Определение понятия гестоза.

1.

Часто встречающиеся формы раннего токсикоза.

2.

Редко встречающиеся формы раннего токсикоза.

3.

Основные принципы диагностики и лечения раннего токсикоза.

4.

Показания для досрочного прерывания беременности при раннем 5.

токсикозе.

6. Основные патогенетические звенья развития гестоза.

7. Классификации гестоза.

8. Доклинические проявления гестоза, диагностика.

9. Клинические проявления различных форм гестоза.

10.Способы диагностики и дифференциальной диагностики.

11.Принципы терапии водянки и легкой формы нефропатии беременных.

12.Принципы терапии тяжелых форм гестозов.

13.Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.

14.Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при гестозе.

15.Осложнения гестоза.

Литература:

1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.с.

2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 с.

3. Линева О.И., Двойников С. И., Гаврилова Т. А. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: Руководство для студентов фак. высш.

сестрин. образования мед. вузов, студентов мед. колледжей и уч-щ, мед. сестер - руководителей ЛПУ /О.И. Линева, С. И. Двойников, Т. А.

Гаврилова; МЗ Рос. Федерации. - М., 2000. – 414 с.

4. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656 с.: ил.

Содержание занятия Токсикозами (гестозами) называют состояния беременных женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов. Наиболее постоянными и выраженными симптомами являются нарушение функции центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку возникновения. Различают ранние токсикозы и поздние - гестозы. Они отличаются по своему клиническому течению. Ранний токсикоз обычно наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности.

Гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности.

РАННИЙ ТОКСИКОЗ

ПАТОГЕНЕЗ

Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочнокишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. При нарушенной чувствительности системы быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций:

потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы тела.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Часто встречающиеся формы раннего токсикоза:

рвота беременных слюнотечение Редкие формы раннего токсикоза:

дерматозы беременных остеомаляция острая желтая атрофия печени бронхиальная астма беременных.

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% беременных. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая.

Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза Общее удовлетворительное нарушается Резко ухудшается состояние рвоты Возникновение После еды, иногда Не связана с Не связана с приемом Настроение Угнетается Угнетается Адинамия, Потеря массы Не более 3 кг 2-3 кг за 2 До 8-10 кг Температура Норма Субфебрильная 37,2-37,5° тела Состояние Нормальное Нормальное Сухие, язык обложен кожных покровов и слизистых Пульс Не превышает 80 90-100 уд/мин 110-120 уд/мин Клинические Без патологических Ацетонурия у Нарушение всех Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Ориентировочная основа действий врача при составлении плана Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные стороны патогенеза заболевания.

Мероприятия 1. Строгое соблюдение Уход за больными со стороны сестринского лечебно-охранительного персонала.

режима, создание Если пациентка не способна удерживать пищу и эмоционального покоя. питание.

2. Нормализация функции Электросон или электроанальгезию (6-8 сеансов).

3. Седативная терапия Транквилизаторы 4. Борьба с Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л в сутки.

обезвоживанием Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор организма, Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор дезинтоксикационная глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой Восстановление КОС При нарушении КОС рекомендуют внутривенное Подавление церукал, торекан, нейролептические средства возбудимости рвотного дроперидол и аминазин.

Антигистаминные дипразин (пипольфен), супрастин, диазолин, Витамины, коферменты Парентеральное введение (В 1, В 6, В 12, С), Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины.

Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела.

Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.

Неэффективность проводимой терапии является показанием для прерывания беременности.

Показанием для прерывания беременности являются:

• непрекращающаяся рвота;

• нарастающее обезвоживание организма;

• прогрессирующее снижение массы тела;

• прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;

• выраженная тахикардия;

• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

• билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л является критической;

• желтушное окрашивание склер и кожи.

Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления беременности.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.

Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре.

Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии показана инфузия высокомолекулярных декстранов (Рефортан, Стабизол).

Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии.

Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы, герпетических высыпаний.

Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности, ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу, раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции.

десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В 1 и В 6, общее ультрафиолетового облучения.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность.

Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах.

Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка ("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.

Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta) наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома), обычно приводит к гибели больной.

Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и прерывание беременности редко улучшает прогноз.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства, обычно, дают положительный результат.

Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок, неблагоприятных воздействий внешней среды.

Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития тяжелых форм заболеваний.

ГЕСТОЗ

Гестоз является синдромом полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся во время беременности.

Гестоз не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень недостаточности плаценты.

Частота гестоза в среднем колеблется от 7 до 16%. Среди факторов риска по возникновению гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.) – 64%.

Другими факторами риска гестоза являются возраст менее 17 и более 30 лет, неблагоприятные социально-экономические условия, профессиональные вредности; наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности, многоплодие, наличие гестоза у близких родственниц которых (матерей, сестер).

Гестоз проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия). Эта триада была описана в 1913 г. немецким акушером Вильгельмом Цангемейстером. В современном акушерстве наряду с термином "гестоз" используют термины "нефропатия", "гипертензия беременных", "капилляротоксикоз", "преэклампсия", «эклампсия» и др.

Преэклампсия – это возникающий при беременности синдром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства.

Эклампсия – от греческого «вспышка» - преобладание в клинических проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным синдромом и комой.

Клинически гестоз проявляется обычно во второй половине беременности, однако на основании углубленного изучения патогенеза гестоза с помощью различных методов исследования было установлено, что изменения лабораторных показателей выявляются уже в I – начале II триместра беременности. Поэтому в настоящее время рекомендуется выделять доклиническую и клиническую стадии гестоза.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гестоза до настоящего времени окончательно не установлена.

Существующее представление о причинах развития позднего гестоза включает более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения эндотелия, гемодинамическая, эндокринологическая, плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов), психогенная и неврологическая, наследственная и др. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения гестоза.

Физиологические изменения при беременности, предрасполагающие к развитию гестоза:

o увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного o умеренное повышение периферического сопротивления, o образование маточно-плацентарного кровотока, o увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, o частичная окклюзия в системе нижней полой вены, o умеренная гиперкоагуляция, o нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока, o умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки, o задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона, o повышение альдостерона в крови в 20 раз.

ПАТОГЕНЕЗ

Основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации (I триместр). Благодаря иммунологическим (выработка антител против антигенов трофобласта, амниотического гликопротеида) и генетическим факторам у беременных в момент имплантации наблюдается недостаточная инвазия трофобласта и отсутствие транформации (дисэластоза) мышечного слоя спиральных артерий миометрия. В результате спиральные артерии сохраняют морфологию небеременных, что предрасполагает их к спазму и снижению межворсинчатого кровотока. Гипоксия, возникающая в тканях маточноплацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств и выделение медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан, циркулирующий фактор эклампсии), играющих основную роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса.

Из лимфоидных клеток децидуальной оболочки в сосуды маточноплацентарного русла поступают свободные радикалы. Гипероксидация вызывает повреждение маточно-плацентарного эндотелия, высвобождение эндотелиинов и нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (простагландины класса Е и F, простациклин, тромбоксан и др.). Субстратом для образования простаноидов являются полиненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов мембран клеток и арахидоновая кислота. Простаноиды обеспечивают динамическое равновесие в системе гемостаза, а также вызывают необходимые изменения в организме при беременности. Недостаточная продукция простациклина и простагландинов Е или гиперпродукция простагландинов F и тромбоксана сопровождаются генерализованным сосудистым спазмом, приводящим к отсутствию снижения общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), уменьшению сердечного выброса, снижению кровотока и клубочковой фильтрации почек, нарушению микроциркуляции в плаценте.

Таким образом, в основе патогенеза гестоза поражение сосудов МКЦ – капилляров и артериол.

Основные патофизиологические аспекты развития гестоза:

I. Генерализованный сосудистый спазм (преимущественно артериол):

o повышение внутрисосудистого давления:

o стаз крови в капиллярах;

o повышение проницаемости мелких сосудов:

• повышается ОПСС и развивается артериальная гипертензия;

• нарушается кровообращение в жизненно важных органах.

Степень повышение ОПСС находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести гестоза.

1. Нарушение деятельности миокарда:

2. Ишемия коркового слоя почек:

• Развитие почечной недостаточности;

• Уменьшение клубочковой фильтрации;

• Избыточный выброс ренина и ангиотензина и еще больший 3. Спазм сосудов головного мозка:

• Снижение мозгового кровообращения;

• При быстром нарастании клиники гестоза может развиться отек мозга и его оболочек с мозговой симптоматикой и 4. Спазм маточных и спиральных артерий:

• Нарушение маточно-плацентарного кровообращения;

• Нарушение плодово-плацентарного кровообращения;

• Внутриутробная гипоксия плода;

• Задержка внутриутробного развития плода.

5. Выпадение фибрина в просвет сосудов, агрегация эритроцитов и тромбоцитов и нарушение свертывания крови в виде хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания 6. изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита);

7. Снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени:

• Гипопротеинемия;

• Снижение осмотического и онкотического давления крови;

гиповолемия; гемоконцентрация;

• Задержка натрия и воды в интерстициальном пространстве.

8. Гиповолемия вследствии патологической реакции ЦНС и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, увеличивающей выработку антидиуретического гормрна, 17-оксикортикостероидов, альдостерона.

9. Метаболический ацидоз.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническим признакам выделяют 4 формы:

1. Водянка беременных;

2. Нефропатия беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая);

Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического процесса.

В зарубежной классификации различают:

1. Гипертензия беременных;

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую классификацию:

1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2. Протеинурия беременных.

3. Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

4. Эклампсия.

5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.

6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные артериальную гипертензию, болезнь почек.

Широко используют разделение гестозов на "чистые", развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и "сочетанные", т.е. развившиеся на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и др.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

I. Диагностика гестоза на доклинической стадии в начале II триместра беременности.

№ п/п Необходимые исследования Ожидаемые результаты Трехкратное измерение АД с Тест положительный:

интервалом в 5 минут в • При измерении диастолического положении женщины на боку, на давления отмечается более чем на Взвешивание беременной Патологическая прибавка массы Проба на гидрофильность тканей При скрытых отеках волдырь по Мак Клюру-Олдричу – на рассасывается менее чем за (определяется "волдырь" после внутрикожного введения 0,9% хлорида натрия) маточно-плацентарного кровотока в маточных артериях, Клиническая коагулограмма: Прогрессивное снижение в течение определение числа тромбоцитов беременности (менее 160 10 9/Л) Биохимическая коагулограмма: Повышение агрегации тромбоцитов Определение состояния ПОЛ и Активация перекисного окисления II. Диагностика клинической формы гестоза: объективные признаки и результаты дополнительных методов исследования.

Классическая триада симптомов гестоза: отеки, протеинурия и гипертензия - обусловлена рядом патогенетических факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой нарушения жизненно важных функций организма.

№ Симптом гестоза Причина возникновения Особенности при 1. Артериальная Системный сосудистый Лабильность Норма: не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст.

Отеки беременных Нарушение водно-солевого I степень отеков – на рефлексов, клонус нервной системы стопы (более клонических сокращений) соответствуют недостаточность – задержка на 2 и более см белкового состава белковообразующей 60 г/л; диспротеинемия Биохимические Полиорганная нарастание содержания Клиническая Гемоконцентрация, стаз Тромбоцитопения количество генерализованый тромбоз тромбоцитов до 11. УЗИ внутренних органов, почек, надпочечников 14. Допплерометрия Повышение резистентности • Снижение сосудов маточно- сосудов маточно- диастолического плацентарного и плацентарно-плодового кровотока указывает оценка состояния специалистов: дифференциальная невролог, соматической патологией терапевт, кардиолог, нефролог и др Водянка беременных может переходить в следующую стадию гестоза (ПГ) – нефропатию беременных.

Первая степень на нижних До 149/89 мм рт До 1,0 г/л Вторая степень На нижних и 150/90 – 170/100 1,0-3,0 г/л Третья степень генерализованные Выше 170/100 Более 3,0 г/л Это деление не всегда оправдывает себя на практике, т.к. при гестозе 1 и 2 степени возможны тяжелые осложнения и переход в преэклампсию и эклампсию.

Оценку степени тяжести нефропатии осуществляют с помощью шкалы Виттлингера.

ШКАЛА ВИТТЛИНГЕРА

Отеки:

Прибавка массы тела:

Протеинурия:

Артериальное давление:

Диурез:

Субъективные симптомы:

Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков, свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, повышения внутричерепного давления и отека мозга:

• головная боль, • нарушение зрения, • боли в эпигастральной области, • тошнота, рвота, • сонливость, снижение реакции на внешние раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория.

Длительность преэклампсии может быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов, кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка:

1. фибриллярные сокращения мышц лица;

2. тонические судороги с нарушением дыхания и потерей сознания;

3. клонические судороги, на высоте припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга (такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах);

4. разрешающий.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома, кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода. При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и т.д.) производят под наркозом.

1. Во время припадка больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в сторону.

2. Быстро освобождают дыхательные пути. Между коренными зубами необходимо ввести роторасширитель, шпатель или рукоятку ложки.

3. При сохранении и быстром восстановлении спонтанного дыхания после припадка обеспечивают вдыхание кислорода. При длительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью маски) или переводят на ИВЛ.

4. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

5. Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 0,02 г сибазона (диазепама) и повторяют введение 0,01 г через 10 минут. Кроме того, внутривенно вводят 20 мл 25% раствора сернокислого магния. Если судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или пипольфен 25-50 мг.

Преэклампсия и эклампсия являются клиническими проявлениями Состояние фетоплацентарной системы при гестозах отражает степень тяжести и длительность течения патологического процесса. Частота ЗВРП при гестозах составляет 40%, перинатальная заболеваемость достигает 30%, а перинатальная смертность 5,3-6,0%. Перинатальные исходы находятся в прямой взаимосвязи с состоянием маточно-плацентарного, плодовоплацентарного и внутриплацентарного кровообращения. Для адекватной оценки состояния плода необходимо проводить ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое (КТГ) исследование с оценкой степени тяжести нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии и выраженности хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ 1. Острая почечная недостаточность.

3. Кровоизлияние в мозг.

4. Дыхательная недостаточность.

5. Отслойка сетчатки.

6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

7. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

8. HELLP-синдром.

HELLP-синдром. В печени отложение фибрина в субэпителиальном пространстве сопровождается повышением активности печеночных ферментов в сыворотке. В случае сочетания с гемолизом и тромбоцитопенией вследствие активации системы свертывания развивается HELLP – синдром (пер. с английского H (HAEMOLYSIS) – гемолиз, EL (ELEVATED LIVER ENSIMES) - повышение активности печеночных ферментов, LP (LOW PLATELED COUNT) - уменьшение количества тромбоцитов), считающийся наиболее тяжелой формой гестоза. Он возникает в 2-4% случаев гестоза, чаще на сроке 35 недель и у 60% больных сопровождается гибелью плода, а в 24% случаев – смертью матери.

Клинически:

1. головная боль, утомление, рвота, боль в животе, чаще в правом подреберье или диффузная.

2. рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая желтуха и печеночная недостаточность, судороги, 3. нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную 4. в послеродовом периоде – маточные кровотечения.

ОЖГБ. Первый период – безжелтушный, продолжается от 2 до 6 недель:

• Снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела.

Второй период – желтушный:

• Бурная клиника печеночно-почечной недостаточности – желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита), гипертонической болезни

ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Основной принцип лечения гестоза заключается в родоразрешении.

Однако при его развитии в 24-28 недель родоразрешение может представлять угрозу для жизни ребенка. Поэтому предложены различные методы лечения, позволяющие отсрочить роды.

Поставив диагноз гестоза, женщину следует госпитализировать с назначением постельного режима и тщательным наблюдением за ее состоянием. Лечение гестоза необходимо осуществлять совместно с анестезиологом-реаниматологом.

При диастолическом давлении 90-95 мм рт.ст., и незначительной протеинурии (следы белка в моче) можно наблюдать за пациенткой в амбулаторных условиях, регулярно оценивая состояние матери и плода. При более высоком АД или выраженной протеинурии госпитализация обязательна.

Лечение гестоза должно зависеть от степени тяжести полиорганных нарушений в организме женщины и плода. Терапия включает в себя:

воздействие на центральную нервную систему (лечебно-охранительный режим – палата эклампсии, назначение седативных препаратов, транквилизаторов);

гипотензивную терапию (магнезиальная терапия, препараты центрального действия – клофелин, допегит; периферического действия – блокаторы кальциевых каналов, ганглиоблокаторы).

Необходимо назначить диету: стол №7 с ограничением соли до 3-4 г в сутки и жидкости до 1-1,2 л в сутки. Назначают разгрузочные дни (яблочный, творожный).

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и придерживаться следующих положений:

1. воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-охранительного режима;

2. снять генерализованный спазм сосудов, улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию:

1. магнезиальная терапия;

2. сочетание магнезиальной терапии и гипотензивной терапии.

3. не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;

4. проводить роды с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией, с применением управляемой нормотонии или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;

5. проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и раннем послеродовом периоде;

6. обратить внимание на ведение послеродового периода.

Магнезиальная терапия: 6 г сульфата магния при нефропатии I степени, 10 г – при нефропатии II степени, 12,5 г – 18,0 г – при нефропатии III степени.

Точность дозировки и ритма введения достигается использованием шприцевого насоса.

Гипотензивная терапия:

Управляемая гипотензия в родах – ганглиоблокаторы.

Степень тяжести гестоза определяет сроки родоразрешения.

Показаниями к досрочному родоразрешению являются:

1. Нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 3-5 дней;

2. Нефропатия, сопровождающаяся выраженной фетоплацентарной недостаточностью;

3. Тяжелая форма гестоза при безуспешной терапии в течение 24 часов;

4. Преэклампсия - родоразрешение производится в течение 6-12 часов на фоне проводимой интенсивной терапии;

5. Эклампсия - экстренное родоразрешение.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке матки путем амниотомии. При отсутствии самостоятельной родовой деятельности, удовлетворительном состояние женщины и плода решают вопрос о введении утеротонических средств.

Методом выбора обезболивания в родах является эпидуральная анестезия.

Ведение родов осуществляют под кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

Показания к оперативному родоразрешению (кесарево сечение):

1. Эклампсия;

2. Преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной 3. Коматозное состояние;

4. Анурия;

5. Амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку;

6. Кровоизлияние в мозг;

7. Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения, сочетание гестоза с акушерской патологией.

Профилактические мероприятия включают в себя выявление и взятие на особый учет беременных, составляющих группу повышенного риска развития позднего гестоза, раннюю диагностику и госпитализацию данных больных.

Роль медицинской сестры в профилактике гестозов.

Профилактика гестозов начинается с оздоровительных и лечебнопрофилактических мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальной патологии у девочек, девочек-подростков, женщин до беременности. В этом значительную роль играет медсестра детской поликлиники, дошкольных учреждений, школы, женской консультации, стационаров. Большое значение имеет выявление степени риска развития заболевания у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерским анамнезом, профессиональными вредностями, несбалансированным питанием.

Большую роль в профилактике играет своевременное выявление и диагностика доклинических и ранних стадий гестозов, интенсивное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития гестозов в женской консультации.

Медицинская сестра помогает решать проблемы устранения отрицательных эмоций в быту и на производстве, участвует в разработке рационального режима труда и отдыха, рационального сбалансированного питания.

Разъясняет о целесообразности проведения профилактических мероприятий женщинам высокой группы риска в сроки 20-22, 28-33, 35- недель беременности – диета, фитотерапия, антиоксиданты, поливитамины и микроэлементы.

Ситуационные задачи:

Задача № В родильный дом поступила первобеременная 17 лет со сроком беременности 34 нед. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, периодическое повышение АД до 135/90 мм рт.ст. В возрасте 13 лет беременная перенесла пиелонефрит. При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка 0,99 г/л, лейкоцитов 20-25 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения, большое количество бактерий.

Диагноз? План обследования, терапия?

Задача № В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первородящая 26 лет. Беременность доношенная. В течение 2 часов отмечает схваткообразные боли внизу живота, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль.

При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 140/95 мм рт. ст. Пастозность голеней. При влагалищном исследовании обнаружена "зрелая" шейка матки, головное предлежание.

Диагноз? Что делать?

Задача № 3.

Первородящая, 16 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота через 5-6 минуты по 30 сек., умеренные кровянистые выделения из половых путей. Боли беспокоят в течение 3 часов. При поступлении АД 150/90 мм рт ст, отеки на верхних и нижних конечностях. Объективно: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки до сроков доношенной беременности; ОЖ 94см, ВДМ 37 см, размеры таза 25-29-30-20 см, ин. Соловьева 14,5 см. Матка между схватками расслабляется не полностью. Сердцебиение плода приглушено, 120 уд. в мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева мягкие, легко растяжимые, открытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим.

Диагноз. Акушерская тактика.

Тестовые задания:

1. Гестоз является:

синдромом полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся во время беременности;

синдромом, при котором нарушается только функция фетоплацентарной системы;

синдромом полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающейся и вне беременности.

2. Факторами риска гестоза являются:

экстрагенитальная патология у женщины;

наличие гестоза во время предыдущей беременности;

многоплодная беременность;

наличие гестоза у близких родственниц которых (матерей, сестер).

3. Основные симптомы гестоза (признаки Цангемейстера):

протеинурия, гипертензия;

отеки, гипертензия;

отеки, протеинурия, гипертензия.

4. К доклинической форме гестоза относят все признаки, кроме:

Снижение пульсового давления;

Патологическая прибавка массы тела беременной;

Ассиметрия АД на обеих руках;

Периферические отеки.

5. К физиологическим изменениям в организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза относят перечисленные, кроме:

увеличение объема циркулирующей крови;

образование маточно-плацентарного кровотока;

гипокоагуляция;

увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.

6. При физиологическом течении беременности:

в момент имплантации наблюдается недостаточная инвазия трофобласта и отсутствие транформации (дисэластоза) мышечного слоя спиральных артерий миометрия;

в момент имплантации наблюдается инвазия трофобласта и транформация мышечного слоя спиральных артерий миометрия;

7. Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:

спазм артериол, гиповолемия, снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови, недостаточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени, развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;

спазм артериол, гиповолемия, снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови, избыточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени, развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;

спазм артериол, гиперволемия, увеличение резистентности к прессорному действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови, избыточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени, развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;

8. Нефропатия имеет:

9. К объективным признакам гестоза относят все, кроме:

повышение АД;

протеинурия;

повышение рефлексов.

10. Дополнительные методы исследования при гестозе включают:

Исследование мочи беременной;

Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;

УЗИ, допплерометрия.

11. Клиническими признаками преэклампсии являются:

головная боль;

нарушение зрения;

боли в эпигастральной области;

12. Эклампсия характеризуется:

клоническими судорогами;

тоническими судорогами;

клоническими и тоническими судорогами.

13. Принципы неотложной помощи при развитии эклампсии:

быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель, обеспечивают вдыхание кислорода или при длительном апноэ начинают ИВЛ, при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца; внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора сернокислого магния;

больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в сторону; быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель, при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца;

внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора сернокислого магния;

больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в сторону; быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель, обеспечивают вдыхание кислорода или при длительном апноэ начинают ИВЛ, при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца; внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора сернокислого магния.

14. Основной принцип лечения гестоза – это:

терапия, направленная на снижение АД;

терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

терапия, направленная на улучшение перфузии тканей;

родоразрешение.

15. Базовой патогенетической терапией гестоза является:

Сернокислая магнезия;

Ничего из перечисленного.

16. Показаниями к досрочному родоразрешению являются все, кроме:

Нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в течение 1 суток;

Нефропатия, сопровождающаяся выраженной фетоплацентарной недостаточностью;

Преэклампсия ;

Эклампсия.

17. Родоразрешение путем операции кесарева сечения проводится по следующим показаниям:

Эклампсия;

Преэклампсия, тяжелая форма нефропатии;

Нефропатия средней степени при отсутствии акушерских осложнений;

Кровоизлияние в мозг;

18. Родовозбуждение при гестозе проводят:

Проведение амниотомии;

Внутривенное введение утеротоников.

Основой профилактических мероприятий гестоза является:

выявление и лечение экстрагенитальной патологии у женщин до беременности;

своевременное выявление и диагностика доклинических и ранних стадий гестозов;

интенсивное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития гестозов в женской консультации.





Похожие работы:

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦПОЛИТИКИ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«Лошакова Л. Ю. Лахмотко Г. И. Киселёв Г. Ф. Организация работы по стоматологическому гигиеническому обучению и воспитанию беременных Кемерово 2013 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России ГАУЗ КО Областная клиническая стоматологическая поликлиника УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ Ректор ГБОУ ВПО КемГМА начальник ДОЗН КО Минздрава России В. М. Ивойлов _ В. К. Цой __ 2013 г. __ 2013 г. Лошакова Л. Ю., Лахмотко Г. И., Киселёв Г. Ф. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ГИГИЕНИЧЕСКОМУ ОБУЧЕНИЮ И ВОСПИТАНИЮ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦПОЛИТИКИ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л. Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ПОЗДРАВЛЯЕМ! На состоявшемся в Санкт-Петербурге конкурсе 100 лучших вузов России Сибирский государственный медицинский университет удостоен сразу четырех наград! СибГМУ признан лауреатом конкурса 100 лучших вузов России. Ректор СибГМУ академик РАМН В.В. Новицкий удостоен почетного знака Ректор года. Звания Лучший проректор года удостоена проректор по стратегическому развитию и инновационной политике профессор Н.В. Рязанцева, а вышедший в свет в 2009 г. учебник Патофизиология под редакцией...»

«А.М. Вязьмин, А.Л. Санников, Ж.Л. Варакина СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА Учебное пособие 1 Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ А.М. Вязьмин, А.Л. Санников, Ж.Л. Варакина СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКАЯ РАБОТА Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 040101.65 Социальная работа Архангельск 2008 УДК 364.442/. ББК 60.955+51. А.Н....»

«Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН Департамент здравоохранения Администрации Томской области УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ Начальник Департамента здравоохранения Директор Учреждения РАМН Администрации Томской области НИИ кардиологии СО РАМН профессор Кобякова О.С. академик РАМН Карпов Р.С. _2011 г. _2011 г. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Методическое пособие Томск УДК...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л. Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю _ зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л.Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для преподавателей по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л. Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«Негосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Институт государственного администрирования (НОУ ВПО ИГА) Учебно-методический комплекс Павлова О.Е. Анатомия, физиология и патология органов слуха, речи и зрения специальность 050715.65 Логопедия Москва 2013 УДК Л Учебно-методический комплекс рассмотрен и одобрен на заседании кафедры Психологии 1 сентября 2013 г., протокол № Автор – Павлова О.Е., кандидат биологических наук, доцент кафедры психологии Рецензент –...»

«1 2 УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Н.В. МИХАЙЛОВ А.И. БАРАНИКОВ КОНСТИТУЦИЯ И ЭКСТЕРЬЕР СВИНЕЙ Допущено Министерством сельского хозяйства Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по специальности 1104011 Зоотехния и 110305 технология производства и переработка сельскохозяйственной продукции П. Персиановский, 2007 3 УДК 636.4. ( 075,8) ББК 46. 5я 73 К 12 Рецензенты: Доктор сельскохозяйственных наук, профессор В.И. Щербатов...»














 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.