WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«Наталбен – Супра витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих, обогащенный омега-3 ПНЖК Методическое пособие для врачей МОСКВА 2012 1 Автор: Громова О.А. - д.м.н., профессор ...»

-- [ Страница 1 ] --

РСЦ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ ЮНЕСКО

Наталбен – Супра

витаминно-минеральный комплекс

для беременных и кормящих,

обогащенный омега-3 ПНЖК

Методическое пособие для врачей

МОСКВА

2012

1

Автор:

Громова О.А. - д.м.н., профессор кафедры фармакологии и клинической

фармакологии Ивановской государственной медицинской академии, заместитель директора по науке Российского сотрудничающего центра Института Микроэлементов под эгидой ЮНЕСКО.

Научный редактор:

Торшин И.Ю. - к.х.н., заведующий лабораторией системной и вычислительной биологии ВЦ РАН, научный консультант Российского сотрудничающего центра Института Микроэлементов под эгидой ЮНЕСКО.

В пособии систематизированы современные взгляды на роль микронутриентов (витаминов, макро- и микроэлементов, омега-3 ПНЖК) у беременных, кормящих матерей и плода. Представлены особенности фармакологии нового микронутриентного комплекса «Наталбен Супра» для оптимизации беременных и кормящих. Большое внимание уделяется безопасности применения витаминов и микроэлементов при беременности, приводятся данные доказательной медицины. Всё это делает данное пособие доступным и полезным в работе практического врача.

Пособие печатается в рамках реализации международного проекта «Обучающие программы ЮНЕСКО».

© РСЦ института микроэлементов, ЮНЕСКО,

ВВЕДЕНИЕ

Беременность - физиологический процесс, требующий значительных затрат материнского организма, как с точки зрения поставки строительных материалов тканям развивающегося плода, так и энергетических затрат. Соответственно, потребности системы «мать-плацента-плод» в эссенциальных микронутриентах (МН), витаминах, макро- и микроэлементах (МаЭ, МЭ), витаминоподобных веществах (ВПВ) значительно более велики, чем просто потребности взрослого женского организма. Известно, что потребность в большинстве витаминов (витамин А (ретинола ацетат), В1 (тиамин), РР (никотинамид), В3 (D-кальция пантотенат), H (биотин)), МаЭ (кальций, магний, йод, железо, цинк, селен, хром), омега-3 ПНЖК и других микронутриентах во время беременности возрастает с увеличением срока гестации (Спиричев, 2001; Серов, 2005).





Основная задача витаминной и нутриентной поддержки в преконцепции при подготовке к родам заключается в том, чтобы обеспечить не только оптимальный статус питания у беременной, но и не допустить развития тератогенных эффектов которое может быть вызвано избыточным поступление витамина А в мегадозах в виде ретинол ацетата (полидактилия, поликистоз почек, стигмы формирования соединительной ткани), хрома (нарушение развития хрящей и формирования конечностей - искривление, укорочение) и т.д. В то же время, недостаточное поступление фолатов, витамина В12, витамина В5, никотинамида, витамина В6 и цинка на ранних стадиях развития плода приводит к развитию дефектов нервной трубки плода, потенцирует активность D-димеров и гипергомоцистеинемию.

В период преконцепции и в начале беременности женщина неосознанно (а вряде случаев, к сожалению, и осознанно) может подвергать себя и плод действию вредных факторов и абнормальные уровни МЭ, МН, ВПВ могут отягощать негативное воздействие факторов внешней среды. Например, если беременная продолжает активное и пассивное курение или же работает в производстве связанном с воздействием асбеста, то при назначении ВМК не следует допускать воздействия высоких доз бета-каротина, во избежание увеличения риска развития рака бронхов и легких. В частности, проблема курения женщин репродуктивного возраста в России весьма актуальна (до 43%) (Госкомстат РФ, 2010).

В настоящей брошюре рассмотрена фармакология препарата «Наталбен Супра» (от итал. «хорошие роды»), негормонального препарата для поддержки беременности. Коренным отличием препарата «Наталбен Супра» от подобных комплексов для беременных зарегистрированных на российском рынке препаратов являются:

Использование фармацевтических форм витаминов и минералов, обладающих значительной биологической активностью и, в то же время, минимальными побочными эффектами, Использование высокоочищенных форм ПНЖК омега-3, которыми, как правило, пренебрегаются во время ведения беременных.

производства, позволившая достичь устойчивой фармацевтической лекарственной форме, не допускающей воздействия кислорода. Для использовались силиконовые нанокапсулы с омега-3 ПНЖК, смешанные с микрокапсулированными витаминами.

препарата на различные физиологические аспекты беременности и вынашивания плода обеспечивает синергизм защитного воздействия при гипергомоцистеинемии.

В пособии приведены данные по наиболее важным микронутриентам, участвующим в поддержке беременности и которыми необходимо обогащать микронутриентов в преконцепции и во время беременности.

1. ВИТАМИНЫ И МИНЕРАЛЫ У БЕРЕМЕННОЙ И ПЛОДА: КАТЕГОРИИ

БЕЗОПАСНОСТИ

специальных фармакологических препаратов и/или пищевых добавок для компенсации дефицита. Эти препараты или добавки, также как и другие лекарственные средства, проходят доклинические испытания на тератогенность.

Тем не менее, и витамины, и минералы при неразумном использовании иногда способны давать нежелательные эффекты, в том числе тератогенные.

Категории риска для беременных применяющих лекарственные средства включают:





«A» - контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода.

эксперименте на животных обнаружен риск для плода, но при адекватных исследованиях у людей он не выявлен «C» - риск для плода не может быть исключен. Результаты исследований на людях недостаточны для точного заключения, а в исследованиях на животных выявлен риск для плода.

«D» - убедительные доказательства риска. Данные, полученные в одном исследовании у беременных, или сводные клинические результаты показывают наличие риска для плода. Однако ожидаемая польза препарата для матери может превысить потенциальный риск для плода Исследования, полученные в одной работе, или сводные результаты показали наличие риска для плода, превышающего возможную пользу для Все витамины и микроэлементы в дозах, соответствующих суточной витаминные комплексы, по данным доказательной медицины, оказывают действие на плод еще внутриутробно. Например, плацебо-контролируемое исследование Preston-Martin с соавт. (1998) показало, что употребление матерями витаминных комплексов на протяжении двух триместров уменьшает риск опухолей мозга у их потомства (отношение вероятности OR = 0.7; 95% доверительный интервал CI=0.5, 0.9) с тенденцией снижения риска при длительном употреблении витаминов (р=0.0007). Наибольшее снижение риска развития опухолей мозга в возрасте до 5 лет наблюдалось в группе детей, родившихся от матерей, принимавших витамины на протяжении всех трех триместров (Preston-Martin, 1998).

Однако в дозах, превышающих суточную потребность, у беременных и витамины и микроэлементы переходят в категорию риска С (риск у плода не исключен). К категории Х относятся препараты фтора и фторсодержащие лекарства. К категории С, D и даже X (зависит от дозы и от валентности) – относят неорганические соли хрома, некоторые соединения ванадия, никеля.

Например, сверхвысокие дозы витамина С (от 1000-5000 мг/сут и более) потенцируют отслойку плаценты (Астахова, 2005).

необходимый компонент фармакологический поддержки беременности, следует с осторожностью относиться к назначению гипердоз препаратов на ее основе (Громова, Торшин, 2009). Высокие уровни фолатов плазмы у беременных соответствуют повышенному риску развития ожирения и инсулинрезистентности у детей (Yajnik, 2008).

2. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОНУТРИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ

БЕРЕМЕННОСТИ

Ни один витамин не осуществляет свои функции в обмене веществ в том виде, в котором он поступает с пищей. Прежде чем реализовать свои функции, каждый витамин должен пройти ряд биотрансформаций, осуществляемых с участием специальных транспортных белков, рецепторов и ферментнов.

При назначении витаминов и минералов беременной следует учитывать, что эти фармакологические агенты имеют низкий молекулярный вес (менее Да) и хорошо проникают через плаценту. Проницаемость плаценты возрастает с периода 16-и недель и достигает максимальной проницаемости к 32-35 недели гестации. Стрессы и гестозы повышают проницаемость плаценты. При гестозе плацента может быть высокопроходима и для более крупных веществ.

С другой стороны, при сахарном диабете, артериальной гипертонии на поздних сроках беременности и при предэклампсии скорость плацентарного кровотока снижается. В результате, поступление витаминов и минералов к плоду может быть недостаточным даже при адекватном назначении. При этом, простое увеличение дозы нутриентов - не выход из положения. Неблагоприятное действие гипердоз витаминов и минералов по отношению к плоду может быть отсрочено во времени.

микронутриентов, отрицательные последствия будут более выражены у плода, нежели чем у матери. Это связано с тем, что витамины и минералы в организме плода задерживаются на более длительно время, чем у матери. Например, при дефиците в диете матери магния, у плода усиленно задерживается токсический элемент свинец. Плод может иметь недостаточно развитую систему ферментативного обслуживания биохимических процессов, необходимых для поддержания гомеостаза минералов и метаболизма витаминов. Типично, у плода замедлена элиминация витаминов (особенно жирорастворимых витаминов А, D, К, Е) и некоторых микроэлементов (никеля, молибдена, марганца, стронция, кадмия, свинца и др). Вот почему, например, курение во время беременности приводит к порокам развития, вследствие накопления свинца, кадмия и других токсинов. Как показали систематический анализ и мета-анализ 76 исследований, суммарно включивших более 140,000 человек, у женщин подвергающихся воздействию табачного дыма повышен риск рождения детей с низким весом при рождении, пороками развития, с меньшей окружностью головы (Salmasi, 2010).

В России менее 1% женщин используют омега 3 ПНЖК при беременности.

Между тем, этот эссенциальный микронутриент крайне важен для развития зрения и высших функций мозга у будущего новорожденного. Во многих странах уже введен стандарт потребления омега 3 ПНЖК беременными.

Исследовательский интерес к омега-3 ПНЖК в мире Число публикаций по омега- Омега–3 ПНЖК (в форме ЭПК и ДГК) эффективно применяются, как у здоровых женщин для обеспечения нормального течения беременности, так и для своевременной профилактики и лечения осложнений беременности. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999, 2003) беременным и кормящим женщинам необходим ежедневный прием как минимум 300 мг Омега–3 ПНЖК. Результаты когортных многоцентровых исследований дают основание применять Омега–3 ПНЖК для лечения и профилактики акушерских осложнений, таких как привычное невынашивание (Rump, 2001), преждевременные роды, при тромбофилических нарушениях с развитием плацентарной недостаточности, задержкой внутриутробного развития, в лечении послеродовых депрессий (Hibbeln, 2004).

3. ВИТАМИНЫ (эссенциальными) пищевыми веществами. Большинство известных витаминов входит в состав ферментов, которые обеспечивают возможность осуществления различных биохимических процессов в организме. Ферменты состоят как бы из двух частей: крупномолекулярной белковой части, так называемого апофермента, и низкомолекулярной, небольшой по размерам небелковой части, так называемого кофермента. Кофермент образует рабочий орган фермента, его каталитический центр, который отвечает за осуществление катализируемого ферментом химического превращения. Апоферменты, то есть белковые части ферментов, наш организм готовит себе сам, а коферменты изготавливаются из витаминов.

Витамины и микроэлементы составляют главный набор ключей и рычагов, управляющих здоровьем и онтогенезом. Физиологические дозы этих микронутриентов – обязательная часть натурального природного окружения человека. Распространенные гиповитаминозы и значительно более редко встречающиеся гипервитаминозы нарушают тонкий природный баланс. Например, витамином B12 называют ряд кобальт-содержащих биологически активных веществ, называемых кобаламинами (Рис.). К кобаламинам относят собственно цианокобаламин, гидроксикобаламин и две коферментные формы витамина B12:

метилкобаламин и аденозилкобаламин.

Общая химическая структура витамеров В12. А) Структурная формула; Б) Биологические эффекты цианкобаламина обусловлены тем, что эта молекула –кофермент. В организме человека известны два фермента, для функции которых необходим кофермент B12: метилмалонил-КоА-мутаза (ген MUT) и 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза (ген MTR).

Метилмалонил-КоА-мутаза (Рис.) катализирует важное звено в цепи реакций биологического окисления белков и жиров: трансформацию метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Метилмалонил-КоА синтезируется из пропионил-КоА который, в свою очередь, является продуктом переработки аминокислот (изолейцин, валин, треонин, метионин), нуклеотида тимина, холестерина и ряда жирных кислот. Продукт реакции, сукцинил-КоА – одна из молекул цикла карбоновых кислот (цикл Кребса).

Пространственная структура метилмалонил-КоА-мутазы (PDB файл При отсутствии витамина В12 активность фермента близка к нулю. Как результат, повышаются уровни метилмалоната в крови и, следовательно, риск невынашивания. Действительно, исследование 100 женщин показало, что риск самопроизвольного аборта в значительной степени связано с индексом массы тела, сроком гестации и с уровнями метилмалоната (OR [95% ДИ] = 3,80; GuerraShinohara, 2010). В другом исследовании 43 пациенток и 32 здоровых беременных с привычным невынашиванием было также установлено, что уровни витамина В были гораздо ниже у пациенток (197 пг/мл и 300 пг/мл, соответственно, р = 0,004) (Hubner, 2008).

Риск развития витаминодефицитных состояний у беременных и кормящих повышен в следующих группах:

Беременные с дефицитом массы тела Беременные, выполняющие физическую работу Беременные с сопутствующей патологией (острые инфекционные заболевания, патология сердечно-сосудистой системы, мочевой системы, желудочно-кишечного тракта и др.), Многоплодная беременность, Беременные повторно с интервалом между родами меньше 2 лет, Беременные старше 35 лет, Кормящие женщины (особенно женщины с выраженной лактацией, а также вскармливающие более 1 ребенка), Беременные соблюдающие вегетарианство, Беременные с низким социально-экономическим уровнем, Беременные девочки-подростки, продолжающие интенсивно расти, Беременные употребляющие алкоголь, курящие и принимающие наркотики, Беременные, проживающие в экологически-неблагоприятных районах связанных с промышленным загрязнением окружающей Среди первичных причин дефицитов фигурируют недостаточное поступление витаминов и МЭ с пищей и несбалансированное питание. Заметим, что особенностью питания российских женщин во время беременности является недостаточное поступление эссенциальных микронутриентов при избыточном поступлении углеводов (картофель, хлеб) и насыщенных жиров (сливочное масло, сметана, свинина). Такого рода питание не способствует ни здоровью матери, ни рождению здорового ребенка.

Более того, дефицит витаминов и микроэлементов на фоне избытка углеводов и насыщенных жиров провоцирует ожирение и диабет, являющиеся наиважнейшими факторами риска гестационного диабета, ожирения, и макросомии плода. Для беременных с ожирением и диабетом обогащение диеты эссенциальными микронутриентами (в т.ч. дополнением специальными витаминно-минеральными комплексами для беременных) особенно актуально. В идеале, для этих пациенток необходимо разработать индивидуальную диету, особо строгую во второй половине беременности, в которую важно включить достаточное количество зеленолистых растений, несладких свежих фруктов (гранат, яблоки, апельсины), паровой рыбы и нежирного молока.

При несбалансированном питании потребность в витаминах может меняться. Преимущественно углеводное питание крайне нежелательно для беременной и кормящей еще и тем, что при нем усиленно накапливаются свинец и алюминий. Если в рационе беременной превалируют углеводы, возрастает потребность в витаминах В1, В6, С, а также в магнии, цинке, хроме, кальции. При дефиците этих микронутриентов возрастает угроза формирования глюкозотолерантности, сахарного диабета; наблюдается избыточный прирост массы тела у беременной и макросомия плода.

В то же время, при недостатке белка в пище у беременной резко снижается усвоение витаминов В2, С, РР, а синтез витамина А падает. Постепенно, в связи с дефицитом альбуминов и входящих в этот класс белков – металлотионенинов (переносчиков МЭ), формируется дефицит цинка, кобальта, железа.

Далее, проводится более подробное рассмотрение физиологических функций каждого из витаминов, клинические проявления их дефицита и, соотвестственно, предпосылки к восполнению дефицита.

Витамин В1 – важнейший витамин в энергетическом обмене. В целом, он нормализует деятельность центральной, периферической нервных систем, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Витамин В1, являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, -кетоглютаровой). Являясь ингибитором холинэстеразы, расщепляющей медиатор ЦНС ацетилхолин, В1 участвует в контроле транспорта Na+ через мембрану нейрона. При дефиците витамина В1 замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен.

Известно, что в результате дефицита витамина В1 у беременных резко возрастают потери аминокислот с мочой, в повышенных количествах начинает выделяться креатинин. При значительном дефиците витамина В1 беременность может не развиваться, а у самой беременной возможны нарушения сердечнососудистой деятельности и патология органов пищеварительного тракта. В коррекции витамином В1 нуждаются беременные и кормящие женщины, питающиеся преимущественно мучной пищей (белый хлеб и изделия из муки высшего и 1 сорта).

Важным действующим моментом для витамина В1 является его способность повышать секрецию молока. В связи с этим, витамин В1 в связи с этим используется в комплексе мер по лечению ранней гипогалактии (чаще в составе комплексных препаратов в сочетании с витаминами С, В2, В6).

Витамин В1 – малотоксичное вещество. Передозировка витамина В возникает крайне редко. Порог токсичности тиамина 100 мг и выше. Витамин В1 в дозах от 50 мг/сутки и выше противопоказан для беременных с артериальной гипертензией; при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функции почек.

Абсолютным противопоказанием для применения витамина В1 является фотодерматоз и системная красная волчанка.

Суточная доза витамина В1 в комплексах для беременных и кормящих по принятым в РФ нормативам не должна превышать рекомендуемую у беременных 1,5-2,5 мг/сут. При ретинопатии, полинейропатии и сахарном диабете у беременной доза витамина В1 может быть выше; однако это сугубо врачебное решение. В препарате Наталбен Супра в 1 капс. содержится 1,1 мг витамина В1.

При недостатке витамина В2 (рибофлавина) уменьшается количество окислительных ферментов. При этом нарушается окисление органических веществ, дающих энергию для роста и развития организма, в связи с чем рибофлавин называют ещё «водорастворимым витамином роста». Кроме того, витамин В2 участвует в синтезе зрительного пурпура, который защищает сетчатку глаза от избыточного воздействия ультрафиолетовых лучей и вместе с витамином А обеспечивает нормальное зрение – остроту восприятия цвета и света, темновую адаптацию. Рибофлавин необходим для развития нервной системы, кожи, слизистых оболочек, печени плода, также стимулирует кроветворение.

У беременных типичным проявлением В 2-гиповитаминоза являются ангулярный стоматит и хейлоз с трещинами в углах рта и на губах; шелушением кожи вокруг рта, на крыльях носа, ушах; глоссит, проявляющийся сглаженностью сосочков языка, изменением цвета языка до пурпурного с синеватым оттенком.

Для гиповитаминоза В2 характерно также медленное заживление кожных повреждений. В ряде случаев могут возникнуть васкулярный кератит с расширением сосудов коньюнктивы вокруг роговицы; нередки светобоязнь, слезотечение, нарушение зрения в темноте. Дефицит рибофлавина, отражается, прежде всего, на тканях, богатых капиллярами и мелкими сосудами.

Поскольку к ним относятся плацента и ткань мозга, то частым проявлением дефицита может быть разной степени выраженности плацентарная и церебральная недостаточность.

При нутрициальном дефиците рибофлавина в 3 раза возрастает риск развития дефектов конечностей (Robitaille, 2009).

При дефиците рибофлавина может увеличиваться риск образования гестозов у беременной (Neugebauer, 2006), расщелин нёба у плода (Shaw, Суточные дозы рибофлавина для беременных и кормящих принято расчитывать исходя из дозы для репродуктивно активных женщин, составляющую 1,3-1,8 мг/сутки. В препарате Наталбен Супра в 1 капс. содержится 1,4 мг витамина В2.

Витамин В6 (пиридоксин) участвует в процессах азотистого обмена:

трансаминировании, дезаминировании и декарбоксилировании аминокислот;

превращениях триптофана; превращениях серосодержащих и окси-аминокислот и др. Пиридоксин улучшает использование организмом ненасыщенных жирных кислот, благотворно влияет на функции нервной системы, печени, кроветворение.

Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени и миокарде, являющиеся его депонентами. Много витамина В6 в почках.

Вне состояния беременности глубокая недостаточность витамина В возникает редко, поскольку он находится во многих продуктах питания и синтезируется кишечной микрофлорой. Гиповитаминоз проявляется судорогами, дерматитом. Ярким историческим примером болезни служат многочисленные судорожные эпилептиформные припадки, ставшие вдруг возникать у грудных детей, питавшихся разбавленным автоклавированным молоком в американских детских больницах в 1951-1954 гг. В молоке, как было позже установлено, оказался очень низким уровень пиридоксина. По российским данным, у беременных дефицит витамина В6 очень распространен, особенно на ранних сроках беременности, и составляет 50%-100% беременных, в зависимости от региона (В.М. Коденцова, О.А. Вржесинская, 2002).

Дефицит пиридоксина сопряжен с повышенной частотой судорог, парестезий, с тревожным состоянием психики, рвотой, кариесом зубов. При этом именно у беременных с дефицитом витамина В6 кариес может развиваться очень быстро. Нормальная обеспеченность пиридоксином сдерживает микробную активность. Эффективность применения пиридоксина при рвоте у беременных отностится по критериям доказательной медицины к установленному факту.

Для клинической картины характерны перхоть, сухие дерматиты в области носогубной складки, над бровями, около глаз, иногда на шее и волосистой части головы. Беременных женщин при дефицита пиридоксина часто беспокоят тошнота, упорная рвота, снижение аппетита, раздражительность, бессонница.

Критический период беременности по дефициту пиридоксина 9-14 недели беременности.

Гиповитаминоз В6 у беременных может возникнуть при повышенной нагрузке белками, богатых триптофаном, метионином, цистеином; при приеме медикаментов, которые подавляют обмен пиридоксина в организме (фтивазид, циклосерин, изониазид), а также при сопутствующих кишечных инфекциях, гепатите, при проживании в зонах радиационного загрязнения. При В 6авитаминозе развиваются эпилептические судороги, поэтому при беременности у женщины с отягощенным анамнезом (судороги, эпилепсия) проводят коррекцию пиридоксина. Дефицит пиридоксина у детей и у беременных часто сопровождает дебют эпилепсии. У детей выделяют пиридоксинзависимую форму эпилепсии.

При наследственной отягощенности по эпилепсии у беременной, особенно у новорожденного ребенка, следует предусмотреть пиридоксиновую защиту.

Случаи аллергических реакций на введение препаратов пиридоксина per os относительно редки, чаще возможны фотоаллергические кожные реакции на препарат.

В России суточные дозы пиридоксина для беременных и кормящих принято рассчитывать, исходя из дозы для репродуктивно активных женщин – это 1,8мг/сут. Для беременных с нормальным уровнем гомоцистеина и не имеющих патологических полиморфизмов в обмене фолатов рекомендуются обычные восполняющие дозы пиридоксина 2,1-2,8 мг/сут. Для кормящих, в среднем, - 2,3мг/сут. При угрозе невынашивания, рвоте у беременных, пиридоксинзависимых судорогах доза пиридоксина может быть и выше - 5-10- мг/сут. В подобных случаях показана строгая коррекция диеты, например, употребление, в первую очередь, рыбы, желательно свежей, охлажденной, не перемороженной; запеченного картофеля, болгарского перца, печени, почек, куриных грудок, натурального сливочного масла, бобовых, хлеба с отрубями, бананов и пр. В препарате Наталбен Супра в 1 капс. содержится 1.4 мг витамина В6.

Фолиевая кислота (химическое наименование: птероил-глутаминовая кислота, Рис.) относится к витаминам группы «В». Термин «фолаты» используется для обозначения всех членов семейства соединений, в которых птероевая кислота связана с одной или более молекул L-глутамата.

Химическая структура фолиевой (птероил-глутаминовой) кислоты Витамин В9 необходим для предотвращения анемии у беременных и дефектов развития плода, в т.ч. развития дефектов нервной трубки (ДНТ).

Хорошо известно, что на уровне организма фолаты необходимы для роста клеток и для обезвреживания гомоцистеина. На уровне клеток фолаты принципиально важны для синтеза нуклеотидов и метилирования ДНК (то есть, для поддержки структуры генома). Так как адекватная обеспеченность фолиевой кислотой и фолатами обеспечивают физиологическое деление и нормальный рост клеток, их уровень в организме должен быть оптимальным – необходимым и достаточным. При недостатке фолатов замедляется рост клеток, возникает фолиеводефицитная анемия и замедляется заживление ран. Однако, выраженный избыток фолиевой кислоты (превышение суточной потребности в 5раз и более) может приводить к сверхактивному делению клеток и снижать противоонкологический иммунитет.

Фолиевая кислота участвует в метаболизме пуриновых и пиримидиновых оснований, ДНК и РНК, белков, аминокислот (метионина, серина, гистидина), холина. Фолаты стимулируют пластические процессы во всех органах, особенно эритро-, лейко- и тромбопоэз. На клиническом уровне физиологические уровни фолатов оказывают антиатеросклеротическое, онкопротекторное и ноотропное действие (Smith, 2008).

Влияя на метилирование ДНК, фолиевая кислота играет важное значение в процессах деления клеток, что особенно важно для тканей, клетки которых активно делятся и дифференцируются (кровь, эпителий). Биотрансформации фолиевой кислоты сопряжены с трансформациями аминокислоты метионина, трансформаций метионина включает гомоцистеин, метионин, Sаденозилметионин и S-аденозилгомоцистеин (Рис. ). Именно S-аденозилметионин влияет на метилирование ДНК, опосредуя, таким образом, большую часть биологических эффектов фолатов Цикл трансформаций фолатов, метионина и гомоцистеина Степень всасывания и утилизации фолатов и фолиевой кислоты зависит от характера пищи, способа её приготовления и состояния ЖКТ. Такие продукты как печень, дрожжи, листовые овощи (шпинат, петрушка, салат-латук, перо лука и др.) содержат наибольшие количества фолиевой кислоты.

Беременным и кормящим женщинам рекомендуется употреблять 400- физиологической потребности – 1000 мкг (Нормы РФ, 2008). По данным крупных исследований, включающих десятки тысяч человек, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами (Alaimo, 1994; Raiten, 1995). В частности, изучение потребления фолатов населением Германии на протяжении 1997-2000 годов показало, что, в среднем, потребление фолатов взрослыми составляет 250 мкг/сут вместо установленных для Германии мкг/сут. При этом, у 25% женщин детородного возраста содержание фолата в эритроцитах и плазме крови снижено (Gonzalez-Gross, 2002).

Несмотря на распространенность фолат-дефицита, в последние годы обозначилась другая крайне важная проблема - избыточное потребление фолиевой кислоты в виде фармакологических препаратов в дозах 5000 мкг в таб., назначение фолиевой кислоты по 1000 мкг по 3-6 таблеток в сутки.

Следует четко разделять два направления фармакотерапии фолиевой кислотой: (1) профилактическое, направленное на восполнение суточной потребности, (2) высокодозная витаминотерапия. Соответственно, существуют препараты, предназначенные для восполнения физиологической суточной потребности (дозы в 400 - 1000 мкг/сут).

Исходно, высокодозная терапия фолиевой кислотой в акушерстве и гинекологии преследовала благую цель профилактики гипергомоцистеинемии у беременных и у женщин с привычным невынашиванием. В последующем наметилась опасная тенденция в назначении фолиевой кислоты все более широкому кругу пациенток при отсутствии четких показаний к высокодозной терапии. Не следует забывать, что связь между приемом фолиевой кислоты, уровнями фолатов в крови и онкологическими заболеваниями двунаправленна (Sauer, 2009; Jacobs, 2007; van Guelpen, 2007): онкологический риск повышается как при дефиците, так и при избытке фолиевой кислоты (витамина Вс). По результатам эпидемиологических исследований, фолиевый дефицит ассоциирован с повышением риска раковых заболеваний. Данные клинических испытаний препаратов фолиевой кислоты указали на повышение риска рака и при передозировке фолиевой кислоты (Sauer, 2009).

Хотя связь между ДНТ плода и дефицитом фолатов наиболее хорошо освещена в профессиональной и популярной литературе (Godwin, 2008), ДНТ всего лишь одно из последствий дефицита фолатов. Прием фолиевой кислоты приводит к снижению частоты различных аномалий развития и врожденных мальформаций. Например, по данным Национального итальянского института здоровья, прием фолиевой кислоты до и во время беременности в количестве мкг/сут профилактирует не только ДНТ, но и аномалии эмбриогенеза мозга, сердечно-сосудистой системы, мочевыделяющей системы, образование расщелины верхнего нёба, дефектов конечностей, дефектов больших артерий, и омфалоцеле – пупочной грыжи (Salerno, 2008).

Прием фолиевой кислоты профилактирует синдром Дауна (Patterson, 2008) и врожденные пороки сердца (Bailey, 2005). Следует особое внимание уделить врожденным порокам сердца. Дефекты развития сердца встречаются у примерно 1 из 100 новорожденных и являются непосредственной причиной более трети всех случаев неонатальной смертности. Частота встречаемости пороков сердца приблизительно в 10 раз выше, чем встречаемость сравнительно редких ДНТ (Botto, 2004). Многолетние исследования, проводимые в разных странах (Bailey, 2005), подтверждают – риск пороков средца снижается при включении фармакологической коррекции фолатов в процедуры ведения беременных (Рис. ).

Пороки сердца – самые распространенные дефекты развития при дефиците • Фолиевый дефицит потенцирует – врожденные пороки сердца (встречаемость 1:100) – дефекты нервной трубки (встречаемость ~ 1 случай на 1000 новорожденных) – дефекты больших артерий – гипотрофию плода – образование рассеченного – дефекты конечностей, Следует ещё раз почеркнуть необходимость осторожности в дозировках фолиевой кислоты. Последняя не является естественной формой фолатов и при дозировке, превышающей рекомендовванные нормы, просиходит парадоксальное явление – развивается функциональный дефицит фолатов (Громова, Торшин, 2009). После перорального приема фолиевой кислоты происходит абсорбция в тонком кишечнике и в течение 2-3 часов уровни фолиевой кислоты достигают максимума в плазме крови. С током крови привнесенная фолиевая кислота поступает практически во все органы и ткани и взаимодействует с фолаттранспортерами (или т.н. «фолат-рецепторами») – белками, связанными с полисахаридами мембраны и переносящими фолаты внутрь клетки. Фолаттранспортеры имеют более высокое сродство к экзогенной фолиевой кислоте, чем к основным формам фолатов крови (тетрагидрофолатам). Следовательно, избыток при фортификации фолиевой кислоты в плазме крови будет ингибировать транспорт эндогенных фолатов, более востребованных для нужд организма. В результате, на фоне избыточного приема фолиевой кислоты возникает функциональный недостаток эндогенных фолатов, которые не могут реализовать свои эффекты, так как метаболические маршруты оккупированы избытком введенной в составе препаратов фолиевой кислоты (Nijhout, 2004).

Из этого следует, что использование высокодозных фармацевтических форм фолиевой кислоты и т.н «фортификация» продуктов являются опасными экспериментами на людях. Несмотря на то, что в таких странах как США фортификация смело проводится более 10 лет, более развитые европейские страны (особенно Франция, Италия, Финляндия, Германия, Швейцария) намного более осторожны в этом вопросе. Это вполне понятно: ведь позитивные результаты профилактики ДНТ в США (снижение частоты рождения детей с ДНТ от 4-5 случаев на 1000 новорожденных до 1:1000) полностью игнорируют долговременные побочные эффекты такого рода экспериментов в масштабе населения целой страны (Smith, 2008). Долговременные последствия «фолиевой фортификации» неизвестны и даже не были изучены (Kim, 2006; Smith, 2008).

Часто у пациенток до беременности и в I триместре имеется латентный дефицит фолиевой кислоты. Дефицит наиболее опасен именно в этот период, так как формирование нервной трубки начинается с первых дней зачатия и заканчивается на 28 день беременности. В этот период женщина может даже не знать о беременности, почему и рекомендуется нутритивная подготовка к зачатию. По нашему опыту прием фолиевой кислоты в количестве 400 мкг/сут 2- месяца до планированного зачатия более эффективен, чем экстренная нутритивная подготовка.

репродуктивного возраста для беременных с неотягощенным акушерским питание и назначение натуральных фолатов в виде свежих зеленолистных растений. В 1 капс. препарата Наталбен Супра содержится 400 мкг фолиевой кислоты.

соединение. Ведущими реакциями трансметилирования, происходящими с участием В12, является синтез тимидина (синтез ДНК) и метионина из гомоцистеина. В связи с этим, уровень витамина В 12 в преконцепции и беременности важен для профилактики дисморфизмов ЦНС у плода. В12гиповитаминоз может возникать у беременных, отдающих предпочтение вегетарианскому питанию, и у беременных с дисбиозом кишечной флоры.

Относительная алиментарная недостаточность витамина может возникать при употреблении алкоголя.

Гиповитаминоз характеризуется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением при ходьбе, одышкой при физической нагрузке, снижением аппетита, бледностью кожи и слизистых оболочек с легким их желтушным оттенком, чувством онемения и ползания мурашек по телу. Чаще гиповитаминоз В12 связан с атрофическим гастритом и энтеритом. Воспалительнодистрофические изменения слизистой оболочки рта, желудка и тонкого кишечника сопровождаются изменением поверхности языка, склонностью к поносам, пищевым интолерантностям. Со стороны нервной системы, в тяжелых случаях, появляются признаки фуникулярного миелоза – нарушение чувствительности кожи, парестезии, дисфункции мочевого пузыря, кишечника и пр.

В организме человека известны два фермента, для функции которых метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза (ген MTR). Фермент 5метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансфераза (ген MTR), известный также как метионин синтетаза, катализирует превращение аминокислоты гомоцистеина в аминокислоту метионин. При дефиците В активность этого фермента, естественно, падает, что отражается возрастающими уровнями гомоцистеина в плазме крови. Как известно, дефицит фолатов также приводит к увеличению уровней гомоцистеина. Дефициты В12 и фолатов взаимосвязаны: без В12, 5-метилфолат не может быть трансформирован в основую форму фолатов, тетрагидрофолат, если метионин синтетаза не использует 5-метилфолат и гомоцистеин для образования метионина и тетрагидрофолата (Banerjee, 1990; Wickramasinghe, 1995). Пространственная структура фермента показана на рис.

Пространственная струтура метионин синтетазы (PDB файл 2o2k).

Несмотря на то, что В12 влияет только на две реакции, эти реакции крайне важны для всего организма. Так как метилмалонил-КоА-мутаза участвует в окислении жирных кислот, витамин В12 влияет на уровни триглицеридов.

Экспериментальные исследования гепатотоксичности тетрациклина показали, что нарушения в уровнях липидов вызванные тетрациклином компенсировались приемом витамина В12 – уровни триглицеридов снижались (Mikhail, 1980).

Накопление метилмалоновой кислоты при дефиците активности фермента метилмалонил-КоА-мутазы также нарушает нормальный, но при беременности очень напряженный, метаболизм глюкозы и аминокислот (Toyoshima, 1996).

соотношении и необходимы для профилактики гипергомоцистеинемии приводящей к невынашиванию и к тромбофилии беременных. Синергидное воздействие витаминов В6, В9 и В12 на уровни гомоцистеина осуществляется посредством восстановления баланса взаимопревращений цистатионина, гомоцистеина и фолиевой кислоты.

Таким образом, цианкобламин оказывает непосредственное влияние на фолатный метаболизм и уровни гомоцистеина. Действительно, при обследовании 119 беременных женщин (срок 37-42 нед) уровни гомоцистеина в пуповинной крови новорожденных и в сыворотке крови матери были выше если матери имели низкий уровень цианкобаламина в плазме. Низкий кобаламин плазмы также беременных (Guerra-Shinohara, 2004).

Исходя рекомендаций на сегодняшний день, доза витамина В 12 для беременных и кормящих составляет 4 мкг/сут. В 1 капс. препарата Наталбен Супра содержится 2.5 мкг витамина В12.

Пантотеновая кислота синтезируется микрофлорой кишечника. Витамин принимает участие в окислении и биосинтезе жирных кислот, окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, -кетоглутаровой и др.), в синтезе лимонной кислоты, кортикостероидов, ацетилхолина. В целом витамин является акцептором и переносчиком кислотных (ацильных) остатков.

Наибольшая концентрация ее определяется в печени, в надпочечниках и почках.

Средний вес новорожденных увеличивается при увеличении дотации пантотеновой кислоты в пределах физиологической дозировки (Watson, 2009). К дефициту витамина В5 у беременных и кормящих могут привести недостаточные концентрации пантотеновой кислоты в пище, низкий уровень потребления белков, жиров, витамина С, а также сопутствующие заболевания тонкого кишечника, длительное применение антибиотиков и сульфаниламидов. У больных появляются депрессия, жжение, покалывание, онемение пальцев ног, жгучие, мучительные боли в нижних конечностях, преимущественно по ночам. Кожа стоп становится красной. При пантотеновой недостаточности снижается сопротивляемость организма к инфекции, часто возникают острые респираторные заболевания.

Показания к применению - токсикоз беременных, склонность к запорам у беременных, а также сопуствующие полиневриты, невралгии, острый и хронический бронхиты, экзема, трофические язвы кожи, аллергические реакции, недостаточность кровообращения и абстинентный синдром.

Физиологическую потребность в витамине В5 для репродуктивно активных женщин оценивают в диапазоне 10 - 15 мг/сут. В препарате Наталбен Супра содержится 6 мг пантотеновой кислоты.

Биотин (витамин Н) иногда называют микровитамином, потому что для работы организма его надо ничтожно мало. В 1901 г. было установлено, что для роста дрожжей необходимо какое-то неизвестное вещество, которое получило название биос. Было показано, что биос это смесь пантотеновой кислоты, инозитола и третьего компонента, который назвали биотином.

Основная биологическая роль витамина Н связана с тем, что он входит в состав ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы: пируватдегидрогеназы и транскетолазы. Биотин способствует образованию жирных кислот, поддерживает метаболизм аминокислот и углеводов, нормальное функционирование потовых желез, нервной ткани, костного мозга, клеток кожи и волос (Baur, Baumgartner, 2000). При недостаточности биотина у беременных отмечается шелушение кожи головы и лица, усталость, депрессия, тошнота, утрата мышечных рефлексов, гладкий белый язык, диффузное выпадение волос, повышенный уровень холестерина в крови, анемия, конъюктивит, увеличенная печень.

достаточном для организма количестве. Однако, при беременности у многих женщин отмечается дисбиоз. Дефицит витамина в организме может возникнуть при нарушениях пищеварения, обусловленных атрофией слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника, а также при антимикробном эффекте длительного применения антибиотиков или сульфаниламидов. Витаминологом V. Gilman с года введено понятие вариабельности эффективной и безопасной биологической дозы биотина: от 30 до 50 мкг/сутки для взрослых. Ежедневный прием 10–20 сырых яиц через 3–10 недель вызывает острый недостаток биотина в организме, который проявляется шелушением кожи, дерматитом рук, ощущением вялости, сонливости; снижается аппетит, возникают тошнота, реже – рвота; позже может присоединиться анемия. В таких случаях необходимо использовать повышенные дозы витамина: при установленном дефиците биотина, недостаток витамина следует восполнять дозами – от 150-200 для беременных и до 250-300 мкг/сутки - для кормящих матерей. Следует отметить, что в России широко распространен дефицит биотина вследствие повсеместных дисбиозов и недостаточного потребления продуктов богатых биотином (печень, почки, дрожжи, свекле, капусте, бобовых, белых грибов, земляники). В препарате Наталбен Супра 50 мкг биотина.

Витамин С (аскорбиновая кислота) участвует в образовании основы соединительной ткани – полимеров гиалуронана хондроитинсульфата. Синтез коллагена, образующего структурную основу сосудов, костной ткани, кожи, и способствующего заживлению ран, также не обходится без витамина С. При дефиците витамина могут возникать дефекты соединительной ткани у плода.

Витамин С регулирует углеводный обмен, образование активных форм витамина D и стероидных гормонов, обмен холестерина; поддерживает нормальную функцию нервной ткани. Витамин С участвует в образовании кортикостероидов, в обмене тирозина, в превращении фолиевой кислоты в ее активную форму – тетрагидрофолиевую кислоту, в активации ряда ферментов.

При недостаточности аскорбиновой кислоты снижается иммунитет, увеличивается риск развития простудных заболеваний. Употребление витамина С способствует профилактике простудных заболеваний. Например, дозы витамина С начиная от 50 мг в сутки существено уменьшают частоту возникновения ринита и его появлений (Sasazuki, 2006). Заложенность носа сопровождает беременную женщину достаточно часто. В целом, профилактика простудных заболеваний должна обязательно включать витамин С в физиологических дозах – факт, признанный доказательной медициной.

Дефицит витамина возникает вследствие низкой обеспеченности витамином С беременных из-за недостаточного потребления фруктов и овощей, богатых аскорбиновой кислотой и аскорбатами. Для дефицита витамина С характерны темные круги под глазами, петехии в межлопаточном пространстве, повышенная ломкость сосудов, микрогемморагии при чистке зубов, положительная проба жгута.

Одним из типичных симптомов гиповитаминоза С являются темные круги вокруг глаз, где кожа более тонкая. Применение витамина С в виде монопрепаратов или в составе витаминно-минеральных комплексов курсом не менее мес. улучшает цвет лица, в т.ч. цвет кожи вокруг глаз и способствует уменьшению других проявлений дефицита витамина С. Компенсация кожной симптоматики дефицита витамина С более эффективна при совместном употреблении аскорбиновой кислоты и витамина Р.

Недостаточное потребление витамина С и низкие уровни аскорбиновой кислоты в плазме связаны с гестационным диабетом (ГСД). У пациентов с диабетом, уровни аскорбиновой килоты в плазме снижены вследствие изыточного выведения (Seghieri, 1994). Среди 755 беременных, у 4% (n=33) наблюдался гестационный сахарный диабет. Женщины с уровнями аскорбиновой кислоты в плазме 56 мкмоль/л в три раза чаще встречались в группе с ГСД (ОШ 3.1, 95% ДИ 1,0-9,7). Женщины, которые, в соответствии с опросником, потребляли менее 70 мг витамина С в день испытывали 1,8-кратное увеличение риска гестационного диабета (Zhang, 2004). В другом исследовании 327 беременных женщины, потреблявшие витамин С в суточной дозе менее 70 м характеризовались почти 4кратным увеличением риска ГСД (ОШ 3.7, 95% ДИ 1.7-8.2).

Гипердозы витамина С приводят к увеличению потребности в витаминах В12, В6 и В2. Большие дозы витамина С запрещены к применению у беременных, страдающих катарактой, поскольку снижается проницаемость капилляров, ухудшается питание тканей и обмен жидкостями в передней камере глаза. У больных с диабетом, тромбофлебитом и у беременных при избыточном поступлении аскорбиновой кислоты в организм повышается уровень эстрогенов, нарушается питание эмбриона. Поэтому, в комплексах для беременных не вводят высоких доз витамина С; включаются исключительно профилактические безопасные дозы - 60-120 мг в 1 табл.

Следует отметить, что если в естественных условиях непосредственного контакта в одной лекарственной форме многие металлы (железо, кобальт, марганец, медь) разрушают аскорбиновую кислоту, то в условиях клетки микроэлементы (железо, селен, цинк, медь) и витамин C выступают синергистами.

Современные технологии микрокапсулирования и раздельного гранулирования витаминов и микроэлементов в твердых лекарственных формах при соблюдении температуры, влажности и других условий хранения устраняет негативные фармацевтические взаимодействия.

Безусловно допустимой дозой витамина С (ВОЗ, 1996) признается 2,5 мг/кг сутки. У небеременных максимально допустимой дозой витамина С может быть доза 7,5 мг/кг сутки, а при расчете на беременную женщину массой до 50 кг суточный прием витамина С суммарно с пищевым рационом должен составить 125 мг. В РФ рекомендованная доза витамина С у беременных составляет 90- мг/сутки. В препарате Наталбен Супра содержится 40 мг витамина С.

антипеллагрическим, поскольку он предотвращает развитие пеллагры (от итал.

«pelle agra» – шершавая кожа). В организме никотиновая кислота превращается в никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ). Эти коферменты, входя в состав окислительно-восстановительных ферментов, принимают участие в регуляции процессов клеточного дыхания, выделении энергии из углеводов и жиров; в метаболизме белков.

Диетарный дефицит рибофлавина и никотинамида, отражаемый в уровнях этих витаминов в крови, был выше среди 276 матерей, родивших детей с врождённым пороками сердцаЮ по сранвнеию с данными для 324 женщин в контрольной группе. Низкие уровни диетарного потребления рибофлавина (менее 1.2 мг/сут) и никотинамида (менее 13.5 мг/сут) соответствовали более чем двукратному повышению риска рождения ребенка с врожденными пороками средца (Smedts, 2008).

свертываемость крови и повышает ее фибринолитическую активность. Помимо этого, она нормализует секреторную и моторную функции желудка и кишечника, улучшает метаболизм сердечной мышцы, повышает микроциркуляцию и оксигенацию миокарда, усиливает его сократительную способность. Витамин РР расширяет мелкие периферические сосуды, тем самым улучшая кровообращение и обмен веществ в коже и подкожных тканях (Bolander, 2006). В центральной нервной системе стимулирует тормозные процессы, поддерживая тем самым физиологическую доминанту беременности.

Гиповитаминоз витамина РР может длительное время протекать латентно, без характерных клинических проявлений. В дальнейшем появляются вялость, депрессия, повышенная утомляемость, эпизодические головокружения и головная боль, раздражительность, нарушение сна, тахикардия с ощущениями сердцебиения, цианоз губ, лица, кистей, бледность и сухость кожи.

ультрафиолетовым облучением. Во время беременности у многих женщин, особенно со светлой кожей и волосами, пребывание на солнце провоцирует образование пигментных пятен на открытых участках кожи. При дефиците всех витамминов группы В, осбенно витамина РР, риск образования таких пятен увеличивается.

РР-гиповитаминоз обычно развивается в связи с нарушением всасывания витамина при воспалительно-дистрофических заболеваниях тонкой кишки. Иногда признаки гиповитаминоза появляются на относительно ранних стадиях развития энтерита, протекающего с синдромом мальабсорбции. Типичным побочным покраснением лица, головокружением, снижением артериального давления и тахикардией. При длительном применении препаратов никотиновой кислоты в относительно больших дозах может развиться жировая дистрофия печени.

Возможны аллергические реакции с анафилактическим шоком, астматическими приступами, крапивницей.

Дозы витамина РР для беременных и кормящих принято рассчитывать исходя из дозы для репродуктивно активных женщин - 14-20 мг/сутки. В препарате Наталбен Супра содержится 16 мг витамина РР в виде никотинамида.

3.10. Витамин D Витамин D – гормоноподобный витамин, характеризующийся широким распространен в мире, в т.ч. в странах западной Европы (Gonzales-Gross, 2011).

При беременности, дефицит витамина D связан не только с повышенным риском атеросклероза и инфекционных заболеваний и связан с повышение уровней провоспалительных цитокинов(Haussler, 2011).

Принято считать, что витамин D необходим исключительно для регуляции накопления кальция в костях. Однако, данное воззрение устарело по меньшей мере на 40 лет. Процитируем высказывание одного французского педиатра (Arch Pediatr 2010; 17(6):810): "Мы думали, что все уже было сказано о витамине D, но дефицит все ещё существует и влияет далеко не только на рост костей " (Mallet, воздействия на молекулярную физиологию тканей матери и плода и необходим для регуляции транскрипции сотен генов (в частности, генов метаболизма жиров и углеводов).

Молекулярные механизмы воздействия витамина D Жирорастворимые витамины группы D сначала преобразуются в активную форму посредством биотрансформаций, а затем взаимодействуют со специфическими рецепторами (Рис. ). Основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках. В коже, под действием ультрафиолетового облучения, образуется витамин D3. В печени витамин D3, гидроксилируясь, превращается в 25-оксихолекальциферол (25-ОН-D3) при посредстве 25-гидроксилазы. В почках, при их нормальном функционировании, трансформируется в 1,25-диоксихолекальциферол (1,25-(ОН)D3), 25-ОН-D наиболее активную форму витамина. Эта активная форма витамина переносится в кровяном русле витамин D-связывающим белком (VDBP). Биологическое воздействие активной формы витамина оказывается через связывание с рецептором витамина D (VDR).

Как было отмечено выше, витамин D обладает гормоно-подобным действием и через взаимодействие с одноименным рецептором участвует в регуляции транскрипции сотен генов. Например, исследование влияния витамина D на экспрессию генов (Carlberg, 2009) позволило установить список основных генов, через активацию которых обеспечиваются биологические эффекты витамина (Таблица ). Через активацию этих генов, витамин D оказывает положительное воздействие на липидный метаболизм и вазодилатацию, тем самым способствуя уменьшению риска атеросклероза и связанной с ним кальцификации тканей (в частности, кальцификации плаценты и артерий).

Гены, регулируемые рецептором витамина D. «+», - увеличение экспрессии, «-», уменьшение экспрессии, «+/-», модуляция экспрессии в зависимости от дополнительных условий.

Ионный канал TRPV6 Абсорбция кальция в кишечнике 25( OH) D3 гидроксилаза Синтез 1,25-(ОН)2-D Связывающий белок Усиливает действие итнсулин-подобного Фактор пролиферации Регуляция роста клеток Данные многочисленных фундаментальных и клинических исследований указывают на взаимосвязь между обеспеченностью витамином D и риском возникновения сахарного диабета, в т.ч. гестационного диабета. Дефицит витамина D связан с ожирением (Snijder, 2005), с высоким ИМТ (Bodnar, 2007), инсулинрезистентностью (Ford, 2005), неблагоприятным влиянием на секрецию инсулина (Norman, 1980), а также с глюкозотолерантностью (Forouhi, 2008).

Дефицит витамина D постоянно возрастает даже в относительно обеспеченных европейских странах (Wallis, 2008), параллельно с возрастанием частоты случаев ожирения и гестационного диабета (Clifton-Bligh, 2008; Zhang, 2008).

Систематический анализ молекулярных механизмов воздействия дефицита витамина D на патофизиологию глюкозотолерантности, инсулинрезистентности и многочисленных молекулярно-физиологчиеских механизмов, опосредующих воздействие витамина D на профилактику глюкозотолерантности и сахарного диабета. Воздействие на сигнальный каскад инсулина, иммуномодуляция, активаций адренергических сигнальных путей, стимуляция метаболизма жиров (Рис.) – эти и другие механизмы чрезвычайно важны для профилактического воздействия витамина D на патофизиологию диабета.

фундаментальных исследований и указывают на целесообразность использования витаминно-минеральных препаратов с достаточными дозами витамина D в профилактике и терапии диабета. Например, мета-анализ лонгитудинальных исследований показал, что потребление витамина D более потреблением витамина D менее 200 МЕ/сут. Пациенты с более высокими уровнями витамина D3 в плазме крови (более 25 нг/мл) характеризовались 43% (95% Д.И. 24-57%) снижением риска, по сравнению с группой пациентов с низким уровнем витамина в плазме крови (менее 14 нг/мл) (Mitri, 2011).

Компенсация дефицита витаминов имеет экономическу выгоду, так как затраты на проведения таковой значительно ниже тех затрат, которые придется сделать для компенсации последствий. К примеру, специальная комиссия Европарламента (2010) специально рассматривала вопрос о влиянии дефицита (http://www.europarl.europa.eu/sides/getAllAnswers.do? reference=E-2010Анализ показал, что заболевания, непосредственно 3202&language=EN).

связанные с дефицитом витамина D (рахит, остеопороз), обходятся Евросоюзу не менее чем в 187 млн евро в год. Результатом работы комиссии являлось учреждение исследовательской программы EURECA (EURopean micronutrients RECommendations Aligned), которая, в чатсности, должна предложить наилучшие практики для использования биомаркеров обеспеченности витамина D с целью персонализированной компенсации дефицита витамина.

Специальная комиссия Европарламента, созданная в 2010 году, оказывает поддержку проекту DALI (Vitamin D And Lifestyle Intervention for Gestational Diabetes Mellitus, http://www.dali-project.eu/), крупномасштабное исследование взаимосвязи между гестационным диабетом и (http://www.europarl.europa.eu/sides/getAllAnswers.do?reference=E-2011Особое внимание будет уделяться дозировке 002140&language=EN#def1).

витамина D, достаточная для профилактики сахарного диабета. Повсеместное введение программ по профилактике диабета особенно актуально для ЕС, так как по меньшей мере 15% затрат на здравоохранение в среднем по ЕС идут именно на лечение диабета и его осложнений. В препарате Наталбен Супра содержится 5 мкг витамина D.

4. МИКРОЭЛЕМЕНТЫ В СОСТАВЕ ПРЕПАРАТА НАТАЛБЕН СУПРА

В препарате Наталбен Супра представлены четыре микроэлемента, потребность в которых недостаточно удовлетворяется диетой: йод, железо, цинк, распространены во время беремености. Длительное курсове примение этих элементов в физиологических дозах способствует предупреждению патологий беременности.

ЙОД Патологии щитовидной железы – важнейший раздел гинекологической эндокринологии и дефицит йода у женщин репродуктивного возраста ставит под вопрос наступление и поддержку беременности.

обязательным структурным компонентом гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Адекватное поступление йода в организм необходимо для синтеза и секреции этих гормонов. От тиреоидных гормонов зависит скорость биохимических реакций во всех органах и тканях; они участвуют в белковом, жировом, углеводном обмене, водно-электролитном обмене, в обмене некоторых витаминов, взаимодействуют с гормонами других эндокринных желез. Основными физиологическими эффектами тиреоидных гормонов являются стимуляция белкового синтеза, роста, развития и дифференцировки тканей, повышение потребление кислорода.

По оценкам ВОЗ, не менее 1 миллиарда людей на планете страдают дефицитом йода. Длительный период дефицита йода во время беременности и в детском возрасте ведет к развитию кретинизма. В подобных случаях дети резко отстают в умственном и физическом развитии, задерживается развитие головного мозга и костной ткани. При гипертиреозе также возникают поражения нервной системы с четкими морфологическими проявлениями со стороны мотонейронов спинного мозга, а также некоторых отделов периферической нервной системы.

С 1999, в России проводится государственная программа по компенсации дефицита йода. В настоящее время, благодаря работе врачей по директивам этой программы, практически не отмечается врожденного йодного кретинизма и глубокого йодного дефицита у беременных. К сожалению, среди дефицитов эссенциальных микронутриентов, упомянутых в приказе В.В. Путина от 19 октября 1999, работа была проведена только по отношению к дефициту йода.

Пониженный уровень йода в крови беременных в первом триместре предрасполагает с снижению интеллектуального уровня развития у новорожденных вследствие снижение доставки Т3 в ткани плода. У женщин, вступиших в беременность с исходным дефицитом йода, как правило, невозможно компенсировать дефицит йода только диетой, особенно в эндемичных йододефицитных райнах. Таким женщинам, с учетом огромного значения достаточного депо йода и тиреоидных гормонов особенно в первом триместре следует определять необходимость проведения медикаментозной дотации препаратами йода.

Применение йода в эндемических областях с недостатком йода несет минимальный риск и является терапевтическим показанием, но предварительная оценка статуса щитовидной железы (уровень Т3, ТТГ) обязательна, так как у больных с аутоиммунной природой поражения возможны непредсказуемые последствия. В областях с повышенным содержанием нормального йода, напротив, следует исключить применение пищевых добавок с йодом и использовать ВМК без йода. Согласно современным представлениям, суточная потребность в йоде для европейских стран, включая Россию, составляет:

репродуктивно активные женщины 15-45 лет - 150 мкг/сутки (максимум мкг),беременные и кормящие – 150-200 мкг/сутки. В 1 капс. препарата Наталбен Супра содержится 200 мкг йода.

ЖЕЛЕЗО

Во всем мире до 20 – 50% беременных женщин страдают дефицитом железа. Многие вступают в период беременности с уже истощенным депо железа.

Вероятность развития дефицита железа выше всего у детей, подростков, женщин детородного возраста и, особенно, беременных и кормящих. Основная причина дефицита железа во время беременности – нерациональное питание, повышенный «расход», нарушение усвоения железа из пищевых продуектов, кровопотеря и пр.

Железо жизненно необходимо для нормального функционирования иммунной, нервной систем, эндокринных желез, формирования костей и для пищеварения. У кормящих женщин железо необходимо для насыщения белка лактоферрина – доставляющего железо новорожденному при кормлении.

Основные функции железа:

транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды);

транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин);

участие в формировании активных центров окислительновосстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, СОД);

подготовленного ионами меди;

транспорт и депонирование железа (трансферрин, ферритин, гемосидерин, сидерохромы, лактоферин);

участие в синтезе ДНК, делении клеток;

участие в синтезе простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и коллагена;

надпочечников;

участие в метаболизме альдегидов, ксантина;

участие в катаболизме ароматических аминокислот, пероксидов;

лекарственная детоксикация.

В норме женщина должна получать с пищей не менее 15-20 мг железа в день, чтобы гарантировать суточное всасывание 1,5-2 мг железа. В связи с возрастанием массы эритроцитов и активным трансплацентарным транспортом веществ к плоду потребность в железе в период беременности возрастает примерно до 4 мг в день. Возможные последствия дефицита железа при беременности включают:

атонические маточные кровотечения;

опасность инфекции и нарушения процесса заживления ран;

нарушение обеспечения кислородом плода;

увеличение риска преждевременных родов и рождения мертвого В период беременности и лактации организм женщины требует железо еще в больших количествах и железодефицитная анемия составляет 75—95% от всех анемий беременных (Серов, 2005). Начиная с VII месяца беременности, возникает необходимость в увеличении количества потребляемого железа как для удовлетворения собственных потребностей, так и функционирования фетоплацентарного комплекса и нужд плода (Шехтман, 2000). В третьем триместре беременности увеличиваются затраты железа: на рост и развитие плода — 300-400 мг; на плаценту и пуповину — 100-150 мг; для 20-кратного увеличения размеров матки — 50-100 мг; для собственных потребностей тела — 200-250 мг; для увеличения эритроцитарной массы — 450-550 мг, т.е. всего 1200мг.

Рекомендованная в РФ суточная потребность в железе составляет 18 мг/сут для женщин, для беременных – 33 мг/сут. В то же время, анализы пищевого рациона показывают, что мужчины обычно получают с пищей 18 мг железа в сутки, тогда как женщины получают всего 12—15 мг в сутки, из них всасывается только 1—1.3 мг/сут. При повышенной потребности организма в железе во время беременности, из пищи может всосаться максимум 3.5 мг/сут. За все время беременности, таким образом, может быть усвоено не более 3х280= мг железа. Так как расходы железа вов время беременности составляют 1200мг, то расход железа превышает его поступление в среднем на 200-400 мг. У здоровой беременной при нормальном питании эта недостаточность компенсируется выведением запасов железа из депо, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях. При недостатке железа возникает анемия.

Для терапии железо-дефицитной анемии в современной медицинской практике применяют главным образом, для лечения и профилактики именно железодефицитных анемий. Традиционно, основой патогенетической терапии анемии считаются монопрепараты железа, несмотря на то, что при дефиците ряда микронутриентов (пиридоксина, витамина С, цинка, марганца, молибдена, меди и хрома) всасывание железа гораздо менее эффективно.

В большинстве препаратов железа и пищевых добавок присутствует негемовая форма железа в виде сульфата, который ведет к накоплению окисленного железа, повышающего опасность повреждения сосудов и других тканей. Препараты на основе сульфата железа запрещены во Франции, Швеции, Швейцарии, Финляндии. С 2009 года, в России запрещены к регистрации для использования у беременных препараты с сульфатом железа, так как сульфат железа вызывает врожденные аномалии плода и желудочно-кишечные расстройства у беременной (Астахова, 2009).

Добавки с органическим железом (глюконат, фумарат, железа протеин сукцинилат или цитрат железа) гораздо менее токсичны и соответствуют повышенной биоусвояемости микроэлемента. Наиболее легко усваиваемая форма железа — в виде органической соли в смеси с гидролизованным белком, т.е. органическое железо, отчасти имитирующее гемовую форму (как известно, железо поступает в организм с продуктами на фоне высокого содержания белка) – железа протеин сукцинилат (Препараты Ферлатум, Ферлатум Фол). Эта форма железа, «железо-белковый сукцинилат» содержит короткие пептиды, способствующие более полному усвоению железа из органической соли (сукцинилат железа), не вызывает запоров и легко переносится при повышенной чувствительности. Эффективность и переносимость сукцинил белкового железа, входящего в состав препаратов Ферлатум и Ферлатум Фол, пациентами были доказаны в 3 многоцентровых клинических испытаний, суммарно включивших примерно 1800 пациентов разного возраста (Kopcke, 1995).

потенциальную токсичность. Токсичность железо проявляет, находясь преимущественно в свободном, ионизированном, не связанном с лигандами виде. Избыток железа в определенных тканях способствует развитию инфекций, пролиферации опухолевых клеток, кардиомиопатии, артропатии, возникновению эндокринных и, возможно, нейродегенеративных расстройств. Избыточное поступление железа при беременности также нежелательно в силу доказанного отрицательного воздействия на плаценту.

Избыточное потребление железа не желательно беременным женщинам в возрасте более 35-40 лет и женщинам с алкоголизмом, так как избыток железа потенцирует генотоксичные процессы и может провоцировать старт ряда нейродегенеративных заболеваний - болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, алкогольной энцефалопатии (Takeda A., 2006; Громова О.А. 2006). Суточная потребность в железе: 15 мг, для женщин в период беременности -30 мг/сут. В препарате Наталбен Супра содержится 28 мг железа.

СЕЛЕН Селен, как эссенциальный ультрамикроэлемент, имеет особое значение для здоровья женщины, Он, наряду с цинком, йодом, определяет фертильность.

Берцелиус назвал его селеном, (Selenium) от греческого (луна), так как он сходен с теллуром, а теллур назван в честь Tellus – Земли. Как Луна – спутник Земли, так и селен – спутник теллура.

исследований крови, мочи и волос. Средний уровень селена в плазме крови составляет 60-120 мкг/л, моче - 15-45 мкг/л, волосах - 0,7-1,5 мкг/г. Активность глутатион пероксидазы в эритроцитах является индикатором селенового статуса.

(Тутельян В.А, Мазо В.К., Ширина Л.И. 2002). Селен стимулирует в нашем организме иммунитет; является антиоксидантом и обладает защитным влиянием на цитоплазматические мембраны, не допуская их повреждения и генетического нарушения. Он способствует нормальному развитию клетки. Селен, наряду с кобальтом и магнием, является фактором, который противодействует нарушению хромосомного аппарата.

Ионы селена активируют окислительно-восстановительные ферменты митохондрий и микросом, глутатионредуктазу, глутатионпероксидазу, цитохром Р450; участвуют в синтезе гликогена, синтезе АТФ, в передаче электронов от гемоглобина к кислороду; поддерживают обмен цистеина; потенцируют работу токоферола; являются антидотом против тяжелых металлов, в том числе ртути, серебра, кадмия.

Селенозависимый фермент тиоредоксинредуктаза катализирует окисление/восстановление SH групп в специфическом белке тиоредоксине (поддержание Red/Ox гомеостаза в клетке), процессы восстановления селенита до селенодиглутатиона и селено-водорода, стимулирует активность дегидроаскорбатредуктазы, участвующей в регенерации активной формы витамина С. Исключительная полифункциональность тиоредоксинредуктазы указывает на ее важное биологическое значение у беременных и плода.

Среди причин недостаточности селена у больных и беременных обращает на себя внимание, как правило, скудное и однообразное питание, отсутствие морепродуктов в рационе. Дефицит селена развивается также при заболеваниях кишечника вследствие пониженного усвоения элемента и может приводить к нарушению целостности клеток, изменению метаболизма тиреоидных гормонов, активности основных внутриклеточных ферментов, усилению токсического действия тяжелых металлов, повышению концентрации свободных радикалов в плазме и тканях.

Наиболее чувствительными к недостатку селена являются кардиомиоциты.

Поэтому женщин с сердечно-сосудистой патологией готовят к беременности по специальной программе, включающей при необходимости селенсодержащие препараты или ВМК с селеном. Так, известная болезнь Кешана впервые описана как внезапная кардиомиопатия и смерть молодых женщин в первые недели и месяцы после родов и у детей в период ростового рывка в 6-8 лет, на фоне хронического дефицита селена в питании. Известно, что курение женщины сопряжено с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и дефицитом селена в плазме крови. Отмечена взаимосвязь между дефицитом селена и частотой внезапной «колыбельной» смерти у детей. Эти дети родились от матерей имеющих низкий уровень селена в течение беременности или зачавшие ребенка с критически низким уровнем депо селена.

При дефиците селена наблюдается латентное течение иммунодефицитного синдрома с фиброзно-кистозными мастопатиями, папилломатозом, астенией и психастенией, блокадой правой ножки пучка Гиса, причем застойная кардиомиопатия может быть единственным признаком заболевания.

Следует иметь в виду, что избыток селена также опасен, а для беременной женщины - особенно. Распад селенсодержащих соединений в организме человека может приводить к выделению высокотоксичного диметилселена, имеющего чесночный запах. Интоксикация селеном происходит у женщин связанных с селеновым производством.

Средняя суточная потребность в селене: Женщины – 55 мкг/сут, беременные – 65 мкг/сут, лактирующие – 75 мкг/сут, максимально допустимый уровень потребления - 200 мкг/сут. В препарате Наталбен Супра в 1 капс.

содержится 55 мкг селена.

ЦИНК Цинк занимает особое место среди важнейших элементов, необходимых при формировании новой жизни. У 13—18% беременных с дефицитом цинка установлено наличие пороков плода и новорожденных гидроцефалии, новорожденных и пр. Цинк влияет на функцию генетического аппарата, на рост и деление клеток, на остео- и кератогенез (Ребров, Громова, 2008). Этот элемент контролирует синтез и стабилизацию инсулина, обеспечивает функцию вкусовой рецепции языка (активирует белок густин). Цинк также обладает антивирусными и антитоксическими свойствами. В настоящее время известно, что цинк специфически связывается более чем 2000 белками, в том числе сотнями ферментов, участвующих в синтез и распаде углеводов, жиров, белков и нуклеиновых кислот.

Всасывается 50–85% от поступившего с пищей и водой цинка. Возможно всасывание цинка через кожу. Улучшают всасывание цинка белок миозин, содержащийся в пище, глицин, глутаминовая кислота, цистеин, гистидин, лактоза, гонадотропин, глюкокортикостероиды, а также витамины А и В6. Дефицит витамина А сопровождается недостаточным синтезом транспортных белков, необходимых для всасывания и циркуляции цинка в организме. Ухудшают всасывание цинка воспалительные процессы в слизистых оболочках желудка и кишечника, фитиновая кислота, кальций, фосфаты, железо, медь, магний, марганец.

За первые 6 месяцев лактации кормящая мать теряет с молоком около 20% цинка и вместе с этим 4–6% ткани скелета. Потеря цинка с молоком компенсируется снижением его экскреции с мочой, повышением всасывания в кишечнике и мобилизацией цинка из костей. Ведущими причинами дефицита цинка у беременной являются алиментарная недостаточность, обусловленная дефицитом белка, вегетарианством. Существенное значение могут иметь нарушение всасывания цинка при нефропатии, энтеропатии, гепатитах, псориазе.

Клинические симптомы и патологические состояния при дефиците цинка, характерные для беременной:

атопический дерматит;

медленное заживление ран, нарушение роста волос и ногтей;

сухость и ломкость волос, поперечная исчерченность ногтей;

часто и длительно протекающие вирусно-бактериальные инфекции слизистых оболочек носоглотки, бронхов, мочевых путей, кишечника (стоматиты, эрозии, метаплазия эпителия бронхов, мочевых путей, половых органов);

склонность к гнойничковым заболеваниям;

снижение аппетита, извращение вкуса, снижение обоняния;

забоевания глаз: гемералопия, конъюнктивит, блефарит, кератит, кератомаляция, перфорация роговицы, эндофтальмит, слепота;

Цинк необходим для реализации физиологических эффектов инсулина и активации транскрипции генов, в т.ч. транскрипции генов углеводного обмена.

Хорошо известно, что симптоматика дефицита цинка отчасти схожа с диабетической симптоматикой (ребр-гр). Дефицит цинка на фоне повышения уровня меди соответствует повышению системного воспаления, которое зачастую отражается на клетках поджелудочной железы. По сравнению со здоровыми беременными, концентрация Cu в сыворотке крови беременных с ГСД была повышена, а концентрация Zn – снижена (Wang, 2002). В когорте 504 беременных (210 с гипергликемией, 294 с нормогликемия), был проведен анализ данных опросника диеты и измерение уровней цинка и селена в сыворотке крови.

Диетарный прием цинка и селена, равно как и уровни этих микроэлементов в крови, были значительно ниже у гипергликемических пациенток (Bo, 2005).

Дозы цинка при беременности строго регламентированы. Суточная потребность организма в цинке составляет 10–15 мг. В препарате Наталбен Супра содержится 10 мг цинка.

5. ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ ОМЕГА-3 КИСЛОТЫ (ОМЕГА-3 ПНЖК) Во многих странах введены нормы на потребление омега-3 ПНЖК как эссенциального микронутриента в том числе для беременных. Омега противовоспалительным, антитромбозным, мембранопротективным и антиоксидантным действием.

ПНЖК трансформируются посредством каскада арахидоновой кислоты (АРК). Однако, в отличие от арахидоновой кислоты, -3 ПНЖК ингибируют каскад АРК предотвращая синтез провоспалительных молекул. Омега-3 ПНЖК противостоят провоспалительным эффектам АРК через три параллельных механизма – вытеснение, конкурентное ингибирование, и непосредственое противодействие приводящих к уменьшению воспаления через снижение синтеза простогландинов, тромбоксанов и лейкотриенов (Fritsche, 2006). Дополнительные физиологические эффекты -3 ПНЖК, выявленные в экспериментальных исследованиях, заключаются в уменьшении экспрессии эндотелиальных молекул адгезии, подавлении хемотаксиса и активации лейкоцитов (вследствие снижения провоспалительных цитокинов) и анти-аритмический эффект.

Каскад биотрансформаций арахидоновой кислоты Омега-3 ПНЖК оказывают позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему и матери, и плода. Кроме того, ДГК способствует профилактике послеродовой депрессии развивающейся у 10% женщин (Hibbeln, 2002).

Употребление беременной рыбьего жира как добавки к пище приводит к значительному увеличению ПНЖК в клеточных мембранах эритроцитов новорожденных. Исследование 12373 беременных (Дания) показало, что низкие концентрации омега-3 ПНЖК в плазме крови были связанны с более низким весом новорожденных, соотношение шансов составило 1.4 (van Eijsden, 2008).

Исследование 182 беременных датчанок показало, что увеличение уровня ПНЖК на 1% соотвествовало увеличению срока вынашивания на 1.5 дней (Grandjean, 2001).

ПНЖК эссенциальный нутриент в нервной системе необходимый для нормального развития нервной системы и зрительного анализатора плода и новорожденного. Данные доказательной медицины указывают на значительное увеличение остроты зрения новорожденных при приеме ПНЖК. Дети матерей получавших ПНЖК получавших ДГК во время беременности и лактации также характеризуются более высокой остротой зрения (Judge, 2007; Jorgensen, 2001).

Известно, что регулярный курс ДГК (400 мг в день) способствует увеличению количества лимфоцитов и устойчивости моноцитов к апоптозу вызываемому окисленными формами ЛПНП. В то же время, диетарный недостаток ДГК в культуре клеток гиппокампа увеличивает сконность нейронов к апоптозу. Антиапоптотический эффект ДГК связан с уменьшением активности липоксигеназы и, следовательно, снижением синтеза лейкотриенов. Снижение провоспалительного цитокина ФНО-альфа (Gonzalez-Periz, 2006). Наиболее исследованны антиапоптотические эффекты ДГК в клетках-фоторецепторах ретины и в нейронах. ДГК предотвращает апоптоз фоторецепторов через модуляцию адреналин-стимулированной активности аденилат-циклазы (Xue, 2006).

Следует особо отметить корреляцию между содержанием ДГК в диете и составом материнского молока. Исследование уровней ДГК в материнском молоке в течение перинатального периода свидетельствует об увеличении уровней ДГК между 3-им и 14-ым днями лактации (ДГК возрастает от 0.15 до 0.29 масс%) и уменьшении уровния ДГК к концу перинатального периода: 0.19 масс% к 29-му дню (Minda, 2004). Французское исследование показало, что использование формул для вскармливания с соотношением приводит к сравнимым параметрам роста, веса и омега-3 метаболизма в исследованных группах новорожденных (Rodrigues, 2003). По всей видимости, соотношение ДГК к ЭПК близкое 5: наиболее оптимально для вскармливания новорожденных.

В эксперименте, диабет и макросомия соответствовали увеличению уровней триглицеридов и холестерина в плазме, при этом риск уменьшался на диете с достаточным содержанием омега-3 ПНЖК. Такие патологии беременности как аритмия, послеродовая депрессия, рождение детей со сниженной функцией зрения, минимальной мозговой дисфункцией, аллергия связаны с дефицитом омега-3 полиненасыщенных кислот и, прежде всего, докозогексаеновой кислоты (ДГК) в рационе беременных (Громова, Торшин, 2009).

Следует отметить, что избыток омега-3 ПНЖК (превышение суточных доз более чем в 4 раза) нежелателен при беременности. Исследование беременных указало на возможность снижения веса при рождении (на 23-166 г) при приеме более 3..5г омега-3/сут, т.е. при превышении суточных потребностей в 4..6 раз (Oken, 2004).

В России, наблюдается обратная ситуация – крайне недостаточное потребление омега-3 ПНЖК. По результатам независимого опроса, в России препараты омега-3 ПНЖК принимают не более 0.5% беременных. В то же время, каждый год возрастает число детей с нарушениями функции зрения и с перинатальной энцефалопатией – заболеваниями, во многом обусловленными дефицитом омега-3 (Громова, Торшин – ПНЖК, 2009).

Для компенсации дефицита омега-3 ПНЖК необходимо включать в рацион продукты, содержащие высокие количества этого микронутриента и использовать витаминно-минеральные комплексы с омега-3 ПНЖК. В разных странах, нормы для беременных по омега-3 ПНЖК составляют от 800 мг/сут. В 1 капс. препарата Наталбен Супра содержится 200 мг омега-3 ПНЖК.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА НАТАЛБЕН СУПРА

1. У соматически и гинекологически здоровых женщин в преконцепции, для оптимизации нерационального питания у женщин с группой риска патологии беременности, препарат Наталбен Супра назначается за 3-6 месяцев до предполагаемого зачатия. Во время беременности, препарат можно применять течение I, II и III триместров, по 1 таб., во время обеда, без перерыва.

2.При установлениии у пациентки латентного или клинически выраженного дефицита железа во время беременности прием препарата (1 капс./сут) совмещают с назначением специализированных препаратов железа и фолатов.

Необходимость дополнительной терапии препаратами железа чаще развивается во второй половине беременности. Например, препарат Ферлатум Фол с высококачественной формой железа и эндогенной формой фолатов назначают по 1-2 флакон/сут в течение 8-12 недель. Для профилактики железодефицитной анемии принимают по 1 флакону в сутки.

3.При наличии у беременной остеопении или кариеса зубов прием Наталбена Супра (1 таб/сут) совмещают с назначением специализированных препаратов кальция. Среди существующих препаратов кальция, многие обладают значительным абразивным эффектом при разжевывании. Препарат Натекаль в форме таблеток для рассасывания не обладает абразивными свойствами и был специально разработан для улучшения состава слюны, профилактики кариеса, компенсации дефицита кальция и витамина Д в организме. Натекаль принимают по 1 таб/сут путем рассасывания.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра нормальной физиологии ПРАКТИКУМ ПО НОРМАЛЬНОЙ ФИЗИОЛОГИИ Под редакцией В.В. Зинчука Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего образования по специальности Медико-психологическое дело Часть II 3-е издание Гродно ГрГМУ 2013 УДК 612.1/.(076.5) ББК 28.903я73 П Авторы: проректор по научной работе...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Факультет естественных наук Кафедра физиологии Л. А. Обухова, Н. Н. Чевагина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ ЧЕРЕПА Учебно-методическое пособие Новосибирск 2011 УДК 611.71/72 ББК 28.86 О-26 Обухова Л. А., Чевагина Н. Н. Функциональная анатомия черепа: учеб.метод. пособие / Новосиб. гос. ун-т. Новосибирск, 2011. 74 с. (Сер.: Анатомия человека.) Предлагаемое учебно-методическое пособие составлено на основе...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Технологический институт – филиал ФГОУ ВПО Ульяновская государственная сельскохозяйственная академия Факультет Инженерно-технологический Кафедра Технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО Начальник УМО Декан факультета Н.Н. Левина Л.М. Благодарина _24_ 09.2009г. _25_ 09. 2009г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для проведения учебной практики по дисциплине Производство продукции растениеводства для...»

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И.УЛЬЯНОВА-ЛЕНИНА БИОЛОГО-ПОЧВЕННЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Тимофеева О.А. БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОЗДАНИЮ НОВЫХ ФОРМ РАСТЕНИЙ Учебное пособие КАЗАНЬ 2006 Печатается по решению редакционно-издательского совета биолого-почвенного факультета Казанского государственного университета имени В.И.Ульянова-Ленина Рецензент: кандидат биологических наук Н.И. Румянцева Данное учебное пособие является частью лекционного курса Агрофитобиотехнология. В нем изложены...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации КлиничесКие и гормональные особенности полового развития мальчиКов Учебное пособие для врачей Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора, докт. мед. наук П.В. Глыбочко Н.Ю. Райгородская, В.К. Поляков, Н.Б. Захарова, Н.В. Болотова, Д.А. Морозов, И.Л....»

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра физиологии человека и животных РАЗВИТИЕ ВЫСШИХ ПОЗВОНОЧНЫХ: МЛЕКОПИТАЮЩИЕ Методические указания по курсу Биология индивидуального развития для студентов биологического факультета специальности 1-31 01 01 Биология МИНСК 2009 УДК 611.06 ББК 28.706 Р 17 Авторы-составители: Г. Т. Маслова, А. В. Сидоров Рекомендовано Ученым советом биологического факультета 12 мая 2009 г., протокол № 9 Рецензент кандидат биологических наук,...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ГИСТОЛОГИИ, ЦИТОЛОГИИ И ЭМБРИОЛОГИИ Казань 2007 УДК 611:018(075.8) ББК 28.05+28.06 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.П. АСТАФЬЕВА Ю.И. САВЧЕНКОВ, С.Н. ШИЛОВ Самостоятельная работа студентов по основам нейрофизиологии и высшей нервной деятельности Учебно-методическое пособие КРАСНОЯРСК 2010 1 УДК 612(07) ББК 28.707 С 137 Печатается по решению редакционно-издательского совета Красноярского государственного педагогического университета им. В.П. Астафьева Резензенты: В.В. Игнатова доктор медицинских...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л. Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«Управление делами Президента Российской Федерации ФГБУ Клинический санаторий Барвиха Министерство здравоохранения УР ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Кафедра врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ОАО Санаторий Металлург КОМПЬЮТЕРНАЯ ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ Учебное пособие Ижевск ИГМА 2013 УДК 616.24–008.4:612.821.7:616–073.175 (075.8) ББК 54.12+28.707.3я73 К 637 составители: д-р мед. наук Р. В....»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ А.М. ХОДОРОВИЧ, И.В. РАДЫШ, А.И. КРУПНОВ, О.В. МАСЛОВА МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА Учебное пособие Москва 2008 Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно реализовывать государственные интересы РФ...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО ВОЛГГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ) Утверждаю зав. кафедрой патологической физиологии, д.м.н., профессор Л. Н. Рогова МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов по проведению практических занятий дисциплины Патофизиология, патофизиология головы и шеи по специальности...»

«Пятигорский филиал Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА БИОЛОГИЧЕСКОЙ ХИМИИ И МИКРОБИОЛОГИИ Е.Г. ДОРКИНА ОБЩАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ. ЧАСТЬ 2 ФИЗИОЛОГИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ Методические указания для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов 1 курса (очная форма обучения) по дисциплине С2.Б.11 – МИКРОБИОЛОГИЯ Пятигорск 2013 1 УДК...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Сестринское дело, 4 курс по изучению темы МИОМА МАТКИ Составители Флоренсов В.В., д.м.н., профессор Баряева О.Е., доцент...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра ботаники и физиологии растений БОТАНИКА Методические указания по учебной практике для студентов 2 курса агрономического факультета заочной формы обучения по специальности 1 74 02 03 Агрономия Гродно ГГАУ 2012 УДК: 58 (072) ББК: 28.5 Б. 86 Авторы: Т.Н. Мартинчик, С.Ю. Родионова, С.В. Брилева Рецензент: Е.К. Живлюк Методические указания по учебной...»

«Утверждаю Председатель Ученого медицинского совета Минздрава СССР, академик АМН СССР О.К.ГАВРИЛОВ 27 января 1987 года МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЦЕХОВЫХ И МЕЖЦЕХОВЫХ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ НА ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ Методические рекомендации предназначены для руководителей промышленных предприятий, организаторов здравоохранения и оздоровительной физкультуры, гигиенистов труда, специалистов, занимающихся проблемами психологии, физиологии и научной организации труда,...»

«ФГОУ СПО Пугачевский гидромелиоративный техникум им. В. И. Чапаева УТВЕРЖДЕНО Заместитель директора по учебной работе /Косенкова Л.А./ Основы животноводства и пчеловодства Методические указания и контрольные задания для студентов-заочников средних специальных учебных заведений по специальности 110201 Агрономия г. Пугачев 2008 г. Введение Удовлетворение потребности людей в полноценных продуктах питания — важнейшая задача любого общества. Ведущая роль в этом отводится продукции животноводства....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурский государственный университет Кафедра Безопасность жизнедеятельности УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ Основной образовательной программы по направлению подготовки (специальности) 280101.65 Безопасность жизнедеятельности в техносфере Благовещенск 2012 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ 1....»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный университет им. А.М. Горького ИОНЦ Физика в биологии и медицине физический_ факультет _общая и молекулярная физика кафедра МЕДИЦИНСКАЯ БИОХИМИЯ Методические указания к освоению дисциплины Подпись руководителя ИОНЦ Бабушкин А.Н. Дата Екатеринбург 2007 УТВЕРЖДАЮ Руководитель ИОНЦ _Бабушкин А.Н._ (подпись) (дата) Методические указания к освоению...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОРНО-АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра анатомии, физиологии человека и животных АНАТОМИЯ И МОРФОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА Учебно-методический комплекс Для студентов, обучающихся по специальности 050102 Биология квалификация учитель биологии Горно-Алтайск РИО Горно-Алтайского госуниверситета 2008 Печатается по решению методического совета Горно-Алтайского государственного...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.