WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ГОУ ВПО “КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ”

Кафедра общей врачебной практики

МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ МВД по РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

СИНКОПАЛЬНЫЕ

СОСТОЯНИЯ

А.Г. Щербакова, М.В. Потапова, Н.Б. Амиров Казань, 2011 1 УДК 616.8-009.832(075.8) ББК 53.41я73 А.Г. Щербакова, М.В. Потапова, Н.Б. Амиров

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования Никакая часть настоящего издания ни в каких целях и ни в какой форме не может быть воспроизведена каким-то ни было средствами, будь то механические или электронные, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на то нет письменного разрешения авторов.

Адрес редакции:

420059, г. Казань, ул. Оренбургский тракт 132, клинический госпиталь МВД по РТ, Телефоны: (843) 291 26 76. Факс: (843) 277 88 84.

e-mail: namirov@mail.ru, zarina26@bk.ru http: www.hospitalmvdrt.ru, www.kgmu.kcn.ru Печатается по решению Центрального координационнометодического совета Казанского государственного медицинского университета Составители:

А.Г. Щербакова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ОВП ГОУ ВПО КГМУ М.В. Потапова, кандидат медицинских наук, начальник МСЧ МВД по РТ Н.Б. Амиров, доктор медицинских наук, профессор кафедры

ОВП ГОУ ВПО КГМУ

Рецензенты:

В.Н. Ослопов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ

ВПО КГМУ

Н.А. Цибулькин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии и ангиологии ГОУ ДПО КГМА Синкопальные состояния: учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / составители: А.Г. Щербакова, М.В. Потапова, Н.Б.

Амиров; ГОУ ВПО КГМУ. – Казань, 2011. – 54 с.: ил.

В настоящем пособии отражены современные представления по диагностике, лечению и профилактике синкопальных состояний.

Пособие составлено в соответствии с квалификационными требованиями к врачу общей практики/семейному врачу (приказ МЗ РТ от 26 августа 1992г. № 237), Государственным образовательным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 – общая врачебная практика (семейная медицина).




© КГМУ, © МСЧ МВД по РТ,

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АВ – атриовентрикулярный(ая) ЖЭС – желудочковая экстрасистолия ИБС – ишемическая болезнь сердца НЖТ – наджелудочковая тахикардия СС – синкопальные состояния ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗ – ультразвуковая ФЖ – фибрилляция желудочков ЦНС – центральная нервная система ЧСЖ – частота сокращений желудочков ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭФИ – электрофизиологическое исследование ЭЭГ – электроэнцефалография – атриовентрикулярный(ая) СА – синоаурикулярный – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта WPW

ВВЕДЕНИЕ

Внезапные нарушения сознания – одна из важнейших проблем клинической медицины, так как они могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопальные (обморочные) состояния, представляющие собой приступы кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и имеющие разнообразные патогенетические механизмы.

По данным популяционных исследований, около 30% взрослых людей имели хотя бы один обморок, синкопальные состояния встречаются у 4-6% доноров, у 1,1% пациентов стоматологических клиник, при проведении отдельных медицинских мероприятий (гастро-, эзофаго-, бронхо-, ректороманоскопия), бесконтрольном применении некоторых лекарственных препаратов (вазоактивных, антиаритмических, гипотензивных и др.). Однако чаще всего причиной обмороков является различная церебральная и соматическая патология. Все сказанное подчеркивает актуальность и мультидисциплинарность проблемы и требует своевременной правильной синдромологической и нозологической диагностики с целью выбора адекватных методов терапии. В то же время имеются значительные трудности при выяснении причин синкопальных состояний, что обусловлено не только эпизодическим характером обмороков и их кратковременностью, но и многообразием причин и патогенетических механизмов их развития. Даже при тщательном обследовании больных в условиях стационара примерно в половине случаев синкопальных состояний их причину установить не удается, и только динамическое наблюдение за больным позволяет выделить основные патогенетические механизмы развития обморока.

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ОБМОРОК (СИНКОП) – приступ кратковременной, внезапной потери сознания с нарушением постурального тонуса и быстрым, полным, самостоятельным восстановлением нормального состояния. Слово синкопе имеет греческое происхождение (syn – «с, вместе»; koptein – «отрезать, обрывать»), позже это слово перекочевало в латинский язык – syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). Однако, в клинической медицине для обозначения патологических состояний принято пользоваться терминами, этимологически связанными с греческим языком, поэтому более верным является все-таки слово «синкопе». В русском языке слово синкопе является синонимичным слову обморок.





Основными признаками синкопального состояния являются:

Внезапность развития Кратковременность Распространенность синкопальных состояний точно не установлена, но считается, что у 30 % взрослых хотя бы один раз в жизни был обморок. У лиц пожилого и старческого возраста частота обмороков значительно выше. По данным S. Hori (1994), среди всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, 3,5 % составляют больные с синкопальными состояниями. В определенном проценте случаев обмороки могут возникать и у практически здоровых людей в экстремальных условиях, превышающих пределы физиологических возможностей адаптации. В связи с этим представляется характеризующейся однократным развитием обмороков в экстремальных условиях, не требующих проведения лечебных мероприятий, и синкопального синдрома, возникающего при определенном сочетании церебральных нарушений и патологии внутренних органов. Для последнего характерно развертывание его во времени в плане нарастания частоты, тяжести, числа провоцирующих факторов, возможностей развития переходных от обмороков к эпилепсии состояний в результате формирования гипоксической энцефалопатии.

Основной причиной обморока является церебральная гипоксия, когда происходит либо снижение мозгового кровотока на 50% и более, либо кратковременное его прекращение на 5-20с.

Изучение этиопатогенеза синкопальных состояний была значительно дополнено представлениями об энергодефицитных состояниях, которые лежат в основе большинства патологических процессов в организме. Показано, что молекулярно-химический механизм окислительного стресса, обусловленный нарушением потребления кислорода клетками, является одним из ведущих в формировании энергодефицита со всеми вытекающими при этом клинико-патологическими изменениями в организме человека, иногда доходящими до критического уровня. Вследствие энергетического дефицита может возникать мультиорганная недостаточность, связанная с истощением энергетических ресурсов клетки и развитием гипоксии тканей.

Показана роль антенатально или постнатально обусловленных дефектов регуляторных механизмов энергообеспечения тканей и органов в снижении приспособительных возможностей и ограничении адаптационных резервов организма, составляющих основу последующего развития полиморфных регуляторных расстройств.

Синкопальные состояния могут возникать и у вполне здоровых, когда человек оказывается в экстремальных условиях, превышающих его индивидуальные физиологические возможности адаптации.

Синкопальное состояние состоит из 3 периодов:

Предобморочное состояние Послеобморочное состояние.

Предобморочное состояние проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, бледностью кожи и обычно продолжается до 1 минуты.

Во время обморока отмечается потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. Как исключение, при относительно продолжительном нарушении мозгового кровотока наблюдаются тонико-клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.

Послеобморочное состояние длится до 1 минуты и заканчивается полным восстановлением сознания без оглушенности.

При некоторых разновидностях обмороков отчетливо наблюдаются все три периода, при других предобморочное состояние отсутствует, а послеобморочное практически не проявляется.

Из-за большого числа видов обмороков и сложности их патогенеза единой классификации синкопальных состояний на сегодняшний день не существует.

В связи с особенностями МКБ-10, согласно которой и синкопе и коллапс имеют одинаковый шифр (R-55), может сложиться впечатление о близости, если не взаимозаменяемости этих терминов.

На самом деле это не так. Неотъемлемым признаком обморока является потеря сознания, пусть даже на считанные секунды.

Коллаптоидное же состояние характеризуется резким падением артериального давления. Коллапс может привести к развитию обморока, но может пройти и без такового – с сохранением сознания. Согласно рубрикам МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний: психогенный обморок (F48.8);

синокаротидный синдром (G90.0); тепловой обморок (T67.1);

ортостатическая гипотензия (I95.1) в т.ч. неврогенная (G90.3) и приступ Стокса-Адамса (I45.9). Однако, эта классификация, ориентированная в первую очередь на эпидемиологические аспекты применения, неудобна в практическом использовании.

С практической точки зрения важно выделить четыре основные группы синкопальных состояний:

Нейрокардиогенные Кардиогенные (наиболее опасны аритмогенные СС, как фактор риска развития внезапной смерти) Другие состояния, в т.ч. напоминающие обмороки:

гипогликемия, эпилепсия, истерия и т.д.

Выделение указанных групп имеет принципиальное значение, так как включаемые в них обмороки существенно различаются по методам диагностики, профилактики и прогнозу. Выявлено, что летальность в течение года при кардиогенных обмороках достигает 18-33 %, при внесердечных обмороках – 12 %. Несмотря на современные методы диагностики, на сегодняшний день в 25% случаев причины обмороков остаются невыясненными. Чем старше пациент, тем больше вероятность у него кардиогенного обморока! Поэтому обследование необходимо направить на выявление патологии сердца. Существует правило: Первый обморок у мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни.

Самой частой разновидностью синкопальных состояний являются нейрокардиогенные обмороки.

Актуальность диагностики и предупреждения синкопальных состояний обусловлена высокой распространенностью обмороков и как косвенной (возможность травмы), так и прямой опасностью некоторых из них (в частности, аритмических) для здоровья и жизни больных.

Следует заметить, что возможность получения травмы резко увеличивается при обмороках у лиц пожилого и старческого возраста.

Вероятность травматизации особенно высока у пациентов, профессия которых связана с работой на высоте или с движущимися механизмами.

Возникновение обморока у водителей, машинистов электропоездов и лиц аналогичных профессий может представлять опасность не только для больных, но и окружающих и могут привести к тяжелым последствиям.

Диагностика обмороков обычно не вызывает затруднений. Определить их основную причину и ведущие патофизиологические механизмы значительно сложнее. Это обусловлено разнообразием причин, кратковременностью течения, и одновременным участием нескольких патофизиологических механизмов в развитии синкопального состояния. Кроме того, в межприступный период объективные признаки заболеваний или состояний, приводящих к обмороку, могут отсутствовать. Анамнез и результаты обычного клинического обследования позволяют выявить причину обмороков только в 25 % случаев, суточное мониторирование ЭКГ – в 10%, ЭКГ, зарегистрированная в покое, – в 5%, все неинвазивные методы – в 50%, а неинвазивные в сочетании с инвазивными – в 60-70 %. Хотя у большинства больных причина синкопальных состояний может быть установлена в результате проведения различных (клинических, электрокардиографических, лабораторных) методов исследования, не менее чем в 25 % случаев ее определить не удается.

Для выяснения причин синкопальных состояний необходимо придерживаться основной программы обследования, которая включает выяснение:

1. Анамнез жизни, сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, принимаемых лекарственных средствах.

2. Жалобы в межприступный период.

3. Данные о том, на протяжении какого времени и как часто 4. Факторы, провоцирующие обморок.

длительное стояние пребывание в душном помещении перемена положения головы и тела физическая нагрузка эмоциональное напряжение длительные перерывы в приеме пищи мочеиспускание другие (уточнить, какие) 5. Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания:

переход в горизонтальное положение перемена положения головы другие (уточнить, какие) 6. Особенности синкопального состояния:

наличие, проявления (головокружение и его характер, головная боль, боли или неприятные ощущения в грудной клетке, боль в животе, сердцебиение, ощущение "остановки", "замирания" сердца, перебои, чувство нехватки воздуха, звон в ушах, потемнение перед глазами, другие симптомы (уточнить, какие)) и продолжительность предобморочного состояния;

симптомы, отмечающиеся во время обморока (положение больного, цвет и влажность кожи, частота и характер дыхания, наличие и проявления судорожного синдрома, наполнение и частота пульса, артериальное давление, прикус языка, недержание мочи, положение глазных яблок, состояние зрачков), продолжительность обморока;

наличие, проявления (скорость и характер возвращения сознания, амнезия приступа, сонливость, головная боль, головокружения, неприятные ощущения в грудной клетке, затруднение дыхания, сердцебиение, перебои, общая слабость, другие проявления (уточнить, какие) и продолжительность послеобморочного состояния.

7. Физикальное обследование с акцентом на выявление сердечно-сосудистых заболеваний (размеры сердца, сердечные и сосудистые шумы, артериальное давление, частота и регулярность пульса, различие в наполнении пульса с обеих сторон на лучевых и сонных артериях, признаки сердечной недостаточности и т. д.).

8. Анализ ЭКГ (при возможности – оценка предыдущих ЭКГ).

При подозрении на аритмическую природу обморочных состояний – обязательное суточное мониторирование ЭКГ.

9. Эхокардиоскопия.

10. При подозрении на аритмическую природу обморока – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭФИ, пробы с физической нагрузкой 11. Элементарное неврологическое обследование.

12. Лабораторные методы: Hb, Er, гематокрит, глюкоза крови и другие (определяется конкретной клинической 13. В зависимости от выявленных особенностей:

Ортостатические пробы, массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, рентгенография, УЗ допплерография, электроэнцефалография, методы визуализации мозга. При подозрении на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неясного генеза: рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе и при специальных укладках; исследование глазного дна и полей зрения;

электроэнцефалография; вызванные потенциалы мозга; мониторное ЭЭГ исследование (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов); эхоэнцефалоскопия и компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра– и интракраниальных сосудов).

кардиолога/аритмолога, психиатра.

Нейрокардиогенные (нейрогенные) обмороки Нейрогенные обмороки – кратковременная утрата сознания и постурального тонуса, в основе которого лежат внезапные преходящие расстройства кровообращения, вызванные нарушением вегетативной регуляции и приводящие к острой артериальной гипотонии за счет ослабления сосудистого тонуса и/или замедления Еще в 30-е годы XX века W. M. Bayliss, Th. Lewis, S. Weiss, J. P.

Baker предложили основные, во многом сохранившиеся до настоящего времени физиологические концепции, объясняющие происхождение нейрогенных обмороков. В 40—50-е годы в связи с разработкой авиакосмических проблем усилился интерес к особенностям кровообращения в зависимости от положения тела человека в пространстве, гравитации и антигравитации. Это стимулировало изучение патофизиологии и разработку приемов диагностики нейрогенных обмороков. В последнее время внимание к проблеме нейрокардиогенных обмороков со стороны исследователей значительно возрастает в связи с прогрессом нейрокардиологии, электрокардиостимуляции и фармакологии.

Известно, что примерно каждый третий-четвертый взрослый человек перенес на протяжении жизни хотя бы раз нейрокардиогенный обморок.

Характеристика нейрокардиогенных обмороков:

Предобморочное состояние: слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость, нарушение зрения, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота мелькание "мушек", "пелена" перед глазами, эти симптомы быстро нарастают, возникает предчувствие возможной потери сознания, шум или звон в ушах. На этой стадии больные успевают позвать на помощь Обморок. Кратковременный; помрачение или потеря сознания на фоне снижения артериального давления и (или) брадикардии, бледность, потливость.

Послеобморочое состояние. Характеризуется быстрым восстановлением сознания, ощущением тепла во всем теле, гиперемией и влажностью кожи. Возможны кратковременная слабость, тошнота, головокружение, брадикардия.

Классификация нейрокардиогенных обмороков Тип 1 – смешанный: ЧСС во время синкопе уменьшается, но не ниже 40 уд/мин или уменьшается менее 40 уд/мин, но не более чем на 10 секунд с наличием или отсутствием асистолии менее 3 секунд.

Перед уменьшением ЧСС снижается АД.

Тип 2A – кардиоингибиторный без асистолии: ЧСС снижается не ниже 40 уд/мин на 10 секунд, но асистолии продолжительнее 3 секунд не возникает.

Tип 2B – кардиоингибиторный с асистолией: асистолия наступает более, чем на 3 секунды. АД снижается одновременно с уменьшением ЧСС.

Tип 3 – вазодепрессорный: ЧСС не уменьшается во время обморока более чем на 10% от исходной ЧСС.

Считают, что в основе этих обмороков лежит снижение артериального давления вследствие резкого уменьшения общего периферического сопротивления без адекватного сердечного выброса.

Патофизиологические механизмы нейрокардиогенных обмороков изучены недостаточно. Современные концепции предполагают, что афферентные импульсы от различных периферических рецепторов (например, механорецепторов, хеморецепторов) многочисленных органов и систем, а также входные импульсы из вышележащих отделов ЦНС сталкиваются в вазомоторных центрах спинного мозга, что приводит к возникновению эфферентных нейральных сигналов, вызывающих брадикардию и периферическую вазодилатацию. При вазовагальных обмороках сердечно-легочные механорецепторы хотя и являются основным источником нейральных афферентных сигналов, необходимых для запуска обморока у восприимчивых субъектов, но необходимы также различные провоцирующие факторы (например, беспокойство, боль, физическая нагрузка) (таблица 1).

Частные случаи нейрокардиогенных обмороков.

Это редкое состояние наблюдается при приступе кашля, обычно у больных хроническим бронхитом. На фоне сильного кашля внезапно возникает слабость и кратковременная потеря сознания.

При кашле повышается внутригрудное давление, вслед за чем возрастает давление в крупных венах и увеличивается внутричерепное давление. Это приводит к снижению мозгового кровотока. При выраженном снижении мозгового кровотока развивается обморок.

Причины нейрорефлекторных обмороков Локализация рецепторов Причины активации рецепторов Глаза, уши, нос, глотка Поражение черепных нервов Трахея, бронхи, легкие Кашель, повышение внутригрудного Сердечно-сосудистая система Длительный ортостаз, стимуляция Органы брюшной полости и Холецистит, панкреатит, прободение Невралгия языкоглоточного нерва может вызвать рефлекторный обморок. Сначала всегда возникает боль и лишь затем – обморок.

Локализация боли: боль в нижней челюсти, боль в корне языка, боль в глотке или боль в гортани, боль в небных миндалинах и боль в ухе Сердечно-сосудистые реакции объясняют распространением возбуждения из ядра одиночного пути по коллатеральным волокнам к заднему ядру блуждающего нерва.

Заболевание напоминает невралгию тройничного нерва, но встречается реже. Сильная приступообразная боль начинается в глотке, в области миндаликовой ямки, в других случаях – сильная приступообразная боль начинается в ухе. При вовлечении барабанного нерва (ветви языкоглоточного нерва) боль из глотки иррадиирует в ухо. Часто приступ провоцируется глотанием.

Чувствительные или двигательные нарушения отсутствуют. Иногда приступ сопровождается брадикардией, артериальной гипотонией и обмороком. Назначают карбамазепин (от 0,2 до 0,4 г 1-2 или 2-3 раза в день). Если консервативное лечение не эффективно, языкоглоточный нерв перерезают на выходе из продолговатого мозга. Иногда может оказаться эффективной ризотомия волокон языкоглоточного и блуждающего нервов в яремном отверстии.

Патологическое состояние, характеризующееся повторными обмороками на фоне резкой брадикардии и расширения периферических сосудов. Обмороки провоцируются раздражением каротидного синуса.

Синдром каротидного синуса – заболевание очень редкое.

Обморок провоцируется поворотом головы, тугим воротничком или бритьем над каротидным синусом. Если обморок или предобморочное состояние возникает при надавливании на область одного каротидного синуса, необходимо проводить дифференциальную диагностику между синдромом каротидного синуса и более серьезными расстройствами, в частности стенозом противоположной сонной артерии.

Диагностика нейрокардиогенных обмороков Для подтверждения нейровегетативной природы обмороков наиболее доступна активная ортостатическая проба по Тулезиусу: мин больной находится в положении лежа (измеряется артериальное давление), затем 10 мин больной стоит (измеряется артериальное давление на 1, 2, 3, 5, 7 и 10-й мин). Тест считается положительным при развитии синкопального состояния или при снижении систолического артериального давления более чем на 30 мм рт. ст. от исходной величины с клиническими симптомами.

Более информативен пассивный позиционный тест hеad-up tilt test (см. рис.1 прил.). Стандартным протоколом проведения данного теста является Вестминстерский. Также существует другой распространенный протокол, по которому проба проводится утром, в изолированном от внешних раздражителей помещении, после отмены всех кардио- и вазоактивных препаратов в течение пяти периодов их полувыведения. Пациента после 15-минутного пребывания в положении лежа с помощью специального поворотного стола быстро переводили в вертикальное (под углом 70°) положение. В течение мин осуществляется непрерывное мониторирование ЭКГ, каждые мин измеряется артериальное давление. Тест считается положительным при развитии синкопального состояния или одной из следующих реакций: при снижении систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. от исходной величины с клиническими симптомами, при возникновении брадикардии или эпизода асистолии, при появлении артериальной гипотензии и брадикардии.

Для повышения чувствительности пассивного позиционного теста его следует проводить на фоне приема лекарственных средств. Так, применение нитроглицерина повышает чувствительность теста в раза, снижая специфичность со 100% до 94%. Результаты работы в этом направлении показывают, что проба с нитроглицерином может нейрокардиогенных обмороков.

Для выявления нарушений вегетативной регуляции рекомендуется мониторировать показатели вариабельности сердечного ритма во время проведения позиционных тестов. При переходе в вертикальное положение изменения спектра мощности ритма в высокочастотном диапазоне у больных нейрокардиогенными обмороками, в отличие от здоровых, имеют противоположную направленность.

обструктивные (см. табл. 2).

Классификация кардиогенных обмороков брадиаритмические (АV или САвыбросу из:) блокады, остановка СА узла, частые блокированные предсердные - левого желудочка: аортальный кстрасистолы) (см. рис.2, рис 3 прил.) стеноз, диопатический тахиаритмические (пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, ФЖ, реже – НЖТ при - левого предсердия:

WPW) Кардиогенные обмороки могут представлять не только опосредованную (травма при падении), но и непосредственную угрозу жизни. Особенно высока вероятность внезапной смерти у больных с повторными обмороками при частой или групповой желудочковой экстрасистолии, эпизодах асистолии длительностью более 2 с, либо с застойной сердечной недостаточностью.

Аритмические обмороки – являются самой частой причиной кардиогенных синкопальных состояний. Обычно они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии (АВ-блокады, остановка синусового узла), несколько реже – желудочковой (иногда наджелудочковой) тахикардии, тахиаритмии. У части больных острые нарушения сердечного ритма или проводимости связаны с приемом лекарственных (в частности, антиаритмических) средств.

Степень нарушения гемодинамики (а значит, и вероятность обморока) при аритмиях зависит от ЧСС, вида аритмии и фона, на котором она развивается. Аритмии, которые возникают на фоне имеющегося расстройства системного или регионарного (прежде всего церебрального) кровообращения, чаще приводят к синкопальным состояниям.

При брадикардии обмороки возникают в случаях острого и значительного (менее 35 в 1 мин) снижения ЧСЖ либо во время асистолии продолжительностью более 5 с. Обычно такие состояния наблюдаются при острой СА- или АВ-блокаде либо внезапной остановке синусового узла. Реже причиной обморока, связанного с брадикардией, являются частые блокированные наджелудочковые экстрасистолы.

При тахиаритмиях обмороки прежде всего развиваются вследствие эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков. У больных с заболеваниями сердца в 40 % случаев причиной синкопальных состояний является именно желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. При этих аритмиях обычно возникают тяжелые расстройства кровообращения, обусловленные не только большой (180-220 в 1 мин) частотой сокращения желудочков, но и нарушением последовательности сокращения сердца. Во время эпизодов фибрилляции желудочков кровообращение полностью прекращается. Желудочковые тахикардии, тахиаритмии чаще развиваются у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, при дилатационной кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка, пороках сердца, врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q-T. Больные с синкопальными состояниями, обусловленными желудочковыми тахиаритмиями, имеют особенно высокий риск развития внезапной смерти!

При суправентрикулярных тахиаритмиях обморок развивается лишь при очень высокой ЧСЖ, что обычно наблюдается при пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW.

Аритмические обмороки характеризуются внезапным развитием и отсутствием предобморочного состояния.

Сам обморок может быть относительно продолжительным, сопровождаться выраженной тахи- или брадикардией, снижением артериального давления, цианозом.

Для послеобморочного состояния характерны цианоз, ощущение перебоев в сердце, слабость.

Диагностика синкопальных состояний, обусловленных острыми нарушениями сердечного ритма и проводимости, основывается на тщательном сборе анамнеза. Следует обращать внимание на возраст, в котором обмороки появились впервые (в молодом возрасте – при синдроме WPW, в среднем или пожилом – при нарушениях проводимости, синдроме слабости синусового узла, неустойчивой желудочковой тахиаритмии и т. п.). Важно учитывать наличие ИБС, сердечной недостаточности, ощущений сердцебиения и "перебоев", толерантность к физической нагрузке, принимаемые лекарственные средства (особенно антиаритмические, сердечные гликозиды). Необходим тщательный анализ ЭКГ, в процессе которого следует обращать внимание на эпизоды брадикардии, признаки нарушения СА-, АВ- и внутрижелудочковой проводимости, предвозбуждения желудочков, удлинение интервала Q-T.

Особенно большое диагностическое значение имеет суточное мониторирование ЭКГ. Информативны нагрузочные тесты. При отрицательном результате обследования, но клинических данных, свидетельствующих о возможной связи обморока с аритмией, показано проведение электрофизиологического исследования.

Обструктивные обмороки развиваются при наличии механических препятствий наполнению сердца кровью или сердечному выбросу (миксома или шаровидный тромб предсердия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, аортальный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, стеноз легочной артерии). Они встречаются реже, чем аритмические.

При аортальном стенозе обмороки развиваются во время физической нагрузки. Сосуды в работающих мышцах расширяются, что приводит к снижению артериального давления, которое вследствие стеноза не может поддерживаться на должном уровне за счет увеличения сердечного выброса. Другой причиной обмороков у этих больных могут быть желудочковые тахикардии. Нередко обморок развивается на фоне приступа ангинозной боли. При аортальном стенозе возникновение обмороков является неблагоприятным прогностическим фактором и показанием к хирургической коррекции порока сердца.

При идиопатпическом гипертрофическом субаортальном стенозе усиление сократимости миокарда при физической нагрузке приводит к увеличению динамической обструкции устья аорты и снижению сердечного выброса. Другой причиной обмороков могут быть желудочковые тахикардии.

При стенозе легочной артерии фиксированный сердечный выброс может быть причиной обморочных состояний при физической нагрузке. В этих случаях появление обмороков также служит основанием для решения вопроса о хирургической коррекции порока.

При шаровидном тромбе левого предсердия характерно развитие обмороков в момент изменения положения тела (обморок развивается, когда больной встает или садится). Перед возникновением обморока появляются одышка и мелкопятнистый цианоз, особенно выраженный на коже верхней половины туловища.

При миксоме предсердия обморок развивается только в вертикальном положении на фоне одышки, цианоза, тахикардии.

Обструктивные кардиогенные обмороки могут быть обусловлены и первичной легочной гипертензией или ТЭЛА, реже – расслаивающей аневризмой аорты, тампонадой сердца, нарушением работы клапанных протезов.

Заболевания, приводящие к уменьшению сердечного выброса, диагностируются на основании анамнеза, физикального обследования, соответствующих неинвазивных (эхокардиография) и инвазивных методов исследования.

Основными разновидностями сосудистых обмороков следует признать ортостатический и цереброваскулярный.

Ортостатический обморок в этой группе синкопальных состояний встречается наиболее часто. Ортостатические синкопальные состояния возникают при быстром переходе больного из горизонтального в вертикальное положение. В норме воздействие гравитационных сил на гемодинамику компенсируется рефлекторным повышением тонуса периферических артерий и вен, увеличением ЧСС, снижением внутригрудного давления. У больных с первичным или вторичным нарушением функции вегетативной нервной системы эти адаптационные реакции несостоятельны, и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (особенно резком) активация автономной нервной системы недостаточна. Это проявляется недостаточным повышением ЧСС, а также тонуса периферических артерий и вен, что приводит к острому снижению артериального давления.

При первичной вегетативной несостоятельности часто отмечают артериальную гипотензию (систолическое давление у мужчин ниже мм рт. ст., диастолическое – 70 мм рт. ст., у женщин соответственно – и 60 мм рт. ст.), слабость, сонливость, головные боли, холодные кисти и стопы.

Вторичные ортостатические обмороки встречаются при длительном пребывании на постельном режиме, дегидратации, кровопотере, варикозном расширении вен нижних конечностей, диабетической нейропатии, амилоидозе, беременности, а нередко провоцируются применением лекарственных средств (гипотензивных, нитратов, диуретиков и пр.).

Предобморочное состояние при ортостатическом обмороке отсутствует. Непосредственно перед возникновением ортостатического обморока бледности кожи, потливости, ощущения дискомфорта в эпигастральной области, тахикардии не наблюдается.

Сам обморок кратковременен и протекает без вегетативных реакций, кожа остается сухой, обычного цвета, тахи- или брадикардия не развивается.

После обморока может сохраняться кратковременная слабость.

Ортостатический обморок диагностируют на основании данных анамнеза (связь обморока с быстрым переходом в вертикальное положение, отсутствие предвестников). При пассивной ортостатической пробе (переход в вертикальное положение на 10 мин после нахождения в положении лежа в течение 5 мин) систолическое давление обычно снижается на 30 % и более, диастолическое давление – на 20 % и более. При проведении пробы Вальсальвы отмечается значительное снижение артериального давления.

Цереброваскулярные обмороки обычно обусловлены поражением мозговых или других, влияющих на кровоснабжение головного мозга (сонных, позвоночных, подключичных), артерий и развиваются при изменении их тонуса, снижении артериального давления, сдавлении, синдроме "обкрадывания", кратковременной эмболии. Чаще всего встречаются обмороки вследствие развития преходящей вертебробазилярной недостаточности.

Цереброваскулярные обмороки обычно развиваются без предвестников и относительно продолжительны.

Для послеобморочного состояния характерны головные боли, боли в шее, преходящая неврологическая симптоматика (парезы, кратковременные расстройства речи, зрения).

Цереброваскулярные обмороки диагностируют с учетом возраста, данных анамнеза, результатов общеклинического и неврологического обследования (преходящая неврологическая симптоматика, снижение пульсации на сонной артерии, сосудистые шумы и пр.).

Синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта развивается при остеохондрозе, деформирующем спондилезе и некоторых других поражениях шейного отдела позвоночника.

Синкопальные состояния являются ведущими в клинической картине заболевания, встречаются у лиц различных возрастных групп, провоцируются поворотами и гиперэкстензией головы. В пресинкопальном периоде иногда отмечаются сильные головные боли, шум в ушах, фотопсии, затем наступает внезапная и полная потеря сознания со снижением артериального давления и резко выраженной мышечной гипотонией, сохраняющейся и в постсинкопальном периоде. Этот синдром связывают с первичной ирритацией позвоночного нерва и вторичными сосудистыми нарушениями в вертебрально-базилярной системе, приводящими к острой ишемии ретикулярной формации и перекреста пирамид. В некоторых случаях развитию тяжелых синкопальных пароксизмов предшествуют приступы падения – drop attacks без потери сознания, что также связывают с внезапной ишемией ствола мозга, а также с особым функциональным состоянием ретикулярной формации, способствующим периодическим срывам регуляции мышечного тонуса даже при незначительной ишемии.

Диагностика основывается, помимо тщательного анализа особенностей обмороков, на рентгенологическом исследовании позвоночника, где выявляются явления шейного остеохондроза в виде унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу и др. В ряде случаев возникает необходимость в ангиографии, обнаруживающей перегибы, пережатие артерий остеофитами, аномалиями их развития (патологическая извитость), стенозы и др.

Синкопальные состояния при сосудистой недостаточности в бассейне сонных артерий (чаще всего в результате окклюзии одной их них) развиваются при сдавлении шеи, иногда без явной причины и встречаются значительно реже, чем при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе. Чаще всего потеря сознания возникает в вертикальном положении больного, но может развиться и сидя, и лежа. Пресинкопальный период нередко отсутствует, но могут отмечаться несистемное головокружение, общая слабость. Во время потери сознания отмечаются бледность кожных покровов, иногда – с акроцианозом, поверхностное дыхание, редкий пульс, артериальное давление может как повышаться, так и понижаться. Судорог, уринации, прикуса языка, ушибов при падении не бывает, серийности приступов не отмечается. В постсинкопальном периоде развиваются диффузная головная боль, резкая общая слабость, возможно выявление очаговой неврологической симптоматики (парезы, нарушения чувствительности, речи, может отмечаться кратковременный амавроз на стороне поражения и (или) гемипарез на противоположной стороне и др.). Наряду с синкопальными состояниями у больных отмечаются головные боли, преходящие гемипарезы, гемианопсия, гемигипестезия. Диагностика облегчается при наличии ослабленной пульсации сонной артерии, при прижатии здорового сосуда очаговые симптомы нарастают, подтверждается окклюзия сонной артерии при допплерографии.

Обмороки при аневризмах церебральных сосудов встречаются редко, могут быть при артериальных аневризмах в вертебральнобазилярной системе и артериовенозных аневризмах. Потеря сознания возникает в результате нарушений ликвороциркуляции при гигантских аневризмах, а также в результате их надрывов или разрывов. При наличии гигантских аневризм в догеморрагическом периоде потери сознания с выраженной слабостью мышц ног возникают при резких переменах положения головы и туловища, больные падают, разбиваются, судорог, уринации, прикуса языка, как правило, не бывает, во время потери сознания, а также в постсинкопальном периоде удается выявить преходящую очаговую неврологическую симптоматику (анизокорию, косоглазие, асимметрию лица, анизорефлексию, патологические стопные рефлексы и др.). Указанные приступы могут сочетаться с эпизодами падения в результате резкой мышечной слабости без потери сознания. Возможно развитие синкопальных состояний до разрыва аневризмы с последующим субарахноидальным кровоизлиянием в результате мелких, диапедезных кровоизлияний через стенку аневризмы или надрывов стенки, сопровождающихся вазоспазмом.

В этих случаях кратковременная потеря сознания возникает на фоне головной боли, сопровождающейся светобоязнью, рвотой, несистемным головокружением, диплопией, нарушением зрения, иногда удается выявить ригидность мышц затылка. Чаще потеря сознания возникает при разрывах аневризм с развитием субарахноидального кровоизлияния, при этом помимо выраженных общемозговых симптомов (головная боль, рвота) выявляются менингеальный синдром и очаговая неврологическая симптоматика в зависимости от локализации и варианта аневризмы.

Диагностика синкопальных состояний, развивающихся на фоне церебральных аневризм, крайне затруднительна, особенно в тех случаях, когда обмороки редки и в межприступном периоде не отмечается какой-либо другой симптоматики. В то же время развитие потери сознания на фоне головной боли в сочетании с менингеальным синдромом должно настораживать в отношении возможного наличия аневризмы церебральных сосудов с надрывом или разрывом ее стенки. Важным для диагностики является проведение люмбальной пункции и ангиографии.

О стенозировании подключичной артерии (проксимальнее отхождения позвоночной артерии) свидетельствует развитие синкопальных состояний при работе пораженной рукой, в результате чего развивается синдром "обкрадывания". Обычно в этих случаях можно обнаружить существенную разницу в наполнении пульса и величине артериального давления на здоровой и пораженной руке. Для подтверждения диагноза необходима консультация невропатолога, может быть показано проведение ультразвуковой допплерографии, рентгенографии позвоночника.

Обмороки при аномалии Арнольда-Киари При аномалии Арнольда-Киари, которая характеризуется смещением участков мозжечка или мозгового ствола в позвоночный канал в связи с нарушением развития задней черепной ямки, синкопальные состояния могут возникать на фоне развернутой клинической картины заболевания, реже – в его дебюте. Обмороки развиваются при изменении положения головы, натуживании, физической нагрузке. Особенностью их является сохранение числа сердечных сокращений и артериального давления во время потери сознания. На ЭЭГ можно зарегистрировать замедление ритма во время приступа. Патогенетическими механизмами указанных пароксизмов являются нарушения ликворооттока и компрессия среднего мозга, что вызывает дисфункцию восходящих активирующих систем ретикулярной формации. В межприступном периоде больные жалуются на головные боли затылочной локализации, головокружение, тошноту, зрительные нарушения.

При обследовании выявляются признаки диспластического развития, очаговая неврологическая симптоматика в виде сужения полей зрения, нистагма, дизартрии, симметричного повышения сухожильных и периостальных рефлексов, нарушения болевой и температурной чувствительности, атаксии и др.

Для уточнения диагноза необходимы тщательное рентгенологическое исследование краниовертебральной области с применением специальных укладок, компьютерная томография.

Синкопальные состояния при опухолях мозга Чаще всего обмороки встречаются при объемных процессах в задней черепной ямке и височных долях мозга. Причиной их развития являются нарушения ликвороциркуляции. Приступы возникают при перемене положения головы, резком вставании, на высоте головной боли, при этом отмечаются тяжелые нарушения дыхания и кровообращения – выраженная брадикардия, падение артериального давления, остановка дыхания. Во время приступа выявляется очаговая неврологическая симптоматика различной степени выраженности (анизокория, косоглазие, парезы взора, гемипарезы, анизорефлексия, патологические рефлексы и др.). В постсинкопальном периоде могут сохраняться общемозговые и очаговые неврологические симптомы. В межприступном периоде нередко отмечаются гипертензионные головные боли, симптомы поражения структур задней черепной ямки.

При объемных процессах височной доли обморокоподобные пароксизмы могут быть единственными клиническими симптомами заболевания, иногда в структуре приступа удается выявить вкусовые или обонятельные обманы восприятия до или после его развития.

Диагностика не вызывает затруднения при наличии выраженных общемозговых симптомов, потере сознания на высоте головной боли, выявлении очаговой неврологической симптоматики.

Трудности возникают в тех случаях, когда синкопальные состояния являются единственными клиническими симптомами заболевания.

Для уточнения генеза синкопальных состояний необходимо проведение всего комплекса неврологического и нейрохирургического обследования больного: исследование глазного дна, полей зрения, рентгенологическое исследование черепа, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, компьютерная томография и т.д.

Среди других состояний с непродолжительной потерей сознания чаще всего встречаются гипогликемия, эпилептические и истерические припадки.

Гипогликемические состояния развиваются у больных с сахарным диабетом, получающих инсулин. Им предшествуют введение инсулина, недостаточный прием пищи, возбуждение, чувство голода, нарастающая слабость. Весьма характерным признаком является выраженная потливость. Нарушение сознания развивается на фоне нормальной ЧСС и обычного артериального давления. После выведения из гипогликемического состояния сохраняется оглушенность. При подозрении на гипогликемическое состояние следует обращать внимание на наличие следов инъекций.

Обморокоподобные пароксизмы могут быть дебютом эпилепсии, при этом их истинный генез удается установить только ретроспективно, но при присоединении развернутых общесудорожных пароксизмов. Клиническая взаимосвязь обмороков и эпилепсии, возможность их сочетания у одного и того же больного отражают наличие общего патогенетического фактора, которым является церебральная гипоксия. Легкие степени гипоксии могут клинически реализоваться простым обмороком или способствовать развитию гиперсинхронного разряда и эпилептическим припадком.

Кроме того, обморокоподобные припадки могут протекать как самостоятельная форма эпилепсии, как переход от истинного обморока к эпилептическим обморокам, а также входить в структуру и являться компонентом височной эпилепсии.

Большие эпилептические припадки обычно начинаются с тонических судорог, которые переходят в клонические. Характерны прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, длительная оглушенность после припадка, напоминающая сон, головная боль, разбитость. Нехарактерны бледность кожи и артериальная гипотензия.

Малые эпилептические припадки чаще развиваются внезапно, протекают с кратковременной потерей сознания, при этом в ряде случаев мышечный тонус может быть сохранен и больные на несколько секунд "застывают", реже наблюдается резкое снижение мышечного тонуса и падение больных.

Обморокоподобные эпилептические пароксизмы впервые возникают в критические возрастные периоды (4-5,12-15,16-18 лет).

Провоцирующими первые пароксизмы факторами могут быть недосыпание, переутомление, прием алкоголя. В дальнейшем может отмечаться нарастание числа провоцирующих факторов, и приступы развиваются как при воздействии факторов, характерных для провокации вазовагальных обмороков (длительное стояние, пребывание в душном помещении, болевые раздражения, психоэмоциональные реакции и др.), так и при воздействии факторов, типичных для провокации эпилептических припадков (прием небольших доз алкоголя, просмотр телепередач, недосыпание). Кроме того, следует обращать внимание не несоответствие степени тяжести развивающегося пароксизма характеру провоцирующего воздействия. Отдельные приступы могут возникать без воздействия провоцирующих факторов, причем у одного и того же больного могут быть синкопальные состояния, развивающиеся при воздействии провоцирующих факторов, характерных для вазовагальных обмороков, специфичных для провокации эпилептических припадков, а также возникающие спонтанно. Как правило, при обморокоподобных эпилептических пароксизмах больным не удается сформировать приемы, предупреждающие развитие потери сознания. В отличие от других вариантов обмороков обморокоподобные эпилептические приступы могут развиваться в любом положении больного. Пресинкопальный период обычно короткий, сходный с таковым при вазовагальных обмороках. В то же время в структуре пресинкопального периода могут встречаться феномены, которые могут быть расценены как аура эпилептического припадка (ощущение "большой головы", немотивированный страх, слуховые и вкусовые обманы восприятия, боли в животе с позывом к дефекации и др.). Отдельные приступы возникают без четкого пресинкопального периода.

Потери сознания возникают быстро, больные не успевают сесть или позвать на помощь, падают, получают различные травматические повреждения. Во время потери сознания отмечаются бледность кожных покровов, акроцианоз, общий гипергидроз, частое дыхание, артериальное давление может как повышаться, так и понижаться, выявляется тахикардия. Иногда во время приступа отмечаются упускание мочи, прикус языка. В постсинкопальном периоде возможны головная боль, адинамия, сонливость. В то же время постсинкопальный период может отсутствовать. Иногда наблюдается амнезия отдельных приступов. У больных с обморокоподобными пароксизмами выявляется тенденция к их серийному протеканию (по 2-3 подряд). Возможны два типа течения заболевания до назначения патогенетической терапии:

– быстрое нарастание частоты приступов с развитием астенического синдрома;

– присоединение к обморокоподобным пароксизмам других пароксизмальных расстройств сознания, в том числе и общесудорожных припадков.

В межприступном периоде у большинства больных не отмечается каких-либо других симптомов заболевания, у части из них выявляются мигренозные головные боли, снижение работоспособности, утомляемость, умеренные мнестические нарушения. При соматическом обследовании какой-либо патологии не выявляется, в неврологическом статусе у большинства пациентов имеет место микроочаговая симптоматика (нистагмоид при крайних отведениях глазных яблок, слабость конвергенции, сухожильная анизорефлексия, нарушения выполнения координаторных проб и др.).

Важным для диагностики является анализ семейного анамнеза больных, где удается выявить эпилепсию, параэпилептические феномены, обмороки чаще, чем у больных с синкопальными состояниями другой этиологии.

Чем больше времени больной страдает эпилепсией и чем чаще возникают припадки, тем значительнее проявляются характерные изменения личности (раздражительность, вязкость, чрезмерная аккуратность).

Для уточнения диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным с проведением повторной электроэнцефалографии, при которой нередко удается выявить эпилептические феномены (острые волны, пики, спайки, комплексы острая–медленная волна, высокоамплитудный гиперсинхронный альфа-ритм и др.). В то же время отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ, особенно при однократном исследовании, еще не исключает, эпилептической природы пароксизма. В условиях гипервентиляции повышается процент выявления патологических изменений в ЭЭГ, в ряде случаев при функциональных пробах выявляется типичная эпилептическая активность. Иногда для уточнения эпилептического генеза пароксизмов полезным оказывается назначение противосудорожных препаратов, приводящее к урежению или прекращению приступов.

Истерические припадки развиваются у пациентов, с молодости отличающихся демонстративным стилем поведения. Припадки возникают по очевидному поводу, всегда на людях и относительно продолжительны. Больные падают плавно, "мягко", поэтому травм практически не бывает.

Во время припадка цвет кожи и слизистых оболочек не изменяется, зрачки хорошо реагируют на свет (веки сжаты!), брадикардии или артериальной гипотензии не наблюдается, нередко отмечаются прикусывание губ (но не языка!), стоны, вычурные позы, хаотические движения (но не тонические или клонические судороги!). Иногда удается прервать припадок, зажав на непродолжительное время больному рот и нос.

Дифференциальная диагностика синкопальных состояний Признаки Нейрокардио- Ортостатичес- Кардио- Цереброваскугенный обморок кий обморок генный лярный Положение, в Вертикальное Вертикальное Любое Чаще возникает обморок Предобмороч- Слабость, Отсутствует Чаще Чаще ное состояние головокружение, отсутствует. отсутствует.

Обморок Кратковременный; Кратковремен- Продолжи- Продолжибледность, ный, без тельный, тельный, Послеоб- Гиперемия и Отсутствует Слабость, Головная боль,

ЛЕЧЕНИЕ ОБМОРОКОВ

Неотложная помощь. В подавляющем большинстве случаев надобности в оказании неотложной медицинской помощи при обмороке не возникает. Можно использовать опрыскивание холодной водой, осторожно дать понюхать нашатырный спирт (см. рис. 6 прил.).

Необходимость оказания неотложной помощи обычно связана не с синкопальным состоянием, а с последствиями внезапной потери сознания (падение, травма) или его непосредственной причиной (прежде всего острым расстройством сердечного ритма или проводимости).

Если больной не приходит в себя сразу после падения, прежде всего следует исключить другие причины нарушения сознания (гипогликемию, эпилепсию, истерию) и полученную в результате падения черепно-мозговую травму. В случаях, когда обморок или послеобморочное состояние затягивается, необходимо, чтобы больной оставался в положении лежа с приподнятыми нижними конечностями.

При сохраняющейся тенденции к гипотензии показано внутривенное введение жидкости, при брадикардии – 1 мг атропина.

Особую осторожность следует проявлять по отношению к пациентам, у которых после обморока сохраняется болевой синдром. В случаях, когда после обморока больной жалуется на загрудинную боль, следует исключить нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда; на боль в животе –острые заболевания органов брюшной полости, внутреннее кровотечение; при тяжелой головной боли – черепно-мозговую травму, субарахноидальное кровоизлияние.

До выяснения причины обморока необходимо:

1. Оценить дыхание 2. Исследовать пульс на сонной артерии, размер зрачков, их реакцию на свет 3. Осмотреть голову 4. Определить уровень глюкозы 5. Снять ЭКГ 6. Транспортировать в стационар Единую схему лечения больных в межприступном периоде рекомендовать затруднительно, так как причины и патогенетические механизмы развития различных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Назначение лечения возможно только после тщательного обследования больного и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических механизмов развития обморока.

В лечении больных с синкопальными состояниями можно выделить недифференцированную терапию, которая показана дифференцированную, используемую для лечения отдельных клинических форм. Недифференцированная терапия направлена на снижение степени нейрососудистой возбудимости и реактивности, повышение вегетативной и психической устойчивости. Для повышения психической устойчивости используются различные психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы), назначаемые в зависимости от ведущего психопатологического синдрома с индивидуальным подбором лекарственных средств и дозировок и длительностью приема 2- мес. Для повышения общего тонуса организма необходимо соблюдение режима труда и отдыха с обязательной физической нагрузкой (гимнастика, лыжи, плавание и др.). В качестве медикаментозного лечения используются витамины группы В, вазоактивные препараты и ноотропы. Весьма важной является коррекция вегетативных нарушений, которая включает как специальные дыхательные упражнения, так и медикаментозные средства. Дыхательная гимнастика, используемая для повышения вегетативной устойчивости, имеет целью обучение больного постепенному включению, а по возможности и переходу на диафрагмальное дыхание, формирование соотношения между длительностью вдоха и выдоха 1:2, урежение и (или) углубление дыхания. Используемые для реализации этих целей комплексы лечебной дыхательной гимнастики изложены в специальных руководствах.

Для медикаментозной коррекции вегетативных расстройств применяются вегетотропные средства: препарат типа беллоида (белласпон, беллатаминал), небольшие дозы бета-блокаторов.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях необходимо лечение фоновых и сопутствующих заболеваний.

Для предупреждения нейрокардиогенных обмороков прежде всего следует избегать ситуаций, провоцирующих их. В случаях, когда это невозможно, назначают лекарственные средства. Обычно используют блокаторы -адренорецепторов. Предупредить кардиоингибиторный вариант обморока иногда удается с помощью эуфиллина (по 200 мг раза в день), а вазодепрессорный – флудрокортизона (по 0,1 мг 2 раза в день). Целесообразность использования имплантации электрокардиостимулятора для профилактики кардиоингибиторных нейрокардиогенных обмороков, рефрактерных к медикаментозной терапии, остается спорной. При смешанном типе нейрокардиогенного обморока может понадобиться сочетанное лечение (имплантация электрокардиостимулятора и лекарственные средства).

Больным с нейрокардиогенными обмороками показан селективный стимулятор периферических альфа-адренорецепторов мидодрина гидрохлорида (гутрон). Мидодрин вызывает вазоконстрикцию периферических артерий и вен, в связи с чем нивелируются проявления вазодепрессорных реакций. Преимуществом препарата является отсутствие прямого действия на сердце.

Назначается гутрон по 2,5-5 мг 2 раза в сутки.

Побочные эффекты развиваются редко, возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, которые обычно проходят при уменьшении дозы.

На фоне лечения мидодрина гидрохлоридом (гутроном) [Федченко Е. И., Руксин В. В., 1997], пассивный позиционный тест в 100% оказался отрицательным у больных с вазодепрессорным типом.

Назначение гутрона больным с обмороками смешанного типа и имплантированным электрокардиостимулятором, также оказалось эффективно для предупреждения обморочных состояний.

Для предупреждения аритмических обмороков, связанных с резким урежением сердечного ритма, наиболее эффективна имплантация электрокардиостимулятора. В ряде случаев высокоэффективно профилактическое назначение эуфиллина (см. выше). Так, L. Kragie и В. Seckovski (1992) выявили терапевтическую ценность эуфиллина для предупреждения приступов при синдроме МорганьиЭдемса-Стокса и их эквивалентов у пожилых. Профилактическое назначение антиаритмических средств для предотвращения тахиаритмий далеко не всегда эффективно, а в ряде случаев (как показали исследования CAST-I, CAST-II и др.) может приводить к увеличению летальности. Для предотвращения обмороков, обусловленных желудочковыми тахикардиями, прибегают к резекции аритмогенного субстрата, например аневризмы, имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора. При наджелудочковых тахикардиях, развившихся вследствие наличия дополнительных проводящих путей, прибегают к различным вариантам их деструкции.

Для предупреждения ортостатических обмороков, если нельзя устранить их причину, назначают диету с повышенным содержанием соли, флудрокортизон (0,1-0,2 мг/сут). Высокой терапевтической активностью обладает селективный стимулятор периферических (адренорецепторов мидодрина гидрохлорид (гутрон). Для профилактики ортостатических обмороков гутрон назначают внутрь по 1 таблетке или по 8 капель (2,5 мг) 2 раза в сутки.

В целях профилактики обморока во время беременности беременным женщинам следует отказаться от мест чрезмерного скопления народа. Также им нужно находиться в помещениях, снабженных большим количеством кислорода. Как можно больше времени прогуливаться на свежем воздухе. Не стоит оказываться и от некоторых физических нагрузок. Очень полезны в данном случае специальные занятия для беременных, которые проводятся в специальных школах либо в залах для фитнеса. Если женщина изо дня в день занимается каким-то делом, которое предусматривает нахождение в не совсем удобном положении, тогда время от времени ей нужно вставать и разминать мышцы. Во время беременности женщине категорически противопоказано резко вставать менять горизонтальное положение на вертикальное. Для начала ей нужно сесть, посидеть и только потом подняться на ноги.

В лечении больных с дисциркуляторными синкопальными состояниями акцент должен быть сделан на улучшение церебрального кровообращения, оксигенации мозга и повышении устойчивости его к недостатку кислорода. С этой целью широко используются вазоактивные средства (никотиновая кислота, трентал, кавинтон, компламин, стугерон и др.), препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм мозга (циннаризин, пирацетам, аминалон, энцефабол, эуфиллин, витамины группы В, никоверин и др.). Необходимо лечение основного заболевания (атеросклероза, артериальной гипертонии, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др.), приведшего к дисциркуляторным нарушениям.

Лечение больных с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами основывается на общих принципах лечения эпилепсии. Больным следует проводить повторные курсы терапии, включающей умеренную дегидратацию (диакарб, фуросемид), рассасывающие средства (лидаза, бийохиноль), витамин В6, для постоянного применения назначаются противосудорожные препараты.

Показаниями к назначению противосудорожных средств являются: резистентность к вазоактивным препаратам, наличие пароксизмальной, в том числе и явно эпилептической активности на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок; прогрессирование в структуре повторных пароксизмов признаков, более характерных дезориентированность, сон, ретроградная амнезия и др.), а также высокая частота приступов и склонность их к серийному, протеканию. Для лечения используются различные противосудорожные препараты (фенобарбитал, дифенин, финлепсин и др.) с индивидуальным подбором доз в зависимости от частоты приступов и изменений на ЭЭГ. Показаны больным с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами и препараты, воздействующие на мозговой кровоток (никошпан, кавинтон, стугерон и др.).

Для лечения синдрома каротидного синуса используются холино- и симпатолитики, проводятся блокады синуса электрофорезом с новокаином. В тяжелых случаях проводится рентгенотерапия на область каротидного синуса и хирургическое лечение (депривация синуса, периартериальное отслаивание и др.).

Дифференцированное лечение обмороков при глотании направлено в первую очередь на устранение патологии пищевода и коррекцию сердечной деятельности. Применяются также препарате атропинового действия и вегетотропные средства.

Для лечения синкопальных состояний при невралгии языкоглоточного нерва используются противосудорожные препараты (карбамазепин, вольпроат натрия и др.), препараты атропинового ряда, в тяжелых случаях некупирующихся болевых синдромов проводится оперативное лечение (перерезка нерва и др.).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при повторных обмороках в первую очередь следует исключать их аритмогенную природу, так как в этих случаях наиболее высока вероятность внезапной смерти.

Выявление причины повторных синкопальных состояний нередко имеет принципиальное значение для жизни больного, потому что не только позволяет предупредить их возникновение и возможные последствия, но может служить показанием к своевременному проведению хирургического вмешательства или ключом к диагнозу заболеваний, непосредственно угрожающих жизни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

№1. Пациентка М, 60 лет. Жалобы на внезапную потерю сознания в различное время суток до 6-8 раз в день. Синкопе ничем не провоцируются, с физической нагрузкой не связаны.

В анамнезе – артериальная гипертония в течение 10 лет.

Подъемы АД до 170/110 мм рт ст., оптимальное АД=130/90 мм рт ст. Гипотензивной терапии не получает. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ отмечено 10875 мономорфных желудочковых экстрасистол, 1548 одиночных ЖЭС, 867 пар ЖЭС, в составе пробежек желудочковой тахикардии с ЧСС=165-240 уд/мин, максимальная длительность эпизода – 1,2 минуты. (см. рис. 1, рис.

2).

Начало пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии Пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии №2. Пациентка Г, 56 лет. 7 лет назад имела показания к имплантации электрокардиостимулятора, но по религиозным соображениям отказывалась. При проведении суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ отмечены эпизоды синусовой брадиаритмии, СА блокады II степени II типа (Мобитц 2), остановки синусового узла, эпизоды AV-диссоциации, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, эктопического предсердного ритма, трепетания и фибрилляции предсердий. Максимальная пауза составила 10,2с. Вскоре после проведения суточного мониторирования ЭКГ (см. рис.3, рис.4) пациентка перенесла ишемический инсульт.

Рис.3, Фрагмент №1 – нижнепредсердный ритм с переходом в трепетание предсердий. Фрагмент №2 – эпизод фибрилляции предсердий. Фрагмент №3 – остановка синусового узла (пауза 10,2с) с выскальзывающими импульсами из AV-соединения, желудочка:

После пароксизма трепетания предсердий регистрируется пауза 10,2с:

ТЕСТЫ (ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ)

Выберите правильный ответ:

1. признаками нейрокардиогенных обмороков является:

1) наличие предобморочного состояния 2) отсутствие предобморочного состояния 4) отсутствие взаимосвязи с внешними и внутренними факторами 5) отсутствие воспроизводимости в типичных условиях возникновения 2. Являются ли коллапс и обморок синонимами:

3) да, если возникли в результате инфекционного заболевания 4) да, если возникли в результате оперативного лечения 5) да, если возникли в результате электротравмы 3. Могут ли синкопальные состояния возникать у вполне здоровых лиц:

3) да, если они имеют нормостенический тип телосложения 4) да, если они имеют астенический тип телосложения 5) да, если они имеют гиперстенический тип телосложения 4. Непосредственной причиной синкопальных состояний является:

1) снижение кровоснабжения головного мозга более чем на 50% 2) кратковременное прекращение мозгового кровотока на 5-20с 3) Верно 1, 4) нарушение функции почек 5) несоответствие потребности и доставки кислорода миокарду 5. Признаками аритмических кардиогенных обмороков является:

1) Наличие предобморочного состояния Отсутствие предобморочного состояния возникновение только в горизонтальном положении возникновение только в вертикальном положении 6. У пациента, жалующегося на слабость, вялость, головные боли, эпизоды потери сознания при регистрации ЭКГ выявляют полную AV-блокаду III cтепени, частота сокращения желудочков= уд/мин (во время бодрствования). Ваша тактика:

1) назначение антагонистов кальция 2) назначение нитратов 3) рекомендация имплантации электрокардиостимулятора 4) назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция 5) назначение недигидропиридиновых антагонистов кальция 7. При каком нарушении ритма чаще встречается идиовентрикулярный ритм:

1) тип II Mobitz 2) слабость синусового узла 3) полная атриовентрикулярная блокада 4) средняя часть АВ-соединения 5) нижнепредсердный ритм 8. Основной электрокардиографический признак атриовентрикулярной блокады первой степени.

1) выпадение отдельных комплексов без постепенного удлинения интервала P-Q(R) 2) увеличение продолжительности интервала P-Q(R)более 0, секунды 3) постепенное, от одного желудочкового комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу 4) после зубца Р отсутствует желудочковый комплекс QRST 5) сокращение продолжительности интервала P-Q(R) менее 0, секунды 9. Почему при отравлении сердечными гликозидами не следует вызывать рвоту у пострадавшего?

1) неизбежность аспирационной пневмонии 2) вероятность формирования полной атриовентрикулярной блокады 3) опасность возникновения брадиаритмии 4) возможность развития неконтролируемого апноэ 5) риск наступления фибрилляции желудочков 10. Вид аритмии, не относящийся к предвестникам фибрилляции желудочков.

1) групповые экстрасистолы 2) альтернирующая желудочковая тахикардия 3) torsades de pointes 4) ранние желудочковые экстрасистолы 5) мерцательная аритмия 11. У ребенка после кратковременной потери сознания отмечаются признаки удушья, на расстоянии слышен хлопающий шум при дыхании. Чем обусловлен данный звуковой феномен?

1) просачиванием воздуха между инородным телом и стенкой ротоглотки 2) движением небной занавески при стридорозном дыхании 3) колебанием запавшего языка 4) биением инородного тела о твердое небо 5) баллотирующим движением инородного тела в трахее 12. Терапия, которая при черепно-мозговой травме скорее наносит вред, чем приносит пользу.

1) седативная 2) дегидратационная 3) дезагрегационная 4) витаминная 5) психологическая 13. Особенность, позволяющая выставлять диагноз преходящего нарушении мозгового кровообращения.

1) преобладание очаговой симптоматики над общемозговой 2) исчезновение очаговой симптоматики через 6-8 часов после начала приступа 3) отсутствие менингеальных знаков 4) сохранность сознания 5) самопроизвольная ликвидация неврологической симптоматики по истечении 24 часов 14. ЭКГ-признак, не имеющий отношения к тромбоэмболии легочной артерии.

1) элевация сегмента ST в отведениях III,aVR,V1-V 2) повышение зубца Р и появление отрицательного зубца Т в отведениях II,III,V1-V 3) синдром QIII 4) элевация сегмента ST в отведениях I,II,aVL,V5-V 5) глубокие зубцы S в отведениях V1-V 15. Препарат, назначение которого противопоказано при ишемическом инсульте на фоне высокого артериального давления.

1) нитроглицерин 2) седуксен 3) гепарин 4) анаприлин 5) дипиридамол 16. Чем старше пациент, тем выше вероятность:

1) кардиогенных обмороков 2) нейрогенных обмороков 3) ангиогенных обмороков 4) кардиоваскулярных заболеваний 5) верно 1, 17. Какое нарушение ритма из нижеперечисленных может вызвать обморок:

1) AV-блокада II cтепени 2) AV-блокада III cтепени 3) желудочковая тахикардия 4) остановка синусового узла 5) все перечисленное верно 18. На ЭКГ определяются широкие комплексы QRS с предсердно-желудочковой диссоциацией, это:

1) желудочковая тахикардия 2) предсердная тахикардия 3) фибрилляция предсердий 4) идиовентрикулярный ритм 5) верно 1, 19. Особенностями пресинкопального состяния нейрокардиогенных обмороков является:

1)отсутствие пресинкопального состояния 2) слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость 3) судороги нижних конечностей 4) мелкопятнистый цианоз верхней половины туловища 5) правильного ответа нет 20. На ЭКГ регистрируются аритмичные сокращения желудочков, комплексы QRS имеют наджелудочковый вид, изолиния отсутствует, отмечаются волны f, это:

1) желудочковая тахикардия 2) предсердная тахикардия 3) фибрилляция предсердий 4) AV-диссоциация 5) левопредсердный ритм 21. На ЭКГ регистрируются аритмичные сокращения желудочков, комплексы QRS имеют наджелудочковый вид, изолиния отсутствует, отмечаются волны f, это:

1) желудочковая тахикардия 2) предсердная тахикардия 3) фибрилляция предсердий 4) трепетание предсердий 5) верно 3, 22. Препарат, с помощью которого удается предупредить вазодепрессорные обмороки:

1) флудрокортизон 2) нитроглицерин 3) офлоксацин 4) лабеталол 5) сальбутамол 23. Пассивный позиционный тест считается положительным, если:

1) артериальное давление снизилось более, чем на 30 мм рт ст 2) возникла выраженная брадикардия 3) возник эпизод асистолии 4) артериальное давление не изменилось 5) верно 1,2, 24. Чувствительность пассивного позиционного теста увеличивается при:

1) приеме нитроглицерина 2) приеме сальбутамола 3) приеме варфарина 4) приеме курантила 5) приеме ноотропила 25. Обструктивные обмороки возникают при:

1) Идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе 2) Шаровидном тромбе левого предсердия 3) Стенозе легочной артерии 4) Тетраде Фалло 5) Верно 1,2,3, 26. Пассивный позиционный тест предназначен для диагностики:

1) ангиогенных обмороков 2) церебральных обмороков 3) истерических обмороков 4) нейрогенных обмороков 5) кардиогенных обмороков 27. Преходящая AV-блокада II cтепени является причиной:

1) ангиогенных обмороков 2) церебральных обмороков 3)повышения температуры тела 4) нейрогенных обмороков 5) кардиогенных обмороков 28. Остановка синусового узла является причиной:

1) стеатореи 2) гипотермии 3) гипертермии 4) кардиогенных обмороков 5) лейкоцитоза 29. Первой помощью при обмороке является:

1) горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами 2) обеспечение доступа воздуха 3) дать понюхать нашатырный спирт 4) дать нитроглицерин 5) верно 1,2, 30. По результатам пассивного позиционного теста выделяют:

1) кардиоингибиторный тип обморока 2) смешанный тип обморока 3) вазодепрессорный тип обморока 4) верно 1,2, 5) малосимптомный тип обморока Ответы на тесты:

ЛИТЕРАТУРА

(вазовагальные) синкопе / А.О. Гуков, А.М. Жданов // Русский медицинский журнал.- 2000.- № 7.- № 6.- С. - 34- 56.

2) Долгих В.В. Пассивная ортостатическая проба в дифференциальной диагностике синкопальных состояний / В.В.

Долгих, А.В. Погодина, О.В. Валявская, Т.В. Денисова, А.В.

Зурбанов // Вестник аритмологии. — 2006. — №43. — С. 69-74.

3) Кардиология. Руководство для врачей // Под редакцией Р.Г.

Оганова, И.Г. Фоминой // М. Медицина, 2004. — 848 С: ил.

4) Миллер О.Н., Бондарева З.Г., Гусева И.А. Причины синкопальных состояний у лиц молодого возраста / О.Н. Миллер, З.Г. Бондарева, И.А. Гусева // Российский кардиологический журнал.

— 2003. — №3. — С. 36-43.

5) Дифференциальная диагностика обморока и эпилептического припадка / А.В. Певзнер, В.А. Карлов, В.А. Соболев и др. // Терапевтический архив. — 2002. — №4. — С.72-75.

6) Сметнев А.С., Шевченко Н.М., Гросу А.А. Синкопальные состояния / А.С. Сметнев, Н.М. Шевченко, А.А. Гросу // Кардиология. — 1988. — №2. — С. 107-110.

7) Заболевания вегетативной нервной системы / Под редакцией А.М. Вейна. — М. Медицина, 1991. — 624 С.

8) Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин // СанктПетербург: Невский диалект, 1997. — 471 С.

9) Grubb B.P. Tilt table testing; concepts and limitation / В.Р. Grubb // PACE. —1997. — V 20. — N1. — P. 781-787.

10) Day S.C., Cook Ef., Funkenstein H., Goldman L. Evaluation and outcome of emergency room pаtient with transient loss of consciоusness / S.C. Day, EF. Cook, H. Funkenstein, L. Goldman //Am. J. Med., 1982. — V 73. — N2. — P. 15-23.

11) Diagnosing syncope. Part 1: Value of history, physical examination and electrocardiography / М. Linzer, Е.Н. Yang, M. Ester III et.al. //Ann. Int. Med., 1991. — V 127. — N3. — P. 12) Paulson O.B., Strandgaar S., Edvinson L. Cerebral autoregulation / О.В. Paulson, S. Strandgaar, L. Edvinson // Cerebrovasc. Brain. Metab.

Rev. — 1990. — N2. — Р. 161- 13) Kapoor W. Evaluation and management of the patient with syncope. // JAMA, 1992. — P. 2553- 14) Samoil D., Grubb B.P. Vasovagal syncope; Pathophysiology, diagnosis and therapeutic approach. //Eur. J. Pecing Electrophysiology., 1992. — V 4. — N2. — P. 234- 15) Natale A. Efficacy of different treatment strategies for neurocardiac syncope. //PACE., 1995. — V 18. — N2. — P. 655- 16) Ibrahim M.M., Tarazi R. Orthostatic hypotension: mechanism and management. //Am. Heart. J., 1975. — V 90. — N2. — P.513- 17) Reduced susceptibility to syncope during postural tilt in old age. / L.A. Lipsitz, E.R. Mark, J. Koestner et.al. // Arch. Int. Med., 1989. — V 149. — N1. — P. 2709-2712.

18) Unexplained syncope evaluated by electrophysiologic studies and head-up tilt testing / J.S. Sra, A.J. Anderson, S.H. Sheikh et. al. //Ann.

Int. Med., 1991. — V 114. — P. 9-36.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Рис. 1. Пассивная ортостатическая проба Рис. 2. Классификация предсердно-желудочковых блокад:

AV-блокада II степени II типа (Мобитц 2) Рис. 3. Электрокардиографические проявления дисфункции синусового узла (синдром слабости синусового узла):

А - Синусовая брадикардия менее 40-45 уд/мин Б - СА-блокада (на рис.- II степени II типа (Мобиц2) Д – длительная пауза после окончания пароксизма фибрилляции Рис. 4. Пароксизм желудочковой тахикардии с ЧСС=185 уд/мин Рис. Формуляр лекарственных средств для ведения синкопальных состояний на догоспитальном этапе Назавание Эффект/показания Режим Противопоказания Фенилэфрин Сосудосуживающий/ 2-5 мг п/к Гипертензия, (мезатон) передозировка (максималь- феохромоцитома, Преднизолон Глюкокортикосте- 30-60 мг в/в Относительные:

40% Рис. 6. Алгоритм врачебной тактики при обмороках

СОДЕРЖАНИЕ

Нейрокардиогенные (нейрогенные) обмороки Дифференциальная диагностика синкопальных состояний

СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Учебно-методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования Форм.бум 60*84 1/16 Бумага офсетная.. Гарнитура Times ET.

усл.печ..л. 3,25. Тираж 100.экз. Заказ № К-11.

Отпечатано отделом оперативной полиграфии с готового оригинал-макета в типографии «orange-k», г. Казань, ул. К.Маркса, д.5/

 
Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ Г.Н. Виноградова ИСТОРИЯ НАУКИ И ПРИБОРОСТРОЕНИЯ Учебное пособие Санкт-Петербург 2012 4 Виноградова Г.Н. История науки и приборостроения. – СПб: НИУ ИТМО, 2012. – 157 с. Рассматривается ход истории науки и образования с учетом изменения мировоззрения, а также развитие оптического приборостроения на примере истории микроскопии. Учебное...»

«Федеральное агентство по образованию МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МАМИ Л.В. ВОЛКОВА, Е.Б. ВОЛОШИНОВ, В.В. НИЖЕГОРОДОВ ФИЗИКА Контрольные задания и методические указания для студентов заочного отделения ЧАСТЬ I Москва 2007 Федеральное агентство по образованию МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МАМИ Л.В. ВОЛКОВА, Е.Б. ВОЛОШИНОВ, В.В. НИЖЕГОРОДОВ ФИЗИКА ЧАСТЬ I Учебное пособие для студентов заочного отделения Допущено УМО вузов РФ по образованию в области...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УХТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ И.К.Серов, Э.А.Перфильева, А.В.Тарсин, Г.П.Филиппов ФИЗИКА Часть 2 Учебное пособие 2-е издание Ухта 2002 УДК 53 (075) C32 ББК 22.3 Физика. Часть 2. Учебное пособие / И.К. Серов, Э.А.Перфильева, А.В.Тарсин, Г.П.Филиппов. – 2-е изд. - Ухта: УГТУ, 2002. – 67 с. ISBN 5 - 88179 - 218 - 1 Учебное пособие содержит программу, основные формулы, примеры решения задач и контрольные задания по разделам общего...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени С.М. Кирова (СПбГЛТУ) Факультет механической технологии древесины СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ НАУКИ И ПРОИЗВОДСТВА В ОБЛАСТИ АВТОМАТИЗАЦИИ по направлению 220700 Автоматизация технологических процессов Учебное пособие Санкт-Петербург 2011 1 Рассмотрены и рекомендованы к изданию...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФГБОУ ВПО Сочинский государственный университет Филиал ФГБОУ ВПО Сочинский государственный университет в г.Нижний Новгород Нижегородской области Факультет Туризма и Физической Культуры Кафедра адаптивной физической культуры Ю. П. ЗВЕРЕВ ВВЕДЕНИЕ В БИОМЕХАНИКУ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Учебное пособие Нижний Новгород 2012 1 ББК 75.0 З- 43 Зверев Ю. П. Введение в биомеханику опорно-двигательного аппарата: учебное пособие для студентов...»

«Санкт-Петербургский государственный университет информационных технологий, механики и оптики Учебно-методическое пособие по дисциплине Анализ и проектирование на UML Новиков Ф.А., канд. физ.-мат. наук, доцент кафедры Технологии программирования Санкт-Петербург 2007 Оглавление  Введение 5  Тема 1. Введение в UML 6  1.1. Что такое UML? 6  1.1.1. UML — это язык 6  1.1.2. UML — это язык моделирования 8  1.1.3. UML — это унифицированный язык моделирования 13  1.2. 1.2. Назначение UML 15  1.2.1....»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Сыктывкарский лесной институт (филиал) Санкт-Петербургской государственной лесотехнической академии имени С. М. Кирова КАФЕДРА ТЕХНИЧЕСКОЙ МЕХАНИКИ СОПРОТИВЛЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ Контрольные задания и методические указания по выполнению самостоятельных контрольных работ для студентов заочной формы обучения специальностей АДиА, АиАХ, МиОЛК, МСХ, ПГС, СТиТМиО, ЭиАСХ, ЛИД, ТД Сыктывкар 2007 2 Рассмотрено и утверждено к печати на заседании совета лесотранспортного...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ТОЧНОЙ МЕХАНИКИ И ОПТИКИ (ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ) Н.Д. Толстоба, А.А. Цуканов ПРОЕКТИРОВАНИЕ УЗЛОВ ОПТИЧЕСКИХ ПРИБОРОВ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Санкт-Петербург 2002 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ТОЧНОЙ МЕХАНИКИ И ОПТИКИ (ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ) Н.Д. Толстоба, А.А. Цуканов ПРОЕКТИРОВАНИЕ УЗЛОВ ОПТИЧЕСКИХ ПРИБОРОВ...»

«ПРИЕМ НА ОБУЧЕНИЕ В РОССИЙСКИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ИНОСТРАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ ОБ ОБРАЗОВАНИИ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРИЕМНЫХ КОМИССИЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ Зверев Н.И., Житникова М.Н. Данные методические рекомендации предназначены для экспертов и специалистов по оценке иностранных документов об образовании, сотрудников международных служб, подготовительных факультетов и приемных комиссий российских образовательных учреждений высшего профессионального образования....»

«П. К. Алексеев, А. Л. Короткова, В. А. Трофимов, Основы изобразительной грамоты Санкт-Петербург 2011год 0    МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ    САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ П. К. Алексеев, А. Л. Короткова, В. А. Трофимов, ОСНОВЫ ИЗОБРАЗИТЕЛЬНОЙ ГРАМОТЫ Учебное пособие    Санкт-Петербург 1    Алексеев П.К., Короткова А.Л., Трофимов В.А., Основы изобразительной грамоты. – СПб: НИУ ИТМО, 2011. – 70...»

«Московский физико-технический институт (государственный университет) Н.И. Амелькин Кинематика и динамика твердого тела ~ r = r Москва 2000г. ВВЕДЕНИЕ Настоящее пособие предназначается для студентов МФТИ, изучающих кинематику и динамику твердого тела в курсе теоретической механики. Изложение раздела кинематики построено на использовании аппарата кватернионов – четырехмерных гиперкомплексных чисел со специальными правилами умножения. Кватернионы дают возможность в достаточно простой и удобной...»

«Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова Химический факультет А. Я. Борщевский СТРОЕНИЕ АТОМНЫХ ЧАСТИЦ Водородоподобные атомы Учебное пособие Москва 2010 2 УДК 54(075.8) Борщевский А. Я. Строение атомных частиц. Водородоподобные атомы Москва, 2010, 86 с. Утверждено методической комиссией кафедры физической химии химического факультета МГУ. Пособие предназначено для студентов физических и химических факультетов университетов. Любые объяснения химических явлений неизбежно...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ И.А. Бессмертный ИСКУССТВЕННЫЙ ИНТЕЛЛЕКТ Учебное пособие Санкт-Петербург 2010 И.А.Бессмертный. Искусственный интеллект – СПб: СПбГУ ИТМО, 2010. – 132 с. Настоящее учебное пособие разработано в рамках дисциплины Искусственный интеллект, преподаваемой на кафедре вычислительной техники СПбГУИТМО и включает в себя...»

«И. И. ТАШЛЫКОВА-БУШКЕВИЧ ФИЗИКА В 2-х частях Часть 1 МЕХАНИКА. МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФИЗИКА И ТЕРМОДИНАМИКА. ЭЛЕКТРИЧЕСТВО И МАГНЕТИЗМ Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов технических специальностей учреждений, обеспечивающих получение высшего образования Минск БГУИР 2006 УДК 53 (075.8) ББК 22.3 я 73 Т 25 Р е ц е н з е н т ы: кафедра теоретической физики и астрономии Брестского государственного университета им. А. С. Пушкина (декан физического...»

«Г. И. Тихомиров Технологии обработки воды на морских судах Федеральное агентство морского и речного транспорта РФ Федеральное бюджетное образовательное учреждение Морской государственный университет им. адм. Г. И. Невельского (ФБОУ МГУ) Тихомиров Г. И. ТЕХНОЛОГИИ ОБРАБОТКИ ВОДЫ НА МОРСКИХ СУДАХ Курс лекций Рекомендовано методическим советом ФБОУ МГУ в качестве учебного пособия для обучающихся по специальности 180405.65 – Эксплуатация судовых энергетических установок Владивосток 2013 УДК...»

«1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тихоокеанский государственный университет КОМПЛЕКСНАЯ МЕХАНИЗАЦИЯ СТРОИТЕЛЬСТВА Методические указания к изучению курса Комплексная механизация строительства для студентов заочного факультета специальности 190205.65 Подъемно-транспортные, строительные, дорожные машины и оборудование Хабаровск Издательство ТОГУ 2011 УДК 69.002.51:625.08.004.14 (07) Комплексная...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Санкт–Петербургский государственный университет информационных технологий, механики и оптики В.П.Вейко Учебное пособие к магистерской программе Оптические нанотехнологии и материалы фотоники ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МИКРО– И ОПТОЭЛЕКТРОНИКЕ Санкт–Петербург 2009 Вейко В.П. Опорный конспект лекций по дисциплине Лазерные технологии в микро– и оптоэлектронике. – СПб: СПбГУ ИТМО, 2009. – 122 с. Для бакалавров и...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ВПО УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЛЕСОТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра механической обработки древесины С.В. Совина ТЕХНОЛОГИЯ ЗАЩИТНО-ДЕКОРАТИВНЫХ ПОКРЫТИЙ ДРЕВЕСИНЫ И ДРЕВЕСНЫХ МАТЕРИАЛОВ ИСПЫТАНИЯ ЛАКОКРАСОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ Методические указания к практическим и лабораторным работам для студентов очной и заочной форм обучения направления 656300 Технология и оборудование лесозаготовительных и деревообрабатывающих производств специальности...»

«ТЕХНОЛОГИИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ 2003, т. 3, № 3–4, 69–89 Стратегический менеджмент качества. Методические указания по эффективному построению систем менеджмента качества В.А. Копнов Институт качества жизни УГЛТУ, 620100, г. Екатеринбург, ул. Сибирский тракт, 37, тел.: (3432) 629741, qol@usfea.ru Введение Конкурентоспособность любой организации, независимо от формы ее собственности и размеров, зависит в первую очередь от качества ее продукции и соизмеримости цены этой продукции с предлагаемым...»

«ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ОБРАЗОВАНИЕ РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ И.А. АЙДРУС, В.М. ФИЛИППОВ МИРОВОЙ РЫНОК ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УСЛУГ Учебное пособие Москва 2008 Инновационная образовательная программа Российского университета дружбы народов Создание комплекса инновационных образовательных программ и формирование инновационной образовательной среды, позволяющих эффективно реализовывать государственные интересы РФ через систему экспорта образовательных услуг Экспертное заключение –...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.