WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЕ

«АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

Зав. курсом урологии: к.м.н., доц. Д.Н. Величко Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В

УРОЛОГИИ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

* Г. Благовещенск, 2012 г.

Цель занятия: научить студентов ориентироваться в эндоскопических методах исследования и их роли в диагностике и лечении урологических заболеваний и в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости и почечной колики.

Студент должен уметь:

1. Проводить катетеризацию мочевого пузыря на фантоме различными видами катетеров.

2. Проводить катетеризацию мочевого пузыря больным резиновым катетером.

3. Интерпретировать различные цистоскопические картины (на фантоме и в атласе).

Для достижения поставленных целей следует вспомнить из курса: анатомии — мочевыводящие пути, мужской и женский мочеиспускательные каналы, мочевой пузырь, строение стенки его: мочеточник, строение его стенки; биофизики — волоконная оптика, эндоскоп с волоконной оптикой; биофизический механизм и количественная характеристика процессов фильтрации, реабсорбции и секреции одиночного нефрона и целой почки; нормальной физиологии — фильтрационная функция клубочков, экскреторная, секреторная функция канальцев; из программы по химии — понятия раствор, растворитель, растворенное вещество, осмолярность раствора; по микробиологии - понятие "инфекция", патогенность и вирулентность бактерий, Распространение бактерий, вирусов и токсинов в организме: бактериемия, септицемия; общей хирургии — асептика и антисептика, методы стерилизации оптического инструментария и волоконных эндоскопов, методы анестезии.





Студент должен знать:

1. Диагностические и лечебные цели основных методов инструментального исследования урологического больного.

2. Роль цистоскопии в установлении источника кровотечения в момент гематурии, в выявлении причин дизурии (камень, опухоль, туберкулез и т. д.). Использование гибкого цистоскопа для визуализации шейки мочевого пузыря и передней его стенки.

3. Значение катетеризации мочеточника как окончательного лечебного пособия при купировании почечной колики. Использование в лечебных целях катетеров стентов для длительного дренирования почки.

4. Значение двусторонней катетеризации почечных лоханок для установления вида анурии.

5. Значение катетеризации почечных лоханок для лечения острого гестационного пиелонефрита.

6. Значение установки в простатический отдел уретры уретрального стента у больных с тяжелым интеркуррентным фоном.

7. Значение пиелоуретероскопии с использованием гибких инструментов (пиелоскоп, уретероскоп) для выявления папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а также для проведения дифференциальной диагностики между папиллярной опухолью верхних мочевых путей и уратным нефролитиазом.

8. Эндоскопические операции:

- трансуретральное электровыпаривание-резекцию гиперплазии (рака) простаты;

- оптическую уретротомию;

- трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря по поводу опухоли или его шейки по поводу рубцово-склеротического процесса;

- цистолитотрипсию;

контактную уретеролитотрипсию (ультразвуковую, электрогидравлическую, пневматическую);

- нефроскопию, эндоскопическое удаление камней чашечек и лоханки.

9. Осложнения эндоскопических операций:

- ТУР-синдром;

- кровотечение;

- повреждения мочевого пузыря, мочеточника, лоханки, почечной паренхимы.

СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

1.Катетеризация мочевого пузыря:

резиновым катетером;

- металлическим катетером.

2. Цистоскопия:

-при опухолях мочевого пузыря;

-при туберкулезе мочевой системы;

-при гематурии;

-при камнях, инородных телах мочевого пузыря;

-при пузырно-влагалищных свищах;

-при аномалиях мочевого пузыря и устьев мочеточников.

3. Катетеризация мочеточников:

а)односторонняя:

-для купирования почечной колики;

-для установления уровня препятствия в мочеточнике;

-для выполнения ретроградной пиелографии;

-для выявления симптома Шевассю.

б)двусторонняя:

-для отличия ренальной анурии от постренальной;





-для раздельного сбора мочи из почек.

4. Катетеризация почечных лоханок катетером стентом:

-показания;

-техника катетеризации;

-осложнения;

Преимущества внутреннего дренирования чашечно-лоханочной системы.

5. Установка в простатический отдел уретры уретрального стента:

1. показания;

2. техника;

3. осложнения.

Эндоскопические операции у урологических больных 1.При гиперплазии простаты:

- трансуретральное электровыпаривание — резекция гиперплазии (рака) простаты.

2. При опухоли мочевого пузыря:

-электрокоагуляция опухоли мочевого пузыря;

-трансуретральная резекция мочевого пузыря:

а) показания;

б) противопоказания;

в) осложнения;

г) необходимость биопсии стенки мочевого пузыря из зоны резекции.

3. При стриктуре уретры:

- оптическая уретротомия.

4. При нефролитиазе:

-контактная цистолитотрипсия;

-контактная уретеролитотрипсия;

-эндоскопическое удаление камней из почки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

Тотальная гематурия является абсолютным показанием для проведения экстренной цистоскопии. Экстренность обусловлена тем, что гематурия, раз возникнув, вскоре может прекратиться. Цель исследования — установление источника кровотечения.

Цистоскопия является основным методом диагностики и определения тактики лечения у больных опухолью мочевого пузыря.

Завершающей лечебной процедурой при безуспешности всех предыдущих мероприятий для купирования почечной колики является катетеризация мочеточника и проведение клюва катетера выше препятствия. Обеспечение оттока мочи при колике позволяет купировать последнюю.

Завершающим диагностическим методом при малой информативности проведенного дифференциально диагностического поиска ренальной и постренальной анурии является двусторонняя катетеризация лоханок обеих почек.

В лечении острого вторичного пиелонефрита при сроке заболевания не более 6 часов может применяться восстановление пассажа мочи из почки путем проведения мочеточникового катетера в лоханку пораженной почки.

Показания и противопоказания к выполнению эндоскопических операций. Техника их выполнения, профилактика и лечение осложнений.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГ ИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания, получаемые в результате изучения настоящей темы, необходимы врачу общего профиля, т. к. содержание этого занятия тесно соприкасается с такими дисциплинами, как хирургия, терапия, гинекология, травматология др. Инструментальные методы исследования очень широко применяются в диагностике и дифференциальной диагностике ряд: урологических и неурологических заболеваний.

Точки соприкосновения темы занятия с хирургией:

Наиболее частым инструментальным методом, применяемым врачами всех специальностей является катетеризация мочевого пузыря. У пациентов, особенно пожилого возраст; после различных операций (грыжесечение, резекция желудка, холецистэктомия и др.) возникает острая задержка мочи которая может быть обусловлена как аденомой простаты, так и действием на мышцу мочевого пузыря холиноблокаторов применяемых в ходе наркоза. Возникает необходимость в катетеризации мочевого пузыря для опорожнения его.

При раке сигмовидной и прямой кишки процесс может Распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях только цистоскопия может определить объем и характер оперативного пособия.

Трудно перечислить все ситуации, требующие совместны действий хирургов и урологов.

Однако, даже приведенные выше примеры, показывают, сколь необходимы бывают инструментальные методы исследования в хирургии.

Точки соприкосновения темы занятия с терапией:

В нефрологических стационарах часто лечатся пациенты с различными формами нефритов. При появлении лейкоцитурий у таких пациентов трудно бывает провести грань между нефритом и пиелонефритом, тем более, что эти заболевания могут сочетаться.

Порой лишь раздельный сбор мочи из почек после провокационных тестов с преднизолоном, позволяет установить, какой компонент преобладает — нефритический или пиелонефритический.

Анурия — грозный симптом, требующий выяснения его причины. В случаях ренальной анурии (отравление ядовитыми грибами, веществами, содержащими соли тяжелых металлов или нефротоксические яды) больные лечатся у нефрологов путем проведения дезинтоксикационных мер или применения гемодиализа. Однако не во всех случаях бывает ясен характер анурии.

Необходимо проведение дифференциального диагноза между ренальной и постренальной анурией. Так как следствием анурии часто является азотемия, исключающая проведение экскреторной урографии, единственным методом, позволяющим установить истинный характер анурии, является двусторонняя катетеризация почечных лоханок. Если при выполнении этого метода, катетеры беспрепятственно проникнут в лоханки и по ним не будет поступать моча, можно с уверенностью утверждать, что это анурия ренальная. Если же катетеры будут встречать препятствия или после преодоления их моча струйно будет по ступать по катетерам, следует установить постренальный характер анурии, выяснить причину и устранить препятствия для оттока мочи из почек, либо восстановить пассаж мочи путем нефростомии.

Таким образом, как видно из приведенных примеров, знания основных положений изучаемой темы, необходимо не только урологам, но и терапевтам.

Точки соприкосновения темы занятия с гинекологией:

Как известно, боль внизу живота у женщин, может наблюдаться как при гинекологических заболеваниях, так и урологических. Частым "общим" симптомом при этом является также дизурия. Порой трудно бывает решить, чем обусловлена клиническая картина заболевания, — поражением матки и придатков, или поражением мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря (цистоскопия) при таких ситуациях часто дает ценную информацию и позволяет установить истинный характер заболевания.

При эндометриозе процесс может распространиться на мочевой пузырь и прорастать последний. Для определения объема оперативного пособия возникает необходимость в установлении степени поражения мочевого пузыря. В таких ситуациях с помощью цистоскопии можно определить объем и характер оперативного пособия.

При больших гинекологических операциях, выполняемых по поводу новообразований матки (операция Вертгейма и др.), сложные патологически измененные топографоанатомические взаимоотношения органов малого таза и нижних отрезков мочеточников, а также мочевого пузыря, служат причиной повреждения последних, что встречается нередко даже у опытных операторов. Опасность повреждения мочеточников при расширенных оперативных пособиях на органах малого таза, делает крайне целесообразной двустороннюю катетеризацию мочеточников перед операцией. Плотные мочеточниковые катетеры хорошо определяются при пальпации через стенку мочеточников и служат достаточно четким ориентиром, предупреждающим повреждение мочевых путей.

Цистоскопия является обязательным методом исследования при пузырно-влагалигцных свищах. Целью цистоскопии. У этих пациенток является определение локализации свищевого хода, отношения его к устьям мочеточников. Эти сведения необходимы для выполнения оперативного пособия, направленного на ликвидацию пузырновлагалищного свища.

Таким образом, на основе разбора связи темы занятия с ведущими дисциплинами (хирургией, гинекологией, терапией), можно с уверенностью утверждать, что знания по инструментальным методам исследования в урологии нужны не только узким специалистам-урологам, но и врачам других профилей

РОЛЬ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Достижения современной урологии были бы невозможными без применения инструментальных методов исследования. Эти методы используются при большинстве заболеваний верхних и нижних мочевых путей.

Цистоскопия является обязательным методом исследования при тотальной гематурии, т. к. она позволяет установить источник кровотечения и предпринять дальнейшие диагностические процедуры для установления причин.

Основным методом диагностики опухолей мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить локализацию, распространенность и стадию опухолевого процесса, отношение опухоли к устьям мочеточников. При цистоскопии у больных опухолью мочевого пузыря определяется план и объем оперативного пособия, решается вопрос о необходимости лучевой терапии.

Цистоскопия у больных опухолью мочевого пузыря часто сочетается с взятием кусочка ткани для гистологического исследования. При доброкачественных папилломах цистоскопия часто заканчивается диатермокоагуляцией образования. Этот же метод позволяет осуществить контроль, т. к. известна склонность опухолей мочевого пузыря к рецидивированию.

Одним из ведущих методов диагностики туберкулеза мочевой системы является цистоскопия. Характерный вид туберкулезных бугорков, втянутость устья мочеточника на стороне поражения, иногда наблюдаемый буллезный отек устья мочеточника свидетельствуют в пользу специфического процесса. Распространение процесса по парауретеральным лимфатическим сосудам в диагностически трудных случаях служит показанием для взятия кусочка ткани мочевого пузыре в области устья мочеточника. При этом нередко в биопсийном материале удается обнаружить признаки специфического процесса, что позволяет своевременно установить диагноз и проводить целенаправленную терапию.

Трудно перечислить все заболевания мочевых путей, при которых осмотр мочевого пузыря дает ценную информацию. Это и различные инородные тела мочевого пузыря, и дивертикулы мочевого пузыря, и пузырно-кишечные фистулы, и лейкоплакии, и специфические поражения мочевого пузыря при паразитарных заболеваниях и многие другие патологические процессы.

Хромоцистоскопия - метод, позволяющий не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость верхних мочевых путей, а также в какой-то степени функциональное состояние почек. Этот метод позволяет провести дифференциальный диагноз между острым первичным и острым вторичным пиелонефритом. Известно, что острый вторичный пиелонефрит возникает на фоне нарушенного пассажа мочи из почки.

Таким образом, если выделение индигокармина замедленно или отсутствует из устья пораженной почки, устанавливается диагноз вторичного пиелонефрита. В таком случае усилия уролога направлены на восстановление оттока мочи из пораженной почки путем катетеризации (при небольшом сроке заболевания) двумя мочеточниковыми катетерами или катетером-стентом или нефростомии.

Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусторонней. Выделяют катетеризацию диагностическую, лечебную и лечебно-диагностическую.

Односторонняя диагностическая катетеризация производится при выполнении ретроградной пиелографии, для установления уровня препятствия в мочеточнике, определения симптома Шевассю.

Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется Для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении для решения вопроса о стороне операции, для дифференциальной диагностики анурии (ренальной и субренальной).

Односторонняя лечебная катетеризация выполняется для Жирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром вторичном пиелонефрите и небольшом сроке заболевания. Двусторонняя лечебная катетеризация применяется при гестационном пиелонефрите. Восстановленный пассаж мочи позволяет в таких случаях проводить целенаправленную антибактериальную терапию.

При определенных ситуациях, как односторонняя, так и двусторонняя диагностическая катетеризация может принять характер лечебной, и тогда будет именоваться лечебнодиагностической. Так, при анурии для установления характера ее, производится двусторонняя катетеризация мочеточников и лоханок. Если анурия носит характер постренальной, и введенные катетеры осуществляют адекватный пассаж мочи из почек, они могут быть оставлены постоянно и на определенный срок с лечебной целью.

Острая задержка мочеиспускания возникает у больных пожилого возраста и чаще всего обусловлена гиперплазией или раком простаты. Нередко интеркуррентный фон пациента не позволяет прибегнуть к трансуретральному оперативному вмешательству.

Единственным способом отведения мочи в этом случае является цистостомия. Однако наличие цистостомы существенно снижает качество жизни больного. В последнее время с появлением новых синтетических материалов появилась возможность изготовить уретральный стент, который, будучи установленным в простатический отдел уретры, создает условия для восстановления мочеиспускания.

Пиелоуретероскопия используется для диагностики папиллярной опухоли мочевых путей, стриктур мочеточника, камней верхних мочевых путей. Это исследование имеет значение в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли и уратного камня верхних мочевых путей.

Нефроскопия — в основном используется интраоперационно для выявления мелких камней чашечек.

В настоящем разделе указаны основные показания для инструментальных методов исследования. Разумеется, показания к выполнению их более широкие и решаются в каждом конкретном случае.

РОЛЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

научно-технический прогресс позволил широко использовать в урологической практике различные эндоскопические пособия, которые менее травматичны, чем открытые операции. Помимо эндоскопического инструментария (резектоскопы, уретротомы, ригидные или гибкие уретерореноскопы, ригидные нефроскопы) для их проведения необходимы специальные приспособления, генерирующие тот или другой источник энергии, оказывающий лечебное действие при том или ином урологическом заболевании.

Трансуретральное электровыпаривание — резекция гиперплазии (рака) простаты:

используя высокочастотный переменный ток, специальной петлей или валиковым электродом производится удаление аденомы простаты (гиперплазии) до ее капсулы или часть предстательной железы, пораженной раком. В настоящее время доказано, что применяя трансуретральное оперативное пособие можно удалить гиперплазию простаты любого объема. Однако при объеме железы больше 100 см. куб. может потребоваться повторное вмешательство, так как время трансуретральной операции ограниченно минутами, и не всегда удается удалить весь объем гиперплазии простаты за этот временной интервал. Промывание мочевого пузыря должно производиться слабо гипертоническими растворами (3 %-ный раствор мочевины, 9%-ный раствор манитолла, 8 %ный раствор глюкозы). Возможные осложнения: развитие ТУР-синдрома, кровотечение, тампонада мочевого пузыря.

Оптическая уретротомия: с помощью ножауретротома строго на 12 часах производится рассечение стриктуры уретры.

Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью до мышечного слоя:

операция показана лишь при 1—2, при отсутствии вовлечения в опухолевый процесс мышечного слоя мочевого пузыря. Противопоказанием к этой операции является: близкое расположение опухоли к устьям мочеточников, большие размеры опухоли, ее расположение на передней стенке мочевого пузыря. Возможные осложния: кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, повреждение устьев мочеточников.

Контактная цистолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочевого пузыря, при отсутствии выраженных нарушений мочеиспускания, при небольших размерах гиперплазии простаты. Разрушение камней осуществляется следующими способами:

электрогидравлическим, ультразвуковым, пневматическим, а также с использованием специальных электродов. Возможные осложнения: повреждение стенки мочевого пузыря.

Контактная уретеропиелолитотрипсия: операция показана при одиночных камнях мочеточника или лоханки. В основном используется как дополнительный метод комплекс ного лечения нефролитиаза. Ее использование показано при наличии крупных фрагментов камней, образовавшихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и при длительно существующих каменных дорожках. Осложнением этой операции может быть повреждение стенки мочеточника и лоханки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНАМИ ОТВЕТОВ

1. У больной 32 лет типичная картина правосторонней почечной колики. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции нижней трети правого мочеточника определяется тень камня размерами 0,8 * 0,4 см. После инъекций баралгина 5 мл в/в и теплой ванны боли стихли, но через 30 минут возобновились вновь. Произведена блокада круглой связки матки по Лорину-Эпштейну. Боли утихли на короткий срок, а затем возобновились вновь. Больная беспокойна, принимает различные положения, стонет, просит о помощи - что следует предпринять для купирования почечной колики? Ответ:

почечная колика у больной обусловлена нарушение оттока мочи из правой почки и повышением внутрипочечного давления. Причиной тому является камень в нижней трети мочеточника. Учитывая малую эффективность ранее проведенных мероприятий, показана катетеризация правого мочеточника с проведением клюва катетера проксимальнее конкремента. Восстановленный отток мочи из почки и снижение внутрипочечного давления позволит купировать приступ почечной колики.

2. У больной 44 лет, страдающей камнем нижней трети левого мочеточника, 6 часов назад возник приступ левосторонней почечной колики, повысилась температура тела до 38,4°С, был потрясающий озноб. Живот болезнен в левом подреберье, пальпируется болезненный нижний полюс левой почки. На обзорной рентгенограмме мочевой системы в проекции юкставезикального отдела левого мочеточника определяется тень конкремента размерами 0,5 * 0,4 см. - какой консервативный метод лечения позволит надеяться на купирование острого пиелонефрита?

Ответ: так как у больной имеется нарушение оттока мочи из левой почки, острый пиелонефрит является вторичным, назначение антибактериальной терапии при не восстановленном оттоке мочи может повлечь массовую гибель микробов и поступление эндотоксинов в общий ток крови через форникальные вены. При этом может развиться бактериотоксиче-ский шок, создающий непосредственную угрозу для жизни больной.

Малый срок заболевания (6 часов) позволяет надеяться, что у больной серозная фаза пиелонефрита и восстановление оттока мочи из почки в сочетании с антибактериальной терапией, а также дезинтоксикацией приведут к регрессии воспалительных изменений в почечной ткани. Поэтому больной показана катетеризация лоханки левой почки с последующим назначением антибиотиков и проведением дезинтоксикационной терапии.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ БЕЗ ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

3. У больной 50 лет 3 года назад был приступ сильных болей в правой поясничной области и правой половине живота. Боли купировались самопроизвольно, после применения теплой грелки. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась, не лечилась. Вчера утром принимала в пищу жареные грибы. К обеду появилась тошнота, была трехкрат ная рвота. Отмечет отсутствие мочи и позывов к мочеиспусканию в последние 20 часов.

При объективном исследовании состояние больной сред ней тяжести. Кожные покровы сухие, бледные. Больная повышенного питания, поведение спокойное. Пульс уд./мин, ритмичный. АД 160/90 мм рт. ст. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, слегка болезненный в подреберьях; почки пальпировать не удается из-за ожирения больной.

Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Глюкоза крови — 240 мг %, мочевина сыворотки крови -130 мг%.

-какой метод исследования следует произвести для установления характера анурии?

-какая лечебная тактика будет определена в зависимости от вида анурии?

2. Больной 48 лет поступил в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Волен в течение 4 месяцев. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа не увеличена, гладкая, эластичная, срединная бороздка выражена, слизистая прямой кишки над железой подвижна. На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов в проекции мочевых путей не определяется. Дизурия, поллакиурия, лейкоцитурия, микрогематурия, дважды за время пребывания в клинике отмечена тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками крови.

-каков источник кровотечения?

-какой метод исследования следует произвести?

3. Дежурному урологу, только что окончившему экстренную операцию, в 3 часа ночи сообщили из приемного покоя, что доставлен больной с тотальной гематурией. Гематурия безболевая, возникла впервые. В последние 3 месяца отмечает снижение трудоспособности, отсутствие аппетита, похудание на 4 кг. При объективном исследовании установлено удовлетворительное состояние больного, отсутствие какихлибо патологических изменений. Моча макроскопически умеренно окрашена кровью, имеются единичные червеобразные сгустки. Какой метод исследования следует произвести? — какова срочность его выполнения?

Основа ориентировочных действий студента при катетеризации мочевого пузыря:

Ориентировочная основа действия тельность действия Подбор Среди набора урологического Катетер Нелатона — мягкий, из инстру- инструментария найдите катетеры резины, прямой. Катетер Тимана ментов Нелатона, Тимана, женский и мужской — полутвердый, изогнут на клюве металлические, анатомические пинцеты Половой член тренажера захватите по катетери- безымянным пальцами левой руки.

зации Большим и указательным пальцами отверстие уретры. Пинцетом в правой руке чуть выше клюва возьмите катетер Нелатона, смочите клюв вазелином.

Введение После обработки наружного отверстия После введения катетера по уретры введите клюв катетера в уретру и, перехватывая пинцетом, проведите член вместе с катетером опустите вниз между ног тренажера, продвигая при этом катетер далее. Ощутив свободное движение катетера, прекратите Извлечени Приподнимая половой член и катетер е катетера кверху к передней брюшной стенке,

 
Похожие работы:

«Федеральное агентство по образованию Филиал государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования КУЗБАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ в г. Прокопьевск (ФГОУ ВПО КузГТУ ГП) Кафедра технологии и комплексной механизации горных работ Насосная станция СНУ5 Методические указания к лабораторной работе по дисциплине Горные машины и оборудование подземных разработок для студентов специальности 150402 всех форм обучения Составитель Л.Ф.КОЖУХОВ Утверждены на...»

«ХИМИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ, ПРОГРАММА, РЕШЕНИЕ ТИПОВЫХ ЗАДАЧ И КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЗАОЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ Химия. Методические указания, программа, решение типовых задач и контрольные задания для студентов заочного отделения инженерно-экономических специальностей. – СПб.: Изд-во СПбГАСЭ, 2004. – 87 с. Под редакцией И.Л. Шиманович ПРОГРАММА Содержание курса и объем требований, предъявляемых студенту при сдаче экзамена, определяет программа по химии...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ, МЕХАНИКИ И ОПТИКИ Матвеев Ю.Н., Симончик К.К., Тропченко А.Ю., Хитров М.В. ЦИФРОВАЯ ОБРАБОТКА СИГНАЛОВ Санкт-Петербург 2013 2 Матвеев Ю.Н., Симончик К.К., Тропченко А.Ю., Хитров М.В. ЦИФРОВАЯ ОБРАБОТКА СИГНАЛОВ Учебное пособие по дисциплине Цифровая обработка сигналов. – СПб: СПбНИУ ИТМО, 2013. – 166 с. В учебном пособии рассматриваются основные методы...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского Национальный исследовательский университет А.В. Якимов ФИЗИКА ШУМОВ И ФЛУКТУАЦИЙ ПАРАМЕТРОВ Электронное учебное пособие Рекомендовано Учёным советом радиофизического факультета для студентов ННГУ, обучающихся по направлению подготовки 011800 “Радиофизика”. Нижний Новгород 2013 УДК 621.391.822 ББК 32.841 Я45 Я45 Якимов А.В. ФИЗИКА ШУМОВ И ФЛУКТУАЦИЙ ПАРАМЕТРОВ: Электронное...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АРХИТЕКТУРНО-СТРОИТЕЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА СТРОИТЕЛЬНАЯ МЕХАНИКА СЕКЦИЯ СОПРОТИВЛЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ РАСЧЕТЫ НА ПРОЧНОСТЬ И ЖЕСТКОСТЬ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАСТЯЖЕНИИ-СЖАТИИ. СТАТИЧЕСКИ ОПРЕДЕЛИМЫЕ ЗАДАЧИ. ДЛЯ СТУДЕНТОВ ДНЕВНОЙ ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 290300 – ПРОМЫШЛЕННОЕ И ГРАЖДАНСКОЕ СТРОИТЕЛЬСТВО Тюмень – 2004 год Методические указания по теме Расчеты на...»

«В. И. ВОДОПЬЯНОВ, А. Н. САВКИН О. В. КОНДРАТЬЕВ КУРС СОПРОТИВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ С ПРИМЕРАМИ И ЗАДАЧАМИ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ В. И. ВОДОПЬЯНОВ, А. Н. САВКИН О. В. КОНДРАТЬЕВ КУРС СОПРОТИВЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ С ПРИМЕРАМИ И ЗАДАЧАМИ Учебное пособие Волгоград 2012 1 УДК 539. 3(075) Рецензенты: зав. кафедрой Общепрофессиональные дисциплины Волгоградского филиала Российского государственного университета туризма и сервиса...»

«Министерство образования Республики Беларусь Учреждение образования Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники Кафедра производственной и экологической безопасности И.С. Асаенок, Т.Ф. Михнюк ОСНОВЫ ЭКОЛОГИИ И ЭКОНОМИКА ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ Учебное пособие к практическим занятиям для студентов экономических специальностей БГУИР всех форм обучения Минск 2004 УДК 574 (075.8) ББК 20.18 я 7 А 69 Рецензент зав. кафедрой экономики А. В. Сак Асаенок И.С. А 69 Основы экологии и...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ И КОНТРОЛЬНЫЕ РАБОТЫ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХИМИЯ Учебно-методическое пособие для вузов Составители: И.В. Шкутина, Н.В. Мироненко, В.Ф. Селеменев Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета – 2011 Утверждено научно-методическим советом фармацевтического факультета, протокол...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный университет (национальный исследовательский университет) в г. Нязепетровске Утверждаю Заместитель директора Методические указания по выполнению курсового проекта по дисциплине: Экономика отрасли Тема: Расчет технико-экономических показателей работы механического участка. Для студентов специальности...»

«Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО Уральский государственный технический университет УПИ Е. Е. Барышев МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МАТЕРИАЛОВ Учебное электронное текстовое издание Подготовлено кафедрой Безопасность жизнедеятельности Научный редактор: д-р техн. наук В. С. Цепелев Методические указания к лабораторной работе № 3 по курсу Материаловедение и технология материалов. Методические указания содержат сведения о механических свойствах металлических материалов, о методах измерения...»

«БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕХАНИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра численных методов и программирования МЕТОДЫ ПРОГРАММИРОВАНИЯ И ИНФОРМАТИКА Методические указания к контрольной работе по программированию на языке С++ для студентов I курса заочного отделения специальности 1-31 03 01 Математика МИНСК 2009 УДК 004.652.5(075.8) ББК 32.973-018я73 М54 А в т о р ы - с о с т а в и т е л и: Г. И. Листопад, Л. П. Поликовская Утверждено на заседании кафедры численных методов и...»

«Колесников Борис Андреевич преподаватель спецдисциплин Улыбашев Анатолий Владимирович преподаватель спецдисциплин Воронин Александр Иванович Мастер производственного обучения Сыроватский Константин Борисович преподаватель спецдисциплин Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Курсавский региональный колледж Интеграл Ставропольский край, Андроповский район, село Курсавка МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ КУРСОВОЙ РАБОТЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ...»

«1 Подобно тому как в геометрии, в которой излагается измерение тел, изложение обыкновенно начинается с точки, точно так же и движение тел конечной величины не может быть объяснено, пока не будет тщательно исследовано движение точек, из которых, как мы принимаем, составлены тела. Ведь нельзя наблюдать и определить движение тела, имеющего конечную величину, не определив сначала, какое движение имеет каждая его маленькая частичка или точка. Вследствие этого изложение вопроса о движении точек есть...»

«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Медицинский институт Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н. ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ Учебное пособие ПЕНЗА 2004 УДК 615.281 (075) Рецензенты: зав. кафедрой клинической фармакологии МГМСУ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин А.Л. зав. кафедрой фармакологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор Муляр А.Г. Моисеева И.Я., Родина О.П., Кустикова И.Н. Основы клинической фармакологии...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агенство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Нижегородский государственный университет имени Н.И.Лобачевского Подготовительный факультет Кафедра довузовской подготовки Пособие по математике для абитуриентов. Нижний Новгород 2005 Пособие по математике для абитуриентов. Сост. М.В.Котельникова Нижний Новгород: ННГУ, 2005.- 159 с. Учебное пособие содержит основной...»

«Губарева Л.И., Мизирева О.М., Чурилова Т.М. Экология человека: практикум для вузов Предисловие Социальное устройство современного общества, его прогресс во многом зависят от уровня образования и информированности населения о насущных проблемах человечества. В настоящее время деятельность человеческого общества превратилась в самый средообразующий фактор. В связи с этим изучение экологии человека стало необходимым условием формирования личности, воспитания правильного и бережного отношения к...»

«Министерство образования Российской Федерации Томский государственный архитектурно-строительный университет СПЛАВЫ АЛЮМИНИЯ Методические указания Составители: В.П. Першин Р.А. Козырева Томск 2008 Сплавы алюминия: методические указания / Сост. В. П. Першин, Р. А. Козырева. – Томск: Изд-во Том. гос. архит.-строит. ун-та, 2008. –13 с. Рецензент ст. преп. Р. А. Козырева Редактор Е. Ю. Глотова Методические указания к лабораторной работе по дисциплине Технология конструкционных материалов для...»

«КАЗАНСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ФИЗИКИ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ ЛАБОРАТОРНОЙ РАБОТЫ ПО ФИЗИКЕ АТОМНЫХ ЯВЛЕНИЙ СПЕКТР ЩЕЛОЧНОГО АТОМА Казань 2013 1 Печатается по решению Редакционно-издательского совета Института физики КФУ УДК 535.3 Камалова Д.И., Сибгатуллин М.Э., Щербаков В.Д. Методические указания к выполнению лабораторной работы по физике атомных явлений Спектр щелочного атома. Учебно-методическое издание для студентов третьего курса Института физики. Казань, 2013, 20...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Оренбургский государственный университет Кафедра металлообрабатывающих станков и комплексов И.П. НИКИТИНА, В.Н. МИХАЙЛОВ ТИПОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕТАЛЛОРЕЖУЩИХ СТАНКОВ МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО К ЛАБОРАТОРНОЙ РАБОТЕ Рекомендовано к изданию Редакционно – издательским советом государственного образовательного учреждения высшего...»

«Областное государственное бюджетное образовательное учреждение Среднего профессионального образования Томский индустриальный техникум Согласованно: Утверждаю: Председатель ЦК Зам. директора по УМР Е.А. Терентьева _ 2012г. 2012г. Методические указания и контрольные задания для студентов-заочников ОГБОУ СПО ТомИнТех по дисциплине: Техническая механика Заочное отделение Разработчик: Куликов Роман Ильич Томск – 2012г. ОДОБРЕНА Составлена в соответствии Цикловой комиссией с Государственными...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.