WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, В. Д. Усанов, К. Ю. Ермаков МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ Рецензенты : Доктор медицинских ...»

-- [ Страница 1 ] --

Оценка суточного профиля артериального

давления у беременных

Учебное пособие для врачей

Л. Ф. Бартош, И. В. Дорогова, В. Д. Усанов, К. Ю. Ермаков

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Рецензенты :

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии Н. А. Жаркин Доктор медицинских наук, заведующий лабораторией артериальной гипертонии Саратовского НИИК МЗ РФ В. А. Клочков Суточное мониторирование артериального давления находит все большее применение в терапевтической практике для диагностики состояний с повышенным или пониженным АД, выбора тактики лечения и контроля эффективности терапии. Однако отсутствуют единые подходы к проведению и оценке полученных результатов СМАД у беременных. В пособии рассмотрены вопросы суточного мониторирования при гестации, даны практические советы по применению СМАД и оценке суточного профиля АД у беременных.

Использованы данные литературы и собственного исследования.

Пособие подготовлено на кафедре терапии-2 Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ и предназначено для терапевтов, кардиологов, врачей общей практики, акушеров-гинекологов.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение Гипертензивные состояния при беременности Беременность и изменения в организме женщины, связанные с ней Критерии гипертензии при беременности Классификации гипертензивных состояний при беременности Хроническая гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период Гестационная гипертензия Современный подход к дифференциальной диагностике артериальных гипертензий при беременности Метод суточного мониторирования артериального давления у беременных Материально-техническое обеспечение метода Показания к применению метода у беременных Относительные противопоказания Характеристика монитора и методика исследования суточного ритма артериального давления у беременных Методика установки монитора на пациенте Оценка данных мониторирования Практическое значение суточного мониторирования артериального давления у беременных Характеристика и выбор аппаратов для суточного мониторирования артериального давления у беременных Список литературы Приложение 1 Приложение 2 Список сокращений АД – артериальное давление АГ – артериальная гипертензия Вар – вариабельность ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление (Д) – дневные часы ИВ – индекс времени ИП – индекс площади МКБ – международная классификация болезней (Н) – ночные часы (24) – 24 часа ПАД – пульсовое артериальное давление САД – систолическое артериальное давление СДД – среднединамическое артериальное давление СМАД – суточное мониторинг артериального давления СНС – степень ночного снижения Ср.




АД – среднее АД Введение Гипертензия при беременности еще более 20 лет тому назад была охарактеризована Всемирной организацией здравоохранения в качестве одной из важнейших международных медицинских проблем. Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 15 до 20%; в различных регионах России она составляет от 7 до 29%.

Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости артериальной гипертензии (АГ) нет. Вероятно, это обусловлено отсутствием полноценной и исчерпывающей классификации гипертензивных состояний при беременности, различием интерпретации полученных клинических и лабораторных данных и, зачастую, гипердиагностикой в отношении гестоза.

Повышение артериального давления (АД) во время беременности является причиной 20– 33% всех случаев материнской смертности (статистика ВОЗ) вследствие тяжелых осложнений: эклампсии, острой почечной недостаточности, гипертонической энцефалопатии и кровоизлияния в головной мозг, ДВС-синдрома и геморрагического шока, HELLP-синдрома (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения, описан в 1954 г. Pritchard J.A.), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, синдрома острого повреждения легких, аспирационного синдрома.

Кроме того, гипертония, осложняющая течение беременности, вызывает преждевременные роды и гибель плода. Ф. Ариас (1989) отмечает, что даже у женщин с хронической (т. е. имевшейся до беременности) гипертензией I степени частота мертворождаемости составляет 3,8%; преждевременных родов – 15,3%; внутриутробной задержки развития плода – 16,6%; угрожающего состояния плода (дистресс) во время беременности и родов – 25,8%.

Большое значение имеет выявление тенденции к повышению АД в ранние сроки беременности (особенно у женщин с высоким риском развития гипертензии), так как это может явиться неблагоприятным прогностическим признаком ее дальнейшего течения, а своевременное назначение профилактических мероприятий будет препятствовать возникновению возможных осложнений.

С другой стороны, в случае выявления артериальной гипертензии у беременной встает важный вопрос о целесообразности и безопасности лечения. Врачу при этом приходится оценивать риск как соотношение между опасностью нелечения и возможным риском лечения, так как необходимо сопоставлять пользу для матери и вероятный вред для плода.

В настоящее время еще не разработаны показатели, которые позволяли бы четко определить необходимость терапии и выбрать антигипертензивные препараты. В идеале эти критерии должны быть индивидуализированы, необходимо также учитывать не только уровень АД, но и общее состояние беременной (а в настоящее время в некоторых случаях и ее социальный статус), наличие у нее сопутствующих заболеваний, состояние плода.





Циркадные ритмы артериального давления, его вариабельность в течение дня и значительное изменение этого показателя у беременных женщин в ответ на любые эмоциональные факторы приводят к тому, что обычные измерения АД даже в условиях стационара не дают полного представления о степени его повышения и характере суточного профиля, а в целом ряде случаев приводят к гипердиагностике артериальной гипертензии (синдром “white coat” – “белого халата”). В этой ситуации как гипердиагностика, так и недооценка суточного профиля могут привести к катастрофическим последствиям; только полная информация о колебаниях АД в течение суток позволит адекватно выбрать тактику лечения и ведения беременности.

Таким образом, на современном этапе проблема артериальной гипертензии у беременных остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных неинвазивных, безопасных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать данную патологию в ранние сроки беременности.

Гипертензивные состояния при беременности Беременность и изменения в организме женщины, связанные с ней В акушерской практике существует четкое разграничение понятий “норма небеременных” и “норма беременности”. Под вторым термином следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины. Состояние гетеростаза (перестройки на новый уровень адаптации) нельзя сравнивать с предшествующим состоянием у этих же лиц, но вне беременности.

Гестация вызывает существенные изменения во всех органах и системах организма женщины, в том числе и сердечно-сосудистой. Эти изменения имеют клиническое значение не только у беременных с предшествующими заболеваниями сердца из-за повышающейся нагрузки, но и у здоровых женщин. Функциональные изменения следует учитывать, так как они могут стимулировать органические заболевания сердца. У некоторых больных с данной патологией гемодинамические изменения, свойственные беременным, вызывают развитие осложнений, которых, возможно, не было бы без беременности. Изменения гемодинамики в этот период являются адаптацией к сосуществованию организмов матери и плода и включают прирост объема крови, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. Они тесно связаны с качественными и количественными изменениями, происходящими в других системах организма женщины (увеличение массы тела, матки, плода, плаценты, увеличение скорости метаболизма на 15–20%, включение дополнительного плацентарного кровообращения, увеличение кожного кровотока, массы циркулирующей крови и т. д. Их выраженность значительно варьирует и не может быть предсказана до беременности. В дальнейшем гемодинамические изменения так же, как и метаболические, могут возрасти более, чем это необходимо для удовлетворения потребностей плода (дезадаптация).

Каждому триместру свойственны свои нормы. Так, частота сердечных сокращений достигает максимума в III триместре, когда она на 15–20 ударов в минуту превышает ЧСС у небеременной женщины и составляет 80–90 ударов в минуту, причем, одинакова как у спящих, так и бодрствующих.

Систолическое и диастолическое артериальное давление при физиологически протекающей беременности снижается во II триместре на 5–15 мм рт. ст. Самое низкое ДАД наблюдается обычно на 28-й неделе, затем оно увеличивается и к 40-й неделе соответствует уровню, отмеченному до беременности. Если АД выше, чем было в период, предшествующий беременности, то это свидетельствует либо об осложнениях (гестоз), либо о реакции организма на стресс (тревога, травма и т. д.).

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также возрастание объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. Значительное снижение ОПСС при гестации связывают с образованием маточного круга кровообращения, с низким сопротивлением, а также с сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. Уменьшение ОПСС, как и вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает посленагрузку на сердце.

При неадекватности компенсаторных механизмов, например, артериолоспазме и гиповолемии, развивается гипертензия.

Артериальная гипертензия, т. е. повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и более, наблюдается у 6–30% беременных.

Основные классификации АГ и ассоциированных с ней расстройств свидетельствуют об отсутствии единых подходов в определении гипертензии как по уровню повышения АД, так и по использованию САД и/или ДАД.

Различные диагностические критерии артериальной гипертензии при беременности Организация/руководство, год Определение/критерии International Society for stady of Hypertension АДд 90 мм рт.ст при 2 и более in Pregnancy (ISSHP), 1986 последовательных измерениях с интервалом American College of Obstetricians and АДд 110 мм рт. ст Ginecologists (ACOG), Canadian Hypertension Sosiety Consensus Повышение АДс на 30 мм. рт. ст. и/или АДд Conference (CHSCC), 1997 на 15 мм рт. ст. по сравнению с исходными Во II триместре беременности артериальную гипертензию диагностируют при АД, равном или выше 120/80 мм рт. ст., в III – при АД, равном или выше 130/90 мм рт. ст. Эти цифры взяты в связи с тем, что при изучении перинатальной смертности установлено: она резко возрастает при диастолическом артериальном давлении выше 75 мм рт.ст. во II триместре и выше 85 мм рт. ст. в III триместре беременности.

В настоящее время для оценки и диагностики АГ общепринят такой критерий, как среднее артериальное давление (Ср. АД). В норме, по данным одних авторов, оно составляет 90– 100 мм рт. ст., Ф. Ариас (1989) в качестве нормальных цифр приводит 80–95 мм рт. ст.

При уровне среднего АД, равном 105 мм рт. ст., выявляется артериальная гипертензия.

Однако с практической точки зрения опасна не величина АД, а связанные с ее резкими колебаниями осложнения, которые и являются причиной смерти плода, отставания его в развитии, гипоксии, преждевременных родов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Классификации гипертензивных состояний при беременности Анализ отечественной литературы показал, что единой классификации АГ у беременных в нашей стране не существует.

Повышение АД рассматривают как основное клиническое проявление гипертонической болезни и признак различных вариантов вторичных (симптоматических) гипертензий, в том числе заболеваний почек и эндокринных органов, включая и гестоз. По мнению О. В. Макарова и соавторов (2002), не рационально рассматривать гестоз отдельно от других заболеваний, одним из симптомов которых является повышение артериального давления.

Наиболее полная классификация была опубликована Департаментом здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 году, которая широко используется за рубежом.

Гипертензия, не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):

первичная (эссенциальная гипертензия);

вторичная гипертензия:

эндокринная;

болезни надпочечников;

сердечно-сосудистая гипертензия;

гипертензия, вызванная лекарственными препаратами или другими веществами;

неврогенная гипертензия.

Преходящая (гестационная, транзиторная) гипертензия.

Гипертензия, специфичная для беременности:

преэклампсия/эклампсия;

преэклампсия, сочетающаяся с возникшей ранее хронической гипертензией («наслоившаяся преэклампсия»).

Преэклампсия – синдром, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия наряду с протеинурией и/или генерализованным отеком. Однако этот патологический процесс может протекать без протеинурии, но с наличием других симптомов (поражение нервной системы, печени, гемолиз и др.). Протеинурией считают концентрацию белка в моче более 0,3 г/л в 24-часовой пробе. При использовании метода тест-полосок необходимо получение двух образцов мочи с разницей в 4 ч и более. Моча берется из средней струи или по катетеру. Проба считается положительной, если количество альбумина в обоих образцах оценено на 2+ (1 г альбумина/л) либо на 1+ (0,3 г альбумина/л), но относительная плотность ниже 1030.

Следует отметить, что отечный синдром является одним из наиболее спорных из триады Цангемейстера. Многие авторы пришли к выводу, что отечный синдром не влияет на исход беременности. Наличие генерализованных отеков (задержка жидкости в тканях, когда после 12-часового постельного режима остается след на ткани более чем 1+ или наблюдается увеличение массы тела более чем на 2000 г за неделю) свидетельствует о функциональной недостаточности почек, которая в равной степени характерна как для гестоза, так и для других патологических состояний, сопровождающихся почечной недостаточностью.

Диагноз преэклампсии у пациенток с ранее возникшей хронической гипертензией основывается на наличии повышения АД в сочетании с протеинурией или с генерализованными отеками.

Эклампсия – появление судорог у беременных с преэклампсией.

Хроническая гипертензия, осложняющая беременность, роды и К ряду заболеваний, относящихся к форме хронической гипертонии при беременности, причисляются гипертоническая болезнь (ГБ) и вторичные АГ (при сосудистых и паренхиматозных заболеваниях почек, также при диабетической нефропатии, коарктации аорты, некоторых эндокринных заболеваниях и диффузных болезнях соединительной ткани). Серов В. Н. (1989) приводит следующие цифры частоты данных заболеваний:

гипертоническая болезнь – 1,5% беременных, заболевания почек – 5–6%, диабет – 1–2%.

В иностранной литературе частота ГБ определяется как 1,1%, частота других заболеваний, сопровождающихся гипертензией – 7,7%.

Больных гипертонической болезнью выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Степень риска различна в зависимости от особенностей течения ГБ, стадии развития, длительности, частоты кризов, реакции на лечение, изменений внутренних органов и др. Для решения вопроса о возможности продолжения беременности выделены три степени риска: ГБ 1-й степени относится к 1-й степени риска, 2-й – ко 2-й степени, гипертоническая болезнь 3-й степени и злокачественная гипертония принадлежат к 3-й степени риска. При 1-й степени беременность, как правило, заканчивается благоприятно. При 2-й – на фоне квалифицированного лечения можно довести ее до благоприятного исхода, при 3-й – беременность противопоказана.

Гемодинамика больных гипертонической болезнью существенно отличается от таковой у здоровых беременных и характеризуется устойчивостью изменений, увеличением всех видов АД, повышением тонуса и периферического сопротивления сосудов, значительным снижением кровенаполнения сосудов головного мозга. У данных лиц отмечается прогрессирующее снижение ОЦК к 40-недельному сроку гестации.

По данным Шехтмана М. М. (1987), у 36% беременных с ГБ позже присоединяется гестоз, поздний самопроизвольный аборт – у 3%, преждевременные роды – у 12% беременных. У 37% беременных с сочетанным гестозом на фоне гипертонической болезни наблюдалась фетоплацентарная недостаточность, у каждого третьего новорожденного имелись признаки гипотрофии, перинатальная смертность была в пределах 29 %.

Среди экстрагенитальных заболеваний беременных патология почек занимает второе место. Их частота колеблется от 0,1 до 10%. Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита, что связано с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме. Пиелонефрит встречается у 6-8% беременных, чаще во второй половине беременности. В этот период возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках и развития гестационного пиелонефрита. Ему может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2–10% беременных и при отсутствии лечения у 40% из них в дальнейшем развивается заболевание.

Частота гломерулонефрита составляет 0,1–0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности протекает под видом тяжелых форм гестоза, но чаще выявляется хронический, который существует в нескольких формах. Наиболее благоприятное течение беременности, родов и послеродового периода наблюдается при латентной форме гломерулонефрита, в этом случае имеется 1-я (минимальная) степень риска.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита характеризуется повышением АД при незначительной гематурии протеинурии и цилиндрурии, увеличением левого желудочка сердца и спазмом артериол глазного дна. Эта форма относится ко 2-й (выраженной) степени риска. 3-я (максимальная) степень характеризуется присоединением азотемии и почечной недостаточности. У 40% женщин, страдающих гломерулонефритом, гестоз присоединяется до 28 недели беременности, что является прогностически неблагоприятным фактором.

По данным исследования Р. И. Минкина и В. А. Кулавского (1999), беременность, осложненная сочетанным (на фоне экстрагенитальных заболеваний) гестозом, встречается у 69,1% женщин, при этом почти у половины из них имеется артериальная гипертония. В работе, проведенной этими авторами, установлено, что в течение беременности с данными осложнениями преобладают нарушения со стороны головного мозга (в 66,7% случаев) в виде церебральной гипоксии (гипертонический криз, гипоксическая энцефалопатия), отека мозга, массивных и диссеминированных геморрагий, а также тромбозов и мозговой комы. Одинаково часто (у 19% больных) встречаются гематологические осложнения в виде ДВС-синдрома и печеночные в виде печеночной недостаточности, тромбозов и кровоизлияний. В 5–7% случаев имеют место почечные осложнения (острый кортикальный или канальцевый некроз, субкапсулярные кровоизлияния, ОПН), сердечные (отек легких), легочные (острый респираторный дистресс синдром, тромбоэмболия легочной артерии), а также кровоизлияния в различные органы (надпочечники, поджелудочную железу, кишечник). У женщин, умерших от сочетанного гестоза, перечисленные осложнения в структуре причин материнской смертности занимают 27,8%.

Показатель перинатальной смертности при данной патологии в 5,2 раза выше, чем в общей популяции.

Форме гипертонии беременных соответствует давно принятое в нашей стране понятие “поздний токсикоз беременных”, адекватность которого сущности патологического процесса сомнительна, потому что никаких специфических токсинов не найдено. Термин “ОПГ-гестоз” (ОПГ – отеки, протеинурия, гипертензия) наиболее часто встречается в современной отечественной литературе и, хотя является в какой-то мере условным, отражает особенности патогенеза заболевания. (Далее будем употреблять термин «гестоз».) Данные о доле гестационной АГ разноречивы как из-за различий в определениях и критериях, так и из-за отсутствия широкомасштабных эпидемиологических исследований.

По одним сведениям, эта доля составляет от 25 до 50%, остальные приходятся на ГБ и вторичные артериальные гипертензии, по данным других авторов, гестоз возникает у 7– 23% беременных. За последние 10 лет частота этой патологии возросла в 1,9 раза.

Произошло относительное увеличение тяжелых форм гестоза до 27–45%, последние протекают обычно на фоне экстрагенитальной патологии, частота которой увеличилась в 1,5–2,3 раза. В структуре причин материнской смертности гестозы составляют 12%, частота этой тяжелой акушерской патологии колеблется от 6,9 до 10%, т. е. за последние 30 лет данный показатель остается стабильно высоким. Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне.

Так, разные по степени тяжести повреждения нервной системы достигают 15%. При этом речь идет о гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга, что имеет немаловажное значение для постнатального развития ребенка: нормального психического развития, мозговых дисфункций, органических повреждений нервной системы с последующей смертностью или инвалидностью ребенка.

Гестоз представляет собой патологическое состояние, возникающее при беременности вследствие иммунологических изменений в системе мать – плацента – плод и сопровождающееся нарушениями функции нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем; системы гемостаза, антиоксидантной защиты и др. Причины развития гестоза многофакторны, сложны и до конца не изучены. Существует более 30 теорий, однако единой, удовлетворяющей запросам практики, пока нет.

При гестозе происходит нарушение адаптационных механизмов систем, обеспечивающих компенсаторно-трофические функции организма в виде нарастания дизадаптации. Это обусловлено воздействием на беременную разнообразных стрессовых факторов, предшествующих или сопутствующих заболеваний и других экстремальных ситуаций.

Некоторые авторы считают, что стадии гестоза, как болезнь дезадаптации, соответствуют фазам стресса. Так, гестоз легкой (I) степени можно квалифицировать как обратимое состояние острого стресса, средней тяжести (II) – хронического стресса, тяжелая форма (III) – как развитие фазы истощения и свидетельствует о срыве компенсаторных резервов организма.

Новейшие исследования свидетельствуют, что существует наследственная предрасположенность к гестозу, в том числе у больных гипертонической болезнью. При этом генетически детерминированные нарушения обменных процессов в клетках головного мозга, почек, плаценты, печени усугубляются при последующих беременностях, что способствует рецидиву и более тяжелому течению заболевания.

Важную патогенетическую роль в возникновении гестоза играет иммунологический конфликт между тканями трофобласта и матери. Во время нормальной беременности происходят характерные морфологические изменения в материнских спиральных артериях. В I-м триместре децидуальный сегмент эндотелия этих сосудов дегенерирует и заменяется клетками трофобласта, в результате чего исчезают гладкомышечные волокна спиральных артерий или сильно уменьшается их количество. Во II триместре ивазия трофобласта расширяется и охватывает миометральный сегмент спиральных артерий.

Следствием этого процесса является значительное уменьшение сосудистой резистентности. Теряя гладкомышечные волокна, стенки этих артерий утрачивают чувствительность к вазоактивным веществам (ангионезину II). При гестозе инвазия клеток трофобласта ограничивается только децидуальным участком спиральных артерий. В миометральной зоне она не наступает, в стенке сосудов остаются гладкомышечные волокна, которые воспринимают стимулы вазоактивных веществ, реагируя на них спазмом и дилатацией. В результате чего возникает нарушение капиллярного кровотока и микроциркуляции, создаются условия для повышенной проницаемости в микроканалы плаценты плодовых антигенов. В свою очередь, активные иммунные комплексы поражают эндотелий сосудов, способствуют повышенному выделению тромбоцитами мощного вазоконстриктора тромбоксана, изменяют возможности эритроцитов к деформации при проникновении в капилляры. Генерализованный спазм сосудов в сочетании с нарушением свертываемости крови и гипероксидацией на фоне снижения антиоксидантной активности приводит к повышенной проницаемости капилляров, появлению отеков, протеинурии и гипертензии. В ответ на задержку натрия и воды повышается секреция предсердного натрийурического протеина. Последний синтезируется в сердечных миоцитах и имеет мощное сосудорасширяющее, натрийуретическое и диуретическое действие. Уровень натрийурического протеина повышается в соответствии с величиной артериального давления и играет важную роль в патогенезе гестоза.

Результаты современных исследований позволяют считать, что патологический процесс в спиральных артериях, определяющий развитие гестоза, наступает значительно раньше (I и II триместры), чем проявляется его клиническая симптоматика (конец II и III триместров).

Исходя из данных о патогенезе и патофизиологии гестоза, следует считать целесообразным применение некоторых методов его прогнозирования и установления диагноза на ранних сроках гестации. Кроме того, клинические работы показали, что низкие дозы аспирина и кальция могут играть значительную роль в предотвращении развития гестоза у беременных, имеющих повышенный риск возникновения этого осложнения. Новыми направлениями лечения гестозов являются применение сорбционных методов (плазмофереза, энтеросорбции и др.), лимфоцитотерапии, фотомодификации крови, обеспечивающих клинический эффект, отсутствие негативного влияния на плод, выраженную положительную динамику реологических свойств крови, обладающих иммунокорригирующим, протекторным действием. Причем известно, что чем раньше начаты лечебно-профилактические мероприятия, тем они эффективнее.

Поскольку существует терапия, предотвращающая развитие данной патологии, снижающая заболеваемость и смертность от этого осложнения, необходимость использования различных способов прогнозирования гестоза также очевидна.

В настоящее время рекомендовано более 100 клинических, биохимических, функциональных, биофизических тестов для прогнозирования гестоза, некоторые применяются с 12–16 недель беременности. Абсолютно точных диагностических тестов не существует, и часто бывает трудно интерпретировать их результаты. Существуют определенные показания к проведению функциональных тестов у беременных: 1) определение характера реакции функциональной системы на данное воздействие для формирования оптимальных диагностических и лечебных программ; 2) определение прогноза заболевания, обоснование индивидуальных профилактических программ для больных.

В литературе имеются противоречивые данные о сроках беременности для прогнозирования гестоза по изменению АД. Шехтман М. М. (1996) приводит данные зарубежных ученых (Fallis N. E. и соавт., 1963;

Moutquin J. M. и соавт., 1985) о том, что для первобеременных женщин, имеющих гестоз в III триместре, характерно повышение АД с ранних сроков беременности. В исследованиях этих авторов было выявлено, что пациентки, у которых в поздние сроки развился гестоз, имели более высокое среднее систолическое и диастолическое давление в I триместре по сравнению с беременными, у которых не было отмечено признаков гипертензии. При диастолическом АД более 90 мм рт. ст. чувствительность этого показателя (отношение числа истинно положительных результатов к общему числу больных) в отношении развития гестоза колеблется от 8 до 82 % (в среднем 63%) и специфичность (отношение числа истинно отрицательных результатов к числу пациентов без данного заболевания) является высокой (в среднем 87%), а при АД, равном 85 мм рт. ст. чувствительность увеличивается (в среднем 67%); специфичность составляет 79%.

По мнению Chesley L. C. (1985) прогнозирование гестоза по изменению артериального давления во II триместре ненадежно, так как АД снижается между 14-й и 22-й неделями беременности. Однако Alles K. L. и соавторы (1989) приводят данные, полученные при обследовании 520 первобеременных в 26 недель с нормальным АД, что артериальное давление 85 мм рт. ст. в I и II триместрах имеет большие прогностические признаки, чем АД 90 мм рт. ст.

Таким образом, большинство авторов склонны считать, что нарастание АД в I–II триместрах имеет важное значение в прогнозировании гипертензивных осложнений беременности.

В акушерстве применяются пробы, основанные на изменении АД: холодовая; с физической нагрузкой: приседания, сжатие рукой груши сфигмоманометра в течение 3-х минут; ортостатическая проба; клиноортостатическая с записью ЭКГ.

Простота и доступность функциональных проб, их прогностическая информативность требуют дальнейшей разработки. Исследования в этой области должны будут полностью определить возможность прогнозирования гестоза, учитывая индивидуальные особенности беременных. Однако уже сейчас очевидно, что пересмотр принципов обследования женщин с ранних сроков беременности с использованием простых, доступных тестов (в том числе динамика АД) поможет предотвратить развитие тяжелых форм гестоза и тем самым снизить материнские и перинатальные потери.

Современный подход к дифференциальной диагностике артериальных гипертензий при беременности Дифференциальная диагностика болезней, сопровождающихся повышением артериального давления, при беременности представляет значительные трудности, поэтому в настоящее время у данной категории лиц гипертензия рассматривается как синдром с различными клиническими проявлениями и изменениями в органах и системах:

в эндотелии сосудов, почках, сердце, печени, легких, ЦНС, системе гемостаза. Но главная роль принадлежит острому повреждению периферической сосудистой системы с нарушением функции клеток эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов, развитием гиповолемии, вазоконстрикции, синдрома ДВС, изменением регионального кровотока и, как следствие, – прогрессирующим нарушением жизненно важных функций. Иными словами, сосудистые проблемы и их индикатор – артериальная гипертензия – становятся ведущими.

Таким образом, дифференциальная диагностика АГ, будучи достаточно сложной, не представляет большой ценности для организации ведения беременной. Характер тактики, особенно решение вопроса о досрочном родоразрешении, должна определять тяжесть гипертензии, а не ее происхождение.

Фактически унифицированными методами диагностики гестоза для всех стран, независимо от национальных, экономических условий и возможностей медицины, как и 100 лет назад, остаются измерение артериального давления и степени протеинурии.

Однако и эти методы встречают определенные сложности. Так, для юных и молодых женщин физиологично состояние артериальной гипотензии. Острое повышение АД у них легко может спровоцировать эклампсию и /или геморрагический инсульт, развитие отека мозга. Поэтому значимость раннего выявления повышения АД у беременных является очевидной. Спектр клинических проявлений преэклампсии включает в себя как легкие, так и крайне тяжелые степени тяжести. У большинства женщин прогрессирование заболевания протекает достаточно медленно и не переходит грань между легкой и среднетяжелой формой. У других болезнь может развиваться значительно быстрее, достигая крайней степени за дни или недели. В наиболее тяжелых случаях преэклампсия прогрессирует молниеносно, период времени между наличием незначительных проявлений и развитием эклампсии занимает часы и дни. Кроме того, лечение является менее эффективным по сравнению с профилактикой тяжелого осложнения. Гестоз в полной мере относится к состояниям, при которых своевременный диагноз и помощь защищают от развития критической ситуации.

Это заболевание имеет тяжелые последствия: у женщин, перенесших гестоз, формируются хроническая патология почек и ГБ. Поэтому профилактика и лечение гипертензии при беременности имеет важное медико-социальное значение.

Метод суточного мониторирования артериального давления у Суточное мониторирование артериального давления является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления гипертензии. Данный метод согласно приказу № 323 от 5 ноября 1998 года Министерства здравоохранения РФ «Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи» рекомендуется в качестве максимального уровня диагностики гипертензии при беременности.

СМАД у беременных, помимо диагностики гипертензии, оценки эффективности терапии при установленной АГ, может преследовать цель прогнозирования развития преэклампсии. В проведенных исследованиях метод показал себя достаточно эффективным. Но, по мнению некоторых авторов, учитывая сложность техники, высокую стоимость оборудования, СМАД не может быть рекомендовано, как метод скрининга, в то же время он может успешно применяться по индивидуальным показаниям. Однако J. Hall и соавторы (2002) придерживаются иной точки зрения: «эти затраты себя оправдают, если действительно будет сокращена частота осложнений гипертонии у беременных».

Согласно рекомендациям Британского общества изучения гипертонии (BHS, 2000) применение СМАД можно считать обоснованным в следующих случаях:

исключение «изолированной клинической гипертонии»;

уточнение диагностики пограничной гипертензии;

уточнение тактики лечения пожилых пациентов;

выявление ночной гипертензии;

при лечении больных «резистентных к медикаментозной терапии»;

определение степени равномерности эффекта антигипертензивной терапии;

диагностика и контроль эффективности лечения при гипертонии у беременных;

диагностика гипотензии.

Предлагается методика оценки суточного ритма артериального давления у беременных в I–II триместре, находящихся в стационаре, с целью повышения качества диагностики гипертензивных состояний, а также прогнозирования преэклампсии.

Новизна предлагаемой методики состоит в том, что впервые установлена необходимость тщательной психологической подготовки беременных к проведению суточного мониторирования артериального давления. Показано, что женщины, имеющие более высокие параметры СМАД при ранних сроках гестации, имеют большую вероятность развития преэклампсии в III триместре. На этом основании впервые разработаны критические значения показателей суточного мониторирования АД при малых сроках беременности для прогнозирования преэклампсии в третьем триместре. Установлено, что у беременных при малых сроках гестации прогностической значимостью для развития гипертензии по результатам СМАД обладает систолическое артериальное давление.

Данная методика разработана на основании обследования 115 беременных. В исследование были включены женщины, имеющие повышение артериального давления в анамнезе до беременности; пациентки, у которых гипертензия выявлена только при гестации; лица с нормальным уровнем АД как до беременности, так и в течение беременности. У всех пациенток получено согласие на проведение исследования в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены.

Вопрос о проведении суточного мониторинга артериального давления на “чистом” фоне у женщин, получавших гипотензивную терапию, решался совместно с акушерамигинекологами, нефрологом, кардиологом и согласовывался с самой пациенткой.

Материально-техническое обеспечение метода 1. Аппараты для суточного мониторирования артериального давления и пульса.

2. Персональный компьютер с принтером.

Показания к применению метода у беременных 1. Артериальная гипертензия.

2. Артериальная гипотензия.

3. Синкопальные состояния.

4. Кратковременные, трудноподдающиеся регистрации при случайных измерениях колебания АД.

5. Синдром "белого халата" (white coat hypertension).

6. Рефрактерная к медикаментозной терапии АГ.

Отказ беременной от обследования.

Тромбофлебит.

Острые инфекционные заболевания.

Выраженная дыхательная недостаточность.

Из возможных осложнений следует указать на следующее:

Отек предплечья и кисти.

Петехиальные кровоизлияния.

Контактный дерматит.

С целью предотвращения появления петехиальных кровоизлияний не следует проводить СМАД беременным с тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и другими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в период обострения. Для предотвращения развития отека конечности и контактного дерматита манжетку следует накладывать не на обнаженное плечо, а на рукав тонкой сорочки.

Характеристика монитора и методика исследования суточного ритма артериального давления у беременных Для проведения исследования нами использованы аппараты для суточного мониторирования артериального давления и частоты пульса ВР-3400 (фирма "Медсофт", г. Москва) и ВРLab МнСДП-2 (фирма ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). В данных аппаратах применяется осциллометрический метод измерения артериального давления. Датчиком является вся манжета, следовательно, монитор малочувствителен к шуму, к смещениям манжеты, которая может быть даже снята в перерывах между измерениями пациенткой (необходимо объяснить беременной, как это правильно сделать) или медперсоналом и вновь одета без ущерба для точности измерений.

Аппарат самостоятельно нагнетает воздух в манжету встроенным компрессором до давления на 20–30 мм рт. ст. выше систолического артериального давления и затем медленно, ступенчато снижает его ниже диастолического.

Монитор ВРLab имеет преимущества, его режим просмотра записей давления в манжете и осциллометрической кривой позволяет легко выявлять наличие артефактов и кардинально повышает надежность значений АД. Существенными элементами повышения надежности являются фрагменты программы обработки данных мониторирования в компьютере, позволяющие автоматически исключать из анализа данные с «нефизиологическими»

значениями АД и ЧСС, к таковым относятся измерения, отличающиеся от предыдущих данных на 30 мм рт. ст. и более (при отсутствии стойкой тенденции к дальнейшему изменению АД), а также измерения, в которых пульсовое давление составляет менее мм рт. ст. (рис. 1 прил. 2) В соответствии с некоторыми рекомендациями результаты обследования могут быть признаны пригодными для дальнейшего анализа в том случае, если прибор обеспечил не менее 80% удовлетворительных измерений из запрограммированных на 24 часа, днем должно быть проведено не менее 2-х достоверных измерений в течение 1 часа, а ночью – одно в течение 1 часа. Однако по мнению специалистов BHS в дневные часы достаточно 14 и более успешных измерений САД и ДАД, а для ночных часов эта цифра снижается до 7. При снижении числа измерений до указанных величин мало изменяются средние значения АД и показатели нагрузки давлением, но становятся малоприемлемыми показатели вариабельности АД.

Программирование монитора предусматривает установление дневного и ночного периодов: как правило, с 07 до 23 ч – день, с 23 ч 01 мин до 6 ч 59 мин – ночь. Для беременных рекомендуется кратность измерений в дневной период: 1 раз в 30 мин, в ночной период – 1 раз в 60 мин (более редкие измерения не дадут представления о высокой вариабельности АД у беременных, а более частые измерения днем могут вызвать негативное отношение у пациенток к исследованию, а ночью могут вызвать нарушение сна).

Для уточнения времени сна можно ориентироваться на график ЧСС: в момент засыпания наблюдается резкое уменьшение ЧСС, а при пробуждении – учащение. По графику ЧСС можно косвенно контролировать глубину сна: если в ночное время отмечалось значительное учащение пульса, значит, сон был беспокойным. При статистической обработке данных смещение дневного периода на ± 1 час не влияет на средние величины показателей СМАД.

При программировании монитора необходимо выбрать соответствующий размер манжеты, отключить предупредительный звуковой сигнал, отключить дисплей, чтобы не отображались результаты плановых измерений, для снижения повышенного внимания беременных к аппарату и предупреждения волнения от полученных высоких значений артериального давления.

Принимая во внимание, что суточное мониторирование является исследованием продолжительным во времени, в некотором роде даже обременительным для пациента, учитывая также эмоциональную лабильность и раздражительность женщин в период беременности, мы считаем целесообразным, проводить определенную психологическую подготовку. Для этого врач за 1–2 дня до обследования должен побеседовать с беременной, рассказать о методе СМАД, о необходимости и значимости обследования.

Перед установкой монитора также надо предлагать беременным краткую инструкцию по применению аппарата.

В нашем исследовании 10 % пациенток самостоятельно сняли аппарат из-за оказываемого на них раздражающего действия монитора после 6–10-часового исследования. Мы также были вынуждены прекратить мониторинг, если во время работы аппарата отмечался выраженный дискомфорт вследствие сжатия манжеты (как правило, это происходило у беременных с ожирением) в 9 случаях и возникновения отечности верхней конечности – у трех пациенток.

При проведении исследования осложнения возникли лишь у трех беременных:

наблюдалась незначительная пастозность предплечья и кисти. Представляется интересным тот факт, что в третьем триместре в сроке 35–37 недель у этих пациенток развились генерализованные отеки (лицо, конечности, поясничная область, передняя брюшная стенка).

Методика установки монитора на пациенте Монитор помещается в футляр и закрепляется на пациентке с помощью лент. Аппарат можно снимать на ночь и, соединяя его более длинной трубкой с манжетой, укладывать рядом. Манжета подбирается в соответствии с длиной окружности плеча, измеренной на середине расстояния между локтевым и плечевым отростками (табл. 1).

Длина окружности плеча Размеры резинового баллона Размеры чехла манжетки Для предотвращения неприятных ощущений, связанных с длительностью измерений (потение, натирание и т. п.), допускается накладывать манжетку поверх тонкой сорочки, футболки с рукавом. На точность измерений это не влияет. Манжета закрепляется таким образом, чтобы штуцер трубки находился примерно над плечевой артерией. Выходная трубка должна быть направлена вверх, чтобы пациентка могла надеть при необходимости поверх манжеты другую одежду.

Перед установкой аппарата необходимо проводить контрольные измерения артериального давления у беременных методом Н. С. Короткова на обеих руках в положении сидя, так как у них может выявляться значительная асимметрия. Диастолическое давление регистрируют в момент исчезновения звука, а в случае феномена “бесконечного тона” при изменении характера тона [ 25, 39 ]. Манжету аппарата фиксируют на то предплечье, где традиционным методом выявляется более высокое АД. Далее проводят три последовательных измерения монитором. Определяют и заносят в протокол медианы (или средние значения) трех врачебных и мониторных измерений АД. При отличии САД или ДАД более чем на 15 мм рт. ст. мониторирование у данной пациентки проблематично.

После установки монитора необходимо объяснять беременным правила поведения в момент измерения и продемонстрировать одно измерение. О начале работы аппарата женщина узнает по сдавлению плеча вследствие нарастания давления в манжете. В этот момент необходимо избегать резких движений: остановиться, если беременная шла, опустить руку с манжетой вдоль туловища, максимально расслабить мышцы руки, не шевелить пальцами. Если женщина сидела или лежала, надо оставить руку в том положении, в котором она находилась (желательно, чтобы манжета была на уровне сердца).

Как правило, плановые измерения сопровождаются плавным нагнетанием воздуха в манжету и ступенчатым снижением давления. Иногда, при неудачных измерениях, монитор после снижения давления вновь накачивает воздух. Необходимо объяснять беременным, что до тех пор, пока не произойдет быстрый и полный выход воздуха из манжеты, надо соблюдать спокойствие.

Монитор оснащен кнопкой “внеочередное измерение”, которую можно рекомендовать беременным нажать при возникновении неприятных субъективных ощущений (головная боль, боль в области сердца и т. д.). В этот момент произойдет внеочередное измерение АД и ЧСС с записью в память и индикацией результатов на дисплей (если индикация не отключена) для принятия, если необходимо неотложных мер.

Следует объяснять беременным, что они не должны думать о мониторе, прислушиваться к его работе, беспокоиться о ночных измерениях. Монитор оснащен системой защиты: в случае внезапного превышения давления, аварийный клапан выпустит воздух. Кроме того, имеется кнопка для прерывания измерения, если оно приносит дискомфорт.

Для целей диагностики важно, чтобы пациентки при проведении мониторирования находились в своем обычном ритме жизни.

Результаты мониторинга первых двух часов после установки аппарата из анализа рекомендуется не исключать, так как повышение АД даже на установку аппарата говорит об эмоциональной лабильности беременных. Женщинам необходимо вести дневник, в котором отражаются определенные события дня: время пробуждения и отхода ко сну, время общения с родственниками и медицинским персоналом, время физической активности, например, подъем по лестнице; также указывается качество сна (хорошее, удовлетворительное, плохое). В случае возникновения субъективных ощущений, таких, как головная боль, головокружение, боль в области сердца, сердцебиение, слабость, женщины могут вызывать внеочередное измерение АД и зарегистрировать время. В стандартный дневник, рекомендуемый к использованию при СМАД, применительно к беременным в графу “жалобы” добавлены симптомы, характеризующие гипертензивную энцефалопатию (см. прил. 1).

Широкий выбор современных компьютерных программ предоставляет большие возможности для редактирования и оценки результатов мониторирования. Эти данные могут быть представлены в графической форме (графики, гистограммы) или в виде статистического отчета. Следует подчеркнуть, что редактирование данных в соответствии с дневником пациента является важной подготовительной процедурой, позволяющей исключить возможные артефакты измерения.

Графическая форма наиболее удобна для визуальной оценки суточного профиля и вариабельности АД. Для сглаживания случайных колебаний АД применяют графики средних величин, преобразования Фурье, полиномиальный анализ (полином 5–6-й степени), косинорный анализ. Данные СМАД могут быть транспонированы в Ехсеl (Windows) и анализироваться уже этой программой.

При анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД, наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние значения АД, индексы времени гипертензии и гипотензии, индексы площади под кривой АД, показатели вариабельности.

Поскольку в литературе нами не встречены единые подходы к проведению суточного мониторирования АД и к оценке полученных данных у беременных, ниже предлагаются рекомендации, основанные на результатах исследований в общей популяции населения, на литературных сведениях о СМАД у беременных и собственных наблюдениях.

I. Средние величины дают главное представление об уровне АД у больного и обладают высокой прогностической значимостью. Для всех параметров они рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь или произвольные интервалы).

Наиболее информативными для диагностики и оценки терапии являются среднедневные величины САД и ДАД, так как на них не влияют глубина сна, поза больного. В табл. представлены средние значения АД (в дневные, ночные часы и за 24 часа), предложенные в 2000 г. на основе обобщения данных ряда популяционных исследований, выполненных в Европе.

Показатель Значение Распределени Точный Чувствительност Специфичност Наиболее информативными показателями для выявления гипертензии при беременности являются среднее систолическое артериальное давление за дневные часы и сутки в целом;

индексы времени САД и ДАД за все временные интервалы; вариабельность диастолического АД за дневные часы; среднее гемодинамическое давление и среднее значение пульсового АД за 24 часа.

Выход значений за указанные пределы не является однозначно патологическим, но должен рассматриваться как фактор очень высокого риска развития АГ в поздние сроки гестации.

При анализе показателей, полученных при суточном мониторировании АД у беременных I–II триместров, мы пришли к выводу, что наиболее значимым параметром для прогнозирования развития преэклампсии в III триместре является систолическое артериальное давление. На наш взгляд, повышение САД при малых сроках гестации происходит в ответ на гиповолемию, являющуюся одним из ранних признаков гестоза, как компенсаторная реакция с целью обеспечения адекватного кровотока.

Возрастание диастолического артериального давления происходит позже, как правило, после 20-й недели беременности, и свидетельствует уже о клинических проявлениях гестоза.

Следует также подчеркнуть, что для прогнозирования развития преэклампсии необходимо проведение 24-часового или околосуточного мониторинга. Учитывая экономический аспект, мы провели сравнительный анализ показателей 10–12-часового мониторинга АД у беременных с развившейся в дальнейшем гипертензией и у женщин с нормальным АД в течение всей гестации, статистически достоверных различий (р 0,05) не выявлено ни для одного показателя.

Практическое значение суточного мониторирования артериального давления у беременных При ведении беременных важным является своевременно диагностировать сложные случаи, типа пограничной или лабильной гипертонии, а также предотвратить гипердиагностику, исключив так называемый синдром “ white coat ” (“белого халата”), который встречается более чем у 20% лиц с повышенным давлением, среди беременных – у 29% ( G. Bellomo et al., 2000). Значимость этой проблемы объясняется тем, что необоснованно назначенная терапия может принести вред не только матери, но и плоду.

За время проведения исследования нам удалось выявить данный синдром у семи беременных: среднесуточные значения показателей СМАД были у них значительно ниже величин АД, полученных при разовых измерениях. Особый интерес представляет история беременности и родов пациентки А., 24 лет. При постановке женщины на учет в консультации в сроке беременности 13 недель было выявлено повышение артериального давления до 145/85 мм рт. ст., для уточнения диагноза она была госпитализирована в отделение кардиологии областной больницы г. Пензы. Из анамнеза известно, что ранее на медицинских осмотрах также выявляли повышение АД, но обследование по этому поводу не проводилось. В стационаре при измерении артериального давления методом Н. С.

Короткова отмечалось его стойкое повышение в пределах от 155/80 до 165/85 мм рт. ст. В результате мониторинга среднесуточное АД составило 119/70 мм рт. ст. Графическое изображение суточной динамики АД представлено на рис. 2. После проведенного соответствующего обследования беременная была выписана с диагнозом:

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. В сроке беременности недель при очередном контрольном обследовании в женской консультации у пациентки в анализе мочи выявлен белок – 0,033 г/л, для исключения нефропатии она госпитализируется в отделение патологии беременности родильного дома № 2 г. Пензы.

Рис. 2. Динамика артериального давления при суточном мониторировании беременной А., 24 лет (срок беременности – 14 недель) В приемном покое отмечается АД 135/80 мм рт. ст., при осмотре акушером в отделении регистрируется его повышение до 165/85 мм рт. ст. Назначается гипотензивная терапия (сульфат магния 25% – 10,0 в/в; анаприлин в дозе 40 мг в сутки), из-за опасения осложнений ставится вопрос о родоразрешении в малом сроке. В результате лечения происходит снижение АД до 120/80 мм рт. ст., но субъективно женщина отмечает ухудшение самочувствия: появление головокружения, выраженной слабости, ощущение перебоев в работе сердца. После отмены препаратов по просьбе пациентки был проведен суточный мониторинг АД. Графическое изображение динамики артериального давления и частоты пульса при СМАД показано на рис. 3, где отмечается нормальный суточный профиль АД, а также прослеживаются эпизоды брадикардии до 44 ударов в минуту. В дальнейшем женщина была оставлена под наблюдением в дневном стационаре и при сроке 39–40 недель родила доношенного здорового ребенка.

Рис. 3. Динамика артериального давления и частоты пульса при суточном мониторировании беременной А., 24 лет (срок беременности – 28 недель) В акушерстве принято руководствоваться принципами высокой настороженности и гипердиагностики, что иногда приводит к необоснованному назначению лекарственной терапии. Мониторинг АД позволяет исключить гипердиагностику и решить вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности. Однако следует подчеркнуть, что при решении вопроса о досрочном родоразрешении или пролонгации беременности, необходимо учитывать данные других исследований (клинических, инструментальных).

Всего за период нашей исследовательской работы 6 беременным в сроке 28–30 недель после коррекции лечения, основанной на данных суточного мониторирования (время приема препарата, доза, кратность), была разрешена пролонгация беременности.

Гипотензив ная терапия была отменена 9 женщинам, из них 2 в анамнезе имели гипертоническую болезнь I степени (при СМАД артериальное давление у них ни разу не превышало критические значения). У 7 пациенток, согласно дневникам, повышение АД связано с эмоциональным перенапряжением, после отмены гипотензивных препаратов им была назначена седативная терапия, в том числе и немедикаментозная. Исходы всех беременностей – рождение живых доношенных детей.

В настоящее время прежде всего следует уделять внимание самому пациенту, а не его симптомам. Это во-многом позволит решить проблему гипертензии. Необходимо обращать внимание не только на повышение АД, но и на скрывающиеся за этим неблагоприятные факторы (психологические и социальные проблемы). По данным М. В.

Швецова (1999), из 46 обследованных беременных с повышенным артериальным давлением 40% не имели официально зарегистрированного брака. Проведенная психотерапия оказалась эффективной в лечении гипертензивного синдрома. У подавляющего большинства женщин уже в конце первого занятия выявляли снижение АД. При этом показатели давления чаще бывали ниже тех, которые пациентки имели на фоне приема гипотензивных препаратов. Таким образом, нетрадиционные медицинские подходы могут оказывать положительное влияние на здоровье беременных без применения фармацевтических средств.

В последнее время рассматриваются возможные механизмы повышенного давления, включающие синдром страха, в том числе страх от визита к врачу.

При анализе суточного профиля артериального давления беременных, находящихся в стационаре, было отмечено повышение АД у пациенток во время обхода и проведения медицинских манипуляций. Это еще раз подтверждает психоэмоциональную лабильность женщин в период беременности. Поэтому успешная адаптация к беременности и нейтрализация страха во многом способствуют нормализации артериального давления.

Наряду с важностью предотвращения необоснованной лекарственной терапии, особое значение у беременных приобретает своевременное выявление тенденции к повышению артериального давления, так как именно это является чаще всего первым признаком преэклампсии, причем, как правило, субъективных ощущений гипертензии на начальном этапе беременные не испытывают.

В нашем исследовании у 9 женщин повышение артериального давления более критических цифр было выявлено только при мониторинге. У четырех из них в дальнейшем развилась преэклампсия. Пациентка С., 21 года находилась в отделении патологии беременности больницы им. Н. А. Семашко с диагнозом: Беременность 19– недель. Гестационный пиелонефрит. При измерении артериального давления обычным методом его повышение более 125/80 мм рт. ст. не регистрировалось. Значения АД более 140/85 мм рт. ст. впервые выявлены при мониторинге: процент повышенного САД за сутки составил 12,8; повышенного ДАД – 25,5% измерений, максимальное АД – 148/ мм рт. ст. В III триместре у нее был диагностирован гестоз средней степени тяжести с гипертензией; при СМАД среднедневное артериальное давление составило 153/96 мм рт.

ст., максимальное – 173/110 мм рт. ст. (рис. 4, 5). Беременная была родоразрешена в сроке 38 недель кесаревым сечением.

Рис. 4. Динамика артериального давления при мониторинге беременной С., 21 года.

Диагноз: Беременность 19–20 недель. Гестационный пиелонефрит Рис.5. Динамика артериального давления при 7-часовом мониторинге пациентки С., 21 года.

Диагноз: Беременность 37–38 недель, гестоз средней степени тяжести Прогноз преэклампсии всегда сомнителен для матери и плода, а ее развитие, как правило, свидетельствует о неадекватности курации беременной на предыдущих этапах. Главное во врачебной тактике при преэклампсии – правильно определить время родоразрешения, пока изменения в организме не примут необратимый характер для матери и плода. В связи с этим представляет интерес история беременности пациентки В., 17 лет, которая находилась в отделении патологии больницы им. Н. А. Семашко с диагнозом:

Беременность 32–33 недели, гестоз легкой степени. Ожирение II степени. Несмотря на клинику гестоза, повышение АД до высоких цифр (максимальное САД – 198 мм рт. ст., максимальное ДАД – 108 мм рт. ст., вариабельность САД составила 23,7; вариабльность ДАД – 16 мм рт. ст.) было выявлено впервые при 6-часовом мониторинге (рис. 6); после чего гестоз был расценен как тяжелый, из-за риска возникновения эклампсии и неадекватного отношения к своему состоянию женщина была родоразрешена кесаревым сечением в сроке 33 недели.

Родился живой недоношенный ребенок. В послеродовом периоде у пациентки развилась протеинурия, это еще раз подчеркивает, что наиболее ран ним проявлением преэклампсии является повышение артериального давления.

Рис. 6. Динамика артериального давления при 6-часовом мониторинге у беременной В., 17 лет. Диагноз: Беременность 33 недель, гестоз тяжелой степени Подавление родовой деятельности после 35–36 недель недопустимо, если состояние беременной теряет тенденцию к улучшению на фоне лечения, особенно у больных с сочетанным гестозом, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, легких. В этих условиях нарушения функционального состояния организма матери и плода усугубляются воздействием фармакологических препаратов. Мониторинг артериального давления у беременных позволяет оценить эффективность терапии гестоза в динамике. Так, пациентке К., 29 лет, поступившей в отделение патологии беременности (диагноз: Беременность 34–35 недель, гестоз легкой степени) данное исследование было проведено дважды. В сроке 34 недели индекс времени САД(24) составил 44,9%, ИВДАД(24) – 50,7%, среднее АД – 99 мм рт. ст.

(в норме 90–100 мм рт. ст.), САД(Д) было 137 мм рт. ст., ДАД(Д) – 87 мм рт. ст., степень ночного снижения САД была равна 8%, СНСДАД – 8,8%. Несмотря на проводимое лечение, клиника гестоза нарастала. При повторном мониторинге АД в 36 недель беременности увеличились следующие показатели:

ИВСАД(24) до 50,7%, ИВДАД(24) – 93%, среднее АД – 107 мм рт. ст., диастолическое АД за дневние часы повысилось до 95 мм рт. ст.; степень ночного снижения САД снизилась до 4,6%, СНСДАД – до 2,6% (рис. 7, 8). Учитывая отрицательную динамику, женщина была родоразрешена.

Рис.7. Динамика артериального давления при суточном мониторировании беременной К., 29 лет. Диагноз: Беременность 34 недели, гестоз Всего на основании данных мониторинга к досрочному родоразрешению (в сроке 32– недель) были подготовлены 10 женщин. Тактика оперативного ведения родов выбрана у семи беременных. Во всех данных случаях беременность завершилась рождением жизнсспособных детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 7,5 ± 0,3 балла, на 5-й – 8,4 ± 0,2 балла.

Рис. 8. Динамика артериального давления при мониторинге пациентки К., 29 лет.

Диагноз: Беременность 36 недель, гестоз средней степени тяжести Исходя из данных литературы и собственного опыта, полученного в результате проведенной работы, мы пришли к выводу, что для диагностики гипертензии у беременных необходим индивидуальный подход к каждой женщине с учетом ее артериального давления до беременности, а критическое значение показателя АД 140/ мм рт. ст. не является абсолютным. Так, по данным L. Chesley (1985), в 22% случаев эклампсия развилась на фоне систолического АД не более 140 мм рт. ст., из них 12% больных погибли. В нашем исследовании у женщин в возрасте 19–21 года при среднедневном систолическом артериальном давлении 134/137 мм рт. ст. и среднедневном диастолическом АД 83/89 мм рт. ст. гестоз расценивался как тяжелый, и досрочное прерывание беременности было неизбежно.

Таким образом, 24-часовой мониторинг артериального давления является наиболее эффективным безопасным методом, обеспечивающим индивидуальный подход к каждой беременной. Мониторинг в течение 6 часов также позволяет выявить степень и стойкость АД и определить дальнейшую тактику ведения беременности.

выявления тенденции к повышению артериального давления при малых сроках беременности, в том числе у женщин, имеющих факторы риска по возникновению определения группы беременных, угрожаемых по развитию преэклампсии;

выбора оптимальной тактики ведения беременности в зависимости от показателей СМАД (досрочное родоразрешение или пролонгация, оперативное или консервативное ведение родов);

выявления чрезмерной гипотонии беременных и контроля ее коррекции.

Характеристика и выбор аппаратов для суточного мониторирования артериального давления у беременных В настоящее время на рынке представлен большой выбор аппаратов для суточного мониторирования артериального давления отечественного и иностранного производства, реализующих осциллометрический или аускультативный метод измерения, а также их комбинацию. Таким образом, при оснащении лечебного учреждения аппаратурой для СМАД необходимо делать обоснованный выбор.

Прежде всего, при выборе аппарата для СМАД нужно иметь в виду следующие требования.

Наличие Регистрационного удостоверения МЗ РФ, Сертификата соответствия и Сертификата средств измерения.

Достаточная точность измерения артериального давления.

Соответствие аппарата повышенным требованиям электро- и компрессионной Минимальный дискомфорт при мониторировании.

Возможность оценки достоверности измерений при мониторировании.

Помехозащищенность алгоритма измерения давления, что тесно связано с показателями вариабельности исследования.

Широкий выбор размеров манжет.

Возможности программы для персонального компьютера по обработке результатов суточного мониторирования.

Наличие необходимых сертификатов – требование само собой разумеющееся. Однако, надо иметь в виду, что недобросовестные торговые организации имеют ряд приемов, вводящих покупателя в заблуждение по этому вопросу. Поэтому необходимо тщательно проверять соответствие названия покупаемого прибора информации из сертификатов.

Иногда наличие одной лишней буквы в названии говорит о том, что прибор не сертифицирован и ответственность за вред, причиненный пациенту, ложится на лечебное учреждение.

В соответствии со сложившимися в международной практике правилами, точность автоматического измерения артериального давления является понятием статистическим.

Точность измерения АД не может быть выражена в процентах, а определяется классом, присвоенным прибору в ходе испытаний по специальному протоколу. Суть такого протокола заключается в сравнении значений артериального давления, измеренных автоматическим прибором, со значениями давления, измеренными врачами-экспертами «вручную». Такой класс определяется отдельно для систолического и диастолического давления.

Согласно рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии (2001 г.) приборы как минимум должны пройти испытания по специальному протоколу EHS 2001 и подтвердить достаточную степень соответствия получаемых значений АД с данными медицинских экспертов.

Кроме того, остается в силе и система присвоения приборам класса клинической точности, предложенная специалистами BHS.

Ниже приведена таблица оценки приборов по критериям BHS 1993 (British Hypertension Society) (табл. 4).

В первом столбце таблицы указывается класс прибора, а в последующих – выраженное в % количество автоматических измерений, отличающихся от экспертных соответственно не менее чем на 5, 10 и 15 мм рт. ст. Приборы, имеющие класс точности ниже В хотя бы по одному из давлений, не могут быть рекомендованы к применению.

Класс точности прибора должен подтверждаться Протоколом испытаний, опубликованным в рецензируемом журнале. Для России подтверждением класса прибора может считаться Протокол медицинских испытаний, проведенных для получения Регистрационного удостоверения МЗ РФ, если такие испытания проводились в соответствии с Международным протоколом. Добросовестные производители мониторов артериального давления заинтересованы в предоставлении полных Протоколов испытаний по первому требованию покупателя. Особо следует отметить, что авторы Международных протоколов оценки точности измерения АД настоятельно рекомендуют проводить испытания приборов отдельно для каждой группы пациентов, изменения в гемодинамике которых влияют на точность измерения артериального давления. В частности, к таким группам отнесены беременные и отдельно выделены беременные с преэклампсией. К сожалению, на настоящий момент фактов окончания таких испытаний с положительным результатом последней группы пациентов не известно. Более того, даже для известных моделей SpaceLabs 90207 и Quiet Trak, продемонстрировавших хорошие результаты в традиционных подгруппах пациентов с АГ, были получены малообнадеживающие результаты при проверке точности измерения ими АД у беременных.

Очевидно, что аппаратура, используемая для мониторирования АД у беременных, должна быть максимально безопасной. В связи с этим, необходимо отметить тот факт, что с г. действует новая редакция международного стандарта МЭК 60601–2–30: 1999, в которой значительно усилены требования к безопасности приборов для автоматического измерения АД. Большинство приборов, разработанных до его принятия, не соответствует этим требованиям. Повышенная эмоциональная лабильность беременных предъявляет дополнительные требования к комфортности исследования. Несмотря на то, что дискомфорт, испытываемый пациентом при мониторировании, носит субъективный характер, есть несколько технических характеристик, являющихся показателем комфортности исследования.

Превышение давления в манжете над уровнем систолического давления.

Современные качественные аппараты должны иметь адаптивный режим накачки, позволяющий превысить САД при измерении на рекомендуемую, исходя из правил измерения АД, величину, близкую к 20 мм рт. ст. Значительное преимущество имеют те аппараты, которые не только запоминают предыдущее значение систолического давления, но и отслеживают уровень давления уже при компрессии. Приборы, допускающие значительную «перекачку» и избыточную компрессию конечности, не могут быть рекомендованы к применению.

Существенную роль в обеспечении комфортности исследования играет время декомпрессии. В амбулаторных мониторах давления, как правило, используется ступенчатый алгоритм декомпрессии с величиной ступеньки в 8 мм рт. ст. На каждой ступеньке аппарат определяет, как правило, три одинаковых пульсации, после чего давление в манжете снижается на следующую ступеньку. Очевидно, что менее привлекательными для применения являются те аппараты, в которых величина ступеньки устанавливается меньшей (например, для обеспечения точности измерения), что увеличивает время декомпрессии и снижает комфортность измерения. Вместе с тем большую привлекательность имеют те аппараты, которые без потери точности позволяют снизить время декомпрессии, например, за счет снижения числа выявляемых пульсаций на ступеньке до двух.

Для обеспечения точности измерения АД монитор артериального давления должен комплектоваться набором плечевых манжет различных размеров. При этом надо иметь в виду, что большая взрослая манжета применяется при периметре плеча более 33 см.

Конструкция ее должна быть специально адаптирована и для рук с большой конусностью плеча, достаточно часто встречающихся у женщин.

В последнее время на передний план выходят требования к мониторам относительно повышения достоверности измерений при мониторировании. Дело в том, что при мониторировании автоматические мониторы могут воспринимать за полезные сигналы, используемые для измерения давления, различные помехи. Такими помехами могут быть внешние акустические шумы и звуковые сигналы от манжеты и микрофонов при перемещениях руки для приборов с аускультативным методом измерения. Для приборов с осциллометрическим методом измерения основными помехами являются артефакты движения пациента и дыхательная волна давления. Эти помехи могут существенно исказить истинные значения артериального давления. По данным А. Н. Рогозы, существуют следующие средства повышения надежности данных при мониторировании.

Наличие альтернативного метода измерения АД, когда каждое измерение анализируется по критериям как аускультативного, так и осциллометрического Наличие режима подтверждения «выпадающих» значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих, и через 5 мин проводит «подтверждающее» повторное Полное сохранение в памяти информативных сигналов при измерении. Этот режим присутствует только в аппаратах последнего поколения. При анализе данных врач получает возможность просмотреть на экране компьютера весь процесс измерения – компрессию, декомпрессию, форму кривых пульсации давления в манжете, звуковые сигналы, проследить ключевые моменты принятия решения по уровню АД и принять экспертное заключение о надежности данного измерения АД. Этот режим позволяет легко выявлять наличие артефактов и ссущественно повышает надежность значений АД.

Мониторы АД осциллометрического типа являются предпочтительными для мониторирования беременных по следующим причинам.

Данные приборы позволяют накладывать манжетку не на обнаженное плечо, а на рукав тонкой сорочки, что улучшает комфортность исследования и уменьшает риск развития отека конечности и контактного дерматита.

Они менее чувствительны к разворотам и перемещениям манжеты, что позволяет пациентам самим повторно накладывать манжеты (после посещения душа и других обоснованных перерывов в мониторировании).

В отличие от приборов аускультативного типа, они позволяют непосредственно измерять среднединамическое АД (СрАД), которому отводится важная роль в Современная программа обработки результатов суточного мониторирования АД должна автоматически вычислять следующий минимальный набор параметров.

Статистические показатели – среднее значение и вариабельность.

Максимальные и минимальные зарегистрированные значения.

Степень ночного снижения (суточный индекс) АД.

Показатели нагрузки повышенным давлением – индекс времени, индекс площади.

Показатели нагрузки пониженным давлением (индексы гипотонии) – индекс времени, индекс площади.

Показатели утренней динамики (величину и скорость нарастания АД).

Все эти показатели должны вычисляться для каждой из измеряемых величин (САД, ДАД, среднего динамического АД, пульсового АД, частоты пульса) и для каждого из временных периодов (день, ночь, все 24 часа).

Следует отметить, что уровень отечественных программ обработки значительно превышает возможности большинства иностранных программ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. – М.: Медицина, 1993. – 122 с.

Ванина Л. В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. – М.: Медицина, Вихляева Е. М. Медикаментозная профилактика осложнений гестационного процесса // Тер. архив. – 1999. – № 10. – С. 49–52.

Дорогова И. В. Суточный профиль артериального давления и его прогностическое значение у беременных // Дис… канд. мед. наук. – Саратов. – 2002. – 155 с.

Елисеев О. М. Современная концепция лечения артериальной гипертензии у беременных // Тер. архив. – 1998. – Т. 70. – № 9. – С. 29–35.

Емельянова А. И. Беременность и нефрогенный гипертензивный синдром / А. И.

Емельянова, В. Л. Тютюнник; VII Конгресс акушеров и гинекологов стран Балтии, тез. докл. // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – Спец. выпуск. – Т. – ХLVIII. – С. 59.

Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертония и ассоциированные растройства при беременности / Ж. Д. Кобалава, К. Г. Серебрянникова // Сердце-2002. – Т. 1. – № 5.

Кулаков В. И. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков, В.

Н. Серов. – М., 1998. – С. 29–44.

Кулаков В. И. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, Ю. И.

Барашнева. – М.: “Триада-Х” – 1999. – 180 с.

Леонтьева И. В. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков / И.

В. Леонтьева, Ю. М. Белозеров. – СПб., 2000. – 16 с.

Макаров О. В. Артериальная гипертензия у беременных / О. В. Макаров, Н. Н.

Николаев, Е. В. Волкова // Акушерство и гинекология. – 2002. – № 2. – С. 3–6.

Минкин Р. И. Течение беременности при “сочетанном” гестозе на фоне артериальной гипертонии / Р. И. Минкин, В. А. Кулавский, А. Ш. Файзуллин // Здравоохранение Башкортостана: спец. выпуск. – 1999. – № 2. – С. 136–137.

Никитин Ю. П. Кардиология (краткое руководство). – Новосибирск, 2001. – С. 31– Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) // Medical Market. – Т. 35. – № 2. – 2000. – С. 9–32.

Репина М. А. Ошибки в акушерской практике. – Л.: Медицина, 1988. – С. 248.

Репина М. А. Гестоз как причина материнской смертности // Журнал акушерства и женских болезней. – 2000. – № 3. – Т. ХLIХ. – С. 11–18.

Рогоза А. Н. Суточное мониторирование артериального давления // Сердце-2002. – Рунихина Н. К. Изменения суточного ритма артериального давления у беременных с гестозом / Н. К. Рунихина, Л. В. Попова, Н. Н. Николаев // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. – Москва, 2000. – С. 255.

Серов В. Н. Практическое акушерство / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А.

Маркин. – М.: Медицина, 1989. – С. 157–162.

Сидельникова И. М. Мониторинг артериального давления у беременных с привычным невынашиванием / И. М. Сидельникова, М. М. Водолазская, М. М.

Лукьянов // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 6. – С. 63–64.

Тареева И. Е. Тромбоцитарные нарушения у беременных с хроническим гломерулонефритом и гипертонической болезнью / И. Е. Тареева, Н. Л. Козловская // Тер. архив. – 1996. – Т. 68. – № 10. – С. 52–55.

Швецов М. В. Психотерапия при гипертензионном синдроме у беременных / М. В.

Швецов, Н. В Старцева // Журнал акушерства и женских болезней. – 1999. – № 4. – Т. ХLVIII. – С. 72–75.

Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность. – Л.: Медицина, Шехтман М. М. Некоторые методы прогнозирования позднего токсикоза у беременных / М. М. Шехтман, Т. Б. Елохина // Акушерство и гинекология. – 1996.

Aриас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1989.

Arngrimsson R. Genetic aspects of Hypertension in Pregnancy / R. Arngrimsson, R.

Geirsson // Acta Obst. Gynec. Scand., 1997. – № 167. – P. 18.

Chalkraborty S. Treatment of Eclampsia / S. Chalkraborty, K. Priya // Acta Obst. Gynec.

Scand., 1997. – № 167. – P. 34.

Chesley L. Diagnosis of preeclampsia. – Obstet. Gynec. – 1985.–Vol. 65, № 3. – P.423– CLASP Collaborative Group. Lou-dose aspirin in pregnancy and early childhood development: follow-up of the collaborative lou-dose aspirin stady in pregnancy // Ibid. – 1995. – Vol. 102. – P. 816–868.

Dyley L. Routine calcium supplementatium in pregnansy // Oxford Database of Perinatal Trials / I.Chalmers. Version 1.3. Disk Issue 8, Autamn 1992. – Vol. 11. – P. 938.

ECPPA: randomised trial of low dose aspirin for the prevention of fetal complications in high risk pregnant women // Brit. J. Obstet. Gynaec. – 1996. – Vol. 103. – № 1. – P. 39– Flock F. Nitric Oxide Metabolism ex vivo and vitro in Preeclampsia / F. Flock, T.

Groten, R. Furhmann, R. Kreinberg // Acta Obst. Gynec. Scand., 1997. – № 167. – P. 21.

Fratolla A. Prognostic value of 24-hour pressure variability / A. Fratolla, G. Parati, C.

Cuspidi // J. Hypertens. – 1994. – Vol. 11. – P. 1133–1137.

Geirsson R. Hypertension in pregnancy: a denger for now and later // J. of obstet. ginecol.

women's diseases. – 1999. – Vol. XLVIII. – P. 67.

Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) / / Arch. intern. Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413–2446.

Madazli R. Lipid peroxidation and antioxidants in preeclampsia / R. Madazli, A. Benian, H. Uzun // Eur. Y. Obstet. Gynecol. a Reprod. Biology. – 1999. – Vol. 85. – P. 205–208.

Margulies M. Hypertensive Emergency and Eclampsia / M. Margulies, L. Voto // Acta Obst. Gynec. Scand., 1997. – Vol. 76. – P. 8.

Naidu S. The efficacy of phenytoin in eclampsia / S. Naidu, J. Moodley, E. Gouws, B.

Mothlhabani // J. Obst. Gynec., 1997. – Vol. 17. – № 1.– P. 13 –17.

Niswander K. Справочник Калифорнийского университета «Акушерство» / K.

Niswander, E. Arthur : Пер. с англ. – М.; Медицина, 1999. – 704 с.

Perry K. G. Abnomel hemostasis and coagulopathy in preeclampsia and eclampsia / K.

G. Perry, J. N. Martin // Clin. Obstet. Genec. – 1992. – Vol. 35, № 2.– P. 338–350.

Pouta A. Plasma Endothelin in Preeclampsia / A. Pouta, O. Vuolteenaho, T. Laatikainen // Acta Obst. Gynec. Scand., 1997. – Vol. 76. – P. 21.

Shear R. Hypertension in pregnancy: New recommendations for management / R. Shear, L. Leduc, E. Rey, J. Moutquin // Curr Hypertens. Reports. – 1999. – Vol. 1. – P. 529– Staessen J. Ambulatory blood pressure in normotensive subjects: reesults from international database / J. Staessen, E. O' Brien // J. Hyperrtens. – 1994. – Vol. 12. – № 7.

1999 World Health Organization – International Societu of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151–183.

ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии ТЕМА: Некоронарогенные заболевания сердца (воспалительные заболевания оболочек сердца, миокардиодистрофия, кардиомиопатии) в практике участкового врача-терапевта (амбулаторные аспекты диагностики и лечения, МСЭ). Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке, отеках МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов (субординаторов-терапевтов) 6 курса лечебного факультета и МФИУ Утверждено на...»

«ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Под редакцией П. В. Глыбочко, В. Г. Полякова, Д. А. Морозова Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060103 (040200) — Педиатрия Москва 2009 child_hirurg_01.indd 1 10.09.2009 16:57:50 УДК 616-053.2-089 ББК 57.33 О-75 Авторский коллектив О-75 Основы детской хирургии: учебное пособие / под ред. П. В. Глыбочко, В. Г. Полякова, Д. А....»

«Министерство здравоохранения России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) Кафедра педиатрии №2 Организация лечебно – профилактической помощи детям и подросткам при патологии cердечно - сосудистой системы Учебно-методическое пособие к клиническому практическому занятию № 21 для аудиторной работы студентов 6 курса педиатрического факультета по дисциплине...»

«Список публикаций факультета фундаментальной медицины за 2013 год Раздел 1. Учебники, пособия, монографии, методические указания: 1. Городецкая Е.А., Козаева Л.П. Каленикова Е.И. Задания по рецептуре и общей фармакологии. Пособие для студентов фармацевтического отделения. – М.: МАКС Пресс, 2013. – 32 с. 2. Древаль А.В., Медведев О.С., Мухин С.И., Сеид-Гусейнов А.А. Высокие технологии в инсулинотерапии сахарного диабета. - ГЭОТАРМедиа Москва, 2013. – 65 с. 3. Мальков П.Г., Франк Г.А., Андреева...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Учебно-методическое пособие для студентов вечернего отделения лечебного факультета по теме: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ Иванова Е.И., ассистент кафедры Пособие...»

«ТОКСОКАРОЗ Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Информационно-методическое пособие Москва 2004 ББК 52.67 Т Организации-разработчики: Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Московской медицинской академии им И.М. Сеченова, Кафедра паразитологии, паразитарных и тропических болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, Москва. Токсокароз. Клиника. Диагностика. Лечение. ПрофиТ лактика. – Новосибирск, 2004. – 48 с. Токсокароз – паразитарная болезнь,...»

«УДК 611(07) ББК 28.706я723 А92 Рекомендовано в качестве учебного пособия для медицинских учебных заведений А92 Атлас анатомии человека: Учебное пособие для медицин ских учебных заведений.— М.: РИПОЛ классик, 2007.— 528 с.: ил. ISBN 978 5 7905 2576 6 Настоящий атлас является учебным пособием, содержащим основные сведения по строению и функциям органов человека. Материал, размещенный в трех частях, полностью охватывает весь современный курс анатомии. Данные приведены с учетом специфики некоторых...»

«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Институт общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы А. Л. Санников А. Г. Лукашов М.Г. Дьячкова СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (МЕТОДИЧСКОЕ ПОСОБИЕ) Москва 2005 Санников А. Л., Лукашов А. Г. М.Г. Дьячкова Социальная работа в здравоохранении (методическое пособие) / Под ред. проф. А. М. Вязьмина. – Изд. 2-е испр. и доп. – Москва, 2004. – 41 с. Рецензенты: Декан факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов...»

«ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет (г.Архангельск) Министерства здравоохранения и социального развития МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО, МЕДИКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО И ВОПр ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ ВИД ПРАКТИКИ – СЕСТРИНСКАЯ 2012 г. Производственная практика студентов III курса проводится после окончания весенней экзаменационной сессии в течение 4 рабочих недель. Студент работает в качестве медицинской сестры терапевтического или...»

«Законодательство Республики Казахстан в области санитарноэпидемиологического благополучия населения МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ СРЕДСТВА АЛДАЗАН 2000 Фирмы Лизоформ Дезинфекшн АГ /Швейцария/, производимого фирмой Лизоформ Д-р Ганс Роземанн ГмбХ /Германия/. АСТАНА, 2001 год 1 УТВЕРЖДАЮ Главный Государственный врач Республики Казахстан А.А. Белоног _ 2001 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДЛЯ ДЕЗИНФЕКЦИИ СРЕДСТВА АЛДАЗАН-2000 фирмы Лизоформ Дезинфекшн АГ, Швейцария,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЮЖНО – КАЗАХСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Арыстанова А.Ж. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОСНОВНЫХ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебно - методическое пособие Шымкент, 2008 УДК 616 – 085 (075.8) ББК 54.1 я 73 А 88 Рецензенты: И. А. Самченко – проректор по научной работе Южно – Казахстанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор. Б. С....»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ГЕРИАТРИИ учебное пособие для студентов факультета высшего сестринского образования Чита, 2008 г. УДК 616-053.9: 614.253.52 Авторы: Алексенко Е.Ю., Малова Т.В., Шелудько Л.П., Романова Е.Н., Сороко С.С., Цвингер С.М., Томина Е.А. В учебном пособии освящены вопросы общей и частной...»

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней А.Н. Калягин ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРЕПТОКОККОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. Под редакцией профессора Ю.А. Горяева. г. Иркутск 2006 г. PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com УДК 616.12-008.46-002.77:502:613. ББК 57. К...»

«Конспекты лекций для медицинских Е.Н. Коршевер вузов В.Н. Шилов ГИГИЕНА Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Москва 2005 УДК 613.6 ББК 20.1+51.2 К70 Произведение публикуется с разрешения ЗАО Литературное агентство Научная книга Коршевер Е.Н. К70 Гигиена : учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений /Е.Н. Коршевер, В.Н. Шилов. — М. : Изд во ВЛАДОС ПРЕСС, 2005. — 216 с. — (Конспекты лекций для медицинских вузов). ISBN 5 305 00134 Х. Агентство CIP РГБ....»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ о б щ а я р е ц е птура учебное пособие Владикавказ 2007 Рецензенты: • зав. кафедрой поликлинической терапии, профессор Гатагонова Т.М. • зав. кафедрой факультетской терапии, профессор Басиева О.О. Составители: Ф.К. Джиоев, Т.С. Басиева, Т.Н. Гонобоблева, Ж.В. Габуева, Х.Х. Созиев,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФАКУЛЬТЕТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Е. А. Близнюк АКУШЕРСКИЙ ФАНТОМ (Учебное пособие) БЛАГОВЕЩЕНСК – 2012 УДК 618.2/.7 (071) Рецензенты: Пестрикова Татьяна Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета О.Е. Баряева Л.Н. Фалюш Помощник врача стационара: Акушерство Методические рекомендации для студентов Иркутск ИГМУ 2011 УДК 618.2-618.3 618.2-075 ББК 57.1 Б 24 Ф19 Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета...»

«МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО АНАТОМИИ ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ФАКУЛЬТЕТА ВМД Ташкент 2009 1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТАШКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ УТВЕРЖДАЮ СОГЛАСОВАНО Начальник главного Директор центра управления науки и развития медицинского учебных заведений образования Минздрава Минздрава Республики Республики Узбекистан Узбекистан М.С. Юсупова Ш.Э.Атаханов _ _ 2009 г. 2009г _ _ №...»

«Конспекты лекций для Н.Н. Полушкина медицинских Т.Ю. Клипина вузов ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Москва 2005 УДК 616(075.8) ББК 54.1я73 2 П53 Произведение публикуется с разрешения ЗАО Литературное агентство Научная книга Полушкина Н.Н. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие для П студентов высш. мед. учеб. заведений /Н.Н. Полушкина, Т.Ю. Клипина. — М. : Изд во ВЛАДОС ПРЕСС, 2005. — 287 с. — (Конспекты лекций для...»

«В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А., АИТОВ ИЗБРАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ИРКУТСК – 2009 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОУ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕСИТЕТ В.А. БОРИСОВ, И.В. МАЛОВ, К.А. АИТОВ ИЗБРАННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ 2 Иркутск 2009 MINISTRY OF PULKIC HEALT AND SOCIAL DEVELOPMENT OF THE RUSSIAN FEDERATION IRKUTSK STATE MEDICAL UNIVERSITET V.A. BORISOV, I.V. MALOV, K.A. AITOV...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.