WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

ОСНОВЫ

ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией П. В. Глыбочко, В. Г. Полякова, Д. А. Морозова

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и

фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия

для студентов, обучающихся по специальности 060103 (040200) — Педиатрия

Москва 2009 child_hirurg_01.indd 1 10.09.2009 16:57:50 УДК 616-053.2-089 ББК 57.33 О-75 Авторский коллектив О-75 Основы детской хирургии: учебное пособие / под ред.

П. В. Глыбочко, В. Г. Полякова, Д. А. Морозова. — М.:

Практическая медицина, 2009. — 199 с.: ил.

Алексеева Лариса Ивановна — канд. мед. наук, ассистент ISBN 978-5-98811-098-9 кафедры детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

В учебном пособии в кратком варианте предложены современные данные о клинике, классификации, диагностике и тактике хирургического Глыбочко Петр Витальевич — профессор, ректор и консервативного лечения наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний у детей. Книга содержит более 70 иллюстраций. Саратовского государственного медицинского университета Для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. член-кор. РАМН.

Горемыкин Игорь Владимирович — д-р мед. наук, УДК 616-053.2- профессор кафедры детской хирургии Саратовского ББК 57. государственного медицинского университета.

Городков Сергей Юрьевич — ассистент кафедры детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Горяинов Василий Федорович — д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Дерюгина Людмила Александровна — канд. мед.

наук, ассистент кафедры детской хирургии Саратовского © Коллектив авторов, 2009 государственного медицинского университета.

©, Долгов Борис Владимирович — канд. мед. наук, ассистент Книга подготовлена совместно с ООО «Фаворит Букс».

Все права защищены. Никакая часть данной книги не мо- кафедры детской хирургии Саратовского государственного жет быть воспроизведена в какой бы то ни было форме медицинского университета.

ISBN 978-5-98811-098-9 без письменного разрешения владельца авторских прав.

Евзерова Татьяна Вячеславовна — канд. мед. наук, доцент кафедры гематологии Саратовского государственного медицинского университета.

Куликова Тамара Николаевна — канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Морозов Дмитрий Анатольевич — д-р мед. наук, заведующий кафедрой детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Содержание Напольников Федор Константинович — врач клиники.

Никитина Анастасия Сергеевна — ассистент кафедры Список сокращений

детской хирургии Саратовского государственного медицинского университета.

Глава 1. Хирургические заболевания Поляков Владимир Георгиевич — д-р мед. наук, профессор, у новорожденных

заведующий кафедрой детской онкологии РМАПО, Атрезия пищевода

зам. директора по науке НИИ детской онкологии Врожденная непроходимость кишечника

РОНЦ им. Н. Н. Блохина, член-кор. РАМН.

Аноректальные пороки

Турковский Владимир Борисович — канд. мед. наук, Омфалоцеле

доцент кафедры детской хирургии Саратовского Гастрошизис

Врожденные диафрагмальные грыжи

государственного медицинского университета.

Мальротация кишечника

Филиппов Юрий Владимирович — канд. мед. наук, доцент Некротический энтероколит

кафедры детской хирургии Саратовского государственного Врожденный гипертрофический пилоростеноз

Спинномозговая грыжа

медицинского университета.

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Синдром портальной гипертензии

Атрезия желчных ходов

Киста общего желчного протока

Травма органов брюшной полости

Глава 3. Гнойные заболевания у возраста

Гематогенный остеомиелит

Омфалит

Мастит новорожденных

Некротическая флегмона новорожденных

Глава 4. Заболевания органов грудной полости и средостения

Воронкообразная деформация грудной клетки

Ожоги пищевода

Глава 5. Заболевания мочеполовой системы.... Аномалии почек и мочеточников

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Обструктивные уропатии

Гематурия

Пиелонефрит

Фимоз

Парафимоз

Гипоспадия

Крипторхизм

Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Варикоцеле

Синдром отечной мошонки

Глава 6. Травматические повреждения................. Родовая травма

Врожденная мышечная кривошея

Раны и ушибы мягких тканей

Ожоги и отморожения

Переломы костей

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Список сокращений - — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — искусственная вентиляция легких — компьютерная томография — лютеинизирующий гормон — лечебная физкультура — магнитно-резонансная томография — скорость оседания эритроцитов - — ультравысокочастотная терапия — ультразвуковое исследование — ультрафиолетовое облучение — фолликулостимулирующий гормон — фиброэзофагогастроскопия — центральная нервная система — эхокардиография Врожденный порок развития — отсутствие просвета пищевода.

Общие сведения Атрезия пищевода встречается у одного из 3000–4000 новорожденных, одинаково часто у мальчиков и девочек. Причина страдания заключается в нарушении разделения пищевода и трахеи на 4–5-й неделе внутриутробного развития, вследствие чего проксимальный отрезок пищевода заканчивается слепо, а дистальный в 90 % наблюдений имеет соединение (рис. 1) с трахеей (трахеопищеводный свищ).

Нет точных сведений о генетической предрасположенности. В то же время атрезия пищевода достаточно часто сочетается с иными врожденными пороками развития (VATERL-ассоциация, J. Barnes, W. Smith, 1982). Суть заболевания: слюна и пища не могут пройти свищ в трахею и бронхи забрасывает- (схема) ся желудочный сок, что приводит к развитию пневмонии и ате- диагностики сочетанных пороков всем новорожденным выполлектазов легких. няют УЗИ сердца и почек. Исходя из полученных данных, плаАтрезия пищевода представлена тремя типами: без трахео- нируют вариант оперативного вмешательства, проводят компищеводного свища, с проксимальным трахеопищеводным сви- плексную предоперационную подготовку, направленную на щом, с дистальным трахеопищеводным свищом (самый частый стабилизацию витальных функций. Срочность вмешательства вариант). предопределяет наличие широкого дистального трахеопищеводного свища, влекущего прогрессирующее расширение желудка, аспирацию и дыхательную недостаточность.

Диагностика Хирургическое вмешательство чаще всего проводят по истеПри антенатальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) пло- чении первых суток жизни. Если в ходе обследования была устада регистрируют многоводие и в ряде случаев (при атрезии без новлена атрезия пищевода с дистальным трахеопищеводным свища) — желудок маленьких размеров. Варианты клинической свищом, операция заключается в правосторонней торакотомии, диагностики атрезии пищевода после рождения: перевязке свища и наложении прямого эзофагоанастомоза (чепри зондировании желудка у новорожденного (обязатель- рез анастомоз проводится тонкий зонд в желудок). Если хирург ная процедура в родильном доме) зонд встречает препят- сталкивается со значительным диастазом между сегментами пиствие и останавливается; щевода или атрезией без свища, то чаще всего выполняют эзоесли зондирование желудка не проводилось, спустя 3–4 ч фагостомию с гастростомией (рис. 2). В возрасте полугода этим после рождения обращают внимание на пенистое отделе- детям формируют пищевод из толстой кишки.

ние слюны изо рта и симптомы дыхательной недостаточно- С первых суток послеоперационного периода начинают кормсти (тахипноэ, цианоз, участие вспомогательной мускула- ление, комплексную терапию, включая антибиотики. К 10-му дню туры в дыхании); после операции для контроля проводят в желудок толстый резив ситуации ошибочного кормления развивается асфиксия. новый зонд, в ряде случаев выполняют рентгеноконтрастное исКлинически легко установить вариант атрезии пищевода:

если живот вздут и перкуторно определяется газ в желудке (пространство Траубе), то очевидно наличие дистального трахеопищеводного свища.

Тактика ведения Дополнительных диагностических мер в родильном доме предпринимать не надо. Необходимо связаться с отделением хирургии новорожденных, ввести тонкий зонд в слепой конец пищевода для свободного истечения слюны, суточную дозу антибиотика и препарат витамина К.

Хирургическое лечение Новорожденного госпитализируют в отделение реанимации, повторяют зондирование пищевода, выполняют обзорную рентгенографию органов брюшной полости, рентгеновское исследование с водорастворимым контрастом (1–1,5 мл) проксимального отрезка пищевода для определения «высоты» атрезии. Для Рис. 2. Атрезия пищевода без свища. Шейная эзофаго- и гастростомия

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Диагностика Возможна антенатальная ультразвуковая диагностика пороков развития лица. Клиническая диагностика возможна при внешнем осмотре. Важно помнить, что, помимо явных, возможны скрытые расщелины лица. При этом дефект кожи отсутствует, но имеется дефект подлежащих тканей, который следует установить пальпаторно.

Тактика ведения Ребенок с расщелиной лица требует диспансерного наблюдения детским челюстно-лицевым хирургом, ортодонтом, педиатром, логопедом, оториноларингологом, психологом. Кормление в период новорожденности осуществляют либо грудью, либо при отказе от груди через рожок с широким отверстиЗаболевания ем, либо с ложечки. Для успешной коррекции врожденных пороков развития лица важно соблюдать сроки их оперативноорганов брюшной го лечения. Ребенок с расщелиной верхней губы должен быть направлен на оперативное лечение либо в течение первых 3 суполости ток после рождения, либо в возрасте 6 месяцев; при расщелине неба — в возрасте 2 лет. При колобоме или макростомии — в возрасте 6 месяцев.

Хирургическое лечение Для диагностики сочетанных пороков развития всем детям с пороками лица выполняют УЗИ органов брюшной полости. Проводят комплексную предоперационную подготовку, направленную на коррекцию нарушений гемостаза и предупреждение интра- и послеоперационных осложнений.

Объем операции зависит от вида порока. В любом случае суть операции: восстановление целостности мышц над костным дефектом, пластика кожи и слизистой местными тканями. Костный дефект, как правило, не требует хирургической коррекции. Часто врожденные пороки развития лица требуют этапной коррекции, сроки зависят от формы порока, выраженности деформаций и устанавливаются индивидуально для каждого пациента челюстно-лицевым хирургом.

После операции требуется комплекс реабилитационных мероприятий с участием логопеда и ортодонта.

Острое гнойное воспаление червеобразного отростка.

Общие сведения Частота встречаемости острого аппендицита составляет в среднем 5 случаев на 1000 детей, чаще всего болеют дети 8–10 лет. В патогенезе заболевания ведущую роль играет кратковременное нарушение кровообращения в стенке отростка (вазоспазм), дисбаланс между бактериальной агрессией собственной флоры кишечника и защитными механизмами лимфоидного аппарата отростка. Развитие воспаления проходит ряд классических стадий: катаральную, флегмонозную (рис. 29), гангренозную. Возможно развитие эмпиемы червеобразного отростка, его перфорация. Выделяют простые (катаральный аппендицит) и деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит).

Диагностика В диагностике острого аппендицита у детей старше 3 лет следует обратить внимание на установление триады:

1) боль в правой подвздошной области, 2) болезненность при пальпации в правой подвздошной области, (реже) медикаментозного сна (по приказу все дети до 3 лет с болью в животе должны быть госпитализированы). В среднем полная клиническая картина острого аппендицита у детей старшего возраста разворачивается к концу первых суток заболевания, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Всем детям с подозрением на острый аппендицит должно быть проведено пальцевое ректальное исследование (установление болезненности, тазового расположения отростка, инфильтративного Рис. 29. Флегмонозное воспаление червеобразного отростка (ход операции) 3) наличие симптомов раздражения брюшины и defense При установлении острого аппендицита показано хирургиmusculaire. ческое вмешательство (открытое или эндоскопическое). ПредоВ дополнение могут регистрироваться субфебрилитет, ано- перационная подготовка (при наличии показаний) направлена рексия, тошнота или рвота, задержка стула, тенезмы, болезнен- на устранение гиповолемии, снижение температуры тела, восные и учащенные мочеиспускания.

Диагностика атипично распо- становление диуреза, проводится в течение 2–3 ч. Операция апложенного отростка (под печенью, ретроцекально, в малом тазе) пендэктомии заключается в удалении отростка лигатурным, кизатруднена, локальная симптоматика не типична. Следует пом- сетным или инвагинационным способом. В послеоперационном нить о категорическом запрете обезболивания у детей с болью периоде назначают антибиотик, обезболивание в первые сутки, в животе. У детей до 3 лет аппендицит встречается сравнитель- регистрируют температуру тела в динамике. На 7-е сутки обязано редко, в клинической картине доминирует общая симптома- тельно проводят пальцевое исследование прямой кишки и обтика инфекционного токсикоза (вялость, адинамия, повышение щий анализ крови.

заболевания у новорожденных и детей старшего Гематогенный остеомиелит Гнойное воспаление костного мозга и кости.

Общие сведения Очаг острого воспаления локализуется в метафизе (у детей старшего возраста) или в эпифизе кости (у новорожденных).

Диафиз поражается, как правило, при прогрессировании процесса. В большинстве наблюдений (50–60 %) непосредственной причиной возникновения заболевания у старших детей является незначительная причина (легкая травма, переохлаждение). У новорожденных к факторам риска относят внутриутробное инфицирование и гипоксию, предшествующие гнойные инфекции, перинатальную травму ЦНС, инвазивные медицинские манипуляции. В большинстве наблюдений возбудителем является эпидермальный и золотистый стафилококки, реже синегнойная палочка и протей.

Основные факторы патогенеза: транзиторная бактериемия из эндогенного (реже экзогенного) очага инфекции, фиксация бактерий макрофагами костного мозга, длительная персистенция микроорганизмов в костном мозге. Пусковой фактор процесса — гипоксия косного мозга в результате стойкого сосудистого спазма в сенсибилизированном организме ребенка.

В очаге гнойного воспаления прогрессируют полнокровие, отек, инфильтрация лейкоцитами костного мозга, образование тромбофлебитов и тромбоартериитов. Структура кости и мягких тканей претерпевает фазные нарушения: инфильтративное восОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Гнойные заболевания у новорожденных и детей старшего возраста паление (первые сутки), формирование интрамедуллярной — поднадкостничной — межмышечной — подкожной флегмоны.

При некрозе в острый период значительных по размерам участков кости процесс переходит в хроническую стадию, морфологической основой которой является процесс секвестрации (отделение погибших участков кости, формирование секвестральной коробки). Две основных формы острого гематогенного остеомиелита: местно-очаговая форма (преобладают локальные воспалительные изменения), септикопиемическая форма (генерализация процесса, сепсис). Возможны атипичные формы: диффузный остеомиелит, альбуминозный остеомиелит, остеомиелит Гарре, абсцесс Броди.

Диагностика Клиническая картина складывается из:

1) общей симптоматики инфекционного токсикоза (таких признаков, как: гипертермия, снижение аппетита, одышка, угнетение сознания, вялость, адинамия);

2) местных симптомов воспаления (стойкая локализованОтек параартикулярных мягких тканей ная боль без объективных признаков местного воспаления в первые 3 дня заболевания (при глубоком внутрикостном расположении воспалительного очага), отек сегмента конечности, болезненность при пальпации, покраснение спус тя 2 недели после начала заболевания: отслойка надкостникожи). цы (рис. 44), очаг деструкции кости. Используют также измереУ новорожденных в местной симптоматике может домини- ние внутрикостного давления при диагностической пункции коровать нарушение функции конечности при клинической карти- сти. Ценные диагностические данные можно получить при УЗИ.

не артрита (рис. 43). Правильный диагноз возможен только при комплексном анализе общей и местной симптоматики. Если обТактика ведения щим проявлением болезни не будет уделено соответствующее внимание, местные симптомы могут быть необоснованно свя- Если врач сталкивается с «классическим» сочетанием общих заны с последствиями травмы (ушиб, перелом, растяжение свя- и местных признаков воспалительной реакции, он должен незазок — частые заблуждения общих хирургов). Пренебрежение медлительно обеспечить консультацию детского хирурга.

местными симптомами (характерная ошибка педиатров и терапевтов) ведет к ошибочным диагнозам «грипп», «ОРЗ», «пневмоХирургическое лечение ния», «брюшной тиф» и т. п.

Дифференциальная диагностика проводится с инфекционно- Комплексное лечение основано на таких трех компонентах, аллергическими артритами, гнойными артритами (у старших как:

детей), абсцессами и флегмонами мягких тканей, костным ту- 1) воздействие на этиологический фактор (антибиотикотераберкулезом, остеогенной саркомой и саркомой Юинга. пия);

В анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, по- 2) коррекция нарушенных параметров гомеостаза;

вышение СОЭ. Рентгенография кости информативна только 3) хирургическое лечение.

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Диагностика Внезапно нарастает инфекционный токсикоз (ребенок отказывается от еды, ставится вялым, адинамичным, повышается температура тела, нарушаются основные витальные функции), затем (возможно сразу же) появляются очаг покраснения кожи, затем отек, синюшность, багровость кожи в центре и впоследствии — отторжение некротических масс, образование дефекта кожи, токсический шок.

Тактика ведения Некротическая флегмона новорожденных — очень тяжелое, быстро протекающее гнойно-воспалительное заболевание, треЗаболевания бующее скорейшего начала лечения в условиях хирургического стационара. Следует помнить, что течение некротической флегорганов грудной моны новорожденного молниеносное, сопровождающееся выраженной интоксикацией и приводящее к сепсису. При любом подозрении на данное заболевание выжидательная тактика наблюдения неприемлема. Ребенок должен быть срочно направи средостения лен в хирургический стационар при первых симптомах заболевания.

Хирургическое лечение После предоперационной подготовки (катетеризации центральной вены, начала инфузионной, дезинтоксикационной терапии, антибактериальной, а в случае необходимости — гемо- и плазмотрансфузии) проводится хирургическое вмешательство — вскрытие некротической флегмоны небольшими разрезами в шахматном порядке по пораженной поверхности и пограничной зоне здоровой кожи. Перевязки выполняются каждые 4 ч с оценкой эффективности дренирования. В случае продолжающегося распространения воспаления выполняют дополнительные насечки. После эпителизации дефекта назначают физиолечение.

деформация грудной клетки Тип деформации грудной клетки, заключающийся в западении грудины и хрящевых отделов ребер с уменьшением внутригрудного объема.

Общие сведения В абсолютном большинстве случаев является врожденной патологией (реже возникает после кардиохирургических вмешательств). Грудина и нижние реберные хрящи вогнуты кзади, к позвоночному столбу, при этом в тяжелых случаях уменьшается внутригрудной объем (сокращается жизненная емкость легких, смещаются сердце и крупные сосуды). В 2 % случаев воронкообразная грудь сочетается с пороками сердца, в 15 % — со сколиозом. Этиология точно неизвестна, у трети пациентов прослеживается наследственный характер заболевания. В качестве одной из причин рассматривается дисплазия соединительной ткани и врожденная слабость передней грудной стенки, локальная или распространенная (эмбриональный порок развития грудины, локальная дисплазия соединительной ткани средостения и грудной клетки, недостаточность клеток фибробластического ряда реберных хрящей, мезодермальные аномалии, ферментопатии и др.). Существует теория втяжения диафрагмой передней грудной стенки (укорочение грудинной части диафрагмы, сморщивание сухожильного центра диафрагмы, недоразвитие грудино-диафрагмальной связки). Все классификации тяжести го объема. Наиболее распространены классификации по индек- вороночная деформация грудной клетки, подвывих хрустасам Гижицкой, Велча (четыре степени). При этом обычно учиты- ликов, расширение начальной части аорты и недостаточность ваются симметричность деформации, степень компенсации ды- аортального и митрального клапанов, астеничное телосложехания и сердечно-сосудистой деятельности, сочетанность с дру- ние, ногтевые пластинки в виде часовых стекол, высокое стоягой патологией. ние твердого неба).

Заболевание в 35 % обнаруживается в грудном возрас- При обращении детей с любыми видимыми деформациями те в виде западения нижней части грудины, особенно на вы- в области грудины и ребер показана консультация детского хисоте вдоха (парадоксальное дыхание) (рис. 47). В дальней- рурга или ортопеда.

шем при прогрессировании деформации могут появляться жалобы на быструю утомляемость ребенка (одышку, сердцебиеХирургическое лечение ние при незначительной физической нагрузке). У абсолютного большинства пациентов общее состояние не нарушено, хотя Никакие физические упражнения или массаж не способны дети страдают от косметического дефекта, особенно в старшем устранить или уменьшить воронкообразную деформацию грудшкольном возрасте. Диагностика основана на внешнем осмо- ной клетки.

тре, выполнении рентгенографии и КТ грудной клетки, про- Абсолютным показанием к операции торакопластики считаведении нагрузочных проб с определением поглощения кис- ется декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, развилорода. Наиболее тяжелым вариантом воронкообразной де- тие дыхательной недостаточности при умеренной нагрузке. Жеформации груди является синдром Марфана (тяжелая плоско- лание родителей и ребенка исправить косметический дефект в легкого, пневмоторакс, нагноение раны в области корригирующей пластины, рецидив заболевания (3–5 %). Устранение рецидивировавшей воронкообразной деформации представляет

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

1. В первые часы после ожога появляются острая боль в глотке и по ходу пищевода, дисфагия, обильное слюнотечение, гипертермия. Если ядовитые вещества попали в гортань и трахею, возникают стридорозное дыхание и смешанная одышка, дыхательная недостаточность.

2. ФЭГС наиболее полно позволяет судить о характере поражения пищевода и желудка. При минимальной выраженности клинических проявлений она выполняется через сутки после ожога, а в более тяжелых случаях — в конце первой недели.

Тактика ведения Непосредственно после получения ожога выполняют промывание желудка через зонд, назначают анальгетики, антибиотики. При явлениях отравления проводят инфузионную терапию.

При тяжелой дыхательной недостаточности проводят продленную назотрахеальную интубацию.

Хирургическое лечение Лечение проводится в детском хирургическом стационаре, а при тяжелом состоянии в реанимационном отделении. После диагностической ФЭГС при II–III степенях ожога с конца первой недели начинают профилактическое бужирование пищевода.

Длительность бужирования определяют после повторной ФЭГС через 3–4 недели. Возможные осложнения: стриктуры пищевода, ларингит, перфорации пищевода, медиастинит, пневмония, сепсис. При развитии рубцовых стенозов пищевода проводят рентгеноскопию с барием и эзофагоскопию. Лечение стенозов заключается в бужировании за нить, проведенную через наложенную гастростому. При неэффективности бужирования выполняется эзофагопластика толстокишечным трансплантатом.

При легкой степени ожога прогноз благоприятный. При глубоких ожогах необходима длительная реабилитация, включающая общие лечебные мероприятия и бужирование по схеме.

Варианты нарушения количества, положения и структуры почек и мочевых путей.

Общие сведения В основе аномалий почек и мочеточников лежат нарушения эмбриогенеза метанефрогенной бластемы и метанефрального протока (вольфова канала) на ранних стадиях эмбрионального развития, а также нарушение роста (продвижения в краниальном направлении до поясничной области) и ротации почки.

Аномалии почек и мочеточников разделяют на четыре группы:

1) аномалии количества — агенезия почек, третья добавочная почка, удвоенная почка;

2) аномалии положения — дистопия почки (рис. 49), наддиафрагмальная, поясничная, подвздошная, тазовая;

3) аномалии взаимоотношения — симметричные (подковообразная, галетообразная почки) и асимметричные (S-, L-, I-образные) формы сращения;

4) аномалии величины (аплазия, гипоплазия) и структуры (поликистоз почек (рис. 50), губчатая, мультикистозная почка, мультилокулярная, солитарная кисты (рис. 51).

Клиническая картина определяются уровнем расположения почки, характером кровоснабжения, степенью ротации, наличием обструкции как в самой почке при кистозной дегенерации, так и за счет сдавления мочеточника или сужения его устья Рис. 49. Перекрестная дистопия почки (экскреторная урография) с формированием уретероцеле и вторичного нефункционирующего уретерогидронефроза при удвоенной почке. При этом у больных нередко возникают затрудненные мочеиспускания или острые задержки мочи. При наружной (парауретральной) эктопии мочеточника единственной жалобой является постоянное недержание мочи при наличии нормальных самостоятель- Рис. 51. Солитарная киста почки (УЗИ)

ОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Возможно только хирургическое лечение, заключающееся в ревизии и декомпрессии мошонки. При перекруте яичка устраняют заворот, в семенной канатик вводится 0,25% раствор новокаина, согревается и оценивается жизнеспособность яичка по степени восстановления цвета, пульсации сосудов семенного канатика, кровоточивости оболочек яичка. В случае отсутствия данных признаков яичко погружают в мошонку и зашивают, оставляя дренажную полоску. После операции назначаются антибиотики, гепарин, противовоспалительные средства. Через сутки выполняют программированную реоперацию с оценкой состояния яичка. В случае отсутствия эффекта выполняют орхэктомию, если жизнеспособность яичка частично восстановилась, то начатую терапию продолжают. При некрозе гидатиды она удаляется, мошонку зашивают без дренирования. При травме яичка выполняют гемостаз при продолжающемся кровотечении, дренируют полость мошонки. При орхите операция обоснована тем, что при ревизии мошонки снимается компресТравматические сия, вызванная отеком, инфильтрацией, что улучшает дальнейшее течение болезни.

Различные повреждения костей скелета, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, головного и спинного мозга у ребенка, возникающие во время родов.

Общие сведения Причинами родовой травмы являются несоответствие размеров плода размерам родовых путей, в том числе и крупный плод, патологическое положение плода, реже акушерские пособия (использование акушерских щипцов, вакуум-экстракторов, поворота на ножку). Родовая травма может быть представлена травмой черепа (кефалогематомой и черепно-мозговой травмой), родовыми повреждениями костей (переломом ключицы, плечевой кости, в том числе и родовым эпифизеолизом, переломом бедренной кости), травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства (в данном разделе не рассматривается).

КЕФАЛОГЕМАТОМА — кровоизлияние в поднадкостничное пространство черепа.

Общие сведения Проявляется сразу после рождения как припухлость тестоватой консистенции, окруженная плотным валом, никогда не выходящая за пределы одной кости черепа. Кожа над припухлостью не изменена, пальпация ее мало болезненна, самочувствие ребенка не страдает.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, невролоНеобходима рентгенография черепа (для установления отгического исследования, эхоэнцефалографии, УЗИ головного сутствия костных изменений).

В отличие от субапоневротической гематомы при переломе костей черепа отсутствует пульсация головного мозга в проекции гематомы.

Тактика ведения Консервативное лечение ушиба головного мозга и субарахноидального кровоизлияния проводится неонатологом и заклюЛечения, как правило, не требуется, кефалогематома самочается в противоотечной, гемостатической, рассасывающей тепроизвольно рассасывается к 7–10-му дню. При росте кефалорапии.

гематомы в первые дни после рождения накладывают давящую повязку («чепчик»). Пункция на данном сроке противопоказана из-за опасности повторного кровотечения.

Наличие субдуральной или внутримозговой гематомы опреХирургическое лечение деляет необходимость хирургического лечения — удаления гематомы через большой родничок. Вдавленные переломы опеВозможна пункция медленно рассасывающихся гематом черируют в первые 2–3 дня после травмы. Прогноз зависит от тярез 1–1,5 месяца с момента травмы. При нагноении гематомы проводится вскрытие, применяются общие правила ведения гнойных ран. Отложение извести не требует специального леПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ — травматическое нарушение целостчения.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА — самый распространенный вид родовой травмы.

травмы — непосредственное механическое воздействие травмирующего фактора (родовых путей матери, акушерского инструДиагностика ментария) и ишемически-геморрагическое повреждение ЦНС при гипоксии и ацидозе на фоне высокой гидрофильности тка- Диагноз ставится на основании клиники и данных рентгеноней и повышенной проницаемости сосудов, особенно у недоно- графии.

шенных детей. Дифференциальная диагностика проводится с родовым паЧерепно-мозговая травма, как правило, проявляется обще- раличом Дюшенна—Эрба.

мозговыми симптомами, повышением ликворного давления, вялостью, мышечной гипотонией и дистонией, снижением фиТактика ведения зиологических рефлексов. Возможны тремор конечностей и подбородка, судорожный синдром, в тяжелых случаях — рас- Накладывается фиксирующая повязка типа Дезо на 1 недестройство дыхания и сердечной деятельности. лю. При позднем обнаружении перелома (спустя несколько суОСНОВЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Тактика ведения Немедленно направить ребенка в травмпункт к детскому хирургу.

Хирургическое лечение После уточнения диагноза лечение проводится с учетом следующих принципов.

1. Консервативные методы лечения используют у детей до 5–7 лет, при переломах диафизов (только при угловом смещении до 15q, по ширине — на диаметр кости, по длине — с захождением до 2 см), учитывая возможность самоисправления деформаций в процессе роста ребенка. Оставленные в метаэпифизарной зоне смещения, напротив, имеют с возрастом тенденцию к усугублению, что требует их тщательОпухоли и ной репозиции.

2. При иммобилизация гипсовой лонгетой следует учитывать высокую гидрофильность тканей ребенка, быстрое развитие отека, что делает неприемлемым наложение как цирзаболевания кулярных, вызывающих сдавление тканей гипсом и нарушение их трофики, так и слишком узких, вызывающих сдавление тканей бинтом лонгет. Лонгета накладывается на 2/3 диаметра. Необходим обязательный осмотр ребенка травматологом через 3 дня после наложения любой гипсовой повязки, немедленный осмотр при появлении отека периферических отделов конечностей. При спадении отека через 5–7 дней повязка укрепляется.

3. Лечение переломов в метаэпифизарной зоне или со значительным смещением проводится методом закрытой репозиции по общим правилам.

4. Лечение переломов бедренной, плечевой костей, костей голени возможно методом скелетного вытяжения.

5. У детей до 3 лет перелом бедра лечится лейкопластырным вытяжением по Шеде.

6. Методы остеосинтеза позволяют значительно сократить сроки лечения и улучшить его результаты.

Хирургические методы лечения должны быть дополнены комплексом реабилитационных мер.

Гетерогенная группа кистозных образований или свищей, локализованных в пределах передней области шеи.

Общие сведения Многообразные кисты и свищи шеи встречаются у одного среди 600–700 детей, проявляясь в разном возрасте. Этиология большинства кист шеи заключаются в нарушении закладки органов шеи, переднего средостения, персистенции щитоязычного или тимического протоков, эктопия клеток и тканей. Кисты шеи соединяются протоками с корнем языка (срединная киста), глоткой (боковая киста) или с вилочковой железой (рис. 64). Имея определенную эпителиальную выстилку, кисты шеи продуцируют содержимое, которое до определенного времени дренируется в ротоглотку. Свищи шеи (аналоги кист) могут быть врожденными, а могут возникать вследствие нагноения кист и их дренирования наружу. Патогенез и патоморфология кист шеи тесно связаны с развитием осложнений — нарушением внутреннего дренажа срединных и боковых кист и их инфицированием, нагноением кист, развитием абсцессов шеи, формированием свища. Принципиально различают срединную кисту (свищ), боковую кисту (свищ), дермоидную кисту, тимическую кисту (свищ), неполный эпителиальный свищ шеи.

Рис. 64. Боковая киста шеи Диагностика Диагноз можно установить при клиническом осмотре. Ведущим симптомом является наличие округлого эластического образования на шее у ребенка, локализованного по средней линии (срединные или дермоидные кисты), вдоль грудино-ключичнососцевидной мышцы (боковые кисты), ближе к грудине или грудино-ключичному сочленению (тимические и дермоидные кисты). При аналогичных свищах будет выявляться точечное отверстие, через которое с определенной периодичностью регистрируют выделения серозного или гнойного характера. В случае нагноения кист симптоматика дополняется наличием болезненности, покраснения и отека кожи, ограничением движений шеи. Кисты шеи дифференцируют между собой, а также с лимфаденитами, узловым поражением щитовидной железы, опухолями. С этой целью дополнительно используют УЗИ (семиотика различных кист шеи известна), пункцию кистозного образования и проведение цитологического исследования (очень редко).

Тактика ведения Из-за возможных серьезных осложнений методом выбора лечения является операция иссечения кист и свищей шеи. Опе-



Похожие работы:

«Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней А.Н. Калягин ПРОБЛЕМЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРЕПТОКОККОВЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов. Под редакцией профессора Ю.А. Горяева. г. Иркутск 2006 г. PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com УДК 616.12-008.46-002.77:502:613. ББК 57. К...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Медико-профилактическое дело, 5 курс по изучению темы НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ Составитель Иванова Е.И.,...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Медико-профилактическое дело, 4 курс по изучению темы ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА. Составители...»

«ТОКСОКАРОЗ Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. Информационно-методическое пособие Москва 2004 ББК 52.67 Т Организации-разработчики: Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского Московской медицинской академии им И.М. Сеченова, Кафедра паразитологии, паразитарных и тропических болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, Москва. Токсокароз. Клиника. Диагностика. Лечение. ПрофиТ лактика. – Новосибирск, 2004. – 48 с. Токсокароз – паразитарная болезнь,...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ДНЕВНИК КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРНА ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ ФТИЗИАТРИЯ В 20 УЧЕБНОМ ГОДУ 120 _ (фамилия) _ (имя) _ (отчество) Клиническая база: Волгоградский областной клинический противотуберкулезный диспансер Зав. кафедрой / Руководитель интерна _/_ Волгоград 2011 Авторы: заведующий кафедрой...»

«МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ по применению дезинфицирующего средства Дезострим для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации (ТОО Alma Pharmatech (Алма Фарматек), Казахстан) СТ ТОО 100940013094-01-2011 Алматы 2012 г. Методические указания для медицинского персонала медицинских организаций, работников дезинфекционных станций, пенитенциарных учреждениях, объектах социально-бытовой сферы. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Средство Дезострим представляет собой прозрачную жидкость желтоватого цвета со...»

«ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ Методические указания для выполнения контрольной работы по дисциплине Безопасность жизнедеятельности Волгоград – 2014 г 1 УДК 614.8 ББК 68.69 Методические указания для выполнения контрольной самостоятельной работы для студентов, составлены в соответствии с Рабочей программой дисциплины Безопасность жизнедеятельности, а также нормами Федерального закона О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Лечебное дело, 6-7 курс по изучению темы МИОМА МАТКИ Составитель Иванова Е.И., ассистент Пособие утверждено протоколом...»

«А.С. Оправин, С.А. Ульяновская Клиническая морфология органов полости рта 1 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Северный государственный медицинский университет А.С. Оправин, С.А. Ульяновская Клиническая морфология органов полости рта Учебное пособие Архангельск 2011 2 УДК 611.31 (075) ББК 28.706я73 О 62 Рецензенты: Молдавская А.А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии человека Астраханской государственной медицинской академии; Филимонов В.И.,...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапевтической стоматологии Заболевания пародонта часть 2 Учебно-методическое пособие для внеаудиторной работы студента Иркутск ИГМУ 2012 УДК 616.314.18-002.4(075.8) ББК 56.612.13 я73 З-12 Рекомендовано ФМС стоматологического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития...»

«Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра ортопедической стоматологии Клмин В. А., Жданов В. Е., Лавриненко В. С., Кашанский И. В. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 10-СЕМЕСТРА 5-КУРСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА Донецк – 2007 -1УДК 616.31-8:37 Авторы: Клмин В. А., Жданов В. Е., Лавриненко В. С., Кашанский И. В. Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для...»

«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Институт общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы А. Л. Санников А. Г. Лукашов М.Г. Дьячкова СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (МЕТОДИЧСКОЕ ПОСОБИЕ) Москва 2005 Санников А. Л., Лукашов А. Г. М.Г. Дьячкова Социальная работа в здравоохранении (методическое пособие) / Под ред. проф. А. М. Вязьмина. – Изд. 2-е испр. и доп. – Москва, 2004. – 41 с. Рецензенты: Декан факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЗАНСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ ТРЕНАЖЕР Для системы последипломного образования Казань ББК 56.6я УДК 616.31 (075.8) Печатается по решению Центрального...»

«МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов специальности: Педиатрия, 4-5 курс по изучению темы СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России) Фармацевтический факультет Кафедра фармакогнозии и ботаники Г. И. Бочарова, Е. Г. Горячкина ЦВЕТОК И СОЦВЕТИЕ. ПЛОДЫ И СЕМЕНА Раздел 3 (модуль III) Методическое пособие для практических занятий иностранных студентов 1 курса специальности Фармация Иркутск 2013 УДК 581(075.8)...»

«Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Выпуск 2. — М., 2008 20. Кардиология. Клинические рекомендации. / Под ред. Ю.Н. Беленкова и др. - М., 2007. 21. Пульмонология. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. — М., 2008 22. Волгоградский Государственный Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных 23. суставов. Клинические рекомендации / Под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 Медицинский Университет Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., Мареев...»

«Конспекты лекций для медицинских Е.Н. Коршевер вузов В.Н. Шилов ГИГИЕНА Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Москва 2005 УДК 613.6 ББК 20.1+51.2 К70 Произведение публикуется с разрешения ЗАО Литературное агентство Научная книга Коршевер Е.Н. К70 Гигиена : учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений /Е.Н. Коршевер, В.Н. Шилов. — М. : Изд во ВЛАДОС ПРЕСС, 2005. — 216 с. — (Конспекты лекций для медицинских вузов). ISBN 5 305 00134 Х. Агентство CIP РГБ....»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ММА им. И.М. Сеченова ГеМИхРоМный Метод опРеделенИя ГеМоГлобИнА в кРовИ Информационно-методическое пособие Москва 2002 Пособие для врачей клинической лабораторной диагностики Гемихромный метод определения гемоглобина в крови содержит: основные сведения по строению и свойствам гемоглобина, характеристику гемихромного метода, подробную методику и способ проведения...»

«УДК 611(07) ББК 28.706я723 А92 Рекомендовано в качестве учебного пособия для медицинских учебных заведений А92 Атлас анатомии человека: Учебное пособие для медицин ских учебных заведений.— М.: РИПОЛ классик, 2007.— 528 с.: ил. ISBN 978 5 7905 2576 6 Настоящий атлас является учебным пособием, содержащим основные сведения по строению и функциям органов человека. Материал, размещенный в трех частях, полностью охватывает весь современный курс анатомии. Данные приведены с учетом специфики некоторых...»

«Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет Кафедра поликлинической терапии ТЕМА: Некоронарогенные заболевания сердца (воспалительные заболевания оболочек сердца, миокардиодистрофия, кардиомиопатии) в практике участкового врача-терапевта (амбулаторные аспекты диагностики и лечения, МСЭ). Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке, отеках МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов (субординаторов-терапевтов) 6 курса лечебного факультета и МФИУ Утверждено на...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.