WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

МИНЗДРАВА РОССИИ

На правах рукописи

АСАТРЯН Артур Генрикович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ

БЕДРА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ

ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ

14.01.17 – хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор К.В.Липатов МОСКВА –

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ……………………………………………………………………… ГЛАВА I. Обзор литературы ………………………………………………. Распространенность атеросклероза и хронической ишемии нижних 1.1.

конечностей…………………………………………………………… Атеросклероз и сахарный диабет……………….…………………….. 1.2.

Лечение хронической ишемии нижних конечностей………………… 1.3.

1.3.1. Прямые реваскуляризирующие операции…………………………….. 1.3.2. Непрямые реваскуляризации ……………

1.3.3. Консервативное лечение………………………………………………... 1.3.4. Ампутации нижних конечностей………………………………………. 1.3.4.1. Характеристика осложнений после ампутаций……………………. Методы изучения кровоснабжения нижних конечностей и оценки 1.4.

жизнеспособности тканей………………………………………………. ГЛАВА II. Общая характеристика больных и методы исследования …….. 2.1. Общая характеристика больных …………………………………………. 2.2. Методы исследования …………………………………………………….. 2.2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий конечностей…… 2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия………………………………..… 2.2.3. Компьютерно-томографическая ангиография ………………………… 2.2.4. Микробиологические исследования……………………………………. 2.2.5. Статистическая обработка результатов исследования ……………….. ГЛАВА III. Анализ причин возникновения местных послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи бедра………… 3.1. Техника ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра………………………………………………………………….. Характеристика местных послеоперационных осложнений и 3.2.

летальности……………………………………………………………………… 3.3. Результаты микробиологических исследований…………………………. 3.4. Оценка факторов риска возникновения местных осложнений после ампутации нижней конечности………





3.5. Результаты исследования микроциркуляции в тканях на уровне ампутации методом ЛДФ ……………………………………………………… ГЛАВА IV. Учет факторов риска возникновения послеоперационных гнойнонекротических осложнений ампутационной культи бедра…… ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………….... ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………….. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………….. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………….…...

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ – внутрибольничная инфекция ГБА – глубокая бедренная артерия ИФМ – индекс флаксмоций КТ – компьютерная томография ЛАКК – лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – микрососудистый тонус НПА – наружная подвздошная артерия ОБА – общая бедренная артерия ПБА – поверхностная бедренная артерия ПМ – показатель микроциркуляции СКО – среднеквадратическое отклонение УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование ORSA – оксациллин-резистентный золотистый стафилококк

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Неуклонный рост числа пациентов сердечно-сосудистыми заболеваниями на рубеже XX-XXI веков привел к существенному увеличению количества стационарных больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (Покровский A.B., 2004). Их особенность заключается в неуклонном прогрессирующем течении, которое в 35-65% случаев приводят к возникновению критической ишемии и гангрены нижних конечностей (Затевахин И.И., 2006). Чаще всего подобные осложнения возникают у лиц старше 50 лет, причем с возрастом они регистрируются все чаще и чаще (Савельев B.C. и соавт., 2010). В странах западной Европы и Северной Америки частота критической ишемии нижних конечностей варьирует в пределах 500-1000 наблюдений в год на 1 миллион населения (Calle-Pascual A.L., 2001; Wrobei J.S. et al., 2005). В Российской Федерации частота данной патологии достигает 1000-1200 случаев в год, что представляет собой максимальный уровень в сравнении с другими регионами мира (Савельев B.C. и соавт., 2010; Шулутко А.М. и соавт., 2012).

Консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно (Затевахин И.И. и соавт., 2006; Cambou J.P. et al., 2010).

Несмотря на успехи сосудистой хирургии, у 25-50% этих больных в течение года после установления диагноза выполняют высокие ампутации (Карпов A.B., 2007; Kristensen M.T. et al., 2012). В Москве частота выполнения высоких ампутаций нижних конечностей превышает 500 операций на миллион населения в год (Савельев B.C. и соавт., 2010). В Скандинавских странах, отличающихся высоким уровнем жизни, у 250 человек на 1 миллион населения в год проводятся большие ампутации (Mandrup-Poulsen T. et al., 1982; Eskelinen E. et al., 2011). В США ежегодно выполняется около 60- тысяч ампутаций нижних конечностей (Wrobei J.S. et al., 2005). У больных с критической ишемией нижних конечностей без эффективной сосудистой реконструкции смертность в течение года находится на уровне 30-55%, а в течение ближайших 5 лет заболевания достигает 85% и более (Барбараш Л.С., 2010; Aragn-Snchez J. et al., 2010).





Нередко высокая ампутация конечности является тем единственным шансом, позволяющим продлить жизнь пациентов (Абышов Н. С., 2005;

Nowak T. et al., 2009). Чаще всего выполняются ампутации на уровне бедра:

70-90%, значительно реже – на уровне голени: 15-20% (Комаров A.JI. и соавт., 2000; Moxey P.W. et al., 2011). Оставшееся незначительное число наблюдений приходится на малые ампутации, выполняемые на уровне стопы (Гавриленко A.B. и соавт., 2006). Летальность после выполнения высоких ампутаций нижних конечностей в течение многих лет остается на очень высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Гавриленко A.B. и соавт., 2006; Ploeg A.J. et al., 2005). По данным различных авторов она составляет от 12% до 48% (Барбараш Л.С., 2010; Mandrup-Poulsen T. et al., 1982). Наряду с этим, число послеоперационных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи конечности достигает угрожающих размеров – 20-65% (Абышов Н. С., 2005; Hasanadka R. et al., Очень часто нарушение заживления ампутационной культи 2011).

конечности связывают с неправильно выбранным уровнем ампутации (Цветков В.О. и соавт., 2012). Однако даже высокая ампутация на уровне верхней трети или средней трети бедра сопровождается чрезвычайно высоким уровнем гнойно-некротических осложнений, которые, в свою очередь, существенно увеличивают послеоперационную летальность, длительность стационарного и последующего амбулаторного лечения и связанные с этим материальные затраты (Aragn-Snchez J. et al., 2010;

Hasanadka R. et al., 2011).

У больных с критической ишемией нижних конечностей или ишемической гангреной, перенесших высокую ампутацию конечности, имеется целый ряд факторов риска возникновения несостоятельности ампутационной культи (Цветков В.О. и соавт., 2012). Выявление этих факторов, оценка их значимости могут помочь в прогнозировании риска развития гнойно-некротических осложнений ампутационной культи, внесении необходимых корректив в лечебный процесс и улучшении результатов лечения данной категории пациентов. Все это и стало целью настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с ишемической гангреной нижней конечности на основе прогнозирования риска возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра и использования дифференцированной хирургической тактики проведения ампутации конечности.

Задачи исследования Изучить частоту и характер послеоперационных гнойнонекротических осложнений ампутационной культи бедра у длительности стационарного лечения с нарушениями заживления послеоперационных осложнений.

Изучить методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) особенности микроциркуляции тканей на уровне предполагаемой изменения микроциркуляции. Проследить взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.

Сравнить результаты хирургического лечения больных с учетом применения дифференцированной хирургической тактики.

Научная новизна Проведен комплексный анализ характера и причин возникновения послеоперационных гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены конечности. На основании этого выделен ряд факторов риска возникновения этих осложнений.

Впервые с помощью интраоперационно применяемой лазерной допплеровской флоуметрии изучено влияние лигатурной компрессии на изменения микроциркуляции в мышцах культи бедра и прослежена взаимосвязь этих изменений с местными послеоперационными осложнениями.

Произведено прогнозирование риска возникновения местных гнойнонекротических осложнений у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены нижней конечности.

Практическая ценность Изучено влияние ряда факторов на риск возникновения местных послеоперационных осложнений у исследуемых больных.

Доказана высокая значимость активного дренирования культи бедра при выполнении ампутации нижней конечности.

потенциальной жизнеспособности тканей на уровне ампутации и инструментальных методик.

ишемизированных тканей культи бедра на ее заживление.

Определены критерии и противопоказания для наложения швов на мышцы в процессе формирования ампутационной культи бедра.

Положения, выносимые на защиту Пациенты, оперированные по поводу ишемической гангрены нижней конечности, относятся к группе высокого риска осложнений со стороны ампутационной культи бедра.

ампутационной культи бедра возможно и основано на оценке комплекса факторов, определяющих вероятность их развития.

необходимые коррективы в лечебный процесс, улучшив тем самым результаты лечения пациентов с ишемической гангреной инфекции» 17.10.2013г., научной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова _ 20.11.2013 г.

Внедрение результатов работы Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ № им. «Медсантруд».

Объем и структура диссертации Диссертационная работа представлена на 110 страницах печатного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 163 российских и 120 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

характеризуется существенным увеличением числа больных с сердечнососудистыми заболеваниями и их осложнениями. Среди них конечностей составляют значительную часть. При этом они зачастую отличаются прогрессирующим течением и в 35-65% случаев приводят к развитию критической ишемии и гангрены нижних конечностей (Петровский Б.В., 1970; Комаров А.Л. и соавт., 2000; Aulivola B. et al., 2004; Novo S. et al., 2004). По данным других авторов подобная стадия в течении заболевания отмечается значительно реже – у 5-10% больных атеросклерозом (Золоев Г.К., 2004; Minar E., 2009). Но в любом случае абсолютное число этих больных огромно. В большинстве случаев картина критической ишемии и гангрены нижней конечности возникает у лиц старше 50 лет, причем с увеличением возраста она регистрируется все чаще и чаще (Бурлева Е.П. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2010; Jensen S.A. et al., 2006; Cambou J.P.

et al., 2010). Распространенность атеросклероза и, соответственно, частота существенные региональные различия (Аракелян В.С. и соавт., 2009; AbouZamzam A.M. et al., 2003; De Godoy J.M.P., 2005). Так в странах Западной Европы и Северной Америки частота критической ишемии варьирует в пределах от 500 до 1000 наблюдений в год на 1 миллион населения (CallePascual A.L., 2001; Lawrence P.F.et al., 2010). Значительно реже она наблюдается в африканских странах и государствах Юго-Восточной Азии:

100-200 случаев на 1 миллион населения в год (Peng C.W. et al., 2000; Wong M.W.N., 2005; Tan M.L. et al., 2011). В России частота данной патологии максимальный уровень в сравнении с другими регионами мира (Савельев В.С. и соавт., 1997).

По данным большинства авторов, консервативное лечение критической ишемии нижних конечностей малоэффективно (Фомин А.А., 2010; Diehm N.

et al., 2009; Burdess A. et al., 2010). Несмотря на успехи сосудистой хирургии, у 25-50% этих больных в течение года после установления диагноза проводят высокие ампутации (Комаров А.Л. и соавт., 2000; Dormandy J.A. et al., 1999;

Rustempasic N. et al., 2010). Без эффективной сосудистой реконструкции смертность в течение года находится на уровне 25-50%, а в течение ближайших 5 лет заболевания достигает 80% и более (Покровский А.В., 2004; Slovut D.P. et al., 2008).

Нередко высокая ампутация нижней конечности является тем отчаянным шагом, позволяющим продлить жизнь пациентов (Ploeg A.J. et al., 2005). Чаще всего выполняются ампутации на уровне бедра: 70-90%, значительно реже: 15-20% - на уровне голени (Казьмин З.В., 2006).

Оставшееся незначительное число наблюдений приходится на малые ампутации, выполняемые на уровне стопы (Гавриленко А.В. и соавт., 2006;

Conte M.S., 2010). Летальность после выполнения высоких ампутаций остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Абышов Н.С.

и соавт., 2005; Mandrup-Poulsen T. et al., 1982). По данным различных авторов она составляет от 12% до 48% (Леменев В.Л. и соавт., 1986; Буров Ю.А., 2000; Kristensen M.T. et al., 2012). Наряду с этим, число гнойнонекротических осложнений со стороны ампутационной культи конечности достигает угрожающих размеров: 20-65% (Aragon-Sanchez J. et al., 2010;

Hasanadka R. et al., 2011).

Общие принципы лечения больных распространенным атеросклерозом, характеризующимся преимущественным поражением сосудов нижних конечностей, преемственность между сосудистыми хирургами и хирургами общего профиля, предполагают применение общей и понятной для всех терминологии, отражающей выраженность ишемии нижних конечностей (Багненко С.Ф., 2006; Кондрусь И.В. и соавт., 2012; Gray B.H. et al., 2010).

На сегодняшний день в клинической практике чаще всего используется классификация хронической ишемии Покровского-Фонтейна, выделяющая «перемежающейся хромоты» и наличие «боли покоя». С учетом тематики данной работы для нас наибольший интерес представляют тяжелые степени ишемии: 3 и 4 ст. Именно эти больные чаще всего попадают в поле зрения общего хирурга, именно у этих больных возникают показания к выполнению ампутаций конечностей. В 1982 году для выделения наиболее тяжелой категории данных больных P.R.Bell был предложен термин «критическая ишемия конечностей» («critical limb ischaemia»), который предполагает наличие постоянной боли в покое, требующей обезболивания в течение 2-х и более недель, а также трофической язвы или гангрены, возникших на фоне артериальной недостаточности. Критическая ишемия соответствует 3- степени ишемии по классификации Покровского-Фонтейна (Fagrell B., 1992;

Moazzami K. et al., 2011). Констатация факта критической ишемии реваскуляризации, либо дает возможность ограничиться малой ампутацией (Bell P.R. et al., 1982). В остальных же случаях необходимо решать вопрос о выполнении высокой ампутации конечности.

По многочисленным данным литературы существует взаимосвязь между сопутствующим сахарным диабетом и атеросклеротическим поражением артерий (Куликова А.Н., 2007; Косенков А.Н., 2007; Грекова Н.М. и соавт., 2009; Norvell D.C. et al., 2011). Наличие сопутствующего атеросклеротической болезни сосудов (Лосев Р.З. и соавт., 2005; Галстян Г.Р.

и соавт., 2011; Pomposelli F., 2010). Среди пациентов с заболеваниями периферических артерий сахарным диабетом страдают не менее 15-20% больных (Бреговский В.В. и соавт., 2004; Чернов В.Н. и соавт., 2009;

Beckman J.A. et al., 2002). При сахарном диабете поражение сосудов происходит значительно чаще и отмечается в более раннем возрасте (Балаболкин М.И., 2000; Салтыков Б.Б., 2002; Чур Н.Н. и соавт., 2008;

Ohsawa S. et al., 2001). В итоге имеет место высокий риск возникновения критической ишемии нижних конечностей и перспектива высокой ампутации (Затевахин И.И. и соавт., 2004; Капутин М.Ю. и соавт., 2010; Игнатович И.Н.

и соавт., 2011; Carmona G.A. et al., 2005; Faglia E. et al., 2007). Поражение магистральных артерий является одной из основных причин нарушений в системе микроциркуляции (Леменев В.Л. и соавт., 1989; Гавриленко А.В. и соавт., 2003; Дибиров М.Д. и соавт., 2007; Кудрицкий С.Ю. и соавт., 2009;

Rossi M. et al., 2004). Присоединившаяся инфекция в условиях ишемии конечности является одним из основных факторов, определяющих угрозу для жизни больного и возможность сохранения конечности (Светухин А.М. и соавт., 2002; Дедов И.И., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2006; Bradley L. et al., 2006). Наряду с этим, декомпенсированный сахарный диабет оказывает негативное влияние на течение раневого процесса, что может приводить к нарушению заживления операционной раны культи конечности после выполненной ампутации (Галстян Г.Р. и соавт., 2002; Шулутко А.М. и соавт., 2012).

Лечение хронической ишемии нижних конечностей.

1.3.1. Прямые реваскуляризирующие операции.

Большая часть сосудистых хирургов сходится во мнении о том, что только прямая реваскуляризирующая операция может дать стойкий лечебный эффект у пациентов с критической ишемией (Дибиров М.Д. и соавт., 2011;

Conte M.S., 2010).

реваскуляризирующим операциям существенно расширились (Затевахин И.И. и соавт., 2005; Белов Ю.В. и соавт., 2009; Кузьмин Ю.В. и соавт., 2012;

Bashir E.A., 2005). И если раньше наличие дистальной гангрены конечности в большинстве случаев являлось противопоказанием к сосудистой реконструкции, то сегодня все больше сообщений свидетельствуют о том, что и в части этих случаев есть возможность улучшить региональный кровоток, удалить некротизированные ткани, закрыть рану и сохранить опороспособную конечность (Гавриленко А.В. и соавт., 2009; Исмаилов Н.Б.

и соавт., 2008; Jeffcoate W.J. et al., 2004). Наилучший эффект после выполнения прямых реваскуляризирующих операций наблюдается при выполнении аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренноподколенного шунтирования (Кохан Е.П. и соавт., 2008; Лосев Р.З., 2008;

Донато Г. и соавт., 2002). Проведенные исследования показали, что через лет после операции проходимость этих шунтов сохранялась у 65-80% пациентов (Покровский А.В. и соавт., 1998; Гавриленко А.В. и соавт., 2006;

Burdess A. et al., 2010). Хотя эти цифры, по данным других авторов, скорее являются максимальными, чем среднестатистическими (Щеглов Д.Г., 2003;

Белов Ю.В., 2002). Если же рассматривать проходимость сосудистых анастомозов, наложенных дистальнее щели коленного сустава, то становится очевидным, что результаты подобных операций катастрофически ухудшаются (Никульников П.И. и соавт., 2008; Затевахин И.И. и соавт., 2011;

Lawrence P.F. et al., 2010). Большое число публикаций свидетельствует о том, что 35-87% сосудистых реконструкций уже в раннем послеоперационном периоде осложняются тромбозами (Алуханян О.А. и соавт., 2003; Гавриленко А.В. и соавт., 2006; Бокерия Л.А., 2010; Clair D. et al., 2012). В итоге сосудистые реконструкции в 17-75% наблюдений завершаются выполнением высокой ампутации конечности (Цимбалист Д.А., 2005; Казаков Ю.И. и соавт., 2007; Hunink M.G.M. et al., 1995). И причины этого все те же: тромбоз шунта, нарушение проходимости дистального анастомоза, рестенозы, тромбоэмболии (Davies A.H. et al., 1992). Существенные проблемы могут возникать и при возникновении инфекционных осложнений (Бельков Ю.А. и соавт., 2004; Затевахин И.И., 2006).

Научно-технический прогресс способствовал в последние десятилетия все более широкому внедрению рентгеноэндоваскулярных хирургических вмешательств. Не избежали их и пациенты с ишемией нижних конечностей Распространенные на рубеже 80-х, 90-х годов ХХ века лазерные ангиопластики давали хороший ближайший результат, однако показали свою малую эффективность в отдаленные сроки в связи с огромным числом рестенозов и тромбозов (Швецов В.И., 2007; Gifford S.M. et al., 2011).

совокупности со стентированием артерий. Широкому распространению малоинвазивность и небольшое число послеоперационных осложнений (Ерошкин И.А. и соавт., 2009; Затевахин И.И. и соавт., 2011; Gargiulo N.J. et al., 2011). Малоинвазивные рентгеноэндоваскулярные ангиопластики могут стать операцией выбора и у общесоматически тяжелых, когда открытая Zimmermann A. et al., 2012). И если первые ангиопластики использовались для восстановления проходимости артерий относительно небольшого калибра (например, берцовых), то сегодня их с успехом применяют и на уровне подвздошных, и на уровне бедренных артерий. Однако и в случае неблагоприятная тенденция, что и в случае традиционных сосудистых реконструкций: чем меньше диаметр оперированного сосуда, тем хуже результат выполненной операции (Зеленов М.А. и соавт., 2007; Cambou J.P. et al., 2010).

Несмотря на указанные проблемы, анализируя историю развития совершенствование материально-технического обеспечения данных приведет к еще большему расширению ареалу применения и снижению числа послеоперационных осложнений (Покровский А.В. и соавт., 2003; Lumsden A.B. et al., 2009).

1.3.2. Непрямые реваскуляризации.

История становления и развития хирургической помощи пациентам, страдающим хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей началась с использования непрямых реваскуляризирующих операций, которые сохранили определенное значение и по сей день, хотя отношение к ним сосудистых хирургов явно неоднозначно (Бекерия Л.А., 2009; Кислов Э.Е. и соавт., 2009; Самодай В.Г. и соавт., 2009). Одной из самых старых подобных операций из этой группы является поясничная симпатэктомия, которая позволяет уменьшить явления ангиоспазма, играющего существенную роль в патогенезе артериальной ишемии (Кохан Е.П. и соавт., 1997; Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Гавриленко А.В., 2004).

Современный вариант подобного хирургического вмешательства предусматривает малоинвазивное выполнение поясничной симпатэктомии путем химической (фенольной) невротомии поясничного ствола через эндоскопический доступ (Смирнов О.А., 2004; Суковатых Б.С. и соавт., 2008).

артериализация венозного кровотока стопы, трансплантация на голень большого сальника с наложением микрососудистых анастомозов, реваскуляризирующая перфорация (Зусманович Ф.Н. и соавт., 1994;

Лохвицкий С.В., 1999; Гавриленко А.В., 2000; Розенкова Т.В. и соавт., 2006;

Гореньков В.М., 2006; Вачев А.Н., 2008; Bhargava J.S., 1997; Lu X.W. et al., 2006). Успех нереконструктивных операций у больных с критической ишемией возможен лишь при удовлетворительных функциональных резервах коллатерального кровообращения конечности и отсутствии микроагрегатов и стаза в капиллярном русле (Покровский А.В. и соавт., 2000; Гаибов А.Д. и соавт., 2001; Смирнов О.А., 2004; Суковатых Б.С. и соавт., 2008; Taylor S.M., 2008). Сегодня отношение к непрямым реваскуляризациям большинства сосудистых хирургов весьма сдержанное, однако они могут в ряди случаев невозможности, например: при нарушении проходимости дистального сосудистого русла (Образцов А.В., 2000; Емельянов С.И. и соавт., 2007;

Дибиров М.Д. и соавт., 2011).

Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей имеет многолетнюю историю и на сегодняшний день базируется на использовании различных групп фармакологических препаратов, призванных улучшить микроциркуляторное кровообращение в зоне поражения (Карпов А.В., 2007; Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Hankey G.J. et al., 2006; Prochazka V. et al., 2010). С учетом патогенеза заболевания, когда нарушение магистрального кровотока усугубляется развитием микротромбозов, важное значение отводится антикоагулянтной терапии (Токмакова А.Ю. и соавт., 2002; Hart W.M. et al., 1995). Чаще всего с этой ломопоран (Баркаган З.С., 2000; Long A et al., 2009). Сулодексид проникает в эндотелий сосудов и оказывает разностороннее влияние на систему гемокоагуляции: снижает агрегационную способность тромбоцитов за счет поступления в кровь простациклина из эндотелия сосудов и ослабления продукции лейкоцитами фактора активации тромбоцитов, восстанавливает отрицательный заряд базальной мембраны эндотелия сосудов (Parnetti L. et al., 1997).

фибриногена (Михальский В.В., 2001).

антитромботическим эффектом, обусловленным блокадой фактора Ха (Ратнер Г.Л. и соавт., 1999; Setacci C. et al., 2011).

предполагают использование простагландина Е1, который обладает комплексным ангиопротективным, гемореологическим и вазодиляторным действием (Кохан Е.П. и соавт., 2003; Karnignaian A. et al., 1982). Наряду с этим, он обладает способностью увеличивать эластичность эритроцитов, уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов, активирует фибринолиз (Покровский А.В. и соавт., 2000; Золкин В.Н. и соавт., 2010).

В комплексном консервативном лечении хронической критической ишемии нижних конечностей нашел применение депротеинизированный экстракт крови телят: препараты «Актовегин», «Солкосерил» (Гусева С.Л. и соавт., 2008). Он повышает устойчивость тканей к гипоксии, положительным образом влияя на энергетический метаболизм (Зудин А.М. и соавт., 2011;

Rice T.W. et al., 2006).

Среди физиотерапевтических методов лечения необходимо отметить гипербарическую оксигенацию, лазеро- и магнитотерапию (Алиев М.А. и соавт., 2010; Karla M. et al., 2002).

К сожалению, по мнению большинства авторов, консервативное малоэффективно, и его результаты следует признать неудовлетворительными (Цимбалист Д.А. и соавт., 2005; Leite C.F. et al., 2004; Dohmen A. et al., 2012).

1.3.4. Ампутации нижних конечностей.

Клинические исследования, проведенные в последние десятилетия в выполняемых высоких ампутаций нижних конечностей (Winnel K. et al., 2006; Holman N. et al., 2012; Paulus N. et al., 2012). Они также не продемонстрировали предполагаемой обратной связи между числом артериальных реконструкций и частотой ампутаций (Зеленина Т.А. и соавт., 2008; Klomp H.M. et al., 2009; Benoit E. et al., 2011).

Как уже отмечалось ранее, невозможность или неэффективность реваскуляризирующих операций у этих больных приводит к необходимости выполнения высокой ампутации конечности как единственного возможного способа сохранения жизни больного (Лебедев Л.В. и соавт., 1995; Карпов А.В., 2007; Reed A.B. et al., 2008; Goodney P.P. et al., 2010; Tan M.L. et al., 2011).

Сведения о выполнении первых ампутаций уводят нас в глубокую древность. Наиболее достоверные сведения о них представлены в трудах Гиппократа (460-370 гг. до н.э.). Он рекомендовал удалять погибшую конечность по границе нежизнеспособных тканей. По мере развития анатомии и физиологии совершенствовалась и техника проведения вмешательства, как гемостаз путем перевязки магистральных артерий и кровоточащих сосудов в ране. Отсечение конечности стало выполнять круговым разрезом, но уже в пределах неизмененных тканей. При этом кость перепиливалась выше уровня их усечения (Дельс Т., 1 век н.э.). Разработка и внедрение лоскутных способов ампутации конечности в VII-VIII веках значительно усовершенствовало технику операции. В это же время была проходимости магистральных артерий. Появление общего обезболивания в середине XIX века стало важнейшей вехой и стимулом к дальнейшему совершенствованию техники ампутаций конечностей. Известные хирурги XIX века: Пирогов, Собанеев, Склифосовский, Гритти, Карден внесли свой вклад в ее развитие (Пирогов Н.И., 1944). Появление комплекса мероприятий: асептики и антисептики во второй половине XIX века, значительно улучшило результаты подобных хирургических вмешательств (Круглевский Н.А., 1908).

принципов выполнения ампутаций конечностей, заложенных более века назад (Приоров Н.Н., 1941; Годунов С.Ф., 1967; Tang T.Y. et al., 2009;

Highsmith M.J. et al., 2010). Однако совершенствовалась техника операции, ее послеоперационном периоде, что позволило в целом улучшить результаты лечения этих больных (Степанов Н.Г., 2007; Царев О.А., 2010; Hakimi K.N., 2009; Ypsilantis E. et al., 2010; Singh R. et al., 2012).

Сегодня ампутация конечности является одним из наиболее типичных хирургических вмешательств (Калмыков Е.Л., 2011; Faglia E et al., 2006). Ее этапы и детали проработаны до мелочей (Золоев Г.К и соавт., 1998; Kazmers A. et al., 2000). С учетом тематики настоящей работы отметим, что при ампутации нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра чаще всего применяется костно-фасцио-миопластический способ, характеризующийся формированием переднего и заднего кожнофасциальных лоскутов (Persson B., 2001). Миопластический этап заключается в формировании культи бедра путем сшивания над опилом кости мышцантагонистов, что очень важно для дальнейшей функциональной адаптации и протезирования (Latlief G. et al., 2012). При возможности проведения фасциопластический способ операции и формирования культи (Smith D.G., 2001). С учетом травматичности подобных хирургических вмешательств, высокого риска возникновения послеоперационных гематом культи одним из важнейших элементов при выполнении ампутации является адекватное дренирование культи (Еровенков Р.Л., 2000; Coulston J.E. et al., 2012).

Недооценка этого момента может способствовать увеличению числа послеоперационных осложнений.

Как уже отмечалось ранее, несмотря на успехи сосудистой хирургии, увеличение числа реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, количество высоких ампутаций нижних конечностей остается очень высоким и не имеет тенденции к снижению (Волошин В.Н., 1997; Завацкий В.В. и соавт., 2012; Dag O. et al., 2012; Latlief G. et al., 2012). Во многом это связано с прогрессирующим ростом числа больных с тромбоблитерирующими заболеваниями артерий (Золоев Г.К. и соавт., 2003; Лисин С.В., 2008; Dogan A. et al., 2008). Так в Российской Федерации в год выполняется не менее 20 тысяч высоких ампутаций конечностей, хотя с учетом другой статистики эта цифра представляется сильно заниженной (Шулутко А.М. и соавт., 2012). В Москве их частота превышает 500 операций на 1 миллион населения в год (Савельев В.С. и соавт., 2010). В США ежегодно выполняется около 60-70 тысяч ампутаций нижних конечностей (Feinglass J. et al., 2000; Fowkes F.G., 2001;

Wrobei J.S. et al., 2005). В скандинавских же странах, отличающихся высоким уровнем жизни, у 250 человек на 1 миллион населения в год проводятся большие ампутации (Mandrup-Poulsen T. et al., 1982; Eskelinen E. et al., 2004).

В целом же не менее чем у 25% пациентов с критической ишемией нижних конечностей в течение первого года после установления диагноза требуется выполнение высокой ампутации (Лисин С.В., 2003; D`Ayala M. et al., 2010;

Moxey P.W. et al., 2011).

По мнению многих специалистов именно позднее обращение к сосудистому хирургу (а стадия критической ишемии – это уже поздняя стадия заболевания!) приводит к тому, что высокая ампутация конечности становится основным методом лечения больного (Степанов Н.Г., 2005; Benoit E. et al., 2012; Suckow B.D. et al., 2012). Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генерализованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла является высокая ампутация на уровне бедра (Кулага В.А., 2009; Nowak T. et al., 2009).

1.3.4.1. Характеристика осложнения после ампутаций.

Несмотря на то, что ампутация конечности является вынужденной и калечащей операцией, ее выполнение часто сопровождается развитием ряда осложнений (Абышов Н.С., 2005; Сучков И.А. и соавт., 2010; Aragon-Sanchez J. et al., 2010). Все послеоперационные осложнения можно разделить на группы: общие и местные. Общие осложнения чаще всего включают в себя развитие острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, гастродуоденальной зоны (иногда с кровотечением и/или перфорацией) (Сорока В.В., 2010; Davenport D.L. et al., 2012). Причины, патогенез этих осложнений хорошо известны и не требуют в рамках данной работы детального анализа. При этом нельзя не отметить, что значительное количество общих послеоперационных осложнений связано с тем, что у большинства больных с критической ишемией нижних конечностей имеется генерализованное поражение сосудистого русла и, как следствие, тяжелая сопутствующая патология (Покровский А.В. и соавт., 1994; Stone P.A., 2006).

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию конечности на уровне бедра, варьирует в широких пределах – 10-50%, и именно осложнения общего плана чаще всего являются ее причиной (Береснев А.В. и соавт., 1987; Савельев В.С. и соавт., 1997;

Subramanian B., 2006; Fortington L.V. et al., 2012).

Число же местных осложнений огромно (Береснев А.В. и соавт., 1989;

Плюта А.В., 1999; Cerveira J.J. et al., 2003). По данных многочисленных авторов, они развиваются у каждого второго пациента, перенесшего ампутацию конечности на уровне бедра (Барбараш Л.С. и соавт., 2010;

Hasanadka R. et al., 2011). Даже цифра в 70% подобных осложнений, по данным литературы, не является редкостью (Закирджаев Э.Д., 2007; De Godoy J.M.P., 2010). Конечно же, характер и тяжесть послеоперационных осложнений со стороны ампутационной культи бедра существенным образом отличаются (Хамдамов У.Р., 2012; Jaccard Y., 2007). Совершенно по-разному влияют они и на состояние больных, и на показатели летальности, и на длительность послеоперационного периода. Большинство авторов выделяют ранние и поздние местные осложнения (Цветков В.О. и соавт., 2012). К ранним – относятся гематома культи, нагноение операционной раны, краевые некрозы кожных лоскутов, некроз мышц культи (Кочубей В.В., 2011; Kalb A.

et al., 1998). Среди поздних – необходимо отметить остеомиелит культи, лигатурный свищ и ишемический некроз ампутационной культи (Кулага В.А., 2009; Pinzur M.S., 1993). Учитывая тематику настоящей работы, остановимся более подробно на характеристике ранних местных послеоперационных осложнений. Гематома культи бедра является достаточно частым осложнением (Малхас Т.С., 2009). Это связано с рядом моментов. Во-первых, ампутация на уровне бедра – это травматичная операция, сопровождающаяся пересечением большого массива хорошо кровоснабжаемых тканей, что увеличивает риск возникновения гематомы в послеоперационном периоде. Во-вторых, оперированные пациенты зачастую получают мощную сосудистую терапию в качестве попытки сохранения конечности (Плюта А.В., 1999). Данный факт может сыграть негативную роль, увеличивая вероятность возникновения гематомы (Абышов Н.С. и соавт., 2005). Нагноение операционной раны культи бедра, связанное с патогенной микрофлорой, возникает значительно чаще, чем при иных хирургических операциях: 15-20% против 2-7% соответственно (Малхас Т.С., 2009; Прошин А.В., 2012). Среди причин, определяющих столь частое возникновение данного осложнений, необходимо выделить травматичность ампутации, нарушения хирургической техники, изменения иммунобиологической реактивности у пациентов преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией, часто с интоксикаций, сопутствующую, либо развивающуюся в результате интраоперационной кровопотери анемию (Мельников М.В. и соавт., 2010; Schofield C.J. et al., 2006). Краевой некроз кожных лоскутов (если он развивается изолированно) чаще всего является свидетельством дефектов хирургической техники. Частые кожные швы, чрезмерно тугие швы (в том числе и в случае развития послеоперационного микроциркуляции кожных лоскутов с формированием краевых некрозов кожи (Береснев А.В. и соавт., 1987; Jaccard Y., 2007). Некроз мышц культи – пожалуй, самое грозное из местных послеоперационных осложнений.

Распространенный некроз чаще всего связан с неправильно выбранным уровнем ампутации, т.е. с исходными ишемическими изменениями мышц на уровне хирургического вмешательства (Шор Н.А., 1994; Волошин В.Н., 1997;

Hasanadka R. et al., 2011; Prinsen E.C. et al., 2011). Наряду с этим, к некрозу инфекционный процесс в тканях, и туго наложенные в процессе формирования культи швы на мышцы (Закирджаев Э.Д., 2007). Лигатурная компрессия культи при ушивании раны рассматривается как одна из основных причин возникновения некрозов и развития послеоперационных осложнений (Прошин А.В., 2012; Coulston J.E. et al., 2012). В условиях появления нежизнеспособных тканей находит благоприятные условия для своего развития инфекция. И часто, особенно при запоздалой диагностике местных послеоперационных осложнений бывает уже сложно определить их исходную причину. Присоединившаяся инфекция стирает многие грани между выделенными выше категориями (Sadat U., 2008; De Godoy J.M.P., 2010).

культи», подчеркивая при этом характер преобладающих изменений в тканях (Калмыков Е.Л., 2011; Stone P.A., 2006). Важно и то, что развитие местных послеоперационных осложнений приводит не только к увеличению сроков лечения больного, дополнительным материальным затратам (Камалов Т.Т. и соавт., 2012; McCollum P.T. et al., 1988; Tan M.L. et al., 2011). Существенно возрастают при этом и цифры летальности, часто связанные у этих пациентов с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне обширного гнойно-некротического процесса в ампутационной культе (Хамдамов У.Р., 2012; Ploeg A.J. et al., 2005).

Правильный выбор уровня ампутации нижней конечности является одним из важнейших факторов профилактики послеоперационных гнойнонекротических осложнений ампутационной культи (Фоменко А.А., 2005;

Лисин С.В., 2008; Батискин С.А. и соавт., 2008; Касьян Д.Ф. и соавт., 2009;

Prinsen E.C. et al., 2011). Наряду с этим, не меньшее значение отводится и хирургической технике. В этой связи нельзя не вспомнить слова патриарха отечественной хирургии Н.И.Пирогова, который в своих «Началах военнополевой хирургии» писал об ампутации конечности то, что «…ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врача…» (Пирогов Н.И., 1944).

К человеческому фактору, влияющему на результат ампутации, прямое отношение имеют стаж работы и квалификация оперирующего хирурга. Хотя данные литературы дают неоднозначный ответ на этот вопрос. Одни исследования не выявляют указанной зависимости, в других же она, безусловно, прослеживается, и разница в частоте возникновения послеоперационных осложнений у опытного и неопытного хирургов достигает 100% (Abou-Zamzam A.M. et al., 2003; Aulivola B. et al., 2004).

Хирургическая тактика при возникновении послеоперационных гнойно-некротических осложнений достаточно стандартна. Это снятие швов, ревизия тканей, некрэктомия, дренирование (Камалов Е.Е. и соавт., 2012;

Cerveira J.J. et al., 2003). Отличия носят количественный характер и определяются выраженностью осложнений: от частичного снятия швов с эвакуацией гематомы до полного раскрытия культи с некрэктомией мышц при их некрозе с присоединением гнилостной инфекции (Кочубей В.В., 2011;

Aragon-Sanchez J. et al., 2010).

Методы изучения кровоснабжения нижних конечностей и оценки невозможности сохранения конечности, правильного выбора уровня ампутации привела к тому, что в настоящее время существует около трех десятков методов и методик, позволяющих объективизировать этот процесс.

Наиболее распространенными и востребованными среди них являются ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование артерий, рентгеноконтрастная ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия, чрескожное определение парциального давления кислорода, термография (Казаков Ю.И. и соавт., 1997; Харнесс Д.К. и соавт., 2007; Van Ramshorts B.

Et al., 1991; Dihn T. et al., 2005). Наряду с ними в последние годы с целью изучения кровообращения в конечности все чаще применяются лазерная допплеровская флоуметрия, мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография.

Все эти инструментальные и лабораторные методики можно разделить на три группы: 1) оценивающие кровоток по магистральным сосудам; 2) характеризующие особенности микроциркуляции и тканевой перфузии в целом; 3) изучающие потенциальную жизнеспособность тканей.

Относящиеся к первой группе ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование дают возможность объективизировать кровоток по магистральным артериям, определить их диаметр, наличие сужений, окклюзии, состояние сосудистой стенки (Шумилина М.В., 2007; Moneta G.L. et al., 1987). К их плюсам относятся неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, широкая распространенность специализированной аппаратуры (Дадвани С.А. и соавт., 1998; Александрова Е.С. и соавт., 2008). Среди минусов – невозможность оценки тканевого кровотока (Асланов А.Д. и соавт., 2003; Lipsitz E.C. et al., 2003).

Рентгеноконтрастная ангиография в течение многих лет с успехом используется сосудистыми хирургами для определения проходимости магистральных артерий и планирования сосудистой реконструкции. Однако с учетом инвазивности процедуры, опасности осложнений, необходимости наличия ангиографической установки, лучевой нагрузки данное исследование не может быть рекомендовано только лишь как средство для определения уровня ампутации конечности (Зеленов М.А. и соавт., 2007;

Faglia E. et al., 2007).

внутривенном введении контрастного вещества позволяют получить трехмерную реконструкцию с изображением магистральных артерий (Синицын В.Е. и соавт., 2000; Shareghi S. et al., 2010; Fotiadis N. et al., 2011;

Prevrhal S. et al., 2011). При этом значительная лучевая нагрузка, сравнительно небольшая доступность методики и высокая стоимость ограничивают ее применение (Heijenbrok-Kal M.H., 2007; Napoli A. et al., 2011; Iezzi R. et al., 2012).

визуализировать не только артерии (как КТ), но и вены, причем достаточно небольшого калибра (Синицын В.Е. и соавт., 2001; Nielsen Y.J., 2010; Hoey E.T. et al., 2012). Отсутствие лучевой нагрузки также является плюсом метода (Pomposelli F., 2010). Однако несмотря на очевидные достоинства, МРТ в настоящее время не получила широкого распространения при обследовании пациентов с поражением сосудов нижних конечностей (Zimmermann A. et al., 2012).

Инструментальные методы второй группы, как уже отмечалось выше, позволяют оценить тканевой кровоток.

Чрескожная оксигенометрия прямым полярографическим способом характеризует кожный кровоток и дает возможность судить о тканевой перфузии на уровне предполагаемой ампутации (Беневоленский Д.С., 2007;

Faglia E. et al., 2007). Увеличение чрескожного напряжения кислорода в динамике может свидетельствовать об эффективности консервативного лечения или реваскуляризирующей операции (Дибиров М.Д. и соавт., 2001;

удовлетворительным показателям кожного кровотока могут сопутствовать существенные ишемические изменения в глубжележащих мышцах, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследования (Кобулия А.Л., 1990; Lalka S.G. et al., 1988).

распределению радиофармацевтического препарата судить о тканевом кровотоке, выявляя зоны ишемии (Labbe R., 1988). Распространение метода аппаратуры и лучевая нагрузка на пациента (Masaoka S., 2001).

Инфракрасная термография также может быть объективным критерием оценки тканевого кровотока, отражая взаимосвязь между теплоотдачей тканей и их кровоснабжением (Luk K.D. et al., 1986). К минусам методики относится то, что результаты исследования зависят от внешних факторов (в частности от температуры окружающей среды) и могут существенно меняться при возникновении ангиоспазма (Михайлов М.С. и соавт., 1997).

возможность интраоперационного использования, неинвазивность, доступность аппаратуры (Козлов В.И. и соавт., 2012; Lantsberg L. et al., 1991).

Все это определило достаточно широкое распространение ЛДФ и ее важную роль в диагностике сосудистых заболеваний (Турова Е.А., 1998; Брискин Б.С.

и соавт., 2005). С учетом того, что на применении данной методики основана данная работа, дадим ее более подробную характеристику. Метод ЛДФ основан на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным лучом (Лукьянов В.Ф., 1999). Отраженное от движущихся эритроцитов излучение имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина зондирования лазерным лучом при длине волны 632 нм составляет 1 мм. Регистрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме около 1 мм3 ткани. Известно, что плотность капиллярной сети в различных участках кожи имеет существенные отличия (Козлов В.И. и соавт., 1994; Морозов М.В., 2008). Поэтому и нормальные значения показателей ЛДФ-граммы имеют региональные отличия, которые необходимо учитывать при анализе. Кроме того, более половины величины ЛДФ-сигнала формируется за счет эритроцитов, находящихся в венулярном отделе микроциркуляторного русла, что объясняет существенное увеличение ЛДФ-сигнала при венозном застое. Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в перфузионных единицах. Поскольку регистрируемая величина перфузии тканей кровью – ПМ – имеет переменный и случайный характер, то для расчета применяется математический анализ случайных процессов (Козлов В.И. и соавт., 2012).

Фундаментальной особенностью микроциркуляции является ее постоянная изменчивость, что проявляется в спонтанных колебаниях тканевого кровотока. В колебаниях ПМ присутствуют различные гармонические составляющие. Их можно выявить при специальном математическом анализе, основанном на преобразованиях Фурье.

Спектральное разложение ЛДФ-граммы на гармонические составляющие позволило выявить различные нарушения микроциркуляции. Оказалось, что ритмы колебаний потока эритроцитов подвержены влияниям как со стороны путей притока – активные модуляции кровотока, так и со стороны путей оттока – пассивные модуляции. Интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока дает индекс флаксмоций (ИФМ). Этот индекс характеризует эффективность регуляции модуляций в системе микроциркуляции. С учетом проведенного микроциркуляции: гиперемическая, спастическая, спастико-атоническая, застойная и стазическая (Козлов В.И. и соавт., 2012). Гиперемическая форма Спастическая и спастико-атоническая формы чаще встречаются при нарушениях в микроциркуляторном русле, связанных с агрегацией эритроцитов и микротромбозами. Лазерная допплеровская флоуметрия на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест в диагностике хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (Буров Ю.А., 1997). Наряду с этим, она с успехом используется у больных с проведенного лечения: консервативного и хирургического (Иванов В.В., 2004; Дуванский В.А. и соавт., 2011).

Третья группа методов инструментального и лабораторного анализа дает возможность судить о потенциале жизнеспособности тканей на уровне предполагаемой ампутации (Цветков В.О. и соавт., 2012). Дело в том, что важен не просто ответ на вопрос: жизнеспособна мышечная ткань или некротизирована? Важна именно потенциальная жизнеспособность. Ведь в кровоснабжение. Дополнительные расстройства микроциркуляции могут быть вызваны и наложением швов в процессе формирования культи. Все это в совокупности может привести к некрозу тканей (чаще всего мышц) культи в послеоперационном периоде с развитием ее несостоятельности. Поэтому при выборе уровня ампутации конечности важно не просто определить жизнеспособность тканей, но и изучить их потенциальные резервы с учетом предстоящей хирургической агрессии.

Патоморфологическое исследование биоптата мышечной ткани позволяет до операции выявить дистрофические изменения, которые могут привести к послеоперационным гнойно-некротическим осложнениям (Лыткин М.И. и соавт., 1983). Из недостатков методики стоит отметить трудности в проведении экспресс-оценки.

Для прогнозирования развития некроза мышц культи и ранних послеоперационных осложнений был предложен метод интраоперационного макроскопического гистохимического определения активности ЛДГ мышечной ткани (Кочубей В.В., 2011). Он позволил объективно оценить жизнеспособность мышечной ткани на уровне ампутации.

импедансметрического метода (определение импеданса мышечной ткани) для определения уровня ампутации нижней конечности при КИНК. Это позволило автору в 58,4% случаев снизить уровень ампутации и уменьшить летальность с 42% до 28,3% за счет меньшего числа послеоперационных осложнений (Фоменко А.А., 2005).

Группа авторов провела изучение изменений электрофизических показателей мышечной ткани при нарушении ее трофики у животного и корреляцию этих изменений с результатами гистологического исследования.

Было выявлено, что электрическая емкость жизнеспособной и мышечной ткани с необратимыми изменениями отличается не менее чем в 1,6 раза (Милюков В.Е. и соавт., 2009). На основании проведенного исследования была доказана обоснованность электрофизического способа оценки жизнеспособности мышечной ткани, а метод рекомендован для внедрения в клиническую практику с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений (Сапин М.Р. и соавт., 2009).

На основании данных фотопульсографии артерий был разработан способ экспресс-диагностики состояния регионарного кровотока нижних конечностей, который позволил определить уровень и степень нарушения кровотока при хронических тромбоблитерирующих заболеваниях артерий (Анисимов А.В., 2011).

Обзор публикаций говорит о том, что в настоящее время существует достаточное количество инструментальных и лабораторных методик, которые позволяют в предоперационном периоде или непосредственно во время хирургического вмешательства определить жизнеспособность тканей на уровне ампутации. При этом большая часть авторов связывает полученные результаты с выбором оптимального уровня ампутации конечности. И значительно реже мы встречаем сообщения о влиянии хирургической техники и тактики на результат операции.

Таким образом, анализ данных литературы убедительно показывает, что в последние десятилетия отмечается неуклонный рост числа пациентов с атеросклеротическим поражением магистральных артерий и его осложнениями. Значительное место среди них занимают больные с критической ишемией нижних конечностей. Как признает большинство авторов, ее консервативное лечение малоперспективно. Основные же надежды связаны с реваскуляризирующими операциями, в первую очередь с прямыми. При этом, несмотря на очевидные успехи сосудистой хирургии, число пациентов, у которых приходится выполнять высокие ампутации нижних конечностей, неуклонно увеличивается. Выполнение высокой ампутации нижней конечности является тем рубежом, который разделяет сферы ответственности сосудистых и общих хирургов. Выполнение подобного хирургического вмешательства для сосудистого хирурга означает неудача ранее проводимого лечения. Для общих же хирургов, а именно они чаще всего выполняют подобные операции, именно с ампутации начинается тернистый путь борьбы за жизнь пациентов. И это непустые слова. Число осложнений после таких операций огромно. Показатели послеоперационной летальности не оставляют повода для оптимизма. Причем с ростом количества местных послеоперационных осложнений прогрессивно увеличивается и количество летальных исходов. Все это в очередной раз заставляет хирургов задуматься: в чем же заключается такое большое число неудач? Исходно тяжелый контингент оперируемых пациентов.

Травматичное хирургическое вмешательство. Ишемия тканей в области операции. Неверно выбранный уровень ампутации. Дефекты хирургической техники. Безусловно, все эти и некоторые другие причины могут определять значительное количество послеоперационных осложнений. Возможно ли прогнозирование вероятности их возникновения? Поможет ли это улучшить результаты хирургического лечения данных пациентов? Поиску ответов на поставленные вопросы и посвящено настоящее исследование.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

Данное исследование представляет собой многофакторный анализ результатов хирургического лечения 430 пациентов с ишемической гангреной нижней конечности, которым выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Все они находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии 23 ГКБ им. «Медсантруд», которая является клинической базой кафедры общей хирургии Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова. Пациенты были разделены на 2 группы. В группу сравнения вошли ретроспективные результаты лечения 292 больных за 2008-2011 годы, в основную – 138 пациентов, находившихся на стационарном лечении в период с 2012 по 2013 годы.

Все пациенты были госпитализированы в стационар с картиной ишемической гангрены нижней конечности.

Преобладали лица пожилого и старческого возраста, страдающие распространенным атеросклерозом. Распределение пациентов по возрасту в анализируемых группах представлено в таблицах 1.

В основной группе мужчин было 69 (50%), женщин 69 (50%), а в группе сравнения – 149 (51%) мужчин и 143 (49%) женщины.

Обращает на себя внимание факт присутствия в обеих группах значительного числа пациентов старческого возраста (старше 80 лет), у которых такие травматичные хирургические вмешательства как высокие ампутации нижних конечностей представляют чрезвычайно высокий риск для жизни.

Чаще всего гангрена нижней конечности развивалась по смешанному типу (рис. 1), несколько реже – по сухому (рис. 2) и еще реже – по влажному (рис. 3), (табл. 2).

Рис.1. Гангрена, развивающаяся по смешанному типу.

Рис. 2. Сухая гангрена нижней конечности.

Рис. 3. Влажная гангрена.

Распределение больных в зависимости от типа гангрены Тип гангрены наряду с общим состоянием пациентов определял сроки выполнения хирургического вмешательства (табл. 3).

Сроки выполнения ампутации конечности от момента госпитализации Как видно из таблицы 3, большая часть ампутаций выполнялась в течение первых 3-х суток с момента поступления пациентов в стационар после проведения необходимой предоперационной подготовки.

Уровень ампутации определялся по совокупности клинических данных и результатов ультразвукового дуплексного ангиосканирования.

Обследование больных показало, что не менее чем в трети наблюдений имела место окклюзия на уровне наружной подвздошной артерии (НПА). В остальных случаях проксимальная окклюзия магистральных артерий была на уровне общей бедренной (ОБА) или поверхностной бедренной (ПБА) артерий (табл. 4). При этом отмечалось многоуровневое поражение артерий нижних конечностей без достаточного коллатерального кровотока по артериям голени, что в итоге и определяло высокий уровень ампутации.

Распределение больных в зависимости от уровня окклюзии окклюзии Как видно из данных, представленных в таблице 4, с точки зрения поражения сосудистого русла основная группа была даже тяжелее группы сравнения, поскольку в ее состав вошло большее количество пациентов с окклюзией на уровне НПА: 41,3% против 31,2% в группе сравнения.

У всех наблюдаемых пациентов ампутация нижней конечности была выполнена на уровне бедра. При этом в зависимости от уровня окклюзии магистральных артерий и клинических данных это могла быть верхняя, средняя или нижняя треть бедра (табл. 5).

Распределение больных в зависимости от уровня выполненной ампутации Как следует из таблицы 5, подавляющее большинство ампутаций у изучаемых пациентов было выполнено на уровне верхней и средней трети бедра и соответствовало характеру и распространенности поражения сосудистого русла.

сопутствующую патологию, которая усугубляла тяжесть состояния больных, а нередко являлась и непосредственной причиной летальных исходов в сопутствующей патологии оказывали существенное влияние на объем предоперационной подготовки больных, обезболивание во время проведения хирургического вмешательства, а также интенсивную терапию после операции. Поскольку атеросклеротическое поражение артерий является системным процессом, этим и объясняется превалирующая патология сердечно-сосудистой системы и связанные с этим органные поражения.

С учетом того, что сахарный диабет оказывает существенное негативное влияние на течение атеросклеротической болезни и ее осложнений, на репаративные способности тканей, на устойчивость организма к инфекции, особое внимание в настоящей работе было уделено Сопутствующий сахарный диабет был отмечен у 82 (28,1%) пациентов в группе сравнения и у 39 (28,3%) больных в основной группе.

Характеристика сопутствующей патологии Хроническая ишемия головного Хроническая обструктивная Состояние подавляющего большинства пациентов в обеих группах было расценено как средней тяжести или тяжелое. Все они нуждались в проведении предоперационной подготовки, объем которой определялся индивидуально. В подготовке пациентов к хирургическому вмешательству участвовал анестезиолог-реаниматолог, а в ряде случаев вся подготовка проходила в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Основным методом обезболивания при выполнении ампутации нижней конечности была регионарная анестезия (спиномозговая или эпидуральная).

Проведенная общая характеристика пациентов показала, что больные в обеих группах сопоставимы по большинству анализируемых параметров и, соответственно, результаты их лечения могут служить критерием оценки эффективности различной тактики.

2.2. Методы исследования.

Обследование пациентов включало комплекс методов. Первая его часть представляла общеклиническое обследование, состоящее из стандартных диагностических процедур. Вторая же часть имела непосредственное отношение к решению поставленных в исследовании задач. Это – ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, лазерная допплеровская флоуметрия, компьютерно-томографическая ангиография, микробиологическое исследование, статистическая обработка полученных результатов.

2.2.1. Ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий конечностей.

ультразвуковой диагностики ГКБ №23 А.В.Воробьевой на аппарате Sonosite Micromaxx (USA). Определялась проходимость магистральных сосудов, наличие сужений, окклюзий, тромбозов. В работе использовались линейный датчик с частотой ультразвука 5-10 мГц и конвексный – с частотой 2-5 мГц.

2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия.

Метод ЛДФ относится к неинвазивным способам оценки тканевого кровотока. Он основывается на зондировании тканей монохроматическим сигналом. Отражаясь от движущихся частиц–эритроцитов, этот сигнал возвращается в анализатор, где оценивается с помощью специальной компьютерной программы (В.И.Козлов и соавт., 2012). Для регистрации использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01»

(производитель: НПП «Лазма», Россия).

Глубина оптического зондирования ткани для лазерного излучения на длине волны 632 нм составляла около 1 мм. Регистрируемый при ЛДФ сигнал характеризовал кровоток в микрососудах в объеме около 1 мм3 ткани.

Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определялся по формуле: ПМ = К х Nэр х Vср, где К – коэффициент пропорциональности, имеющий размерность с/мм·вольт, Nэр – концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани, Vср – средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле. Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах – пф.ед.). Регистрируемая величина перфузии тканей кровью, или показатель микроциркуляции, имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применяется математический аппарат анализа случайных процессов.

На первом этапе анализа определялись статистические средние значения величины перфузии тканей кровью:

перфузионных единицах (пф.ед.).

– среднее квадратическое отклонение (СКО) амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (М). Измеряется также в пф.ед. Он характеризует временную изменчивость микроциркуляции.

Однозначно интерпретировать параметр М затруднительно. С одной стороны, чем больше М, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, большое значение М может быть сопряжено с явлением застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла, так как значительный вклад в ЛДФ-сигнал (около 60%) дают эритроциты из венулярного звена.

Величина СКО существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции. Чем выше СКО (или флакс), тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока.

Как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, особенностью микроциркуляции является ее постоянная изменчивость, что проявляется в спонтанных колебаниях тканевого кровотока (Козлов В.И. и соавт., 2012). Изменения диаметра микрососудов связаны со спонтанными изменениями их тонуса и вызывают ритмические колебания скорости движения эритроцитов в микроциркуляторном русле.

В результате анализа амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы появляется возможность определить вклад различных составляющих флаксмоций, что важно для диагностики нарушений микроциркуляции (Козлов В.И. и соавт., 2001). Их выявить позволяет специальный математический анализ, основанный на преобразованиях Фурье. В настоящем исследовании мы анализировали следующие показатели: индекс флаксмоций (ИФМ) – дает интегральную характеристику соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока, микроциркуляции. Он определяется по соотношению амплитуд флуктуаций в физиологически значимых диапазонах частот, выявляемых при спектральном анализе ЛДФ-граммы: ИФМ = АLF/(AHF + ACF), где АLF – амплитуда медленных волн флаксмоций в диапазоне частот 0,07-0,2 Гц («low frequency»); медленные волны флаксмоций по своей природе связаны с работой вазомоторов и относятся к механизмам активной модуляции кровотока, AHF – амплитуда быстрых волн флаксмоций в диапазоне частот 0,2-0,4 Гц («high frequency»); быстрые волны преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки, ACF – амплитуда пульсовых волн флаксмоций в диапазоне частот 0,8-1,5 Гц («cardio frequency»);

пульсовые волны обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах вследствие перепадов систолического и диастолического давления. Быстрые и пульсовые волны относятся к механизмам пассивной модуляции кровотока. О микрососудистом тонусе (СТ) позволяет судить нормирование амплитуды низкочастотных колебаний АLF относительно СКО (средней величины флакса): СТ = / АLF. Таким образом, результаты спектрального анализа колебаний ПМ в ЛДФ-грамме позволяют судить о состоянии регуляторных механизмов тканевой гемодинамики.

Описаны несколько вариантов нарушений микроциркуляции, которые регистрируются при ЛДФ: гиперемическая, спастическая, спастикоатоническая, застойная и стазическая (В.И.Козлов, 2006). Гиперемическая форма функционирующих капилляров, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки. Наиболее типичные изменения возникают при воспалении. Для спастической формы расстройств характерен комплекс изменений, связанных с уменьшением притока крови в микроциркуляторное русло. Подобные изменения возникают при окклюзионных поражениях артериальных сосудов. При спастикоатонической форме наблюдается комплекс изменений, связанных с уменьшением притока и нарушением оттока крови в микроциркуляторном русле. Застойная форма характеризуется комплексом изменений, связанных с резким затруднением оттока крови из микроциркуляторного русла, значительными изменениями реологических свойств крови. Для стазической формы характерен комплекс нарушений, обусловленных резким снижением кровотока в капиллярном звене микроциркуляторного русла и повышенной агрегацией эритроцитов. Изменения основных анализируемых показателей ЛДФ-граммы при различных типах нарушений микроциркуляции представлены в таблице 7.

Микроциркуляция на уровне ампутации конечности методом ЛДФ была изучена у 57 пациентов. На первом этапе в предоперационном периоде выполнялась оценка кожного кровотока на передней поверхности в нижней, средней или верхней трети бедра в зависимости от выбранного уровня ампутации. В качестве референсной использовалась симметричная точка на коллатеральной конечности. В последующем метод ЛДФ использовался интраоперационно. Во время выполнения ампутации конечности после кожного разреза и рассечения фасции обнажался m. rectus femoris. На мышцу устанавливался стерильный датчик и регистрировался кровоток. Далее завершалась ампутация конечности. После гемостаза повторно выполнялось исследование в той же точке на прямой мышце бедра. Далее культя бедренной кости закрывалась мышцами с помощью кетгутовых Z-образных швов. Затем на той же мышце в 1,5-2 см от линии швов вновь исследовался капиллярный кровоток, после чего ушивались фасция и кожа. Подобным образом оценивался кровоток по сосудам микроциркуляторного русла в коже на уровне предполагаемой ампутации, интраоперационно в прямой мышце бедра на уровне ампутации и в той же мышце, но уже после выполнения ампутации до и после наложения швов на мышцы. Т.е. мы получали возможность оценить влияние лигатурной компрессии на кровообращение в мышечной ткани. Полученные результаты проведенного исследования сопоставлялись с визуальной оценкой мышц на уровне ампутации и с результатами лечения пациентов (с точки зрения возникновения и характера местных послеоперационных осложнений).

Направленность изменений показателей ЛДФ при различных формах расстройств микроциркуляции (В.И.Козлов и соавт., 2012)

ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ ПМ СКО ИФМ СТ

2.2.3. Компьютерно-томографическая ангиография.

Для определения проходимости магистральных артерий нижних конечностей на компьютерном томографе Aquillion Prime (Toshiba, Japan) выполнялась КТ-ангиография (рис. 4). Для контрастирования артерий внутривенно болюсно вводилось 100 мл контрастного вещества «Омнипак 350». Скорость введения 5 мл в секунду, толщина среза 0,5 мм. В последующем выполнялись мультипланарные и 3D-реконструкции полученных изображений. Исследования проводились совместно с К.Н.Журавлевым.

Рис. 4. КТ-ангиография. Окклюзия правой ПБА.

2.2.4. Микробиологические исследования.

При возникновении местных послеоперационных гнойнонекротических осложнений со стороны ампутационной культи бедра проводилось микробиологическое обследование.

Выполняли качественное и количественное исследование, определяя видовой состав микрофлоры и степень микробной обсемененности.

Параллельно для проведения рациональной антибиотикотерапии методом дисков определяли чувствительность выделенной флоры к различным препаратам. С целью качественной оценки раневой флоры раневой экссудат собирали стандартными стерильными дакроновыми тампонами (изготовитель фирма «Copan Italia S.P.A.»). Тампон с отделяемым тщательно взбалтывали в 5 мл сахарного бульона (что приблизительно соответствует 10разведению). Полученную взвесь по 0,1 мл высевали на чашки Петри с солевым агаром, эндо агаром и колумбия агаром + 5% крови. Чашки Петри с солевым и эндо агаром инкубировались при Т+35°С в течение 18-24 часов, чашки Петри с колумбия агаром инкубировались 24-48 часов в СО термостате (Т+35°С, 5% СО2). Через 24-48 часов на каждой чашке проводился подсчет и идентификация каждого вида колоний.

Количественное определение содержания микробных тел в 1 г ткани раны выполняли по методу C.Baxter et al.(1973) и E.Loeble et al.(1974) в модификации И.И.Колкера (1981). Для этого производили биопсию тканей из раны, затем готовили кусочек ткани весом 1 г, который растирали и из полученной гомогенной массы делали 10, 100, 1000-кратные разведения.

Последние в объеме 0,2 мл засевали на чашки Петри, инкубировали в термостате при температуре 37°С 18-24 часа. После этого подсчитывали выросшие колонии. Количество бактерий 1 г ткани вычисляли по формуле:

Н – количество бактерий в 1 г ткани, А – число выросших колоний, 5 – число перерасчета, Х – число разведений.

Исследования проведены совместно с лабораторией клинической микробиологии ГКБ N23 им. «Медсантруд» (зав. лаб. - Н.М.Фурлетова).

2.2.5. Статистическая обработка результатов исследований.

С целью проверки распределения результатов исследований на нормальность использовались критерии Колмагорова-Смирнова и ШапироУилка для выборок с неизвестными параметрами распределения. При этом было выявлено, что распределение анализируемых параметров (показателя микроциркуляции, СКО, индекса флаксмоций, микрососудистого тонуса, длительности послеоперационного периода, летальности) статистически достоверно не отличалось от нормального. В связи с этим для анализа были использованы методы параметрической статистики с расчетом критерия Стьюдента для связанных или независимых выборок с определением М, m и Для сравнения динамики показателей в одной группе применялся межгрупповых различий – для независимых выборок. Различия считались достоверными при р 0,05.

использовался критерий Стьюдента для множественных сравнений путем введения поправки Бонферрони.

По результатам критериев Колмагорова-Смирнова и Шапиро-Уилка распределение других анализируемых параметров (бактериальной обсемененности ран) с высокой степенью достоверности отличалось от нормального. Поэтому, учитывая отличие распределения от нормального, для обработки данных использовались методы непараметрической статистики. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью V-теста Манна-Уитни для независимых выборок. Различие считалось достоверным при р 0,05.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕСТНЫХ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ СО СТОРОНЫ

АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА.

3.1. Техника ампутации нижней конечности на уровне средней и верхней трети бедра.

У больных с ишемической гангреной нижней конечности мы использовали стандартную технику ампутации. В зависимости от выбранного уровня ампутации выкраивались передний и задний кожнофасциальные лоскуты (рис. 5, 6).

Рис. 5, 6. Выкраиваются передний и задний кожно-фасциальные лоскуты.

Выделялся сосудистый пучок. Магистральные артерия и вена пересекались, лигировались раздельно с прошиванием максимально высоко в ране (рис. 7, 8).

Рис. 7, 8. Выделен сосудистый пучок, пересечен на зажимах.

Мышцы бедра пересекались по краю сократившейся кожи. Бедренная кость перепиливалась листовой или проволочной пилой по краю сократившихся мышц. Выполнялся точечный гемостаз коагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов (рис. 9, 10).

Рис. 9, 10. Пересечены мышцы бедра, перепилена бедренная кость.

Культя бедренной кости обрабатывалась рашпилем и укрывалась мышцами с помощью наложения Z-образных швов. Причем с целью обеспечения максимальной функциональной пригодности культи между собой сшивались мышцы-антагонисты передней и задней групп. Затем накладывались швы на фасцию и кожные швы (рис. 11, 12).

Рис. 11, 12. Культя бедренной кости закрыта путем сшивания мышцантагонистов. Наложены швы на фасцию.

Культя бедра дренировалась с помощью активного дренажа, установленного под фасцией, либо с помощью резиновых выпускников (рис.

13).

Рис. 13. Сформированная ампутационная культя бедра.

В группе сравнения пересеченные мыщцы бедра ушивались во всех случаях их жизнеспособности, а нежизнеспособные мышцы иссекались. При этом культя не ушивалась – 11 (3,8%) больных.

3.2. Характеристика местных послеоперационных осложнений и летальности.

Заживление раны ампутационной культи бедра первичным натяжением в группе сравнения мы отметили у 155 (57,6%) пациентов (n=269). В остальных случаях возникли различные осложнения, приводившие к нарушению заживления раны культи бедра. Среди них мы выделяем гематому, нагноение операционной раны и некроз мыщц культи. Часто один тип осложнений сопутствовал другому, поэтому абсолютно оправданно использование термина «несостоятельность ампутационной культи». А чтобы охарактеризовать ее тяжесть целесообразно выделение тотальной несостоятельности культи и частичной (рис. 14, 15). Тотальная чаще всего была связана с некрозом мышц культи и/или обширным нагноением.

Частичная – с гематомой и/или локальным нагноением. Тотальная несостоятельность ампутационной культи у прооперированных больных отмечалась в 56 (20,8%) наблюдениях, а частичная – в 58 (21,6%) (n=269).

Рис. 14. Тотальная несостоятельность ампутационной культи бедра.

Определяется обширный некроз мышц.

Рис. 15. Частичная несостоятельность ампутационной культи бедра, связанная с субфасциальной гематомой. Ткани жизнеспособны.

летальность, а у выживших – длительность послеоперационного периода. Так общая послеоперационная летальность в изученной группе пациентов составила 18,8% (55 больных) (n=292). Среди всех летальных исходов 21,8% (12 больных) из них произошло в течение первых 3-х суток после операции, 21,8% (12 больных) - в период 4-7 суток и 56,4% (31 пациент) - позже 7-х суток после операции. Основными причинами ранних (до 7 суток после миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Наиболее частой причиной смерти позже 7 суток после ампутации стала полиорганная распространенным гнойно-некротическим процессом в области культи. У послеоперационная летальность резко возрастала и достигла уровня 43,4%.

Если же рассматривать количество летальных исходов, которое произошло у больных с неосложненным заживлением раны культи, то оно было существенно ниже – 14,8% (рис. 16).

тотальная несостоятельность культи бедра заживление культи первичным натяжением Рис. 16. Зависимость показателей послеоперационной летальности от характера заживления раны ампутационной культи бедра.

У выписанных из стационара пациентов (n=237) в зависимости от особенностей заживления раны ампутационной культи бедра существенным образом отличалась и длительность послеоперационного периода. И если при заживлении раны первичным натяжением она составляла в среднем 14,1±1, продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде увеличивалось в среднем до 25,8±3,4 суток (p0,05). Частичная несостоятельность ампутационной культи, как правило, не создавала серьезных проблем с лечением и лишь незначительно увеличивала длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде до 16,7±2,2 суток (p0,05) (рис. 17).

Рис. 17. Длительность послеоперационного периода в зависимости от заживления раны ампутационной культи бедра.

При возникновении послеоперационных местных гнойнонекротических осложнений дальнейшее ведение больных проводилось в соответствии с основными принципами лечения больных с хирургической инфекцией. Во всех случаях при развитии осложнений с целью оценки их характера, тяжести и распространенности выполнялась ревизия культи. В зависимости от объема гнойно-некротического поражения снимались швы (частично или полностью), выполнялась некрэктомия, а рана дренировалась марлевыми тампонами с антисептиками, не ушивалась. В дальнейшем проводилась антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, местное лечение с применением целого комплекса факторов физического воздействия (низкочастотный ультразвук, плазменный поток, озонирование), протеолитических ферментов. При необходимости выполнялись этапные некрэктомии. Такие пациенты в последующем с гранулирующими ранами выписывались на амбулаторное долечивание.

Таким образом, ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с ишемической гангреной нижней конечности в группе сравнения показал, что налицо значительное количество послеоперационных местных осложнений со стороны ампутационной культи бедра. Характер и тяжесть этих осложнений существенно отличались у различных пациентов.

Самые тяжелые осложнения (некроз мышц и обширное нагноение раны культи бедра) приводили к возникновению тотальной несостоятельности культи – 20,8% наблюдений, которая, в свою очередь, крайне негативно сказывалась на результатах лечения больных. Летальность у пациентов с тотальной несостоятельностью ампутационной культи возрастала в 2,9 раза с 14,8% до 43,4%. У выживших же длительность послеоперационного периода увеличивалась в 1,8 раза с 14,1±1,7 суток до 25,8±3,4 суток.

3.3. Результаты микробиологических исследований.

У 114 (42,4%) пациентов из группы сравнения (n=269) и 42 (36,8%) больных из основной группы (n=114), которым выполнено ушивание ампутационной культи, возникли различные нарушения ее заживления:

частичная или полная несостоятельность. При этом только у 75 (19,6%) при выполнении микробиологического исследования тканей раны/раневого экссудата в момент возникновения осложнения удалось идентифицировать патогенную микрофлору. Поэтому именно эти случаи были отнесены к внутрибольничной инфекции (ВБИ), когда инфекционный агент является одним из важнейших факторов в этиопатогенезе развившегося осложнения.

несостоятельных культей выделялись монокультуры различных микроорганизмов (табл. 8).

Характеристика патогенной микрофлоры при возникновении несостоятельности ампутационной культи достаточно высокий процент полиантибиотикоустойчивых штаммов, что в целом характерно для внутрибольничной инфекции. Так процент полирезистентных стафилококков (ORSA) составил 31,6% среди всех выделенных стафилококков, число полиантибиотикоустойчивых штаммов Proteus spp. составило 28,6% среди идентифицированных возбудителей данного рода. Остальные микроорганизмы отличались значительно меньшим числом полиантибиотикоустойчивых штаммов: E.coli -12,5%, Klebsiella spp. – 9,1%, Enterococcus spp. – 7,1% (рис. 18).

Все обнаруженные ORSA стафилококки были высокочувствительны к ванкомицину и линезолиду. Наибольшей активностью в отношении грамотрицательной полирезистентной микрофлоры отличались карбапенемы аминоглицозиды (амикацин Рис. 18. Характеристика бактериального спектра у пациентов с инфекционными осложнениями ампутационной культи бедра.

Проведенные микробиологические исследования показали что только у 75 (19,6%) больных осложнения со стороны ампутационной культи бедра изначально носили инфекционный характер и, соответственно, были отнесены к внутрибольничной инфекции. Бактериальный спектр ее грамположительной, так и грамотрицательной микрофлорой. При этом наибольшее количество полиантибиотикоустойчивых штаммов наблюдалось среди Staphylococcus aureus – 31,6%, а также среди Proteus spp. – 28,6%.

послеоперационных осложнений факторы, которые могли повлиять на частоту их возникновения. Среди них:

уровень окклюзии магистральных артерий конечности, дренирование ампутационной культи, лигатурная компрессия мягких тканей при формировании культи бедра, сопутствующий сахарный диабет, анемия, возраст больных, тип гангрены, сроки выполнения ампутации с момента поступления пациентов в стационар.

3.4. Оценка факторов риска возникновения местных осложнений после ампутации нижней конечности.

Для того чтобы оценить влияние того или фактора на развитие местных послеоперационных осложнений было проведено сравнение зависимости частоты возникновения тотальной несостоятельности культи бедра от наличия данного фактора (табл. 9).

Характеристика влияния отдельных факторов на частоту возникновения тотальной несостоятельности ампутационной культи Высокий уровень окклюзии (НПА, ОБА) культи бедра периода более 7 суток Среди группы проанализированных факторов ряд из них статистически послеоперационной раны ампутационной культи бедра. Длительность предоперационного периода более 7 суток при наличии гангрены конечности увеличивала риск тотальной несостоятельности на 84%, отсутствие активного дренирования культи – на 80%, высокая окклюзия магистральных артерий (НПА, ОБА) – на 75%, анемия (Hb90 г/л) – на 33%. Мы не выявили статистически достоверного влияния на заживление раны ампутационной культи бедра (p0,05) таких факторов, как: сопутствующий сахарный диабет, влажная гангрена конечности, возраст старше 80 лет.

С целью оценки микроциркуляторного кровообращения в тканях на уровне ампутации и влияния лигатурной компрессии мышц в процессе формирования культи на их жизнеспособность был проведен комплекс исследований, основанный на использовании лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

3.5. Результаты исследования микроциркуляции в тканях на уровне ампутации методом ЛДФ.

Проведенная пред- и интраоперационная оценка микроциркуляции тканей на уровне ампутации позволила ответить на ряд вопросов. 1) предполагаемой ампутации степень нарушения микроциркуляции в мышцах бедра на этом же уровне? 2) Является ли визуальная оценка мышц на уровне ампутации достаточной для определения потенциальной жизнеспособности микроциркуляторное кровообращение в мышечной ткани? 4) Является ли послеоперационных некротических осложнений и несостоятельности ампутационной культи бедра?

Проведенные исследования с последующей статистической обработкой полученных результатов показали, что нет статистически достоверной связи (p0,05) между основными показателями микроциркуляции (ПМ, ИФМ, МТ), полученными при измерениях на коже и на прямой мышце бедра на уровне ампутации. Не было выявлено также достоверного снижения кровотока после пересечения мышц. Между тем отмечена устойчивая зависимость (p0,05) между показателями микроциркуляции до и после наложения швов на мышцы культи бедра. Лигатурная компрессия мышц в процессе формирования культи приводила к резкому снижению таких параметров ЛДФ-граммы, как ПМ и ИФМ. Значимых изменений микрососудистого тонуса (МТ) при этом отмечено не было.

Визуальная оценка мышц на уровне ампутации и результаты ЛДФ позволили выделить 3 категории, характеризующие их кровоснабжение:

1) мышцы с достаточными резервами кровоснабжения: яркокрасного цвета, хорошо кровоточат, хорошо сокращаются, жизнеспособны;

по данным ЛДФ: ПМ – 9,4±2,1 пф.ед., ИФМ – 1,18±0,14, МТ – 0,85±0,13;

2) мышцы с ограниченными резервами кровоснабжения: бледные, кровоточат неудовлетворительно, сокращаются слабо, жизнеспособны; по ЛДФ: ПМ – 5,3±1,9 пф.ед., ИФМ – 0,83±0,11, МТ – 0,72±0,12;

3) мышцы без резервов кровоснабжения, нежизнеспособные мышцы:

серо-розового или багрового цвета, не кровоточат, не сокращаются; по ЛДФ:

ПМ – 2,1±0,8 пф.ед., ИФМ – 0,51±0,1, МТ – 0,49±0,09 (рис. 19).

Рис. 19. Интраоперационная характеристика жизнеспособности мышц.

Мышцы по своим характеристикам попадающие в 1 и 2 категорию при видимой жизнеспособности отличались не только по основным показателям ЛДФ-граммы, но по выраженности изменений микроциркуляции, возникающих после наложения швов. Наложение швов на мышцы с достаточными резервами кровоснабжения приводило к сниж 15-20% в среднем до 0,88±0,1. Несмотря на подобные изменения показатели микроциркуляции даже после их существенного снижения оставались в пределах, характеризующих жизнеспособную мышечную ткань. Лигатурная компрессия мышц с ограниченными резервами кровоснабжения вызывала еще более значимые нарушения микроциркуляции ПМ снижался на 50-70%, в среднем до 2,4±0,9 пф. ед., а ИФМ на 25-30%, в среднем до 0,6±0,1. В итоге зарегистрированные при флоуметрии изменения статистически достоверно не отличались от показателей нежизнеспособных мышц без резервов кровоснабжения кровоснабжения, когда можно говорить о парабиозе и развивающимся некрозе мышц (рис. 20).

Рис.20. Влияние лигатурной компрессии на показатель микроциркуляции в мышцах ампутационной культи с различными резервами жизнеспособности (по данным ЛДФ). 1 – до наложения швов. 2 – после наложения швов.

Таким образом, проведенные с помощью лазерной допплеровской флоуметрии исследования микроциркуляции тканей на уровне ампутации показали, что регистрируемые на коже на уровне ампутации показатели не имеют устойчивой корреляционной зависимости от показателей, полученных с прямой мышцы бедра на том же уровне. В соответствии с этим, по показателям микроциркуляции кожи на уровне ампутации нельзя достоверно судить о состоянии микроциркуляторного кровообращения в мышцах бедра.

Лигатурная компрессия мышечной ткани в процессе формирования кровоснабжение мышц, создавая реальную угрозу возникновения некробиотических изменений в них. Особенно значительными последствия лигатурной компрессии могут быть при наложении швов на исходно ограниченными резервами кровоснабжения). В этих случаях риск мионекроза ампутационной культи в послеоперационном периоде максимален, что подтверждается клиническими данными. Поэтому при решении вопроса о возможности наложения швов на мышцы ампутационной культи бедра важной является не просто интраоперационная констатация факта жизнеспособности мышц, а характеристика их потенциала, их устойчивости к лигатурной компрессионной ишемии. Визуальной оценки тканей в этих случаях может быть недостаточно, что определяет необходимость использования инструментальных методов диагностики, одним их которых интраоперационной оценки тканевого кровотока.

Полученные в первой части настоящего исследования результаты дали послеоперационных местных гнойно-некротических осложнений со стороны ампутационной культи бедра у больных, оперированных по поводу ишемической гангрены нижней конечности. Среди них:

- ишемия тканей на уровне ампутации;

- лигатурная компрессия тканей в процессе формирования культи;

- отсутствие активного дренирования культи;

- длительный предоперационный период (более 7 суток);

- анемия (Hb90 г/л).

ГЛАВА УЧЕТ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА.

Проведенный анализ дал возможность учесть основные факторы риска возникновения несостоятельности ампутационной культи и улучшить результаты лечения больных. В-первую очередь в основной группе пациентов (138 больных) была модифицирована хирургическая тактика. В соответствии с интраоперационной оценкой при хорошем кровоснабжении мышц на уровне ампутации выполнялось типичное формирование культи со сшиванием мышц-антагонистов передней и задней групп. Затем ушивались поливинилхлоридными перфорированными трубками, выведенными через контрапертуры и подключенными к системе активной аспирации отделяемого. Один из дренажей устанавливали под мышцы к опилу бедренной кости, другой – под фасцию. Активное дренирование культи в основной группе выполнено у 90,5% пациентов, против 64,8% - в группе сравнения. Жизнеспособные, но ишемизированные мышцы после проведения точечного гемостаза не ушивались. В этих случаях культя формировалась путем наложения фасциальных и кожных швов с одним активным дренажом под фасцией. В случае нежизнеспособных мышц на уровне ампутации при имеющейся возможности мы повышали уровень ампутации, переходя, например, со средней трети бедра на верхнюю треть. Либо, если ампутация уже выполнялась на уровне верхней трети бедра, нежизнеспособные мышцы иссекались, а рана не ушивалась, заживая в дальнейшем вторичным натяжением – 12 (8,7%) больных. Каким же образом внесенные изменения повлияли на результаты лечения больных?

Заживление ушитой раны культи бедра первичным натяжением в основной группе (n=114) отмечено в 72 (63,2%) наблюдениях против (57,6%) в группе сравнения (n=269). Наибольшие же отличия касались частоты возникновения тотальной несостоятельности культи.

Дифференцированная хирургическая тактика привела к тому, что полная несостоятельность ампутационной культи бедра в основной группе наблюдалась в 2 раза реже, чем в группе сравнения: 12 (10,5%) больных против 56 (20,8%) (рис 21).

Рис. 21. Характеристика заживления раны ампутационной культи бедра.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Фуныгин Максим Сергеевич ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ТИОКТОВОЙ КИСЛОТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Демин Дмитрий Борисович доктор медицинских наук, доцент...»

«БЫЧКОВА Елена Юрьевна ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ) 14.00.30 - эпидемиология 14.00.36 - аллергология и иммунология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н. проф. ДАЛМАТОВ В.В. д.м.н. проф. ДОЛГИХ Т.И. ОМСК – 2003 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокаращений.. Введение.. ГЛАВА 1. Оппортунистические инфекции у онкологических...»

«Прокофьева Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИЗВЕСТНЫХ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ СПОСОБОВ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.17 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«КРЕСОВА УЛЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА СОВРЕМЕННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ...»

«ВОРОБЬЕВА Ольга Вадимовна СРАВНИТЕЛЬНЫЙ И ИСТОРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКОГО ПРОГРЕССА В АЛЛЕРГОЛОГИИ: АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент...»

«ПАЙЧАДЗЕ Анна Александровна ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ КАК ЭТАП КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук БОЛОТИНА Лариса Владимировна доктор...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.27 – хирургия 14.01.12 - онкология Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов Москва...»

«Овсянникова Василия Сергеевича ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ 14.01.17 - хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Дуванский Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.П. ДУДАНОВ Петрозаводск – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВДЕНИЕ.. Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И...»

«Грачева Светлана Александровна Распространенность, клинические особенности и прогностическая значимость сочетанного атеросклеротического поражения сосудов у больных сахарным диабетом 14.01.02 – эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Шамхалова М.Ш. Научный...»

«Куватов Андрей Владимирович СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАПЛАТЫ ИЗ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ И ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«Каськов Юрий Никитович НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРИОРИТЕТНЫХ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ В УСЛОВИЯХ АДМИНИСТРАТИВНОЙ РЕФОРМЫ 14.02.01 – гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант :...»

«МИТИН Сергей Егорович ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность 14.00.27. - хирургия Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор А.Е.Борисов Санкт-Петербург 2002 год ОГЛАВЛЕНИЕ Основные сокращения, использованные в...»

«ШИПЕЛИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФУЛЛЕРЕНОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ИХ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 14.02.01 — гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор биологических наук, Гмошинский И.В. Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ 1...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«Шувалов Геннадий Николаевич Фотофорез и ванны пантогематогена в комплексном лечении псориаза 14.00.11 кожные и венерические болезни. 14.00.51 “восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия”. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по...»

«Тюмина Ольга Владимировна ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ КЛЕТОЧНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение...»

«ИСАКОВА ДИЛАРА НАИЛЕВНА ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«СТЕПАНЯН Мушег Агоевич ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА 14.01.18- нейрохирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор В.А. Черекаев МОСКВА - ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«Болдырева Маргарита Николаевна HLA (класс II) и естественный отбор. Функциональный генотип, гипотеза преимущества функциональной гетерозиготности. Специальность: 14.00.36 – Аллергология и иммунология Диссертация на соискание ученой степени Доктора медицинских наук Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Л.П. Москва, 2007 2 Оглавление. Введение.. 6 Глава 1. Материалы и методы.. 1.1. Характеристика обследованных...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.