WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

им. Н.Н. БЛОХИНА»

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

Сотников Анатолий Вячеславович

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ

ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.20. – анестезиология-реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Член-корр. РАМН, профессор А.И. Салтанов МОСКВА – Список сокращений.

Список сокращений АБТ – антибактериальная терапия АД – артериальное давление АДср – артериальное давление среднее АЛТ – аланинаминотрансфераза АН – анемия АСТ – аспартатаминотрансфераза БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ВПС – врожденный порок сердца ВЧВЛ – высокочастотная вентиляция легких ГИП – гипертермия ГМС – геморрагический синдром ГС – гепатоспленомегалия ДВС – диссеменированое внутрисосудистое свертывание ДЖВП – дискенезия желчевыводящих путей ДН – дыхательная недостаточность ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИАЛ – инвазивный аспергиллез легких ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТ – интенсивная терапия ИНТ – интоксикация ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия ИСТ – истощение КОД – коллоидно-осмолярное давление КС – костные саркомы КТ – компьютерная томография ЛЗ – лейкоцитоз Список сокращений.

ЛТ – лучевая терапия ЛХ – лимфома Ходжкина ЛЯ – лейкопения МС – саркомы мягких тканей НИВ – неинвазивная вентиляция легких НХЛ – неходжкинская лимфома ОДН – острая дыхательная недостаточность ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелоидный лейкоз ОПеН – острая печеночная недостаточность ОПЛ – острое повреждение легких ОПН – острая почечная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОРДС – острый респираторный дисстрес синдром ОЦК – объем циркулирующей крови ПОН – полиорганная недостаточность НП – нозокомиальная пневмония ПСК – переферические стволовые клетки ПХТ – полихимиотерапия САД – среднее артериальное давление СЗП – свежезамороженная плазма СЛО – синдром лизиса опухоли СОЛО – синдром острого лизиса опухоли ССВР – синдром системной воспалительной реакции ССС – сердечно-сосудистая система ТБД – трахеобронхиальное дерево ТР – тромбоцитопения УЗИ – ультразвуковое исследование ХПН – хроническая почечная недостаточность Список сокращений.

ЦВД – центральное венозное давление ЦМВ – цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКМЛ – экстракорпоральные методы лечения APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) – оценка острых физиологических изменений и хронических заболеваний ATRA – полностью транс-ретиноевая кислота РЕЕР – положительное давление в конце выдоха PCT – прокальцитонин SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) – упрощенная шкала острых физиологических изменений.

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) – Последовательная оценка органных нарушений.

Оглавление.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ГЛАВА 2. ОРГАННАЯ, ПОЛИОРГАННАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СЕПСИС………………………….… 2.1. Общие сведения……………………………………….……… 2.2. Оценка тяжести органных нарушений по шкале SOFA у больных после полихимиотерапии………………..… 2.3. Функция дыхания……………………………………………..

2.4. Сердечно-сосудистая система…………………………… 2.5. Функция почек………………………………………………… 2.6. Система гемостаза………………………………………….

2.7. Функция печени……………………………………………….

2.8. Функция центральной нервной системы………………..

2.9. Результаты лечения больных с синдромом полиорганной недостаточности…… ….……………………………..

2.9.1. Сепсис………………………………………………………...

2.9.2. Диагностика сепсиса……………………………………..

2.9.3. Лечение сепсиса…………………………………………….

2.9.4. Результаты лечения сепсиса…………………………….

Оглавление.

3.1. Общая характеристика…………………………………….

3.2. Структура острой дыхательной недостаточности..

3.3. Пневмония……………………………………………………..

3.4. Острый респираторный дистресс синдром…………… 3.5. Дыхательная недостаточность при опухолевые поражения легких………………………………………………… 3.6. Дыхательная недостаточность, связанная с применением противоопухолевых препаратов……………………..

3.7.Дыхательная недостаточность при синдроме лизиса опухоли………………………………………………...

3.8. Постлучевой пульмонит…………………………………… 3.9. Трансплантация стволовых клеток……………………...

3.9.1.Особенности острой дыхательной недостаточности……………………………………………………….

ГЛАВА 4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ…………………… 4.1. Клинические проявления острой дыхательной недостаточности……………………………………………………….

4.2.Диагностика поражений легких при дыхательной недостаточности………………………………………………………..

4.3. Рентгенологическое исследование………………………..

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ

5.1. Лечение острых паренхиматозных повреждений легких………………………………………………………………………..

5.2. Искусственная вентиляция легких……………………….

Оглавление.

5.3. Искусственная вентиляция легких в прон-позиции…… 5.4. Неинвазивная вентиляция легких………………………… 5.5. Способ присоединения к респиратору…………….……..

5.6. Режимы искусственной вентиляции легких…………… 5.7. Высокочастотная вентиляция легких…………………..

5.8. Результаты лечения острой дыхательной недостаточности…………………………………………….…………..

ГЛАВА 6. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Введение.

ВВЕДЕНИЕ

Развитие опухолевого процесса сопровождается значительным снижением адаптационных и защитных сил организма, вызывает расстройства гомеостаза. Нарушаются все виды обмена: белковый, углеводный, жировой, водно-электролитный, кислотно-щелочное состояние. Влияние опухоли на организм зависит от локализации, размеров, распространенности новообразования и т.д. На состояние больного оказывают существенное влияние: диспепсические расстройства (стеноз или непроходимость ЖКТ), массивный распад опухолевой массы (кровотечение и интоксикация), гиповолемия и т.д.

У этих больных развивается метаболический стресс, который сопровождается дисфункцией обменных процессов. Совокупность сопутствующей патологии, ранее перенесенной химиотерапии, тяжелой операционной травмы способствуют развитию различного рода осложнений во время или в ближайшие сроки после проведенного лечения, к наиболее тяжелым из них относится развитие критических состояний [Рябов Г.А. 1994.]. В лечения детей с онкологическими заболеваниями, особенно с гемобластозами, применяется высокодозная химиотерапия, которая позволяет излечивать данные заболевания.

[Hennessy B.T., Hanraban E.O., Daly P.A. 2004.; Pergam M.D., Konecny G.E., O'Callaghan С., 2004].

Применение химиотерапии, а особенно высокодозной может приводить к токсическим повреждениям органов и тканей с развитием угрожающих жизни осложнениям. Наиболее тяжелыми являются развитие критических состояний, к которым относятся органные нарушения требующие протезирования нарушенных функций, а также полиорганная недостаточность, сепсис, септический шок [Белобородов В.Б. 2012; Poletti V., Trisolini R., Tura S. 2002;

Schimmel K.J., Richel D.J., van den Brink R.B. et al. 2004; K. Ullah, S. Raza, P.

Ahmed et al 2008].

Введение.

Проблема органных нарушений – ведущая в отделениях реанимации и интенсивной терапии и определяет длительность, стоимость лечения, летальность. ПОН – это более тяжелая фаза развития неспецифической стрессреакции организма крайне тяжелой степени выраженности на агрессию и разнообразные экстремальные воздействия – инфекцию, травму, кровопотерю, ожоги, оперативные вмешательства, шок и т.д. Сепсис – первопричина развития органной и полиорганной недостаточности, наиболее грозной из них является острая дыхательная недостаточность [Мороз В.В., Голубев А.М.

2006]. Сложность патогенеза ПОН определяет многокомпонентный подход к его интенсивной терапии, однако результаты лечения пока малоутешительны, о чем свидетельствует высокая летальность. Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций, так как установлено, что с ростом их числа возрастает летальность. По данным современных авторов, нарушения функции 3 и более органов продолжительностью свыше 7 дней приводят к летальному исходу в 97% случаев. В оценке тяжести состояния больного при ПОН большое значение имеет дыхательная недостаточность, которая встречается у 65-80% больных, сердечно-сосудистая – у 60%, почечная – у 60%, печеночная – у 56%.

Одной из причин высокой летальности больных в критических состояниях – отсутствие единого патогенетического подхода к оценке состояния и тактике лечения пострадавших. Не определено значение начала развития органных нарушений, в каких случаях требуется поддержка жизненно важных функций, а в каких их протезирование. Полиорганную недостаточность чаще всего рассматривается как исход тяжелых, длительных заболеваний [Анацкий А.Н., Анацкая Н.Г., Михайлов Ю.Г. 2002].

Введение.

Инфекционные осложнения являются основной непосредственной причиной высокой летальности у 75% больных с гемобластозами. У 80% больных инфекционные осложнения развиваются на фоне нейтропении, а также отягощают проведение онкологического лечения [Ed. by M.P.Clauser, P.A.Pizzo 2000; Mason B. et al. 2003]. Серьезную проблему у данной группы больных, при критических состояниях, создает сепсис-индуцированный синдром полиорганной недостаточности.

В настоящее время актуальной является проблема оценки тяжести органных нарушений и общего состояния больных, находящихся в критических состояниях и поступающих в отделение реанимации. В последние годы сформировался подход к формализованной оценке органных нарушений и количественному выражению тяжести состояния пациента, которое позволяет более точно прогнозировать исход заболевания, оценивать в динамике эффективность проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы. Для количественного выражения тяжести состояния больных разработаны различные оценочные системы: APACHE, CRIB, MPM, TISS, SNAP и другие. Шкала APACHE модифицированная в 1985 году в APACHE II, получила большую популярность при использовании в целях прогнозирования выживаемости больных. Одно из первых исследований, посвященных оценке факторов риска при неотложных состояниях у детей, было осуществлено В. А. Михельсоном с соавторами в 1978 году. Первая педиатрическая шкала оценки тяжести состояния Physiological Stability Index (PSI) была разработана к 1984 году Yen T.S. с соавторами. Данная шкала напоминала адаптированную применительно к детскому возрасту оценочную систему APACHE II. Однако изолированная оценка тяжести состояния онкологических больных не получила должного распространения и в доступной литераВведение.

туре нами не обнаружена. Группой авторов во главе с Салтановым А.И. была разработана система оценки тяжести состояния ребенка (СОТС), с учетом того, что в системе APACHE II нет ряда показателей, которые обязательно регистрируются в первые сутки поступления и имеют несомненное клиническое значение.

Заслугой отечественной медицины явилось открытие специализированных отделений реаниматологии для больных терапевтического профиля (кардиология, неврология, нефрология и др.). Понятие «терапевтическая реанимация» в структуре клинических подразделений до сих пор не закреплено документально в качестве самостоятельного раздела интенсивной терапии.

Также в настоящее время не разработаны и конкретизированы научные и клинические задачи, в связи с чем, практически отсутствует профессиональный анализ частоты развития и течения критических состояний, особенно у больных детского возраста.

Показаниями для госпитализации является крайне тяжелое течение заболевания с интоксикацией, гемодинамическими расстройствами, дыхательной недостаточностью при пневмонии, ОРДС и опасной для жизни локализацией новообразования (опухоли переднего и передне-верхнего средостения).

Однако наиболее часто в отделение реаниматологии госпитализируются больные в связи с осложнениями полихимиотерапии – инфекционными (пневмония, сепсис) и неинфекционными (почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, полиорганная недостаточность, ОРДС). Вместе с тем, далеки от разрешения принципиальные вопросы, такие как своевременное приглашение, врачами-онкологами реаниматолога для оценки состояния больного, своевременный перевод больного в отделение реанимации, объем и особенности мониторинга и др. Не проанализирована Введение.

этиология органных нарушений и их место в структуре критических состояний у детей.

Актуальным представляется изучение частоты развития инфекционных осложнений и сепсиса [Белобородова Н.В., Попов Д.А., Вострикова Т.Ю.

2007]. Необходимо тщательное изучение и оценка частоты, тяжести дыхательной недостаточности, требующей интенсивной терапии у детей с онкологическими заболеваниями. Также требуется изучение частоты, этиологии и клинического течения пневмонии – наиболее частой причины развития дыхательной недостаточности у больных в критических состояниях.

Актуальна оценка существующих методов респираторной поддержки при критических состояниях у детей и значимости лекарственного лечения у больных с дыхательной недостаточностью. Требуют глубокого изучения факторы риска развития летального исхода у детей с респираторными расстройствами и анализ влияния вентиляции легких на выживаемость больных с дыхательной недостаточностью. Считаем важным восполнение дефекта в оценке тяжести состояния больных.

Улучшение результатов лечения детей с осложнениями после полихимиотерапии путем усовершенствования стратегии и тактики интенсивного лечения.

1. Проанализировать частоту развития критических состояний у больных, перенесших полихимиотерапию.

2. Изучить развитие критических состояний в зависимости от распространенности онкологического процесса и тяжести исходного состояния.

Введение.

3. Изучить структуру критических состояний, ассоциированных с полихимиотерапией в детской онкологии 4. Изучить особенности полиорганной недостаточности у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.

5. Оценить нарушения в системе свертывания крови у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.

6. Сравнить частоту развития дыхательной недостаточности у детей в критических состояниях при солидных новообразованиях и гемобластозах.

7. Установить этиологические факторы повреждения легких.

8. Изучить особенности клинического течения острой дыхательной недостаточности у детей, госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. Представить клинико-бактериологические особенности пневмонии у больных, находящихся в критическом состоянии.

10. Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.

11. Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.

12. Адаптировать прогностические шкалы оценки тяжести состояния для применения в детской онкологической клинике и оценить их роль в процессе интенсивной терапии.

Научная новизна Впервые в детской онкологии определена структура критических состояний и проведена сравнительная эффективность использования оценочВведение.

ных шкал тяжести состояния, в том числе модифицированной Салтановым А.И. с соавторами и дополненной в настоящем исследовании. Выявлены группы риска, основанные на развитии осложнений, требующих интенсивного лечения в условиях отделения реанимации.

Проанализированы наиболее частые причины развития осложнений в детской онкологической клинике. Установлено, что нарушения в системе кроветворения встречаются у большинства больных и являются предиктором всех последующих инфекционных и органных нарушений. Преобладающим очагом инфекции являются пневмонии, стоматиты, энтероколиты, которые чаще приводят к развитию сепсиса у больных в состоянии агранулоцитоза, чем у больных без лейкопении.

Установлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной недостаточности в детской онкологии. Выявлены отличительные черты острой дыхательной недостаточности в детской онкологии: многофакторность, схожесть клинических проявлений, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.

Установлена структура поражений легких при острой дыхательной недостаточности у детей с онкологическими заболеваниями. На основании проведенных исследований доказано, что обследование больных с острой дыхательной недостаточностью должно носить скрининговый характер и включать в себя как неинвазивные, так и инвазивные методы обследования.

Оценена диагностическая значимость различных методов обследования, сформулирован алгоритм диагностики поражений легких в детской онкологии.

Скорректированы особенности лечения острой дыхательной недостаточности при онкологических заболеваниях. Оценена эффективность и оптиВведение.

мальные сроки использования различных видов респираторной поддержки.

Показана возможность улучшения результатов лечения больных с острой дыхательной недостаточностью, в результате использования разработанных протоколов обследования и лечения. Установлены основные подходы в лечении больных с острой дыхательной недостаточностью, в гематологической клинике, повышающие эффективность респираторной поддержки.

Материал и методы

Работа основана на исследовании результатов лечения 142 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с онкологическими заболеваниями (из них (49,3%) с солидными новообразованиями, 72 (50,7%) гемобластозами), получавших полихимиотерапию в период с 2006 по 2012 годы и осложнившуюся развитием критических состояний. Проведен анализ периода после химиотерапевтического лечения по данным клинико-лабораторных исследований:

САД, ЦВД, ЧСС, оксигенации, биохимического и общего анализа крови, расширенной коагулограммы, R-исследованиям. Разработана система оценки тяжести состояния детей, которая стала модифицированной шкалой ранее разработанной СОТС по Салтанову А.И с соавторами, по данной шкале оценивалась тяжесть состояния СОТС и оценка функции органов и систем оценивалась количественно по шкале SOFA (Париж, октябрь 1994, Европейское общество интенсивной терапии).

Методы исследований, применяемые в период обследования больных.

Программа мониторного наблюдения включала:

1. Регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) по мониторному отведению ЭКГ – постоянно в отделении реанимации, при наблюдении за больными в профильных отделениях постоянно при необходимости либо дискретно.

Введение.

2. Измерение систолического и диастолического артериального давления (АДс, АДд соответственно) осциллометрическим методом, при помощи аппаратов мониторного наблюдения «Philips» – (Нидерланды), «GE» – S (США) – каждые 30 минут и чаще.

3. SpO 2 (насыщение кислородом артериальной крови) и частоту пульса регистрировали методом пульсоксиметрии с пальцевого датчика – постоянно.

4. Фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 ) определяли: во время ИВЛ – по показаниям датчика кислорода, при ингаляции кислорода через маску или носовые канюли – по номограмме [68]; фракцию кислорода в воздухе считали равной 0,21.

5. Мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха (ETCO 2 ) определяли: по показаниям капнографа.

6. Проводили также периодический контроль КЩС, газов крови, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови, калия и натрия сыворотки (частота определялась отклонениями соответствующих параметров, но не реже 2 раз в сутки). Раз в сутки определяли биохимические показатели крови: креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, АСТ, АЛТ, панкреатическую амилазу, -амилазу. Исследования биохимических показателей крови и мочи проводили на автоматических биохимических анализаторах «Hitachi 911E» или «Hitachi 717E» фирмы («Boehringer Mannheim», Германия). Показатели КЩС, газы крови и электролиты сыворотки определяли на газоанализаторе ABL-625 («Radiometer», Дания). Общий анализ крови проводили на аппарате «Hemalog 8/90» или «Technicon H*1 System».

7. Для количественного выражения тяжести состояния больных и прогноза выживаемости больных использовали шкалы APACHE II и СОТС.

Введение.

8. Для определения степени повреждения отдельных органов и систем использовали шкалу SOFA.

9. ПОН диагностировали при недостаточности 2 и более жизненно важных органов и систем.

10. Синдром системной воспалительной реакции и сепсис диагностировали на основании критериев утвержденных на согласительной комиссии АССР\SCCM, 1992 [184, 186, 294].

Методы протезирования нарушенных функций. В период развития у больных ОДН больным проводили искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) дыхательными аппаратами моделей Servo I или Servo S («Maquet», Швеция), V60 («Philips», Нидерланды).

Протезирование выделительной функции почек в случаях ОПН осуществляли методами гемофильтрации по вено-венозному контуру (в-вГФ) с помощью аппарата гемодиализа (ГД).

Методика статистической обработки данных. Статистическую обработку полученных данных провели на персональном компьютере с помощью прикладных программ Excel 2003, БИОСТАТ 2008, STATISTICA 6,0. В подавляющем большинстве случаев распределение данных отличалось от нормального, поэтому для их анализа использовали, в соответствующих случаях, непараметрические тесты: критерий Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, точный двусторонний критерий Фишера, критерий 2.

Данные представлены в виде M±m (M – выборочное среднее, m – ошибка средней). При расчетах статистической достоверности сравниваемых величин принимали уровень значимости p0,05 [5, 109, 113].

Чувствительность метода рассчитывалась как отношение числа истинноположительных к сумме истинноположительных и ложноотрицательных Введение.

ответов, специфичность – как отношение числа истинноотрицательных к сумме истинноотрицательных и ложноотрицательных ответов.

Основные положения выносимые на защиту 1. Частота критических состояний, возникающих у онкологических больных детского возраста, возрастает из года в год, что связано с жизнеопасными осложнениями высокодозной полихимиотерапии. В настоящее время частота поступления, в отделение реанимации в связи с критическим состоянием, больных с системными и солидными опухолями практически одинаково.

2. Развитие критического состояния зависит от степени распространенности онкологического заболевания в силу снижения компенсаторных возможностей детского организма, особенно при системных новообразованиях (лейкоз, лимфомы). С учетом риска декомпенсации жизненно важных систем организма и во избежание летального исхода следует переводить в отделение реанимации детей, не дожидаясь состояния декомпенсации, а при высоком риске – проводить полихимиотерапию в отделении реанимации.

3. В структуре критических состояний, связанных с полихимиотерапией, важное место отводится: коагулопатиям, острой дыхательной недостаточности, нарушениям ЦНС, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Наиболее частыми причинами перевода критических больных в отделение реанимации и интенсивной терапии является полиорганная недостаточность и сепсис. В структуре полиорганной недостаточности наиболее часто фигурирует коагулопатия, острая дыхательная недостаточность, нарушения ЦНС, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность.

Введение.

5. При полихимиотерапии и в перерывах между курсами нарушается система свертывания крови, что создает условия для других осложнений, в частности, инфекционных. Нарушение коагуляции происходит не только за счет тромбоцитопении, но и повышение антитромбина 3, протромбина, повышение уровня Д-димера.

6. В генезе критических состояний и летальных исходов особую роль играет ОДН, особенно при полихимиотерапии по поводу лейкозов и лимфом.

7. Развитие острой дыхательной недостаточности у больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с критическим состоянием, связано главным образом с паренхиматозным поражением легких.

8. Особенностью ОДН у детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, является: полиэтиологичность, продолжительность патологического процесса, схожесть клинических проявлений, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.

9. Одним из ранних осложнений полихимиотерапии является пневмония, в качестве наиболее представительного возбудителя пневмонии фигурирует грибковая инфекция. Важным методом выявления возбудителя является бронхоальвеолярный лаваж.

10. Основной стратегией лечения острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, составляет алгоритм, включающий поэтапное применение оксигенотерапии, неинвазивной искусственной вентиляции легких и ИВЛ. При проведении ИВЛ показаны современные приемы, улучшающие расправление альвеол: прон-позиция, маневр рекруитмента.

Введение.

11. При ОРДС и пневмонии положительный результат ИВЛ достигается при использовании ингаляции сурфактанта и пульмикорта, что приводит к улучшению оксигенации.

12. Для работы отделений реанимации терапевтического профиля, важное значение имеет разработка системы оценки тяжести состояния больных в динамике, чего лишены современные шкалы, применяемые в педиатрии. Разработанная нами модифицированная шкала позволяет решать вопросы не только оценки состояния ребенка, но и определять прогноз летального исхода.

Научно-практическая значимость.

Определена частота и этиология критических состояний у детей после перенесенной полихимиотерапии, а также структура полиорганной недостаточности различной этиологии. Определены особенности этиологии, клинических проявлений и основные патогенетические механизмы сепсиса при онкологических заболеваниях.

Выявлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной недостаточности в детской онкологии. Разработаны алгоритм обследования и критерии диагностики легочной патологии, внедрение которых в клиническую практику позволило улучшить диагностику причин острой дыхательной недостаточности больных с онкологическими заболеваниями. Установлены основные принципы лечения острой дыхательной недостаточности в детской онкологии, повышающие эффективность респираторной поддержки.

Проведенные исследования способствуют расширению знаний об особенностях критических состояний у детей с онкологическими заболеваниями, рациональному распределению ресурсов и усилий при лечении таких паВведение.

циентов. Оценка тяжести состояния детей позволяет объективно оценить риск развития осложнений химиотерапии, а также наметить пути профилактики. Балльная оценка тяжести общего состояния и степени повреждения органов и систем даст возможность в динамике оценить эффективность интенсивной терапии, своевременно произвести ее коррекцию, а также прогнозировать исход лечения.

Апробация диссертации Диссертация апробирована на совместной научной конференции июля 2013 отделений НИИ детской онкологии и гематологи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН: отделения анестезиологии и реанимации, отдела общей онкологии, трансплантации костного мозга, химиотерапии гемобластозов, рентгенодиагностического отделения, экспресс-лаборатории, а также отделений НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

РАМН: отделения анестезиологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отделения реанимации и интенсивной терапии №5.

Объем и структура диссертации По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ в рецензируемых изданиях, из них 11 в журналах рекомендованных ВАК, таких как журналы: «Анестезиология и реаниматология», «Врач», «Медицина критических состояний», «Детская онкология», «Хирург», «Клиническая онкогематология», «Сибирский онкологический журнал».

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 379 источников, из Введение.

которых 99 отечественных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 88 рисунками.

Работа выполнена в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор М. И. Давыдов) в отделении анестезиологии и реанимации в научном содружестве с другими отделениями и лабораториями ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Результаты работы применяют в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. Внедрения в учебный процесс и в практику кафедры детской онкологии «Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования» Российской медицинской академии последипломного образования (ГБОУ ДПО РМАПО) Минздрава России. В лечебный процесс отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».

Глава 1. Общая характеристика больных.

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН по поводу злокачественных новообразований находилось на лечении более 10 тысяч детей. Данные ретроспективного и проспективного анализа проведенного нами с 2006 года на основании данных канцеррегистра и структурных подразделений НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН за период с 2006 по 2012 г.

В этот же период времени в отделении анестезиологии и реанимации НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

РАМН находились на лечении после плановых операций и после полихимиотерапии 2852 пациентов (ретроспективный анализ проведен нами на основании данных архива ОРИТ НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН).

Распределение пациентов по поступлению в отделение реанимации Глава 1. Общая характеристика больных.

В таблице 1 представлено распределение поступление пациентов в отделение реанимации с 2006 по 2012 годы по причинам и периоду поступления. Несмотря на то, что в рамки поставленных задач не входило описание хирургических больных и их осложнений, мы посчитали необходимым представить общее число больных, динамику их поступления, а также больных находящихся на интенсивной терапии. Основная масса пациентов поступала после плановых оперативных вмешательств. Экстренные операции были выполнены в 2,5-4,8% случаев. Осложненные пациенты, это пациенты у которых отмечалось осложненное течение послеоперационного периода, либо осложненные течение после проведенной полихимиотерапии.

Из общего числа пациентов находящихся на лечении в отделении реанимации, 179 больным потребовалась интенсивная терапия, за указанный период времени, т.е. выявлялись от 5,4 до 8,5% ежегодно. Летальные исходы от 1 до 2,4%.

Наше клиническое исследование основано на данных ретроспективного и проспективного анализа 142 (5%) из 2852 детей поступавших в отделение реанимации, у которых в период после проведенного химиотерапевтического лечения протекал с осложнениями. Данные пациенты находились как на лечении в отделении реанимации, так и в последующем в профильных отделениях под ежедневным наблюдением сотрудников отделения реанимации и интенсивной терапии. Мы не включили в исследование 37 (20,1%) из детей, которым проводилась интенсивная терапия по поводу послеоперационных осложнений, так как изучение послеоперационных осложнений не входило в задачи настоящего исследования.

Для общей характеристики больных мы использовали распространенГлава 1. Общая характеристика больных.

ную в настоящее время возрастную периодизацию, с выделением периода новорожденности, ясельного, дошкольного и школьного возраста, подразделяющегося, в свою очередь, на младший, средний и старший школьный возраст, отражает скорее существующую систему детских учреждений, нежели системные возрастные особенности. Данную периодизацию мы применяли потому, что в современной медицине нет общепринятой классификации периодов роста и развития и их возрастных границ. Таким образом, по этой схеме в жизненном цикле человека до достижения зрелого возраста выделяют следующие периоды, которые представлены в таблице 2.

Из обследованных нами 142 детей с онкологическими заболеваниями 79 мальчиков, 63 девочек, средний возраст (M±m) – 6,1±0,4 лет, медиана – лет, находившихся на лечении НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН с 2006 по 2012 годы, у которых период после проведенного лечения протекал с осложнениями. Число детей в группах распределено равномерно от 23 до 36 человек 16-25 % таблица 2.

Грудной период – 10 дней-1 год Дети раннего возраста – 1-3 лет Дети старшего дошкольного возраста – 4-7 лет Дети младшего школьного возраста – 8-12 лет Дети старшего школьного возраста – 13-18 лет Глава 1. Общая характеристика больных.

Больных с заболеваниями системы крови и солидными опухолями, у которых после проведенной полихимиотерапии развились осложнения в процессе лечения, было одинаковое число (рисунок 1).

Рисунок 1. Представлены больные с заболеваниями системы крови и солидными опухолями (n=142).

ОЛЛ 36,1% Рисунок 2. Больные с гемобластозами (n=72).

Глава 1. Общая характеристика больных.

Подавляющее число больных с опухолевыми заболеваниями системы крови, были пациенты с ОМЛ – острым миелоидным лейкозом (45,8%) и ОЛЛ – острым лимфобластным лейкозом (36,1%), также выявлены больные с НХЛ – неходжкинской лимфомой (16,7%), ЛХ – лимфомой Ходжкина (1,4%) (рисунок 2).

Рисунок 3. Больные с солидными новообразованиями (n=70).

Среди больных с солидными новообразованиями у подавляющего числа пациентов, период после проведенного лечения протекал с осложнениями, наиболее часто встречались КС – костные саркомы (37%) и нейробластома (23%), также МС – саркомы мягких тканей (16%), нефробластома (11%), гепатобластомы и заболевания ЦНС по 6% случаев (рисунок 3).

Как описывалось нами ранее, выявлено одинаковое число обследованных больных с гемобластозами и солидными опухолями (рисунок 1), в табГлава 1. Общая характеристика больных.

лицах 3 и 4 мы представили распределение пациентов по возрасту, стадиям и риску (острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз) заболевания. Несмотря на то, что лимфомы можно оценивать как по стадии, так и по риску заболевания, мы решили представить их в таблице 3.

Распределение больных по возрасту и стадиям заболевания Подавляющее большинство больных в нашем исследовании это пациенты с III-IV стадией заболевания – 54 из 83 (65 %), из них 29 (35 %) больных 1-3 лет и 23 (27,7 %) – 4-7 лет, т.е. полихимиотерапия, проводилось пациентам с распространенным опухолевым процессом (таблица 3). По поводу I-II стадии заболевания находились на лечении 29 (35 %) из 83 пациентов таблица 3.

Больных по риску заболевания одинаковое число, при оценке по возрасту – преобладали пациенты 1-3 лет – 37,3%, несколько реже встречались пациенты 8-12 лет – 25,4% и 4-7 лет – 22% соответственно. Из общего числа обследованных нами больных больше выявлено пациентов с III-IV стадией заболевания и высокого риска 83 из 142 (58,5%) (таблица 4).

Глава 1. Общая характеристика больных.

Распределение больных по возрасту и риску заболевания Распределение больных по локализации и стадиям Развитие осложнений наблюдалось преимущественно у больных, котоГлава 1. Общая характеристика больных.

рым проводилась полихимиотерапия по поводу распространенного злокачественного процесса – III-IV стадии, либо при заболевании высокого риска, при любой локализации опухоли (желудочно-кишечном тракте, кости скелета, забрюшинные новообразования, онкоурологические, заболевания системы крови) (таблица 5 и 6).

Распределение больных по риску заболевания Первичное поступление Рисунок 4. Распределение больных по поступлению в клинику.

Глава 1. Общая характеристика больных.

Более чем у 60% больных, у которых после проведенного лечения развились осложнения, поступили первично в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН (рисунок 4), остальные пациенты поступали повторно, для продолжения лечения.

Не получали лечения Рисунок 5. Лечение, которое получали пациенты до поступления в НИИ ДОиГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН.

Обращает на себя внимание, что после появления первых признаков заболевания, большинство 74 (52,1%) из 142 пациентов получали неонкологическое лечение по месту жительства, в качестве примера мы представляем клиническое наблюдение 1. Также 16 (11,3%) пациентов получали специфическое (онкологическое лечение) по месту жительства, которое в последующем изменено или скорректировано в нашей клинике. Только у 52 (36,6%) пациентов диагностировано онкологическое заболевание, эти больные были направлены в НИИ Детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.

Блохина» РАМН (рисунок 5).

Глава 1. Общая характеристика больных.

Клиническое наблюдение 1.

Больная Б. 4 лет. Диагноз: саркома Юинга левой ключицы.

Из анамнеза: по месту жительства 11.12.09 - перелом левой ключицы после незначительного механического воздействия, наложена гипсовая повязка.

27.12.09 – повторный перелом левой ключицы, операция по поводу перелома.

Февраль 2010 г. - операция на левой ключице по поводу нагноившейся гематомы.

Март 2010г. - Диагностирована саркома Юинга левой ключицы.

В конце мая поступление в НИИ ДОиГ.

Май по август 2010г. проведено 4 курса ПХТ высокого риска.

Сентябрь 2010г. - Экстирпация ключицы.

Сентябрь-ноябрь 2010 еще 3 курса ПХТ.

В период после ПХТ у ребенка развилась аплазия костного мозга, присоединилась пневмония с клиникой дыхательной недостаточности, потребовавшая проведения ИВЛ. Нестабильная гемодинамика, потребовавшая применения катехоламинов. Состояние ребенка удалось стабилизировать только 26 сутки после начала развития осложнений.

Заключение: Поздняя диагностика, от первых проявлений прошло месяца, также антибактериальная терапия препаратами резерва по месту жительства, до назначения других препаратов (тиенам, ванкомицин). Выше сказанное явилось предрасполагающими факторами для развития осложнений после проведения полихимиотерапии.

Таким образом, большинство 90 (63,4%) из 142 пациентов, у которых после проведенной полихимиотерапии, развились осложнения, не получали Глава 1. Общая характеристика больных.

специфического лечения, либо получали лечение, потребовавшее коррекции в нашей клинике.

Средней тяжести Рисунок 6. Распределение больных по тяжести состояния и периоду поступления в клинику.

По тяжести основного заболевания, в клинику поступило большинство пациентов, т.е. в тяжелом состоянии 82 (57,7%) и крайне тяжелое 2 (1,4%) из 142 (рисунок 6). Тяжесть состояния проявлялась в интоксикацией, кахексией, геморрагическими проявлениями на коже, повышением температуры тела более 38С и т.д.

У 16 (11,3%) больных выявлена, на момент поступления, сопутствующая патология таблица 7. Данная сопутствующая патология в процессе лечения могла оказывать отягощающее влияние течение развившихся осложнений у обследуемых нами больных.

Помимо сопутствующей патологии, у значительного числа 91 (64,1%) из 142 пациентов, при поступлении в клинику выявлялась различная симптоГлава 1. Общая характеристика больных.

матика, которая в том числе была проявлением течения основного заболевания (рисунок 7), в том числе и ее сочетание. Обращает на себя внимание, что более чем у 85% больных выявлена сочетанная симптоматика, при этом преобладала интоксикация – более 70% случаев, связанная с течением основного заболевания (рисунок 7).

Сердечно-сосудистая Дыхания Печень Мочевыделения Психоневрологическая Наследственные заболевания Нарушение иммунодефицита Пороки развития скелета Примечание. ВПС-врожденный порок сердца, ДЖВП – дискенезия желчевыводящих путей Помимо сопутствующей патологии, у значительного числа 91 (64,1%) из 142 пациентов, при поступлении в клинику выявлялась различная симптоГлава 1. Общая характеристика больных.

матика, которая в том числе была проявлением течения основного заболевания (рисунок 7), в том числе и ее сочетание. При этом обращало на себя внимание, что более чем у 85% больных выявлена сочетанная симптоматика. В более чем 70% случаев выявлена интоксикация, которая была связанна с течением основного заболевания (рисунок 7).

ИНТ+АН-15,4 % кахексия-3,3 % одышка+ГИП-2,2 % Рисунок 7. Симптоматика при госпитализации пациентов на предстоящее лечение. (ИНТ-интоксикация, ГИП-гипертермия, ЛЗ-лейкоцитоз, ЛЯлейкопения, АН-анемия, ТР-тромбоцитопения, ГС-гепатоспленомегалия, ГМСгеморрагический синдром).

У 41 (28,9%) больных исходно диагностирована анемия, которая проявлялась колебаниями Hb (от 67 до 88 г/л), что соответствовало анемии средней и тяжелой степени. Анемия у больных связана с течением онкологического заболевания.

У 23 (16%) больных выявлен лейкоцитоз, а у 19 (13%) – лейкопения.

Глава 1. Общая характеристика больных.

Дефицит массы тела, сочетавшийся с гипопротеинемией и гипоальбуминемией, выявлен у 14 (10%) больных, алиментарная кахексия вероятней всего связана с интоксикацией, значительным распространением опухолевого процесса. Альбумин-глобулиновый коэффициент ниже 1,5 у 15 (10,5 %) больных, что также свидетельствует о недостаточном поступлении белка с пищей и сниженным его синтезом в печени.

Повышение активности ферментов: АСТ у 12 (11,4 %) больных, АЛТ – у 16 (15,2 %), – свидетельствовало о нарушении функции печени (синдром цитолиза). Гипербилирубинемия у 6 (4,2 %) больных закономерно выявлялась при новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Повышение уровня креатинина у 5 (3,5 %) больных не сопровождалось значительным повышение уровня мочевины, и связано это было с азотемической стадией хронической тубулоинтерстициальной нефропатии (ХПН 2 стадии). Значительная частота тубулоинтерстициальных нарушений у описываемого контингента подтверждается протеинурией (5 человека) и нарушением концентрационной способности почек. У больных злокачественными опухолями почки поражаются как вследствие опухолевой инфильтрации, сдавливания мочевых путей, почечного венозного тромбоза, так и посредством метаболических, гормональных и электролитных нарушений.

У 37 больных (26 %) до начала лечения диагностирована коагулопатия.

Гиперкоагуляция проявлялась:

- нарушением в плазменном звене: гиперфибриногенемия выявлена у 20 (14,1%) пациентов, положительный этаноловый тест – 18 (12,7%) пациентов, снижение толерантности плазмы к гепарину – 15 (10,6%) пациентов;

- нарушением в сосудисто-тромбоцитарном звене: снижение агрегации Глава 1. Общая характеристика больных.

тромбоцитов и тромбоцитопения у 17 (12%) пациентов.

Выявлены значительные колебания калия – от 2,1 до 5,1 ммоль/л. У каждого четвертого больного с распространенным опухолевым процессом, с интоксикацией выявлялась гипокалиемия как результат сниженного аппетита, рвоты. Гиперкалиемия выявлена у 66 (46,5%) обследованных нами больных.

За последние 5 лет почти в 2 раза увеличилось число больных, которые находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, с осложнениями после ПХТ.

В наше исследование включено 142 пациента, которые на наш взгляд заслуживали особого внимания, по особенностям проведения ПХТ, последовательности развития осложнений.

Число больных с солидными новообразованиями и гемобластозами было практически равнозначно. Преобладали пациенты с III-IV стадией заболевания и высокого риска, что, вероятней всего, закономерно, т.к. наиболее распространенный онкологический процесс требует наиболее агрессивного лечения.

Заслуживает особого внимания тот факт, что только 36,6% из всех обследованных нами больных, поступили на специфическое (онкологическое) лечение первично, а значительное количество – более 63% получало лечение, либо не онкологическое, либо не соответствующее современным протоколам. Данный вопрос, вероятней всего, необходимо обсуждать онкологам и гематологам с целью повышения онкологической настороженности врачей на Глава 1. Общая характеристика больных.

«местах», а также выработки единых подходов в лечении таких пациентов.

На момент поступления в НИИ ДОиГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

РАМН большинство пациентов, у которых в последующем развились осложнения, поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии по основному заболеванию. У 16 (11,3%) больных выявлена различная сопутствующая патология. Также значительное число больных поступили в нашу клинику с сочетанной симптоматикой.

Таким образом, практически все больные, у которых течение после проведенного лечения осложнилось, было связано с предрасполагающими факторами: исходное тяжелое состояние пациентов, неадекватное лечение онкологического заболевания, либо его несвоевременная диагностика, сопутствующая патология и тд.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

ГЛАВА 2. ОРГАННАЯ, ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

И СЕПСИС

2.1. Общие сведения Проблема органной и полиорганной недостаточности является ведущей в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и определяет длительность, стоимость лечения, летальность. А полиорганная недостаточность была названа «болезнью отделений интенсивной терапии» [61, 66, 73, 86, 91, 98, 124, 137, 267, 326].

Термин «Multiple Organ Failure Syndrome» (MOFS), т.е. «синдром полиорганной недостаточности» введен в клиническую практику в 1973 году N.Tylney с сотрудниками в публикации «Последовательная системная недостаточность после разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения» [347]. В последующем был предложен термин «полиорганная недостаточность» (ПОН), который подразумевает одновременную недостаточность нескольких органов [39, 40, 82, 120, 121, 122, 123, 195, 251]. Другие авторы высказывали мнение, что необходимо использовать не термин «ПОН», а термин «мультисистемная недостаточность» [301], т.к. в критических состояниях у больных поражаются не только органы, но и системы: кровообращение, тканевое дыхание, метаболизм и прочее [301]. Последующие десятилетия исследований, дискуссий и согласований привели к появлению многочисленных определений, таких как синдром полиорганной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – MODS) [47, 48, 82, 206], мультисистемная недостаточность (Multiple System Organ Failure – MSOF) [19, 48, 78, 93, 120, 128, 186, 318], так и множество других определений этого Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

синдрома [43, 48, 82, 86, 121, 134, 137].

В течение последнего десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении патофизиологических изменений в организме при развитии критических состояниях. Как мы писали ранее, в наше исследование включено больных с онкологическими заболеваниями после проведенной полихимиотерапии, у которых выявлены различные осложнения. Более подробно распределение этих пациентов по нозологиям, полу и возрасту, мы представили в главе 1. В настоящей же главе мы описываем осложнения, возникшие у этих больных.

Рисунок 8. Осложнения и органные нарушения, выявленные у больных n=142.

Более чем у 131 (90%) из 142 больных диагностировалась коагулопатия, ОДН – 77 (54,2%), нарушения уровня сознания – 63 (44,4%), ОПН – (21,1%) (из них 5 больным потребовалось проведение экстракорпоральных Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

методов лечения), нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы – (30,3%), ОПеН – 25 (17,6%) (рисунок 8). Также обращает на себя внимание, что ПОН развилась у 107 (75,4%) больных, сепсис у 33 (23,2%) больных.

Основная особенность ПОН – неудержимость развития повреждения органа или системы до такой глубины, при которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры в частности [262]. Факторы, которые определяют выраженность ПОН – различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характеру экстремального воздействия, а также исходное функциональное состояние самого органа [205, 288].

В результате многочисленных исследований отечественных и зарубежных ученых по проблеме ПОН были установлены следующие концептуальные положения:

1. ПОН – тяжелая неспецифическая общая реакция организма на «стресс» [47].

2. ПОН – прогрессирующая дисфункция жизненно важных органов [242, 349, 243,].

3. ПОН – одновременная недостаточность функции двух и более жизненно важных органов [26, 121, 123].

4. ПОН – универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной, почечной и т. д.) [38, 43, 79, 97, 222].

5. ПОН – это более тяжелая фаза развития синдрома системного восГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

палительного ответа (Systemic inflammatory response syndrome – SIRS или ССВР), который представляет собой неспецифическую стресс-реакцию организма крайне тяжелой степени выраженности на агрессию и разнообразные экстремальные воздействия – инфекцию, травму, кровопотерю, ожоги, оперативные вмешательства, шок и т.д. [16, 96, 134, 307].

Причины развития ПОН многообразны и сложны и до сих пор нет единого мнения о механизмах ее развития [43]. Предлагаемый обзор, построенный на базе данных Medline, Cochrane, посвящен одной из актуальных проблем современной интенсивной терапии – педиатрическому сепсису. Обсуждаются проблемы терминологии и диагностики сепсиса у младенцев и детей. В статье приводятся современные определения септических состояний детского возраста. А также критические пороговые значения параметров системного воспалительного ответа для детей различного возраста, критерии органной недостаточности и оценки тяжести состояния детей с сепсисом.

Проанализированы преимущества и недостатки современной терминологии септических состояний у детей. Особое внимание уделено возможным путям модификации данной дефиниции педиатрического сепсиса [43].

Один из главных этиологический факторов развития ПОН – длительность шока. До сих пор ни одному из определений шока не удалось выразить весь его смысл [83]. Общеизвестное замечание, что шок – легче распознать, чем описать и легче описать, чем дать ему определение. В современной литературе существует множество определений этого состояния, некоторые из которых мы приводим ниже:

1. Шок – это экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности воздействия и выражающееся Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем и нарушением жизненно важных функций организма, главным образом системного кровообращения, микроциркуляции, метаболизма, ЦНС, дыхания, эндокринной систем и др. [86].

2. Шок – это состояние, которое характеризуется резким снижением перфузии органов [70].

3. Шок – это неадекватная оксигенация тканей [267].

4. Шок это состояние, сопровождающееся нарушением перфузии и глубокой гипоксией органов и тканей в результате гнойно-септических осложнений, политравмы, массивной кровопотери и др. [23, 58, 61, 83]. В результате этих воздействий развиваются прогрессирующие нарушения метаболизма в органах с развитием синдрома их гиперметаболической гипоксии [6, 64, 65, 251]. Гипоксия приводит к нарушению окислительновосстановительного баланса организма, развитию прогрессирующего торможения в энергозависимых процессах клеток и в первую очередь пластических [101], которые ответственны за структурное обеспечение процессов внутриклеточной регенерации, необходимой для поддержания адекватной работы органов и их адаптации к экстремальным условиям [76].

Одним из важных этиологических факторов ПОН в настоящее время считают ССВР [101, 120, 121, 192, 251, 301]. В основе ССВР лежат эффекты ряда биологически активных веществ, которые начинают вырабатываться иммунокомпетентными клетками, и последующая активация гуморальных систем, которые и формируют органные повреждения [6, 37]. Активация этих систем (система мононуклеарных фагоцитов и иммунная), всегда имеющая место при развитии общего адаптационного синдрома, при ССВР и Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

ПОН характеризуется особой силой и хаотичностью за счет выброса огромного количества субстанций, обладающих разнонаправленными эффектами.

В 90 годах сформировалось представление о том, что выраженность ССВР (SIRS) зависит не только от секреции в системный кровоток провоспалительных (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8), но и противовоспалительных (TNF-, ILIL-4, IL-10, IL-13) цитокинов. Появился термин «компенсаторный антивоспалительный ответ» (Compensatory antiinflammatory response syndrome – CARS) [134]. В результате выброса огромного количества субстанций в организме развивается «медиаторно-цитокиновая буря» и клиника генерализованной системной воспалительной реакции, которая усугубляет энергетический дефицит в органах и становится фактором развития ПОН [134].

Немаловажную роль в патогенезе ССВР и ПОН играет кишечник. Показано, что повреждение кишечной стенки вследствие ее перерастяжения, нарушения микроциркуляции и непосредственного воздействия токсичных веществ на слизистую оболочку приводит к нарушению барьерной функции кишки и может стать фактором транслокации бактерий и эндотоксина в системный кровоток через поврежденную слизистую [31, 275, 296, 319, 357].

Этот эндотоксикоз приводит к ранней активации медиаторов ССВР и торможению регенерации слизистой кишечника, которая в свою очередь играет важную роль в развитии ПОН и септического шока [25, 43, 67, 69, 82, 87, 278].

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Критерии недостаточности функции органов и систем [21, 117].

Органы и Дыхательная Применение вазопрессоров и кардиотоников длительностью более 1 Изменение ЦВД, ДЗЛК Сердечночаса в течение суток (в дозах: до- Снижение фракции выброса сосудистая памин 5 мкг/кг/мин; добутрекс, Снижение сердечного индекса Печень Почки Коагуляция ность, психомоторное возбуждение Балл по шкале Глазго Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Основными факторами, усугубляющими «медиаторно-цитокиновую бурю», являются гипоксия и дизоксия [85, 86], глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления липидов [6, 24, 35, 251, 355].

Следовательно, ПОН является следствием неконтролируемого генерализованного воспаления, в том числе в результате гнойно-септических осложнений.

Отбор больных для нашего исследования проводился на основании диагностики и согласно современным критериям развившихся осложнений, а диагностика органных нарушений проводилась по клиническим и по лабораторным методам исследования (таблица 8).

Также, помимо представленных в таблице 8, органную недостаточность/дисфункцию оценивают по критериям представленным в таблице 9, на основании данных конференции IPSSC (2005).

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Критерии органной дисфункции конференции IPSSC (2005) [202] Кардиоваскулярная дисфункция Несмотря на назначение изотонической жидкости внутривенно болюсно 40 мл/кг:

- падение артериального давления (гипотензия) менее 5 возрастного перцентиля или систолическое давление снижено на 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы;

- или применение вазопрессоров для поддержания артериального давления в пределах нормы (допамин 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или норадреналин в любой дозировке);

- или два из 5 ниже перечисленных симптомов.

1. Необъяснимый метаболический ацидоз, дефицит оснований 5.0mEq/L 2. Увеличение содержания лактата в артериальной крови более чем в 2 раза от нормального 3. Олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/час) 4. Удлинение времени капиллярного наполнения более чем на 5 секунд 5. Разница между центральной и периферической температурой 30 C Респираторная дисфункция - PaO 2 /FiO 2 300 в отсутствии порока сердца синего типа или наличия сопутствующей патологии легких - или PaCO 2 65 mmHg или 20 mmHg сверх обычного содержания PaCO - или доказанная необходимость в кислороде или на 50% FiO 2 для поддержания сатурации 92% - или необходимость в инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких Неврологическая дисфункция - Оценка по шкале ком Глазго 11 баллов - Острое изменение ментального статуса с уменьшением оценки по шкале ком Глазго 3 баллов от исходного Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Гематологическая дисфункция - число тромбоцитов 80000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего уровня наблюдаемого за последние 3 дня (для хронических онкогематологических больных) Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови более чем в 2 раза выше возрастной нормы или его двукратное увеличение от базового уровня Печеночная дисфункция - уровень общего билирубина 4мг/дл (за исключением новорожденных) - АЛТ в два раза превышает возрастной лимит.

Критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций (Определение здоровья ВОЗ).

Описывая критические состояния, мы не могли не затронуть такое состояние, как сепсис. По некоторым данным, проведенным с США, сепсис до сих пор остается основной причиной госпитальной летальности среди детей [263, 307, 340]. В не очень давней работе R.S. Watson с коллегами, которая была посвящена американским детям с тяжелым сепсисом описывается более 40000 его случаев в 1995 году при уровне летальности 10,3%, что составило 7% от всей детской смертности, и затратах на лечение 1,97 миллиардов долларов [369]. В 1999 году частота его встречаемости возросла (почти до 48000 пациентов) при снижении летальности до 9%, сокращении длительности лечения на одни сутки и росте стоимости терапии одного ребенка на 4300 долларов. Затраты на лечение составили 2,3 миллиарда долларов [370].

До недавнего времени среди клиницистов не было консенсуса примеГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

нительно к определению педиатрического сепсиса. У детей использовались определения сепсиса, которое было основано на решениях согласительной конференции ACCP/SCCM 1991 года [202] с разнообразными вариациями критических пороговых значений синдрома системного воспалительного ответа (ССВР). Появление определения сепсиса и органной дисфункции в детском возрасте связано с решениями международной конференции по педиатрическому сепсису, опубликованными в январе 2005 года [202]. В опубликованном обзоре представлена терминология педиатрического сепсиса и современное его определение, в котором обсуждаются потенциальные проблемы, связанные с ней, и возможные направления ее модификации в будущем.

Были проанализированы результаты клинических исследований, касающихся сепсиса у детей, имеющиеся в базе данных Medline с 1992 по июнь года [202]. Анализ проводили также на основе данных Cochrane controlled trials register, опубликованных на апрель 2005 года, и собственного архива литературы. До этого времени в1989 году R. Bone с коллегами в попытке идентифицировать пациентов, гетерогенных по классической симптоматике сепсиса, но обнаруживающих доказательства системного ответа на инфекцию выделили понятие ССВР [136]. Несколько позже данная концепция была одобрена согласительной конференцией Американского торакального общества и общества критической медицины США [202]. Предложенная терминология оказалась очень удобной для стратификации исследуемых групп больных, однако, ее вклад в практику интенсивной терапии септических состояний оказался несколько скромнее, чем ожидалось. Одна из главных причин этого отсутствие учета конкретной специфики клинического течения заболевания [100, 135]. Первые публикации, указывающие на целесоГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

образность использования данной концепции в педиатрической практике, появились практически сразу после публикации решений Согласительной конференции [157, 169, 307]. В попытке сделать данную терминологию более приемлемой к педиатрической практике были предложены ее модификации, которые включали возрастзависимые переменные симптомов ССВР [298, 307], а ряд клиницистов предложили определения, приспособленные к конкретно проводимым условиям исследования [260]. В результате чего корректное сравнение результатов исследований в данной области оказалось чрезвычайно затруднительным. Таким образом, сохранялась необходимость создания единого определения педиатрического сепсиса, включая ССВР, инфекцию, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность для помощи в стандартизации критериев включения в клинические испытания [260, 298].

Первый шаг в реализации данной концепции связан с решениями международной конференции по определению сепсиса спонсированной SCCM, ESICM, ACCP, Американским торакальным обществом и обществом по хирургическим инфекциям США [256]. Именно в ее рамках четко была декларирована необходимость в учете возрастных особенностей пациентов с сепсисом «критерии должны быть применимы к взрослым, детям и новорожденным» [256], был представлен список некоторых признаков и симптомов, характеризующих педиатрический сепсис, и рекомендованы шкалы органной дисфункции и оценки тяжести состояния. А также, были разграничены диагностические критерии септического шока у взрослых и детей раннего возраста. Однако в представленном конференцией отчете не было достигнуто согласия в вопросах определения системного воспалительного ответа в Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

педиатрической практике и оценке валидности рекомендуемых систем оценки тяжести состояния и органной дисфункции у детей с сепсисом. В последнее время в феврале 2002 года в Сан-Антонио, штат Техас, собралась группа из 20 экспертов. Комиссия состояла из педиатров, исследователей с опытом клинических испытаний, консультантов из министерства продовольствия и медикаментов США и некоторых участников конференции экспертов SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 года. Целью международной конференции по педиатрическому сепсису (IPSSC) являлась выработка согласованных определений и критериев компонентов сепсиса, которые могли бы постоянно использоваться в педиатрической практике на основе решения следующих вопросов:

1. Как могут быть разделены на возрастные группы дети сепсисом?

2. Каковы специфические определения ССВР, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока в педиатрии?

3. Каковы специфические критерии органной недостаточности и интегральные шкалы оценки тяжести состояния при сепсисе у детей?

4. Каковы приемлемые критерии включения и конечные точки для клинических испытаний при педиатрическом сепсисе?

В январе 2005 года был опубликован заключительный отчет об итогах работы комиссии [202]. С учетом особенностей течения сепсиса было предложено 6 клинически и физиологически значимых возрастных групп детей (категория доказательности уровень D) (таблица 10).

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Возрастные группы детей применительно к определению Новорожденные Новорожденные Дошкольники Данные возрастные группы выделены с учетом особенностей возможного риска инфекций, возрастной специфичности, антибактериальной терапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений. Важной особенностью возрастной градации является разделение новорожденных на две группы, возраст до 7 дней и от 7дней до 1 месяца. Это свидетельствует о поддержке экспертами концепции раннего и позднего сепсиса новорожденных.

В основу обсуждения и утверждения педиатрического определения понятия сепсиса были взяты критерии ССВР, которые были использованы в клиническом испытании рекомбинантного человеческого активированного протеина-С при тяжелом сепсисе у детей [119] (таблица 11). В согласованном определении ССВР для детей, приведенном в таблице, педиатрические особенности выделены жирным шрифтом. У детей тахикардия и тахипноэ являются часто присутствующими симптомами при многих патологических Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

процессах. Поэтому основные отличия в определении ССВР между взрослыми и детьми состоят в том, что для постановки диагноза ССВР у детей необходимы либо изменения температуры, либо изменения показателей числа лейкоцитов (ССВР не может быть диагностирован только на основе наличия одышки и тахикардии у ребенка). К тому же некоторые критерии должны быть модифицированы с учетом детской физиологии. В частности, брадикардия может быть признаком ССВР у новорожденных, но не в других возрастных группах (для них это уже предтерминальное состояние). Температура, измеренная на пальце ноги темпоральным или аксилярным доступом, должна считаться недостаточно точной [106]. Гипотермия (температура ниже 360С) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев [213]. Дети с центральной температурой 380C могут считаться лихорадящими. Однако температура 3850С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивного лечения. Центральную температуру необходимо измерять ректальным, оральным, мочепузырным или центральным катетером [106].

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Определения системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока Присутствие, по меньшей мере, двух из следующих четырех критериев, один из которых обязательно - аномальная температура или число лейкоцитов - Центральная температура 380 С или 360 С - Тахикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений, превышающая 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы в отсутствии внешних стимулов, длительного приема лекарств, болевого стимула или иной необъяснимый персистирующий подъем в течение более чем 0,5-4 часов; для детей менее 1 года брадикардия, определяемая как средняя частота сердечных сокращений менее 10 возрастного перцентиля в отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения - блокаторов или врожденных пороков сердца, или необъяснимой персистирующей депрессии длительностью более 0,5 часа.

- Средняя частота дыханий, превышающая 2 квадратичных отклонения от возрастной нормы или необходимость в искусственной вентиляции легких при остром процессе, не связанном с нейромышечными заболеваниями или воздействием общей анестезии - Число лейкоцитов увеличено или снижено по сравнению с возрастной нормой (только не химиотерапия-индуцированная лейкопения) или 10% незрелых нейтрофилов Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Инфекция – предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные полимеразной цепной реакции), вызванная любым патогеном или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает в себя позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов (таких как лейкоциты, в стерильных жидкостях организма, перфорация внутреннего органа, рентгенографические данные, подтверждающие наличие пневмонии, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура).

Сепсис и ССВР в присутствии или как результат предполагаемой или доказанной инфекции Тяжелый сепсис – сепсис плюс одно из ниже перечисленного: кардиоваскулярная органная дисфункция или острый респираторный дисстресссиндром, двух и более дисфункции других органов и систем (таблица 26) Септический шок – сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция В таблице 12 представлены пороговые диагностические значения ССВР для детей различных возрастных групп. Эти данные выбраны после тщательного обзора литературных данных [306, 321]. Так как по данному вопросу нет доказательных данных, то представленная информация основана на мнении экспертов и медицинской литературы (категория доказательности Е).

Экспертная комиссия приняла первоначальные критерии инфекции, установленные R. Bone, а также первоначальное определение сепсиса (системный воспалительный ответ с подозреваемой или доказанной инфекцией).

Хотя базовая терминология ССВР, данная R. Bone, применима и для детей.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Но в детском возрасте, тахикардия, тахипноэ являются часто присутствующими симптомами при многих патологических процессах.

Возрастспецифические пороговые диагностические значения У детей невозможно установить наличие септического шока на основе системной гипотензии, как это принято у взрослых, потому что артериальное давление у них зачастую поддерживается на нормальном уровне до состояния декомпенсации, поэтому шок у ребенка может наступить задолго до гипотензии. Carcillo J.A. с коллегами определили септический шок в педиатрии как тахикардию (которая может отсутствовать у пациентов с гипотермией) с признаками пониженной перфузии (снижение периферического пульса, время капиллярного наполнения более 2 секунд, влажные и холодные конечности, сниженный диурез) [150]. У детей гипотензия является признаком поздГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

него, декомпенсированного шока. Она хоть и не имеет значения в определении, но подтверждает состояние шока, если присутствует у ребенка с подозреваемой или доказанной инфекцией.

Экспертная комиссия отметила, что в литературе описано несколько педиатрических оценочных систем для органной недостаточности: (Multiple Organ Failure Score (MODS)), Pediatric Multiple Organ Dysfunction Score (PMODS) [252], Pediatric Logistic Organ Dysfunction Score (PELOD) [253]. Однако, только информационная ценность системы PELOD (таблица 13) была доказательно обоснована в ходе мультицентрового исследования [253]. Рекомендованные критерии органной дисфункции (категория доказательности уровень С) были выбраны на основе баланса между специфичностью чувствительностью и доступностью тестов, заключенных в шкалах PELOD и PMOD (таблица 13).

К сожалению, ни одна из обсуждаемых нами шкал оценки тяжести состояния и прогноза развития летального исхода не прошла полномасштабного тестирования в условиях детских отделений интенсивной терапии России.

Однако существующий международный опыт свидетельствует о том, что системы формализованной бальной оценки тяжести состояния неотъемлемый компонент стратегии интенсивной терапии.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Формализованная оценочная система PELOD [253] Оцениваемые системы Респираторная система Кардиоваскулярная система Число сердечных сокращений в минуту 12 лет 12 лет Систолическое артериальное давление, mmHg 1 месяца 1 месяц - 1 год 1 - 12 лет 12 лет Неврологическая система Печеночная система Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Почечная система:

креатинин, мкмоль/л (мг/дл) Гематологическая система У 107 (75,4%) больных полиорганная недостаточность развился после проведенной полихимиотерапии (ПХТ). Причина полиорганной недостаточности – это осложненное течение после проведенной ПХТ, на первом этапе развитие цитопении различной выраженности, далее присоединение инфекционных осложнений, повреждающее действие полихимиотерапии, возможно, играло «усугубляющую» роль.

Помимо шкал оценки тяжести состояния и прогноза летального исхода применяются шкалы оценки тяжести органных нарушений. Наибольшую распространенность получила шкала SOFA преимущественно во взрослой клинике, мы же решили ее использовать в детской, учитывая ее простоту и функциональность в использовании. Вычисления по шкале SOFA позволили объективно оценить изменения в тяжесть органных нарушений у каждого пациента количественно и в динамике.

Высокий общий балл по шкале SOFA ассоциировался с крайней степенью тяжести больных, более интенсивным лечением (применение катехоламинов, ИВЛ, ЭКМЛ) и повышенным риском летального исхода. Из обследоГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

ванных умерло 33 (23,%) больных. От рефрактерных к терапии осложнений, состояние которых оценивалось в 13,3±1,2 баллов по шкале SOFA.

2.2. Оценка тяжести органных нарушений по шкале SOFA у Объективная оценка тяжести органных нарушений проводилась в 1, 3, 7, 14 и 21 сутки после проведенной полихимиотерапии по шкале SOFA (рисунок 9).

Число больных Рисунок 9. Динамика балла по шкале SOFA на этапах лечения.

На диаграмме 9 представлено распределение больных с ПОН по тяжести органных нарушений на основании общего балла шкалы SOFA в различные сроки после перенесенной полихимиотерапии.

В 1 сутки после ПХТ состояние основного числа 60 (42,3%) больных Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

оставалось относительно стабильным, оценено по шкале SOFA в 0-2 балла.

У 10 больных 1 сутки выявлены нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Наиболее вероятная причина развития данного нарушения – это присоединившиеся инфекционные осложнения у 4 больных, которым начата полихимиотерапия по жизненным показаниям. У 2 других пациентов нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись анафилактическим шоком, который был купирован в ближайшее время, несмотря на это потребовалось применения допамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин почти в течение суток. У других 4 пациентов также отмечались гемодинамические нарушения, причина которых не совсем понятна.

Степень органных нарушений в 3-5 баллов по шкале SOFA оценена у 44 больных, 6-8 баллов у 32 больных. В критическом состоянии находилось 6 больных, из них у 2-х из них с 1 суток развилась ПОН. Преобладали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, умеренная гипоксемия. Общий балл по шкале SOFA, вычисленный в 1 сутки у 142 больных, составил в среднем 3,5±0,3 балла, медиана 3 балла.

На 3 сутки после ПХТ число больных с общим баллом по шкале SOFA более 3 увеличилось до 90 (63,4%), а средний балл SOFA у всех 142 больных в среднем составил 4,1±0,2, медиана 4 балла. Тяжесть органных нарушений у 39 (27,5%) из 142 больных была оценена в 6 и более баллов по шкале SOFA.

В эти сутки число пациентов с суммарным баллом по шкале SOFA 9 и более баллов увеличилось с 6 до 10 человек. Тяжесть органных нарушений у этих больных оценивалась в 10,9±0,2, медиана 11,5 баллов по шкале SOFA; наиболее выраженные нарушения отмечались со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и системы коагуляции.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

На 7 сутки после ПХТ общий балл по SOFA (вычисленный у 139 больных) составил 13,01,0, медиана 7 баллов и был достоверно выше, чем в предыдущие сутки. Тяжесть органных нарушений лишь у 6 больных оценивалась до 2 баллов по шкале SOFA, у 133 больных – 3 и более баллов, из них в критическом состоянии находилось 44 больных. В этот период развития гнойно-септических осложнений привело к существенному ухудшению состояния больных. Наиболее выраженные нарушения выявлены со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и функции почек. Развитие гнойно-септических осложнений у 44 больных потребовало проведения массивной инфузионной терапии, применения высоких доз катехоламинов. Нарушение функции дыхания было обусловлено пневмонией – у 53 больных, у 6 из них последняя сочеталась с ОРДС. Нарастающая азотемия (креатинин сыворотки более 350 мкмоль/л), олигурия или анурия привели к необходимости применения ЭКМЛ у 2 больных. На 7 сутки после ПХТ умерли больных, тяжесть органных нарушений у которых оценена в 13-15 баллов по шкале SOFA. Причиной смерти были: острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность у больных с септическим шоком.

Показатели тяжести органных нарушений больных на 19 сутки после ПХТ вычислены у 135 пациентов и составили в среднем 13,1±1,1, медиана баллов, средние показатели существенно не отличались от показателей 7 суток. К этому времени состояние 11 больных удалось существенно улучшить.

У 7 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне составлял менее 3, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. Также в это же время прогрессирование гнойного процесса у 41 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

оценка по шкале SOFA более 9 баллов. На 19 сутки у больных преобладали нарушения со стороны функции дыхания, функции почек, гемодинамические нарушения, система коагуляции. Нарастающая азотемия, олигурия или анурии привела к необходимости применения экстракорпоральных методов лечения еще у 3 больных. В конце 19 суток умерли 4 больных: от острой сердечно-сосудистой, легочной недостаточности у больных с сепсисом.

Показатели тяжести органных нарушений больных на 33 сутки после ПХТ вычислены, по шкале SOFA, у 116 пациентов и составили в среднем 12,9±1,1 баллов, медиана 8 баллов, средние показатели существенно не отличались от показателей 19 суток. К этому времени состояние 5 больных удалось существенно улучшить. У 6 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне менее 3 баллов, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. Также в это же время прогрессирование гнойного процесса у 47 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, оценка по SOFA более 9 баллов. На 33 сутки у больных преобладали нарушения со стороны функции дыхания, гемодинамические нарушения, функции почек, система коагуляции. Сохраняющаяся азотемия, олигурия или анурии потребовала продолжения применения экстракорпоральных методов лечения у 2 больных. В промежуток с 19 по 33 сутки умерли 19 больных, причина тяжелый, рефрактерный к проводимой терапии сепсис и полиорганная недостаточность.

Оценка органных нарушений по шкале SOFA в динамике. Для детализации органных нарушений нами проведен анализ составляющих общего балла SOFA на этапах исследования (рисунки 10, 14, 15, 21, 39, 40).

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

2.3. Функция дыхания Дыхательную недостаточность (ДН) в нашем исследовании мы диагностировали на основании значений индекса оксигенации менее 300 mmHg, содержания кислорода в крови менее 18%.

Содержание кислорода в крови – это суммарное количество газа в обеих фракциях (связанный с гемоглобином (Hb) и в свободном (растворенном) состоянии) называют содержанием кислорода в крови. Содержание кислорода в артериальной крови определяют с учетом уровня Hb, равного 140 г/л, насыщения Hb кислородом (SpO 2 =98%) и парциального давления O 2 (pO 2 ) в данной крови (р a О 2 ), которое составляет 100 mmHg: СА = (1,3*Hb*SpO 2 ) + (0.003*рaО 2 ). В норме SpO 2 =(1,3*14*98) + (0,003*100) = 18,1 мл/100 мл (или объемных процентов).

Дыхательная недостаточность клинически проявлялась акроцианозом, одышкой с ЧД более 30 в минуту и необходимостью ингаляции кислорода, а при ее усугублении – протезирования функции дыхания, т.е. ВИВЛ или ИВЛ.

В 1 сутки после ПХТ состояние основного числа 102 (71,8%) больных оставалось стабильным, нарушений системы дыхания не отмечено. Средний балл по шкале SOFA составил у 142 больных 0,20,1 баллов. Ко времени развития дыхательной недостаточности, и начала оценки по формализованным шкалам, у больных проводилась инсуфляция кислорода через маску Вентури. Далее в зависимости от прогрессирования последней потребовалось применение неинвазивной ИВЛ или ИВЛ, либо состояние больных стабилизировалось. Дыхательная недостаточность диагностирована у 77 больных. Респираторная поддержка потребовалась 37 больным.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Наибольшее значение балла по шкале SOFA достоверно выше у больных, которые в дальнейшем умерли, нежели у выживших пациентов (рисунок 10).

Рисунок 10. Нарушение дыхания на этапах лечения оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Со 2 суток, а далее в последующие сутки средний балл у умерших больных увеличивался, вплоть до резистентной к терапии дыхательной недостаточности.

Начиная с 7 суток от момента диагностики ОДН, степень нарушения функции дыхания по шкале SOFA в среднем была оценена выше 2 балла (рисунок 10). Тяжелая ДН была обусловлена ОРДС у 20 больных и требовала применения ИВЛ (FiO 2 – 0,4-0,6, а у 9 из них FiO 2 составило 0,8-1,0). Более подробно систему органов дыхания мы будем описывать в следующей главе.

Представлено клиническое наблюдение 2, где показано развитие и нарастание дыхательной недостаточности.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Клиническое наблюдение Больной Ю. 13 лет. Диагноз: Саркома Юинга Состояние после химиолучевого лечения. ПХТ по программе ММСЮ-99 для лечения саркомы Юинга высокого риска.

С 08.05.08 по 09.09.08 проведено 5 курсов ПХТ. Каждый курс ПХТ протекал с явлениями аплазии кроветворения 4-й степени. Проводились соответствующие лечебные мероприятия. Восстановление показателей крови на 24 день от начала ПХТ. С 24.09.08 по 21.10.08. проведен курс ЛТ СОД=45,6 Грей. По данным рентгена легких (рисунок 11).

Рисунок 11. Рентген легких больного Ю. после 5 курсов ПХТ.

С 31.10.08. по 03.10.08.. высокодозная химиотерапия Бусульфан и мелфалан. 07.10.08 аутотрансплантация ПСК. Больной помещён в бокс с ламинарным стерильным потоком воздуха.

С 1 дня после трансплантации стимуляция кроветворения (G-CSF, Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

нейпоген), деконтаминация (ципрофлоксацин, интраконазол). Посттрансплантационный период осложнился: нейтропенической лихорадкой, мукозитом VI-степени. Проводилась антибактериальная терапия: меронем, ванкомицин, флюконазол. Парентеральное питание, сопроводительную терапию. Восстановление лейкоцитов более 1 тысячи к 12 дню.

К 13 дню течение посттрансплантационного периода осложнилось:

кровотечением из нижних отделов ЖКТ (гемостатическая терапия с использованием тромбоконцентрата, СЗП, Ново-Севен), носовыми кровотечениями, кровоточивости со слизистых, стоматитом, мукозитом, увеличением печени +6 см.

К 18 дню после трансплантации к вышеописанным осложнениям присоединились двухсторонняя пневмония, двусторонний плеврит по данным рентгена легких (рисунок 12), а также нестабильная гемодинамика, требовавшая применения катехоламинов в дозе от 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин.

Рисунок 12. Рентген легких больного Ю. к 18 суткам после трансплантации стволовых клеток.

Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

Отмечалось нарастание ОДН, что потребовало терапии постоянной ингаляции кислорода, в дальнейшем перевода на ИВЛ, а также проводилась ранее описанная терапия.

К 38 суткам состояние ухудшалось, нарастал ПОН: ОДН, печеночная недостаточность (повышение печеночных трансаминаз до 50 норм, общего билирубина до 150 мкмоль/л, прямого до 110 мкмоль/л.), ДВС синдром, ОПН.

Рисунок 13. Рентген легких больного Ю. к 43 суткам после трансплантации стволовых клеток.

К 44 суткам продолжала нарастать ПОН: ОДН (по данным рентгенографии легких – двусторонняя интерстициальная пневмония (рисунок 13)), печеночная недостаточность (повышение печеночных трансаминаз до 50 норм, общего билирубина до 580 мкмоль/л, прямого до 350 мкмоль/л.), ОПН (креатинин до 150 мкмоль/л, мочевина до 32,5 ммоль/л, олигоанурия), сердечно-сосудистая недостаточность с применением допамина в дозе до Глава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

15 мкг/кг/мин и норадреналина 1 мкг/кг/мин.

Несмотря на проводимое лечение, ребенок умер на 44 сутки после трансплантации стволовых клеток.

2.4. Сердечно-сосудистая система Сердечно-сосудистую недостаточность (ССН) у пациентов после полихимиотерапии диагностировали при снижение показателей АДср на 40% и более от возрастной нормы, а также при поддержании АД катехоламинами.

Клинически нарушения сердечно-сосудистой системы проявлялись снижением АД, тахи- или брадикардией, повышением ЦВД, снижением толерантности к инфузионной нагрузке, снижением сократительной способности сердца, аритмиями, данные нарушения на ЭКГ проявлялись появлением признаков нарушения кровоснабжения миокарда, экстрасистол, блокад и тд.

Гемодинамические нарушения, которые потребовали применения катехоламинов в разных дозах, было выявлено у 43 больных. В 1 сутки нарушения функции сердечно-сосудистой системы выявлены у 10 больных. Наиболее вероятной причиной развития данного нарушения были присоединившиеся инфекционные осложнения у 4 больных, которым начата полихимиотерапия по жизненным показаниям. У 2 других пациентов – проявлялась анафилактическим шоком, которая была купирована, однако потребовало применения допамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин почти в течение суток. У других пациентов также отмечались гемодинамические нарушения, причина которых не совсем понятна.

У 6 других пациентов была реакция на применение химиотерапии, которая на первом этапе (сразу после введения последних) проявлялась анафиГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

лактической реакцией, которая была купирована. В последующем все осложнения со стороны органов кровообращения были результатом сепсиса, и вероятней всего были «вторичными» нарушениями.

балл Рисунок 14. Нарушение сердечно-сосудистой системы на этапах лечения оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Заслуживает особого внимания 1 ребенок, у которого развилась тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка кровообращения и смерть в процессе проведения ПХТ. Ранее данный ребенок получал лечение адриамицином, спустя 4 года у него развилась тяжелая кардиомиопатия, которая вероятней всего и была причиной смерти ребенка при проведении настоящего курса ПХТ.

У 7 больных тяжелые нарушения функции ССС средний балл составил 1,1±0,3 по шкале SOFA, при этом объективно оценены в 0,4±0,07 балла по шкале SOFA (рисунок 14). У 3 больных состояние стабилизировалось, у остальных больных в течение всего времени наблюдения состояние усугубляГлава 2. Органная, полиорганная недостаточность и сепсис.

лось и достигало 3±0,5 баллов по шкале SOFA. Необходимость применения катехоламинов была у 29 больных.

Инфузионно-трансфузионная терапия сердечно-сосудистой недостаточности направлена на улучшение перфузии тканей. В этой связи большое значение имеет ИТТ, эффективность которой определяется восполнением ОЦК и восстановлением периферического кровообращения. На фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и применения катехоламинов показатели гемодинамики поддерживались на уровне достаточных величин.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 


Похожие работы:

«МОСКОВСКАЯ Евгения Юрьевна ТОПОТЕКАН В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ 14.01.12 – Онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Новикова Елена...»

«Шувалов Геннадий Николаевич Фотофорез и ванны пантогематогена в комплексном лечении псориаза 14.00.11 кожные и венерические болезни. 14.00.51 “восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия”. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по...»

«ВОРОБЬЕВА Ольга Вадимовна СРАВНИТЕЛЬНЫЙ И ИСТОРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДИЧЕСКОГО ПРОГРЕССА В АЛЛЕРГОЛОГИИ: АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент...»

«Овсянникова Василия Сергеевича ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ 14.01.17 - хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А. Дуванский Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ. ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ...»

«Каськов Юрий Никитович НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРИОРИТЕТНЫХ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ В УСЛОВИЯХ АДМИНИСТРАТИВНОЙ РЕФОРМЫ 14.02.01 – гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант :...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.П. ДУДАНОВ Петрозаводск – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВДЕНИЕ.. Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И...»

«Болдырева Маргарита Николаевна HLA (класс II) и естественный отбор. Функциональный генотип, гипотеза преимущества функциональной гетерозиготности. Специальность: 14.00.36 – Аллергология и иммунология Диссертация на соискание ученой степени Доктора медицинских наук Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Л.П. Москва, 2007 2 Оглавление. Введение.. 6 Глава 1. Материалы и методы.. 1.1. Характеристика обследованных...»

«ШИПЕЛИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФУЛЛЕРЕНОВ И ИХ ВЛИЯНИЯ НА НЕКОТОРЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРЫС 14.02.01 — гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор биологических наук, Гмошинский И.В. Москва –...»

«БЫЧКОВА Елена Юрьевна ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ) 14.00.30 - эпидемиология 14.00.36 - аллергология и иммунология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н. проф. ДАЛМАТОВ В.В. д.м.н. проф. ДОЛГИХ Т.И. ОМСК – 2003 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокаращений.. Введение.. ГЛАВА 1. Оппортунистические инфекции у онкологических...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«Краева Юлия Валерьевна РАЗРАБОТКА НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.03.04 – токсикология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор медицинских наук Брусин...»

«ШАРТАНОВА НАТАЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА Аллергия и спорт Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В. Москва, 2013 г. СОДЕРЖАНИЕ стр. Список сокращений Введение Актуальность работы Глава 1....»

«Муравьева Яна Юрьевна ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 14.01.26 - Сердечно-сосудистая хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Гавриленко Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Веедение.. 6- Глава 1. Тактические ишибки...»

«Имаев Александр Александрович Лечение и профилактика острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальности: 14.01.18 – нейрохирургия 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Научные руководители: д.м.н., профессор В.А. Черекаев д.м.н., профессор А.Ю. Лубнин...»

«ЗАМОГИЛЬНАЯ Янна Александровна СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«АХМЕДОВ Аяз Джафар оглы КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ 14.01.18- Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н., профессор Д.Ю. Усачев Москва 2014 Оглавление. Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1 Эпидемиология ишемических нарушений головного мозга 1.2 Этиология...»

«КУЗАНОВ Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14. 00. 27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук ЗЕЛЯНИН Александр Сергеевич, АГАНЕСОВ Александр Георгиевич доктор медицинских наук,...»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.