WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«Клинико-морфологическое обоснование лечебно-диагностических алгоритмов при папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

Государственное бюджетное образовательное учреждениe высшего

профессионального образования

«Российский университет дружбы народов»

Министерства образования и наук

и Российской Федерации

На правах рукописи

БАГРАМОВА ГАЯНЭ ЭРНСТОВНА

Клинико-морфологическое обоснование лечебно-диагностических алгоритмов при папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек 14.01.10 – кожные и венерические болезни Диссертация на соискания ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант д.м.н., профессор Молочков Антон Владимирович Москва Оглавление Список сокращений………………………………………………………………………………… Введение……………………………………………………………………………………………… Глава 1. Обзор литературы………

1.1. Этиология……………………………………………………………………………………...... 1.2. Роль системы иммунитета при ВПЧ-инфекции…………………………………………… 1.3. Эпидемиология…………………………………………………………………………………. 1.4. Клиническая картина……………………………………………………………………...….. 1.5. Течение………………………………………………………………………………………….. 1.6. Прогноз………………………………………………………………………………………….. 1.7. Диагностика…………………………………………………………………………………….. 1.7.1. Методы оценки злокачественной трансформации клетки, информативные при ВПЧинфекции…………………………………………………………………………………………….. 1.7.1.1. Роль протеина Ki-67 в неопластической трансформации Протеин Ki-67: строение и функция………………………………………………………. 1.7.1.2. Пролиферативная активность клеток при генитальных бородавках и CIN………………………………………………………………………………………………. 1.8. Лечение проявлений папилломавирусной инфекции……………………………………. 1.8.1. Лечение бородавок…………………………………………………………………….…….. 1.8.2. Лечение генитальных бородавок…………………………………………………….……. 1.9. Наблюдение…………………………………………………………………………….………. 1.10. Профилактика …………………………………………………………………………..……. 1.11. Консультирование ……………………………………………………………………..…….. Глава 2. Материалы и методы…………………………………………………………………….. 2.1. Клиническая характеристика больных ………………………………………………..….. 2.2. Метод ПЦР…………………………………………………………………………………….... 2.3. Методика изучения иммунного статуса………………………………………………..…… 2.3.1. Подсчет числа лейкоцитов и анализ формулы крови…………………………………... 2.3.2. Выделение суспензии лейкоцитов из периферической крови…………………………. 2.3.3. Анализ жизнеспособности клеток……………………………………………….………… 2.3.4. Анализ фенотипа клеток методом проточной цитофлуориметрии…………………… 2.




3.5. Определение иммунофенотипа лимфоцитов с использованием стабильных диагностикумов на основе моноклональных антител…………………………………………. 2.3.6. Определение содержания в сыворотке крови IgG, IgM и IgA……………………….. 2.4. Методика изучения интерферонового статуса…………………………………………. 2.5. Иммуногистохимический метод исследования (ИГХ)………………………………… 2.6. Статистические методы исследования…………………………………………………... Глава 3. Молекулярно-биологическая и клинико-морфологическая характеристика различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции……………………. 3.1. Молекулярно-биологические сопоставления при различных клинических вариантах папилломавирусной инфекции ………………………………………………………………… 3.2. Пролиферативная активность клеток различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции…………………………………………………………………. 3.3. Формирование групп пациентов, результаты лечения не осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек… Глава 4. Результаты лечения осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек……………………………….. 4.1. Иммунологическая характеристика пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек… 4.2. Клиническая эффективность лечения осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с применением иммунотропных препаратов панавир и виферон……………………………………………… 4.3. Оценка иммунологической эффективности лечения осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с применением иммунотропных препаратов панавир и виферон…………………………………………… Глава 5. Внутриочаговая интерферонотерапия устойчивых к терапии форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений инфекции ВПЧ с признаками инвазивного роста……………………………………………………………………………………………….. 5.1. Клиническая эффективность внутриочаговой интерферонотерапии устойчивых к терапии форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений инфекции ВПЧ с признаками инвазивного роста………………………………………………………………………………… 5.2. Иммунологическая эффективность внутриочаговой интерферонотерапии устойчивых к терапии форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений инфекции ВПЧ с признаками инвазивного роста………………………………………………………………….. 5.3. Динамика пролиферативной активности клеток в процессе интерферонотерапии… Заключение………………………………………………………………………………………… Выводы……………………………………………………………………………………………… Практические рекомендации…………………………………………………………………….. Список литературы…………………………………………………………..…………………… ВПЧ – Вирус папилломы человека ИППП – инфекции передаваемые половым путем ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота VIAN – вагинальная интраэпителиальная неоплазия VIN – вульварная интраэпителиальная неоплазия ПА – пролиферативная активность АЯПК – антиген ядер пролиферирующих клеток ПЦР – полимеразная цепная реакция ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза МКАТ – моноклональные антитела ИФН – интерферон ИГХ – иммуногистохимический метод исследования Вирус папилломы человека (ВПЧ) является инфекционным агентом, около типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек.





Доказана этиологическая роль различных типов вирусов папилломы человека в развитии вульгарных бородавок, плоских бородавок, подошвенных бородавок, остроконечных кондилом, гигантской кондиломы Бушке–Левенштейна, дисплазии шейки матки (CIN I, II, III), рака шейки матки, возвратного (рецидивирующего) папилломатоза гортани [53].

распространенных и важных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты [131]. Пик ВПЧ-инфекции приходится на возраст 18–25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, причем пик последнего приходится на лет.

В России официально регистрируются лишь случаи аногенитальных (венерических) бородавок, интенсивный показатель заболеваемости ими, свидетельствует об эпидемическом характере распространенности этой категории ПВИ [149]. В то же время даже с учетом 10-кратного роста регистрируемой за последние 10 лет заболеваемости ПВИ [145] эти цифры не отражают масштабов ее истинной распространенности. Во многом это связано со сложностью диагностики субклинических и латентных форм инфекции.

К числу важных в эпидемиологическом и клиническом отношении особенностей ПВИ-инфекции, наряду с ее нередким субклиническим течением, являются длительность инкубационного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), что также существенно затрудняет ее диагностику и лечение.

[51] Выделяют следующие этапы инфекционного процесса:

• Первичная инфекция.

• Персистенция вирусного генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц.

• Поликлональная интеграция вирусной ДНК в клеточный геном • Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность генома.

• Селекция клона клеток с мутагенной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК.

• Активное размножение клона клеток и рост опухоли.

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный типы иммунного ответа. Клеточный иммунитет, особенно Тклеточная система, играет основную роль как в персистенции, так и спонтанном регрессе проявлений ВПЧ-инфекции, который может наступить через 6–8 мес после их возникновения. Роль Т-клеточного иммунитета в течении ВПЧинфекции подтверждается также данными о более высокой частоте ВПЧассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов [50] и ВИЧ-инфицированных [79], нарушении Т-клеточного иммунитета у больных с генитальными бородавками, снижении количества клеток Лангерганса в очагах цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также большим количеством CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок предотвращении ВПЧ-инфицирования экспериментальных животных и развития у них опухолевого процесса после иммунизации неструктурными белками ВПЧ (Е6 и Е7) [16].

Роль клеточного звена иммунитета в патогенезе ВПЧ-инфекции также подтверждается данными В.И. Киселева и О.И. Киселева (2003) о полной ремиссии ВПЧ-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на Е6 и Е7 (суперэкспрессия которых на клеточной поверхности возникает при интеграции ВПЧ в геном клетки) [146]. В этой связи важно отметить, что онкобелки Е6 и Е7 довольно иммуногенны и хорошо распознаются Т-лимфоцитами. Они проявляют свой эффект через формирование комплексов со специальными белками р53 и Rb, которые обычно выполняют в клетке противоопухолевую функцию.

Уровень пролиферативной активности клеток считают одним из наиболее показательных маркеров роста новообразования. Оценку пролиферативной активности клеток используют в определении прогноза опухолевого роста, который диктует выбор стратегии и тактики лечения [39]. Кроме того, ряд исследователей использовали изменение показателей пролиферативной активности в качестве маркера, свидетельствующего об эффективности визуализации и оценки пролиферативной активности клеток является иммуногистохимическое исследование, поскольку маркеры выявляют не только клетки собственно в митозе, но и находящиеся в процессе подготовки к делению и, следовательно, свидетельствуют о пролиферативном потенциале [150]. В настоящее время широко используют маркер Ki-67 – ядерный негистоновый белок, представленный двумя различными формами с молекулярными массами 320 и 359 кДа, экспрессия которого строго связана с клеточной пролиферацией и определяется в клетках, находящихся в G1, S, M, G2 стадиях клеточного цикла [87].

Высокая иммуногенность опухоли служит обоснованием применения различных методов иммунотропного лечения как метода монотерапии неоплазии, так и в комплексном лечении клинических проявлений папилломавирусной инфекции. Несмотря на значительное количество разнообразных препаратов и схем использования иммунотропных средств, в настоящее время эффективность различных методов лечения клинических проявлений папилломавирусной инфекции, даже с учетом проведения повторных курсов лечения, составляет 60– 80% [44, 129, 153]. Чаще всего рецидивы обусловлены реактивацией вируса и в 25–50% случаев наступают в первые 3 месяца после лечения [74].

Недостаточная эффективность применяющихся методов терапии, а также папилломавирусной инфекции являются основанием для разработки новых методов иммунотропного лечения этой инфекции, а также создания лечебнодиагностических алгоритмов, позволяющих оптимизировать лечебную тактику в каждом случае.

папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с возможностью прогнозирования вероятности рецидивирования патологического процесса.

1. Изучить клинические особенности течения папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек в Московском регионе.

2. Оценить иммунологический статус пациентов с различными клиническими формами папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

3. Оценить пролиферативную активность клеток очага поражения при различных клинических проявлениях папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

4. Разработать методы комплексной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с применением методов деструкции и патогенетически обоснованных иммунотропных препаратов. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность предложенных методов.

5. Разработать метод заместительной иммунотерапии устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность предложенного метода.

6. Оценить пролиферативную активность клеток очагов поражения устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений прогностического критерия рецидивирования патологического процесса.

7. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм тактики выбора методов терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

1. В настоящее время в популяции жителей региона Московской области увеличивается количество осложненных форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции, растет процент рецидивирования после применения метода деструкции как монотерапии.

папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек имеют признаки выраженного дефицита клеточного звена механизма иммунологической толерантности.

3. По уровню пролиферативной активности клеток ВПЧассоциированные новообразования кожи представляют гетерогенную новообразованиях с признаками инвазивного роста.

4. Включение в курс терапии пациентов с осложненными формами клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек иммунотропных препаратов наряду с методами локальной деструкции патогенетически обосновано и позволит значительно повысить клиническую эффективность терапии.

5. Применение внутриочаговых инъекций интерферона альфа как метода монотерапии устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек, а также вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции с признаками инвазивного роста патогенетически обосновано и позволит значительно повысить клиническую эффективность терапии.

6. В процессе интерферонотерапии происходит выраженное снижение уровня пролиферативной активности клеток устойчивых к лечению форм клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

7. Проведение клинико-иммунологического и морфологического обследования позволит разработать патогенетически обоснованный алгоритм тактики выбора методов терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

Изучены клинические особенности течения папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек в регионе Московской области.

прогнозировать течение папилломавирусной инфекции кожи и слизистых Оценен иммунологический статус пациентов с различными клиническими формами папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек.

Разработан патогенетически обоснованный алгоритм комплексной терапии различных клинических форм папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек с оценкой клинической и иммунологической эффективности предложенных методов лечения.

Исследована пролиферативная активность клеток очагов поражения заместительной иммунотерапии.

Проведенный клинико-статистический анализ заболеваемости различными клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек позволил определить тенденции и особенности изменений уровня заболеваемости на территории Московской области. Получены данные, позволяющие оценить иммунологический статус пациентов с различными проявлениями папилломавирусной инфекции, предполагается зависимость тяжести течения неопластического процесса в зависимости от степени супрессии клеточного звена иммунитета. Разработаны иммуногистохимические критерии, позволяющие прогнозировать течение папилломавирусной инфекции как в отношении скорости пролиферации неопластической ткани, так и в отношении вероятности рецидивирования патологического процесса после проведенной деструкции новообразований. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выбрать тактику иммунотропного лечения папилломавирусной инфекции в зависимости от иммунологического статуса пациента и морфологической картины патологического процесса, что позволит значительно повысить эффективность терапии и сократить количество рецидивов клинических проявлений папилломавирусной инфекции.

Различные клинические проявления папилломавирусной инфекции известны с давних времен. Первые их описания датированы I веком до н. э. [95].

Вирусная природа вульгарных и генитальных бородавок была доказана в первом десятилетии ХХ века, а в 30-е годы был установлен онкогенный потенциал кроличьего папилломавируса (CRPV) [105].

Папилломавирусы поражают широкий спектр позвоночных и относятся к роду А семейства паповавирусов (Papovaviridae). Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50–55нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из капсомеров [74]. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 основных пар и кодирует всего 8 открытых рамок считывания. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от до 10 белковых продуктов. Ранние белки (“eatly”), контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, кодируются онкопротеинами Е6 и Е7. Поздние белки (“late”) L1 и L2 кодируют структурные белки вириона. Каждый из этих белков является иммуногенным. Внутривидовая классификация основана на различии нуклеотидных последовательностей генома вируса. Считается, что нуклеотидная гомология ниже 90% разделяет вирусы на новые типы, от 90 до 98% – на подтипы [59].

Выделяют ВПЧ кожи и слизистых оболочек (табл. 1.1.); кроме того, ВПЧ делят по канцерогенному потенциалу (табл. 1.1., 1.2.).

Классификация типов HPV по гомологии нуклеотидных последовательностей ДНК по тканевой специфичности [99].

(В колонки объединены типы с высокой гомологией последовательностей ДНК. Типы вирусов, наиболее часто обнаруживаемые в случаях рака, выделены жирным шрифтом, типы вирусов, встречающихся редко, выделены курсивом) При этом по степени онкогенного риска выделяют подгруппы ВПЧ «низкой степени онкогенного риска», «средней степени онкогенного риска» и «высокой степени онкогенного риска» [52].

Классификация типов ВПЧ, основанная на изучении биопсийных HPV 6, 11, 42, 43, 44 HPV 31, 33, 35, 51, 52, 58 HPV 16, 18, 45, ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток.

Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механические, бактериальные и др.), когда глубина их достигает базального слоя эпидермиса.

Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфекционный процесс.

Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персистируют [112]. Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое в локусах максимальной репродукции вируса. Из этого следует, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания.

Итак, проникая через микротравмы, ВПЧ инфицирует стволовые клетки базального слоя, которые затем являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим репликативно неактивным вирусом.

нормальный процесс дифференцировки, особенно это касается клеток шиповатого слоя, в котором наблюдается клональная экспансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией. Транформация и иммортализация клеток эпидермиса контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние белки Е6 и Е7 [6, 9, 97]. При этом морфологически наблюдается деформация внутренних слоев эпидермиса и общее утолщение кожи. По результатам детальных исследований популяций клеток, в которых наблюдается синтез вирусной ДНК уже в стадии развитой инфекции, а не при первичном инфицировании, клетки шиповатого слоя эпидермиса при переходе в зернистый слой оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ВПЧ включает в себя как бы второй этап репликативной диссеминации внутри эпидермиса. В результате оказывается сильно пораженным зернистый слой эпидермиса. Причем экспрессия поздних генов Н1 и Н2 на этом этапе отсутствует. Она наступает только на конечной стадии дифференцировки в роговом слое, где и наблюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клеток и почкование прямо на поверхности кожи. Именно эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Последовательное размножение ВПЧ в отдельных слоях эпидермиса с окончательным почкованием в отживающих клетках рогового слоя представляет собой особый случай тесного сопряжения жизненного цикла вируса с физиологическим процессом дифференцировки и смены эпителиальных клеточных элементов эпидермиса или слизистых оболочек соответствующей локализации.

Впервые о половом пути передачи ВПЧ-инфекции сообщили T.J. Barrett и соавт. в 1954 году, наблюдавшие 64 женщины, у которых генитальные бородавки развились спустя 4–6 недель после возвращения из Дальнего Востока их мужей, недавно страдавших генитальными бородавками и имевших половые контакты с местными женщинами [7]. Позже роль половой передачи ВПЧ-инфекции была доказана другими исследователями [95], а также подтверждена редкостью обнаружения ВПЧ-инфекции у женщин, не живших половой жизнью, и повышением её частоты с каждым новым половым партнером: ДНК ВПЧ в образцах из цервикального канала и влагалища была выявлена у 3% женщин, не живших половой жизнью, у 7% – живших с 1 мужчиной, у 33% – с 2–4, у 53% – с 5 и более половыми партнерами [23]. Подобная зависимость была прослежена и в отношении мужчин [34]. Первый же (8-кратный за почти 20-летний период) рост частоты регистрации остроконечных кондилом в США в конце 1970-х годов совпал как с существенным повышением сексуальной активности молодежи, так и с резким ростом заболеваемости другими ИППП [27]. С внедрением в практику методов идентификации ДНК ВПЧ оказалось, что остроконечные кондиломы в развитых странах встречаются не реже гонореи, в 3 раза чаще, чем генитальный герпес [33].

Первые описания цитологических проявлений цервикальной ВПЧинфекции были сделаны в 1956 году. В 70-е годы генетическую гетерогеность ВПЧ удалось продемонстрировать с использованием техники молекулярной гибридизации. В 80–90 гг. с помощью эпидемиологических и молекулярнобиологических методов исследования была установлена четкая связь отдельных типов ВПЧ с развитием большинства раков аногенитальной области [14], а рак шейки матки отнесен к заболеваниям, передаваемым половым путем, что отражено в Пресс-релизе ВОЗ (1996) [132].

На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее распространенных и важных ИППП, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты [8, 55]. Пик ВПЧ-инфекции приходится на возраст 18–25 лет и снижается после 30 лет, когда существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, пик которого приходится на 45 лет.

1.2. Роль системы иммунитета при ВПЧ-инфекции Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный типы иммунного ответа. Клеточный иммунитет, особенно Тклеточная система, играет основную роль как в персистенции, так и спонтанном подтверждается данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов [50] и ВИЧинфицированных [109], нарушении Т-клеточного иммунитета у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазии и большом количестве в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок CD4+ и CD8+ Тлимфоцитов [123], предотвращении ВПЧ-инфицирования экспериментальных животных и развития у них опухолевого процесса после иммунизации неструктурными белками ВПЧ (Е6 и Е7)[17, 128].

О роли клеточного звена иммунитета в патогенезе ВПЧ-инфекции убедительно свидетельствуют данные В.И. Киселева и О.И. Киселева (2003) о полной ремиссии ВПЧ-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на Е6 и Е7 (супрерэкспрессия которых на клеточной поверхности возникает при интеграции ВПЧ в геном клетки) [146]. В этой связи важно отметить, что онкобелки Е6 и Е7 довольно иммуногенны и хорошо распознаются Т-лимфоцитами. Они проявляют свой эффект через формирование комплексов со специальными белками – р53 и Rb, которые обычно выполняют в клетке противоопухолевую функцию. В связанном с онкобелками состоянии они не способны выполнять эти функции, что вызывает снижение внутриклеточных противоопухолевых систем защиты. Инактивация р и Rb вызывает нарушения в клеточном цикле клетки, что способствует генетических нарушений [110].

В зависимости от активности вируса, блокада противоопухолевых свойств этих белков происходит с разной силой: у вирусов с высоким онкогенным инфицированные вирусом клетки неотвратимо становятся раковыми [124].

Инфицирование ВПЧ половых органов (как и кожных покровов в целом) происходит при наличии микротравм (механическая травматизация во время полового контакта, бактериальные микроповреждения и т.д.), при этом следует учитывать, что резервуаром ВПЧ-инфекции могут служить уретра, семенная жидкость и предстательная железа.

Поскольку генитальная ВПЧ-инфекция передается половым путем, она (как и другие уретрогенные ИППП) часто бывает многоочаговой и ассоциированной (более чем с одним типом ВПЧ и/или с другими возбудителями ИППП). Одним или более типами ВПЧ инфицировано не менее 50% взрослых, живущих активной половой жизнью, причем в большинстве случаев генитальная ВПЧ-инфекция у них является нераспознанной, протекающей субклинически или асимптомно [147].

приобретается во время первых нескольких половых контактов; заражение же при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев [74].

Косвенно о высокой контагиозности ВПЧ-инфекции свидетельствуют данные о выявлении в 65–70% случаев генитальных бородавок при обследовании обоих половых партнеров [151].

Среди лиц, живущих активной половой жизнью, особенно в возрасте до лет, ВПЧ-инфекция с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин. В то же время наиболее серьезные поражения она вызывает у женщин: по данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется 600 000 случаев рака шейки матки и, несмотря на проводимое лечение, 45–50% больных от него умирают [89].

В целом же частота ВПЧ-инфекции зависит от сексуального поведения: она повышается при раннем начале половой жизни и весьма распространена у женщин, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров.

При этом ВПЧ-инфекция может поражать нормальный эпителий мочеполового тракта, превращая его в “вирусный резервуар”. Таким образом, аногенитальные бородавки обычно возникают вскоре после полового контакта с новым партнером. Напротив, многие люди с субклинической ВПЧ-инфекцией не имеют недавних поведенческих рисков ИППП.

Развитие и течение генитальной ВПЧ-инфекции зависит от сексуальной ориентации. Речь идет о частой встречаемости среди гомосексуалистов обоих полов аногенитальной ВПЧ-инфекции высокого и низкого онкогенного риска, а также о высокой частоте среди мужчин-гомосексуалистов анального рака, оцениваемой в США в на 100 тыс представителей (подобный уровень заболеваемости был при раке шейки матки до введения в практику рутинных Рармазков) [96].

В условиях высокой распространенности генитальной ВПЧ-инфекции, частой является её перинатальная передача младенцам, рожденным от инфицированных матерей. Передача ВПЧ-инфекции во время вагинального родоразрешения происходит за счет аспирации цервикального или вагинального материала. При этом инфекция может персистировать в течение многих лет в клетках слизистой оболочки рта ребенка и являться причиной участившегося в последние годы характерного ювенильного папилломатоза гортани, связанного с ВПЧ-16 и -18. Ювенильный папилломатоз гортани может развиваться и при наличии у матери генитальных бородавок в анамнезе, а также при наличии у неё папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных с применением кесарева сечения, по мнению ряда авторов, свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи инфекции и нецелесообразности применения кесарева сечения с единственной целью предупреждения заражения новорожденного ВПЧ [130].

Анально-генитальные бородавки у младенцев могут возникать в результате инфицирования их от матерей с наличием остроконечных кондилом [70].

Недостаточно изучена возможность нередко имеющих место случаев аутоинокуляции ВПЧ из негенитальных участков. Инфицирование также может происходить бытовым путем через полотенца, одежду, хирургический инструментарий или в результате купания ребенка с инфицированной матерью. К ВПЧ-инфекции у медперсонала может привести вдыхание вирусов, содержащихся в дыме, образующемся в результате лазерной деструкции генитальных бородавок [159].

Инкубационный период при генитальных бородавках обычно варьирует от 1 до 3 месяцев, но нередко бывает более продолжительным. Важно учитывать, что в большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует, оставаясь асимптомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цервикальную, анальную или кожную дисплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет и редко в сроки, не превышающие 1 года [127].

Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок, тогда как её субклиническая форма обнаруживается только с помощью проведения пробы с 3% уксусной кислотой в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины. Отсутствие же клинических и гистологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции (рис.1.1.).

Клинические проявления папилломавирусной инфекции кожи представлены бородавками. Выделяют 8 видов кожных бородавок. Вульгарные бородавки вызываются чаще всего ВПЧ 2 и 4 типа, реже они могут быть ассоциированы с 1, 3, 27, 29 и 57 типами [32, 126]. Высыпания представлены множественными папилломатозными разрастаниями, локализующимися преимущественно на тыльной стороне кистей и стоп.

Глубокие ладонно-подошвенные бородавки локализуются только на ладонях и подошвах, вызываются ВПЧ 1 типа, реже – 3, 27, 29 и 57 типа [32, 126].

Проявляются в виде болезненных плотных округлых гиперкератотических образований. В ряде случаев они могут располагаться на одном уровне с неизмененной кожей в виде хорошо очерченного розового пятна с зернистой поверхностью. Отдельно выделяют мозаичную бородавку, существующую в виде диффузных очагов гиперкератоза, чаще в области переднего отдела стопы, покрывающуюся глубокими трещинами, которая вызывается ВПЧ 2 и 4 типа [56].

Плоские бородавки, локализующиеся преимущественно на тыльной части кистей, предплечий, лице и слизистых оболочках, вызываются ВПЧ 3, 10, типов. Клинически представлены мелкими множественными папулами цвета нормальной кожи. Тонкие роговые выросты, локализующиеся преимущественно вокруг рта, носа и глаз, называют нитевидными бородавками.

На руках у людей, работающих с мясом, встречаются т.н. бородавки «мясников», ассоциированные с ВПЧ 7 типа. Они подобны вульгарным бородавкам, но отличаются гипертрофическим ростом и напоминают цветную капусту.

У детей американских индейцев или лиц индейского происхождения встречаются образования, вызываемые 13 и 32 типом ВПЧ, которые получили название фокальная эпителиальная гиперплазия [29]. В ротовой полости, обычно на слизистой нижней губы, реже на слизистой щек, десен и языка появляются множественные плоские светлые или куполообразные бело-розовые папулы размером 0,1–0,5 см, которые могут сливаться в бляшки.

Очень редко наблюдаются кистозные бородавки, вызывающиеся ВПЧ типа. На давящей поверхности подошвы появляется мягкий узел с гиперкератозом и трещинами на поверхности, при вскрытии которого выделяется бело-желтое творожистое содержимое.

В течение 2 лет 65% бородавок самостоятельно регрессируют, вследствие чего их можно оставлять без лечения. Если бородавки существуют свыше указанного срока их необходимо удалять. Рекомендуется также лечить сразу очень распространенные бородавки.

Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от субклинических проявлений до рака шейки матки. Наиболее частым клиническим проявлением ВПЧ-инфекции являются генитальные бородавки, которые обычно возникают в местах трения и травматизации при половом контакте. Чаще у больного имеются от 5 до 15 генитальных бородавок, реже они бывают единичными. Слияние очагов в бляшки обычно происходит при иммуносупрессии и сахарном диабете [24].

ВПЧ ВПЧ

CIN III

У женщин поражаются: уздечка половых губ, половые губы, клитор, уретра, лобок, промежность, перианальная область, преддверие влагалища, вход во влагалище, девственная плева, влагалище, шейка матки. Наружное отверстие уретры у женщин поражается в 4–8% случаев [26, 114], более глубокое поражение мочеиспускательного канала вызывает явления упорно протекающего уретрита.

Больные жалуются на неприятные ощущения при мочеиспускании, боль в низу живота и наружных половых органов.

У мужчин поражаются: головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, уздечка, тело полового члена, мошонка, паховые области, лобок, промежность, перианальная область. Удобную мишень для развития генитальных бородавок представляет собой передняя уретра у мужчин, которая может являться резервуаром этой инфекции. [133]. Генитальные бородавки могут находиться на всем протяжении висячего отдела и в области головчатого отдела мочеиспускательного канала и обычно сопровождаются хроническим рецидивирующим уретритом [151]. Распространение генитальных бородавок на заднюю уретру и мочевой пузырь обычно бывает при иммуносупресии [133]. Эндоуретральная локализация бородавок у части больных сочетается с экстрауретральной, хотя нередко ВПЧ-инфекция уретры у мужчин может протекать субклинически, проявляясь плоскими папулами, выявляющимися после местных аппликаций 3% уксусной кислоты при уретроскопии. Наружное отверстие уретры поражается в 20–24% случаев [26, 114].

Анальные бородавки чаще встречаются у лиц, практикующих анальный секс, и редко располагаются выше зубчатой линии прямой кишки.

У лиц, практикующих оро-гениталные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, нёбо [66].

Клинически выделяют 4 типа генитальных бородавок.

1. Остроконечные кондиломы – бородавчатые фиброэпителиальные образования, состоящие из большого числа сливающихся узелковых элементов и выростов, напоминающих цветную капусту. Поражают слизистые оболочки (головка полового члена, наружное отверстие уретры, внутренний листок крайней плоти, малые половые губы, вход во влагалище, шейку матки, анус и анальный перианальная область).

2. Кератотические бородавки имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (ствол полового члена, мошонка, половые губы).

3. Папулезневые бородавки имеют куполообразную форму диаметром 1– мм, гладкую поверхность (менее роговую, чем кератотические), цвет сырого мяса, располагаются на полностью ороговевшем эпителии.

4. Плоские бородавки – пятнистые или слегка приподнятые, обычно невидимые невооруженным глазом; располагаются на частично или полностью ороговевшем эпителии.

онкогенного риска: наиболее часто (в 80%) с ВПЧ-6, который выявляется у иммунокомпетентных людей; реже – с ВПЧ-11 – причинным агентом генитальных бородавок при иммуносупрессии [74]. Именно с ним связано развитие анальных бородавок у пассивных гомосексуалистов [118].

выявляются при физикальном обследовании или на основании Рар-мазка. В связи с этим вначале больные не предъявляют жалоб на связанный с ними дискомфорт.

Однако крупные или травмированные, изъязвленные или подвергшиеся вторичной инфекции бородавки сопровождаются зудом, болью, отделяемым, дурным запахом, а уретральные бородавки у мужчин могут вызывать раздвоение струи мочи и даже обструкцию уретрального отверстия.

Следует особо отметить, что в ряде случаев генитальные или анальные бородавки могут вызывать чувство беспокойства, вины, раздражения, снижают самооценку и вызывают тревогу по поводу возможности иметь детей и риска заболевания раком [83].

беременности. В этот период они могут быть васкуляризированными и, быстро увеличиваясь, закрывать половые пути матери, после родов этот процесс часто регрессирует спонтанно. Перинатальное заражение ВПЧ-инфекцией может привести к ларингеальному и генитальному папилломатозу у младенцев и детей [55].

Папилломатоз гортани является редким, но тяжелым клиничеcким проявлением ВПЧ-инфекции, потенциально угрожающим жизни. Им страдают как новорожденные, так и взрослые.

обусловленное перинатально приобретенной ВПЧ-инфекцией низкого онкогенного риска – ВПЧ 6 и 11 типов. Эта форма рецидивирующего респираторного папилломатоза – самая частая опухоль гортани у детей. Пик его частоты приходится на возраст от 2 до 5 лет, а также на молодой возраст. В 28% случаев он встречается в первые 6 месяцев жизни [30]. Бородавки развиваются в верхней части дыхательного тракта, обычно в гортани и на поверхности голосовых складок, иногда приводя к обструкции дыхательных путей. Чаще всего использующийся для этого метод лечения – лазерное удаление под общей анестезией обычно не предотвращает рецидива, развитие которого сопровождается распространением инфекции в нижние отделы дыхательных путей.

У некоторых больных, особенно с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфекция, беременностью, развиваются очень крупные генитальные бородавки – этот процесс носит название гигантская кондилома Бушке–Левенштейна. Эта предраковая инвазивная и деструирующая опухоль ассоциируется в ВПЧ-6 и - [155].

ВПЧ–инфекция, обусловленная типами вируса высокого онкогенного риска (ВПЧ-16 и -18) может явиться этиологическими агентами предраковых поражений и рака аногенитальной области, которые представляют собой довольно гетерогенную группу заболеваний, включающую в том числе бовеноидный папулез, генитальную интраэпителиальную неоплазию, рак шейки матки, реже – рак полового члена, влагалища, вульвы, ануса [84]. Связанные с этими типами ВПЧ поражения, а также их трансформация в рак чаще происходят на фоне иммуносупрессии [40].

онкогенного риска является бовеноидный папулез (отмечается у лиц 25–35 лет) и болезнь Боуэна (развивается в возрасте 40–50 лет и старше).

Бовеноидный папулез ассоциируется с ВПЧ-16, а также с другими типами ВПЧ – 1, 6, 11, 18, 31–35, 39, 42, 48, 51–54 [26, 74] и проявляется куполообразными и плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью, цвет элементов в местах поражения слизистой коричневатый или оранжево-красный, серовато-белый, а поражения на коже имеют цвет от пепельно-серого до коричневато-черного. Бовеноидный папулез обычно развивается у мужчин, имеющих множество половых партнеров. У половых партнерш таких пациентов выявляется инфекция ВПЧ шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Течение бовеноидного папулеза обычно доброкачественное, нередко со спонтанной инволюцией элементов;

тенденция к инвазивному росту отмечается редко. В то же время описаны случаи местного рецидивирования после нерадикального хирургического удаления. У некоторых больных бовеноидный папулез может персистировать годами, трансформируясь (особенно у лиц пожилого возраста и/или лиц с наличием иммуносупрессии) в болезнь Боуэна и плоскоклеточный рак [70].

У 25% женщин генитальные бородавки возникают не только на наружных половых органах, но и на шейке матки, и во влагалище. В подавляющем большинстве случаев это плоские бородавки, являющиеся проявлением цервикальной интраэпителиальной неоплазии, трансформирующейся в рак шейки матки [121].

цервикального эпителия отмечались ещё в 1910 г. J.C. Robin при описании начальной формы рака и характеризовались полным замещением нормального многослойного плоского эпителия атипичными клетками шиповатого слоя, что в настоящее время укладывается в понятия дисплазии и рака in situ [43]. В дальнейшем для характеристики таких поражений было принято положение, согласно которому дисплазия и рак in situ шейки матки формируют непрерывный патологический процесс, позже для обозначения дисплазий различной степени тяжести был принят термин “цервикальная интраэпителиальная неоплазия” (CIN) и охарактеризованы морфологические стадии прогрессии рака шейки матки (CIN I, CIN II, CIN III/CIS). При этом дисплазия без лечения может наблюдаться в течении длительного времени и даже спонтанно регрессировать, хотя со степенью прогрессии и возрастом шансы на это уменьшаются и в сроки от 2 до 10 лет эти предраковые поражения могут привести к инвазивному раку шейки матки.

Многочисленными эпидемиологическими и лабораторными данными было установлено, что в 100% случаев первичным событием в патогенезе рака шейки матки является инфицирование ВПЧ при половом контакте (при этом в плоскоклеточном раке шейки матки в основном присутствуют ВПЧ-16, а в аденокарциномах и низкодифференцированных опухолях – ВПЧ-18).

В целом же, как оказалось, до 90% случаев инфицирования ВПЧ заканчиваются спонтанным выздоровлением, однако в 10% случаях развивается персистирующая инфекция, которая и запускает механизмы злокачественной трансформации эпителиальных клеток.

Таким образом, инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но недостаточным событием для развития рака. Для формирования необратимой неоплазии необходимы: активная экспрессия генов Е6 и Е7, причем высокоонкогеных типов ВПЧ-16 и -18, индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16-ОН, а также индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения [146]. При первой стадии неоплазии CIN I наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение. Превращение CIN I в инвазивный рак происходит с очень высокой частотой и, как правило, сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина, причем опухолевая трансформация возникает с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными или инфекционными агентами (вирус простого герпеса 2 типа, C. trachomatis, цитомегаловирусы). При этом важным фактором канцерогенеза является способность белков Е7 и Е6, кодируемых геномом ВПЧ, связывать и нейтрализовывать полипептиды ретинобластомы и р53, контролирующие клеточную пролиферацию [38, 128].

Как оказалось, от 32 до 50% ВПЧ-инфицированных женщин имеют CIN, причем по итогам 4-летних наблюдений ВПЧ-инфекция в 15–20% случаев заканчиваетcя той или иной онкологической патологией генитальной сферы [122].

В связи с этим в настоящее время понятие о ВПЧ-индуцированном раке было распространено на всю систему нижнего отдела гениталий. В частности, выделяют “вагинальную интраэпителиальную неоплазию” (VIAN) и «вульварную интраэпителиальную неоплазию” (VIN). При этом примерно у 1/3 женщин с вульварной внутриэпителиальной неоплазией обнаруживается цервикальная внутриэпителиальная неоплазия и/или вагинальная внутриэпителиальная неоплазия [57].

сопутствующих инфекций мочеполового тракта сопровождаются зудом, выделениями из влагалища, болями внизу живота и т.д.

Без лечения генитальные бородавки могут спонтанно инволюцировать, длительно персистировать или увеличиваться в размере и количестве, трансформируясь в рак. При этом спонтанной инволюции обычно подвергаются недавно появившиеся очаги поражения. Не следует забывать о том, что больной также нередко может инфицироваться новыми для него типами ВПЧ.

Реинфекция одним и тем же типом ВПЧ, однако, встречается нечасто, возможно, благодаря приобретенному иммунитету [5].

Прогноз при ВПЧ-инфекции зависит от её типа, а также от сопутствующих заболеваний. Что касается рака шейки матки, то различия между ВПЧ высокого онкогенного риска не влияют на его течение и частоту метастазирования, однако наличие ВПЧ-18 коррелирует с плохим прогнозом на ранних стадиях; кроме того, прогностическим фактором при раке шейки матки является возраст, так как для молодых женщин прогноз хуже [152].

Диагностика ВПЧ-инфекции при наличии видимых поражений проводится на основании данных клинической картины, а лабораторная диагностика ВПЧинфекции – на основании цитологического, гистологического исследований, обнаружения в срезах тканей ДНК ВПЧ; с помощью иммунологических методов можно обнаружить родоспецифический капсидный антиген ВПЧ [140].

Весьма важным также является обследование больного на наличие сопутствующих ИППП. По данным В.В. Дубенского, генитальные бородавки в 90% случаев ассоциировались с другими урогенитальными инфекциями, наиболее часто – с урогенитальным хламидиозом [143].

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II (CIN II) или класса III (CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.

В настоящее время используют методы, которые позволяют на самых ранних стадиях определить возможную злокачественную трансформацию клеток, что позволяет проводить адекватное с онкологической позиции лечение, несмотря на минимальные клинические проявления.

1.7.1. Методы оценки злокачественной трансформации клетки, 1. Определение нарушений механизмов апоптоза. По-видимому, уровень апоптоза, достаточный для поддержания баланса между пролиферацией и элиминацией клеток в нормальной ткани, значительно снижается при раковой трансформации, что и приводит к развитию опухоли [73]. Одним из наиболее информативных современных методов оценки деградации ДНК является предложенный впервые в 1992 г. Y. Gavrieli и соавт. метод TUNEL (от англ.

«terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated biotin-dUTP nick-end labeling»), суть которого заключается в визуализации путем световой микроскопии специфической окраски ядер в клетках с фрагментированным хроматином [45, 90].

2. Определение уровня онкобелков Е-6 и Е-7. По данным многочисленных публикаций, одним из ключевых моментов трансформации клеточного роста является взаимодействие белков высокоонкогенных типов ВПЧ (в первую очередь Е-6) с онкосупрессором р53, что приводит к ингибированию последнего [100, 102]. Второй основной онкопротеин ВПЧ – Е-7, являющийся наряду с Е- фактором развития цервикального рака, оказывает свой эффект посредством связывания с онкосупрессором белка ретинобластомы (Rb) и его инактивации [107]. Определение уровня онкобелков Е-6 и Е-7 иммуногистохимическим методом является перспективным направлением для определения стадии вирусного развития (повышение синтеза онкопротеинов указывает на интеграцию инфекционного процесса, при которой вероятность спонтанной ремиссии очень мала). Уровни онкобелков достаточно значимо коррелируют с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и могут рассматриваться как 3. Иммуногистохимический метод основан на выявлении Р16ink4a – клеточного протеина, участвующего в регуляции клеточного цикла. В нормальных эпителиальных клетках шейки матки протеин Р16ink4a экспрессируется в очень малом количестве и иммуногистохимическими методами не выявляется.

Нарушение регуляции Р16ink4a, вероятно, связано с угнетением функции белка – супрессора опухолевого роста pRb в результате формирования инактивирующих рассматриваться как непрямой маркер активной онкогенной экспрессии ВПЧ высокого онкологического риска. В небольшом количестве клеток, особенно в экспрессироваться физиологически из-за процессов трансдифференцировки. В гистологических препаратах различие между дисплазией и метаплазией эпителия заключается в характерном окрашивании Р16ink4a – диффузно и локально соответственно [31, 85, 120]. Уровень пролиферативной активности клеток является одним из маркеров злокачественного роста. В связи с чем маркеры клеточного цикла (Ki67, PCNA и др.) часто используют для определения характера опухолевого роста.

1.7.1.1. Роль протеина Ki67 в неопластической трансформации биологическим процессом, специфическим свойством популяции клеток, определяющим рост и развитие тканей организма. Одно из ключевых понятий пролиферации — клеточный цикл, который состоит из 4 периодов:

собственно, деление клетки (митоз), пресинтетический период (G1), период синтеза ДНК (S) и премитотический период (G2). В отсутствие внешних метаболическим преобразованиям, она сохраняет жизнеспособность и популяции клеток находятся в фазах G0 и G1, остальные 15% клеток – в S-, G2- и М-фазах клеточного цикла [104]. В настоящее время известно несколько ядерных антигенов, изменение экспрессии которых связано с ПА клеток. Однако наиболее изученным и специфическим из них является Ki [137, 158, 161].

Антиген Ki-67 – ядерный негистоновый белок, впервые был описан Gerdes и соавт. в 1983 г. [46]. Ген, отвечающий за экспрессию белка Ki-67, локализован в 10 хромосоме, при этом цикл-зависимая экспрессия этого гена является абсолютно необходимой для осуществления клеточной пролиферации. К настоящему времени первичная структура протеина Ki- изучена достаточно подробно: он состоит из двух полипептидных цепей, с молекулярными массами 320 и 359 кДа [36]. Экспрессия белка строго связана с клеточной пролиферацией, антитела к которому реагируют с делящимися клетками, находящимися в G1, S, M, G2 стадиях клеточного цикла [87]. В течение интерфазы Ki 67 может быть обнаружен только в ядрах, тогда как в митозе большая его часть перемещается к поверхности хромосомы, где отмечается максимальное количество белка. В G1-фазе клеточного цикла происходит падение Ki 67, сменяющееся постепенным возрастанием в ходе фазы S и достижением максимума к следующему митозу [22, 103, 111]. Морфологические исследования пролиферирующих клеток показали, что антиген является компонентом ядерного матрикса [18, 80], при этом в течение клеточного цикла наблюдаются изменения внутриядерной локализации Ki-67. Так, по данным J. Isola и соавт., проводивших иммуноэлектронно-микроскопическое исследование интерфазных клеток линии MCF-7, белок Ki-67 был идентифицирован главным образом на поверхности ядрышек, в зоне гранулярного компонента [63]. Однако, помимо этого, слабое иммуноокрашивание было обнаружено и вне ядрышек, в плотно упакованных участках хроматина. В течение профазы белок Ki-67 был локализован на поверхности конденсирующихся хромосом [125], а в метафазе – в перихромосомном слое [18, 80, 125].

Антитела к Кi-67 получают в результате иммунизации мышей неочищенной Ходжкина [46].

Уровень ПА клеток считают одним из наиболее показательных маркеров агрессивного роста опухоли. Многочисленные исследования опухолей из различных тканей свидетельствуют об относительно невысокой злокачественные процессы имеют высокий уровень пролиферации [25, 92].

ПА возрастает в низкодифференцированных опухолях по сравнению с высокодифференцированными [64]. Так, ПА рака молочной железы в 5 раз выше, чем в доброкачественных образованиях, и достоверно увеличивается в рецидивных опухолях, а также по мере нарастания степени атипии клеток [139, 161].

Оценку ПА клеток применяют в диагностике опухолевых процессов, в определении прогноза, диктующих стратегию и тактику лечения. Например, использован для дифференциальной диагностики доброкачественных и анапластических астроцитом, особенно в биоптатах малого объема [148]. В случае множественных миелом индекс пролиферации Ki-67 коррелирует с течением заболевания и используется для дифференциальной диагностики с моноклональными гаммапатиями неизвестной этиологии [35, 86]. Для саркомы мягких тканей белок Ki-67 является важным маркером как в определении продолжительности жизни больного, так и возможного метастазирования опухоли [61, 106]. Особое значение экспрессия Ki- имеет при раке простаты. В данном случае протеин Ki-67 является продолжительности жизни больного при любой стадии злокачественного процесса [1, 20]. Кроме того, для пациентов с трансуретральной резекцией простаты и радикальной простатэктомией повышенный уровень Ki- является критерием рецидива или метастазирования опухоли в регионарные лимфоузлы [21, 68, 119].

Индекс пролиферации Ki-67 при дифференцированных формах рака щитовидной железы значительно ниже, чем при злокачественных опухолях других органов, таких как молочная железа, легкие, желудок и прямая кишка [67]. T. Shimizu и соавт. утверждают, что степень проявления индекса ПА отражает действительное клиническое поведение опухолей щитовидной железы [115]. Изучение ПА при фолликулярном, папиллярном дифференцировки, тем выше ПА опухолевых клеток [54]. E. Almudevar и соавт. указывают на значение ПА в дифференциальной диагностике фолликулярной аденомы и фолликулярного рака, при этом повышение индекса ПА свидетельствует в пользу малигнизации аденом [4]. М.А.

Пальцев и соавт. также утверждают, что злокачественные новообразования щитовидной железы отличаются от доброкачественных более высоким индексом ПА [156].

Повышение уровня экспрессии Ki-67 при почечно-клеточном раке (более 5,0%) является неблагоприятным признаком появления отдаленных метастазов, а также может рассматриваться в качестве прогностического фактора при определении сроков вероятного возникновения отдаленных статистически достоверная взаимосвязь изучаемого антигена с полом больных, гистологическим вариантом почечно-клеточного рака и степенью ядерной атипии [138].

1.7.1.2. Пролиферативная активность клеток при генитальных ВПЧ способны подчинять клеточные механизмы репликации задачам усиления вирусной репродукции. Известно, что ВПЧ-инфекция индуцирует экспрессию таких пролиферативных антигенов, как Ki-67 и антиген ядер пролиферирующих клеток (АЯПК) в нереплицирующихся дифференцированных кератиноцитах. При проведении иммуногистохимического исследования экспрессии Ki-67 и АЯПК в 38 образцах остроконечных кондилом, полученных от лиц, инфицированных ВПЧ 6/11, экспрессия Ki-67 и АЯПК отмечена в парабазальных и дифференцированных клетках верхнего слоя эпителия 38 и образцов остроконечных кондилом соответственно [82]. Это свидетельствует, что ВПЧ затрагивает экспрессию Ki-67 и АЯПК, повышая способность кератиноцитов к репликации. Многочисленные исследования свидетельствуют, что уровень пролиферативной активности клеток возрастает в зависимости от степени дисплазии эпителия. В нормальном цервикальном эпителии индекс Ki- составлял 28,57%, тогда как при CINI и CINII/III – 38,46 и 100% соответственно [116]. Индекс Ki-67 при плоскоклеточной карциноме был на уровне 96,49% [116].

Показатели индекса пролиферации нормального эпителия и CINI были статистически достоверно ниже (р0,05), чем CINII/III и плоскоклеточной карциномы. Увеличение индекса пролиферации в зависимости от уровня прогрессии цервикальной неоплазии отмечено и другими исследователями [101].

Одновременно не установлено корреляции между повышением экспрессии маркеров пролиферации при инфицировании ВПЧ высокого и низкого онкогенного типов [91].

Таким образом, пролиферативная активность при ВПЧ-инфекции является одной из наиболее важных фенотипических характеристик, в значительной степени определяющих скорость их роста и злокачественный потенциал. Повышение уровня пролиферации является объективным признаком более быстрого и агрессивного развития патологических очагов, что является значимым критерием для определения прогноза заболевания.

1.8. Лечение проявлений папилломавирусной инфекции Салициловая кислота – первая линия терапии в лечении обычных бородавок [75]. Эффективность препаратов, содержащих салициловую кислоту, составляет 70–80% [28, 47]. Они удобны в применении, пациенты самостоятельно могут их использовать. Кроме того, такое лечение весьма экономически выгодно. Из местных средств в лечении кожных бородавок также используют имиквимод [48, 98]. Имиквимод не является прямым противовирусным агентом, в тоже время он усиливает собственный иммунный ответ организма на ВПЧинфекцию. Он взаимодействует с Toll-like рецепторами 7 и 8, в результате чего стимулирует мононуклеарные клетки и кератиноциты, повышая секрецию цитокинов, таких как интерферон-альфа, фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин 1, 6, 8, 12 и стимулирует антигенпрезентирующие дендритные клетки [98]. Местный ароматический ретиноид третиноин применяли для лечения плоских бородавок. Альтернативные методы лечения (гипнотерапия, гипертермия и пр.) наиболее эффективны у подростков и приводят к регрессу в 22–55% случаев [41]. Эффективность разрушающих методов лечения варьирует от 50 до 80% [15, 49]. Чаще всего используют криотерапию жидким азотом, однако она сопровождается болью, образованием пузыря, изъязвлением, хотя эффективность её, по мнению большинства исследователей, сопоставима с эффективностью препаратов, содержащих салициловую кислоту [15]. Сообщается также о возможности комбинированного лечения салициловой кислотой и жидким азотом, которое приводит к излечению у 33–78% пациентов и в ряде случаев более эффективно, чем каждый метод в отдельности [28].

Для лечения распространенных и рецидивирующих бородавок возможно использование лазерной деструкции. Эффективность её не превышает 66%, в тоже время данный метод лечения имеет ряд недостатков: из-за болезненности процедуры обязательна местная или системная анестезия, в результате лечения образуются изъязвления, которые могут заживать с образованием рубца, достаточно высокая стоимость лечения [60, 117]. Кроме того, имеется риск заражения персонала через дыхательные пути вирусами, которые распространяются при выпаривании тканей [49].

При резистентности бородавок к местной терапии, а также в случае их рецидивирования использовали внутриочаговые инъекции препаратов. У 74% больных были эффективны внутриочаговые инъекции антигена Candida и Trichophyton [58]. Внутриочаговое введение цитостатика блеомицина приводило к излечению в 33–92% случаев [77, 88]. Внутриочаговую интерферонотерапию проводили, как правило, интерфероном-альфа, при резистентных ладонноподошвенных бородавках. Эффективность данного лечения варьировала от 33 до 66%. Более эффективным оказалось введение высоких доз интерферона альфа (не менее 10 млн. МЕ в неделю), по сравнению с низкими дозами (до 3 млн. МЕ в неделю) [3, 75]. При высокодозной терапии наблюдали регресс устойчивых ладонно-подошвенных бородавок в течение 24 недель у 50–60% больных [3].

Даже однократное введение интерферона-альфа 2а в дозе 4,5 млн. МЕ при наблюдении в течение 12 мес приводило к полному регрессу солитарной подошвенной бородавки у 42% больных, к значительному ее уменьшению у 18% [2].

Целью лечения является удаление генитальных бородавок (в том числе протекающих субклинически), а также латентной ВПЧ-инфекции. При этом большое значение в предотвращении рецидива и приостановлении процесса канцерогенеза является элиминация ВПЧ [108].

В настоящее время эффективность различных методов лечения генитальных бородавок, с учетом проведения повторных курсов лечения, составляет 60–80% [44].

Частота рецидивирования недостаточно определена и поэтому требует изучения и уточнения. Кроме того, необходимо внесение уточнения и в определение самого понятия рецидива1. Рецидивы часты и следуют за всеми методами лечения, однако чаще всего они обусловлены реактивацией вируса и в 25–50% случаев наступают в первые 3 месяца после лечения [62, 74].

Следует также учитывать, что в большинстве случаев больные с генитальными бородавками обращаются и лечатся по поводу других ИППП, поэтому их половые партнеры требуют обследования и лечения по поводу как макроскопически видимых генитальных бородавок, так и латентной ВПЧинфекции [136].

При распространенных, резистентных к проводимому лечению процессах больного направляют к смежному специалисту, особенно если речь идет о цервикальных, анальных бородавках или папилломах гортани.

Генитальные бородавки можно удалять путем хирургической эксцизии, срезания ножницами или скальпелем, кюретажа, электрокоагуляции, а также лазерокоагуляции углекислым или неодимовым лазером (электрокоагуляция расположенных в проксимальной части ануса). Однако в связи с высокой вероятностью рецидивирования патологического процесса, после удаления папилломатозных разрастаний во избежание развития рецидива необходима терапия иммунотропными и/или противовирусными препаратами [113].

Так, в некоторых исследованиях рецидивом считают новую бородавку на том же месте, обнаруженную в течение 6 мес наблюдения, тогда как в других – рецидивирование определяется как появление новых бородавок в том же месте через 2–4 мес после начала терапии.

При выборе метода лечения также важно учитывать возраст больного, переносимость метода лечения, локализацию и количество бородавок, а также клинический опыт врача.

Таким образом, тактика лечения ВПЧ-инфекции должна быть индивидуальной. Лечение с учетом: иммунного статуса, сопутствующей соматической патологии, сопутствующих урогенитальных инфекций, локализации патологического процесса, характера патологического процесса шейки матки, предшествующей противовирусной терапии [135]. Лечение при наличии генитальных бородавок следует проводить обоим половым партнерам. В период лечения показан половой покой и барьерная контрацепция в течение месяцев после окончания лечения.

Ниже приводятся лекарственные препараты, используемые при локальном воздействии на ВПЧ.

Подофиллинотоксин (кондилин) в виде 0,5% раствора или геля – это антимитотический растительный препарат из подофиллиновой смолы. В противоположность, подофиллину подофилокс имеет стабильную основу и не нуждается в смывании после аппликации; при нем менее вероятна системная интоксикация. Лечение заключается в нанесении препарата с помощью ватного аппликатора на очаг 2 раза в сутки в течение 3 дней. Через 4 дня проводят повторные циклы, количество которых составляет 4–5. Не рекомендуется наносить препарат на площадь более 10 см2 или использовать более 0,5 мл препарата в сутки.

Имиквимод – 5% крем, стимулирующий продукцию интерферона и других цитокинов, наносится на бородавку пальцем 3 раза в неделю (через ночь) в течение 16 недель. Зона лечения через 6–10 часов после аппликации крема обмывается мягким мылом и водой. Имиквимод не является прямым противовирусным агентом, в тоже время он усиливает собственный иммунный ответ организма на ВПЧ-инфекцию. Он взаимодействует с Toll-like рецепторами и 8 в результате чего стимулирует мононуклеарные клетки и кератиноциты, повышая секрецию цитокинов, таких как интерферон-альфа, фактор некроза опухолей-альфа, интерлейкин 1, 6, 8, 12 и стимулирует антигенпрезентирующие дендритные клетки.

Подофиллинотоксин и имиквимод применяются больными самостоятельно, врач лишь в первый раз показывает и рассказывает о правилах применения.

Однако подофиллин и имиквимод не применяются для терапии перианальных, ректальных, уретральных, вагинальных и цервикальных бородавок; безопасность использования имиквимода у беременных женщин не установлена [81].

Криодеструкция новообразования [10]. Существуют 2 методики криотерапии: аппликационная (глубина криовоздействия не превышает 10 мм, используется для лечения поверхностных генитальных бородавок на коже и слизистых оболочках) и аэрозольная (с большей глубиной криовоздействия).

Метод криодеструкции обеспечивает гибель опухолевых клеток путем образования вне- и внутриклеточных кристалликов льда, стаза крови, приводящих к аноксии и некрозу ткани, а также к гуморальному и клеточному иммунному ответу организма на криовоздействие. Чаще всего при криодеструкции бородавок используют жидкий азот. Криовоздействие осуществляется с помощью криозондов различного диаметра, ватных тампонов, а при аэрозольном методе жидкий азот разбрызгивается из специальных термосов через наконечник с захватом небольшого участка окружающей ткани. Эффект достигается однократной аппликацией криозондом (криоспреем) с экспозицией 10–12 секунд.

При необходимости через 1–2 недели проводят повторную процедуру.

Криодеструкция также может достигаться однократной аппликацией снега угольной кислоты, спрессованного термокаутерами различных диаметров (0,2– 1,0–2,0 см и более) в течение 10–30 секунд. При необходимости через 1–2 нед проводится повторная процедура.

Криодеструкция рекомендуется при ограниченном количестве мелких элементов (4–5), площадь обработки не должна превышать 5см2. Иногда она болезненна, и при ней рекомендуется местная анестезия, особенно если у больного более двух бородавок. Безопасность и эффективность метода во многом зависят от опыта врача [160].

Подофиллин – антимитотический растительный препарат, наносится на бородавку в виде 10–25% спиртового раствора или настоя бензоина однократно.

использующим ватный аппликатор, 1–2 раза в неделю в течение 6 недель.

Аппликации ограничиваются 0,5мл или 10см2 на сеанс лечения для снижения вероятности развития возможных системных эффектов, таких как подавление костного мозга. Не используется при беременности.

Трихлор- или бихлоруксусная кислота в виде 80–90% раствора может использоваться при лечении мелких мокнущих генитальных бородавок. Раствор наносится врачом на каждый элемент. Количество процедур до 6. В связи с низкой вязкостью обоих растворов существует риск местного раздражения, в связи с чем следует принять меры для защиты окружающей кожи, на которую для удаления кислоты наносится пищевая сода.

Ферезол в виде раствора наносится 1 раз в неделю, процедура продолжается 10 минут и более; повторно раствор наносится по мере подсыхания. Площадь обработки не должна превышать 29 см2. Количество процедур – 2–5.

Аппликация солкодерма проводится стеклянным капилляром однократно.

При недостаточной мумификации аппликация повторяется через 2–4 дня.

Площадь обработки не должна превышать 4–5см2 или 4–5 элементов, при этом используется не более 0,2 мл препарата.

Эпиген спрей (основное действующее вещество – глицирризиновая кислота) обладает противовирусным, противозудным, иммуномодулирующим, интерфероногенным действием. Лечение проводится путем орошения поверхности элементов 6 раз в день в течение 7 дней. При локализации бородавок во влагалище препарат можно применять с помощью вагинальной насадки 3 раза в сутки в течение 5 дней. Оставшиеся элементы удаляют методами физической или химической деструкции, после чего проводится повторный курс обработки эпителизирующихся участков эпигеном.

интерферона (иногда в сочетании с деструктивной терапией) и аппликации мази с 5% пятьфторурацилом (1 раз в сутки под марлевую салфетку в течение 7 дней или 1 раз в неделю в течение 10 недель) также эффективны для лечения небольшого количества бородавок маленького диаметра.

При резистентных к проводимой терапии, распространенных генитальных бородавках могут использоваться фотодинамическая терапия, комбинированная терапия с использованием электрокоагуляции (криодеструкции) и препаратов интерферона или ретиноидов (ацетритина и др.) [154], а также комбинированное лечение с использованием электрокоагуляции, удаления оперативным лазером («Скальпель- 2») или на аппарате радиоволновой терапии «Сургитрон» с препаратов интерферона [143].

иммуностимуляторами или методами заместительной иммунотерапии:

Изопринозин (активное вещество – инозин пранобекс). Механизм противовирусного действия Изопринозина заключается в ингибировании трансляции вирусных белков и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации вирусов, а также в усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается повышением продукции эндогенных интерферонов (ИФН) и, обладающих противовирусными свойствами [42]. Такой механизм действия препарата позволяет рассчитывать на достижение не только коррекции иммунологических показателей, но и выраженного непосредственного противовирусного действия, что позволяет добиться значительного снижения количества случаев рецидивирования клинических проявлений папилломавирусной инфекции по сравнению с деструкцией новообразований как монотерапии [94].

Панавир – препарат растительного происхождения – очищенный экстракт побегов растения Solanum Tuberosum. Биологически активный полисахарид, состоящий из глюкозы (38,5%), галактозы (14,5%), рамнозы (9,0%), маннозы цитопротективным действием, способен тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток и приводит к существенному снижению интерферонов организма. Таким образом, панавир является поливалентным противовирусным препаратом и индуктором эндогенного интерферона, лекарственных формах, для системного применения раствор для внутривенного введения в ампулах по 5 мл в упаковке №5 и суппозитории ректальные №5. Для локальной терапии вирусных инфекций используется гель по 3 и 30 грамм.

Системная терапия раствором для внутривенного применения назначается по схеме: первые две инъекции через 24 часа и последующие три – через 72 часа, согласно исследованию колебаний уровня эндогенного интерферона на фоне иммунокорригирующей терапии панавиром [157].

остроконечных кондиломах их применяют (инъекции внутрь очага или системно) в качестве терапии резерва, особенно при отсутствии эффекта от общепринятой терапии. ИНФ – это цитокины первой фазы иммунного ответа, обладающие антивирусными, антипролиферативными и иммуностимулирующими свойствами благодаря способности усиливать цитотоксическую активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность уничтожать клетки с измененной антигенной структурой.

Как известно, большинство вирусов индуцирует синтез интерферонов (ИНФиммуномодулирующей активностью. В клинической практике при лечении ВПЧассоциированных заболеваний широко используется интерферон-2 [37].

Внутриочаговые инъекции под основание бородавок проводят препаратами ИНФ-2 в дозе 5 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 недель. ИФН применяют также с целью предварительной терапии крупных очагов поражения для уменьшения их площади перед деструктивным методом, а также с целью профилактики рецидивов [70].

Необходимо отметить техническую трудность проведения местного обкалывания генитальных бородавок, выраженный гриппоподобный синдром при парентеральном введении интерферона, а также выраженную болезненность при проведении таких манипуляций.

Препарат рекомбинантного интерферона-2 «виферон» выпускается в мембраностабилизирующие препараты – антиоксиданты – витамины Е и С в иммуномодулирующую активность препарата [141]. Применение его позволяет снизить суточную дозу интерферона при однократном введении и пролонгировать его действие. Лекарственная форма препарата – ректальные суппозитории – также обеспечивает уменьшение побочных реакций, характерных для парентерального фармакокинетические свойства: при сравнении титров интерферона в сыворотке крови здоровых добровольцев при внутривенном, внутримышечном и ректальном с антиоксидантами введении рекомбинантного интерферона-2b, отмечено, что при введении 1 млн. МЕ интерферона ректально титр интерферона в сыворотке крови превышал таковой при внутривенном или внутримышечном введении млн. МЕ интерферона [142]. Существенно, что даже при длительном применении антивирусную активность интерферона- 2b [144].

Ряд особенностей имеет лечение бородавок определенных локализаций на слизистых оболочках. В частности, при влагалищных бородавках рекомендуется криотерапия жидким азотом (использование криозонда ввиду угрозы перфорации слизистой не рекомендуется), аппликации трихлоруксусной кислоты или подофиллина; при уретральных бородавках – криотерапия жидким азотом или аппликации подофиллина; при анальных и ректальных бородавках – криотерапия жидким азотом, аппликации трихлоруксусной кислоты, хирургическая эксцизия;

при бородавках во рту – криотерапия жидким азотом или хирургическая эксцизия.

При наличии в анамнезе рецидива папилломатоза гортани показана общая терапия антивирусными препаратами и иммуномодуляторами [153].

Для лечения бовеноидного папулеза используют хирургическую эксцизию, лазеро- или диатермокоагуляцию, аппликации, 5% кремы пятьфторурацила, ретиноевой или третиноиновой кислот. Лечение также может проводиться внутримышечными инъекциями интерфероном–альфа2 в малых дозах или назначением внутрь ароматических ретиноидов [153].

Лечение беременных. С точки зрения потенциальных осложнений ВПЧинфекции – удаление бородавок до родоразрешения желательно. Общепринятые методы их лечения у беременных включают применение деструктивных методов (диатермокоагуляция, криотерапия и лазерокоагуляция углекислым лазером) в сочетании с эпигеном. Лечение крупных элементов должно проводиться по частям, многократными сеансами [153]. Описан эффект от использования лазеротерапии с неудачами только в 5% случаев и небольшим количеством васкуляризированных генитальных бородавок привело к смерти матери и плода – этот препарат не используется во время беременности и в период лактации, также как подофиллотоксин, 5-фторурациловый крем и ферезол. Кесарево сечение в настоящее время для предотвращения инфицирования плода ВПЧ не рекомендуется, однако оно может быть необходимо в некоторых случаях, когда распространенные элементы закрывают выход из влагалища.

Лечение детей аналогично лечению беременных [153].

признаков инвазии можно лечить методами простой вульвэктомии, широкой криодеструкцией, удалением лучами углекислотного лазера.

электрокоагуляцию, криотерапию, лазерную терапию, электрохирургическое вмешательство. Наряду с местным лечением и удалением очагов поражения иммуномодулирующей терапии, так как формирование дисплазий и эрозий является прогностическим признаком возможной малигнизации клеток в очагах поражения и развития рака. Поэтому после удаления дисплазий и эрозий иммуномодулирующими и противовирусными препаратами. Кроме того, в этой группе пациентов обосновано применение препарата индинол, избирательно блокирующего синтез онкобелков Е6 и Е7 [145].

После того как генитальные бородавки разрешились и возможные осложнения от лечения прекратились нет необходимости в дальнейшем наблюдении иммунокомпетентных пациентов. Однако поскольку рецидивы генитальных бородавок гораздо чаще возникают у иммуносупрессивных лиц, правильным будет наблюдать их в течение длительного времени [153].

Генитальная ВПЧ-инфекция так часта и настолько часто бессимптомна, что риск заражения одним или более типами ВПЧ оказывается очень велик даже у людей с небольшим количеством половых партнеров. Поэтому всем сексуально активным женщинам в качестве скрининга на ВПЧ-инфекцию ежегодно проводились исследования Рар-мазков. Однако в настоящее время установлено, что более надежным критерием идентификации ВПЧ-инфекции является обнаружение иммуноферментным тестом антигена Е7, а с учетом того, что 10% генитальной ВПЧ-инфекции заканчивается развитием рака, при выявлении Е следует назначать препарат индинол [145].

Метод профилактики и лечения рака шейки матки основан на назначении индинола (индол-3-карбинола) по 200 мг в сутки в течение 12 недель. Эффект метода основан на противоопухолевом действии этого препарата на различных уровнях метаболизма ВПЧ-трансформированных клеток (в частности, на способности снимать эффект эстроген-зависимой экспрессии генов ВПЧ за счет существенного уменьшения влияния эстрадиола на ВПЧ-инфицированные клетки и стимуляции экспрессии генов цитохромов Р-450, обеспечивающих образование метаболита эстрадиола 2-ОНЕ, связывающегося с рецепторами к эстрадиолу) [134].

Попытки создания ВПЧ-вакцины обусловлены тем, что иммунизация также может помочь в предотвращении и лечении ВПЧ-инфекции. Исследования на животных показывают, что гуморальный иммунитет играет определенную роль в защите от вирусной инфекции. Модель вирусоподобных частиц (virus-like particles – VLP), экспрессирующих белок L1, являющийся основным капсидным белком ВПЧ, широко используется для изучения протективной роли вируснейтрализующих антител. Иммунизация животных VLP защищает их от экспериментальной инфекции гомологичными вирусами. Пассивный перенос сыворотки от мышей, иммунизированных VLP, другим экспериментальным животным также оказывает защитный эффект, что подтверждает протективную роль вирус-нейтрализующих антител В случае инфицирования экспериментальных иммунизированных мышей ВПЧ другого типа защитный эффект не регистрировали, что свидетельствует о специфичности наблюдаемого явления и отсутствии перекрестных реакций между различными типами ВПЧ.

Более того, денатурация VLP приводила к утрате протективных эффектов, что указывает на роль интактных протективных эпитопов в индукции антителогенеза.

Другой поздний ген, кодирующий минорный капсидный белок L2, также исследовался как потенциальный кандидат для профилактической вакцинации.

Было установлено, что иммунизация животных гибридным рекомбинантным белком L2 индуцирует высокий титр нейтрализующих антител и защищает от экспериментальной папилломавирусной инфекции. Таким образом, накопившиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что капсидные белки ВПЧ являются перспективными кандидатами для создания профилактической вакцины [78].

иммунизации при устоявшейся, хронической папилломавирусной инфекции не удалось получить сколько-нибудь значительного эффекта.

Видимо, для лечебной иммунизации необходима другая стратегия, а именно индукция антиген-специфического Т-клеточного иммунитета. Имеющиеся данные позволяют надеяться, что стимуляция клеточной составляющей иммунитета по отношению к неструктурным вирусным белкам может привести к регрессии развивающейся опухоли.

Наблюдения, подтверждающие обоснованность данного предположения, можно разделить на четыре группы:

1. Встречаемость ВПЧ-ассоциированных заболеваний существенно выше среди больных трансплантационных клиник и ВИЧ-инфицированных, т.е. в случаях с глубокими нарушениями клеточного иммунитета [76].

2. Экспериментальные животные, иммунизированные неструктурными неопластических процессов [16].

интенсивная инфильтрация окружающих тканей CD4+ (Т-хелперы) и CD8+ (цитотоксическими) Т-клетками [123].

4. Кожные повреждения, ассоциированные с ВПЧ у больных, получающих иммуносупрессивную терапию, часто исчезают при отмене курса лечения [11].

Представленные данные свидетельствуют в пользу того, что специфическая стимуляция Т-клеточного иммунитета может приводить к полной ремиссии ВПЧассоциированных заболеваний. В связи с этим практическая задача при создании лечебной вакцины сводится к стимуляции Т-клеточного иммунитета по отношению к неструктурным белкам ВПЧ, таким как белки Е6 и Е7.

Рак шейки матки, вероятно, одна из наиболее изученных моделей вирусного канцерогенеза у человека. В настоящее время мы располагаем большим количеством данных о всех этапах развития патологического процесса от первичного инфицирования и хронизации инфекции до механизмов неопластического процесса и формирования инвазивного рака. Детально исследована структура вирусного генома и роль конкретных белков, участвующих в малигнизации эпителиальных клеток. Все это позволяет выказать уверенность в том, что в ближайшие годы будет создана вакцина, и что рак шейки матки будет первым онкологическим заболеванием человека, развитие которого может быть остановлено методами иммунотерапии.

Основное требование к терапевтическим вакцинам состоит в том, что они должны стимулировать клеточную составляющую специфического иммунитета и блокировать развитие неопластических процессов. Теоретически клеточная реакция должна быть направлена на вирусные и клеточные белки, участвующие в малигнизации эпителия. Однако, несмотря на интенсивные исследования, довольно мало известно о клеточных мишенях при опухолевой трансформации, поэтому большинство экспериментальных вакцин направлено на продукты генов Е6 и Е7 ВПЧ, роль которых в онкогенезе доказана однозначно [102].

Поскольку белки Е6 и Е7 конститутивно экспрессируются в большинстве клеток рака шейки матки и отсутствуют в нормальной ткани, эти вирусные онкобелки рассматриваются как наиболее перспективные мишени при разработке вакцин для терапии ВПЧ-ассоциированных опухолей [74].

Мишенью для иммунотерапии опухолей, как правило, являются нормальные или мутантные клеточные белки, тогда как белки Е6 и Е7 являются абсолютно чужеродными для иммунной системы хозяина, и в силу этого являются весьма иммуногенными.

Следующая причина, по которой белки Е7 и Е6 рассматриваются как перспективные кандидаты для вакцинации, состоит в том, что многие опухоли в процессе иммунотерапии могут утрачивать белки-мишени, ускользая таким образом от иммунной атаки, сохраняя при этом свой трансформированный статус, тогда развитие рака шейки матки однозначно обусловлено экспрессией белков Е и Е7, и их нейтрализация приведет к регрессии опухоли [38].

При сравнительном исследовании роли генов Е6 и Е7 в опухолевом процессе было установлено, что доминирующая роль принадлежит гену Е7 [6].

Консультирование при ВПЧ-инфекции включает информирование больных об их заболевании, методах лечения, возможности развития рецидива, связи ВПЧинфекции и рака, заразительности ВПЧ-инфекции с учетом полового пути передачи ВПЧ-инфекции, особое внимание следует уделять пропаганде использования механических средств защиты, что имеет, однако, ограниченный эффект, так как вирус обычно присутствует на наружных половых органах [135].

эффективность различных методов лечения генитальных бородавок, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60–80% [12]. Рецидивы в 25– 50% случаев наступают в течение первых 3 месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса. Таким образом, медикаментозная терапия должна быть направлена на эрадикацию вируса из организма и укрепление противовирусного иммунитета. При разработке стратегии лечения важно учитывать возраст больного, локализацию, количество элементов, площадь очагов поражения, частоту рецидивов, наличие сопутствующей соматической патологии (в том числе урогенитальных инфекций), переносимость метода лечения, а также клинический опыт врача.

В большинстве случаев для достижения хороших ближайших клинических результатов при лечении клинических проявлений ПВИ бывает достаточно применения методов деструкции (криодеструкции, электрокоагуляции, лечения лучами лазера или фотодинамической терапии), однако при оценке вероятности рецидивирования клинических проявлений ПВИ становится очевидной необходимость более или менее массивного курса иммунотропной и противовирусной терапии в каждом случае.

Настоящая работа выполнена на основании результатов клинических и лабораторных исследований 468 пациентов с установленными диагнозами различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции кожи и слизистых оболочек – жителей Москвы и Московской области, находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, а также в Московском областном кожно-венерологическом диспансере и филиале «Вешняковский»

Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии.

Среди обследованных пациентов было 257 мужчин и 211 женщин, возраст пациентов варьировал от 20 до 73 лет и в среднем составлял (33,4 ± 5,6 года).

Распределение больных по возрастным группам представлено в табл. 2.1.

Возраст больных ВПЧ-ассоциированными новообразованиями кожи и слизистых оболочек на момент обследования и начала заболевания больных Как видно из таблицы 1, и при папилломавирусных поражениях кожи и при поражениях слизистых оболочек на момент первого обращения в клинику большинство больных было в возрасте от 20 до 40 лет (65,9 и 76,3%). С учетом анамнеза заболевания было установлено, что поражения кожи возникали чаще всего после 30 лет (72,03%), тогда как поражения слизистых оболочек часто возникали в более молодом возрасте – до 30 лет они были зарегистрированы у 47,3%. Эти данные свидетельствуют о том, что при папилломавирусной инфекции у взрослых поражения слизистых оболочек развиваются в более молодом возрасте, чем поражения кожи.

В целом у 261 пациента были диагностированы поражения кожи (у 163 – вульгарные бородавки, у 46 – подошвенные бородавки, у 52 – плоские бородавки). У 207 – поражения слизистых оболочек (у 193 – остроконечные кондиломы, у 14 – гигантская кондилома Бушке–Левенштейна). У 352 из (75,2%) патологический процесс носил рецидивирующий характер, при этом в прошлом этим пациентам проводилось от 1 до 6 курсов деструкции новообразований различными методами.

Диагноз различных вариантов клинических проявлений папилломавирусной инфекции устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов гистологического и иммуногистохимического исследований, молекулярно-биологических методов исследования (ПЦР). Кроме того, пациентам биохимический анализ крови, анализы мочи, иммунограмма, интерфероновый статус) и обследование с применением методов функциональной диагностики (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и костей скелета, ЭЭГ, УЗИ и др.).

По показаниям больные были консультированы терапевтом, эндокринологом, стоматологом, окулистом, невропатологом, гинекологом, онкологом, иммунологом и другими специалистами.

В результате проведенных исследований в 15 случаях выявлено ускорение СОЭ до 18–30 мм/ч, в 23 случаях – лимфоцитопения от 18 до 26%, у 49 пациентов отмечался незначительный лимфоцитоз (до 42%), у 48 – эозинофилия (до 5–8%).

Показатели биохимических исследований крови, включавшие определение билирубина, холестерина, мочевины, общего белка, индекса протромбина были в пределах нормы у всех больных, за исключением 18 больных сахарным диабетом, у которых был повышен уровень сахара крови и 37 больных, имеющих в анамнезе хронический вирусный гепатит, у которых отмечалось увеличение показателей билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ. У каждого из 468 обследованных больных была исключена ВИЧ-инфекция (антитела к ВИЧ определялись методом иммуноферментного анализа).

Большинство больных с папилломавирусными поражениями кожи – (66,3%) не могли назвать какую-либо причину возникновения заболевания, однако 20 (7,6%) указывали на предшествующие механические травмы или обморожение конечностей (как правило, неоднократную травматизацию одних и тех же локализаций); 68 (26,1%) – на предшествовавшие единичные или множественные эпизоды тактильных контактов с лицами, имевшими признаки папилломавирусной инфекции.

При папилломавирусных поражениях слизистых оболочек все пациенты указывали на наличие половых партнеров, при этом большинство – 116 (56,03%) имели в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем, хламидийной, микоуреаплазменной, гонококковой или сочетанной этиологии; 62 (29,9%) пациента указывали на наличие в анамнезе эпизодов генитальной герпетической инфекции.

При появлении первых признаков заболевания к дерматологу обратились сами или были направлены только 285 (60,89%) больных с клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции. Остальные 183 (39,1%) обратились сами или были направлены к дерматологу через 1–14 мес (в среднем через 3,7±2,45 мес) после возникновения первых признаков заболевания, как правило, уже при прогрессировании болезни: распространении площади поражения или появлении новых очагов.

При первом обращении диагноз различных клинических проявлений папилломавирусной инфекции был верно установлен 414 (88,4%) больным, в остальных случаях (11,6%) врачами были допущены диагностические ошибки.

Наиболее часто диагностические ошибки появлялись при диагностике подошвенных бородавок – в 21 (45,6%) случаях (вместо верного диагноза ошибочно ставился диагноз: гиперкератотический эпидермальный невус, микотическая инфекция, омозолелость) и гигантской кондиломы Бушке– Левенштейна – в 7 (50%) случаях (ошибочно устанавливался диагноз остроконечных кондилом).

папилломавирусной инфекции по-видимому связан с тем, что новообразования, ассоциированные с ВПЧ, являются опухолями визуальной локализации с яркой характерной клинической картиной.

В целом при анализе пациентов с папилломавирусными поражениями как кожи, так и слизистых оболочек необходимо отметить, что сопутствующие заболевания имелись у 267 (57,05%) больных, причем у 124 (26,49%) были зарегистрированы два и более сопутствующих заболевания. Сведения о сопутствующих заболеваниях у больных различными клиническими проявлениями папилломавирусной инфекции приведены в таблице 2.2.



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«Белоусов Василий Александрович Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли наследственных факторов 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.П. Парфёнов доктор...»

«РЗАЕВА АЙНУР АБИЛЬ КЫЗЫ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ ПЛОДА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН,...»

«Филина Наталья Юрьевна САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 14.01.08 - Педиатрия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Н.В. Болотова...»

«ЛИПУНОВА АЛЕНА СЕРГЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ МИКРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х 14.01.05 – кардиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Болдуева С.А....»

«Тюмина Ольга Владимировна ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ КЛЕТОЧНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение...»

«БЕЗМЕЛЬНИЦЫНА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Мешков Дмитрий Олегович д.м.н. Берсенева Евгения Александровна Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«УДК 615.454.2 ТЕЛЕГИН Леонид Юрьевич ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОГЕНЕТИКА ЦИКЛОФОСФАМИДА (14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология) Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва — 2010 -2Памяти моих родителей, Прасковьи Ивановны Полянской и Юрия Владимировича Телегина, и рано ушедших Валентина Викторовича Рупасова, Кира Николаевича Гринберга,...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.П. ДУДАНОВ Петрозаводск – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВДЕНИЕ.. Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И...»

«Карсонова Антонина Васильевна СИСТЕМА ИНТЕРФЕРОНОВ I ТИПА И NK-КЛЕТОК ПРИ ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПРОСТОМ ГЕРПЕСЕ 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (г. НИЖНИЙ НОВГОРОД) НА ПРАВАХ РУКОПИСИ БЕСЧАСТНОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич Нижний Новгород, 2014 г. Оглавление Введение.. Глава 1 Обзор литературы. Способы лечения...»

«Шалгинских Наталья Андреевна ВЛИЯНИЕ КАНЦЕРОГЕННЫХ И ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ КСЕНОБИОТИКОВ НА ЭПИГЕНЕТИЧЕСКУЮ РЕГУЛЯЦИЮ ТРАНСКРИПЦИИ (14.01.12 - онкология) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н. М.Г.Якубовская Москва ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Механизмы эпигенетической регуляции экспрессии генов...»

«Шнякин Павел Геннадьевич ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДКОРКОВО-СТВОЛОВЫХ СТРУКТУР У БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ 14.03.01 – анатомия человека 14.01.18 – нейрохирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные...»

«ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ ИСПОЛЬЗЫВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ 14.01.18 - Нейрохирургия Диссертация на соискателя учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«ХАЧАТРЯН Егише Саргисович ВОЗМОЖНОСТИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ БОЛЬНИЦ МАЛЫХ ГОРОДОВ ПАЦИЕНТАМ С ПАТОЛОГИЕЙ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ 14.01.17 – хирургия 14.02.03 – общественное здоровье и...»

«Лисянский Игорь Николаевич ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ И СВЕРХТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СКОЛИОЗА (клинико-экспериментальная работа) 14.01.15 — травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук А.А. Кулешов Москва 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Шпотин Владислав Петрович Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Еремина Наталья Викторовна...»

«РУБЦОВА Наталья Геннадьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ОЧИЩАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ЗУБНЫХ ЩЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«Прокофьева Анастасия Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИЗВЕСТНЫХ И РАЗРАБОТКА НОВЫХ СПОСОБОВ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОГО РАЗРЕШЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.17 - Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«ШУТКИН Александр Владимирович ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕХНОЛОГИЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ (КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия 14.03.03 – патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.