WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:     | 1 || 3 |

«СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ...»

-- [ Страница 2 ] --

Оценка состояния пациента по физиологической шкале производилась перед оперативным вмешательством. Параметры оценки: 1) возраст; 2) признаки со стороны сердечно-сосудистой системы; 3) анамнез системы дыхания; 4) систолическое артериальное давление; 5) частота пульса; 6) оценка состояния сознания по шкале Glasgow coma score; 7) уровень гемоглобина; 8) уровень лейкоцитов; 9) концентрация в плазме мочевины; 10) натрия; 11) калия; 12) данные ЭКГ - обследования (таблица 13).

Оценка состояния хирургического больного по физиологической шкале сердечно-сосудистой недостаточности дыхательной системы Одышка при нагрузке; невыраженные переносимости хирургического вмешательства по физиологической шкале и по операционной шкале – 12 баллов; 2) максимальный риск переносимости хирургического вмешательства по физиологической шкале и по операционной шкале – 132 баллам; 3) при развитии осложнений их тяжесть внесена в поправочные коэффициенты системы.

У 45 из 89 пациентов второй группы произведена оценка состояния по физиологической шкале. Получены следующие результаты: 11 больных по шкале находились в промежутке от 12 до 50 баллов, 24-е пациента были оценены в интервале от 51 до 90 баллов, а у 10-и больных был констатирован высокий риск оперативного вмешательства, что соответствовало 90 баллам и более. Таким образом, больные данной группы имели средний или высокий риск переносимости хирургического вмешательства в объёме резекции пищевода с одномоментной внутригрудной эзофагогастропластикой.

2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования Всем больным при поступлении в клинику для хирургического лечение выполнялся обязательный набор инструментально-клинических исследований:

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты);

Серологические реакции на наличие антигенов к вирусным гепатитам, ВИЧ и реакция Вассермана;

время рекальцификации плазмы, тромботест; длительность кровотечения, свертываемость;

В качестве специальных исследований, подтверждающих диагноз, характер поражения и определяющих объём оперативного вмешательства, мы использовали:

— Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью;

— Рентгенографию лёгких;

— Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с биопсией;

— Ультразвуковое исследование печени и забрюшинного пространства (на предмет выявления отдалённых и регионарных метастазов);

— Эндосонографию пищевода;




— Фибробронхоскопию при подозрении на вовлечение в патологический процесс дыхательной системы, особенно при локализации опухоли в верхней и средней трети грудного отдела пищевода;

— Фиброколоноскопию или ирригоскопию выполняли по показаниям;

— Мультиспиральную компьютерную томографию грудной и брюшной полостей.

Степень риска оперативного вмешательства и его переносимость оценивались комплексно, исходя из данных ЭКГ, ДЭхоКГ, функциональных сердечнососудистых и дыхательных проб.

2.3. Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем 2.3.1. Определение функции внешнего дыхания Для подавляющего большинства больных, страдающих онкологическими заболеваниями, которым выполнены операции в грудной полости, характерно наличие длительно существующих хронических заболеваний лёгких и сердечнососудистой системы. Предоперационное обследование направлено на выявление степени изменения функций жизненно важных органов и систем, следовательно определение нарушений внутриклеточных метаболических процессов, являющихся важнейшей причиной развития послеоперационных осложнений и их коррекцию.

В настоящее время большинство научных исследований, служащих практическими ориентирами, оценивают клинико-функциональный статус больных раком пищевода и базируются на анализе показателей функции внешнего дыхания (ФВД) [Benumof J.L., 1987]. Определение ФВД продолжает оставаться «золотым стандартом» у больных с предстоящей операцией в грудной полости и является одним из методов определения операбельности.

Исследование функции внешнего дыхания у пациентов раком пищевода преследует три цели. Первая – это выявление больных с повышенным риском развития осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

Вторая – выявление пациентов, которые будут нуждаться в длительной искусственной вентиляции лёгких в раннем послеоперационном периоде. Третья – это оценка положительного эффекта комплекса предоперационной подготовки и обратимости обструкции дыхательных путей при применении бронходилататоров.

Для оценки показателей вентиляционной способности лёгких использовали компьютерный спироанализатор «SPIRIVIT SP-10» («Schiller»- Швейцария).

Исследование проводили в первой половине дня (в 9-12 часов) натощак или не ранее, чем через 2 часа после лёгкого завтрака. Курение исключалось не менее чем за 2 часа до исследования. За 12-24 часа до процедуры отменяли прием лекарств. Исследование выполняли после обязательного 15-минутного отдыха пациента в положении сидя в слабо освещённом помещении с температурой воздуха 18-24 гр. С. Предварительно больному подробно объясняли технику исследования, поскольку несоблюдение этого правила приводит к искажению полученных данных и их неадекватной интерпретации.

Компьютерный спирограф позволяет автоматически анализировать не только основные спирографические показатели, но и отношение поток-объём, то есть зависимость объёмной скорости потока воздуха во время вдоха и выдоха от пациент делает максимальный вдох, в результате чего регистрируется инспираторная часть кривой поток-объём. Вслед за этим больной делает форсированный выдох, и на дисплее регистрируется экспираторная часть этой кривой. Описанный тест проводят несколько раз до получения совпадения результатов. Процедура выбора наилучшей кривой для дальнейшей обработки осуществляется прибором автоматически. Кривая поток-объём печатается вместе с многочисленными показателями лёгочной вентиляции (рисунок 4).





Рис. 4. Кривая «поток-объём»

следующие показатели:

Дыхательный объём (ДО или VT- tidal volume) - объём газа, вдыхаемого и выдыхаемого при спокойном дыхании.

Резервный объём вдоха (РОвд. или IRV- inspiratory reserve volume) максимальный объём газа, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха.

Резервный объём выдоха (РОвыд. или ERV- expiratory reserve volume) максимальный объём газа, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха.

Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ или VC- vital capacity) - представляет собой сумму ДО, РОвд., РОвыд., то есть максимальный объём газа, который можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха.

Ёмкость вдоха (Евд. или IC- inspiratory capacity) - сумма ДО и РОвд., то есть максимальный объём газа, который можно вдохнуть после спокойного выдоха.

Величина этой ёмкости характеризует способность лёгочной ткани к растяжению.

Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ или FVS- forced vital capacity expiratory) - объём газа, который можно выдохнуть в результате максимально интенсивного и быстрого (форсированного) выдоха, выполненного после полного вдоха.

Объём форсированного выдоха за одну секунду (ОВФ 1 или FEV 1- forced expiratory volume after 1 second) - количество воздуха, удалённого из лёгких за первую секунду выдоха. Этот показатель уменьшается в большей степени при обструкции дыхательных путей и в меньшей при рестриктивных нарушениях.

Индекс Тиффно (ОВФ1/ФЖЕЛ, %) - отношение объёма форсированного выдоха за одну секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких. Этот показатель существенно уменьшается при обструктивном и практически не меняется при рестриктивном синдроме.

Максимальная объёмная скорость выдоха на уровне 25%, 50%, 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МОС 25%, МОС 50%, МОС 75% или FVC) - эти показатели рассчитывают путем деления соответствующих объёмов (в литрах) форсированного выдоха (на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ) на время достижения этих объёмов при форсированном выдохе (в секундах).

Средняя объёмная скорость выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС 25или FEF 25-75%) - этот показатель в меньшей степени зависит от произвольного усилия пациента и более объективно отражает проходимость бронхов.

Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОСвыд. или PEF- peak expiratory flow) - максимальная объёмная скорость форсированного выдоха.

Для оценки показателей вентиляционной способности лёгких необходимо знать должные величины, которые зависят от возраста, пола и роста пациента.

Должные величины получены при исследовании вентиляционной способности лёгких больших групп здоровых людей. Таким образом, интерпретацию полученных данных осуществляли посредством их соотношения с должными величинами.

Для определения выраженности дыхательных нарушений использовали следующие границы нормальных значений (таблица 14).

Границы нормальных значений основных спирографических показателей по Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву, 1980г (в % по отношению к Тиффно ОВФ1/ФЖЕЛ * - при подобных степенях снижения вышеописанная методика обычно не применяется ввиду малой информативности и опасности.

Функция внешнего дыхания была исследована у 42 пациентов второй группы, у 3 проведение исследования было прекращено ввиду резкого ухудшения общего состояния. Усреднённые вентиляционные показатели второй группы приведены в (таблице 15).

Оценка вентиляционных показателей больных раком пищевода во Из приведённой таблицы видно, что большинство пациентов имели умеренные и значительные отклонения от должной нормы спирометрических показателей. Как следует из представленных данных, имелась отчётливая тенденция к рестриктивным нарушениям показателей внешнего дыхания, частота обструктивных нарушений была невысокой. Таким образом, на основании исследования функции внешнего дыхания у 27 (64,3%) из 42 больных отмечалось значительное или резкое отклонение от нормы спирометрических показателей.

Этим пациентам могло быть отказано в хирургическом вмешательстве.

2.3.2. Проведение допплерэхокардиографии Допплерэхокардиографическое исследование в настоящее время предлагается проводить лишь в наиболее сложных клинических случаях. Однако современный уровень развития ДЭхоКГ и ее широкое внедрение в смежные с кардиологией дисциплины позволяет рассматривать данную неинвазивную диагностическую методику в качестве рутинной. Тем более что определение показателей ФВД в ряде случаев имеет существенные ограничения, а в раннем послеоперационном периоде, учитывая тяжесть состояния пациентов и наличие болевого синдрома, как правило, не представляется возможным.

клинико-функциональных характеристик представляются нам наиболее полными и воспроизводимыми, к тому же необременительными для пациентов, и относительно малозатратными. В исследовании применяли ультразвуковой сканер Voluson- 730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. ДЭхоКГ в импульсном режиме выполнена 45 из 89 больных.

Допплерэхокардиографический протокол включал как морфометрические, так и гемодинамические параметры. Оценивались соотношения систолической и диастолической функции левого желудочка, характеристики правых камер, а также давление в лёгочной артерии, рассчитывались:

- размеры и объёмы левого предсердия (ЛП), - левого желудочка (конечный диастолический размер – КДР, конечный диастолический объём – КДО), - правого предсердия (ПП), - правого желудочка (ПЖ), - показатели центральной гемодинамики (ударный объём – УО, минутный объём кровообращения – МОК), фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), пиковые скорости потоков раннего (Е) и позднего (А) наполнения ЛЖ и их соотношение (Е/А) замедление потока раннего наполнения (ЕF), время изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ, - определение среднего расчётного давления в лёгочной артерии (СрРДЛА).

Оценку систолического давления в лёгочной артерии не проводили вследствие отсутствия трикуспидальной регургитации у 47% пациентов, что делает не корректным измерение данного параметра.

Мы провели допплерэхокардиографический мониторинг у 45 ( определена ФВД) из 89 пациентов в возрасте от 65 до 79 лет, (средний возраст составил 71 год ± 5,9). Сопутствующие заболевания этих больных представлены в таблице 16.

Сопутствующая патология у больных с допплерэхокардиографическим Гипертоническая болезнь и вторичная гипертензия Диффузно-узловое поражение щитовидной железы Допплерэхокардиографическое исследование проводилось трижды: до операции, в конце первых суток после оперативного лечения и на 10-11-е сутки.

Для расчёта СрРДЛА необходимо измерение времени ускорения потока АТ и времени выброса потока ЕТ (рисунок 5, 6).

Рис. 5. Определение среднего расчётного давления в лёгочной артерии по времени ускорения потока АТ Исходя из полученной величины времени ускорения потока, вычисляли среднее расчётное давление в лёгочной артерии (СрРДЛА). Расчёт производился по формуле Kitabatake (1983г.):

СрРДЛА= (0,0068 х АТ) + 2,1 мм рт. ст.

Оценивали степень лёгочной гипертензии относительно величины СрРДЛА (таблица 17). Интерпретация полученных показателей и фармакологическая коррекция лёгочной гипертензии представлена в главе 3.

Степень лёгочной Показатели СрРДЛА Показатели СрРДЛА приведены в (таблице 18).

Динамика допплерэхокардиографических показателей до оперативного вмешательства у больных раком пищевода Примечание:

* - у пациентов с фибрилляцией предсердий и другими нарушениями сердечного ритма и проводимости, оценка диастолической функции не проводилась.

характеристики показателей ДЭхоКГ в дооперационном периоде не имели статистически значимых различий от нормы, о чём свидетельствуют цифровые данные (р0,05).

дыхательные и гемодинамические расстройства фармакологически корректировались в до-, в интра- и послеоперационных периодах.

Следует отметить, что только 2 пациентам было отказано в выполнении резекции пищевода и было выполнено стентирование пищевода, в связи с высокой лёгочной гипертензией, наличием высокого среднего расчётного давления в лёгочной артерии, которое превышало 42 мм рт.ст. Таким образом, операбельность в этой группе больных составила 98,8%.

2.4. Спиральная компьютерная томография в диагностике местного и регионарно распространенного рака пищевода Компьютерная томография была выполнена 30 больным с установленным наличием опухоли пищевода, при помощи мультиспирального компьютерного томографа «STOMATOM» фирмы Siemens с пошаговым срезом 1 – 3 мм и болюсным пероральным и парэнтеральным усилением. Для перорального усиления используется раствор урографина 76% - 20,0, который употребляется за 3 часа до исследования. При парентеральном усилении используется омнискан – 300,0, который вводится внутривенно непосредственно перед исследованием.

фронтальном, сагиттальном и аксиальном срезах в артериальную и венозную фазу исследования.

2.5. Роль ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования опухоли пищевода Изучены и уточнены возможности эндоскопической ультрасонографии пищевода в определении распространённости ракового процесса и, соответственно, возможности дооперационного стадирования. Исследуемая нами группа составила 21 пациент. Перед исследованием больные не принимали пищу за 12 часов, а за 3-4 часа прекращали прием жидкости. Исследование проводилось эхоэндоскопа фирмы OLYMPUS UM 160 с диаметром рабочей части 11,2 мм. В сканировании использовался радиальный датчик с углом 360 градусов, с частотой от 5 до 20 МГц. При эндосонографии диагноз опухоли пищевода был подтвержден у всех больных.

Подсчёт чувствительности и точности метода определялся по следующим формулам:

Чувствительность = ----------- ;

Точность = ------------------------, где ИП – истинно положительный результат;

ЛО – ложноотрицательный результат;

ИО – истинно отрицательный результат.

Полученные результаты приведены в главе 3.

На рисунке 7 представлена эхограмма пациента, у которого верифицирован рак средней трети грудного отдела пищевода с метастазами в параэзофагеальные лимфатические узлы.

Рис. 7. Эхограмма больного раком средней трети пищевода 2.6. Оценка отдалённых результатов. Прямой метод определения выживаемости выживаемости за определённый период (3, 5, 10 лет и т.д.).

Расчёт этих показателей производился по формуле:

Pi = ------ ;

где Pi – показатель выживаемости за i лет;

N0 – число больных на начало периода наблюдения;

Ni – число больных, оставшихся живыми по истечении избранного периода наблюдения, состоящего из i лет.

контакт (L), то они исключались из числа больных на начало периода наблюдения (N0 – L). И тогда показатель выживаемости определяется по формуле:

Pi = ----------- ;

В данной работе изучены отдалённые результаты лечения у 185 из пациентов. Для расчёта показателей выживаемости использовался динамический метод, и были получены показатели наблюдаемой выживаемости.

2.7. Методы статистического анализа Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Стъюдента. Достоверным считалось различие более 95% (р 0,05). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0»

фирмы «Star Soft Inc». Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА

Большинство форм рака пищевода выявляются при использовании динамично развивающегося метода ФЭГДС и рентгеноскопии пищевода с контрастированием. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в значительной мере даёт представление о поражении паренхиматозных органов и в меньшей в выявлении поражения лимфатических коллекторов.

Для определения степени местного и регионарного распространения опухоли в настоящее время используются такие методы как спиральная компьютерная томография и ультрасонография пищевода.

3.1. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике рака пищевода Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 30 больным, опухоль пищевода была подтверждена данными СКТ и патоморфологического исследования у всех пациентов. Истинно положительные результаты были отмечены в 18 случаях. Таким образом, чувствительность метода в определении глубины инвазии составила 60%. Регионарные внутригрудные метастазы были выявлены у 4 (14,0%) и у всех подтверждены при патоморфологическом исследовании. У 23 пациентов (76,5%) данные СКТ были расценены как лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов, из них у 19 выявлены регионарные метастазы при патогистологическом исследовании, у 4 метастазов в регионарные лимфатические узлы не обнаружено. У 3 (9,5%) при СКТ поражения лимфатических узлов не выявлено, однако при патоморфологическом исследовании выявлены метастазы. Чувствительность СКТ в выявлении регионарных внутригрудных метастазов составила 26,7 %.

стенку пищевода и в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических коллекторов является малоинформативным и не может рассматриваться в дооперационном периоде как исследование, определяющее резектабельность карциномы пищевода.

3.2. Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода Изучены и уточнены возможности эндоскопической ультрасонографии пищевода в определении распространённости ракового процесса и, соответственно, возможности дооперационного стадирования. Исследуемая нами группа составила 21 пациент. При эндосонографии опухоль пищевода подтверждена у всех 21 больного.

По глубине инвазии в стенку пищевода по данным ЭСГ:

- у 4 (19,0%) пациентов она оказалась больше по ЭСГ и была обозначена как Т4, при патогистологическом исследовании соответствовала Т3.

- у 3 (14,0%) больных меньше, чем при патогистологическом исследовании.

Соответствовала Т2 у 1-го пациента, а при морфологическом исследовании констатирована Т3. В двух случаях выявлена Т3 при ЭСГ и Т4 при патогистологическом исследовании (таблица 19).

Сравнительная характеристика глубины инвазии опухоли по критерию T, полученной при ЭСГ (cT) в сравнении с патогистологическим Таким образом, у 14 больных было отмечено совпадение данных, полученных при ЭСГ, с результатами патоморфологического исследования.

Метастазы в лимфатические узлы средостения при ЭСГ выявлены у пациентов и подтверждены гистологически. Вследствие невозможности проведения эндоскопа за опухоль из-за обтурации пищевода, у 6 пациентов патогистологическом исследовании:

- у 4 больных метастазов не выявлено, -у 2 пациентов обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения.

лимфатические узлы средостения, а при патогистологическом исследовании внутригрудных метастазов не выявлено. Данных ЭСГ по сравнению с патогистологическим исследованием в зависимости от локализации процесса представлены в таблице 20.

Ложноотрицательные и ложноположительные результаты, полученные при ЭСГ в сравнении с патогистологическим исследованием, в зависимости от Таким образом, чувствительность в определении глубины инвазии опухоли метастатических лимфатических узлов соответствовала 77,8%, точность - 71,4%.

определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражения регионарных лимфатических узлов, в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности методом дооперационного стадирования рака пищевода.

осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака Нами была разработана методика прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака (приоритетная справка на изобретение № 2013151788 от 20.11.2013 г.).

допплерэхокардиографических параметров для прогнозирования возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что больным пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, до операции, а допплерэхокардиографию для выявления скрытых гемодинамических нарушений.

параметрами, рассчитывают среднее расчётное давление в лёгочной артерии. При выявлении отклонений и при повышении среднего расчётного давления в лёгочной артерии выше 22 мм рт. ст. проводится фармакологическая коррекция, как до операции, так и в послеоперационном периоде.

внутрисердечных структур трансторакально по короткой оси на уровне корня лёгочной артерии в режиме импульсной допплерографии контрольный объём проецируется в выходном отделе правого желудочка. Измеряются временные колеблется в пределах 0,40-0,45. Уменьшение показателя этого соотношения указывает на увеличение давления в лёгочной артерии. С помощью специальной таблицы можно рассчитать среднее давление в лёгочной артерии, в норме составляющее 10-18 мм рт. ст. Так, показатель соотношения равный 0, соответствует среднему давлению в лёгочной артерии 50 мм рт.ст. При этом тяжесть состояния пациентов и выраженность болевого синдрома не только не препятствовали проведению самой допплерэхокардиографической методики, но и не влияли на корректность её оценки.

Заявленный способ является относительно простым, неинвазивным, информативным и высоко воспроизводимым методом в определении скрытых гемодинамических нарушений, тем самым позволяет эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Он доступен врачам любой специальности, не требует дорогостоящего инструментальных исследований.

Выполнение заявляемого способа даёт возможность не только эффективно прогнозировать указанные осложнения, но также предупреждать последние, тем самым расширяя показания к хирургическому вмешательству у больных старшей возрастной группы,страдающих раком пищевода.

Клинические примеры:

Пример №1. Пациент Л., 71 год (ист. болезни № 27549), поступил 11.06.2009 г. в хирургическое отделение №6 Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, невозможность принимать твердую и жидкую пищу, похудание на 8 кг. При обследовании у больного выявлен рак средней трети пищевода T4NxMx.

Также пациент страдал целым комплексом интеркуррентных заболеваний: ИБС:

Атеросклеротический и постинфарктный (ОИМ в 2000 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Дыхательная недостаточность II ст.

В 1995 г. по поводу рака гортани перенес курсы лучевой терапии. До операции был обследован.

Выполнена спирометрия, определены показатели ФВД: ЖЕЛдолжн.50%, ОФВ165, индекс показателей, что является основанием отказа от радикального хирургического вмешательства.

При допплерэхокардиографии выявлено повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии, которое превышало 40 мм рт. ст., что соответствует значительной лёгочной гипертензии. Было проведено лечение блокаторами медленных кальциевых каналов, в частности был назначен Амлодипин в дозе 7,5 мг в сутки. Также были назначены бронходилататоры и ингаляционные холинолитики. Через 8 дней предоперационной подготовки при контрольной допплерэхокардиографии отмечено снижение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 20 мм рт.ст. Основные показатели ФВД не изменились.

24.06.2009 г. больному выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом. Лимфодиссекция в объеме D2. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан на 14 сутки после операции.

Пример №2. Больная Ч., 69 лет (ист. бол. №22643). 16.06.2009 г. поступила в хирургическое отделение №6 Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга. При поступлении предъявляла жалобы на невозможность приема твёрдой и протёртой пищи, выраженную общую слабость, похудание. Из анамнеза жизни следует отметить, что пациентка курила в течение длительного времени. При обследовании выявлен рак средней и нижней трети пищевода T3NxMx. Из сопутствующих заболеваний: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз.

Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Стенокардия напряжения II ф. кл.

Хроническая сердечная недостаточность II ф. кл. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Дыхательная недостаточность II ст. При выполнении спирометрии показатели ФВД не были определены в виду резкого ухудшения состояния больной во время исследования. При допплерэхокардиографии отмечалось снижение фракции выброса до 44% и повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 35 мм рт. ст. В дополнении к проводимой предоперационной подготовке были назначены блокаторы медленных кальциевых каналов, амлодипин в дозе 5 мг в сутки. Через 7 дней предоперационной подготовки среднее расчётное давление в лёгочной артерии снизилось до 25 мм рт. ст., что соответствует умеренной лёгочной гипертензии. 24.06.2009 г. выполнена операция – субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом и двухуровневая лимфодиссекция в объёме D2. В первые сутки после операции была выполнена допплерэхокардиография, при которой было отмечено значительное повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 45 мм рт. ст., что прогностически могло служить фактором развития тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии.

Фраксипарин 0,6 мкг в сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-е сутки послеоперационного периода при допплерэхокардиографии среднее расчётное давление в лёгочной артерии снизилось до 21 мм рт. ст. Больная выписана на 18 сутки после операции.

3.4. Методика предоперационной подготовки Всем больным с установленным диагнозом рак пищевода определяли показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Само по себе наличие раковой опухоли пищевода является абсолютным показанием к операции, которая даёт определённую надежду на излечение пациента.

Противопоказаниями к операции в плановом порядке считали следующие состояния:

- наличие отдалённых метастазов и/или выявление клинически значимой пищеводно-респираторной фистулы;

- выраженная сопутствующая сердечно-сосудистая и лёгочная патология в стадии декомпенсации, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Вопрос предоперационной подготовки решали коллегиально с участием хирурга, анестезиолога и терапевта. Как уже было отмечено, у 39 (52,7%) больных первой группы и у всех пациентов второй и третьей групп имели место сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. Сочетание двух и более выше описанных заболеваний наблюдалось в первой группе у 31 (41,9%) пациента, во второй – у 67 (75,3%) и в третьей у 30 (90,9%) (см. 2.1. Клиническая характеристика больных и опухоли).

Предоперационную подготовку начинали на амбулаторном этапе за 1- недели до планируемого хирургического вмешательства, которая была направлена на коррекцию функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, компенсацию сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний. У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений обязательно проводили курс антиагрегантной терапии, которая отменялась за 3 суток до хирургического вмешательства. Антиагрегантная терапия на предоперационном ОИМ, у 11 по поводу аритмии и других форм нарушений ритма сердца, и больных получали антиагреганты по поводу сосудистого заболевания головного мозга или ОНМК в анамнезе. Пациенты до операции проходили тщательное обследование с целью выявления заболеваний, требующих медикаментозной, а иногда и хирургической коррекции. В обязательном порядке всем 180 больным, находившимся на лечении в хирургическом отделении №6, выполняли УЗИ органов брюшной полости и ФЭГДС. Так, при УЗИ у 5 (6,8%) пациентов первой группы и у 13 (14,6%) второй группы выявили жёлчнокаменную болезнь (ЖКБ).

У 2 больных второй группы был диагностирован холедохолитиаз. У 1 больного первой группы и 2 второй группы было выявлено новообразование яичников. При ФЭГДС, помимо опухоли пищевода, у 1 пациента второй группы была выявлена лейомиома желудка. У 1 больного первой группы и у 2 второй ранее была произведена резекция желудка по Бильрот –II по поводу язвенной болезни. У одного больного второй группы при ФЭГДС выявлен декомпенсированный язвенный стеноз выходного отдела желудка.

Фиброколоноскопию выполнили 9 (12,2%) больным первой группы и (23,6%) второй группы, у 1 пациента первой группы и 2 второй выявили дивертикулез ободочной кишки без признаков дивертикулита. Кроме того, у 4 (у 2 первой и у 2 второй группах) обследованных выявили полипы сигмовидной и поперечно-ободочной кишки, произведена эндоскопическая полипэктомия на дооперационном этапе. У 1 пациента первой группы, перенесшего ранее правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака печёночного изгиба ободочной кишки и у 2 больных второй группы, которые ранее были оперированы по поводу рака сигмовидной кишки, при фиброколоноскопии, помимо катарального анастомозита, другой патологии со стороны толстой кишки не было выявлено.

Как следует из главы 2, большинство больных имели дефицит массы тела (136 пациентов (69,4%)), что потребовало проведение коррекции белкового, углеводного, жирового и энергетического обмена.

глубоких или поверхностных вен нижних конечностей или страдающих варикозной болезнью, выполнили допплерографию сосудов нижних конечностей.

При исследовании выявлен посттромбофлебитический синдром.

У 45 больных второй группы для оценки функционального состояния дыхательной системы перед операцией исследовали ФВД и определяли морфометрические и гемодинамические параметры методом ДЭхоКГ (см. главу 2).

Наиболее информативными допплерэхокардиографическими показателями явились: СрРДЛА, УО, МОК и ФВЛЖ. Данные показатели определили у (50,6%) больных II группы. Характеристика больных по степени лёгочной гипертензии в дооперационном периоде представлена в таблице 21.

Распределение больных по степени лёгочной гипертензии в операции Как видно из представленной таблицы, до операции лёгочная гипертензия отсутствовала у четверти пациентов, пограничная лёгочная гипертензия отмечена у трети, а у 16 (35,5%) больных зарегистрирована умеренная и значительная лёгочная гипертензия. С учетом результатов всех выполненных исследований продолжали терапию, направленную на улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. А 16 больным (35,5%) с умеренной и значительной степенью лёгочной гипертензии до операции проводили дополнительную медикаментозную коррекцию под контролем терапевта, которых СрРДЛА не имело отклонений от нормы или незначительно превышало цифры соответствующие пограничной лёгочной гипертензии. Этим больным с целью снижения лёгочной гипертензии дополнительно назначали средства из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция, т.

е. блокаторы медленных кальциевых каналов, а именно амлодипин. Препараты этой группы уже более двух десятилетий с успехом используются терапевтами для лечения лёгочной гипертензии. Блокаторы медленных кальциевых каналов значительно снижают СрРДЛА, обладая достоверно более выраженным действием на тонус лёгочных сосудов и бронхов по сравнению с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. Именно этот факт с учетом их плеотропного действия делает кальциевые блокаторы препаратами первого ряда в лечении лёгочной гипертензии, по данным Всероссийского научного общества кардиологов (2007) и Четвёртого Всемирного симпозиума по лёгочной гипертензии в Дана Пойнте (США) 2008 г [McLaughlin V.V., Archer S.L. et al., 2009; Simonneau G., Robbins I.M. et al., 2009].

Отличительной чертой дигидропиридиновых антагонистов кальция является то, что они преимущественно расширяют периферические сосуды, что приводит к выраженному барорефлекторному повышению тонуса симпатической нервной системы, и их отрицательный инотропный эффект нивелируется. Происходит кровообращения, но и расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, эти препараты уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают устойчивость миокарда к ишемии.

В работе мы использовали амлодипин - кальциевый блокатор II поколения, антиангинальному/антиишемическому эффекту, вследствие прямого действия на миокард и коронарные сосуды, что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и потребности миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект препарата связан с периферической вазодилатацией. Кардиопротективный эффект амлодипина при ИБС и стенокардии обусловлен уменьшением постнагрузки, с содружественно приводит к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда. Нефропротективное действие препарата связано с устранением вазоконстрикции почечных сосудов и повышением почечного кровотока, также было отмечено уменьшение агрегации тромбоцитов. Амлодипин до операции назначили 16-и больным (35,5%) с умеренной и значительной степенью лёгочной гипертензии. Дозировка препарата составила 2,5-10 мг/сутки в зависимости от массы тела пациентов и с учётом функции почек. Амлодипин назначали не менее чем за 7 дней до операции. Дозу увеличивали постепенно. После приёма препарата СрРДЛА у большинства больных нормализовалось или незначительно превышало значения пограничной лёгочной гипертензии и все эти пациенты были оперированы. Однако у 2-х больных сохранялась стойкая некорригируемая лёгочная гипертензия, которая превышала нормативные значения СрРДЛА и составила 42 мм рт.ст., несмотря на применение максимально эффективных дозировок блокаторов медленных кальциевых каналов, что, вероятно, было связано с экстрапульмональными проблемами.

При наличии нарушения трофики миокарда применялись метаболические препараты, антигипоксанты и антиоксиданты.

У всех 45 (50,6%) пациентов II группы, которым измеряли СрРДЛА, также исследовали ФВД методом спирографии. Однако спирографические показатели смогли определить только у 42-х (93,3%) больных, поскольку у 3-х исследуемых процедуру прекратили ввиду резкого ухудшения состояния, возникшей одышки и тахикардии. Для определения выраженности дыхательных нарушений использовали границы нормальных значений по Л.Л. Шику и Н.Н. Канаеву, 1980г. (см. главу 2). Характеристика больных по степени изменения основных спирографических показателей от нормы представлена в таблице 22.

Спирографические показатели больных II группы исследования Из таблицы видно, что подавляющее большинство больных II группы имели отклонения спирографических показателей от нормы, причём значительное и резкое отклонение было отмечено у подавляющего большинства из них.

Снижение жизненной ёмкости лёгких у пациентов было связано с обструкцией бронхов среднего и мелкого калибра. В предоперационном периоде этим больным дополнительно вводили бронходилататоры, ингаляционные холинолитики, 2-агонисты, муколитические препараты, а также метилксантины (с учётом возможного проаритмогенного эффекта).

У 5 больных I группы и у 4 во второй группе проводилась гемотрансфузия для коррекции анемии с уровнем гемоглобина 100 г/л.

Большинство больных имели дисфагию III – IV степени, она была отмечена у 104 (53,0%) исследуемых (см. главу 2). Дисфагия в свою очередь привела к дефициту массы тела у 136 (69,4%) пациентов. Этим больным дополнительно назначали парентеральное, энтеральное или смешанное питание.

На протяжении всего предоперационного периода пациенты получали высококалорийную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами, с минимальным количеством клетчатки. Накануне операции пациенты принимали только жидкую пищу.

В большинстве случаев предоперационная подготовка проходила в сжатые сроки. Всем больным за 2-3 дня до операции несколько раз в день проводилось промывание пищевода антисептическими растворами.

Подготовку кишечника осуществляли назначением очистительных клизм вечером накануне операции и утром в день операции.

Компрессионный трикотаж для профилактики эмболических осложнений использовали у всех больных в день операции: утром до вставания с постели пациенты надевали противоэмболические чулки, либо производилось бинтование нижних конечностей эластичным бинтом.

3.5. Методика хирургического вмешательства После введения в наркоз, пациента поворачивали на левый бок с тем расчётом, чтобы валик операционного стола приходился на уровень нижних грудных позвонков. Правую руку запрокидывали вверх и фиксировали к специальной подставке. Далее производили укладку больного из расчёта наклона грудной клетки кзади на 80°, а живота – на 45° по отношению к горизонтальной плоскости операционного стола. Левую ногу сгибали в тазобедренном суставе под углом 45°, а в коленном - 90°. Правую нижнюю конечность полностью выпрямляли. Бёдра ремнём фиксировали к операционному столу. Таз, правый плечевой пояс и затылочная область головы укреплялись держателями туловища.

Валик операционного стола поднимали до необходимой высоты. Для выполнения лапаротомии стол поворачивали влево и больной оказывался в положении на спине.

После завершения абдоминального этапа стол разворачивали в исходное положение для выполнения торакотомии.

Основу хирургического вмешательства составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока.

В целях соблюдения максимальной абластичности операции, последнюю всегда начинали с брюшного этапа с полной его реализацией. После лапаротомии осуществляли дигитодуоденопилороклазию. Помимо субтотальной резекции группе и 20 во II-й группе (таблица 23).

Симультанные операции у больных раком пищевода перстной кишки. Стеноз гастродуоденоанастомоза выходного отдела желудка желудка по Бильрот-II в Желудочный трансплантат формировали с учётом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка.

Формирование желудочного трансплантата начинали с обнажения малой кривизны желудка на уровне А1. Затем следовала резекция кардиального отдела желудка и части малой кривизны с использованием сшивающих аппаратов первый аппарат накладывали с обнажённой малой кривизны желудка, располагая его параллельно основному стволу А1-а до видимого места внутриорганного анастомозирования с начальными ветвями левой желудочно-сальниковой Поверх танталовых швов накладывали серозно-мышечные швы (см. главу I).

Конечный вид сформированного желудочного трансплантата представлен на рисунке 8.

Рис. 8. Конечный вид сформированного желудочного трансплантата Ответственным этапом являлось выполнение абдоминальной лимфодиссекции, она осуществлялась по принципу моноблочного иссечения клетчаточных пространств и лимфатического аппарата левой желудочной, чревной, общей печёночной и селезёночной артерий (рисунок 9).

Грудной этап вмешательства начинали с торакотомии через V межреберье справа с пересечением хрящевой части вышележащего ребра по парастернальной линии. Устанавливали торакальный ранорасширитель. После лигирования и пересечения непарной вены рассекали медиастинальную плевру в проксимальном и дистальном направлениях. Далее пересекали пищевод выше опухоли. Грудной лимфатический проток лигировали над диафрагмой и на уровне непарной вены.

Только после этого приступали к мобилизации пищевода, начиная с этапа отделения его от аорты. Пищевод удаляли вместе параэзофагеальной клетчаткой, бифуркационными, паратрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими коллекторами. На рисунке 10 представлено заднее средостение после резекции пищевода с опухолью и выполненной лимфодиссекцией.

лимфодиссекцией Завершающей стадией операции являлось формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза по К.Н. Цацаниди с погружением его в средостение, в ложе удалённого пищевода, и восстановлением целостности париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены (рисунок 11).

в средостение, париетальная плевра ушита до пересечённой непарной Согласно разработанной концепции, пищеводно-желудочный анастомоз в пределах дуги аорты сформирован у 70 (26 (35,1%) в первой группе; 44 (49,5%) во второй); в куполе плевральной полости – у 66 (31 (41,9%); 35 (39,3%)), на уровне непарной вены – у 24 (14 (18,9%); 10 (11,2%)) и на шее у 3 (4,1%) больных в среднем возрасте (таблица 24).

Уровень формирования эзофагогастроанастомоза Уровень формирования анастомоза I группа (n=74) II группа (n=89) Из представленной таблицы видно, что практически у всех больных анастомоз был наложен в верхнем этаже плевральной полости.

В завершении операции дренировали правую плевральную полость тремя дренажами, установленными: по диафрагме, вдоль средостения и в куполе плевральной полости. Послойно ушивали торакотомную рану. Дренажи подключали к активной вакуум аспирации по Редону. После чего осуществляли контроль гемостаза в брюшной полости. К зоне абдоминальной лимфодиссекции устанавливали полихлорвиниловый дренаж и послойно ушивали лапаротомную рану.

3.6. Результаты операции По данным операционной диагностики и гистологического исследования удалённых препаратов, степень инвазии опухоли соответствовала T2 – у 8 (10,8), T3 – у 22 (29,7%), T4 – у 44 (59,5%) в первой группе и T2 – у 11 (12,4%), T3 – у 43 (48,3%), T4 – у 35 (39,3%) во второй. Больных со степенью инвазии опухоли, соответствующей T1, не было. Согласно международной классификации рака пищевода по системе TNM (7-е издание, 2010), пациенты распределились следующим образом (таблица 25).

являлись: параэзофагеальная и парааортальная клетчатка у 10 (13,5%) в первой группе и у 8 (8,9%) во второй, левый главный бронх у 2 (2,7%) и у 2 (2,3%), перикард у 3 (4,1%) в первой и у 2 (2,3%) во второй группах, медиастинальная плевра противоположной стороны у 16 (21,6%) и у 14 (15,7%), грудной лимфатический проток у 9 (12,2%) и у 4 (4,5%), ножки диафрагмы у 4 (5,4%) в первой и у 5 (5,6%) во второй соответственно (таблица 26).

Вовлечение соседних структур в опухолевый процесс Клетчатка Медиастинальная плевра противоположной 16 (21,6%) 14 (15,7%) Стороны В первой группе метастатическое поражение лимфатических узлов выявлено у 46 из 74 больных, что составило 72,2%, во второй у 73 из 89 больных Изолированное поражение лимфатических узлов средостения 82,1%.

наблюдалось у 13 (17,6%) в первой группе и у 28 (31,5%) во второй, внутрибрюшных – у 22 (29,7%) и 26 (29,2%), сочетанное – у 11 (14,9%) в первой группе и 19 (21,4%) во второй. У 28 (37,8%) в первой группе и 16 (17,9%) во второй группах исследуемых метастазы в лимфатических узлах отсутствовали (таблица 27).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы Метастазы в регионарные лимфатические I группа (n=74) II группа Сочетанное поражение лимфатических узлов 11 (14,9%) 19 (21,4%) средостения и брюшной полости Вовлеченность различных внутригрудных лимфатических коллекторов была неодинаковой. В изолированном или сочетанном варианте метастазы были обнаружены: в параэзофагеальном у 23 (31,1%) в первой группе и 38 (42,7%) пациентов во второй, в бифуркационном бассейнах у 5 (6,8%) и 25-и (28,1%) соответственно. Их наличие в паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлах отмечалось значительно реже у 3 (4,1%) и 13 (14,6%); (5,4%) и 6 (6,7%) случаях.

Среди внутрибрюшных лимфатических узлов, поражение паракардиальных отмечено у 24 (32,4%) в первой группе и у 32 (35,9%) во второй, лимфатических узлов зоны чревного ствола у 8 (10,8%) и 14 (15,7%) пациентов (таблица 28).

Вовлеченность внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических Лимфатические коллекторы I группа (n=74) II группа (n=89) Расположение метастазов у больных I и II групп находилось в определенной зависимости от локализации опухоли. При раке средней трети пищевода основной зоной метастазирования являлись внутригрудные лимфатические узлы: в I-й группе у 7 (29,2%) из 24 больных, во II-й у 24 (52,2%) из 46 пациентов. Изолированное поражение внутрибрюшных лимфатических узлов встречалось значительно реже: в I-й группе у 3 (12,5%), во II-й у 5 (10,9%) больных. Сочетанное поражение лимфатических узлов грудной и брюшной полостей: в I-й группе - 4 (16,7%), во II-й группе - 9 (19,6%). Поражение лимфатических узлов отсутствовало: в I-й группе – у 10 (41,7%), во II-й – у (17,4%) пациентов (таблица 29).

Лимфатические узлы средостения 7 (29,2%) 24 (52,2%) узлы Сочетанное поражение (средостения 4 (16,7%) 9 (19,6%) и брюшной полости) лимфатических узлов При раке нижней трети пищевода у пациентов I и II групп, в 50% случаев было отмечено изолированное поражение брюшных лимфатических узлов: у (48,0%) в I группе и 15 (46,9%) во II группе. Поражение лимфоузлов средостения отмечалось значительно реже: у 4 (16,0%) и 4 (12,5%) соответственно (таблица 30).

средостения (средостение и брюшная полость) лимфатических узлов Окончательная характеристика стадии опухоли выглядела следующим образом: Т2N0 в первой группе – у 5 (6,8%) и во второй – у 4 (4,5%), Т3N0 – у (8,1%) и 8 (8,9%), Т4N0 – у 17 (22,9%) и 4 (4,5%), Т2N1 – у 1 (1,4%) и 3 (3,4%), Т3N1 – у 6 (8,1%) и 16 (17,9%), Т4N1 – у 11 (14,9%) и 10 (11,2%), T2N2 – у (2,7%) и 3 (3,4%), T3N2 – у 7 (9,5%) и 15 (16,9%), T4N2 – у 9 (12,2%) и 16 (17,9%), T2N3 – у 1 (1,1%) во второй группе, T3N3 – у 3 (4,1%) и 4 (4,5%), T4N3 – у (9,5%) в первой группе и 5 (5,6%) во второй (таблица 31).

Характеристика стадии опухолевого процесса Таким образом, рак пищевода у больных старшей возрастной группы находился в более «запущенной» стадии распространённости опухолевого процесса.

При патогистологическом исследовании чаще всего встречался плоскоклеточный рак - у 59 больных (79,7%) первой группы и 77 (86,5%) второй, аденокарцинома различной степени дифференцировки у 11 (14,9%) в первой группе, 5 (5,6%) во второй. Недифференцированный рак: в первой группе таких пациентов не было, во второй – у 3 (3,4%), базальноклеточный рак – у 2 (2,7%) в 3 (3,4%), овсяноклеточный рак - у 1 (1,1%) во второй, перстневидноклеточный рак - у 2 (2,7%) в первой группе (таблица 32).

Всех больных после операции в обязательном порядке помещали в отделение хирургической реанимации. В случае «сброса» воздуха из правой плевральной полости, о чём свидетельствовало расправление «гармошки», соединённой с дренажами правой плевральной полости, подключали электрический вакуум аспиратор. «Сброс» воздуха из плевральной полости может наблюдаться изза повреждения лёгочной ткани во время операции, что практически неминуемо возникает вследствие спаечного процесса в плевральной полости. В основном, в активной аспирации при помощи электрического вакуум аспиратора больные нуждались в течение 3-5 дней, после чего «сброс» воздуха из плевральной полости прекращался, и тогда к дренажам вновь подсоединяли «гармошку». Ведение Большую роль играют: исходное состояние больного до операции, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести, непосредственно объём операции, вскрытие 2 или 3 полостей (одна или две плевральные полости), симультанный характер операции, продолжительность хирургического вмешательства, объём интраоперационной кровопотери. Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являлись: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, послеоперационных осложнений. Для стабилизации дыхательной системы и профилактики острой сердечно-сосудистой недостаточности экстубировать больных в операционной не стремились. В условиях реанимационного отделения пациенты продолжали получать респираторную терапию с целью оптимального распределения воздуха в лёгких, улучшения вентиляции их нижних отделов, повышения растяжимости лёгких, возрастания их остаточного и резервного объёма, профилактики альвеолярного интерстициального отёка. Как правило, искусственную терапию проводили в режиме SIMV (режим искусственной вентиляции лёгких) – что способствовало более щадящей вентиляции лёгких, без сильного воздействия на гемодинамику. Для улучшения лёгочной механики и газообмена создавали положительное давление в конце выдоха +5 см, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2), при этом поддерживали на уровне 84,5±4,4 мм рт. ст. Для дальнейшего отвыкания от аппарата ИВЛ вентиляцию лёгких проводили в режиме СРАР (режим самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях), далее при полной стабилизации функции дыхательной системы, ясного сознания и мышечного тонуса, пациентов экстубировали. Средняя продолжительность ИВЛ, составила 9,4±3, часа.

Послеоперационное обезболивание осуществляли через эпидуральный катетер, путём введения 0,2% раствора ропивакаина (Наропин), болюсно в объёме 5-6 мл или 1мл/час посредством инфузомата. Эпидуральный катетер устанавливали При необходимости аналгетический эффект усиливали введением нестероидных необходимости применяли наркотические анальгетики, непосредственно 2% раствор промедола, который вводили в эпидуральный катетер однократно перед сном в объёме 1 мл. Хорошая аналгезия и минимальные дозы наркотических анальгетиков способствуют быстрой активизации больного, тем самым способствуя улучшению вентиляции лёгких, улучшению гемодинамических показателей и раннему восстановлению кишечной перистальтики.

После экстубации придавали полусидячее положение пациенту в постели.

На следующий день всем больным обязательно выполняли рентгенографию органов грудной полости с целью выявления воздуха или жидкости в плевральных полостях, оценивали состояние лёгочной ткани. При наличии застойных явлений в лёгких и при угнетении кашлевого рефлекса, особенного у курильщиков, выполняли фибробронхоскопические санации. Всем больным после экстубации проводили ингаляции увлажнённым кислородом через носовые катетеры или при помощи маски.

У всех пациентов проводили профилактику дыхательной недостаточности, в связи с этим особое внимание обращали на пациентов с лёгочной патологией, среди которых было 46 (52,9%) больных с хронической обструктивной болезнью лёгких: в первой группе у 5 (6,8%) и во второй у 41 (46,1%). С бронхиальной астмой было (14,2%) больных: в первой группе 3 (4,1%), во второй 9 (10,1%). Для профилактики дыхательной недостаточности применяли: бронхорасширяющие препараты аминофиллин (Эуфиллин) по 10,0 мл 2,4% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно медленно, средства стимулирующие работу дыхательного центра – аналептики (Сульфокамфокаин до 1200мг в сутки внутривенно капельно), отхаркивающие средства - раствор бромгексина гидрохлорида внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки, муколитики - ацетилцистеин (Флуимуцил) по 3,0 мл 10% раствора 2 раза в сутки внутривенно. С первых суток послеоперационного периода всем пациентам проводили перкуторный массаж грудной стенки. Больные бронхиальной астмой и комбинированными ингаляторами (сальбутамол, беротек-Н, беродуал-Н). Обычно требовалось 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания.

Для выявления скрытых гемодинамических нарушений и для ранней их профилактики, в первые сутки послеоперационного периода выполняли ДЭхоКГ, при которой регистрировали морфометрические, гемодинамические показатели, зарегистрированного давления в лёгочной артерии устанавливали степень лёгочной гипертензии, с последующим проведением патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.

Как следует из главы II, у 43 (48,3%) из 89 больных второй группы была выполнена ДЭхоКГ. Распределение по степени лёгочной гипертензии в 1 сутки послеоперационного периода представлено в таблице 33.

Характеристика больных по степени лёгочной гипертензии в первые операции Из таблицы 33 видно, что у большинства больных, а именно у 29 (67,4%) в первые сутки послеоперационного периода отмечалась умеренная лёгочная гипертензия, в 11 (25,6%) случаях - значительная лёгочная гипертензия, лишь у (7,0%) пациентов лёгочная гипертензия соответствовала пограничной степени.

Помимо определения среднего расчётного давления в лёгочной артерии, определяли ударный объём (УО), минутный объём кровообращения (МОК) и фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Эти показатели в первые сутки гиперкинетического синдрома. Допплерэхокардиографические показатели в послеоперационного периода представлены в таблице 34.

Динамика допплерэхокардиографических показателей у больных раком пищевода пожилого и старческого возраста Показатели Норма До операции 1-сутки после 10-11 сутки после ПП, мм/мм 40,0/44,0±4,0 40,5/44,9 40,1/43,7± 42,8/44,7 ± 2,1/2, мм рт.ст.

Примечание:

* - достоверность различий между 1-м и 2-м исследованиями (p 0,05);

** - достоверность различий между 2-м и 3-м исследованиями (p 0,05);

ритма сердца и проводимости, оценка диастолической функции не проводилась.

Из представленной таблицы видно, что наиболее информативными в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем явились следующие допплерэхокардиографические показатели:

- СрРДЛА – из динамики видно, что на первые сутки после операции данный показатель увеличивался в 2 раза, что свидетельствовало о развитии умеренной лёгочной гипертензии, что прогностически без мониторирования и симптоматической терапии могло служить фактором риска ТЭЛА (рисунок 12).

Рис. 12. Динамика среднего расчётного давления лёгочной артерии (СрРДЛА) при ДЭхоКГ до и после оперативного лечения у больных раком пищевода в пожилом и старческом возрасте Примечание:

- достоверность различий между 1-м и 2-м исследованиями (p 0,05);

- достоверность различий между 2-м и 3-м исследованиями (p 0,05).

гипердинамического синдрома в первые сутки после операции, свидетельством чему служили цифровые данные. Помимо этого показатели ФВ ЛЖ указывали на отсутствие систолической дисфункции в первые сутки на высоте гиперкинетического синдрома (рисунок 13).

Рис. 13. Динамика фракции выброса (ФВ) при ДЭхоКГ до и после оперативного лечения у больных раком пищевода в пожилом и старческом возрасте Примечание:

- достоверность различий между 1-м и 2-м исследованиями (p 0,05);

- достоверность различий между 2-м и 3-м исследованиями (p 0,05).

- EF – показатель, свидетельствовавший о релаксации миокарда, являлся важнейшим параметром оценки его диастолической функции. Снижение этого показателя в первые сутки демонстрировало развитие диастолической дисфункции, а её физиологическое перераспределение на систолу предсердий, как адаптационная реакция на тахикардический синдром. Данный показатель оценивался у всех пациентов за исключением больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

сердечных сокращений, артериальное давление, центральное венозное давление), данные ЭКГ, наличие и выраженность лёгочной гипертензии, назначали блокаторы медленных кальциевых каналов. В комбинации с другими препаратами, назначали амлодипин в дозе от 2,5 до 10 мг в сутки. У 16-и пациентов, получавших амлодипин до операции, доза препарата была увеличена. Остальные 24 пациента также получали амлодипин в связи с развитием умеренной и значительной лёгочной гипертензии. Таким образом, блокаторы медленных кальциевых каналов на 1-е сутки после операции получали 40 (93%) из 43 больных II группы с выполненным ДЭхоКГ исследованием. Средняя доза препарата в первые сутки составила 5±2,5 мг Побочных действий от введения препарата не отмечено, за исключением единичного случая локальной гиперемии лица, которая была купирована введением антигистаминных препаратов.

В условиях отделения хирургической реанимации проводили коррекцию гиповолемии, электролитных и метаболических расстройств, белковой недостаточности по принятым схемам лечения реанимационного больного.

кристаллоидных растворов. Общий объём инфузии производился с учетом отделяемого по дренажам, объёма диуреза и составлял не более 60 мл/кг массы тела. Причём уровень ЦВД находился в пределах 3 – 8 мм вод. ст. Для профилактики и лечения приступов стенокардии, аритмии, артериальной гипертензии и проявлений сердечной недостаточности, у больных с сопутствующей кардиологической патологией применяли кардиоселективные блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нитраты, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики и другие лекарственные средства.

Профилактика развития острого послеоперационного панкреатита и панкреонекроза проводилась введением аналогов соматостатина, который Продолжительность превентивного лечения составляла 5 дней.

Для профилактики тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений в первые сутки послеоперационного периода назначали прямые антикоагулянты.

При наличии гипокоагуляции, антикоагулянты не назначались до момента наступления нормокоагуляции. С этой целью использовали Фраксипарин в дозировке 0,3 мкг/л, который вводился подкожно 1 раз в сутки. Таким образом, прямые антикоагулянты с первых суток получали 67 (90,5%) пациентов I группы, во II группе 80 (89,9%) больных. Фраксипарин обладает высоким антитромботическим потенциалом. По сравнению с нефракционированным гепарином, у него отмечается меньшее влияние на функции тромбоцитов, на их агрегацию, а также менее выраженное влияние на первичный гемостаз. Антикоагулянтная терапия в среднем составляла 7 дней и чаще всего зависела от восстановления двигательной активности.

Профилактику возникновения острых эрозий, язв и, как следствие, возникновение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осуществляли путем внутривенного введения блокаторов гистаминовых Н2 – рецепторов. В частности Квамател, Лосек или Нексиум назначали в дозе 40 мг внутривенно 1 раз в сутки.

Резекция пищевода относится к разряду высокотравматичных вмешательств с высоким риском развития гнойных и инфекционных осложнений. С целью их профилактики использовали антибактериальные препараты широкого спектра действия. Применяли антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов (Сульперазон по 2 гр внутривенно 2 раза в сутки или Цефоперазон по 2 гр внутривенно 2 раза в сутки), в комбинации с Метронидазолом по 500 мг 2-3 раза в сутки. Антибиотики группы пенициллинов с ингибитором бета-лактамаз (Сультасин по 4,5 гр в сутки), комбинировали с Метронидазолом по 500 мг 2-3 раза в сутки.

Антибактериальную терапию проводили как минимум до 8 суток.

использовали альбумин 10% или 20% в объёме до 100 мл в сутки и аминосол внутривенно капельно, в ориентировочной дозе 30 мл/кг/сут.

На 5-е сутки выполняли рентгеноскопию пищевода и желудка с бариевой взвесью, при этом оценивали состояние пищеводно-желудочного анастомоза, эвакуацию из желудка. Также при рентгеноскопии повторно оценивали состояние лёгочной ткани и плевральных полостей. При наличии «содружественной»

жидкости в левой плевральной полости, в основном вследствие повреждения медиастинальной плевры противоположной стороны, выполняли пункцию последней. Полученный экссудат, как правило, имел геморрагическую окраску. В среднем при пункции однократно эвакуировали до 300 мл серозно-геморрагической жидкости.

Обычно на 5 сутки послеоперационного периода у больных расширяли режим, разрешали им вставать, ходить. Удаляли назогастральной зонд, разрешали употреблять жидкую и протёртую пищу. На следующий день снимали противоэмболический трикотаж.

Дренажи из плевральной полости удаляли в основном на 5-7 сутки, к этому времени отделяемое по дренажам уменьшалось до 200 мл.

Следует отметить, что из 43 больных, которым была выполнена ДЭхоКГ в дооперационном периоде и в 1-е сутки, 3 пациентов погибли после операции.

Летальный исход констатирован вследствие: острой сердечно-сосудистой недостаточности (1), ТЭЛА и отёка лёгких (1), острого инфаркта миокарда (1).

Оставшимся 40 (93,0%) больным второй группы, была выполнена ДЭхоКГ на 10е сутки после операции. Характеристика больных по степени лёгочной гипертензии на 10-е сутки послеоперационного периода представлена в таблице Характеристика больных по степени лёгочной гипертензии на 10-е операции Как видно из представленной таблицы, к 10-м суткам послеоперационного отсутствие лёгочной гипертензии или пограничные её значения, у 7 (17,5%) оперированных была констатирована умеренная лёгочная гипертензия, лишь у 3-х пациентов (7,5%) сохранялась значительная лёгочная гипертензия. Следует отметить, что у 5-х (11,1%) больных СрРДЛА стало меньше чем до операции (р 0,05).

Выполнение спирометрии в 1-е и 10-е сутки послеоперационного периода не представлялось возможным из-за тяжести общего состояния и выраженности болевого синдрома. Как следствие, это диагностическое исследование объективно не имело диагностической ценности в послеоперационном периоде, тем самым нивелировало прогностическую значимость в прогнозе осложнений со стороны сердечно-лёгочной системы.

В послеоперационном периоде помимо обычного питания, для перорального приёма использовали комплексное, сбалансированное, готовое к употреблению клиническое питание Нутридринк. Это высокобелковая, высококалорийная смесь, минералы и микроэлементы и не содержащая лактозу и глютен, калорийностью 1, ккал/мл. Преимущество этого питания заключалось в высоком содержании энергии в малом объёме (300 ккал в 200 мл), а также в лёгком и быстром всасывании питательных веществ (в 2 раза быстрее, чем твёрдой пищи), что позволяло его применять с пятых суток после операции. Благодаря практичной и удобной упаковке (пакетик 200 мл с трубочкой) питание легко использовалось больными самостоятельно. Таким образом, пациенты принимали 2-3 пакетика питания в сутки, употребляя его постепенно маленькими глотками, что оказывало меньшую нагрузку на пищеварительный тракт.

Критериями выздоровления пациентов после операции считали:

- удовлетворительное состояние больного - полное заживление послеоперационных ран - отсутствие лихорадки - отсутствие признаков дисфагии - нормализация физиологических отправлений - нормализация клинического и биохимического анализов крови.

Клинические примеры.

Пример №1. Больной Р., 81 года (ист. бол. №1497) 10.01.2010 г. поступил в хирургическое отделение №6 Мариинской больницы Санкт-Петербурга. При поступлении предъявлял жалобы на общую слабость, невозможность принимать твёрдую и жидкую пищу, похудание на 8 кг. Из анамнеза заболевания известно, что первые симптомы заболевания появились 4 месяца назад. Из вредных привычек было отмечено, что пациент курил на протяжении 40 лет. При обследовании установлен диагноз: рак нижней трети пищевода T3NxMx, дисфагия III ст. Был комплексно обследован. Из сопутствующих заболеваний: ИБС:

Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий.

Хроническая сердечная недостаточность II ф. кл. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Дыхательная недостаточность II ст. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Была выполнена спирометрия, при которой: ЖЕЛдолжн.60%, ОФВ155%, индекс Тиффно45%. Выявленные изменения свидетельствовали о значительном отклонении респираторных показателей внешней функции лёгких. При допплерэхокардиографии отмечалось снижение фракции выброса до 44% и повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 38 мм рт. ст., что соответствовало выраженной лёгочной гипертензии и позволяло прогнозировать выраженный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. С учётом выявленных изменений больному должно было быть отказано в выполнении радикальной операции. Следует отметить, что пациент до операции принимал Варфарин в дозе 2,5 мг/сут. Была проведена предоперационная подготовка – назначен Амлодипин в дозе 7,5 мг/сутки, а также бронходилататоры и ингаляционные холинолитики (см. 3.4. Методика подготовки к операции).

Через 7 дней предоперационной подготовки при контрольной допплерэхокардиографии среднее расчётное давление в лёгочной артерии снизилось до 27 мм рт. ст., что соответствовало умеренному риску послеоперационных осложнений. 18.01.2010 г. больному выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом.

Лимфодиссекция в объёме D2. На операции было подтверждено поражение нижней трети пищевода, опухоль протяжённостью до 4 см. Анастомоз сформирован на уровне дуги аорты.

При патогистологическом исследовании установлено наличие плоскоклеточного рака с ороговением, выявлены метастазы в параэзофагеальные торакальные и бифуркационные лимфатические узлы. Послеоперационный и патогистологический диагноз: Рак нижней трети пищевода T3N2M0.

В 1-е сутки после операции была выполнена допплерэхокардиография, при которой было отмечено значительное повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 40 мм рт. ст., что прогностически могло служить предиктором развития тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии. Были увеличены дозы антикоагулянтов, Фраксипарин 0,6 мкг/л в сутки (см.

3.3. Ведение послеоперационного периода). На 3-и сутки после операции, несмотря на проводимую превентивную терапию, диагностирована немассивная тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, подтвердившая прогноз, основанный на расчёте и анализе среднего давления в лёгочной артерии. На 10-е сутки послеоперационного периода продолженная уточнённая кардиотропная терапия способствовала снижению среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 25 мм рт. ст., прогностически соответствовала удовлетворительному год и 10 месяцев.

Пример №2. Пациент К., 82 года (ист. болезни № 21620), поступил 23.10.2003 г. в хирургическое отделение №6 Мариинской больницы Санкт-Петербурга. При поступлении предъявлял жалобы на невозможность приёма твёрдой и протёртой пищи, выраженную общую слабость, похудание на 10 кг. Из анамнеза жизни следует отметить, что пациент курил в течение длительного времени. При обследовании выявлен рак средней трети пищевода T4NxMx. Также больной страдал целым комплексом интеркуррентных заболеваний: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Хроническая обструктивная болезнь лёгких.

Дыхательная недостаточность II ст. До операции был обследован, помимо рутинного обследования выполнена спирометрия и допплерэхокардиография. Определены основные показатели ФВД: ЖЕЛдолжн.65%, ОФВ155, индекс Тиффно40. Данные изменения могли свидетельствовать о субкомпенсации клинического состояния пациента, что является основанием для отказа от радикального хирургического вмешательства. При допплерэхокардиографии выявлено повышение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 40 мм рт. ст., что соответствует выраженной лёгочной гипертензии и позволяет прогнозировать значительный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. В дополнение к проводимой предоперационной подготовке (см. 3.4. Методика предоперационной подготовки) были назначены блокаторы медленных кальциевых каналов, амлодипин в дозе 5 мг в сутки. При контрольной допплерэхокардиографии отмечено снижение среднего расчётного давления в лёгочной артерии до 18 мм рт.ст. Было отмечено незначительное улучшение основных показателей ФВД. 10.11.2003 г. больному выполнена операция - субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом и двухуровневая лимфодиссекция в объеме D2. На операции опухоль средней трети пищевода размером 3х3 см. Анастомоз сформирован в куполе плевральной полости. При допплерэхокардиографии регистрация среднего расчётного давления в лёгочной артерии в 1-сутки после операции на уровне 20 мм рт. ст.

свидетельствовала об отсутствии лёгочной гипертензии и позволяла прогнозировать минимальный риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде. Допплерографический контроль на 10-е сутки после операции подтвердил данный прогноз. Среднее расчётное давление в лёгочной артерии составило 16 мм рт. ст. Послеоперационный период протекал без осложнений. При патогистологическом исследовании выявлено наличие плоскоклеточного рака с ороговением, с выявлено. Патогистологический диагноз: Рак средней трети пищевода В удовлетворительном состоянии больной выписан на 15 сутки после операции.

В отдаленном послеоперационном периоде пациент умер через 4 года от острого инфаркта миокарда и полиорганной недостаточности.

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Несмотря на совершенствование методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с внедрением современных схем воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, а также доскональной хирургической техники, проблема высокой послеоперационной летальности как в ранние сроки, так и в отдалённые, остаётся весьма актуальной.

4.1. Структура осложнений послеоперационного периода и летальность В общей сложности из 163 оперированных пациентов осложнения возникли у 22 (13,5%) – у 5 (6,8%) в первой группе и 17 (19,1%) во второй. Следует отметить, что нехирургические осложнения в значительной мере превалировали над хирургическими (таблица 36, 37).

Нехирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде после недостаточность Хирургические осложнения в раннем послеоперационном периоде после Примечание: Относительные величины послеоперационных осложнений между I и II гр. не имели статистически значимых различий (р0,05).

встречалась пневмония, которая наблюдалась у 4 пациентов пожилого и старческого возраста и у 1 больного среднего возраста. Все эти пациенты страдали хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести или эмфиземой лёгких. В основном инфильтративные изменения в лёгких наблюдались на 4-5 сутки послеоперационного периода и локализовались в правом лёгком, т.е. на стороне операционного доступа. В 4 случаях удалось справиться с данным осложнением. У 1 больного во второй группе послеоперационная пневмония привела к возникновению отёка лёгких и ТЭЛА, а у другого к полиорганной недостаточности, что и послужило причиной летальных исходов.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась вследствие длительно существующей хронической сердечной недостаточности и была отмечена у 1 пациента в первой группе и у 2 во второй. Она была выявлена на 2- сутки послеоперационного периода и потребовала длительного проведения вазопрессорной поддержки. Справиться с возникшим осложнением удалось у больного в старшей возрастной группе. По 1 пациенту впервой и во второй группах острая сердечно-сосудистая недостаточность послужила причиной летального исхода.

У 1 больного в первой группе и у 2 пациентов во второй группе имела место тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Данное осложнение купировано у 1 больного во второй группе. По 1 пациенту в каждой группе тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии стала причиной летального исхода.

ОНМК по ишемическому типу имело место по 1 случаю в каждой группе. У 1 больного во второй группе данное осложнение способствовало развитию полиорганной недостаточности, которая в свою очередь привела к летальному исходу.

острым инфарктом миокарда, который в последующем послужил причиной смерти.

У одного больного в группе пожилого и старческого возраста имел место эпизод пароксизмальной тахикардии, купированный медикаментозно.

Таким образом, летальный исход в первой группе был отмечен у пациентов (4,1%), во второй группе у 9 (10,1%).

Кровотечение в правую плевральную полость возникло у 1 больного в первой группе и у 2 во второй группе. Данное осложнение было выявлено в течение 1-3-х часов после операции. В 2 случаях с кровотечением удалось справиться консервативными мероприятиями, а у 1 пациента второй группы потребовало выполнение реторакотомии. Источником кровотечения являлись короткие артерии, идущие от аорты к пищеводу.

Внутрибрюшное кровотечение развилось у одного больного на 1-е сутки после операции, что потребовало выполнения релапаротомии. Источником кровотечения послужил разрыв капсулы селезёнки. Была выполнена спленэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.

Нагноение лапаротомной и торакотомной ран было отмечено у 2 больных во второй группе. Данное осложнение не повлекло за собой ухудшения послеоперационного периода, было разрешено консервативными мероприятиями.

Таким образом, справиться с возникшими осложнениями удалось у больных. У 12 (3 в первой группе и 9 во второй) из 22 – они послужили причиной смерти. Хирургических причин летальных исходов не было (таблица 38). Общая летальность составила 7,4% (4,1% в первой группе и 10,1% во второй группе).

Примечание: Относительные величины летальности между I и II гр. не имели статистически значимых различий (р0,05).

4.2. Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода Среди множества факторов, влияющих на выживаемость больных, перенесших резекцию пищевода по поводу рака, основными являются: размеры опухоли, глубина инвазии опухоли в стенку пищевода, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдалённые результаты изучались прямым методом и по методу Д.П. Березкина (1983). Отдалённые результаты представлены в таблице 39.

Выживаемость больных раком пищевода (n=139) Из представленной таблицы видно, что годичная выживаемость суммарно в 1 и во 2 группе составила 91,7% (I группа- 91,4%; II группа - 92,1%), двухлетняя – 63,9% (59,3%; 68,3%), трехлетняя – 41,5% (40,6%; 42,2%), четырехлетняя – 27,9% (28,8%; 26,6%) и пятилетняя – 17,1% (18,6%; 15,6%). Наибольшее число больных умерло на втором и третьем году после операции (рисунок 14).

Рис. 14. Выживаемость больных раком пищевода (n=139) Двухлетняя выживаемость больных старшей возрастной группы по сравнению с пациентами зрелого и среднего возраста оказалась статистически значима (p0,05), что, вероятно, связано с возрастным замедлением метаболизма безрецидивного периода по сравнению с пациентами первой группы. В более поздние сроки (3-4-5 лет) показатели выживаемости больных I и II группы не различаются, что можно объяснить увеличением летальности от ассоциированной терапевтической патологии.

Прослежена зависимость онкологической выживаемости больных от протяжённости опухоли (таблица 40). Как видно из таблицы, чем больше размеры опухоли, тем меньше продолжительность жизни; особенно значимая разница в продолжительности жизни видна на 3 и 4 годах жизни после операции. У больных I-й группы опухоль пищевода больше 10 см была выявлена у пациентов, причем один из них выбыл из наблюдения, а другой прожил 1 год. Эти данные не представлены в таблице, так как количество больных указанной группы статистически незначимо. Аналогичная ситуация отмечается и во второй группе: опухоль пищевода больше 10 см была выявлена у 4 больных – один больной прожил менее 1 года, другой пациент 1 год, только 2 больных прожили года. До 3 лет не дожил никто из этих пациентов.

Выживаемость больных в зависимости от протяжённости опухоли опухоли.

Но более значимым фактором, определявшим судьбу оперированных в обеих группах, явилась степень инвазии (Т) опухоли (таблица 41, 42).

опухоли Больных со степенью инвазии Т1 не было. При Т2 выживаемость по годам составила соответственно 85,7% - 85,7% - 66,7% - 66,7% - 66,7%. Несколько ниже этот показатель наблюдался при опухоли соответствующей Т3. При этом выживаемость в течение первых двух лет оставалась достаточно высокой – 85,0% - 60,0%. Однако, затем она снижалась до 45,0% - 40,0% и 30,0% соответственно.

Наихудшими были результаты в первой группе больных со степенью инвазии опухоли Т4. Здесь выживаемость составила: 1 год - 96,8%, 2 года - 55,2 %, 3 года - 34,5%, 4 года - 13,8%, и 5 лет - 3,5% соответственно.

Зависимость выживаемости пациентов II группы опухоли Из представленной таблицы следует, чем больше глубина инвазии опухоли тем меньше продолжительность жизни. Так при степени инвазии опухоли соответствующей T4 у больных пожилого и старческого возраста, до пятилетнего срока не дожил никто.

выживаемость, являлось поражение раковым процессом регионарных лимфатических узлов. Выживаемость больных в зависимости от наличия метастазов представлена в таблицах 43, 44.

Выживаемость больных первой группы в зависимости от наличия лимфатических узлов Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила соответственно 95,7% - 78,3% - 60,9% - 47,8% При наличии метастазов эти показатели оказались практически в два раза ниже, чем в группе больных с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Выживаемость больных второй группы в зависимости от наличия лимфатических узлов У больных пожилого и старческого возраста выживаемость в зависимости от поражения лимфатических узлов метастазами составила: при их отсутствии от до 5 лет соответственно 83,3% - 83,3% - 58,3% - 50,0% - 25,0%. При наличии метастазов: при N1 – 94,7% - 84,2% - 48,6% - 27,8% - 22,2%. При N2 – 96,2% При N3 – 85,7% - 42,9% - 28,6% - 14,3%, до пяти лет не дожил никто. Из таблицы видно, что существенная разница в выживаемости наблюдается, начиная со второго года.

Далее мы оценили прогностическую значимость показателей Т и N в их различных сочетаниях в первой группе (таблица 45) и во второй группе (таблица 46).

Зависимость отдалённых результатов от характеристики процесса Из представленной таблицы видно, что наиболее удручающие показатели выживаемости больных первой группы были отмечены с характеристикой опухолевого процесса, соответствующей T3N3 и T4N3. Три года после операции из этих пациентов не прожил никто.

Зависимость отдалённых результатов от характеристики опухолевого Примечание:

* - различия показателей выживаемости в группах I и II статистически значимы (p0,05).

Во второй группе пациентов с местно и регионарно распространённым опухолевым процессом, при T3N3 и T4N3 стадии, отмечается некоторое улучшение показателей 3 летней выживаемости.

степень регионарного метастазирования, тем лучше показатели 5-летней выживаемости: при T2N0 – 100%, а при T3N0 и T4N0 до пяти лет не дожил никто.

Такая же картина наблюдается, при местном распространении опухоли и характеристикой опухолевого процесса соответствующей T2N3, T3N3 и T4N3 не пережил никто.

Были прослежены ближайшие и отдалённые результаты лечения больных, подвергнуты стентированию в основном из-за наличия сопутствующей патологии или в связи с пожилым возрастом (30 больных) и/или по причине местного распространения процесса (3 пациента). Больные с наличием пищеводнотрахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей в этой группе отсутствовали.

В общей сложности стентирование было выполнено 33 пациентам, из них в возрасте до 65 лет было 9 больных, старше 65 лет - 24 пациента.

продолжительность их жизни неизвестна (таблица 47).

Распределение больных по продолжительности жизни после стентирования Из 28 стентированных пациентов в течение 1 года умерли 26 (92,9%), живы 1 год и 1 месяц, таким образом, годичная выживаемость составила 7,1%.

Таким образом, хирургический способ лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода является наиболее предпочтительным, поскольку послеоперационная летальность у пациентов зрелого и среднего возраста сопоставима с летальностью больных пожилого и старческого возраста. Стентирование пищевода не может рассматриваться как альтернатива резекционному способу лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы, чему служат цифровые данные выживаемости.

За последние годы отмечается рост хирургической активности при раке грудного отдела пищевода. При этом остаётся спорным вопрос о необходимости и объёме резекции пищевода при раке у пациентов пожилого и старческого возраста. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных и наличие у них сопутствующих заболеваний, не поддающихся коррекции на дооперационном этапе, выраженный дефицит массы тела. Наличие данных факторов, препятствующих радикальному оперативному вмешательству, в настоящее время подвергается пересмотру, что отражается в сужении спектра противопоказаний к резекции пищевода. По данным разных авторов операбельность в этой группе колеблется от 37,5% до 91,1% [Аникин В.А., 1996; Черноусов А.Ф., 1995; Akijama H., 1995], резектабельность от 41% до 95%. [Аникин В.А., 1996; Мирошников Б.И. и др., 2002; Шостка К.Г. и др., 2002; Давыдов М.И., 2007; Alecsis M. 1999; Matsubara T., 1995]. Существует ряд мнений о значительном уменьшении объёма оперативного вмешательства вплоть до выполнения только гастростомии или отказа от хирургического лечения в пользу таких методов как: лазерная деструкция опухоли, лучевая терапия, криодеструкция опухоли, химиолучевая терапия, эндоскопическое бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода.

Однако, годичная выживаемость при применении одной лишь лучевой терапии, по данным литературы, составляет около 10% [Абрахманов Ж.Н., Досаханов А.Х., Габдуллина И.М., 1996; Мамонтов А.С. и др., 1996;

Чикваидзе Г.Г., Кудрявцева Г.Т., 1996; Югай В.М. и др., 1996].

При использовании химиолучевой терапии у 2/3 больных отмечается 50% регрессия опухоли, однако этот эффект является непродолжительным и длится всего несколько месяцев, а клинический эффект наблюдается у 15-30% пациентов. У 37,5% больных проводимая химиолучевая терапия остаётся незавершённой вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии [Тюряева Е.И., Канаев С.В., Щербаков А.М., 2013]. Двухлетняя [Скобелкин О.К., и др. 1996., Югай В.М., и др., 1996; Lambert R., et al., 1996].

Было установлено, что предоперационная химиолучевая терапия увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальности. Вследствие прогрессирования заболевания в процессе терапии часть больных становятся неоперабельными. Химиолучевая терапия уменьшает частоту рецидивов в зоне операции, но не уменьшает частоту отдаленного метастазирования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Низкая чувствительность рака пищевода к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический метод в лечении наиболее эффективным способом воздействия на первичный очаг поражения [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Sato T., Lizuka T., 1992; Altozki N.K., Skinner D., 1997].

В основу нашей работы положен опыт хирургического лечения 163-х пациентов и 33-х «стентированных» больных, страдающих раком пищевода, за период с 2000 по 2011 гг. Согласно международной классификации возрастов ВОЗ 1963 года, больные по группам распределились следующим образом:

зрелый и средний возраст до 65 лет (I группа) - 74 пациента; старшая возрастная группа (II группа) составила 89 больных: в пожилом возрасте (от 65 до 74 лет) находился 61 (37,4%) пациент, в старческом (от 75 до 89 лет) - 28 (17,2%). В III группу вошли 33 больных, которым выполнено стентирование пищевода: в возрасте до 65 лет находилось - 9 (27,3%) пациентов, старше 65 лет - 24 (72,7%).

Самому старшему больному было 82 года. Средний возраст во всей группе пациентов составил 55,4 ± 8,7 лет.

У больных зрелого возраста сопутствующие заболевания наблюдались более чем у половины (у 39 из 74). В старшей возрастной группе и у стентированных пациентов сопутствующая патология наблюдалась у всех (Рисунок 15, 16, 17).

Следует отметить, что сочетание 2-х и более заболеваний в пожилом и старческом возрасте выявлено у 67 из 89, в зрелом лишь у 31 из 74, все больные третьей группы имели целый комплекс интеркуррентных заболеваний.

В большинстве научных исследований, служащих важнейшим ориентиром в практической деятельности, определение клинико-функционального статуса больных раком пищевода в настоящее время базируется на анализе функции внешнего дыхания (ФВД) (Benumof.J., 1995).

При этом допплерэхокардиографическое исследование предлагается проводить лишь в наиболее сложных клинических случаях. Однако современный уровень развития ДЭхоКГ и ее широкое внедрение в смежные с кардиологией дисциплины, позволяет рассматривать данную неинвазивную диагностическую методику в качестве рутинной. Тем более что определение показателей ФВД в ряде случаев имеет существенные ограничения, а в раннем послеоперационном допплерэхокардиографические возможности в оценке клинико-функциональных характеристик представляются нам наиболее полными и воспроизводимыми, к тому же необременительными для пациентов.

послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака (приоритетная справка на изобретение № 2013151788 от 20.11.2013 г.).

Мы провели допплерэхокардиографический мониторинг у 45 из пациентов в возрасте от 65 до 79 лет (средний возраст составил 71 ± 5,9 лет).

Сопутствующая патология больных с проведённым ДЭхоКГ исследованием представлена на рисунке 18.

допплерэхокардиографическим исследованием ДЭхоКГ исследование проводилось трижды: до операции, в конце первых Допплерэхокардиографический протокол включал как морфометрические, так и гемодинамические параметры, с учётом соотношение систолической и диастолической функции левого желудочка, характеристики правых камер, а допплерэхокардиографическими показателями явились: СрРДЛА, УО, МОК и ФВЛЖ. Данные показатели определили у 45 (50,6%) больных II группы.

- СрРДЛА (среднее расчётное давление лёгочной артерии) – в первые сутки после операции данный показатель увеличивался в 2 раза, что свидетельствовало о развитии умеренной лёгочной гипертензии, что прогностически без ТЭЛА мелких ветвей.

- Показатели УО (ударный объём), МОК (минутный объём кровообращения), ФВ (фракция выброса левого желудочка) имели однонаправленную динамику в виде гипердинамического синдрома в первые сутки после операции. Помимо этого показатели ФВ указывали на отсутствие систолической дисфункции на первые сутки на высоте гиперкинетического синдрома.

Исходя из данных допплерэхокардиографического мониторинга дыхательные и гемодинамические расстройства фармакологически корректировались, в до-, интра- и послеоперационных периодах. На 10-11-е сутки после операции систолодиастолические показатели не просто вернулись к исходным (дооперационным), а имели отчётливую тенденцию к улучшению.

Следует отметить, что только 2 пациентам пожилого и старческого возраста выполнено стентирование пищевода, в связи с наличием высокого среднего расчётного давления в лёгочной артерии, которое превышало 42 мм рт.ст. Таким образом, операбельность составила 98,8%.



Pages:     | 1 || 3 |
 
Похожие работы:

«ЦВЕЛОДУБ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор И.С. Стилиди МОСКВА – 2014г. Один из умнейших людей прошлого века, Ницше, изрек...»

«НЕРЕД Анастасия Сергеевна СОВРЕМЕННЫЙ КОМПЛЕКС ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНКОВ 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук КОЧЕРГИНА Наталия Васильевна...»

«АНДРЕЕВИЧ КОСТИ ортопедия Диссертация степени наук руководитель: наук И.О. Голубев консультант : Крупаткин 2013г. 2 Оглавление Введение.. 5 литературы.. 13 кости. 13 кости. 14 кости.. 15 кости.. синдромом.. 1.6. Резюме.. исследования. материала. пациентов. схватов.. тесты.. исследования. диагностика.. русла. осложнений. характеристика.. кости. кости.. кости.....»

«МАКСИМОВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ТЕРАПЕВТАМИ ИЛИ ЭНДОКРИНОЛОГАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ 14.01.02 – эндокринология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор И. А. Бондарь Новосибирск, ОГЛАВЛЕНИЕ Список...»

«ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ ИСПОЛЬЗЫВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ 14.01.18 - Нейрохирургия Диссертация на соискателя учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«КУЗАНОВ Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14. 00. 27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук ЗЕЛЯНИН Александр Сергеевич, АГАНЕСОВ Александр Георгиевич доктор медицинских наук,...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.27 – хирургия 14.01.12 - онкология Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов Москва...»

«БЛОХИНА Наталья Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук руководитель: доктор медицинских наук профессор Пасечник И.Н. Москва 2014 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Список сокращений. 4- Введение. 5- Глава 1. Обзор литературы....»

«Белоусов Василий Александрович Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли наследственных факторов 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.П. Парфёнов доктор...»

«Пащенко Екатерина Юрьевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ АЛОПЕЦИЕЙ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ. 14.01.10 – Кожные и венерические болезни 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени...»

«ХАНУКАЕВА Зоя Борисовна ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Мухамедов И.Т. Научный...»

«АСАТРЯН Артур Генрикович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ 14.01.17 – хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор К.В.Липатов МОСКВА – ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. ГЛАВА...»

«ШИПЕЛИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФУЛЛЕРЕНОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ИХ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 14.02.01 — гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор биологических наук, Гмошинский И.В. Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ 1...»

«ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО МЕТОДА ГЕОМЕТРИЧЕСКИ-ГРАФИЧЕСКОЙ РЕПРОДУКЦИИ ЗУБНЫХ ДУГ В КЛИНИКЕ ОРТОДОНТИИ 14.01.14 стоматология Ярадайкина Мария Николаевна Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Д.С....»

«Асютин Дмитрий Сергеевич Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением метода роботоассистенции 14.01.18- Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«АМИРАСЛАНОВ Эльрад Юсифович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Кан Н.Е.,...»

«Сотников Анатолий Вячеславович ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.01.20. – анестезиология-реаниматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : Член-корр. РАМН, профессор А.И. Салтанов МОСКВА – Список сокращений. Список...»

«РУБЦОВА Наталья Геннадьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ОЧИЩАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ ЗУБНЫХ ЩЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТАХ 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«Тюмина Ольга Владимировна ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО РАЗРАБОТКЕ И ВНЕДРЕНИЮ КЛЕТОЧНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.