WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САНКТПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ КОНСТАНТИН ВАЛЕРЬЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА

ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павелец Константин Вадимович Санкт-Петербург – -2СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ..………………………………………………………………………….. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….….…

Эпидемиология рака пищевода

1.1.

История развития хирургии пищевода …..........……..………

1.2.

Инструментальные методы диагностики распространённости 1.3.

рака пищевода

Современные представления о лечении больных пожилого и 1.4.

старческого возраста, страдающих раком пищевода ……………………………... Операбельность и резектабельность при раке пищевода…............……...... 1.5.

Методы определения операбельности………………………………………. 1.6.

Классификация рака пищевода………………………………………………. 1.7.

Послеоперационные осложнения и летальность..……..............….………... 1.8.

Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода….. 1.9.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………..……..……... Клиническая характеристика больных………………...…………...………... 2.1.

Методы обследования

2.2.

2.2.1. Методы определения тяжести состояния пациента………………………... 2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования.......…………… Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем…………... 2.3.

2.3.1. Определение функции внешнего дыхания………………………………...… 2.3.2. Проведение допплерэхокардиографии…………..…………………………... Спиральная компьютерная томография в диагностике местного и 2.4.




регионарно распространенного рака пищевода………………...…………….……. Роль ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и 2.5.

регионарного метастазирования опухоли пищевода…….……….......…. Оценка отдалённых результатов. Прямой метод определения 2.6.

выживаемости………………..….....…...………..……………..………..…….. -3Методы статистического анализа……………………………………….…….... Глава 3. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА………………………………………………………………….. 3.1. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике рака пищевода………………………………………………………………………… 3.2. Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода……………...………... 3.3. Способ прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.... 3.4. Методика предоперационной подготовки……………………………………... 3.5. Методика хирургического вмешательства……………………………....…….. 3.6. Результаты операции……………………………………….…………………… 3.7. Ведение послеоперационного периода……………………………………….. Глава 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ………………….…………….…………………. 4.1.Структура осложнений послеоперационного периода и летальность……..... 4.2. Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода……….…. ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………….…….. ВЫВОДЫ……………………………………………………………….…………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………….………………….... ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.…………………………………………..……………....

-4СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ДО – дыхательный объём ДЭхоКГ – допплерэхокардиография Евд – ёмкость вдоха ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела ИО – истинно отрицательный ИП – истинно положительный КДО – конечный диастолический объём КДР – конечный диастолический размер ЛЖ – левый желудочек ЛО – ложноотрицательный ЛП – левое предсердие МЕТ – уровень метаболизма кислорода МОК – минутный объём кровообращения МОС – максимальная объёмная скорость ОВФ 1 – объём форсированного выдоха за одну секунду ОИМ – острый инфаркт миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПЖ – правый желудочек ПОСвыд. – пиковая объёмная скорость выдоха ПП – правое предсердие РОвд. – резервный объём вдоха РОвыд. – резервный объём выдоха СКТ – спиральная компьютерная томография СрРДЛА – среднее расчётное давление в лёгочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование УО – ударный объём ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ЦВД – центральное венозное давление ЭСГ – эндосонография А – пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка АТ – время ускорения потока Е – пиковая скорость потока раннего наполнения левого желудочка ЕF – замедление потока раннего наполнения ЕТ – время потока IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка Актуальность темы исследования На современном этапе технические аспекты хирургии рака пищевода достаточно хорошо разработаны [Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и др., 2002;





Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007;

Sato T., Altorki N.K., Skinner D., 1997]. Однако до настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости и объёме оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста. Это определяется травматичностью операции, а также большим количеством послеоперационных осложнений, особенно при значимой сопутствующей соматической патологии. По мнению разных авторов, 70–85% больных раком пищевода к моменту поступления в стационар являются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса, серьёзных сопутствующих заболеваний или ослабленного состояния, обусловленного стенозирующим характером роста опухоли [Щербаков А.М., Симонов Н.Н. и др., 2003; Ханевич М.Д., Карасёва Н.А. и др., 2013]. По данным литературы операбельность в этой группе колеблется от 37,5% до 91,1%, а резектабельность от 41% до 95% [Аникин В.А., Беневский А.И., 1996;

Мамонтов А.С., Верещагин В.Г., Трофименко Ю.Г., 1997; Zhang D., Cheng G. et al., 1994; Greenwald B.D., Dumot J.A. et al., 2009]. Существует ряд мнений о целесообразности значительного уменьшения объёма оперативного вмешательства, вплоть до выполнения только гастростомий или отказа от хирургического лечения в пользу таких методов, как: лазерная деструкция опухоли, лучевая терапия, химиолучевая терапия, эндоскопическое бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода [Черноусов А.Ф. и др., 1990, 2000;

Щербаков А.М., Симонов Н.Н. и др., 2003; Соколов В.В., Филоненко Е.В. и др., 2003; Вальков М.Ю., Золотков А.Г. и др., 2008; Жарков В.В., Каркоцкая А.П. и др., 2009; Junginger T., Dutcowski P. et al., 1995; Kim E.S., Jeon S.W. et al., 2009].

Однако годичная выживаемость при применении одной лишь лучевой терапии, по Габдуллина И.М., 1996; Жарков В.В., Оситрова Л.И. и др., 1996; Мамонтов А.С., Бойко А.В. и др., 1996; Чикваидзе Г.Г., Кудрявцева Г.Т., 1996; Югай В.М., Гарин А.М. и др., 1996].

При применении химиолучевой терапии у 2/3 больных отмечается 50процентная регрессия опухоли, однако этот эффект является непродолжительным и длится всего несколько месяцев, клиническая эффективность лечения наблюдается у 15-30% больных. У 37,5% пациентов проводимая химиолучевая терапия остаётся незавершённой вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии [Тюряева Е.И., Канаев С.В., Щербаков А.М., 2013].

Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения составляет 4- месяцев, двухлетняя выживаемость колеблется от 10% до 15%, а трехлетняя – от 9% до 12% [Скобелкин О.К., Топчиашвили З.А. и др. 1996., Югай В.М., Гарин А. М. и др., 1996; Lambert R., Jacob P. et al., 1996]. Было установлено, что предоперационная химиолучевая терапия увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность. Вследствие прогрессирования заболевания в процессе терапии часть больных становятся неоперабельными.

Химиолучевая терапия уменьшает частоту рецидивов в зоне операции, но не снижает частоту отдалённого метастазирования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, 2013].

верифицированным раком пищевода был и остается до настоящего времени наиболее эффективным способом воздействия на первичный очаг поражения [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007;

Павелец К.В., Лобанов М.Ю. и др., 2009; Павелец К.В., Королёв М.П. и др., 2012;

Павелец К.В., Коханенко Н.Ю. и др., 2013; Sato T., Altorki N.K., Skinner D., 1997].

Степень разработанности темы исследования До настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости или существенном сужении объёма хирургического пособия при раке пищевода у противоречивы, а сущность проблемы не отражена в ней должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.

Задачи исследования 1) Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при помощи допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) у больных старшей послеоперационном периодах.

2) Расширить рамки операбельности страдающих раком пищевода с наличием значимой сопутствующей патологии.

3) На основании комплексной дооперационной диагностики уточнить критерии резектабельности пациентов с карциномой пищевода пожилого и старческого возраста.

прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы за счёт внедрения методики формирования желудочного трансплантата с учётом его интраорганного межсосудистого анастомозирования.

6) Сравнить отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста с выживаемостью после стентирования пищевода.

В работе впервые применён метод допплерэхокардиографии в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.

Установлено, что основной причиной отказа от выполнения резекции пищевода с эзофагогастропластикой является не наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст, а декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не корригируемая медикаментозными средствами.

резектабельности рака пищевода у больных старшей возрастной группы является высокоинформативным, но не абсолютным методом исследования.

Доказано, что использование допплерэхокардиографии способствует прогнозированию и более раннему выявлению скрытых гемодинамических нарушений в пред- и послеоперационном периодах, что позволяет проводить адекватную, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию и уменьшить количество значимых терапевтических осложнений.

трансплантата с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных артерио-венозных коллекторов желудка позволяет до минимума свести количество фатальных хирургических осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста.

Теоретическая и практическая значимость работы Установлено, что на основании проведённого исследования значительно расширены показания к выполнению резекции пищевода по поводу рака у пациентов старшей возрастной группы и улучшены непосредственные результаты хирургического вмешательства.

послеоперационном периодах расширило показания к хирургическому вмешательству и снизило количество послеоперационных осложнений. С учётом высокоинформативным для прогнозирования послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Установлено, что эндосонография пищевода, применяемая с целью определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражённых регионарных лимфатических узлов в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности опухолевого процесса и является чрезвычайно значимым методом в дооперационном стадировании рака пищевода.

трансплантата с учётом интраорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, в пластический этап хирургического вмешательства, полностью исключает возможность развития несостоятельности пищеводножелудочного анастомоза из-за его трофических изменений.

Методология и методы исследования

Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов страдающих раком пищевода при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения у разных возрастных групп. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту Допплерэхокардиография является безопасным и более информативным методом исследования дыхательной системы по сравнению со спирометрией, как метода оценки показателей функции внешнего дыхания.

Применение допплерэхокардиографии у пациентов пожилого и старческого возраста в до- и послеоперационном периодах позволяет выявлять скрытые гемодинамические нарушения, прогнозировать сердечно-лёгочные осложнения, коррекцию, расширить возможность выполнения резекции пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой.

определения глубины инвазии опухоли в стенку пищевода и окружающие структуры, а также выявления метастатического поражения части лимфатических коллекторов грудной полости и дооперационного стадирования карциномы пищевода.

Формирование желудочного трансплантата для эзофагопластики с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных артерио-венозных коллекторов желудка и наложение инвагинационного пищеводно-желудочного несостоятельность анастомоза в результате трофических изменений.

Степень достоверности и апробации результатов Достоверность проведённого исследования определяется формированием достаточного количества больных основной группы – 89 и контрольной – 74, собработкой полученного материала методом статичтического анализа.

Основные материалы работы доложены на: Всероссийской конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009);

хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджа, 2011);

диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012); III ИтальяноРоссийском конгрессе по хирургии и гинекологии (Санкт-Петербург, Перуджа, Личное участие автора в получении результатов участвовал в хирургических вмешательствах, а также наблюдал пациентов в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара. Произвёл обобщение и статистическую обработку полученных результатов.

Внедрение результатов исследования деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПб ГБУЗ «Городская Минздравсоцразвития».

Публикации По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе три из них – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 231 источником, из которых 119 отечественных и 112 иностранных работ.

Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология рака пищевода Рак пищевода является одним из заболеваний, известных человечеству с древних времён. Первое упоминание о заболевании "Ye Ge", что означало «дисфагия и отрыжка», появилось в Китае более 2000 лет назад. Во II веке нашей эры Гален и Авензоар описали симптомы заболевания, манифестирующего дисфагией и быстро приводящего пациента к истощению и смерти. Авензоар описывал эти симптомы так: «Начинаясь с дискомфорта и незначительных затруднений прохождения пищи, болезнь быстро приводит к полному прекращению её прохождения». В лечении больных он использовал питательные смеси. Подобный подход к заболеванию существовал около 1000 лет [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

Первая попытка хирургического лечения пациента с дисфагией была предпринята в 1849 году, когда Седильо Карл-Эммануил в Страсбурге сформировал гастростому у пациента со злокачественной обструкцией пищевода.

Первая удачная операция у больного раком пищевода была проведена лишь в конце XIX века: в 1877 году Vincenz Cherny выполнил первую успешную резекцию шейного отдела пищевода.

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения рака пищевода не утратила своего значения и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. Это связано, прежде всего, с высокой распространённостью этого заболевания в разных странах мира.

Рак пищевода занимает 13 место в структуре онкозаболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди всех злокачественных новообразований [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2001; Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003;

Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Мерабишвили В.М., 2012].

региона.

Существуют так называемые эндемичные очаги по заболеваемости раком пищевода. Это северные районы Китая, где заболеваемость составляет около человек на 100 тыс. мужчин и около 160 на 100 тыс. женщин [Huang Guojun., 1981]. Высокая заболеваемость раком пищевода встречается в таких странах как Киргизия, Монголия и в Прикаспийских регионах.

В США и в Западной Европе заболеваемость колеблется от 5 до 8 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, причём отмечается ежегодный 5-процентный её прирост [Янкин А.В., 2003, Деньгина Н.В., 2012].

В России заболеваемость составляет 6,8 на 100 тыс. населения (7,0 и 1,1 у мужчин и женщин соответственно) [Мерабишвили В.М., 2012]. В России, как и во всём мире, имеются значительные региональные различия в заболеваемости раком пищевода. Самые высокие цифры отмечены в Якутии и Туве; средние показатели зарегистрированы в Бурятии, Сахалинской, Камчатской, Челябинской областях, в Карелии, Коми, Калмыкии, Татарстане и Башкортостане; самые низкие – на Северном Кавказе. Стандартизированные показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза заболевания. При заболеваемости 6, смертность составляет 6,7 на 100 тыс. населения [Аксель Е.М., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В. и др., 2002; Иванов С.М., 2008; Москалёв Э.В., Гуло Е.И. и др., 2012]. В Санкт-Петербурге заболеваемость раком пищевода cоставляет около 300 новых случаев в год [Мерабишвили В.М., 2003, 2012]. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. По данным многих авторов 80% больных раком пищевода находятся в возрасте 50-80 лет [Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., 2002;

Давыдов М.И., Давыдов Н.Н. и др., 2004].

На заболеваемость раком пищевода оказывает влияние множество предрасполагающих и реализующих факторов. В частности, значительная роль окружающей среды подтверждается относительно высоким уровнем данной патологии на побережье Северного Ледовитого океана. Вероятно, это связано с или холодной пищи, сырой рыбы.

Основными причинами развития плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и злоупотребление алкогольными напитками [Munoz N., Day N.E., 1996]. В ряде исследований выявлено, что высокий риск развития рака пищевода связан с дефицитом витаминов в пищевом рационе, а также употребление маринованных и солёных овощей. Была отмечена связь с едой, в которой, ввиду неправильного хранения, часто образуются нитрозамины и грибы, в том числе канцерогенные [Glenn T.F., 2001; Massman H., 2001; Tanabe H. et al., 2001; Bonin Scaon S., Lafon P. et al., 2002; Mayne S.T., Navarro S.A., 2002].

Также большую роль в развитии карциномы пищевода имеют заболевания, такие как: ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, кардиоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, дивертикулы пищевода, полипы пищевода, синдром Пламмера - Винсона и др. [Munoz N., Day N.E., 1996]. Риск развития аденокарциномы нижнегрудного отдела пищевода у пациентов с пищеводом Барретта в 20-40 раз выше, чем среди населения в целом [Давыдов М.И., Бохян В.Ю. и др., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Specheler S.J., 2002]. В ряде исследований показана связь между массой тела и риском возникновения аденокарциномы дистальной части пищевода.

Ожирение предрасполагает к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса и, как следствие, повышается риск развития рака нижней трети пищевода [Lagergren J.

et al., 1999]. Значение наследственных факторов в развитии рака пищевода в настоящее время до конца не выяснено [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

1.2. История развития хирургии пищевода До середины прошлого века рак пищевода считался фатальным заболеванием, единственным способом лечения подобных больных были только паллиативные хирургические вмешательства. История хирургического лечения рака пищевода начинается с 1877 г., когда Vincenz Cherny впервые выполнил предложил замещать удалённый пищевод трубкой из кожи больного.

Дальнейшее изучение этой методики и применение её на практике в различных модификациях было продолжено L. Wullstein, (1904); E. Lexer, (1908); В.Р.

Брайцевым, (1928); С.С. Юдиным, (1954). Этот способ в различных модификациях применялся до 1960 года. Ввиду своей трудоёмкости и неудовлетворительных результатов хирургического лечения, эта методика не получила широкого распространения. В настоящее время кожный или кожномышечный лоскут применяется при операциях на глотке и шейном отделе пищевода, при заболеваниях искусственного пищевода или в случае невозможности использования в качестве трансплантата желудка, тонкой или толстой кишки.

История хирургии рака пищевода имела продолжительный путь развития, была связана непосредственно с разработкой доступов к пищеводу, вариантов эзофагопластики и борьбой с ишемическими некрозами трансплантатов. Из-за большого количества несостоятельностей пищеводных анастомозов операции становились многоэтапными. Долгое время возникновение пневмоторакса считалось фатальной проблемой, тем самым трансплевральный доступ к заднему средостению был закрыт. В 1888 году И.И. Насилов обосновал на трупах доступ к заднему средостению путём резекции паравертебральных отрезков рёбер справа. В 1900 году В.Д. Добромыслов в экспериментах на животных выполнил резекцию пищевода из правостороннего трансторакального доступа. В 1913 году F.J.A. Torek левосторонний торакотомный доступ. В 1930 году G. Turner произвёл эзофагэктомию из абдоминоцервикального доступа с формированием анастомоза на шее. В 1932 году T. Ohsawa и 1941 году J. Garlock через тораколапаротомный доступ произвели резекцию пищевода. В 1946 году I. Lewis после лапаротомии, мобилизации желудка и наложения еюностомы, через правостороннюю переднебоковую торакотомию выполнил резекцию пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза в заднем средостении.

направления: на сторонников тонкокишечной пластики, хирургов, которые отдавали предпочтение замещению удалённого пищевода различными отделами ободочной кишки и сторонников выполнения пластики целым желудком или желудочным трансплантатом в разных модификациях.

Пластику пищевода тонкой кишкой, расположенной в предгрудинном тоннеле, впервые в 1906 году осуществил C. Roux. Через некоторое время, в 1907 году, П.А. Герцен выполнил такую же операцию, но провёл её в три этапа. В 1910 году И.И. Греков применил операцию Ру-Герцена. Существенный вклад в создание антеторакального пищевода из тонкой кишки с 1928 по 1948 годы внес С.С. Юдин. Им был предложен вариант мобилизации тонкой кишки, используемой для формирования трансплантата. В 1946 году Н.И. Еремеевым трансплеврально и трансмедиастинально, а в 1951 году R. Robertson и T. Sargeant применили эту методику в своей практике.

эзофагопластика из-за опасности ишемических некрозов выполнима только в 60% случаев [Брайцев В.Р., 1928; Юдин С.С., 1954; Русанов А.А., 1974;

Lexer E., 1908; Deschamps C., 1995]. Как правило, в настоящее время данный вид пластики применяется в основном при невозможности использования желудка в качестве трансплантата [Черноусов А.Ф., Андрианов В.А. и др., 1997;

Бакиров А.А., 2000; Мирошников Б.И., Ананьев Н.В. и др., 2004; Maish M.S., DeMeester S.R., 2005].

попытки использования толстой кишки в качестве пластического материала.

Исследователей привлекала хорошая мобильность и кровоснабжение толстой кишки. V. Hacker в 1913 году впервые выполнил пластику пищевода толстой кишкой с использованием кожной вставки. В 1923 году O. Roith осуществил половиной ободочной кишки в антиперистальтическом положении, расположив году P. Lafargue, а в 1954 году П.И. Андросов осуществили эзофагопластику правой половиной ободочной кишки с участком подвздошной. Неоценимый вклад в развитие толстокишечной эзофагопластики внесли П.И. Андросов, (1954); М.И. Коломийченко, (1962); В.И. Филин и В.И. Попов, (1965);

И.М. Матяшин, (1971); Б.А. Петров и А.П. Сытник, (1972); А.А. Шалимов, (1975); F. Bergan, K. Bie, (1963); L. Biancalana, (1968) и др. Данный вид пластики применим в случае невозможности использования другого пластического Примечательно, что несостоятельность эзофагоколоноанастомоза возникает от 3,7 до 59% случаев [Черноусов А.Ф., Андрианов В.А. и др., 1999; Бакиров А.А., 2001].

Следующим этапом развития хирургии пищевода явилась разработка эзофагогастропластики. Первая попытка формирования антиперистальтического антеторакально, принадлежит J. Beck, H. Carrel, (1905). В данном случае пластика осталась незавершённой из-за недостаточной длины трансплантата. Аналогичный вариант пластики из большой кривизны желудка, основанный на кровоснабжении за счёт сосудистого анастомоза между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями, независимо друг от друга был выполнен в 1912 году J. Jianu и Я.О.

антиперистальтического желудочного трансплантата, с удалением селезёнки и расположением его анте- или ретростернально с последующим формированием анастомоза на шее, в 1951 году внёс D. Gavriliu. С течением времени данный вид пластики остался в истории в виду большого количества осложнений. Было несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза.

В тоже время некоторые авторы продолжали прибегать к эзофагопластике целым желудком, предложенной в 1946 году I. Lewis, совершенствуя её [Хорошилов И.А., Новых Н.Н. и др., 2001; Алиев М.А., Баймаханов Б.Б. и др., пластики, во-первых, не отвечал полностью онкологическим требованиям, а вовторых, имело место несоответствие площади питающей поверхности проксимального отдела целого желудка к объёму циркулирующей в ней крови при отсутствии дуги Галера, что непосредственно вело к ишемии, возможной несостоятельности эзофагогастроанастомоза, вплоть до формирования острых перфораций дна желудка. Кроме того, несоответствие размеров трансплантата размеру заднего средостения делают данный вид эзофагопластики физиологически сомнительным.

Неоценимый вклад в развитие эзофагопластики целым желудком внёс А.А. Русанов. В 1960 году была разработана методика мобилизации целого желудка с селезёнкой и хвостом поджелудочной железы. После мобилизации желудочный трансплантат единым блоком перемещался в левую плевральную полость, где после удаления поражённого сегмента пищевода формировался пищеводно-желудочный анастомоз. Однако, несмотря на свою оригинальность, этот вид вмешательства не нашёл широкого применения в клинике.

С целью повышения радикализма хирургического вмешательства в году J. M. Collard et al. предложили эзофагопластику целым желудком со скелетизацией его малой кривизны. При данной методике также нарушалось кровоснабжение проксимального отрезка трансплантата за счёт разрушения внеорганных сосудистых анастомозов малой кривизны желудка.

М.И. Давыдов предложил резецировать кардиальный отдел (1992 год), формируя тем самым широкий желудочный стебель.

Впервые формирование изоперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка разработал в 1923 году M. Rutkowski.

Дальнейшее развитие реконструктивной хирургии пищевода проходило в направлении усовершенствования многочисленных методик формирования изоперистальтического желудочного трансплантата.

наиболее распространённым [Черноусов А.Ф., 1991, 1997, 2000; Зубарев П.Н., 1991, 2002; Симонов Н.Н., 1999; Бакиров А.А., Каменев В.В. и др., 2002; Kato H., 1995; Sabik J.F., Rice T.W. et al., 1995; Urschel J.D., 1995; Abo S., Kitamura M., 1996; Yoshino K., Kawano T. et al., 1996; Law S., Fok M. et al., 1997; Li H., Vao S.C., 1997; Nishimaki T., Suzuki T. et al., 1997].

ведущим осложнением продолжала оставаться несостоятельность пищеводножелудочного анастомоза, от 6,0% до 42,0% случаев, возникавшая вследствие ишемии проксимального отдела трансплантата [Белоусов Е.В., Чиссов В.И., 1983;

Сильвестров В.С., Сильвестров Ю.В., 1991; Черноусов А.Ф., Андрианов В.А. и др., 1997; Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 1999; Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и др., 2000; Касаткин В.Ф., Геворкян Ю.А. и др., 2000;

Левченко Е.В., Гуляев А.В. и др., 2013; Ribet M. Ribet M., Debrueres B. et al., 1992; Zhang G.P., 1994; Kato H., 1995; Sabic J.F., Rice T.W. et al., 1995; Abo S., Kitamura M. et al., 1996; Adam D.J., Craig S.R. et al., 1996; Yoshino K., Kawano T. et al., 1996; Law S., Fok M. et al., 1997; Li H., Vao S.C., 1997; Nishimaki T., Suzuki T.

et al., 1997]. Последнее вынуждало авторов данного вида пластики формировать эзофагогастроанастомоз на шее.

Данный вид пластики пищевода возможен при хорошо выраженном экстраорганном сосудистом анастомозе между правой и левой желудочносальниковыми артериями (дуга Галера). Следует отметить, что данная сосудистая магистраль отсутствует в 32,0% случаев [Мирошников Б.И., Павелец К.В., 1995].

В случае хорошо выраженной дуги Галлера вероятность ишемии проксимального участка трансплантата практически полностью исключена, тем самым успех оперативного вмешательства гарантирован, а при отсутствии её – сомнителен. Это объясняется тем, что выкраивание желудочного трансплантата осуществляется без учёта взаимосвязи архитектоники экстра- и интраорганных сосудов малой кривизны желудка. Питание трансплантата при отсутствии сообщения между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями осуществляется исключительно за счёт внутристеночной сосудистой сети количеством крови, притекающем в единицу времени по питающему сосуду, и объёмом интрамурального артериального русла желудочной трубки. Таким образом, возникающее недостаточное кровоснабжение проксимального конца трансплантата ведёт в последующем к его некрозу и несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза.

Весьма оригинальной явилась методика формирования желудочного трансплантата с учётом внутриорганного межсосудистого анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка (Мирошников Б.И., Павелец К.В.

авторское свидетельство на изобретение N4769328/14 от 24.05.91г.). Способ основан на особенностях топографоанатомического расположения первого сосуда нисходящего отдела левой желудочной артерии А1- ramus transversus (рисунок 1).

Было констатировано, что он является наиболее крупным и стабильным в своём анатомическом расположении из всех остальных ветвей a. gastrica sinistra.

Примечания:

А1-ramus transversus a. gastricae sinistrae А1-а,б,в- верхняя, средняя и нижняя ветви ramus transversus a. gastricae sinistrae Войдя в стенку желудка, А1 на протяжении 25,0-40,0 мм имеет строго поперечное направление или косое вверх, затем делится на три ветви - верхнюю, среднюю, и нижнюю, обозначенные как А1-а, А1-б, А1-в. А1-а имеет строго восходящее направление в сторону верхнего полюса селезёнки, А1-б идёт косо вверх, в сторону ворот селезёнки, оба этих сосуда широко анастомозируют с сосудами левой желудочно-сальниковой артерии и короткими желудочными артериями. А1-в сохраняет поперечное положение и анастомозирует с ветвями проксимальной части правой желудочно-сальниковой артерии. Таким образом, интраорганный сосудистый коллектор системы ramus transversus является одним из ведущих в кровоснабжении проксимальной части желудка. Ветвь А нисходящего отдела левой желудочной артерии отходит на 5,0-10,0 мм ниже А1.

Вступив в ткань желудка, она сохраняет основной ствол на расстоянии 20-30 мм, а затем делится и анастомозирует с сосудами a. gastroepiploica dextra.

Аналогичным является топографо-анатомическое расположение и деление заднего ствола левой желудочной артерии.

Правая желудочная артерия принимает участие в кровоснабжении, главным образом, выходного отела желудка. Её внеорганная связь с задней нисходящей ветвью левой желудочной артерии представлена сосудами крайне малого диаметра, а в 3,0% случаев она отсутствует.

Таким образом, описанная сосудистая магистраль в мобилизованном желудке является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов последнего, и должна непременно учитываться при формировании желудочного трансплантата для достаточного его кровоснабжения.

Формирование желудочного трансплантата начинается с обнажения малой кривизны желудка на уровне А1. Затем следует резекция кардиального отдела желудка и части малой кривизны с использованием сшивающих аппаратов желудка, располагая его параллельно основному стволу А1-а до видимого места внутриорганного анастомозирования с начальными ветвями левой желудочносальниковой артерии. Далее сшивающий аппарат накладывают к верхнему краю дна желудка. Танталовые швы погружают серозно-мышечными (рисунок 3).

желудочного трансплантата сформированного желудочного При использовании данной методики авторами получены хорошие ближайшие результаты, несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза варьирует от 0% до 3,3% случаев [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002;

Павелец К.В. с соавт., 2010].

«скомпрометированном» желудке, тогда применяется пластика тонкой или толстой кишкой с межсосудистыми анастомозами [Черноусов А.Ф. и др., 2000, 2002; Бакиров А.А., 2001; Давыдов М.И. и др., 2002; Зубарев П.Н., Усманов Д.Э., Эта проблема окончательно не решена и требует дальнейших изысканий.

Инструментальные методы диагностики распространённости рака пищевода Известно, что рентгенологическое и эндоскопическое исследование позволяют почти в 100% случаев поставить правильный диагноз и определить локализацию опухоли. Значительные трудности представляют установление степени её распространения, отношение к окружающим органам и наличие метастазов. Решение этих вопросов крайне важно при определении показаний к оперативному лечению.

Ведущую роль в диагностике патологических изменений верхних отделов ЖКТ принадлежит эндоскопическому методу, который позволяет не только визуально оценить патологические изменения, определить в ряде случаев протяжённость опухолевого поражения, но и получить материал для морфологического исследования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

Введение в практику компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса обеспечивает получение достаточно ценной диагностической информации, позволяющей планировать объём и определить целесообразность оперативного вмешательства [Черноусов А.Ф и др., 1990; Аникин В.Н., Беневский А.И., 1996; Дулганов К.П., Дулганов П.К., 2000; Михайловская Е.М., Рязанов В.В., Шевкунов Л.Н., 2012]. Одними из первых на целесообразность выполнения компьютерной томографии у больных раком пищевода указали C. Baker и L. Way, а также A. Robins и соавт. в 1978 г. Обладая высокой разрешающей способностью, компьютерная томография позволяет достаточно чётко определить размеры опухоли в горизонтальной плоскости, локализацию и протяжённость её, судить о переходе на окружающие органы и выявить отдалённые метастазы. Наибольшую трудность представляет верификация регионарных метастазов рака пищевода в брюшной и грудной полостях на дооперационном этапе. Данные литературы по этому вопросу весьма материалов отмечают их низкую специфичность и чувствительность, рекомендуя не учитывать такие данные при планировании резекции пищевода, ввиду их малой информативности [Siewert R., Lehr L., Rupp N., 1988, Shorvon J.P., 1990].

В целом, согласно данным литературы, считается, что при уточнении состояния регионарных лимфатических коллекторов у больных, страдающих раком пищевода, возможности КТ, МРТ и даже ПЭТ приблизительно одинаковы [Yoon Y.C., Lee K.S. et al., 2003].

данные об информативности дооперационных томографических методов исследования едины в констатации наличия опухоли пищевода. Что же касается верификации поражения регионарных лимфатических коллекторов, в изученной литературе нет единого мнения.

К началу 1980 г. был разработан эхоэндоскоп, соединяющий в себе высокоэффективным методом в определении глубины инвазии опухолью стенки пищевода. По данным ряда авторов, в настоящее время это единственный метод, позволяющий корректно определить степень инвазии карциномы до лечения [Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др., 2012; Melodelima D. et al., 2008;

Yokoyama A. et al., 2009]. Точность ЭСГ составляет от 80,0% до 90,0% [Стилиди И.С., Сулейманов Э.А. и др., 2002; Казакевич В.И., Соколов В.В. и др., 2009; Fok M. et al., 1994; Fukuda M. et al., 2000; DeWitt J., Kesler K. et al., 2005;

Sultan J., Robinson S. et al., 2008]. В тоже время по данным J. DeWitt (2005), точность ЭСГ при опухолях Т1, Т2, Т3, Т4 составляла 42,0%, 50,0%, 88,0% и 50,0% соответственно, гипердиагностика – 17,0%, гиподиагностика – 11,0%, при последующем подтверждении гистологическим исследованием. Как и при других методах дооперационного исследования, дифференциация слизистого и подслизистого слоя также затруднена. Нередко в данной ситуации имеет место гипердиагностика. Существует и другое мнение. По данным E. Vazquez-Sequeiros (2003), точность ЭСГ при опухолях Т1-2 составляет 100%, при Т3-4 – 76%.

Основными причинами ошибочной интерпретации глубины инвазии являются [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

Наибольшую сложность в дооперационном стадировании представляет выявление метастатически изменённых регионарных лимфатических узлов. При КТ зачастую определяется только размер лимфоузлов. Иногда увеличенные лимфатические узлы могут быть гиперпластическими и не содержать опухолевых клеток. В некоторых случаях они имеют нормальные размеры и тем не менее лимфатических узлов, но и определить их характеристики, такие, как форма, микрометастазы в лимфатических узлах при ЭСГ не выявить, их обнаружение Стилиди И.С., 2007]. Таким образом, при выполнении ЭндоУЗИ пищевода появляется возможность оценить лимфатические узлы средостения (верхние и нижние параэзофагеальные, бифуркационные, корня легких), брюшной полости (паракардиальные, перигастральные, лимфатические узлы зоны чревного ствола).

Тем не менее, по данным J. Vickers, D. Alderson, (1998); S. Natsugoe, H. Yoshinaka еt al., (2001); J. DeWitt, K. Kesler et al., (2005) точность ЭСГ при A. Scottiniotis еt al., (2001) утверждают, что в ранних стадиях заболевания, при отсутствии выраженной дисфагии, чувствительность и специфичность ЭСГ составляет 100% для определения глубины инвазии, и 94,0% - для установления поражения регионарных лимфатических узлов. Так, чувствительность ЭСГ в отношении регионарных лимфатических узлов находится в прямой зависимости эндоультрасонографический метод диагностики рака пищевода позволяет проводить дооперационное T- и N-стадирование опухолевого процесса, что имеет большое значение для выбора тактики лечения. Тем не менее, нередко проведение эндоскопа по пищеводу затруднено или вовсе невозможно из-за 50% [Chandawarkar R.Y., Kakegawa T. et al., 1996].

1.4.

старческого возраста, страдающих раком пищевода На современном этапе технические аспекты хирургии рака пищевода достаточно хорошо разработаны [Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 1996;

Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

В то же время, до настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости и объёме оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста. Согласно международной классификации возрастов ВОЗ 1963 года: 18лет – молодой возраст; 30-39 лет – зрелый возраст; 40- 64 года – средний возраст; 65-74 года – пожилой; 75-89 – старческий; 90 лет и более — долгожители. Людей пожилого и старческого возраста, а также долгожителей часто объединяют в одну возрастную группу: «лица старшего возраста». На фоне увеличения количества больных пожилого и старческого возраста эта проблема приобретает ещё более значимый характер, что обусловлено большой частотой сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно на фоне мультифокального атеросклероза. По данным литературы, при анализе работы онкологических институтов и диспансеров около 50% больных в возрасте 60- лет и 87% пациентов старше 70 лет отказано в радикальной операции из-за распространённости опухолевого процесса, выявления общесоматических противопоказаний или ослабленного состояния, обусловленного стенозирующим характером роста опухоли, приводящего к дисфагии и, как следствие, нарушениям белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обмена [Мамедов А.М., Гаджиев Г.М., 1996; Лукин А.А. 2002; Щербаков А.М., Симонов Н.Н. и др., 2003; Давыдов М.И., Акчурин Р.С. и др. 2010;

Мерабишвили В.М., 2012; Ханевич М.Д., Карасёва Н.А. и др., 2013]. Оперативное вмешательство у больных пожилого и старческого возраста характеризуется осложнений, особенно при значимой сопутствующей соматической патологии [Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., 2002]. Такого же мнения придерживаются О.К. Скобелкин и др. (1996), F.H. Ellis (1998) считая, что данные причины являются основополагающими критериями отказа в выполнении резекции пищевода. У таких больных выходят на первый план паллиативные методы лечения стенозирующего рака пищевода [Ханевич М.Д., Карасёва Н.А. и др., 2013; Hashemi N. et al., 2009].

уменьшении объёма оперативного вмешательства вплоть до выполнения только гастростомии или отказа от хирургического лечения в пользу различных методов, применяемых, как самостоятельно, так и в комбинации. Лучевой метод включает в себя дистанционную терапию и брахитерапию. Химиотерапевтический способ применяется как системно, так и интратуморально. Эндоскопический метод включает в себя механический, который в свою очередь подразделяется на бужирование и баллонную дилатацию. Способы эндоскопической деструкции опухоли: химический некролиз, криодеструкция, электрохирургическая, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия.

Эндопротезирование производится при помощи установки жёстких трубчатых стентов или саморасправляющихся гибких стентов.

пациентов, страдающих раком пищевода, а также наличие сопутствующей патологии являются показаниями к проведению лучевой терапии [Вальков М.Ю., Золотков А.Г. и др., 2008].

Дистанционное радиоактивное облучение до настоящего времени является одним из главных методов лечения рака пищевода [Diehl L.E., 1991; Harter K.W., 1992]. Для этих целей в основном используют гамма-излучение 60 Со. Однако результативностью. Только у 20,0%–40,0% больных отмечается местный эффект [Hishikawa Y., Kurisu K. et al., 1991; Sur R.K. et al., 1998]. Так, для существенного неделю, а в общей сумме до 45 Гр. Как следствие, около половины этой группы больных не выдерживают месячного курса облучения [Agha Z., Whitehouse W., 1984]. Годичная выживаемость при применении одной лишь лучевой терапии, по данным литературы, составляет около 10,0% [Абрахманов Ж.Н., Досаханов А.Х., Габдуллина И.М., 1996; Мамонтов А.С., Бойко А.В. и др., 1996; Чикваидзе Г.Г., Кудрявцева Г.Т., 1996; Югай В.М., Гарин А.М. и др., 1996].

дистанционным облучением как метод внутрипросветного (контактного) облучения, обеспечивающего большую очаговую дозу в опухоли, чем в смежных тканях. В ряде случаев выраженный эффект при подведении суммарной очаговой дозы позволяет продолжить лучевое лечение по радикальной программе и добиться частичной, а иногда и полной ремиссии, улучшить качество жизни больных [Бойко А.А., Черниченко А.В. и др., 2003]. Местный терапевтический эффект от брахитерапии в сочетании с дистанционным облучением наблюдается 56,0%–71,0% продолжительность жизни пациентов составляет 13 мес [Шулепов А.В., Туркевич В.Г. и др., 1997; Okawa T., Dokiya T. et al., 1999]. Следует иметь в виду, что осложнения в результате применения сочетанной лучевой терапии возникают у большинства пациентов, до 80,0% случаев. Крайне редко случаются кровотечения и перфорации; наиболее часто – различной степени выраженности эзофагиты (до 30,0% и выше) и рубцовые стриктуры (от 5,0% до 30,0%), реже – пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи (от 5,0% до 10,0%) [Hishikawa Y., Kurisu K. et al., 1991; Sur R.K., Singh D.P. et al., 1992; Sur R.K., Donde B. et al., 1998; Maingon P., Hombres A. et al., 2000].

Вводимые парентерально цитостатические препараты: 5-фторурацил, метотрексат, адриамицин, блеомицин, митомицин С, цисплатин, виндезин, пепломицин при монохимиотерапии вызывают обычно непродолжительные (2– мес) ремиссии у меньшинства больных [Пирогов А.И. и др., 1989]. Показанием к проведению химиотерапии является пожилой и старческий возраст пациентов, al., 2002; Ross P. et al., 2002; Ehara K., Tsutsumi K. et al., 2008; Tougeron D., et al., 2008]. Большинство применяемых схем комбинирования Di Fiore F.

химиотерапевтических препаратов редко вызывают полный, а чаще частичный регресс опухоли в 15,0% – 40,0% случаев [Matsuda H., Baba K. et al. 1993]. При этом отмечается увеличение частоты и тяжести побочных эффектов полихимиотерапии: угнетение кроветворения, желудочно-кишечные расстройства, стоматит, эзофагит. Применение высоких доз цисплатины приводит к тяжёлому нефротоксическому, а адриамицина – кардиотоксическому эффекту.

Митомицин С и блеомицин могут вызвать фатальный интерстициальный пневмонит. При 20,0% потери массы тела химиотерапия невозможна, а при 10,0% – проблематична. По литературным данным, оптимальное соотношение безопасность/эффективность отмечается при использовании сочетания 5фторурацила и цисплатины, которое вызывает подавление развития опухоли в 25,0–40,0% случаев [Coia L.R., 1991].

В настоящее время более популярен химиолучевой метод лечения.

Данному лечению подвергаются до 60,0%–70,0% больных. По мнению M.Stahl S. Osawa (2009), показанием к проведению химиолучевой терапии (2006), является пожилой и старческий возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем [Лукин А.А., 2002; Давыдов М.И., Акчурин Р.С. и др., 2010; Pantling A.Z., Gossage J.A., et al., 2010]. У 2/3 больных непродолжительным и длится всего несколько месяцев. При применении химиолучевой терапии клинический эффект наблюдается у 15,0%-30,0% больных.

У 37,5% пациентов проводимая химиолучевая терапия остаётся незавершённой вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии [Тюряева Е.И., Канаев С.В., Щербаков А.М., 2013]. Средняя продолжительность жизни этих больных без лечения составляет 4-6 месяцев, а при применении химиолучевой терапии двухлетняя выживаемость колеблется от 10,0% до 15,0%, Югай В.М., Гарин А.М. и др., 1996; Lambert R., Jacob P. et al., 1996].

Эндоскопическое интратуморальное введение цитотоксических препаратов популярно в Японии [Natsugoe S., Aikou T. et al., 1993; Oyama T., Sakakibara T. et al., 1993; Mishra L., Reilly J. et al., 1995; Ortner M., Buchali A. et al., 1996]. В предварительных результатах отмечено ослабление дисфагии, увеличение среднего времени прогрессирования опухоли и выживаемости больных. Однако проблемой остается приготовление сред, обеспечивающих селективную доставку препаратов в опухолевую клетку или регионарные лимфатические узлы.

Описаны результаты применения иммуномодулирующих факторов в терапии распространённого рака пищевода. Внутри- и перитуморальное введение (стрептококковая суспензия ОК 432) в комбинации с лучевой терапией обеспечивает полный регресс опухоли у 70,0% больных, а 5-летняя выживаемость достигает 33,0% в общей группе и 45,0% – с полным регрессом опухоли [Mukai M., Kubota S. et al., 1995].

Эндоскопический метод является сравнительно новым и интенсивно развивающимся направлением паллиативного лечения рака пищевода, позволяющим осуществить неинвазивное локальное воздействие на опухоль в комбинации с различными механическими и физико-химическими методами, расширить возможность их применения.

Из механических способов восстановления проходимости пищевода наиболее простым является чрезопухолевое бужирование. Принцип метода основан на введении по инструментальному каналу эндоскопа направляющей струны дистальнее стенозированного участка с последующим проведением по струне бужей нарастающего диаметра. Похож по методике на эндоскопическое бужирование метод баллонной гидродилатации, применяемый при коротких (до 2–3 см) стенозах. Серьёзным ограничением для их широкого использования в клинической практике является высокий риск разрыва стенок пищевода, встречающийся в 6,0%–13,0% случаев [Buset M., Cremer M., 1992; Bisgaard T., подготовительного этапа для последующего применения других эндоскопических методик лечения [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К. и др., 2000; Yao Liging, Tang Jing., 2000].

Следующая группа методов эндоскопического восстановления просвета пищевода направлена на деструкцию внутрипросветного опухолевого стеноза.

Наиболее простым в исполнении является метод химического некролиза опухоли. При помощи эндоскопического инъектора производят обкалывание опухолевой ткани 96% этиловым спиртом, тем самым вызывая асептический некроз. При необходимости через 5–7 дней сеансы повторяются. Серьёзных осложнений, связанных с выполнением процедуры в литературе не описывается [Chung S.C.S., Leong H.T. et al., 1994; Moreira L.S., Coelho C.L. et al., 1994].

По мнению K.D. Halsey et al., (2010) при невозможности выполнения проведение криотерапии [Greenwald B.D., Dumot J.A. et al., 2010].

Метод электрохирургической высокочастотной коагуляции и резекции основан на применении петлевой электроэксцизии или электрокоагуляции путем Электрохирургический метод позволяет восстановить в той или иной степени просвет пищевода у 83,0%–98,0% больных на период в среднем до 36 дней и повысить их среднюю выживаемость до 18 мес. Осложнениями данного метода являются кровотечения и перфорации стенки пищевода, которые встречаются в [Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К., и др., 2000; Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и др., 2001; Mannoury Y., Brunetaud J.M. et al., 1992; Gouerou H., 1995].

Широкое распространение в эндоскопической хирургии рака пищевода получили термальные лазеры. Основанное на принципе фотокоагуляции и испарения опухолевой ткани, высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет реканализировать протяженные опухолевые стенозы. Тепловое тем самым вызывая выпаривание тканей [Странадко Е.Ф., Мешков В.М. и др., 2000]. Являясь более производительной, чем электрокоагуляция, лазерная вапоризация позволяет достичь желаемого эффекта даже при протяженных стенозах, в среднем в течение 2–3 сеансов, проводимых с интервалом 7–10 дней [Lambert R., 1994]. Непосредственная эффективность устранения дисфагии составляет 78,0%–93,0% [Kopacz A., Jastrzebski T. et al., 1996; Mitty R.D., Cave D.R. et al., 1996; De Palma G.D., Sivero L. et al., 1998; Norberto L., Ranzato R.

et al., 1999]. При комбинации лазеротерапии с внутрипросветной брахитерапией увеличивается безрецидивный период дисфагии, а значит, и интервал между повторными курсами лечения, с 36 до 83 дней [Tan W.C., Freeman J.G. et al., 1995], а в сочетании с химиотерапией – до 117 дней [Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и др., 2001]. Следует учитывать, что фотокоагуляция имеет свои ограничения и недостатки: выраженный отёк тканей в зоне действия теплового луча, трудность определения осевой линии пищевода при полном стенозе его просвета, невозможность контроля глубины термического ожога.

Недооценка этих факторов может привести к серьёзным осложнениям, наиболее грозным из которых является перфорация пищевода, встречающаяся в 2,0%–6,0% [Кувшинов Ю.П., Поддубный Б.К. и др., 2000; Mitty R.D., Cave D.R. et al., 1996;

Bisgaard T., Wojdemann M. et al., 1997].

В начале 90-х годов был разработан метод аргоноплазменной коагуляции, успешное клиническое испытание которого в 1991–1997 гг. провели немецкие учёные К. Грунд и К. Циндель. Этот новый способ коагуляции тканей сочетает в себе преимущества известных методов высокочастотной хирургии. Его оригинальность заключается в том, что энергия тока высокой частоты передаётся электропроводящего газа аргона (аргоновой плазмы). При этом методе практически исключается риск перфорации [Сторек Д., Грунд К.Е. и др., 1994;

Грунд К.Е., Циндель К. и др., 1996, 1997]. По мнению T. Nomura et al., (2008), сопутствующая патология является показанием к проведению аргоноплазменной дистанционное облучение) непосредственная эффективность лечения, выразившаяся в смягчении или ликвидации дисфагии, составила 93,5%. Одним из недостатков метода аргоноплазменной коагуляции в сравнении с лазерной фотокоагуляцией, является проведение большего количества сеансов, необходимых для достижения лечебной цели.

В последние годы проходит активные клинические испытания метод фотодинамической терапии, основанный на цитотоксическом действии ряда полигематопорфирин. Они при введении в организм относительно селективно накапливаются в опухолевой клетке и, при воздействии света определенной длины волны, приводят к её гибели [Regula J., MacRobert A.J. et al., 1995;

Lambert R., 1996]. Попытки разрушить методом фотодинамической терапии распространённые опухоли пищевода часто бывают неудачны, в то время как при раках в стадии Т1 и Т2 полный регресс достигается в 87,0% случаев [Jin M., Yang B. et al., 1994;

терапией термическим лазером отмечается увеличение средней длительности безрецидивного периода дисфагии с 57 до 88 дней, уменьшение среднего количества сеансов лечения с 1,9 до 1,6 и некоторое увеличение выживаемости со Rothman K.A. et al., 1995]. В комбинации с электролазерной деструкцией фотодинамическая терапия эффективна в 94,6% случаев рака пищевода [Соколов В.В., Мамонтов А.С. и др., 2002; Соколов В.В., Филоненко Е.В. и др., 2003; Мамонтов А.С., Соколов В.В. и др., 2003]. Положительной стороной является и возможность осуществления лечения через установленный саморасправляющийся металлический стент, в то время как тепловые процедуры для «стентированных пациентов» противопоказаны [Raijman I., Lalor E. et al., 1995; Regula J., MacRobert A.J. et al., 1995].

Опухолевые обструкции пищевода лечат с помощью паллиативного эндопротезирования вот уже более 100 лет [Knyrim K., Wagner H.J. et al., 1993].

предварительно проводимое бужирование, дилатация или реканализация не наблюдений [Тytgat G.N.J., 1990] и в 8,6%–16,6% случаев заканчивались летальным исходом [Kozarek R.A., 1994; Martinez H., Chopita N. et al., 1996].

Разработка и внедрение в клиническую практику саморасправляющихся гибких стентов были направлены на уменьшение осложнений, связанных как с процедурой, так и с самими стентами. По мнению некоторых авторов, показанием [Дробязгин Е.А., Чикаев Ю.В. и др., 2008]. Непосредственный клинический эффект достигался после установки саморасправляющегося стента был связан с уменьшением степени дисфагии. Эффект достигается у 86,0%–100% пациентов [Королёв М.П., Федотов Л.Е. и др., 2009; Павлов П.В, Соколов В.В. и др., 2013;

Ханевич М.Д., Карасёва Н.А. и др., 2013; Giovannini M., Houtin D. et al., 1995;

Segalin A., Bonavina L. et al.,1997; De Palma G.D., Sivero L. et al., 1999;

Wagner H., 1999; Toikkanen V.J. et al., 2000]. Протезы без покрытия в 16,0%– 66,0% случаев прорастают опухолью [Ell C., May A. et al., 1995; Grund K.E., Nicholson D.A., применяется её аргоноплазменная коагуляция, так как использование термального лазера может разрушить стент. Кроме того, из-за продольной прогрессии опухоли за пределами стента высока вероятность рестеноза пищевода.

Использование гибких стентов хотя и снижает, но не исключает возможность развития таких осложнений, как постоянные боли за грудиной, требующие терапевтической коррекции, образование пролежней, пищеводно-трахеальных свищей и кровотечений [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Павлов П.В, Соколов В.В. и др., 2013; Kozarek R.A., 1994; Kinsman K., DeGregorio B. et al., 1995; Vermeijden J.R., Bartelsman J.F, et al., 1995; Ludwig D., Dehne A. et al., 1996;

Garcia L. et al., 1997]. По данным литературы, при установке Lanciego C., [Королёв М.П., Федотов Л.Е. и др., 2009].

Есть мнение, что стентирование пищевода нужно выполнять только у пациентов с наличием эзофаго-трахеальной или эзофаго-плевральной фистулы, а также с наличием рецидива опухоли в зоне анастомоза после хирургических вмешательств [Филин А.В., Мяукина Л.М., 2002; Манихас Г.М., Ханевич М.Д. и др., 2008]. R. Lambert (1996) рекомендует стентирование пищевода осуществлять лишь в случаях, когда возможности эндоскопического лечения исчерпаны.

Таким образом, использование в настоящее время паллиативных методов лечения рака пищевода в старшей возрастной группе не позволяет значительно улучшить качество жизни и продлить безрецидивный период. Лишь хирургический метод является эффективным способом устранения дисфагии, даже при неполном иссечении опухоли, и оставляет надежду на выживание [Давыдов М.И., 1986; Пирогов А.И., Рындин В.Д. и др., 1989; Скобелкин О.К., Топчиашвили З.А. и др., 1996; Шулепов А.В., Туркевич В.Г. и др., 1997;

Майстренко Н.А., Андреев А.Л., 2000; Buset M., Cremer M., 1992; De Palma G.D., Sivero L. et al., 1998; Aoyamo N., Koizumi H. et al., 2001].

Активная хирургическая тактика также является оправданной у пациентов с местно- и регионарно-распространённым раком пищевода, особенно это касается пациентов с распадом опухоли или выраженной дисфагией [Аникин В.А., Беневский А.И., 1996; Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., 2002; Мирошников Б.И., Ширяев Ю.Н., Роман Л.Д., 2002; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008].

Низкая чувствительность рака пищевода к существующим методам лучевой и химиотерапии делает хирургический метод в лечении наиболее эффективным способом воздействия на первичный очаг поражения [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Sato T., Iizuka T., 1992; Altorki N.K., Skinner D., 1997]. Кроме того, было установлено, что послеоперационных осложнений и летальность. Вследствие прогрессирования заболевания в процессе терапии часть больных становятся неоперабельными.

уменьшает частоту отдалённого метастазирования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

Из всего вышеописанного следует, что в настоящее время в лечении рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста первостепенное значение имеет повышение операбельности за счёт комплексного дооперационного обследования и применения новых современных методов определения риска оперативного вмешательства с дооперационной медикаментозной коррекцией сердечно-лёгочных показателей.

Операбельность и резектабельность при раке пищевода За последние годы отмечается рост хирургической активности при раке грудного отдела пищевода. Вместе с тем, число больных, подвергающихся хирургическому лечению, колеблется в больших пределах от 27,5% до 91,1%.

Сдерживающими факторами являются распространённость опухолевого процесса, пожилой возраст больных (старше 70 лет), наличие у них сопутствующих заболеваний, не поддающихся коррекции на дооперационном этапе, выраженный дефицит массы тела.

Наличие данных факторов, препятствующих радикальному оперативному вмешательству, в настоящее время подвергается пересмотру, что отражается в сужении спектра противопоказаний к резекции пищевода. Под операбельностью понимают возможность подвергнуть больного хирургическому вмешательству в полном объёме. Этот показатель определяется по отношению к числу всех госпитализированных пациентов с данным заболеванием. Под резектабельностью понимают техническую возможность удаления основного очага поражения, устанавливаемую во время операции и выражающуюся отношением числа радикально оперированных к числу лиц, у которых планировался соответствующий объём вмешательства, т.е. понятие «операбельность» относится к больным, а «резектабельность» - к опухоли. По данным литературы, оба эти операбельность в настоящее время у больных раком пищевода составляет 27,5% – 37,5% [Аникин В.А., Беневский А.И., 1996], 41% [Fok M., Wong J., 1995], 55,6% – 58,8% [Junginger T., Dutkowski P. et al., 1995], 70,3% [Akiyama H., Tsurumaru M. et al., 1994], 81,8 – 91,1% [Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Лебединский К.М. и др., 1998; Zhang D., Cheng G. et al., 1994].

Беневский А.И., 1996], 60,0% [Sun K., Zwang R., 1996], 70,0% – 76,0% [Akijama H., Tsurumaru M. et al., 1994], 83,3% – 89,5% [Давыдов М.И., Кузмичёв В.А. и др., 1991, Junginger T., Dutkowski P., 1995], 98,2%-99,2% Лебединский М.М. и др., 2002; Шостка К.Г., Роман Л.Д., Мирошников Б.И., 2002].

Операбельность больных, страдающих раком пищевода, зависит от результатов дооперационного обследования. При отсутствии отдалённых метастазов, поражения возвратного нерва, свища с трахео-бронхиальным деревом и тяжёлой раковой интоксикации больной представляется операбельным, а опухоль резектабельна.

Методы определения операбельности Определение операбельности пациента сводится к оценке риска развития периоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Данные, основанные на больших когортных исследованиях, приводят кардиальные факторы как основополагающие в развитии послеоперационных осложнений и смертности [Lee T.H., Marcantonio E.R. et al., 1999]. Большая распространённостью ишемической болезни сердца, на которую накладывается дополнительный стресс вследствие хирургического вмешательства. Риск развития послеоперационных осложнений напрямую зависит от состояния пациента на дооперационном этапе, вида и длительности хирургического оптимальной оценки периоперационного риска хирургического вмешательства и тем самым снижения риска развития послеоперационных кардио-васкулярных осложнений. Зарубежные врачи в этой ситуации пользуются определёнными рекомендациями Европейского общества кардиологов. В Российской Федерации так же ведётся работа по оптимизации схем стратификации послеоперационных осложнений [Барбараш Л.С., Сумин А.Н. и др., 2012; Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г. и др., 2012]. Кардиологами и анестезиологами были разработаны параметры определения операционного риска в зависимости от состояния пациента и вида хирургического вмешательства (таблица 1) [Fleisher L.A., Berkman J.A. et al., 2007; Poldermans D., Bax J.J. et al., 2009].

Классификация хирургических вмешательств в зависимости от Низкий риск Хирургия молочной железы (менее 1,0%) Средний риск Операции на органах брюшной полости и грудной клетке (от 1,0% до Каротидная эндартерэктомия 5,0%) Высокий риск Операции на аорте и крупных сосудах (более 5,0%) В случае операции в объёме резекции пищевода, этот вид хирургического вмешательства относится к высокому риску, так как сопряжён с проникновением в брюшную и грудную полости, а также с выполнением двухуровневой лимфодиссекции зон магистральных сосудов. Одним из основополагающих факторов исхода операции является состояние пациента на дооперационном этапе. Стратификация риска развития сердечно-сосудистых Poldermans D., Bax J.J. et al., 2009].

Стратификация кардиального операционного риска в зависимости от Риск Клинические признаки Низкий Преклонный возраст Изменения ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения ST – T, несинусовый ритм, снижение функциональной способности ниже 4 МЕТs (таблица 4), инсульт в анамнезе, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Средний Стабильная стенокардия II – III функционального класса, инфаркт миокарда больше одного месяца назад, патологический зубец Q на сахарный диабет, почечная недостаточность.

Высокий Острый коронарный синдром, стабильная стенокардия III – IV функционального класса, декомпенсированная недостаточность кровообращения, значимые нарушения ритма, атриовентрикулярная нарушения ритма у пациентов с органическим поражением миокарда, наджелудочковая аритмия с ЧСС более 100 уд/мин в покое, тяжёлые клапанные поражения.

некардиологических операций со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего применяется индекс Lee (таблица 3) [Lee T.H., Thomas E.J. et al., 1996].

Стабильная стенокардия и/или перенесённый ОИМ Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в анамнезе Хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина плазмы больше 177 ммоль/л или гемодиализ Исходя из данной шкалы прогнозируется периоперационный риск развития кардиальных осложнений. В зависимости от полученного индекса при обработке шкалы, вычисляется вероятная частота развития кардиальных осложнений. Если индекс Lee 0, 1, 2, 3 и более баллов, вероятность возникновения кардиальных осложнений соответствует 0,4%, 0,9%, 7,0% и 11% соответственно.

Противопоказанием к плановому хирургическому вмешательству следует считать:

- нестабильная стенокардия - ОИМ в течение месяца до операции - фибрилляция предсердий с ЧСС более 100 уд/мин в покое - устойчивая желудочковая тахикардия - некупируемые желудочковые аритмии - декомпенсация хронической сердечной недостаточности III и IV функционального класса - атриовентрикулярная блокада II и III степеней - тяжёлая митральная недостаточность - выраженный или клинически проявляющийся аортальный стеноз.

больного. За исходную величину принят уровень метаболизма (потребления кислорода) в покое (1МЕТ). Данный метод позволяет предварительно оценить толерантность пациента к физической нагрузке (таблица 4).

Оценка функционального резерва в зависимости от толерантности к Обслуживать себя, есть, одеваться, выполнять гигиенические процедуры?

Перемещаться по квартире?

Пройти расстояние 100 м по ровной поверхности со скоростью 3 – км/ч?

Подниматься на 2 лестничных пролёта или идти в гору?

Пробежать короткую дистанцию?

Выполнять тяжёлую работу по дому: мыть полы, поднимать или передвигать мебель?

Заниматься спортом, в том числе таким, как плавание, теннис, футбол, рекомендуется проведение нагрузочного электрокардиографического теста для выявления причин снижения толерантности к нагрузке. По некоторым данным, информативным методом в определении переносимости хирургического вмешательства является кардиопульмональный тест или нагрузочный тест с газовым анализатором. Было установлено, что у пациентов старше 60 лет с анаэробным порогом ниже 11 мл/кг/мин смертность от сердечно-сосудистых причин после операции доходит до 18,0%, против 0,8% у больных с высоким уровнем анаэробного порога [Order P.O., Smith R.E.R. et al., 1993].

эхокардиография, с помощью неё можно выявить степень диастолической дисфункции миокарда, что, в свою очередь, в послеоперационном периоде приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и развитию гипотонии.

Было доказано, что при проведении адекватной предоперационной подготовки у больных с патологией сердечно-сосудистой системы, смертность в послеоперационном периоде снижается в 2 раза [Fleisher L.A., Berkman J.A. et al., 2007].

По данным Европейского общества кардиологов при выявлении больных с нестабильной стенокардией, недавним острым инфарктом миокарда, декомпенсированной сердечной недостаточностью, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и с тяжёлыми клапанными поражениями, у них следует отложить плановое хирургическое вмешательство. У таких больных необходимо выполнение реваскуляризации миокарда, коррекции клапанного аппарата. К примеру, выполнение стентирования коронарных артерий с последующим проведением антитромболитической терапии сдвигает сроки хирургического вмешательства минимум на 30 дней. В ситуации с больными раком пищевода, у которых подготовка к операции проходит в сжатые сроки, отсрочка хирургического вмешательства невозможна. Вопрос о превентивной реваскуляризации миокарда имеет как своих сторонников, так и противников.

Последние объясняют причину отказа следующим: в патофизиологии периоперационного инфаркта миокарда преобладающую роль играет не дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода миокардом, а разрыв или отрыв атеросклеротической бляшки с последующим образованием тромба. Как реваскуляризированным миокардом, так и без реваскуляризации. В таком случае предпочтение следует отдавать системной дооперационной терапии [McFalls E.O., Ward H.B. et al., 2004; Poldermans D., Schouten O. et al., 2007].

Согласно международной системе TNM – 7-е издание 2010 г. (редакция Чиссова В.И.), где:

Тх - Первичная опухоль не может быть определена.

То - В пищеводе нет данных о первичной опухоли.

TIS - «рак на месте», опухоль располагается в пределах слизистого слоя, не выходя за собственную пластинку.

Т1 - Опухоль прорастает собственную пластинку: Т1а- прорастает собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой оболочки; Т1b- прорастает в подслизистую основу.

Т2 - Опухоль распространяется в мышечную оболочку, но не прорастает её.

Т3 - Опухоль прорастает адвентициальную оболочку.

Т4 - Опухоль прорастает прилежащие ткани и органы: Т4а- резектабельная опухоль, распространяющаяся на плевру, перикард, диафрагму; Т4bнерезектабельная опухоль, прорастающая аорту, тела позвонков, трахею.

Nx - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - Отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N1 - Метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах.

N2 - Метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.

N3 - Метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах.

стадирования рака пищевода.

Послеоперационные осложнения и летальность Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода – тяжелейшая травма с повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полости у больных с тяжёлыми метаболическими нарушениями. Опухолевый процесс и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают Большинство оперируемых больных (60 – 80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию. У больных пожилого и старческого возраста, которые составляют половину от пациентов перенесших хирургическое вмешательство, сопутствующая патология наблюдается в 100% случаев; в частности, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология почек). Следует отметить, что немаловажную роль в исходе операции играет коррекция сопутствующих заболеваний в дооперационном периоде, качество анестезиологического пособия, а также квалификация хирурга.

Развитие пластической хирургии пищевода, совершенствование способов эзофагопластики вывело осложнения, не связанные с операцией, в ведущих клиниках на первое место. Различного рода послеоперационные осложнения Шостка К.Г., Роман Л.Д. и др., 2002; Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003;

Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008;

Шевченко Ю.А., Стойко Ю.М. и др., 2012; Кротов Н.Ф., Расулов А.Э. и др., 2013;

Левченко Е.В., Гуляев А.В. и др., 2013].

Одним из наиболее частых осложнений после трансторакальных резекций пищевода является дыхательная недостаточность различного генеза. По многочисленным данным, более 40% послеоперационной летальности при раке пищевода обусловлено лёгочными осложнениями [Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 1999; Зубарев П.Н., Трофимов В.М., 2005].

Признаки сердечно-сосудистой недостаточности обнаруживаются не более чем у 15,0% больных. При этом суммарная частота развития сердечнососудистых осложнений при некардиологических операциях составляет от 2,0% до 3,3% [Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г. и др., 2012]. Около трети пациентов кровопотеря (60% ОЦК), гиповолемия и ишемия миокарда. Инфаркт миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлые нарушения ритма сердца после операции развиваются у 5,0% больных [Барбараш Л.С., Сумин А.Н. и др., 2012].

артериальная гипертензия с повышением нагрузки на правые отделы сердца [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. и др., 2011]. Выявление и оценка степени лёгочной гипертензии является очень важной клинической задачей, так как лёгочная гипертензия влияет на тактику ведения больных, на назначение [Алёхин М.Н., Дюкова Н.А. и др., 2010]. Основной риск развития дыхательной и полиорганной недостаточности связан с аритмиями, низкой сократимостью и/или диастолической дисфункцией миокарда [Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003].

(тромбоэмболия периферических артерий), которые по данным некоторых авторов, встречаются в 1,7% случаев [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002].

В раннем послеоперационном периоде после расширенных хирургических вмешательств на пищеводе нередко развивается функциональная недостаточность недостаточности функции почек, печени, поджелудочной железы и др.

[Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].

В настоящее время статистические данные, основанные на больших группах наблюдений, свидетельствуют о том, что послеоперационная летальность снизилась до 4,4% - 12,2%, что связано в большинстве случаев с правильной оценкой факторов риска и адекватно проводимой предоперационной терапией [Аникин В.А., Беневский А.И., 1996; Бейсебаев А.А. Кайдаров Б.К. и др., 1996;

1996; Черноусов А.Ф. и др., 1997, 1998; Давыдов М.И., 1999; Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др., 1999; Мирошников Б.И., Лебединский К.М.2002; Шостка К.Г., Роман Л.Д., Мирошников Б.И., 2002; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008;

Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др., 2012; Кротов Н.Ф., Расулов А.Э. и др., 2013;

Куликов Е.П., Каминский Ю.Д. и др., 2013; Siewert J.R., Roder J. et al., 1988;

Akiyama H, 1994; Nashimaki T., 1998]. Однако, у ряда исследователей показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15,0% до 45,0%, составляя в среднем 33,0% [Сильвестров Ю.В., 2002; Левченко Е.В., Гуляев А.В. и др., 2013;

Siewert J.R., Holscher A.H. et al., 1988].

Таким образом, успешное хирургическое лечение больных раком пищевода возможно только при содействии высококвалифицированных специалистов – хирургов, анестезиологов, реаниматологов и представителей других смежных специальностей.

Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода 1.9.

Как известно, отдалённые результаты оперативного лечения рака пищевода зависят в первую очередь от поражения лимфатических узлов, глубины инвазии опухоли в стенку пищевода, соседние структуры средостения.

Немаловажную роль играет также радикализм операции. В последнее время статистические данные, основанные на больших группах наблюдений, приводят следующие показатели 1, 2, 3 – 5 летней выживаемости. Однолетняя выживаемость составляет от 48,0% до 70,6%, двухлетняя от 22,0% до 37,5%, трёхлетняя от 10,0% до 20,0%, пятилетняя от 12,0% до 40,0% [Котляров В.Е., Котляров Е.В., 1997; Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др., 1999; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. и др., 2000; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2002;

Джачвадзе Д.К., Ивануса С.Я., 2002; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002;

Сильвестров Ю.В., 2002; Назимходжаев З.М., Хаджибаев А.М., Холматов Р.М., 2002; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др., 2012;

Гуляев А.В. и др., 2013; Малькевич В.Т., Ильин И.А., Курчин В.П. и др., 2013;

Siewert J.R., Akiyama H, Tsurumaru M. et al., 1994; Tabira Y., Lida S. et al., 2000].

Так, при степени инвазии, соответствующей T1 – T2, трёхлетняя выживаемость достигает 68,0%, пятилетняя от 19,6% до 52,0%. При опухоли T3, трёхлетняя выживаемость соответствует 38,0%, а пятилетняя – 18,0% [Мерабишвили В.М., 2012; Касаткин В.Ф., Кит О.И. и др., 2013].

целесообразности хирургического лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы. Одни авторы считают, что больные раком пищевода пожилого и старческого возраста подлежат только паллиативным вмешательствам, ввиду большого количества послеоперационных осложнений и, как следствие, высокой летальности после резекции пищевода у данного контингента пациентов. Проблема в тактике выбора хирургического пособия и большой послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, послужила поводом для выполнения нашей работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных В период с 2000 по 2011 гг. в Мариинской больнице находилось на лечении 211 больных, у которых при обследовании верифицирован рак пищевода.

Из них, 163 пациентам было выполнено хирургическое вмешательство - резекция пищевода с внутригрудной эзофагогастропластикой и лимфодиссекцией в объёме D2. Оставшимся 48 больным произведены паллиативные вмешательства.

вмешательство было ограничено наложением гастростомы, ввиду наличия отдалённых метастазов и клинически значимых пищеводно-респираторных фистул. Следует отметить, что из 36 «стентированных» больных, у 33-х неоперабельными, в связи с наличием у них выраженной сопутствующей патологии, а у 3-х опухоль была признана нерезектабельной из-за обширной диссеминации процесса. Таким образом, в диссертационной работе были изучены результаты хирургического лечения (n=163) и эндоскопического стентирования (n=33) при раке пищевода. Из них только 2 больных пожилого возраста были стентированы в хирургическом отделении №6, в связи с наличием соматических показаний и выраженной гипертензии в лёгочной артерии, не поддающейся медикаментозной коррекции. Оставшимся пациентам (n=31) установлен пищеводный стент в другом отделении (группа альтернативная хирургическому лечению), ввиду признания их неоперабельными по причине местного распространения опухоли и/или выявления тяжёлой сопутствующей патологии.

Согласно международной классификации возрастов ВОЗ 1963 года, больные по возрастным группам распределились следующим образом: зрелый и возрастная группа (II группа – основная) составила 89 больных: в пожилом возрасте (от 65 до 74 лет) находился 61 (37,4%) пациент, в старческом (от 75 до 89 лет) - 28 (17,2%). Все пациенты I и II группы перенесли резекцию пищевода.

В III группу вошли 33 больных, которым выполнено стентирование пищевода: в возрасте до 65 лет находилось - 9 (27,3%) пациентов, старше 65 лет Самому старшему больному было 82 года. Средний возраст во всей группе больных составил 55,4 ± 8,7 лет (таблица 5).

Распределение по возрастам больных, страдающих раком пищевода У больных зрелого и среднего возраста сопутствующие заболевания наблюдались у 39 из 74, в старшей возрастной группе и у стентированных пациентов сопутствующая патология наблюдалась у всех. Сопутствующие заболевания представлены следующим образом (таблица 6).

Структура сопутствующих заболеваний у больных, страдающих раком ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз 31 (41,9%) 71 (79,8%) 29 (87,9%) ИБС: Постинфарктный кардиосклероз 2 (2,7%) 6 (6,7%) 7 (21,2%) Артериальная гипертензия (гипертоническая 19 (25,7%) 45 (50,6%) 23 (69,7%) болезнь и вторичные гипертензии) Фибрилляция предсердий и другие формы 3 (4,1%) 34 (38,2%) 6 (18,2%) аритмий Сосудистая патология головного мозга 4 (5,4%) 22 (24,7%) 3 (9,1%) Диффузно-узловое поражение щитовидной 6 (8,1%) 23 (25,8%) 2 (6,1%) железы Хроническая обструктивная болезнь лёгких 5 (6,8%) 41 (46,1%) 11 (33,3%) (в анамнезе) Язвенная болезнь желудка и 12 перстной 3 (4,1%) 10 (11,2%) 1 (3,0%) кишки старческом возрасте выявлено у 67 (75,3%), в зрелом – лишь у 31-го (41,9%), стентированные пациенты имели целый комплекс интеркуррентных заболеваний.

Карцинома пищевода в зрелом и среднем возрасте локализовалась в средней трети грудного отдела - у 24 пациентов (32,4%), в нижней трети - у (25,7%), в верхней трети - у 2 (2,7%), в абдоминальном отделе - у 6 (8,1%), в верхней и средней трети - у 5 (6,8%), поражение средней и нижней трети отмечено - у 18 (24,3%) пациентов. У больных пожилого и старческого возраста рак пищевода в средней трети грудного отдела верифицирован - у 46 (51,7%), поражение нижней трети отмечено - у 28 (31,5%), верхней трети - у 1 (1,1%), абдоминального отдела - у 4 (4,5%), поражение средней и нижней трети имело место - у 10 (11,2%). У больных, перенесших стентирование, рак пищевода в средней трети локализовался у 19 (57,6%), в нижней трети - у 8 (24,2%), в верхней трети - у 3 (9,1%), в абдоминальном отделе - у 1 (3,0%), поражение средней и нижней трети отмечено - у 2 (6,1%) (таблица 7).

Распределение больных в зависимости от локализации карциномы пищевода отдел треть (31,1%) больных, до 10 см - у 48 (64,8%) и больше 10 см - у 3 (4,1%). Во второй группе до 5 см - у 45 (50,6%), до 10 см - у 39 (43,8%) и больше 10 см - у 5 (5,6%).

В третьей группе до 5 см – у 13 (39,4%), до 10 см – у 17 (51,5%) и больше 10 см – у 3 (9,1%) (таблица 8).

Распределение больных в зависимости от протяжённости опухоли Из выше сказанного следует, что у больных зрелого и среднего возраста сопутствующие заболевания наблюдались у 39 из 74. Необходимо отметить, что сочетание 2-х и более заболеваний выявлено у 31 (41,9%) пациента. Выявленные заболевания не являлись противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства. У больных в старшей возрастной группе сопутствующая патология наблюдалась в 100% случаев. Сочетание 2-х и более заболеваний в пожилом и старческом возрасте выявлено у 67 (75,3%). Сочетание заболеваний более чем в половине случаев могло являться противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства. В III группе, альтернативной хирургическому лечению, сопутствующие заболевания присутствовали, но значимо не отягощали общее состояние.

У большинства больных основной, контрольной так и в группе альтернативной хирургическому лечению был выявлен достаточно распространённый опухолевый процесс.

Клиническое исследование включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Ведущая жалоба, с которой поступали пациенты - это затруднение прохождения пищи по пищеводу или полная невозможность её прохождения. У больных раком пищевода дисфагия приводила к нарушению всех видов обмена – белкового, углеводного, жирового, энергетического, витаминного и пр. Для таких больных характерны различной степени гипопротеинемия на фоне гиповолемии, нарушения всех звеньев гомеостаза. У большинства больных данные изменения приводили к трофической недостаточности, а у некоторых даже к кахексии.

При сборе жалоб выяснилось, что практически у всех пациентов наблюдалась дисфагия различной степени выраженности.

Классификация дисфагии (В.П. Клещевникова, 1994):

1 степень – чувство прохождения по пищеводу пищевого комка 2 степень - затруднение при приеме твёрдой пищи 3 степень – не прохождение жидкой пищи 4 степень - полная дисфагия.

Дисфагия I степени наблюдалась у 21 (10,7%) больного – (в I группе - у (4,1%); во II группе - 13 (6,6%); в III группе таких пациентов не было), дисфагия II степени – у 55 (28,1%) (в I группе - у 25 (12,8%); во II группе - у 30 (15,3%); в III группе таких больных не было), дисфагия III степени – у 81 (41,3%) (в I группе - у 26 (13,3%); во II группе - у 34 (17,4%); в III группе - у 21 (10,7%)), дисфагия IV степени - у 23 (11,7%) (в I группе - у 6 (3,1%); во II группе - у (2,6%); в III группе - у 12 (6,1%) пациентов).

Дисфагия отсутствовала у 16 (8,2%) больных (в I первой группе - у (3,1%), во II группе - у 10 (5,1%) пациентов и в III группе таких больных не было) (таблица 9).

Распределение больных в зависимости от степени выраженности Степень I степень II степень III степень IV степень отсутствова При сборе анамнеза особое внимание уделяли давности появления первых признаков заболевания и выявлению сопутствующих заболеваний, что было особенно значимо у пациентов старшей возрастной группы, у которых в нашем исследовании в 100% случаев выявлялись сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и других систем.

Нередко (в I группе в 41,9%, во II у 75,3%, III группе в 90,9%), отмечено выявление сочетания двух и более сопутствующих заболеваний. Предстоящее оперативное вмешательство по поводу рака пищевода – тяжелейшая травма жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полости у больных с выраженными метаболическими нарушениями. Опухолевый процесс и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптационные и функциональные возможности организма больных к хирургической операции.

По анамнестическим данным длительность заболевания до 1 месяца наблюдалась у 15 (7,7 %) больных, до 6 месяцев – у 121 (61,7 %), от 6 до месяцев – у 42 (21,4 %) и свыше одного года – у 18 (9,2 %) пациентов.

Распределение по группам в зависимости от длительности заболевания представлено в таблице 10.

Распределение больных в зависимости от длительности заболевания (n=33) Из представленной таблицы видно, что продолжительность заболевания у пациентов II группы больше чем у больных I группы. Вероятно, данный факт связан с более медленным ростом опухоли у пациентов пожилого и старческого возраста.

Всем 196 исследуемым проведён расчёт индекса массы тела (ИМТ). Индекс массы тела является наиболее информативным и доступным показателем, используемым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для оценки трофологического статуса. Этот показатель достаточно хорошо коррелирует с уровнем функциональных резервов организма. Индекс массы тела рассчитывался по следующей формуле:

где m – масса тела человека (в килограммах), В соответствии с классификацией ВОЗ (1997) дефицитом массы тела считали ИМТ менее 18,5. У лиц с нормальной массой тела ИМТ составляет 18,5с избыточной массой тела - более 25. При ИМТ пациента менее 18,5 принято ограниченных функциональных резервах организма.

Дефицит массы тела отмечался у 136 (69,4%), нормальная масса тела - у (25,0%), избыточная масса тела у 11 (5,6%) (таблица 11).

Показатели индекса массы тела больных раком пищевода Из представленной таблицы видно, что большинство – 136 (69,4%) из пациентов – имели дефицит массы тела. Во II группе выраженное изменение трофологического статуса отмечено у 67 (34,2%) больных, что в значительной мере усугубляло состояние этих пациентов с комплексом сопутствующей патологии.

При физикальном обследовании установлено, что нормостенический тип телосложения был отмечен у 98 (50,0 %) пациентов, гиперстенический – у (19,9 %) и астенический – у 59 (30,1 %).

2.2.1. Методы определения тяжести состояния пациента У всех больных, страдающих раком пищевода, возникает широкий спектр патофизиологических изменений, что в последующем может приводить к развитию послеоперационных осложнений. Особенно это актуально у больных усугубляется в той или иной мере у пациентов пожилого и старческого возраста.

На развитие послеоперационных осложнений влияет множество факторов и их сочетание: длительность заболевания, алиментарная недостаточность, развивающаяся вследствие дисфагии, расстройства водно-электролитного, белкового баланса, сопутствующие заболевания, тяжесть операционной травмы и степень кровопотери. Все это требует тщательного анализа при прогнозировании исхода хирургического вмешательства.

В настоящее время существует множество шкал и систем расчёта, которые отражают тяжесть состояния пациента и определяют возможность развития неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.

Нами была использована шкала физического состояния, предложенная L.

Fleisher и K. Eagle, 1996 г (таблица 12).

Оценка риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений Высокий Недавний инфаркт миокарда ( 1 мес.) Нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения III-IV Декомпенсированная сердечная недостаточность Гемодинамически значимые желудочковые аритмии Промежуточный Стенокардия напряжения I-II функционального класса Компенсированная сердечная недостаточность ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, блокада Для составления шкалы физиологической и операционной тяжести состояния пациента, прогнозирующей степень патологических изменений и риск смертности, была использована система хирургической оценки POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity).

во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде [Copeland G.P., Jones D., Walters M., 1991].



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«Чевкина Елена Максимовна Идентификация внутриклеточных сигнальных путей и функций белков, модулирующих процессы метастазирования и опухолевой прогрессии Специальность 14.01.12 – онкология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА 2014 2 Оглавление Введение Глава 1. Материалы и Методы 1.1 Клеточные линии...»

«Кашинцев Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Специальность: 14.01.12 – Онкология 14.01.17 – Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные...»

«Грачева Светлана Александровна Распространенность, клинические особенности и прогностическая значимость сочетанного атеросклеротического поражения сосудов у больных сахарным диабетом 14.01.02 – эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Шамхалова М.Ш. Научный...»

«Седова Любовь Андреевна РОЛЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. 14.01.10- кожные и венерические болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«Лисянский Игорь Николаевич ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ И СВЕРХТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ СКОЛИОЗА (клинико-экспериментальная работа) 14.01.15 — травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук А.А. Кулешов Москва 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«Артемьева Галина Борисовна Медико-экономическая оценка реформирования региональной системы обязательного медицинского страхования (на примере Рязанской области) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание учной степени доктора...»

«ХАНУКАЕВА Зоя Борисовна ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Мухамедов И.Т. Научный...»

«Пасикова Ирина Владимировна СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ОТ СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПО СИФИЛИСУ МАТЕРЕЙ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО МЕТОДА ГЕОМЕТРИЧЕСКИ-ГРАФИЧЕСКОЙ РЕПРОДУКЦИИ ЗУБНЫХ ДУГ В КЛИНИКЕ ОРТОДОНТИИ 14.01.14 стоматология Ярадайкина Мария Николаевна Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Д.С....»

«БУЗИНОВ Роман Вячеславович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : Онищенко Геннадий Григорьевич, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор Архангельск ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. ГЛАВА 1....»

«ШИПЕЛИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФУЛЛЕРЕНОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ИХ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 14.02.01 — гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор биологических наук, Гмошинский И.В. Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ 1...»

«КОМИССАРОВ Алексей Геннадьевич КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Специальность 14.00.18 – психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор мед. наук, проф. А. М. Карпов Казань – ОГЛАВЛЕНИЕ стр....»

«АХМЕДОВ Аяз Джафар оглы КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ 14.01.18- Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н., профессор Д.Ю. Усачев Москва 2014 Оглавление. Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1 Эпидемиология ишемических нарушений головного мозга 1.2 Этиология...»

«КУЗАНОВ Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14. 00. 27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук ЗЕЛЯНИН Александр Сергеевич, АГАНЕСОВ Александр Георгиевич доктор медицинских наук,...»

«Рогулина Наталья Владимировна МЕХАНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Журавлева Ирина Юрьевна Новосибирск - 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ:...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ. 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр Викторович Москва –...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.27 – хирургия 14.01.12 - онкология Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов Москва...»

«СУСЛОВА ЮЛИЯ ИГОРЕВНА ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор...»

«Дауд Хамада ГЛУБИННАЯ МИКРОВОЛНОВАЯ РАДИОТЕРМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 14.00.27 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор А.В.ГЕЙНИЦ Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор С.Б.ТКАЧЕНКО Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Введение.. 2. Глава 1. Обзор...»

«КОРИНТЕЛИ МАКА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОМАФФИНОМОЙ И ГИПЕРКОРТИЦИЗМОМ Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 14.00.03. - эндокринология Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Е. Р. Гиоргадзе Тбилиси – 2006 2 Содержание Введение. Глава I. Обзор литературы. Глава II. Методы исследований. II. 1. Пробы на толерантность к глюкозе (ПТГ)....»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.