WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«МЕХАНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ СЕРДЦА ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ...»

-- [ Страница 1 ] --

1

ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН»

На правах рукописи

Рогулина Наталья Владимировна

МЕХАНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ КЛАПАНОВ

СЕРДЦА ПРИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКАХ: СРАВНИТЕЛЬНАЯ

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Журавлева Ирина Юрьевна Новосибирск - 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ:

ВЕДЕНИЕ………………………………………..……………………………….. Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…..…………………………………………… 1.1. Эволюция механических протезов клапанов сердца….……………… 1.2. Эволюция биологических протезов клапанов сердца………………… 1.3. Современные модели механических и биологических протезов клапанов сердца………………………………………………………….. 1.4. Сравнительная оценка клинических результатов применения механических и биологических протезов ………………………………….. 1.5. Современные рекомендации и прогнозирование отдаленных результатов у пациентов с протезами клапанов сердца………………… Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.…………………………………………… 2.1. Характеристика групп «ранних» моделей протезов………….……… 2.2. Характеристика групп «современных» моделей протезов………….. 2.3. Краткое описание оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода………………………………………….. 2.4. Наблюдение и поиск пациентов. Конечные точки исследования…… 2.5.Особенности анализа эхокардиографических показателей…………... 2.6. Статистический анализ………………………………………………….

Глава III. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ПРИМЕНЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ

КЛАПАНОВ СЕРДЦА………………………………………………………….. 3.1.Ближайшие результаты протезирования в группах «МИКС» и «КемКор»…………………………………………………………………. 3.2. Отдаленные результаты протезирования в группах «МИКС» и «КемКор»…………………………………………………………………. 3.3.Ближайшие результаты протезирования в группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор»………………………………………………………………… 3.4. Отдаленные результаты протезирования в группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор»………………………………………………………………… 3.5. Анализ отдаленных результатов применения механических и биологических протезов……………………………………… 3.5.1. Сравнительная оценка 10-летних результатов применения «ранних» и «современных» моделей протезов клапанов сердца……………………………………………….. 3.5.2. Сравнение результатов применения механических и биологических протезов у пациентов различных возрастных категорий………………………………………… Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ………..…………………….…




4.1.Сравнительная оценка гемодинамических характеристик биологических и механических протезов в различные сроки после операции. ………………………………………………………………… 4.2.Сравнительная оценка динамики показателей левых отделов сердца при исходном митральном стенозе………….…………………………………….. 4.3.Сравнительная оценка динамики показателей левых отделов сердца при исходной митральной недостаточности………………………………... 4.4. Сравнительная оценка динамики показателей левых отделов сердца при исходном равновыраженном митральном пороке……………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………... ВЫВОДЫ………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………..……………………………... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………... ПРИЛОЖЕНИЯ.…………………………………………………………….…. Основные обозначения и сокращения:

АКТ- антикоагулянтная терапия, ДЛА сист.-систолическое давление в легочной артерии, иПМК- изолированное протезирование митрального клапана, КДО-конечный диастолический объём, КДР-конечный диастолический размер, КПС-клапанные пороки сердца, КСО-конечный систолический объём, КСР-конечный систолический размер, ЛА-легочная артерия, ЛЖ-левый желудочек, ЛП-левое предсердие, НПО-научно-производственное объединение, ПАК-протезирование аортального клапана, ПМК протезирование митрального клапана, СИ-сердечный индекс, СТГД- средний транспротезный градиент давления, ЭПО-эффективная площадь отверстия, Vср.-средняя скорость кровотока, ACС- American College of Cardiology (американский колледж кардиологии), АНА- American Heart Association (американская ассоциация сердца), ASE- American Society of Echocardiography (американское общество эхокардиографии), DVA- Department of the Veteran Affairs (департамент по делам ветеранов), ЕАЕ- European Association of Echocardiography (европейская ассоциация эхокардиографии), ESC- European Society of Cardiology (европейское общество кардиологии), NYHA- New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца).

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Клапанные пороки сердца (КПС) - как врожденные, так и приобретенные, занимают важное место среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Ежегодный отчет американской ассоциации сердца (AHA) по основным статистическим показателям в области сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует о том, что количество лиц с КПС составляет приблизительно 2,5% от всей популяции [93,99]. Более чем у 5 млн. американцев ежегодно диагностируют клапанный порок сердца [54]. По данным крупных эпидемиологических исследований «Framingham Heart» и «Strong Heart» частота встречаемости клапанных пороков сердца в популяции с учетом минимальных и умеренных изменений на клапанах достигает 19% и 21%, соответственно [141].





В России, по данным Л.А.Бокерия, отмечается неуклонный рост объёмов хирургического лечения КПС. Если в 1995 г. было выполнено вмешательство, то в 2011 г. – уже 11812 [9]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, частота встречаемости пороков сердца только ревматического генеза в течение последнего десятилетия находилась в диапазоне 150,9- 165,9 человек на 100 тысяч населения [10,11].

В РФ в структуре операций на клапанах сердца лидирует протезирование механическим либо биологическим заменителем. Это обусловлено, с одной стороны, недостаточным внедрением в практику пластических вмешательств, с другой стороны - невозможностью применения их у превалирующей части пациентов вследствие грубых морфологических изменений створок клапана и подклапанных структур.

Многочисленные зарубежные исследования демонстрируют наличие взаимосвязи между типом имплантированного протеза и основными показателями хирургического лечения КПС выживаемостью, клапаннообусловленными осложнениями и качеством жизни [38,116,135,141,147,154,177,178].

В мировой практике на сегодняшний день уже накоплен колоссальный опыт применения различных моделей искусственных клапанов сердца, а также сравнительных исследований по результатам протезирования механическими и биологическими ИКС. Однако, несмотря на это, остаются открытыми многие вопросы: с одной стороны – по стандартизации тактики выбора типа протеза, с другой – по индивидуализации показаний в определенных клинических ситуациях. Анализ же отечественных публикаций показал, что в РФ до сих пор вообще не проводилось крупных долгосрочных исследований в этом направлении.

При этом совершенно очевидно, что дальнейшее продвижение в решении проблемы выбора оптимального типа протеза не представляется возможным без проведения анализа применения отечественных моделей механических и биологических протезов клапанов сердца.

Цель работы: выполнить сравнительную оценку отдаленных результатов применения механических и биологических протезов в митральной позиции на основе 16-летнего опыта ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Cибирского Отделения РАМН (г.Кемерово).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных (до лет) клинических результатов использования механического протеза МИКС и биологического протеза КемКор.

2.Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных (до лет) клинических результатов использования механического протеза МЕДИНЖ-2 и биологического протеза ПериКор.

3. Изучить гемодинамические характеристики нормально функционирующих биологических и механических протезов в митральной позиции, а также изменения показателей левых отделов сердца в сроки до 10 лет после операции.

4. Оценить структуру и выявить причины неудовлетворительных отдаленных результатов у пациентов с различными типами протезов.

Научная новизна исследования Впервые в России проведено сплошное ретроспективное сравнительное исследование 10-15-летних результатов применения отечественных протезов различных моделей в митральной позиции с полнотой наблюдения 100%.

Впервые на большом клиническом материале (603 пациента), накопленном в ФГБУ «Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН (г.Кемерово), изучены актуарные и линеаризованные показатели отдаленной выживаемости и специфических клапанно-обусловленных осложнений при использовании отечественных протезов четырех типов.

Впервые выполнен сравнительный анализ 10-летней динамики показателей левых отделов сердца (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ЛП, ФВ, УО и СИ) и функциональных характеристик (ЭПО, СТГД, Vср.) протезов различного типа после коррекции различных анатомических вариантов митрального порока.

Впервые продемонстрированы отличия отдаленных клинических результатов от данных зарубежных исследователей – достоверно более низкая выживаемость реципиентов механических протезов, по сравнению с реципиентами биопротезов при митральном пороке.

Практическая и теоретическая значимость работы Диссертационная работа выполнена в рамках одного из основных направлений НИР ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН: «Патогенетическое обоснование новых моделей биопротезов для сердечно-сосудистой хирургии» (шифр-02, номер государственной регистрации №01200964452 от 09.12.2009г.).

Полученные клинические и гемодинамические результаты имплантации протезов «МЕДИНЖ-2», «МИКС», «КемКор» и «ПериКор» способствуют более широкому применению биологических клапанов «КемКор» и «ПериКор» как при изолированном митральном пороке, так и при многоклапанном протезировании.

Установлено, что имплантация биологических протезов «КемКор» и «ПериКор» приводит к адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики, что обуславливает стабильность течения отдаленного периода.

Полученные ультразвуковые характеристики (эффективная площадь отверстия, средний транспротезный градиент давления, средняя скорость кровотока) протезов «МИКС», «МЕДИНЖ-2», «КемКор» и «ПериКор» и изменения этих показателей в динамике могут стать основой проведения сравнительных исследований in vivo с другими отечественными и зарубежными моделями ИКС.

Линейные, объёмные, функциональные ультразвуковые показатели левого желудочка, полученные в данном исследовании, могут составить базу для проведения сравнительной оценки ремоделирования у пациентов с митральным пороком, оперированных с сохранением и без сохранения подклапанных структур.

Внедрение результатов исследования Основные результаты диссертационного исследования применимы в кардиохирургических и кардиологических клиниках для выбора оптимальной хирургической тактики и оптимального протеза для конкретного пациента, а также для формирования индивидуализированной тактики наблюдения и ведения пациента в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии для до- и постдипломной подготовки врачей, в отделении кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН и внедрены в практику амбулаторного ведения пациентов МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» как на до-, так и послеоперационном этапе.

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение механических протезов «МИКС» и «МЕДИНЖ-2» демонстрирует более низкие показатели отдаленной выживаемости как при изолированном, так и при сочетанном митральном пороке.

2. Совокупный риск нелетальных неблагоприятных событий выше для пациентов с биопротезами за счёт дисфункций, обусловленных протезным эндокардитом и первичной тканевой недостаточностью, которые приводят к реоперации.

3. Тип протеза при коррекции митрального порока не влияет на линейные и объёмные показатели левого желудочка. При использовании биопротезов размеры левого предсердия и легочная гипертензия уменьшаются непосредственно после операции с сохранением эффекта до нескольких лет.

Публикации по теме исследования По теме диссертации опубликовано семь научных работ (4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 3 тезисов).

Апробация материалов работы Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены:

им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2012 г.);

им.А.Н.Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2013 г.);

- на конференции с международным участием «Актуальные проблемы лабораторной диагностики и биотехнологии» (Кемерово, сентябрь 2012 г.);

- на заседании отдела экспериментальной и клинической кардиологии ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН» (Кемерово, май 2013 г.).

Апробация работы состоялась на XII заседании проблемной комиссии ФГБУ «Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» сибирского отделения РАМН (Кемерово, июня 2013 г.).

Структура работы

Работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения и четырех глав: обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам; двух глав, содержащих собственные данные по сравнительной оценке ближайших и отдаленных клинических и гемодинамических результатов применения механических и биологических протезов клапанов сердца; заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 26 отечественных и 159 зарубежных источников, из которых 51 (28%) опубликованы в течение последнего десятилетия; приложения; а также содержит 40 рисунков и 31 таблицу.

Личный вклад автора Автор принял активное участие в постановке задач исследования, создании электронной базы данных оперированных пациентов с имплантированными механическими протезами «МИКС» и «МЕДИНЖ-2».

Автор принял активное участие в проведении оперативных вмешательств и в ведении пациентов на госпитальном этапе.

Автор самостоятельно провел поиск и анализ данных всех пациентов с митральным пороком, оперированных в ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН»

(г.Кемерово) с 1995 по 2008 гг.

Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.

Автору принадлежит ведущая роль в подготовке публикаций по теме настоящего диссертационного исследования.

Достоверность выводов и рекомендаций подтверждается большим объемом (603 пациента) и сроками (до 16 лет) наблюдения, полнотой наблюдения 100%, использованием современных статистических методов обработки данных.

Благодарности Автор диссертации выражает глубокую благодарность за содействие в подготовке материалов для исследования ведущему научному сотруднику отдела экспериментальной и клинической кардиологии, кандидату биологических наук, Вадиму Владимировичу Борисову, врачу функциональной диагностики, кандидату медицинских наук, Ирине Николаевне Сизовой и за ценные советы по написанию диссертации своему научному руководителю, доктору медицинских наук, профессору Ирине Юрьевне Журавлевой.

Механические и биологические протезы в хирургии 1.1. Эволюция механических протезов клапанов сердца Современная кардиохирургия клапанных пороков сердца берёт свое начало от первой операции, выполненной в условиях искусственного кровообращения в 1958 г. C.W.Lilehei, который осуществил успешное протезирование аортального клапана у пациентки с выраженной аортальной недостаточностью [72, 110]. Первый имплантированный протез представлял собой лепестковый механический клапан в виде пластины из силастика с укрепленным основанием. Позднее появились сообщения о других успешных вмешательствах с применением лепестковых протезов и их различных модификаций [49, 120, 139].

Однако достаточно быстро мировое научное сообщество столкнулось с проблемой осложнений, развивающихся после протезирования. Оказалось, что лепестковые искусственные клапаны быстро подвергаются негативным изменениям вследствие адгезии на материале протеза нитей фибрина, тромбообразования, изнашивания в месте перегибов пластины, а также деструкции и кальцификации [46, 50, 61, 145].

Неудовлетворенность полученными отсроченными результатами протезирования послужила стимулом к поиску различных типов и моделей «совершенного» протеза.

Шаровый протез - основная модель механических клапанов, которую применяли в 60-70 годы прошлого столетия. Впоследствии они были отнесены к первому поколению механических искусственных клапанов сердца.

Шаровый протез состоял из корпуса с седлом, к которым была фиксирована пришивная манжета и ограничители хода (стопы), выполненные из нержавеющей стали и запирательного элемента (окклюдера), который имел форму шара. Работа протеза осуществлялась благодаря цикличному изменению давления в камерах сердца, при этом запирательный элемент совершал поступательные движения. Так как центральную часть проходного отверстия занимал окклюдер, поток крови через клапан носил периферический характер с выраженными турбулентными завихрениями и высоким транспротезным градиентом давления.

Разнообразные модификации шаровых протезов подразумевали различную геометрию и количество ограничительных стоек. Модель, предложенная D.E.Harken в 1960 г., имела четыре полукруглых ограничителя хода и четыре наружные стойки; последние защищали протез от контакта с окружающими тканями [183]. Сами стойки могли иметь (протез StarrEdwards,1960 год) и не иметь (протезы Smelloff-Cutter, 1964 год, MagovernCromie, 1962 год) соединение у вершины. С целью профилактики тромбообразования стойки покрывали различными материалами. Для этого использовали вязаное полотно (протез Starr-Edwards), тефлон и полипропилен (протез Starr-Edwards 2400), дакрон (протез Braunwald-Cutter, 1968 г.), высокомолекулярный полиэтилен (протез DeBakey-Surgitool, 1968г.), пиролитический углерод (протез DeBakey-Surgitool, модификации 1969г.).

Силиконовые окклюдеры, применяемые в первых моделях шаровых протезов, имели тенденцию накапливать липиды крови, становясь более хрупкими, поэтому в последующих модификациях, в частности у протеза Starr-Edwards, запирательный элемент представлял из себя полый шар, изготовленный и сплава металлов – Stellite-21; позднее окклюдеры изготавливали из вулканизированной резины, силастика (протез, разработанный R.S.Cartwright, 1964 г.), пиролитического углерода (DeBakey-Surgitool, 1969г.) [17].

Первая российская модель шарового протеза МКЧ-01 (МКЧмитральный клапан человека) была внедрена в клиническую практику с г. МКЧ-01 имел каркас из нержавеющей стали с шестью непокрытыми сомкнутыми ограничительными стойками, окклюдером, изготовленным на основе каучука и трикотажную пришивную манжету. В более поздних отечественных моделях каркас изготавливали из сплавов титана, он имел только четыре стойки и обладал более низким профилем (протез МКЧ-25). С г. был начат выпуск отечественного протеза для аортальной позиции – АКЧШаровые протезы обладали, несомненно, большей износостойкостью, чем лепестковые клапаны. Несколько сотен имплантированных клапанов и более чем тридцатилетние отдаленные результаты позволили использовать шаровые искусственные клапаны сердца в качестве стандарта для оценки протезов других конструкций [17, 33, 51, 56, 62, 85, 87, 102, 106, 133, 175].

Однако шаровые протезы имели ряд существенных недостатков. Обладая достаточно большими габаритами, шаровый клапан, особенно при имплантации в митральную позицию, занимал значительную часть полости левого желудочка, что ограничивало кровенаполнение последнего и приводило к уменьшению сердечного выброса. Помимо этого, в связи с конструктивными особенностями клапана, форменные элементы крови подвергались значительной травме, приводя к развитию гемолитической анемии [60,101, 138, 155], а интерпозиция папиллярных мышц и сухожильных хорд могла вызвать нарушение деятельности запирательного элемента [144, 171].

Стремление решить проблему больших габаритов подвигло конструкторов на разработку протезов с более низким профилем путем замены формы запирательного элемента на линзу, диск, или конус. Характер движения окклюдера так же был поступательным [47, 63, 74, 86, 118, 159,165, 171], а интерпозицию тканей предотвращали так называемые «мышечные защитники» [30,124, 172 ]. Эта группа протезов была представлена такими зарубежными моделями, как Starr-Edwards модель 6500 и 6520, Вarnard-Goosen, Harken, Kay-Suzuki, Cooley-Cutter, Kay-Shiley, Beall-Surgitool и отечественными искусственными клапанами сердца МКЧ-27, МКЧ-29 для митральной [17,71,73,78,98,104,125,131,153,162,164]. Запирательный элемент в таких «малогабаритных» ИКС имел худшую обтекаемость, что обусловило увеличение частоты тромбоза протеза и тромбоэмболий. В зарубежной литературе описано немало случаев фрагментации окклюдера, его заклинивания и даже выскальзывания из каркаса. Просуществовав на рынке относительно недолго, эта группа заменителей клапанов сердца уступила место следующему поколению - поколению поворотно-дисковых протезов.

Принципиальным отличием дисковых механических клапанов является наличие уплощенного запирательного элемента в форме диска, совершающего поворот относительно плоскости корпуса протеза с острым углом открытия (60-70°) за счет ограничителей хода. Ось вращения у поворотнодисковых протезов расположена ассиметрично, в связи с чем при открытии клапана образовывается большое и малое проходные отверстия. Транспротезный поток крови имеет нецентральный характер с выраженными зонами турбулентного течения.

При изготовлении дисковых протезов для каркаса использовали металлическую основу, диск в первых моделях был выполнен из тефлона или силастика (протез Lillehei-Cruz-Kaster, Wada-Cutter) [5]. Позднее для профилактики преждевременного механического износа окклюдера стали применять диски, изготовленные из пиролитического углерода, которые дополнительно могли вращаться относительно своей оси, таким образом, нагрузка на запирательный элемент распределялась равномерно (протез Вjrk-Shiley Standart) [17]. Однако особенностями первых моделей дисковых протезов было формирование «застойных» зон в области малого проходного отверстия, что значительно увеличивало частоту тромбоэмболических событий и дисфункций протеза вследствие тромбоза.

Дальнейшие конструктивные совершенствования вели в двух направлениях. Во-первых, за счет увеличения угла открытия было достигнуто снижение турбулентности потока и, во-вторых, изменение формы диска с двояко-выпуклой на вогнуто-выпуклую позволило повысить скорость открытия клапана (протезы Вjrk-Shiley Monostrut, Вjrk-Shiley Сonvexo-Concave).

Кроме того, первый опыт применения дисковых протезов обнаружил хрупкость соединения ограничителя хода с корпусом. Поэтому в более поздних модификациях использовались монолитные конструкции (протез ВjrkShiley Monostrut). Появились протезы с манжетами для супра-, интра- и субаннулярной позиции.

В 80-е годы наибольшую популярность имели такие зарубежные модели дисковых протезов, как Omniscience, разработанные на основе клапана Lilehei-Kaster Carbon; Omnicarbon, до сих пор выпускаемый с 1984 г., состоящий полностью из пироуглерода и имевший тефлоновую пришивную манжету. В США широко применяли протезы второго поколения Medtronic-Hall, в котором было возможно вращение корпуса относительно основания протеза, что не требовало жесткой ориентации клапана и упрощало имплантацию, а также его модификации Medtronic-Hall Easy Fit. В странах Европы наиболее популярными были протезы Sorin Carbocast Allcarbon и Sorin Monostrat [90].

Первым отечественным дисковым клапаном был протез «Ликс-2», корпус которого состоял из технически чистого титана, дисковый запирательный элемент был выполнен из пиролитического углерода, а пришивная манжета изготовлена из полиэфирного основовязанного полотна. Протез поступил в серийное производство в 1982 г. Клапан «Ликс-2» имел угол открытия 70°, достаточно низкий профиль и небольшую массу.

Позднее были разработаны протезы «Эмикс» и «Эмикс-Н», которые стали предшественниками современной модели отечественного дискового клапана - «МИКС», выпускаемого с 1991 г. Протез «МИКС» имел запирательный элемент вогнуто-выпуклой формы с максимальным углом открытия 70° и малой скоростью как открытия, так и закрытия (0,04 сек и 0,025сек, соответственно). Всего за годы применения клапан «МИКС» был имплантирован почти 25 000 пациентов в России и странах СНГ [17].

Однако опыт применения как первого, так и второго поколения механических клапанов показал, что проблемы гемолиза, тромбоза протеза, тромбоэмболических осложнений и кровотечений, связанных с постоянным приемом антикоагулянтов, остались нерешенными.

1.2. Эволюция биологических протезов клапанов сердца Сегодня сложно сделать однозначный вывод о том, что именно послужило толчком к разработке биологических протезов - неудовлетворенность результатами использования механических искусственных клапанов сердца или эволюция применения биоматериалов в медицине. Так, задолго до появления первого биологического протеза клапана сердца, в хирургии уже был накоплен достаточный опыт применения сосудистых аллографтов [70, 77, 105, 126, 127]. В 1955 г. G.Murrey впервые успешно имплантировал аортальный аллографт в восходящий отдел аорты [5]. Применение аллографта выглядело привлекательным в силу естественных габаритов и геометрии протеза, а также бесшумности его работы. Что может быть cовершеннее того, что создано самой природой? Однако всё возрастающие потребности в заменителях клапанов сердца не могли быть удовлетворены относительно ограниченным количеством аллографтов и стимулировали разработку протезов из ксеногенного материала.

Дальнейший путь биопротезирования был тернист и не лишен разочарований. Нерешенная в полной мере проблема гистосовместимости, отсутствие ясного представления о механизмах деградации биоматериала in vivo ограничивали широкое применение биопротезов. Свое второе рождение биологические клапаны получили значительно позже, в конце 60-х - начале 70-х годов прошлого столетия. Именно тогда были обозначены две основные концепции развития биопротезирования: во-первых, поиск наиболее эффективной технологии консервации биоматериала и, во-вторых, разработка конструкций биопротезов [4].

Технология консервации биопротезов имела задачу лишить биологическую ткань иммуногенных свойств, сохранив при этом исходную структуру и прочность материала. Для достижения этой цели пробовали применять различные препараты («Mercurial», «Cialit») и методики, вплоть до использования гамма-облучения. Однако ртуть-содержащий раствор «Mercurial»

(применялся при создании первых моделей биопротезов Carpentier) и водный препарат алюмосиликатов щелочных металлов «Cialit» (использовался для обработки ксеноаортального протеза, предложенного J.Binet с соавторами в 1965 г.) обладали преимущественно дезинфицирующими свойствами, но не сшивающей активностью. Поэтому уже на первом году после протезирования практически все пациенты нуждались в реоперации [17, 25,42].

J.Сlarebrought в 1966 г. - использование 4% формальдегида. Впоследствии он был заменен на глутаральдегид, который впервые предложил А.Carpentier в сочетании с метапериодатом натрия. Впоследствии в лаборатории W.Hancock отказались от использования метапериодата, и уже в 1969 г. на рынке появились первые биопротезы, которые были обработаны только глутаровым альдегидом под высоким давлением - Hancock Standart. Биопротез Hancock Standart –это первый каркасный биопротез, продержавшийся в кардиохирургической практике около 10 лет. Изготавливали его из цельного аортального комплекса свиньи, основная особенность состояла в наличии мышечного валика у основания правой коронарной створки, которая выступала в просвет протеза и создавала стенотический эффект. Каркас протеза был выполнен из полипропилена, а дополнительную жесткость придавало металлическое кольцо у основания клапана.

Первый клинический опыт применения этого типа протезов показал хорошие результаты. Однако промежуточные и отдаленные показатели свидетельствовали о достаточно высоком уровне структурных дисфункций, которые, как правило, были обусловлены кальцификацией биопротеза, разрывом створок в местах крепления к комиссурам, образованием паннуса [76, 88, 121, 152,163, 179].

Совершенствование биологических протезов протекало далее в трех направлениях: оптимизация конструкции каркаса; методики моделирования биоматерила на этом каркасе; разработка новых технологий консервации биологической ткани.

Идея составной конструкции биологического клапана, принадлежащая M.O’Brien и успешно реализованная в протезе «Hancock Porcine Modified Orifice» и Hancock II, заключалась в замене правой коронарной створки на некоронарную, взятую от другого ксеноаортального комплекса, за счет чего нивелировался стенотический эффект мышечного валика.

Впоследствии протезы «Hancock Standard», «Hancock Porcine Modified Orifice» и «Hancock II» были отнесены к первому поколению биологических клапанов, основными особенностями которого следует считать:

применение аортального комплекса свиньи (цельного с мышечным валиком или составного, без валика), фиксированного на жестком или полужестком каркасе, консервированного раствором глутаральдегида различных концентраций при высоком (60-100 мм рт. ст.) давлении.

Однако промежуточные и отдаленные результаты применения биологических протезов первого поколения свидетельствовали о достаточно высоком уровне структурных дисфункций, которые, как правило, были обусловлены кальцификацией биопротеза, разрывом створок в местах крепления к комиссурам, образованием паннуса [76, 88,121, 152, 163, 179].

Таким образом, стало очевидным, что структурная дисфункция биологического клапана определяется не только способностью биоматериала сохранять упруго-прочностные свойства, но также распределением механической нагрузки и усталостными деформациями биоткани, что зависит всецело от пространственной конфигурации каркаса протеза и упругих свойств материала, из которого он изготовлен [4,167].

Первоначально для предотвращения отрыва створок в зоне комиссур стали дополнительно укреплять места фиксации биоткани к жесткому каркасу различными синтетическими материалами, что снизило частоту разрывов.

С целью снижения механической нагрузки на створки были разработаны гибкие опорные каркасы, в которых подразумевалась возможность перемещения стоек в радиальном направлении с целью демпфирования нагрузок, когда энергия гидравлического удара расходуется не только на деформацию створки, но и на деформацию каркаса. Это снижает общее напряжение в створках биопротеза и уменьшает концентрацию напряжений и деформаций в зоне прикрепления створок к комиссурам [4,6,13, 23, 25, 40, 57, 157]. При создании гибких опорных каркасов использовали сплавы стали или титана, полимерные материалы.

Немаловажное практическое значение имели форма и размер биопротеза. Аналогично механическим протезам первого поколения, «крупногабаритные» или «высокопрофильные» модели биологических клапанов при имплантации в митральную позицию приводили к уменьшению полезного объма левого желудочка, что сопровождалось развитием синдрома малого сердечного выброса. Высокие стойки опорных каркасов таких биопротезов могли приводить к эрозиям и разрывам миокарда левого желудочка, а при имплантации в аортальную позицию снижать коронарный кровоток, частично перекрывая устья коронарных артерий [17].

Появление биопротезов второго поколения сопряжено с работами N.Broom и F. Thomson [4, 43, 52, 53], которые первыми обосновали необходимость консервации биоматериала при низком и нулевом давлении. Коллаген, являясь основным структурным белком соединительной ткани, имеет конфигурацию в виде правозакрученных по спирали трех альфа-цепей. Консервация ткани при высоком давлении приводит к выпрямлению и вытягиванию нитей коллагена, при этом он теряет «запас» растяжимости, снижаются его упругие свойства, что, в итоге, обусловливает быстрый износ и механическую усталость биоткани и, соответственно, недолговечность протеза.

Второе поколение биопротезов – это клапаны, фиксированные на гибком опорном каркасе, имеющие различные модификации приточного отдела, изготовленные из ксеноаортального комплекса свиньи или перикарда крупного рогатого скота, консервированных при низком или нулевом давлении.

Типичным примером биологических клапанов этого поколения являются ксеноаортальные протезы: Carpentier – Edwards Duraflex, Carpentier – Edwards SAV и перикардиальные клапаны:

Carpentier-Edwards PERIMOUNT, Sorin Pericarbon.

Отечественные биологические клапаны второго поколения представлены продукцией НЦССХ им. А.М.Бакулева. Это протезы БиоЛАБ-КС/ПТ, БиоЛАБ-КС/ПС, БиоЛАБ-КС/ГТ, изготовленные из перикардиальной ткани теленка, свиньи или глиссоновой капсулы печени теленка, соответственно;

фиксированные на металлическом опорном каркасе, обладающем переменной жесткостью и обшитом синтетической тканью [1].

Биологические протезы второго поколения демонстрировали более благоприятные показатели в плане развития структурных дисфункций по сравнению со своими предшественниками [27,31,158,174], но не с механическими клапанами.

Таким образом, уже к концу 70-х годов прошлого столетия стали очевидны основные недостатки биологических протезов и отличия результатов их применения от механических клапанов. Шаровые и только что вошедшие тогда в практику поворотно-дисковые механические протезы были достаточно прочными (в мировой литературе описаны единичные случаи структурных дисфункций), но несли большой риск тромбоэмболических осложнений, зачатую приводящих к стойкой инвалидизации пациента и даже к летальным исходам. Риск кровотечений также был достаточно высок, несмотря на антикоагулянтную терапию, необходимость постоянного контроля которой значимо снижала качество жизни. В свою очередь, биологические протезы демонстрировали минимальный риск тромбоэмболий и кровотечений, не требовали пожизненного приёма антикоагулянтов, но были подвержены структурной дисфункции.

1.3. Современные модели механических и биологических протезов Появление третьего поколения механических протезов, имеющих запирательный элемент в виде двух створок, было продиктовано относительно высокой частотой острых дисфункций (тромбоз протеза, развитие паннуса), в результате которых развивалась острая окклюзия проходного отверстия, приводящая практически к молниеносному летальному исходу [37,48,160,168,169, 170]. Риск тромбоэмболий при использовании дисковых моделей также оставался достаточно высоким [162]. Кроме того, в структуре осложнений часто наблюдали гемолитическую анемию и клинически значимые кровотечения [59,123,162].

Впервые двустворчатый механический протез был выведен на рынок компанией St.Jude Medical в 1977 г.. Он состоял из корпуса и двух полукруглых створок, фиксированных к нему шарниром с внутренней стороны. Крепежный механизм обладал смещенной центрально осью вращения, за счет чего при открытии клапана площадь центрального проходного отверстия была меньше площади периферических. Створки двустворчатых протезов изготавливали из пиролитического углерода, корпус также из пиролитического углерода или титана, пришивная манжета была выполнена из полиэфирного волокна.

Последующие модели двустворчатых механических клапанов подверглись лишь незначительным модификациям, позволяющим совершать вращение корпуса, варьировать конструкцию пришивной манжеты (St.Jude Medical Masters) либо расположение манжеты по отношению к фиброзному кольцу (линейка протезов серии Carbomedics - Optiform, Orbis, Reduced Series, Top Hat, Pediatric/Small Adults Mitral Valve и др., а также Sorin Bicarbon - Fitline, Slimline). Видоизменениям подвергся шарнирный механизм, угол открытия створок, что снижало риск тромбообразования, приводило к уменьшению регургитации и улучшало шумовые характеристики клапана (протезы компании ATS Medical и Medical Carbon Research Institute - протез On-X).

Первым отечественным двустворчатым протезом был клапан Карбоникс-1, вышедший в серийное производство в 1990 г. [17]. Особенностями этого протеза были: выпукло-вогнутая форма створок, большой угол открытия (85°), возможность вращения створок относительно центральной оси протеза. Позднее на основе клапана «Карбоникс-1» был разработан и с г. стал широко применяться в отечественной кардиохирургической практике двустворчатый протез «МЕДИНЖ». В 1998 г. он был модернизирован, и эта модель получила название «Мединж-2». По данным компании МедИнж, к настоящему времени в России и за рубежом имплантировано более протезов «МЕДИНЖ-2» [18].

Таким образом, третье поколение механических ИКС - двустворчатые протезы - обладают низким профилем, имеют оптимальные гемодинамические характеристики: поток крови через протез смешанного характера (центрально-периферический), в связи с чем турбулентность менее выражена.

Применение этих протезов практически не дает гемолиза. Равномерное омовение створок кровью предотвращает формирование застойных зон, что уже само по себе является профилактикой тромбообразования, а в случае развития тромбоза происходит ограничение движения лишь одной из створок при сохранении функции другой, в связи с чем дисфункция протеза протекает не столь стремительно, давая шанс на проведение реоперации [17].

Первые результаты применения двустворчатых протезов были весьма многообещающими, демонстрируя более низкий уровень тромбоэмболических событий и дисфункций вследствие тромбоза протеза, по сравнению с дисковыми предшественниками [44, 65, 113,115].

Одновременно совершенствовались и биопротезы.

Третье поколение биопротезов – это поколение клапанов, биоткань которых, консервированная при низком или нулевом давлении, фиксирована на каркасе из полимерных или композитных материалов (металл и полимер) и обладает пониженной кальций-связывающей способностью за счёт дополнительной обработки.

Первым представителем третьего поколения был клапан «Medtronic Intact» (1984 г.), обработанный глутаровым альдегидом и дополнительно толуидиновым синим, из-за чего створки его имели темно-синюю окраску.

Семилетнее наблюдение показало отсутствие структурной дегенерации протеза за этот период [17].

C 1994 г. компания «Medtronic» выпускает протез «Mosaic» с антикальциевой обработкой -аминоолеиновой кислотой.

Третье поколение биопротезов Carpentier – Edwards Duroflex (модель 6625) имеют низкопрофильный гибкий композитный каркас из металлического сплава и тонкого полимерного контура. Изготовлены они из цельного аортального комплекса c резецированной мышечной частью правой коронарной створки. Антикальциевую обработку выполняют по запатентованной технологии XenologiX, заключающейся в экстракции фосфолипидов из биоматериала [1].

Эффект фотооксидации и обработка сурфактатном использованы для аникальциевой обработки протеза «Shelhigh»тм NoReact Porсine; технология консервации Linx с применением этилового спирта - в протезе «St.Jude Medical Epic» [55, 129, 142, 143].

Среди отечественных моделей к третьему поколению можно отнести биологические протезы ЗАО «НеоКор» (Россия) - ксеноаортальные клапаны «КемКор» и «ПериКор», а также ксеноперикардиальный «ЮниЛайн».

Базовую консервацию этих протезов выполняют не глутаровым альдегидом, а диэпокисоединением (диглицидиловый эфир этиленгликоля). Как показали исследования G. Murayama с соавторами (1988), эпоксиобработанная ткань имеет минимальные антигенные и иммуногенные свойства [22, 25, 151]. Экпериментальные работы свидетельствуют о том, что она обладает «КемКор» и «ПериКор» изготовлены из аортальных комплексов свиньи и монтированы на гибких опорных каркасах из полипропилена. Отличительными особенностями протеза «ПериКор» является облицовка каркаса и пришивная манжета, выполняемые из ксеноперикардиального лоскута «КемПериплас» и отказ от применения в этой модели синтетических тканей; все это обеспечивает их достаточно высокую толерантность к инфицированию в течение нескольких месяцев после имплантации [3,7].

1.4. Сравнительная оценка клинических результатов применения механических и биологических протезов Необходимость широкомасштабной сравнительной оценки клинических результатов протезирования различными типами протезов и сопоставление рисков развития того или иного события стала очевидной в середине 70-х годов.

Одной из первых работ, посвященных сравнительной оценке результатов применения механических и биологических протезов, было исследование, проведенное группой ученых из Стэнфорда под руководством Ph.E. Oyer [181]. В исследование Ph.E. Oyer вошли пациенты с шаровыми протезами Starr-Edwards (модели 1260 и 6120), имплантированными в аортальную (n=435), митральную (n=515) и митрально-аортальную позицию (n=121) за период с 1963 по 1973 гг.; а также пациенты с биологическими протезами Hancock II, имплантированными в аортальную (n=251), митральную (n=338) и митрально-аортальную позицию (n=88) за период с 1971 по 1976 гг. Объём наблюдения реципиентов механических протезов составил 3944 пациентолет, реципиентов биологических клапанов - 947 пациенто-лет. Максимальный срок наблюдения - 11 лет. Показатели госпитальной летальности в группе Starr-Edwards при изолированном ПМК составили 9,7%, при митрально-аортальном протезировании - 8,6%. В группе Hancock госпитальная летальность при иПМК составила 7,5%, при коррекции сочетанного митрально-аортального порока -10,2%; статистически значимые межгрупповые различия отсутствовали.

В отдаленные сроки линеаризованные и актуарные показатели выживаемости были достоверно выше в группе биологических протезов Hancock при иПМК и иПАК (р0,05), в группах митрально-аортального протезирования различий выявлено не было. Уровень тромбоэмболических и геморрагических осложнений, в том числе с летальным исходом, был достоверно выше в группах реципиентов механических протезов, а вот статистически значимых различий по количеству структурных дисфункций и частоте возникновения протезного эндокардита выявлено не было [181]. Таким образом, первое сравнительное исследование показало более высокую выживаемость и низкий уровень неблагоприятных нелетальных событий при применении биопротезов.

Однако следующее крупное клиническое исследование, проведенное в Yale–New Haven Hospital (YNHH) продемонстрировало несколько иные результаты. В исследование YNHH было включено 1012 пациентов в возрасте от 18 до 88 лет, с 1116 протезами, имплантированными за период с 1974 по 1985 гг. [45].

Важно отметить, что в данное исследование вошли пациенты, которым были имплантированы биологические протезы первого поколения, обработанные глутаровым альдегидом, и механические протезы первого, второго и третьего поколения. Группу биологических клапанов составили 482 протеза Carpentier-Edwards, 108 Hancock, 15 Ionesu-Shiley с объёмом наблюдения 2571 пациенто-лет. Механические искусственные клапаны были представлены 178 шаровыми протезами Starr-Edwards, 164 поворотно-дисковыми ИКС Bjork-Shiley и 166 двустворчатыми протезами St.Jude Medical с объёмом наблюдения в группе 2247 пациенто-лет. Согласно результатам исследования «YNHH», механические протезы продемонстрировали достоверно больший уровень тромбоэмболий и реопераций, обусловленных наличием парапротезных фистул. У биологических протезов был достоверно (р0,001) выше показатель структурных дисфункций. Общий риск осложнений и клапаннообусловленной летальности был ниже для биологических протезов в первые пять лет наблюдения (р0,01), в последующие же пять лет он был ниже (р0,001) для механических клапанов, в дальнейшем различия в показателях заболеваемости и летальности между группами нивелировались. Таким образом, авторы работы пришли к выводу, что отсутствуют какие-либо убедительные доказательства преимущества того или иного типа протеза [45].

Позднее в свет вышли результаты следующих двух крупных клинических исследований - Hammermeister K.E. (1987) [32, 66, 132], затем Вloomfield P. (1991) [173], которые сыграли знаковую роль в разработке современных рекомендаций по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца.

Мультицентровое исследование департамента по делам ветеранов войн (DVA trial) включило 575 пациентов, оперированных с 1977 по 1982 гг.

(394 ПАК и 181 ПМК) в 13 медицинских центрах США с использованием либо дискового протеза Bjork-Shiley, либо биопротеза Hancock II. Продолжительность наблюдения составила 5 лет с последующими контрольными отчетами на 11 и 15 годах [32,66,132]. По данным исследования DVA, не было обнаружено различий в показателях выживаемости между группами механических и биологических протезов как при коррекции митрального, так и при коррекции аортального порока. Механические протезы имели достоверно более высокий риск развития кровотечений, биологические клапаны показали достоверно больший уровень реопераций, по количеству тромбоэмболических событий и всех осложнений в совокупности значимых отличий между группами обнаружено не было.

Необходимо особо отметить тот факт, что авторы работы одними из первых обратили внимание на необходимость длительного наблюдения за группами при проведении сравнительных исследований по оценке результатов протезирования различными типами протезов. Связано это с тем, что признаки первичной клапанной недостаточности у пациентов с биопротезами (особенно в возрасте 65 лет и старше), начинали появляться только на 5- годах после операции, а для полноценной оценки риска структурной дисфункции биопротезов необходимо не менее 10 лет наблюдения [66].

Исследование, проведенное в Эдинбурге (Шотландия) в 1975-1979 гг., было представлено группой из 541 пациента: 261 было выполнено изолированное протезирование митрального клапана, 211 - изолированное протезирование аортального клапана и 61 - митрально-аортальное протезирование с применением дисковых протезов Bjork-Shiley и биологических клапанов первого поколения Hancock и Carpantier-Edwards. Длительность наблюдения составила 12 лет. По данным Эдинбургского исследования, актуарные показатели выживаемости к 12 году наблюдения были выше у реципиентов механических протезов, но это отличие было статистически незначимым (р=0,08). Группы не различались по количеству реопераций к пятому году наблюдения, но к 12-му году количество реопераций было достоверно выше у реципиентов биопротезов (ПАК - 22,6±5,7% против 4,2±2.1%, р0,01; ПМК - 43,1±6,0% против 9,9±3,2%, р0,001). Не было выявлено достоверных отличий между группами по количеству геморрагических событий, тромбоэмболий и протезного эндокардита. Совокупная оценка выживаемости и отсутствия реопераций показала более хороший результат в группе механических клапанов [173].

Таки образом, уже к концу 80-х годов прошлого столетия был накоплен достаточно большой опыт применения различных типов протезов.

Опыт, полный противоречий.

Результаты многочисленных сравнительных нерандомизированных исследований третьего поколения протезов также были неоднозначны.

Не было обнаружено различий в показателях частоты осложнений, а выживаемость была ниже при имплантации протезов Perimount CarpentierEdwards в сравнении с двустворчатыми клапанами St. Jude Medical у пациентов моложе 60лет [161]. Напротив, в другом исследовании эти же биопротезы демонстрировали одинаковую с механическими клапанами St. Jude Medical выживаемость, протезо-обусловленную летальность и количество структурных дисфункции до седьмого года наблюдения, но при этом показывали более высокий уровень тромбоэмболий [154].

Проведенный Lund O. с соавторами мета-анализ 32 статей, посвященных вопросам сравнительной оценки выживаемости и осложнений после применения 15 моделей механических и 23 моделей биологических протезов [29,58,80,94,107,111,112,114, 116,119,134,148,149,157,177,178]. Данная работа продемонстрировала более высокие показатели выживаемости при митральном протезировании, нежели при коррекции аортального порока.

Более поздние публикации также доказывают отсутствие влияния типа протеза (механический или биологический) на выживаемость в отдаленном периоде, причем это актуально для всех возрастных групп: моложе 50 лет [117,182], от 50 до 60 лет [122, 182], старше 60-65 лет [61, 67].

Предикторами отдаленной летальности, по мнению зарубежных исследователей, является не тип протеза, а пожилой возраст и тяжесть исходного состояния, которая, в свою очередь, может быть обусловлена низкой фракцией выброса, повторными и сочетанными хирургическими вмешательствами, IV функциональным классом по NYHA, а также сопутствующими заболеваниями (как кардиальными, так и некардиальными) [67, 146].

При одинаковой выживаемости у реципиентов биопротезов в возрасте моложе 65 лет значительно выше общий риск «больших» неблагоприятных событий, к каковым относят кровотечения, тромбоэмболии, протезный эндокардит и первичную тканевую дегенерацию клапана [122,132,161,176].

Наиболее выраженные различия в пользу механических протезов наблюдаются после 10 лет наблюдения, и основной «вклад в копилку» неудовлетворительных результатов использования биопротезов вносят реоперации, связанные с тканевой дегенерацией клапана (ПТН) [122,132]. По данным различных авторов, актуарные показатели отсутствия ПТН у больных моложе 50 лет составляют к 15-му году не более 25% [67, 117, 182]. У больных старше 65 лет, во-первых, ожидаемая продолжительность жизни, как правило, менее 10-15 лет, во-вторых, существенно выше актуарные показатели отсутствия ПТН [3] и, в-третьих, выше риск летальных геморрагических осложнений антикоагулянтной терапии, в связи с чем биопротезы для этой возрастной категории предпочтительны [130, 146, 147].

С целью стандартизации интерпретации клинических результатов в 1988 г. под руководством Edmunds L.J. было разработано первое руководство по составлению отчетов об осложнениях и летальности после вмешательства на клапанах сердца [83] c последующим пересмотром его в 1996 г.

и 2007 г. [95,96]. В руководстве были даны определения ранней и отдаленной летальности, структурных и неструктурных дисфункций, обозначены рамки параклинических состояний и описаны критерии включения и исключения их при составлении отчетов.

Были разработаны единые подходы к статистическому анализу материала, полученного в ходе клинического исследования. Большой вклад в решение этой задачи внесли работы таких авторов, как Lawless J.F. и Grunkemeier G.L. [36,91, 92, 93, 108].

Был сформулирован основной принцип для получения достоверных результатов научного исследования - жесткая рандомизация и большое количество единиц наблюдения.

Унификация интерпретации клинических результатов, совершенствование методов статистического анализа и подходов к планированию и проведению клинических исследований служили единой цели - получить максимально достоверную оценку результатов протезирования клапанов сердца с тем, чтобы верифицировать показания и противопоказания для имплантации протезов различного типа, адекватно прогнозировать и минимизировать риски протезо-обусловленных осложнений и летальности, а также своевременно корректировать пути дальнейшего совершенствования клапанных протезов.

1.5. Современные рекомендации и прогнозирование отдаленных результатов у пациентов с протезами клапанов сердца За прошедший ХХ век медицина в своём развитии совершила колоссальный скачок. Качественно новый уровень в вопросе принятия врачебного решения ознаменовался введением в общую практику такого понятия, как «доказательная медицина». Этот термин был предложен в 1993 г. группой исследователей из университета Мак Мастера г.Гамильтон (Канада), которая дала ему следующее определение: «Доказательная медицина - это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и которое предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

Одной из основных концепций доказательной медицины является разработка рекомендаций, которые описывают тактику действия специалистовмедиков в определенных клинических ситуациях.

Каждая рекомендация может быть отнесена к определенному классу (IIII), в зависимости от существующих доказательств и/или общепринятого мнения о пользе, эффективности или напротив, нецелесообразности или даже вреде данной процедуры или лечения.

Рекомендации I класса свидетельствуют о полезности и эффективности предложенного лечения. Рекомендации II класса основаны на противоречивых доказательствах и/или расхождении мнений относительно полезности/эффективности лечения или процедуры. Рекомендации III класса свидетельствуют о том, что данное лечение не полезно, а в некоторых случаях может быть даже вредным для пациента.

Кроме того, каждая рекомендация имеет свой уровень доказательности, который определяется типом исследования, послужившим основой для её обоснования. Уровень доказательности «А» является наивысшим, такие данные получают в ходе многочисленных рандомизированных исследований, систематических обзоров или мета-анализов. При среднем уровне доказательности «В» выводы сделаны на основе ограниченного количества рандомизированных или нескольких небольших качественных контролируемых исследований. Низший уровень доказательности «С» имеют рекомендации, основанные на мнении экспертных комиссий.

Сегодня в общемировой практике принято использовать рекомендации АНА/АСА по ведению пациентов с приобретенными пороками сердца от 2006 г., пересмотра 2008 г., согласно которым выбор типа имплантируемого протеза определяется следующими клиническими ситуациями:

Рекомендации класса I.

Биопротез показан для замены митрального клапана пациентам, которые не будут принимать варфарин, которые не имеют возможности принимать варфарин или которые имеют строгие противопоказания для назначения терапии варфарином.

Рекомендации класса IIа:

1.Механический протез целесообразен для замены митрального клапана пациентам моложе 65 лет, имеющим длительную фибрилляцию предсердий (уровень доказательности С).

2.Применение биопротеза показано пациентам 65 лет и старше (уровень доказательности С).

3.Обосновано применение биопротеза для замены митрального клапана у пациента в возрасте до 65 лет, имеющего синусовый ритм, который выбирает биологический протез исходя из дальнейшего качества жизни, после обсуждения всех возможных рисков АКТ и возможной необходимости замены биопротеза (т.е. реоперации) в будущем (уровень доказательности С) [28,35].

Очевидно, что все три пункта рекомендаций этого класса основаны исключительно на мнении экспертов, которое, как правило, не лишено субъективизма и порой определяется личным жизненным опытом. А отнесение данных рекомендаций ко второму классу может свидетельствовать о том, что в определенных клинических ситуациях они будут скорее вредны, чем полезны.

В отличие от первоначальных рекомендаций АНА/АСА по ведению пациентов с ППС от 1998 г. в ныне существующем руководстве более четко сформирован подход к выбору типа протеза в зависимости от возраста, формулировка «ожидаемая продолжительность жизни» была заменена на критерий - возраст 65 лет (для замены митрального клапана). Не упоминаются частные случаи, диктующие обязательное применение АКТ, например, наличие механического протеза в другой позиции или высокий риск тромбоэмболических событий в связи с имеющейся фибрилляцией предсердий, тяжелой дисфункцией левого желудочка, наличием предшествующих тромбоэмболий и гиперкоагуляционным синдром. Не обсуждаются отдельные предикторы ускоренного развития дисфункции биологического протеза: например, почечная недостаточность, гемодиализ и гиперкальциемия [34].

Помимо рекомендаций АНА/АСА ныне существуют и действуют рекомендации европейского кардиологического общества (ESC), которые вышли в свет в 2007 г. и наиболее распространены в странах Европейского союза. В целом, европейское руководство по ведению пациентов с приобретенными пороками имеет много общего с рекомендациями АНА/АСА. Оно также включает ограничения по выбору типа протеза в зависимости от возраста и возможности проведения антикоагулянтной терапии, но имеет и свои особенности [97].

Так, имплантация механического протеза показана:

1. По желанию пациента, который информирован обо всех потенциальных негативных последствиях и не имеет противопоказаний для АКТ (класс IС).

2. Пациентам, имеющим повышенный риск наступления структурной дисфункции биологического протеза (молодой возраст, гиперпаратиреоз) (класс IС).

3. Пациентам, уже получающим АКТ в связи с наличием механического протеза в другой позиции (класс IС) или в связи с высоким риском тромбоэмболий (класс IIаС).

4. Пациентам в возрасте 65-70 лет при ожидаемой длительной продолжительности жизни, а также тем пациентам, которые имеют высокий риск летального исхода при реоперации из-за дисфункции ЛЖ, предшествующих реваскуляризаций миокарда и многоклапанного протезирования (класс IIаС).

Имплантация биологического клапана показана:

1. Если пациент имеет такое желание, но при этом он информирован о всех возможных последствиях (класс IС).

2. При недоступности качественной АКТ (наличии высокого риска АКТ, нежелании применять АКТ, невозможности соблюдения режима АКТ, например, из-за профессии (класс IС).

3. При реоперации по поводу тромбоза механического протеза при наличии достоверного подтверждения низкого уровня контроля АКТ у данного пациента (класс IC).

4. Пациентам, имеющим низкий риск летального исхода при реоперации (класс IIaC).

5. Ограниченный срок ожидаемой продолжительности жизни, тяжелые сопутствующие заболевания, возраст 65-70 лет и старше (класс IIaC).

6. Молодым женщинам, планирующим беременность (IIbC) [97].

Таким образом, в европейских рекомендациях прослеживается тенденция к более активной роли самого пациента в выборе типа протеза, к более тесному сотрудничеству между врачом и больным, то есть выбор протеза уже становится не только врачебным решением. Значимый акцент сделан на необходимости полноценного информирования пациента о возможных последствиях выбора, учтены некоторые социальные факторы: профессия, удаленность от специализированной медицинской помощи или невозможность контроля АКТ.

Следует обратить внимание на тот факт, что европейские рекомендации, как и американские, имеют низший уровень доказательности - «С», то есть, основаны исключительно на мнении экспертов.

В 2009 г. вышло в свет российское национальное руководство по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца, подготовленное рабочей группой под председательством Л.А.Бокерия. Это руководство по большей мере основано на ранее опубликованных зарубежных данных и отображает основные аспекты ведения пациентов с КПС на различных этапах диагностического и лечебного процесса. Кардинальным отличием от зарубежного прототипа является отсутствие каких-либо рекомендаций по выбору типа протеза. Такая позиция авторов обоснованна, поскольку невозможно экстраполировать данные, полученные в зарубежных исследованиях, на популяцию российских пациентов в силу ряда причин.

Во-первых, этиология приобретенных пороков сердца в экономически развитых и развивающихся странах различна. В развитых странах Европы и Северной Америки основной причиной поражения клапанного аппарата сердца является атеросклероз, что обусловливает более пожилой возраст пациентов (так, по данным единого Британского реестра, доля лиц пожилого и старческого возраста, перенесших операцию протезирования в 2009 г., составила более 58%). Однако в развитых странах преклонный возраст больных не оказывает значимого негативного влияния на исходное состояние и течение интра- и послеоперационного периода, что объясняется более высоким качеством медицинской помощи. Кроме того, поражение клапанного аппарата при атеросклерозе чаще имеет изолированный характер, а морфологические изменения створок и подклапанных структур МК позволяют избежать протезирования и выполнить реконструктивное вмешательство, что впоследствии благотворно сказывается на процессах ремоделирования левого желудочка[140].

Для России характерна иная ситуация: в структуре причин оперируемых пороков сердца большую часть (приблизительно 70%) составляет ревматическая болезнь. В связи с этим российские пациенты гораздо моложе, их возраст составляет в среднем не более 50 лет. Поскольку темпы развития ревматического порока высоки и в ряде случаев составляют от 2 до 5 лет с момента первичной атаки, то число лиц молодого возраста, «созревших»

для оперативного вмешательства, достаточно велико. При ревматической болезни сердца часто возникает необходимость многоклапанной коррекции, исходно такие больные имеют более тяжелый функциональный класс и поражения не только эндокарда, но и миокарда иммунной природы, что, несомненно, влияет на прогноз. Наличие же грубых морфологических изменений митрального клапана с вовлечением в патологический процесс подклапанных структур исключает возможность выполнения реконструктивного вмешательства.

Организация амбулаторной помощи в России зачастую не позволяет проводить должный контроль антикоагулянтной терапии и необходимую антибиотикопрофилактику, что отрицательно сказывается на частоте развития тромбозов, тромбоэмболий и протезного эндокардита у пациентов [3, 7, 16].

Основываться на рекомендациях АНА/АСА в России, избрав возраст критерием выбора типа протеза, нецелесообразно также по другой причине.

С одной стороны, средний возраст пациентов с КПС в развитых странах составляет 67,2 года [89, 180], в России - 45-50лет. С другой стороны, продолжительность жизни в России и в развитых странах Европы и Северной Америки различна. В развитых странах средняя продолжительность жизни, согласно докладу генерального секретаря ООН от 2010 г., составляет 78-82 года, при этом гендерный разрыв в средней продолжительности жизни в пользу женщин не превышает 4-5 лет. В России женщины живут в среднем года, а продолжительность жизни мужчин в среднем короче на 14 лет и составляет 59 лет. В таком случае, о каком критерии отбора с «демаркационной линией» в 65 лет может идти речь в России, особенно в отношении мужчин?

Основные доказательства, на которых построена концепция возрастного ограничения в рекомендациях АНА/АСА, основана на многочисленных исследованиях, доказавших наименьший уровень структурных дисфункций биопротезов именно в группе старше 65 лет [67,117, 122, 132,176, 182]. Причины медленного развития дисфункций биопротезов в этой возрастной группе зарубежные исследователи связывают с особенностями фосфорнокальциевого обмена, гормонального баланса и многими экзо- и эндогенными факторами [41,84,109,128,136, 166, 184]. Тем не менее, в зарубежной литературе уже имеются сообщения в пользу применения биопротезов, «защищенных» антикальциевой обработкой, у пациентов более молодого возраста [128], с целью обеспечить более активный образ жизни. Можно предполагать, что ныне существующие рекомендации, основанные на проведенных ранее сравнительных исследованиях, охватывавших реципиентов протезов первого и второго поколения, вскоре будут пересмотрены.

Сложная дилемма возникает в ситуациях контрарных показаний для выбора определенного типа протеза, которые также характерны для российских условий. В какую сторону склонится «чаша весов» в принятии решения, когда в протезировании, например, нуждается молодой пациент, проживающий в отдаленной местности с низким уровнем медицинской помощи? Очевидно, что это пациент, имеющий высокий риск развития структурной дисфункции в случае биопротезирования, но при этом он не может адекватно контролировать АКТ в случае применения механического протеза и, соответственно, с высоким риском тромбозов и летальных осложнений АКТ. Принять решение в такой ситуации весьма сложно, в особенности тогда, когда неизвестен уровень риска специфических осложнений, развивающихся в отдаленном периоде у реципиентов различных типов протезов.

В зарубежных клиниках проблема объективизации прогнозирования риска развития негативных событий в отдаленном периоде (летальный исход, нелетальное осложнение) отчасти решена. Во многих странах с этой целью используют собственные линеаризованные показатели, оценивая, таким образом, вероятность возникновения, например, кровотечения или тромбоэмболии. В Нидерландах применяют модель микромоделирования, предложенную группой ученых под руководством Rogier Barendse из университета Erasmus (Роттердам), построенную на исследовании результатов хирургического лечения КПС в популяции пациентов Нидерландов и, поэтому, к сожалению, применимую только в этой стране.

В 2008 г. R.E.Oakley был опубликован макет универсальной модели расчета суммарного риска событий в отдаленном периоде, однако и его применение требует наличия собственных исходных данных (линеаризованные показатели протезо-обусловленной летальности и инвалидизации, общей летальности, линеаризованные показатели реопераций и летальности при них) [130].

Следующий шаг в решении проблемы расчета суммарного риска будет сделан в направлении детализации степени взаимного влияния неблагоприятных событий друг на друга. Например, не вызывает сомнений тот факт, что 10-15-летняя выживаемость пациентов с протезами митрального клапана будет различаться в зависимости от факта развития или отсутствия острого нарушения мозгового кровообращения в отдаленном периоде.

В заключение можно сделать вывод, что ныне существующие зарубежные рекомендации, особенно с позиций доказательной медицины, мало приемлемы для российских пациентов. Не представляется возможным экстраполировать результаты научных изысканий, проведенных на другой популяции больных, имеющей отличный от российского уровень жизни, уровень медицинской помощи и иные модели имплантированных протезов. Не представляется возможным прогнозирование течения отдаленного послеоперационного периода и создание отечественных рекомендаций по использованию различных типов протезов у пациентов с клапанными пороками сердца без проведения российских сравнительных исследований и мета-анализов отдаленных результатов.

РЕЗЮМЕ

В отечественной литературе отсутствуют полноценные сведения о сравнительных результатах имплантации российских моделей протезов клапанов сердца. Преобладающая часть имеющихся публикаций посвящена либо вопросам применения механических протезов различных модификаций, либо биологическим клапанам. Они, как правило, имеют небольшое количество единиц наблюдения, сроки и объём наблюдения в них невелики. Сами исследования зачастую являются моноцентровыми, нерандомизированными, полнота охвата наблюдением в большинстве из них не превышает 60%.

В связи с этим на пути решения проблемы выбора оптимального типа протеза, первоочередными задачами следует признать:

- проведение сравнительной оценки применения механических и биологических протезов клапанов сердца отечественных моделей, - выявление факторов риска протезо-обусловленных осложнений, - проведение сравнительного анализа гемодинамических характеристик отечественных ИКС, - оценка в сравнительном аспекте процессов ремоделирования левых отделов сердца после имплантации различных типов ИКС.

Именно этим вопросам и посвящено настоящее исследование.

За период с 01.01.1995 по 01.01.2008 года в ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН» (г. Кемерово) по поводу митрального порока оперировано 603 пациента в возрасте 18 лет и старше.

Всего в митральную позицию имплантировано 282 механических протеза, из них 178 дисковых клапанов «МИКС» (ООО «Роскардиоинвест», г.Москва) и 104 двустворчатых протеза «МЕДИНЖ-2» (ЗАО НПП «МедИнж», г.Пенза). Биологические ксеноаортальные протезы были использованы у 321-го пациента, из них 234 получили клапан «КемКор» и 87 «ПериКор» (ЗАО «НеоКор», г. Кемерово).

«МЕДИНЖ-2» начали использовать с октября 1997 г.; биопротез «Перикор»

- с марта 2001 г., в связи с этим сроки и объем наблюдения различны (таблица 1). Кроме того, большая часть пациентов из группы «ранних» моделей протезов была оперирована до 2003 г., в то время как все реципиенты «ПериКор» и 99% реципиентов «МЕДИНЖ-2» - после 2001 г. (рис.1). Известно, что уровень оказания медицинской помощи в середине девяностых годов был иным, нежели после 2000-го года, соответственно, в этих группах можно ожидать различных результатов, по крайней мере, ближайших.

наблюдением, n Средние сроки наблюдения, годы 7,7±4,2 7,6±3,2 4,2±1,3 4,8±2, *различия достоверны (р0,05).

Это и определило стратегию исследования: провести сравнительный анализ отдельно в группе «ранних» и отдельно - в группе «современных»

моделей протезов. Соответственно, к группе «ранних» моделей отнесены протезы «МИКС» и «КемКор», а группу «современных» клапанов составили «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор».

Известно, что механические клапаны «МИКС» и «МЕДИНЖ-2» имеют принципиальные конструктивные различия и, соответственно, различные гидро- и гемодинамические характеристики. Диск протеза «МИКС» открывается под углом 72°, при этом образуется малое и большое проходные отверстия, что приводит к формированию нецентрального потока крови, носящего турбулентный характер. У двустворчатого протеза «МЕДИНЖ-2» угол открытия створок составляет 82°-83°, при этом образуется одно центральное и два периферических проходных отверстия, поток крови имеет смешанный характер.

Геометрия и гемодинамика биопротезов «КемКор» и «ПериКор» не различаются. Оба клапана создают близкий к физиологическому центральный поток крови. Но, в отличие от «КемКор», протез «ПериКор» имеет манжету и облицовку, изготовленные из ксеноперикарда, что оказывает значимое влияние на повышение резистентности клапана к инфекционным агентам [3].

КемКор МИКС 2.1. Характеристика групп «ранних» моделей протезов.

Среди 178 реципиентов «МИКС» доля мужчин составила 60%, женщин - 40%. Из 234 пациентов группы «КемКор» мужчин было 44%, женщин - 56%. Достоверных различий по гендерному составу между группами не выявлено (таблица 2).

Возраст реципиентов «МИКС» на момент операции не превышал лет, «КемКор» - 73 лет, средний показатель в группе механических протезов (46,2 года) был незначимо меньше, чем у биологических клапанов (47,7 лет) (таблица 2). Подробная характеристика распределения пациентов в зависимости от пола и возраста представлена на рисунках 2 и 3. Основная доля (68% «МИКС» и 82,5% «КемКор») пациентов в обеих группах была оперирована в возрасте от 40 до 60 лет. Среди реципиентов «МИКС» дополнительно можно выделить достаточно большую когорту (n=18, 10%) лиц более молодого возраста - это мужчины от 35 до 39 лет.

По географической принадлежности в обеих группах преобладали не кемеровчане, а жители Кемеровской области: 80% реципиентов «МИКС» и 71% - в группе «КемКор».

Среди причин порока лидировала ревматическая болезнь сердца, составляя 71,1% от общего количества реципиентов «МИКС» и 78,7% - у реципиентов «КемКор». С большим отрывом от неё на втором месте находился инфекционный эндокардит (первичный и вторичный) - 20,7% и 12,4%, соответственно. Третье место занимал синдром соединительно-тканной дисплазии: 3,4% в группе механических и 7,3% - в группе биологических клапанов (таблица 2). На долю прочих (дегенеративных, врожденных, травматических и обусловленных наличием опухоли) пороков пришлось не более 1,6-4,8%.

Достоверных отличий по этиологии порока между группами не выявлено (таблица 2).

Возраст (минимальное, максимальное значение) 18-67 18- Причина порока,n, (%):

Стадия недостаточности кровообращения, n (%) Почечная недостаточность (скорость КФ90 мл/мин), n(%) 1 (0,05%) 5 (2,1%) 0, Сопутствующая коронарная патология (50% стеноз), n(%) 11(6,2%) 5 (2,1%) 0, Количество пациентов.

Количество пациентов.

Средний функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца в исследуемых выборках не имел достоверных различий.

В обеих группах преобладали пациенты, имеющие IIА и IIБ стадию недостаточности кровообращения (по классификации Василенко-Стражеско).

На их долю пришлось более 90% случаев. Доля больных с III ст. недостаточности кровообращения составила 1,2% в группе «МИКС» и 1,7% - в группе «КемКор» (р=0,880). В тоже время, количество больных с I стадией недостаточности кровообращения было значимо выше у реципиентов «МИКС»

(р=0,05).

Пониженная фракция выброса была отмечена у 12,9% реципиентов «МИКС» и у 6,8% пациентов, получивших «КемКор» (р=0,08).

Группы «МИКС» и «КемКор» сопоставимы и по распространенности сопутствующих заболеваний - артериальной гипертензии (р=0,10), сахарного диабета (р=0,10), почечной недостаточности (р=0,06) и дыхательной недостаточности (р=0,10).

Более 60% пациентов в обеих группах до операции имели фибрилляцию предсердий.

Из осложнений порока до операции у пациентов группы «МИКС» чаще наблюдали системные тромбоэмболии (р=0,02), у реципиентов «КемКор» тромбоз левого предсердия (р=0,05). Среди больных, которым имплантировали «МИКС», достоверно (р=0,02) чаще встречали сопутствующие стенотические поражения коронарных артерий и предшествующий вмешательству на клапанах инфаркт миокарда. При этом именно в группе «МИКС» было достоверно больше пациентов с однососудистым (р=0,001) и трехсосудистым (р=0,001) поражением коронарного русла, в то время как число пациентов с поражением двух венечных артерий было почти одинаковым (р=0,85).

Кроме того, в группе «МИКС» доля пациентов с многоклапанными пороками была почти в 3 раза больше (р=0,001).

Соответственно, в группе «МИКС» в 1,5 раза чаще (р=0,01) выполняли сочетанные операции: преимущественно - 23,0% - митрально-аортальное протезирование, в 12 случаях (6,7%) дополненное пластикой и в трёх случаях (1,7%) - протезированием трехстворчатого клапана (таблица 3, 4). Сопутствующее коронарное шунтирование также чаще выполняли одновременно с имплантацией протезов «МИКС» (таблица 3). Имплантацию двух биологических протезов чаще (р=0,001) выполняли при коррекции митральноготрикуспидального порока. По количеству выполненных протезирований митрального клапана в сочетании с пластикой трикуспидального группы не различались. У реципиентов «КемКор» чаще (р=0,01) выполняли радиочастотную аблацию предсердий.

По соотношению доли повторных вмешательств группы практически не различались: «МИКС» - 27 (15,2%); «КемКор» - 33(14,1%) (р=0,10). При этом более 70% выполненных ранее операций были представлены закрытой митральной комиссуротомией: «МИКС» - в 21 случае, «КемКор» - в 29 случаях. Остальные вмешательства пришлись либо на открытую митральную комиссуротомию, либо на реваскуляризацию миокарда (прямую или чрескожную) (таблица 3).

Для более детального анализа результатов протезирования, с целью исключения всех осложнений, которые могли бы быть обусловлены наличием протеза в другой позиции, из общих групп «МИКС» и «КемКор» были выделены подгруппы с изолированным протезированием митрального клапана (иПМК). Изолированное митральное протезирование клапаном «МИКС»

было выполнено 95 пациентам, клапаном «КемКор» - 160.

Сроки наблюдения в подгруппах иПМК составили от 0,3 до 16,7 лет, в среднем - 8,5±4,6 лет у реципиентов «МИКС» и 8,3±3,1 лет (от 0,9 до 16, лет) – у реципиентов «КемКор». Объём наблюдения был достоверно больше в подгруппе иПМК «КемКор»: 1142 пациенто-лет против 667,8 пациенто-лет в подгруппе иПМК «МИКС» (р= 0,001).

Больные в этих подгруппах не различались по возрастному и гендерному составу, этиологии порока, а также по большинству параметров, характеризующих исходную тяжесть состояния (таблица 5). Более 85% вмешательств в обеих подгруппах иПМК были первичными. Однако в подгруппе реципиентов «КемКор» было достоверно больше больных с фибрилляцией предсердий – 132 (82,5%), тогда как среди реципиентов «МИКС» - только (57,9%) (р=0,001).

Сочетанные вмешательства, всего, n (%), из них: 83 (46,6%) 74 (31,6%) 0, Тип протеза Объём вмешатель- Всего Тип протеза АК Тип протеза ТК Тип пластики ТК *Опорное кольцо «НеоКор», ЗАО «НеоКор», г. Кемерово.

Клиническая характеристика пациентов в группах изолированного протезирования митрального клапана Причина порока,n, (%):

Стадия недостаточности кровообращения, n (%) Почечная недостаточность (скорость КФ90 мл/мин), n(%). - 5 (3,0%) 0, -после закрытой митральной комиссуротомии, n (%). 13 (13,7%) 17 (10,5%) 0, -после открытой митральной комиссуротомии, n (%). 2 (2,1%) 2(1,3%) 0, -после пластики дефекта межпредсердной перегородки, n (%). 1(1%) - 0, 2.2. Характеристика групп «современных» моделей протезов.

В 1997-2007 гг. в ФГБУ «НИИ КПССЗ СО РАМН» (г. Кемерово) с использованием «современных» моделей протезов был оперирован 191 пациент, из них 104 имплантирован механический двустворчатый протез «МЕДИНЖ-2» и 87 - биологический протез «ПериКор».

Среди оперированных пациентов в обеих группах преобладали жителей области, однако доля жителей г.Кемерово среди реципиентов «ПериКор»

была достоверно больше, по сравнению с группой «МЕДИНЖ-2» (р=0,01) (таблица 6).

В обеих группах преобладали женщины. Возраст пациентов в группе механических протезов был в диапазоне от 21 до 66 лет и в среднем составил 48,4 года, что было достоверно ниже (р=0,005), чем у пациентов с биологическими клапанами - 52 года (от 25 до 72 лет). Подробное распределение пациентов в группах по возрасту и полу показано на рисунках 4 и 5.

Как и в группе «ранних» моделей протезов, среди причин митрального порока преобладала ревматическая болезнь сердца: 72,2% и 75,8% у пациентов с «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор», соответственно. Первичный и вторичный инфекционный эндокардит занимал второе место: 15,2% и 11,5%.

Третьим следовал синдром соединительно-тканной дисплазии: 6,8% и 11,5%, соответственно. Врожденные пороки, требующие протезирования митрального клапана, наблюдали только у реципиентов «МЕДИНЖ-2» (таблица 6).

Средний функциональный класс NYHA у реципиентов «современных» моделей протезов составил 3,1-3,2 (р=0,100).

Основная масса пациентов в группе «МЕДИНЖ-2» (89,4%) и «ПериКор» (96,4%) имела IIА и IIБ стадию недостаточности кровообращения, III стадию НК имел лишь один пациент, которому был имплантирован протез «МЕДИНЖ-2». Различий по количеству пациентов с I стадией НК между группами не было.

Недостаточность кровообращения, стадия,n,% Сопутствующая коронарная патология (50% стеноз), Количество пациентов.

Количество пациентов.

Несколько чаще (статистически незначимо) у реципиентов «МЕДИНЖ-2» наблюдали мерцательную аритмию, тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии.

По распространенности сопутствующих заболеваний достоверных различий между исследуемыми выборками не было.

Около 10% пациентов в обеих группах имели пониженную фракцию выброса.

Несмотря на то, что средний возраст больных с биопротезами был достоверно выше, в группе «МЕДИНЖ-2» было больше пациентов с коронарной патологией (р=0,040), в то же время не было различий между группами по количеству предшествующих инфарктов миокарда (таблица 6).

Многоклапанный порок чаще наблюдали у реципиентов «МЕДИНЖр=0,001), соответственно, в этой группе было выполнено больше сочетанных вмешательств.

Чаще протезирование митрального клапана протезом «МЕДИНЖ-2»

дополняли протезированием аортального клапана в сочетании с пластикой трехстворчатого клапана (р=0,001) и без неё (р=0,001). Кроме того, в группе механических протезов коррекцию порока чаще сопровождали шунтированием коронарных артерий (р=0,04) (таблица 7).

Митрально-трикуспидальное (р=0,003) и митрально-аортальнотрикуспидальное протезирование (р=0,010) было выполнено большему количеству пациентов с «ПериКор». У реципиентов «ПериКор» митральное протезирование чаще сочеталось с пластикой трикуспидального клапана (р=0,070) или с радиочастотной аблацией предсердий (р=0,100). Подробное описание сочетанных вмешательств представлено в таблице 8.

Количество повторных вмешательств у пациентов с «МЕДИНЖ-2» составило 18,3%, у пациентов с «ПериКор» - 10,4% (р=0,100). При этом предшествующие операции в группе биопротезов были представлены исключительно закрытой митральной комиссуротомией, а среди реципиентов механических клапанов - ещё и пластикой вторичного дефекта межпредсердной перегородки.

Так же, как и у пациентов с «ранними» моделями протезов, с целью дифференцированного анализа результатов протезирования из общих групп «современных» моделей клапанов были выделены подгруппы изолированного протезирования митрального клапана (таблица 9). Группу иПМК «МЕДИНЖ-2» составили 34 пациента, «ПериКор» - 43.

Сроки наблюдения в подгруппах иПМК составили у реципиентов «МЕДИНЖ-2» от 0,5 до 10,5 лет (в среднем 4,2±2,3 года), у реципиентов «ПериКор» - от 1,0 до 10,7 лет (в среднем 5,3±1,8 лет). Объём наблюдения был достоверно больше в группе иПМК «ПериКор»: 213,8 пациенто-лет, против 131,5 пациенто-лет в группе иПМК «МЕДИНЖ-2» (р= 0,010).

В отличие от общих групп, в подгруппе иПМК «МЕДИНЖ-2» преобладали женщины (р=0,001), в подгруппе иПМК «ПериКор» - мужчины (р=0,001). Пациенты с биологическими протезами были старше (р=0,030), у них чаще наблюдали ревматическую болезнь сердца (р=0,010), первичный инфекционный эндокардит (р=0,010) и инфаркт миокарда до операции (р=0,010), а среди пациентов с механическими протезами было больше случаев вторичного инфекционного эндокардита (р=0,002) и дегенеративных пороков (р=0,001). Количество повторных вмешательств было достоверно выше в подгруппе иПМК «ПериКор» (р=0,001). Других статистически значимых отличий в подгруппах изолированного протезирования митрального клапана «современными» моделями протезов не было.

Из них реоперации после закрытой митральной комиссуротомии, n,(%). 18 (94,7%) 9 (100%) 0, Протезирование МК и шунтирование коронарных артерий, n,(%) 5 (6,3%) 1 (2%) 0, ОК-опорное кольцо.

Клиническая характеристика пациентов в группах изолированного протезирования митрального клапана Причина порока,n, (%):

Стадия недостаточности кровообращения, n (%) -после закрытой митральной комиссуротомии, n (%). 1 (2,9%) 7 (16,3%) 0, 2.3. Краткое описание оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода.

Операции протезирования митрального клапана выполняли из стандартного доступа - срединной стернотомии. После канюляции магистральных сосудов, начала искусственного кровообращения, пережатия аорты проводили кардиоплегию: чаще анте-ретроградную (84%), реже антеградную (13%) и ещё реже - только ретроградную (3%). Выбор способа проведения кардиоплегии определяла клиническая ситуация.

В группе «МИКС» применяли следующие виды кардиоплегии: фармако-холодовая кристаллоидная у 36,5%, фармако-холодовая кровяная - у 39,3% и кардиоплегия раствором «Кустодиола» - у 24,2% пациентов. У реципиентов «КемКор» это соотношение составило 80,3%; 5,5%; 14,2%, соответственно. В группах «МЕДИНЖ-2» и «ПериКор» распределение кардиоплегии было следующим: фармако-холодовая кристаллоидная - 2,8% и 4,5%, кровяная - 78,8% и 49,4%, и плегия «Кустодиолом» - 18,4% и 46,1%, соответственно.

До 2006 г. операции по поводу приобретенных клапанных пороков сердца проводили в условиях легкой (30-34°) и умеренной (25-30°) гипотермии, позднее её не применяли.

Доступ к митральному клапану - чрездвухпредсердный либо по Guiradon.

Количество больных, оперированных с сохранением подклапанных структур, было невелико: так, в группе «МИКС» только у троих пациентов была полностью сохранена задняя створка, в группе «КемКор» одному пациенту была полностью сохранена задняя створка, и ещё у одного удалось сохранить частично заднюю и переднюю створки. Среди реципиентов «МЕДИНЖ-2» задняя створка митрального клапана была частично сохранена у троих больных, полностью - у одного. В группе «ПериКор» представилось возможным сохранить заднюю створку частично четырем и полностью - одному больному.

Искусственное кровообращение проводили при умеренной гемодилюции на аппарате с роликовым типом насоса, с применением мембранных оксигенаторов типа «DIDECO», («Sorin Group», Италия) и «Jostra Quadrox», («Jostra», ныне «Maquet», Германия). Целевая производительность составляла 2,0-2,2л/мин/м.

Длительность искусственного кровообращения и времени пережатия аорты в зависимости от объёма оперативного вмешательства представлены в таблице 10, из которой видно, что длительность ИК и пережатия аорты в группе «современных» моделей протезов была существенно ниже, как при изолированном митральном протезировании, так и при сочетанных операциях.

Материал, использованный для шунтирования коронарных артерий, отображен в таблице 11.

«Cardioblate-68000», (Medtronic, США), монополярным электродом.

Ведение пациентов в ранние сроки после протезирования клапанов сердца включало стандартный набор препаратов: анальгетики, антибиотики широкого спектра действия, антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые: фенилин (оперированные до 2003 г.) и варфарин (после г.), с последующим подбором дозы. Кроме того, проводили этиологическую, *минимальное, максимальное, среднее значение и стандартное отклонение. ** -нет данных.

патогенетическую и симптоматическую терапию сопутствующей патологии, физиолечение и лечебно-физкультурный комплекс.

С 2000 г. в клинике применяют мероприятия, нацеленные на раннюю активизацию пациентов после вмешательства, в связи с чем длительность пребывания неосложненных пациентов в палате интенсивной терапии значительно сократилась, что особенно затронуло группу «современных» моделей протезов.

Как правило, на седьмые сутки всем пациентам проводили контрольное исследование, включающее лабораторные тесты - общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови; а также инструментальные - эхокардиографию, электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки. После этого решали вопрос о дальнейшей реабилитации больного.

Большая часть пациентов группы «ранних» моделей, оперированных до 2003 г., была выписана для амбулаторного долечивания по месту жительства. Больные, оперированные позднее, продолжили восстановительное лечение на базе специализированного кардиологического санатория.

2.4. Наблюдение и поиск пациентов. Конечные точки исследования Все пациенты после операции (согласно стандарту ведения) прошли контрольное обследование перед выпиской из стационара, основная часть обследована спустя полгода и затем - ежегодно. Сведения о состоянии здоровья остальной части пациентов были получены путем анкетирования по почте и/или активным вызовом на контрольное обследование. Каждый пациент дал информированное письменное согласие на участие в исследовании (приложение №1), а само исследование было одобрено этическим комитетом учреждения (протокол заседания объединенного локального этического комитета №23 от 24 марта 2011 года).

Для поиска пациентов, с которыми по тем или иным причинам (изменение места жительства, номера телефона, летальный исход) связь была прервана, использовали базы данных Федеральной миграционной службы и органов записи актов гражданского состояния Российской Федерации (с соблюдением требований закона №152 РФ «О персональных данных»), а также базы данных Кемеровского кардиологического центра. Благодаря этим мероприятиям удалось у умерших пациентов установить дату летального исхода и уточнить его причины, а полнота наблюдения составила 100%. Все случаи летальных исходов были отнесены к одной из четырех категорий: некардиальная летальность, кардиальная летальность не связанная с протезом, кардиальная летальность, связанная с протезом (сюда же включена внезапная смерть) [96] и летальность, причину которой точно установить не удалось.

Все случаи неблагоприятных событий - эмболий, кровотечений, дисфункций имеют документальное подтверждение.

Первая конечная точка исследования включает в себя все случаи летальных исходов, без учета госпитальной летальности при первой операции, но с учетом госпитальной летальности при повторном вмешательстве.



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«ЧЕСНОКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ ВЛИЯНИЕ ЭКСПРЕССИИ ИЗОФОРМ ЯДЕРНОГО РЕЦЕПТОРА HNF4 НА СВОЙСТВА КЛЕТОК ПРОТОКОВОЙ АДЕНОКАРЦИНОМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕЛОВЕКА Специальность 14.01.12 – Онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : профессор, доктор биологических наук Н.Л. Лазаревич МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1. Актуальность темы 1.2. Цели и задачи...»

«Артемьева Галина Борисовна Медико-экономическая оценка реформирования региональной системы обязательного медицинского страхования (на примере Рязанской области) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание учной степени доктора...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.П. ДУДАНОВ Петрозаводск – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВДЕНИЕ.. Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И...»

«Пащенко Екатерина Юрьевна МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ АЛОПЕЦИЕЙ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ. 14.01.10 – Кожные и венерические болезни 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени...»

«АСАТРЯН Артур Генрикович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТИ БЕДРА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ИШЕМИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЫ КОНЕЧНОСТИ 14.01.17 – хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор К.В.Липатов МОСКВА – ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. ГЛАВА...»

«ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ ИСПОЛЬЗЫВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ 14.01.18 - Нейрохирургия Диссертация на соискателя учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«Чевкина Елена Максимовна Идентификация внутриклеточных сигнальных путей и функций белков, модулирующих процессы метастазирования и опухолевой прогрессии Специальность 14.01.12 – онкология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА 2014 2 Оглавление Введение Глава 1. Материалы и Методы 1.1 Клеточные линии...»

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.27 – хирургия 14.01.12 - онкология Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов Москва...»

«МАКСИМОВА ЕЛЕНА ГРИГОРЬЕВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ТЕРАПЕВТАМИ ИЛИ ЭНДОКРИНОЛОГАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ 14.01.02 – эндокринология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор И. А. Бондарь Новосибирск, ОГЛАВЛЕНИЕ Список...»

«ЛЕБЕДЕВ Виктор Андреевич ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПОЛИПРЕНОЛСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Петр Дмитриевич Шабанов...»

«Каськов Юрий Никитович НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРИОРИТЕТНЫХ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ В УСЛОВИЯХ АДМИНИСТРАТИВНОЙ РЕФОРМЫ 14.02.01 – гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант :...»

«АНДРЕЕВИЧ КОСТИ ортопедия Диссертация степени наук руководитель: наук И.О. Голубев консультант : Крупаткин 2013г. 2 Оглавление Введение.. 5 литературы.. 13 кости. 13 кости. 14 кости.. 15 кости.. синдромом.. 1.6. Резюме.. исследования. материала. пациентов. схватов.. тесты.. исследования. диагностика.. русла. осложнений. характеристика.. кости. кости.. кости.....»

«МАКАРОВ Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 –...»

«УДК 615.454.2 ТЕЛЕГИН Леонид Юрьевич ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОГЕНЕТИКА ЦИКЛОФОСФАМИДА (14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология) Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва — 2010 -2Памяти моих родителей, Прасковьи Ивановны Полянской и Юрия Владимировича Телегина, и рано ушедших Валентина Викторовича Рупасова, Кира Николаевича Гринберга,...»

«Белоусов Василий Александрович Новое в диагностике и лечении острого панкреатита с учетом роли наследственных факторов 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И.П. Парфёнов доктор...»

«Седова Любовь Андреевна РОЛЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. 14.01.10- кожные и венерические болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«ИБРАГИМОВА ЛЮДМИЛА ИБРАГИМОВНА ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА НА ПОМПОВОЙ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ 14.01.02 – эндокринология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, А.Ю. Майоров Москва – Содержание Список сокращений Введение ГЛАВА I....»

«СПИРЁВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ В ХИРУРГИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - ХИРУРГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – д. м. н., доцент В.В.Плотников Томск - 2002 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ЧАСТЬ I. Обзор литературы.. Глава 1. Проблема тонко-толстокишечного анастомоза в...»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ. 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр Викторович Москва –...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.