WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ АЛОПЕЦИЕЙ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ. ...»

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М. Сеченова

На правах рукописи

Пащенко Екатерина Юрьевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНОЙ

АЛОПЕЦИЕЙ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ.

14.01.10 – Кожные и венерические болезни 14.03.03 – Патологическая физиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко С.Б.;

доктор медицинских наук, профессор Олисова О.Ю.

МОСКВА –

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития диффузной алопеции. 1.2 Классификация и клиническая картина диффузной алопеции 1.3 Методы диагностики диффузной алопеции 1.4 Принципы лечения диффузной алопеции Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Отбор пациентов 2.2 Клинические методы исследования 2.3 Лабораторные методы исследования 2.4 Инструментальные методы исследования 2.4.1 фототрихограмма 2.4.2 лазерная конфокальная микроскопия волосистой части головы 2.4.3 лазерная допплеровская флоуметрия транскраниальная ультразвуковая допплерография 2.4. магистральных сосудов головного мозга 2.5 Методы терапии больных диффузной алопецией 2.6 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клиническая характеристика больных диффузной алопецией и оценка эффективности проводимой терапии 3.2. Исследование гемограммы 3.3. Показатели фототрихограммы у больных диффузной алопецией до и после лечения 3.4. Изучение морфофункциональных изменений кожи волосистой части головы на фоне комплексной терапии при диффузной алопеции методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии 3.5. Оценка микроциркуляции кожи головы при диффузной алопеции методом лазерной допплеровской флоуметрии 3.6. Анализ показателей транскраниальной ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головного мозга 3.7. Примеры клинических случаев ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ




СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список используемых сокращений:

ВЯВ – внутренняя яремная вена ГВ – глазная вена ДА – диффузная алопеция ДГТ – дигидротестостерон ДЭА-С дегидроэпиандростерона сульфат КЛСМ – конфокальная лазерная сканирующая микроскопия КС – кавернозный синус ЛГ - лютеинезирующий гормон ОЖСС общая железосвязывающая способность сыворотки крови ПВС – прямой венозный синус СМВ – средняя мозговая вена СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТКУЗДГ- транскраниальная ультразвуковая допплерография ТТГ - тиреотропный гормон Т3 - свободный трийодтиронин Т4 - свободный тироксин ФСГ – фолликулостимулирующий гормон VEGF (англ. vascular endothelial growth factor) - фактор роста сосудистого эндотелия Изучение проблемы выпадения волос является одним из актуальных вопросов в дерматологии. Это связано со значительной распространенностью и ростом заболеваемости, сложным этиопатогенезом, трудностями диагностики, низкой эффективностью существующей терапии, нарушением психосоциальной адаптации и снижением качества жизни больных [Адаскевич В. П., Мяделец О. Д., Тихоновская И. В., 2000 ].

Алопеция (облысение, от лат. alopecia — облысение, плешивость) патологическое выпадение волос на волосистой части головы, на лице, реже — на туловище и конечностях, возникающее в результате повреждения волосяных фолликулов и связанное с гормональными нарушениями, физическими или эмоциональными перегрузками, наследственной предрасположенностью [Залкид Е. С.,1959; Рук А., Даубер Р.,1985;

Владимиров В. В., 1995; Машкиллейсон А. Л., 1997; Суколин Г. И., 1997;

Божченко А. А., 1998].

Одной из распространенных форм поражения волос, с которой сталкиваются клиницисты, является диффузная алопеция [Романенко Г.Ф., Рождественская О.С., 1999; Адаскевич В.П., 2000; Коваль Е., 2007; Levine N., 1996; Headlington J.T. 1999]. Ежедневная потеря волос равномерно по всей поверхности волосистой части головы является физиологическим процессом.

Диффузной телогеновой алопецией (симптоматической) называют ежесуточную потерю более 100 волос, находящихся в фазе телогена [Божченко А.А., 1998; Courtois M., 1995]. В структуре всех заболеваний волос удельный вес диффузной алопеции составляет более 80%, т.е. является наиболее частой причиной нарушения роста волос, поражая от 30% до 40% людей в возрасте до 50 лет [Королькова Т.Н., Цисанова Н. Т., Белоконь Г. В.

2008, DawberR., VanNesteD. 1995, Менг Ф.М. и Олейникова Ю.В. 2005]. В структуре всей кожной патологии поражения волос занимают 4% [Адаскевич В.П., 2000], а по данным других авторов до 8% больных [Менг Ф.М., Олейниковой Ю.В.,2005]. Однако эти данные не соответствуют истинной картине, так как значительное число больных не обращается за медицинской помощью, считая усиленное выпадение волос нормальным состоянием.

Пациенты посещают врача при выраженном эстетическом изменении, когда становится заметным расширение пробора, а кожа головы более значительно просвечивает через волосяной покров [Машкиллейсон А. Л., 1997; Божченко А. А., 1998].





наблюдается у женщин в возрасте 30-60 лет, с длительным течением без статистическим данным, около 60% женщин высказывают опасения за свои волосы и предъявляют жалобы на потерю волос, при этом диффузная алопеция — основная форма у женщин (95% всех наблюдений) [Буянов В., 2008]. О. Кандалова (2006) приводит другие данные - встречаемость диффузной алопеции у женщин составляет 50%. Хватова Е. приводит частоту обращаемости к трихологу пациентов с диффузной алопецией - 32, % (2006).

Являясь выраженным косметическим дефектом, диффузная алопеция создает ряд социальных (ограничение выбора профессии, устройство личной жизни и т.п.) и экономических (большие затраты на лечение) проблем [Дегтяренко Н.И., 2008; Соколовский Е.В., 2003; TostiA., DawberR,, 1999;

Рубина В.В., Колосова O.A., 1990].

В связи с вышеизложенным представляется весьма актуальным проведение углубленного исследования морфофункциональных нарушений у больных диффузной алопецией с дальнейшей разработкой рекомендаций по оптимизации лечения.

Цель исследования.

Изучить особенности морфофункциональных нарушений кожи волосистой части головы у больных диффузной алопецией, разработать и обосновать принципы комплексной патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить характер морфофункциональных изменений кожи волосистой части головы больных диффузной алопецией при помощи лазерной конфокальной микроскопии на фоне комплексного лечения;

2. Проанализировать параметры фототрихограммы у больных диффузной алопецией на фоне проводимой терапии;

3. Оценить микроциркуляцию кожи волосистой части головы у больных диффузной алопецией методом лазерной допплеровской флоуметрии;

4. Изучить изменения сосудистого кровотока головного мозга у больных диффузной алопецией на фоне комплексной терапии при помощи транскраниальной ультразвуковой допплерографии;

5. Оценить эффект комплексной терапии на динамику кожного процесса у больных диффузной алопецией.

Впервые проведена оценка эффективности комплексной терапии диффузной алопеции методом лазерной конфокальной микроскопии.

Применен метод лазерной допплеровской флоуметрии для изучения состояния микроциркуляции у больных диффузной алопецией на фоне комплексной терапии.

Впервые произведено исследование магистральных сосудов головного мозга у больных диффузной алопецией методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

На основании полученных результатов была разработана комплексная терапия диффузной алопеции включающая в себя внутрикожное введение витаминов группы В в волосистую часть головы и препаратов улучшающих мозговое и периферическое кровообращение.

Практическая значимость работы.

исследовании возможность применения комплекса неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности комплексной терапии диффузной алопеции.

Коррекция выявленных нарушений кровообращения в магистральных сосудах головного мозга приводит к положительной динамике в виде улучшения кровообращения и уменьшения выпадения волос.

Комплексная терапия диффузной алопеции обязательно должна сочетаться с методами локального воздействия на кожу волосистой части головы и коррекцией сосудистых изменений.

Основные положения, выносимые на защиту:

фототрихограмма и лазерная допплеровская флоуметрия являются методами диагностики и оценки эффективности проводимой терапии у больных диффузной алопецией (улучшение процессов кератинизации, расширение капилляров в дерме, ускорение скорости роста волос, уменьшение количества телогеновых волос и увеличение плотности и диаметра волос);

магистральных сосудов головы является дополнительным методом диагностики сосудистых нарушений у больных диффузной алопецией;

группы В и препараты улучшающие мозговое и периферическое кровообращение) диффузной алопеции является эффективным и безопасным методом лечения;

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.

Полученные результаты внедрены в практику клинических баз лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ, клиники им.И.М.Сеченова, а также в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М.

Сеченова.

Апробация диссертации:

«Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), на 3-м Международном конгрессе Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов (Одесса, 2013г.).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 24 декабря 2013 года.

Публикации:

Результаты диссертационной работы отражены в 5 печатных работах, из них опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов и библиографического указателя, содержащего 144 источника, из них 70 отечественных и зарубежных источников.

Работа иллюстрирована 21 рисунками, 6 таблицами и 6 фотографиями.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Этиологические факторы и патогенетические механизмы диффузной алопециии.

Физиологическое диффузное равномерное выпадение волос по всей поверхности головы происходит ежедневно. Причем для каждого конкретного пациента показатели нормы количества выпадающих волос сугубо индивидуальны и зависят не только от расовых и генетических факторов, но и от пола, возраста, длины волос, сопутствующих заболеваний [Аравийская Е.Р., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 2003г.; Ткачев В.П., 2008]. Под влиянием внешних и внутренних факторов может происходить избыточное выпадение волос, что приводит к диффузной алопеции [Романенко Г.Ф., Рождественская О.С., 1999].

Волосы человека проходят определенные фазы развития, этот процесс происходит циклично. Каждая фаза плавно переходит из одной в другую, формируя циклический рост и регрессию волосяного фолликула, создавая часы волосяного цикла [Paus R. et al., 1994].

Фаза роста (анаген) инициируется сигналами, которые стимулируют образование нового волосяного фолликула, поддерживают его нисходящий рост на определенную глубину, формируют новую волосяную луковицу и активизируют рост новых волос. Это наиболее длительный этап, составляющий более 90% продолжительности волосяного цикла. По данным разных авторов, он составляет от 2 до 10 лет. Длина волос зависит от длительности периода роста, в то время как толщина зависит от размера луковицы [Dawber R., VanNeste D. 1995; Королькова Т.Н., Цисанова Н.И., Белоконь Г.В. 2008].

Фаза регрессии волосяного фолликула (катаген) представляет собой короткий период от нескольких дней до 2-3 недель, в течение которого происходит инволюция луковицы и переменной части фолликула. В течение этого периода митотическая деятельность в луковице прекращается, матрикс распадается и формируется клубочковидная структура в основании волоса.

Переменная часть фолликула сокращается, поскольку ее клетки умирают.

Дермальный сосочек становится компактным; его клетки кажутся бездействующими и мигрируют к концу фолликула на уровне выпуклости (bulge).

Фаза покоя (телоген) имеет продолжительность от 1-3 месяцев, в течение которого волосы не формируются. Переменная часть фолликула (транзитный фолликул) отсутствует и волосы, ранее сформировавшиеся, или доживают свой срок с атрофированной луковицей в пределах фолликула, или выпадают.

За исключением первых нескольких циклов, у человека каждый фолликул следует своим собственным биологическим ритмам. Таким образом, хотя они и начинают расти одновременно, синхронность через организовываются по типу «мозаики» относительно времени [Dawber R., VanNeste D. 1995, Freinkel R.K., Woodley T.D. 2001; Мядлец О.Д., Адаскевич В.П. 2006, Королькова Т.Н., Цисанова Н.И., Белоконь Г.В. 2008].

При диффузной алопеции происходит нарушение жизненного цикла волосяного фолликула, что функционально может проявляться в преждевременном завершении фазы анагена (волосяные фолликулы, которые преждевременно вступают в фазу телогена — и выпадают), в позднем завершении фазы анагена (характерно для послеродового выпадения волос), в укорочении фазы анагена (идиопатический процесс, при котором невозможно отрастить волосы привычной длины), в преждевременном завершении фазы телогена (значительное укорочение фазы покоя, в результате чего происходит быстрое вступление фолликулов в очередную фазу роста), в позднем завершении фазы телогена (у людей, проживающих в условиях короткого светового дня) [Headington J., 1993; Соколовский Е.В., 2003].

Установлено что, процесс цикла роста, развития и гибели волосяного фолликула может регулироваться фактором роста сосудистого эндотелия (VEGF), кератиноцитами и обладает стимулирующим действием на клетки кожного сосочка и волосяного фолликула. Помимо этого, определенную стимулирующую роль играет экспрессия эпидермального фактора роста EGF и фактора роста кератиноцитов KGF (фактор роста фибробластов 7) [Chase Н.В., 1965; Manney L.B., 1984; Lachgar S., 1996; Hoffmann R., 1996;

Гаджигороева А.Г., 2004].

В последнее время появились данные, что цикл роста волоса зависит от многокомпонентной клеточной системы, состоящей из популяции эпидермальных (расположенных в зоне луковицы) и мезенхимальных стволовых клеток (расположенных в дермальном сосочке). Переход в фазу анагена осуществляется под воздействием сигнала в зону луковицы от дермального сосочка, в результате чего происходит вертикальная миграция стволовых клеток вниз или вверх [Panteleyev A.A., 2001; Воротеляк Е.А., 2010]. Кроме того, клетки соединительнотканной оболочки также могут способствовать формированию нового сосочка [Oliver R.F., 1966].

Преимущественное поражение при диффузной алопеции волосяных фолликулов на волосистой части головы связано с большим количеством митотически активных анагеновых фолликулов — 85%, тогда как на других участках тела их доля составляет от 10 — до 40% [Соколовский Е.В., 2003;

Галлямова Ю.А., 2008].

Этиологические факторы, приводящие к нарушению процесса роста в волосяном фолликуле разнообразны.

Диффузную алопецию можно рассматривать как неспецифическую реакцию волосяных фолликулов на различные неблагоприятные факторы [TostiF., DawberR. 1999; DawberR., BaranR., DeBerkerD., 2000].

В настоящее время ведущую роль в ее возникновении отводят иммунным нарушениям, обусловленным генетическими причинами и экзогенными провоцирующими факторами; а дополнительную — нарушениям микроциркуляции, гипоксии, изменению реологических свойств крови, воздействию токсинов, дисбалансу гормонального статуса, стрессам [AtefiN., et al., 2006; Верхогляд И.В., 2008]. В результате негативное воздействие на синтез клеток волосяного стержня ведет к его истончению.

Одновременно происходит увеличение коэффициента соотношения пушковых волос к стержневым, изменение соотношения анагеновых и телогеновых волос в сторону увеличения последних, уменьшение плотности волос на единицу площади.

Развитие диффузного выпадения волос может быть связано с общими микроциркуляции в сосочке волоса, со спазмом его сосудов в результате нейроциркуляторных дистоний, что ведет к снижению процесса неоангиогенеза, активирующегося в сосочке волоса в фазу анагена [Гаджигороева А.Г., 2004].

Диффузная потеря волос может наблюдаться при инфекционных заболеваниях: гриппе, малярии, инфекционном мононуклеозе, пневмонии, бруцеллезе, брюшном тифе, туберкулезе, сифилисе, при ВИЧ- инфекции.

При длительной и рецидивирующей лихорадке (различного генеза) каждый приступ вызывает повреждение волосяных фолликулов в одну и ту же фазу цикла роста волос. Облысение наступает спустя 2—2,5 мес. после лихорадочного периода [Рук А., Даубер Р.,1985; Суколин Г. И.,1997;

Скрипкин Ю. К., Самсонов В. А., 1998; Olsen E. A., Messenger A. G., Shapiro J. et al, 2005].

зависимости от дозы и длительности приема лекарств может развиваться анагеновая алопеция (при больших дозах) и телогеновая (при низких). К лекарственным средствам, провоцирующим выпадение волос, можно отнести следующие группы препаратов: ретиноиды, антипаркинсонические средства, -адреноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов, цитостатики [Рук А., Даубер Р.,1985; Суколин Г.

И.,1997; Happle R., 1996; Мазитова Л. 2002]. Описаны примеры развития [GriffithsW.A., 1973; YokoyamaY., SatoS., SaitoY., 2002].

Дефицит железа приводит к диффузной алопеции даже при отсутствии анемии, как и дефицит витамина В12 [Адаскевич В. П., Мяделец О. Д., Тихоновская И. В., 2000; Малова Т. А., 2005]. Частой причиной является и белково-калорийная недостаточность. Корни волос реагируют на дефицит белков очень быстро: волосы приобретают признаки дистрофии уменьшается диаметр волоса, заметно снижается скорость роста. Вторичная белковая недостаточность развивается при синдроме мальабсорбции, энтеропатии, нарушениях процессов всасывания и расщепления, что наблюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Happle R., 1996; Самцов A.B., Божченко A.A., 1997;Марголина А. А., Эрнандес Е. И., 1999]. В последние годы многие авторы отмечают наличие связи между алопецией и дефицитом ряда микроэлементов. Так, Т.А. Малова (2005) установила, что у всех обследованных ею детей, больных алопецией, наблюдался выраженный дисбаланс микроэлементов. Автором установлен дефицит следующих макро- и микроэлементов: железа, марганца, меди, микроэлементного состава волос зависят их физические свойства, форма, цвет, толщина, эластичность, скорость роста. Волосы в условиях дефицита цинка плохо растут, без селена и кремния они истончаются, становятся ломкими, а избыток кремния может усилить "волнистость" волос. Нарушения обмена меди и марганца связаны с преждевременным поседением волос [Headington J.T., 1993; Марголина А. А., Эрнандес Е. И., 1999;Мазитова Л., 2002; Малова Т. А., 2005]. Аль-Хадж Хассан Халед(2010) в своей работе выявил у больных диффузной алопецией недостаток селена и цинка, жизненно необходимых микроэлементов для организма в целом и для нормального функционирования иммунной системы, а также превышение иммуннотоксическим действием, что оказывает наибольшее влияние на развитие диффузной алопеции.

Классическими причинами потери волос являются эндокринные нарушения, в частности, гипер- и гипотиреоидизм. При гипотиреоидизме сифилитическом выпадении волос и атопическом дерматите (признак Хертоге), а также при псориазе, системной красной волчанке и др. [Мазитова Л., 2002].

У некоторых пациентов трудно выявить причины потери волос, и поэтому устанавливается диагноз "идиопатическая хроническая алопеция".

Однако при диагностике не следует забывать о наличии андрогенной алопеции. В.П. Адаскевич и соавт. (2000) указывают, что почти у 40% пациенток с жалобами на диффузное поредение волос при тщательном обследовании выявляется повышенный уровень андрогенов в сыворотке коррелируют с гипомагнезиемией [TataruA., Nicoara Е., 2004].

A.B. Самцов и A.A. Божченко (2007) провели исследования метаболизма липидов в волосяном фолликуле, из которого следует, что волосяной фолликул является одной из самых метаболически активных структур организма человека, нуждающихся в определенных компонентах и источниках энергии для адекватного формирования здорового волоса.

Метаболизм липидов в волосяном фолликуле занимает весьма важное место в процессе образования веществ стержня волоса и может адекватно поддерживаться некоторыми фармакологическими препаратами. Среди веществ, способных выступать в роли своеобразного строительного материала для структурных компонентов волоса и обеспечивать энергетическое сопровождение процессов синтеза специфических цитокератинов, можно выделить: 6-0-D глюкозы линолеат, таурин, катехины и глюконат цинка [Самцов В.И., Никитин А.Ф., Алексеев М.Е., 1991].

О. Селянина (2005) делит все механизмы повреждения волос на неспецифические и специфические. К неспецифическим механизмам автор относит нарушение микроциркуляции и трофики волосяного фолликула, что приводит к снижению поступления кислорода, нарушению всех видов обмена (в первую очередь, энергетического), гипоксии, накоплению продуктов перекисного окисления липидов, снижению синтеза белка.

Специфические механизмы формируются при андрогензависимом повреждении волосяного фолликула, когда в результате повышения уровня андрогенов и увеличения чувствительности волосяного фолликула к ним одновременно снижается активность фермента ароматазы, участвующей в расщеплении дигидротестостерона, и повышается активность 5-альфаредуктазы, превращающей тестостерон в дегидротестостерон.

Schmidt S. (2003) приводит значение психо-эмоциональных проблем одновременно как причин и последствий выпадения волос у женщин.

Абрамов Г. (2004) укорочение анагеновой фазы и миниатюризацию волосяных фолликулов на волосистой части головы связывает с несколькими теориями старения волос: генетической (плавное затухание функций организма, связанное с определенным, отведенным каждому сроком жизни), свободнорадикальной (повреждение свободными радикалами клеточных структур, в первую очередь, митохондральных ДНК), мутационной (случайные, либо спровоцированные мутации вызывают множественные нарушения в структуре ДНК), иммунной (снижение клеточного самообновления из-за изменений в системе лимфоидной регуляции пролиферации), генорегуляторной (первичны нарушения в генах, определяющих темп и последовательность включения и выключения структурных генов), нейроэндокринной (первичны нарушения в нейроэндокринной системе), термодинамической (в основе - неправильный рацион питания), фотостарения (УФА лучи, проникая в кожу, ускоряя процессы окислительной стадии меланогенеза, приводят к явлениям окислительного стресса).

Некоторые авторы указывают на роль гликации, как одного из значимых механизмов, лежащих в основе выпадения волос [Гладкова Н., 2008]. Суть её состоит в образовании сшивки между молекулами коллагена, и как итог этого процесса, образование жесткой и неэластичной ткани дермы, которая формируется вокруг волосяной луковицы и сдавливает кровеносные сосуды, вследствие чего, нарушается местный кровоток и питание корня волоса.

В своем докладе на семинаре ОСЭМ: «Трихология и акне» З.А.

Абрамов указал на иммунологические аспекты в трихологии и роль вирусной нагрузки в механизмах возникновения алопеций (2006). При проведении иммунологического комплекса исследований у больных различными формами алопеции было отмечено повышение уровня IgG и снижение количества IgE в сыворотке крови большинства больных [Соколова Г.А., Романюк Ф.П. и др., 1998].

Патогенез нарушения цикла роста волос, приводящий к диффузной алопеции, сложен и до сих пор остается малоизученным [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000; Божченко А.А., 1999; Мазитова Л., 2002; Романенко Г.Ф., Рождественская О.С. 1995; Рубина В.В., Колосова O.A., 1990; Kang I.J., Lew B.L., Cho H.R., Sim W.Y., 2006; Muller S.A., 1973].

Выделяют две формы диффузной алопеции: телогённую (острый и хронический типы) и анагенную [Celleno L., 1997; Headington J.T., 1993;

Spencer L.V., Callen J.P., 1987; Whiting D.A., 1996]. Ключевым звеном патогенеза диффузной алопеции является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, проявляющееся в двух вариантах: резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса [Courtois M., Loussouarn G., Hourseau C., Grollier J.F., 1995;

De Villez R.L., Dunn J., 1986; Headington J.T. 1993; Rutowitsch M., Le Vocci F., Steiner D. 2006], либо в преждевременном синхронизированном переходе волосяных фолликулов из фазы анагена в фазу катагена, и, следовательно, телогена.

Этиологические факторы воздействуют на волосы, находящиеся в фазе анагена, так как в этот период волосяные фолликулы имеют высокую метаболическую активность. Это способствует сокращению продолжительности фазы анагена (фаза роста) и более быстрому переходу волоса в телоген (фаза выпадения). Таким образом, в результате к уже имеющемуся числу волос, находящихся в стадии телогена, добавляется дополнительное количество, что приводит к их обильному выпадению.

Изменение соотношения телогеновых и анагеновых волос вызвано "сбоем" процессов деления и дифференциации кератиноцитов, нарушением метаболических процессов, находящихся в ростковой зоне волосяной луковицы [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000; Божченко А.А., 1999; Самсонов В.А., 1997; Headington J.T., 1993; Whiting D.A., 1996].

При исследовании патологических изменений, происходящих в фолликулярном эпителии в разные фазы цикла развития волоса, выделено пять функциональных типов увеличения количества выпадающих волос:

немедленное прекращение анагена, отсроченное прекращение анагена, синдром короткого анагена, немедленное прекращение телогена, отсроченное прекращение телогена Уменьшение в размерах дермального сосочка является прямым следствием снижения количества составляющих его клеток, определенная часть которых расходуется на возмещение клеток соединительнотканной сумки, потерянных при поступательных вертикальных перемещениях волосяного фолликула в фазах катагена (промежуточная фаза) и/или раннего анагена. В результате такой клеточной миграции фолликулярная миниатюризация приобретает непрерывно прогрессирующий характер и развивается с гораздо большей скоростью, так как укорочена фаза анагена.

Регулировать цикл зрелого волосяного фолликула, у которого отмечается уменьшение васкуляризации при вступлении в фазу катагена и восстановление васкуляризации на раннем этапе анагена, способен фактор различными клетками, включая кератиноциты и фибробласты. Доказано, что VEGF является фактором роста в отношении культур клеток кожного сосочка и волосяного фолликула. В зрелых волосяных фолликулах VEGF обнаруживается во внутреннем и наружном эпителиальных влагалищах корня волоса и кожном сосочке. Таким образом, VEGF - вещество, играющее ключевую роль в обеспечении адекватного капиллярного кровотока в кожных сосочках и стимуляции роста волос [Самцов A.B., Божченко A.A., 1997; Суколин Г.И., 1997; Courtois M., Loussouarn G., Hourseau C., Grollier J.F., 1994]. J. Headington(1993) выделяет пять функциональных типов телогенового выпадения волос.

Преждевременное завершение фазы анагена — наиболее частая реакция фолликулов на действие провоцирующих факторов. Волосяные фолликулы, которые еще длительное время должны были бы находиться в фазе роста, преждевременно вступают в фазу телогена, и процесс завершается обильным выпадением волос через 3-5 недель после воздействия провоцирующего фактора.

Позднее завершение фазы анагена характерно для послеродового выпадения волос. Большинство фолликулов (вследствие гормональных изменений во время беременности) находится в фазе роста и не переходит в фазу катагена до рождения ребенка. После родов эти фолликулы быстро вступают в фазу катагена, что приводит к выпадению волос через 1-2 месяца после родов [Happle R.,1996; Headington J.T., 1993].

Укороченная фаза анагена рассматривается как идиопатический процесс, и при этом отсутствует возможность отрастить волосы достаточной длины.

Преждевременное завершение фазы телогена характеризуется значительным укорочением фазы покоя, что способствует быстрому вступлению фолликула в очередную фазу роста. Позднее завершение фазы телогена наблюдается у людей, проживающих в условиях короткого светового дня.

заключаются в наличии перифолликулярных лимфоцитарно-гистиоцитарных инфильтратов, редких (33%) или умеренной плотности (10%), иногда с примесью эозинофилов; фиброзе адвентициальной дермы (10%);

относительном увеличении количества телогенных волосяных фолликулов;

редко — в присутствии некроти- зированныхкератиноцитов в верхней части наружного корневого влагалища [Гаджигороева А.Г., Нечаева Н.П., 2007;

Воротеляк Е.А., 2010; Murray J.C., 1997; Sperling L.C., Lupton G.P.,1995].

алопеции.

В настоящее время общепризнанным является разделение алопеций на две большие группы:

• рубцовая (алопеция протекает с образованием рубца, в котором полностью или частично атрофируются волосяные фолликулы);

• нерубцовая (протекающая без предварительного поражения кожи и атрофии волосяных фолликулов) [Божченко A.A.,1998; Болотная Л. А., Бобейко Ю.С., 2002; Ludwig E., 1977; Mortimer C.H., Rushton H., James K.C., 1984; Volli U., 1997].

На сегодняшний день не существуёт единой классификации алопеций, однако большинство современных специалистов придерживаются следующей:

I. Нерубцовые алопеции:

1А. Приобретённые алопеции:

ограниченная, субтотальная, тотальная, универсальная и особые формы:

краевая, обнажающая, стригущая);

1Б. Врождённые алопеции:

Врождённая алопеция или гипотрихоз без сопутствующих симптомов;

Врожденная алопеция или гипотрихоз как основной признак чётко определенных наследственных синдромов;

Врожденная алопеция или гипотрихоз как основной признак ещё не описанных синдромов;

Врожденная алопеция или гипотрихоз как второстепенный или непостоянный признак наследственных синдромов.

II. Рубцовые алопеции:

Диссеминированная красная волчанка;

Синдром Лассюэра-Литтла;

Травматическая алопеция.

Не вызывает сомнения тот факт, что данная классификация в определённой степени условна, она построена на клинико-патогенетическом систематическом принципе и довольно полно отражает спектр наиболее часто встречающихся нозологических форм алопеции; кроме того, она постоянно уточняется и дорабатывается.

Если следовать систематизации диффузной алопеции по клиникоморфологической характеристике выпадения волос, то алопецию можно разделить на телогеновую и анагеновую. Часто к диффузному облысению относят и андрогенетическую (или андрогенную) алопецию, которая принципиально отличается от двух предыдущих. Во-первых, эта разновидность потери волос характеризуется типичным разрежением волос или облысением в лобной и/или теменной областях. Во-вторых, при андрогенетической алопеции основными звеньями патогенеза являются избыточное содержание андрогенов в тканях организма или повышенная чувствительность к ним специфических рецепторов, а также локальное нарушение метаболизма андрогенов [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000; Божченко А.А., 1999; Марголина А.А., Эрнандес Е.И., 1999; Машкиллейсон А.А. 1990; Самсонов В.А. 1997; Cristofolini M., Bauer P., Sicher M.C. 1997; Foitzik K., Spexard T., Nakamura M. et al 2005].

Клиническая картина диффузной алопеции представлена поредением волос в лобно-затылочной области с большой плотностью роста волос в лобной области на границе волосистой части головы. Также отмечается снижение плотности роста волос (количество волос на площади 1 см), но при этом волосы имеют относительно нормальный внешний вид [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В.,2000; Levine N., 1996].

Наиболее часто пациентки предъявляют жалобы на повышенное выпадение волос, что обусловлено нарушением соотношения волос в фазе анагена и телогена, что приводит к снижению объема волос (меньше волос женщина может забрать в "хвостик"). Это состояние называется диффузной телогеновой алопецией [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000].

Если выпадение волос длится менее 6 месяцев, то эту форму телогеновой алопеции называют острой. При продолжительности больше месяцев ставится диагноз хронической телогеновой алопеции. В случае хронической телогеновой алопеции причинно-следственную связь определить практически невозможно.

1.3 Методы диагностики диффузной алопеции.

Для диагностики диффузной алопеции используется ряд клиниколабораторных исследований:

- анамнез (прием лекарственных препаратов, инфекции в течение 2— 3 месяцев до визита, сопутствующая патология);

В клинической практике врача-дерматолога также используется так называемый "pulltest" ("проба щипка"). Метод позволяет поставить предварительный диагноз. Не существует стандартов для проведения данного теста. Тест очень простой, но носит субъективный характер, и результаты его проведения зависят от опыта исследователя. При этом пучок в 50-60 волос следует захватить между большим пальцем с одной стороны и указательным и средним пальцами с другой стороны. Затем провести по длине волос. Если выпадает шесть волос и больше, результат теста считается положительным [Адаскевич В.П., Мяделец О.Д., Тихоновская И.В., 2000;

Morey J.L.,1997].

Для оценки эффективности лечения некоторые авторы [Гаджигороева А.Е., 2004] используют метод «окошка» - в области темени волосистой части головы срезаются волосы на площади 1 см2 и подсчитывается их количество до и после лечения. К.Н. Монахов, C.B. Карташова (2000) использовали количество волос, выпадающих в течение суток — что достаточно субъективно.

В настоящее время появились современные методы диагностики:

- трихограмма; с ее помощью, определяют толщину и плотность волос в теменной области и затылочной, сравнивая показатели, можно судить о характере патологического процесса. Методика была описана Scott в 1957 году. Для проведения трихограммы пациент 5 дней не моет голову (мытье может искусственно снизить процент волос, находящихся в телогене). Хирургическими щипцами (щипцы должны быть обернуты резиной) захватывается пучок в 60-80 волос на расстоянии 0,5 см от кожи волосистой части головы теменной и затылочной областях. Волосы удаляются одним резким рывком по направлению роста волос. Затем корни волос исследуются под малым увеличением светового микроскопа [А. Рук, Р.

Даубер, 1985; Адаскевич В.П., 2000].

- фототрихограмма - количественный неинвазивный метод оценки роста волос с помощью серии цифровых снимков. Метод позволяет оценить invivo цикл роста волос (выраженная в процентах доля анагеновых волос), число волос в теменной и затылочной области, плотность роста волос (число-волос на 1 см), линейную скорость роста волос; и толщину волоса.

Исследование проводится при помощи трихоскопа, а анализ полученных цифровых снимков производится автоматически, с помощью специальной компьютерной программы "Trichoscan".

- оценка микроциркуляции кожи волосистой части головы проводится при помощи лазерной допплеровской флоуметрии [Аль-Хадж Хассан Халед, 2010].

- биохимический анализ крови, с определением железа сыворотки, ферритина, ОЖСС;

- определение гормонов: щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ); половые гормоны (пролактин, тестостерон, ЛГ/ФСГ) - определение микроэлементного состава сыворотки крови и волос [Галлямова Ю.А., Аль-Хадж Хассан Халед, 2008].

Лечение диффузной алопеции должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и максимально индивидуализированным, включающее в себя назначение общей терапии, местное лечение и физиотерапевтические процедуры [Болотная Л. А., Бобейко Ю.С., 2002;

Гаджигороева А.Г., 2010; Дегтяренко Н.И., 2008].

Общая терапия включает в себя назначение пероральных препаратов, поддерживающие рост волос, например препараты желатина или поливитамины (желацет, пантовигар, приорин), так же применение биологических препаратов [Адаскевич В.П., 2000; Шарова А. А.,2009].

Зарубежные коллеги так же отмечают эффективность пантовигара при выпадении волос [Petri Н., Pierchalla P., Tronnier Н., 1990].

A.A. Божченко (1998) в лечении диффузной алопеции, отмечает эффективность применения витаминов группы В, адаптогенов и биогенных стимуляторов, сосудорасширяющих средств.

Большинство авторов [Ю. Галямова, Аль-Хадж ХассанХалед, 2008] отмечают наибольшую эффективность гомеопатической терапии при диффузной алопеции и рекомендуют для лечения использовать Галиум-Хель (по 10 капель 3 раза в день), Хепель (по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально), Плацента композитум (в/м по 2,2 мл 3 раза в неделю), убихинонкомпозитум (в/м по 2,2 мл 1-3 раза в неделю). Для активации периферического кровообращения - Эскулюскомпозитум (по 10 капель 3 раза в день). Среди комплексных препаратов для лечения диффузного выпадения волос, авторы выделяют «Селенцин» - комплексный гомеопатический препарат, который включает средства, действенные при разных причинах облысения. Эффективность данного препарата при лечении диффузных алопеций доказана клиническими наблюдениями [Баткаев Э.А., Галлямова Ю.А., 2002; Happle R., 1991]. Препарат Селенцин назначается по 8 гранул раза в день за 30 мин. до еды или через 1 час после еды на фоне обычной терапии или в качестве монотерапии. Прием препарата должен продолжаться от 6 до 12 мес. и более. Перерывы между месячными курсами составляют 1— 2 недели. Детям до 10 лет назначают по 5 гранул 3-5 раз в день за 30 минут до еды или через 1 час после еды.

Гаджигороева А.Г., Нечаева Н.П., отмечают эффективность гомеопатического препарата «Таллиум-плюс», представляющий собой многокомпонентный препарат, состоящий из 6 монопрепаратов, дополняющих друг друга. Применение препарата по 8 гранул 3 раза в день в течение 2 месяцев, позволило восстановить нормальную цикличность роста волос, что подтвердилось данными трихограммы.

Пациенты, страдающие диффузным облысением, нуждаются также в психологической поддержке, а часть из них — в помощи психоневролога.

Им следует разъяснить, что выпадение волоса предшествует фазе роста нового волосяного стержня, и призвать к терпению, пояснив, что скорость роста составляет всего около 0,25 мм в день. Таким образом, 10сантиметровой длины волос достигнет через 400 дней. При недостаточной эффективности психотерапии назначают антидепрессанты [Эрнандес Е.И., Марголина A.A., 1999].

Общую терапию алопеции сочетают с наружной терапией, которая заключается в нанесении шампуней, лосьонов, бальзамов, масок, гелей на кожу волосистой части головы.

Отмечен эффект от применения пикросана - тонизирующего средства против облысения, в составе которого - этиловый спирт, эластин, глицерин, консерванты, парфюмерные добавки. Препарат Alberto V05, представляющий собой маслянистую жидкость, также используют при выпадении волос с положительным эффектом.

Романенко Г.Ф. и Рождественская О.С. (1999) рекомендуют назначения препаратов серы, цинка, дегтя, салициловой кислоты, в том числе в виде лечебных шампуней - Скин-Капа.

Должикова Э.М. (2001) отмечала в своей работе эффективность средства СН 5 plus. В состав этого средства входят семь растительных экстрактов (женьшеня, перца жгучего, купены многоцветковой, кунжута индийского, дигустикума Уоллича, дудника китайского, мяты полевой). За счет раздражающего действия, происходит улучшение микроциркуляции.

При использовании препарата 1 раз в день в течение 2 месяцев, выпадение волос прекращается.

Гаджигороева А.Г. (2004), для лечения пациентов с телогеновым выпадением волос, применяла препарат «Хроностим» (Франция), представленный виде двух лосьонов, различных по составу для лечения в дневное и ночное время с целью адаптации к суточным биоритмам организма. В течение 6 месяцев, утром применялся лосьон «Хроностим утро»

(содержащий экстракт плодов пальмы сабаля, токоферола никотинат), вечером — «Хроностим ночь» (содержащий экстракт корней иглицы шиповатой, дигуанозинатетрафосфат, октопирокс), равномерно, на поверхность волосистой части головы. В результате, после лечения, пациенты отметили увеличение общего количества волос на голове, увеличение диаметра стержня волоса, улучшение роста волос, уменьшение явлений себореи.

Гладкова Н. (2008) указывает на стимулирующее действие на рост волос комплекса Prokapil (компания Sederma), содержащего три функциональных активных компонента: витаминизированный матрикин, biotinyl - GHK (стимулирует обмен веществ на клеточном уровне), апигенин, полученный из лимона (улучшает микроциркуляцию), и олеаноловую кислоту, выделенную из листьев оливы (ингибирует 5-альфа редуктазу). Из растительных экстрактов отмечен эффект экстракта хмеля, настурции.

Верхогляд И.В. (2008), описывает опыт применения препаратов «Фолтене Фарма» против выпадения волос. У женщин, при выпадении волос применялся комплексный лосьон, содержащий две активные композиции Tricosaccaride (особое вещество, выделенное из морских водорослей, состоящее из смеси 6 мукополисахаридов, физиологически родственных коже головы, обладающее стимулирующим действием на делящиеся клетки внутреннего слоя луковицы) и биовитаминный питательный комплекс (представляющий собой смесь витаминов - А, В, С, Е, РР). Препарат применяли в течение 2 месяцев, 3 раза в неделю, затем, в течение 3-го месяца — 2 раза в неделю. В год рекомендуют проводить два таких курса. В результате лечения побочных эффектов замечено не было, при этом удалось достичь полного или частичного восстановления роста волос и отсутствия рецидивов в течение 1,5 лет наблюдений.

В настоящее время, среди современных препаратов местного воздействия для терапии облысения, применяются миноксидил, аминексил, пиластин [Попова А.Е., Анисимова Т.И., Рубина В.В., 1994; Скрипкин Ю.К., Самсонов В.А., 1998; Гаджигороева А.Г., 2006; Headington J.T., 1993; Whiting D.A., 1996].

Миноксидил — сосудорасширяющее средство периферического действия. Местное применение препарата вызывает расширение просвета кровеносных сосудов и действует как стимулятор роста фолликулярных и зародышевых клеток волос, активизирует рост фолликулов в фазе анагена [Uno Н., 1986]. Кроме того, миноксидил обладает иммуномодулирующими свойствами [Волков П.В., 1999] и способствует более быстрому и выраженному возобновлению роста выпавших волос [Ткачев В.П., 2007].

Препарат открывает калиевые каналы в клетках сосудов кожи, усиливает потребление цистеина, пролиферацию клеток матрикса и наружного корневого влагалища, способствует васкуляризации дермального сосочка, стимулируя фактор роста сосудистого эндотелия и синтез простагландинов, индуцируя ангиогенез. Сокращает фазу телогена, и вызывает преждевременное вступление находящихся в покое волосяных фолликулов в фазу анагена, пролонгирует ее и ведет к увеличению размеров волосяных фолликулов [Соколовский Е.В., 2003; Гаджигороева А.Г., 2006].

Кроме того предложены препараты, содержащие родственные миноксидилу компоненты - аминексил (Деркос), пинацидил (препарат Алерана), лосьон диксидокс, кромакалим (воздействует на калиевые каналы и стимулирует синтез ДНК в кератиноцитах и волосяных фолликулах). Они не обладают гормональной активностью, и их действие на волосяные фолликулы связано с повышением внутриклеточного уровня калия, что продлевает фазу роста волоса, а также с действием на сосуды [Круглов В., 2006; Ткачев В.П. 2007].

Fischer T.W. с соавторами (2004) пробовали наружное применение 0,1% раствора мелатонина в течение 6 месяцев при диффузной и андрогенетической алопеции с хорошим эффектом. Предполагают, что получение эффекта происходит за счет индуцирования фазы анагена.

Так же одним из эффективных методов местного лечения выпадения волос является мезотерапия - внутрикожное введение лекарственных препаратов, осуществляемое путем множества вколов, с введением в каждую точку микродозы препарата. Эффективность мезотерапии обусловлена не только фармакологическим действием вводимых локально медикаментов, но и стимуляцией нервных окончаний (в том числе сосудистых рецепторов) и иммунокомпетентных клеток, что приводит к укреплению местного иммунитета и повышению активности клеток волосяных фолликулов [О.С.

Озерская, 2004г.; О. Селянина, 2005].

Преимуществом использования мезотерапии является не только воздействие на волосяную луковицу местно, но и возможность избежать системного действия лекарственных препаратов. Действие мезотерапевтических препаратов направлено на сохранение генетического аппарата клеток, восстановление ионного баланса, усиление антиоксидантной защиты, репарации и процессов детоксикации, активацию систем энергообеспечения клеток [Шарова A.A., 2009].

За рубежом для проведения сеанса мезотерапии применяют препарат сементекс (PLACENTEX INTEGRO), он выпускается в ампулах по 3 мл.

Активным компонентом является полидезоксирибонуклеотид (PDRN).

Эффективность препарата обусловлена активизацией трофики и стимуляцией регенерации за счет близости с фибронектином. PDRN и его метаболиты воздействуют на окружающие ткани по аналогии с факторами роста.

Препарат применяли для лечения круговидной алопеции, используя внутримышечные инъекции через день - в течение первого месяца, и дважды в неделю в течение второго и третьего месяца. В результате 65% пациентов при монотерапии препаратом, в зависимости от тяжести алопеции, отметили отличный или удовлетворительный эффект [М. Venturo, G.Parente, P. Borello, 1997г.]. Западными коллегами отмечен положительный эффект использования данного препарата за счет увеличения количества клеток [Thellung S., Florio T., Maragliano A., Cattarini G., Schettini G., 1999г.], повышения метаболической активности фибробластов, и увеличение выработки ими гликозаминогликанов, коллагена, и других протеинов, улучшения трофики в ходе проведения биологического эксперимента [M.Cavallini, 2004, Sini P., Denti A., Cattarini G., Daglio M., Tira M.E., Balduini C., 1999].

В исследованиях, проведенных Елкиной О. В. (Москва, 2010), у больных диффузной алопецией на фоне применения препарата сементекс для внутрикожного введения и радиочастотного аппарата локального теплового воздействия на дерму - Revital RF был получен у 100% больных положительный эффект, различный по степени выраженности.

Особенно важное значение в лечении алопеции занимают методы физиотерапевтического воздействия на кожу волосистой части головы.

К.Н. Монахов и C.B. Карташова (2000) отметили эффективность применения микротоковой терапии (метод, в котором используются слабые послеоперационном периоде после трансплантации волос. Процедуры проводились на аппарате Е100 «ВЮ-TherapeuticComputers» №10, ежедневно или через день, использовались параметры - частота тока - 0,3-0,5 Гц, сила тока - 40-80 мкА. Пациенты отмечали на фоне терапии уменьшение или прекращение выпадения волос.

В.П. Ткачев (2007, 2009) приводит данные по применению в трихологии низкоинтенсивного лазерного излучения. Эффект обусловлен стимуляцией клеток эпителиального слоя и дермального сосочка, в результате чего происходит интенсивное деление клеток матрикса фолликула. Фотоны света запускают химические реакции, усиливающие клеточные функции. Причем, использование импульсного режима, позволяет модулировать биологические ритмы. При этом происходит активизация микроциркуляции, активация фибробластов, стимуляция репаративных процессов, антиоксидантный эффект.

В. Круглов (2006), отмечает эффективность применения ПУВАтерапии, красной лазеротерапии, лекарственного ионофореза, синусоидальных модулированных токов на область верхних шейных симпатических узлов, микротоковой терапии, дарсонвализации, криотерапии, мануального массажа.

Некоторые авторы для лечения выпадения волос проводят сеансы радиочастотной терапии [Payne J.S., 2010, Елкина О. В. 2010].

В последнее время, предлагается восстановление волос при помощи клеточных технологий, с использованием дермального и эпителиального компонентов. В экспериментальных условиях проводятся исследования по инъецированию дермальных клеток в нефункционирующий фолликул, конструирование волосяных фолликулов invitro с последующей пересадкой, использование аутологичных клеток [Воротеляк Е.А., 2010].

Таким образом, учитывая, что этиология и патогенез диффузной алопеции до конца не изучены, остаются актуальными задачи по разработке диагностических методов исследования и комплексной терапии диффузной алопеции. В настоящее время в российской и зарубежной научной литературе практически отсутствуют сведения о роли магистральных сосудов головного мозга на патогенез развития диффузной алопеции, а так же о применении неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности проводимой терапии и внутрикожного введения витаминов группы «В». В нашей работе нам предстояло изучить морфофункциональные изменения кожи волосистой части головы и изменения кровообращения в магистральных сосудах головного мозга, а так же микроциркуляцию в коже головы на фоне комплексной терапии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика пациентов Работа проводилась на базе клиники кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НОК центра иммунозависимых дерматозов НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова и клинике ООО «СМ-МЕД». Материал получен при обследовании и лечении 60 женщин с диагнозом диффузная алопеция.

клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы:

основную и контрольную, каждая состояла из 30 пациенток женского пола с верифицированным диагнозом диффузная алопеция.

Критерии включения в исследование:

Наличие жалоб на выпадение волос.

Информированное согласие на участие в исследование.

Критерии исключения из исследования:

сифилитической инфекции.

Тяжелое течение или неопластический характер сопутствующих соматических заболеваний.

Эндокринные нарушения без коррегирующей терапии.

очаговой алопеции.

Алкогольная или наркотическая зависимость.

Положительные результаты лабораторного исследования чешуек волосистой части головы на патогенные грибы.

Ухудшение состояния пациента на фоне проводимой терапии (аллергическая реакция).

Отсутствие желания у пациента продолжать исследование и лечение.

От всех пациенток получено информированное согласие и проведено обследование по программе: сбор анамнеза заболевания и жизни, изучение клинического течения болезни, выполнение общеклинических анализов, определение некоторых биохимических показателей сыворотки и определение ряда гормонов крови, фототрихограмма теменной и затылочной зон, лазерная конфокальная микроскопия волосистой части головы, лазерная допплеровская флоуметрия, транскраниальная ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы.

2.2. Клинические методы исследования У всех 60 пациенток помимо сбора анамнеза, который включал в себя давность заболевания, характер течения диффузной алопеции, ранее применяемые методы лечения и их эффективность, так же учитывались их возраст и наличие сопутствующей патологии. Детально изучался локальный статус, состояние кожи волосистой части головы и фолликулярный аппарат.

Для контроля за исследованием был разработан протокол наблюдения больных.

Исследование крови проводилось на 5-7 день менструального цикла, в фолликулиновую фазу. Забор крови производили из кубитальной вены, натощак, с 8.00 до 10.00, определяли количество в крови следующих показателей: гематологический анализ крови - количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы), СОЭ, цветной показатель.; биохимический анализ крови - исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), ферритина, трансферрина, кальций, фосфор, магний, цинк; исследование гормонального статуса: определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободный тироксин (Т4), свободный трийодтиронин (Т3), кортизол, ЛГ (лютеинезирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий), пролактин, прогестерон, эстрадиол, ДГТ (дигидротестостерон), общий и свободный тестостерон, ДЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфат), 17-ОН-прогестерон;

инфекционная группа - АТ к ВИЧ, Hbs Ag, HCV,RPR; АТ к простейшим и паразитам – Ig G, M: giardia lamblia, к гельминтам, ascaris lumbricoides, echinococcus granulosus, opisthorchis felineus, toxocara canis.

Все эти показатели исследовались на автоанализаторе «Konelab 30i»

(фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории.

2.4.1 исследование с помощью фототрихограммы Для объективной оценки клинического состояния заболевания и результатов проведенного лечения проводили исследование волос и кожи волосистой части головы при помощи метода фототрихограммы. Для технического обеспечения методики использовали специальную видеокамеру NEW DOLPHIN (Aram Huvis Co. LTD., Республика Корея), подключенную к компьютеру, с установленной специализированной диагностической компьютерной программой для профессионального использования в трихологии Trichoscience rus. V. 1.3 Inc. В арсенале фотокамеры использовались две увеличивающие линзы (рис.1):

с увеличением в 60 раз (для подсчета количества волос на см, выявления соотношения телогеновых и анагеновых волосяных фолликулов, вычисления скорости роста волос) с увеличением в 200 раз (для измерения толщины волос, изучения кожи головы, исследования волосяной луковицы).

Рисунок 1. Фототрихограмма. Видеокамера NEW DOLPHIN (Aran Huvis Co.

Первым этапом обследования является подсчет количества волос на 1см2 в теменной и затылочной областях. Для этого устанавливалась линза с увеличением в 60 раз, проводился осмотр всей поверхности головы, выполнялись снимки в теменной и затылочной области.

Для проведения исследования, осуществлялось выбривание участка размером примерно 1 см2. Локализацию участка определяли путем проведения условной линии, проведенной через теменную область, соединяющей отверстия наружных слуховых проходов левой и правой ушных раковин. От середины этой линии отступали вправо - 2 см, где и производили фототрихограмму. Осмотр проводился через 48 часов от момента сбривания участка, который перед исследованием окрашивали краской для бровей и ресниц (ТНУ1А, Испания) в течение 10 минут. При данном исследовании так же использовалась линза, увеличивающая в 60 раз.

Волосы, находящиеся в фазе роста (анагена), за этот период отрастали, а находящиеся в фазе выпадения (телогена), оставались той же длины и отмечались разным цветом (Рис. 2).

(зеленым отмечены волосы в фазе анагена; синим — в фазе телогена, красным – велусные анагеновые волосы; фиолетовым – велусные телогеновые волосы) После проведения подсчета количества волос находящихся на разных стадиях развития, программа позволяет увидеть процентное соотношение волос в фазе роста и в фазе выпадения, рассчитать количество фактически выпадаемых волос и количество волос, которое должно выпадать у конкретной пациентки в норме, и, кроме того рассчитать среднюю скорость роста волос.

У пациенток с диффузной алопецией в основной и контрольной группах определяли: количество волос на см2 (плотность волос) в теменной и затылочной области; диаметр волос в теменной и затылочной зоне; % волос находящихся в фазе анагена (роста) и в фазе телогена (выпадения); скорость роста волос.

Для определения толщины волос в теменной и затылочной зоне производили снимки в различных участках этих зон, причем в каждой из них, исследовали не менее 50 волос, так как при измерении меньшего количества волос, стандартное отклонение может быть велико. Автоматический подсчет изображением на графике, позволяет не только сравнить значения конкретной пациентки с нормальными показателями, но и сравнить их между собой, и, увидеть процентное содержание пушковых волос, учитывая, что порог отличия стержневого волоса от велусного – 30 мкм.

2.4.2 Лазерная конфокальная микроскопия волосистой части головы Основной тенденций современной медицины является применение неинвазивных органосохраняющих методов исследования. Одним из таких методов является конфокальная сканирующая лазерная микроскопия (CSLM). Метод КЛСМ позволяет получать изображения эпидермиса и поверхностной части дермы с разрешением, приближенным к традиционной световой микроскопии. С помощью данного метода можно получить изображения не только придатков кожи, но и отличить клетки различных слоев эпидермиса, волокна сосочкового слоя дермы, оценить состояние капилляров дермы. Можно исследовать морфологию разных клеток, определять размер, форму клеточных и субклеточных структур Основное отличие КЛСМ от традиционного гистологического исследования заключается в том, что получаемые изображения слоев кожи ориентированы горизонтально (параллельно) поверхности кожи (en face), а также они представляют собой полутоновые изображения. С помощью КЛСМ микроскопа могут быть получены отдельные изображения сечений кожи, а также записаны небольшие кинофильмы для демонстрации динамических процессов, происходящих в коже, например кровотока.

исследовать структуру ткани на клеточном уровне в состоянии физиологичекой жизнедеятельности и демонстрирует результаты исследований в четырех измерениях: высота, ширина, глубина и время.

В нашем исследовании использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе 1500 (Lucid Inc, США) (рис. 3).

Рисунок 3. Конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе При использовании конфокального лазерного микроскопа Vivascope 1500, Lucid Inc. лазерное сканирование осуществляется на длине волны нм с оптической мощностью не более 16 мВт, которое не вызывает повреждения ткани или поражение глаза. Линза объектива дает 30-кратное увеличение при этом боковое разрешение составляет приблизительно 1 мкм и осевое разрешение (сечение толщины) 5 мкм. В микроскопе используется водная иммерсионная линза, так как коэффициент преломления воды близок к коэффициенту преломления эпидермиса, и это сводит к минимуму сферическую аберрацию, вызванную поверхностными эпидермальными слоями клеток, когда воспроизводится изображение глубже в дерме.

Сканирование производится в плоскостях XY 44 мм с размером кадра 0,50,5 мм, частотой 9 кадров в секунду. С помощью этой системы можно получить изображение нормальной кожи на глубине от 200 до 400 мкм, достаточной для изображения эпидермиса и верхней части дермы (сосочковой и верхней ретикулярной). Отсканированное через иммерсионный объектив Lucid Stable View изображение с разрешением 10001000 точек обрабатывается программойVivascope Ver.7,0 и передается на цветной монитор 19, имеющий максимальное разрешение точек.

Во время воспроизведения изображения используется специальное устройство для контакта с кожей, чтобы уменьшить образование артефактов.

Оно содержит воду или гель на границе раздела фаз. Это устройство состоит из металлического кольца, которое фиксируется на коже пациента путем прилипания и соединяется с микроскопом, снабженным магнитом.

Таким образом, основными преимуществами прижизненной КЛСМ являются быстрота получения результата обследования по сравнению с классическим патогистологическим исследованием, которое включает в себя этапы иссечения маленького кусочка ткани (биопсию), фиксацию, нарезание на тонкие слои (сечения), окрашивание красителями и последующее изучение с помощью световой микроскопии.

КЛСМ не изменяет ткани в ходе исследования, как это имеет место при гистологическом исследовании в результате получения сечений и их окрашивания, таким образом, минимизируется появление артефактов. Кроме того, процедура безболезненна, проходит без повреждения кожных покровов, не оставляет рубцовые изменения. Метод позволяет оценивать динамику заболеваний и проводить многократные исследования одного и того же участка кожи.

2.4.3 Лазерная допплеровская флоуметрия.

Исследование микроциркуляции кожи волосистой части головы проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Москва) с программой для автоматизированной обработки полученных данных. Длина волны излучения 0,63 мкм. Световой поток падает на торец световода (световодного кабеля), через который «доставляется» к месту, в котором проводятся измерения микроциркуляции.

ЛДФ-сигнал регистрируется от объема ткани около 1 мм3, амплитуда отраженного сигнала формируется в результате отражения излучения от ансамбля эритроцитов, движущихся с разными скоростями и по-разному количественно распределенных в артериолах, капиллярах, венулах и артериоло-венулярных анастомозах. Поэтому в методе ЛДФ применяется алгоритм усреднения, который позволяет получить средний доплеровский сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондируемую область. Для оценки изменения потока эритроцитов проводится обработка отраженного сигнала электронным путем. На выходе прибор формирует результат флоуметрии – сигнал, амплитуда которого пропорциональна скорости и количеству эритроцитов.

Исследование микроциркуляции в коже волосистой части головы проводилось в положении пациента сидя, после 5-10 минутной стабилизации гемодинамики в помещении при температуре 21-24°С и равномерном неярком освещении. Регистрацию показателей осуществляли в 10 точках симметрично расположенных на волосистой части головы в течение минуты в каждой точке.

Регистрируемые показатели:

- ПМ –показатель микроциркуляции (амплитуда сигнала в вольтах);

- М (постоянная составляющая перфузии) – средняя перфузия в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени исследований;

ПМ (переменная составляющая перфузии) – обусловлена микроциркуляторном русле.

Изменение величины ПМ определяется активными механизмами (факторы, непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции – это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета и тонуса сосудов) и пассивными механизмами (факторы, вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции – это «дыхательного насоса» со стороны вен.

магистральных сосудов головного мозга.

визуализации сосудов.

Методика ТК УЗДГ включает в себя изучение вещества головного мозга в ЦДК и ЭДК-режимах и исследование кровотока по передним, средним и задним мозговым артериям, основной и позвоночным (участок V4) артериям, а также по венам Розенталя вене Галена, прямому синусу.

Изображение при ультразвуковых исследованиях сосудов головы получается за счет того, что ультразвуковые волны, излучаемые специальными УЗ датчиками, проходя сквозь кровеносный сосуд, по-разному отражаются от клеток крови (эритроцитов), в зависимости от того как они перемещаются внутри сосуда (зависит от направления и скорости кровотока).

Отраженные волны улавливаются УЗИ датчиком и после преобразования в электрические импульсы отображаются на мониторе в режиме реального времени в виде графиков и цветных фотографий, которые представляют поток крови через кровеносные сосуды. УЗДГ сосудов позволяет увидеть в режиме реального времени сосуды «изнутри», тем самым, давая возможность определить изменения кровотока в сосудах связанные со спазмом, сужением или тромбозом.

В нашем исследовании визуализация сосудов головного мозга производилась методом ультразвуковой диагностики с помощью аппарата MyLab70 - это ультразвуковой сканер компании Esaote с оптимальным набором функций и всеми видами чувствительного допплера. (рис 4).

Рисунок 4. Ультразвуковой сканер компании Esaote MyLab70.

Исследование сосудов проводится в трех режимах – определяют проходимость, геометрию, диаметр, состояние сосудистой стенки, состояние просвета, венозных клапанов.

объективную количественную информацию о характере изменений показателей локальной и системной гемодинамики.

Для обеспечения стандартных условий проведения исследования необходимо придерживаться следующих правил:

- исследование проводится при условии сохранения покоя, с сохранением оптимальной температуры тела и режимов вентиляции;

- выбирать наиболее прямолинейные участки сосуда, дальше от бифуркаций для сохранения ламинарного потока крови.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головного мозга проводится транстемпорально через переднее, заднее, среднее височные окна. Исследуются передние мозговые артерии (ПМА), средние мозговые артерии (СМА), задние мозговые артерии (ЗМА), средние мозговые вены (СМВ), передние мозговые вены (ПМВ), вены Розенталя. Через нижний доступ исследуются сифон внутренней сонной артерии (сифон ВСА), глазные артерии (ГА), кавернозный синус (КС), глазные вены (ГВ). Через трансокципитальный доступ проводится исследование интракраниальных отделов ПА, основной артерии, позвоночовенозного сплетения (plexus basilarus) и коллатеральные пути базилярного бассейна (бульбарное артериальное кольцо). Через затылочную кость исследуется прямой венозный синус (ПВС) и вена Галена (ВГ). По стандартной методике визуализировалась внутренняя яремная вена (ВЯВ) (рис. 5).

Рисунок 5: Акустические окна для транскраниального исследования.

1- темпоральное, 2- орбитальное, 3- субокципитальное.

2.5 Методы терапии Все больные диффузной алопецией были поделены на две группы (основная и контрольная), равнозначные по возрастному критерию и клиническим проявлениям.

В составе комплексной терапии во всех группах применялось:

медикаментозное лечение: пероральный прием витаминного комплекса пантовигар (MERZ PHARMA GmbH & Co. KGaA произведено CIMEX AG), разработанного для лечения различных видов алопеции, назначался по 1капсуле 3 раза в день во время еды в течение 6 месяцев;

венотонизирующее средство, для улучшения венозной гемодинамики детралекс по 1таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца затем циннаризин по 1т 3 раза в день 1 месяц; гомеопатическое средство Селенцин по 8 гранул за 30 мин до еды 1 раз в день 2 месяца; седативные препараты;

- местная терапия: применение шампуней, лосьонов и масок улучшающих рост волос.

- физиотерапевтическое лечение: дарсонвализация волосистой части головы аппаратом Ультратек СД-199 по 15 мин через день №20. Токи Дарсонваля в основном воздействуют на периферические нервные окончания, центральную нервную систему, повышая тонус кожи, усиливая лимфо- и кровообращение (рис.6).

- криомассаж воротниковой зоны. Азот представляет собой газ, который при температуре в минус 196° Цельсия преобразуется в прозрачную жидкость без цвета и запаха. При повышении температуры азот испаряется.

Проводится он при помощи специального аппликатора, движения которого направляются по массажным линиям. Сильное быстрое охлаждение кожи усиливает процесс кровообращения: сосуды сначала сужаются, а затем расширяются. Процедура проводилась через день №15.

внутрикожное введение комплекса витаминов группы В: Витамин В (тиамин) в организме в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коэнзимом многих ферментных реакций. Играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, а также в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, активно влияет на рост волос; Витамин B2 (рибофлавин), интенсифицирует процессы обмена веществ в организме, участвуя в метаболизме белков, жиров и углеводов. Он облегчает поглощение кислорода клетками кожи, ногтей и волос. Одним из ценнейших качеств рибофлавина является его способность ускорять в организме превращение пиридоксина - витамина B6 - в его активную форму; Витамин В6 (пиридоксин) используются в организме для синтеза коферментов:

пиридоксальфосфата и пиридоксаминфосфата и входит в состав целого ряда ферментов, которые участвуют в обмене и синтезе аминокислот, необходимых для образования -кератина. Также он увеличивает выработку красных кровяных телец, что способствует хорошей циркуляции крови в коже головы; Витамина В12 (цианокобаламин) участвует в биосинтезе аминокислоты метионина, а также принимает участие в кроветворении, в углеводном, белковом, липидном и нуклеиновом обмене, так же помогает доставлять кислород в кожу головы и восстанавливает поврежденные луковицы, предотвращая выпадение волос.

В лечение диффузной алопеции часто применяются витамины группы В в виде внутримышечных инъекций, в составе комплексных препаратов для перорального приема, а так же в виде лосьонов. Нами было принято решение введения данной группы витаминов непосредственно в кожу волосистой части головы для оценки эффективности терапии.

Волосистую часть головы делили на проборы с интервалом 1,5 см, и осуществляли инъекции иглой 30G х 4мм с интервалом 1-1,5 см. Общий объем вводимого препарата составлял 5 мл. Процедуры проводились 1 раз в 7дней №10, затем через 20 дней №5, всего на курс - 15 сеансов (в течение месяцев) (рис.№7).

Рисунок 7. Внутрикожное введение в волосистую часть головы.

Так же, в основной группе, проводилось коррекция сосудистых нарушений головного мозга, препаратами: актовегин по 10,0 в/в №10 увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода в клетках, усиливая их утилизацию, повышает энергетические ресурсы клетки, мексидол 2,0 мл в/м №10 - обладает антигипоксическим, стресспротективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием, вазобрал 2-4 мл раствора 2 раза в день во время еды в течение 2месяцев - оказывает стимулирующее влияние на допаминовые и серотониновые рецепторы ЦНС, при применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии; вазокет 600мг по 1 т в день 2 месяца - обладает венотонизирующим действием (уменьшает растяжимость вен, повышает тонус вен (дозозависимый эффект), уменьшает венозный застой), улучшает лимфатический дренаж (повышает тонус и частоту сокращения лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление), улучшает микроциркуляцию (повышает резистентность капилляров (дозозависимый эффект), уменьшает их проницаемость), уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием, сирдалуд 2мг по 1капсуле в день на ночь 1 месяц - миорелаксант центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические 2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих NMDA-рецепторы. Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается.

Совместно с комплексной терапией в основной группе неврологами проводились сеансы иглорефлексотерапии, по 4-5 курсов в зависимости от динамики процесса, на курс по 15 сеансов через день продолжительностью Иглоукалывание (иглотерапия, иглорефлексотерапия, акупунктура, чженьцзю-терапия) - составная часть рефлексотерапии - один из самых эффективных и известных методов лечения восточной медицины. Лечебный эффект от лечения иглоукалыванием достигается путем введения специальных игл в область точек акупунктуры на поверхности тела. Особые правила лечения иглоукалыванием (иглорефлексотерапией) опираются на стройную систему «точки акупунктуры – энергетические каналы – циркуляция энергии – поддержание энергетического баланса» и на учение о двух противоположных началах Ян и Инь. В нашем случае использовались следующие точки: RP6, RP9, VB39, E36, GI4, GI1, C1, C3, PC29, T14, V13, V43, V3, V23, V25 (рис.8,9,10) Рисунок 8: иглорефлексотерапия (точки RP6, RP9, VB39, E36, GI4, GI1) Рисунок 9: Иглорефлексотерапия (точки С1 и С3).

Рисунок 10 – иглорефлексотерапия (красной линей отмечены точки воздействия Через 6 месяцев проводился контроль результатов лечения.

Эффективность терапии оценивали с помощью опроса больных (уменьшения интенсивности выпадения волос, их ломкости), данных фототрихограммы (увеличение количества волос на единицу площади, увеличение диаметра волос, уменьшение количества телогеновых фолликулов), данных лазерной конфокальной микроскопии (динамика ультраструктурных изменений в коже волосистой части головы) и данных транскраниальной ультразвуковой допплерографии (улучшение кровообращения).

Основным критерием эффективности терапии являлось уменьшение интенсивности выпадения волос: значительное улучшение - более 80%, улучшение – 50% - 80%, незначительное улучшение – 25%-50%, отсутствие эффекта – менее 25%.

2.6 Методы статистической обработки данных Статистическая обработка данных проводилась на PC Intel Pentium 2,4 Ghz, в среде Windows ХР, с использованием программы Microsoft Office Excel 2003. Все количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение средних значений показателей между группами проводили с использованием t- критерия Стьюдента. Для оценки степени корреляции значений - коэффицент ранговой корреляции Спирмена.

Для анализа качественных признаков - % тест. Уровень достоверности соответствовал 95% (р 0,05) применяли критерий Стьюдента, и критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, % - критерии Пирсона, точный метод Фишера (ТМФ) и критерий Спирмена.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика больных диффузной алопецией и оценка эффективности терапии.

Согласно задачам исследования, у пациентов обеих групп, проводилось динамическое клиническое и лабораторно-инструментальное наблюдение. Оно включало анализ данных анамнеза, субъективных и объективных симптомов выпадения волос, результаты компьютерной фототрихограммы, лазерную конфокальную микроскопию, лазерную допплеровскую флоуметрию и транскраниальную ультразвуковую допплерографию магистральных сосудов головного мозга.

Фото1,2 - Обзорные фотоснимки пациенток с диффузной алопецией Под нашим клинико-лабораторным наблюдением находилось женщин, от 19 до 45 лет. Средний возраст пациенток составил 32,9± 6, года. Давность заболевания колебалась от 1 до 6 лет.

Все больные диффузной алопецией были поделены на две группы (основная и контрольная) равнозначная по возрастному критерию и клиническим проявлениям (табл.1,2).

В таблице 1 представлено распределение больных с учетом длительности заболевания. Полученные данные свидетельствуют, что в выборке одинаково часто встречались пациенты, длительность заболевания которых составила от 1-2 лет (41,7%) и от 3-4 лет (41,7%). Длительность заболевания более 4 лет наблюдалась у 16,6% пациенток.

Распределение больных с учетом длительности заболевания.

Давность заболевания Распределение больных в группах по возрасту.

При клинической оценке эффективности проводимой терапии у всех больных основной и контрольной групп отмечался положительный терапевтический эффект и было установлено, что у пациентов основной группы значительное улучшение после проведенного лечения наступило в 86,7% случаев, а у пациентов контрольной группы — в 16,7% (табл.3).

Результаты клинической оценки эффективности проводимой 3.2 Исследование гемограммы.

У всех пациентов в обеих группах по результатам клинического исследования крови: количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула (нейтрофилы, лимфоциты, биохимический анализ крови - исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), ферритина, трансферрина, кальций, фосфор, магний, цинк; исследование гормонального статуса: определяли уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободный (лютеинезирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий), пролактин, прогестерон, эстрадиол, ДГТ (дигидротестостерон), общий и свободный тестостерон, ДЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфат), 17-ОН-прогестерон;

инфекционная группа - АТ к ВИЧ, Hbs Ag, HCV,RPR; АТ к простейшим и паразитам – Ig G, M: giardia lamblia, к гельминтам, ascaris lumbricoides, echinococcus granulosus, opisthorchis felineus, toxocara canis – до и после проводимой терапии отклонений от нормальных значений не выявлено.

Так же проводилось клиническое наблюдение за побочными эффектами и переносимостью проводимой терапии, ни у одного из пациентов за весь период лечения не наблюдалось каких-либо нежелательных явлений.

3.3 Показатели фототрихограмма у больных диффузной алопецией до и после проведенного лечения.

позволяет объективно оценить не только исходное состояния выраженности процесса выпадения волос, но и дает возможность достоверно оценить эффективность применяемых методов лечения. (Рис.11).

Рисунок 11: Фототрихограмма теменной области головы пациентки с диффузным выпадением волос: А-до лечения, Б-после лечения. (Зеленым цветом обозначены терминальные анагеновые волосы, синим цветом – терминальные Было проведено сравнение данных фототрихограммы до и через месяцев после лечения пациентов с диффузной алопецией. Результаты представлены в таблице 4.

Динамика параметров фототрихограммы у больных диффузной Плотность волос в теменной зоне Плотность волос в затылочной зоне 208,8±33,9* 207,5±30,7* 298,6±32,1* 263,0±28,7* Диаметр волос в Диаметр волос в затылочной зоне % телогеновых Скорость роста Примечание. * - достоверные (р0,05) различия показателей относительно нормы Полученные данные свидетельствуют, что после проведенной терапии плотность волос в теменной и затылочной зонных достоверно увеличилась в основной группе с 233,3±19,9 до 343,5±26,7 и 208,8±33,9 до 298,6±32,1 соответственно; и в контрольной группе с 231,5± 20,9 до 300,8±24,6 и 207,5±30,7 до 263,0±28,7 (р0,05). Можно отметить, что показатели плотности волос в теменной и затылочной области после проведения лечения в основной группе превышают показатели плотности волос в контрольной на 12%, диаметр волос в теменной и затылочной зонах в основной группе после проведенной терапии (с 51,2±3,9 до 68,0±5,3 и с 49,3±5,1 до 64,8±5,3) увеличился на 15% по отношению к контрольной (с49,7±3,8 до 60,3±3,2 и с 48,5±5,4 до 58,9±4,1).

Так же на фоне комплексной терапии у больных диффузной алопецией в основной группе было отмечено увеличение скорости роста волос с 0,26±0,05 мкм до 0,51±0,05 мкм (р0,05) что достоверно выше в раза по сравнению с показателями до лечения (рис. 12).

Рисунок 12. Динамика показателей скорости роста волос у больных Так же было отмечено, что в основной группе количество фолликулов находящихся в стадии телогена заметно уменьшилось после проведенной терапии (с 21,7±4,5 до 4,9±1,9) по отношению к контрольной группе (с 22,5±4,2 до 6,5±2,3) (р0,05).

Таким образом, в результате комплексной терапии достоверно улучшаются морфометрические характеристики волос, заметно ускоряется скорость роста волос и уменьшается количество телогенновых волос, увеличивается плотность и диаметр волос.

3.4 Изучение морфофункциональных изменений в коже головы на фоне проведенного лечения при диффузной алопеции методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии.

Микроскопия кожи волосистой части головы, волосяных фолликулов и стержней волос проводилась на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе Vivascope 1500 (Lucid Inc., США) пациентам основной и контрольной групп до начала терапии и по его окончании.

По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом диффузная алопеция до лечения наблюдалась следующая патогистологическая картина: в эпидермисе и эпителиальных влагалищах волосяных фолликулов отмечались выраженные изменения процессов кератинизации, вытянутые петли заметно суженых капилляров, в сетчатом слое дезорганизация коллагеновых, ретикулиновых волокон с образованием лимфоцитарной инфильтрации вокруг волосяных фолликулов, стержни волос тонкие с преломляющимся свечением, структура волоса неравномерная, прерывистая (рис.13).

Рисунок 13: Конфокальная микроскопия. А - дезорганизация коллагеновых и ретикулиновых волокон вокруг волосяных фолликулов. Б - структура волоса В области наибольшего выпадения волос на 6-м месяце лечения по результатам исследования кожи с помощью конфокальной микроскопии у большинства пациентов отмечались восстановление процесса кератинизации, петли капилляров ориентированы параллельно и перпендикулярно поверхности кожи, в контрольной группе так же отмечается расширение капилляров в дерме, что говорит о повышении метаболической активности, сконцентрирование ретикулиновых волокон вокруг кровеносных сосудов. К окончанию сроков терапии в обеих группах зафиксировано утолщение корня волоса и выравнивание его структуры (рис.14).

Рисунок 14. Конфокальная микроскопия после терапии: А,Б – сконцентрирование коллагеновых и ретикулиновых волокон; В - улучшение стержня волоса, ровная структура коркового вещества, состоящее из мультифибрилл, имеющих упорядоченную структуру. Г - высокая отражательная способность кутикулы визуализируется в виде белой линии, чем ровнее и не прерывистее эта линия, тем более гладкими и блестящими будут волосы.

Таким образом, микроскопия кожи волосистой части головы, волосяных фолликулов и стержней волос на конфокальном лазерном сканирующем микроскопе Vivascope 1500 подтвердила результативность комплексной терапии. Отмечен положительный эффект терапии не только на кожу волосистой части головы, но и благоприятное воздействие на структуру стержня волос.

3.5 Оценка микроциркуляции кожи головы при диффузной алопеции методом лазерной допплеровской флоуметрией.

Исследование микроциркуляции кожи волосистой части головы проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии до лечения выявлено расстройство микроциркуляции в кожи волосистой части головы, которое характеризуется повышением переменной составляющей (ПМ) ЛДФ сигнала перфузии крови. Переменная составляющая ЛДФ-сигнала (ПМ) контролируется активными и пассивными факторами. При изолированной оценки влияния данных факторов было отмечено снижение эффективности микроциркуляци за счет увеличения доли активных вазомоций (факторы, непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции) – это эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета и тонуса сосудов. Эти факторы контроля регуляции модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент. В ходе проведенного исследования у большинства пациентов преобладал нейрогенный тонус сосудов (n=45; 75%), у других эндотелиально-зависимый компонент (n=11; 18,3%). У незначительного количества пациентов (n=4; 6,7%) отмечено одновременное повышение нейрогенного и эндотелиально-зависимого компонентов тонуса сосудов. Так же было отмечено влияние пассивных факторов преимущественно за счет увеличения амплитуды дыхательной волны, что говорит об увеличении объема крови в венулярном звене (n=52; 86,7%).

Показатели нейрогенного, миогенного, эндотелиально-зависимого компонента тонуса сосудов и амплитуда дыхательной волны.

Фактор контроля микродинамики Миогенный тонус сосудов, перф. ед зависимый компонент тонуса сосудов, перф. ед *достоверность различий (р0,05) по сравнению с нормой После проведенной терапии, у всех больных основной и контрольной групп наблюдалась коррекция показателей микроциркуляции за счет снижения показателей активных и пассивных компонентов. Так нейрогенный компонент тонуса сосудов снизился в основной группе на 66,8% и составил 8,768 ± 4,634, а в контрольной группе на 43% (15,124 ± 4,987), эндотелиально-зависимый компонент снизился в основной группе на 53,7% (16,776±4,896) в контрольной на 34,2% (23,831±4,983). Показатели миогенного тонуса не имели существенного разброса значений (рис.14) 100,0% 90,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 20,0% 10,0% Рисунок 14. Изменение показателей компонентов микроциркуляции после доплеровской флоуметрии, можно отметить что, в основной группе где применялось внутрикожное введение витаминов группы «В» и препараты для улучшения сосудистого кровообращения значительно улучшился кровоток в капиллярах, показатели нейрогенного компонента улучшились на 24%, а эндотелиально-зависимого компонента на 19,5% по отношению к контрольной группе. Амплитуда дыхательной волны в основной группе восстановилась на 21% по отношению к контрольной.

допплерографии магистральных сосудов головного мозга.

Визуализация сосудов головного мозга производилась методом ультразвуковой диагностики с помощью аппарата MyLab70.

По данным транскраниальной ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головного мозга у 52 пациентов (87 %) до начала терапии были выявлены признаки церебральной ангиодистонии, перераспределение венозного оттока из полости черепа с усилением кровотока по венам основания мозга, и, как компенсированный механизм венозного застоя по глазным венам, признаки экстравазального и миофасциального влияния на кровоток по позвоночным артериям и внутренним яремным венам, а так же отмечаются признаки венозного застоя в базилярных отделах, что является пассивным фактором в системе микроциркуляции (рис.15,16,17, 18). У 12 пациентов (20%) были выявлены жалобы на умеренные головные боли, головокружение и редкие эпизоды потери сознания.

Рисунок 16. Глазная вена справа до терапии.

Рисунок 17. Позвоночная артерия до лечения.

Полученные данные свидетельствует, что до начала терапии в основной и контрольной группе отмечается нарушение венозного кровотока в СМВ 20,5±5,7 (N до 19 см/сек), КС справа 49,7±23,3 и слева 27,5±3,7 (N до 27 см/сек), нарушен венозный отток по ГВ, преимущественно справа 65,6±22,9, слева 26,9±9,1 (N до 20 см/сек), ВЯВ – кровоток с обычными спектральными характеристиками, справа отмечается миофасциальная компрессия на шее и при входе в яремное отверстие, с признаками венозного застоя в базилярных отделах, что говорит о наличии пассивного фактора в нарушении микроциркуляторного механизма в коже волосистой части головы. Так же отмечается нарушение кровотока в интракраниальных отделах ПА справа 79,2±9,5 и слева 45,7±12,8 (N до 35 см/сек).

Значительного отклонения от нормы показателей кровотока по другим венозным структурам головного мозга не отмечено (табл.6).

Основные показатели транскраниального триплексного сканирования сосудов головного мозга. Венозная система.

Линейная мозговая вена сек Кавернозный Кавернозный синус слева Глазная вена Глазная вена слева Позвоночная Позвоночная артерия слева Примечание. * - достоверные (р0,05) различия показателей относительно нормы На фоне проводимой терапии отмечается восстановление кровотока в:

СМВ в основной группе на 23,9%, контрольной группе на 3,9%; КС справа на 53% в основной и на 15% в контрольной группах; ГВ справа – основная группа 73%, контрольная 46%.(рис.19). На 26,8 % улучшился кровоток в ПА справа после проводимой терапии в основной группе по сравнению с контрольной (рис. 19, 20).

Рисунок 19. Позвоночная артерия справа после лечения.

1.7 Примеры клинических случаев.

В качестве примера приводим собственные клинические наблюдения.

Больная М., 33 года: обратилась в клинику ООО «СМ-Мед» с жалобами на интенсивное выпадение и поредение волос. Считает себя больной около 2,5лет, когда без видимой причины отметила усиление выпадение волос по всей поверхности волосистой части головы. К врачам не обращалась. Лечилась самостоятельно. Применяла различные поливитамины, местно: маски и шампуни профессиональной косметики – без положительного эффекта.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«КИРИЛЛОВА Елена Леонидовна МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.27 – хирургия 14.01.12 - онкология Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Е.И.Брехов доктор медицинских наук профессор С.В.Одинцов Москва...»

«БЛОХИНА Наталья Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук руководитель: доктор медицинских наук профессор Пасечник И.Н. Москва 2014 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. Список сокращений. 4- Введение. 5- Глава 1. Обзор литературы....»

«Немир овченко Валентина Свято сл авовна РОЛЬ ВАЛЬПРОЕВОЙ И ПОЛНОСТЬЮ ТРАНС-РЕТИНОЕВОЙ КИСЛОТ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ МИЕЛОИДНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ 14.01.12 – Онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Заведующий отделением химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН,...»

«ЦВЕЛОДУБ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор И.С. Стилиди МОСКВА – 2014г. Один из умнейших людей прошлого века, Ницше, изрек...»

«Чевкина Елена Максимовна Идентификация внутриклеточных сигнальных путей и функций белков, модулирующих процессы метастазирования и опухолевой прогрессии Специальность 14.01.12 – онкология диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА 2014 2 Оглавление Введение Глава 1. Материалы и Методы 1.1 Клеточные линии...»

«ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ ИСПОЛЬЗЫВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ 14.01.18 - Нейрохирургия Диссертация на соискателя учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«СОПРУН ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА Гигиеническое обоснование выбора метода обезвреживания медицинских отходов 14.02.01. - гигиена Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель — доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга...»

«      Караян Арутюн Суренович      Одномоментное устранение посттравматических дефектов и де формаций скулоносоглазничного комплекса.      14.00.21  Стоматология    Диссертация на соискание ученой степени  доктора медицинских наук      Научный консультант:   д.м.н., проф. Кулаков А.А.  Москва 2007 год. 2  Оглавление   ВВЕДЕНИЕ. 4  ГЛАВА 1 ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ10 ...»

«ЗАМОГИЛЬНАЯ Янна Александровна СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«ЛОГУТЕНКО РОМАН МИХАЙЛОВИЧ РЕЛИГИОЗНО-АРХАИЧЕСКИЙ БРЕДОВЫЙ КОМПЛЕКС ПРИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ (КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ) 14.01.06 Психиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата...»

«СПИРЁВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ КОМПРЕССИОННОГО АНАСТОМОЗА КОНЕЦ В КОНЕЦ В ХИРУРГИИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - ХИРУРГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – д. м. н., доцент В.В.Плотников Томск - 2002 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ЧАСТЬ I. Обзор литературы.. Глава 1. Проблема тонко-толстокишечного анастомоза в...»

«БЕЗМЕЛЬНИЦЫНА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Мешков Дмитрий Олегович д.м.н. Берсенева Евгения Александровна Москва ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ОБЗОР...»

«БУЗИНОВ Роман Вячеславович СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ОБЕСПЕЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.01 – гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : Онищенко Геннадий Григорьевич, доктор медицинских наук, академик РАН, профессор Архангельск ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.. ГЛАВА 1....»

«Шавырин Дмитрий Александрович ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ, ОБРАЗУЮЩИХ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, У ВЗРОСЛЫХ. 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Балберкин Александр Викторович Москва –...»

«Ефетов Сергей Константинович МЕЗОКОЛОНЭКТОМИЯ И Д3-ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 14.01.17 – Хирургия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор П....»

«ЛИПУНОВА АЛЕНА СЕРГЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ МИКРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ Х 14.01.05 – кардиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Болдуева С.А....»

«ШЕВЕЛЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.14 - стоматология 14.01.04 - внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидита медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ермолаева, доктор...»

«ШИПЕЛИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ИЗУЧЕНИЕ ТКАНЕВОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ФУЛЛЕРЕНОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ИХ ТОКСИКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 14.02.01 — гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор биологических наук, Гмошинский И.В. Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ 1...»

«ХАНУКАЕВА Зоя Борисовна ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Мухамедов И.Т. Научный...»

«ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (г. НИЖНИЙ НОВГОРОД) НА ПРАВАХ РУКОПИСИ БЕСЧАСТНОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант доктор медицинских наук профессор Измайлов Сергей Геннадьевич Нижний Новгород, 2014 г. Оглавление Введение.. Глава 1 Обзор литературы. Способы лечения...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.