WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«Овсянникова Василия Сергеевича ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ 14.01.17 - хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение

Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России

На правах

рукописи

Овсянникова Василия Сергеевича

ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ В

ПРОФИЛАКТИКЕ

РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Дуванский Москва –

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ФИЗИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

РАН 1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса заживления ран 1.2 Причины нагноений послеоперационных ран 1.3 Антибиотикопрофилактика раневой инфекции 1.4 Механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на раневой процесс 1. Лазерные методики профилактики раневых осложнений

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 2.1.1 Характеристика лазерной аппаратуры и методики лазерной терапии 2.2 Методы исследования 2.2.1 Критерии оценки патологического процесса 2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия 2.2.3 Транскутанное определение напряжения кислорода 2.3 Методики статистической обработки результатов исследований

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ,

БОЛЬНЫХ

3.1 Характеристика исследуемых клинических групп 3.2 Характеристика и результаты лечения больных в группе сравнения Результаты применения КВЧ – терапии и 3.3 низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии 3.4 Результаты транскутанной оксиметрии 3.5 Результаты изучения микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Список сокращений АЧС – амплитудно-частотная составляющая.





Гр – градиент асимметрии.

ИК – инфракрасный.

ИФМ – индекс флаксомоций.

Ка – коэффициент асимметрии.

Кv – коэффициент вариации.

КВЧ – крайневысокочастотная.

ЛАКК – лазерный показатель капиллярного кровотока.

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия.

ЛТ – лазерная терапия.

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение.

ПМ – показатель микроциркуляции.

РКК - резерв капиллярного кровотока.

СКО – среднее квадратичное отклонение.

Ав- амплитуда вазомоций.

Авч- амплитуда высокочастотных колебаний кровотока.

Ак – амплитуда пульсовых колебаний кровотока.

Гнойная инфекция послеоперационных ран относится к числу самых хирургических вмешательств (Савельев В.С., 2009). В неотложной хирургии, по данным отечественных и зарубежных авторов, число гнойновоспалительных осложнений колеблется между 2,8 и 23,5% (П.И. Толстых, 2007; Pulgar S. et al. 2008). Так нагноение послеоперационных ран после аппендэктомии встречается от 2,5% до 60,7% случаев (Гостищев В.К., 2007;

Gelape C.L. 2007; Kozlov R.S. et al., 2008).

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности, магнитотерапия, низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки (Дуванский В.А., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2009;

Гейниц А.В. и соавт., 2009; Картелишев А.В. и соавт., 2012; Woodruff L.D. et al., 2004; Peplow P.V. et al., 2012). В настоящее время разработаны аппараты, крайневысокочастотной (КВЧ) терапии. В доступной литературе есть единичные работы, посвященные применению сочетания КВЧ и лазерной терапии в лечении ряда заболеваний суставов, кожи, гнойных ран мягких тканей, показывающие эффективность предложенной методики (Радионов В.Г., 1992; Витославская Е.Б., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2007; Дербенев В.А. и соавт., 2009).

В то же время нет исследований, посвященных применению данной методики для профилактики нагноений и стимуляции заживления послеоперационных ран после аппендэктомии. Отсутствуют также работы по сочетанному применению лазерной и КВЧ-терапии, хотя значение такого сочетания патогенетически оправдано.

здравоохранения и наличие ряда неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

прооперированных по поводу острого аппендицита, путем применения методики профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран низкоинтенсивным лазерным излучением и КВЧ терапией.

Задачи исследования:

Оценить эффективность применения лазерной и КВЧ терапии в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии.

послеоперационных ран передней брюшной стенки методом лазерной микроциркуляции лазерной и КВЧ терапии.

Определить методом транкутанной оксиметрии (ТсрО2) парциальное давление кислорода в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки и его изменения при лазерной и КВЧ терапии.

Разработать и внедрить в клиническую практику методику лазерной и КВЧ терапии для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления ран после аппендэктомии.

Научная новизна:

профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии.





Проведено сравнительное исследование воздействия лазерной и КВЧ послеоперационных ран передней брюшной стенки и доказано, что их сочетанное применение обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны.

микроциркуляцию в коже в области послеоперационных ран передней брюшной стенки. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость исследования Разработана новая методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, позволяющая сократить число послеоперационных осложнений в 4,3 раза и значительно улучшить результаты лечения больных, сократив сроки пребывания в стационаре на 3, койко-дня.

Положения, выносимые на защиту Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии позволяет существенно снизить количество раневых осложнений и сократить средние сроки лечения данной категории больных.

Методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению регионарной микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода в тканях послеоперационной раны, стимулирует регенерацию и эпителизацию ран.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013); 28-ой международой конференции «Новые направления и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных вмешательств в лечении сосудистых больных» (Новосибирск, 2013).

Внедрение в практику: Разработанная методика профилактики раневых осложнений после аппендэктомии с применением лазерной и КВЧ терапии внедрена и используется в МБУЗ "Химкинская Цкб", в ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», г. Москва.

публикации, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН

1.1 Современный взгляд на регуляцию процесса заживления ран Нормальный процесс заживления раны проходит через несколько перекрещивающихся во времени, но взаимосвязанных стадий: воспаление, формирование грануляционной ткани, эпителизация раны и формирование рубца. Этот процесс требует взаимодействия различных клеток (лейкоцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток дермы и эпидермиса) и активации различных химических медиаторов (цитокины, внутриклеточные продукты, активные формы кислорода и др.), продуцируемых лейкоцитами, фибробластами и кератиноцитами (Вялов С.Л. и соавт., 1999; Hart J., 2002).

Биологические законы, которым подчиняется течение раневого процесса, едины для заживления ран любого генеза и локализации. Заживление раны – это динамическая саморегулирующаяся воспалительно-репаративная реакция со стереотипной кинетикой (Шехтер А.Б., и соавт., 1977, 1995;

Толстых М.П. и соавт., 2004). Но в зависимости от характера ранения, размеров и глубины раневого дефекта, хирургической техники и послеоперационного лечения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунной реакции и т.д. все возможные варианты течения раневого процесса могут быть сведены к классическим типам заживления первичным или вторичным натяжением (Lawrence C.M. et al., 1995).

Раневой процесс – весьма сложное многоплановое явление, в котором выделяется три обязательных компонента: повреждение воспаление восстановление (Берченко Г.Н., 1997; Толстых П.И. и соавт., 2002; Mousa H.A., 1998; Nissen N.N. et al., 1998). Они настолько тесно связаны между собой, что разделить их по времени и по морфологическому субстрату представляется весьма сложным. Тем не менее, раневой процесс отличается строгой цикличностью, т.е. в своем развитии закономерно проходит несколько стадий или фаз, последовательно сменяющих друг друга.

Существуют многочисленные классификации раневого процесса, отражающие его фазовый характер, хотя единое мнение по данному вопросу отсутствует. Они отличаются положенными в их основу критериями: тензиометрическими, патофизиологическими, биологическими, морфологическими, хирургическими и др.

С точки зрения морфологов наиболее совершенной является классификация, предложенная А.Б. Шехтером (1975, 1995): 1) фаза травматического воспаления; 2) репаративная фаза новообразования соединительной (грануляционной) ткани, регенерации эпителия; 3) фаза формирования и перестройки рубца. С точки зрения этого автора раневое заживление представляет собой последовательный само разворачивающийся процесс, каждое звено которого вызывает следующее и определяет активность процесса на каждом из этапов.

На каждом этапе важнейшую роль играет взаимодействие клеточных элементов между собой (через продукцию цитокинов, химокинов, продуктов распада клеток) и с компонентами матрикса, особенно с коллагеном.

Ускорение первых этапов единого процесса автоматически ведет к ускорению следующих этапов и всего процесса в целом. При этом следует отметить, что и при заживлении раны первичным натяжением, вопреки распространённому мнению, морфологически имеется этап и развития грануляционной ткани, но значительно редуцированный, поэтому и время процесса заживления в целом сокращено по сравнению с заживлением ран вторичным натяжением.

Многие клиницисты пользуются классификацией академика В.И.

Стручкова и соавт. (1975), которые выделяют три стадии раневого процесса:

I) стадия воспаления; 2) стадия образования и созревания грануляционной ткани; 3) стадия эпителизации.

Классификация, предложенная академиком М.И.Кузиным (1981), которая выделяет в фазе воспаления два периода – период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических (погибших) тканей, что акцентирует патогенетическую направленность лечебных мероприятий, которые необходимо осуществлять в первой стадии раневого процесса, – купирование воспалительных изменений и ускорение очищения раны.

Таким образом, несмотря на то, что отдельные фазы раневого процесса клиницисты, морфологи и биохимики трактуют по-разному, все они единодушны в том, что раневой процесс имеет совершенно определенное стадийное течение и что лечение ран необходимо проводить с учетом стадии их заживления.

Период сосудистых изменений характеризуется выраженной реакцией на повреждение тканей и гемостатической реакцией, локализующей воспаление в пределах поврежденных тканей. Патогенез нарушения раневого микроциркуляции: нарушения в циркуляции крови в микрососудах;

повышение проницаемости и снижение барьерной функции сосудистой стенки; изменение текучести крови; изменение поведения клеток крови в сосудистом русле (агрегация, адгезия, деформация, стаз и сладж эритроцитов и т.д.) нарушение баланса свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Эти процессы тесно взаимосвязаны, опосредованы активацией плазмокининовой системы, действием активных аминов, полипептидов, простагландинов и др. (Чернух А.М., Штыхно Ю.М., 1975; Gallin J.I. et al., 1978; Weissman G. et al., 1978; Peacock E.E., Winkler W.Y., 1976; Schilling J.A.

Heimbach D.M., 1977).

В свою очередь, нарушение в системе микроциркуляции и микробная агреccия могут быть причиной нарушения мобилизации неспецифических механизмов защиты организма (гуморального и клеточного звеньев антиоксидантной защиты, процессов детоксикации) (Климов Ю.П., 2000;

Клебанов Г.И., 1997, 2002).

Вследствие нарушений микроциркуляции в ране развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз, нарушения кислотно-щелочного равновесия, дисагрегация коллоидов, деполимеризация основного вещества и распад коллагена (Давыдовский И.В., 1969; Кузин М.И., Костюченок Б.М. 1981, 1990; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981;

Дуванский В.А. и соавт., 2010; Peacock E.E., Winkler W.Y., 1976; Hopf H.W., Rollins M D.,2007).

Начало периода очищения и отторжения нежизнеспособных тканей выражается в нарастании клеточной реакции – миграции клеток в область раны под воздействием медиаторов воспаления (Давыдовский И.В., 1969;

полиморфноядерные клетки, при нарастании ацидоза происходит их замена на моноциты, являющиеся основным источником для образования макрофагов (Маянский Д.Н., 1991; Чернух А.М., Кауфман О.Я., 1979). При разрушении нейтрофилов, осуществляющих фагоцитоз, высвобождаются гидролазы: протеазы и другие протеолитические ферменты, участвующие в процессе расплавления тканей (Шимкевич Л.Л., 1965; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989).

Развитие грануляций отмечается еще до полного очищения ран и переход во вторую фазу раневого процесса - фазу регенерации - происходит как бы незаметно, наслаиваясь на фазу воспаления. Уменьшается число нейтрофилов, возрастает их фагоцитарная активность и увеличивается число клеток молодой соединительной ткани (Ефимов Е.А., 1975; Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981).

Одновременно с развитием грануляционной ткани, ростом новых капилляров (неоангиогенез) и фибробластов идет интенсивное образование коллагена (Ross R., 1968; Zederfeldt B., 1984). Регуляция синтеза и распада коллагена осуществляется коллагеназами эпидермиса, макрофагов и фибробластов, которые могут превращаться в фиброкласты. На этот процесс оказывают влияние ряд факторов, в частности; содержание аскорбата, металлов (особенно Fe, Cu и Zn), специфического ингибитора коллагеназы и оксида азота, уровень цАМФ.

С созреванием грануляционной ткани и ростом соединительно-тканных элементов развивается феномен раневой контракции, заключающийся в равномерном концентрическом уменьшении площади раны за счет фиброзно-рубцовой трансформации соединительной ткани, заполняющей рану (Forrest S., 1983).

Степень эпителизации, происходящей параллельно с созреванием грануляций, зависит от состояния тканей раны. Синхронность процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани является важнейшим условием и показателем нормального течения заживления раны.

Третья фаза - реорганизация рубца - характеризуется, в основном, уменьшением числа фибробластов, снижением активности ферментов, упорядочением коллагеновых волокон под воздействием коллагеназы нарастающего эпидермиса и фиброкластов, которые осуществляют резорбцию волокон. Этот процесс называется ремоделяцией рубца Следует отметить, что провести строгую грань между окончанием одной фазы и началом другой не представляется возможным, и поэтому указанное деление на фазы раневого процесса носит условный характер, однако имеет важное значение для оценки заживления и направленного воздействия на рану с целью ускорения ее заживления (Миронов К.Э., 2006).

Приведенные краткие сведения о фазном течении раневого процесса характеризуют вариант неосложненного течения. В хирургической практике нередко встречается так или иначе осложненное течение раневого процесса, причем первое место среди всех возможных осложнении занимает нагноение раны.

1.2 Причины нагноений послеоперационных ран Нагноение возникает в результате развития и прогрессирования инфекции в поврежденных тканях – при травме, в послеоперационных ранах, что связано как с внешними, так и с внутренними причинами, а также в ранах, образовавшихся после вскрытия очагов гнойного воспаления (абсцессы, флегмоны и др.). Развитие гнойной инфекции определяется взаимодействием макро- и микроорганизма (Гостищев В.К., 2007).

Роль микроорганизмов (в том числе их количество и тип) в заживлении острых и хронических ран, по-видимому, различна. На сегодняшний день общепринято, что острые раны с продолжающимся воспалительным процессом более чувствительны к бактериальной инвазии, чем хронические раны.

Критический уровень микроорганизмов, способствующий развитию инфекции, составляет 105 – 106 бактерий на 1 г ткани. В ранах с повреждением локальной тканевой защиты инфекционный процесс может развиться и при меньшем уровне микроорганизмов. К факторам, повреждающим локальную тканевую защиту в ранах, относят местную ишемию, наличие в ране травмированных или некротизированных тканей, гематом, любых чужеродных тел. Повреждение локальной тканевой защиты наблюдается при ряде заболеваний и при состояниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями: при хронической почечной недостаточности, сахарном диабете, истощении организма, синдроме Кушинга, гипертиреоидизме, иммунодефицитных состояниях (Миронов К.Э., 2006).

Причиной частых нагноений, заживления вторичным натяжением и хронизации плоскостных ран, кроме первичной инфицированности тканей, являются как внешние (хирургические) факторы (шовный материал, нарушения асептики, госпитальная инфекция, излишняя травматизация тканей, длительное и агрессивное оперативное вмешательство и др.), так и внутренние факторы: нарушения системы гемостаза, фагоцитоза, свободнорадикальных реакций, межклеточных взаимодействий в тканях раны (в частности выработки цитокинов, протеаз и коллагеногеназ) и другие факторы (Стручков В.И. и соавт., 1984; Толстых М.П. и соавт., 2002, 2004; Шехтер А.Б. и соавт., 1984, 1985). Безусловно, важную роль играет вирулентность самих микроорганизмов, инициирующих воспалительный процесс в зоне самой операционной раны или боевой травмы (Толстых М.П. и соавт., 2005), а особенно их устойчивость к антибактериальным препаратам. Этим обусловлена проблематичность профилактики и лечения нагноений.

Профилактика нагноений и стимуляция заживления ран в хирургии всегда актуальны, ибо гнойная инфекция – самое серьезное осложнение, как по летальности, так и по материальным затратам (Стручков В.И., 1985;

Гостищев В.К., 1997). В США около 20 млн. человек ежегодно подвергаются оперативному лечению, из них у 7%, или у 1,4 млн. пациентов послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Не лучше положение и в настоящее время: количество послеоперационных гнойных осложнений колеблется от 2 до 17% (Савельев В.С., 2009).

Многие из современных методов профилактики нагноений и лечения ран мягких тканей разрабатываются на основании теоретических аспектов заживления ран, установленных причин и механизмов дискорреляции раневого процесса (Мамедов Л.А., 1988; Савельев В.С., 2009).

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфекции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава). ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран) (Gelape, C.L., 2007). Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, «грязных» –10–40% (Pulgar S. et al. 2008; Kozlov R.S. et al. 2008). В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глубины распространения инфекции:

• поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и подкожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение дней после операции;

• глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (сустава или клапанов);

• инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением органа/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость (кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней после операции или в течение года после установки протеза (сустава или клапанов) (Horan T.C. et al. 1992; 2003).

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит от типа хирургического вмешательства. При «чистых» операциях с низким риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA]) «контаминированных/грязных» операциях с высоким риском – наиболее высокой (Inigo J. et al. 2006).

После «чистых» хирургических вмешательств в этиологии инфекций контаминированных операций или после оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса любой локализации или на полимикробные. Наряду со стафилококками вероятна роль грамотрицальных микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газовая гангрена (Ahrenholz D.H., 1988; Emori T., Gaynes R., 1993).

1.3 Антибиотикопрофилактика раневой инфекции вмешательства при некоторых видах операций является неизбежной, то предотвращении развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за минут до проведения разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибиотикопрофилактики должна составлять не более часов с момента первого введения антибиотика (Мирзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р., 2008; Савельев В.С., 2009).

Антибиотики для профилактики нагноений и лечения ран как применялись в клинической практике, так широко применяются и сегодня (Стручков В.И., 1985; Гостищев В.К., 2007; Пыленок М.П., 2008).

В то же время вопросы о показаниях к их применению, способах введения, режиме использования и фармакологической обоснованности с учетом факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений остаются открытыми, что порождает дискуссии и новые научные изыскания (Ахмедов И.В., 1999; Зубрицкий В.Ф. и соавт., 2010;

Канцалиев Л.Б. и соавт., 2010; Коновалов А.А. и соавт., 2009; Фомин С. А., 2010; Folgoni B.I. et al., 1999).

Обязательными условиями проведения эффективной антибактериальной терапии хирургической инфекции являются: выбор адекватных препаратов с учетом чувствительности возбудителя, способов их введения, раннее начало этиотропного лечения, назначение оптимальных дозировок (разовых и курсовых), оправданных тяжестью состояния больного, характером и локализацией процесса (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 198; Назаренко Г.И. и соавт., 2002; Ганиев Н.Н., 2009; Таранникова Е.А. и соавт., 2010).

Существует мнение, что назначение антибиотиков с профилактической целью или не приводит к снижению частоты гнойных послеоперационных осложнений, или, наоборот, способствуют увеличению количества нагноений. В то же время, ряд авторов с целью предупреждения послеоперационных осложнений, предлагают назначать антибиотики с момента дачи наркоза, а затем, спустя 8 часов после операции продолжать антибиотикотерапию (Овчарова Т.В. и соавт., 2002, 2004).

Вместе с тем бесконтрольное широкое применение антибиотиков с профилактической и лечебной целью привело к увеличению числа микроорганизмов (Стручков В.И., 1987; Гостищев В.К., 2007). Нарушение микробиоценоза человека в результате сложившейся традиционной антибиотикотерапии привело к тому, что в раннем раневом процессе грамотрицательные бактерии из семейства Enterobacteriacea и Pseudomonie (Стручков В.И. и соавт., 1986; Затевахин И.И., Канараков В.Е., 1998).

профилактике нагноений и лечению асептических послеоперационных ран, видно, что антибиотики не в состоянии решить эту проблему (Савельева В.С., 2009). Поэтому широко и активно проводятся исследования по послеоперационных ран.

1.4 Механизмы воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на раневой процесс Конец прошлого столетия ознаменовался началом эры разработки и применения лазерных технологий в хирургии. С конца 80-х годов в лечении гнойных ран используются низкоинтенсивные лазеры (НИЛИ) (Rocha Ju nior A.M. et al., 2007; Lopes A., 2008; Sperandio FF. et al., 2010). Применению НИЛИ разного спектрального состава, мощности, способа излучения (непрерывный, импульсный), характера излучения (когерентный, поляризованный и некогерентный), способа доставки (внутривенный, накожный, надвенный) при лечении ран, ожогов, язв посвящено достаточно много работ (Скобелкин O.K., 1989, 1997; Дуванский В.А., 2003; Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006; Гейниц А.В. и соавт., 2006, 2009; Дербенев В.А., Толстых П.И., 2009; Канцалиев Л.Б. и соавт., 2010; Картелишев А.В. и соавт., 2012; Tumilty S.M. et al., 2008; Houreld N.N., Abrahamse H., 2008; Vasheghani M.M. et al., 2008; Da Silva J. P. et al., 2010; Alfredo PP. et al., 2012).

предопределившие разработку методик применения лазерного излучения в профилактике раневых осложнений. В клинике положительные эффекты светового воздействия достигались при использовании источников лазерного и некогерентного излучения главным образом в красном (гелийнеоновый лазер) (al-Watban FA, Andres BL., 2001 ;Carvalho P.T. et al., 2006;

Yasukawa A. et al., 2007; Goncalves, W.L. et al., 2007; Gal P. et al., 2009; Barolet D. et al., 2009; Ayuk S.M. et al., 2012) и инфракрасном диапазонах спектра (Hawkins D. et al., 2006), хотя встречаются работы, в которых использовались излучения в других спектральных диапазонах (Елисеенко В.И. и соавт., 1999;

Карандашов В.И. и соавт., 2001, 2004, 2011; Meireles G.C. et al., 2008). При лечении ран и язв в клинике и в эксперименте применяли широкий набор мощностей излучения, доз облучения, количества проводимых сеансов воздействия (Marcon K. et al., 2005; Arruda, E.R. et al., 2007; Huang Y.Y. et al., 2009, 2011), однако, положительные лечебные эффекты наблюдались при использовании излучения с падающей мощностью не более 50 мВт (Тепляшин А.С., 2000; Толстых П.И. и соавт., 2001; Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006). Лечебные эффекты лазерной терапии ран достигались при разных способах доставки излучения: облучением поверхности ран, дистанционным облучением крови (Скобелкина O.K., 1997; Дербенев В.А., Толстых П.И., 2009 Avci P. et al., 2013). В оптимальных дозах НИЛИ оказывало положительное влияние на все стадии процесса заживления ран (Скобелкина O.K., 1997; Елисеенко В.И., Баскин В.Д., 1997, 1999; Толстых П.И., 2001; Клебанов Г.И., 2002; Posten W. et al., 2005; Kaviani A., et al., 2011;

Basso F.G. et al., 2012; Basso F.G. et al., 2013). Применение лазерного излучения позволяет купировать микроциркуляторные нарушения в ране (Козлов В. И., 1991, 2003, 2006; Дуванский В.А., 2007, 2011; Woodruff L.D. et al., 2004; Minatel D.G. et al., 2009; Caetano K.S. et al., 2009; Heu F. et al., 2013).

Вместе с тем в литературе имеются указания на ингибирующее действие НИЛИ в раневом процессе (Gngrm M., Akyol U., 2009; da Silva J.P. et al., 2010; Chung H. et al., 2012). Эти данные заставляют обратится к вопросу о механизмах стимулирующего действия НИЛИ вообще и в частности на заживление ран (Ginsbach G., 1979; Lanzafame R.J. et al., 2007; Demidova-Rice T.N. et al., 2007; Khoshvaghti A. et al., 2011; Mao H.S. et al., 2012).

На сегодняшний день в литературе рассматриваются несколько предположений о механизме стимулирующего действия НИЛИ (Москвин С.В., 2006; Wu S. et al., 2007; Calderhead R..G. et al., 2008; Kary T., 2008,2010;

Joensen J. et al., 2012; Santana–Blank L. et al., 2012; Fathabadie F.F. et al., 2013).

фотодинамического механизма действия НИЛИ (Клебанов Г.И. и соавт., 1999; Peplow P.V. et al., 2010, 2012). Ее основные положения:

-Хромофорами лазерного излучения в красной области спектра являются эндогенные порфирины, которые способны поглощать свет в этой области спектра и хорошо известны как фотосенсебилизаторы (ФС) (Prabhu V. et al., 2010; Sekhejane P.R.. et al., 2011;).

-Порфирины, фотосенсибилизированные свободнорадикальные реакции (СРР), приводящие к увеличению ионной проницаемости клеточных мембран и в том числе для ионов Ca2+ (Masha R.T. et al., 2013).

-Увеличение содержания ионов Ca2+ в цитолизе лейкоцитов запускает Ca2+ - зависимые процессы, приводящие к праймингу (ПР) лейкоцитов, (что выражается в повышении уровня функциональной активности клетки), к повышению продукции различных биологически активных соединений (оксид азота, супероксиданионрадикал, гипохлорит-ион и др.). Некоторые из них обладают бактерицидным эффектом, другие способны влиять на микроциркуляцию крови. Например, оксид азота является предшественником так называемого Endothelium Derived Relaxing Faktor (EDRF)– фактора, расслабляющего эндотелий сосудов, который приводит к вазодилятации, что составляет основу для целого ряда клинических эффектов лазерной терапии (Silveira P.C. et al., 2007; Skopin M.D., Molitor S.C., 2009).

стимулирующего действия НЭЛИ лежит фотосенсибилизированное образование активных форм кислорода (АФК) с участием эндогенных ФС (Choi K. et al., 2013). Индукция СРР перекисного окисления липидов мембран лейкоцитов, перекисная модификация клеточных мембран, вызывающая увеличение ионной проницаемости и в том числе для ионов кальция, приводит к возрастанию его содержания в цитоплазме лейкоцитов за счет входа Ca2+ из внешней среды, где его концентрация на несколько порядков больше, чем в цитолизе лейкоцитов. Увеличение содержания ионов Ca2+ в цитолизе фагоцитов может вызывать активизацию ряда ключевых систем для запуска прайминга лейкоцитов приводящих к повышению уровня функциональной активности клетки.

Помимо того, НИЛИ может вызывать эффекты в лейкоцитах, затрагивающие синтетический аппарат клеток, а также индуцировать синтез белков и пролиферацию лейкоцитов. Данное обстоятельство имеет прямое отношение к лазериндуцированной регуляции микроциркуляции крови за счет действия оксида азота (NO), который является предшественником фактора, расслабляющего эндотелий сосудов (EDRF) (Poyton R.О, Ball K.A., 2011). NO – продукт активности специфического фермента NO-синтетазы (NOS); катализирующий реакцию окисления аргинина до цитрулина и оксида азота. Этот фермент в организме человека присутствует в двух изоформах:

конституционная (сNOS), которая присутствует в клетках эндотелия, фибробластах, клетках глии и других с момента их образования, и так называемая индуцибельная (iNOS). В исходных не активированных лейкоцитах NOS отсутствует; она проявляется, индуцируется в процессе дополнительной стимуляции лейкоцитов. Механизм подобной стимуляции, приводящий к образованию индуцибельной NOS, в последнее время привлекает к себе большое внимание. Было выявлено, что для того, чтобы запустить синтез белков, и в том числе NOS в лейкоцитах, в клетке должно образоваться некоторое количество цитозольного дипептида, нуклеарного фактора-каппа В (NF-kB). В исходных клетках этот фактор присутствует в неактивном состоянии. При действии индуктора синтеза белка в лейкоцитах, в клетке образуется небольшое количество АФК, в частности H2O2 которые индуцируют с помощью внутриклеточных протеаз реакции переводящие NFkB в активное состояние. При этом NF-kB диффундирует из цитозоля в ядро, антиоксидантов - супероксиддсмутазы, каталазы и цитокинов. Таким образом, первичной стадией запуска синтеза белков в лейкоцитах является внутриклеточное образование небольшого (микромоли) количества АФК.

Возвращаясь к механизму стимулирующего действия НИЛИ на процесс фотосенсибилизаторов в клетке образовывается некоторое количество АФК, которое затем, воздействуя на NF-kB, запускают синтез белков, включая iNOS, различные цитокины (Hu W-P. et al., 2007; Houreld N.N. et al., 2012;

Giannelli M. et al., 2013; Houreld, N.N., Abrahamse, H., 2010, 2014). Все это вместе улучшает микроциркуляцию крови и вызывает пролиферацию клеток, увеличение синтеза коллагена, образование грануляционной и соединительной ткани и в итоге заживление ран (Клебанов Г.И., 2002;

Yamaura M. et al., 2009; Gao X, Xing D., 2009; Wu J-Y. et al., 2013; Wunsch A., Matuschka K., 2014).

1.5 Лазерные методики профилактики раневых осложнений исследования по изучению применения лазерного излучения в непрерывном режиме с целью профилактики нарушений заживления асептических ран.

Результаты исследований показали, что непрерывное ИК лазерное излучение выходной дозой 0,05, 0,25, 0,5, 1,0 и 1,5 Дж/см2 активирует клеточные элементы системы мононуклоарных фагоцитов (макрофагов), стимулирует ангио- и фибриллогенез, способствует заживлению раны первичным натяжением. По данным тензиометрических и морфологических исследований, облучение предполагаемой зоны операции непрерывным ИКлазерным излучением выходной мощностью 20 мВт при экспозиции 60 с, дозе облучения соответственно 1,0 Дж/см2 на одно поле в течении 3-х дней способствует повышению прочности рубца в ранние послеоперационные сроки, формированию полнослойного рубца, течению послеоперационного периода без осложнений. Облучение области предполагаемого разреза ИКлазерным излучением в непрерывном режиме в дозе 1,0 Дж/см2 свыше 5- дней к дальнейшему увеличению прочности послеоперационного рубца не приводит, а увеличение выходной мощности от 50 до 150 мВт при дозе облучения соответственно 2,0-2,5 Дж/см2 ведет к нарушению репаративных процессов. Предложенный метод профилактического облучения зоны предполагаемого разреза ИК-лазерным излучением в непрерывном режиме является более эффективным в сравнении с необлученной группой больных (Азимов С.А., 1991).

Иммунологические исследования Ткачук Е.Е. (1991) показали, что лазерное излучение длины волн 632,8 и 890нм достоверно увеличивает число ТЕ-общих лимфоцитов и В-лимфоцитов, усиливает функциональную активность лимфоцитов и фагоцитарную способность нейтрофилов, тем самым повышая резистентность организма, что важно для профилактики послеоперационных гнойных осложнений. Максимальный стимулирующий эффект ИК-лазерного излучения на лимфоциты in vitro отмечали при мощности 5,5 мВт, частоте 1500 Гц и времени экспозиции 10 мин (Ткачук Е.Е., 1991).

Проведенные Карповым О.Э. (1993) экспериментальные исследования показали, что использование гелий-неонового лазерного излучения более целесообразно для профилактики осложнений в плановой хирургии, т.к. его воздействие максимально при многократном дооперационном облучении, Гелий-кадмиевый лазер в большей степени эффективен в режиме послеоперационного облучения, поэтому его предпочтительнее использовать для лечения раневых осложнений. Наиболее полезными и оптимальными для профилактики осложнений являются ультрафиолетовый и инфракрасный виды излучения в режиме одного дооперационного в сочетании с ежедневными послеоперационными облучениями. Причем, у первого вида лазера такой эффект убывает по мере увеличения количества превентивных облучений, а у второго - практически не изменяется и обнаруживается также более выраженный эффект. Авторы рекомендовали проводить однократное превентивное облучение для профилактики раневых осложнений, области предполагаемого разреза в процессе предоперационной подготовки (за 30- минут до операции) одним из видов НИЛИ. В инфракрасном режиме – импульсное облучение с частотой 1500 Гц и средней мощностью 3 Вт с пяти точек экспозиции (по линии предполагаемого разреза) по 128 сек на каждую точку; в ультрафиолетовом режиме - облучение с трех точек экспозиции (по линии предполагаемого разреза) по 3 мин на каждую точку и созданием средней плотности мощности 10 мВт/см2. В послеоперационном периоде проводить в том же режиме пять-шесть ежедневных, облучений операционной раны во время перевязок (Карпов О.Э., 1993).

профилактике инфекции области хирургического вмешательства подтверждается и исследованиями Тепляшина А.С (2000), показавшими, что послеоперационном периоде стимулирует репаративные процессы, способствуя усилению микроциркуляции, нормализации ее нарушений, активации макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов и ангиогенеза, ускорению формирования рубца. По данным тензиометрических исследований более выраженный эффект отмечен авторами при сочетанном применении ИК-лазерного излучения и антиоксиданта мексидол, что способствует увеличению механической прочности послеоперационного рубца (Тепляшин А.С., 2000).

Разработаны ряд методик по применению магнитотерапии для лечения гнойных ран и трофических язв, и профилактики послеоперационных гнойных осложнений у хирургических больных (Елисеенко В.И. и соавт., 1993; Дуванский В.А., 2006; Дербенев В.А., Толстых П.И., 2009). Так Исмаилова Л.В. (2009) изучила применение магнитно-лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного инфракрасного (=0,89 мкм) импульсного воздействия и магнитного поля напряженностью 100 мТл для профилактики и лечения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений ран. Методика магнитно-лазерной терапии позволяет снизить число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 2,5 раза (Исмаилова Л.В., 2009). Рядом авторов предложены методики профилактики нарушений заживления асептических послеоперационных ран воздействием импульсного магнитного поля, интенсивность магнитного поля от 0,25 до 1,25 тесла; частота серий импульсов в минуту 45, 30; интервал между импульсами 10 – 100 мс; экспозиция 5, 10 мин, и его сочетания с магнитофорезом лекарственными препаратами (Лебедева М.Ю., 2007;

Толстых П.И. и соавт., 2007).

Конец ХХ века ознаменовался повышением интереса врачей к лечебному действию КВЧ-излучения. Именно в этом диапазоне обнаружено наличие частотных резонансов в реакциях биообъектов на электромагнитные излучения, причем высокая терапевтическая эффективность обеспечивается при дозах КВЧ-излучения на порядок ниже, чем при использовании других физических факторов (Брехов Е.И. и соавт., 2007; Demir H. et al., 2004).

Анализ обширного литературного материала по механизмам воздействия низкоинтенсивного КВЧ-излучения на живые организмы позволяет сделать следующие выводы: КВЧ-воздействие стимулирует в организме неспецифическую адаптационную резистентность, вызывает частотнозависимые эффекты: истинные резонансы (возникновение добротных колебаний в бислойных липидных мембранах клетки) и «геометрические»

резонансы (эффект квазиоптического резонатора Фабри-Перо, интерференция на поверхности кожи первичной и вторичных волн и различные биофизические эффекты). При этом в организме мобилизуются защитные (иммунный статус) и регуляторные (нейрогуморальный фактор) функции. КВЧ-воздействие меняет физико-химические свойства крови и липидный состав биологических мембран. Специфика КВЧ-воздействия проявляется на уровне кожного покрова. Стандартный вариант КВЧ-терапии использует стандартные частоты: 42,25 ГГц (7,1 мм); 53,57 ГГц (5,6 мм);

61,22 ГГц (4,9 мм), резонансно влияющие на общие для различных биологических объектов структуры (белки-ферменты, клеточные мембраны).

В результате активизируются имеющиеся резервы организма и ускоряются адаптационные и восстановительные процессы (Брехов Е.И. и соавт., 2007).

Оптимально в терапии сочетание и комбинация разных физических факторов (Lirani-Galva A.P. et al., 2006; Oliveira R.F. et al., 2008). При сравнении эффективности раздельного и комбинированного применения лазерной и миллиметровой терапии показано, что оба метода приблизительно одинаково эффективны (Kubota J., 2004; Papollion P. et al., 2004). При сочетанном использовании методов происходит потенцирование эффектов: в 1,5–2 раза увеличивается длительность терапевтического эффекта (Брехов (нейродермит, экзема, аллергические васкулиты кожи), с трофическими и наружного лазерного облучения и КВЧ-терапии положительный результат применение сочетанных методик при лечении тяжело протекающих непереносимостью (Радионов В.Г., 1992). Самой эффективной оказалась комбинированная КВЧ-терапия с длиной волны 5,6 мм на очаг поражения и лазерная терапия местно на очаг поражения несколькими полями в ИК спектре излучения. Частота импульсов 80–1500 Гц, мощность импульса ИКлазера 4–8 Вт (параметры лазерного излучения зависели от распространенности поражения, степени хронизации патологического процесса и выраженности болевого и воспалительного синдромов) (Витославская Е.Б., 1999).

Анализ экспериментально-клинических данных по лазерной и КВЧтерапии, накопленных за 30 лет, высокая эффективность одних и тех же параметров воздействия при заболеваниях различного генеза делают Применяемые в медицинской практике оптимальные экспозиции НИЛИ и КВЧ-излучения на одну зону порядка 2 и 5 минут соответствуют волнам кальцийзависимых процессов в клетках (100 и 300 с). Таким образом, в основе механизмов биологического действия как лазерного, так и КВЧизлучений низкой интенсивности, лежит предложенная ранее модель термодинамического взаимодействия НИЛИ с внутриклеточными компонентами с последующим высвобождением ионов кальция внутри клетки и развитием кальцийзависимых процессов (Москвин С.В., Буйлин В.А., 2006; Merli L.A. et al., 2005).

Длина волны КВЧ-излучения составляет миллиметры, а НИЛИ – микрометры. Следовательно, в первом случае резонансное воздействие (если оно имеет место) происходит на клеточном или органном, а во втором случае -на субклеточном уровне. Глубина проникновения в биоткани, степень поглощения этих излучений также различны (2- 6 см для НИЛИ, 300-500 мкм – для КВЧ-излучения), что обеспечивает при НИЛИ+КВЧ-терапии гомогенизацию субклеточно-клеточных процессов в большом объёме тканей (Брехов Е.И. и соавт., 2007).

Дербеневым В.А. и соавт. проведено комплексное сравнительное исследование влияния КВЧ и лазерного излучения на течение раневого процесса у больных с гнойными ранами и доказано, что их синхронное применение приводит к активации репаративных процессов, ускорению рубцевания и эпителизации раневого дефекта (Дербенев В.А. и соавт., Набиев А.Ф., 2010). Изучение влияния лазерной и КВЧ терапии на микроциркуляцию гнойных ран показало, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений (Дуванский В.А. и соавт., 2007). При НИЛ+КВЧвоздействии мы вправе ожидать более выраженную реакцию сосудистой системы. КВЧ-излучение поглощается практически полностью верхним слоем кожи (эпидермис и верхние слои дермы), т. е. как раз в той области, где расположена большая часть чувствительных рецепторов и наиболее активно взаимодействие с ЦНС. Сильное поглощение вызывает и более высокую концентрацию высвобожденных ионов кальция в цитозоле. НИЛтерапия и КВЧ-терапия – состоявшиеся направления в медицине, каждое из которых имеет свою клинико-экспериментальную базу данных. Анализ этих баз позволяет сделать вывод о возможности органичного сочетания КВЧ- и лазерной терапии с целью повышения эффективности лечения. Однако, для создания чётких и эффективных методик, длялечения больных с гнойными ранами, так и для профилактики послеоперационных раневых осложнений у хирургических больных необходимы дальнейшие дополнительные исследования.

послеоперационных ран передней брюшной стенки, после аппендэктомии в частности, существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на течение раневого процесса. Большие возможности в улучшении результатов лечения данной категории больных и профилактики раневых осложнений открывает внедрение новых физических факторов воздействия, в частности лазерной и КВЧ терапии. В немногих работах отечественных и зарубежных авторов показаны отдельные положительные стороны применения данных методик в лечении больных с гнойным ранами мягких тканей, однако, сведения и выводы о преимуществах их использования освещены недостаточно, и нередко противоречивы, нет единства взглядов о влиянии лазерной и КВЧ терапии на течение репаративного процесса. Эти, пока до конца не изученные вопросы клинической медицины, направленные на профилактику раневых осложнений и улучшение результатов лечения больных прооперированных по поводу острого аппендицита, являются предметом настоящего исследования.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений Проведен анализ результатов обследования и лечения 211 больных, прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, наблюдавшихся в МБУЗ "Химкинская ЦГБ" за период с по 2013 годы.

Среди пациентов было 115 (54,5%) женщин и 96 (45,5%) мужчин.

Средний возраст составил 30,2±7,2 лет. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (82,7%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица больных больных возраст больных Все больные исследуемых групп (154 пациента) были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита. Оперативные вмешательства выполняли под общей анестезией. В послеоперационном периоде пациентам проводилась профилактика послеоперационных раневых осложнений с применением КВЧ терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения, сеансы были ежедневные. Перевязки проводили каждый день, обрабатывая область операции 1% спиртовым раствором йода.

В зависимости от метода послеоперационного лечения больные были распределены на 3 исследуемые группы (табл. 3).

Группа 1 представлена 53 больными, в лечении которых применяли КВЧ терапию. КВЧ воздействие осуществляли с помощью КВЧ насадки к аппарату «Мустанг»: длина волны— 5,6 мм, частота— 53,5 ГГц, мощность – 10 мВт, экспозиция — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс КВЧ терапии включал 5 сеансов.

Группа 2 объединила 51 пациента, в лечении которых применяли низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазера «Мустанг»: длина волны— 0,89 мкм, частота — 1500 Гц, импульсная мощность — 10Вт, экспозиция — 60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс лазерной терапии включал 5 сеансов.

Группа 3 включала 50 пациентов, в лечении которых применяли, сочетано, последовательно лазерную и КВЧ терапию. Вначале проводили сеанс лазерной терапии, затем через 2-4 минуты сеанс КВЧ-терапии, перед лечением накладывали сухую повязку, режимы воздействия были аналогичны режимам применяемым во 2 и 3 группах. Лечение начинали через сутки после оперативного вмешательства.

Нами были проанализированы результаты лечения 57 пациентов, которые также были прооперированны по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита в тех же условиях, но КВЧ и лазерное облучение ран в послеоперационном периоде использовано не было, проводили только традиционное лечение общепринятыми способами (антибактериальная профилактика). Эти больные составили группу сравнения (табл. 2).

Распределение больных в зависимости от метода лечения Противопоказаниями к лазеротерапии и КВЧ-терапии являются:

- злокачественные новообразования любой локализации;

- доброкачественные образования со склонностью к прогрессированию;

-системные заболевания крови, лейкозы;

- беременность на всех сроках, - доброкачественные опухоли женских половых органов;

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы эндокринной патологии (заболевания щитовидной железы);

-тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы (кризовое течение гипертонической болезни, сердечно-сосудистая недостаточность III стадии);

- острые нарушения мозгового кровообращения; заболевания легких с явлениями легочной недостаточности III стадии;

- печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации;

- лихорадка (повышенная температура тела) невыясненного происхождения;

повышенная чувствительность кожи к свету (фотодерматиты и фотодерматозы), красная волчанка;

- психические заболевания в стадии обострения;

При лечении больных прооперированных по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита, серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 15 (11,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (21,3%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 7 (5,5%) человек, постинфарктный кардиосклероз – у 5 (3,9%) пациентов.

Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами. У 73 (57,5%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали (табл. 3).

Распределение больных по наличию сопутствующей патологии Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, по структуре клинико – анатомических форм аппендицита, наличию сопутствующих заболеваний.

2.1.1 Характеристика лазерной аппаратуры и методики лазерной терапии Для проведения лазерной терапии использовали аппарат лазерный терапевтический «Мустанг» с лазерными насадками «ЛО-4» и КВЧ насадки к аппарату «Мустанг» отечественного производства (фирма «Техника», г.

Москва) (рис. 1, 2, 3).

Параметры воздействия НИЛИ: длина волны 0,89 мкм; частота следования импульсов 1500 Гц; импульсная мощность — 10Вт, экспозиция 60 сек на поле. Количество полей зависело от площади раны. На курс 7- сеансов.

Параметры воздействия КВЧ излучением: длина волны— 5,6 мм, частота — 53,5 ГГц, импульсная мощность – 10 мВт, экспозиция на зону мин. На курс 5-7 сеансов.

основывались на работах Байбекова И.М. (1991), Елисеенко В.И. (1993, 1997), Клебанова Г.И. (2002) показавших, что лазерное излучение данных параметров оказывает непосредственное стимулирующее влияние на процессы фагоцитоза, осуществляемые макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами.

При выборе параметров КВЧ воздействия на рану мы основывались на работах Радионова В.Г. (1992), Витославской Е.Б. (1999), Брехова Е.И. (2007) показавших эффективность данной терапии.

Рис. 1. Аппарат лазерный терапевтический «Мустанг»

Технические характеристики:

• Режимы излучения - импульсный, непрерывный, модулированный • Количество каналов излучения АЛТ «Мустанг» – 2-канальный- • Длина волны излучения, мкм - определяется типом сменного выносного излучателя • Способ установки частоты следования импульсов, Гц - фиксированный или произвольный • Фиксированные частоты следования импульсов «быстрого выбора», Гц Диапазон установки частот «произвольного выбора» - 0,5 – • Фиксированные значения времени экспозиции «быстрого выбора», мин Диапазон установки значений времени экспозиции «произвольного выбора» - 1 с – 90 мин • Диапазон контролируемой импульсной мощности излучения, Вт - 2 – • Диапазон контролируемой средней мощности излучения, мВт - 1 – 2.2 Методы исследования 2.2.1 Критерии оценки течения патологического процесса В процессе лечения, начиная с момента поступления и до выписки, всем инструментальных исследований.

Оценивали: общее состояние пациента, температурную реакцию тела, функциональное состояние различных органов и систем.

окружающих тканей, степень выраженности гиперемии, отека, инфильтрация краев раны, наличие, характер и количество отделяемого, процесс эпителизации и наличие осложнений.

Для оценки изменений в общем и местном статусе в динамике изучали картину крови (количнство лейкоцитов, лейкоформула, СОЭ, гемоглобин, активность КФК, трансаминаз, общий белок крови).

осложнений, сроками нормализации температуры, клинико – лабораторными данными и результаты инструментальных методов исследования.

2.2.2 Лазерная допплеровская флоуметрия.

жизнеобеспечении тканей информация о ее характере и уровне определяет оценку выраженности патологического процесса и эффективности проводимых лечебных мероприятий (Козлов В.И., 2003). Контроль за состоянием местной микроциркуляции осуществлялся с помощью метода компьютеризованной обработки первичных данных. Данные лазерной допплеровской флоуметрии записывали при обращении и на 1, 3 и 5 сутки после начала лечения. Исследования проводили в покое.

ЛДФ – высокочувствительный неинвазивный метод количественной регистрации уровня микроциркуляции в органах и тканях, позволяющий проводить диагностику и прогнозирование при ангиопатиях и расстройствах кровообращения различного генеза в микроциркуляторном звене (Козлов В.И., 2006; Дуванский В.А., 2006, 2007). Метод ЛДФ основан на измерении допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в тканях частицах (эритроцитах), и дает возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е.

потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани.

Согласно теоретическим расчетам, которые подтверждены в модельных экспериментах, допплеровская частота линейно связана с потоком эритроцитов в тканях и малыми изменениями объемного кровотока в капиллярах, обусловленными колебательными процессами в системе микроциркуляции различной природы (Чернух А.М., 1975,1979; Козлов В.И.

и соавт., 2006).

Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ), который является функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани (Nэр) и их усредненной скорости (Vср) (Козлов В.И., 2003). Измеряется ПМ в вольтах (В), что на табло индикатора соответствует перфузионным единицам (перф.ед.). Детальное рассмотрение ПМ показывает, что входящий в его состав показатель объемной концентрации эритроцитов в ткани определяется содержанием эритроцитов в капиллярной крови, оцениваемы в процентах, и количеством функционирующих капилляров в измеряемом объеме ткани (N):

Фактор N, характеризующий число одновременно функционирующих капилляров, определяет геометрию потока эритроцитов в ткани, которая в свою очередь зависит от общей гемодинамики и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастомозов, величины венозного сопротивления, а также явлений стаза в капиллярном русле. Фактор Htk в большей мере определяется реологическими параметрами крови в капиллярах: собственно концентрацией эритроцитов в различных звеньях микроциркуляторного русла, напряжением сдвига в потоке, деформируемостью эритроцитов, появлением в капиллярах ригидных белых клеток крови.

Регистрируемый при ЛДФ сигнал количественно характеризует кровоток в микрососудах с временным разрешением 100 мс (т.е. речь идет о мгновенной величине потока) и пространственным разрешением 1 мм (т.е.

измерение осуществляется примерно в 1-1,5 мм3 ткани). В связи с высокой вариабельностью уровня микроциркуляции в соседних участках ткани и в одной точке с течением времени и проблемами с калибровкой ЛДФ-сигнала, а также, учитывая сложную природу колебаний капиллярного кровотока, предлагается использовать информацию, получаемую при выделении так называемых флаксмоций различной частоты. Флаксметрия ЛДФ-сигнала основана на спектральном анализе частотных характеристик первичной кривой. Частотные составляющие ЛДФ трудно различимы при визуальной оценке, поэтому для их выявления используется Фурье-преобразование полученных данных.

Патерн флаксмоций (“образ” или “профиль” амплитудно-частотной характеристики колебаний капиллярного кровотока) является результатом интегральной активности различных компонентов микроциркуляторного русла, расположенных в данном объеме ткани. Он включает в себя низкочастотные флаксмоции в диапазоне 1-2 мин-1 ( -ритм), связанные с локальной активностью эндотелиоцитов, и в диапазоне 3-8 мин–1 ( -ритм), которые связаны с периодическими изменениями диаметра артериолярного звена и называются вазомоциями; в диапазоне 9-11 мин находятся волны Траубе-Геринга ( -ритм). Кроме этого, в микроциркуляторном русле кожи человека выявляются высокочастотные ритмы (15-30 мин ) и кардиоритм (50-90 мин –1) в диапазоне пульсовых колебаний (Козлов В.И., 2006).

В качестве регистрирующей аппаратуры использовался промышленный «Лазерный анализатор капиллярного кровотока – ЛАКК-02», разработанный НПО «Лазма» (Россия) (рис. 4).

Рис. 4. Лазерный анализатор капиллярного кровотока – «ЛАКК-01»

(Россия) В процессе работы рассеянное излучение, спектр которого содержит полезную информацию об уровне микроциркуляции (показатель микроциркуляции), поступает по приемным световодам на фотоприемное устройство. Показатель микроциркуляции – это величина, равная произведению величины гематокрита на среднеквадратическую величину скорости эритроцитов при движении по капиллярному руслу. Диапазон показателя микроциркуляции составляет от 0 до 99 пер.ед. При этом аппарат обеспечивает определение скоростей в диапазоне от 0,03 до 6 мм/с.

Первичную запись проводили в течение 2 мин для получения наиболее полной информации о базальном уровне перфузии (ПМ), который характеризует состояние гемомикроциркуляции в покое и колеблется в зависимости от точки регистрации данных и состояния микроциркуляции пациента от 1-2 пер.ед. на коже послеоперационного рубца до 15 и даже пер.ед. на симметричной зоне передней брюшной стенки (при усилении прибора x1). Развернутое обследование больного включало:

регистрацию базального кровотока в микроциркуляторном русле области послеоперационной раны.

Определение коэффициента асимметрии между левой и правой точками по формуле Ка=(Мл-Мп)/(Мл+Мп), где Мл – показатель в левой точке и Мп – в правой;

микроциркуляторном русле с построением частотной гистограммы.

составляющих допплерограммы, которая представляет собой сложную кривую с многочисленными накладывающимися друг на друга ритмами колебаний капиллярного кровотока, или флаксмоций. По результатам частотного анализа исследователь получает данные о частоте и амплитуде всех ритмических компонентов ЛДФ-сигнала. На выходе анализа выдаются максимальная амплитуда и соответствующая ей частота для флаксмоций во всех указанных выше диапазонах. По результатам амплитудно-частотного анализа рассчитывается активность вазомоций (отношение АHF/СКО х100%, где АHF- амплитуда вазомоторных колебаний, СКО- среднее квадратическое отклонение (ПМ), сосудистый тонус- обратная величина (СКО/АHF х100%), сосудистое сопротивление (АCF/ПМ х100%, где АCF- амплитуда кардиоритма), проводимость сердечного ритма (АCF/СКО х100%), эффективность регуляции микроциркуляции (АLF/АHF+АCF, где АHFамплитуда высокочастотных ритмов колебаний кровотока) (Козлов В.И., 2001; Терман О.А., 1995).

Такой подход позволяет выявить вклад составляющих частотного спектра в изменения капиллярного кровотока, а также сравнивать характер микроциркуляции у пациентов с различным базальным уровнем перфузии тканей. Исходя из данных гармонического анализа, строится паттерн флаксмоций для данного пациента в данной точке. Частотная гистограмма наглядна и может быть использована для быстрой качественной оценки, так как имеет характерную форму, хорошо запоминаемую визуально и удобную при сравнительной оценке данных, полученных у различных пациентов. Для количественной оценки использовали амплитудно-частотные параметры гистограммы, а также приведенные выше их производные.

микроциркуляции 211 больных с операционными ранами после аппендэктомии и 30 здоровых добровольцах.

2.2.3 Транскутанное определение напряжения кислорода Транскутанное или чрескожное измерение парциального давления кислорода в тканях проводится с помощью полярографического электрода Кларка. Это позволяет судить о доставке кислорода и, соответственно о состоянии микроциркуляции в исследуемой области. Работами целого ряда авторов доказано, что кислородное снабжение тканей раны играет важную роль в процессе заживления раны, а местная гипоксия резко замедляет течение заживления. Напряжение кислорода рО2 в ране влияет на клеточные процессы и развитие капилляров. Отмечена зависимость между рО2 и образованием гидроксипролина, предшественника коллагена. Темп аккумуляции коллагена прямо пропорционален среднему значению рО (Кобулия Б.Г., Цховребашвили И.Г., 1984, 1990; Бохуа Н.К. с соавт., 1990).

Измерение рО2 проводили с помощью полярографа «POLAR-1» на коже краев послеоперационной раны при горизонтальном положении больного.

Перед проведением обследования проводилась обязательная калибровка электродов по двум точкам. Сначала в физиологическом растворе, уравновешенном с воздухом при нормальном барометрическом давлении.

Для уравновешивания парциального давления кислорода в воздухе исследуемый раствор оставляют на сутки в открытом сосуде. Вторую нулевую точку калибровки определяют в физиологическом растворе, где весь кислород удаляют добавлением сульфата натрия в количестве 0.1 г. на мл. раствора. После проведенной калибровки выполняется измерение напряжения кислорода непосредственно на исследуемой области. Показатели рО2 обрабатываются при помощи компьютера и программного обеспечения поставляемого с прибором (рис. 5) Рис. 5. Транскутанное напряжение кислорода на коже брюшной стенки в 2.3 Методики статистической обработки результатов исследований Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Для этого использовались следующие программные пакеты: «Microsoft Excel», «Biostat», «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали различия с p0,05.

ГЛАВА III

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

3.1 Характеристика исследуемых клинических групп Для решения поставленных задач и изучения влияния методик КВЧ и лазерного облучения на операционную рану проведен анализ лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. Все больные разделаны на три исследуемые группы. В первой (53 пациента) для них в послеоперационном периоде была использована КВЧ – терапия. Во второй группе (51 больной) применяли низкоинтенсивное лазерное излучение, в третьей группе (50 больных) была использована комплексная методика КВЧ и лазерной терапии.

Распределение больных по группам нами приведено во 2 главе. Все рассматриваемые исследуемые группы (154 больных) и группа сравнения ( пациентов) являются сопоставимыми по клинико-анатомическим формам острого аппендицита, полу, возрасту, сопутствующей патологии и другим факторам, которые определяют степень вероятности возникновения послеоперационных осложнений (табл. 19).

В исследуемые группы вошли пациенты в возрасте от 15 до 75 лет, большинство из них были в возрасте от 18 до 45 лет; прооперированных же больных старше 60 лет было 4 (7,5%), 3 (5,9%), 3 (6%) в группах соответственно. Среди 154 больных прооперированных по поводу острого аппендицита с использованием лазерной и КВЧ терапии, катаральная форма аппендицита была в 23 (14,9%) случаях, у 102 (66,2%) пациентов были диагностированы флегмонозная и гангренозная формы воспаления, а у (18,8%) больных был поставлен диагноз перфоративного аппендицита или другой деструктивной формы с явлением перитонита. Распределение больных по исследуемым группам и нозологическим формам представлено в таблице 4.

Распределение больных по клинико-морфологическим формам острого

КВЧ НИЛИ НИЛИ+КВЧ

аппендициты другая форма деструктивного аппендицита с явлениями перитонита Больные поступали в стационар в сроки от 2 часов до 3 суток от начала заболевания, что в среднем составляло 11±2,4 часов. Причем в первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 69 (44,8%) человек, остальные - позже.

Температура тела при поступлении была повышена у 97 (62,9%) больных исследуемых групп. В первой группе гипертермия отмечена у пациентов, во второй у 30, в третьей - у 31больного. Повышение температуры тела отмечалось в пределах от 37°С до 38,8°С. В остальных случаях гипертермии не было.

У 119 (77,3%) поступивших больных в исследуемых группах наблюдалось повышение количества лейкоцитов в крови от 9х109/л до 21х109/л (соответственно по группам: 39, 37 и 40 больных). В остальных случаях изменения в клиническом анализе крови были незначительными.

Всем больным исследуемых групп было произведено оперативное вмешательство под внутривенным или эндотрахеальным наркозом;

продолжительность операции была от 30 до 95 минут, составив в среднем 45±12 минут в зависимости от целого ряда факторов.

При обследовании больных мы выделяли факторы риска развития послеоперационных раневых осложнений. К ним мы относили повышенное развитие подкожной жаровой клетчатки у больных, наличие большого количества выпота в брюшной полости, его характер и распространенность, а также технические сложности операции – такие как дополнительное расширение раны во время вмешательства, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, атипичное расположение червеобразного отростка, что вело к дополнительной травматизации тканей и другое. Распространенность вышеперечисленных факторов среди больных клинических исследуемых групп и группы сравнения отражены в таблице 5.

Распространенность факторов риска послеоперационных раневых подкожной жировой клетчатки у больных выпота в брюшную полость операции В некоторых случаях наряду в группах с КВЧ и лазерной терапией при лечении больных в послеоперационном периоде применяли дренирование раны и оставление в ней резинового выпускника, интраоперационное антибиотикотерапия. Они применялись у 22 (41,5%) больных первой группы, 23 (45%) – второй и у 21 (42%) пациентов третьей исследуемой группы.

3.2 Характеристика и результаты лечения больных в группе сравнения прооперированных по поводу острого аппендицита. В послеоперационном ведении этих больных не были использованы КВЧ – терапия и общепринятыми традиционными методами и средствами, что и составило отличие этой группы от исследуемых. Сопоставимость по клиникоанатомическим формам острого аппендицита, полу, возрасту, сопутствующей патологии и другим факторам, которые определяют степень вероятности возникновения послеоперационных осложнений представлена в таблицах 1-4.

В группу вошли больные в возрасте от 15 до 75 лет, их средний возраст трудоспособном возрасте; старше 60 лет в контрольной группе было 4 (7%) больных.

Больные, составившие группу сравнения, поступали в хирургическое отделение с клиникой острого аппендицита в среднем через 12±4,2 часов от начала заболевания. В первые двенадцать часов заболевания были госпитализированы 42% пациентов.

Повышение температуры тела при поступлении в клинику в пределах 37,0 – 38,8°С было отмечало у 37 (64,9%) больных. У 45 (78,9%) человек при обследовании в приемном отделении наблюдалось увеличение количества лейкоцитов в крови (от 9х109/л до 21х109/л).

После госпитализации, проведения необходимого обследования и предоперационной подготовки всем 57 больным под общим обезболиванием было произведено оперативное вмешательство. Продолжительность аппендэктомии через традиционный доступ Волковича – Дьяконова в правой подвздошном области была от 30 до 110 минут, составив в среднем 52±11, минут.

В послеоперационном периоде ежедневный визуальный, лабораторный и инструментальный контроль за течением раневого процесса позволял своевременно диагностировать осложнения и проводить их соответствующее лечение.

Количество раневых осложнений, среди которых мы выделяли:

негнойные - инфильтраты и гнойные осложнения - нагноение раны, было одним из основных критериев течения послеоперационного периода.

Среди 57 больных группы сравнения у 11 (19,3%) пациентов на третьипятые сутки было обнаружено осложнение послеоперационного периода со стороны аппендикулярной раны. В 7 (12,3%) случаях оно было в виде инфильтрата, у 4 (7%) больных - в виде более серьезного - нагноения раны (табл. 5).

Негнойные раневые осложнения практически в одинаковом количестве встречались как у мужчин - 4 (15,4%) человека, так и у женщин - 3 (9,7%) человека. В то же время нагноение раны значительно чаще встречалось и тяжелее протекало у мужчин - 3 (9,6%) человека; у женщин же всего у (3,9%) пациентки, соответственно общее число раневых осложнений было большим среди прооперированых представителей мужского пола - 7 (26,9%) случаев. Из 31 женщины у 4 (12,9%) больных выздоровление было задержано раневым воспалительным процессом.

Как видно из таблицы 4 настоящей главы преобладающей клиникоморфологической формой острого аппендицита как в группе сравнения так и в исследуемых группах была деструктивная форма воспаления без явлений перитонита или перфорации червеобразного отростка. Из 38 пациентов с флегмонозным или гангренозным аппендицитом у 7 (18,4%) человек (табл.

7) послеоперационный период сопровождался образованием инфильтрата (13,1%) или нагноением операционной раны 2 (5,3%).

Послеоперационные раневые осложнения при различных клиникоморфологических формах острого аппендицита в группе сравнения (n, Количество Количество Количество Количество Общее аппендициты другая форма деструктивного аппендицита с явлениями перитонита В подгруппе больных с катаральным аппендицитом наблюдали негнойное раневое осложнение в виде инфильтрата в 1 (11,1%) случае.

Более серьезными и тяжелыми были осложнения в подгруппе с наибольшим риском их возникновения - при перфоративном аппепдиците или при морфологической и клинических проявлениях местного и диффузного перитонита. Из 10 пациентов с таким диагнозом у 3 (30%) человек заживление операционной раны было нарушено и потребовало дополнительного и продолжительного лечения.

Учитывая влияние различных факторов риска на степень вероятности развития послеоперационных осложнений со стороны раны, мы, как и в исследуемых группах, выделили некоторые из них. Это было сделано для изучения и определения зависимости между ними и возникающими осложнениями. К таким факторам риска, как было уже упомянуто выше, мы отнесли повышенное развитие подкожной жировой клетчатки у больных, большое (80-100 мл и более) количество инфицированного выпота в брюшной полости и технические сложности операции. Таблица 7 содержит сведения о частоте развития раневых гнойных и негнойных осложнений в подгруппах с факторами риска.

Послеоперационные раневые осложнения при различных факторах их возникновения в группе сравнения (n, %) Количество Количество Количество Количество Общее больных больных в негнойных гнойных количество подкожной жировой клетчатки у больных выпота в брюшную полость операции Как видно из этой таблицы, связь между взятыми нами факторами и количеством осложнений существенна. Поэтому выделение таких подгрупп является целесообразным.

Существенное значение на течение послеоперационного периода и на выздоровление пациентов оказывали различные общепринятые дополнительные методы профилактики и лечения осложнений. В основном такими методами были антибиотикотерапия, интраоперационная обработка и дренирование различными способами операционной раны и брюшной полости. Как правило, эти дополнительные методы были применены у наиболее тяжелых больных, имеющих соответственно и высокую степень вероятности разных осложнений послеоперационного периода. Поэтому, несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия процент развития раневых осложнении у них достаточно высок. Из (56,1%) больных этой подгруппы у 11 (34,4%) нами были отмечены раневые осложнения, у 6 (18,8%) - инфильтраты и у 5 (15,6%) пациентов течение осложнилось нагноением раны.

Очень важными и информативными критериями для оценки течения послеоперационного периода являются общеклинические и лабораторные показатели, такие как сроки нормализации температуры тела больных, количество лейкоцитов в крови, сроки снятия швов операционной раны и количество койко-дней.

В клинической группе сравнения содержание лейкоцитов в крови на вторые сутки после операции было повышенным в разной степени у (82,4%) пациентов, на четвертые сутки у 25 (43,8%) больных. Температура тела у больных нормализовалась в разные сроки с третьих по двенадцатые послеоперационные сутки, составив в среднем 4,4±0,8 сутки.

Операционные швы была сняты на пятые - девятые сутки (6,6±0,9 сут.).

Наконец, среднее количестве койко-дней в группе сравнения составило 8,7±1,4 к/дней.

Таким образом, полученные данные и результаты в группе сравнения несущественно отличаются от статистических известных закономерностей настоящей нозологии. Поэтому они стали исходными в нашем клиническом исследовании и послужили основой для сравнения с исследуемыми группами.

3.3 Результаты применения КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике раневых осложнений после аппендэктомии Использование КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в послеоперационном периоде позволило значительно улучшать результаты лечения больных, прооперированных по поводу острого аппендицита. С применением настоящих методик улучшалось общее состояние больных, их самочувствие и двигательная активность быстрее возвращалась к исходному уровню. Некоторыми больными был отмечен продолжительный анальгезирующий эффект, особенно после сеансов лазеротерапии.

Ежедневное наблюдение за состоянием раны и окружающих тканей также доказывало эффективность предлагаемых методик. Умеренная гиперемия и отечность кожи, инфильтрация краев раны была отмечены нами лишь в четырех случаях из семи, когда, раневой процесс осложнялся образованием инфильтратов или нагноением раны. Раны характеризовались умеренным количеством преимущественно серозно-гнойного отделяемого.

Основным критерием эффективности использования КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике раневых осложнений стало значительное уменьшение их числа. Учитывая недостаточную разницу между результатами в трех исследуемых группах, ниже приведены результаты как в каждой из этих групп в отдельности, так и во всей исследуемой группе (154 больных).

Как видно из рисунка 6, число раневых осложнений в первой исследуемой группе (КВЧ – терапия) составило 5,6% (один инфильтрат и два нагноения, во второй группе – 3,9% и третьей группе - 3,6% (по два подкожных инфильтрата). В целом в исследуемой группе больных у развились послеоперационные осложнения (пять инфильтратов и два нагноения), что составило 4,5%, и что соответственно в 4,3 раза ниже низкоинтенсивного лазерного излучения. Осложнения в исследуемой группе несколько чаще встречались у мужчин, чем у женщин.

Рис. 6. Количество раневых послеоперационных осложнений в клинических группах.

Ни у одного больного, прооперированного по поводу катарального аппендицита (диагноз во всех случаях был подтвержден гистологическим исследованием) при использовании КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения не возникло осложнений. В таблице 8 приводятся произведенной по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита. Как видно из этой таблицы, число раневых осложнений при использовании КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения в этой нозологической группе больных уменьшилось в 6,3 раза (Р0,01) по сравнению с группой сравнения. Не было отмечено при этом ни одного нагноения операционной раны.

Послеоперационные раневые осложнения при флегмонозном и гангренозном аппендицитах в клинических группах (n, %) раневых осложнений снизилось в среднем в 2,1 раза (Р0,05). В исследуемой группе это было два инфильтрата, один во II группе, где применяли НИЛИ и один в III группе, где его сочетали с КВЧ – терапией и два нагноения в I группе, где применяли КВЧ – терапию, в группе сравнения же соответственно один инфильтрат и два нагноения (табл. 9).

Послеоперационные раневые осложнения при перфоративном аппендиците или при явлениях аппендикулярного перитонита (n, %) Количество Количество Количество Количество Общее Выраженный эффект, как видно из таблицы 10, применение КВЧ – терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения был получен и в клинической группе с факторами риска осложнений. Так, в среднем в группах, где применяли КВЧ – терапию и низкоинтенсивное лазерное излучение, при повышенном развитии подкожной жировой клетчатки у больных число инфильтратов и нагноений уменьшилось в 1,7 (Р0,05) раза, при большом количестве выпота в брюшной полости в 5,2 раза (Р0,01) и при различных технических сложностях операции, ведущих к дополнительной травматизации и инфицированию тканей, в 6,5 раза (Р 0,01).

Послеоперационные раневые осложнения в группах с факторами риска подкожной жировой выпота в брюшную полость Уже на вторые послеоперационные сутки у абсолютного большинства больных исследуемых групп количество лейкоцитов в крови было нормальным или приближалось к таковым. На четвертые сутки этот лабораторный показатель нормализовался в исследуемых группах соответственно у 42 (84%) в I группе, 47 (88,7%) во II группе, 46 (90,2%) в III группе. В группе сравнения нормализацию температуры тела больных на четвертые сутки наблюдали у 32 (56,1%).

Нормализация температуры тела в группе сравнения была отмечена на 4,4±0,8 сут. В исследуемых группах отмечали более ранние сроки нормализации температуры тела, они были следующие 3,1±0,6 сут. в I группе, 2,8±0,5 сут. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III группе, где применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию,2,7±0,6 сут., что на 1,7 суток раньше, чем в группе сравнения.

Швы в группе сравнения были сняты на 6,6±0,9 сутки. В исследуемых группах швы были сняты: на 5,4±0,9 сут. в I группе, на 5,3±1,2 сут. во II группе, лучшие показатели были отмечены в III группе, где швы были сняты на 5,0±0,7 сут., что на 1,6 сутки раньше, чем в группе сравнения.

Сроки пребывания в стационаре в группе сравнения были 8,7±1,4 суток.

В исследуемых группах общее количество койко-дней было 5,7±1,2 сут. в I группе, 5,5±0,8 сут. во II группе. Применение комплексной КВЧ и лазерной терапии в III группе позволило сократить общее количество койко-дней на 3,2 койко-дня и составило 5,5±0,2 койко-дня, что имеет значительный экономический эффект.

послеоперационном периоде ведет к достоверному уменьшению количества раневых осложнений, ускорению заживления ран и сокращает сроки пребывания больных в стационаре. Во всех случаях в исследуемых группах наблюдался выраженный положительный эффект. Результаты были лучше при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения, как в отдельности, так и в сочетании с КВЧ терапией. Число осложнений было несколько меньшим, а главное, их характер был более благоприятным (инфильтраты).

Результаты клинических исследований обосновывают целесообразность применения данного способа в качестве эффективного средства для профилактики раневых осложнений и стимуляции заживления послеоперационных ран.

Результаты клинических исследований обосновывают целесообразность применения данного способа в качестве эффективного средства для профилактики нарушения заживления послеоперационных ран.

3.4 Результаты транскутанной оксиметрии В комплекс обследования 102 больных исследуемых групп и пациентов из группы сравнения были включены транскутанная оксиметрия и лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ).

Транскутанная оксиметрия — высокоинформативный метод изучения состояния микроциркуляции и тканевой оксигенации в краях раны.

Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpO2) — метод, основанный на принципе полярографического обнаружения кислорода в биологических объектах.

До операции уровень ТсрО2 в области предполагаемого разреза составил 26±1,26 мм рт.ст. После операции отметили снижение уровня в коже краев послеоперационной раны на 3, 5 сутки после операции.

В группе сравнения показатели ТсрО2 в коже краев послеоперационной раны на 5 сутки после операции были 20,6±1,14 мм рт.ст. В группах, где применяли КВЧ и лазерной терапии в послеоперационном периоде отмечали рост этого показателя уже к 3 суткам и на 5 сутки уровень ТсрО2 в коже краев послеоперационной раны был 23,1±1,26 мм рт.ст. в I группе, 25,8±1,12 мм рт.ст. во II группе. Наилучший показатель отмечали в III группе, где применяли комплексную КВЧ и лазерную терапию 26,7±1,16 мм рт.ст., что на 1,3 раза выше, чем в группе сравнения (рис. 7).

Рис. 7. Динамика транскутанного напряжения кислорода (ТсрО2) в коже области раны передней брюшной стенки у больных после аппендэктомии в группах (5 сутки после операции) Таким образом, проведенные клинические и инструментальные исследования доказали эффективность использования КВЧ и лазерной терапии в послеоперационном периоде с целью профилактики раневых осложнений.

Результаты изучения микроциркуляции методом лазерной 3. доплеровской флоуметрии 3.5.1 Результаты изучения микроциркуляции в группе здоровых добровольцев Для научной аргументации и патогенетического обоснования включения в профилактику нагноений послеоперационных ран передней брюшной стенки КВЧ и НИЛИ нами было изучено у пациентов состояние микроциркуляции в коже передней брюшной стенки до и после операции.

Группа здоровых добровольцев (n=30) была репрезентативна по полу и возрасту, обследуемым пациентам, прооперированным по экстренным показаниям по поводу острого аппендицита. При этом было установлено, что у здоровых испытуемых с неповрежденной кожей и не увеличенным слоем подкожно-жировой клетчатки в положении в области передней брюшной стенки ПМ регистрируется в пределах 3-8 пер.ед. (при усилении прибора xl), в среднем на правой поверхности - 4,4±0,7 пер.ед., а на левой контралатеральной поверхности - 4,3±0,5 пер.ед. В этой группе испытуемых асимметрия между правой и левой поверхностями нами не выявлена, коэффициент асимметрии микроциркуляции Ка составляет в среднем 0,04±0,007, не превышая значения 0,07. Общий вид первичной ЛДФ-кривой, снятой с передней брюшной стенки, представляет собой сравнительно монотонную запись с едва различимыми осцилляциями (Рис.

8). После обработки первичных данных на амплитудно-частотной гистограмме колебаний ЛДФ-сигнала наблюдается в низкочастотном диапазоне - крутое, а в высокочастотном диапазоне - все более пологое снижение амплитуды осцилляции (Рис. 9). Тем не менее, на гистограмме можно отметить некоторые диапазоны колебаний ЛДФ - сигнала: низко- и высокочастотные, кардиоритм. Результаты анализа амплитудно-частотных характеристик колебаний перфузии микроциркуляторного русла свидетельствуют о преобладании в регуляции микроциркуляции вазомоций над пассивными механизмами.

Рис. 8. Общий вид первичной ЛДФ-кривой, снятой с кожи в области передней брюшной стенки (подвздошная область справа) у здоровой испытуемой Н., 30 лет. Усиление xl.

Рис. 9. Амплитудно-частотная гистограмма ЛДФ-кривой, снятой с кожи в области передней брюшной стенки (подвздошная область справа) у здоровой испытуемой Н., 30 лет.

В таблице 11 представлена карта обследования микроциркуляции с помощью ЛДФ у здоровой испытуемой с неповрежденной кожей. При гармоническом анализе в норме амплитуда вазомоций (Ав - b) колеблется в рамках 0,9-2,0 пер.ед., что составляет 20-50% от ПМ; амплитуда высокочастотных колебаний (Авч– HF1) достигает значений 0,2-0,8 пер.ед.

(20%); а в области кардиоритма (Ак- CF) амплитуда колебаний варьирует в пределах 0,08-0,34 пер.ед. и составляет до 9% от ПМ (табл. 12).

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

Дата исследования - 15.05.12 Возраст- Пол - жен.

Диагноз: норма.

АД - 120/80,пульс-82,ЧДД-16.

микроциркуляции Заключение: микроциркуляция без изменений.

ЛДФ В ОЦЕНКЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КОЖИ В ОБЛАСТИ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ

ДОБРОВОЛЬЦЕВ (положение тела лежа, усиление xl) Параметры ЛДФ Локализация датчика Физиологическое Изменения М (ПМ), пер.ед. 4,4±0,7 4,3±0,5 уровень перфузии пов./сниж.

Ка=(Мл-Мп)/(Мл+Мп) АСИММЕТРИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

АМПЛИТУДНО-ЧАСТОТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛДФ

Ав/Авч+Ак ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕГУЛЯЦИИ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

При обработке полученных данных выявлены характерные для здоровой кожи области передней брюшной стенки значения параметров амплитудно - частотной гистограммы, диапазоны разброса этих значений.

Особую диагностическую ценность и физиологический смысл приобретает показатель эффективности регуляции микроциркуляции, характеризующий соотношение вклада разных (активных и пассивных) механизмов регуляции гемомикроциркуляции запросам тканей и составляющий в этой группе обследуемых 1,6-2,4 (табл. 12).

3.5.2 Результаты изучения микроциркуляции в группе пациентов с ожирением У обследуемых с избытками мягких тканей передней стенки живота картина гемомикроциркуляции меняется. Рост массы ткани не сопровождается адекватным ростом микроциркуляторной сети, резко падает тканевой кровоток и, как следствие, страдает трофика кожи и подлежащих тканей. У таких пациентов отмечается сравнительно бедная капиллярная сеть, часто с мозаичными участками активного тканевого кровотока и резко сниженного. Страдает тонус артериального звена микроциркуляторного русла, падает плотность капилляров, снижается кровоток в капиллярах и посткапиллярах; в посткапиллярном звене исходят изменения в реологии и проницаемости сосудистой стенки, как следствие, затруднен отток крови.

Даже на участках ткани, где сохранен суммарный высокий кровоток, он не обеспечивает адекватного потребления кислорода тканями; происходит шунтирование. Уровень ЛДФ - кривой снижается, характер ее становится более сглаженным; отдельные колебания сигнала визуально трудноразличимы (Рис. 10).

В таблице 13 приведена карта обследования пациентки с ожирением до операции. Видно, что при снижении ПМ с обеих сторон за счет неравномерного распределения кровотока несколько страдает коэффициент асимметрии. Результаты обработки первичной кривой свидетельствуют о резком подавлении амплитуды вазомоций, что вообще характерно для больных с увеличением массы подкожно-жировой клетчатки. В данном случае Ав составляет 0,09 пер.ед., что даже меньше, чем амплитуда высокочастотных колебаний Авч - 0,1 пер.ед. При амплитуде кардиоритма Ак, равном 0,06 пер.ед. эффективность регуляции микроциркуляции составляет 0,56, что значительно ниже, чем в неповрежденной коже здоровых обследуемых и свидетельствует о глубоких нарушениях в процессах гемомикроциркуляции в коже передней стенки живота. Характер амплитудно-частотной гистограммы (Рис. 11), полученных при анализе результатов обследования этой пациентки, также существенно отличается от нормы. Амплитудно-частотная гистограмма кривой по сравнению с группой здоровых испытуемых приобретает неравномерый характер, амплитуда вазомоторных колебаний резко снижается, происходит относительное увеличение амплитуд высокочастотных колебаний и кардиоритма ЛДФ-сигнала.

Рис. 10. Общий вид первичной ЛДФ-кривой кожи передней брюшной стенки (подвздошная область справа), пациентка Т., 31 год, ожирение. Резкое снижение тканевой перфузии. Усиление xl.

Рис. 11. Амплитудно-частотная гистограмма ЛДФ – кривой кожи передней брюшной стенки (подвздошная область справа), пациентка Т., 31 год, ожирение. Подавление как общего ЛДФ-сигнала, так и амплитуд колебаний во всех диапазонаx. Абсолютное и относительное снижение амплитуды вазомоции. Превышение амплитуды вазомоции амплитудой высокочастотных колебаний ЛДФ - сигнала.

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

Дата исследования - 10.02.12 Возраст- Пол - жен.

Диагноз: ожирение 2 ст.

АД - 110/80,пульс-66,ЧДД-18.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«УДК. КАРПОЧЕВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА Вакцинация против дифтерии и столбняка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли. 14.00.36. - аллергология и иммунология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 1998. ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК ПРИ ВАКЦИНАЦИИ. СОСТОЯНИЕ...»

«КУЗАНОВ Александр Иванович РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ НАДКОСТНИЧНО-КОРТИКАЛЬНЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ 14. 00. 27 – Хирургия 14.00.22 – Травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук ЗЕЛЯНИН Александр Сергеевич, АГАНЕСОВ Александр Георгиевич доктор медицинских наук,...»

«Имаев Александр Александрович Лечение и профилактика острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальности: 14.01.18 – нейрохирургия 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Научные руководители: д.м.н., профессор В.А. Черекаев д.м.н., профессор А.Ю. Лубнин...»

«Каськов Юрий Никитович НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РЕАЛИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРИОРИТЕТНЫХ МЕР ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ В УСЛОВИЯХ АДМИНИСТРАТИВНОЙ РЕФОРМЫ 14.02.01 – гигиена Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант :...»

«ОРДЫНЕЦ Станислав Витальевич ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И ИЗВИТОСТИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.П. ДУДАНОВ Петрозаводск – 2013 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВДЕНИЕ.. Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОЗА И...»

«АХМЕДОВ Аяз Джафар оглы КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ 14.01.18- Нейрохирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н., профессор Д.Ю. Усачев Москва 2014 Оглавление. Введение Глава 1. Обзор литературы 1.1 Эпидемиология ишемических нарушений головного мозга 1.2 Этиология...»

«КОМИССАРОВ Алексей Геннадьевич КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ Специальность 14.00.18 – психиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор мед. наук, проф. А. М. Карпов Казань – ОГЛАВЛЕНИЕ стр....»

«Болдырева Маргарита Николаевна HLA (класс II) и естественный отбор. Функциональный генотип, гипотеза преимущества функциональной гетерозиготности. Специальность: 14.00.36 – Аллергология и иммунология Диссертация на соискание ученой степени Доктора медицинских наук Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Алексеев Л.П. Москва, 2007 2 Оглавление. Введение.. 6 Глава 1. Материалы и методы.. 1.1. Характеристика обследованных...»

«Грачева Светлана Александровна Распространенность, клинические особенности и прогностическая значимость сочетанного атеросклеротического поражения сосудов у больных сахарным диабетом 14.01.02 – эндокринология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Шамхалова М.Ш. Научный...»

«МОСКОВСКАЯ Евгения Юрьевна ТОПОТЕКАН В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ 14.01.12 – Онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Новикова Елена...»

«ТАТАРИНЦЕВ Алексей Викторович ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. Хирургия – 14.01.17. Судебная медицина – 14.03.05 ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н., профессор Ярема В.И. к.м.н., доцент...»

«Краева Юлия Валерьевна РАЗРАБОТКА НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 14.03.04 – токсикология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Доктор медицинских наук Брусин...»

«ШАРТАНОВА НАТАЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА Аллергия и спорт Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Лусс Л.В. Москва, 2013 г. СОДЕРЖАНИЕ стр. Список сокращений Введение Актуальность работы Глава 1....»

«МИРОНОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЙСКИХ И ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКОГО ВУЗА И ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.