WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«ПЛАСТИКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА ПРИ ЕГО ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА РФ

На правах рукописи

НОВИКОВ

Дмитрий Александрович

ПЛАСТИКА ВНУТРЕННЕЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ СВЯЗКИ

НАДКОЛЕННИКА ПРИ ЕГО ПРИВЫЧНОМ ВЫВИХЕ

14.00.15 – травматология и ортопедия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Д.А. Маланин Волгоград -

ОГЛАВЛЕНИЕ

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Некоторые аспекты хирургической анатомии и биомеханики бедренно-надколенникового отдела коленного сустава 1.2. Хирургическое лечение привычного вывиха надколенника – обзор хирургических методик 1.3. Методологический обзор исследований, посвященных пластике внутренней бедренно-надколенниковой связки. Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Методы изучения анатомического строения и биомеханической роли внутренней бедренно-надколенниковой связки в обеспечении устойчивости надколенника. 2.2. Общая характеристика клинических групп, критерии включения и исключения 2.3. Методика обследования пациентов с привычным вывихом надколенника 2.3.1. Клиническое обследование 2.3.2. Инструментальное обследование 2.4 Хирургическая техника пластики внутренней бедреннонадколенниковой связки 2.5. Хирургическая техника транспозиции бугристости большеберцовой кости 2.6. Послеоперационный период и реабилитация 2.7. Статистический метод 2.8. Оценка результатов лечения Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Результаты анатомического исследования 3.2. Результаты биомеханического исследования 3.3. Результаты клинического исследования 3.4. Оценка результатов хирургического лечения пациентов в клинических группах 3.3. Оценка предикторов привычного вывиха надколенника Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ





СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНС внутренняя бедренно-надколенниковая связка или внутренняя поддерживающая связка надколенника БНС бедренно-надколенниковое сочленение СГХ синовиальный гиалиновый хрящ

ВВЕДЕНИЕ

Сложность строения коленного сустава, трехстепенная свобода движений в нем, значительные функциональные нагрузки предопределяют повышенный риск связочного аппарата к механическим повреждениям, заболеваниям [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Привычный вывих надколенника относится к достаточно часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата. Согласно обобщенным статистическим данным частота вывихов надколенника составляет 0,3-1% всех травматических вывихов [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Обращаемость по поводу рассматриваемого повреждения в Российской Федерации составляет около 5000 пациентов в год. Эта патология требует длительного и дорогостоящего лечения [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Примерно в 24% случаев вывихи нормального надколенника происходят в силу травматических обстоятельств, чаще при занятиях спортом. В 10,4% случаев вывихам сопутствует хрящевой перелом надколенника со смещением фрагмента в полость коленного сустава, причем рентгенологическим способом удается диагностировать только около 18% таких переломов. Наиболее частым механизмом возникновения надколенника является прямой удар по его краю или резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра при наружной ротации и отведении голени.

При этом, как правило, происходит разрыв внутренних поддерживающих связок надколенника, в том числе внутренней поддерживающей связки [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Риск возникновения вывиха составляет 3 на 100000 человек, а у пациентов в возрасте от 10 до 21 года составляет 31 на 100000 чел [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

надколенника следующий: женский пол, «семейная» история вывихов надколенника, сочетание гипермобильности суставов и других различных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани - высокое стояние надколенника, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, диспластичный тип строения коленной чашечки, сглаженность блоковидной ямки бедренной кости [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Более 140 различных способов хирургического лечения хронической нестабильности надколенника были описаны за последние 100 лет. Такое большое количество способов говорит об актуальности исследования проблемы и об отсутствии эффективных путей ее решения [Ошибка!





найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В отношении выбора метода лечения пациентов с привычным вывихом надколенника до настоящего момента не достигнуто полного единства во мнениях. В многочисленных публикациях продолжаются дискуссии о преимуществах консервативного или хирургического метода лечения. Но большинство авторов оказываются едиными во мнении в том, что каждый клинический случай привычного вывиха надколенника является индивидуальным и поэтому нуждается в персональном подходе в найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Цель исследования Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с привычным вывихом надколенника путем совершенствования способа пластики капсульно - связочного аппарата коленного сустава.

Задачи исследования Изучить варианты анатомического строения и топографической ориентации внутренней бедренно - надколенниковой связки на аутопсийном материале.

Изучить изометрические характеристики и биомеханическую роль ВБНС в обеспечении стабильности надколенника.

Разработать методику, определить показания и противопоказания к пластике внутренней бедренно - надколенниковой связки при привычном наружном вывихе надколенника.

Произвести сравнительное изучение результатов хирургического лечения привычного вывиха надколенника с использованием пластики ВБНС и транспозиции бугристости большеберцовой кости.

Определить предикторы привычного вывиха надколенника.

Положения, выносимые на защиту Благодаря своим анатомическим свойствам, изометрическим характеристикам внутренняя бедренно-надколенниковая связка играет роль ключевого стабилизатора надколенника от действия внешних сил.

Факторы, приводящие к привычному вывиху надколенника, должны учитываться при планировании оперативного лечения.

Подходы к коррекции нестабильности надколенника у пациентов с его привычным вывихом должны быть дифференцированными и основываться на выявлении диспластических изменений разгибательного аппарата и степени их выраженности.

Научная новизна морфологических вариантов строения внутренней бедренно надколенниковой связки на большом аутопсийном материале, установлена наиболее распространенная форма данного образования, области её артроскопически – вспомогательный способ пластики внутренней бедренно большеберцовой кости.

Практическая значимость хирургических вмешательств, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации пациентов с привычным вывихом надколенника.

поддерживающего аппарата коленной чашечки предоставило возможность стандартизации подхода к лечению привычного вывиха надколенника с учётом индивидуальных особенностей у каждого пациента.

Внедрения Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета, отдельные методики используются в работе отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области.

Практические рекомендации применяются в работе травматологических и ортопедических отделений ГУЗ КБ №7, ГУЗ КБ №3, ГУЗ КБ № г.Волгограда.

Апробация результатов исследования Основные результаты исследования докладывались и обсуждались на VIII конгрессе Российского артроскопического общества (Москва, 2009); 67й открытой научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины»

(Волгоград, 2010); III международном форуме по спортивному питанию и спортивной медицине (Москва 2010); II международном конгрессе АСТАОР (Москва, 2012).

Материалы завершенного исследования рассмотрены на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской государственный медицинский университет Росздрава» 09.09.2013 года.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в отечественной печати, из них 3 работы в журналах, включенных в перечень ВАК РФ.

Получен патент на изобретение «Способ лечения привычного вывиха надколенника» № 2443394 от 25.10.2010г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеется 18 таблиц, 31 рисунок. Список литературы включает в себя источников (в том числе 55 на русском языке и 185 - зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Некоторые аспекты хирургической анатомии и биомеханики бедренно-надколенникового отдела коленного сустава Главным патофизиологическим звеном в развитии привычного вывиха надколенника являются различные варианты анатомического строения бедреннонадколенникового сочленения и разгибательного аппарата коленного сустава в сочетании с действием внешних стрессовых нагрузок [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

С точки зрения анатомии разгибательный механизм коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы бедра, надколенника, поддерживающих связок, связки надколенника, бугристости большеберцовой кости [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не Бедренно-надколенниковое сочленение представлено суставными найден.].

поверхностями блоковидной ямки бедренной кости и суставной поверхностью надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Надколенник – самая большая сесамовидная кость в организме человека, главная биомеханическая функция которой заключается в обеспечении передачи мышечной силы четырехглавой мышцы на голень путём увеличения плеча рычага разгибательного механизма. Надколенник перемещает собственное сухожилие дальше от области сочленения бедра и голени по всему диапазону движения, тем определена.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Kaufer H. (1979) в своих экспериментальных исследованиях показал, что при отсутствии надколенника, сила, необходимая для сгибания коленного сустава, увеличивается на 30% [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Кроме того, коленной чашечке отводится роль центрирования расходящихся векторов четырёхглавой мышцы и передача образующих их сил лишённым трения способом к сухожилию надколенника и бугристости большеберцовой кости. Тем самым надколенник снижает нагрузку на хрящевые поверхности сочленения, а также функционирует как своеобразный костный щит для мыщелков бедра и голени, особенно, в положении сгибания в коленном суставе [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

У надколенника различают основание и верхушку, а также две поверхности переднюю и заднюю [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Задняя поверхность является суставной, она занимает две проксимальные трети его внутренней поверхности, а к дистальной трети прикрепляется связка надколенника. На задней поверхности надколенника выделяют две крупные суставные фасетки – наружную и внутреннюю, которые разделяет гребень надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Угол наклона внутренней фасетки по отношению к саггитальной плоскости равен 39-44°, что больше чем у наружной фасетки – 28-33° [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Wiberg H. (1941) дополнительно разделил две суставные поверхности коленной чашечки на семь фасеток: 3 внутренние, 3 наружные и 1 срединная.

Внутренние фасетки представляются более узкими и более выпуклыми на разрезе [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В зависимости от строения суставных определяющих устойчивость бедренно-надколенникового отдела сустава [Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Согласно классификации Wiberg H., первый тип имел равные по размеру внутренние и наружные фасетки. У второго типа внутренняя фасетка была менее широкой и более выпуклой. Третий тип отличался выпуклой внутренней фасеткой небольшого размера. Предрасположенность к вывиху оказалась в 2-3 раза выше у тех людей, которые имели 2 и 3 типы надколенника. Baumgartl F. (1950) в своих работах выделил дополнительный тип строения надколенника – переходный, а также четвертый и пятый типы, чем расширил классификацию Wiberg H. Эти варианты строения коленной чашечки были отнесены к патологическим, так как их внутренняя фасетка имела небольшой размер, а пятый или диспластичный тип строения вообще был лишён центрального гребня, в результате чего напоминал «шляпу охотника» [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Sheehan F.T. et al. (1999) в своих работах предположили, что стабильность надколенника зависит от его толщины. Если толщина надколенника небольшая, то сила контакта надколенника с блоком бедренной кости уменьшается, что может приводить к перелому надколенника и его переднезадней нестабильности.

Увеличенная толщина надколенника переносит его центр вращения кпереди, что вызывает увеличение эффективного момента рычага четырехглавой мышцы, но увеличивает боковую нестабильность [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Ahmed A.M. et al. (2000) считали, что устойчивость надколенника зависит, в основном, только от анатомического строения мыщелков [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Наряду с анатомической формой надколенника устойчивость сустава определяется строением блока бедренной кости. При сгибании в коленном суставе гребень внутренней поверхности надколенника находится в межмыщелковой борозде бедренной кости [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Блок бедренной кости состоит из наружной и внутренней суставных поверхностей, разделяющихся межмыщелковой бороздой и образующих угол в 137°.

Глубина бедренной борозды достигает в среднем 7,4 мм [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Наружный мыщелок бедра обычно выше внутреннего, что в норме предотвращает смещение надколенника кнаружи. Гипоплазия наружного мыщелка считается неблагоприятным фактором, компрометирующим механизмы устойчивости бедренно-надколенникового отдела сустава [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Особенно очевидно это становится при рассмотрении перемещения надколенника в саггитальной плоскости.

В положении сгибания в коленном суставе сумма векторов сил сухожилий четырёхглавой мышцы и надколенника лишь слегка прижимает надколенник к блоковидной ямке, отводя основную роль в обеспечении его устойчивости анатомической форме костных структур. В том случае, если наружная суставная фасетка не имеет достаточной высоты и более гладкая, сила, требуемая для наружного смещения надколенника, оказывается заметно меньше, а возможность вывиха гораздо больше [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Перемещение надколенника ограничивается не только костными структурами, но и комплексным взаимодействием капсульно-связочного аппарата и мышц, окружающих коленный сустав. При полном сгибании голени надколенник прочно фиксируется за счет взаимного соответствия с суставной поверхностью мыщелков бедренной кости. Однако при сгибании меньше 30 роль костных структур по обеспечению его устойчивости уменьшается. На первое место выходят мягкотканые стабилизаторы надколенника - динамические (мышцы) и статические (связки) компоненты [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден., Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В здоровом коленном суставе работа этих стабилизаторов сбалансирована и в полной мере обеспечивает устойчивость надколенника. Заболевание или травма одного из компонентов может приводить к нарушению функционирования единой биомеханической системы и развитию привычного вывиха надколенника [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Основным динамическим стабилизатором коленной чашечки является четырёхглавая мышца бедра, которая состоит из следующих групп мышц: прямой мышцы, широкой внутренней, наружной и промежуточной мышц бедра [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Прямая мышца бедра начинается на подвздошной кости, идет по передней поверхности бедра под портняжной мышцей и над промежуточной мышцей и переходит в сухожильную часть на расстоянии около см от надколенника. Наружная широкая мышца бедра начинается от латеральной проксимальной трети бедра и переходит в сухожилие четырёхглавой мышцы в 3 см от верхнего полюса надколенника. Внутренняя широкая мышца начинается с внутренней стороны бедра и разделяется на две группы волокон: внутреннюю косую и внутреннюю длинную. Её волокна переходят в сухожильную часть перед прикреплением к внутренней части надколенника. Волокна внутренней длинной мышцы прикрепляются к надколеннику под углом 15-18°, а внутренней косой – 55Часть волокон мышцы переплетается с внутренним поддерживающим аппаратом надколенника, что вносит определённый вклад в обеспечение устойчивости надколенника. Промежуточная мышца проходит глубже других частей четырёхглавой мышцы бедра и прикрепляется своей сухожильной частью к верхнему полюсу надколенника. Часть волокон четырёхглавой мышцы после её перехода в сухожильную часть направляется по обеим сторонам от надколенника, вплетаясь в его боковые поверхности, и затем, огибая его, прикрепляются к большеберцовой кости [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Анатомия поддерживающего связочного аппарата надколенника была детально изучена Warren L.F., Marshall J.L. (1979), Kaplan E.B. (1957), Reider B.

(1981) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Warren L.F., Marshall J.L. описывали сложное трехслойное строение внутреннего поддерживающего аппарата [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Первый из трёх слоёв включал в себя поверхностную фасцию, волокна которой идут поперечно длинной оси надколенника и состоят из сухожильных растяжений, прикрепляющихся веерообразно к внутренней поверхности надколенника и к большеберцовой кости. Также к первому слою относится внутренняя большеберцово - надколенниковая связка. Она представляет собой сухожильный тяж, который начинается от передне-внутренней поверхности большеберцовой кости, далее переходит во внутренние поддерживающие структуры и прикрепляется к внутренней поверхности надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Внутреннюю бедренно - надколенниковую связку (ВБНС) или внутреннюю надколенника Warren L.F. and Marshall J.L. (1979) относили ко второму слою. В отечественной анатомической номенклатуре отдельно не выделена такая структура, как внутренняя бедренно-надколенниковая связка, имеется лишь описание внутренней поддерживающей связки надколенника. Основываясь на данных последних анатомических исследований, в которых, ввиду своей большой биомеханической значимости, ВБНС рассматривается как отдельный элемент поддерживающего аппарата, мы в своей работе также будем использовать данный термин [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Внутренняя бедренно-надколенниковая связка представляет собой тонкий тяж волокон, соединяющий внутренний мыщелок с медиальной частью надколенника.

Считается, что свое начало связка берет от внутренней части медиального мыщелка бедренной кости, проксимальнее прикрепления внутренней боковой связки.

Внутренний мыщелок как бы окутан этой связкой. Далее она направляется к внутреннему краю надколенника. Однако в анатомических исследованиях Reider B.

(1981) не смог идентифицировать ВБНС и поэтому считал её частью капсулы [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Conlan Т. et al. (1993) находили ВБНС только в половине своих наблюдений и также относили её к непостоянным структурам [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Nomura E. et al. (1999) в свои работах утверждали, что связка прикрепляется не к надколеннику, а вплетается в сухожильные растяжения внутренней косой мышцы [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В последние годы был проведен ряд анатомических исследований областей прикрепления ВБНС к надколеннику [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Несмотря на существующие различия в полученных результатах, большинство исследователей были едины в мнении о том, что область прикрепления связки к надколеннику гораздо шире, чем на бедре, за счет чего ВБНС приобретает Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Внутренняя бедренно - надколенниковая связка является основным пассивным ограничителем надколенника к наружному смещению. Она обеспечивает 50-60% устойчивости надколенника при первых сгибания голени в суставе. В исследованиях Hautamaa P.V. et al. (1998) после пересечения ВБНС сила, требуемая для перемещения надколенника кнаружи на мм, уменьшалась почти на 50% [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Повреждение ВБНС также приводило к избыточному наружному наклону надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

По мере возрастания напряжения сухожилия четырёхглавой мышцы и проксимального перемещения надколенника при разгибании коленного сустава связка подвергалась натяжению. Напротив, при полном сгибании в коленном суставе ВБНС была расслаблена [Ошибка! Источник ссылки не найден.Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Третий слой системы, согласно работам Warren L.F., Marshall J.L. (1979), представлен непосредственно капсулой сустава и внутренней мениско надколенниковой связкой. Последняя в анатомических исследованиях описана, как структура, имеющая форму тонкого сухожильного тяжа, идущего от внутренней надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Функциональная анатомия наружного поддерживающего аппарата коленной чашечки не менее сложна, чем внутреннего. Многие исследователи также признают трехслойную теорию строения наружного аппарата [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

представлениям, поверхностный слой является продолжением подвздошнобольшеберцового тракта [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Под этим слоем находится слой поперечных коллагеновых волокон, прикрепляющихся непосредственно к надколеннику.

Глубокий слой представляет собой продолжение капсулы сустава. Связка надколенника разделяет внутренний и наружный поддерживающий аппарат надколенника и представляет собой толстый сухожильный тяж, идущий от верхушки надколенника к бугристости большеберцовой кости, постепенно суживающийся в дистальном направлении. Среди исследователей нет единого мнения о точках прикрепления этой связки. Reider B. et al. (1981) считали, что связка надколенника начинается от сухожильного растяжения четырехглавой мышцы, в толще которой находится сам надколенник [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Синельников Р.Д. (1986) описал начало связки в области верхушки надколенника составляет немногим более 40 мм [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В ряде анатомических описаний можно найти, что перед округлым местом прикрепления к большеберцовой кости от связки надколенника отходят тонкие пучки, направляющиеся к капсуле коленного сустава и к передней поверхности большеберцовой кости [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Увеличенная длина связки, или слишком наружное прикрепление связки к большеберцовой кости, являются предрасполагающими факторами в нестабильности надколенника. Такие варианты строения, как удлинение связки надколенника или латерализация точки прикрепления связки к большеберцовой кости предрасполагают к развитию нестабильности надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден., Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Для понимания биомеханики бедренно-надколенникового сочленения Amis A.A. et al. (1995) предложили рассчитывать компрессирующие силы, действующие на надколенник в норме и при патологии на протяжении всей амплитуды движения в суставе [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Представив коленный сустав в сагиттальной плоскости в виде графической схемы с выделением векторов сил, действующих на бедренно - надколенниковое сочленение, можно определить, что при полном разгибании – это силы сухожилия четырехглавой мышцы, сухожилия надколенника и сила прямого контактного действия на бедренно-надколенниковое сочленение – результирующий вектор из первых двух сил (рис. 1 А). Если представить, что в положении полного разгибания, сила четырехглавой мышцы и сила сухожилия надколенника раны, то сила прямого воздействия на сочленение может быть вычислена графически. Результаты вычислений с использованием графического метода убедительно свидетельствуют о том, что сила прямого воздействия на бедренно-надколенниковый отдел коленного сустава минимальна при полном разгибании и увеличивается по мере сгибания коленного сустава.

Если же рассматривать силы, действующие на надколенник во фронтальной надколенника перемещается кнаружи в последние 30° разгибания (рис. 1 Б). Это увеличивает угол Q – угол между вектором силы четырехглавой мышцы и вектором сухожилия надколенника. Дальнейшее применение силы по вектору четырехглавой мышцы приводит к появлению наружного или «вальгус – вектора», который является противопоставлением сумме векторов внутренних поддерживающих структур надколенника и косых волокон широкой мышцы бедра. В норме сумма сил векторов наружной широкой мышцы бедра и прямой мышцы равна сумме векторов сил сухожилия надколенника и «вальгус – вектора» [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

При сгибании от 0° до 30° положение надколенника определяется надколенника, наружные и внутренние поддерживающие структуры надколенника), при сгибании от 60° и более на первое место среди стабилизаторов выходят костные структуры блоковидной ямки. В результате надколенник оказывается наименее устойчивым во время первых 30° сгибания в коленном суставе.

Рис. 1. Силы, действующие на надколенник в сагиттальной и фронтальной прямого воздействия на бедренно - надколенниковое сочленение, FPT – вектор силы сухожилия надколенника, FQ – вектор силы четырехглавой мышцы). Б–влияние сил на надколенник во фронтальной плоскости. Fq1,2,3 – векторы силы четырёхглавой мышцы, FPT – вектор силы сухожилия надколенника, Fv – вальгус вектор, по Amis A.A. et al. с согласия автора) Понимание указанных биомеханических принципов работы разгибательного аппарата коленного сустава позволяет правильно подойти к выбору метода и способов лечения привычного вывиха надколенника.

1.2. Хирургическое лечение привычного вывиха надколенника – Основываясь на анализе результатов лечения в отдельных группах пациентов, многие убежденные сторонники хирургического метода признают, что последний не показан абсолютно во всех случаях хронической нестабильности надколенника.

Рецидивы подвывихов коленной чашечки, проявления функциональной неустойчивости после проведенного консервативного лечения, основанного на укреплении тонуса мышц бедра и улучшении проприоцепции, уменьшаются в несколько раз [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Более успешными выглядят результаты консервативного лечения у пациентов с невысоким уровнем физической активности [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Неоднозначны преимущества хирургических способов стабилизации при выраженных дегенеративных изменениях суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения ввиду определенного риска послеоперационного прогрессирования остеоартроза. Включение в хирургический алгоритм периода восстановительного лечения продолжительностью в несколько месяцев, в ходе которого проводится укрепление функционального состояния динамических стабилизаторов коленного сустава, выглядит вполне обоснованным и позволяет, с одной стороны, создать более благоприятные условия для хирургического вмешательства, с другой – отказаться от его выполнения у отдельных пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В настоящее время считается, что операция определенно показана пациентам с такой формой нестабильности надколенника как хронический рецидивирующий полный вывих или привычный вывих надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Использование хирургического метода лечения имеет своей целью не только восстановление безболезненной и безбоязненной полноценной опороспособности и функции конечности, но и уменьшение риска повреждений суставного хряща бедренно-надколенникового сочленения. Патологический наклон надколенника, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, неправильная механика сокращения четырёхглавой мышцы бедра, свободные костно-хрящевые тела, хондромаляция, вызванные порочным перемещением надколенника, приводят к быстрому развитию остеоартроза бедренно-надколенникового сочленения.

Хирургическое лечение предполагает ту или иную степень коррекции основных элементов нарушенного развития разгибательного аппарата коленного сустава врожденного и приобретенного генеза, и поэтому рассматривается как найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В известных работах, посвященных патологии надколенника, Scuderi G. et al.

(1995) отмечали, что в хирургическом лечении привычного вывиха существуют три главных принципа [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Первый заключается в том, что внутренние вывихи надколенника крайне редки и чаще бывают ятрогенными, посттравматическими или связанными с парезом четырехглавой мышцы бедра. Ятрогенные случаи сопровождают слишком большой по протяженности латеральный релиз или чрезмерное внутреннее перемещение бугристости большеберцовой кости. Второй принцип требует точного определения угла сгибания в коленном суставе, при котором случается вывих или подвывих.

Учитываются также все биомеханические причины нестабильности во всех плоскостях перемещения коленной чашечки. Третий принцип принимает во внимание возможные изменения суставного хряща бедренно-надколенникового сочленения, при которых для уменьшения болевого синдрома выполняется дополнительное перемещение бугристости кпереди [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Более 140 оперативных вмешательств на мягких тканях и костных структурах в разное время предложены для лечения привычного вывиха надколенника.

Большинство из этих хирургических способов оптимизируют траекторию движения надколенника, изменяя расположенные проксимально и дистально анатомические найден.Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Однако ни одна из известных в настоящее время операций не является «золотым стандартом» в лечении привычного вывиха надколенника, поэтому при выборе методики оперативного лечения может потребоваться комбинация способов с учётом возраста пациента, его физической активности, состояния суставного хряща и других параметров коленного сустава [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Операции на проксимальном отделе разгибательного аппарата коленного сустава включают в себя латеральный релиз, перемещение области прикрепления к надколеннику внутренней косой головки четырехглавой мышцы бедра (m. vastus medialis obliquus), пластику структур внутреннего отдела капсульно-связочного аппарата, трохлеопластику.

Рассечение наружного поддерживающего аппарата надколенника показало невысокую эффективность в лечении привычного вывиха, хотя эта операция может оказаться полезной при лечении болевого синдрома, вызванного патологией суставного хряща наружного отдела бедренно-надколенникового сочленения [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Латеральный релиз обычно выполняется артроскопически, но в случаях значительного утолщения наружного поддерживающего аппарата не исключается его открытая версия с подкожным рассечением ретинакулюма [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В литературе сообщается о результатах латерального релиза у пациентов с привычным вывихом надколенника. Удовлетворительный уровень показателей отмечался в 30-100% наблюдений [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Однако при оценке функции коленного сустава были использованы разноплановые шкалы, к удовлетворительным результатам в некоторых исследованиях относили сохраняющиеся симптомы нестабильности. Так Dandy D. J., Griffiths D. (1989) сообщали только о 44% стабильных коленных суставах, 35% - имели рецидивы вывихов или подвывихов надколенника. Худшие результаты авторы наблюдали у женщин и у пациентов с более чем 5 вывихами в анамнезе [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Несколько позднее Dandy D. J., Desai S. S. (1994) отмечали, что количество удовлетворительных результатов уменьшалось более чем на 20% в сроки от 4 до 8 лет наблюдения в этой же группе пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Ухудшение функциональных результатов от 73% через 1 год до 30% спустя 4 года после латерального релиза имело место в исследовании Сhristensen F.

et al. (1988) [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Не совсем понятным остается факт более высокой частоты рецидивов после латерального релиза при подвывихах надколенника (64%) по сравнению с вывихами (15%), описанный Betz R. et al. (1987) [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Напротив, корреляция результатов со степенью хондромаляции, выявленная в работе Ogilvie-Harris D. J., Jackson D.P.

(1984), не вызывает сомнений [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Если из пациентов с 1 степенью повреждений хряща удовлетворительный результат наблюдался в 100% суставах, то при 3 степени хондромаляции – только в 25% [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Результаты латерального релиза при привычном вывихе надколенника не полностью удовлетворяли Agliettti P. et al. (1983) [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Двадцать одно наблюдение за 12 пациентами женского и 9 пациентами мужского пола продолжалось в их исследовании в среднем 66 месяцев. Большинство из пациентов (90%) не имели боли или отека коленного сустава, однако 34% жаловались на нестабильность, причем 29% из них – при повседневной активности.

Результат операции полностью удовлетворял только 66% пациентов. На аксиальных рентгенограммах при 450 сгибания голени в суставе угол конгруэнтности уменьшился только на 30 в среднем по отношению к дооперационным 190 и оставался с отклонением от нормы в 37% наблюдений. Интересно, что корреляции между результатами лечения и общей расслабленностью капсульно-связочного аппарата суставов, высотой стояния надколенника, углом конгруэнтности, степенью найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В исследовании Kolowich P.A. et al. (1990) все 28 пациентов, которым проводился латеральный релиз при привычном вывихе надколенника, отмечали повторные вывихи и подвывихи [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Latterman C. et al. (2007) провели обобщение 14 исследований по хирургическому лечению привычного вывиха надколенника с использованием рассечения наружного поддерживающего аппарата [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Среди этих исследований авторы не обнаружили ни одной работы с уровнем доказательности, все исследования относились к 5 уровню. Хотя удовлетворенность пациентов результатами лечения в ближайшие несколько лет составляла 80%, спустя 5 лет после операций этот показатель имел тенденцию к ухудшению до 63,5%. Авторы пришли к заключению о том, что латеральный релиз должен занимать совсем небольшое место среди способов хирургического лечения нестабильности надколенника. В изолированном виде эта операция может оказаться достаточно эффективной только в случаях наружного компрессионного синдрома надколенника или утолщения латерального ретинакулюма [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. С таким мнением оказались полностью согласны Scuderi G., Levi G. (1994), которые считают возможным изолированное использование латерального релиза при условии отсутствия диспластических изменений бедреннонадколенникового отдела сустава, разгибательного аппарата голени и рубцовом изменении наружной поддерживающей надколенник связки [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В конечном итоге невысокую эффективность латерального релиза Fulkerson J.P. et al. (1990) связывают с невозможностью за счет процедуры добиться усиления внутреннего перемещения надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В случаях же экстенсивного рассечения наружных связок, поддерживающих надколенник, вплоть до уровня прикрепления наружной головки четырехглавой мышцы бедра, возникает риск развития внутреннего привычного вывиха надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Следует отметить, что за последнюю декаду отношение к латеральному релизу стало более сдержанным. Предпочтение отдается ограниченным, в меньшей степени нарушающим кровоснабжение, рассечениям капсулы только вдоль края коленной чашечки, или от латерального релиза вовсе рекомендуется воздержаться при хорошей подвижности надколенника во фронтальной плоскости и нефиксированном смещении его кнаружи [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

При привычном вывихе надколенника латеральный релиз нередко выступает как один из элементов комплексной реконструкции разгибательного аппарата.

Значительное перемещение в нескольких плоскостях в случаях дисплазии также не обходится без латерального релиза. Последний, например, рекомендуется дополнять созданием дубликатуры или пластикой внутреннего поддерживающего аппарата надколенника, если расстояние между двумя условными прямыми, проходящими через центры бугристости большеберцовой кости и блоковидной ямки бедренной кости превышает 20 мм [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Перемещение области прикрепления к надколеннику внутренней косой головки четырехглавой мышцы бедра осуществляется в дистальном направлении по ходу мышечных волокон или путем создания дубликатуры. Данный способ операции был разработан Madigan R. et al. в 1975 году и модифицирован Insall J. et al. в 1976 году, получив название проксимальной коррекции разгибательного аппарата по Insall [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Последующие тенденции в направлении уменьшения инвазивности операции Insall реализовались в сокращении длины разреза кожи, продольного рассечения областей прикрепления наружной и внутренней косой головок четырехглавой мышцы, а также величины перемещения на переднюю поверхность надколенника отделенной внутренней части разгибательного аппарата. Последняя модификация операции Insall, разработанная Scudery G.R. (1990), надколенника относительно блоковидной ямки и позволяла избежать излишней медиализации [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Тем не менее, операция Insall не лишилась весьма чувствительного воздействия на области прикрепления четырехглавой мышцы бедра, которая практически полностью должна была подвергаться дезинсерции. Более раннее начало реабилитационного лечения позволяло до некоторой степени уменьшить неизбежно наступающую атрофию четырехглавой мышцы и ограничение амплитуды движений в суставе [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Результаты проксимальной коррекции разгибательного аппарата в наиболее представительной группе пациентов описали Insall J. et al. в 1982 году [Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. За 10-летний период авторы провели наблюдения за 40 женщинами и 25 мужчинами, средний возраст которых на момент операции составлял 20 лет. Все пациенты имели симптомы дисплазии разгибательного аппарата, болевой синдром и нестабильность в течение 1-5 лет. Через 4 года в среднем (от 2 до 10 лет) отличные и хорошие результаты были получены в 91%, удовлетворительные – в 5%, неудовлетворительные – в 4% наблюдений. Лучшие функциональные показатели были достигнуты в тех случаях, когда надколенник удавалось точнее центрировать в блоковидной ямке бедренной кости. В тоже время четкой корреляции результатов лечения с тяжестью хондромаляции надколенника авторы не получили [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Scuderi G.R. et al. (1988) опубликовали результаты 60 операций Insall J. у пациентов с подвывихом и 26 – с вывихом надколенника. Средний срок наблюдения составлял 3.5 года (от 2 до 9 лет). По его истечении отличные и хорошие результаты наблюдались у 82%, удовлетворительные – у 10%, неудовлетворительные – у 8% пациентов. Положительную корреляцию с результатами продемонстрировал угол конгруэнтности, который был ближе к нормальным показателям при лучшей функции коленного сустава, молодой возраст и мужской пол пациентов. Не оказывали влияние на конечный результат уровень нестабильности (вывих или подвывих), выраженность хондромаляции, продолжительность наблюдения. Scuderi G.R. et al. отметили и типичные осложнения операции Insall J. – контрактуру сустава, бедренно-надколенниковый болевой синдром, остеоартроз [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

На менее успешные результаты у пациентов с предоперационным болевым синдромом указывали в своей публикации Abraham E. et al. (1989). В группе пациентов, имевших до операции рецидивирующие вывихи и болевой синдром, количество удовлетворительных результатов уменьшалось от 87% через 2 года до 53% - по прошествии 5 лет. Напротив, во второй клинической группе – удовлетворены результатами операции спустя 2 года, а 78% - через 5 лет [Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Почти 10-летние (102 месяца) наблюдения Aglietti P. et al. (1989) за пациентами с привычным вывихом надколенника после выполнения операции Insall cчитаются одними из самых продолжительных, хотя и немногочисленными. Они подтверждают достаточную эффективность проксимальной коррекции разгибательного аппарата в основном у пациентов с невыраженной степенью дисплазии или близкими к нормальным показателям взаимоотношений в бедреннонадколенниковом отделе сустава. Только у одного пациента результат лечения оценивался как неудовлетворительный по причине слабого восстановления функции четырехглавой мышцы бедра. Все пациенты, занимающиеся спортом до операции, смогли возвратиться к прежнему уровню физической активности, включая футбол, бег, аэробику [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Современная интерпретация идеи проксимальной коррекции разгибательного аппарата, предложенной Madigan R. и Insall J., включает латеральный релиз и создание дубликатуры внутреннего отдела капсулы сустава, включая внутреннюю бедренно надколенниковую связку, малоинвазивными артроскопически вспомогательными способами. При этом укорочение внутренних ограничителей надколенника не сопровождается таким травмирующим элементом хирургической техники, как дезинсерция внутренней косой головки четырехглавой мышцы бедра.

Более дистальное образование дубликатуры по направлению к бугристости большеберцовой кости способствует укорочению надколенниково-менискальной и надколенниково-большеберцовой частей сухожильного растяжения. При выраженной дисплазии разгибательного аппарата с большим углом Q или ротационной деформацией голени проксимальную коррекцию рекомендуется сочетать с медиализацией бугристости большеберцовой кости, без выполнения которой, невозможно приблизить к норме биомеханику бедренно-надколенникового сочленения. Трудности реализации артроскопически вспомогательной техники некоторые авторы усматривают в измерении необходимого натяжения внутренних структур, что более адекватно удается выполнить во время открытого вмешательства. Приходится принимать во внимание и возможность чрезмерной медиализации надколенника во время формирования дубликатуры капсулы, приводящей к нарушению его нормального движения. В биомеханическом исследовании Otsermeier S. et al. (2007) было показано, что комбинация латерального релиза и артроскопической дубликатуры внутреннего отдела капсулы, выполненных при сгибании голени до 45°, приводит к достоверно большему внутреннему смещению и повороту надколенника, по сравнению с интактным коленным суставом [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Однако результаты клинических исследований, хотя и в немногочисленных по представительству сериях наблюдений, выглядят обнадеживающими. Так Ali S.A. et al. (2009) сообщили об отличных и хороших результатах подобной операции у 78% пациентов через 7 лет наблюдений, проведенных за 36 пациентами с привычным вывихом надколенника [Ошибка!

нормальным показателям угла конгруэнтности и латерального бедреннонадколенникового угла отметил в своей работе Halbrecht J.L. (2001). После использования оригинальной артроскопической техники «все внутри» создания дубликатуры внутренней капсулы и латерального релиза у 45 пациентов с привычным вывихом надколенника автор получил через 2 года 93% положительных исходов лечения без единого случая возобновления нестабильности сустава [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Интерес к пластике блоковидной ямки при привычном вывихе надколенника существенно увеличился за последние годы, несмотря на то, что указанная операция и не относится как к общепринятым, так и широко распространенным вмешательствам. Ремоделирование уплощенной или скошенной формы суставной поверхности блоковидной ямки производится одним из нескольких известных способов – приподниманием края наружного мыщелка - приподнимающая трохлеопластика или способ Albee F.H. (1915) или углублением самой блоковидной ямки - cпособ Masse Y. (1978) и способы Dejour D. (1987) и Bereiter H. (1994) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Очевидно, что основным показанием для трохлеопластики является дисплазия надколенниковой суставной поверхности бедренной кости, которая встречается более чем у 90% пациентов с привычным вывихом надколенника и в 89% случаев найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Donnel S. T. et al. (2006) считают, что трохлеопластику следует рассматривать как оптимальный способ лечения, если наблюдается патологическое перемещение надколенника при сгибании в коленном суставе (признак J), расстояние бугристость-блоковидная ямка превышает 20 мм и/или имеется куполовидный блок бедренной кости (тип B, C, D по классификации Dejour D.), зафиксированный на чётком боковом снимке с перекрытием задней части мыщелков [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В доступной литературе представлено ограниченное количество исследований по трохлеопластике. В 2002 году на 10 Лионской конференции по хирургии коленного сустава были продемонстрированы результаты трохлеопластики в 2-х клинических группах. В первую группу вошли 18 пациентов с рецидивами нестабильности после проведенного ранее хирургического лечения, которым выполнялась углубляющая трохлеопластика в сочетании с медиализацией или дистализацией бугристости ББК и проксимальной реконструкцией разгибательного аппарата по типу операции Madigan. Через 6 лет результатами лечения оказались удовлетворены 65% пациентов, неудачные исходы были связаны с развитием остеоартроза и болевым синдромом. Во 2-й группе из 44 пациентов, не имевших первичных операций на бедренно-надколенниковом сочленении, через 7 лет удовлетворенность результатами лечения высказали пациентов.

Трохлеопластика выполнялась в 22 суставах в сочетании с медиализацией, в 26 – с дистализацией, в 32 суставах – с проксимальной реконструкцией разгибательного аппарата. Стабильность сустава после операции оценивалась как очень хорошая и хорошая у 31 и 13 пациентов, соответственно [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Удивительно, но симптомов остеоартроза в области бедренно-надколенникового сочленения авторы не выявили ни у одного из пациентов по окончании указанных сроков наблюдения.

В исследования Verdonk R. et al. (2005). Donell S.T. et al. (2006), Schotle P.B. et al. (2007) были включены наблюдения за немногим более 10 пациентами в сроки от 1.5 до 3 лет после углубляющей трохлеопластики. Полученные результаты удовлетворяли 70% респондентов, причем половина из них считали достигнутые результаты очень хорошими. Улучшение по шкале Kujala составляло от 25 до баллов. Нормализация бедренно-надколенниковых взаимоотношений наблюдалась более чем в 60% суставов. Неудовлетворительные результаты у 1 или 2 пациентов из каждой исследованной группы были связаны с усилением болевого синдрома или резидуальной нестабильностью. Нередким осложнением операции являлось также развитие артрофиброза [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Самое многочисленное исследование результатов пластики блоковидной ямки выполнил von Konch F. et al. (2006). В серию наблюдений этих авторов вошли пациентов, которым была выполнена углубляющая пластика по способу Bereiter H.

(1994), сопровождающаяся ушиванием внутреннего поддерживающего аппарата надколенника или пластикой ВБНС [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Оценка результатов лечения через 8.3 лет свидетельствовала о достаточно высокой эффективности трохлеопластики для коррекции нестабильности надколенника, однако операция не предотвращала развитие дегенеративных изменений в 30% суставов и ухудшение по показателю «выраженность болевого синдрома» в 33.4% наблюдений [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Поэтому трохлеопластика не рассматривается сегодня как единственно возможный путь решения проблемы у всех пациентов с диспластическим строением бедренно–надколенникового сочленения, страдающих привычным вывихом надколенника. Одно из последних исследований Steiner T.M. et al. (2010) подтверждает эту точку зрения. После выполнения пластики ВБНС 45 пациентам с дисплазией блока бедренной кости, вывихи, подвывихи или симптом предчувствия неустойчивости надколенника не наблюдались ни у одного из 45 пациентов в сроки пяти лет [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Многие авторы, отводя трохлеопластике роль одной из «спасительных» операций при рецидивах нестабильности после хирургического лечения, указывают на необходимость дополнительных сравнительных и рандомизированных исследований с более отдаленными сроками наблюдений [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В арсенале ортопедов имеется несколько основных видов оперативных вмешательств на дистальных отделах разгибательного аппарата нижней конечности при привычном вывихе надколенника и их модификаций. Репутацию одного из наиболее результативных способов за более чем столетний период приобрела транспозиция бугристости большеберцовой кости. Чаще других способов применяется внутреннее перемещение бугристости, то есть медиализация, которая может быть совмещена с некоторым сдвигом её кпереди от большеберцовой кости или антеромедиализацией [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Последняя эффективна в тех случаях, когда привычный вывих надколенника сочетается с повреждением суставных поверхностей бедренно-надколенникового сочленения и найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

При планировании медиализации связки надколенника рекомендуется принимать во внимание угол Q и рассчитывать величину перемещения до нормализации этого показателя. В большинстве клинических исследований средняя величина медиализации, как правило, не превышает 10 мм [Ошибка! Закладка не определена.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

бугристости большеберцовой кости кнутри более чем на 15 мм, согласно исследованиям Kuroda R. et al. (2002), может приводить к увеличению нагрузки на внутренний отдел бедренно-надколенникового сочленения и, впоследствии, к дегенеративным изменениям суставного хряща [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Поэтому некоторые руководства содержат предостережение хирургов от чрезмерного внутреннего перемещения бугристости, особенно у пациентов с варусной деформацией коленного сустава, артрозом бедренно–надколенникового сочленения и в случаях выполненной ранее резекции внутреннего мениска [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Более того, наличие на момент предполагаемой медиализации выраженных дегенеративных изменений суставных поверхностей надколенника (или) и блоковидной ямки относится к прогностически неблагоприятным факторам ввиду высокого риска прогрессирования дегенеративных изменений в ближайшие несколько лет после операции [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Предложенная Fulkerson J.P. et al. в 1983 г. антеромедиализация бугристости в определенном отношении способствовала решению указанной проблемы. Когда бугристость большеберцовой кости перемещается кпереди, то при сгибании в коленном суставе поврежденные суставные поверхности надколенника и бедренной кости взаимодействуют между собой более дистально и с меньшей степенью контактного давления, что в значительной мере уменьшает болевые ощущения у пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Тем не менее, после медиализации бугристости, как было убедительно показано в экспериментальной модели Fulkerson J.P. et al (1983), при достоверном уменьшении нагрузки на наружный отдел надколенника и блоковидной ямки происходила перегрузка внутреннего отдела бедренно-надколенникового сочленения [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

поверхностью бедренной кости способствует ещё один технический элемент операции медиализации бугристости большеберцовой кости – дополнительное дистальное перемещение костного фрагмента связки надколенника. В большинстве случаев дисплазии разгибательного аппарата, включающей высокое стояние надколенника, считается, что небольшая дистализация бугристости способствует улучшению анатомического и функционального соответствия в бедреннонадколенниковом отделе сустава [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Однако смещение более чем на 10 мм могло привести к развитию гиперпрессии надколенника с выраженным болевым синдромом и последующим прогрессирующим повреждением суставного хряща [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Среди осложнений транспозиции бугристости большеберцовой кости на первом месте находятся переломы как самого перемещаемого фрагмента, так и проксимального отдела большеберцовой кости. Рекомендации по предупреждению данного осложнения включают в себя проведение остеотомии с формированием костного блока размером не менее 5 Х 0,75 см, ношение ортеза, активную разработку движений в коленном суставе на 3-5 сутки после операции, ограничение осевой нагрузки на ногу в течение 6-8 недель [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Пластика внутренней бедренно-надколенниковой связки, являющаяся предметом наших исследований, относится к операциям на проксимальном отделе разгибательного аппарата коленного сустава.

Теоретически к показаниям для пластики ВБНС могут относиться все формы наружной нестабильности надколенника, поскольку при любой из них связка будет иметь повреждение или врожденное недоразвитие [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В специальной литературе представлены разные мнения в отношении предпочтения динамической или статической модификации пластики ВБНС, выбора найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В качестве пластического материала чаще предлагается использовать аутогенные трансплантаты большой приводящей, полусухожильной и передней большеберцовой мышц. При выраженной дисплазии бедренно-надколенникового сочленения Steiner M.E. et al. (1983) нашли преимущества в свободной пластике ВБНС трансплантатом из сухожилия четырехглавой мышцы бедра с костным блоком [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Для более полного воссоздания анатомии прикрепления ВБНС к надколеннику Farr J. et al. (2006) рекомендовали использование сложенного вдвое трансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

В отдельных исследованиях подчеркивается необходимость анатомического подхода к выбору областей прикрепления трансплантата при пластике ВБНС.

Некоторые хирурги придерживаются мнения о том, что связка должна быть изометричной, а, следовательно, иметь зоны прикрепления, обеспечивающие наименьшее изменение ее длины (в пределах 1-2 мм) на протяжении всей амплитуды движения в суставе, другие считают это ошибкой [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В биомеханическом исследовании Elias J.J. et al. (2006) выявлено достоверное увеличение нагрузки на внутреннюю суставную фасетку надколенника при ошибочном смещении области прикрепления трансплантата на 5 мм, что оказалось равносильным применению трансплантата на 3 мм короче по сравнению с нормальной ВБНС [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Комбинация же этих двух ошибок значительно усиливала внутренний наклон надколенника при сгибании голени от 0° до 90°, повышая риск повреждений суставного хряща и развития артроза бедренно-надколенникового сочленения [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Дискуссионным элементом хирургической техники пластики ВБНС продолжает оставаться угол сгибания в коленном суставе, при котором необходимо зафиксировать трансплантат. LeGrand A.B. et al. (2007) рекомендуют производить натяжение трансплантата при сгибании в коленном суставе от 45° до 60° и потом проверять возможность наружного и внутреннего смещения надколенника при 20° сгибания голени, после этого, в случае достижения некого равновесия в медиолатеральном перемещении, прикреплять трансплантат [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Farr J. et al. (2006) описали так называемое анатомическое расположение трансплантата, при котором его натяжение осуществляется при 30° градусах сгибания в коленном суставе. Трансплантат ВБНС, по мнению авторов, должен расслабляется при дальнейшем сгибании и натягивается при полном разгибании голени [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Динамическая реконструкция ВБНС в отдельных работах рассматривается, как возможная альтернатива статическому варианту пластики. Так Ostermeier S. et al.

(2009) предложили методику перемещения дистального прикрепления сухожилия полусухожильной мышцы, проведенного под большеберцовой коллатеральной связкой, на внутренний край надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Было установлено, что при статической модели пластики ВБНС, в отличие от динамической, надколенник достоверно больше смещается кнутри и занимает более устойчивое положение на протяжении всей амплитуды движений.

Отрицательная же сторона достижения лучшей статической устойчивости заключается в сравнительно большем увеличении контактной нагрузки на суставной хрящ бедренно-надколенникового сочленения [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Продолжаются исследования с целью определения наиболее адекватной методики фиксации трансплантатов ВБНС. Большинство авторов сходятся во взглядах на необходимость функционального ведения послеоперационного периода, которое обеспечивается только прочным прикрепление новой связки к надколеннику и бедренной кости. В весьма содержательном биомеханическом исследовании Mountey J. et al. (2005) проанализировали различные методики фиксации трансплантатов ВБНС, включающие чрескостные швы, использование анкеров, рассасывающихся винтов и их комбинации. Величина силы, которую выдерживал трансплантат, оказалась близкой к интактной ВБНС (208±90N) только при условии анкерной фиксации на надколеннике и внутриканальном прикреплении интерферентным рассасывающимся винтом на бедренной кости (202±64N) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Для получения более объективной информации в отношении результатов пластики ВБНС было решено провести анализ литературных источников с использованием инструментов доказательной медицины.

1.3. Методологический обзор исследований, посвященных пластике внутренней бедренно-надколенниковой связки привычном наружном вывихе надколенника имеется несостоятельность ВБНС, найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не Целью проведённого анализа литературы являлось определение найден.].

эффективности пластики ВБНС при лечении пациентов с нестабильностью надколенника.

Поиск опубликованных результатов исследований осуществляли с помощью электронной англоязычной базы данных «ELSEVIER» со времени образования базы до 2013 года. Ключевыми словами для поиска являлись: нестабильность надколенника, внутренняя бедренно-надколенниковая связка, восстановление бедренно-надколенниковой связки при нестабильности надколенника. Также использовали данные специализированного журнала «Journal of Bone and Joint Surgery» в период с 1990 по 2012 год.

Каждая найденная публикация должна была включать в себя данные о дизайне исследования, количестве наблюдаемых пациентов, характеристики статистической выборки, информацию об оперативной технике, методику расчета результатов лечения и сроки наблюдения после оперативного вмешательства. Указанным критериям в полной мере соответствовали 8 исследований в период времени с до 2013 год. Во всех выбранных для анализа исследованиях участвовало пациентов: 50 мужчин и 85 женщин. Средний возраст пациентов составлял 22,4 года (от 6 до 53 лет). У всех исследуемых имелись клинические и рентгенологические признаки привычного вывиха надколенника, которые продолжались более 3,5 лет.

Всего было выполнено 156 операций по восстановлению ВБНС.

Цель хирургического лечения во всех включенных в обзор клинических исследованиях обозначалась как предотвращение вывихов надколенника в будущем.

Показаниями для проведения хирургического вмешательства в большинстве случаев считались безуспешность консервативного лечения привычного вывиха надколенника и положительный тест мрачного предчувствия.

Отобранные для анализа исследования отличались по хирургической технике и виду пластического материала.

аутотрансплантат полусухожильной мышцы, в то время как Drez D. еt al. (2001) применяли сухожилие тонкой мышцы и сухожилие широкой фасции бедра [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Christiansen S.E. et al. (2007) выбирали для пластики четырехглавую мышцу бедра [Ошибка! Источник ссылки не найден.], тогда как Cossey A.J., Paterson R. (2007) использовали трансплантаты, сформированные из сухожильного растяжения надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Кроме пластики ВБНС, некоторые хирурги выполняли другие элементы хирургического вмешательства. В исследовании Cossey A.J., Paterson R. (2007) в наблюдениях осуществлялась также транспозиция бугристости большеберцовой кости, латеральный релиз, также как и у 8 пациентов клинической группы из исследования Schottle P.B. et al. (2005) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.] Наряду с пластикой ВБНС, латеральный релиз выполняли Drez D. еt al. (2001), Nomura E., Inoue M. (2013) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Во всех исследованиях проведение общих и специфических физикальных тестов, также как оценка рентгенометрических данных в период до- и после хирургического лечения являлись скорее правилом, чем исключением. Тест мрачного предчувствия являлся отрицательным практически во всех наблюдениях после оперативного вмешательства. Лишь у 3 пациентов в исследованиях Schottle P.B. et al. (2005), 2 - у Nomura E. et al. (2000) и 1 пациента в исследовании Gomes J.L.

et al. (2005) он оказался положительным после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Крепитация в суставе была зарегистрирована в исследованиях Drez D. еt al. (2001), Gomes J.L. et al. (2005), Schottle P.B. et al. (2005). Но если в наблюдениях Drez D. еt al. (2001), Gomes J.L. et al. (2005) она была до операции, то у пациентов Schottle P.B. et al. (2005) хруст стал ощущаться уже после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В 2 исследованиях был оценен Qугол. Среднее значение Q-угла в исследованиях Drez D. еt al. (2001) равнялось 12.8° (диапазон 10 - 20°), в то время как у Nomura E., Inoue M. (2013) среднее значение соответствовало 20.2° (диапазон 15 - 25°) [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Drez D. еt al. (2001) оценивали в своей работе атрофию четырехглавой мышцы, используя измерения окружности бедра. Авторы констатировали атрофию четырехглавой мышцы бедра у 5 пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Cossey A.J., Paterson R. (2007), Nomura E.

et al. (2000) и Nomura E., Inoue M. (2013) измеряли угол конгруэнтности. Nomura E.

et al. (2000) и Nomura E., Inoue M. (2013) отметили увеличение угла конгруэнтности после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Угол борозды был измерен Nomura E., Inoue M. (2013) и Cossey A.J., Paterson R. (2007). У Nomura E., Inoue M. (2013) этот угол после операции не изменился [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Хотя Cossey A.J., Paterson R. (2007) указывали в своем исследовании, что средний угол борозды был равен 138° после операции, они не упоминали, каким этот угол был до оперативного вмешательства [Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. Высокое стояние надколенника было отмечено во всех наблюдениях, но только у Nomura E. et al. (2000) и Nomura E., Inoue M. (2013) данный параметр достоверно был улучшен после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Индексы BlackmorePeale и Insall-Salvatti были учтены в двух клинических наблюдениях. Schottle P.B. et al. (2005) наблюдали уменьшение среднего индекса Insall-Salvatti с 1.14 до оперативного вмешательства до 1.04 после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. У Drez D. еt al. (2001) индекс Blackmore-Peale не изменился после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Cossey A.J., Paterson R. (2007) отметили, что индекс Blackmore-Peale был равен 0,94 до операции, но не определили его значение после вмешательства [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Наконец, в исследовании Christiansen S.E. et al. (2007) было установлено отсутствие значимых изменений рентгенологических показателей после операции [Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Заключение об изменении амплитуды движений в прооперированном коленном суставе было сделано на основании 3 публикаций. Ограничения в разгибании сустава авторы не наблюдали. О некотором дефиците сгибания не более чем на 10 у 2 пациентов было заявлено в работах Drez D. еt al. (2001), Nomura E., Inoue M. (2013). Nomura E. et al. (2000) наблюдали также ограничение сгибания на 5у 1 пациента после пластики ВБНС [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Среди критериев оценки во многих исследованиях особое внимание уделялось удовлетворенности пациентов результатами лечения. Drez D. еt al. (2001) и Schottle P.B. et al. (2005) использовали одинаковые вопросы для оценки найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Согласно публикации Drez D. еt al. (2001), 13 пациентов были вполне удовлетворены результатами лечения, а у пациента ожидания не оправдались, что, по мнению автора, было связано с нарушением предписанного ему режима реабилитации [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Gomes J.L. et al. (2005) показали, что 12 пациентов были довольны результатом, а 2 – нет [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Chassaing V. et al.

достигнутыми исходами лечения [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Christiansen S.E. et al. (2007) сообщили о том, что 80% пациентов были удовлетворены результатами лечения, 15% не находили разницы в пред- и послеоперационном состоянии сустава, выражали неудовлетворённость лечением, связанную с переломами надколенника [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

использовали ряд международных шкал, в основе которых лежала оценка показателей функции коленного сустава в баллах (табл. 1). Продемонстрированная с помощью этих шкал общая тенденция исходов лечения в большинстве своем свидетельствовала об улучшении функции коленного сустава после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Результаты объективной оценки функции коленного сустава в публикациях, A.J., Paterson sen S.E.

Примечание * - до оперативного вмешательства, *** - нет данных, *** - после оперативного вмешательства.

Все отобранные для анализа клинические исследования характеризовались длительным периодом послеоперационного наблюдения, составлявшим не менее 23 месяцев. За исключением работ Chassaing V. et al. (2005) и Drez D. еt al. (2001), послеоперационные осмотры были проведены у более чем 80% из числа пациентов, входивших в исследовательские группы [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Осложнения после оперативного вмешательства были описаны только у пациентов с привычным вывихом надколенника. В исследовании Drez D. еt al. (2001) осложнения наблюдались у 2 пациентов в виде поверхностной инфекции послеоперационной раны [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Nomura E. et al.

(2000) относили к осложнениям возникновение гемартроза в послеоперационном периоде, который диагностировали у 1 пациента [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В 2 наблюдениях Cossey A.J., Paterson R. (2007) отмечался выраженный болевой синдром в области нахождения имплантатов, фиксирующих бугристость большеберцовой кости. [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В обоих случаях винты были удалены. Christiansen S.E. et al. (2007) описали такое осложнение, как перелом надколенника, возникший у 1 пациента через 4 недели после оперативного вмешательства [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В отличие от исследований Nomura E., Inoue M. (2013) и Cossey A.J., Paterson R. (2007), в которых ни один из их пациентов не сообщал о повторных вывихах, Drez D. еt al. (2001) указывали на 3 пациентов с рецидивом нестабильности [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Christiansen S.E. et al. (2007) доложили о 5 операциях по поводу повторных вывихов в послеоперационном периоде [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Боли в оперированном коленном суставе отмечались у пациентов Schottle P.B. et al. (2005) и Nomura E. and Inoue M. (2013). Но в клинической группе Schottle P.B. et al. (2005) у всех указанных пациентов боли в коленном суставе возникли впервые после хирургического лечения, в то время как в наблюдениях Nomura E., Inoue M. (2013) болевой синдром у 4 пациентов уже имел место до операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Что касается статистической обработки полученных результатов, то во всех исследованиях, кроме Cossey A.J. and Paterson R. (2007) и Gomes J.L. et al. (2005), наряду с полученными данными, приводятся объективные подтверждения этой части работы [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. В наблюдениях Chassaing V. et al. (2005) имеется только краткое указание на статистическую достоверность полученных результатов [Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Следует отметить, что ни в одной из опубликованных работ не было упоминаний о программах реабилитации после хирургического лечения, хотя последние, безусловно, использовались. Лишь в статье Christiansen S.E. et al. (2007) содержится указание на ношение пациентами ортопедического брейса в первые две недели после операции [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Также авторы не упоминали о возможностях консервативного лечения и о реабилитации, которую проходили пациенты перед операцией.

Методологическое качество каждого клинического исследования оценивали с использованием параметров CASP (The Critical Appraisal Skills Programme) [Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Программа CASP была выбрана как соответствующий инструмент для оценки методологии систематического обзора, который продемонстрировал имеющиеся недостатки клинических исследований. Параметры CASP учитывали наличие в исследовании необходимого уровня описания хирургического вмешательства, использование международных шкал оценки, учёт дополнительных факторов риска, которые могли повлиять на результаты лечения, использование точных и статистически обработанных данных с правильной их интерпретацией.

Во всех удовлетворявших критериям отбора исследованиях, кроме работы Nomura E. and Inoue M. (2013), отсутствовала формулировка основной цели исследования [Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Как следствие, согласно критериям CASP, нельзя было определить, соответствующий дизайн работы, поскольку оставалось неясным, будет ли дизайн каждого исследования применим для достижения основной цели. Также во многих исследованиях было трудно определить, являлась ли выборка соответствующей, так как не достаточно полно приводилось описание метода отбора пациентов [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Авторы всех публикаций в необходимом объеме и точно описывали выполненные хирургические вмешательства и методики оценки их результатов.

Наиболее полно параметрам CASP соответствовали публикации исследований Drez D. еt al. (2001), Schottle P.B. et al. (2005), Nomura E., Inoue M. (2013) [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

На основании проведенного нами анализа соответствующих критериям доказательной медицины опубликованных клинических исследований по восстановлению ВБНС при привычном наружном вывихе надколенника было сделано заключение о том, что пластику связки можно использовать для лечения хронической нестабильности надколенника, ожидая хороших клинических результатов. Более того, пластика ВБНС при привычном вывихе надколенника является не только эффективным способом хирургического лечения, но и способствует ранней послеоперационной реабилитации пациентов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами, все собственные исследования были разделены на два этапа - экспериментальный и клинический.

• экспериментальный этап включал в себя анатомическое исследование внутренней бедренно-надколенниковой связки на препаратах свежих и замороженных коленных суставов и определение её биомеханической роли в обеспечении устойчивости надколенника с использованием методики оптического видеозахвата.

• клинический этап был направлен на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с привычным вывихом надколенника путем разработки способа пластики внутреннего поддерживающего аппарата надколенника и его клинического обоснования.

2.1. Методы изучения анатомического строения и биомеханической роли внутренней бедренно-надколенниковой связки в обеспечении устойчивости надколенника Анатомическое исследование, в котором изучали аутопсийный материал, соответствовал этическим нормам, изложенным в «Международном кодексе медицинской этики» (1994), Правилах лабораторной практики (GLP), «Законе о погребении и похоронном деле» (1995), «Конвенции по защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины» (1998), Хельсинской декларации (2000), «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (2012), Директивах Европейского сообщества 86/609 EEC [Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. На протокол экспериментального исследования было получено согласие регионального этического комитета (протокол № 124- от 25 декабря 2010 года).

Материалом для эксперимента являлись свежие препараты 27 трупных коленных суставов (16 левых, 11 правых) у лиц мужского (18) и женского (9) пола, не имевших повреждений и не страдавших при жизни заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Средний возраст умерших составлял 40 лет (от 35 до лет). Забор материала осуществляли в Волгоградском областном бюро судебномедицинской экспертизы не позднее 24-х часов после смерти.

Распределение анатомического материала в зависимости от пола и возраста представлено в табл. 2.

Распределение анатомического материала по полу и возрасту Доступ к внутренним стабилизаторам надколенника осуществляли следующим образом: проводили две виртуальные линии, первая - в косом направлении параллельно и на 1 см выше паховой складки, вторая - в горизонтальном направлении через бугристость большеберцовой кости - от внутреннего до наружного края голени. Разрез выполняли продольно от середины верхней горизонтальной линии до середины нижней линии через надколенник от точки, проходящей на 5 см выше надколенника до бугристости большеберцовой кости.

Последовательно была препарирована кожа, подкожная жировая клетчатка. После выделения внутренней головки m. vastus medialis obliquus, ее пересекали на уровне прикрепления к надколеннику и отодвигали. После препарирования внутреннего поддерживающего аппарата надколенника, а именно внутренней бедреннонадколенниковой связки, проводили измерение её длины, ширины, толщины, а также изучение точек её прикрепления к бедренной кости и надколеннику (Рис.2).

Рис. 2. Схема анатомического доступа к внутренним стабилизаторам надколенника. А – коленный сустав, Б – бугристость большеберцовой кости, В – уровень паховой складки Биомеханическое исследование выполняли на 5 анатомических препаратах коленных суставов (3-женских, 2-мужских). Средний возраст умерших от заболеваний, не связанных с патологией коленного сустава, составлял 63,4 года. Для определения биомеханической роли внутренней бедренно-надколенниковой связки проводили исследование с использованием варината системы видеозахвата.

Каждый препарат включал в себя суставные отделы сочленяющихся костей, капсульно - связочный аппарат и окружающие их мышцы. В костно-мозговые каналы бедренной и большеберцовой кости были введены стержни диаметром 12 мм и длиной 30 см, которые фиксировали с использованием костного цемента «OSTEOBOND®» (Zimmer®, США). Экспериментальный препарат закрепляли в оригинальном биомеханическом устройстве, обеспечивающем полную амплитуду сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе (рис. 3).

Рис. 3. Биомеханический препарат для исследования кинематики движений надколенника. А, Б - общий вид подготовленного к биомеханическому испытанию препарата коленного сустава. В - Схема экспериментального устройства для исследований движений в коленном суставе (А – сила в 10 Н, приложенная по вектору действия четырёхглавой мышцы, Б – электромотор, соединенный с зубчатой рейкой, В – исследуемый экспериментальный препарат коленного сустава, Г – шарнирное сочленение для обеспечения наружной ротации большеберцовой кости, Д – стержень, фиксированный к горизонтальной плоскости) Стальной стержень, проведенный в бедренную кость, фиксировали к горизонтальной поверхности таким образом, чтобы часть бедра во время всего цикла сгибания оставалась неподвижной. Для воспроизведения биомеханической функции четырёхглавой мышцы, последнюю выделяли из мягкотканного массива и прикладывали к ней по оси бедра силу, величиной в 10 Н. Циклические движения в коленном суставе осуществляли с помощью электромотора. Наружное вращение голени, имеющее место при сгибании и разгибании коленного сустава, моделировали, благодаря шарнирному блоку на стержне, введенном в большеберцовую кость.

Биомеханическое исследование состояло из двух этапов: на первом этапе исследовали наружное смещение надколенника, а на втором - изометричность ВБНС.

Для исследования наружного смещения надколенника первый оптический маркер устанавливали в его центр, который соответствовал геометрическому центру относительно костных ориентиров во фронтальной и саггитальной плоскостях (внутренняя/наружная граница, проксимальный и дистальный полюс). Второй маркер - в точку прикрепления ВБНС на внутреннем мыщелке бедренной кости.

Камера была установлена на расстоянии 150 см в направлении, параллельном анатомической оси бедра [Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.].

Для исследования изометричности ВБНС маркеры фиксировали в места прикрепления: в область верхней - средней трети внутреннего края надколенника и в область приводящего бугорка внутреннего мыщелка бедренной кости - в точках, определенных в нашем предшествующем анатомическом исследовании. При этом камеру устанавливали перпендикулярно анатомической оси бедра на уровне оптических маркеров. Калибровку камеры осуществляли в статичном режиме.

Полученные данные анализировали программой Tracker Video Analysis and Modeling Tool® (written by Douglas Brown) и интерпретировали по биомеханической системе «шести степеней свободы», описанной Grood E.S., Suntay W.J. (1983) [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.].

Во время первых пяти испытательных циклов движений надколенник и его поддерживающий аппарат оставляли интактным. Затем к наружному краю надколенника с помощью кортикального винта прикрепляли стальную леску, прикладывая к ней силу, действующую латерально, величиной 10 Н [Ошибка!

Источник ссылки не найден.,Ошибка! Источник ссылки не найден.,Ошибка!

Источник ссылки не найден.]. И наконец, измерения производили после пересечения ВБНС с приложенной к надколеннику латеральной силой и без неё. Во время сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе камера четко фиксировала перемещение оптических маркеров в пространстве и изменение расстояния между ними.

2.2. Общая характеристика клинических групп, критерии Проспективное рандомизированное исследование проводили в травматологоортопедическом отделении ГУЗ КБ №12 г. Волгограда, являющемся клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ в период с 2010 по 2013 год.

Клиническая часть работы была основана на анализе результатов лечения пациентов (20 мужчин и 48 женщин) в возрасте от 15 до 46 лет, разделенных на группы, в зависимости от хирургического способа коррекции привычного вывиха надколенника (табл. 3). В первой группе выполняли пластику ВБНС (24 пациента), во второй группе - транспозицию бугристости большеберцовой кости (24 пациента), а в третьей - комбинированную операцию, включающую пластику ВБНС и транспозицию бугристости большеберцовой кости (20 человек).

Распределение пациентов с привычным вывихом надколенника по возрасту и Возраст мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины Пациенты, удовлетворявшие критериям включения и принявшие участие в исследовании, подписывали соглашение об информированном согласии, соответствующее требованиям Основ законодательства № 323-ФЗ от 01 ноября г. «Об охране здоровья граждан» (приложение 1).



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«Юсупов Канат Сисенгалиевич МОРФО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ТОТАЛЬНОГО...»

«Спирина Екатерина Александровна РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА 14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор В. Н. Попцов ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1 ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ МЕТОДА РАННЕЙ...»

«ЗУЙКОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ДЕЗАДАПТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ УЧАСТНИКОВ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ 14.03.03 – патологическая физиология диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Н.Новгород 2014 1 Оглавление. Введение. Глава 1. Современное представление об адаптации участников локальных вооруженных конфликтов после воздействия боевого стресса и травм. Глава 2. Исследование дезадаптивных изменений после воздействия боевого стресса. 2.1...»

«Райхельсон Карина Леонидовна ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ 14.01.04 — внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«ЧАПАНДЗЕ ГЕОРГИЙ НУГЗАРОВИЧ ИСПОЛЬЗЫВАНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦОВО-СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ 14.01.18 - Нейрохирургия Диссертация на соискателя учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«КАРАСЕВА Ольга Витальевна Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей. 14.00.35 - Детская хирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Л.М. Рошаль Москва - 2006 2 Оглавление стр. Введение...4- Глава I. Современные данные об абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. (Обзор литературы)..11- 1.1....»

«Хламова Оксана Геннадьевна КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н., профессор Лепилин А.В....»

«УДК 615.454.2 ТЕЛЕГИН Леонид Юрьевич ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОГЕНЕТИКА ЦИКЛОФОСФАМИДА (14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология) Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва — 2010 -2Памяти моих родителей, Прасковьи Ивановны Полянской и Юрия Владимировича Телегина, и рано ушедших Валентина Викторовича Рупасова, Кира Николаевича Гринберга,...»

«ВОРОНЦОВА Надежда Александровна СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРГЕНТНЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ 14. 01. 13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор ГАЖОНОВА Вероника Евгеньевна Москва – ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ _ ГЛАВА 1. Современные методы ультразвуковой диагностики неотложных...»

«ЗАМОГИЛЬНАЯ Янна Александровна СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«Пасикова Ирина Владимировна СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ОТ СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПО СИФИЛИСУ МАТЕРЕЙ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни Диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Карсонова Антонина Васильевна СИСТЕМА ИНТЕРФЕРОНОВ I ТИПА И NK-КЛЕТОК ПРИ ЧАСТО РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ПРОСТОМ ГЕРПЕСЕ 14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители:...»

«КАРАМЫШЕВА АИДА ФУАДОВНА РЕГУЛИРУЮЩАЯ ЛИМФАНГИОГЕНЕЗ РЕЦЕПТОРНАЯ ТИРОЗИНКИНАЗА FLT4 (VEGFR3) И ЕЕ УЧАСТИЕ В ОПУХОЛЕВОМ РОСТЕ 14.00.14 Онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва 2003 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Основные типы клеток, входящие в состав сосудов....»

«Осеева Александра Олеговна МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.14 – стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д.м.н.,...»

«ЯБЛОКОВА Инна Станиславовна ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ СВИНЦОВОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ 14.02.01 – Гигиена ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, доцент СТАРОДУМОВ Владимир Львович...»

«Куватов Андрей Владимирович СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАПЛАТЫ ИЗ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ И ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«АТАНЕСЯН РОЗА АРТУРОВНА ДИАГНОСТИКА И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАДЕРЖКИ РОСТА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : кандидат медицинских наук, доцент Л.Я. Климов Ставрополь –...»

«Сурина Мария Николаевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : д-р мед. наук, профессор Артымук Наталья Владимировна Кемерово – ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«ХАНУКАЕВА Зоя Борисовна ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Мухамедов И.Т. Научный...»

«Газиева Ирина Александровна ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научный консультант : Чистякова Гузель Нуховна доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.