WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Принципы профилактики развития послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

КУЛИКОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ ЛАПАРОТОМИИ

14.01.17. – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Ташкинов Хабаровск –

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..…………...4 стр ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………….…….9 стр 1.1.ВВЕДЕНИЕ…………………………..…………………………………….9 стр

1.2.ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ……………...…12 стр

1.3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДЕНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ……………………………………………….…….15 стр

1.4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

И ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ…………………………………………………..19 стр

1.5. РАНА И РАНЕВЫЙ ПРОЦЕСС. ФАКТОРЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ

РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ………………………………………………….…….22 стр

1.6. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ. ВЛИЯНИЕ ИХ НА ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ………...………27 стр

1.7 ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ

ГРЫЖ. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ…………………………………..………...…..30 стр

1.8. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ…………………………………….…42 стр

1.9. ОСЛОЖНЕНИЯ, ОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ




И ИХ ПРОФИЛАКТИКА……………………………………………………44 стр

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………………...47 стр ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ………..53 стр

3.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОЙ И КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ

СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ………………………………………………….....53 стр

3.2.РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОФИЛАКТИКИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ………………………………………………..…56 стр

3.3. ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

КОМПОЗИТНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ – ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЯ ЕГО

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ…………………………………………………..……60 стр ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..76 стр ВЫВОДЫ…………………………………………………….………………81 стр ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………….…………………....83 стр СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………..84 стр

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Несмотря на бурное развитие лапароскопических методов лечения, открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости находят достаточно широкое применение. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных вентральных грыж в 7–24% случаев (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A. et al., 2009; Llaguna O. et al., 2010). Поэтому проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии является актуальной и практически значимой (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В., 2010).

В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Godquin B., 1979; Brandt C. еt al. в 1995; Sugerman H.J. et al., 1996; Rogers M. еt al. 2003;

Curr G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013).

Б.С. Суковатых и соавт. (2007) на основании анализа большого клинического материала разработали шкалу, которая позволяет определить абсолютные показания к превентивному эндопротезированию передней превентивного эндопротезирования Б.С. Суковатых и соавт. (2007) применяли полипропиленовый эндопротез с надапоневротической его фиксацией. В то же время, по данным литературы, при надапоневротическом расположении полипропиленового эндопротеза местные раневые осложнения наблюдаются в 16–26% случаев (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005;





Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010).

Применение интраабдоминальной фиксации полипропиленовых эндопротезов вызывает развитие выраженного спаечного процесса, появление кишечных свищей и другие осложнения (Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. И соавт., 2010).

превентивному эндопротезированию после срединной лапаротомии и разработка алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития и алгоритма выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений. Кроме того, является практически значимым разработка инструментов и методик, облегчающих выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный доступ.

Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Задачи исследования Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития.

послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии.

эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Научная новизна Уточнены показания к применению превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан алгоритм профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития.

Предложен способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования с использованием разработанного композитного эндопротеза у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Практическая значимость Применение предложенного алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития позволяет значительно уменьшить частоту их возникновения.

Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии.

интраабдоминального превентивного эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии позволяет облегчить выполнение данного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту послеоперационных вентральных грыж проведение срединной лапаротомии должно завершаться превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям.

При проведении срединной лапаротомии у больных с наличием одного и более факторов риска развития раневых осложнений показано применение интраабдоминального превентивного эндопротезирования, при отсутствии факторов риска развития – возможно выполнение надапоневротической фиксации эндопротеза.

Применение разработанного нами ранорасширителя и предложенного способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования облегчает проведение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на трех внутривузовских конкурсах научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов ДВГМУ (Хабаровск, 2011, 2012, 2013 гг.); на III межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К.» (Хабаровск, 23-24 мая 2012 г.); на 69-й итоговой региональной студенческой научной конференции ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 25- апреля 2012 г); на XV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2013 г.); на Слете молодых ученых «Инновационные разработки молодежи для медицины будущего» в рамках IV Дальневосточного творческого фестиваля студентов и молодежи медицинских вузов «Высокое звание врача»

(Владивосток, 28 мая 2013 г.); на XVI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2014 г.); на 71–ой Итоговой региональной научной конференции молодых ученых и студентов ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 14- апреля 2014 г.).

Внедрение результатов научного исследования в практику Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска– Камчатского и хирургических отделений городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа написана на 116 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (130 источников отечественных и 171 источника иностранных авторов).

Работа проиллюстрирована 7 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами и диаграммами.

оперативного лечения, открытое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости распространено довольно широко. По данным литературы известно, что ежегодно открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости в США выполняется более 2 млн., в России около миллиона, а в Германии – до 700 тыс. (Агаев Б.А и соавт., 2009; Дадвани С.А. и соавт., 2009; Rahbari N.N. et al., 2009).

По мировой статистике в 7-24% случаев оперативное вмешательство с лапаротомным доступом сопровождается развитием послеоперационной вентральной грыжи (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Иванов С.В. и соавт., 2011; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A.H. et al., 2009;

Llaguna O.H. et al., 2010). При увеличении срока наблюдения до нескольких лет или при наличии на момент выполнения оперативного вмешательства факторов риска частота развития послеоперационных вентральных грыж еще выше, например, при морбидном ожирении – до 28% и более, а при операции о поводу перитонита – до 54,3% (Юрасов А.В. 2010 г.; Franklin M. et al., 2004; Moussavian M.R. et al., 2010). В условиях экстренной лапаротомии частота возникновения грыж увеличивается до 40% (Лядов В.К. и соавт., 2008).

До 50% послеоперационных вентральных грыж развиваются в течение первых 2 лет с момента оперативного вмешательства и до 74% - после 3 лет (Лядов В.К. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Pollock A.V. et al. 1989;

Anthony T. et al., 2000; Misiakos E.P. et all., 2008). Но некоторые авторы утверждают, что грыжи развиваются в течение 6-12 мес. (Кузнецов Н.А. и соавт. 2011), по данным зарубежных авторов – в течение 30 дней (Burger J. et al., 2004).

Таким образом, приблизительно 100-180 тыс. пациентов в России наиболее трудоспособного возраста ежегодно нуждаются в повторных хирургических вмешательствах (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Franz M.G. et al., 2001; Schumpelick V. et al. 2007).

Оперативное пособие по поводу грыж занимает 2-е место после аппендэктомии, охватывая до 8-24% из всех хирургических вмешательств (Лядов В.К. и соавт., 2008; Liakakas T. еt all., 1994). Согласно мировой статистике, ежегодно выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что соответствует 10-15% от всех хирургических вмешательств. Но поскольку только 13-15% пациентов обращаются за хирургической помощью, абсолютное число грыженосителей превышает число прооперированных (Егиев В.Н., 2006;

Bachman S et al., 2008).

Наиболее часто грыжи возникают у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки, пониженной способностью к регенерации, ожирением, наличием множества сопутствующих заболеваний, в особенности ведущих к синдрому абдоминальной гипертензии (Тимошин А.Д. и соавт., 2004;

Белоконев В.И. и соавт., 2005; Печеров А.А. и соавт., 2009; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Klinge U. et al. 2000; Hoer J. et al., 2002).

Возникшая послеоперационная вентральная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к развитию осложнений – невправимости, ущемлению, спаечной непроходимости, что обусловливает необходимость активного отношения хирургов к такому роду пациентов (Гогия Б.Ш. и соавт., 2007).

Послеоперационная летальность у пациентов с большими и гигантскими грыжами довольно высока и составляет 3-7% (Винник Ю.С. и соавт., 2010; Dur A.H. et al., 2009; Mohebali K. et al., 2009). Летальность при операциях по поводу ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в стационар увеличивается до 10%. Особенно высока летальность при ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж – до 21% (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р.

и соавт., 2008; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010).

Основная причина летальности – резкое повышение внутрибрюшного давления за счет вправления в брюшную полость органов и тканей, содержащихся в грыжевом мешке. Возникшая вследствие увеличения внутрибрюшного давления острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность приводит к неблагоприятному исходу (Ермолов А.С. и соавт., 2005).

Особенности проявления и лечения послеоперационных вентральных грыж затрагивают также и социальные проблемы (Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008.). Особенно это относится к большим и гигантским послеоперационным грыжам, поскольку значительно снижают работоспособность пациентов вплоть до стойкого снижения трудоспособности.

По данным литературы (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007, Суковатых Б.С. и соавт.

2009), около 63% пациентов с послеоперационной и рецидивной грыжей являются людьми трудоспособного возраста, а именно – от 21 года до 60 лет.

Грыжа, особенно больших размеров, склонна к частому рецидивированию, которых по данным литературы составляет 8,2-67% (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Иванов С.В. и соавт., 2011; Israelsson LA. et al., 1997; Anthony T. et al., 2000; Luijendijk R.W. et al., 2000; Korenkov M. et al., 2002; Burger J. et al., 2004; Langer C. et al., 2005; Sоrensen L T et al., 2005; Schumpelick V. et al.; 2007;

Togo S. et al., 2008; Mohebali K. et al., 2009; Doherty G.M., 2010; Itani K.M. et al., 2010; Llaguna O.H. et al., 2010; Moussavian M.R. et al., 2010).

Многочисленные оперативные вмешательства, устраняющиеся причины рецидива, значительно деформируют переднюю брюшную стенку, принося пациенту психологическую травму. Особенно это касается женщин (Синенченко Г.И. и соавт, 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008).

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж является на сегодняшний день актуальной и имеет не только медицинское, но и социальное значение (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Hoer J. et al., 2002;

O’Dwyer P.J. et al., 2003; Moussavian M.R. et al., 2010).

1. 2. ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Патогенез любой грыжи, в том числе послеоперационной, сводится к двум механизмам:

повышение внутрибрюшного давления.

снижение резистентности передней брюшной стенки.

Все причины, способные вызвать снижение резистентности передней брюшной стенки можно объединить в несколько групп (Корнилаев П.Г., 1999;

Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Carlson M.A. et al., 1995):

ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокое нагноение раны;

атрофические изменения передней брюшной стенки, увеличение внутрибрюшного давления, вмешательства – выбор нерационально большого доступа, травматичность выполнения вмешательства и т.д.).

Детальное исследование структуры мышц передней брюшной стенки выявило взаимосвязь между изменением их структуры и функционального состояния при грыжах (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Валуйская Н.М. 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт, 2011).

Результаты морфологического исследования мышечно-апоневротических участков, взятых интраоперационно, свидетельствует об их грубом рубцовом изменении, наличии гиалинизированных коллагеновых пучков и фиброцитов при уменьшении количества эластических и аргирофильных волокон или несостоятельность соединительной ткани является одной из причин, способствующих развитию грыж и их рецидивов (Белоконев В.И., 2008). Также степень физического развития, мышечный тонус, прочность связочного аппарата и апоневроза имеют большое значение. Доказана способность локального нарушения синтеза коллагена привести к формированию вентральных грыж (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Белоконев В.И.

и соавт., 2008; Гостевской А.А. 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Ожирение провоцирует развитие атрофии брюшных мышц и перерастяжение апоневроза и фасций (Шевченко Ю.Л. И соавт., 2006;

Anthony T. еt al., 2000). Отрицательное влияние возраста на мышечноапоневротический слой передней брюшной стенки реализуется за счет атрофии, жирового перерождения, а также снижения тонуса брюшного пресса. При этом происходит истончение апоневротических и фасциальных тканей, утрата эластичности. В результате снижается способность противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Среди причин, способствующих к возникновению и развитию послеоперационных вентральных грыж необходимо обратить внимание на перитонит, нагноение послеоперационной раны, дефекты техники оперативного вмешательства, парез желудочно-кишечного тракта, осложнения со стороны бронхо-легочной системы, нарушения гомеостаза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н.

и соавт., 2008). Особенной сложностью обладает патогенез гигантских и неоднократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж.

Изучена роль в развитии вентральных грыж таких факторов, как хроническая эндогенная интоксикация и процесса перекисного окисления липидов. Имеет большое значение степень физической нагрузки в раннем послеоперационном периоде (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008).

Особенно важным фактором, положительно влияющим на развитие послеоперационной вентральной грыжи, различных послеоперационных осложнений и летального исхода, является синдром высокого внутрибрюшного давления (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Rosin D. еt al., 1998; Sugerman H.J. et al., 1999; BaileyJ. еt al., 2000; Hong J.J., 2002). Летальность при развитии синдрома высокого внутрибрюшного давления достигает 42-68%, а при отсутствии лечения – до 100% (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Kirkpatrick A.W. et al., 2000).

В условиях длительно воздействия высокого внутрибрюшного давления происходит растяжение апоневроза передней брюшной стенки и ослабление тонуса прямых мышц. В результате нарушается равновесие между косыми и прямыми мышцами живота. Растянутые и ослабленные прямые мышцы под влиянием высокого интраабдоминального давления и сокращения косых мышц живота смещаются в латеральные стороны от средней линии. При этом формируется диастаз между прямыми мышцами. За счет избыточной нагрузки шовный материал локально сдавливает апоневроз, что приводит к его ишемии, разрыхлению, потере прочности. Приобретенные режущие свойства шовного материала в таком случае способствуют формированию зона некроза с последующим прорезыванием и расхождением краев ран. Дефект апоневроза становится грыжевыми воротами послеоперационной грыжи (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Григорьев С.Г. и соавт., 2012).

внутрибрюшного давления являются (Григорьев С.Г. и соавт., 2012):

послеоперационный метеоризм, физические нагрузки.

1. 3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Для пациентов с нормальным состоянием тканей передней брюшной стенки характерно умеренно выраженная подкожно-жировая клетчатка с редко расположенными прослойками из соединительной ткани. Белая линия живота не расширена и представлена плоской, гиперэхогенной полоской толщиной 3- мм, которая соединяет между собой прямые мышцы живота, ширина ее 0,8+0,03 см (Валуйская Н.М., 2005). Мышечный слой не истончен. Хорошо выражена степень утолщения и сужения прямых мышц передней брюшной стенки во время напряжения. Во время микроскопического исследования тканей биоптат представлен, чаще всего, пучками мышечных волокон, окруженных тонким перимизием, от которого во внутрь пучков мышечных волокон отходят незначительные по толщине соединительнотканные прослойки. Они образуют эндомизий между отдельными волокнами мышц. В составе межмышечной соединительной ткани преобладает аморфное вещество, встречаются редкие фуксинофильные коллагеновые волокна и фибробласты.

Мышечные волокна крупные и одинаковые по толщине, имеют хорошо выраженную исчерченность, не содержат патологических белковых или жировых включений. При большом увеличении продольных срезов микропрепаратов светооптически миофибриллы не различимы, что свидетельствует об их плотном и параллельном расположении в мышечном волокне, а на поперечных срезах просветленных препаратов миофибриллы видны в виде темноокрашенных глыбок (Суковатых Б.С. и соавт., 2007;

Суковатых Б.С. и соавт. 2009).

В норме системы мышц брюшной стенки находятся в таком равновесии, которое П.Н.Напалков (1939 г.) обозначил как «малоустойчивое». Наружные, внутренние косые и поперечные мышцы, сокращаясь в противоположных направлениях, производят боковое растягивающее действие, а прямые мышцы живота формируют систему продольно действующих сил, которая препятствует растяжению белой линии живота. Прямые мышцы являются довольно слабыми антагонистами боковых, но их сила увеличивается благодаря плотным апоневротическим влагалищам. Многие авторы указывают на роль влагалищ прямых мышц живота в функционировании всей брюшной стенки. Под действием широких мышц оба апоневротических листка влагалищ прямых мышц живота равномерно воспринимают на себя боковую тягу по принципу натянутой тетивы. Передние и задние стенки влагалищ, натягиваясь, сжимают между собой прямые мышцы живота, утолщенные при сокращении, и увеличивают их функциональные возможности, что способствует сохранению апоневроза белой линии от очень сильного растяжения (Литтманн И., 1986;

Жебровский В.В. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008).

Значит, сохранение равновесия сил мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки возможно при условии функциональной полноценности прямых мышц живота, прочности и целостности оплетающих их апоневротических влагалищ. Если под влиянием разнообразных причин повреждается любая из представленных структур, как это происходит при выполнении лапаротомии, то равновесие взаимодействующих сил нарушается, что способствует возникновению послеоперационной вентральной грыжи, диастаза прямых мышц и отвислого живота. (Загиров У.З. и соавт., 2008).

Нарушение функции мышц передней брюшной стенки с последующим развитием контрактуры и утрате способности к сокращению является результатом изменения формы и положения вентральных мышц. При исследовании передней брюшной стенки у пациентов с грыжами определяются изменения по толщине и ширине прямых мышц, снижение амплитуды мышечного сокращения (Юрасов А.В., 2010).

При наличии анатомо-функциональной недостаточности выявлено изменение всех слоев передней брюшной стенки. Кожа резко истончена, растянута. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, увеличивается количество соединительнотканных прослоек в подкожно-жировой клетчатке, структура дольчатая. Апоневроз становится тонким, структура его неоднородна. Ширина белой линии живота становится больше в 2 раза при легкой степени и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Истончается и увеличивается ширина мышечного слоя передней брюшной стенки в 1,5 при легкой степени и в 2 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности со снижением степени сужения и утолщения мышц во время напряжении 2,5 и 3,5 раза. Структура слоя мышц неоднородная, эхогенность при напряжении повышается из-за жирового и соединительнотканного перерождения. При исследовании авторами выявлены дефекты в апоневрозе в 21,6% случаев с образованием вентральной грыжи. В 8,3% случаев отмечено очень резкое истончение мышечноапоневротического слоя брюшной стенки с возможным развитием в дальнейшем послеоперационной грыжи (Валуйская Н.М., 2005; Суковатых Б.С.

и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт., 2009).

Различают 2 степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.

При 1 степени характерно для женщин послеродовая дряблость и умеренное опущение живота. При этом надлобково-паховая складка в виде фартука составляла не более 10 см шириной. Для пациентов мужского пола чаще наблюдался куполообразный живот. Подкожно-жировая клетчатка развита довольно избыточно и составляла до 5,2+0,4 см толщиной, структура с множеством соединительнотканных прослоек. Ширина белой линии – 2,2+0,09см. Наблюдалось истончение прямых мышц живота до 1,35+0,04см и расширение до 11,76+0,1см. При напряжении прямые мышцы живота суживались на 7,5+0,4% и утолщались на 10,7+1,0%. Структура слоя мышц передней брюшной стенки неоднородна, эхогенность при напряжении понижается из-за жирового перерождения ткани мышц (Валуйская Н.М., 2005).

При 2 степени деформация живота носит сочетанный характер. Чрезмерно тонкие прямые мышцы в комбинации с широкой белой линией живота приводят к нарушению функции брюшного пресса (Суковатых Б.С. и соавт., 2007). Это проявляется увеличением в размерах живота за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. Боковая поверхность туловища в виде жировых складок, талия отсутствует. Кожный покров напряжен, выявляются стрии. Ширина кожно-жировой складки превышает 10 см и распространяется на поясничную область. У большинства пациентов отмечены пупочные грыжи небольших размеров. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно и выявлялась толщиной более 6,5см, имеет дольчатую структуру с множеством прослоек из соединительной ткани. Ширина белой линии более 3 см. Прямые мышцы живота чрезмерно тонкие и составляют до 1,05+0,03см и шириной более 12 см. Структура слоя мышц не однородна, эхогенность немного грубоволокнистую соединительную и жировую ткань. При напряжении прямых мышц наблюдается уменьшение толщины менее 5% и утолщение на 8,3+0,8% от исходной величины (Валуйская Н.М., 2005).

При УЗИ Суковатых Б.С. и соавт. (2009) выявлены критические параметры, свидетельствующиеся обо анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки:

неоднородная структура подкожно-жировой клетчатки толщиной 5,2±0,4 см, ширина белой линии живота 2,2±0,09 см, неоднородная эхоструктура прямых мышц живота с повышенной эхогенностью толщиной 1,35±0,04 см, шириной 11,76±0,1 см, с сужением при напряжении менее чем на 7,5±0,4% и утолщением менее чем на 10,7±1,0% исходной величины.

Анатомо-функциональная недостаточность передней брюшной стенки наиболее выражена у пациентов с брахиморфным типом телосложения (Синенченко Г.И. и соавт, 2005; Ромашин-Тимаков М.В., 2006). Выявлен ряд анатомических особенностей анатомического строения передней брюшной стенки, предрасполагающих к развитию грыжи:

широкая белая линия живота, ширина которой на уровне Х ребра составляет 2,3±0,4 см (у лиц долихоморфного телосложения – не более 1,6±0, см) истончение белой линии живота, особенно выше пупка, где ее толщина не превышает 1 мм (у лиц долихоморфного и мезоморфного телосложения – 0,34-0.27 см).

широкое и длинное влагалище прямых мышц живота за счет увеличение окружности передней брюшной стенки, которое обусловлено растяжением передней брюшной стенки, сопровождающееся изменением формы живота и даже отвислостью.

высокое расположение нижнего апоневротического края задней стенки влагалища прямой мышцы живота (не более 2,5±0,6 см в отличие от долихоморфного телосложения 5,0±0,8 см).

высокое расположение дугообразной линии, которое сочетается с отсутствием задних апоневротических листков влагалища прямых мышц живота ниже пупочного кольца, может предполагать ее анатомическую слабость в данной области.

1. 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

И ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИННЫХ

Одним из доминирующих факторов развития грыж и рецидивов у больных является ожирение (Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Юрасов А.В. и соавт., 2008; Brolin R.E., 1996; Sugerman H.J. et al., 1996; Israelsson LA. et al., 1997; Mingoli A. et al.,1999;

Hoer J. et al., 2002; Langer C. et al., 2005; Togo S. et al., 2008; Moussavian M.R. et al. 2010; Vilallonga R. et al., 2011). В литературе, посвященной проблеме ожирения, грыжи у таких пациентов диагностируются довольно часто. По мировой статистике, из всех пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству с лапаротомным доступом, 20-28% в течение 12-28 месяцев обращаются по поводу развившейся послеоперационных вентральных грыж (Israelsson L.A. et al, 1997; Pans A. et al., 1998; Vilallonga R. et al., 2011).

При ожирении происходит изменение внешних параметров живота.

Характерно увеличение живота в размерах вследствие чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки, толщина которой была 6 см и более. Боковая поверхность туловища сглажена, талия отсутствовала. Центрально расположенные ткани брюшной стенки напряжены, кожа растянута, у некоторых пациентов наблюдаются стрии. Подкожно-жировые складки распространялись на поясничную область и сочетались со складками задненаружных поверхностей грудной клетки. При пальпации брюшная стенка плотная, не эластичная, внутренние органы не всегда недоступны пальпации, сократимость мышц отсутствует. Деформация живота носила сочетанный характер. Для женщин характерны послеродовая дряблость и птоз живота с резко выраженной надлобно-паховой складкой и «фартуком», превышающим в ширину 10 см. У всех мужчин куполообразный отвисший живот, сочетающийся с диастазом прямых мышц живота. Индекс массы тела превышал 30 кг/м (Валуйская Н.М., 2005; Суковатых Б.С. и соавт. 2009).

При ожирении включаются следующие патогенетические факторы, которые приводят к развитию послеоперационных грыж (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006; Anthony T. еt al., 2000):

наличие большого кожно-жирового фартука;

жировое перерождение мышц и апоневроза;

интерпозиция жировой ткани между швами;

высокое внутрибрюшное давление;

атрофия, дряблость мышц, истончение апоневроза передней брюшной стенки на фоне снижения массы тела;

большой размер кожно-жировых складок, свисавших в виде лоскутов на животе, которые достигают уровня паховых складок, что создает перерастяжение апоневроза прямых мышц.

Кожно-жировой фартук – один из главных патогенетических факторов, участвующий в образовании послеоперационной вентральной грыжи. В сочетании с мышечно-апоневротическим слоем передней брюшной стенки, а также проходящими в нем сосудами и нервами, формирует общий анатомофункциональный комплекс. Чрезмерно большая масса такого комплекса обусловливает растяжение и гипотрофию прямых мышц живота, что препятствует сближению краев лапаротомной раны после ушивания. Это приводит к образованию грыжи (Барсегян А.А. и соавт., 2005; Тимербулатов В.М. и соавт., 2006; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2008; Оскретков В.И. и соавт, 2008; Юрасов А.В. и соавт., 2008; Родькин Е.А и соавт. 2009).

внутрибрюшного давления, что также способствует расхождению краев лапаротомной раны и формированию послеоперационной вентральной грыжи.

(Федорина Т.А. и соавт., 2008; Тимербулатов Ш.В. и соавт., 2010).

1. 5. РАНА И РАНЕВЫЙ ПРОЦЕСС. ФАКТОРЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ

РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ

Факторы, обеспечивающие развитие послеоперационной вентральной грыжи формируются в первые сутки после ушивания лапаротомной раны и зависят от свойств сшиваемых тканей, выбора операционного доступа и техники наложения шва (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Klinge U. et al., 1997; Rahbari N.N. et al., 2009).

Выбор оперативного доступа является важнейшим фактором, влияющим на частоту развития послеоперационных вентральных грыж (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Hohlbach G. et al., 1997; Togo S. et al., 2008; Halm J.A. et al., 2009). На сегодняшний день в абдоминальной хирургии самым распространенным доступом является верхняя срединная лапаротомия (Bucknall T.E et al., 1982; Carlson M.A. et al., 1995; Israelsson L.A., 2005; Hollinsky C. et al., 2007). Во время выполнения указанного доступа происходит рассечение белой линии живота – общей связки для косых мышц живота и самого тонкого места живота. За счет сильной тяги косых мышц живота в противоположные стороны обеспечивается расхождение краев лапаротомного доступа, плохое заживление последнего провоцирует формирование послеоперационной вентральной грыжи (Кузнецов Н.А. и соавт., 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012). Это объясняется прохождением разреза через слабое место передней брюшной стенки с минимальной толщиной и недостаточным кровообращением слоев, обеспечивающих прочностные свойства. При использовании срединной лапаротомии некоторые авторы отметили грыжи у 16,51% пациентов, что свидетельствует о ненадежности данного доступа (Lazaro da Silva A. et al., 1991; Lord R.S. et al., 1994; Hohlbach G. et al., 1997; Korenkov M. et al., 2002; Halm J.A. et al., 2009). На частое возникновение послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии, которая составила от 10,5% до 18,1%, сообщают и другие авторы (Carlson M.A. et al., 1995; Hohlbach G. et al., 1997; Mingoli A. et al., 1999; Korenkov M. et al., 2002).

Процесс образования апоневротического рубца занимает в среднем 4- мес., но иногда длится до 1 года, прочность которого никогда не сможет достичь прочности неповрежденного апоневроза (Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Poole G.V. et al., 1984; Gys T. et al., 1989; Kahn J. et al., 2007). В первое время она будет обеспечиваться механическими свойствами сшитого апоневроза (Lichtenstein I.L. et al., 1970; Pollock A.V. et al., 1989). Исследования показали, что разрыв всегда происходил в зоне шва. При этом непрерывная техника шва крепче узлового шва и выдерживает нагрузку на 30% больше, чем при использовании узлового шва (Счастливцев И.В. и соавт., 2012).

Недостатками традиционного ушивания лапаротомной раны, приводящие к формированию послеоперационной вентральной грыжи, являются (Измайлов С.Г. 2002; Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Нелюбин П.С. и соавт., 2007):

неравномерное и одностороннее стягивание краев раны в условиях действия упругих сил тканей, неравномерное распределение силы натяжения нити и возникающего напряжения в сшиваемых тканях на каждый стежок шва, «распиливающий» эффект нити, вызывающий прорезывание тканей и их выраженную травматизацию, удлиняющие сроки заживления раны, использование быстро рассасывающего шовного материала при ушивании тканей передней брюшной стенки, технические нарушения во время ушивания раны – редкие или частые швы.

Интересны сообщения о роли опыта хирурга, как одного из важного этиологического фактора грыжеобразования (Langer C. et al., 2005). По сообщению Irvin T.T. и соавт. (Irvin T.T. et al., 1976), частота возникновения послеоперационных вентральных грыж достоверно больше у хирургов с минимальным опытом работы.

профилактике развития послеоперационных вентральных грыж. Факторами, замедляющие процесс формирования рубца и, соответственно, снижающие его прочность являются:

нарушение правил ушивания;

нарушение синтеза коллагена при формировании рубца;

Инфекция является доминирующим фактором снижения прочности апоневротического рубца, агрессивность которой обусловлена мутацией микрофлоры и снижением реактивности организма (Bucknall T.E. et al., 1983;

Ausobsky J.R. et al., 1985; Gys T.A. et al., 1989; Israelsson L.A. et al., 1996;

Mingoli A. et al., 1999; Pailler J.L. et al., 1999). По данным Bucknall T.E. и соавт.

(Bucknall T.E. et al., 1982) у 48% пациентов, при обследовании которых обнаружена послеоперационная вентральная грыжа, осложнением раннего послеоперационного периода являлось нагноение раны. В статье приводится факт, что инфицирование послеоперационной раны повышает частоту развития послеоперационных грыж передней брюшной стенки в 5 раз.

Влияние бактериальной инфекции на формирование послеоперационных вентральных грыж обусловлено воздействием на весь процесс заживления раны и, прежде всего, на синтез коллагена. Снижение интенсивности синтеза коллагена способствует снижению прочности послеоперационного рубца и увеличению риска расхождения краев раны (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008;

Чугунов А.Н. и соавт., 2008; De Haan B.B. et al., 1974; Bucknall T.E. et al., 1982;

Carlson M.A. et al., 1995; Robson M.C., 1997; Graham D.J. et al. 1998).

Причинами инфицирования раны являются (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008):

неверный выбор способа пластики брюшной стенки;

травматическое оперирование;

неадекватный гемостаз;

проведение через раны тампонов и дренажных катетеров;

плохой уход за раной за раной в раннем послеоперационном периоде.

Особым значением обладает персистенции дремлющей инфекции на лигатурах и рубцах. Проведены исследования, доказывающие способность сохранять длительное время вирулентность бактериальной микрофлоры, находящейся в рубцовых тканях. Активация ее является причиной раневых осложнений, и в последствие возникновения послеоперационной вентральной грыжи. Частота осложнений со стороны раны после герниопластики составляет от 20,9 до 67% (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008).

Современная концепция формирования грыжи предполагает прямую взаимосвязь между нарушением процесса метаболизма коллагена и возникновением грыжи (Егиев В.Н., 2006; Ступин В.А. и соавт., 2009; Богдан В.Г. и соавт., 2011; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2011; Федосеев А.В. и соавт, 2011; Klinge. U. et al., 2001; White. B. et al., 2007; Casanova A.B. et al., 2009;

Henriksen N.A. et al. 2011).

Механическая прочность ряда анатомических образований, в частности апоневроза и белой линии живота прямо зависит от строения и соотношения типов коллагена, что необходимо учитывать при выборе метода и объема герниопластики (Broderick et al., 2011; Hebda et al., 2011).

Коллаген является важным внеклеточным протеином, который активно участвует в процессе регенерации тканей. Известно, что основным субстратом зрелой и механически прочной соединительной ткани является коллаген I типа, который развивается из незрелого коллагена III типа (Агаев Б.А. и соавт., 2009;

Uitto J. et al.,1985). Процесс образования рубца на ранних стадиях обеспечивается коллагеном III типа, имеющей очень низкий «предел прочности» за счет более тонкой структуры. И поэтому, прочность шва на данной стадии зависит главным образом от техники ушивания апоневроза.

Прочностные свойства рубца увеличиваются в поздней стадии регенерации вследствие увеличения содержания коллагена I типа, который образует устойчивый межмолекулярный перекрест мостиков (Luijendijk R.W et al., 2000).

Нарушения синтеза коллагена и соотношения коллагена I типа к III типу за счет увеличения III типа (особенно у пациентов с диагностированной дивертикулезом толстой кишки, синдромом Элерса-Данло, синдромом Марфана) способствует возникновению нарушений структурной целостности и механической прочности соединительной ткани, что предрасполагает образование слабого рубца и последующее развитие послеоперационной грыжи (Перекальская М.Л. и соавт., 2002; Трисветова Е.Л., 2007; Дубова Е.А., 2008;

Земцовский Э.В., 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Вольный С.В., 2010; Богдан В.Г. и соавт., 2011; Rowe D.W. et al., 1985; Deak S.B. et al., 1992.; Liem M.S. et al., 1997; Klinge. U. et al., 2001; White. B. et al., 2007; Casanova A.B. et al., 2009;).

Курение также является фактором риска развития послеоперационных вентральных грыж и не зависит от других факторов риска, поскольку свой отрицательный эффект проявляет в отношение ранозаживления (Carlson M.A. et al., 1995; IsraelssonL. A. et al, 1997; Sоrensen L.T. et al., 2005). По данным Srensen L.T. и соавт. (Sоrensen L.T. et al., 2005), курение в 4 раза повышает частоту развития послеоперационных вентральных грыж.

Оно способствует инфицированию раны, расхождению краев раны и возникновению или рецидиву грыжи (Myles P.S. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2002; Sorensen L.T. et al., 2003). Механизм развития складывается за счет влияния периферической тканевой гипоксии (Jensen J A et al., 1991; Willis N et al., 1995), которая увеличит риск инфицирования раны и расхождение краев предположительно посредством редукции защитного механизма нейтрофилов. Кроме того, угнетается депонирование коллагена в ране (Jorgensen LN. et al., 1998), механизм которого обеспечивается за счет редукции соотношения коллагеном I типа с коллагеном III типа и повреждения фибробластов (Read R.C., 1992; Klinge U. et al. 2000). Деградация соединительной ткани также возможно обеспечивается за счет дисбаланса протеиназ и их ингибиторов. Последний механизм, который встречается у курильщиков, связан с ткань-деструктивными процессами, подобными с аневризмами аорты и эмфиземе легких (Cannon DJ. et al., 1984; Janoff A., 1985;

Vardulaki KA. et al., 2000; Lindholt J.S. et al., 2003). Оба заболевания ассоциируются с вентральной грыжей (van Laarhoven C.J. et al., 1993; Holland A.J. et al., 1996). Действительно, послеоперационная грыжа была зафиксирована в 31% наблюдений после срединных лапаротомий у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты (Adye B. et al., 1998; Raffetto J.D. et al., 2003).

1. 6. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ. ВЛИЯНИЕ ИХ НА ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ.

Большое значение в патогенезе послеоперационных грыж играют развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в тканях передней брюшной стенки, что особенно характерно для больных пожилого и старческого возраста (Israelsson L.A. et al., 1996; Mingoli A. et al., 1999; Hoer J. et al., 2002). Среди пациентов, страдающих послеоперационными вентральными грыжами, 15-30% приходится на возрастной контингент (Лазаричева Н. М., 2011).

Возрастные особенности формы живота выражены очень четко и заключаются в дряблости, отвислости, а также в появлении поперечных складок (Кирпатовский И.Д. и соавт., 1974). Возрастные изменения формы живота проявляются следующими характеристиками:

выступающий вперед живот в нижнем отделе и западение его в верхнем (Валькер Ф.И., 1959; Ssoson-Jaroschewitsch A., 1927), обусловленный возрастным изменением мышц живота, удлинением связок внутренних органов, способствующих опущению последних – висцероптозу. Опущение внутренних органов может также приводить к сдавлению сосудов брыжейки и верхней брыжеечной артерии, что ведет к хронической абдоминальной ишемии у пожилых людей (Тобохов А.В. и соавт., 2007).

расширение формы живота вниз за счет уменьшения его поперечных размеров. Такие изменения формы живота обусловлены увеличением сагиттальных размеров грудной клетки и опусканием ребер (Горбунов Н.С.

и соавт., 2002). Одновременно выявляется зависимость интенсивности и локализации атрофических и деструктивных изменений передней брюшной стенки от формы живота (Горбунов Н.С. и соавт., 2003).

подгрудинного угла за счет изменения угла наклонения ребер, формы и плоскости расположения нижней апертуры грудной клетки.

Возрастные деструктивные процессы в отдельных видах соединительной ткани передней брюшной стенки протекают разновременно. Раньше всего они наблюдаются в подкожных соединительнотканных образованиях: у пожилых людей, по мере прогрессирующего накопления жировой ткани, как в межфасциальных промежутках, так и интрафасциально, происходит расслоение и истончение фасций, исчезает присущая им трехслойная конструкция.

Подкожная рыхлая соединительная ткань бедна клеточными элементами и видоизмененными дегенерирующими клеточными формами (Володина З.С., 1967). Общее количество межклеточного вещества заметно снижено, увеличена концентрация гексозаминов за счет глико- и мукопротеинов, а также кислых гликозаминогликанов (Артемьев В.Н., 1975; Потехин П.П., 1972).

Вследствие потери эластичности тканей и коллагенопатии происходит редукция микроциркуляторного русла и развитие периферической полинейропатии на уровне окончаний мелких нервных ветвей, что ведет к замещению мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки жировой и рыхлой соединительной тканью (Романов Р.В., 2008; Паршиков В.В.

и соавт., 2009; Rios A. еt al., 2001).

Прямые мышцы живота становятся значительно тоньше и шире у пациентов женского пола, и уже – у пациентов мужского пола. В структуре прямых мышц наблюдается стирание поперечной и продольной исчерченности ее мышечных волокон, уменьшение количества миофибрилл и их рыхлое расположение внутри волокон, большое количество сморщенных, пикнотических ядер, отсутствие ядрышек, грубозернистость или гомогенность ядерной плазмы (Семенова Л.К., 1959). Белая линия живота с возрастом расширяется, кроме мужчин с долихоморфным типом телосложения, увеличиваются площади латеральных безмышечных промежутков. Поперечная, наружная и внутренняя косые мышцы истончаются, их апоневрозы сужаются у людей с долихо- и мезоморфным типами телосложения, тогда как у мезоморфов, наоборот, расширяются (Санигурский Г.Ю., 1993).

Вследствие всех этих возрастных, инволютивных изменений передней брюшной стенки, особенно фасциальных и мышечных структур, происходит необратимое ослабление ее механической прочности и биологической активности. Недостаточность тканей передней брюшной стенки стареющего организма приводит к снижению способности противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, а также к изменению формы живота и конфигурации его передней стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Это является предиктором к развитию послеоперационных вентральных грыж.

Высокий риск развития послеоперационных вентральных грыж у лиц преклонного возраста объясняется также дегенеративными изменениями апоневроза передней брюшной стенки (Печеров А.А. и соавт., 2009; Dabbas N.

et al., 2011), обусловленными повышением внутрибрюшного давления, нарушением синтеза коллагена (Винник Ю.С. и соавт., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2009; Aguirrel D.A. et al., 2004), а также сдавлением нервов передней брюшной стенки между опущенным последним ребром и гребнем подвздошной кости (Максименков А.Н., 1972).

1. 7. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ.

Профилактика грыж у пациентов, перенесших оперативное вмешательство с лапаротомным доступом, является актуальной задачей и на сегодняшний день сводится к 3 направлениям (Измайлов С.Г. 2002; Мясников А.Д. и соавт., 2004;

Суковатых Б.С. и соавт, 2007; Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008;Суковатых Б.С. и соавт, 2009):

послеоперационного периода;

способы индукции процессов репарации в операционной ране;

адекватное ушивание лапаротомного доступа – пластика передней брюшной стенки путем применения различных технических приемов:

создание дубликатуры апоневроза, наложение восьмиобразных или ретенционных швов.

Профилактика послеоперационных вентральных грыж, по мнению многих авторов, должная начинаться перед операцией и заключается в лечении сопутствующих заболеваний, сопровождающих кашлем, рвотой ли запорами, задержкой мочеиспускания; коррекции ожирения (Шапошников В.И., 2000;

Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997; Cengiz Y. et al., 2002;

Millbourn D. et al., 2009).

Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, проведение тщательного гемостаза, а также минимально травматичное воздействие на ткани способствует лучшему ранозаживлению, что предотвращает развитие грыж (Шапошников В.И., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2009).

профилактики образования послеоперационных вентральных грыж (Knaebel H.P. et al., 2005). На формирование прочного рубца влияет рационально выбранный доступ, адекватно подобранный шовный материал и частота наложении стежков, анатомичность соединения краев лапаротомной раны (Шапошников В.И., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Klinge U. et al., 1997;

Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2009). На важность техники закрытия лапаротомной раны указывают следующие авторы (Irvin T.T. et al., 1976;

Ausobsky J.R. et al., 1985; Israelsson L.A. et al., 1996; Hohlbach G. et al., 1997;

Israelsson L.A., 1998; Mingoli A. et al., 1999; Carlson M.A., 2000; Cengiz Y. et al., 2002; Millbourn D. et al., 2004; Millbourn D. et al., 2009). Доказано, что непрерывная техника шва (Read R.C., 1992; Chris de Gara, 2007) и использование нерассасывающего материала (Bucknall T.E. et al.,1983; Weiland D.E. et al., 1998) обеспечивает формирование прочного рубца, тем самым обеспечивает профилактику развития послеоперационных вентральных грыж.

С целью улучшения репарации раны особенным значением обладает устранение анемии, гипопротеинемии и авитаминозов (Шапошников В.И., 2000; Manninen M.J. et al., 1991; Hesselink V.J. et al.,1993; Lord R.S. et al., 1994;

Luijendijk R.W. et al., 1997; Hoer J. et al.2002; Moussavian M.R. et al., 2010).

использоваться с рациональным подходом, так как эти препараты способны вызвать снижение активности регенерации (Pailler J.L. et al., 1999; Hoer J. et al.2002; Kahn J. et al., 2007; Togo S. et al. 2008).

Профилактика раневых осложнений раннего послеоперационного периода является одним из приоритетов, так как наиболее часто послеоперационные вентральные грыжи формируются после выполнения экстренных лапаротомий (Carlson M.A. et al., 1995; Mingoli A. et al., 1999; Hsiao W.C. et al., 2000).

Профилактику послеоперационных вентральных грыж обеспечивает применение в раннем послеоперационном периоде дозированной компрессии лапаротомной раны с помощью бандажа, а также ограничение физической нагрузки (Тимошин А.Д. 2004).

Многие хирурги для закрытия дефектов брюшной стенки до сих пор применяют местные ткани (Мухин А.С. и соавт., 2008; Упырев А.В. и соавт., 2009). За последние 100 лет разработано более 1500 методов пластики передней брюшной стенки местными тканями, важным критерием которых является количество возникших грыж и их рецидивов. Пластику передней брюшной стенки местными тканями можно разделить на 3 группы:

создание дубликатур.

пластика местными тканями (аутопластика). Наиболее пригодны для этого лоскуты средней толщины (кориум, дерма), лоскуты кожи на всю толщу, широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка (Литтманн И., 1986).

Впервые свободная пересадка тканей во время гернипластики была большеберцовой кисти при закрытии грыжевых ворот пупочной грыжи. С целью восстановления целостности передней брюшной стенки наиболее пригодны лоскуты средней толщины (дерма без эпидермиса), которые за счет присутствия богатой сети кровеносных и лимфатических сосудов способны быстро реваскуляризироваться и легко переносить пересадку. В отличие от фасции, дерма обладает хорошими свойствами упругости и растяжимости. Mair использовал впервые пересадку лоскута во всю толщу в 1945 году сначала во время герниоластики по поводу рецидива паховой грыжи способом onlay. В коже эпидермис в течение нескольких недель почти полностью погибает. А дерма прорастает сосудами из окружающих тканей. В результате васкуляризации дерма плотно прирастает к соприкасающемуся с ней слою.

Покрывающая эпидермис, сторона пластинки срастается с окружающими тканями рыхло. Использование кожных лоскутов имеет положительные стороны – простота и дешевизна изготовления. Но этот метод не лишен недостатков, к числу которых относят: перерождение кожного лоскута и замена его на рубцовую, а не апоневротическую ткань. Кроме того, нерешенными являются проблемы приживления трансплантата и раневых осложнений, невозможность у части больных с огромными грыжами выкроить достаточный по размеру кожный лоскут. Количество рецидивов при этом способе колеблется от 4,6% до 11,6% (Литтманн И., 1986 г.).

Использование широкой фасции бедра была начата в 1909 г., который применяется до сих пор. Характеризуется полной биологической совместимостью и структурным восстановлением соединительной ткани на 30е сутки. Однако фасция способна выдерживать лишь натяжение небольшой силы, и то только по ходу ее волокон. Если же натяжение особенно велико и имеет разнонаправленный порядок, то происходит дегенерация волокон фасции, что предвещает неудачный исход оперативного лечения (Литтманн И., 1986; Садыкова М.Н. и соавт., 2010).

Некоторые авторы отмечают хорошие результаты от применения консервированной твердой мозговой оболочки (Mason M. et al., 1961; Flemming M., 1963; Lerut J.P. et al., 1990; Root M. et al., 1992), положительными свойствами которой являются низкая иммунологическая активность, высокая прочность и эластичность, стойкость к инфекции, а также антиадгезивные свойства (Mason M. et al., 1961; Flemming M., 1963; Weber К.A. 1966). Эти свойства способствуют профилактике развития спаечного процесса, даже в условиях соприкосновения с органами брюшной полости (Mason M. et al., 1961). Имплантируемая консервируемая твердая мозговая оболочка постепенно замещается тканями реципиента (Takahashi M. et al., 1994). К отрицательным свойствам можно отнести сложность заготовки и хранения материала, возможность инфицирования реципиентов вируса гепатита и иммунодефицита (Литтманн И., 1986; Тимошин А.Д. и соавт., 2004). Раневые осложнения при использовании твердой мозговой оболочки развиваются у 5,6%, а рецидив заболевания отмечен у 1,8% больных (Литтманн И., 1986 г.; Адамян А.А. и соавт., 1998).

Как показала хирургическая практика, все они не позволяют рассчитывать на устойчивые отдаленные результаты вследствие прогрессирующей анатомофункциональной недостаточности (Суковатых Б.С. и соавт, 2007 г; Nyhus L., 1998; Senzor O. et al., 2003; Burger J. et al., 2004). Процесс дистрофии усиливается при выполнении дубликатуры и натяжения тканей (Базанов К.В., 2000; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Гостевской А.А. 2008; Дубова Е.А., 2008;

Вольный С.В., 2010; Велигоцкий Н.Н. и соавт., 2011; Henriksen N.A. et al. 2011).

Применение биоматериалов не обеспечивает необходимой прочности соединительнотканного рубца и надёжного восстановления дефектов передней брюшной стенки, сопровождается частым нагноением послеоперационной раны, отторжением трансплантата и значительным количеством появления грыж и их рецидивов (Литтманн И., 1986; Савельев В.С. и соавт., 2009). Кроме того, к недостаткам биоматериалов относят трудность заготовки, консервирования и хранения, возможность заражения от донора вирусом СПИДа и гепатита.

Поэтому является перспективным внедрение эндопротезирования передней брюшной стенки полимерным эндопротезом с целью профилактики (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Гогия Б.Ш. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт, высокомолекулярных соединений позволило в последнее время прочно внедрить аллопластическое замещение тканей передней брюшной стенки (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Жуковский В.А., 2011 г.).

Более чем столетняя эволюция применения эндопротезов при пластике передней брюшной стенки отражает основные этапы развития технического и биомедицинского прогресса. Первым материалом, использованным при лечении грыж, было серебро. В 1894 г. для пластики пахового канала впервые использовали серебряную проволоку и плетеный из нее эндопротез (Федоров И.В. и соавт., 2004; Meyer W., 1902). Ближе к середине столетия появились эндопротезов из нержавеющей стали. И если отдаленные результаты применения тантала были весьма неоднозначны, то применение эндопротезов из стальных колец показало их прочностные свойства, отсутствие чувствительности и устойчивость к инфицированию, отсутствие проблем затвердевания и усталости металла, хорошая переносимость пациентами (Федоров И.В. и соавт., 2004; Koontz A.R., 1951).

Со второй половины прошлого столетия за рубежом стали внедрять методы пластики с использованием синтетических полимерных материалов.

Использование полипропиленового эндопротеза во время пластики передней брюшной стенки предложено в 1958 г. В дальнейшем данный материал получил большую популярность. А с 1993 году стали использовать в положительным успехом (Рустамов Э.Г., 2010.).

В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; ; Kapischke M. et al., 2005; Burger J.W.A. et al., 2006; Baillie D.R. et al., 2007; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Godquin B., 1979; Brandt C. еt al. в 1995; Sugerman H.J. et al., 1996; Rogers M. еt al. 2003;

Curr G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013).

Размещение эндопротеза во время наложения колостомы с целью предупреждения образования парастомальной грыжи описано еще в 1977 г. J.

Rosin и R. Bonardi (Rosin J.D. еt al., 1977).

A. Janes и соавт. (JanesA. еt al, 2004; Janes A. еt al, 2004) применили легкий эндопротез методом «подкладки» как при экстренных, так и при плановых колостомиях. Наблюдения производили в течение 12 месяцев. После имплантации эндопротеза парастомальная грыжа отмечена лишь в наблюдении из 21, тогда как в группе сравнения – в 13 из 26 наблюдений

Похожие работы:

«Карякин Николай Николаевич Научное обоснование повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти Специальность: 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант Доктор медицинских наук, Профессор Н.Б. Найговзина Москва – 2014 2 Система здравоохранения в государстве может иметь самую различную структуру, формы организации, типы...»

«БУТОВСКИЙ ДМИТРИЙ ИГОРЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОСМОТРЕ ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА 14.03.05 - СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА...»

« БАРИНОВ ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук профессор Бояринцев В.В. МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ...»

«КУЧИН НИКИТА ЕВГЕНЬЕВИЧ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ МОЛОДЕЖИ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«РОМАНЕНКОВ Николай Сергеевич ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ 14.01.17 – хирургия 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание учёной...»

«Володина Татьяна Александровна РАЗРАБОТКА СОСТАВА, ТЕХНОЛОГИИ И НОРМ КАЧЕСТВА ФИТОГЕЛЯ РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ 14.04.01 – технология получения лекарств ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, Пеньевская Н.А. ОМСК –...»

«АМИРАСЛАНОВ Эльрад Юсифович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Кан Н.Е.,...»

«Шарафутдинова Анфиса Фаритовна Морфофункциональные изменения в организме животныхпод воздействием эраконда и крезацина 1 06.02.01 - диагностика болезней и терапия животных; патология, онкология и морфология животных ДИССЕРТАЦИЯ...»

«Мочалова Анна Сергеевна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ 14.01.07 Глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Панова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Челябинск...»

«ИВАННИКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ИХ ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор...»

«Максимов Александр Викторович СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.03.05 - судебная медицина Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно Москва – 2013 г. ОГЛАВЛЕНИЕ...»

«САРКИСОВА Элина Арамовна РАЗРАБОТКА ПОДХОДА К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ЭЛЕКТРОАКУСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ, ОСНОВАННАЯ НА ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕАЛЬНОГО УСИЛЕНИЯ 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Таварткиладзе Георгий Абелович Москва – 2004 г. СПИСОК...»

«Агиевич Татьяна Борисовна ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Н. В. Воронина Хабаровск,...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.