WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Некоторые патогенетические механизмы нарушений плазменного гемостаза и их диагностика при хронических гепатитах и циррозах печени

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи

ИВАННИКОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ

ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ИХ ДИАГНОСТИКА ПРИ

ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

Специальность 14.01.04 - Внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Левитан

АСТРАХАНЬ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение……………………………………………………….………………….. Глава 1. Обзор литературы………………...……………………………..…….. Глава 2. Материалы и методы……………………………………………………. 2.1 Методы исследования………………………………………………..……….. 2.1.1.Определение концентрации антиэндотоксиновыхантител методом иммуноферментного анализа…………………...……………………

2.1.2. Определениеконцентрации ФНО- методом иммуноферментного анализа. …………………………..……………………………………………….. 2.1.3.Определение концентрации фибронектина, ПДФ, антител к кардиолипину методом иммуноферментного анализа…………………………. 2.1.4. Лазерная допплеровская флоуметрия…………………………………….. 2.1.5. Метод дискретного плазмафереза………………………………………… 2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных………….…………... 2.3. Методы статистической обработки материала…………………………..… Глава 3. Состояние плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени………………………..…..……………………….. Глава 4. Обоснование роли некоторых патогенетических механизмов нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени..………………………………………………………………. 4.1. Сывороточные антиэндотоксиновые антитела, фактор некроза опухолей и состояние системы гемостаза при ХГ и ЦП…………………………………….. 4.2. Влияние сывороточных желчных кислот напоказатели плазменного гемостаза при хронических гепатитах и циррозахпечени…………………….. Глава 5. Возможности дискретного плазмафереза при патологии плазменного гемостаза и микроциркуляторных расстройствах у больныхХДЗП………….. 5. Заключение………..………….……………………………………...…………. 6. Выводы…………………………………………………………….…………... 7. Практические рекомендации……………………………………..………….. 8. Список литературы……………………………………………..……………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ




АКЛ - антитела к кардиолипину АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ- аспартатаминотрансфераза Ат III - антитромбин III АФЛ - антифосфолипидные антитела АФС - антифосфолипидный синдром АЭА - антиэндотоксиновые антитела АЭИ- антиэндотоксиновый иммунитет ВРВП – варикозное расширение вен пищевода ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ЖК - желчные кислоты ИФА - иммуноферментный анализ ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия ЛПС- липополисахарид Kв - коэффициент вариации МЕ - международные единицы МЦ - микроциркуляция ОЦК - объем циркулирующей крови ПГ - плазминоген ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина ПК - портальныйкровоток ПМ - показатель микроциркуляции ПТИ - протромбиновый индекс ПФ - плазмаферез РЭС - ретикулоэндотелиальная система СКО - среднеквадратическое отклонение СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С - реактивный белок СОЭ - скорость оседания эритроцитов УЗИ - ультразвуковое исследование ФА -фибринолитическая активность ФГ- фибриноген ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ФН - фибронектин ФНО- - фактор некроза опухолиХГ - хронический гепатит ХВГ - хронический вирусный гепатит ХГВ - хронический вирусный гепатит «В»

ХГС - хронический вирусный гепатит «С»

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени XIIIф -XIII фактор свертывания ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЩФ - щелочная фосфатаза ЭТ - эндотоксин ЦП - цирроз печени

ВВЕДЕНИЕ

Значительное распространение хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), отмечаемое во всем мире, представляет собой актуальную медико-социальнуюпроблему. Они характеризуются тяжелым, прогреccирующим течением и являются одной из основных причин инвалидности и смертности в экономически развитых странах [38, 39,77, 213]. По данным бюро отделения клинической медицины Российской академии медицинских наук, циррозы печени (ЦП) составляют около 30% от специализированных стационарах [71]. Летальность от ЦПв мире составляет около 2 миллионов человек в год [39].

Нарушения гемокоагуляции при ХДЗП были открыты и описаны более столетия назад. При этомдискуссия о причинах патологии гемостаза и фибринолиза при заболеваниях печенипродолжаетсядо настоящего времени [93,124,185,212]. Наряду с установленным фактом о ведущей роли печени в синтезе большинства факторов свертывания и фибринолиза, в литературе обсуждаются данные о возникновении при ХДЗП явлений ДВС-синдрома [77,116]. За последние годы открыты некоторые новые механизмы, которые поддерживающимипатологию системы гемостаза и фибринолиза при ХДЗП.

В частности, в литературе имеются сведения о роли синдрома эндотоксемии как пускового механизма цитокинового каскада воспаления и нарушений гемостаза [30,52,128]. При этом известно, что данный синдром нередко развивается при ХГ и ЦП [72,74,156]. Малоизученной является роль антифосфолипидного синдрома при ХДЗП и связь концентрации антителк кардиолипину с состоянием факторов гемостаза [222,238]. Недостаточно исследовано влияние сывороточных желчных кислот на состояние гемостаза и фибринолиза у больных ХГ и ЦП.





дальнейшее изучение роли некоторых малоизученных патогенетических механизмов нарушений гемостаза при ХДЗП, что позволит повысить эффективность ранней диагностики,определять непосредственные причины патогенетической терапии.

нарушений плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени.

1. Определить характер и степень изменений плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами зависимости от этиологии, активности патологического процесса, функционального состояния печени.

3. Определить зависимость нарушений ведущих факторов системы гемостаза и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени отсодержания в крови антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактор некроза опухолей –.

гемостаза,фибринолиза иконцентрацией антител к кардиолипину как маркера антифосфолипидного синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Исследовать изменения ведущих параметров плазменного гемостаза и фибринолиза у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от концентрации сывороточных желчных кислот.

реологическоймикроциркуляции и ДВС-синдрома при хронических диффузных заболеваниях печени.

Предложен новый подход в исследовании системы плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических диффузных заболеваниях печени, заключающийся в изучении состояния ряда факторов, оказывающих влияние на развитие коагуляционных расстройств и нарушений фибринолиза, запускающих синдром внутрисосудистого свертывания крови.В частности, выявлена связь нарушений гемокоагуляции и фибринолиза у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с повышением в крови концентраций антиэндотоксиновых антител, фактора некроза опухолей–, эндогенной интоксикации. Установлены основные тенденции изменений ведущих факторов гемостаза и фибринолиза в зависимости от этиологии хронического гепатита и цирроза печени, степени воспалительной активности, функционального состояния печени и ряда ведущих клиниколабораторных синдромов заболевания. Впервые получены данные, что у больных циррозом печени с высоким содержанием антител к кардиолипину гипокоагуляционной фазы ДВС - синдрома.

Впервыеустановленаположительная динамикаизменений кожной антиэндотоксиновыхантителу больных хроническими диффузными методадискретного плазмафереза.

Получены научные факты, являющиеся основой для улучшения диагностики механизмов, запускающих нарушения гемокоагуляции и развитие ДВС-синдрома при хронических гепатитах и циррозах печени, для повышения эффективности патогенетической терапии заболевания.

Расширены показания для назначения дискретного плазмафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваниях печени.

1. Изменения состояния ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени носят разнонаправленный характер. Участи больных наблюдаются явления гиперкоагуляции, а у части – гипокоагуляции.

2. При хронических гепатитах и циррозах печени характер и глубина коагуляционных нарушений, появление в крови маркеров ДВС – синдрома зависят от этиологии заболевания, степени активности патологического процесса, функционального состояния печени.

3. У больных хроническими гепатитами и циррозами печени имеется связь нарушений ряда ведущих показателей системы гемостаза и фибринолиза снарастанием в крови концентрации антиэндотоксиновых антител и провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей – 4. У больных циррозом печени и, в меньшей степени,хроническим гепатитом наблюдается повышение в крови содержанияантител к сопровождается признаками гипокоагуляции, гиперфибринолиза и нарастаниемконцентрации маркера гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС -ПДФ.

5. Повышение уровнясывороточных желчных кислотпри хронических гепатитах и циррозах печени связано с изменениями в системе концентрациисопровождается явлениями гипокоагуляции, гиперфибринолиза, ростом содержания ПДФ в сыворотке крови.

6. Дискретный плазмаферез является методом патогенетической терапии гемокоагуляционных и связанных с ними нарушений при хронических диффузных заболеваниях печени. Его проведение способствует улучшению состояния кожной микроциркуляции, снижению исходно повышенного содержания в крови желчных кислот, фактора некроза опухолей-, антиэндотоксиновых и антикардиолипиновых антител, существенному уменьшению концентрации в кровотоке ведущих маркеров ДВС-синдрома: фибрин-мономеров и ПДФ.

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, е основные положения были представлены и обсуждены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008),14 и 16 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2010), 14Российской конференции «Гепатология сегодня», (Москва, 2009),11 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011),III междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и алкоголь (алкогольные болезни)»(Санкт-Петербург, 2009),IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010),8 Научной сессии Института И.И. Мечникова(Санкт-Петербург, 2011),XV, XVII и XVIII Всероссийских конференциях с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009, 2011, 2012), 8 международнойконференции «Актуальные аспекты эктракорпорального очищения крови в интенсивной терапии»(Москва, 2012), 10 Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург – Гастросессия-2013»(Санкт-Петербург, 2013),Республиканской научно – практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних заболеваний» (Узбекистан, Бухара, 2013).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 241 работу. Список литературы включает в себя 85 отечественных и 156 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 13 рисунками и 6 клиническими примерами.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Гемостаз является эволюционно сложившейся, многокомпонентной защитной функцией организма, физиологическое значение которой, прежде всего, заключается в обеспечении процесса образования фибринового сгустка и поддержании жидкого состояниякрови [2,22,143].

Механизмы, направленные на формирование сгустка фибрина и его лизис включают ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между плазменными факторами системы гемостаза, кофакторами ферментов, их регуляторами и различными клетками крови, а также эндотелием сосудов [2,3,143].Собственно процесс свертывания крови включает формирование протромбиназы, образование тромбина, фибрина и ретракцию сгустка [2,22,27,62].

Согласно существовавшей ранее «каскадной» модели, свертывание крови представляет собой серию взаимосвязанных реакций ограниченного протеолиза: на каждой стадии неактивные проферменты превращаются в активные, которые катализируют переход следующего профермента в протеазу. Подобное каскадное взаимодействие способствует многократному усилению ответа на первичный сигнал вследствие увеличения скорости каждого построения и количества активированного вещества, а также обеспечивает строгую последовательность течения реакций, когда продукт одной реакции служит катализатором другой [47,143].

Активация коагуляционных факторов, приводящая к образованию фибрина, согласно каскадной модели, осуществляется двумя путями внешним и внутренним, в зависимости от характера активирующей поверхности на начальных этапах процесса свертывания крови. Для внешнего пути такой поверхностью является тканевой фактор (ТF), который активирует фактор VII. Внутренний путь проходит цепь последовательных реакций активации другой группы факторов — XII, XI, IX и VIII. Процесс активации XII фактора усиливается калликреином, а трансформация XI фактора в активную форму происходит при участии высокомолекулярного кининогена. С момента образования фактора Xа и, соответственно протромбиназы, процесс свертывания крови протекает по общему пути, заключающемуся в активации протромбина и образовании фибрина [47,62,145].

В последние годы, однако, стало ясно, что эти пути (внутренний / внешний) в организме не функционируют как параллельные, независимые системы. Свидетельством того, что оба пути связаны между собой, является факт активации комплекса тканевой фактор - фактор VIIa в обоих случаях гемокоагуляции. Это открытие, в сочетании с развивающимся пониманием роли в гемостазе различных клеток, в частности тромбоцитов крови, привело к клеточной модели коагуляции. В отличие от старой каскадной модели, клеточная модель включает в себя важные взаимодействия между клетками, непосредственно участвующими в гемостазе и факторами свертывания.

Благодаря сложному рецепторному аппарату кровяных пластинок, они не только участвуют в активации коагуляционных факторов, но и выполняют функцию регуляции всего процесса свертывания крови. Клеточная модель свертывания позволяет более точно представлять взаимодействие между клеточной активностью и коагуляцией белков, что в совокупности приводит к образованию кровяных сгустков [43,80,145].

По современным представлениям процесс свертывания крови состоит из трех фаз: инициации, усиления и распространения коагуляционного процесса [47,143,145].

Фаза инициации развивается в момент повреждения сосудистой стенки и обеспечивается контактом специфического интегрального белка тканевого фактора (ТF) с VII фактором свертывания крови [47,121,145]. При этом в физиологических условиях происходит продукция такого незначительного количества тромбина, которое способно запускать процесс гемокоагуляции, но не в состоянии трансформировать фибриноген в достаточное для остановки кровотечения количество фибрина, что предотвращает развитие внутрисосудистого тромбоза [3,27,47,59,122,143].

Во второй фазе: усиления свертывания крови образовавшиеся микромолярные количества тромбина активируют XI, VIII и V факторы.

Данный процесс потенцируется гликопротеиновым комплексом Ib-V-IX тромбоцитов [219]. Увеличение активных форм XI и V факторов свертывания достигается также их секрецией из -гранул кровяных пластинок [228].

Третья фаза: распространения коагуляционного процесса. Благодаря многочисленным рецепторным структурам плазматической мембраны и экспозиции на ней коагуляционно активных аминофосфолипидов, тромбоциты, активированные в зоне повреждения стенки сосуда, предоставляют поверхность, на которой происходит сборка, концентрация, активация всех факторов свертывания, участвующих в образовании теназных и протромбиназных комплексов [47,143,145,228].

Протромбиназный комплекс, который формируется на поверхности активированных тромбоцитов, защищен от инактивации и инициирует протеолиз протромбина с образованием большого количества тромбина.

Тромбин в свою очередь расщепляет фибриноген и активирует фактор XIII, что в итоге приводит к образованию нерастворимого (стабилизированного) фибрина. В третью фазу свертывания крови образуется такое количество фибрина, которое необходимо для образования гемостатически эффективного сгустка [47,143,145].

стабилизированного фибрина. Процесс превращения фибриногена в фибрин проходит три стадии[22,29].В первую под действием тромбина от фибриногена отщепляются 4 низкомолекулярных фибринопептида : два фибринопептида А от альфа - цепей и два фибринопептида В от бетта цепей, в результате чего образуются молекулы фибрин-мономера. Последний состоит из 2-х доменовD и одного домена Е. В следующую стадию мономерные молекулы фибрина полимеризуются, соединяясь друг с другом бок в бок и конец в конец, и формируют сеть так называемого "растворимого" фибрина. На этом этапе образуются водородные связи между D-доменами одной молекулы и Е-доменом другой молекулы. В последнюю стадию фибриновая сеть стабилизируется под действием фактора свертывания ХIIIа, который катализирует образование связей "конец в конец" между гамма - цепями двух соседних мономерных молекул. В результате образуется нерастворимый фибрин-полимер, отличающийся от растворимого тем, что в нем D-домены соседних молекул фибрин-мономера ковалентно связаны между собой с образованием D-димерных комплексов [26,62,183].

Образующийся в процессе гемостаза фибрин не является постоянной структурой. Одновременно с процессом свертывания крови в организме запускается процесс фибринолиза, который препятствует избыточному росту тромба, способствует удалению из кровотока фибрина, обеспечивая тем самым поддержание жидкого состояния крови и восстановление кровотока.

Под фибринолизом в настоящее время понимается процесс ферментативного ингибиторов[2,12,22,62]. Фибринолитическая система в основном адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, но при чрезмерной активации фибринолиза может происходить также расщепление фибриногена [26].

Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена-фибрина. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина образуются более крупные фрагменты - Dдимеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен разрезать ковалентную связь между D-доменами[26].В связи с этим идентификация Dдимера в крови позволяет проводить дифференциальную диагностику между процессами фибринолиза и фибриногенолиза, что имеет особое значение при постановке диагноза ДВС-синдрома.

В норме концентрация D-димера в крови не превышает 500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза, которой предшествует гиперкоагуляция с избыточным образованием нерастворимого фибрина [26,144].

При срыве компенсаторно-адаптивных гемокоагуляционных микросвертывания крови, сопровождающий многие патологические состояния, в том числе острую и хроническую патологию печени [3,22,116].

диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) - это неспецифический синдром, развивающийся как осложнение основного заболевания – индуктора, при котором в силу каких – либо обстоятельств активируется система коагуляции [3,12,62].

Согласно современным представлениям синдром ДВС характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, что приводит к тромбинемии и ускоренному фибринообразованию непосредственно в кровяном русле с последующей блокадой микроциркуляции в органах - мишенях. Процесс сопровождается вторичной активацией фибринолиза или его ингибицией, что вносит определенный вклад в развитие геморрагических проявлений или в прогрессирование процесса тромбообразования с возникновением эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности [3,12,63].

Синдром ДВС неспецифичен и универсален, так как может возникать при самых разнообразных патологических процессах [3,12]. Но он знаменует тяжелую катастрофу, при которой организм испытывает двойную поломку: Iвнутрисосудистое свертывание крови с развитием значительных нарушений в системе микроциркуляции органа, II – истощение механизмов гемостаза.

Характер течения ДВС – синдрома в значительной степени обусловлен гемокоагуляцию. Быстрое, лавинообразное поступление в кровь активаторов гемостаза определяет клинику острого ДВС-синдрома. Постоянный избыток тромбина в кровотоке характеризует хронический ДВС-синдром [3,12,183].

Таким образом, пусковым механизмом ДВС-синдрома является чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбоцитов и ведущих факторов свертывания крови. Это связано с их значительным потреблением в процессе образования микротромбов, а также недостаточным восполнением за счет нового синтеза. Активация процесса гемокоагуляциивначале ограничивается действием естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов С и S, запас которых постепенно истощается, что приводит к дальнейшему нарастанию тромбинемии и, соответственно, образованию фибрина[22,121]. Появление в характеризуется переходом плазминогена в активную форму – плазмин, что приводит кобразованию в кровотоке продуктов деградации фибрина (ПДФ), в том числе D-димера [3,11,26].

Указанные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Менее четко очерчен хронический ДВС-синдром, при котором длительная волнообразно текущая фибринация сопровождается персистирующей тромбинемией, выраженной дисфункцией органов-мишеней при минимальной, зачастую моноорганной геморрагической симптоматике с возможным одновременным возникновением тромбозов магистральных вен [3].

Практически важно выделять III стадии ДВС-синдрома:

I стадия – гиперкоагуляции, когда происходит повышение уровня тромбина, фибриногена, ХIII и других факторов свертывания, депрессия фибринолиза, появление в кровотоке продуктов неполной полимеризаци фибриногена: фибрин – мономеров (ФМ) как ответная реакция на высокую тромбинемию.

механизмов свертывания крови (утилизацией значительной части факторов свертывания, а также тромбоцитов), когда происходит снижение их уровня в крови, с нарастанием фибринолитической активности и накоплением в кровотоке патологических ингибиторов свертывания крови и агрегации, продуктов фибринолиза – ПДФ. В эту фазу завершается выраженное уже на I стадии истощение физиологических противосвертывающих механизмов – резкое снижение антитромбина III, который быстро расходуется на инактивацию тромбина.

III стадия – исходы и остаточные явления. На этой стадии могут наблюдаться кровотечения, тромбозы, дистрофические изменения в органах мишенях. Вместе с тем, в случае положительного исхода основного заболевания, наблюдается постепенное восстановление факторов гемостаза.

переходной, гипер-гипокоагуляционной стадии ДВС, когда у больного одновременно имеются явления гипер- и гипокоагуляции [12,14].

Указанная стадийность характерна для острого и подострого течения ДВС, когда в кровоток поступает большое количество тромбопластических агентов из тканей, разрушенных тромбоцитов и т. д. В клинической практике с такими вариантами синдрома встречаются при сепсисе, в акушерской практике, при различных видах шока и т.д. [3,12,22,143]. Однако, чаще тромбопластических факторов. Подобные случаи, чаще носящие хронический характер, как правило, не имеют манифестных признаков, не сопровождаются резкими колебаниями уровня факторов свертывания, фибринолиза и выявляются с помощью специальных методов исследования, в связи с чем часто не диагносцируются [3,11]. Для таких форм характерно образование микротромбов в микроциркуляции одного - двух органов мишеней, в связи с чем для подобных ситуаций предложен термин «локальный ДВС-синдром» [3,12,51].

В настоящее время, благодаря многочисленным исследованиям, проведенным специалистами различных медицинских направлений, укрепилась точка зрения, что развитие ДВС, вне зависимости от характера его течения, ведет к прогрессированию, существенному отягощению, а зачастую и неблагоприятному исходу основного заболевания [3]. В связи с этим максимально ранняя диагностика ДВС-синдрома составляет важнейшую задачу практической медицины, успешное решение которой является залогом достижения благоприятного исхода патологического процесса.

Особое значение приобретает изучение состояния гемокоагуляции и диагностика ДВС-синдрома при заболеваниях печени, так как данный орган многими учеными рассматривается как компонент системы гемостаза [2,221].

Это связано с ведущей ролью гепатоцитов в синтезе гемостатических факторов и их ингибиторов, компонентов фибринолиза, влиянии на ретикулоэндотелиальной системы печени в клиренсе активированных форм коагуляционных белков [178,212,221]. Считается, что через осуществление функции синтеза и клиренса факторов системы гемокоагуляции печень осуществляет регулирующее влияние на механизмы гемостаза в норме и патологии [178,202].

На протяжении многих лет пристальное внимание исследователей привлекают вопросы, связанные с изучением состояния системы свертывания крови и механизмов, осуществляющих ее регуляцию, при острой и хронической патологии печени. Было установлено, что при болезнях печени возникают комплексные нарушения гемокоагуляции и продолжительности патологического процесса, развивающегося ДВСсиндрома, а также от ряда других факторов, многие из которых требуют дальнейшего уточнения.

При остром гепатите различной этиологии отмечено снижение концентрации факторов П, V, VII, Х, ХIII[88,120,209,212]. VIII фактор – гепатоцитами, а синусоидальными эндотелиальными клетками, в связи с чем его содержание к кровине уменьшается при заболеваниях печени, а может быть даже увеличено [126,209]. Концентрация фактора VIII сохраняется высокой даже при развитии фульминантной печеночной недостаточности, но снижается при ДВС [88,126], хотя эти различия редко учитываются в клинической практике.

наблюдается снижение в крови уровня витамин К - зависимых факторов свертывания[88,107,116,171,185,196,201,209]. При этом, как правило, отсутствует снижение VIII фактора.

Дефицит витамин К - зависимых факторов при ХГ и ЦП может быть связан с различными механизмами, в том числе с нарушением синтетической необходимых для абсорбции витамина К, которое наблюдается при синдроме холестаза и приводит к существенному дефициту данного витамина в организме [184]. Кроме того, лечение с помощью антибиотиков способствует подавлению микроорганизмов кишечного биоценоза, которые участвуют в синтезе витамина К [116].

потребления как проявление ДВС-синдрома [54,116,128,154]. Пусковым звеном ДВС при патологии печени может явиться тканевой тромбопластин, поступающий в кровоток в связи с некрозом гепатоцитов[116].

Эндотоксемия, часто наблюдаемая у больных ХГ и ЦП, также может быть причиной значительной выработки тромбина. Эндотоксин вызывает повышение экспрессии тканевого фактора на поверхности макрофагов и эндотелиальных клеток и способствует синтезу клетками Купфера ведущего провоспалительного цитокина - фактора некроза опухолей-альфа (ФНО- ), который в свою очередь активирует внешний путь внутрисосудистого свертывания крови [30,88,224,235].

Анализ литературных источников последних лет свидетельствует о пересмотре многих сложившихся взглядов в отношение диагностической значимости традиционных показателей коагулограммы в гепатологии [125,215,221].

наблюдается удлинение показателей АЧТВ [135], в то время, как значения протромбинового и тромбинового времени существенно не изменяются [125,135]. В тоже время, по данным AfifiO. etal, 2007, при ХГС увеличивается протромбиновое время, особенно в случаях развития тромбоцитопении [86].

При ЦП чаще наблюдается удлинение АЧТВ, протромбинового и свидетельствует о нарастании гипокоагуляции по мере прогрессирования ХДЗП. В некоторых исследованиях, напротив, оспаривается возможность изменения тромбинового времени при ЦП [135,198], однако установленная авторами гипофибриногенемия и наличие структурных нарушений белка несколько противоречат этим данным.

заболеваниях печени [88,93,116,132,157,178]. Было показано, что при ХДЗП встречаются колебания уровня ФГ в крови, как в сторону снижения, так и повышения.

Нарастание его концентрации при ХГ и ЦП объясняется реакцией ФГ как белка острой фазы воспаления [118,157], повышенным содержанием в зоне регенерации печени [118]. Нередко повышение уровня ФГ при ХДЗП связано с явлениями дисфибриногенемии за счет изменения структурного состава белка и появления в кровотоке фибрин-мономерных и фибринполимерных комплексов [165,174].

Чаще же у больных ХГ и ЦП выявлялось снижение уровня ФГ в крови, что связывается авторами как с уменьшением его синтеза печенью, так и с повышенным расходованием вследствие развивающейся коагулопатии уменьшается, а применение гепарина удлиняет сроки выживаемости белка [14,130]. Это подтверждает предположение о важной роли коагулопатии потребления как причины гипофибриногенемии при ЦП.

Как указывалось выше, в последние годы появились сомнения в отношение диагностической значимости у больных с патологией печени таких традиционных показателей контактного звена гемостаза, как протромбиновое время, АЧТВ и др.[125,215,221]. Их результаты мало коррелируют с началом и продолжительностью кровотечения после биопсии печени, экстракции зуба и другихпроцедур,которые могут обословливать геморрагические осложнения[95,162,187,205]. Они недостаточно отражают геморрагических проявлений у пациентов в терминальной стадии заболевания печени [91,142].

Важные доказательства низкого клинического значения нарушений гемостаза, обнаруживаемых с помощью рутинных лабораторных тестов в определении риска кровоточивости, следуют из анализа материалов, связанных с историей развития трансплантации печени. В прошлом эта хирургическая процедура требовала переливания больших объемов свежезамороженной плазмы и других продуктов крови для устранения нарушений показателей коагулограммы, которые обнаруживались как до операции, так и в послеоперационном периоде при «рутинной» оценке состояния факторов плазменного гемостаза, тромбоцитов и фибринолиза. В последние годы потребность в переливании крови значительно снизилась, причем не в связи с прогрессом гемостатической терапии, а из-за повышения качества хирургической помощи [168]. Причем свыше 50% пациентов, в необходимости какого-либо переливания[141].Поскольку улучшение хирургической техники и анестезиологического пособия по мере накопления хирургического опыта привели к заметному снижению кровопотерь при проведении трансплантации печени, ряд авторов делают заключение, что тяжелая коагулопатия зачастую не выражена даже у больных с терминальной стадией заболевания печени [110,141,221].

исследования с участием больных ХДЗП показали, что даже такой мощный гемостатический фактор, как рекомбинантный активированный фактор VII, не в состоянии контролировать риск развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [195,196]или кровотечения во время трансплантации печени [163,204], хотя показатель протромбинового времени у пациентов после применения данного препарата значительно сокращался [195].

Оказалось, что в физиологических условиях в организме наблюдается баланс двух важных звеньев гемокоагуляции: факторов свертывания и естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С. При недостаточности наблюдается параллельное снижение активности как прокоагулянтного звена, так и естественных антикоагулянтов, что длительно ускользало от внимания специалистов [221].Проведенные в последние годы исследования показали, что в плазме пациентов с циррозом печени образуется столько же тромбина, сколько в плазме доноров, при условии, что тромбин измерялся с помощью современных методов, отражающих действие как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов [125,216].

Продукция тромбина в естественных условиях и invitro регулируется тромбомодулином - трансмембранным протеином, расположенным на эндотелиальных клетках, который действует как основной физиологический активатор протеина С [108].Плазма и реагенты, которые используются для измерения протромбинового времени не содержат тромбомодулина, в связи с чем с помощью данного теста измеряется лишь величина тромбина, образовавшегося в плазме под влиянием прокоагулянтов, но не определяется его количество, которое может подавляется естественными антикоагулянтами, особенно протеином С, который, в свою очередь, не полностью активирован в пробирке при отсутствии тромбомодулина. Это, по-видимому, объясняет, почему изучение протромбинового времени и аналогичных тестов не отражает истинное соотношение прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов invivo. В случаях, когда нарушен их баланс из-за параллельного снижения, данные методы являются недостаточно чувствительными для оценки риска кровоточивости при заболеваниях печени[220].Тем более, имеются литературные данные, что цирроз печени сопровождается уменьшением активности физиологических гепатоцеллюлярной недостаточности [90,105,116,135].

Обращает на себя внимание также то, что рутинное исследование коагулограммы, выявляя факт снижения факторов гемостаза, не объясняет, почему у пациентов ХГ и ЦП даже в терминальной стадии заболевания возможны такие клинические события, как тромбоз периферических, [87,106,107,181,223,229]. Между тем, тромбоз у больных ХДЗП может стать новой проблемой из-за увеличения продолжительности жизни пациентов и изменения их образа жизни, в связи с чем больные ХГ и ЦП подвергаются гораздо больше, чем в прошлом, таким косвенным факторам риска, как опухоли, хирургические операции, ожирение, длительная госпитализация и недостаточная физическая активность.

Проведенные в Дании с 1980 по 2005 г.по методике случай-контроль популяционные исследования всех случаев венозного тромбоза в стране, в которые вошли 99 444 пациентов с доказанным тромбозом и контроль человек, показали, что лица с заболеваниями печени имели повышенный относительный риск развития венозного тромбоза, более высокий для глубоких вен, чем легочной артерии. Причем у больных ЦП риск был выше, чем при нецирротических заболеваниях печени[201]. В тоже время, другие авторы указывают на незначительную распространенность венозных тромбозов у пациентов с ХДЗП [200,226].

Можно выделить три основных патофизиологических механизма, влияющих на систему коагуляции при ХГ и ЦП. Первый включает такие внепеченочные механизмы, как бактериальная инфекция и эндотоксемия вследствие кишечной транслокации, почечной недостаточности, которая часто сопровождает ЦП, эндотелиальной дисфункции [197,208,231].

Эндотоксемия чаще предрасполагает к гипокоагуляции, так как способствует нарушению функционального состояния тромбоцитов, повышению продукции оксида азота и простациклина, а также ингибирует коагуляцию генерированием эндогенных гепариноподобных веществ. Однако эндотоксемия может и стимулировать коагуляционный каскад.

Эндотелиальная дисфункция является одной из причин нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции, которая может приводить к спазму сосудов, усиленному тромбообразованию и адгезии лейкоцитов к эндотелию (обсуждается роль таких маркеров, как фактор Вилленбранда и эндотелин-1) [34,65].

Кроме этого, гемостатический дисбаланс, как и при первичных тромбозах, может быть вызван врожденными и приобретенными дефектами про- и антикоагулянтной систем [34,125,197,214,223]. При целенаправленном обследовании больных ЦП процент выявления потенциально тромбогенных состояний значительно превышает таковой у пациентов без ЦП. Среди врожденных заболеваний наиболее часто встречаются дефицит факторов свертывания II и V; среди приобретенных – антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов S, С, антитромбина, гипергомоцистеинемия [87,180].

Однако даже у больных с компенсированным циррозом, основное тромбогенное заболевание трудно обнаружить из-за вторичных изменений в маркерных генах [34,134,223,241].

Третья группа механизмов связана с ДВС-синдромом, развивающимся при ХГ и ЦП. Как указывалось выше, патогенез нарушений свртывания крови при этом очень сложен, так как одновременно возникают дефекты как в прокоагулянтном звене, так и в антикоагулянтном.

При оценке риска тромботических осложнений у больных ЦП важно учитывать, что гемодилюция и гиперспленизм как следствие портальной гипертензии при ЦП, приводя к уменьшению периферических показателей клеток крови, могут маскировать внутрипеченочные особенности, где наблюдается повышение количества форменных элементов, сладж эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляция. Поэтому пациентов с ЦП и нормальными параметрами коагуляции некоторые авторы относят в специфическую группу риска возникновения тромбогенных осложнений и рекомендуют регулярное проведение им ультразвуковой допплерографии печеночных сосудов и компьютерной томографии [134,181,223,229].

Важное значение при различных тромбофилиях, в том числе у больных ХДЗП, в настоящее время придается антифосфолипидному синдрому (АФС), который характеризуется рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ) [1,55,56,94,147]. АФЛ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови [56,94,136].

АФЛ являются патогенетическим медиатором тромбозов в связи с их способностью повреждать эндотелиальный барьер, подавлять функциональную активность факторов свертывания, подавлятьэндогенный фибринолиз, активировать тромбоцитарное звено гемостаза[56,111,112,240].

Важным механизмом тромбогенного действия АФЛ служит подавление антикоагулянтной функции активированного протеина С через снижение образования тромбина; угнетение активации протеина С комплексами тромбомодулин/тромбин; блокаду сборки комплекса протеина С; прямую или опосредованную кофактором (протеином S) ингибицию активности протеина С; связывание с факторами свертывания Vа и VIIIа и их защиту от протеолиза активированным протеином С [111].

Одним из ведущих диагностических маркеров АФС являются антитела к кардиолипину (АКЛ) - фосфолипидам клеточных мембран. Определенный уровень АКЛ присутствует в крови здоровых людей, но при его повышении происходит активация тромбоцитов и эндотелия сосудов, что способствует возникновению тромбозов и тромбоэмболий. Согласно международным критериям классификации АФС (Сидней, Австралия, 2006), определение АКЛ относят к обязательным методам лабораторной диагностики АФС [169].

Повышение сывороточного уровня АКЛ является фактором риска первого венозного тромбоза, а также повторных тромбоэмболий в популяции [1,35,56,112,113].

FinazziGe.a., 1996, включавшем 360 пациентов, из которых 326 человек имели положительный тест на волчаночный антикоагулянт, а 185 – на АКЛ, наиболее точным независимым предиктором повторных тромбозов служили IgG АКЛ в концентрации более 40 GPL[131]. Другими авторами также указывается на диагностическое значение средних и высоких концентраций АКЛ для прогнозирования риска развития тромбозов в популяции [112,113,136,164,169].

В литературе имеются данные об изучении АКЛ при ХГ и ЦП[87,101,140,164,182,238,239]. Однако они носят противоречивый характер, не учитывается связь антител с показателями гемостаза, синдромом эндотоксемии, факторами цитокинового каскада, что указывает на необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Еще одним фактором, принимающим участие в механизмах регуляции системы гемостаза и ДВС-синдрома, является плазменный фибронектин.

Фибронектин (ФН) – гликопротеид, основным местом синтеза которого является печень, и лишь небольшая часть вырабатывается фибробластами, эндотелием сосудов, макрофагами и другими видами клеток [173,194].

Наиболее известной функцией ФН является опсоническая. Он принимает участие в опсонизации денатурированного белка, бактерий, микробных липополисахаридов, иммунных комплексов, опухолевых клеток, ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) [146,176,194]. При низком уровне ФН данная система не может нормально функционировать, так как он нейтрофилов, ускоряя поступление информации эффекторным клеткам о чужеродном веществе [19,24,102]. При этом блокада РЭС приводит к существование прямой корреляции между фазовыми изменениями функционального состояния клеток Купфера, поглотительной способностью РЭС и уровнем ФН в крови [152].

Тесное взаимодействие существует между ФН и факторами гемостаза.

ФН является составной частью криопреципитата. Как опсонин он участвует в удалении циркулирующих ФМ, ПДФ, предотвращая тромбообразование, превращение микроэмболов в более крупные сгустки. Кроме того, клетки РЭС удаляют из кровотока как интактные, так и активированные тромбоциты, причем взаимодействие осуществляется посредством ФН [18].

наблюдается при ДВС, что является прямым следствием функциональной связи фибрин - фибронектин. Снижение уровня ФН при ДВС отражает его повышенное потребление в процессе элиминации из кровотока продуктов паракоагуляции, либо чрезмерного связывания гликопротеида в местах повышенного тромбообразования [175].

В литературе имеются немногочисленные противоречивые сведения о состоянии плазменного ФН при хронических заболеваниях печени. По мнению ряда авторов [92,203], концентрация плазменного ФН при ХГ и ЦП повышается, тогда как результаты прочих исследователей [58,137,176] свидетельствуют о снижении его содержания у данной категории больных.

При этом анализ современной литературы свидетельствует, что ФН практически не исследуется в медицинской практике в качестве маркера ДВС - синдрома при ХДЗП, хотя логично ожидать важное диагностическое и прогностическое значение этого показателя, патогенетически связанного с состоянием синтетической функции печени, гемокоагуляцией и фибринолизом, способного приводить к хронизации и прогрессированию ДВС-синдрома.

Одним из пусковых механизмов патологии гемостаза и ДВС-синдрома являются развивающиеся при ХДЗП расстройства микроциркуляции (МЦ).

Микроциркуляторные нарушения в виде изменения просвета артериол, венул или синусоидов печени, сладж эритроцитов и тромбоцитов, в первую очередь, в портальной системе, коллагенизации пространства Диссе, образование базальной мембраны под эндотелием и изменения его фенестрированности,приводящие ккапиляризация синусоидов, неизменно развиваются при хронической патологии печени, особенно ее циррозах [18,19,39]. Согласно данным Никушкиной И.Н. и соавт.,2007, при ХДЗП наблюдаются генерализованное поражение микрососудов, изменение реологических свойств крови наряду с частичной редукцией капилляров и недостаточностью лимфообращения [57].

Ранняя диагностика нарушений микроциркуляторного русла (МЦР) при ХДЗП представляет важную задачу медицинской практики. Несмотря на существующее многообразие методов диагностики, исследование МЦР все еще вызывает значительные затруднения. Большинство из широко применяемых в гепатологии МЦ тестов, в том числе биомикроскопия бульбарной конъюнктивы, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью, не позволяют оценивать особенности регуляции МЦР [66,70]. Поэтому система МЦ остается до сих пор недостаточно изученной, в том числе при ХДЗП, в связи с чем внедрение в клиническую практику новых, неивазивных способов исследования ее состояния является актуальным.

Одним из перспективных методов изучения МЦ является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Основанная на достижениях лазерной техники и методов оптического спектрального анализа, методика позволяет осуществлять неинвазивный прижизненный анализ показателей кожной микроциркуляции, дает возможность получения большого количества измерений, регистрации и обработки в реальном масштабе времени [38,41,69].

Несмотря на глубокий научный и практический интерес к диагностике МЦ расстройств у больных с патологией печени, имеются лишь единичные работы, посвященные оценке состояния периферического кровотока методом ЛДФ при ХГ и ЦП [33,53]. В этой связи дальнейшее исследование состояния МЦР при хронической патологии печени с помощью метода ЛДФ, установление взаимовлияния систем МЦ и гемостаза представляется достаточно перспективным.

Как указывалось выше, особое место среди механизмов развития нарушений гемокоагуляции, ДВС – синдрома принадлежит эндотоксинам (липополисахаридам) грамотрицательной микрофлоры [52,83,84].

М.Ю.Яковлевым в 1993году были предложены термины: «системная эндотоксемия» как физиологический феномен присутствия эндотоксина в кровотоке практически здоровых людей, «эндотоксиновая агрессия» как универсальный фактор патогенеза многих заболеваний человека, развитие и прогрессирование которых связано с избыточным поступлением в относительной недостаточностью эндотоксинсвязывающих систем – «эндотоксиновая недостаточность»[83].Под термином системная эндотоксемия, по уточнению автора, следует понимать не столько сам факт концентрации при достаточной активности эндотоксинсвязывающих и элиминирующих систем крови, а также выделительных органов [84].

Последнее является принципиально важным, поскольку кишечный ЛПС поступает в системный кровоток порциально и в «рваном режиме».

грамотрицательных бактерий[31]. Попадая в человеческий организм, он запускает быстрый и сильный иммунный ответ с включением цитокинов и других медиаторов иммунной системы [31,117,170,179,207,235].

Умеренная активация клеток и систем организма при низких дозах ЛПС переходит в гиперактивацию, по мере увеличения его количества и продолжительности воздействия. Попадание активного эндотоксина в системный кровоток и взаимодействие его с клеточными и гуморальными патофизиологических процессов, в том числе способствующих развитию ДВС–синдрома [52,83,85,186]. ДВС, таким образом, является следствием как прямого действия ЭТ, так и эндотоксининдуцированных клеточных и гуморальных медиаторов.

Эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов и связанный с ними синдром эндотоксемии являются одними из важных патогенетических факторов при ХДЗП, определяющих ряд клинических особенностей ХГ и ЦП[10,28,30,32,42,81,96,186].

Как уже говорилось выше, в норме печенью постоянно обезвреживаются образующихся при их разрушении в кишке и поступающих в портальный кровоток. Причем в физиологических условиях через печень проходит около 95% кишечных ЛПС, где они практически полностью элиминируются клеткамиретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени [31,84,235].

У больных ХГ и, особенно, ЦП наблюдается снижение активности РЭС, сосредоточенной преимущественно в печени. Причинами этого служат развитие вне- и внутрипеченочных шунтов, из-за чего ЭТ попадают в общий кровоток в обход синусоидов, не контактируя с клетками Купфера, уменьшение количества последних и нарушение их функциональной активности[28,75,81,156]. Клетки Купфера представляют собой резидентные печеночные макрофаги, действующие в кооперации с эндотелиоцитами печеночных синусоидов и гепатоцитами. Их роль в иммунном ответе при заболеваниях печени заключается в узнавании, захватывании и фагоцитозе бактериальных продуктов, в том числе эндотоксинов, из системы воротной вены[28,149,161]. Высокая эндотоксинемия, в свою очередь, служит ведущим фактором, угнетающим функциональную активность нейтрофилов, и дополнительным условием повышения проницаемости кишечной стенки [28,150,230,231].

В ответ на поступление микробных ЛПСдаже в ничтожно малых концентрациях, они обнаруживаются связывающими белками, СD14 и толлподобным рецептором 4 (toll-like receptor 4)[31,32,149,151]. Взаимодействие эндотоксинов с этими компонентами неспецифической иммунной системы «заставляет» макрофаги посредством активатора транскрипции NFkB синтезировать и секретировать цитокины (инициируют воспаление) и энзимы (увеличивают клиренс микробов). Эти начальные реакции служат средством не только ограничения влияния эндотоксинов, но и инициации специфического, или адаптивного иммунного ответа [31,36,149,151,210].

Таким образом, реакцией печени на эндотоксемию является синтез и секреция цитокинов, среди которых основным провоспалительным действием обладают фактор некроза опухолей-, а также интерлейкины 1,6,8 и др. В частности, в связи со способностьюпечени продуцировать большое количество ФНО- любая воспалительная реакция сопровождается его выходом в системную циркуляцию [30,36,50,76,89,211,217,235].

эндотоксемии является результатом цитокинопосредуемой активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего циркулирующих лейкоцитов. Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты. Эндотоксины ингибируют захват желчных кислот гепатоцитами,снижают внутрипеченочный транспорт желчных кислот [98]. Как следствие – нарушается механизм гепатоцеллюлярного образования желчи с развитием холестаза [76,77,81,210].

Эндотоксины, как и индуцируемые им медиаторы воспаления, могут эндотелиальной дисфункции [64,103,127,148,160,225,227]. В результате стимулирующего влияния эндотоксинов и цитокинов у больных ХДЗП развивается эндотелиальный стресс, который сопровождается повышенной экспрессией эндотелина-1, продукцией эндотелиальной и индуцибельной синтетаз оксида азота эндотелием портальной системы и гепатоцитами.

[40,64,104,172,188].

Эндотелиальная дисфункция рассматривается в настоящее время в качестве одного из важных механизмов прогрессирования ХГ, ЦП и их осложнений, развития микроциркуляторных расстройств.Высвобождение печеночных синусоидов тромбоцитами, активированными купферовскими клетками; происходит гибель эндотелиальных клеток и лейкоцитов, формируются фибриновые микротромбы в синусоидах и как следствие возникают массивные некрозы печени [13,16,104].

Эндотоксемия может быть главной причиной значительной выработки тромбинов и одним из пусковых механизмов синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) при ХДЗП [52,128,206]. Это имеет важное клиническое значение, так как в значительной степени объясняет механизм процессов, лежащих в основе тромботических осложнений в воротной вене и развития ДВС-синдрома у больных ЦП [206,223].

Учитывая вышеизложенное, становится ясным, что фактически в организме больных ХДЗП происходят сложные процессы, при которых эндотоксин (ЛПС) сталкиваются с различными звеньями и уровнями иммунной системы. Наблюдаетсяпродукция антител, нейтрализующих эндотоксин и микробные антигены, причем степень иммунного ответа находится под генетическим контролем и зависит от множества кофакторов.

При этом иммунный ответ может осуществлять как защитную роль при его включениемиммунокомплексных механизмов и запуском системного воспалительного ответа [6,36,84,85,217].

Публикации последних лет свидетельствуют, что эндотоксин как универсальный патогенетический фактор, можетпринимать участие в патогенезе многих инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих на фоне сниженного антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) [7,9,49,153]. Классическим примером подобной патологии является сепсис.

Циркулирующий эндотоксин всегда присутствует при сепсисе [85,148,159].

Существует корреляция между содержанием антиэндотоксиновых антител, характеризующих состояние АЭИ, и исходом сепсиса [5,67,85].

Важная роль в детоксикации ЛПС принадлежит гуморальным нейтрализующей активностью обладают антитела к О–цепям ЛПС, но их огромная вариабельность у грамотрицательных бактерий снижает вероятность встречи О–специфических антител и соответствующих ЛПС.

Поэтому важное значение отводится антителам к глубоким детерминантам R–кора ЛПС, в частности, антителам к Re–гликолипиду [73].

антиэндотоксинового иммунитета при патологии печени. Было отмечено снижение функциональной активности некоторых антиэндотоксиновых факторов при острых вирусных гепатитах A и В [8].

У больных с обострением ХГВ содержание АЭАв плазме крови было достоверно ниже, чем у здоровых лиц и у больных в состоянии ремиссии [119]. При ХГС такие закономерности не обнаружены. Выявлена высокая степень корреляции между содержанием двух антител, нейтрализующих эндотоксин — антигликолипидных и антиэнтеробактериальных. Эти данные свидетельствуют в пользу предположения, что гуморальный иммунный ответ развивался в ответ на ЛПС кишечной микрофлоры [72].

В работе Левитана Б.Н. и соавт.,2008, показано, что определение концентрации сывороточных противомикробных антител (СПА) при ХГ и ЦП может быть использовано как для оценки состояния антимикробного, антиэндотоксинового иммунитета, выраженности синдрома эндотоксемии, так и для характеристики тяжести заболевания, прогнозирования его дальнейшего течения. Причем, согласно мнению авторов, исследование всего спектра СПА у больных ХГ и ЦП является нецелесообразным. Наиболее диагностически значимыми параметрами при ХДЗП явились суммарные АЭА [48].

В целом, следует отметить, что публикации, посвященные изучению состоянии АЭИ при ХДЗП немногочисленны, а результаты их носят противоречивый характер. Практически не изучены корреляционные связи АЭА при ХГ и ЦП с показателями гемостаза и маркерами ДВС-синдрома, что обусловливает интерес к проведению дальнейших исследований в данном направлении.

В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает изучение механизмов иммунной регуляции физиологических функций организма, в том числе системы гемостаза и фибринолиза. Еще в 1981 году Б.И.Кузником и Н.Н. Цыбиковым была выдвинута концепция, согласно которой система иммунитета, гемостаз и фибринолиз представляют собой единую клеточно-гуморальную защитную систему организма[44,45]. В развитие данной концепции было показано, что в организме здоровых людей и животных постоянно образуются аутоантитела к активированным факторам свертывания крови и фибринолиза, тромбоцитам и, тем самым, осуществляется один из механизмов иммунной регуляции системы гемостаза[46]. В дальнейшем было доказано, что в организме существуют иммунокомпетентные клетки, несущие рецепторы к активированным факторам свертывания крови и способные реализовать афферентное звено иммунной регуляции свертывания крови [46].

В настоящее время установлено, что в регуляции системы гемостаза принимают участие макрофаги, моноциты, лимфоциты, гранулоциты, фибробласты, эндотелиоциты и другие клетки [227].

Важным новым свидетельством общности механизмов гемостаза и иммунитета явилось доказательство того, что компоненты контактной активации свертывания крови играют значительную роль в формировании устойчивости к микробной инфекции [29,123]. Установлено, что система гемостаза представляет собой одну из распознающих подсистем врожденной иммунной системы организма [114,133]. Открыты и функционально описаны так называемые рецепторы, активируемые протеазами (PARs — proteaseactivated receptors), прямое звено между системой контактной активации свертывания крови и врожденным иммунитетом. У человека выделено 4 типа рецепторов, принадлежащих к этому семейству. Как правило, эти рецепторы экспрессируются на эпителиальных, эндотелиальных клетках, а также на лейкоцитах и тромбоцитах, активируются протеазами свертывающей системы кровииявляются медиаторами иммунного ответа. PARs регулируют разнообразные функции лейкоцитов, участвуют в активации провоспалительных внутриклеточных сигнальных систем. Таким образом, PARs рассматриваются как интегральная часть антимикробной сигнальной защитной системы организма [190,192]. Причем установлено, что РАR является медиатором как патологических (индукция тромбина), так и защитных (активация протеина С) клеточных эффектов. Показано, что экспериментальной эндотоксемии и сепсисе благодаря эффектам, которые связаны с РАR1, а не с антикоагулянтными свойствами этого белка [191,193].

Значительное количество исследований последних лет посвящено изучению влияния на гемостаз и фибринолиз медиаторов иммунного ответа цитокинов [88,138,224,237]. На основания анализа данных литературы и собственных исследований, Б.И.Кузник, 2012 делает вывод, что провоспалительные цитокины (ФНО-, интерлейкины - 1, 6, 8, 12 и др.) приводят к экспрессии тканевого фактора на эндотелиальных клетках, моноцитах и макрофагах, а также подавляют активность естественных антикоагулянтов, благодаря чему способствуют усилению свртывания Противовоспалительным цитокинам (интерлейкинам-4, 10 и др.) присущ прямо противоположный эффект[43].

Усиленное образование цитокинов при ХГ и ЦП снижает активность тромбоцитов, усиливает фибринолиз, потребление факторов свертывания крови и продукцию эндогенных гепариноподобных веществ [88].

В свою очередь, некоторые факторы свертывания могут активировать цитокиновый каскад. Активированные факторы свертывания, такие как тромбин, фибрин, фактор Ха, действуют как хемоаттрактанты для иммунных клеток, способствуя синтезу провоспалительных цитокинов и развертыванию воспалительного процесса [48,155,158].

Вместе с тем механизмывзаимодействия цитокинов, в частности, ведущего провоспалительного цитокина ФНО-и факторов гемостаза требует дальнейшего исследования, практически не изучены подобные взаимоотношения при хронической патологии печени. В тоже время, оценка роли ФНО- в регуляции системы гемостаза при ХДЗП позволит расширить представления о патогенезе геморрагических нарушений и ДВС-синдрома при ХГ и ЦП, предоставить дополнительные возможности прогнозирования, диагностики, терапии и профилактики нарушений гемокоагуляции и фибринолиза, возникающих при данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

диффузными заболеваниями печени, в том числе 65 - ХГ и 64 - ЦП, проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделения АО ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница за период с 2006 по 2011 г. От всех пациентовбыло получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров. В обработку и анализ были также включены архивные данные вышеуказанной клинической больницы за период с 2000 по 2005 годы. Всего в работе были использованы материалы обследования и лечения 194 больных ХДЗП.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз устанавливался на основании данных классификациями ХГ и ЦП.

При оценке жалоб больных учитывалось наличие болей и тяжести в правом и левом подреберьях, эпигастрии, диспептических расстройств (тошнота, отрыжка, рвота), снижение аппетита, присутствие желтухи, кожного зуда, нарушения сна, слабости, потери веса, лихорадки, самопроизвольное появление кровоподтков, кровотечений (десневых, носовых, гастроэзофагеальных, геморроидальных). При объективном осмотре обращалось внимание на наличие "печеночных" знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), наличие периферических отеков, асцита, увеличения лимфоузлов, а также размеры печени и селезенки.

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию в прошлом перенесенного острого вирусного гепатита и эпизодов желтухи, время появления первых жалоб, их характеристика, динамика, частота и длительность госпитализаций. Выявлялись возможные факторы риска (злоупотребление алкоголем, наркомания, производственные вредности, гемотрансфузии или оперативные вмешательства, заболевания печени у родственников). Учитывались данные медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из историй болезни предыдущих госпитализаций).

У всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита В и С методом иммуноферментного анализа и у части – полимеразной цепной реакции.

инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, кала, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), ректороманоскопия, части больным - компьютерная томография органов брюшной полости..

Биохимическое исследование крови включало определениеактивности АЛТ и АСТ, общего белка и белковых фракций, билирубина, холестерина,липопротеинов,-ГТП, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, иммуноглобулинов, ЦИК, тимоловой пробы. У всех больных исследовали коагулограмму: проводилось определение фибриногена, XIII фактора фибринолитической активности, растворимых комплексов фибринмономеров, продуктов деградации фибриногена-фибрина методом ИФА. По показаниям определяли онкомаркерпервичного рака печени - -фетопротеин.

При проведении ФГДС, в первую очередь, определялось наличие признаков портальной гипертензии: варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка. Больные с наличием полипов, эрозивно – язвенными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке исключались из дальнейшего анализа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было проведено всем больных. При этом обращалось внимание на размеры печени, определенные по стандартной методике (толщина правой и левой долей печени, косой вертикальный размер правой доли и кранио- каудальныйлевой), эхо- плотность, однородность или неоднородность структуры печени, размеры, площадь поверхности и площадь селезенки а также диаметр основных сосудов брюшной полости (воротная и селезеночная вены).

Большинству больных была проведена допплерография сосудов брюшной полости.

Для уточнения диагноза 33% больных выполнена лапароскопия с биопсией печени. Гистологическая картина оценивалась по критериям определения индекса гистологической активностии индекса фиброза по Desmet (1995).

Большинство из перечисленных методов исследования хорошо известны и повсеместно используются в клинической практике. Ниже, более подробно описаны менее распространенные тестыи специальные методы исследования.

2.1.1. Определение концентрации антиэндотоксиновых антител методом иммуноферментного анализа грамотрицательных микроорганизмов определяли по содержанию антител к гликолипиду хемотипа Re – антиэндотоксиновые (антигликолипидные) антитела (АЭА), который входит в состав большинства грамотрицательных грамотрицательных бактерий. АЭА исследовали при помощи конъюгата протеина А с пероксидазой хрена на полистироловых планшетах, SalmonellaminnessotaR595.

Для количественного исследования концентрации АЭА использовались наборы для иммуноферментного анализа производства отдела иммунологии и биохимии Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

2.1.2. Определениеконцентрации ФНО- методом Концентрацию ФНО- в сыворотке крови иссследовали методом ИФАс использованием коммерческого тест-набора - ProCon TNF- (Протеиновый контур г. С-Петербург).

пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Один тип моноклональных антител иммобилизован на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы ФНО- находится в наборе в виде коньюгата с биотином. Индикаторным компонентом является коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину.

2.1.3. Определение концентрации фибронектина, ПДФ, антител к кардиолипинуметодом иммуноферментного анализа Концентрацию фибронектина в плазме крови и содержание продуктов деградации фибриногена-фибрина в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тестсистем производства ЗАО «НВО Иммунотех»,г.Москва.

использоваликоммерческую тест-системы производства компанииOrgentec (Германия).

2.1.4. Лазерная допплеровская флоуметрия Состояние кожной микроциркуляции оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование проводилось на аппарате лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА» регистрационный номер лицензии, выданной Минздравом РФ, 42/99-1286-1418 от 17.10.1999г.).

ЛАКК-01 является прибором для неинвазивногоизмерения скорости движения крови в капиллярах и диагностики состояния МЦ в тканях и органах при различных патологических процессах. Суть метода заключается в применении излучения гелий-неонового лазера малой мощности, который хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Отраженное от статических компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а при отражении от движущихся объектов, каковыми являются эритроциты в капиллярах, имеет место изменение частоты относительно зондирующего сигнала (эффект Допплера).

Основываясь на результатах проведенного ранее в нашей клинике исследования кожной МЦ методом ЛДФ у больных ХГ и ЦП, оценка состояния МЦ проводилась в двух точках: точке 1, расположенной в биологически активной зоне печени и точке 2, находящейся на правом предплечье по срединной линии на 4 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой костей [53]. Точка 2 рекомендуется для исследования кожной МЦ создателями аппарата в связи с тем, что она бедна артериоловенулярными анастомозами и наиболее точно отражает кровоток именно в капиллярной сети.

Плазмаферез дискретным методом проводился с соблюдением правил асептики и антисептики, установленных для операций донорского забора крови. Для забора крови использовались пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300", производства фирмы «Terumo» Япония.

Производилась пункция кубитальной вены иглой, являющейся составной частью "Гемакона", и контейнер заполнялся кровью в объеме-300мл. Затем трубку, соединяющую иглу и контейнер пережимали в 5-10 см.

от иглы двумя зажимами и посредине между ними разрезали стерильными ножницами. Конец трубки с иглой соединяли через резиновый переходник с плазмозамещающий раствор. После снятия зажима внутривенно струйно вводили 10-20 мл раствора. Струйное введение жидкости "смывает" пристеночные агрегаты тромбоцитов, которые впоследствии могут приводить к тромбированию иглы. В дальнейшем скорость введения плазмозамещающего раствора составляет 20-40 капель в минуту.

В качестве плазмозамещающих растворов использовали раствор Рингера, "Трисоль", реополиглюкин, желатиноль, гемодез, 10% р-р альбумина, аутокриоплазму.

Наполненный кровью контейнер "Гемакон", герметизированный после завязывания конца трубки узлом, центрифугировали на рефрижераторной центрифуге JouanCR 412 в течение 12-15 мин. при температуре 220С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли 50-100 мл. физиологического раствора хлорида натрия и возвращали в кровоток пациента.

В зависимости от исходного состояния системы гемостаза за 5 мин. до начала ПФ внутривенно вводили гепарин из расчета 100-200 ед. на кг массы тела. В среднем объем удаляемой плазмы за сеанс ПФ составлял около 30Клиническая характеристика обследуемых больных Приводим краткую общую характеристику обследованных больных.

Распределение больных по клиническому диагнозу, полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение пациентовс ХГ и ЦП по полу и возрасту Среди обследованных больных: 77 мужчин и 52 женщины, из них мужчин и 27 женщин больных ХГ, 39 мужчин и 25 женщин больных ЦП. Как следует из таблицы 1, среди обследованных больных преобладали мужчины Наибольшее количество больных ХГ были в возрастных группах от до 40 и от 41 до 60 лет, а ЦП - от 41 до 60 лет.

Полное клинико-лабораторное обследование осуществлялось в первые дни пребывания больного в стационаре, до назначения лечения. У частипациентовпроводились повторные исследования в динамике.

продолжительность заболевания (таблица 2). У большинства пациентов ХГ и ЦП длительность заболевания от момента установления диагнозане превышала 5 лет.

Распределение больных в зависимости от длительности ХГ и ЦП При оценке этих данных следует учитывать, что истинные сроки начала заболевания установить трудно, так как для ХГ и ЦП характерно отсутствие ярких клинико-лабораторных проявлений на ранних этапах, чем объясняется поздняя обращаемость за медицинской помощью.

Распределение больных ХДЗП в зависимости от этиологии представлено в таблице Среди больных ХГ у 52% наблюдалась вирусная этиология, у 19% обследованных имелись признаки смешанного поражения печени (вирус+алкоголь), у 29% имелось алкогольное поражение печени.

Диагноз вирусного ЦП был установлен 33% больным,22% — алкогольного ЦП, 27% - смешанного (вирус+алкоголь) ЦП. Как видно из представленной таблицы, основными причинами возникновения ЦП у обследованных больных, согласно дизайну исследования, являлись вирусная инфекция и злоупотребление алкоголем.

В зависимости от активности патологического процесса в печени больные ХГ и ЦП были распределены на 2 группы:

с высокой активностью патологического процесса с умеренной и минимальной активностью патологического процесса.

В группе больных ХГ, в период обострения, высокая активность патологического процесса отмечалась у 63% больных. В группе больных ЦП высокая степень активности отмечена в 57% случаев.

Для характеристики тяжести поражения печени у всех обследованных больных проведена комплексная оценка нарушений функций печеночных клеток в соответствии с классификацией Child-Pugh.

Сравнительная частота отдельных клинико-лабораторных проявлений ЦП и ХГ представлена в таблице 4.

Сравнительная частота отдельных клинико-лабораторных 14.Повышение активности трансаминаз 84,6 48, Практически у всех больных ХГ и ЦП наблюдался астено-вегетативный синдром, который проявлялся слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности.

Боли чаще всего локализовались в правом подреберье, носили тупой характер, не были четко связаны с приемом пищи. Подавляющее большинство больных также беспокоили понижение аппетита, метеоризм, тошнота (проявления диспептического синдрома).

Гепатомегалия встречалась у больных ЦП в 60,9% случаев, а при ХГ – 67,7%. При этом в 28,1% случаев у больных ЦП и 4,6% - при ХГ размеры печени, определяемые как перкуссией по Курлову, так и по данным ультразвуковой томографии, оказались уменьшенными. Спленомегалия выявлена у 59,3% больных ЦП и 6,1% - ХГ.

Портальную гипертензию диагностировали при наличии у больных:

варикозного расширения вен пищевода и желудка (при R-скопии и эзофагогастродуоденоскопии), венозных коллатералей на передней брюшной стенке, характерных изменений основных параметров печеночно-воротного кровотока по данным дуплексного допплеровского сканирования, указаний в анамнезе на кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Явления гиперспленизманаблюдались у 50,0% больных ЦП.

Одной из наиболее частых жалоб улиц с ЦП была повышенная кровоточивость (68,7%), которая проявлялась носовыми и десневыми кровотечениями, а у части больных кожными геморрагиями. У больных ХГ клинические проявления геморрагического синдрома имелись в 30,8% случаев.

Гипербилирубинемия присутствовала в 46,1% при ХГ и в 60,9% случаев при ЦП.

Повышение активности трансаминаз было обнаружено у 84,6% больных ХГ, тогда как при ЦП нарастание АСТ и АЛТ имелось в 48,4% случаев.

Причем даже у части больных ЦП высокой активности (по клиническим проявлениям и морфологическим данным) уровень трансаминаз был в пределах нормы, чтосвязано с блокадой выхода ферментов из гепатоцитов.

энцефалопатии, различной степени выраженности: снижение умственной работоспособности, расстройство сна, апатия или наоборот эйфория с психомоторным возбуждением, хлопающий тремор.

У 28,1% больных ЦП наблюдались явно выраженные признаки эндокринных нарушений (гинекомастия, тестикулярная атрофия).

Анализируя полученные результаты можно сделать заключение, что у большинства обследованных больных была характерная для ХГ и ЦП клиническая картина.

2.3. Методы статистической обработки материала При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики.

Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, ошибка средней арифметической, t-критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции.

Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «MicrosoftExcel» для «Windows-XP».

СОСТОЯНИЕ ПЛАЗМЕННОГО ГЕМОСТАЗА И ФИБРИНОЛИЗА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

обсуждение в научной литературе непосредственных причини механизмов, а фибринолизапри хронических гепатитах и циррозах печени, появление расстройств функционального состояния печени.

Полученные нами результаты исследования состояния ряда ведущих показателей плазменного гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП – исходные данные при поступлении в стационар прeдставлены в таблице 5.

Изменения показателей гемостаза и фибринолиза активность (мин)

Похожие работы:

«Володина Татьяна Александровна РАЗРАБОТКА СОСТАВА, ТЕХНОЛОГИИ И НОРМ КАЧЕСТВА ФИТОГЕЛЯ РЕПАРАТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ 14.04.01 – технология получения лекарств ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, Пеньевская Н.А. ОМСК –...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный...»

«РОМАНЕНКОВ Николай Сергеевич ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПОСТРАДАВШИХ ОТ ОЖОГОВ 14.01.17 – хирургия 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание учёной...»

«БУТОВСКИЙ ДМИТРИЙ ИГОРЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОСМОТРЕ ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ В УСЛОВИЯХ МЕГАПОЛИСА 14.03.05 - СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА...»

«Агиевич Татьяна Борисовна ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ОКСАЛАТНОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Н. В. Воронина Хабаровск,...»

«Арабаджи Оксана Анатольевна Состояние гемостаза и уровень гомоцистеина у женщин на фоне приема синтетических прогестинов с контрацептивной и лечебной целью 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«АМИРАСЛАНОВ Эльрад Юсифович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Кан Н.Е.,...»

«САРКИСОВА Элина Арамовна РАЗРАБОТКА ПОДХОДА К ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ЭЛЕКТРОАКУСТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ, ОСНОВАННАЯ НА ОПРЕДЕЛЕНИИ РЕАЛЬНОГО УСИЛЕНИЯ 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Таварткиладзе Георгий Абелович Москва – 2004 г. СПИСОК...»

«КУЧИН НИКИТА ЕВГЕНЬЕВИЧ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ МОЛОДЕЖИ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель :...»

«Карякин Николай Николаевич Научное обоснование повышения эффективности управления медицинской помощью в условиях разграничения полномочий между уровнями власти Специальность: 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант Доктор медицинских наук, Профессор Н.Б. Найговзина Москва – 2014 2 Система здравоохранения в государстве может иметь самую различную структуру, формы организации, типы...»

«Винокурова Ирина Геннадьевна ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА У ЛИЦ С НОРМАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ И БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата...»

«Шарафутдинова Анфиса Фаритовна Морфофункциональные изменения в организме животныхпод воздействием эраконда и крезацина 1 06.02.01 - диагностика болезней и терапия животных; патология, онкология и морфология животных ДИССЕРТАЦИЯ...»

«Волков Игорь Анатольевич ГАСТЕРОФИЛЕЗЫ ЛОШАДЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ НЕЧЕРНОЗЕМЬЯ, МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБЫ С НИМИ 03.02.11 – паразитология Диссертация на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Научный руководитель : заслуженный деятель науки РФ, доктор ветеринарных наук,...»

«САШКО Сергей Юрьевич СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СЛЕДОВ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЪЕКТОВ С РЕЗИНОВОЙ СЛЕДООБРАЗУЮЩЕЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ Специальность 14.03.05 – судебная медицина Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор...»

« БАРИНОВ ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук профессор Бояринцев В.В. МОСКВА ОГЛАВЛЕНИЕ стр. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.. ВВЕДЕНИЕ...»

«Мочалова Анна Сергеевна КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ 14.01.07 Глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : Панова Ирина Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Челябинск...»

«Максимов Александр Викторович СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.03.05 - судебная медицина Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор В.А. Клевно Москва – 2013 г. ОГЛАВЛЕНИЕ...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.