WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Киладзе иракли зурабович аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения при коморбидных заболеваниях 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия диссертация на соискание ученой

Федеральное государственное бюджетное учреждение

РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТ ХИРУРГИИ

имени академика Б.В.Петровского РАМН

На правах рукописи

Киладзе Иракли Зурабович

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д. м. н., профессор И. В. Жбанов Москва 2014 год ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

Список сокращений Введение ГЛАВА 1. Обзор литературы ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 2.1. Характеристика пациентов исследуемых групп 2.2. Инструментальные методы исследования 2.3. Методы хирургического лечения 2.4. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода 2.5. Статистический анализ результатов исследования ГЛАВА 3. Результаты исследования Характеристика больных ишемической болезнью сердца с 3.1.

гемодинамически значимым поражением сонных артерий Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного 3.2.

кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий 3.3. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической обструктивной болезнью легких 3.4. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической 3.5.

болезнью почек Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у 3.6.

пациентов с хронической болезнью почек ГЛАВА 4. Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска Выводы Практические рекомендации Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИК аппарат искусственного кровообращения АКШ аортокоронарное шунтирование БПВ большая подкожная вена ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация ВГА внутренняя грудная артерия ВСА внутренняя сонная артерия ЗНА задняя нисходящая артерия ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИК искусственное кровообращение ИМ инфаркт миокарда КА коронарные артерии КАГ коронарная ангиография КДО конечный диастолический объем (левого желудочка) КСО конечный систолический объем (левого желудочка) КТ компьютерная томография ЛВГА левая внутренняя грудная артерия ЛЖ левый желудочек ЛШ легочный шунт МРТ магнитно-резонансная томография ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ОСН острая сердечная недостаточность ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1-ю секунду off-pump coronary artery bypass (коронарное шунтирование OPCAB без искусственного кровообращения)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В мировой практике самым распространенным кардиохирургическим вмешательством является аортокоронарное шунтирование (АКШ), эффективность которого при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) не вызывает сомнений [8, 42, 45]. Однако, выполнение операции АКШ у больных с коморбидной патологией по-прежнему связано с повышенным риском развития осложнений и увеличением госпитальной летальности. Сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени, может значительно ухудшить прогноз оперативного вмешательства. В настоящее время в хирургическом лечении множественного АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, так и операции на работающем сердце без ИК [121].

Отрицательное влияние ИК на организм хорошо изучено: системная воспалительная реакция, дисфункции почек, печени и легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности, иммуносупрессия, коагулопатии, неврологические расстройства, развитие послеоперационных нарушений ритма и проводимости. В этом отношении больные ИБС с коморбидными заболеваниями закономерно относятся к категории повышенного хирургического риска, поскольку воздействие ИК на исходно скомпрометированные органы может быть жизненно опасным. В этой ситуации альтернативой может быть отказ от ИК и проведение АКШ на работающем сердце, что может иметь большое значение для улучшения послеоперационных результатов, что делает весьма актуальным планируемое исследование.

аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Определить возможности коронарного шунтирования без искусственного кровообращения в улучшении ближайших результатов операции у больных повышенного риска, связанного с коморбидными заболеваниями.

2. Сравнить результаты операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга.

3. Оценить уровень безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.





4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующей хронической болезнью почек.

Научная новизна исследования.

Данная работа является современным научным исследованием, посвященным оценке эффективности реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС с коморбидными заболеваниями.

Проведен анализ непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения в интра- и раннем послеоперационном периодах у данной группы больных.

Определена степень риска развития периоперационных осложнений искусственного кровообращения у пациентов повышенного хирургического риска.

Разработаны тактические принципы операции аортокоронарного шунтирования у больных с коморбидными заболеваниями.

Практическая значимость работы.

Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов повышенной категории хирургического риска.

аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения для пациентов с коморбидными заболеваниями.

Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов с коморбидными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту.

Реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения является достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.

искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болезнью почек.

У пациентов с коморбидными заболеваниями аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде со стороны нервной, легочной и выделительной систем по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения.

Выражаю благодарность директору РНЦХ им. академика Б. В.

Петровского РАМН профессору Сергею Леонидовичу Дземешкевичу за возможность выполнения работы в стенах возглавляемого им учреждения.

Искренне благодарен научному руководителю - заведующему отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца, профессору Игорю Викторовичу Жбанову за огромный ежедневный труд кардиохирурга, постоянную поддержку и внимание, за прекрасную организацию и активную помощь в написании представленной работы. Выражаю искреннюю признательность сотрудникам лаборатории экспресс-диагностики (руководитель профессор И.И. Дементьева), Гончаровой Алевтине Викторовне, к. м. н. Морозову Юрию Алексеевичу за доброе отношение и плодотворное научное сотрудничество при проведении исследований.

хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) [4, 12, 13, 25, 34, 84]. Стандартизация и совершенствование хирургической техники, методов искусственного кровообращения (ИК), защиты миокарда, анестезии и интенсивной терапии сделали операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) относительно безопасным хирургическим вмешательством [1, 86].

В связи с расширением показаний к АКШ у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих значительные нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, опасность тяжелых осложнений, обусловленных системной воспалительной реакцией ИК, значительно возрастает. Кроме неблагоприятного влияния ИК на функцию печени, почек, легких, центральной нервной системы, нельзя не учитывать негативных последствий кардиоплегии для функционального состояния сердца.

Необходимость решения данной проблемы возродила интерес к операциям реваскуляризации миокарда на работающем сердце без ИК, при которых воспалительной реакцией и глобальной ишемией миокарда [8, 17, 27, 35, 36, 59, 77].

На 18-м конгрессе кардиоторакальных хирургов E. Buffalo подвел итоги своего 23-летнего опыта, и по результатам 3866 операций АКШ без ИК хирургического риска [43]. В большинстве исследований АКШ на работающем сердце изначально рассматривается как операция без ишемического повреждения миокарда. Однако по данным H. Nathoe и соавт., частота развития периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) не отличается при сравнении сопоставимых групп пациентов низкого риска, которым АКШ выполнялось на работающем сердце (4,9%) и в условиях ИК (5%) [29].

Анализируя количество интра- и послеоперационных осложнений, Б.Н.

Козлов и соавт. отмечают отсутствие достоверной разницы при АКШ с ИК и без ИК у больных ИБС без сопутствующих заболеваний. При сопоставлении данных течения раннего послеоперационного периода у группы пациентов низкого риска, не был отмечен положительный эффект операции АКШ без ИК. Различия по выживаемости пациентов, перенесших операцию АКШ на работающем сердце, и больных, оперированных в условиях ИК, в течение всего срока наблюдения незначительны и не позволяют утверждать клинические преимущества одного из видов АКШ в отдаленные сроки [28].

По данным 9 рандомизированных исследований, сравнивающих результаты операции АКШ с ИК и без ИК, не наблюдалось значительной разницы между этими двумя подходами в отношении летальности, инсульта и инфаркта миокарда через 30 дней [84]. Более того, в исследовании Prague-4, включившем 400 пациентов, летальность через 1 месяц в группе прооперированных без ИК была больше и составила 2% против 1,1% в группе больных после АКШ с ИК (р=0,39) [94].

F. Lgar и соавт. по итогам рандомизированного исследования, в которое вошло 300 пациентов с АКШ, не отметили значительной разницы между двумя группами (с ИК и без ИК) в отношении летальности (0,7 и 1,3%, p=1,0 соответственно), трансфузий (8,7 и 9,3%, p=0,8), инсульта (0,7% и 0%, p=0,5), острой фибрилляции предсердий (32 и 25%, p=0,2) и глубокой инфекции операционной раны (соответственно 0,7 и 0%, p=1,0) [55].

В исследовании SMART, включившем 200 пациентов с АКШ с ИК и АКШ без ИК, единственными критериями исключения являлись кардиогенный шок и предоперационное использование внутриаортальной контрапульсации [89]. При этом операционная летальность составила 1% в группе с ИК и 2% в группе без ИК (p=1,0). Так же не наблюдалось разницы по количеству послеоперационных кровотечений, инсульта, аритмий, острой почечной недостаточности и/или гемодиализа, инфекции операционной раны. Меньшее число пациентов, прооперированных без ИК, получили трансфузии (26% без ИК и 44% с ИК, p=0,007). Не отмечено значительной разницы между группами по продолжительности лечения в отделении интенсивной терапии, однако, длительность госпитализации в целом была на один день короче в группе пациентов прооперированных без ИК (5,1±6,5 и 6,1±8,1 дней, соответственно, p=0,005). На протяжении 1 года не было разницы в летальности и частоте инсультов. Таким образом, полученные данные показывают, что у пациентов с множественным поражением коронарных артерий уровень летальности при АКШ с ИК и без него значительно не отличаются [31, 95].

E. Hannon и соавт. по итогам исследования отметили более низкий уровень госпитальной летальности при АКШ без ИК, однако, пациенты после него чаще нуждались в повторной реваскуляризации миокарда [92].

Выполнение неполной реваскуляризации миокарда является одной из проблем операций АКШ без ИК, в основном за счет отказа от шунтирования ветвей огибающей артерии. Напротив, ряд рандомизированных исследований показали, что технически возможно выполнить то же количество анастомозов и достичь полной реваскуляризации как при АКШ с ИК так и в группе без ИК [31, 55, 89, 60, 61]. В исследовании Emory University, включающем 200 пациентов после операции АКШ с ИК и без ИК, былo oтмеченo, чтo в группе пациентов с ИК количество анастомозов в среднем составило 3,4±1,1, а в группе без ИК - 3,4±1,0 (p=0,83). При этом индекс реваскуляризации миокарда не отличался между двумя группами (p=0,22).

N. Khan и соавт. показали, что количество анастомозов (3,4±0,5 и 3,1±0,4, соответственно, p=0,41) существенно не отличались после операции АКШ с ИК и без ИК [31].

M. Racz и соавт. в ретроспективной работе проанализировали результаты 68 000 операций в период с 1997 по 2000 г. Из них 9000 операций АКШ были проведены на работающем сердце без ИК. В данной группе отмечалось првалирвание пациентов пожилого возраста, женского пола, больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ), с операцией AКШ в анамнезе, инсультом, гипертрофией левого желудочка (ЛЖ), недостаточностями. В группе стандартного АКШ преобладали пациенты с острым ИМ, кардиогенным шоком, множественным поражением коронарных артерий и сужением ствола левой КА. Результаты анализа различных методик АКШ не выявили статистически достоверной разницы в частоте смертности, послеоперационного ИМ, инфекций раны, почечной и дыхательной дисфункции. Достоверно высокая частота инсульта и повторных операций из-за кровотечения отмечалась в группе стандартного АКШ. Трехлетняя выживаемость пациентов в этой же группе была выше, а необходимость в повторной реваскуляризации миокарда ниже [30].

A. Parolari и соавт. представили данные мета-анализа исследований в период с 1990 по 2002г. Анализ включал 558 пациентов, прооперированных в условиях ИК и 532 пациента - без ИК. Авторы отмечают, что достоверной разницы в частоте послеоперационной летальности, инсульта и ИМ между послеоперационных осложнений и не снижает стоимость лечения [93].

кардиохирургических операциях группой исследователей была предложена шкала EuroScore, которая основана на анализе результатов 19030 операций на сердце [83, 122]. Было изучено влияние 68 предоперационных и интраоперационных факторов. Средний возраст обследуемых составил 62,5±10,7 года (от 17 до 94 лет). Наиболее распространенными факторами риска были:

артериальная гипертензия (у 43,6 % обследованных пациентов);

атеросклероз периферических артерий (2,9 %);

хроническая почечная недостаточность (3,5 %);

хронические заболевания легких (3,9 %);

предшествующие вмешательства на сердце (7,3 %);

В частности, больные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) более подвержены риску возникновения послеоперационных осложнений, у них выше госпитальная летальность, что обусловлено исходными изменениями в легких и неблагоприятным воздействием ИК [63, 68, 103].

В большом ретроспективном исследовании, сравнивали результаты 423 операций АКШ с ИК и 11 717 - без ИК. Среди лиц, кому выполнили АКШ без ИК, было больше пациентов с ХОБЛ и хронической болезнью почек (ХБП), требовавшей проведения гемодиализа. В группе, оперированных с ИК, было больше больных с поражением трех коронарных артерий и ствола левой коронарной артерии, требующих неотложной операции, а также больных с диабетом [115]. Летальность была несколько меньше в группе АКШ без ИК (2,31 против 2,93% пациентов с ИК, p < 0,001).

Частота послеоперационных неврологических осложнений у пациентов с предшествующими цереброваскулярными инцидентами была значительно выше у оперированных в условиях ИК (4,6 против 2,5 %, p0,05).

3-4 класс стенокардии CCS, n (%) 105 (77,2%) 86 (76,8%) Безболевая ишемия миокарда, n (%) 5 (3,7%) 1 (0,9%) 3-4 функциональный класс NYHA, n (%) Мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефальной зоны, артерий нижних конечностей, n (%) В обеих группах у большинства пациентов диагностировали тяжелую стенокардию III и IV функционального класса CCS: 77,2% в группе А и 76,8% в группе В (р>0,05). На фоне ОКС оперировали 2,9% больных в группе А и 2,7% в группе В (р>0,05). В данных группах для экстренного хирургического лечения поступило 4 пациентов в связи с ранней постинфарктной стенокардией, и 3 пациента с диагнозом «нестабильная стенокардия».

В нашем исследовании отсутствовали пациенты с недостаточностью кровообращения 3-4 функционального класса по классификации NYHA.

На основе сбора анамнеза и проведенного обследования у пациентов исследуемых групп были выявлены ниже перечисленные сопутствующие заболевания.

Большинство больных имели гипертоническую болезнь 80,1% в группе А и 84,8% в группе В (p>0,05). Ожирением 1-2 степени страдали 33,9% пациентов в группе А и 34,8% в группе В (p>0,05).

У 33,1% больных в группе А и 40,2% больных в группе В выявили мультифокальный атеросклероз с поражением сосудов брахиоцефального бассейна и артерий нижних конечностей. Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки ранее перенесли 2,9% больных в группе А и 5,6% в группе В (p>0,05). При поступлении для хирургического лечения ИБС, пациенты не имели неврологических осложнений или последствий ранее перенесенного ОНМК или ТИА.

В обеих группах пациенты одинаково часто страдали ХОБЛ, проявлявшейся выраженными вентиляционными нарушениями у 24,3% в группе А и 27,7% в группе В. Не было межгрупповых различий в количестве пациентов с сахарным диабетом 14,7% и 12,5%, соответственно (р>0,05).

ХБП выявили у 31,6% в группе А и 25,9% в группе В (р>0,05). Под ХБП понимали симптомокомплекс, обусловленный резким уменьшением числа и функций нефронов, который приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-щелочного равновесия, деятельности всех органов и систем. Степень тяжести ХБП оценивали по уровню креатинина в плазме крови:

124-176 мкмоль/л - 1 степень;

177-352 мкмоль/л - 2 степень;

353-528 мкмоль/л - 3 степень;

свыше 528 мкмоль/л - 4 степень (терминальная).

ХБП проявлялась повышением уровня креатинина и мочевины в крови свыше 120 мкмоль/л и 8,3 ммоль/л соответственно и снижением клиренса креатинина ниже 60 мл/мин. При поступлении все пациенты с почечной патологией имели 1степень ХБП. Показаний к проведению гемодиализа до операции и в ближайшем послеоперационном периоде не было ни одного пациента с ХБП.

Таким образом, обе группы по клиническим показателям достоверно не отличались и были статистически однородными.

2.2. Инструментальные методы исследования.

Оценку состояния сердечно-сосудистой системы для определения дальнейшей тактики лечения проводили всем больным по данным инструментального обследования, включавшего электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию сосудов и коронарную ангиографию. Функцию внешнего дыхания изучали с помощью спирометрии. Для оценки состояния функции почек мы использовали данные УЗИ и результаты анализов биохимии крови.

2.2.1. Электрокардиография послеоперационном периоде осуществляли контроль ЭКГ. Запись электрокардиограммы (ЭКГ) проводили на аппарате «CardiMax FX-7402»

(Fucuda Denshi, Япония) со скоростью движения ленты 50 мм/с в трех стандартных отведениях (I, II, III), трех дополнительных (aVR, aVL, aVF), в шести грудных (V1-V6) и трех отведениях по Нэбу (A, D, I). Комплексное изучение ЭКГ давало возможность установить наличие ишемии миокарда, выявить его рубцовые изменения, а также выявить нарушения ритма и проводимости.

Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз, определяемый по наличию патологических зубцов Q или QS, обнаружили у 46,3% пациентов в группе А и у 41,1% в группе В. Рубцовые изменения локализовались в передне-боковой стенке ЛЖ у 11% пациентов в группе А и у 14,3% в группе В, задне-боковой стенки, у 24,3% и у 25%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 10,2% и у 8,9% пациентов соответственно (p>0,05) (табл.3).

Локализация постинфарктных изменений по данным ЭКГ Постинфарктный кардиосклероз, n (%):

Таким образом, пациенты обеих групп достоверно не различались по частоте постинфарктных изменений ЛЖ, их тяжести и локализации.

2.2.2. Эхокардиография Для получения информации о внутрисердечной гемодинамике, наличии и локализации зон нарушения сократимости миокарда ЛЖ выполняли эхокардиографию на аппарате экспертного класса «Philips IE 33»

(Голландия) датчиком с цифровым широкополосным приемом в стандартных проекциях - парастернальной и апикальной по общепринятой методике Feigenbaum H. (1986). Методом секторального сканирования определяли размеры полостей и толщину стенок камер сердца, сократимость ЛЖ, диаметр и состояние восходящей аорты, состояние клапанного аппарата.

Нарушения локальной сократимости подразделяли на гипокинезию и акинезию. Снижение локальной сократимости базальных и средних сегментов миокарда ЛЖ отметили у 75% пациентов в группе А и у 66,1% в группе В - из них гипокинезию - у 54,4% в группе А и у 47,3% в группе В, акинезию у 19,8% и 18,7% соответственно (р>0,05) (табл. 4).

Эхокардиографические показатели локальной асинергии левого желудочка Локальная асинергия, n (%) Стенки гипокинезия ЛЖ, n (%) Передней стенки ЛЖ, n (%) Стенки акинезии ЛЖ, n (%) Передней стенки ЛЖ, n (%) Оценку глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,4±8,4 (от 37 до 68%) в группе А и 53,1 ± 7,4 (от 36 до 74%) в группе В (р>0,05). Выделяли следующие градации величины ФИ: 56% норма; 30-50% - умеренно сниженная; 30%- значительно сниженная (Рис.

1). Нарушения глобальной сократимости отсутствовали у 34,5% пациентов в группе А и 27,2% - в группе В (р>0,05). Умеренное снижение ФИ выявили у 63,8% и у 67 % соответственно (р>0,05).

Рис.1. Распределение пациентов в зависимости от глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка.( р>0,05) Производили расчет размеров камер сердца и объемных характеристик ЛЖ - конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов. Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,2±33 и 56,4±24,6мл в группе А, 110,2±22,2 и 51,9±15,5мл в группе В) (табл. 5).

2.2.3. Ультразвуковая допплерография Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате «LOGIQ 7»

(General Electric, Соединенные Штаты Америки). Метод позволял изучить состояние ветвей дуги аорты, ВГА и лучевых артерий (ЛА), больших подкожных вен как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока.

Выявляли нарушения кровотока по системам наружных и внутренних сонных артерий (НСА, ВСА), а также по сосудам Виллизиева круга. С помощью дуплексного сканирования определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек.

Частота и степень поражения сонных артерий (табл. 6).

Частота гемодинамически значимого (более 75%) поражения ветвей дуги n (%) Частота гемодинамически значимых поражений артерий нижних конечностей составила 5,8% в группе А и 8% в группе В, поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) (более 75%) 24,3% в группе А и 26,8% больных в группе В (р>0,05). Учитывая степень поражения сонных артерий, была сформирована подгруппа больных, которые будут анализироваться как пациенты высокой категории риска с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом с поражением брахиоцефальных артерий.

Таким образом, группы достоверно не различались по частоте и выраженности атеросклеротических изменений сосудов дуги аорты.

2.2.4 Коронарная ангиография.

Исследование проводили по методике M. Judkins (1967) на аппарате «Advantix» (General Electric, США) с интерпретацией коронарограмм на комплексе DLX (General Electric, США).

Селективную катетеризацию и контрастирование левой и правой коронарных артерий осуществляли отдельными стандартными катетерами, которые вводили после пункции одной из бедренных или плечевых артерий по Сельдингеру (1953). Для контрастирования КА использовали «Визипак 320». Изображение левой КА регистрировали в 5-7 проекциях, правой КА - в 2-4. В конце исследования выполняли левую вентрикулографию. Для катетеризации ЛЖ использовали катетер «Pigtale», контраст вводили автоматическим шприцем «Contract» в количестве 40-50 мл со скоростью 10мл/с. Изображение ЛЖ фиксировали в передней правой косой проекции.

При анализе коронарограммы определяли тип кровоснабжения сердца, степень и объем поражения КА, состояние их дистального русла (табл. 7).

Гемодинамически значимым считали сужение просвета КА на 70% и более.

Выраженное нарушение коронарного кровотока вследствие множественных стенозов и неровности контура артерии на всем протяжении определяли как диффузный характер поражения КА.

Многососудистое поражение, n (%) 88 (64,7%) 66 (58,9%) У большинства больных в группе А (64,7%) и в группе В (58,9%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 34,6% и 37,5% пациентов соответственно (р>0,05).

2.2.5 Анализ кислородного статуса крови.

Исследование показателей кислородного статуса крови проводится на анализаторе ABL800 FLEX (Radiometer, Дания), шаги аналитического процесса осуществляют врачи. В пробах артериальной и венозной крови определяли и рассчитывали легочный шунт Легочный шунт (ЛШ) - это процент или фракция венозной крови, которая не оксигенируется при протекании по легочным капиллярам и в норме составляет 4-10% [21]. ЛШ - дает наиболее полную информацию о функциональном состоянии легких, которую можно получить на основании газового анализа крови.

Значительное увеличение ЛШ указывает на нарушения соответствия вентиляции и перфузии в легких, то есть отражает степень нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.

ЛШ мы исследовали у пациентов с ХОБЛ.

2.3. Методы хирургического лечения кровообращения (OPCAB) Вмешательство выполняли через полную срединную стернотомию. Далее выделяли склетизированно внутреннюю грудную артерию (ВГА). У 47,3% пациентов использовали одну левую ВГА (ЛВГА), а у 44,6% больных выполнили бимаммарное шунтирование (табл. 8). После окончания выделения ВГА вводили гепарин в дозе 300 ЕД/кг с поддержанием активированного времени свертывания >480 сек.

Количество и вид использования трансплантатов.

Коронарное шунтирование только с помощью ВГА, n (%) аортокоронарное шунтирование, n (%) Для локальной стабилизации миокарда применяли вакуумные системы «Octopus» (Medtronic, США), «Acrobat» (Guidant, США). Для дислокации сердца и экспозиции ветвей КА применяли вакуумные держатели верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США).

Улучшение визуализации области формирования дистального анастомоза обеспечивалось, как правило, пережатием проксимального сегмента целевой КА и применением увлажненной струи CO2.

проксимальные при однократном боковом отжатии восходящей аорты.

Первоначально выполняли маммарокоронарный анастомоз (ЛВГА - ПНА) ввиду большой функциональной значимости этой КА и легкости ее экспонирования. После пуска кровотока по маммарокоронарному шунту пациенты значительно легче переносят дислокацию сердца при шунтировании артерий на задней и боковой стенках сердца ввиду меньшей вероятности развития гемодинамических нарушений при манипуляциях на сердце.

В данной группе коронарное шунтирование с использованием только ВГА было выполнено у 33% больных, а в сочетании с аутовенозным шунтированием у 59,8% пациентов. Индекс реваскуляризации при этом составил 2,5±0,8 (количество дистальных анастомозов на пациента) (табл. 9).

Объемные и временные показатели реваскуляризации миокарда Индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов на пациента) M ± Выполняя операцию на работающем сердце, мы пытались не допускать:

нарушений ритма сердца;

снижения температуры тела больного;

нарушений гемодинамики.

Для реализации принципов применялись следующие методы:

оптимизация пред- и постнагрузки (маневр Тренделенбурга, растворов, инотропные препараты и/или вазопрессоры);

оптимизация ЧСС (b-блокаторы, эпидуральная анестезия);

стабилизация теплопродукции и теплоотдачи больного (тепловой матрас, теплые инфузионные растворы).

После завершения реваскуляризации миокарда осуществляли нейтрализацию гепарина протамина-сульфатом из расчета 1:1. Операцию завершали послойным ушиванием раны.

Среднее время операции 181,1±99,3 мин.

2.3.2. Аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения кровообращения без пережатия аорты насчитывало 136 пациентов: 113 оперировали с параллельным ИК, 23 - с полным ИК и кардиоплегией.

Доступ к сердцу осуществляли через продольную срединную стернотомию.

Параллельно производили выделение и подготовку транспланта из v. saphena magna. Далее проводили скелетизированное выделение ВГА. У 45,6% пациентов использовали одну ЛВГА, а у 53,7% больных выполнили бимаммарное шунтирование (табл. 10).

Количество и вид использования трансплантатов помощью ВГА, n (%) Маммарокоронарное + аутовенозное аортокоронарное шунтирование, n (%) Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК) осуществляли по схеме «аорта - правое предсердие - нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. Реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях системной нормотермической перфузии без кардиоплегии для необходимой экспозиции сердца использовали стабилизационную и позиционирующую систему «Medtronic» (США). Для дислокации сердца и экспозиции ветвей КА применяли вакуумные держатели верхушки сердца «Starfish» (Medtronic, США). После выполнения дистальных анастомозов на боковом отжатии аорты формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам производили деканюляцию аорты и нижней полой вены с последующим послойным ушиванием раны.

При использовании кардиоплегии устанавливали канюлю в корень аорты. После поперечного пережатия аорты проводили антеградную фармакохолодовую кардиоплегию раствором «Консол». Первоначально мы вводили 400 мл Консола, и при необходимости дополнительно проливали еще 200 мл кардиоплегического раствора. После окончания формирования дистальных анастомозов снимали зажим с аорты и на ее боковом отжатии формировали проксимальные анастомозы. После пуска кровотока по шунтам, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики отключали аппарат искусственного кровообращения, а затем производили послойное ушивание раны.

выполнено у 30,6% больных, в сочетании с аутовенозным шунтированием у 62,3% пациентов. Индекс реваскуляризации у данной группы больных составил 2,8±0,7 (дистальных анастомозов на пациента). Среднее время ИК 68,0±20,8мин, ишемия миокарда составила 50,3±20,6 мин. Средняя продолжительность операции составила 281,4±54,5 мин, значимо не отличалась от таковой при использовании ИК во вспомогательном режиме, но была достоверно больше среднего времени операции без ИК (табл 11).

Объемные и временные показатели реваскуляризации миокарда дистальных анастомозов на пациента) 2.4. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода Для оценки результатов ближайшего послеоперационного периода использовали следующие критерии:

длительность пребывания пациента в кардиореанимации;

длительность пребывания пациента в стационаре;

объем кровопотери (мл) во время и после операции;

потребность и объем гемотрасфузии (% от общего количества операций);

кристаллоидными растворами);

средняя продолжительность ИВЛ;

частота острой сердечной недостаточности (допамин >5мкг/кг/мин);

частота периоперационного ИМ ((диагноз ИМ устанавливали на основании сочетания клинической картины (загрудинные боли, нарушения ритма сердца, низкий сердечный выброс), появления новых или углубления (более чем на 3 мм) уже имеющихся зубцов Q на ЭКГ, содержания ТрТ более 0,1 мг/мл в крови, возникновения нарушений локальной сократимости левого желудочка по данным ЭхоКГ));

частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации;

частота рестернотомии по поводу кровотечения (%);

частота неврологических осложнений (ОНМК, когнитивные расстройства);

частота фибрилляций предсердий (% от общего количества операций);

частота воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии) и плевральных листков (плевриты);

- частота обострения почечной недостаточности на фоне исходной ХБП в виде компенсированной или декомпенсированной формы:

показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л, СКФ меньше максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут), мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,3-0,8 ммоль/л; Калий 4,5-6,5 ммоль/л, полиорганная недостаточность тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более жизненно важных органов вследствие воздействия на них агрессивных медиаторов системного воспалительного ответа с преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д.

частота осложнений со стороны стернотомной раны (малые стернальные инфекции, медиастиниты).

2.5. Методы статистического анализа результатов исследования Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostat». Результаты представлены как M±m (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р0, Таким образом, большинство больных в обеих группах составили мужчины (77,2% - в группе А и 65,8% - в группе В, (р>0,05)). Средний возраст пациентов был практически одинаковым: 63,2±6,8 (от 46 до 77) и 64,5±6,8 (от 53 до 78) лет, соответственно (р>0,05).

Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 90,9% пациентов в группе А и у 100% в группе В (р>0,05). Гипертонической болезнью страдали 95, больных в группе А и 97,5% в группе В. Сахарным диабетом болели 11,4 и 14,6% пациентов соответственно. Ожирением страдали 27,3 пациентов в группе А и 26,8% в группе В (p>0,05). Диагноз энцефалопатии в анамнезе присутствовал у 22,7 в группе А и 26,8% в группе В. С перенесенным ОНМК в анамнезе поступили 2,3 и 12,2% пациентов соответственно (р>0,05).

цереброваскулярной болезни (сниженная память, головные боли, шум в ушах, головокружение, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, снижение фона настроения, нарушениями сна) составило:

11,3% в группе А и 17% в группе В.

Таким образом, обе группы не отличались по клиникоанамнестическим данным.

Данные инструментальных исследований представлены в таблице 13.

Результаты инструментальных исследований Постинфарктный кардиосклероз n (%):

Многососудистое поражение, n (%) Одностороннее поражение сонных артерий, n (%) Двустороннее поражение сонных артерий, n (%) Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз был диагностирован у 54,5% пациентов в группе А и у 41,5% в группе В. Рубцовые изменения:

передне-боковой стенки ЛЖ выявленно у 9% больных в группе А и у 14,6% в группе В, задне-боковой стенки у 36,4 и у 26,8%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 9 и 4,9% пациентов соответственно (p>0,05). Оценку глобальной сократительной способности миокарда производили по фракции изгнания (ФИ) ЛЖ, средний показатель которой составил 53,1±8,5% (от до 74%) в группе А и 50,7±14,3% (от 44 до 67%) в группе В (р>0,05).

Производили расчет размеров камер сердца и объемных характеристик ЛЖ конечного диастолического (КДО) и конечного систолического (КСО) объемов. Достоверных различий по результатам КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (118,1±37,3 и 56,7±25,4 мл - в группе А, 108,1±21, и 50,7±14,3мл - в группе В) (р>0,05). У большинства больных в группе А (97,7%) и в В (95,1%) диагностировали трехсосудистое поражение КА.

Стеноз ствола ЛКА выявили у 52,3 и 41,5% пациентов соответственно (р>0,05). Диффузное поражение коронарных артерий было выявлено у 34,1 и 29,3% соответственно. Одностороннее поражение сонных артерий выявили у 52,3% пациентов в группе А и 41,5% в группе В.

3.2. Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий.

Из представленной табл.14 видно, что у 72,7% пациентов в группе А и 68,3% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 27,3% и 31,7% соответственно (р>0,05). При этом индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов) составил 2,9±0,7 в группе А и 2,7±0,6 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (281,5±64,9 мин) чем АКШ без ИК (243,3±53,2 мин) (р0,05).

Таким образом, обе группы не имели статистически достоверных отличий по клинико-анамнестическим данным (р>0,05).

Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 19.

Результаты инструментальных исследований Постинфарктный кардиосклероз n (%):

Однососудистое поражение, n (%) Многососудистое поражение, n (%) Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз обнаружили у 51,4% пациентов в группе А и у 48,4% в группе В. Рубцовые изменения локализовались: в передне-боковой стенке ЛЖ у 17,1% пациентов в группе А и 12,9% в группе В, в задне-боковой стенке ЛЖ- у 28,5% и у 29%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 5,7% и 6,4% пациентов соответственно (p>0,05). Фракция изгнания (ФИ) ЛЖ составила 52,2±10,4 (от 37% до 71%) в группе А и 53,2±7,6 (от 40% до 65%) в группе В (р>0,05).

Достоверных различий по КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (124,9±42 и 63,1±34,5мл в группе А 109,4±22,6 и 51,4±16,5мл в группе В) (р>0,05). Диффузное поражение коронарного русла выявлено у 25,7% пациентов в группе А и 25,8% в группе В. У большинства больных в группе А (88,6%) и в группе В (77,4%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 42,8 и 38,7% пациентов соответственно (р>0,05).

3.4. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Из представленной таблицы видно, что у 51,4% пациентов в группе А и 54,8% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА (табл. 20). Одна ВГА применялась у 42,8% и 45,2% больных соответственно (р>0,05). При этом индекс реваскуляризации составил 2,7±0,8 в группе А и 2,4±0,8 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (268,7±53,6 мин), чем АКШ без ИК (219,6±46,3 мин) (р0,05). У большинства больных в группе А (47,4%) и в группе В (55%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 31,5 и 30% пациентов соответственно для групп Аи В (р>0,05).

3.6. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической болезнью почек.

Из представленной таблицы 24 видно, что у 63,2% пациентов в группе А и 62,5% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 36,8% и 37,5% соответственно (р>0,05).

При этом индекс реваскуляризации составил 27,7±0,7 в группе А и 2,5±0,7 в группе В (р>0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (273,6± мин) чем АКШ без ИК (220,3±46,6 мин) (р0,05). Полиорганная недостаточность у пациентов данной группы не диагностировалась. Нарушения ритма сердца чаще возникали в группе А - 12,3%, в то время как в группе В данный показатель составил 10% (р>0,05). Количество гемотрансфузий составило 7% в группе А и 0 в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 8,8% в группе А и у 5,2% в группе В. У 1 пациента в группе А был отмечены сильные головные боли в послеоперационном периоде. В обеих группах не было больных с кровотечением, потребовавшим выполнения рестернотомии.

Малая стернальная инфекция, присутствовала в 3,5% наблюдениях в группе А и 2,5% в группе В. Ни у одного больного не развился медиастинит.

Таким образом, по частоте периоперационных осложнений результаты АКШ в сравниваемых группах не различались. Летальных исходов среди больных ИБС с сопутствующей ХБН не было.

Мы исследовали в сравниваемых группах динамику концентрации послеоперационном периоде (рис.3 и 4).

послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП.

Рис. 4. Динамика СКФ в послеоперационном периоде у больных ИБС с исходной ХБП.

Примечание: * - достоверные различия между группами на каждом этапе исследования (р < 0,05).

Все пациенты с ХБП поступили с наличием 2-ой и более стадией заболевания. Уровень креатинина и СКФ до операции составлял 152,9±18, мкмоль/л и 65,1±9,2 мл/мин в группе А и 151,2±19,4 мкмоль/л и 66,3±9, мл/мин в группе В. В дальнейшем мы видим определенное преимущество операции АКШ без ИК: концентрация креатина и СКФ на 1 сутки после операции, соответственно 164,8±21,4 4 мкмоль/л и 50,3±10,2 мл/мин в группе

Похожие работы:

«Горяинов Дмитрий Александрович ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДВУХЭТАПНОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ СЕТЧАТЫМ ПРОТЕЗОМ диссертация на соискание учной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.17. - хирургия Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Бежин А.И. Доктор медицинских наук, профессор Иванов А.В. Курск – Список сокращений...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.