WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«Молекулярно-эпидемиологические особенности распространения ВИЧ-инфекции в Новосибирской области в 2008–2012 гг. ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУКИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

ВИРУСОЛОГИИ И БИОТЕХНОЛОГИИ «ВЕКТОР»

На правах рукописи

Богачев

Владислав Викторович Молекулярно-эпидемиологические особенности распространения ВИЧ-инфекции в Новосибирской области в 2008–2012 гг.

03.01.03 – молекулярная биология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Научный руководитель кандидат биологических наук, Гашникова Наталья Матвеевна Кольцово

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.……………………………………..………………………… ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....…………………………………………... 1.

Общие сведения о ВИЧ-инфекции …………...………………… 1.1.

Классификация ВИЧ …..…………………………...…………… 1.2. История открытия ВИЧ …………………………...…..………… 1.3.

Структура вириона ВИЧ………….……………………………… 1.4.

Цикл репликации ВИЧ…………………………………………… 1.5.

Структура генома ВИЧ…………………………………………... 1.6.

Современная филогенетическая классификация ВИЧ………… 1.7.

Циркулирующая рекомбинантная форма 02_AG ВИЧ-1……… 1.8.

Антиретровирусная терапия…………………….……………….

1.9. 1.10. Развитие устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам…………………………………………………………………. 1.11. Эпидемиология ВИЧ………………………………………..……. 1.12. Стадии эпидемии ВИЧ-инфекции……………………….……… 1.13. Географическая распространенность ВИЧ…………………..…. 1.14. Пути передачи ВИЧ…………………………………………….... 1.15. Факторы риска…………………………………………………..... 1.16. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ…………

Заключение по обзору литературы…………………………………….. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.……………………………………...... 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…………………………….. 3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….. ВЫВОДЫ...…………………………………………………………………. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ....………………………. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.…...…………………..

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы ВИЧ-инфекция – это хроническая и неизлечимая болезнь, этиологическим агентом которой является вирус иммунодефицита человека.
На сегодняшний день вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) представляет серьезную проблему для многих стран мира, в том числе и для Российской Федерации. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается порядка млн ВИЧ-инфицированных лиц [1]. В РФ, согласно данным официальной статистики, их число приближается к 0,8 млн и c 2007 г. увеличивается примерно на тысяч случаев в год. Следует отметить, что официально регистрируемые случаи ВИЧ-инфекции не в полной мере отражают реальную картину заболеваемости, что в основном связано со сложностями ранней диагностики заболевания и недостаточным объемом тестирования групп риска населения, среди которых преимущественно циркулирует ВИЧ.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией на большей части территории России, прежде всего, связана с распространением вируса в среде потребителей инъекционных наркотиков. Продолжительное время вирус циркулировал преимущественно лишь в этой группе риска. Однако в связи с тем что потребление наркотических препаратов практикуется среди молодого, сексуально активного населения, ВИЧ постепенно проник и в другие слои общества; с каждым годом все большее количество случаев заражения ВИЧ-инфекцией связано с незащищенными половыми контактами.

Уникальная степень генетической изменчивости ВИЧ способствует постоянному усложнению вирусной популяции, разнообразие которой в значительной степени варьируется в зависимости от географического положения территорий.

По последним данным, с 1983 г. выявлено девять основных субтипов ВИЧ и более 60 циркулирующих рекомбинантных форм (CRF) [2]. Наибольшее разнообразие генетических вариантов вируса наблюдается в странах Африки южнее Сахары [1], на других территориях могут циркулировать один и более эпидемиологически значимых генетических вариантов ВИЧ. Лидирующее положение по распространению в России и странах бывшего СССР занимает субтип А ВИЧ-1 [3]. В РФ обнаруживаются и иные генетические варианты ВИЧ-1, в основном это варианты субтипа В – они выявляются повсеместно (4-8 %); CRF03_AB – в европейской части России [3,4]; F1 – в г. Санкт-Петербург [3]; G – в Южном федеральном округе [5]; CRF02_AG – в Сибирском и Дальневосточном федеральном округе [6, 7];

также с низкой частотой на отдельных территориях регистрируются субтип C и CRF01_AE [6]. Подобное разнообразие генетических вариантов ВИЧ в пределах одной страны характерно для популяции данного вируса.

Изучение специфики распространения и представленности ВИЧ в пределах конкретных территорий необходимо для принятия адекватных мер по диагностированию, терапии и противодействию дальнейшему увеличению числа ВИЧинфицированных лиц. На сегодняшний день в России таких исследований проводится недостаточно. Мониторинг молекулярно-эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции проводится лишь в некоторых субъектах федерации.

На фоне прогрессирования распространения ВИЧ, постоянно увеличивающегося числа ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих препараты антиретровирусной терапии (АРВТ), схемы которой с течением времени требуют корректировки с учетом возникающих мутаций устойчивости вируса, актуальность проведения подобных исследований на всей территории РФ не вызывает сомнений.

Целью данной работы было исследование молекулярноэпидемиологических особенностей распространения ВИЧ-инфекции в Новосибирской области в период 2008–2012 гг. и анализ циркулирующих генетических вариантов вируса на территориях Кемеровской области и Забайкальского края.

Для достижения указанных целей были поставлены следующие задачи:

Создать банк образцов плазмы крови, полученной от инфицированных ВИЧ-1 пациентов.

Осуществить анализ эпидемиологических данных для собранных клинических образцов.

Исследовать генетическое разнообразие вариантов ВИЧ, выделенных из клинических образцов крови.

Оценить распространенность отдельных генетических вариантов ВИЧ-1 на территориях СФО (Новосибирской и Кемеровской областях, Забайкальском крае).

Изучить филогенетические взаимосвязи современных генетических вариантов ВИЧ-1, распространяющихся на территориях СФО.

Выявить мутации, характерные для отдельных генетических вариантов ВИЧ-1.

Провести комплексный анализ территориальных особенностей развития эпидемии и генетических характеристик распространяющихся в СФО вариантов ВИЧ.

Впервые в России выявлено распространение новой рекомбинантной формы CRF63_02A1 ВИЧ-1.

Охарактеризована территориальная специфика распространения генетических вариантов ВИЧ на территориях СФО (в Новосибирской и Кемеровской областях, Забайкальском крае).

Впервые описан спектр и распространенность мутаций, связанных с развитием устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам, среди вариантов вируса, циркулирующих на территории НСО.

Исследован паттерн мутаций, свойственный области гена pol эпидемиологически значимых для СФО вариантов ВИЧ-1, впервые выявлены мутации вируса, обладающие субтипической и территориальной спецификой.

Теоретическая и практическая значимость работы В работе расшифровано и депонировано в международной базе данных фрагментов области гена pol ВИЧ-1 (KF374710.1-KF374934.1, JX290208.1JX290271.1, HQ129978.1-HQ130008.1), в том числе 139 нуклеотидных последовательностей, впервые выявленных ВИЧ-1 нового рекомбинантного варианта CRF63_02A1.

Расшифрованные нуклеотидные последовательности фрагментов генома вирусов, изученные в работе, вносят существенное дополнение в сумму знаний о генетических особенностях современных российских вирусов иммунодефицита человека. Полученные сведения необходимы для разработки актуализированных тест-систем и лекарственных средств, эффективных в отношении распространяющихся в нашей стране ВИЧ-1.

Выявленные мутации устойчивости ВИЧ к лекарственным препаратам и их распространенность являются основополагающими данными, учитывающимися в клинической практике при выборе наиболее эффективных схем антиретровирусной терапии.

Проведенный анализ генетического разнообразия области pol ВИЧ-1 является базовой информацией, необходимой не только для проведения эпидемических расследований, но и для разработки новых средств терапии ВИЧ-инфекции.

Генетические варианты CRF02_AG, циркулирующие на территории СФО, гетерогенны и имеют разную степень распространенности.

С 2008 г. в Новосибирской области наблюдается смена доминирующего генетического варианта ВИЧ-1 с субтипа А на CRF63_02A1.

Генетические варианты субтипа А, циркулирующие в СФО, образуют однородную монофилетическую группу.

Генетические варианты субтипа В ВИЧ-1, циркулирующие в СФО, включают гетерогенную группу вирусов.

В популяции ВИЧ, циркулирующих в СФО, существуют как общие для всех генетических вариантов мутации, так и специфичные для отдельно взятых генетических вариантов вируса и/или территорий.

По результатам работы с 2008 по 2014 гг. опубликовано 19 статей, из них в журналах из списка научных журналов рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, также материалы работы были представлены на всероссийских и международных конференциях, по итогам которых опубликовано 27 тезисов.

Забор образцов крови от ВИЧ-инфицированных пациентов и их первичная обработка, а также сбор эпидемиологических данных проводились сотрудниками Новосибирского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Обработка и анализ эпидемиологических данных проводились лично автором.

Выделение РНК, реакция обратной транскрипции, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и очистка продуктов амплификации проводились лично автором и совместно с сотрудниками отдела ретровирусов П.Б. Барышевым, Е.А. Чубаревой, А.Г. Казачинской.

Секвенирование и очистка продуктов секвенирования проводилась лично автором и совместно с сотрудниками отдела ретровирусов П.Б. Барышевым, Е.А.

Чубаревой, А.Г. Казачинской. Депонирование нуклеотидных последовательностей и построение филогенетических деревьев проводились лично автором и совместно сотрудниками отдела ретровирусов А.В. Тотмениным и П.Б. Барышевым.

Поиск и анализ мутаций, содержащихся во фрагментах гена pol, проводились лично автором.

Общее руководство работой осуществлялось Н.М. Гашниковой.

Работа выполнена в 2008–2012 гг.

Автор приносит благодарность своим коллегам по отделу и сотрудникам ГНЦ ВБ «Вектор», в тесном сотрудничестве с которыми была выполнена диссертационная работа, а именно: Н.М. Гашниковой, А.В. Тотменину, П.Б. Барышеву, Н.В. Унагаевой, Ю.В. Никоноровой, Е.А. Чубаревой, В.В. Гуторову, А.Г. Казачинской. Автор благодарен врачам Новосибирского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями за предоставление образцов плазмы крови ВИЧ-инфицированных пациентов и эпидемиологических данных. Особую благодарность автор выражает своему научному руководителю Наталье Матвеевне Гашниковой за терпение и помощь в подготовке диссертационной работы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Общие сведения о ВИЧ-инфекции 1. ВИЧ – вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию, – хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются клетки иммунной системы, тем самым нарушая ее функции. Инфицирование вирусом приводит к прогрессирующей деградации иммунной системы и, в результате, к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД). Период развития СПИД у разных людей варьируется в широких пределах (от 7 месяцев до 20 и более лет).

Своевременно начатая антиретровирусная терапия (АРВТ) может замедлить развитие болезни путем уменьшения репродукции вируса. По оценке ВОЗ, ВИЧинфекция стала причиной ухода из жизни более 25 миллионов человек. В году в мире насчитывалось примерно 35 миллионов людей, инфицированных ВИЧ.

Классификация ВИЧ 1. Научная классификация вирусов иммунодефицита человека, разработанная международным комитетом по таксономии вирусов (ICTV):

Семейство: Retroviridae Род: Lentivirus Вид: Human immunodeficiency virus Вид: Human immunodeficiency virus 2.

Лентивирусы обладают некоторыми морфологическими и биологическими особенностями. Вирусы данного рода способны инфицировать многие биологические виды и вызывают хроническое заболевание с продолжительным инкубационным периодом [8]. Инфекционно активные лентивирусы существуют как оболочечные вирусы, геном которых представлен двумя одноцепочечными РНК положительной направленности. После проникновения в клетку-мишень вирусная РНК необходима лишь для реакции обратной транскрипции (ОТ), осуществляемой с помощью вирусного фермента, в результате которой образуется двуцепочечная ДНК. Полученная вирусная ДНК транспортируется в клеточное ядро и интегрируется в клеточную ДНК с помощью вирусной интегразы и ряда кофакторов [9]. После встраивания есть два возможных варианта поведения вирусной ДНК: она либо находится в латентном состоянии, что позволяет ей и несущим ее клеткам избежать обнаружения иммунной системой, либо с ДНК осуществляется транскрипция РНК, которая в последующем служит матрицей для синтеза вирусных белков, или в качестве геномной РНК включается в состав новых вирусных частиц с последующим их выходом из клетки [9].

ВИЧ-1 более вирулентен и более инфекционен, чем ВИЧ-2, и обусловливает пандемию ВИЧ-инфекции [10]. ВИЧ-2 циркулирует преимущественно на территории Западной Африки [11]. ВИЧ передаются посредством сексуальных контактов, через кровь и от матери к ребенку и вызывают клинически неотличимый СПИД. Однако ВИЧ-2 характеризуется более длинным латентным периодом [12].

История открытия ВИЧ 1. Вирусы иммунодефицита человека предположительно возникли в Западной и Центральной Африке и попали в человеческую популяцию от обезьян. ВИЧ- более близок к вирусу иммунодефицита обезьян (ВИО) и может заражать многие виды приматов, не вызывая при этом симптомов иммунодефицита [13]; ВИЧ- заражает только человека и шимпанзе [14, 15].

Первый документально подтвержденный случай ВИЧ-инфекции в организме человека относится к 1959 г. [16]. Вирус, возможно, присутствовал в Соединенных Штатах Америки уже в 1966 г. [17]. Большинство случаев инфицирования ВИЧ, зарегистрированных за пределами Африки, эпидемиологически связаны с одним человеком; личность его не установлена, но известно, что он заразился на Гаити, а затем перенес инфекцию в США около 1969 г. [18].

Первыми официальными научно подтвержденными сообщениями о СПИД стали две статьи о необычных случаях развития пневмоцистной пневмонии и опубликованные в 1981 г. [19, 20]. В июле 1982 г. впервые для обозначения новой болезни был предложен термин СПИД (AIDS). В дальнейшем велись работы над гипотезой о возможной инфекционной природе СПИД, что и было подтверждено в 1983 г. независимо в двух лабораториях (Институте Пастера во Франции под руководством Л. Монтанье и в Национальном институте рака в США под руководством Р. Галло). В ходе этих исследований был выделен новый ретровирус, который отнесли к группе HTLV вирусов, также было выдвинуто предположение о роли выделенного вируса в этиологии СПИДа человека [21, 22].

Структура вириона ВИЧ 1. Вирионы ВИЧ представляют собой сферические частицы диаметром около 100–120 нм. Зрелые вирионы состоят из белковых молекул различных типов (рис.

1).

Рис. 1. Строение вируса иммунодефицита человека первого типа [23] Белки ВИЧ подразделяются на структурные – Gag, Pol и Env, регуляторные – Tat, Rev,Vpu (Vpx), Vpr, Vif и Nef.

В состав вириона входят оболочка (капсид) и сердцевина (нуклеоид).

Капсид зрелого вириона имеет форму усеченного конуса и образован примерно 2,000 копий вирусного белка p24. Стехиометрическое соотношение p24:gp120 в вирионе составляет 60-100:1, а p24:Pol примерно 10-20:1 [24]. Кроме того, с капсидом ВИЧ-1 связываются приблизительно 200 копий клеточного циклофилина А, который вирус заимствует у зараженной клетки [25]. С капсидом также ассоциированы белки Nef и Vif (7-20 молекул Vif на вирион). Внутри вириона и, вероятнее всего, за пределами капсида обнаружен белок Vpr [24].

Внутри капсида вируса находится нуклеоид, который состоит из двух молекул вирусных (+)РНК и ферментов (обратная транскриптаза, протеаза, интеграза), окруженных белками p7 и p9. Иногда встречаются «многоядерные» вирионы, содержащие два или более нуклеоида [24].

Капсид ВИЧ окружен матриксной оболочкой, образованной ~2,000 копями матриксного белка p17. Матриксная оболочка в свою очередь окружена двухслойной липидной мембраной, являющейся наружной оболочкой вируса. Она образована молекулами, захваченными вирусом во время его отпочковывания из клетки, в которой он сформировался. В липидную мембрану встроены гликопротеиновых комплекса, каждый из которых образован тремя молекулами трансмембранного гликопротеина или TM), служащими «якорем»

комплекса, и тремя молекулами поверхностного гликопротеина (gp120 или SU) [24]. С помощью gp120 вирус присоединяется к CD4-рецептору и корецептору, находящимся на поверхности мембраны клеток. В липидной мембране вируса также находятся мембранные белки клеток, в том числе человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) I, II классов и молекулы адгезии [26].

Цикл репликации ВИЧ 1. Прикрепление, связывание с рецептором CD4, раздевание Первичный контакт вируса с клеткой-мишенью происходит на клеточной мембране. Для инфицирования вирусом иммунодефицита человека необходимо внедрить внутрь клетки вирусный геном. Мембрана клетки – не просто механическая преграда на пути вирусной РНК, функции ее выходят далеко за рамки ограничения и придания форм клетки, поддержания ее архитектуры и обмена веществ. Фосфолипидный бислой мембраны пронизан белками, большинство из которых являются рецепторами. Способность вирусов инфицировать строго определенный тип клеток определяется их сродством к рецепторам, или тропизмом [27].

Основным условием проникновения ВИЧ в клетки является наличие на поверхности мембраны рецепторов двух типов, которые должны быть расположены близко друг к другу: это CD4 и корецептор CCR5 или его аналог CXCR4 [27].

Рецептор CD4 представляет собой мономерный гликопротеин массой кДа, который обнаруживается на поверхности примерно 60 % T-лимфоцитов, клеток-предшественников T-лимфоцитов, находящихся в костном мозге и тимусе, а также на поверхности моноцитов, макрофагов, эозинофилов, дендритных клеток и клеток микроглии ЦНС [28]. Идентификация участка связывания gp120 на рецепторе CD4 подтолкнула к попыткам использования свободных молекул CD (sCD4) для нейтрализации циркулирующего вируса и предотвращения заражения новых клеток. Дальнейшие исследования показали несостоятельность этого пути решения проблемы.

Связывание gp120 с CD4 не только служит ключевым моментом в проникновении вируса в клетку, но также нарушает внутриклеточную передачу сигнала и стимулирует апоптоз лимфоцитов CD4 [29]. Существуют так называемые CD4независимые штаммы, для проникновения в клетку которым связывание с CD рецептором необязательно, и они легко нейтрализуются сывороткой ВИЧинфицированных, поэтому можно сделать вывод о том, что иммунный ответ препятствует размножению этих штаммов, обеспечивая селективный отбор [30].

Гликопротеин gp120 сначала связывается с определенными эпитопами рецептора CD4 [28]. От связывания gp120 с корецептором зависит успешность слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной. Гликопротеин gp (трансмембранная часть гликопротеина gp160 внешней оболочки вируса) играет ключевую роль в слиянии внешней оболочки вируса и клеточной мембраны [28].

Предполагается, что gp41 действует подобно гемагглютинину вируса гриппа: после связывания gp120 с рецептором CD4 в gp41 происходят конформационные изменения, в результате которых гидрофобный N-концевой фрагмент gp41 внедряется в мембрану клетки-мишени [28]. Гипотеза о том, что gp41 действует наподобие пружинной защелки, была подтверждена с помощью кристаллографического анализа его эктодоменных структур [31].

ВИЧ-1, возможно, также способен связываться с некоторыми интегринами, например 47, нарушая функции клеток и процессы миграции [32].

Корецептор CCR5 выступает в роли основного корецептора для макрофаготропных (M-тропных) штаммов ВИЧ: большинство людей с дефектным геном CCR5 невосприимчивы к ВИЧ-1 [33]. Эксперименты in vitro показали, что выделенные из крови этих людей T-лимфоциты устойчивы к M-тропным штаммам ВИЧ-1, но остаются восприимчивыми к T-тропным вирусным штаммам [28]. Во всем мире известно лишь несколько случаев ВИЧ-1-инфекции у людей, гомозиготных по делеции гена CCR5. Эпидемиологические исследования показали, что 10-20 % лиц европеоидной расы гетерозиготны по мутантному аллелю гена CCR5, а гомозиготны — около 1 % лиц европеоидной расы [34]. У жителей Африки и Азии такой делеции в гене CCR5 не обнаружено [34].

У лиц, гетерозиготных по делеции 32 пар нуклеотидов в гене CCR5, снижена экспрессия рецептора CCR5 на поверхности клеток [34]. Плотность рецепторов CCR5 на поверхности клетки влияет на скорость репликации ВИЧ не только in vitro, но и in vivo [34].

В результате слияния мембран в клетку попадает РНК ВИЧ в окружении нуклеокапсидных и капсидных белков. В раздевании вируса участвуют циклофилин А и ферменты, обеспечивающие фосфорилирование матриксного белка ВИЧ.

Обратная транскрипция и репликация ВИЧ Обратная транскрипция происходит в несколько этапов и реализуется в цитоплазме. Формируется обратно-транскриптазный комплекс: РНК-геном ВИЧ, тРНК лизина, обратная транскриптаза (ОТ), интеграза, матриксный и нуклеокапсидный белки, Vpr и некоторые белки клетки-хозяина [27]. После связывания праймеров тРНК в участке PBS (primer binding site) синтезируется короткий участок одноцепочечной ДНК, комплементарный U5 и R последовательности длинного концевого повтора ВИЧ (long terminal repeat – LTR), после чего комплекс РНКазы H и ОТ разрушает R и U5 вирусной РНК и совершает «прыжок» на другой конец РНК. На следующей стадии происходит элонгация (-)ДНК с образованием гибрида РНК-ДНК. Затем комплекс РНКазы H и ОТ вновь разрушает РНК в составе гибрида и в роли ДНК-полимеразы приступает к синтезу второй цепи ДНК ВИЧ. Конечным итогом деятельности ОТ становится формирование двуцепочечной ДНК, имеющей два LTR – по одному на каждом конце провирусного генома [27].

Главная причина необычайно высокой изменчивости ВИЧ заключается в особенности работы вирусного фермента обратной транскриптазы. В отличие от других ДНК-полимераз, ОТ ВИЧ-1 не обладает 3'-5'- экзонуклеазной гидролитической активностью, поэтому синтез ДНК характеризуется повышенной частотой образования и накопления мутаций и, соответственно, большим количеством отличающихся друг от друга вариантов ВИЧ, содержащих в геноме различные наборы мутаций [35].

Транслокация ДНК в ядро клетки Провирусная ДНК, сформировавшись в цитоплазме, транспортируется в ядро клетки в составе нуклеопротеинового преинтеграционного комплекса (PIC). В его составе кроме ДНК ВИЧ находятся те же белки, что окружают РНК на этапе обратной транскрипции, однако на этом этапе активно функционируют матриксный белок (MA), интеграза (INT) и Vpr [27].

PIC – крупный комплекс, размеры которого значительно превышают размеры ядерных пор, поэтому процесс его переноса требует значительных энергетических затрат и усилий. На предварительном этапе важную роль играет цитоскелет:

PIC, передвигаясь вдоль микротрубочек, достигает ядерной мембраны. Роль МА заключается в защите и стабилизации вирусной ДНК. Транслокация PIC обеспечивается корпоративными действиями всех его составных частей. Инициирующая роль принадлежит интегразе, в составе которой имеется сигнал ядерной локализации (NLS, Nuclear Localization Signal), с его помощью комплекс подтягивается к ядру, МА и Vpr на последующих этапах играют роль поддержки. В процесс транспортировки также вовлекаются клеточные факторы (HMGA1, BAF, Ini-1, LEDGF/p75) [27].

Интеграция ДНК ВИЧ в клеточный геном ВИЧ не отдает предпочтения ни одной из 23 пар хромосом человека, также не важна последовательность ДНК в участке интеграции. По всей видимости, решающую роль при интеграции ВИЧ играет доступность ДНК, то есть окружающая ее структура хроматина [27].

В ходе встраивания изменения происходят и с вирусной, и с клеточной ДНК. Провирусная ДНК становится короче на 2 нуклеотида, хромосомная ДНК удлиняется на 4-6 нуклеотидов. Все процессы осуществляются интегразой.

Интеграция включает в себя 5 основных этапов [27]:

Вирусная ДНК в составе рибонуклеопротеинового комплекса, включающего вирусные белки СА, INT, RT, NC, попадает в ядро клетки.

В результате проявления экзонуклеазной активности INT на 3`-вирусной ДНК удаляются по 2 нуклеотида.

На каждом 3`-конце ДНК формируются новые гидроксильные группы.

Вследствие проявления эндонуклеазной активности и других активностей INT в хромосомной ДНК создаются одноцепочечные 5`-концы с избытком 4- нуклеотидов.

Клеточные ферменты репарации ДНК достраивают пробелы, используя лигазную активность INT, ковалентно соединяют концы вирусной и хромосомной ДНК, в результате на обоих флангах провируса образуются короткие повторы клеточной ДНК.

После встраивания провирусная ДНК навсегда остается в составе хромосомы и ведет себя так же, как и эукариотическая ДНК.

Транскрипция провирусной ДНК Транскрипция провируса в общих чертах происходит так же, как и у клеточных генов, и включает в себя три основные фазы: инициацию, элонгацию и терминацию. Для всех генов есть только один промотор – LTR. Точка инициации совпадает с началом области R, все регуляторные элементы промотора сосредоточены в области U3. Сигналы остановки и полиаденилирования находятся в области U5 [27].

В отсутствие белка Tat клеточная РНК-полимераза присоединяется к LTR и синтезирует короткую РНК, включающую петлеобразную РНК TAR, имеющую сродство к белку Tat. Затем РНК-полимераза покидает матрицу, до тех пор пока не произойдет присоединение Tat. Tat служит связующим звеном между провирусной ДНК и компонентами транскрипционного механизма клетки [27].

Сплайсинг и созревание РНК ВИЧ В ходе транскрипции образуется лишь один вид молекул – полноразмерные мРНК, но для экспрессии генов в цитоплазме необходимы сплайсированные РНК несплайсированная мРНК; для формирования Env, Vif, Vpr и Vpu – однократно сплайсированная мРНК; для трансляции Tat, Rev и Nef необходимо наличие множественно сплайсированной мРНК. Сплайсинг осуществляется клеточными ферментами, которые не выпускают из ядра мРНК, содержащую интроны [27].

Белок Rev предотвращает сплайсинг вирусных мРНК путем транслокации РНК из ядра в цитоплазму. С помощью клеточных белков Rev ускоряет экспорт несплайсированной и не полностью сплайсированной форм мРНК в цитоплазму, что дает возможность осуществлять синтез всех белков вируса [27].

Сборка и созревание новых вирионов В состав новых вирусных частиц входят РНК и вновь синтезированные белки. Различий между мРНК и геномной РНК ВИЧ выявить не удалось.

В самом процессе трансляции белков ВИЧ особенностей нет. Структурные белки синтезируются в виде длинных молекул-предшественников – p55, p160, gp160, которые дают начало зрелым белкам. В процессинге пребелков Gag и GagPol участвует вирусная протеаза. Клеточные протеазы отвечают за формирование оболочечных белков вируса. Регуляторные и вспомогательные белки экспрессируются раньше структурных, используя в качестве матрицы сплайсированные формы генома [27].

Сборка новых вирусных частиц происходит вблизи плазматической мембраны, после этого они отпочковываются от клеточной поверхности.

Ответственным за этот процесс является Gag, который привлекает все необходимые компоненты как вирусного, так и клеточного происхождения и затем укладывает их в определенном порядке [27].

Для образования инфекционной частицы в состав вириона должны попасть p55 (около 1500 молекул), p160 (около 100 молекул), gp120, gp41 (около молекул), две копии геномной РНК, белки Vif, Vpr, Nef и некоторые белки клетки [27].

Белки Gag и Gag-Pol формируют вокруг РНК ВИЧ «незрелый»

нуклеокапсид, присоединяется тРНК лизина, и вирионы отпочковываются, предварительно захватив оболочечные белки и часть клеточного бислоя.

Окончательное созревание белков и их укладка происходит уже после отпочковывания новых вирионов ВИЧ. Процесс инициируется путем активации белка Pro, происходит серия протеолитических реакций, в результате образуются p17, p24 и p9. Это событие сопровождается структуризацией вириона с помощью циклофилина А и конденсацией его центральной части с образованием зрелого нуклеокапсидного «конуса» [27].

Структура генома ВИЧ 1. Генетический материал ВИЧ представлен двумя не связанными цепями (+)РНК [36]. РНК геном ВИЧ содержит, по крайней мере, семь регуляторных последовательностей (LTR, TAR, RRE, PE, SLIP, CRS, и INS) и девять генов (gag, pol, env, tat, rev, nef, vif, vpr, vpu, и в некоторых случая десятый ген tev, который представляет собой слившиеся tat, env и rev), которые кодируют 19 белков [37].

Гены gag, pol и env содержат информацию, необходимую для производства новых вирусных частиц [2]. Гены tat, rev, nef, vif, vpr и vpu представляют собой регуляторные гены, контролирующие процессы инфицирования клеток, репликации вируса или развития заболевания [37]. Репликация ВИЧ-1 in vitro возможна без генов nef, vif, vpr, vpu [38]. Однако данные белки необходимы для полноценной инфекции in vivo [39].

LTR и его особенности Длинные концевые повторы (LTR) содержатся на 5' и 3'-концах ДНК-генома ВИЧ-1, имеют одинаковую последовательность и выполняют несколько функций.

LTR имеют длину около 650 нуклеотидов и состоят из трех областей: участка U (450 н.), последовательности R (100 н.) и участка U5 (около 70 н.). Длинные концевые повторы служат «липкими концами», по которым интеграза встраивает вирусную последовательность в геном клетки. Также LTR управляют уровнем транскрипции за счет содержащихся в них областей инициации и терминации транскрипции, сайтов связывания транскрипционных факторов, наиболее важным из которых является Nf-kB и Tat [40]. 5'-LTR при нормальных условиях играет полиаденилировании [41].

Ген gag Ген gag (group antigen gene) вируса иммунодефицита человека первого типа имеет размер около 1500 н. и кодирует структурные компоненты сердцевины вируса, белки р17, р24, р7/р9, р6, р2, р1, которые являются продуктами протеолитического расщепления первичного продукта трансляции белкапредшественника р55 [37]. Известно, что gag является одним из наиболее консервативных генов лентивирусов [38]. Одновременно с трансляцией Gag происходит миристилирование вновь образующейся молекулы [42]. Этот процесс важен для последующего контакта Gag с клеточной мембраной и формирования новых вирионов [42]. Белок p9 отвечает за распознавание специального сигнала упаковки, имеющегося в составе вирусной РНК на ее 5’-конце [42]. Белок p составляет основу капсида вируса. Вместе с р55 он взаимодействует с клеточным белком циклофилином А (CyA) [42]. Циклофилин А является белком-шапероном.

Он способствует «раздеванию» вируса после проникновения последнего в клетку.

Большая часть молекул белка p17 тесно связаны с внутренней поверхностью липидного бислоя, они стабилизируют частицу и составляют ее каркас [42].

Некоторые молекулы белка p17 принимают участие в размножении вируса и вместе с вирусной РНК становятся частью вначале обратно-транскрипционного, а затем и преинтеграционного комплекса [42].

Ген pol Ген pol (polymerase gene) имеет размер около 2850 н. и кодирует три фермента: протеазу (р22), обратную транскриптазу (р64/53) и эндонуклеазу (р31) ВИЧ-1. Эти белки образуются в результате протеолитического расщепления предшественника Gag-Pol с молекулярной массой 150 кДа. Несмотря на относительно небольшое количество этих белков в вирионе (примерно две молекулы на вирион), в сыворотках больных СПИДом к ним выявляются антитела. Наиболее ярко выражена реакция с р31. Для экспрессии гена pol используется сдвиг рамки считывания и супрессия терминирующего кодона, в результате которой синтезируется гибридный белок, N-конец которого является частью полипептидной цепи белка оболочки ВИЧ-1 (продукта гена gag) [37].

Протеаза является гомодимерным белком, его активность обеспечивает протеолитическое расщепление предшественников Gag и Gag-Pol [42].

Обратная транскриптаза ВИЧ является гетеродимерным белком. Этот фермент катализирует реакцию обратной транскрипции, то есть обладает активностью РНК-зависимой ДНК-полимеразы, затем, выступая в роли РНКазы-Н, разрушает РНК в составе комплекса РНК-ДНК и достраивает комплементарную цепь ДНК [42].

Интеграза опосредует встраивание провирусной ДНК в геном инфицированной клетки-мишени. Этот процесс обеспечивается наличием у интегразы трех активностей: экзонуклеазной (формирование липких концов на провирусной ДНК), эндонуклеазной (внесение разрыва в клеточную ДНК) и лигазной (образование связи между двумя молекулами) [42].

Ген env Ген env (envelope gene) имеет размер около 2550 н. и кодирует белок gp160, из которого в результате процессинга образуется нековалентный комплекс из гликопротеина наружной оболочки gp120 и трансмембранного гликопротеина gp41. Благодаря нековалентным взаимодействиям на клеточной мембране происходит сборка gp120 и gp41. Gp120 содержит сайт связывания с CD рецептором и семь трансмембранных доменов хемокиновых рецепторов, служащих корецепторами для ВИЧ-1 [37].

Ген tat Ген tat (transactivator gene) имеет размер около 300 н. и кодирует две формы белка Tat – Tat-1 (p14, 72 амк) и Tat-2 (p16, 86 амк). Продукт гена tat накапливается в ядре, где, связываясь с трансактивируемыми регуляторными предотвращая полиаденилирование и терминацию. Это первый обнаруженный предпочтительнее с РНК, нежели с ДНК, и имеющий схожие черты с прокариотическими антитерминаторами [37, 38]. Белок Tat нуждается в клеточном кофакторе — циклине T1 [43]. Ацетилирование Tat клеточными гистоновыми ацетилтрансферазами такими как р300, CBP и PCAF, приводит к потере трансактивационной активности [37].

Ген rev Ген rev (regulator of expression of virus protein genes) имеет размер примерно преимущественно в ядре. Связываясь с Rev-чувствительными регуляторными элементами (rev response elements, RRE) в области гена env, Rev обеспечивает несплайсированных мРНК, которые содержат RRE. Продукт гена rev считается самым консервативным регуляторным элементом лентивирусов [37, 38].

Ген vif Ген vif (virus infectivity factor gene) имеет размер около 580 н. и кодирует белок с молекулярной массой 23 кДа. Белок Vif играет важную роль в процессе репликации, при утрате активности белка инфицирования клеток не происходит, вирусные частицы собираются некорректно [37, 44]. Vif – цитоплазматический белок, существующий как в цитозольной свободной форме, так и в форме, ассоциированной с мембраной.

Предполагают, что репликация ВИЧ зависит от наличия или отсутствия некоего клеточного ингибитора. Этот эндогенный ингибирующий фактор был выявлен и получил название «APOBEC3G» [45]. В отсутствие гена vif APOBEC3G встраивается в образующиеся вирусные частицы и блокирует синтез провирусной ДНК в инфицированных ими клетках-мишенях [38]. При наличии белка Vif APOBEC3G связывается с ним, распадается и не встраивается в новые вирусные частицы. APOBEC3G синтезируется в лимфоцитах и макрофагах – основных клетках-мишенях для ВИЧ [38].

Поиск специфических ингибиторов, блокирующих взаимодействие белков Vif и APOBEC3G или препятствующих внутриклеточному распаду APOBEC3G, крайне перспективен с точки зрения разработки новых методов лечения ВИЧинфекции, поскольку, теоретически, риск развития устойчивости вируса к блокатору клеточных структур минимален.

Ген vpr Ген vpr (virus protein R gene) имеет размер около 290 н. и кодирует белок молекулярной массой 14 кДа, который встраивается в вирион и взаимодействует с составляющей частью Gag-предшественника p6. Обычно локализуется в ядре, направляет перенос провируса в ядро, индуцирует клеточную дифференциацию, наряду с другими клеточными и вирусными промоторами активирует длинные концевые повторы, способен блокировать жизненный цикл клетки в фазе G2 [37, 38, 46].

Ген vpu Ген vpu (virus protein U gene) имеет размер около 250 н. и является уникальной особенностью ВИЧ-1, другие ретровирусы не содержат схожих аналогов. Vpu представляет собой интегрированный в клеточную мембрану белок, который выполняет две функции: разрушает комплексы CD4-gp160 в эндоплазматическом ретикулуме, позволяя тем самым gp160 включаться в формирование новых вирионов [47], и ускоряет высвобождение вируса из клетки [48].

Ген nef Ген nef (negative regulator factor gene) имеет размер 620 н. и кодирует белок с молекулярной массой 27 кДа. Миристилированный белок Nef выполняет несколько функций: подавляет экспрессию рецепторов CD4 и антигенов HLA класса I [49] на поверхности ВИЧ-инфицированных клеток, и, тем самым, позволяет вирусу уклоняться от атаки цитотоксических T-лимфоцитов CD8 и от распознавания лимфоцитами CD4, угнетает активацию T-лимфоцитов, связываясь с различными белками, участвующими в процессе внутриклеточной передачи сигнала [50]. Известны также и другие формы, включая немиристилированные формы белка Nef. Белок Nef локализуется преимущественно в цитоплазме и связан с плазматической мембраной посредством миристилового остатка. Также Nef обнаруживается в ядре и в связанном состоянии с цитоскелетом.

Современная филогенетическая классификация ВИЧ- 1. ВИЧ разделяется на типы, группы, субтипы, подсубтипы, циркулирующие рекомбинантные формы (CRF – circulating recombinant form) и уникальные рекомбинанты (URF – unique recombinant form). ВИЧ первого типа (ВИЧ-1) и второго типа (ВИЧ-2) относятся к разным «ветвям» (англ. lineage) лентивирусов приматов и являются результатами межвидового переноса различных вирусов иммунодефицита обезьян (SIV – simian immunodeficiency virus) [51]. ВИЧ-2 берет начало от вирусов SIVsm, природным резервуаром которого являются дымчатые мангобеи (Cercocebusatys (лат.) или sooty mangabeys (англ.)), обитающие в Западной Африке [52]. ВИЧ-1 эволюционировал из одного из вирусов SIVcpz, обнаруживаемых исключительно среди подвида шимпанзе Pantroglodytes troglodytes, обитающего в центральной Африке [53]. При этом перенос SIVcpz от шимпанзе к человеку происходил по крайней мере четыре раза, чем и объясняется существование четырех открытых на сегодня групп ВИЧ-1: M, N, O и Р [53]. Подавляющее большинство случаев ВИЧ-инфекции в мире (35 миллионов на конец 2012 года [54]) вызвано вирусами, относящимися к группе М. Всего несколько десятков тысяч случаев, в основном в Камеруне и соседних центральноафриканских странах, вызваны вирусами группы О [55, 56]. Случаев заражения вирусами групп N и Р выявлено несколько десятков, и все они также зарегистрированы только в Камеруне [57].

Внутри группы М выделено девять субтипов: A–D, F–H, J и K, которые образуют примерно равноудаленные кластеры при филогенетическом анализе [58, 59]. Для описанных ранее субтипов E и I анализ полноразмерных геномов показал их рекомбинантное происхождение [60, 61, 62, 63], поэтому они были переименованы в «циркулирующие рекомбинантные формы» (CRF) CRF01-AE и CRF04-cpx, соответственно. Под CRF понимают такие рекомбинанты, которые ответственны за возникновение нескольких (более двух) случаев ВИЧ-инфекции, не имеющих прямых эпидемиологических связей. При этом разные штаммы ВИЧ-1, принадлежащие к одной CRF, должны иметь одинаковую структуру генома и образовывать общий кластер при филогенетическом анализе полноразмерных геномных нуклеотидных последовательностей. CRF обозначаются номерами, соответствующими хронологическому порядку их открытия, и буквами, соответствующими родительским субтипам ВИЧ-1. Если в геноме CRF присутствуют фрагменты более двух субтипов, то в обозначении вместо букв субтипов используют сокращение «cpx» (от англ. «complex»). В настоящее время обнаружено по крайней мере CRF, в образовании которых участвуют все известные субтипы ВИЧ-1 [64]. Кроме CRF существует много примеров уникальных межсубтипических рекомбинантов [65]. Как правило, они обнаруживаются в тех географических регионах, где одновременно циркулируют несколько субтипов ВИЧ-1. Обнаружены даже два случая рекомбинации между группами M и O ВИЧ-1 [66, 67]. Более того, было показано, что представители группы N ВИЧ-1 могли произойти в результате рекомбинации штамма SIVcpz и какого-то представителя группы M ВИЧ-1 [53]. Несмотря на то, что случаи двойной инфекции ВИЧ-1 и ВИЧ-2 встречаются довольно часто в эндемичных для ВИЧ-2 регионах в западной Африке [68], рекомбинации между геномами ВИЧ-1 и ВИЧ-2 пока обнаружены не были [69, 70]. Часто геномы CRF содержат области, для которых родительский субтип не определен, то есть, при филогенетическом анализе по данному фрагменту генома CRF не кластеризуется ни с одним из известных субтипов. По существующей номенклатуре субтипов ВИЧ-1 такие области принято обозначать буквой U (от англ.

«unclassified»), как и штаммы, отличающиеся от представителей известных субтипов и не являющиеся их рекомбинантами, но пока не удовлетворяющие критериям для введения нового субтипа, которые требуют обнаружения как минимум трех вирусных изолятов. Например, к неклассифицированным относятся два штамма, обнаруженные в Демократической Республике Конго и претендующие на звание нового субтипа L [71]. Частным случаем неклассифицированных фрагментов CRF ВИЧ-1 являются области генома CRF01_AE, для которых не обнаружен родительский нерекомбинантный штамм ВИЧ-1 субтипа Е. Строго говоря, эта CRF должна называться CRF01-AU, но обозначение E было сохранено в целях соответствия существующей литературе. В случае же «субтипа I», было решено впредь букву I не использовать, а неклассифицированные области генома CRF04cpx обозначать буквой U [58].

Внутри некоторых субтипов группы М ВИЧ-1 обнаружены подгруппы, называемые «подсубтипами» (англ. «sub-subtypes») [58, 59]. Впервые подсубтипы были выявлены для субтипа F [72]. Было обнаружено, что при филогенетическом анализе нуклеотидные последовательности генов gag и env штаммов ВИЧ-1 из центральной Африки кластеризовались вместе с ранее проанализированными штаммами субтипа F из Бразилии и Румынии, однако при этом образовывали два отдельных подкластера. Поскольку генетические различия между штаммами, принадлежащими к разным подкластерам, были несколько меньше различий между представителями разных субтипов, эти подкластеры субтипа F было предложено называть подсубтипами F1, F2 и F3. При анализе полноразмерных геномов этих штаммов было показано, что штаммы, отнесенные к подсубтипу F3, на самом деле образуют новый субтип, названный K, а F1 и F2 представляют собой подсубтипы субтипа F [73]. Согласно принятой филогенетической классификации ВИЧ-1, группа штаммов, претендующая на звание подсубтипа, должна образовывать отдельный кластер, имеющий общий «узел» с ранее обнаруженным подсубтипом этого субтипа при филогенетическом анализе любого фрагмента генома [51].

На сегодняшний день общепризнанными являются три пары подсубтипов:

уже упоминавшиеся F1 и F2, A1 и A2 [74], а также субтипы B и D, которые на самом деле являются подсубтипами субтипа B и должны были бы называться B1 и B2. Чтобы не вносить путаницу в существующую литературу, обозначения B и D были оставлены [58]. По-видимому, со временем номенклатура подсубтипов ВИЧ-1 может измениться. Так, возможно, кластер F2 нельзя считать подсубтипом субтипа F, так как при анализе некоторых участков генома он не образует общий кластер с F1 [75]. Подкластеры обнаружены также внутри субтипа В (так называемый таиландский вариант В’, отличающийся от европейских и североамериканских штаммов субтипа В [76]) и субтипа С (обнаруженный в Эфиопии вариант С’ [77]).

Для группы О ВИЧ-1 общепризнанной классификации субтипов пока не существует. Это связано с недостаточным количеством штаммов, для которых определена первичная структура полного вирусного генома. Пока обнаружено три субтипа и одна циркулирующая рекомбинантная форма, для подтверждения существования еще трех субтипов требуются дополнительные данные [78]. Уровни генетического разнообразия внутри групп М и О сопоставимы, в то время как для группы N он значительно ниже и соответствует внутри субтипическому уровню групп М и О [79].

Для ВИЧ-2 было описано семь субтипов (A–G) [80]. Однако все они являются результатами независимых переносов различных штаммов вируса SIVsm от дымчатых мангобеев в человеческую популяцию и, в соответствии с принятой для ВИЧ классификацией, их следует считать группами ВИЧ-2. Существование различных вариантов ВИЧ-1 (субтипов, подсубтипов, CRF) позволяет отслеживать циркуляцию, происхождение и последующее распространение субтипов и рекомбинантных форм ВИЧ-1 в различных географических регионах и группах риска [81].

Генетическое разнообразие ВИЧ-1 является основной проблемой для создания вакцины, а также для диагностики и лечения ВИЧ/СПИД. Большинство кандидатных вакцин против ВИЧ созданы на основании лабораторных штаммов субтипа B [82]. Данные об иммуногенности белков ВИЧ-1 также в основном получены для распространенных в США и Западной Европе штаммов субтипа В [83].

Исследования нейтрализующих антител против ВИЧ-1 показали, что не существует взаимно однозначного соответствия между генетическим субтипом ВИЧ- и так называемым «нейтрализационным серотипом», то есть, обнаружены случаи, когда одни и те же антитела могут нейтрализовать штаммы разных субтипов и в то же время не нейтрализовать штаммы одного субтипа [84, 85]. Тем не менее, показана высокая частота перекрестной нейтрализации антителами против субтипа В для штаммов рекомбинантной формы CRF01_AE [86], а также штаммов субтипа С из Южной Африки [87]. Для цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) была обнаружена перекрестная эффективность против разных субтипов ВИЧ-1, позволившая предположить, что вакцина, основанная на одном субтипе ВИЧ-1, может защищать и от других субтипов [88, 89]. Однако перекрестный ЦТЛ-ответ внутри одного субтипа ВИЧ-1 встречается чаще и выражен сильнее, чем в случае разных субтипов [90, 91]. Таким образом, в настоящее время целесообразным считается создание кандидатных вакцин на основании иммуногенов, генетически близких штаммам ВИЧ-1, циркулирующим в популяции, где будут происходить испытания вакцин [92, 93]. Диагностические наборы для выявления ВИЧ первоначально разрабатывались на основе субтипа В. Несмотря на это, наборы, основанные на детекции иммуноглобулинов против ВИЧ-1, пригодны для диагностики всех субтипов ВИЧ-1 [94]. Количественные анализы, основанные на детекции ВИЧспецифических нуклеотидных последовательностей, могут занижать количество копий вирусной РНК в сыворотке крови («вирусную нагрузку») в случае некоторых субтипов ВИЧ-1, отличных от В [95]. С учетом непрекращающегося роста генетического разнообразия ВИЧ-1 необходим тщательный контроль диагностических тест-систем по отношению ко всем циркулирующим в мире вирусным генетическим формам.

Циркулирующая рекомбинантная форма 02_AG 1. Высокая частота рекомбинационных процессов – это мощный механизм, позволяющий вирусу иммунодефицита человека постоянно увеличивать разнообразие циркулирующих форм [96]. Витком эволюции вирусной популяции стало появление рекомбинантных форм, которые впоследствии также были вовлечены в процесс рекомбинации, что привело к появлению рекомбинантов второго поколения [97].

Наиболее распространенной циркулирующей рекомбинантной формой является CRF02_AG, ее доля в пандемии ВИЧ-инфекции увеличилась с 5 % в 2003 г.

до 8 % 2007 г. [98].

Биологические свойства CRF02_AG отличаются от ее предшественников, субтипов A и G. Репликационная способность рекомбинантной формы выше, нежели у ее предшественников, что было показано с помощью измерения количества производимого p24 каждым из вариантов и подтверждено измерением активности ОТ [99]. Этот факт можно объяснить тем, что обратная транскриптаза рекомбинантной формы содержит части ОТ как субтипа A, так и субтипа G [100, 101]. Инфекционность CRF02_AG ниже, чем у субтипа G и схожа с таковой субтипа А [100], что свидетельствует о независимости повышенной репликационной способности рекомбинантной формы от повышенной инфекционности [99]. Показано, что пациенты, зараженные CRF02_AG, имеют вирусную нагрузку выше, нежели пациенты, зараженные иными субтипами [102, 103].

В геноме циркулирующей рекомбинантной формы 02_AG обнаружено 11 точек рекомбинации (рис. 2) [104]: 1-789 G, 790-2155 A, 2156- 2625 A/G, 2626- G, 3275-4174 A, 4175-4874 G, 4875-6224 A/G, 6225-8311 A, 8312-8588 A/G, 8589A/G, 9090-9719 G.

Рис. 2. Карта точек рекомбинации в геноме CRF02_AG [64] Антиретровирусная терапия 1. Главная цель антиретровирусной терапии – увеличить длительность активной жизни, не зависящей от заболевания ВИЧ-инфекцией, посредством достижения максимального подавления вирусной репликации и сохранения иммунологических функций организма [105].

Антиретровирусная терапия (АРВТ) – это одновременное сочетание трех или, реже, четырех препаратов, пути воздействия которых направлены на различные стадии репликации ВИЧ в системе организма человека. Современная АРВТ может обеспечить стойкий вирусологический, иммунологический и клинический эффект, сводя до минимума токсичность препаратов и развитие резистентности, и потенциально позволяет больному вести нормальный образ жизни [105].

Под вирусологическим эффектом (или достаточным вирусологическим ответом) обычно понимают уменьшение вирусной нагрузки до неопределимой (меньше 50 РНК копий/мл) [106]. Вирусологическая эффективность терапии крайне важна, поскольку известно: чем быстрее и значительнее упадет вирусная нагрузка, тем дольше терапия будет эффективной [107].

Во многих исследованиях было установлено, что репликация ВИЧ и, соответственно, формирование резистентности вируса к лекарственным препаратам происходят и при неопределимой вирусной нагрузке [106]. Теоретически даже очень низкая определимая вирусная нагрузка существенно повышает отдаленный риск формирования резистентности вируса к препаратам [106]. Возможно, существует значимая разница между величинами риска возникновения резистентности вируса при вирусной нагрузке 100 копий/мл и 10 копий/мл, но доподлинно это неизвестно [106].

Под иммунологическим эффектом лечения обычно понимают увеличение количества клеток CD4+. Более четкого критерия пока не существует. В разных исследованиях критерием иммунологического ответа служит либо прирост количества лимфоцитов CD4 на 50 кл/мкл, 100 кл/мкл или 200 кл/мкл, либо увеличение количества лимфоцитов CD4 до величины, превышающей 200 кл/мкл или кл/мкл [108]. Иммунологическая неэффективность или отсутствие иммунологического ответа — это отсутствие прироста или снижение количества лимфоцитов CD4 на фоне АРВТ [108]. Восстановление иммунной системы возможно не только в первый год после начала приема АРВТ, но и спустя 6-8 лет [109]. Существуют также пациенты, иммунная система которых восстанавливается лишь до определенного уровня [108]. На восстановление иммунной системы может влиять схема принимаемой АРВТ, состояние иммунитета на начало АРВТ, возраст пациента [108].

Клинический эффект лечения зависит от вирусологического и иммунологического ответов на проводимое лечение [110]. Оценить клинический результат у конкретного пациента не всегда просто [110].

Почти всегда клинический успех лечения оценивается как отсутствие неблагоприятного исхода (СПИД-индикаторных заболеваний, смерти), однако показателем клинической успешности АРВТ, очевидно, следует считать и уменьшение выраженности общих симптомов [110]. Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции определяется как вирусологическим ответом, так и, практически в равной степени, иммунологическим ответом на лечение.

Оптимальное время начала высокоактивной антиретровирусной терапии зависит от ряда моментов [105]:

состояния пациента;

взвешенного обсуждения при рассмотрении баланса пользы и риска токсичo ности препаратов;

потенциального появления резистентности к препаратам;

понимания больным того, что ВИЧ-инфекция – это хроническое заболеваo ние, требующее продолжительной терапии, обычно в течение десятилетий;

наличия средств на терапию в стране и др.

Согласно рекомендациям Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД), АРВТ следует начинать [105]:

при снижении количества CD4-лимфоцитов ниже 350 клеток в мкл крови, независимо от стадии и фазы болезни;

при наличии стадии ВИЧ-инфекции 4Б в фазе прогрессирования, стадии 4В, независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;

при количестве CD4-лимфоцитов 350-500 клеток в мкл, если уровень РНК ВИЧ более 100000 копий или возраст пациента более 55 лет;

больным с острой ВИЧ-инфекцией (вторая стадия) при варианте течения 2А или 2Б, если количество CD4-лимфоцитов менее 200 клеток в мкл, при варианте течения В (если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадии 4Б, 4В), независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Действие НИОТ направлено на обратную транскриптазу — фермент ВИЧ.

НИОТ представляют собой нуклеозидные аналоги и конкурируют с естественными нуклеозидами, от которых они отличаются лишь небольшим изменением в молекуле рибозы. Встраивание аналога нуклеозида в формирующуюся цепь ДНК приводит к прекращению синтеза ДНК из-за неспособности этого соединения образовывать фосфодиэфирную связь, необходимую для стабилизации двойной цепи ДНК [111].

НИОТ — это пролекарства. Они превращаются в активные метаболиты только после эндоцитоза, в процессе которого фосфорилируются до трифосфатных производных. Антиретровирусной активностью обладают только трифосфатные формы. НИОТ или аналоги нуклеозидов были первыми антиретровирусными препаратами, выпущенными на фармацевтический рынок [111].

НИОТ способны вызывать широкий спектр отдаленных побочных эффектов, в том числе угнетение костного мозга (миелотоксичность), лактацидоз, полинейропатию и панкреатит [111].

Зидовудин и ставудин представляют собой аналоги тимидина, эмтрицитабин и ламивудин – аналоги цитидина, диданозин – аналог инозина, абакавир – аналог гуанозина. Тенофовир и фосфазид представляют собой аналоги нуклеотидов. Нецелесообразно комбинировать препараты, являющиеся аналогами одного и того же нуклеозида, так как они конкурируют за один и тот же участок связывания [111]. Для препаратов класса НИОТ характерна высокая степень перекрестной резистентности [111].

На данный момент на территории РФ зарегистрировано восемь препаратов из класса НИОТ.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Действие ННИОТ, как и НИОТ, направлено на обратную транскриптазу ВИЧ. Но, в отличие от НИОТ, препараты этой группы не выступают в качестве аналогов нуклеозидов, а напрямую и неконкурентно связываются с обратной транскриптазой вблизи участка связывания субстрата (нуклеозидов) [112]. В результате образования комплекса с ННИОТ субстрат-связывающий участок обратной транскриптазы перекрывается, вследствие чего фермент связывается с меньшим числом нуклеозидов, и процесс полимеризации существенно замедляется [112]. В отличие от НИОТ, ННИОТ не требуется превращение в активный метаболит внутри клетки [112].

ННИОТ первого поколения (делавиридин, эфавиренз, невирапин) обладают существенным недостатком – при терапии, включающей данный класс препаратов, формируется перекрестная резистентность, в некоторых случаях достаточно быстро [112]. Благодаря быстрому развитию устойчивости увеличивается частота передачи резистентных штаммов ВИЧ: в Европе в 2001–2002 гг. у пациентов с острой ВИЧ-инфекцией такие штаммы обнаруживались почти в 10 % случаев [113].

На сегодняшний день ни в одном исследовании не удалось доказать превосходство какого-то одного ННИОТ над остальными по вирусологической эффективности [112].

ННИОТ второго поколения, такие как этравирин и рилпивирин, лишены недостатков, присущих препаратам первого поколения [112].

На данный момент на территории РФ зарегистрированы четыре препарата из класса ННИОТ.

Ингибиторы протеазы (ИП) Действие протеазы ВИЧ заключается в расщеплении полипротеина вируса Gag-Pol на отдельные функциональные белки [114]. При блокировании протеазы нарушается протеолитический сплайсинг белков, в результате чего образуются вирусные частицы, не способные заражать новые клетки [114]. На основе изученного строения молекулы протеазы были созданы вещества, которые обладают большим сродством к ее активному центру [115].

На данный момент на территории РФ зарегистрировано девять препаратов из класса ингибиторов протеазы: саквинавир (SQV), ритонавир (RTV), индинавир (IDV), нелфинавир (NFV), атазанавир (ATV), фосампренавир (FPV), типранавир (TPV), лопинавир (LPV), дарунавир (DRV). Некоторые ИП усиливают действие других препаратов того же класса, примером такого препарата может служить ритонавир. Усиление ритонавиром обычно обозначается добавлением «/r» после названия или аббревиатуры препарата. При применении усиленных ИП резистентность вируса к ним формируется редко, по крайней мере у ранее не получавших ИП пациентов, из-за высокого генетического барьера. Это было установлено не только для LPV/r [116], но также для FPV/r [117], ATV/r [118], SQV/r [119] и DRV/r [120]. ИП второго поколения – дарунавир и типранавир – сохраняют свою эффективность даже при наличии у вируса нескольких мутаций резистентности к ИП.

Ингибиторы проникновения Теоретически, можно заблокировать каждый этап проникновения вируса в клетку. Существующие на сегодняшний день три группы антиретровирусных препаратов — ингибиторы присоединения, блокаторы корецепторов и ингибиторы слияния — вместе называются ингибиторами проникновения. Важное отличие ингибиторов проникновения от других групп антиретровирусных препаратов состоит в том, что они не подавляют внутриклеточную репликацию ВИЧ. Они взаимодействуют с ВИЧ на ранней фазе его жизненного цикла.

Блокаторы корецепторов Блокаторы корецепторов препятствуют проникновению ВИЧ в клеткумишень, воздействуя на корецепторы.

Два наиболее важных корецептора – CXCR4 и CCR5 [121, 122, 123]. Эти рецепторы, которых всего, возможно, более двухсот, названы в соответствии со своими естественными лигандами — натуральными хемокинами. Они классифицируются в зависимости от последовательности аминокислот. Для рецепторов CCR5 лигандами являются CC-хемокины MIP и RANTES, а для рецепторов CXCR4 лигандом служит CXC-хемокин SDF-1. Штаммы ВИЧ для проникновения в клетку используют либо рецепторы CCR5, либо CXCR4. По сродству к корецептору штаммы ВИЧ делятся на R5-тропные (использующие в качестве корецептора CCR5) и X4-тропные (использующие в качестве корецептора CXCR4). Вирусы с двойным тропизмом для проникновения в клетку способны использовать оба корецептора. Кроме того, в организме ВИЧ-инфицированного популяция вируса может быть смешанной и состоять из R5- и X4-тропных вирусов.

У большинства пациентов R5-тропные вирусы обнаруживаются на ранних стадиях инфекции. X4-тропные вирусы, которые, по-видимому, способны заражать более широкий спектр клеток, обычно появляются на поздних стадиях инфекции.

Перед началом приема данного класса препаратов для эффективного лечения необходимо проводить исследование тропности вируса. Для этого применяются методы фенотипирования и генотипирования. Генотипирование предполагает исследование первичной последовательности участка гена env, кодирующего V3-петлю гликопротеина наружной оболочки gp120, поскольку это участок связывания ВИЧ с корецептором [124, 125].

Препарат этого класса, доступный для лечения, – маравирок, вызывает изменения конформации CCR5, что приводит к невозможности присоединения gp120 к активному центру CCR5. Таким образом, он достаточно эффективен у пациентов с преобладанием R5-тропных штаммов ВИЧ.

На данный момент на территории РФ зарегистрирован один препарат данного класса.

Ингибиторы слияния Ингибиторы слияния блокируют последний этап проникновения ВИЧ в клетку-мишень. Механизм слияния вируса и клетки сложен и пока не до конца изучен. Предполагаемый развернутый процесс конформационных изменений эктодомена gp41 с внедрением пептида слияния в мембрану клетки-мишени, в то время как трансмембранный «якорь» еще остается в оболочке вируса, называется «промежуточная конформация прешпильки». Это мишень для разных ингибиторов слияния, включая T-20 (энфувиртид) [126].

На данный момент на территории РФ зарегистрирован один препарат данного класса.

Ингибиторы интегразы Интеграза, наряду с обратной транскриптазой и протеазой, входит в число трех ключевых ферментов, обеспечивающих жизненный цикл ВИЧ. Этот фермент участвует во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-хозяина и необходим для репликации ВИЧ [127].

Необходимо отметить, что в клетках человека нет интегразы, поэтому предполагается, что селективное ингибирование этого фермента не будет сопровождаться побочными эффектами. Ингибиторы интегразы не препятствуют проникновению вируса в клетку. В процессе встраивания провирусной ДНК в геном клетки-мишени можно выделить четыре важных этапа [128]. Теоретически можно нарушить процесс интеграции провирусной ДНК на любом этапе с помощью разных ингибиторов интегразы.

На данный момент зарегистрирован и разрешен к применению один препарат данного класса – ралтегравир, который является ингибитором связывания провирусной ДНК и ДНК зараженной клетки.

1.10 Развитие устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам Лекарственная устойчивость – это способность ВИЧ реплицироваться, несмотря на присутствие препаратов антиретровирусной терапии.

Появление вариантов ВИЧ, обладающих лекарственной устойчивостью, обусловлено большой частотой ошибок репликации, совершаемых обратной транскриптазой ВИЧ [129], и высокой скоростью воспроизводства: у ВИЧинфицированного, не получающего АРВТ, ежедневно образуется до 10 млн новых вирусных частиц [130]. Это приводит к высокой частоте появления мутаций и постоянному образованию новых штаммов вируса даже в отсутствие лечения [129].

На фоне приема антиретровирусных препаратов происходит селективный отбор резистентных штаммов ВИЧ [129].

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Существует два основных биохимических механизма формирования резистентности к НИОТ [131].

Стерическое ингибирование обеспечивается мутациями, которые изменяют структуру активного центра обратной транскриптазы таким образом, что она начинает отличать НИОТ от природных нуклеозидов, в результате вероятность встраивания НИОТ в провирусную ДНК резко снижается. Стерическое ингибирование наблюдается при мутациях M184V, Q151M, L74V и K65R [131, 132].

Фосфоролиз НИОТ с участием АТФ или пирофосфата приводит к отсоединению уже встроенного НИОТ от растущей провирусной цепи ДНК. Этот механизм обеспечивается мутациями M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y и K219Q [133]. Фосфоролиз приводит к появлению перекрестной резистентности к НИОТ, при этом наблюдается следующая закономерность в уровнях резистентности к конкретным НИОТ: AZT, D4T ABC DDI 3TC. В отличие от мутаций «отсоединения», мутация K65R приводит к уменьшению вероятности отсоединения всех НИОТ (по сравнению с вирусом дикого типа), повышая стабильность их соединения с ДНК. Комбинированный эффект мутации K65R (двух противоположных механизмов – уменьшения вероятности присоединения и уменьшения вероятности отсоединения) приводит к снижению чувствительности вируса ко всем НИОТ, за исключением зидовудина, к которому чувствительность повышается [134].

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ННИОТ – небольшие молекулы, которые связываются с гидрофобным карманом, расположенным рядом с каталитическим центром обратной транскриптазы. Мутации участка гена, кодирующего участок связывания ННИОТ, снижают способность ННИОТ связываться с ОТ, что приводит к утрате их антиретровирусного действия. Перекрестную резистентность к ННИОТ первого поколения способна вызвать одна точечная мутация – K103N, однако ННИОТ второго поколения обладают более сложными профилями резистентности [135, 136].

Ингибиторы протеазы (ИП) Устойчивость к ингибиторам протеазы обычно развивается медленно, поскольку для приобретения существенного уровня резистентности штамм вируса должен накопить несколько мутаций резистентности (т. е. преодолеть так называемый генетический барьер). Мутации резистентности к ингибиторам протеазы подразделяют на основные (первичные, большие) и второстепенные (вторичные, малые) мутации.

Основные мутации обеспечивают фенотипическую резистентность. Они начинают закрепляться первыми на фоне селективного действия антиретровирусного препарата. Эти мутации изменяют строение активного центра ферментамишени (протеазы ВИЧ), уменьшая способность ингибитора протеазы к связыванию с этим ферментом. Основные мутации могут также приводить к снижению активности протеазы.

Второстепенные мутации не затрагивают активный центр фермента и обычно появляются позже основных. Второстепенные мутации часто обнаруживаются в полиморфных участках вирусов не-В-субтипа. Второстепенные мутации компенсируют снижение жизнеспособности вируса, вызванное основными мутациями [137, 138]. Мутации в кодонах 20, 36, 63, и 77 представляют собой полиморфизмы, которые обнаруживаются также у вирусов, не подвергавшихся селективному действию ИП, в особенности у вирусов не-В-субтипа. Их вклад в резистентные свойства вируса невелик и зависит от присутствия других мутаций.

Ингибиторы слияния Эффективность энфувиртида (ингибитора слияния) может снизить точечная мутация с заменой одной аминокислоты в участке HR1 [139].

Ингибиторы интегразы Накопление ключевых мутаций в гене, кодирующем интегразу, обеспечивает резистентность к ингибиторам интегразы. Эти мутации могут влиять как на перенос цепи, так и на 3’-процессинг (отщепление концевых динуклеотидов с обоих 3’-концов провирусной ДНК, к которым присоединяется интеграза). Обнаруживаются разные сочетания мутаций, обеспечивающих резистентность вируса к ингибиторам интегразы. Накопление второстепенных мутаций приводит к еще большему снижению чувствительности вируса к этим препаратам [140, 141].

1.11 Эпидемиология ВИЧ Распространенность ВИЧ-инфекции и последствия эпидемии в разных странах существенно различаются [141]. Согласно данным ЮНЭЙДС, в 2011 г. во всем мире было инфицировано ВИЧ около 34 миллионов людей. Приблизительно 0,8 % населения планеты в возрасте от 15 до 49 лет имеют ВИЧ-положительный статус [143]. В индустриальных странах ВИЧ/СПИД не входит в число основных проблем здравоохранения, тогда как в странах Африки южнее Сахары это самая частая причина смерти. Население этих стран пострадало от ВИЧ в наибольшей степени, здесь каждый 20-й взрослый житель инфицирован ВИЧ, в данной местности проживает 69 % от общего числа ВИЧ-положительных людей, что составляет около 23,5 млн человек [143]. Величина ожидаемой продолжительности жизни в некоторых африканских государствах уменьшилась на 20 лет. Свыше миллионов детей осиротели. Страны, наиболее пострадавшие от эпидемии ВИЧинфекции, сотрясают экономические кризисы [142].

Наиболее стремительный темп распространения эпидемии и показатели заболеваемости на данный момент наблюдаются в странах бывшего Советского Союза, в частности, в Эстонии, Латвии, России и Украине [142].

Второе место по общему числу ВИЧ-инфицированных занимают Южная, Юго-восточная и Восточная Азии – примерно 5 млн человек. Третье место по числу ВИЧ-инфицированных относительно общего населения занимает район Карибского бассейна, Восточная Европа и Центральная Азия – на данных территориях более 1 % взрослого населения инфицированы ВИЧ [143].

Снижение смертности от оппортунистических заболеваний, связанное с увеличением числа людей, принимающих препараты антиретровирусной терапии, началось с середины 2000-х [144]. В 2005-2011 гг. было зафиксировано снижение смертности от ВИЧ-ассоциированных заболеваний на 50 % - в 14 странах, на 10в 74 странах [144].

Смертность в Африке южнее Сахары снизилась на 32 %, но данный регион по этому показателю до сих пор занимает лидирующую позицию – 70 % от общего числа смертей от ВИЧ-ассоциированных заболеваний [144]. Наибольшее снижение смертности от ВИЧ-ассоциированных заболеваний было зафиксировано в Карибском бассейне (48 %) и Океании (41 %) [144]. Наименьшее снижение смертности в указанный выше период наблюдалось в Южной Америке (10 %), Азии (4 %), Западной и Центральной Европе и Северной Америке (1 %) [144]. Два региона показали умеренное снижение смертности в указанный выше период – Восточная Европа и Центральная Азия (21 %), Ближний Восток и Северная Африка (17 %) [144].

Увеличение числа людей с ВИЧ-положительным статусом, принимающих АРВТ, в странах с низким и средним уровнем дохода стало следствием работы национальных программ противодействия ВИЧ/СПИД. [144].

1.12 Стадии эпидемии ВИЧ-инфекции Для целей эпидемиологического надзора ЮНЭЙДС и ВОЗ предлагают классификацию, которая описывает эпидемию по ее текущей стадии – начальной, концентрированной или генерализованной. Данная типология признает, что в отдельной стране эпидемия может со временем переходить из одной стадии в другую. Важно, однако, подчеркнуть, что такая трансформация не является неизбежной. Ниже представлено описание различных стадий эпидемии. После характеристики каждой из категорий дана классификация, основанная на показателе распространенности ВИЧ среди различных групп населения. Численные значения, обозначающие границы категорий, не имеют строго научного обоснования, а используются, скорее, как удобное представление классификации, отражающее динамику эпидемии.

Начальная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции Несмотря на возможное присутствие ВИЧ-инфекции в течение многих лет, ее распространенность не достигает значительного уровня ни в одной из групп населения.

Зарегистрированные случаи инфекции относятся, в основном, к лицам, поведение которых связано с повышенным риском ВИЧ-инфицирования, например, к работникам коммерческого секса, лицам, употребляющим наркотики инъекционным способом, а также мужчинам, имеющим сексуальные отношения с другими мужчинами. Данная стадия эпидемии указывает на то, что рискованное поведение в определенных группах пока не носит ярко выраженный характер (незначительный уровень смены партнеров или совместного использования инъекционных принадлежностей), либо на то, что вирус присутствует в течение очень непродолжительного периода. Численное представление: во всех определенных группах населения распространенность ВИЧ устойчиво не превышает пяти процентов [145].

Концентрированная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция быстро распространилась среди определенных групп населения, не укоренившись среди населения в целом. Эта стадия указывает на активизацию рискованного поведения в определенных группах населения. Дальнейшее развитие эпидемии зависит от частоты и природы характера взаимосвязей между инфицированными группами населения и населением в целом.

Распространенность ВИЧ-инфекции, на этой стадии, устойчиво превышает пять процентов как минимум в одной из определенных групп населения. Среди беременных женщин в городских районах распространенность ВИЧ составляет менее одного процента [145].

Генерализованная стадия эпидемии ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция прочно укореняется среди населения в целом. Несмотря на то что группы повышенного риска могут по-прежнему диспропорционально ускорять распространение ВИЧ-инфекции, сеть сексуальных связей среди населения в целом достаточно развита для дальнейшего распространения эпидемии независимо от групп повышенного риска. Уровень распространенности ВИЧинфекции среди беременных женщин устойчиво выше одного процента [146].

1.13 Географическая распространенность ВИЧ На начало 2012 г. пандемия ВИЧ-инфекции охватила более чем 150 стран на шести континентах [147]. Наибольшую распространенность получили вирусы группы М [148].

Субтипы A и D, возникшие в центральных районах Африки, обусловливают развитие эпидемии в восточных районах Африки, где, в свою очередь, возник субтип С, который проник и распространился на территории Индии и других азиатских стран [147, 148]. Стоит отметить, что носителями субтипа С являются около 50 % от общего числа ВИЧ-положительных пациентов [147, 148].

Эпидемия ВИЧ-инфекции в Восточной Европе и странах Центральной Азии, в частности странах бывшего СССР, характеризуется распространением монофилетического варианта субтипа А. Прообразом данного субтипа является центральноафриканский вариант ВИЧ-1 субтипа А. На начальном этапе эпидемии в регионе указанный вариант передавался преимущественно посредством гетеросексуальных контактов, но в последующем, начал стремительно распространяться в среде потребителей инъекционных наркотиков на Украине в 1995 г., за что получил название IDU-A ВИЧ-1. Число инфицированных данным вариантом ВИЧ на 2009 г. составляло 1,4 млн человек [147].

Субтип В, произошедший от обособленного африканского варианта и впервые распространившийся на Гаити в 1960-х гг., имеет наиболее широкую географическую распространенность. Указанный вариант ВИЧ определяет развитие эпидемии ВИЧ-инфекции на территориях Северной Америки, большей части Южной Америки, Австралии, Восточной Европы. Носителями субтипа В являются около 10 % от общего числа ВИЧ-положительных пациентов [147, 148].

В связи с существующей спецификой географического распространения ВИЧ, в большинстве случаев несложно определить источник инфицирования.

Например, в Восточной Европе, где эпидемия ВИЧ-инфекции исторически обусловлена вариантами субтипа B, присутствие вариантов не-В- субтипа указывает на то, что инфицирование произошло либо в эндемичном районе для того или иного варианта вируса, либо от выходцев из таких районов [149].

Группы O, Р и N встречаются очень редко и область их распространения в основном ограничена Камеруном в центральном районе Африки [148].

1.14 Пути передачи ВИЧ Основные пути передачи ВИЧ [150].

Половой контакт без применения средств контрацепции с ВИЧинфицированным (особенно в случае определяемого уровня концентрации РНК ВИЧ в плазме крови).

Использование общих шприцов для инъекций, особенно среди ПИН.

Вертикальный путь передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери ребенку (во время беременности, родов или после родов, в процессе вскармливания).

Все остальные пути передачи (если рассматривать основную массу случаев заражения ВИЧ-инфекцией) встречаются значительно реже. Среди них следует отметить заражение ВИЧ через переливания крови или ее продуктов в странах, где не введена обязательная проверка всех образцов донорской крови на ВИЧ. Во всех европейских странах введена обязательная проверка образцов донорской крови на ВИЧ, в большинстве стран, кроме Испании и Италии, рекомендовано не принимать кровь от МСМ. Именно в Италии и Испании самые высокие показатели ВИЧ-положительных образцов донорской крови на 100000 случаев забора (3, и 6 соответственно) [151].

Исключительно редки случаи заражения при попадании инфицированной крови на открытую рану или на слизистую оболочку, а также при укусе [152]. Недавно сообщалось о трех случаях передачи вируса от инфицированных матерей новорожденным предположительно через пережеванную для малышей пищу [153].

Однако такие способы передачи инфекции носят казуистический характер. Данные крупных регистров, в частности, регистра CDC, которые анализировались на предмет выявления других способов передачи ВИЧ, свидетельствуют о том, что ВИЧ не передается при ежедневных бытовых контактах. В медицинских учреждениях не было зарегистрировано ни одного случая заражения медработника после попадания слюны, мочи или крови ВИЧ-инфицированного пациента на неповрежденную кожу [154].

1.15 Факторы риска Половые контакты Среди всех возможных способов передачи ВИЧ половой контакт остается на первом месте. Предпосылкой для передачи ВИЧ при половом контакте служит непосредственный контакт с выделениями (биологическими жидкостями), содержащими вирус. Наиболее высокие концентрации вирусных частиц обнаруживаются в крови и семенной жидкости. По результатам проведенного в Бонне исследования, в котором изучалась передача ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах, частота сероконверсии у половых партнерш ВИЧ-положительных больных гемофилией мужчин составляла 10 % [155]. Риск заражения партнерши при половом контакте существенно увеличивался, если у ее партнера был выраженный иммунодефицит или симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции. Важно отметить, что точный расчет вероятности заражения после полового контакта с ВИЧинфицированным партнером или партнершей невозможен. На риск заражения влияют множество факторов, которые сложно учитывать, в том числе особенности полового контакта, наличие других ИППП, наличие повреждений кожи, повреждение слизистых оболочек во время полового контакта.

Зависимость величины риска заражения от уровня вирусной нагрузки ВИЧ имеет важное эпидемиологическое значение. Высока вероятность передачи инфекции другому человеку в промежутке между инфицированием и моментом обнаружения антител [150]. Высоким риском передачи инфекции также характеризуются поздние стадии заболевания, когда вирусная нагрузка возрастает до высоких значений, количество лимфоцитов CD4 опускается до уровня ниже 200 мкл- или наступает стадия СПИДа [150]. Заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, разрушают физиологический защитный барьер кожи и слизистых и повышают риск передачи ВИЧ. Особенно ярко это проявляется на эндемичных по ВИЧ-инфекции территориях с высокой распространенностью других передающихся половым путем заболеваний, из которых генитальный герпес, по данным наблюдений, играет наиболее важную роль в повышении риска передачи ВИЧ [156].

Очевидно, что вероятность заражения при незащищенном половом контакте с ВИЧ-инфицированным в значительной степени определяется уровнем РНК ВИЧ. Швейцарская комиссия по вопросам СПИДа (Eidgenissische Kommission fur AIDS-Fragen, EKAF) предложила считать ничтожно малым риск заражения ВИЧ через половые контакты с ВИЧ-инфицированными, которые получают АРВТ, у которых уровень РНК ВИЧ в плазме крови в течение 6 месяцев сохраняется ниже порога определения, если они строго соблюдают режим приема препаратов, регулярно проходят медицинские осмотры и у них отсутствуют любые симптомы других заболеваний, передающихся половым путем, и разрешить им вступать в незащищенные половые контакты [157]. По мнению EKAF, эта рекомендация снизит страх перед передачей ВИЧ при половых контактах и позволит вести нормальную половую жизнь как ВИЧ-инфицированным, так и не инфицированным ВИЧ людям. Позиция EKAF не была поддержана всеми экспертами по ВИЧ. Несколько позднее были получены данные о случае передачи ВИЧ несмотря на уровень вирусной нагрузки ниже порога определения и эффективную АРВТ [158].

Использование общих шприцов для инъекций Использование общих шприцов для инъекций – наиболее распространенный путь передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. В шприцах остается достаточно большое количество крови, которым обмениваются ПИН во время введения наркотиков, поэтому этот путь передачи характеризуется высоким риском заражения ВИЧ. Правильность расположения иглы в вене проверяют оттягиванием поршня; если игла попала в вену, то в шприц поступает кровь. При этом формируется «резервуар» с инфицированной кровью, через который происходит передача ВИЧ. Благодаря программам обмена игл, установке автоматов для продажи игл, программам замещающей терапии метадоном и многим другим социальным программам и мерам профилактики частота передачи ВИЧ в странах Западной Европы существенно снизилась. В странах Восточной Европы, в которых потребление инъекционных наркотиков относится к уголовным правонарушениям и не принимаются меры по обеспечению ПИН чистыми иглами, наблюдается постоянный и стабильный рост количества случаев передачи ВИЧ. Остается только надеяться, что успех профилактических программ, проводящихся в странах Западной Европы, будет способствовать распространению более либерального отношения к проблемам ПИН и внедрению эффективных профилактических программ в странах Восточной Европы [150].

Вертикальная передача ВИЧ Вероятность рождения ВИЧ-положительного ребенка у ВИЧинфицированной матери при отсутствии профилактических мер составляет до %. Вирусная нагрузка у матери на момент родов – наиболее важный фактор риска передачи ВИЧ. С 1995 г. частота передачи ВИЧ-1 от матери ребенку снизилась до 1–2 %. Такая низкая частота передачи ВИЧ была достигнута с помощью проведения антиретровирусной терапии беременным и профилактических мероприятий, в том числе выполнения планового кесарева сечения до начала родовой деятельности, проведения постконтактной химиопрофилактики антиретровирусными препаратами новорожденным и использования заменителей грудного молока при полном отказе от грудного вскармливания [150].

Передача ВИЧ через кровь Количество случаев заражения ВИЧ через переливания крови и ее продуктов в значительной степени уменьшилось по всему миру, однако риск заражения этим путем еще сохраняется. Лица, чей образ жизни связан с повышенным риском заражения ВИЧ, в том числе активные потребители инъекционных наркотиков, лица, вступающие в опасные половые контакты, а также иммигранты из стран с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции в странах Евросоюза не допускаются к сдаче крови [150].

Заражение ВИЧ на рабочем месте В целом риск заражения ВИЧ после укола иглой оценивается приблизительно в 0,3 %. Риск заражения ВИЧ существенно выше при уколе полой иглой (например, иглой, использующейся для забора крови), чем при уколе хирургической иглой. Напротив, риск передачи ВИЧ от ВИЧ-инфицированного медработника пациенту крайне низкий. В 1993 г. 19 036 пациентов, лечившихся у 57 ВИЧинфицированных врачей, стоматологов и студентов медицинских учебных заведений, были проверены на ВИЧ. Было выявлено 92 ВИЧ-положительных пациента, но во всех случаях заражение произошло не от инфицированного ВИЧ медицинского работника [159].

Необычные пути передачи Передача ВИЧ при повседневных бытовых контактах крайне маловероятна.

Важно не допускать попадания крови ВИЧ-инфицированного на поврежденные участки кожи и слизистых.

Насекомые Результаты всех исследований, в которых изучалась возможность передачи ВИЧ через насекомых, были однозначными — это невозможно. Следует подчеркнуть, что результаты исследований в Африке, на территориях с высокой распространенностью СПИДа и большими популяциями насекомых, гипотезу о возможности передачи ВИЧ насекомыми также не подтверждают [160].

1.16 Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ В настоящее время в Российской Федерации эпидемическая ситуация остается напряженной, продолжается распространение ВИЧ среди населения и увеличивается кумулятивное число инфицированных и больных [161].

С момента начала регистрации ВИЧ-инфекции на 31.12.2012 г., по данным персонифицированного учета, зарегистрированы 721 264 ВИЧ-инфицированных лиц, из них 6613 детей в возрасте до 15 лет, включая 4866 детей, рожденных ВИЧинфицированными матерями.

По данным постоянно действующего эпидемиологического мониторинга за весь период наблюдения умерли по разным причинам 101 576 лиц с ВИЧинфекцией.

В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации можно выделить следующие основные этапы [161].

Начальный период с 1989 по 1995 гг., когда количество ежегодно выявляемых случаев ВИЧ-инфекции не превышало несколько десятков, причем подавляющее большинство составляли иностранные граждане, в первую очередь студенты из африканских стран, а распространение происходило преимущественно половым путем через лиц, склонных к промискуитету. Этот период характеризуется большим разнообразием циркулирующих вариантов ВИЧ-1: были выявлены ВИЧ семи различных субтипов (A-D, F-H) [162, 163] и две рекомбинантных формы CRF02_AG [164] и gagDenvG [165].

Период проникновения ВИЧ-инфекции в популяцию российских граждан и ее активное внедрение в наиболее уязвимые группы населения: ПИН; лица, оказывающие сексуальные услуги за плату; мужчины, практикующих секс с мужчинами. Именно в 1996–1998 гг. отмечается ускорение распространения ВИЧинфекции, более резкое увеличение числа новых случаев, как в абсолютных цифрах, так и в относительных показателях, особенно в 1995–1996 гг., когда прирост вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции увеличился почти на порядок; период интенсивного охвата ВИЧ-инфекцией наиболее уязвимых групп населения, характеризуемый, в первую очередь, «взрывным» распространением вируса иммунодефицита человека среди потребителей инъекционных наркотиков. Именно эта уязвимая группа становится основным контингентом, за счет которого эпидемия ВИЧ-инфекции чрезвычайно быстро начинает распространяться по территории страны, ежегодно вовлекая в эпидемический процесс десятки тысяч человек. Доказательства ключевой значимости этой группы были получены в результате широкого скрининга населения на ВИЧ и данных государственного эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, показавших, что среди всех вновь выявляемых ВИЧ-инфицированных до 85% людей заразились именно при употреблении инъекционных наркотиков. В пятилетний период 1999–2003 гг. отмечен самый интенсивный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции. За это время было выявлено более 253 000 новых случаев заражения ВИЧ, что составляет почти половину от всех зарегистрированных случаев на 01.01.2012 г. Именно среди ПИН закрепляется доминирующий в этот период вариант ВИЧ-1, так называемый IDU-A (94 % от всех продиагностированных вариантов) [166]. Также среди ПИН обнаружены IDU-B и рекомбинантная форма gagAenvB [4].

Кроме того, чрезвычайно важно, что период с середины 1990-х гг. до 2003– 2004 гг. был переходным, отличался высокой экономической, социальной и политической нестабильностью, изменениями моральных, этических, нравственных ориентиров, что привело к безудержной наркомании и расширению рынка сексуальных услуг. Результаты специальных исследований, проведенных в то время центрами по профилактике и борьбе со СПИД в различных регионах страны, показали, что значительная часть лиц, оказывающих сексуальные услуги, также употребляют наркотики, а потребители наркотиков, особенно женщины, оказывают сексуальные услуги с целью получения средств на их приобретение.

Эти две проблемы, тесно переплетаясь между собой, практически стали спусковым механизмом столь бурного развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России.

С 2004 г. начался этап, в который инфекция стала все более активно проникать в общую популяцию населения и распространяться в ней, в основном через половых партнеров потребителей наркотиков, работников сексуальной индустрии и их клиентов, а также при незащищенных сексуальных контактах через лиц, склонных к промискуитету. В то же время доля собственно ПИН среди вновь выявленных случаев постоянно снижается и в настоящее время составляет около 60 %.

Этот период характеризуется интенсивным приростом числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Начиная с 2004 г. отмечался ежегодный прирост числа новых случаев ВИЧ-инфекции, составляющий в среднем 9,88 %.

На 31 декабря 2012 г. к наиболее пораженным субъектам Российской Федерации относятся: Иркутская (зарегистрировано 1457,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс.

населения), Самарская (1360,0), Свердловская (1158,8), Ленинградская (1086,5), Оренбургская (1054,5) области, Санкт-Петербург (988,5), Ханты-Мансийский автономный округ (939,7), Кемеровская (914,6), Челябинская (764,0), Тюменская (763,0), Ульяновская (749,0) области, Пермский край (603,2), Тверская (569,3) область, Алтайский край (564,8), Ивановская (553,8), Новосибирская (548,6), Калининградская (537,1), Московская (503,7) области. В этих регионах ранее сформировался большой резервуар инфекции среди потребителей наркотических препаратов.

В Российской Федерации к 31 декабря 2012 г. среди ВИЧ-инфицированных по-прежнему преобладали мужчины (63,7 %). С 2002 года отмечается увеличение доли женщин. К концу 2012 г. в России было зарегистрировано более 260,4 тыс.

ВИЧ-инфицированных женщин (36,3 % всех зарегистрированных случаев ВИЧинфекции). В 2004-2012 г. 41-43 % новых случаев инфицирования ВИЧ были зарегистрированы среди женщин.

Особенностью эпидемии на современном этапе является снижение доли молодежи среди впервые выявленных инфицированных ВИЧ.

Основным фактором передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации остается немедицинское инъекционное употребление наркотиков, а основной группой риска, – ПИН и их половые партнеры.

В подавляющем большинстве субъектов Российской Федерации решающую роль в развитии ВИЧ-инфекции играет вариант субтипа А ВИЧ-1, который циркулирует в среде ПИН и среди лиц, практикующих незащищенные сексуальные контакты. Обособленно стоит вариант субтипа В ВИЧ-1, который в основном циркулирует среди МСМ.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:

«ПОЛЬШАКОВ Владимир Иванович СПЕКТРОСКОПИЯ ЯМР ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ МОЛЕКУЛЯРНОГО МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ. 03.00.04 – биохимия Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора химических наук Москва - 2000 Официальные оппоненты : Доктор химических наук, профессор В.Г. Граник Член-корреспондент РАН, доктор химических наук, профессор С.Н. Кочетков Доктор химических наук,...»

«Бабоша Александр Валентинович МНОГОФАЗНЫЙ ХАРАКТЕР КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ ЗАВИСИМОСТИ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА РОСТ РАСТЕНИЙ И УСТОЙЧИВОСТЬ К ФИТОПАТОГЕНАМ Специальность 03. 01. 05 – Физиология и биохимия растений Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва – 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Основные представления о природе...»

«Богоутдинов Наиль Шамильевич БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ АКТИНОМИКОЗА КРУПНОГО РОГАТОГО СКОТА 03.01.06 – биотехнология (в том числе бионанотехнологии) 03.02.03 – микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: доктор...»

«БОЕВА Валентина Анатольевна Идентификация и анализ тандемных повторов и близких структурированных сигналов в ДНК ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЁНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИХ НАУК ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 03.00.02 БИОФИЗИКА Научные руководители: Кандидат физико-математических наук, В.Ю. Макеев Доктор биологических наук, А.А. Миронов Москва - СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Стр. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Микро-, минисателлиты и другие...»

«Бондарев Станислав Александрович ВЛИЯНИЕ МУТАЦИЙ В ПРИОНИЗУЮЩЕМ ДОМЕНЕ БЕЛКА Sup35 НА СВОЙСТВА ПРИОНА [PSI+] ДРОЖЖЕЙ Saccharomyces cerevisiae Специальность 03.02.07 – генетика. Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., профессор, Г.А. Журавлева Санкт-Петербург Оглавление 1. Список сокращений 2. Введение 3. Обзор...»

«Семёнов Михаил Александрович Экологические механизмы формирования экосистемного биоразнообразия при искусственном лесовосстановлении (на примере Цнинского лесного массива) Специальность 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени Кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук,...»

«Данилова Ольга Витальевна НОВЫЕ МЕТАНОТРОФЫ И ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКИ РОДСТВЕННЫЕ ИМ БАКТЕРИИ БОЛОТНЫХ ЭКОСИСТЕМ Специальность 03.02.03 – микробиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : Д.б.н. С.Н. Дедыш Москва - 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ Часть 1. ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы.. Цель и задачи работы.....»

«УДК 632. 954: 631.417 Анисимова Марина Анатольевна ДЕТОКСИЦИРУЮЩАЯ СПОСОБНОСТЬ ПОЧВ И ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ НИХ ГУМИНОВЫХ КИСЛОТ ПО ОТНОШЕНИЮ К ГЕРБИЦИДАМ (Специальность 03.00.27-почвоведение) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: кандидат биологических наук, доцент Г.Ф. Лебедева кандидат химических наук, старший научный сотрудник И.В. Перминова...»

«Сафиуллина Регина Ринатовна ЦИАНОБАКТЕРИАЛЬНО-ВОДОРОСЛЕВЫЕ ЦЕНОЗЫ ЧЕРНОЗЕМА ОБЫКНОВЕННОГО ПОД РАСТЕНИЯМИ-ФИТОМЕЛИОРАНТАМИ В ЗАУРАЛЬЕ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН 03.02.13 – Почвоведение 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные...»

«Науменко Сергей Анатольевич ДИНАМИКА ОДНОЛОКУСНОГО МУЛЬТИАЛЛЕЛЬНОГО АДАПТИВНОГО ЛАНДШАФТА В МОЛЕКУЛЯРНОЙ ЭВОЛЮЦИИ БЕЛОККОДИРУЮЩИХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЕЙ ДНК 03.01.09 — математическая биология, биоинформатика Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : кандидат биологических наук Г.А. Базыкин Москва — 201 Оглавление Введение Объект...»

«ПЛИТИНЬ Юлия Сергеевна ГУМУСНОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕРНОЗЕМА ВЫЩЕЛОЧЕННОГО В АГРОЦЕНОЗАХ АЗОВО-КУБАНСКОЙ НИЗМЕННОСТИ Специальность 03.02.13 – почвоведение Диссертация на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных наук Научный руководитель доктор сельскохозяйственных наук, профессор...»

«Доан Хоанг Жанг БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РОДА MOMORDICA L. (CUCURBITACEAE) ПРИ ИНТРОДУКЦИИ В УСЛОВИЯХ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Специальность: 03.02.01 – ботаника ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный...»

«МИЛАНОВСКИЙ Евгений Юрьевич ГУМУСОВЫЕ ВЕЩЕСТВА КАК СИСТЕМА ГИДРОФОБНОГИДРОФИЛЬНЫХ СОЕДИНЕНИЙ Специальность 03.00.27 - почвоведение Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора биологических наук МОСКВА – 2006 Работа выполнена на кафедре физики и мелиорации почв факультета почвоведения Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова Официальные оппоненты :...»

«Никитенко Елена Викторовна МАКРОЗООБЕНТОС ВОДОЕМОВ ДОЛИНЫ ВОСТОЧНОГО МАНЫЧА 03.02.10 – гидробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук, Щербина Георгий Харлампиевич Борок – 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 2. ФИЗИКО–ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЙОНОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...»

«КРИВОШЕЙ Ирина Васильевна ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ И ЕГО КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 03.02.07 – генетика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Чурносов Михаил Иванович Белгород – 2014 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ 5- ГЛАВА 1. Обзор литературы 12- 1.1. Молекулярные основы этиологии и...»

«Курашев Антон Сергеевич АНТЭКОЛОГИЯ АЛЬПИЙСКИХ РАСТЕНИЙ СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО КАВКАЗА Специальность 03.02.01 – ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель, д.б.н., профессор В.Г. Онипченко Москва, 2012 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Цветение и опыление растений как предмет экологических исследований 1.1. Антэкология...»

«ДЕНИСОВА Яна Евгеньевна КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИСТИННОЙ ЭКЗЕМЫ 03.02.07 – генетика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чурносов Михаил Иванович Белгород – 2014 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ..5- ГЛАВА 1. Обзор литературы 1.1.Молекулярные механизмы этиопатогенеза истинной экземы.10- 1.2....»

«УДК 612.821.6; 612.825 НОВИКОВА Маргарита Робертовна РОЛЬ ОРБИТО-ФРОНТАЛЬНОЙ КОРЫ И ГИППОКАМПА В АДАПТИВНО-КОМПЕНСАТОРНЫХ ПРОЦЕССАХ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА МОЗГА КРЫС Специальность 03.00.13 Физиология Биологические наук и Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: Д.б.н., проф. В.П.Подачин Д.б.н. Е.В.Шарова Москва – СОДЕРЖАНИЕ: Стр. ОГЛАВЛЕНИЕ.. ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1....»

«Блащинская Оксана Николаевна БАРЬЕРНЫЕ СВОЙСТВА ДРЕВЕСНОГО РАСТИТЕЛЬНОГО ПОКРОВА (сосна обыкновенная и береза повислая) УРБАНИЗИРОВАННОЙ ТЕРРИТОРИИ (на примере города Ангарска Иркутской области) Специальность 03.02.08. – Экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель – доктор биологических наук, доцент...»

«МАКСИМОВ ДАНИИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ РАЗЛИЧИЯ В ХРОМОСОМНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ БЕЛКА SUUR В РАЗВИТИИ DROSOPHILA MELANOGASTER КОРРЕЛИРУЮТ С АКТИВНОСТЬЮ ГЕНОВ И СОСТОЯНИЕМ ХРОМАТИНА Молекулярная генетика – 03.01.07 Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : к.б.н. Белякин Степан Николаевич Новосибирск...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.