WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 | 3 |

«СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ 03.02.03 – микробиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских ...»

-- [ Страница 1 ] --

ГБОУ ВПО « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ ИМ. АК. Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

СОКОЛОВА ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНУТРИУТРОБНЫХ

ПНЕВМОНИЙ С РАЗЛИЧНЫМ ИСХОДОМ

03.02.03 – микробиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Э.С. Горовиц, доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Фрейнд Пермь –

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………………. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….. ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………... 1.1. Внутриутробные пневмонии (актуальность, этиология, риски развития и патоморфология)……………………………………………………………………... 1.2. Этиология внутриутробных пневмоний……………………………………….. 1.3. Возможные риски развития внутриутробных пневмоний…………………… 1.4. Патоморфологическая характеристика внутриутробных пневмоний…….... ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………………... 2.1. Материалы работы………………………………………………………………. 2.2. Методы исследования………………………………………………………….... 2.2.1. Микробиологические методы………………………………………………… 2.2.2. Эпидемиологический анализ…………………………………………………. 2.2.3. Патоморфологические методы……………………………………………….. 2.2.4. Статистические методы………………………………………………………..

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВНУТРИУТРОБНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ПЕРМСКОМ КРАЕ……………...

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С

ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ………………………………………………………….. 4.1. Этиология внутриутробных пневмоний………………………………………. 4.2. Патоморфологическая картина легких при внутриутробных пневмониях……………………………………………………………………………. 4.3. Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний…………………………………………………………………………….. Анализ возможных рисков развития внутриутробных 4.4.

пневмоний…………………………………………………………………………….. 4.4.1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологической патологии матерей…………………………………………………………………………...........

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ,





ЗАКОНЧИВШИХСЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ………………………………………. 5.1. Этиология внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом……….. 5.2. Результаты серологического обследования больных детей………………… 5.3. Риски развития внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом……………………………………………………………………….……….. 5.4. Исследование последов детей с благоприятным исходом внутриутробных пневмоний…………………………………………………………………………….. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………............. ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...........

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР – врожденный порок развития (врожденные пороки развития) ВУИ – внутриутробная инфекция (внутриутробные инфекции) ВУП – внутриутробная пневмония (внутриутробные пневмонии) ВЭБ – вирус Эпштейна-Барра ИППП – инфекции, передающиеся половым путем ИФА – иммуноферментный анализ КОЕ/мл – колониеобразующая единица в 1 мл КОС – коагулазоотрицательные стафилококки КС – кесарево сечение МЕ/мл – международная единица в 1 мл МЭС – медико-экономический стандарт ОРВИ – острая респираторная инфекция (острые респираторные инфекции) ПЦР – полимеразная цепная реакция РПИФ/ПИФ – реакция прямой иммунофлуоресценции ТБА – трахеобронхиальный аспират УПМ – условно-патогенная микрофлора (микроорганизмы) CMV – Cytomegalovirus (цитомегаловирус) Ig – immunoglobulin (иммуноглобулин) HSV – herpes simplex virus (вирус простого герпеса) RSV – respiratory syncytial virus (респираторно-синцитиальный вирус) spp. – species (виды) TORCH – комплекс (инфекции) – аббревиатура из первых букв наиболее опасных для плода инфекций, возбудителями которых являются: T – Toxoplasma gondii, R – Rubella virus, C – Cytomegalovirus, H – Herpes simplex virus, O – other (C. trachomatis, U. urealyticum, вирусы гепатитов В и С, Treponema pallidum и др.)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Несмотря на наметившиеся в последние годы положительные тенденции в отношении ряда основных демографических показателей: рождаемости, продолжительности жизни и младенческой смертности, проблемы демографии по-прежнему остаются актуальными. Так, в соответствии с официальными статистическими данными, в России за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12, млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с 30 до 18% [12]. Как следствие, в Национальном проекте «Здоровье» задачи сохранения здоровья матери и ребенка рассматриваются как приоритетные.

распространенных патологий новорожденных. По данным различных исследователей, они занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах [4; 120]. Более того, на долю ВУИ приходится до 65,6% от общего числа перинатальных потерь [29; 114]. В соответствии с данными Роспотребнадзора, в 2010 г. показатель заболеваемости ВУИ в РФ составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом уровень заболеваемости ВУИ продолжает расти, так, в 2011 г. по сравнению с 2010 г., он увеличился на 11,9% [87].





Внутриутробные пневмонии (ВУП) занимают существенное место в структуре ВУИ [9; 26; 79]. Показатель заболеваемости ВУП в последние годы также увеличился [86]. По наблюдениям различных авторов, ВУП отличаются тяжелым течением и в ряде случаев заканчиваются летальным исходом [37; 63;

117; 170; 191].

Проблеме ВУП посвящено значительное количество исследований. Тем не менее, целый ряд аспектов этой сложной проблемы остается недостаточно изученным. Прежде всего это касается этиологической роли представителей различных таксонов микроорганизмов, в частности, значимости условнопатогенных облигатных и транзиторных микроорганизмов в этиологии подобных заболеваний, зависимости тяжести клинического течения ВУП от видовых особенностей возбудителя.

Особый интерес представляет сравнительный анализ роли микробного фактора в исходе заболевания. Требует уточнения также выбор оптимального исследуемого материала для более результативного определения этиологического агента ВУП. В настоящее время с этой целью используется разнообразный материал, исследуется не менее шести его образцов, полученных из различных локусов.

Казалось бы, заболевания матери, предрасполагающие к развитию ВУП, описаны достаточно полно, в то же время их анализ в сравнительном аспекте с учетом исхода патологического процесса у ребенка практически отсутствует.

И, наконец, патоморфологические исследования легких при ВУП, в основном, проводились в середине - конце XX столетия. С тех пор этиологическая структура и клиническая картина этих заболеваний существенно изменились, что, возможно, отразилось и на патоморфологических проявлениях «современных»

пневмоний. При этом в большинстве наблюдений, как правило, лишь констатируется факт обнаружения в патологическом материале тех или иных микроорганизмов. Видовая характеристика возбудителей применительно к различной патоморфологической картине обычно остается вне внимания исследователей. В то же время изучение видового состава микроорганизмов в зависимости от исхода заболевания представляет особый интерес, поскольку одной из причин тяжелого течения и летального исхода могут быть видовые особенности этиологического агента.

Цели работы – изучить в сравнительном аспекте особенности видового состава этиопатогенов в зависимости от исхода внутриутробных пневмоний, оценить влияние микробного фактора на течение и исход заболевания.

Задачи исследования:

1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости ВУИ и ВУП с различными исходами в Пермском крае; определить ее основные тенденции;

2. Изучить этиологию ВУП, закончившихся летальным исходом;

3. Исследовать видовое разнообразие микроорганизмов, выделенных при ВУП, закончившихся выздоровлением; оценить их этиологическую значимость;

4. Проанализировать роль микробного фактора в исходе ВУП;

5. Сопоставить значимость различных факторов риска развития ВУП в зависимости от исхода;

зависимости от природы этиопатогена.

Научная новизна исследования. Проанализирована многолетняя динамика заболеваемости ВУИ в Пермском крае. Отмечена тенденция к ее повышению со среднегодовым темпом прироста + 2,2%. Определена доля ВУП в структуре ВУИ.

Выявлена тенденция к увеличению показателя заболеваемости ВУП со среднегодовым темпом прироста + 2,7%. Изучена многолетняя динамика младенческой смертности от ВУП в Пермском крае, установлено снижение этого показателя в последние годы.

Впервые этиология ВУП с различным исходом изучена в сравнительном аспекте. Показано, что микробный фактор оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания. Выявлено, что в случаях летального исхода этиопатогенами чаще выступали Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli, и S. aureus, а также респираторные вирусы и бактериально-вирусные ассоциации, причем последние, как правило, обусловливали наиболее выраженные патоморфологические изменения легочной ткани. Следовательно, обнаружение этих возбудителей можно рассматривать в качестве одного из прогностических критериев тяжести течения и исхода инфекционного процесса.

При ВУП с благоприятным исходом основными возбудителями являлись бактериальные культуры (S. haemolyticus, S. oralis, K. pneumoniae), вирусные этиопатогены регистрировали достоверно реже.

Сопоставлены основные патологические состояния у матерей – факторы выявленной патологии у женщин сравниваемых групп практически не отличался.

Следовательно, особенности выявленной патологии практически не влияли на исход заболевания у ребенка.

Основными микроскопическими признаками ВУП являлись: расстройства кровообращения, очаги ателектаза, инфильтрация ткани полиморфноядерными формирование гиалиновых мембран.

Установлено, что наличие воспалительных изменений в последе не влияет на тяжесть течения ВУП и не может служить достоверным критерием исхода заболевания у ребенка. В то же время гистологические и бактериологические признаки инфицирования последа могут служить прогностическим фактором развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц и показателем риска реализации ВУИ у ребенка.

Теоретическое и практическое значение работы. В теоретическом плане полученные результаты расширяют представление о значимости ВУП как одной из основных патологий новорожденных, об этиологии ВУП, в частности, о влиянии микробного фактора на клиническое течение и исход заболевания. В практическом плане установлено, что при выявлении ВУП у новорожденных для целесообразно использовать прежде всего трахеобронхиальный аспират (ТБА), а этиологической значимости выделенной из дыхательных путей условнопатогенной микрофлоры (УПМ).

Показано, что Enterococcus spp., Pseudomonas spp., E. coli и S. aureus, выделенные из дыхательных путей, а также вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации обусловливают более тяжелое течение ВУП вплоть до летального исхода, что следует учитывать при ведении таких пациентов.

Выявлены основные риски развития ВУП независимо от исхода: угроза преждевременных родов, наличие медицинского аборта и выкидышей в анамнезе, а также перенесенные в поздние сроки беременности острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Их наличие требует определенной настороженности медицинского персонала.

Установлено, что наличие гистологических признаков воспаления в последе наряду с его инфицированием можно использовать в качестве прогностического критерия возможности развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений у женщин и риска развития ВУИ у ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При анализе многолетней динамики заболеваемости ВУИ и ВУП, выявлена общая тенденция к увеличению показателей со среднегодовым темпом прироста соответственно + 2,2% и + 2,7%.

2. Этиология ВУП, закончившихся летальным исходом, определяется широким спектром возбудителей бактериальной и вирусной природы. Из бактериальных этиопатогенов преобладают E. faecalis, E. faecium, E. coli, S. aureus, из вирусных - Respiratory Syncytial virus.

3. Основными патоморфологическими проявлениями ВУП являются полиморфноядерными лейкоцитами, нередко с примесью эритроцитов. Наиболее выраженные изменения отмечали при вирусно-бактериальной этиологии ВУП.

4. Возбудителями ВУП с благоприятным исходом чаще являются представители кокковой микрофлоры. Превалируют S. haemolyticus и S. oralis, а также K. pneumoniae. Вирусные и вирусно-бактериальные ВУП регистрируются значительно реже.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на VII международной научной конференции молодых ученых-медиков (1-2 марта 2013 г. – г. Курск); XVII международной научной конференции «Здоровье нации – XXI век» (6-12 мая 2013 г. – г. ЭльчеАликанте, Испания); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) студентов, интернов, ординаторов, аспирантов «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы. Взгляд молодых ученых» (17 мая 2013 г. – г. Пермь); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской патологической анатомии» ( октября 2013 г. – г. Ижевск); XXIX международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (29 января 2014 г. – г. Новосибирск); scientific conference in foreign languages with an international participation for the scientificteaching staff of the Academy (April 7, 2014 – Perm); научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера «Навстречу 100летию высшего медицинского образования на Урале» (17 апреля 2014 г. – г. Пермь).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования и трех глав «собственных результатов исследования», заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, а также списка цитируемой литературы, который включает 231 литературный источник, из них 142 отечественных и 89 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована рисунками, 22 таблицами.

Связь работы с научными программами и собственный вклад автора.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Пермской государственной регистрации 01200709668). Личный вклад автора состоит в планировании и организации проведения исследования, разработке критериев включения/невключения пациентов в исследование, в анализе статистической документации по заболеваемости ВУИ и ВУП в Пермском крае, а также медицинской документации (истории родов, истории развития новорожденных) и протоколов патологоанатомического вскрытия. Автор принимал участие во микробиологического исследования и в его проведении. Обработка, анализ, интерпретации результатов микробиологических и патоморфологических исследований выполнены лично автором.

диссертационного исследования внедрены в работу Пермского краевого перинатального центра, а также городской детской клинической больницы №13.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики, патологической анатомии с секционным курсом и акушерства и гинекологии, в лекционном курсе и практических занятиях студентов соответствующих кафедр, а также на курсах последипломного образования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1. Внутриутробные пневмонии (актуальность, этиология, риски развития и Основным приоритетом национального проекта «Здоровье», принятым в РФ в 2006 г., является здоровье матери и ребенка [12]. Несмотря на некоторые улучшения демографических показателей к 2011 г. – повышение рождаемости, снижение уровня смертности, темпы этой положительной динамики незначительны. В РФ за последние 20 лет число детей в возрасте до 14 лет снизилось на 12,5 млн., а доля детей в структуре населения РФ уменьшилась с до 18% [12]. В свете этих демографических проблем диагностика, профилактика, лечение различных заболеваний матери и ребенка приобретают еще большую актуальность, неслучайно государство уделяет все больше внимания вопросам родовспоможения и детства [93; 138]. Так, ставится задача и выделяются значительные материальные ресурсы для создания современных перинатальных центров в различных регионах страны [99].

Среди различной патологии новорожденных особое место занимают ВУИ.

Их уровень в РФ остается по-прежнему высоким, в 2010 г. он составил 12,49 на 1000 родившихся [96]. При этом заболеваемость ВУИ в РФ продолжает расти, так, если в 2010 г. зарегистрировано 21 787 случаев, то в 2011 г. их было выявлено уже 24 295, что на 11,9% больше [87]. Нельзя не отметить и то, что ВУИ представляют серьезную угрозу не только для жизни плода и ребенка, но и для здоровья матери, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и родов [82; 105].

инфекционного заболевания, возникшего в ходе внутриутробного инфицирования в анте- и интранатальном периодах [51; 62; 100; 113]. Наряду с термином «внутриутробная инфекция» некоторые авторы выделяют, так называемую патологический процесс, вызванный специфическими возбудителями (основные из них: вирус краснухи, цитомегаловирус), а также неспецифическими, выявляемыми в первые 72 часа жизни новорожденного. При констатации симптомов внутриутробного инфицирования на 4-7 день после рождения, используется термин «внутриутробная инфекция». В свою очередь, Лобзин Ю.В., Васильев В.В. с соавт. считают «врожденной инфекцией» патологический процесс, если заражение плода происходит во время прохождения через родовые пути матери (например, хламидийная инфекция) [6].

По данным различных исследователей, ВУИ занимают 2-е ранговое место по частоте встречаемости у новорожденных после гипоксии и асфиксии в родах, тогда как в структуре перинатальных потерь они находятся на первом месте и составляют 45% - 65,6% [4; 7; 29; 75; 114; 120]. Среди ВУИ наиболее тяжелым течением характеризуются генерализованные процессы, которые зачастую заканчиваются летально.

ВУП занимают существенное место в структуре ВУИ, что определяет их медико-социальную значимость. В соответствии с современными представлениями, под термином «внутриутробные пневмонии» понимают воспаление легочной ткани, возникшее внутриутробно, с клиническими проявлениями в первые 72 часа жизни ребенка [30; 85; 167; 231]. Однако, по мнению ряда исследователей, к подобным заболеваниям можно отнести и случаи пневмонии, клинические проявления которых развились в более поздний период, вплоть до 7 суток [68; 170]. Сроки развития заболевания и его манифестация, как известно, в значительной степени зависят от пути инфицирования плода [31]. При интранатальном заражении инфицирование происходит в первые часы жизни ребенка, однако, развитие воспалительного процесса и появление клинических симптомов заболевания может быть в более поздние сроки [27; 31; 210].

Как уже указывалось, на долю ВУП приходится достаточно существенный процент от общего числа ВУИ [9; 26; 79]. Поскольку показатель заболеваемости ВУИ в РФ по официальным статистическим данным, а также данным различных авторов, продолжает увеличиваться, то логичным является и увеличение случаев ВУП. Так, по наблюдениям Новикова М.Ю., их количество в период с 1999 по 2009 гг. выросло с 5,72‰ до 8,06‰, что соответствует 41,0% [86]. В то же время показатели заболеваемости ВУИ в различных регионах значительно варьируют [96]. Если в 2010 г. в Брянской области этот показатель составил 0,8 на родившихся, то в Санкт-Петербурге – 3,28, в Москве – 38,4, а в Псковской области – 75,6. Данная проблема актуальна и для Пермского края, поскольку показатель заболеваемости ВУИ в 2010 г. составил 6,5 на 1000 родившихся, неслучайно Правительством Пермского края перед органами здравоохранения ставится задача по снижению этих показателей [97].

Проблема ВУП актуальна не только для различных регионов РФ.

Подобного рода заболевания регистрируются и в ряде стран ближнего зарубежья.

На Украине, например, показатель заболеваемости ВУП составляет 4,47 на родившихся [49]. В Беларуси на долю врожденных пневмоний приходится 0,5от общего количества доношенных новорожденных, среди недоношенных этот процент существенно выше - 10-15% [201].

ВУП и в настоящее время являются одной из основных причин младенческой смертности [37; 50]. При этом данные различных исследований существенно варьируют. По мнению, Кохно Н.И., врожденные пневмонии являются причиной смерти у 8,8% детей, Стрижаков А.Н. и Давыдова А.И.

полагают, что такие пневмонии обусловливают летальный исход у 47,5% детей [63; 117]. Внутриутробная и ранняя пневмонии обнаруживаются на вскрытии у 10-38% мертворожденных и у 20-63% детей, родившихся живыми, которые впоследствии умерли [170; 191].

Следует иметь в виду, что ВУП достаточно часто регистрируются и у недоношенных плодов при ранних преждевременных родах и при самопроизвольном прерывании беременности Следовательно, ВУП относятся не только к широко распространенным заболеваниям, но и представляют серьезную угрозу жизни ребенка, что и определяет значимость этой актуальной медико-социальной проблемы [37; 212; 214].

Возбудителями ВУП могут быть различные микроорганизмы - бактерии, вирусы, простейшие и грибы [36; 39; 45; 62; 150; 165; 197; 198]. Среди первых это представители грамположительной и грамотрицательной микрофлоры [170].

По мнению Черствого Е.Д. с соавт., Абрамовой И.В., Платоновой О.А., Helwich E., среди грамположительных микробов такие заболевания чаще вызывают Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. [3; 10; 136; 172]. Wang H.J., Shi H. и др., Wjkowska-Mach J. с соавторами показали, что S. aureus является одним из самых часто изолируемых микроорганизмов [156; 172]. Webber S., Wilkinson A.R., Lindsell D., Hope P.L. с соавт., Deng J., Yang Y., в частности, показали роль Streptococcus группы В в развитии ВУП [153; 166; 176; 203].

Среди грамотрицательных этиологических агентов были обнаружены УПМ семейства Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Citrobacter sp., из грамположительных - Enterococcus sp. [25; 36; 161; 170; 186]. Возбудителями ВУП могут быть и представители рода Bacteroides - Bacteroides fragilis, а в ряде случаев и грамотрицательные неферментирующие бактерии - представители рода Pseudomonas sp. [160].

В качестве возбудителей ВУП могут выступать и различные ассоциации микроорганизмов [45; 71; 91; 106]. Зачастую из легочной ткани детей, умерших от этой патологии, выделяют 2-3-хкомпонентные ассоциации, представленные микроорганизмами различных таксономических групп (бактериальные, вируснобактериальные, вирусные) Они образованы не только бактериальными культурами, но и носят смешанный вирусно-бактериальный характер. По мнению Лихачевой А.С., Редько И.И., как бактерии, так и вирусы в виде монокультуры в качестве этиологического агента обнаруживаются в незначительном числе случаев [70]. Что касается бактериальных ассоциаций возбудителей ВУП, то обычно это сочетания УПМ семейства Enterobacteriaceae, чаще Klebsiella sp., E. coli, а также Proteus sp. [91].

Известно, что причиной подобных заболеваний могут быть и различные вирусы [103; 143; 177; 195; 227]. При этом, по мнению некоторых авторов, вирусная этиология таких заболеваний регистрируется гораздо чаще [52; 92].

мертворожденных обусловлена вирусной этиологией и морфологически представлена атипичной (интерстициальной) пневмонией, бактериальную флору обнаруживали только в 35,3% случаев, однако, у новорожденных детей, умерших в первые сутки, бактериальные пневмонии выявлялись уже в 68,9% случаев [22;

24]. По мнению Лихачевой А.С., Редько И.И., возбудителями вирусных ВУП, как правило, являются аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы [70; 103].

Возбудителями ВУП могут быть также вирусы семейства Herpesviridae, в том числе Cytomegalovirus [59; 72; 155; 187; 216]. В этих случаях обычно встречаются различные ассоциации возбудителей [50]. Это могут быть Herpes simplex virus 1- и Cytomegalovirus, а порой, и возбудители капельных вирусных инфекций (RSV, adenovirus) [169; 177; 188; 189; 202].

Для детекции вирусных агентов при диагностике ВУП Малкова Е.М. с соавторами, Lu G.C. с соавторами, Schlesinger Y., Halle D. с соавторами, Федорова Н.Е., Заплатников А.Л., Коровина Н.А. и др. рекомендуют ПЦР или РПИФ. По их мнению, оба этих теста позволяют выявлять различные структурные компоненты возбудителей вирусных заболеваний [32; 73; 74; 94; 114; 147; 189; 194; 225].

Долгих Т.И., Enders G. с соавторами для диагностики ВУИ, в том числе ВУП, предлагает также использовать иммуноблот (вестерн-блот, лайн-блот) [42; 220].

Перечисленными видами микроорганизмов не исчерпываются возможные возбудители ВУП. В последние годы все чаще регистрируются ВУП, обусловленные атипичными бактериями. В числе последних могут быть представители различных семейств микроорганизмов: Mycoplasmataceae, Chlamydiaceae, Spirochaetaceae [52; 73; 104; 109; 159; 196]. Возможно, это объясняется большей настороженностью в последние годы в отношении таких заболеваний, поскольку у беременных достаточно часто стали регистрировать инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), а также совершенствованием методов их лабораторной диагностики [65].

В качестве этиологического агента при ВУП в ряде случаев была доказана роль Pneumocystis Jirovecy (carini) [206]. Эти наблюдения позднее были подтверждены Бочковой Л.Г., Эйберман А.С., Гасановой Т.А., а также Холкиной Ю.В. и Мартыновой М.А. [16; 129].

Принято считать, что сочетание вирусов с бактериями обусловливает, как правило, более тяжелое течение пневмоний [1; 72]. Это касается как выраженности патоморфологических изменений, так и распространенности патологического процесса. Пневмонии, вызванные бактериальными ассоциациями, также могут протекать достаточно тяжело.

По мнению ряда исследователей, этиология ВУП в значительной мере определяется микрофлорой материнского организма [46; 56; 126]. Это касается как УПМ, колонизирующей родовые пути матери, так и возбудителей различных инфекционных заболеваний беременных [126; 174; 219; 226]. Кулаков В.И. с соавторами, исходя из анализа видового состава микрофлоры беременных женщин и видовых характеристик этиологического агента ВУП, полагают, что 25% беременных женщин можно отнести к группе риска развития инфекции у ребенка [7].

Установлено, что причиной ВУИ, в том числе и ВУП, могут быть грибы рода Candida, в таких случаях отмечается наличие хориоамнионита [14; 158; 193].

Принято выделять 2 основных пути возможного инфицирования плода:

восходящий и гематогенный [15; 53; 60; 107; 179]. В случаях гематогенного чаще диагностируют возбудителей вирусных инфекций: цитомегаловирусной (CMV), герпетической (HSV), краснухи (Rubella virus) [58; 89; 128; 145; 164; 221;

223]. Это могут быть также возбудители туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза [84; 144; 184; 200; 211; 224].

При восходящем пути инфицирования это, в основном, различные представители грамотрицательной и грамположительной бактериальной микрофлоры, а также атипичные бактерии, которые могут быть возбудителями заболеваний, передающихся половым путем [90; 150; 179; 213]. При этом тяжесть течения и исход ВУП могут определяться особенностями этиологического агента, степенью выраженности его патогенных свойств, а также инфицирующей дозой.

Как уже указывалось, особое значение в этиологии ВУП придается возбудителям ИППП. Среди них, по данным различных авторов, чаще всего обнаруживаются вирусы простого герпеса, а также хламидии, уреаплазмы и микоплазмы [43; 44; 61; 64; 67; 77; 80; 90; 149; 157; 163; 180; 187; 204; 219; 223;

229]. Описаны случаи, когда в качестве возбудителя ВУП выступала Treponema pallidum [84; 173]. Неслучайно приняты регламентирующие документы об обязательном обследовании беременных женщин на TORCH-комплекс, где, наряду с диагностикой коревой краснухи, проводится выявление урогенитального хламидиоза, уреамикоплазмоза и токсоплазмоза, - заболеваний, которые представляют опасность для здоровья матери и ребенка [13; 148; 171; 181].

Среди данных литературы практически отсутствует анализ особенностей видового состава и свойств микроорганизмов – этиопатогенов ВУП в зависимости от их исхода. В то же время, согласно данным Островской О.В. с соавт., Нисевич Л.Л., в случаях мертворождения чаще выделяются респираторные вирусы или вирусно-бактериальные ассоциации [24; 52; 92]. Мы провели анализ данных литературы этиологической структуры ВУП в этом ключе.

1.3. Возможные риски развития внутриутробных пневмоний Известно, что ранняя постановка беременных на учет и их эффективная диспансеризация в значительной мере определяют физиологическое течение родов и отсутствие осложнений после них, что обеспечивает здоровье ребенка [108]. Как следствие, существует понятие рисков развития заболевания у плода, в частности, ВУП [3; 8; 10; 60; 68; 82]. Принято выделять акушерские и гинекологические риски, а также различные соматические заболевания беременных. В числе акушерских могут быть такие, как угроза прерывания беременности, гестоз, рубец на матке после кесарева сечения, дородовое излитие околоплодных вод, хориоамнионит [2; 3; 10; 15; 40; 45; 60; 82; 95; 101; 104; 121;

122; 152; 185; 197; 218; 222]. В этих ситуациях возрастает опасность развития ВУИ, в том числе ВУП.

В плане гинекологических рисков прежде всего следует отметить наличие в анамнезе выкидышей и медицинских абортов [3; 10; 24; 88; 101; 123; 127]. Можно полагать, что последние, особенно если они выполнены непрофессионально, приводят к истончению слизистой оболочки матки, в силу чего снижается барьерная функция органа и возможна транслокация в полость матки УПМ.

Существенное значение имеют также хронические воспалительные заболевания органов малого таза и ИППП, и бактериальный вагиноз [15; 40; 57; 63; 67; 104;

113; 128; 190; 209].

Черняховский О.Б. с соавторами в своих исследованиях показали, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза, обострившиеся во время беременности, способствуют возникновению в последующем ВУП у ребенка [15; 55; 57; 137].

Не менее значимыми причинами возникновения ВУП у детей являются ИППП матери [44; 48; 80; 173; 175]. Так, по данным Сидоровой И.С., Черниенко И.Н., на фоне хламидийной инфекции регистрировали ВУП [112]. По наблюдениям Судаковой Н.М., у детей, родившихся от матерей с хламидиозом, в 46,4% случаев выявляли антитела к хламидийному антигену [118].

В числе соматических заболеваний беременных, представляющих угрозу возникновения различных осложнений, в том числе и ВУП, могут быть такие патологические состояния как пиелонефрит в стадии обострения [3; 10; 44; 104;

115; 116].

Особую опасность представляют респираторные заболевания вирусной этиологии, перенесенные во время беременности, как правило, в поздние сроки [10; 15; 55; 60; 63; 104; 137].

Существует также понятие рисков развития ВУИ, в том числе ВУП, со стороны плода. К ним относят недоношенность, низкую и крайне низкую массу тела при рождении, гипоксию [3; 20; 82; 191]. Беременность матерей детей, рожденных с ВУП, часто протекает на фоне хронической фето-плацентарной недостаточности и при наличии воспалительного процесса в плаценте [10; 40;

115; 135; 215].

1.4. Патоморфологическая характеристика внутриутробных пневмоний определенными макроскопическими изменениями легочной ткани [133]. По данным Цинзерлинга В.Д., Цинзерлинга А.В., они прежде всего характеризуются изменением окраски, консистенции легочной ткани, причем степень выраженности этих изменений определяется длительностью течения макроскопические изменения слабо выражены, если клинические проявления ВУП наблюдались в первые 3 сут. [136]. При тяжелом течении пневмонии макроскопически наблюдаются сероватые очаги плотной консистенции либо мелкая зернистость поверхности легких и ткани на разрезе, возможно также наличие фибринозного плеврита – плевра шероховата, с фибринозными наложениями, возможны одностороннее и двустороннее поражения [133].

Локализация процесса может быть различной, но чаще поражаются задне-нижние отделы легких. В случае одностороннего поражения преимущественно страдает правое легкое.

На основании морфометрических исследований, было показано, что при внутриутробном поражении ткани легких, их масса резко увеличивается и изменяется паренхиматозно-стромальный индекс [37; 63].

При гистологическом исследовании на ранних стадиях отмечаются выраженные альтеративно-экссудативные изменения с резким полнокровием сосудистого русла, экссудацией жидкого компонента в просветы альвеол, с примесью незначительного количества клеточных элементов, что обусловлено повышенной проницаемостью эндотелия стенок сосудов [37].

В более поздние сроки, когда проницаемость сосудов еще более возрастает, отмечается наличие в просветах альвеол эритроцитов, фибрина, клеток лейкоцитарного ряда, а также слущенные альвеолоциты. На фоне недостаточной зрелости легочной ткани в пораженных участках часто наблюдается формирование пристеночных гиалиновых мембран [124]. Альвеолярные перегородки значительно утолщены за счет отека, круглоклеточной инфильтрации, полнокровных сосудов. В легочной ткани и эпителии бронхов можно обнаружить следующие изменения в зависимости от этиологического агента: при поражении вирусами парагриппа подушечки-регенераты эпителиального пласта бронхов; при инфицировании цитомегаловирусом наличие специфических цитомегалических клеток, представляющих собой крупные клетки, похожие на «совиный глаз» [65; 139]. В случаях контаминации ткани легких стафило-, реже стрептококками, грибами отмечается склонность к формированию микроабсцессов, при этом гистологически определяется наличие данных микроорганизмов [133]. При микоплазменной этиологии отмечают интерстициальную пневмонию с инфильтрацией плазматическими клетками альвеолярных перегородок и наличием диффузных десквамативных изменений эпителия бронхов.

лейкоцитарная инфильтрация, в большинстве случаев нейтрофилами [35; 38]. В стадии реконвалесценции преобладают пролиферативные процессы – острые признаки воспаления уменьшаются, уменьшается и инфильтрация легочной ткани. При этом появляются фибробласты, интенсивно синтезирующие коллагеновые волокна. Таким образом, происходит неполное восстановление пораженной ткани за счет склерозирования, что зачастую способствует развитию бронхолегочной дисплазии [17; 23; 124; 130; 151; 228]. У многих детей в просветах альвеол обнаруживаются элементы околоплодных вод.

ВУИ, как правило, сопровождается инфицированием плаценты. По данным Czichos E., Kauzyski A. с соавт., Horn L.C. с соавт., в случаях ВУП наблюдались воспалительные изменения в плаценте [162; 182; 207].

В поздние сроки беременности в связи со «старением» плаценты, в условиях хронической фето-плацентарной недостаточности, а также в процессе родов возможный риск инфицирования плода от матери существенно возрастает [205].

Установлено, что воспалительные реакции в плаценте появляются при ее обсеменении микроорганизмами в концентрации 5х102 КОЕ/мл [19; 216].

Некоторые авторы выделяют морфологические варианты воспалительного процесса. Так, Булгацевич Т.Б. с соавт., при анализе 120 наблюдений выявили инволютивно-дистрофические изменения в 48,3% случаях, циркуляторные нарушения в 10% и воспалительные изменения – в 41,7% [19]. По локализации патологического процесса воспалительные изменения авторы дифференцировали как гнойный хориоамнионит, базальный децидуит (15,8%), очаговый серозногнойный мембранит (12,5%) и гнойный плацентит (9,2%). При изучении последов 40 недоношенных детей 28-34 недель гестации Попова О.Г. с соавт.

конкретизировали локализацию воспалительного процесса и выделили следующие воспалительные изменения материнской части: париетальный децидуит в 80% и базальный децидуит в 82% случаев; в плодовой части последа:

серозный хориодецидуит — 65%, экссудативный хориодецидуит — 20%, виллузит — 15%, субхориальный интервиллузит — 30%, сосудисто-стромальный фуникулит — 5% [33].

По наблюдениям Горбунова Е.Ф., который проанализировал более 20 тысяч исследований последов за 10 лет, гнойно-воспалительные изменения в различных частях последа наблюдались с частотой от 20,8 до 32,3% [36]. Соотношение изолированных и комбинированных поражений составляло соответственно: при хориодецидуите — 19,2% и 58,4%, при хориоамнионите — 8,6% и 44%, при флебите вены пуповины — 2% и 36,6%, при интервиллузите — 1,4% и 23,4%.

Аналогичные данные о высокой частоте инфекционных воспалительных изменений последов приводят и другие исследователи [132]. По их наблюдениям, при ВУИ процент плацентитов достигает 70; при бактериологическом исследовании амниотических и децидуальных оболочек, а также ворсинчатого хориона в 25% из них были выделены различные микроорганизмы. Чаще это были представители грамположительных кокков: S. epidermidis, S. haemolyticus, S. agalactiae, E. faecium, S. pyogenes. Руселик Е.А., Прутовых Н.Н., Доброскокова Н.Ф., полагают, что бактериальное поражение плаценты с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией встречается чаще, чем вирусное [107]. Они наблюдали 21 случай плацентитов, из которых в 14 имело место бактериальное инфицирование и только в 7 - вирусное.

По мнению некоторых авторов, атипичные бактерии: хламидии, уреа-, микоплазмы и др. - могут обусловливать специфические воспалительные изменения последа. Так, Сидорова И.С., Черниенко И.Н., при микроскопическом исследовании последа выявили увеличение объема клеток эпителия амниона, в их цитоплазме содержались вакуолизированные хламидии, очаги некроза эпителия [112]. Подобную картину обнаруживали в эндотелии сосудов и децидуальных клетках. Имелся также базальный децидуит и интервиллузит, представленные клетками лимфоидного ряда с небольшим количеством нейтрофилов. В сосудах ворсин отмечалось набухание эндотелия, фибриноидные изменения стенок, строма терминальных ворсин была фиброзирована, с очагами кровоизлияний, редукцией капилляров. Подобные гистологические изменения плаценты при инфицировании хламидиями обнаруживал и Цинзерлинг А.В. [131].

При уреамикоплазменном инфицировании наблюдались патологические изменения иного характера: выявлялись увеличенные в размерах клетки с мелкими участками просветления в цитоплазме, содержащими возбудителя. В базальной пластинке были видны «пустые» децидуальные клетки, в ряде случаев участки некроза и очаговая лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эндотелия сосудов в сочетании с облитерацией их просветов. В амнионе наблюдалась очаговая пролиферация клеток с образованием вакуолей в цитоплазме. В межворсинчатом пространстве и оболочках наблюдалась очаговая инфильтрация лейкоцитами и плазматическими клетками [131].

Некоторые авторы при ВУИ отмечают также патологию формы плаценты [111]. На основании проведенного исследования 64 плацент (дети с ВПР и ВУИ) в 21% случаев было установлено изменение формы плацент, которое, по мнению авторов, может оказывать негативное влияние на плод. Обнаруживали окруженные валиком и ободком, поясные, двудолевые, многодолевые и окончатые плаценты. В ряде случаев в таких последах были выявлены ишемические изменения (45,3%), кальцинаты (23,4%). По мнению авторов, наличие таких патологических изменения связано с перенесенной ВУИ.

Таким образом, проблема ВУП, как и ВУИ в целом, по-прежнему далека от своего решения. Уровень заболеваемости ВУП все еще остается достаточно высоким, что отражается и на уровне младенческой смертности. Вопросам этиологии ВУП посвящено значительное количество работ, но в них, в основном, констатируется лишь факт наличия той или иной микрофлоры в исследуемом материале. Что касается патоморфологии легочной ткани при ВУП, то основные исследования были выполнены в конце XX столетия. За эти годы существенно изменились этиологическая структура, клиническая картина, методы диагностики и лечения подобных заболеваний, что, возможно, могло отразиться на морфологических особенностях «современных» пневмоний. Достаточно полно изучены риски развития ВУИ, в частности, ВУП, но не оценено их влияние на исходы заболеваний.

В то же время анализ данных литературы свидетельствует о необходимости изучения многолетней динамики заболеваемости ВУП в каждом конкретном регионе, поскольку она имеет свою специфику. В подавляющем большинстве исследований отсутствует сравнительная характеристика видовой структуры этиопатогенов ВУП в зависимости от исхода, тогда как изучение ее особенностей может дать информацию о роли микробного фактора в исходе заболевания.

Этиологическая диагностика в этих ситуациях будет являться своеобразным прогностическим фактором развития и исхода заболевания у ребенка. Эти обстоятельства, в основном, и явились предпосылками для выполнения настоящей работы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена в течение 2011-2014 гг. на кафедрах микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики и патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, а также на базе Пермского краевого перинатального центра, городской детской клинической больницы №13 и патогистологического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая детская клиническая больница». Микробиологические исследования также проводили на базе лаборатории особо опасных инфекций Пермского краевого центра эпидемиологии и гигиены и бактериологической лаборатории ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница №7».

Проанализированы официальные статистические данные о рождаемости и младенческой смертности в Пермском крае за 13 лет (2000-2012 гг.) по материалам информационно-аналитического центра Минздрава Пермского края.

Анализ заболеваемости ВУИ и ВУП за 2006-2012 гг. проведен по данным журналов регистрации инфекционных заболеваний ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Уровень заболеваемости ВУП с летальным патогистологического отделения Пермской краевой детской клинической больницы.

Дизайн работы представлен на рисунке 1.

бактериологическое Рис. 1. Дизайн исследования Выполнен клинико-морфологический анализ результатов аутопсий 94 детей гистологическом исследовании (63 – ретроспективно). Изучены протоколы микроскопическая характеристика изменений в органах умерших детей.

Проанализирована также сопровождающая медицинская документация о течении беременности и родов, истории развития новорожденных.

В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток, с массой не менее 1500 г., в среднем она составила 2402 ± 1015,3 г. Сроки гестации колебались от 30 до 41 недели, в среднем – 35 ± 5 нед. Возраст умерших детей представлен в таблице 1.

Таблица 1. Возраст умерших детей В качестве сравнения использовали результаты аутопсий 19 детей, умерших от неинфекционной патологии в первые 5 дней жизни, для бактериологического и вирусологического исследований забирали легочную ткань. Сроки гестации, масса тела, возраст и пол сопоставимы с основной группой.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием бактериологических и вирусологических методов 55 детей, находившихся на стационарном лечении в Пермском краевом перинатальном центре, а также госпитализированных для лечения в городскую детскую клиническую больницу №13, с диагнозом «внутриутробная пневмония», подтвержденным рентгенологически. В среднем сроки гестации и масса тела при рождении составили 33,2 ± 5,09 нед. и 2217 ± 1130,76 г. соответственно.

Критериями включения в группу наблюдения были: наличие симптомов выраженной дыхательной недостаточности в первые часы после рождения, необходимость интубирования трахеи, развитие пневмонии в первые сутки жизни, подтвержденной рентгенологическим исследованием. Критерии невключения: наличие гнойно-септических заболеваний, клинические проявления пневмонии в более поздние сроки, врожденные пороки развития органов.

Группу сравнения составили 18 здоровых новорожденных. Сроки гестации, в среднем, составили 37,8 ± 3,36 нед., масса при рождении - 3144 ± 475,3 г.

Анализ возможных рисков развития ВУП изучали на основе медицинской документации 149 беременных, в которой были отражены особенности течения беременности, наличие в период беременности различных соматических и инфекционных заболеваний, в том числе хронических, а также результаты выполненных лабораторных исследований. Особое внимание уделяли наличию в анамнезе ИППП, а также положительных анализов на комплекс TORCHинфекций.

В качестве исследуемого материла для микробиологического анализа использовали ткань легких и селезенки, полученные при аутопсии. У детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», находившихся на лечении, в соответствии с инструктивными материалами исследовали ТБА, кровь, мазок из зева, отделяемое слизистых оболочек глаз и носа, смывы с поверхности кожных покровов [5; 11; 66; 78; 81; 98]. У здоровых новорожденных группы сравнения проводили бактериологическое исследование мазков из зева и полости носа.

Материал забирали в 1 сутки жизни ребенка, посев осуществляли в ближайшие 2часа после взятия.

Проводили также традиционное серологическое обследование детей. Оно включало выявление специфических иммуноглобулинов (Ig) различных классов к C. trachomatis, T. gondii, а также к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу, в ряде случаев и к вирусу Эпштейна-Барра.

В период беременности проводили также общепринятое серологическое обследование матерей для определения титра специфических Ig, а в ряде случаев их индекса авидности к возбудителям комплекса TORCH-инфекций.

Материалом для микробиологического исследования, полученным при аутопсиях, служили биоптаты легких, селезенки. Забор и доставку материала осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями [5; 11; 66; 78; 81;

98]. Материал забирали не позднее 24 часов после смерти ребенка. Поверхность органа в месте взятия материала высушивали и прожигали раскаленным шпателем, затем разрезали стерильными ножницами, после чего стерильным пинцетом из глубины извлекали и помещали в стерильную пробирку кусочки органов размерами 0,5-1,0 см3. Полученный материал в течение 1 часа доставляли в лабораторию в специальном контейнере с охлаждением. Бактериологическое исследование проводили, как правило, сразу после доставки материала.

У детей, находившихся на стационарном лечении, материал забирали в динамике традиционным способом в соответствии с положениями приказа №535.

Бактериологические исследования проводили общепринятым способом в энтеробактерий исследуемый материал засевали на среды Эндо, Левина и Плоскирева; энтерококков – жидкую среду Калины; стафилококков – желточносолевой агар; дрожжеподобных грибов и грибов рода Candida – среду Сабуро.

Выделенные культуры микроорганизмов идентифицировали до вида, для идентификации использовали, главным образом, соответствующие наборы энтеротестов, стафитестов, нефермтестов фирмы «ERBOLACHEMA», Чехия.

Идентификацию выделенных штаммов стафилококков осуществляли на основе изучения морфологии, культуральных и биохимических свойств.

Оценивали также гемолитическую, лецитовителлазную и ДНКазную активность, исследовали и способность ферментировать маннит в анаэробных условиях [66].

Плазмокоагулирующую активность оценивали традиционным методом при внесении «петли» изучаемой чистой культуры в пробирку с 0,5 мл разведенной 1:5 стерильной кроличьей плазмой. Формирование сгустка контролировали через 2, 4, 6 и 18 часов при инкубации в условиях термостата. В случае образования сгустка в первые 4 часа результат считали положительным. Отсутствие свертывания плазмы в течение всего срока наблюдения расценивали как отрицательный результат.

Лецитовителлазную активность оценивали при посеве культур на желточные среды. При наличии фермента вокруг выросших колоний регистрировали специфический венчик.

Для изучения ДНКазной активности суточную культуру засевали коротким штрихом на поверхность двухпроцентного подсушенного питательного агара, который помещали в термостат на 18-24 часа, затем поверхность агара заливали мл 3 моль/л раствора HCl. Через 2 минуты кислоту сливали и оценивали результаты – в случае появления вокруг культуры зоны просветления, превосходящей не менее чем в 4 раза зону роста бактерий, результат оценивали как положительный.

Для определения способности выделенной культуры стафилококков ферментировать маннит в анаэробных условиях посев проводили на соответствующую коммерческую среду с маннитом под вазелиновым маслом.

Серологическое обследование беременных и их больных детей на комплекс TORCH-инфекций иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие тест-системы производства фирмы «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск. ИФА проводили традиционным методом в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя.

Аналогичным образом исследовали сыворотки матерей на ИППП.

Индикацию антигенов респираторных вирусов, уреа- и микоплазм в иммунофлуоресценции (ПИФ) с соответствующими конъюгатами, для чего использовали специальные предметные стекла с лунками фирмы-изготовителя ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. После нанесения исследуемого материала препараты высушивали, фиксировали холодным ацетоном. В качестве конъюгатов использовали специфические моноклональные антитела, меченные изотиоцианатом флуоресцеина. Результаты оценивали с помощью люминесцентного микроскопа марки «ЛЮМАМ», увеличение х900.

«четырехкрестной» шкале. Положительным считали уровень свечения не менее чем на «три креста».

Проведено исследование ТБА, полученных от 39 детей, находившихся на стационарном лечении, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В ПЦР определяли наличие в исследуемом материале фрагментов генома атипичных бактерий (C. trachomatis, U. urealyticum) и T. gondii, респираторных вирусов (Influenza, Parainfluenza, Respiratory syncytial virus, Rhinovirus, Adenovirus), а также вирусов семейства Herpesviridae. Применяли наборы для ПЦР в режиме реального времени с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс «АмплиСенс Toxoplasma gondii-FL», «АмплиСенс C. trachomatis / Ureaplasma / M.

hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL», используя соответствующие наборы реагентов серии МУЛЬТИПРАЙМ фирмы ИнтерЛабСервис. ПЦР проводили традиционным способом, амплификацию осуществляли с помощью термоциклера «Rotor-Gene 3000» производства Австралии.

показатель смертности от ВУП в общей структуре смертности оценивали на умерших детей. Определяли также удельный вес ВУП среди ВУИ и удельный вес ВУП, закончившихся летальным исходом, среди всех случаев ВУП. Для оценки многолетней динамики указанных показателей использовали программу Microsoft Excel – 2010.

Макроскопические изменения ткани легких и селезенки оценивали визуально и пальпаторно. Обращали внимание на цвет, величину органа, консистенцию, наличие патологических изменений плевры, их характер.

Оценивали также наличие уплотнений, их размеры, локализацию. Для микроскопического исследования образцы ткани органов фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, затем промывали, обезжиривали и обезвоживали, готовили парафиновые блоки, из которых с помощью санного микротома получали плоскопараллельные срезы. Их окрашивали гематоксилином и эозином, по Граму-Вейгерту.

Полученные данные обрабатывали статистически, для чего применяли статистические компьютерные программы Microsoft Excel – 2010 и «Statistica 6.0», основываясь на рекомендациях [76; 102; 140]. Полученные значения представлены в виде средних величин (M ± ), где М – цифровое значение среднего арифметического, – величина среднего стандартного отклонения. Для оценки достоверности различий величин использовали параметрические и непараметрические критерии, в частности t-критерий Стьюдента, критерий 2, при этом статистически значимыми признавали различия при p 0,05. Наличие корреляционной связи оценивали на основании определения коэффициента ранговой корреляции r Spearmen. При положительных цифровых значениях r 0, корреляционную связь расценивали как прямую сильную, при 0,3 r 0,7 – прямую умеренную, в случаях – менее 0,3 – констатировали отсутствие связи.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВНУТРИУТРОБНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В ПЕРМСКОМ КРАЕ

Проблемы демографии по-прежнему актуальны для РФ. Сравнительно низкая продолжительность жизни, особенно мужчин, невысокий уровень рождаемости обусловливают убыль населения. Несмотря на наметившуюся в последние несколько лет тенденцию к увеличению уровня рождаемости, в том числе и в Пермском крае, среднегодовые темпы его прироста не столь значительны. На рисунке 2 приведена многолетняя динамика уровня рождаемости в Пермском крае за 2000-2012 гг.

Количесво родившихся за год 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Рис. 2. Многолетняя динамика уровня рождаемости в Пермском крае за 2000- гг.

положительная динамика уровня рождаемости со среднегодовым темпом прироста + 2,7%.

Несмотря на то, что в последние годы отчетливо прослеживается выраженная тенденция к уменьшению уровня младенческой смертности, в том числе и в Пермском крае, где среднегодовой темп прироста (убыли) этого показателя составил 5,6%, он по-прежнему остается на высоких цифрах. Так, в 2012 году он составлял 8,5 на 1000 родившихся (рисунок 3).

Показатели младенческой смертности Рис. 3. Многолетняя динамика показателей младенческой смертности в Пермском крае за 2000-2012 гг.

138]. Поскольку официальная статистика заболеваемости ВУИ в РФ, в том числе и в Пермском крае, ведется только с 2006 года, мы проанализировали многолетнюю динамику заболеваемости ВУИ по данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» за 2006-2012 гг. (рисунок 4).

Показатели заболеваемости ВУИ на Рис. 4. Динамика ВУИ на 1000 родившихся в Пермском крае направленность семилетней динамики ВУИ характеризовалась общей тенденцией к повышению со среднегодовым темпом прироста + 2,2%. При этом показатели уровня заболеваемости в годы наблюдения варьировали в широких пределах: от 3,6 в 2006 г. до 12,0 в 2009 г.

представляется логичным, поскольку растет уровень рождаемости, между этими величинами установлена прямая связь (r = 0,37), с другой - это свидетельствует о недостатках как прегравидарной подготовки, так и ведения беременности и родов.

В качестве одной из причин роста числа случаев ВУИ нельзя исключить и заболеваний.

Нами проведен анализ многолетней динамики заболеваемости ВУП в Пермском крае. Выявлены аналогичные негативные закономерности, как и при изучении показателей ВУИ. И в этом случае направленность семилетней динамики заболеваемости характеризовалась общей тенденцией к повышению количества случаев ВУП с еще большим среднегодовым темпом прироста + 2,7%. В среднем этот показатель за годы наблюдения составил 3,3 ± 1,01 (рисунок 5).

Показатели заболеваемости ВУП на Рис. 5. Показатели ВУП на 1000 родившихся в Пермском крае за 7 лет наблюдения, в том числе и ВУП, несмотря на проводимые лечебнопрофилактические мероприятия, увеличивалась. Особенно это было характерно для ВУП, среднегодовые темпы прироста которых составили + 2,7%. Следует подчеркнуть, что между показателями заболеваемости ВУИ и ВУП установлена сильная прямая связь. Коэффициент корреляции (r) составил 0,83 (p = 0,0416).

Рис. 6. Доля ВУП среди ВУИ Из представленных данных следует, что доля ВУП в общем количестве ВУИ в различные годы наблюдения существенно колебалась. Так, если в 2006 г.

она была 38,9%, в 2010 г. – 58,6%, то в 2012 г. она составила 42,5%. В среднем этот показатель равнялся 46,3% ± 9,69. При этом, как уже указывалось, на фоне тенденции к увеличению количества ВУИ отмечался рост и удельного веса ВУП.

Следовательно, проблемы ВУП, также как и ВУИ, в Пермском крае, несмотря на совершенствование методов профилактики и лечения данных заболеваний, не теряют своего значения.

ВУП отличаются тяжелым клиническим течением и в ряде случаев заканчиваются летально. В наших наблюдениях доля ВУП, закончившихся варьировала. Ее максимальное значение зарегистрировали в 2009 г. (8,1%), минимальное – в 2011 г. (3,3%) (рисунок 7).

Рис. 7. Доля ВУП с летальным исходом в общей младенческой смертности Нами проведен также анализ динамики исхода ВУП за семилетний период (рисунок 8).

Рис. 8. Доля ВУП, закончившихся летальным исходом закончилась летальным исходом.

снизилась по сравнению с 2006 г. – 10,0% против 54,8%. Очевидно, это объясняется совершенствованием методов профилактики, диагностики и лечения такого рода заболеваний.

летальности от ВУП на 1000 родившихся (рисунок 9).

Показатели летальности от ВУП на Рис. 9. Многолетняя динамика показателя летальности от ВУП на родившихся динамики показателя детской смертности от ВУП характеризовалась общей тенденцией к снижению со среднегодовым темпом прироста (убыли) – - 1,0%, что отражает линия тренда.

ВУП, которые подлежат официальной регистрации, до 2013 г. существовали и не учитываемые случаи ВУП у маловесных плодов (менее 1000 г.). Они, как правило, кодировались, под диагнозом «преждевременные роды» (выкидыш).

официально регистрируемой.

краевой детской клинической больницы, проанализирована летальность от ВУП в этой группе маловесных недоношенных за 2006-2012 гг. (рисунок 10).

Количество случаев ВУП Рис. 10. Количество случаев ВУП у маловесных плодов по данным аутопсии за 2006-2012 гг. (в абс. цифрах) пределах. Их среднее значение составило 35,9 ± 9,46.

выкидышей.

Показатели заболеваемости ВУП за год Рис. 11. Динамика показателей заболеваемости ВУП у маловесных плодов тенденция к существенному увеличению показателя заболеваемости ВУП у мертворожденных маловесных плодов со среднемноголетним темпом прироста + 13,2%.

структуре общей смертности маловесных плодов (рисунок 12).

Рис. 12. Доля ВУП общей смертности недоношенных маловесных плодов (выкидышей) Как свидетельствуют приведенные данные, доля летальных исходов от ВУП в различные сроки наблюдения колебалась от 7,7 до 15,6%. При этом в 2012 г.

этот показатель составил 13,3%.

Таким образом, в результате анализа уровня заболеваемости ВУИ, в том числе ВУП, в Пермском крае за 2006-2012 гг. выявлена тенденция к увеличению этих показателей с достаточно высокими среднегодовыми темпами прироста, соответственно + 2,2% и + 2,7%. Эти показатели превосходят общероссийские и, как следствие, перед органами здравоохранения Пермского края ставится задача по снижению их уровня. Доля ВУП в общем числе ВУИ за годы наблюдения колебалась от 30,5 до 58,6%.

Тяжесть течения подобных заболеваний, несовершенство иммунной системы ребенка могут привести к летальному исходу. В этой связи высокий уровень заболеваемости ВУП вносит свой вклад в показатели общей младенческой смертности, так как каждая шестая такая пневмония заканчивается летально.

В то же время, по данным 13-летних наблюдений (2000-2012 гг.) отмечается тенденция к снижению показателя летальных исходов на 1000 родившихся, однако эти темпы недостаточны – - 1,0%.

При этом следует иметь в виду, что до 2013 г. официальные статистические данные в отношении показателей заболеваемости ВУП и летальности не полностью отражали действительные, поскольку не учитывали случаи ВУП у маловесных плодов, которые шифровались другим статистическим кодом, а тем временем среднемноголетний темп прироста таких пневмоний составил + 13,2%.

Следовательно, проблема ВУИ по-прежнему остается актуальной, особенно для Пермского края, в силу чего необходимо интенсифицировать профилактику, диагностику и лечение ВУИ и, в частности, ВУП. В этой связи особое значение приобретает совершенствование ранней этиологической диагностики заболевания, что даст возможность более эффективно проводить этиотропную терапию.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ С

ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

ВУП по-прежнему представляют серьезную угрозу жизни ребенка [28; 37;

75; 119; 125; 214].

В последние годы ситуация несколько улучшилась, но показатели младенческой смертности от ВУП остаются достаточно высокими. Особенно они значимы в Пермском крае: по многолетним статистическим данным эти показатели колебались от 0,87 в 2000 г. до 0,35 в 2010 г. на 1000 родившихся.

Принято считать, что этиология пневмоний в значительной мере определяется возможным способом инфицирования. В случаях гематогенного инфицирования это, как правило, различные вирусы, а также Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, при восходящем пути - различные представители грамотрицательной и грамположительной бактериальной микрофлоры. При этом тяжесть течения и исход ВУП могут определяться видовыми особенностями этиологического агента.

Проведено комплексное микробиологическое исследование легочной ткани 94 умерших от ВУП детей, а также 26 образцов ткани селезенки. В качестве группы сравнения взяты образцы легочной ткани 19 детей, умерших в первые суток после рождения вследствие неинфекционной патологии (пороки развития различных органов, асфиксия и др.). В результате бактериологического обследования, а также индикации вирусных антигенов в реакции прямой иммунофлуоресценции образцов легочной ткани детей группы сравнения, не было получено положительных результатов. Следовательно, их легочная ткань не была инфицирована.

Что касается детей группы наблюдения, то при их комплексном обследовании в 81 случае (86,2%) была выявлена инфицированность легочной ткани и в 16 из 26 (61,5%) - селезенки. В 30 (31,9%) случаях ткань легких была контаминирована бактериями, в 24 (25,5%) - вирусами, в 19 образцах (20,2%) инфицированность грибами рода Candida (рисунок 13).

Рис. 13. Контаминация легочной ткани микроорганизмами (%) Из представленных данных следует, что бактерии обнаруживали в легочной ткани погибших детей несколько чаще, чем вирусы, однако эти различия статистически не значимы (p = 0,2275). В достаточно высоком проценте случаев (20,2%) инфицирование легких было связано с вирусно-бактериальными ассоциациями.

Микробный пейзаж выделенных бактериальных культур отличался широким разнообразием, выявлены представители различных таксономических групп. В таблице 2 суммированы видовая структура и частота выделения различных культур из легочной ткани.

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования ткани легких Как следует из представленных данных, всего было изолировано различных бактериальных культур 19 видов. В этом широком спектре Enterobacteriaceae и рода Enterococcus (51,9%). Достаточно часто встречались и бактерии рода Staphylococcus (20,0%). Из 7 образцов (9,3%) легочной ткани были изолированы C. albicans (рисунок 14).

Рис. 14. Микроорганизмы, выделенные из легочной ткани (%) Представители рода Enterococcus присутствовали чаще других культур - преобладали E. coli и Klebsiella spp. (соответственно 8 (10,7%) и 6 (8,0%) культур).

Выявленный видовой пейзаж микроорганизмов – представителей рода Enterococcus и семейства Enterobacteriaceae выглядит логичным, поскольку E. faecalis и E. faecium, а также E. coli являются частыми возбудителями ослабленных лиц. K. pneumoniae принято считать одним из основных возбудителей пневмонии новорожденных, причем эти микроорганизмы могут приводить к развитию тяжелых форм заболевания, а порой и к летальному исходу [21].

Что касается бактерий рода Staphylococcus, то всего выделено 15 культур, в том числе 5 (6,7%) культур S. haemolyticus, 2 - S. epidermidis (2,7%) и 1 (1,3%) S. saprophyticus, а также 7 (9,3%) - S. aureus. Обращает на себя внимание присутствие среди изолированных культур S. aureus.

Как уже указывалось, легочная ткань погибших детей в 8 случаях была контаминирована грибами рода Candida, в основном это были C. albicans (7). По мнению ряда исследователей, это может быть результатом эндогенного инфицирования или в процессе прохождения через родовые пути матери [158].

Бактериальные ассоциации были выделены из 18 образцов (19,1%) легочной трехкомпонентными (11,1%). Чаще в их состав входили Enterococcus spp., E. coli морфологического анализа, ВУП, обусловленные бактериальными ассоциациями, распространенным поражением легких. Они характеризовались двусторонним поражением легких, были тотальными или субтотальными (66,7%).

Самостоятельный интерес представляет факт выявления в патологическом микроорганизмов методом прямой иммунофлуоресценции обнаружили в 6 пробах (6,4%) легочной ткани из 94 исследованных. Важно подчеркнуть, что во всех этих случаях они встречались в ассоциациях, при этом в 3 – в сочетании с вирусами (RSV дважды, в одном случае с Parainfluenza virus 1 типа), в 3 – с бактериями (E. faecalis дважды и в одном случае - S. aureus).

Как указывалось ранее, в пробах легочной ткани параллельно с бактериологическим исследованием осуществляли индикацию антигенов различных видов респираторных вирусов. В 24 (25,5%) случаях в ПИФ получены положительные результаты. В 58,9% случаев в исследованном материале обнаруживали антигены RSV (таблица 3).

Таблица 3. Спектр респираторных вирусов, выявленные при исследовании легочной ткани Из представленных результатов следует, что наряду с RSV также выявляли антигены Adenoviruses, Influenza viruses и Parainfluenza viruses, но существенно реже. Интересно отметить, что ни в одном случае не были обнаружены представители семейства Herpesviridae. Возможно, это объясняется особенностью использования методических приемов для обнаружения вирусов.

В 5 наблюдениях регистрировали ассоциации вирусов, чаще это было свойственно респираторно-синцитиальным вирусам и вирусам гриппа.

В 19 образцах (20,2%) легочной ткани констатировали наличие вируснобактериального инфицирования. Здесь в качестве ассоциантов чаще выступали респираторно-синцитиальные вирусы и энтерококки (рисунок 15).

Количество выделенных ассоциаций Рис. 15. Виды микроорганизмов, образующих вирусно-бактериальные ассоциации (абс. цифры).

характеризовались наиболее тяжелым течением и летальностью в раннем неонатальном периоде. Продолжительность жизни таких детей как правило, не превышала 3 суток (12 случаев из 19).

Candida.

бактериальными культурами, как правило, это были те же микроорганизмы, что и при исследовании легочной ткани: различные виды представителей семейства Enterobacteriaceae и рода Enterococcus, а также рода Staphylococcus (таблица 4).

Таблица 4. Спектр микроорганизмов и частота их выделения из ткани селезенки Таким образом, всего было выделено 23 штамма 13 видов микроорганизмов.

Следует подчеркнуть, что в 12 (75,0%) случаях одни и те же виды бактерий были изолированы как из ткани легких, так и из ткани селезенки. Можно полагать, что в этих ситуациях патологический процесс носил септический характер, чаще он был связан с E. faecium, E. faecalis, S. haemolyticus.

исследования образцов ткани легких 94 детей с внутриутробными летальными пневмониями в 81 случае (86,2%) выявлены различные микроорганизмы.

Несколько чаще (31,9%) ткань легких была инфицирована различными видами бактерий, в 25,5% - респираторными вирусами. В 20,2% случаев выявлены вирусно-бактериальные ассоциации. В 8,5% образцах констатировали наличие грибов рода Candida. Из бактериальных культур превалировали различные виды энтерококков, из вирусов – респираторно-синцитиальные. По результатам клинико-морфологического анализа вирусно-бактериальные пневмонии протекали значительно тяжелее и приводили к летальному исходу в раннем патоморфологической картины легких у детей, умерших от ВУП.

4.2. Патоморфологическая картина легких при внутриутробных пневмониях Как уже указывалось, проведен ретроспективный клиникоморфологический анализ аутопсий 94 детей (63 ретроспективно) с диагнозом «внутриутробная пневмония». Использовали протоколы патологоанатомического вскрытия с макро- и микроскопической характеристикой изменений в органах умерших детей, а также сопровождающую медицинскую документацию с данными о течении беременности и родов, истории развития новорожденных. В группу исследования включены дети, умершие в возрасте от 0 до 5 суток (включая мертворожденных). Сроки гестации колебались от 28 до 41 недели.

У детей с продолжительностью жизни от 0 до 3 сут. (69,1% от числа умерших) при макроскопическом анализе ткани легких специфических признаков наличия пневмонии выявлено не было. У детей, умерших позднее, на фоне умеренной компенсаторной эмфиземы в передних отделах легких отмечали наличие мелких и сливающихся очагов уплотнения ткани серовато-красного оттенка. При этом в 57 (60,6%) наблюдениях патологический процесс был двусторонним, чаще мелкоочаговым (рисунок 16). У 6 детей с летальным исходом на 5 сут. отмечали картину типичной плевропневмонии.

Рис. 16. Топография ВУП (%) Микроскопическая картина ткани легких у подавляющего большинства детей (89,0%), независимо от срока гибели, характеризовалась выраженными расстройствами кровообращения в виде застойного полнокровия капилляров и венул, стаза эритроцитов, диапедезных кровоизлияний, неравномерного перивазального отека стромы. У этих детей в просветах альвеол и альвеолярных перегородках также отмечали наличие множества нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов (89,4%). Инфильтрация нейтрофилами была диффузной в 58,5% случаев, очаговой – в 41,5%. Все эти микроскопические изменения являются признаками острого воспалительного процесса. В ткани легких 20 умерших детей в просветах бронхиол и альвеол обнаруживали также эритроциты (21,3%), что характерно для генерализованного гипоксического синдрома [37]. В 14,9% наблюдений в просветах альвеол и бронхиол отмечали наличие альвеолярных макрофагов, в 7,4% - клеток лимфоидного ряда. При этом у 36,1% детей в альвеолах выявляли пристеночные гиалиновые мембраны, что является следствием повреждения альвеолярного эпителия, которое развивается параллельно с нарушением проницаемости капилляров и сопровождается экссудацией фибрина в просвет альвеол. В просвете альвеолярных структур в наблюдениях (7,4%) выявляли нити фибрина, в основном это было характерно для детей с плевропневмонией. Десквамативно-дистрофические изменения эпителия бронхов и пневмоцитов обнаруживали в 20 случаях (21,3%). Инфильтрация сочеталась с распространенными ателектазами в 21,3% случаев. Признаки острого воспалительного процесса в 48,9% сочетались с репаративными процессами, в частности, с наличием фибробластов и соединительной ткани в очагах поражения.

Следует отметить, что в просветах альвеол и бронхиол у 73,0% детей обнаруживали элементы околоплодных вод (роговые чешуйки, волоски), что инфицирования [45]. Выявленные микроскопические изменения легочной ткани отражены в таблице 5.

Таблица 5. Гистологические изменения легочной ткани при ВУП Микроскопические изменения легочной ткани Дистрофически-десквамативные изменения эпителия бронхов и пневмоцитов определенных изменений в легочной ткани, некоторые авторы выделяют 3 стадии развития ВУП: 1-я стадия – лейкоцитарная, 2-я – десквамативная, 3-я – интерстициальная [37]. В контексте этих положений, в наших наблюдениях преобладала 1 стадия развития пневмонии (89,4%).

Следует отметить, что в значительном количестве случаев (78,7%) определяли и общую выраженную незрелость органов и тканей детей:

пролиферация фибробластов и периваскулярный избыток соединительной ткани в различных органах, в межальвеолярных перегородках легких, множественные очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, легких и др. Это представляется логичным, поскольку патологический процесс при ВУИ, в том числе ВУП, значительно замедляет созревание тканей и органов плода и может способствовать развитию бронхолегочной дисплазии [110; 130]. В 11,7% случаев ВУП сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени.

Очевидно, что характер и степень выраженности изменений в ткани легких зависит как от стадии развития пневмонии, относительной зрелости тканей ребенка, так и от свойств возбудителя. В этой связи мы проанализировали особенности патологических изменений легочной ткани в зависимости от природы инфекта. Установлено, что в случаях вирусной этиологии ВУП характеризовалась очаговой двусторонней преимущественно лимфоцитарной инфильтрацией легочной ткани с небольшим количеством нейтрофилов, которая сочеталась с выраженными дистрофическими изменениями эпителия бронхов и альвеол. У этой группы детей летальный исход чаще отмечали в первые 3 суток после рождения (78,6%), при этом у 63,6% детей смерть наступала в первые сутки. В ряде случаев в легочной ткани имелись патологические изменения, характерные для инфицирования вирусом парагриппа в виде очаговой «подушкообразной» пролиферации эпителия мелких бронхов и бронхиол, а также фуксинофильные включения в измененных эпителиальных клетках (рисунки 17Рис. 17. Вирусная ВУП (парагрипп 1 типа): 1 - полнокровие сосудов, 2 инфильтрация лейкоцитами, 3 - очаговый ателектаз, 4 - «подушкообразные»

пролифераты эпителия бронхов. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 18. Вирусная ВУП (аденовирус + РС-вирус): 1 - полнокровие сосудов, 2лимфоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов, 3 - клеточные симпласты в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином, х распространенным, значительно чаще обнаруживали двустороннюю крупноочаговую пневмонию, основным микроскопическим признаком являлась лейкоцитарная инфильтрация, выраженная в той или иной степени (рисунки 19Рис. 19. ВУП, обусловленная E. coli: 1 - выраженная лейкоцитарная инфильтрация и обилие слущенных альвеолоцитов, 2 - отек стромы, 3 - пристеночные гиалиновые мембраны, 4 - полнокровие сосудистого русла. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 20. Деталь рис. 19: выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 21. ВУП, обусловленная S. aureus: массивная нейтрофильная инфильтрация с формированием микроабсцесса. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 22. Деталь рис. 21: инфильтрация нейтрофилами. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 23. ВУП, обусловленная S. aureus: скопления кокковой микрофлоры в очаге некроза. Окраска гематоксилином и эозином, х Тем не менее, эти тяжелые пневмонии заканчивались летальным исходом несколько позднее, чем вирусные, в первые 5 суток после рождения (70,6%).

Возможно, это связано с проводимой антибактериальной терапией. Пневмонии, обусловленные бактериями рода Klebsiella, характеризовались двусторонним поражением легких с вовлечением в патологический процесс плевральных листков (6 наблюдений) (рисунки 24-25).

Рис. 24. ВУП, вызванная K. pneumoniae: 1 - ателектаз, 2 - выраженная лейкоцитарная инфильтрация, 3 - полнокровие сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 25. Деталь рис. 24: фибринозный плеврит. Окраска гематоксилином и эозином, х При вирусно-бактериальном инфицировании пневмонии отличались также тяжелым течением. Поражение легких носило двусторонний мелко – и крупноочаговый характер (50,0%) (рисунки 26-27).

Рис. 26. Вирусно-бактериальная этиология ВУП (RSV + E. faecalis): 1 выраженный отек, 2 – кровоизлияния в просветы альвеол с единичными нейтрофилами и слущенными пневмоцитами, 3 - фибриноидные изменения стенок сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 27. Деталь рис. 26: 1 - выраженные расстройства кровообращения вплоть до кровоизлияний в просветы альвеол, 2 - дистрофически-десквамативные изменения эпителия крупного бронха. Окраска гематоксилином и эозином, х кровообращения, дистрофически-десквамативные изменения эпителия бронхов, слабая или умеренная лейкоцитарная инфильтрация.

Летальный исход в этих случаях, как правило, регистрировали в первые суток (63,2%) (таблица 6).

Таблица 6. Характер и степень выраженности изменений ткани легких, сроки наступления летального исхода в зависимости от этиологии Этиологический агент Бактерии Двустороннее, крупноочаговое поражение Первые 5 суток Вирусно-бактериальные Двустороннее, мелко- или крупноочаговое Таким образом, макроскопические признаки пневмоний у умерших в 0 - сутки детей были выражены незначительно. Они нарастали к 5 суткам, когда наблюдали более обширные поражения ткани легких, с более четкими контурами, нередко приобретавшие характер сливных. Среди наиболее часто встречавшихся кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрацию ткани полиморфноядерными формирование гиалиновых мембран.

Характер и степень выраженности изменений в легочной ткани в значительной степени определяются этиологическим агентом. Наиболее тяжелое клиническое течение и, соответственно, более ранний летальный исход регистрировали при вирусном и бактериально-вирусном инфицировании.

В ряде случаев было проведено гистологическое и микробиологическое исследование последов.

4.3. Исследование последов детей, умерших от внутриутробных пневмоний Проведено гистологическое исследование препаратов, приготовленных из различных участков последа: плаценты, оболочек, пуповины. Всего было исследовано 92 препарата из 45 последов. В подавляющем большинстве случаев 28 (62,2%) выявлены воспалительные изменения в различных частях последа (таблица 7).

Таблица 7. Частота и локализация воспалительного процесса в последе Локализация воспалительных Представленные данные свидетельствуют о том, что воспалительный процесс чаще обнаруживали в децидуальной оболочке и ворсинчатом хорионе (рисунки 28-30).

Рис. 28. Базальный децидуит: лейкоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов в базальной пластинке. Окраска гематоксилином и эозином, х Рис. 29. Деталь рис. 28: нейтрофильная инфильтрация в децидуальной оболочке.

Окраска гематоксилин и эозин, х Рис. 30. Париетальный децидуит: диффузная выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином, х В 5 случаях удалось обнаружить признаки специфического воспаления, характерного для морфологической картины поражения, обусловленного уреаплазмами и микоплазмами (увеличенные в размерах клетки с просветлениями в цитоплазме) (2), РНК – содержащих вирусов (клетки с увеличенными, зернистыми за счет включений ядрами) (2), вируса простого герпеса (крупные клетки с увеличенным гиперхромным ядром, в котором обнаруживаются вирусные включения) (1).

Исходя из морфологической картины и локализации процесса, в 24 (53,3%) случаях можно было предположить возможный путь инфицирования. В случаях (40,0%), очевидно, это было восходящее инфицирование с поражением оболочек последа и децидуальной ткани, в остальных – гематогенное (для этого пути инфицирования наиболее характерно наличие фуникулита).

В 27 случаях из 45 в последах были обнаружены признаки хронической плацентарной недостаточности, в 6 - острой плацентарной недостаточности.

Параллельно выполнено также микробиологическое исследование последов. В 12 из них при гистологическом исследовании были выявлены признаки воспаления. В 9 случаях в результате посева материала, взятого с плодовой поверхности плаценты, выделены различные микроорганизмы, в 4 это были представители рода Enterococcus, в 2 – рода Staphylococcus, в 2 – рода Escherichia, в 1 – рода Klebsiella. В то же время спектр изолированной из последа микрофлоры лишь в 5 случаях совпадал с результатами бактериологического исследования легочной ткани этих детей.

4.4. Анализ возможных рисков развития внутриутробной пневмонии Состояние здоровья беременных в существенной мере определяет не только исход родов, но и здоровье новорожденных. Неслучайно существует специальная программа ведения беременных и подготовки их к родам, в соответствии с которой они ставятся на учет, находятся под наблюдением специалистов и проходят необходимое клинико-лабораторное обследование. В процессе этого обследования принято диагностировать различные ИППП, тяжелую соматическую патологию – заболевания, которые могут неблагоприятно отразиться на состоянии здоровья как женщины, так и ребенка, регламентировано также обследование на TORCH-инфекции.

Известно, что отягощенный акушерский и гинекологический анамнезы могут влиять на исход беременности и родов, а также представлять опасность возникновения различных осложнений у ребенка [45; 82; 105]. Так, перенесенные инфекционные заболевания, в частности вирусной природы, могут спровоцировать соответствующие ВУИ [110; 132]. Не меньшую опасность представляют и ИППП. Это касается как классических венерических заболеваний (сифилис, гонорея), так и инфекций второго поколения (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпес и т.п.). Нельзя не учитывать и различные дисбиотические неспецифические инфекции влагалища, обычно обусловленные УПМ. Как правило, это представители семейства Enterobacteriaceae [37]. Особое внимание уделяется выявлению, профилактике и лечению группы инфекций, объединенных понятием TORCH, среди них наибольшую опасность для здоровья ребенка представляют краснуха и токсоплазмоз.

Возможные риски развития ВУП, связанные со здоровьем матери, мы условно разделили на три основные группы. Первую группу составили беременные с отягощенным акушерским анамнезом, вторую – с отягощенным гинекологическим, к третьей - отнесли женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе перенесших ОРВИ во время беременности. Поскольку акушерская патология, как правило, сочеталась с гинекологической, характеристика этих рисков представлена совместно.

представлен на рисунке 31.

Рис. 31. Частота встречаемости различных патологических состояний у беременных, дети которых умерли от внутриутробной пневмонии (в процентах) Из представленных материалов следует, что чаще и практически с одинаковой частотой (соответственно 79,8 и 77,7%) регистрировали акушерскую и гинекологическую патологии, которые в большинстве случаев сочетались (97,9%). Экстрагенитальная патология встречалась у 50,0% женщин, причем зачастую она тоже сочеталась с акушерско-гинекологической.

4.4.1. Ретроспективный анализ акушерско-гинекологической патологии Спектр выявленной акушерской патологии представлен в таблице 8.

Таблица 8. Спектр акушерской патологии Патологические состояния Представленные данные свидетельствуют, что среди акушерской патологии преобладала угроза преждевременных родов (32 случая – 43,8%). Практически с одинаковой частотой регистрировали выкидыш в анамнезе (12,3%), рубец на матке после кесарева сечения (11%) и гестоз (9,6%). Остальные патологические состояния выявляли в единичных случаях.

В таблице 9 приведены результаты изучения спектра гинекологической патологии у беременных.

Таблица 9. Спектр гинекологической патологии Из гинекологической патологии в подавляющем большинстве случаев регистрировали наличие в анамнезе медицинских абортов (39 случаев - 52%).

Следовательно, угроза преждевременных родов и медицинские аборты в анамнезе представляют наибольшую опасность развития ВУП.

Самостоятельный интерес представляют результаты обследования женщин на ИППП. Положительные результаты были выявлены у 18 беременных (19,1%).

В 6 случаях это был хламидиоз, в 4 - герпес, в 2 – уреа- и микоплазмоз. Обращает на себя внимание, что у 5 женщин был диагностирован сифилис, а у 1 – ВИЧинфекция. Следует подчеркнуть, что мы анализировали результаты микробиологического исследования патологического материала лишь по данным сопроводительной документации (ретроспективно), поэтому оценить истинную роль этих микроорганизмов в этиологии ВУП не представлялось возможным. Тем не менее, исходя из данных литературы, можно полагать, что возбудители ИППП могут занимать значительное место в спектре различных возбудителей ВУИ [43;

46; 77; 163; 219].

Поскольку, как уже указывалось, проведенный анализ основывался только на сопроводительной документации, то нам не удалось в полной мере проследить возможное влияние некоторых инфекций матери, входящих в комплекс TORCH, на возникновение ВУП.

Заканчивая изложение этого фрагмента исследования, следует еще раз подчеркнуть, в 97,9% случаев у женщин отмечали наличие сочетанной акушерской и гинекологической патологии. Преобладали такие диагнозы, как медицинский аборт и угроза преждевременных родов.

Что касается третьей группы женщин (50,0%), то наряду с акушерскими и гинекологическими заболеваниями в период беременности у них отмечена и экстрагенитальная патология. из них (21,3%), в соответствии с сопровождающей документацией (истории развития родов и новорожденных), перенесли ОРВИ. При этом подобные заболевания чаще регистрировали в поздние сроки беременности: на 36-37 неделях – 11 случаев (55%).

В 14 наблюдениях регистрировали хронический пиелонефрит, причем у женщин он сопровождался бактериурией. В остальных - это были единичные случаи различной нозологии (сахарный диабет, патология щитовидной железы, гломерулонефрит и т.д.).

Таким образом, практически у всех матерей (97,9%), дети которых умерли от ВУП, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Из акушерской патологии чаще всего встречалась угроза преждевременных родов (43,8%), из гинекологической – медицинские аборты (52,0%).

Экстрагенитальную патологию и ИППП у таких матерей регистрировали значительно реже (соответственно 28,7% и 21,3%). Эктрагенитальная патология в большинстве случаев была представлена хроническим пиелонефритом (51,9%), ИППП – хламидиозом (30,0%). Следовательно, основными рисками развития ВУП являются такие патологические состояния беременных, как медицинские аборты в анамнезе, угрозы преждевременных родов, а также перенесенные ОРВИ, особенно в поздние сроки беременности.

Таким образом, в результате комплексного микробиологического исследования патологического материала, полученного от больных детей с диагнозом «внутриутробная пневмония», в 81 из 94 случаев (86,2%) были обнаружены микроорганизмы различных таксономических групп. В 31,9% случаев легочная ткань была инфицирована бактериями, в 25,5% респираторными вирусами, в 20,2% - вирусно-бактериальными ассоциациями, а в 8,5% - грибами рода Candida. Среди бактериальных культур доминировали представители рода Enterococcus, среди вирусов – респираторно-синцитиальные.

регистрировали у детей, умерших на 4-5 сутки, они характеризовались обширными поражениями ткани легких, нередко приобретали сливной характер.

Расстройства кровообращения, очаги ателектазов, инфильтрация ткани нейтрофилами, формирование гиалиновых мембран следует рассматривать как основные микроскопические проявления этой патологии.

При гистологическом исследовании 45 последов, в 28 из них были выявлены признаки воспаления, связанного чаще с децидуальной оболочкой и ворсинчатым хорионом. В 53,3% на основании анализа локализации воспалительного процесса удалось определить, что инфицирование плода произошло восходящим путем. Среди выделенных бактериальных культур преобладали представители рода Enterococcus.

обусловливало наиболее тяжелое течение ВУП.

У подавляющего числа матерей (97,9%), дети которых умерли от ВУП, выявляли различные патологические состояния. Прежде всего это были угроза преждевременных родов и искусственное прерывание беременности. Из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались ОРВИ, перенесенные во время беременности, которые, очевидно, могли явиться причиной развития ВУП.

Изучив микробиологические, патоморфологические особенности ВУП с летальным исходом, а также заболевания беременных и особенности акушерскогинекологического анамнеза, мы провели исследование этих же аспектов ВУП, закончившихся выздоровлением.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ ПНЕВМОНИЙ,

ЗАКОНЧИВШИХСЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ

Как уже указывалось, в большинстве случаев при ранней диагностике и соответствующем адекватном и эффективном лечении ВУП, как правило, заканчиваются благоприятным исходом. Мы проанализировали этиологию таких ВУП и особенности течения беременности, поскольку эти факторы могут определять тяжесть течения заболевания и соответственно его исход.

5.1. Этиология внутриутробных пневмоний с благоприятным исходом Проведено бактериологическое обследование 18 здоровых новорожденных группы сравнения. Исследуемым материалом служили: отделяемое носа, зева. У всех обследованных детей из полости носа и зева были изолированы различные микроорганизмы - представители «нормальной» микрофлоры. Чаще выделяли грамположительные кокки (таблица 10).



Pages:   || 2 | 3 |
 
Похожие работы:

«Захаров Алексей Борисович Дендроиндикация загрязненности окружающей среды урбанизированных территорий на примере искусственных популяций сосны обыкновенной (Pinus sylvestris L.) Балахнинской низменности 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель :...»

«Бабоша Александр Валентинович МНОГОФАЗНЫЙ ХАРАКТЕР КОНЦЕНТРАЦИОННОЙ ЗАВИСИМОСТИ ДЕЙСТВИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА РОСТ РАСТЕНИЙ И УСТОЙЧИВОСТЬ К ФИТОПАТОГЕНАМ Специальность 03. 01. 05 – Физиология и биохимия растений Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва – 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Основные представления о природе...»

«Лыкшитова Людмила Станиславовна ЭКОЛОГО - БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ MALUS BACCATA (L ), ULMUS PUMILA (L ), SYRINGA VULGARIS( L. ) К ВОЗДЕЙСТВИЮ ФАКТОРОВ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ 03.02.01 – ботаника (биологические науки) 03.02.08 – экология (биологические науки) ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой...»

«Семёнов Михаил Александрович Экологические механизмы формирования экосистемного биоразнообразия при искусственном лесовосстановлении (на примере Цнинского лесного массива) Специальность 03.02.08 – экология Диссертация на соискание ученой степени Кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук,...»

«ДЖАМБЕТОВА ПЕТИМАТ МАХМУДОВНА ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НЕФТЕПРОДУКТАМИ В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 03.02.07 – генетика Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор Сычева Л.П.; доктор биологических наук Рубанович А.В. Грозный –  ...»

«КОЗЛОВА Юлия Олеговна РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ ПРЕ- И ПОСТНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРУППЫ СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ МИКРОДЕЛЕЦИЕЙ 22q11.2 03.02.07 – генетика Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Т.В. Золотухина Москва 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования...»

«МАКСИМОВ ДАНИИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ РАЗЛИЧИЯ В ХРОМОСОМНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ БЕЛКА SUUR В РАЗВИТИИ DROSOPHILA MELANOGASTER КОРРЕЛИРУЮТ С АКТИВНОСТЬЮ ГЕНОВ И СОСТОЯНИЕМ ХРОМАТИНА Молекулярная генетика – 03.01.07 Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : к.б.н. Белякин Степан Николаевич Новосибирск...»

«Дулепова Наталья Алексеевна ФЛОРА И РАСТИТЕЛЬНОСТЬ РАЗВЕВАЕМЫХ ПЕСКОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель д.б.н., c.н.с., А.Ю. Королюк Новосибирск – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. Материалы и методы исследования 1.1. Район и объект исследования 1.2....»

«Никитенко Елена Викторовна МАКРОЗООБЕНТОС ВОДОЕМОВ ДОЛИНЫ ВОСТОЧНОГО МАНЫЧА 03.02.10 – гидробиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук, Щербина Георгий Харлампиевич Борок – 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 2. ФИЗИКО–ГЕОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЙОНОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...»

«Жданова Оксана Леонидовна Математическое моделирование естественной эволюции структурированных биологических популяций и эволюционных последствий промысла Специальность 03.01.02 – биофизика Диссертация на соискание ученой степени доктора физико-математических наук Научный консультант чл.-корр. РАН, профессор Фрисман Е.Я....»

«УДК 612.821.6; 612.825 НОВИКОВА Маргарита Робертовна РОЛЬ ОРБИТО-ФРОНТАЛЬНОЙ КОРЫ И ГИППОКАМПА В АДАПТИВНО-КОМПЕНСАТОРНЫХ ПРОЦЕССАХ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА МОЗГА КРЫС Специальность 03.00.13 Физиология Биологические наук и Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научные руководители: Д.б.н., проф. В.П.Подачин Д.б.н. Е.В.Шарова Москва – СОДЕРЖАНИЕ: Стр. ОГЛАВЛЕНИЕ.. ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1....»

«СЕРГЕЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА ПРИМЕНЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ЗАКВАСОК ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МЯСНОГО СЫРЬЯ И УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПОЛУЧАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ Специальность 03.01.06 – биотехнология ( в том числе бионанотехнологии) Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель Доктор биологических наук, профессор Кадималиев Д.А. САРАНСК ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.....»

«Орлова Ольга Геннадьевна ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ С ПРОДУКТАМИ ГИДРОЛИЗА ИПРИТА Специальность 03.00.07 - микробиология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук Научный руководитель : д.т.н. Медведева Н.Г. Научный консультант : к.б.н.Зайцева Т.Б. Санкт-Петербург ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ.. Глава 1. Обзор литературы.....»

«НИЗКИЙ СЕРГЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ АНТРОПОГЕННО НАРУШЕННЫХ ЗЕМЕЛЬ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ 03.02.14 – биологические ресурсы (биологические наук и) Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук Благовещенск...»

«НОВИКОВ Сергей Геннадьевич ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗАГРЯЗНЕНИЯ ТЯЖЁЛЫМИ МЕТАЛЛАМИ ПОЧВ УРБАНИЗИРОВАННЫХ ТЕРРИТОРИЙ ПО КАТЕГОРИЯМ ЗЕМЛЕПОЛЬЗОВАНИЯ (НА ПРИМЕРЕ Г. ПЕТРОЗАВОДСКА) Специальность 03.02.08 – экология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата биологических наук научный руководитель: доктор сельскохозяйственных наук, профессор Федорец Наталия Глебовна...»

«ПОПОВ АНАТОЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ФАУНА И ЭКОЛОГИЯ ТАМНО – И ДЕНДРОБИОНТНЫХ ПИЛИЛЬЩИКОВ (HYMENOPTERA, SYMPHYTA) ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЯКУТИИ 03.02.05 – энтомология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук Н.Н. Винокуров Якутск – ОГЛАВЛЕНИЕ Введение. Глава 1. История исследований пилильщиков...»

«Кузьменко Александр Анатольевич РАСТИТЕЛЬНОСТЬ МОРЕННЫХ И ВОДНО-ЛЕДНИКОВЫХ РАВНИН ЮЖНОЙ ОКРАИНЫ СМОЛЕНСКОЙ ВОЗВЫШЕННОСТИ Специальность 03.02.01 – Ботаника Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор...»

«Вознийчук Ольга Петровна ПРОСТРАНСТВЕННАЯ СТРУКТУРА И ОРГАНИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ НАЗЕМНЫХ ПОЗВОНОЧНЫХ ЦЕНТРАЛЬНОГО АЛТАЯ 03.02.04 – зоология Диссертация на соискание учёной степени кандидата биологических наук Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Ю.С. Равкин Горно-Алтайск – ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.. ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.