WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Полковникова Светлана Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО

ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Томск – 2009 2

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г.Томск Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Владимир Александрович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шалыгин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жестовская Светлана Ивановна доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгий Цыренович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «23» сентября 2009 года в «…..» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).

Автореферат разослан «….» ……………. 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы Среди нозологических форм острой хирургической инфекции по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным исходам доминирующее место принадлежит острому гематогенному остеомиелиту, наблюдаемому преимущественно в детском возрасте (С.Я. Долецкий, В.Е. Щетинин, 1977; В.В.

Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998; А.А. Кутин, 2000; Ю.К. Абаев, 2004; Р. Schmit, 2004).

Известно, что в России летальность при остром остеомиелите у детей достигает от 0,5% до 3,7%, а переход острого внутрикостного воспалительного процесса в хроническую стадию наблюдается у 21,8%. (Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998). После перенесенного эпифизарного остеомиелита ортопедические осложнения могут возникать у 58,3% больных (Ю.К. Абаев, 2004; D.M.





McPherson, 2002; A.C. Offiah, 2006).

Основу успешной терапии остеомиелита составляет своевременное и точное установление заболевания, однако на сегодняшний день вопросы диагностики внутрикостного гнойного воспаления, особенно на ранних стадиях развития процесса, нельзя считать окончательно решенными (Ю.К.

Абаев, 2004; М.К. Беляев и др., 2007; А. Schilling et al., 2008).

Определенный процент диагностических ошибок (25,1%-58,3%) отмечается в первые сутки развития заболевания, клиника и течение которого в последние годы значительно видоизменились в связи с увеличением в качестве этиологического фактора антибиотико-резистентных штаммов возбудителей грамотрицательной и анаэробной флоры (М.К. Беляев, 2007; D. Gajdobranski et al., 2003; E.A. Stepanov et al., 2005).

Достаточно большие сложности возникают при установлении фазы течения острого остеомиелита, хотя очевидно, что несвоевременное и неправильное установление интра- или экстрамедуллярной фазы остеомиелитического процесса приводит к неоправданно отсроченной антибактериальной терапии и запоздалому вскрытию гнойного очага.

Лучевые методы исследования являются основополагающими в диагностике остеомиелита, среди которых ведущим является рентгенография.

Однако общеизвестны пределы возможностей рутинной рентгенографии в раннем установлении внутрикостного воспаления (Г.А. Зедгенидзе, 1985;

В.И. Садофьева, 1990; В.В. Акжигитов, Я.Б. Юдин, 1998; H. Dutronc et al., 2004;

E.A. Stepanov et al., 2005). В отечественной и зарубежной медицине остеосцинтиграфия и по настоящее время остается ведущим радионуклидным методом в определении внутрикостного воспаления (В.Д. Завадовская, 2004;

P.J. Carek, 2001; F. Tas et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на высокую чувствительность, указанный метод не обладает достаточной специфичностью в диагностике остеомиелита и не решает всех вопросов при выявлении внутрикостного гнойного процесса (В.Д. Завадовская, 2004; F. Tas et al., 2005).

Сцинтиграфические методы индикации очагов гнойного воспаления обладают высокой специфичностью при аккумуляции определенных РФП в зоне поражения, однако требуют специального оборудования, связаны с лучевой нагрузкой и не могут быть использованы широко в детской практике (С. Glaser et al., 2000; G. Saigal et al., 2004).

Большое внимание уделяется использованию МРТ для диагностики гнойных процессов в кости. Однако, доказана низкая специфичность метода в установлении характера субстрата, заменяющего костный мозг, вследствие чего трудно дифференцировать фазу отека костного мозга от лейкоцитарной инфильтрации (Н.В. Гуничева, Т.А. Ахадов, 2004; Г.В. Дьчкова, Ю.Л. Митина, 2008; E. McPhee et al., 2007).

На сегодняшний день ультразвуковое исследование прочно вошло в повседневную клиническую практику в диагностике патологии суставов, при травматических повреждениях и при остеомиелите, основанное на визуализации патологических изменений мягких тканей и кортикального слоя кости с возможностью многократного использования при отсутствии лучевого воздействия (C.B. Howard et al., 1993;; R. Bellah, 2001; E. Cardinal et al., 2001; A.





Trusen et al., 2003; D. Gajdobranski et al., 2003; S.G. Robben, 2004; F. Tas et al., 2005; A. Ferroni, 2007). Однако ультразвук не исчерпал своих возможностей при исследовании больных с подозрением на наличие остеомиелита, а очевидные преимущества метода побуждают к проведению исследований, направленных на оценку информативности метода при решении ряда диагностических проблем в педиатрической практике у пациентов с данной патологией. В первую очередь представляет интерес оценка возможности ультразвукового сканирования в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита с определением фазы костного воспаления, своевременная оценка которых определяет адекватную лечебную тактику в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Решение данной проблемы будет способствовать выбору хирургической тактики и сможет предотвратить летальный исход, упредить хронизацию процесса и снизить процент инвалидизации (Р.Х. Аюпов, 2000; В.А. Бушмелев, Н.С. Стрелков, 2000; Ю.К. Абаев и др., 2004; М.К. Беляев и др., 2007; T.

Spindler et al., 1998; G. Saigal et al., 2004; H. Dutronc et al., 2004; F. Tas et al., 2005).

Разработать ультразвуковую семиотику острого гематогенного остеомиелита в зависимости от фазы развития воспалительного процесса.

гематогенного остеомиелита в зависимости от длительности течения и форм (местно-очаговая и септико-пиемическая) заболевания.

Разработать ультразвуковые критерии и оценить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз течения острого гематогенного остеомиелита.

Установить особенности динамики течения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита на фоне проводимой терапии.

исследования для обоснования оперативного лечения интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита у детей.

гематогенного остеомиелита в зависимости от длительности течения внутрикостного воспалительного процесса у пациентов с местной и септикопиемической формой заболевания.

Впервые разработана ультразвуковая семиотика интрамедуллярной и экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита, верифицированная данными оперативного вмешательства.

Впервые аргументировано значение ультразвуковой диагностики фаз острого гематогенного остеомиелита (интрамедуллярной и экстрамедуллярной) для своевременного купирования острого внутрикостного воспалительного процесса.

установлению острого гематогенного остеомиелита в различные фазы течения воспаления, что отразится на правильности в выборе лечебной тактики.

Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита, основанная на оценке состояния надкостницы, визуализации жидкостных структур различной локализации (субпериостальной и параоссальной), а также на оценке состояния кортикального слоя кости, обладает высокой диагностической эффективностью в установлении острого гематогенного остеомиелита у детей и обеспечивает установление внутрикостного гнойного воспаления в различные сроки развития заболевания с возможностью диагностики в первые сутки развития болезни.

экстрамедуллярной фаз острого гематогенного остеомиелита расширяет возможности ультразвукового исследования у больных с подозрением на острое внутрикостное воспаление, определяет адекватную тактику ведения больного и способствует формированию обрывного типа течения воспаления.

Внедрение результатов в практическую работу Результаты исследования применяются в работе врачей ультразвуковой диагностики ДГБ №4 в качестве метода диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата у детей, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры детских хирургических болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Наука-клинике» (9-12 апреля 2005г., г. СанктПетербург), третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (2004 г. Томск), IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (2006 г. Томск), заседании областного общества детских хирургов (2008 г. Томск).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита» № 2286093 от 27.10.2006 г.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 26 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы содержит 156 источников, из них 65 отечественных и 91 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены дети с клинически подозреваемым острым гематогенным остеомиелитом в количестве 80 человек, которые обращались в хирургический стационар в порядке скорой помощи в период 1999 – 2006 годы (табл. 1).

Контрольную группу в количестве 50 человек составили здоровые дети, у которых отсутствовали жалобы и клинические признаки костного воспаления.

В течение недели с момента появления первых симптомов заболевания обратились за помощью 69 (86,25%) человек, при этом 44 (55 %) ребенка доставлены в стационар в первые трое суток от начала заболевания, 17 (21,25%) человек обратились в первые сутки с момента появления клинических симптомов.

Преимущественно исследовались дети в возрасте от 3 до 15 лет (n=65;

81,25 %), при этом наибольшее количество составили дети школьного возраста (n=48; 60%). В меньшем количестве наблюдались дети дошкольного возраста (n=17; 21,25%), еще меньше встретилось детей младшего возраста – 15 человек, что составило 18,75%. Дети первого года жизни и от 1 года до 2 лет составили 4,76% и 6,34% соответственно, причем среди больных этой возрастной группы двое новорожденных исследовались в возрасте 5 и 21суток.

Основной зоной поражения явились длинные трубчатые кости, преимущественно кости нижних конечностей (n=58; 66,66%), наиболее часто поражалась бедренная кость (n=30; 34,48%), а также кости голени (n=28;

32,18%). Реже в воспалительный процесс были вовлечены кости верхней конечности (n=18; 20,68%), кости предплечья (n=8; 9,19%), плечо (n=7; 8,04%).

В единичных случаях были выявлены поражения пястных костей кисти, плюсневых костей стопы, пяточной кости, ключицы, ребер, подвздошной кости и позвоночника. Количество локализаций (n=87) превышало общее количество пациентов (n=80) в связи с наличием у 2 человек - двух очагов костного воспаления, у 1 ребенка – три, у другого - четыре костных очага.

Оперативное вмешательство стало преобладающим в лечении больных с подозрением на острый гематогенный остеомиелит (n=70; 87,5%).

Среди обследуемых преобладали больные острым гематогенным остеомиелитом - 63 (78,75%). Из них с острым течением заболевания зарегистрировано 59 детей (73,75%) и всего 4 (5%) детей было с подострым течением остеомиелита. У остальных пациентов (n=11; 13,75%) установлено воспалительное заболевание мягких тканей – флегмона, а у 6 (7,5%) аллергический отек мягких тканей.

Среди всех обследуемых больных острым гематогенным остеомиелитом преобладала местно-очаговая форма заболевания (n=47; 79,66%), что отражает в целом общую тенденцию к снижению генерализованных форм острого гематогенного остеомиелита. Септико-пиемическая форма заболевания зарегистрирована в существенно меньшем количестве (n=12; 20,33%) и осложнялась появлением других гнойных очагов в костях (n=5; 41,6%), и/или других органах, чаще в легких (n=9; 75%). Необходимо подчеркнуть, что у детей 1 года жизни в процентном отношении чаще развивалась септикопиемическая форма (n= 2; 3,17%) по сравнению с местной (n=1; 1,58%). Детей с молниеносно-токсической формой острого гематогенного остеомиелита в нашем исследовании не было.

Преимущественным временем обращения были первые трое суток от начала заболевания (n=33; 52,38%), из них большинство детей оказалось с местно-очаговой формой острого гематогенного остеомиелита (n=31; 49,2%), а септико-пиемическая форма определялась при поступлении детей в более поздние сроки (n= 12) – на 3-6 сутки заболевания с преимуществом обращения на 5 день болезни (n=5; 41,6%).

При клинической характеристике исследуемых больных учитывались проявления синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Распределение больных по числу признаков ССВО во всех клинических группах представлено в таблице 2.

Посиндромное распределение больных в клинических группах Примечание: 0-1 – отсутствие или наличие одного симптома системного воспалительного ответа (локальная инфекция); 2 – наличие 2-х симптомов; 3 – наличие 3-х симптомов, 4 - наличие 4-х симптомов.

Из таблицы 2 следует, что в 1-й клинической группе первое занимает ССВО 2 (33 из 47 детей) и ССВО 0-1 (у 12 из 47 детей). Во 2 группе превалировали дети с наличием 3 симптомов системного ответа организма (n=9).

Среди местных симптомов у больных острым гематогенным остеомиелитом превалировали болевые ощущения, в том числе и при пальпации, при этом частота встречаемости этого симптома была одинакова у больных с местно-очаговой и септико-пиемической формами.

Что касается других местных симптомов, таких как увеличение в окружности конечности, местная гипертермия, то данные симптомы превалировали у больных с местно-очаговой формой (n=37; 78,72%) и (n=23;

48,94%) соответственно. В то время как при септико-пиемической форме увеличение окружности конечности и местная гипертермия были обнаружены у 4 детей (33,33%).

Характерным проявлением септико-пиемической формы острого гематогенного остеомиелита было возникновение гнойных очагов в других органах, обусловленных бактериальной диссеминацией и усугубляющих тяжесть общего состояния. Так, очаги гнойной инфекции включали у пациентов пневмонию, которая у 4 сочеталась с плевритом. Кроме того в единичных наблюдениях имели место тубоотит (n=1), гнойный омфалит (n=1), гнойный конъюнктивит (n=1), абсцесс заушной области (n=1).

Для оценки нормальных анатомических структур при ультразвуковом исследовании, которое было выполнено у детей контрольной группы (n=50), нами отмечено, что чем младше ребенок (первых двух лет жизни), тем ниже эхогенность мягких тканей, обусловленная их большей гидратацией. Во всех наблюдениях у обследованных детей контрольной группы (n=50) визуализировалась надкостница, представленная полосой средней эхогенности и толщиной до 1 мм у детей младшего возраста (первых двух лет жизни) и не более 0,5 мм - у детей старшей возрастной группы (до 15 лет). По мере истончения надкостницы повышалась ее эхогенность. На границе надкостницы и мягких тканей определялась гиперэхогенная линия, обусловленная фасциальным влагалищем мышц. Кортикальная часть кости была представлена гиперэхогенной ровной, не прерывающейся в поле зрения линией, толщиной 1мм с наличием акустической тени.

Обзорная рентгенография. Всем больным с подозрением на остеомиелит (n=80; 100%) в качестве основного метода исследования опорно-двигательного аппарата выполнялась рентгенография пораженного отдела скелета.

Рентгенографию костей проводили по стандартной методике на рентгеновском аппарате Компакт – диагност СД-РА фирмы Philips.

Рентгенография осуществлялась при поступлении пациента в стационар, затем на 10-14 сутки тем пациентам, у которых клиническая картина соответствовала течению остеомиелита. При септико-пиемической форме воспаления производилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки и вовлеченных в воспалительный процесс отделов скелета.

На обзорной рентгенографии скелета оценивали состояние мягких тканей, состояние кортикального слоя кости, структуру, состояние суставных поверхностей кости, замыкательных пластинок.

При подозрении на сепсис производили исследование органов грудной клетки, на которой выявлялись либо исключались признаки инфильтрации легочной ткани, наличие выпота в плевральную полость изменение границ сердечно-сосудистой тени.

В случаях, когда при пункции костномозгового канала не находили признаков костного воспаления, а данные клинического осмотра не позволяли исключить острый гематогенный остеомиелит, прибегали к остеомедуллографии (n=5; 6,25%).

Диагноз остеомиелита по данным остеомедуллографии был установлен в наших наблюдениях у 5 пациентов (7,93 %) на основании множественных «озер» контрастного вещества в костномозговом канале (n=4; 6,34 %), продольных скоплений в субкортикальном пространстве диафиза (n=4; 6,34 %), затекания контрастного вещества поднадкостнично (n=1; 1,59 %).

Ультразвуковое исследование проведено всем детям (n=80; 100%), которое выполнялось на аппарате LOGIC-200 с использованием линейного датчика 7-9 МГц.

Исследования выполнялось в день поступления пациента и далее с интервалом в 3-7 дней в качестве динамического наблюдения, которое позволяло следить за течением воспалительного процесса. При отсутствии положительной динамики в процессе лечения или прогрессирования воспаления ультрасонографию проводили экстренно в соответствии с клиническим состоянием пациента.

Обследование осуществляли в горизонтальном положении больного.

Сонографию пораженной и здоровой конечностей выполняли на симметричных участках, как в продольной, так и в поперечной плоскостях сканирования.

Исследование начинали с поперечного сканирования по отношению к оси конечности, т.к. при таком сечении более быстро определялся кортикальный слой кости, который визуализировался в виде полулунной гиперэхогенной структуры с наличием акустической тени. К кортикальному слою примыкала надкостница, а к ней – все слои мягких тканей, окружающие кость. Затем переходили к продольному сканированию по отношению к оси конечности.

Исследование в продольном сечении способствовало лучшей визуальной оценке состояния параллельно расположенных параоссальных структур – надкостницы и мышечных тканей. Сканирование осуществляли при умеренной компрессии датчиком мягких тканей. Первоначально исследовали пораженный сегмент конечности, а затем симметричный участок здоровой конечности.

Учитывая вынужденное положение больной конечности, здоровую во время исследования приводили в такую же позицию, для корректной оценки симметричного участка.

Лабораторные методы исследования. Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализ крови, бактериологическое исследование операционного материала.

Методы статистической обработки полученных данных. С целью изучения полученных результатов использовались методы статистического анализа. Он проводился на персональном компьютере с операционной системой Windows 1998 с помощью стандартных программ Exel и STATISTIKA 8.0.

Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. До проведения статистического анализа оценивался характер распределения каждого показателя. Были использованы следующие методы статистического анализа: сравнение частот по критерию хи-квадрат, анализ альтернативных признаков по F-критерию Фишера для зависимых и независимых выборок. Сравнение частот встречаемости изучаемого признака осуществлялось по методу Кохрана. При р0,05 различие в частотах встречаемости признака считалось статистически значимым. Оценку эффективности диагностических тестов проводили с помощью методов современной доказательной медицины. С этой целью рассчитывали ряд операционных характеристик: чувствительность, специфичность, точность.

Протокол настоящего исследования был утвержден комитетом по этике ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава 28 апреля 2008 г., протокол № 814.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования нами была установлена ультразвуковая картина острого гематогенного остеомиелита, симптомы которого были проанализированы в зависимости от длительности и формы заболевания, для чего сопоставлялись ультразвуковые признаки с результатами оперативного вмешательства.

Из 80 обратившихся детей прооперировано 70, остальные 10 пациентов пролечены консервативно. В большинстве случаев (n=44; 62,86%) оперативное вмешательство включало несколько видов, в результате чего их количество превышало число оперированных пациентов.

Всего операций произведено 114, из них пункции костномозговой полости (n=16; 14,0%), закрытые остеоперфорации (n=14; 12,3%), открытые остеоперфорации (n=41; 36,0%), закрытые и открытые остеоперфорации (n=4;

3,5%), вскрытие флегмон мягких тканей (n=31; 27,2%), пункции суставов (n=8;

7,0%).

Ультразвуковая картина остеомиелита включала в себя отек мягких тканей (n=58; 92,06%), наличие жидкостных включений, располагающихся как субпериостально (n=13; 20,63%), так и супрапериостально (n=24; 30,09%). При этом жидкость могла быть анэхогенной (n=15; 23,80%), гиперэхогенной (n=13;

20,63%) или смешанной эхогенности (n=9; 14,28%) в зависимости от клеточного состава. Серозная жидкость выглядела в виде анэхогенного субстрата, сформированный гной определялся в виде гиперэхогенных скоплений, смешанная эхогенность жидкости указывала на гетерогенность эхоструктуры.

Надкостница определялась не всегда (n=19; 30,15%), но ее визуализация без прерывистости контура в совокупности с понижением эхогенности чаще указывали на интрамедуллярную фазу воспаления (n = 18; 28,57%). При визуализации фрагментов надкостницы (n=8; 12,69%) в сочетании с супрапериостально расположенной жидкостью, а также с примыканием жидкости непосредственно к кортикальному слою кости, как правило, имело место распространение воспалительного процесса на все слои кости и мягкие ткани.

Кортикальный слой при остеомиелите не всегда представлялся измененным (n=35; 55,55%), в некоторых случаях он визуализировался в виде неровной эхогенной линии (n=28; 44,44%) с изменением ее толщины (n=19;

30,15%) и участками деструкции (n=15; 23,80%). Случаи обнаружения секвестров являлись бесспорным симптомом остеомиелита.

Сочетание отека мягких тканей с наличием жидкости, не прилегающей к поверхности кости или надкостнице, четкая визуализация надкостницы обычной эхогенности без регистрации какого-либо поднадкостнично расположенного субстрата эхоскопически исключало наличие остеомиелита.

Анализ результатов ультразвукового сканирования больных острым гематогенным остеомиелитом показал, что в острый период характерна большая частота встречаемости отека мягких тканей (n=56; 94,92%; р=0,001), наличие субпериостального и параоссального распределения жидкости в мягких тканях (n=37; 62,71%; р=0,001), визуализация надкостницы (n=40;

67,79%) с повышением ее эхогенности (р=0,068), либо отсутствие визуализации надкостницы с наличием параоссальной жидкости (n=19; 32,20%; p=0,09).

Обнаружение поднадкостничного скопления жидкости и четковизуализируемой гиперэхогенной надкостницы указывали на наличие субпериостального абсцесса (n=13; 100%) Сроки появления ультразвуковых симптомов остеомиелита были различными. Так, ультразвуковая картина острого гематогенного остеомиелита в 1-3 сутки заболевания заключалась в обнаружении субпериостального абсцесса (n=5; 38,46%) и в меньшей степени (n=1; 5,0%) - параоссального скопления жидкости, утолщения и понижения эхогенности надкостницы (n=11;

73,33%) в сочетании с ровным контуром кортикального слоя кости (100%). В конце первой недели течения острого гематогенного остеомиелита отсутствовала дифференцировка мышц (n=19; 73,07%) и очень динамично нарастала жидкость в мягких тканях как субпериостально (n=8; 61,54%), так и супрапериостально (n=11; 55,0%).

Во вторую неделю воспалительного процесса дифференцировка мышечной ткани была затруднена у всех больных данной группы. Надкостница редко визуализировалась (n=1; 5,26%), сливаясь с параоссальной неоднородной жидкостью. Более выражены были неровность и повышение эхогенности кортикального слоя кости (n =6; 21,43%) с участками деструкции (n=5; 55,55%).

Указанные изменения мягких тканей отмечены и на 3-й неделе заболевания, что выражалось в отсутствии дифференцировки мышц и наличии неоднородной параоссальной жидкости при отсутствии дифференцировки надкостницы.

Полученные данные ультразвукового исследования у больных местноочаговой и септико-пиемической формами острого гематогенного остеомиелита показали, что при обеих формах воспаления одинаково часто встречались такие признаки, как увеличение толщины мягких тканей (n=45;

95,74%) (n=11; 91,66 %) в сочетании с повышением их эхогенности (n=19;

40,42%) (n=10, 83,3%) и отсутствием дифференцировки мышечных структур (n=20; 42,55%) (n=6; 50,00%). Аналогичная картина наблюдалась при статистически значимом различии (p0,05) в частоте таких симптомов, как параоссальное скопление жидкости (n=20; 42,55%) (n=2; 16,6%) и утолщение надкостницы (n=16; 34,0%) (n=4; 33,3%). В то же время отмечено статистически значимое увеличение при местно-очаговой форме ОГО повышенной частоты субпериостального и параоссального скопления жидкости (n=31; 65,95%; р=0,02) и изменения эхогенности надкостницы и главным образом ее повышения (n=21; 44,68%; р=0,04). Прерывистость контура надкостницы встречалась при местной форме ОГО у 8 (17%) больных, а в целом надкостница визуализировалась при данной форме ОГО значимо чаще (n=36; 76,59%), чем при генерализованной (n=4, 33,3%), ее визуализация отсутствовала при местной форме в 11 (23,4%), а при генерализованной - в наблюдениях (66,6%).

Оценивая состояние кортикального слоя, следует подчеркнуть, что во всех случаях септико-пиемической формы (n=12; 100%) был сохранен его ровный контур, в то время как при местной форме этот симптом имел место только у 23 детей (48,93%). Другие изменения кортикального слоя кости встречались только при местно-очаговой форме, при этом чаще всего визуализировалась неровность в сочетании со снижением толщины, а деструкцию удалось выявить у 19,4% больных.

На основании разработанного диагностического симптомо-комплекса при исследовании больных с подозрением на остеомиелит нами были получены:

ИП результаты = 57; ИО результаты = 15; ЛП результаты = 2, и ЛО результаты В качестве ИП результатов расценивались все наблюдения с вышеперечисленными изменениями надкостницы, кортикального слоя и субпериостальным и параоссальным расположением эхогенной жидкости.

Подтверждением ультразвуковой картины служили результаты оперативного вмешательства в виде получения гноя или серозной жидкости под высоким давлением из костномозгового канала, вскрытия остеомиелитической флегмоны с обнаружением шероховатой поверхности кости при отсутствии покрытия ее надкостницей, определением секвестров в мягких тканях.

К ИО результатам отнесены те наблюдения, при которых или не было абсолютно никаких признаков изменения ультразвуковой картины всех анатомических структур, или, не смотря на отек мягких тканей, имеющаяся жидкость не примыкала к кости, эхогенность надкостницы не изменялась и сохранялась визуализация фасциального влагалища мышц. Кортикальный слой кости был ровным. Во время операции у этих пациентов отечная жидкость выделялась из мягких тканей, либо вскрывалась флегмона мягких тканей при отсутствии изменений надкостницы. В единичных случаях проводили пункцию костномозгового канала, при которой гнойного отделяемого либо серозного под высоким давлением получено не было.

В качестве ЛП результатов расценивались те наблюдения, при которых на фоне определяемого отека мягких тканей визуализировалась надкостница, эхогенность которой не корректно оценивалась в сторону снижения (n=1), либо при недостаточно четкой визуализации надкостницы не корректно определялась локализация жидкости (n=2).

К ЛО отнесены такие ультразвуковые результаты, при которых при визуализации надкостницы без изменения толщины недооценивались изменения ее эхогенности, (n=3) либо при определении жидкости в мягких тканях неверно трактовалось ее расположение в виду отсутствия визуализации надкостницы (n=3).

Таким образом, использование ультразвукового исследования в установлении острого гематогенного остеомиелита у детей привело к достаточно высоким показателям диагностической эффективности.

Чувствительность, специфичность и точность метода составили 90,5%; 88,2% и 90% соответственно.

Для назначения адекватной и своевременной терапии имеет значение установление фаз острого гематогенного остеомиелита, среди которых выделяются интрамедуллярная и экстрамедуллярная фазы течения заболевания.

Экстрамедуллярная, в свою очередь, подразделяется на поднадкостничный абсцесс и остеомиелитическую флегмону. В результате проведенного ультразвукового исследования нами были выделены следующие ультразвуковые симптомо-комплексы интрамедуллярной (n=22) и экстрамедуллярной (n=37) фаз острого гематогенного остеомиелита.

Ведущими ультразвуковыми признаками интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита явились изменения надкостницы в виде снижения ее эхогенности (надкостница становилась гипоэхогенной) и возможного ее утолщения до 1-1,5 мм. Существенное диагностическое значение имело отсутствие визуализации гиперэхогенной линии фасциального влагалища мышц, отделяющего визуально надкостницу от прилежащих мышц.

Следует подчеркнуть, что при интрамедуллярной фазе острого гематогенного остеомиелита кортикальный слой кости был не изменен.

Подтверждением ультразвуковой картины интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита явилось выделение под высоким давлением (более 100 до 200-300 мм вод.ст.) содержимого (гнойного или серозного) из костномозгового канала. В тех случаях, когда прибегали к открытой остеоперфорации, в отечных мягких тканях локальное скопление жидкости отсутствовало, при ревизии надкостницы определяли ее утолщение при сохранении ее целостности над кортикальным слоем кости.

Экстрамедуллярная фаза включала стадию поднадкостничного абсцесса (n=13) и остеомиелитическую флегмону (n=24). Ультразвуковая картина этих форм экстрамедуллярной фазы имела существенное различие.

Для экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита в стадию поднадкостничного абсцесса характерно наличие локального субпериостального скопления жидкости в отечных мягких тканях и наличие гиперэхогенной надкостницы с выпуклым не прерывающимся на всем протяжении наружным контуром за счет ее отслоения жидкостным субстратом.

Субпериостальный жидкостной субстрат имел анэхогенную или эхонегативную структуру и был достаточно локализован. Гетерогенность субпериостального абсцесса обусловлена анэхогенной структурой, прилежащей к надкостнице, и гиперэхогенной – прилежащей к кости. Кортикальный слой кости был неровным за счет уменьшения толщины и прерывистости контура. Во время операции вскрывался субпериостальный абсцесс, из костномозгового канала выделялась гнойная жидкость под повышенным давлением 110-120 мм вод. ст., кость при пальпации имела шероховатую поверхность.

Ультразвуковая картина экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита в стадию межмышечной остеомиелитической флегмоны (n=24) заключалась в скоплении гетерогенной жидкости в мягких тканях, прилегающей к поверхности кости на фоне выраженного отека мягких тканей и отсутствия дифференцировки мышечных структур. Скопление гетерогенной жидкости не имело четких границ. Надкостница либо не визуализировалась (n=19; 30,15%), либо обнаруживались ее фрагменты повышенной эхогенности (n=5; 7,94%). Кортикальный слой кости представлялся гиперэхогенной линией с неровным контуром, различной толщины за счет истончения и наличия участков деструкции.

Интраоперационно проводили вскрытие межмышечной флегмоны с обнаружением оголенного от надкостницы шероховатого участка кости и свободным вытеканием гноя из костномозговой полости.

Флегмона мягких тканей без воспалительных изменений в кости сопровождалась наличием анэхогенной или различной эхогенности жидкости в мягких тканях отдельными скоплениями вне соприкосновения с костью и отчетливой визуализацией неизмененной надкостницы и четкой линией кортикального слоя кости. При оперативном вмешательстве в процессе дренирования мягких тканей и визуального или пальпаторного исследования кости изменений надкостницы и кортикального слоя не было обнаружено.

На основании разработанного ультразвукового симптомокомплекса интрамедуллярной и экстрамедулляной форм острого гематогенного остеомиелита нами были получены следующие результаты (табл. 3, 4).

Результаты ультразвукового исследования в диагностике фаз острого Экстрамедуллярная, стадия Экстрамедуллярная, стадия межмышечная флегмона) Показатели диагностической эффективности ультразвукового исследования в определении фаз острого гематогенного остеомиелита Показатели Фазы острого гематогенного остеомиелита Наибольшая диагностическая эффективность была получена при экстрамедуллярной фазе острого гематогенного остеомиелита в стадии субпериостального абсцесса, при которой чувствительность и специфичность составили 100%. Подобные высокие показатели были обусловлены исключением возможности диагностических ошибок при визуализации гетерогенного жидкостного субстрата, четко отграниченного утолщенной надкостницей.

Наименьшая диагностическая эффективность была установлена при исследовании детей с внутрикостным течением воспаления – интрамедуллярной флегмоной, при которой чувствительность метода составила 86,3%, специфичность – 98,1% и точность – 94,6%. В этой группе пациентов на первых этапах набора материала была допущена не корректная трактовка состояния надкостницы как в виде недооценки, так и в виде гипердиагностики ультразвуковых признаков отека надкостницы, что привело к 3 ЛО и 1 ЛП результату.

Снижение показателей чувствительности до 91,7% при сохранении высокой специфичности до 96,0% и точности до 94,6% имело место при остеомиелитической флегмоне. При данном проявлении экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита на показатели чувствительности оказали влияние ЛО результаты двух наблюдений, в которых не удалось визуализировать жидкость, прилегающую к кости; либо имели место затруднения дифференцировки надкостницы, не позволившие точно локализовать гетерогенную жидкость. Это было связано с определенными ограничениями в проведении полипозиционного исследования в конкретных клинических ситуациях (ЛП= 2).

Определение флегмоны мягких тканей при отсутствии признаков костного воспаления оказалось достаточно эффективным, на что указывают показатели чувствительности до 81,8% и еще более высокие показатели точности (94,6%) и специфичности (96,8%). Ошибки в определении жидкости в мягких тканях обусловлены труднодоступностью некоторых локализаций, что привело к 2 ЛО результатам. Наличие отека мягких тканей и диффузного распределение жидкости в них без локальных скоплений привело нас к 2 ЛП результатам, на что указало отсутствие гноя в мягких тканях во время пункции.

Результаты ультразвукового исследования и данные оперативного вмешательства позволили проанализировать зависимость обнаружения фаз острого гематогенного остеомиелита и давностью заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о том, что развитие интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита более характерно для первых трех суток от начала заболевания. Далее, прогрессирование воспалительного процесса приводит к развитию экстрамедуллярной фазы воспаления с признаками субпериостального абсцесса на 3-5 сутки заболевания и межмышечной остеомиелитической флегмоны - чаще с 4 и до 21 суток.

Для оценки динамики ультразвуковой картины основных форм острого гематогенного остеомиелита после оперативного лечения было проведено контрольное наблюдение согласно протоколу исследования через 3, 7, 14, дней после оперативного вмешательства, а также на этапе завершения лечения и купирования воспалительного процесса – через 30-40 дней. Кроме того, учитывались не только интервалы послеоперационного периода, но и сроки оперативного вмешательства с момента появления клиники острого гематогенного остеомиелита и характер морфологического субстрата, обнаруженного во время пункции или дренирования мягких тканей и костномозгового канала.

Анализ динамики ультразвуковой картины различных фаз острого гематогенного остеомиелита в сочетании с динамикой клинической картины показал, что лечение больных, поступивших на этапе интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита, приводит к обрывному типу течения остеомиелита, который характеризуется полной ликвидацией всех ультразвуковых симптомов ко второй неделе, а у 7 (31,88%) – к концу 1 недели с момента поступления и проводимого лечения. У данной группы детей положительная динамика ультразвуковых данных сочеталась с регрессом воспалительного процесса в виде исчезновения боли, быстрого уменьшения отека конечности. Уже к 4-5 суткам была отмечена нормализация температуры тела, улучшался аппетит. К четвертой неделе функция конечности была восстановлена полностью. Анализы периферической крови указывали на прекращение воспалительного процесса.

Более длительный восстановительный период наблюдался при лечении больных, поступивших на стадии поднадкостничного абсцесса. При этом исчезновение всех ультразвуковых симптомов остеомиелита отмечено на 30- день лечения у 5 детей (38,46%), а у подавляющего числа пациентов (n=7, 53,84%) при удовлетворительном течении местного процесса показатели крови были не полностью восстановлены. Снижение болей после оперативного лечения, и полное их исчезновение отмечалось только ко второй неделе. Отек уменьшался постепенно по мере дренирования гноя. Иглы из костномозгового канала удалялись к 4-5 суткам, ближе к 7 суткам – все дренажи из мягких тканей. Функция конечности страдала длительнее и только в 5 случаях (38,46%) полностью восстановилась к моменту выписки.

При лечении пациентов на этапе остеомиелитической флегмоны имел место наиболее длительный период восстановления, который продолжался до недель. При этом эхоскопически определялись нарушения анатомических структур с сохранением отека у 8 детей (33,33%), постепенным уменьшением количества жидкости в мягких тканях с ликвидацией полностью только к третьей неделе послеоперационного периода.

Восстановление надкостницы было также постепенным и далеко не у всех можно было это зафиксировать к окончанию срока стационарного лечения. Гнойное отделяемое из разрезов и дренажей сохранялось до 7-8 суток, после чего дренажи и выпускники удалялись. Отек уменьшался соразмерно снижению объема отделяемого. Функция конечности страдала значительнее, иммобилизация была более длительной и нагрузка на конечность была запрещена во избежание возможности формирования патологического перелома.

Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита по данным ультразвукового исследования отчетливо подтверждают важность ранней диагностики остеомиелита, а именно констатации интрамедуллярной фазы, т.к.

при этом наблюдалось более быстрое исчезновение клинических и ультразвуковых симптомов заболевания, подтверждая обрывной тип течения остеомиелита. В противоположность этому, диагностика остеомиелита в экстрамедуллярную фазу заболевания приводила к более медленному восстановлению клинической и ультразвуковой картины и считалась запоздалой.

ВЫВОДЫ

При местной форме острого гематогенного остеомиелита по сравнению с септико-пиемической формой установлено повышение частоты субпериостального и параоссального скопления жидкости (р=0,02) и изменение эхогенности надкостницы, главным образом ее повышение (р=0,04).

Ультразвуковая диагностика интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита основана на наличии отека надкостницы и сохранении целостности кортикального слоя кости; ультразвуковая диагностика экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита основана на визуализации субпериостального (локализованного) и параоссального (разлитого) скопления жидкости в сочетании с возможной визуализацией деструкции кортикального слоя кости.

Наибольшая диагностическая эффективность ультразвуковой диагностики субпериостального абсцесса обусловлена высокой специфичностью метода (100%) при визуализации гетерогенного жидкостного субстрата, четко отграниченного утолщенной надкостницей. Высокая специфичность (98,1%) и относительно низкая чувствительность (86,3%) ультразвуковых критериев интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита обусловлены сложностью визуализации отечной надкостницы.

Снижение показателей чувствительности (91,7%) при сохранении высокой специфичности (96,0%) ультразвуковой картины остеомиелитической флегмоны обусловлено затруднением дифференцировки надкостницы, не позволившее точно локализовать гетерогенную жидкость.

Особенностями динамики ультразвуковой картины острого гематогенного остеомиелита при увеличении длительности заболевания являются нарастающее повышение эхогенности надкостницы, появление субпериостальной, и параоссальной жидкости, уменьшение числа наблюдений с визуализацией надкостницы и увеличение числа наблюдений с деструкцией кортикального слоя кости.

Ультразвуковая диагностика интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита является показанием для закрытой остеоперфорации, что ведет к обрывному типу течения заболевания. Открытая остеоперфорация является основным методом лечения экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита, при которой требуется более длительное время для восстановления нормальной ультразвуковой картины пораженного сегмента конечности.

В целях раннего выявления острого гематогенного остеомиелита у детей необходимо включать в обследование больных ультразвуковое исследование пораженного участка конечности и исследование системной реакции организма на воспаление. Системная реакция организма на воспаление сопровождает развитие острого гематогенного остеомиелита у больных и должно учитываться при выборе объема оперативного вмешательства.

Наличие анэхогенной или гипоэхогенной надкостницы в сочетании с отсутствием визуализации эхогенной линии фасциального влагалища мышц является ультразвуковыми признаками отека надкостницы и свидетельствует о наличии интрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита.

Наличие субпериостального локализованного скопления жидкости различной эхогенности и параоссального разлитого свидетельствует о наличии экстрамедуллярной фазы острого гематогенного остеомиелита – субпериостального абсцесса и остеомиелитической флегмоны.

Наличие скопления жидкости различной эхогенности в мягких тканях без соприкосновения с кортикальным слоем кости является признаком мягкотканной флегмоны.

При интрамедуллярной фазе ОГО для формирования обрывного типа течения заболевания показана чрескожная остеоперфорация костномозгового канала.

Лечение экстрамедуллярной формы ОГО требует открытой остеоперфорации костномозгового канала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Ультразвуковая семиотика острого остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, В.А. Шалыгин, В.М. Масликов и др // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научнопрактической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и Московского Государственного Медико-стоматологического Университета. – Москва, 2004. – С. 120-121.

Ультразвуковая диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, В.А. Шалыгин, В.М. Масликов и др // Сборник научных трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии (8-10 декабря 2004г., г. Санкт-Петербург). – СПб, 2004. – С. 209-210.

Особенности ультразвуковой картины острого гематогенного остеомиелита у детей в зависимости от фазы процесса / С.А. Полковникова, В.А. Шалыгин, В.М. Масликов и др // Материалы Невского радиологического форума «Наука – клинике» (9-12 апреля 2005 г., г. Санкт-Петербург). – СПб. :

Издательский дом СПбМАПО.– 2005. – С.261-262.

Ультразвуковой способ определения фаз острого гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, В.А. Шалыгин, В.М. Масликов и др // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22- сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова – Барнаул : АГМУ, 2005. – С.149-151.

Возможности ультразвукового исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, Т.Б. Перова, В.А. Шалыгин и др // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. - №4. – С. 67-76.

Ультразвуковое сканирование в диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, В.Д. Завадовская В.А. Шалыгин, и др // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике.

Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18- сентября 2006 г.) / Под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, М.А.

Зоркальцева. – Томск: ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, 2006. – С. 337-340.

Критерии прогнозирования острого гематогенного остеомиелита у детей по данным ультразвуковой диагностики / С.А. Полковникова, В.Д.

Завадовская, В.А. Шалыгин, В.М. Масликов // Материалы V Российского конгресса,,Современные технологии в педиатрии и детской хирургии“ – М.:

Издательство,,Оверлей,“ 2006. – С. 402-403.

Ультразвуковая диагностика фаз острого гематогенного остеомиелита у детей / В.Д. Завадовская, С.А. Полковникова, В.А. Шалыгин и др // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. – №3. – С. 116.

Применение ультразвука в ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Полковникова, В.Д. Завадовская, В.А. Шалыгин и др // Сборник научных статей. Посвящен 60-летию педиатрического факультета. – Томск, ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, 2004. – С.118-121.

Патент Российской Федерации на изобретение «Способ дифференциальной диагностики острого гематогенного остеомиелита»

№ 2286093 от 27.10.2006 г.

СРБ – С-реактивный белок ИО – истинно отрицательные результаты ИП – истинно положительные результаты КТ – компьютерная томография ЛО – ложноотрицательные результаты ЛП – ложноположительные результаты МРТ – магнитно-резонансная томография ОГО – острый гематогенный остеомиелит РФП – радиофармацевтический препарат УЗИ - ультразвуковое исследование

 
Похожие работы:

«СТЕПНОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО РЕЦИДИВА 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального...»

«Петрищева Галина Викторовна ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ В ЛЕСОСТЕПНЫХ И СТЕПНЫХ ЛАНДШАФТНЫХ ПРОВИНЦИЯХ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. доктор медицинских наук, профессор, Научный...»

«Джукаева Халида Расуловна ИНФАРКТ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ В АНАМНЕЗЕ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.05 — кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства...»

«КАМНЕВА ЕЛЕНА ВАДИМОВНА ДИАГНОСТИКА ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С CAGA ГЕНОМ И ФАРМАКОДИНАМИКА ОМЕПРАЗОЛА ПОСЛЕ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.01.04 - Внутренние болезни 14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Астрахань 2011 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Астраханская...»

«Фарафонтова Виолетта Станиславовна АБДОМИНАЛЬНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ И ЭНТЕРОСОРБЦИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ 14.00.16 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена на кафедре физиологии ФГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная академия ветеринарной медицины Научный руководитель : доктор биологических наук, профессор Скопичев Валерий...»

«БАРНАЦКИЙ Владимир Владимирович МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СЕРОНЕГАТИВНЫМИ СПОНДИЛОАРТРИТАМИ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.39 – Ревматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава Научные консультанты: доктор медицинских наук,...»

«ШАМАНИНА Мария Валерьевна ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Специальности: 14.01.06 – психиатрия 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научный руководители: доктор медицинских наук Мазо Галина Элевна, доктор медицинских наук, профессор Татарова Нина...»

«Кулигин Александр Валерьевич РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КОМЫ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант : заслуженный...»

«ЧЕПУРНЕНКО СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЮНОШЕЙ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ИХ КОРРЕКЦИЯ 14.00.46. - клиническая лабораторная диагностика Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов - 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Федерального...»

«. Бирагов Заурбек Иосифович Варианты устранения расслоения в дистальном отделе восходящей аорты при хирургическом лечении расслаивающих аневризм аорты. (14.01.26 – сердечно - сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель Д.М.Н., Член-корр. РАМН А.И. Малашенков Москва – 2011 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Научный руководитель: Доктор медицинских...»

«МОРОШЕК Антон Александрович СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА 14.00.27 – хирургия 14.00.14 онкология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КАЗАНЬ – 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Клиническом онкологическом...»

«СНАПКОВСКАЯ Лариса Геннадьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С УГРОЗОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва — 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области. Научный руководитель :...»

«БЕРКАЛОВ Михаил Юрьевич СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В УСЛОВИЯХ СБАЛАНСИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ КЕТАМИНА И НЕЙРОЛЕПТАНЕСТЕЗИИ. 14.00.37 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 г. 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы. НАУЧНЫЙ...»

«МАХАТИЛОВ Гаджи Меджидович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КЛАПАНОВ ГЛУБОКИХ ВЕН (клинико - экспериментальное исследование) 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МАХАЧКАЛА-2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР...»

«Хорькина Юлия Александровна Суточная динамика артериального давления и структурно-функциональное состояние левого желудочка сердца у больных с ренопаренхиматозной артериальной гипертензией 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2014 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Нижегородская государственная медицинская...»

«СЕРЁГИН СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ЭТАПЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ 14.01.17 – ХИРУРГИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук КУРСК – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель :...»

«ФЕДОРОВ Сергей Павлович ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА РАБЕПРАЗОЛА 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 Работа выполнена в Филиале Клиническая фармакология Научного центра биомедицинских технологий РАМН Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор БОГДАНОВ Александр Николаевич Кандидат медицинских наук СЕРЕБРОВА Светлана Юрьевна...»

«СИНЕЛЬНИКОВА Мария Владимировна СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской Академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Нечаев Василий Сергеевич Научный консультант : доктор...»

«ЧУПРИС Виталий Геннадьевич ОСТРАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Научный консультант : Член-корреспондент РАМН доктор медицинских...»

«КОЧУРА ВИКТОР ИВАНОВИЧ Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе 14.00.19 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2006 Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в рентгеновском...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.