WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ГУ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

ПИСКЛОВА АННА ВИКТОРОВНА

«НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ»

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК – 2006 г.

2

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Антонченко Игорь Викторович доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мордовин Виктор Федорович доктор медицинских наук, профессор Шубик Юрий Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «» 2006 года в часов на заседании диссертационного совета Д001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томска, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Автореферат разослан «22» августа 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук И.Н. Ворожцова Введение Актуальность проблемы. В последнее время профилактика внезапной смерти занимает ведущее место в медицине. В 83,5% случаев моменту внезапной смерти соответствует возникновение фатальных желудочковых тахиаритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes (12,7%), первичную фибрилляцию желудочков (8,3%) и трансформацию пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков (62,5%). При этом пусковым фактором первичной фибрилляции желудочков или пароксизма желудочковой тахикардии, во всех случаях без исключения, служит желудочковая экстрасистола (Дощицин В.Л., 1999). Вегетативные расстройства повышают риск возникновения трудноизлечимых, снижающих качество жизни заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, различные виды нарушения ритма, гипертоническая болезнь, психосоматические расстройства (Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. 2000). Одной из основных патофизиологических характеристик сердечной недостаточности является активация симпатической нервной системы (Cohn JN, et al.1984). Кроме того, повышенная активность симпатической нервной системы является основным предиктором развития нарушения сердечного ритма (Pagani M. et al. 1986).





Немедикаментозная коррекции баланса симпатической и парасимпатической отделов вегетативной нервной системы осуществляется методами физиотерапии (Хлопов Н.А. c соавт. 1988). Однако, при наличии нарушений ритма сердца магнитноволновые методики противопоказаны. Одним из методов физиотерапевтического лечения является воздействие на так называемые «активные точки» (Cohn JN, et al. 1984). Анатомический субстрат эффекта этих методов до сих пор не вполне ясен. Тела нейронов расположены в Nucl. ambiguus и дорсальном двигательном ядре n.vagus. Следовательно, при воздействии на эти ядра можно опосредованно управлять деятельностью сердца. Тем не менее, эффективность этих методов может быть связана с воздействием на поверхностно располагающиеся элементы. Так одним из мест проекции чувствительной (аурикулярной) веточки (нерв парасимпатического отдела вегетативной нервной системы) является поверхность ушной раковины, которая берет начало в верхнем ядре n.vagus (Гойденко В.С., Комарова И.Б., 2001). Считается, что именно через эту единственную поверхностно лежащую ветвь n.vagus можно воздействовать на центральные структуры парасимпатической нервной системы и таким образом воздействовать на патогенетическое звено дисфункции вегетативного баланса (Копради Г.П., 1980, Косицкий Г.И., 1985). В литературе есть единичные публикации, в которых говорится о положительном эффекте электрической стимуляции n.vagus в профилактике повторных приступов стенокардии и развитии нарушений ритма в постинфарктном периоде. С конца 90-х годов ХХ века в НИИ кардиологи г.Томска воздействие на этот нерв используется для лечения ишемической болезни сердца (Zamotrinsky A.V. 1997). Достигнутые применением этого метода успехи, позволяют надеяться, что подобный метод будет эффективен у больных с кардиальным синдромом при вегетативной дисфункции.

Однако, несмотря на очевидную простоту и физиологическую обоснованность данной методики, она до сих пор не использовалась в лечении вегетативного дисбаланса. Нет обоснованных рекомендаций по применению данной методики, не отработаны показания и противопоказания к ее применению, отсутствует технология лечения методом аурикулярной нейростимуляции.

Цель:

Изучить возможность коррекции желудочковой экстрасистолии путем воздействия на подкорковые центры блуждающего нерва и определить возможные механизмы его эффективности 1. Оценить влияние различных режимов электровагостимуляции на частоту желудочковой экстрасистолии у пациентов без органического поражения сердца.

2. Выявить влияние электровагостимуляции на возможность коррекции желудочковой экстрасистолии у пациентов с миокардитическим кардиосклерозом.





3. Определить эффективность электровагостимуляции для коррекции желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить возможные механизмы электрической стабилизации электровагостимуляции хронически ишемизированного миокарда 5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по проведению электровагостимуляции для коррекции желудочковых экстрасистол Научная новизна Впервые на большом клиническом материале показана возможность коррекции желудочковой экстрасистолии у пациентов с повышенным тонусом симпатической нервной системы как с органическим поражением сердца так и без него.

Впервые определены показания для проведения электровагостимуляции с целью немедикаментозного лечения желудочковой экстрасистолии.

Впервые выявлен механизм регрессии стресс-зависимых внутриклеточных компонентов под воздействием электровагостимуляции.

Практическая значимость Разработаны рекомендации для проведения электровагостимуляции для больных как с органической патологией сердца, так и без нее. Показана ее эффективность и безопасность.

Положения, выносимые на защиту Гипертонус симпатической нервной системы приводит к развитию желудочковой экстрасистолии у больных с ишемической болезнью сердца в 8,3% случаев, миокардитическим кардиосклерозом –7,7%. У остальных больных нарушение ритма являются осложнением основного патологического процесса, а гипертонус симпатической нервной системы играет в генезе аритмии опосредованную роль.

У больных без органического поражения сердца коррекция дисбаланса вегетативной нервной системы с помощью электровагостимуляции не только сохраняется длительное время но и нарастает к третьему месяцу наблюдения.

Эффективность электровагостимуляции обусловлена достоверным снижением стрессбелка семейства hsp70, что отражает уменьшение влияния стрессовых факторов на кардиомиоциты.

Внедрение результатов исследования Методика электровагостимуляции внедрена в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца Публикации и апробации работы Работа была представлена и обсуждена на пятой всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2004); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005), на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 2006), на заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (30 июня 2006 года).

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 статьи в центральной печати.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «материал и методы исследования», две главы, содержащие собственные результаты, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы состоит из 74 отечественных и 167 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 121 пациент (101 мужчина), в возрасте от 22 до 63 лет (средний возраст 43,56±10,02 года). На основании клинико-инструментальных обследований ИБС была диагностирована у 48 пациентов, миокардитический кардиосклероз (МКС) – у 26 пациентов, вегетососудистая дистония (ВСД) – у 12 пациентов.

Все пациенты были разделены на группы: группа пациентов с ВСД состояла из 12 человек, (6 мужчин) в возрасте от 22 до 38 (в среднем 29,0±8,3) лет, они имели непродолжительный аритмический анамнез. Группу с МКС составили 26 пациентов (12 мужчин) в возрасте от 33 до 52 (в среднем 41,25±6,43) лет. Пациенты с ИБС (48 мужчин) в возрасте от до 63 лет (средний возраст 53,5±4,1 года) имели функциональный класс стенокардии более II (в среднем – 2,8±0,7). Эта группа была однородной по анализируемым данным инструментального обследования. Группа пациентов из 35 мужчин в возрасте от 49 до 60 лет (средний возраст 54,4±3,68 лет), которым была проведена операция прямой реваскуляризации, взят биопсийный материал для определения изменения соотношения внутриклеточных компонентов без электровагостимуляции (ЭВС) и после проведения курса ЭВС до проведения оперативного лечения. Все пациенты этой группы страдали ИБС, пережили инфаркт миокарда и имели нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии (ЖЭ.) Протокол обследования включал: анализ жалоб, анамнестических и общеклинических данных, результатов ЭКГ, ультразвукового исследование сердца, коронаровентрикулографии, сцинтиграфии миокарда, суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ). На основании этих данных проводилась рандомизация пациентов. СМ ЭКГ проводилось до терапии, по окончании сеансов, через 1, 3, 6 месяцев. Учитывая то, что устойчивые изменения (стабилизация эффекта либо возвращения клинической и параклинической картины) наблюдались на 6 месяце исследования, проведение анализа на 9 и 12 мес. в нашей работе оказалось не целесообразно.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие у пациента ЖЭ с клиническими проявлениями не менее II gr по Lown. Отношение LF/HF не менее 1,4.

Показатели суточного мониторирования ЭКГ всех групп представлены в таблице 1.

Показатели суточного мониторирования ЭКГ пациентов всех групп

ВСД МКС ИБС

Примечание: достоверных отличий между группами нет Из исследования были исключены пациенты: с доказанными пароксизмами ЖТ и ФЖ в анамнезе, с почечно-печеночной и дыхательной недостаточностью, с токсическими и/или медикаментозными воздействиями, с признаками нарушения функционирования эндокринной системы, профессиональные спортсмены.

Методики, использованные в работе Диагноз основного заболевания устанавливался на основании общепринятых клинико-диагностических критериев, в том числе по данным рентгенографии органов грудной клетки, велоэргометрии, эхокардиографии, радиовентрикулографии и сцинтиграфии миокарда, суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру, компьютерной суточной тонометрии, коронаровентрикулографии, гистологического исследования биоптатов эндо- и миокарда. Кроме инструментальных методов, пациентам проводили лабораторные исследования, включающие определение липидного спектра, уровня глюкозы крови, тиреоидных гормонов.

Методика определение вегетативного статуса.

Для определения состояния ВНС мы ориентировались на «Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клиническому использованию вариабельности ритма сердца», принятые европейской и американской ассоциациями кардиологов в 1996 году. С помощью математического анализа оценивалась электрическая деятельность сердца в зависимости от степени напряжения и взаимного равновесия составляющих частей ВНС. Были изучены вариабельность синусового ритма с целью оценки влияния ВНС на деятельность сердечно-сосудистой системы:

• сверхнизкочастотная составляющая (Ultra Low Frequency – ULF) в частотном диапазоне 0,000-0,003 Гц;

• очень низкочастотная составляющая (Very Low Frequency – VLF) в частотном диапазоне 0,003-0,040 Гц;

Диапазоны ULF и VLF зависят главным образом от симпатической системы, HF – от парасимпатической системы. В своей работе мы использовали соотношение показателей низкочастотной и высокочастотной составляющих (LF/HF).

Методика электровагостимуляции Процедура ЭВС проводилась в горизонтальном положении, под контролем ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «Элкарт-ЧПС» г.Томск), в условиях покоя. Перед процедурой проводилась контрольная запись ЭКГ в течение минуты. Затем электроды внутрикожно устанавливались в области проекции нахождения чувствительной ветви n.vagus на поверхности ушных раковин. Критериями адекватной установки стимулирующего электрода, кроме анатомических ориентиров, являлись указания прибора (погасший световой диод) и ощущение пациента (как правило легкое покалывание в области установки электрода с одной или с обеих сторон). После чего начиналось воздействие с силой тока от 0,5 до 1,5 мАм. Таким образом, повышался тонус n.vagus, а следовательно снижалось влияние симпатического отдела НС. Если во время проведения процедуры ощущения в области установки электрода были интенсивными, то сила тока уменьшалась с последующим постепенным увеличением в течение первых 2-5мининут до необходимых значений. Во время проведения ЭВС проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ с ее анализом на 1, 3, 5 митнутах, а затем каждые 5 минут. По окончании сеанса так же записывалась контрольная ЭКГ в стандартных отведениях.

ЭВС проводилась с нарастанием силы тока (от 0,5 мАм до 1,5 мАм – через сеанс) и времени (с 5 мин до 40 мин – через сеанс). Курс ЭВС состоял из 10-15 сеансов. Стерилизация электродов проводилась растворами «Эригид-форте» ("Орион Корпорейшн НОЙРО", Финляндия), «Сайдекс» ("Джонсон и Джонсон", США).

Для проведения ЭВС использовался аппарат «Вагус-01» (рис. 1), изготовленный МПК «Электропульс», г. Томск. Устройство представляет собой портативный прибор, на передней панели которого имеются индикаторы: включения/выключения, контроля расположения стимулирующего электрода в области чувствительной ветви n.vagus (при отсутствии контакта или дислокации электрода вне зоны n.vagus подается световой сигнал); ручка переключения режимов силы тока со шкалой деления от 0 до 2,0 мАм (каждое деление – 0,1 мАм), переключатель питания (вкл/выкл). С противоположной стороны снизу располагается блок питания со съемной крышкой, где находится аккумулятор. К прибору прилагаются обычные сменные электроды с креплениями.

Рис. 1. Внешний вид прибора для ЭВС «Вагус 01»

Интраоперационная биопсия ушка правого предсердия и определение внутриклеточных компонентов стресса Все операции прямой реваскуляризации миокарда были выполнены стандартно с использованием аппарата искусственного кровообращения, подключенным через ушко правого предсердия в отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель проф. В.М. Шипулин). Во время операции всем этим пациентам по методике «Do not touch» бралась биопсия миокарда – фрагмент ушка правого предсердия до подключения аппарата искусственного кровообращения. Замороженные интраоперационные фрагменты, являются обычным объектом исследования при определении белков теплового шока (heart shock proteins – hsp-70) в миокарде человека, по которым определяли наличие включений сукцинатдегидрогеназы (СДГ), щелочной и кислой фосфотазы (ЩФ, КФ), нуклениаденозиндиафоразы (НАДдиафоразы). Сравнительный анализ соотношения внутриклеточных компонентов проводился у пациентов, страдающих ИБС с ЖЭ и получавших стандартную медикаментозную терапию и пациентов ИБС с ЖЭ, кроме медикаментозного лечения прошедших курс ЭВС. Каждому биоптату присваивался порядковый номер, который фиксировался в журнале. Журнал находился у исследователя, а в лабораторию направлялись только материалы с присвоенными номерами. Стресс белки выявляли одномерным электрофорезом в полиакриламидном геле, а гистохимические исследования проводили на криостатных срезах. Присутствие в цитоплазме кардиомиоцитов индуцибельных стресс белков выявляли методом одномерного электрофореза в 10% полиакриламидном геле. Количество hsp-70 выражали в нг/мкг общего белка.

Криостатные срезы замороженных биоптатов использовали для гистохимического определения включений СДГ, НАД, ЩФ и КФ.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ с использованием пакета программ «STATISTICA for WINDOWS» фирмы StatSoft Inc. Версия 4.3., в соответствии с правилами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента (с уровнем значимости 5%) для парных и непарных величин, непараметрического метода определения доверительных интервалов по одностороннему критерию, линейной и нелинейной корреляции.

ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОВАГОСТИМУЛЯЦИИ НА ЖЕЛУДОЧКОВУЮ

ЭКСТРАСИСТОЛИЮ

Эффект электровагостимуляции у пациентов без патологии миокарда В эту группу вошло 12 человек (6 мужчин) в возрасте от 22 до 38 (29,0±8,3) лет. Всем пациентам проводился стандартный протокол обследования. Критерии включения в группу:

те же, что и для всех групп. Исключение пациентов из данной группы проводилось по следующим критериям (кроме основных): по данным сцинтиграфии миокарда с технецием пирофосфатом – наличие включения радиофармпрепарата средней степени интенсивности при наличии в анамнезе данных за частые простудные заболевания, хроническую инфекцию;

косвенные данные за наличие хронической (паразитарной) инфекции (эозинофилия, лимфоцитоз). Данные СМ ЭКГ представлены в таблице Данные суточного мониторирования ЭКГ до проведения курса Примечание: достоверных отличий между группами нет Все пациенты имели непродолжительный аритмический анамнез от месяца до года (в среднем 8,6±2,6 мес.). Два пациента не предъявляли никаких жалоб (нарушение ритма у них выявлено случайно при профосмотре – запись ЭКГ), остальные предъявляли жалобы на «переворачивание», «замирание» сердца в груди. При этом указанные жалобы возникали у них в состоянии покоя, но при регистрации СМ ЭКГ максимальное количество ЖЭ регистрировалось, как правило, днем у 10 (83,3%) пациентов в течение всего активного периода, у (16,7%) пациентов вне зависимости от времени суток. При обследовании у всех пациентов выявлено: уменьшение экстрасистолии в клиностазе. По данным ЭКГ у 5 (41,7%) пациентов выявлены нарушения процессов реполяризации миокарда желудочков (изменение конечной части желудочкового комплекса), у четырех (33,3%) пациентов зарегистрированы одиночные мономорфные ЖЭ, у одного (8,3%) – ЖЭ по типу би-тригеминии. Необходимо отметить, что все пациенты имели ненормированный рабочий график.

Непосредственный эффект электровагостимуляции До начала процедуры ЭВС ЧСС у пациентов составляла 76,2±4,3 в минуту, АД: систолическое – 119,2±8,6 мм.рт.ст., диастолическое – 76,5±3,7 мм.рт.ст. Всем пациентам проведен стандартный курс ЭВС. Выявлено, что при проведении первых трех сеансов, когда сила тока и продолжительность проведения воздействии составляют 0,5 мАм и 5-10 мин, снижение ЧСС к концу проведения сеанса было не достоверно.

У двух (16,7%) пациентов перед проведением процедуры регистрировались эпизоды частой ЖЭ 6-8 в минуту. При проведении третьего – четвертого сеансов (время воздействия – 15-20 минут, сила тока 0,1 мАм) регистрировались 2-3 ЖЭ в мин. При проведении 6-7 сеанса это уже была редкая ЖЭ, а к окончанию сеанса (на 15-20 мин.) ЖЭ не регистрировалась.

У остальных пациентов при проведении сеанса ЭВС ЖЭ составляли 1-2 в мин, а по окончании курса не регистрировались.

При проведении контрольного обследования (таб. 3) после ЭВС у 10 (83,3%) пациентов отмечен положительный эффект в виде уменьшения жалоб на перебои в работе сердца. У всех пациентов по данным СМ ЭКГ регистрировалось недостоверное (р=0,819) снижение соотношения LF/HF и снижение общего количества ЖЭ за сутки (р=0,663), но при этом у двух (16,7%) пациентов достоверно снизилось (р=0,011) количество куплетов. При этом у них общее количество ЖЭ по сравнению с исходными данными было практически без изменений.

У одного (8,3%) пациента общее количество ЖЭ уменьшилось более чем на 70%, у четырех (33,3%) – значимых изменений не наблюдалось. При этом, не смотря на то, что ЖЭ сохранялась, у всех пациентов уменьшилась интенсивность жалоб, улучшилась субъективная переносимость экстрасистол, повысилась трудоспособность.

Таким образом, достоверный положительный эффект отмечен у одного (8,3%) пациента, у 7 (58,3%) – эффект оказался сомнительным, еще у четырех (33,3%) – эффекта на проведенную терапию не наблюдалось. Это позволило выделить три группы пациентов, которые в дальнейшем будут рассматриваться отдельно.

Данные суточного мониторирования пациентов с вегетативной дистонией после проведения куплеты Примечание: * - данные достоверно отличаются Результат контрольного обследования через месяц.

При контрольном обследовании через месяц отмечалось прогрессирование положительного эффекта. У 5 (71,4%) пациентов первоначально отнесенных к группе с сомнительным эффектом, отмечалось значительное улучшение по данным СМ ЭКГ: уменьшение ЖЭ на 50%, а так же нормализовались показатели соотношения LF/HF. У двух (28,6%) пациентов результат оставался сомнительным, хотя интенсивность жалоб была так же менее выраженной, чем до проведения ЭВС. У четырех (33,3%) пациентов, относившихся к группе без эффекта, положительной динамики не наблюдалось. Эти пациенты обследованы дополнительно на наличие антител к паразитарной инфекции: у двух (50%) выявлен токсоплазмоз (контакта с кошкой в анамнезе не было), еще у двух (50%) пациентов – серонегативный результат – у данных пациентов изначально не было жалоб на перебои в работе сердца, находка ЖЭ была случайна. Не смотря на то, что активность СНС была значительной LF/HF = 2,50±0,01, при проведении повторного курса этим пациентам положительный эффект (как в клинической картине, так и в изменении LF/HF) так же не отмечен. Полученные данные представлены в таблице 4.

Данные суточного мониторирования ЭКГ через месяц всего после 246,0± 108,0 790,0± 246,7 5296,0± 1180,5 1556,3± 1639, одиноч- до 1074,0± 1079,0 1 799,0± 449,3 4070,0±42,0 2258,2± 1207, ные после 177,0± 96,0 790,0± 246,7 3815,5± 300,5 1232,0± 1055, куплеты би/триге LF/HF Примечание: достоверных отличий между группами нет Таким образом, группа с положительным эффектом увеличилась и составила 6 (50%) человек, группа пациентов с сомнительным эффектом составляла 2 (16,7%) человека. Эту группу (по аналогии с другими диагностическими группами) можно переименовать в группу с коротким клиническим эффектом. Группа пациентов без эффекта осталась прежней и состояла из четырех (33,3%) пациентов.

Контрольное обследование через три и шесть месяцев.

При обследовании через три месяца отмечалось постепенное улучшение у трех (25%) и стабилизация у 5 (41,7%) человек как клинической картины, так и данных СМ ЭКГ. Эти пациенты относились к группе с положительным и с сомнительным положительным эффектом. У пациентов же с отсутствием ответа на ЭВС и в дальнейшем (в том числе и через мес.) изменений не наблюдалось. У трех (25%) пациентов количество ЖЭ составляло менее 0,1% от общего числа комплексов, тогда как при исследовании перед лечением это количество составляло 10-15%. Так же отмечено отсутствие жалоб на нарушение ритма. При этом снижение отношения LF/HF по сравнению с результатами через месяц достоверно не изменилось. Пациентов (n=8), имеющих общее количество ЖЭ менее 0,1% от общего числа сокращений за сутки, можно отнести к не нуждающимся в дополнительном лечении. В нашей группе эти пациенты составили 66,7% (таблица 5) Сравнительные данные суточного мониторирования ЭКГ через три месяца всего куплеты LF/HF Примечание: достоверных отличий между группами нет При полугодовом контроле и более у 5 (41,7%) пациентов имелась стабильно положительные клиническая и инструментальная картина, которые достоверно не отличались от таковой по сравнению с трех месячным контролем. У трех (25%) пациентов отмечено увеличение количества одиночных мономорфных ЖЭ, но оно не достигало фоновых цифр и не переходило в большую градацию по классификации B.Lown, к которой относилась до ЭВС.

Активность симпатического отдела ВНС сопоставимо уменьшалась у пациентов со стабильным положительным эффектом и достоверно не менялась по отношению к результату, зафиксированному через месяц после курса ЭВС.

Таким образом, через три месяца наблюдения количество пациентов в группах несколько изменилось: в группу с положительным эффектом вошло 8 (66,7%) пациентов, в группе с коротким эффектом пациентов не было, а группа без эффекта осталась в прежнем составе. Через 6 месяцев изменения претерпели только две группы: со стойким положительным эффектом – осталось 5 (41,7%) пациентов, в группу с коротким эффектом переместились три (25%) пациента, хотя увеличение ЖЭ не достоверно по отношению к трехмесячному результату, к тому же соотношение LF/HF сохранялось относительно нормальным. Данные 6 месячного контроля представлены в таблице 6.

Данные суточного мониторирования ЭКГ через 6 месяцев одиноч- до 1074,0± 1079,0 1 799,0± 449,3 4070,0±42,0 2258,2± 1207, куплеты Примечание: достоверных отличий между группами нет Таким образом, можно предположить наличие значимого и продолжительного (более 6 месяцев) положительного эффекта у 41,7% пациентов. Перед проведением курса ЭВС 25% из них имели длительный анамнез заболевания (более года). До проведения ЭВС этим пациентам назначались антиаритмические препараты (пропанорм), но эффекта от проводимой антиаритмической терапии не было.

Курс ЭВС проводился через 5-6 мес. после приема каких-либо антиаритмических препаратов. Наличие стойкого положительного эффекта (более 6 мес.) после курса ЭВС позволяет предположить преимущественно вегетативную (симпатикотоническую) природу аритмии. Еще у 25% пациентов, эффект был менее продолжительным и составил 3-6 месяцев. Соотношение LF/HF (1,63±0,04) у этих пациентов было ближе к смешанному типу дисфункции ВНС, что может свидетельствовать о не выраженной роли СНС в развитии аритмии. Анализируя результаты пациентов без эффекта, можно предположить, что у двух пациентов, имевших, в итоге, токсоплазмоз и начавших его терапию через месяц ЖЭ исчезла, что совпало со снижением титра антител – ЖЭ связана с инфекционноаллергическим влиянием на кардиомиоциты. Хотя при проведении ЭВС эти пациенты так же отмечали улучшение самочувствия в день сеанса, что может свидетельствовать об участии СНС в развитии аритмии. Еще два пациента с отсутствием жалоб на перебои в работе сердца и положительной динамики после курса ЭВС в течение 6 месяцев нуждаются только в дальнейшем наблюдении.

Эффект электровагостимуляции у пациентов с перенесенным миокардитом В эту группу вошло 26 человек (12 мужчин) в возрасте от 33 до 52 (41,25±6,43) лет.

Критерии включения для данной группы явились: по данным сцинтиграфии миокарда с технецием пирофосфатом – включение РФП средней степени интенсивности, наличие в анамнезе данных за перенесенный миокардит. Факторы исключения пациентов из данной групп:

обострение хронической инфекции (эозинофилия, лимфоцитоз) на момент обследования.

Учитывая то, что в международных рекомендациях нет четких критериев определения диагноза: миокардитический кардиосклероз (Носкова М.В., Ревишвили А.Ш., Александрова С.А., 2004), мы опирались на следующие показатели: наличие в анамнезе данных за перенесенный миокардит, по данным ЭКГ – нарушение процессов реполяризации, ЭхоКГ – фракция выброса на нижней границе нормы, при проведении сцинтиграфии с Тс-пирофосфатом наличие диффузного средней интенсивности включения радиофармпрепарата в миокард. Серологические тесты стресс-белков были отрицательными, то есть активности воспаления на момент исследования не было. Клиника ЖЭ у пациентов имела длительный анамнез от 3 до лет. Основные жалобы были на внезапное затруднение вдоха, которое может быть изолированным, а может сопровождаться перебоями в работе сердца, на неритмичное биение сердца, «замирание» в груди.

При этом указанные жалобы возникали вне зависимости от времени суток, при проведении СМ ЭКГ не зарегистрировано достоверного отличия частоты ЖЭ от дневного и ночного времени, при этом у всех пациентов LF/HF было более 1,4. По данным ЭКГ у 25 (96,1%) пациентов регистрировалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у одной (3,9%) – полная блокада левой ножки пучка Гиса. У четырех (33,3%) пациентов зарегистрированы одиночные мономорфные ЖЭ, у одного (8,3%) – ЖЭ по типу би- тригеминии. У 10 (83,3%) пациентов ЖЭ относилась ко II градации по B.Lown, у двух (16,7%) – к III (таблица 7).

Данные суточного мониторирования ЭКГ до проведения курса электровагостимуляции Непосредственный эффект электровагостимуляции До начала процедуры ЧСС у пациентов составляла 85,3±6,8 в минуту, АД систолическое – 118,7±3,2 мм.рт.ст., диастолическое – 81,3±5,7 мм.рт.ст. Всем пациентам проведен стандартный курс ЭВС. При проведении первых трех сеансов достоверного снижения ЧСС к концу сеанса не было. Однако, при продолжительности сеанса более 15 мин и силе тока 0, Ам отмечалось достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходным. Эффект нарастал по мере увеличения времени воздействия.

По результатам контрольного обследования сразу после курса ЭВС пациенты были разделены на две группы. Группа пациентов с положительным эффектом составила (76,9%) пациентов. Положительный эффект проявлялся в виде уменьшения жалоб на перебои в работе сердца, снижении соотношения LF/HF (р=0,03), уменьшении количества одиночных ЖЭ (р=0,09), куплеты не регистрировались, би- тригимения встречалась незначительно реже и составила 198,4±100,5. Группа пациентов без эффекта – 6 (23,1%) человек. Отсутствие жалоб у пациентов этой группы отмечалось только в дни проведения ЭВС, после прекращения курса жалобы возвращались. У всех этих пациентов диагностированы: у одного (3,8%) токсоплазмоз с достоверным титром, у двух (7,7%) описторхоз. После курса лечения инфекционного заболевания через некоторое время жалобы исчезли. При контрольном обследовании ЖЭ у одного (3,8%) пациента не регистрировалась у двух (7,7%) их было значительно меньше.

Как и в других группах, эффект ЭВС оценивался через 1, 3, 6 месяцев.

Результат контрольного обследования через месяц.

При анализе эффекта курса ЭВС через месяц получены следующие данные. В группе пациентов с положительным эффектом у половины (n=10) отмечено прогрессирование положительной динамики. Это проявлялось отсутствием жалоб, восстановлением баланса ВНС (LF/HF в среднем 1,04±0,05 (р=0,02)), достоверным уменьшением количества одиночных ЖЭ (р=0,001), уменьшением эпизодов би-, тригеминий до 7,6±2,6. Остальные пациенты этой группы (n=10) вновь отмечали появление перебоев в работе сердца, но при этом интенсивность и частота возникновения были значительно меньше. Эти пациенты были отнесены к подгруппе с кратковременным положительным эффектом. Оценивая параклинические данные пациентов этой подгруппы, у всех было отмечено снижение LF/HF до 1,2±0,09, что свидетельствует от нормализации вегетативного баланса. Однако снижение количества ЖЭ в среднем до 3250,4±1563,8 на этом фоне не было достоверным (р=0,8). У трех (11,5%) пациентов эффекта ЭВС не было. Сохранялись жалобы на перебои в работе сердца, недостоверное снижение или сохранение склонности к симпатической активности ВНС LF/HF в среднем 1,45±0,08 (р=0,8), количество ЖЭ практически не изменилось и составило 8153,6±4658, в сутки (р=0,9). Активность СНС этих пациентов была выражена слабо, исходно вегетативный баланс составлял 1,4-1,6.

Таким образом, при анализе результатов через месяц пациенты с положительным результатом сразу после прохождения курса ЭВС разделились на три подгруппы: пациенты с положительной динамикой, с коротким положительным эффектом и без эффекта. Длительность эффекта у этих пациентов обусловлена с одной стороны выраженностью миокрадитического процесса с другой – повышенной активностью СНС и их влиянием на развитие НРС, в данном случае ЖЭ.

В первой подгруппе (положительный эффект) взаимосвязь ЖЭ с активностью СНС была более выражена, поэтому при снижении ее тонуса количество ЖЭ достоверно снижалось. У пациентов второй подгруппы (непродолжительный эффект) выраженность миокардитического поражения была, вероятно, более значима, о чем свидетельствует практическое отсутствие снижения количества ЖЭ, не смотря на то, что соотношение LF/HF было близко к нормальным показателям. НРС и активность СНС пациентов третьей подгруппы (без эффекта) были абсолютно резистентны к проводимому лечению, а изменение LF/HF до проведения ЭВС, не было выраженным.

Контроль через три и шесть месяцев.

При прошествии трех месяцев структура подгрупп претерпела значительные изменения. Так в первой подгруппе (с длительным положительным эффектом) относились только два (7,7%) пациента. Данные их инструментального обследования не отличались от таковых на момент осмотра через месяц: количество ЖЭ в среднем составило 1371,0±135,0 (р=0,001) на фоне нормализации вегетативного статуса (LF/HF 1,1±0.03). Остальные 8 (30,7%) пациентов по результатам контрольного обследования были отнесены ко второй подгруппе. Не смотря на стабилизацию вегетативного баланса (LF/HF 1,2±0,05), общее количество ЖЭ у них увеличилось в среднем до 4632,5±987,5 за сутки, то есть приблизилось к фоновым значениям (р=0,2), однако куплеты у них этот период времени не регистрировались. Группа же с отсутствием положительного эффекта осталась в прежнем составе, и никаких изменений параклинических данных мы не зарегистрировали.

Через три месяца подгруппа с длительным положительным эффектом составляла два человека, с коротким – 19, с отсутствуем эффекта – 5, что по отношению ко всей группе составило 7,7%, 73,1% и 19,2% соответственно.

При проведении контрольного обследования через шесть месяцев после лечения ЭВС по сравнению с данными трехмесячного контроля динамики отмечено не было.

Таким образом, в лечение НРС коррекция дисбаланса ВНС у пациентов с миокрадитическим поражением сердца является лишь вторичной. Патогенетическую основу в данной ситуации составляет измененный миокард желудочков вследствие перенесенного воспаления и в меньшей степени активность СНС. Как правило, это касается большей части пациентов, о чем свидетельствуют наши данные исследования: к 6 месяцу отсутствие эффекта наблюдалось у 24 человек (это пациенты с коротким эффектом и пациенты без эффекта), что составляет 92,3% от всего количества пациентов всей группы. У 19 пациентов, которые все же имели положительный эффект сразу и по истечение короткого времени после ЭВС (один месяц), наличие ЖЭ, возможно, зависит так же и от активности симпатического отдела ВНС.

Однако возвращение инструментальных показателей через три месяца после перенесенной терапии свидетельствует о превалирующем влиянии измененного участка миокарда для генеза ЖЭ над симпатикотонией. Устранение причин воспаления (у трех пациентов с диагностированной инфекцией) параллельно с метаболической терапией приводит к практически полному восстановлению электрофизиологических свойств кардиомиоцитов. Длительный положительный эффект у двух (7,7%) пациентов говорит и более выраженной роли симпатикотонии в развитии ЖЭ, чем измененный миокард (клинически и инструментально эти пациенты не отличались от пациентов группы), поэтому нормализация вегетативного баланса, о чем свидетельствует снижение показателя соотношения LF/HF, привела к достоверному снижению до клинически незначимого количества ЖЭ.

Эффект электровагостимуляции у пациентов с ИБС Показанием к применению ЭВС у пациентов с ИБС явилась выявленная в процессе обследования ЖЭ на фоне повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Субъективно нарушение ритма ощущали 10 (20,8%) обследованных в виде «перебоев в работе сердца». Ощущения перебоев сопровождались покашливанием у 6 (12,5%) пациентов, чувством жара – у 5 (10,4%), потливостью – у 9 (18,7%). Это свидетельствовало о том, что ЖЭ сопровождается нейровегетаивными проявлениями. Что первично, а что вторично нарушения ритма или вегетативная дисфункция в этой группе пациентов не удалось. У большинства, 38 (79,2%), пациентов ЖЭ протекала бессимптомно. Для этой группы критериями включения пациентов в исследование явились: манифестирующая ИБС, подтвержденная наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, недостаточность кровообращения не более II ФК по классификации NYHA.

Из исследования были исключены пациенты: пережившие более одного инфаркта миокарда; с постинфарктной аневризмой левого желудочка; со сниженной фракцией выброса менее 50% Все включенные в исследование пациенты (48 человек) были мужчинами со средним возрастом 53,5±4,1 года и имели функциональный класс стенокардии более II (в среднем Базовую антиангинальную терапию составляли пролонгированные нитраты и антагонисты кальция – амлодипин и нифедипин. Инфаркт миокарда пережили 42 (87,5 %) пациента, у 38 (79,2%) из них он проявился наличием зубца Q на ЭКГ. У остальных 6 (12,5%) пациентов инфаркта миокарда в анамнезе не было. Данные обследования приведены в таблице Общее количество ЖЭ больше в группе пациентов переживших инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, однако, соотношение LF/HF не отличается ни в одной из подгрупп, что позволило нам объединить их в одну группу.

Примечание: достоверных отличий между группами нет Непосредственный эффект электровагостимуляции После первых трех сеансов, когда время воздействия составляло 5-7 минут, сила тока 0,5 мАм, сразу после процедуры достоверного снижения ЧСС и АД не наблюдалось. Начиная с четвертого сеанса (время воздействия более 10 мин, сила тока более 0,7 мАм) отмечалось выраженное снижение ЧСС в среднем до 66,38±4,05 (p=0,001), и АД: систолическое до 118,67±4,44, диастолическое до 74,00±3,60. При проведении следующих сеансов эти показатели оставались на достигнутых цифрах. В течение курса лечения оценивались жалобы пациентов. К 7-8 сеансу 30 (62,5%) пациентов стали отмечать улучшение общего самочувствия:

уменьшение усталости, повышение толерантности к физической нагрузке, интенсивность стенокардитических болей уменьшилась, улучшился сон. У 6 (12,5%) пациентов улучшение заключалось лишь в уменьшении интенсивности ангинозных приступов. Еще у 12 (25%) пациентов клинической динамики не было.

При проведении контрольного обследования сразу после курса лечения при оценке данных всей группы отмечалось недостоверное снижение индекса LF/HF (p=0,12) в среднем 1,67±0,42, количество ЖЭ так же уменьшилось не достоверно. Таким образом, по данным обследования сразу после проведения курса ЭВС пациенты были разделены на две подгруппы: первая – пациенты с положительным результатом 30 (62,5%) пациентов, вторая – без эффекта 18 (37,5%).

Сравнивая фоновые показатели баланса LF/HF с результатами обследования после курса ЭВС, было выявлено, что у пациентов первой подгруппы этот показатель составил 1,5а во второй – от 1,5 до 2 (1,77±0,20), что свидетельствовало о изначально (p=0,02) более высоком уровне активности СНС в первой подгруппе. Динамика показателей СМ ЭКГ сразу после курса ЭВС выглядела следующим образом. У пациентов первой подгруппы снижение индекса вегетативного статуса было более выраженным LF/HF и составило в среднем 1,25±0,25 (p=0,001), не смотря на то, что количество ЖЭ при этом не достоверно уменьшилось (1457,3±542,0 за сутки) (p=0,21). Во второй подгруппе – LF/HF 1,71±0, (p=0,54), а количество ЖЭ уменьшилось (3421,17±2676,28 за сутки) (p=0,212). Таким образом, отсутствие клинического эффекта в этой подгруппе соответствует отсутствию изменений по данным СМ ЭКГ.

Наряду с тем, при проведении контрольного обследования ЭКГ, Эхо-КГ никаких достоверных изменений не отмечено ни в одной из групп.

Результат контрольного обследования через месяц.

При проведении контрольного обследования через месяц у пациентов первой подгруппы состояние стабилизировалось. У некоторых пациентов второй группы а также отмечено появление положительной динамики. Так по данным СМ ЭКГ у 24 (50%) пациентов перовой подгруппы соотношение LF/HF приближалось к нормальному показателю, составило в среднем 1,02±0,03. У 6 (12,5%) пациентов этой же подгруппы отмечалось недостоверное повышение СНС по сравнению с эффектом сразу после ЭВС до 1,6±0,2. В то время как у (14,6%) пациентов второй подгруппы отмечалось достоверное снижение симпатического тонуса, и хотя он еще не достиг нормальных значений, но уже составил в среднем 1,56±0,15.

Еще у 11 (22,9%) пациентов второй подгруппы отмечалась незначительная динамика вегетативного тонуса: LF/HF составило 1,73±0,31. Однако от исходных показателей достоверно не отличалось (p=0,58). Клинического эффекта в данной подгруппе через месяц так же не отмечено.

Таким образом, первая подгруппа разделилась на две подгруппы: пациенты с длительным положительным эффектом (n=24) и пациенты с коротким положительным эффектом (n=6). За 7 (14,6%) пациентами из второй подгруппы с развивающимся положительным эффектом требовалось дальнейшее наблюдение, прежде чем отнести их к какой либо из подгрупп.

Пациенты с клиническим улучшением стали меньше обращаться в поликлинику, частота приема нитроглицерина стала значительно реже.

Контроль через три и шесть месяцев.

Через три месяца в целом по группе отмечено увеличение количества ЖЭ в среднем до 1776,16±1659,85 за сутки, при отсутствии динамики LF/HF, который в среднем составил 1,51±0,07. У 7 (14,6%) пациентов первой подгруппы трехмесячный эффект лечения заключался в стабилизации вегетативного баланса (LF/HF = 1,1±0,02), продолжающимся снижением количества ЖЭ по сравнению с результатами одномесячного контроля в среднем до 60,33±23,11 за сутки и стабилизации клинической картины. Еще у 17 (35,4%) пациентов этой подгруппы с длительным положительным эффектом и у 6 (12,5%) пациентов из подгруппы с коротким эффектом отмечалось ухудшение клинического состояния по сравнению с одномесячным наблюдением. Отмечено увеличение ЖЭ до 2797,54±2438,97 (p=0,01), хотя развития симпатикотонии при этом не наблюдалось, и ангинозные приступы возникали реже и не были столь выраженными как до лечения. У 11 (22,9%) пациентов второй подгруппы при проведении обследования через три месяца эффекта так же не отмечено. Хотя у 7 (14,6%) больных этой же подгруппы, с улучшением показателей через месяц, отмечена стабилизация состояния по данным жалоб и СМ ЭКГ, которые не отличались от таковых по данным одномесячного обследования.

Таким образом через три месяца группа с длительным положительным эффектом состояла из 14 человек, с коротким положительным эффектом из – 23, группа с отсутствуем эффекта из – 11, что составило 29,2%, 47,9% и 22,9% соответственно.

При проведении контрольного обследования через 6 месяцев после курса ЭВС в целом по группе было отмечено повышение количества ЖЭ в среднем до 1907,04±1089,96, а отношение LF/HF увеличилось до 1,65±0,2.

У четырех (8,3%) пациентов первой подгруппы отмечено умеренное повышение симпатического тонуса LF/HF (1,3±0,14) (р=0,2), количество ЖЭ увеличилось на 249,8±184,5 за сутки (р=0,3), при этом выраженность клинических проявлений ИБС и явления сердечной недостаточности усилились, хотя фоновой клинической картины не достигли, так же как и активность симпатического отдела ВНС, и количество ЖЭ. У остальных 10 пациентов жалобы на одышку при физической нагрузке, частота и интенсивность стенокардитических приступов стали более выраженными. По данным СМ ЭКГ наблюдалось повышение отношения LF к HF по сравнению с предыдущими результатами до 1,75±0,26 (p=0,021), увеличение количества ЖЭ до 2404±943,13 за сутки, но выраженность клинических проявлений меньше, чем до проведения ЭВС.

У большинства пациентов эффект наблюдался только во время проведения процедуры и с небольшим отсроченным эффектом, поэтому при проведении контроля сразу после лечения отмечена положительная динамика, как в клиническом проявлении, так и по инструментальным данным (СМ ЭКГ), хотя при анализе данных ЭКГ и Эхо-КГ динамики не наблюдается. В последующем у некоторых пациентов эффект снизился – вновь появились жалобы, хотя их интенсивность была меньше, по данным СМ ЭКГ регистрировалось смещение баланса ВНС в сторону симпатического отдела. У других же пациентов наоборот, в течение месяца эффект прогрессировал – интенсивность жалоб снижалась, переносимость физических нагрузок повышалась, перебоев в работе сердца не было. Эти данные коррелировали с результатами СМ ЭКГ: понижение симпатической активности, уменьшение количества ЖЭ, хотя и не во всех случаях достоверно. Оценивая данные через три месяца, следует отметить, что нарастание эффекта не происходит. Если у пациентов сразу после проведения курса ЭВС отмечалась положительная динамика, но в течение первого месяца эффект не нарастал, то далее происходит постепенное его угасание, лишь у незначительной части пациентов сохраняется положительный результат. То же можно сказать о тех пациентах, эффекта у которых не было отмечено ни сразу после ЭВС, ни в течение месяца. Это можно объяснить течением основного заболевания, сохранением патогенетической составляющей этиологии ИБС. Все это приводит к поддержке активности симпатоадреналовой системы, хотя и в ряде случаев не достигает прежних показателей. У тех пациентов, у кого изначально эффект был не выражен по данным СМ ЭКГ соотношение LF/HF вернулось к практически прежнему уровню, количество ЖЭ увеличилось, хотя все же не достигало первоначальных цифр.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЭЛЕКТРОВАГОСТИМУЛЯЦИИ НА КАРДИОМИОЦИТЫ

Исследование было проведено на 25 мужчинах, средний возраст которых составил 54,4±3,68 лет. Все пациенты страдали ИБС, с нарушениями ритма в виде ЖЭ. Всем пациентам проведена операция прямой реваскуляризации миокарда, а ЭВС (n=10) проводилась как предоперационная подготовка.

Критерии включения и исключения – такие же, как и для пациентов группы ИБС. По клиническим и параклиничсеим показателям группа была сопоставима с данными группы ИБС, которым не проводилось оперативное вмешательство (таблица 9).

Все пациенты были разделены на две подгруппы: исследуемая – 10 пациентов, которым в дооперационном периоде медикаментозная терапия была дополнена курсом процедур направленных на коррекцию вегетативного дисбаланса путем воздействии на r. auricularis n.vagi биполярными импульсами электрического тока низкой частоты и подгруппа контроля – 15 больных, получавшие стандартную (медикаментозную) терапию ИБС.

Результат микроскопического и гистохимического анализа Исследования проводились двойным слепым методом в лаборатории молекулярноклеточной патологии и генодиагностики ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, описание биоптатов миокарда проводилось в патоанатомического отделения ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Реакции ставили согласно методикам, изложенным в руководствах Пирса и Берстона.

Для сравнения гистохимичеких изменений в биоптатах миокарда пациентов двух групп использовалась оценка процессов окислительного фосфорилирования НАД, СДГ трансмембранного переноса веществ ЩФ, степень развития деструктивных процессов КФ.

Процессы окислительного фосфорилирования в контрольной группе пациентов были на снижены, чем в первой группе. Об этом свидетельствовали интенсивно окрашенные мелкие и крупные гранулы НАД в биоптатах миокарда исследуемой группы, распределенные в клетке не равномерно. Тогда как в биоптатах миокарда у пациентов контрольной группы гранулы НАД слабо-окрашены, мелкие, хотя распределены в цитоплазме кардиомиоцитов так же не равномерно. Интенсивность реакции у пациентов первой подгруппы была выше, чем у пациентов контрольной. О том же свидетельствовал и анализ гранул СДГ. Преимущественно мелкие гранулы ферментов интенсивно окрашены и равномерно были распределены в цитоплазме кардиомиоцитов в биоптатах миокарда пациентов первой подгруппы, тогда как в биоптатах миокарда пациентов контрольной подгруппы реакция отсутствовала. В тоже время, процессы трансмембранного переноса веществ были более выражены у пациентов исследуемой подгруппы, чем контрольной. При этом в биоптатах пациентов первой подгруппы определялись мелкие, интенсивно окрашенные гранулы ЩФ расположенные гомогенно в цитоплазме кардиомиоцитов, тогда как у пациентов второй подгруппы реакция на ЩФ была слабо выражена, встречались участки с усилением реакции, которые локализовались преимущественно вокруг сосудов.

Примечание: достоверных отличий между группами нет Оценивая степень развития деструктивных процессов, было выявлено, что в первой подгруппе они также более выражены, чем у пациентов контрольной подгруппы, о чем свидетельствовала высокая активность КФ в биоптатах этих пациентов: гранулы разных размеров, преимущественно крупные, местами сливные, интенсивно окрашенные, располагающиеся в цитоплазме кардиомиоцитов не равномерно. А в биоптатах миокарда пациентов исследуемой подгруппы имели место преимущественно мелкодисперстные гранулы КФ равномерно окрашенные красителем и гомогенно расположенные в перикарионе кардиомиоцитов.

Однако имелись и локальные участки, где характер гранул менялся: отмечалось формирование множественных крупногранулярных структур.

Таким образом, сравнивая биоптаты двух подгрупп пациентов, следует отметить, что формирование крупных, сливных гранул КФ у пациентов контрольной подгруппы отражает один из этапов развития в кардиомиоцитах патологического процесса, который несравненно тяжелее в плане повреждения, чем у пациентов основной группы. Реакция на ЩФ свидетельствует, что у пациентов подгруппы контроля отмечается замедление трансмембранного переноса веществ, которое хотя и косвенно, но все же может служить основанием для заключения о работе ионных каналов и помп. Это находит подтверждение и в снижении на порядок процессов окислительного фосфорилирования в миокарде пациентов группы контроля.

Присутствие в цитоплазме кардиомиоцитов индуцибельных стресс белков выявляли методом одномерного электрофорезом в 10% полиакриламидном геле. У пациентов контрольной подгруппы количество hsp70 достигало 2,34±0,22 нг/мкг белка, тогда как у пациентов после проведенной ЭВС их содержание составляло не более – 0,58±0,29 нг/мкг, что достоверно меньше по сравнению с контрольной подгруппой (р=0,001).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с более тяжелой формой ИБС с ЖЭ в клетках миокарда присутствует более высокая концентрация стресс-белков. Это согласуется с тем, что стресс-белки рассматриваются как своеобразные маркеры того, что клетки находятся в состоянии метаболического стресса. С другой стороны их присутствие не обеспечило сохранение электрической стабильности миокарда, что, казалось бы, противоречит экспериментальным данным о том, что высокое содержание стресс-белков обеспечивает повышенную резистентность к ишемическому воздействию. Однако следует обратить внимание на то обстоятельство, что способности hsp-70 повышать резистентность к ишемическому воздействию всегда оценивалась в ситуациях связанных с острым воздействием.

Вполне вероятно, что в условиях, когда повреждающий фактор, в данном случае ишемия, действует хронически, а у пациентов ИБС мы имеем именно такой случай, стресс белки – только маркеры метаболического стресса. Это предположение вполне согласуется с нашими данными полученными при гистохимических исследованиях. У пациентов прошедших курс ЭВС кроме снижения электрической нестабильности миокарда и уменьшения содержания стресс-белков, было выявлено улучшение метаболического состояния кардиомиоцитов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вегетативные расстройства повышают риск возникновения трудноизлечимых, снижающих качество жизни заболеваний, таких как ИБС, различные виды нарушения ритма, гипертоническая болезнь, психосоматические расстройства. Одной из основных патофизиологических характеристик сердечной недостаточности является активация СНС. При прогрессировании сердечной недостаточности происходит повышение ее активности. Кроме того, повышенная активность СНС является основным предиктором развития нарушения сердечного ритма.

В исследовании приняли участие 121 пациент (101 мужчина), средний возраст которых составил 43,56±10,02 года. Все пациенты были разделены на группы: пациенты с вегетативной дисфункцией с преобладанием симпатического отдела ВНС без выявленной органической патологии сердечно-сосудистой системы (n=120), и две группы с органическим поражением сердца: пациенты с документировано подтвержденным диагнозом ИБС (n=48) и пациенты с МКС (n=26). Кроме того, была сформирована группа пациентов (n=25), которым проведена операция прямой реваскуляризации миокарда и интраопрерационно взят биопсийный. Терапия ЖЭ и коррекция вегетативного дисбаланса проводилась ЭВС (n=10).

Анализируя полученные данные, отмечено, что сразу после проведения курса ЭВС у пациентов с ИБС и МКС эффект проявлялся сразу, у пациентов же группы ВСД отмечено постепенное нарастание эффекта, сразу после курса ЭВС положительная динамика отмечена только у одного пациента. В течение месяца у пациентов группы МКС отмечено угасание положительной динамки, количество ЖЭ увеличилось, несмотря на достоверное снижение баланса LF/HF, что, возможно, связано с тем, что активность СНС в меньшей степени влияет на формирования патологической эктопического активности. В группе больных ИБС у некоторых пациентов отмечено постепенное развитие эффекта в течение месяца после проведения ЭВС, у части пациентов с исходно положительным результатом отмечалось так же угасание эффекта, как и в группе МКС, однако, отмечено как увеличение количества ЖЭ, так и повышения вегетативного баланса. У пациентов же с ВСД отмечено несколько иное развитие эффекта. У 7 пациентов эффект постепенно нарастал в течение месяца после проведения ЭВС в большей степени. Нарастание эффекта заключалось в улучшении субъективной переносимости ЖЭ, снижении градации ЖЭ по Lown на фоне снижения соотношения LF к HF.

Однако необходимо отметить, что у одной пациентки к 6 месяцу исследования отмечено практически полное исчезновение ЖЭ при нормализации вегетативного баланса, хотя изначально ЖЭ относилась к IVa классу по Lown (количество ЖЭ составляло 13,5% с 7 куплетами как в дневное, так и ночное время). Таким образом, положительный результат отмечался у 10 (38,5%), 24 (50%), 6 (50%) пациентов соответственно. К третьему месяцу наблюдения количество пациентов с положительным результатом в группе с МКС уменьшилось, хотя вегетативный баланс оставался нормальным. У пациентов с ИБС отмечалась та же тенденция, но в этой группе вегетативный баланса смещался в сторону СНС. У пациентов с ВСД отмечается обратная тенденция. Пациенты с изначально положительным эффектом остались без изменений, у тех же, у кого отмечено постепенное нарастание к первому месяцу наблюдения, отмечено уменьшение количество ЖЭ и снижение их градации ЖЭ по классификации B.Lawn, так и в нормализации вегетативного баланса. Таким образом, положительный результат сохранился у 2 (7,7%), 14 (29,2%), 8 (66,7%) пациентов соответственно. К шестому месяцу исследования в группе пациентов с МКС динамики состояния (по сравнению с трехмесячным контролем) не отмечено. В группе больных с ИБС количество пациентов с положительным эффектом продолжало уменьшаться. Необходимо отметить, что в течение всего периода исследования пациенты не получали -адреноблокаторы. В группе пациентов с ВСД у трех отмечено нарастание симпатического тонуса и на этом фоне достоверно увеличилось количество ЖЭ. Таким образом, положительный результат зафиксирован у 2 (7,7%), (8,3%), 5 (41,7%) пациентов соответственно.

На рисунке 2 представлен график, демонстрирующий наличие постепенно нарастающего и более длительного эффекта в группе пациентов с отсутствием органической патологией миокарда.

В ходе работы нами не было выявлено побочных эффектов, обострения хронических заболеваний, утяжеления основного заболевания.

Рис. 2. Количество пациентов с положительным эффектом в динамике Для выявления системного характера положительного эффекта ЭВС проводилось исследование состояние внутриклеточного окислительного фосфорилирования, трансмембранного переноса веществ, степень развития деструктивных процессов, определение количества hps-70 в кардиомиоцитах. Для чего проводилась биопсия ушка правого предсердия, иссеченного интраоперационно у пациентов ИБС во время операции прямой реваскуляризации миокарда. Сравнивались две группы пациентов: основная группа – пациенты, прошедшие курс ЭВС на фоне медикаментозной терапии, контрольная группа – пациенты, получавшие только медикаментозное лечение. В ходе исследования отмечено достоверное снижение количества стресс-белков. В группы контроля отмечается замедление трансмембранного переноса веществ, снижение процессов окислительного фосфорилирования в миокарде, развитие патологического процесса в кардиомиоцитах, который несравненно тяжелее в плане повреждения, чем у пациентов основной группы.

При МКС развитие ЖЭ происходит в 32% случаев. Клиническая картина латентного миокардита очень вариабельна, малоспецифична и определяется площадью поражения и выраженностью очагов воспаления в миокарде, их влиянием на систолическую функцию левого желудочка и сопутствующими НРС. Понятно, что выявление этиологии в этом случае играет первостепенную роль в выборе тактики лечения ЖЭ и во многом определяет течение заболевания и прогноз. Воспаление, как и прочие стресс-воздействия на организм, может сопровождаться повышенным тонусом СНС, что является усугубляющим фактором в развитии аритмии.

При наличии склеротически измененного миокарда у пациентов с отсутствием эффекта активность СНС играет меньшую роль в генезе ЖЭ, чем у больных, с положительным результатом (в нашем исследовании 7,7% пациентов). Очевидно, у этих больных увеличение активности СНС играет большую роль в возникновении ЖЭ, чем органические изменения миокарда.

В силу того, что симпатикотония является патогенетическим и прогностическим признаком сердечной недостаточности и ЖЭ, у пациентов, страдающих ИБС, отмечается положительная динамика при активации парасимпатического отдела ВНС под воздействием ЭВС.

У пациентов с изначально более выраженной симпатикотонией в течение 3-6 месяцев наблюдения отмечено угасание положительных эффектов, что при отсутствии коррекции гипертонуса СНС приводит к прогрессированию патологических процессов. Возможно, повторение курса ЭВС оказало более выраженное положительное влияние. Можно предположить, что у пациентов со стабилизацией эффекта течение основного заболевания стабилизировалось, и следовательно повышения тонуса СНС у них не было.

Положительный влияние ЭВС наблюдается и при анализе полученных данных биопсии миокарда. Известно, что образование стресс-белков на прямую связано с повышенной активностью СНС, которая является патогенетическим механизмом стресса. Снижение стресса сопровождается угасанием активности СНС, что, в сою очередь приводит к уменьшению количества hps-70 в кардиомиоцитах. ЭВС способствует снижению деструктивних процессов клеток, повышению их проницаемости за счет улучшения работы ионных каналов и помп.

Роль симпатического отдела ВНС в генезе ЖЭ не вызывает сомнений. По данным литературы электрофизиологическим субстратом ЖЭ чаще является механизм re-entry. Стресс, обусловленный различными факторами (ишемия, гипоксия), характеризуется высвобождением глюкокортикоидов из коры и катехоламинов из мозгового слоя надпочечников. В норме эти процессы регулируется по механизму обратной связи. При снижении активности СНС механизм нервно-гуморальная активация аритмогенного очага исключается из патогенетического звена. Но это происходит только тогда, когда в патогенезе ЖЭ значительную роль играет гипертонус СНС. В случае склеротически измененного миокарда причиной развития ЖЭ служат измененные клетки и в меньшей степени повышенная активность СНС. Даже небольшие зоны кардиосклероза могут быть причиной стойких, резистентных к терапии, а в ряде случаев, и жизнеугрожающих НРС. Подобный механизм наблюдается и у больных ИБС.

При этой патологии гиперсимпатикотония является и прогностическим признаком, влияющим на возможность возникновения аритмии, в том числе и жизнеугрожающей. Под влиянием постоянного стресса, обусловленным сердечной недостаточностью, происходит изменение внутриклеточного биохимического состава кардиомиоцитов, а также образуются белки, обладающие протективными свойствами. Как показало наше исследование, коррекция вегетативной регуляции сердца стимуляция центральных ядер блуждающего нерва позволяет устранить нарушение ритма и улучшить метаболическое состояние кардиомиоцитов у ряда больных ИБС и ЖЭ.

Таким образом, методика ЭВС является безопасной, простой в использовании и достаточно эффективной. Проявление кардиотропного эффекта ЭВС сопровождается снижением в кардиомиоцитах стресс белков семейства hsp-70. Этот метод можно использовать в комплексе лечения другими препаратами. Возможно, повторные курсы данного вида терапии приведут к более эффективным результатам.

1.У пациентов без органического поражения сердца корригировать желудочковую экстрасистолию с помощью электровагостимуляции удается в 41,7 %. Эффект от проведенного лечения сохранялся от трех до шести месяцев.

2.У больных с миокардитичсеким кардиосклерозом устранить желудочковую экстрасистолию с помощью электровагостимуляции (при наблюдении за больными в течение 6 месяцев) удается только в 7,7%.

3.У больных с ишемической болезнью сердца эффективность электровагостимуляции составляет 8,3% и не зависит от наличия или отсутствия перенесенного инфаркта миокарда.

4.Проведение электровагостимуляции у больных с хронически ишемизированным миокардом приводит к достоверному (p=0,001) снижению стресс-белка семейства hsp70 до 0,58±0,29 нг/мкг при 2,34±0,22 нг/мкг в контрольной группе, что отражает уменьшение влияния стрессовых факторов на кардиомиоциты.

Практические рекомендации При отборе больных для проведения электровагостимуляции у пациентов без органического поражения сердца необходимо исключить явления интоксикации обусловленные субклиническим течением инфекционных или паразитарных процессов.

Проведение электровагостимуляции у пациентов с миокардитическим кардиосклерозом и гипертонусом симпатической нервной системы целесообразно только в случаях неэффективности медикаментозного лечения, так как добиться успеха удается только в 7,7% случаев.

Пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца, проведения электровагостимуляции целесообразно не только для коррекции желудочковой экстрасистолии, которую удается корригировать в 8,3% случаях, но и для уменьшения явлений сердечной недостаточности и ангинозных приступов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Диагностическая ценность суточного мониторирования ЭКГ у детей с патологией сердечно-сосудистой системы/ Сборник тез. 64-ой научно-практ. междунар. конференции г.

Красноярск, 2000 г.- с. 45-47. Соавт.: Трушкина И.В.

2.Метод кардиоинтервалометрии в оценке вегетативного гомеостаза у детей с синдромом вегетативной дистонии/ Материалы всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых, г.

Омск, 2000 г.- с. 95-96 Соавт.: Шмакова Н.А.

3.Суточное мониторирование у детей с синдромом вегетативной дистонии/ «Актуальные вопросы педиатрии».- 2000.- 2.- с. 45-46. Соавт.: Сафронов А.Д., Шумаков Н.Н., Черкашин Д.В., Мирошниченко М.И., Мартынов Д.В., Трушкина И.В.

4.Диагностика скрытых нарушений сердечного ритма у детей/ Материалов междунар. конгр. «Тульские педиатрические чтения», г. Тула, 2001г.- с. 89-90. Соавт.: Сафронов А.Д. Трушкина И.В.

5.Диагностическая ценность метода холтеровского мониторирования в выявлении скрытых нарушений сердечного ритма/ Материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых «Здоровье детей – наше будущее», г. Томск, 2001г.- с. 23-24. Соавт.: Трушкина И.В.

6.Структура скрытых нарушений ритма сердца у детей с синдромом вегетативной дистонии Материалы регион.й науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Новокузнецкого ГИДУВа в Кузбассе «Актуальные вопросы клинической кардиологии», г. Новокузнецк, 2001.- с. 46-48 Соавт.: Филиппов Г.П. Сафронов А.Д. Трушкина И.В.

7.Суточное мониторирование ЭКГ в оценке эффективности комплексной коррекции вегетативного гомеостаза у детей с аритмиями на фоне синдрома вегетативной дистонии в условиях поликлиники/ Материалы науч.-практ. конф. «Диагностика, клиника, лечение фибрилляций », г. Томск, 2001г. - с. 46-48 Соавт.: Филиппов Г.П., Сафронов А.Д., Трушкина И.В.

8.Новый подход к лечению вегетативных расстройств у детей/ Материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых «Здоровье детей – наше будущее», г. Томск, 2002г.с. 33-34 Соавт.: Г.П.Филиппов, С.А.Афанасьев, А.Д.Сафронов 9.Аурикулярная электроакупунктура – как новый метод лечения синдрома вегетативной дистонии у детей/ Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 2002г.- с. 86-88. Соавт.: Г.П.Филиппов, С.А.Афанасьев, А.Д.Сафронов 10. Опыт применения метода аурикулярной электроакупунктуры в коррекции вегетативных расстройств у детей/ Г.П Филиппов, С.А.Афанасьев, А.Д.Сафронов// Омский научный вестник.- 2002.- 6.- с. 46-52.

11. Эффект метода аурикулярной электроакупунктуры в терапии синдрома вегетативной дистонии у детей/ Тезисы Российского национального конгресса кардиологов С.Пет., 2002г.- с. 56.

12. Аурикулярная нейростимуляция как новый метод коррекции синдрома вегетативных нарушений у детей/ Сборник тез. Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва, 2002 г.- с. 120-121. Соавт.: Афанасьев С.А. Филиппов Г.П.

13. Опыт немедикаментозной коррекции вегетативных расстройств у детей/ Афанасьев С.А. Филиппов Г.П.// «Клиническая медицина».- 2004.- 7.- с.69 – 14. Коррекция вегетативного дисбаланса в терапии желудочковой экстрасистолии/ Материалы всерос. конгресса кардиологов, г.Томск, 2004г.- с.56. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Курлов И.О., Кострыкин А.А.

15. Особенности лечения желудочковой экстрасистолии с помощью коррекции вегетативного статуса/ Материалы пятой всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования», С.-Пет., 2004.- с.89. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Курлов И.О., Кострыкин А.А.

16. Электровагусная стимуляция в лечении желудочковой экстрасистолии/ Материалы международн. конф. «Кардиостим-2004», С.-Пет., 2004г.- с.123. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Попов С.В.

17. Коррекция вегетативного дисбаланса в терапии желудочковой экстрасистолии/ Материалы международн. конф. «Кардиостим-2004», С.-Пет., 2004г.- с.123. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Попов С.В.

18. Парасимпатическое влияние на лечение желудочковой экстрасистолии/ Материалы первого съезда аритмологов, г. Москва, 2005г.- с.89-90 Соавт.: И.В. Антонченко, С.А.

Афанасьев, Курлов И.О., Борисова Е.В.

19. Метаболические особенности кардиомиоцитов после коррекции вегетативного статуса/ Материалы первого съезда кардиологов Сибири, г.Томск, 2005г.-с.67. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Вечерский Ю.Ю.

20. Изменение внутриклеточных компонентов кардиомиоцитов после коррекции вегетативного статуса/ Материалы международн. конф. «Кардиостим-2006», С.-Пет., 2006г.с.156. Соавт.: Антонченко И.В., Афанасьев С.А., Вечерский Ю.Ю., Кострикин А.А.

21. Немедикаментозная коррекция вегетативного тонуса в лечение желудочковой экстрасистолии у пациентов с ИБС/ С.А. Афанасьев, И.В. Антонченко// Вестник аритмологии.- 2006г.-43.- с.69-74.

Список сокращений:

HF – высокочастотная составляющая (High Frequency) hsp – белки теплового шока (heart shock proteins) LF – низкочастотная составляющая (Low Frequency) ВНС – вегетативная нервная система ВСД – вегетативная дистония ЖЭ – желудочковую экстрасистолию ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИБС – ишемической болезнью сердца КДО – конечный диастолический объем КФ – кислая фосфотаза МЖП – межжелудочковая перегородка МКС – миокардитичсеким кардиосклерозом НАД – диафоразы нуклениаденозиндиафоразы НРС – нарушение ритма сердца НС – нервная система СДГ – сукцинатдегидрогеназа СМ ЭКГ – суточное мониторирование электрокардиограммы СНС – симпатическая нервная система ФВ (EF) – фракция выброса ФК – функциональный класс ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфотаза ЭВС – электровагостимуляции ЭКГ – электрокардиограмма

 
Похожие работы:

«МАНЮХИНА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. 14. 01. 01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению...»

«ШАТИРЯН ЛЕНА АШОТОВНА СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ 14.01.01. – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременности Федерального государственного учреждения “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Министерства...»

«Шанавазов Камиль Анварович АРГОНО-ПЛАЗМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ. 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Джамантаева Ботагоз Даукимовна Первичный антифосфолипидный синдром, имитирующий рассеянный склероз (клиническое, иммунологическое, нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование) 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Людмила...»

«БАЗАРОВА НАДЕЖДА ЦЫРЕНОВНА НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ РАСТИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА НООФИТ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институт общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения Российской академии наук Научный руководитель : Николаев Сергей Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор...»

«Букацелло Роман Геннадьевич Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения хронической ишемии органов пищеварения. 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2011 год 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«РУДЫК Мария Ярославовна ЧАСТОТА И ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫХ КОЖНЫХ РЕАКЦИЙ В СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2013 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет...»

«КУРБОНОВ Джумабек Махсудович РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ (АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ) 14.00.47 – гастроэнтерология 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Душанбе – 2007 Работа выполнена в отделе желудочно-кишечной патологии и абдоминальной хирургии Института гастроэнтерологии Академии наук Республики Таджикистан...»

«Строни Ровена ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН) Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Д. Петрова Официальные оппоненты :...»

«КРАВЧЕНКО Игорь Владимирович НЕСУИЦИДАЛЬНАЯ АУТОАГРЕССИЯ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ Специальность 14.01.06 — психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 1 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Мальков Павел Георгиевич ПРИЖИЗНЕННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСНОЙ БАЗЫ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.03.02 – Патологическая анатомия 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном учебно-научном учреждении Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета имени...»

«Никишова Елена Ильинична ВНЕДРЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА УМЕНЬШЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.16- фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург, 2014 2 Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Северный государственный медицинский университет...»

«КУЛАБУХОВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА Гигиенические проблемы формирования гомеостатических нарушений у населения Восточно-Казахстанской области при радиационном воздействии, и их коррекция. 14.00.07 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2008 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте радиационной медицины и экологии г. Семей Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Абраамян Тигран Рубенович Диагностика и лечение рестенозов коронарных артерий после эндоваскулярных вмешательств 14.01.26 – сердечно–сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, академик РАМН Л.А. Бокерия доктор медицинских наук,...»

«ЗУЛУМЯН ТАТЕВИК НШАНОВНА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЯИЧНИКОВ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет...»

«Лещишин Ярослав Миронович МЕСТНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Брянская Анастасия Ивановна СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛОКАЛЬНЫМИ ГЛУБОКИМИ ДЕФЕКТАМИ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩЕЛКОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011   2 Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства...»

«БУНЬКОВА Ксения Михайловна Клиника и дифференцированная терапия депрессий невротического уровня 14.00.18 – Психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Иванец Николай Николаевич Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис...»

«УДК 615.454.2 ТЕЛЕГИН Леонид Юрьевич ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ФАРМАКОГЕНЕТИКА ЦИКЛОФОСФАМИДА (14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология) Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва — 2010 Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Центре теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Научные...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.