WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Перминова Ираида Владимировна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ТЕЧЕНИЯ

СОВРЕМЕННОГО ДИССЕМИНИРОВАННОГО

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО

ЛЕЧЕНИЯ ПОСРЕДСТВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

МАГНИТОЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2006 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Бурухина Людмила Васильевна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Галицкий Леонид Алексеевич кандидат медицинских наук Сапожникова Надежда Валентиновна Ведущее учреждение: ФГУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» _2006 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.092.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д.2-4, тел. 579-25-87) и на сайте www.spbniif.ru.

Автореферат разослан «» _2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.И. Виноградова Актуальность проблемы. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу (Т) в Пермском регионе характеризуется высокой заболеваемостью, распространенностью и смертностью, увеличением частоты остропрогрессирующих и генерализованных форм туберкулеза с распадом легочной ткани и массивным бактериовыделением, ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) и обусловленным этими факторами снижением эффективности его лечения.





По данным отдела эпидемиологического мониторинга Пермского областного противотуберкулезного диспансера, заболеваемость туберкулезом коренного населения Пермской области в 2001 году выросла по сравнению с 1991 годом в 2,1 раза (76,6 и 35,3 случая на 100000 населения соответственно), смертность – в 2,7 раза (16,1 и 5,9 на 100000 населения соответственно). В 2005 г. заболеваемость туберкулезом составила 86,0 случаев на 100000 населения, смертность – 24,6 на 100000 населения.

В имеющейся литературе встречается достаточно публикаций, характеризующих современные аспекты инфильтративной, фиброзно-кавернозной форм туберкулеза и казеозной пневмонии (Жук Н.А., 2003; Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2002; Черкасов В.А. и соавт., 2002). В то же время сведения о диссеминированном туберкулезе легких (ДТЛ) немногочисленны и не дают всесторонней информации о его патоморфозе, особенностях течения, исходах и эффективности лечения (Бабаева И.Ю., 2001; Хоменко А.Г. и соавт., 1999). Поэтому сохраняется необходимость уточнения как клинических проявлений ДТЛ, выяснения состояния трахеобронхиального дерева, так и расширения критериев оценки тяжести специфического процесса, и определения тактики ведения больных.

В настоящее время ясно, что ориентация только на химиотерапию больных туберкулезом является ошибочной. Применение методов, стимулирующих репаративные процессы, позволит не только ускорить инволюцию, но и сократить общую продолжительность лечения. В последние годы во фтизиатрии широко используется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), позволяющее ускорить сроки закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения. Несмотря на это, применение сочетанного воздействия постоянного магнитного поля и НИЛИ (НИМЛИ) при ДТЛ изучено недостаточно, что требует дальнейших исследований в этой области.

Исходя из изложенного, проблема ДТЛ содержит много нерешенных аспектов, поэтому актуальность ее изучения является несомненной.

Цель исследования: Изучение особенностей клиники, течения современного ДТЛ и повышение эффективности его лечения путем включения магнитолазеротерапии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-рентгенологических особенностей диссеминированного туберкулеза легких за последние 10 лет.

2. Исследовать биохимические, цитологические показатели бронхоальвеолярных смывов и состояние перекисного окисления липидов у больных ДТЛ.

3. Разработать методику лечения диссеминированного туберкулеза легких низкоинтенсивным магнитолазерным излучением.

4. Изучить действие магнитолазерного излучения на показатели перекисного окисления липидов и эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярных смывов у больных современным диссеминированным туберкулезом легких, а также оценить эффективность НИМЛИ в комплексной терапии.





Научная новизна. Представлена характеристика особенностей клинического течения и рентгено-лабораторных показателей диссеминированного туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях. На большом клиническом материале показан отрицательный патоморфоз современного ДТЛ, установлены его причины.

Выявлено нормализующее действие магнитолазеротерапии на процессы перекисного окисления липидов в очаге поражения, на биохимические и цитологические показатели эндопульмональной цитограммы.

Научно разработана и внедрена в практику методика сочетанного воздействия постоянного магнитного поля и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении диссеминированного туберкулеза легких. Установлено ее гепатопротекторное действие. Доказано позитивное влияние НИМЛИ на эффективность лечения на стационарном этапе.

Практическая значимость. Предложенная методика магнитолазеротерапии в комплексном лечении ДТЛ позволит сократить сроки рубцевания полостей распада, прекращения бактериовыделения.

Выявленные изменения показателей БАС (повышение концентрации малонового диальдегида, увеличение клеточности, снижение количества и жизнеспособности альвеолярных макрофагов) у больных ДТЛ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев активности специфического процесса и эффективности проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современный диссеминированный туберкулез легких характеризуется резким ухудшением всех показателей специфического процесса: утяжелением клинических проявлений, выраженным снижением иммунной защиты, нарастанием полирезистентности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Это способствует достоверному снижению эффективности лечения диссеминированного туберкулеза легких с 74,1 % в 1989- гг. до 59,6 % - в 1999-2001 гг.

2. Выявлены закономерные изменения ряда биохимических, цитологических и иммунологических показателей в БАС у больных диссеминированным туберкулезом легких: повышение малонового диальдегида, дисбаланс эндопульмональной цитограммы, снижение количества и жизнеспособности альвеолярных макрофагов.

3. Включение магнитолазеротерапии в комплекс лечебных мероприятий по разработанной методике сопровождается снижением уровня малонового диальдегида в лаважной жидкости, нормализацией показателей эндопульмональной цитограммы, сокращением частоты осложнений химиотерапии.

4. Использование магнитолазеротерапии в плане лечебных мероприятий способствует повышению эффективности лечения больных ДТЛ на стационарном этапе.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в клинической работе терапевтических отделений Пермского областного клинического диспансера «Фтизиопульмонология», в городских противотуберкулезных диспансерах, на кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр туберкулеза, факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и нетрадиционных методов лечения ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» в 2004 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научнопрактических конференциях Пермского областного противотуберкулезного диспансера: «Лазеротерапия больных диссеминированным туберкулезом легких и туберкулезом мочеполовой системы» (1999), «Патоморфоз современного диссеминированного туберкулеза легких» (2002), на областной научной конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Молодежная наука Прикамья» (Пермь, 2000), на юбилейной сессии «80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН. 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г. Хоменко» (Москва, 2001), на Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), на конференции «Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней» (Пермь, 2001), на научнопрактической конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии «Вопросы мониторинга эпидемиологической ситуации и деятельность противотуберкулезной службы» (Екатеринбург, 2004), на межрегиональной научнопрактической конференции «Современные проблемы борьбы с туберкулезом»

(Пермь, 2004).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 1 патент на изобретение.

Структура работы. Диссертационное исследование изложено на страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 163 работы, в том числе 123 отечественных и 40 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Обследовано 458 больных диссеминированным туберкулезом легких (ДТЛ), находившихся на лечении в Пермском областном лечебно – профилактическом учреждении здравоохранения «Противотуберкулезный клинический диспансер «Фтизиопульмонология»». В основную группу (О) вошли 272 пациента, обследованных в 1999 – 2001 гг., в контрольную (К) - 186, наблюдавшихся в 1989 – 1991 г.г. Из них в катамнезе в течение 2 – 10 лет обследовано 101 человек: 68 больных О и 33 К групп. Средний срок пребывания больных в стационаре составил в О группе 103,0 + 16,0, в К – 107,0 + 18,0 дней.

Изучены иммунограммы 30 здоровых доноров, эндопульмональные цитограммы и малоновый диальдегид лаважной жидкости у 12 некурящих и не имеющих патологии трахеобронхиального дерева пациентов.

В основной группе средний возраст мужчин (218 человек – 80,2 %) составил 45,3 + 8,1 года, женщин (54 – 19,8 %) – 42,5 + 5,4 года, в контрольной группе средний возраст мужчин (156 – 83,9 %) – 43,2 + 4,4 года, женщин (30 – 16,1 %) – 55,6 + 3,8 лет.

51 больному (18,75 %) О группы– 1А подгруппа – в план лечения дополнительно включалась магнитолазеротерапия (МЛТ) через 3 недели после начала адекватной химиотерапии. При лечении 39 пациентов –1Б подгруппа – МЛТ не использовалась. Изучаемым пациентам 1А и 1Б подгрупп выполняли фибробронхоскопию (ФБС) и бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с последующим биохимическим и цитологическим его исследованием (по Филиппову В.П., 1988), определением уровня МДА (по Коробейниковой З.Н.,1989) и поверхностной активности (по Биркуну А.А. и соавт., 1981).

Всех больных обследовали с помощью стандартного комплекса клиникорентгено-лабораторных методов.

Исследование мокроты, промывных вод бронхов, мочи на микобактерии туберкулеза проводили бактериоскопическим и бактериологическим методами.

Туберкулиновую чувствительность определяли посредством постановки внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл.

Состояние иммунного статуса изучено у 28 пациентов О группы по относительному и абсолютному количеству Т- и В - лимфоцитов, теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентных Е – РОК, уровню иммуноглобулинов классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов.

Проведено макроскопическое и микроскопическое исследование резецированных участков легких у 4 пациентов О группы, в основной курс лечения которых были включены хирургические пособия вследствие неэффективности консервативной терапии, у 28 умерших О и 23 К групп.

Всем больным назначали основной курс противотуберкулезной химиотерапии препаратами I и II ряда по стандартным схемам.

Методика магнитолазеротерапии Низкоинтенсивную магнитолазеротерапию применяли в комплексном лечении 51 больного основной группы. Для лазеротерапии использовали прибор “Мустанг 024”(производства предприятия “Техника” г. Москва, регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/06050594/0321-00 от 30 мая 2000 г.) - аппарат терапевтический инфракрасный лазерный, полупроводниковый с блокировкой режимов действия и показателей импульсной мощности, включающий головку ЛО 4 для лазерного инфракрасного импульсного излучения (длина волны 0, мкм, мощность до 10 Вт). Для усиления терапевтического действия дополнительно применяли зеркальную магнитную насадку 50 мТ.

Нами разработана следующая методика лечения больных ДТЛ.

Контактно лабильно пациенту облучали 2 поля:

область проекции корней легких (межлопаточная область) – 2 поля по минуты, мощность в импульсе 5 Вт, частота следования импульсов 80 Гц (рис.1, поля 1 – 2), что позволяет улучшить бронхиальную проводимость, лимфодренаж.

Контактным стабильным способом облучали 4 поля:

область проекции ворот печени (правое подреберье) – 1 поле, частота следования импульсов 80 Гц, мощность в импульсе 5 Вт, время воздействия 2 минуты (рис.1, поле 3), что обеспечивает защиту гепатоцитов от токсического действия противотуберкулезных препаратов.

область проекции тела поджелудочной железы (левое подреберье) – 1 поле, частота следования импульсов 80 Гц, мощность излучения 5 Вт, время воздействия 2 минуты (рис.1, поле 4) с целью панкреопротективного действия.

область проекции локтевых вен (локтевые сгибы) – 2 поля по 2 минуты, частота следования импульсов 600 Гц, мощность излучения 5 Вт (рис.1, Курс лечения, как правило, состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно.

Рис.1. Способ лечения диссеминированного туберкулеза легких низкоинтенсивным лазерным излучением.

Сбор сведений о течении специфического процесса в отдаленном периоде осуществляли путем выезда в противотуберкулезные учреждения города и области, анализа амбулаторных карт пациентов и опроса по специально разработанным анкетам.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на компьютере по стандартам программного пакета “Статистика” ver. 6.0. в операционной системе “Windows – XP”. При анализе полученных результатов использовали методом вариационной статистики (средняя величина и ее стандартная ошибка). Различие признавали значимым при степени достоверности не менее 95% (р0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рис. 2. Рост удельного веса ДТЛ в 1989 – 2001 гг. в структуре заболевания.

а) общая динамика; б) средний показатель.

Проведенный нами ретроспективный анализ показал рост удельного веса ДТЛ в последнее десятилетие в структуре контингентов стационара с 4,6 % в К до 6,6 % в О группе (рис.2).

Настораживающим фактором современного ДТЛ является отчетливая тенденция к увеличению числа заболевших женщин (19,8 %), в К – 16,1 %.

Установлено резкое изменение социального статуса больных в настоящее время: по сравнению с периодом десятилетней давности в 3 раза уменьшилось число работающих, р0,01, в 2,5 раза увеличилось число пациентов без определенного места жительства, а также число лиц, злоупотребляющих алкоголем: с 41,3 % в К до 53,6 % в О группе и курильщиков - с 73,1 % до 79,4 % (соответственно).

Характерной особенностью современного ДТЛ является увеличение числа сопутствующих заболеваний у пациентов (92,6 % против 73,2 % в К группе, р0,01) преимущественно за счет увеличения хронических неспецифических заболеваний органов дыхания (ХНЗЛ) – 54,7 % и 40,3 %, заболеваний желудочно-кишечного тракта – 26,4 % и 18,2 % (соответственно).

Выявлено увеличение частоты выявления больных при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (60,3 % в О группе, 52,7 % - в К) и при обследовании в стационарах общего профиля по поводу других заболеваний (11,0 % в О и 8,0 % в К). Наблюдалось достоверное (р0,05) снижение частоты ежегодных флюорографических осмотров населения (32,7 % в О группе, 55,4 % в К) Клиническое течение современного ДТЛ характеризуется учащением случаев острого (27,5 % в О и 19,3 % в К группе, р0,05) и снижением почти в раза бессимптомного начала заболевания (р0,01).

По сравнению с К группой возросла выраженность клинических проявлений современного ДТЛ. Так, жалобы на кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера предъявляли 79,7 % больных (62,9 % в К группе), одышку при физической нагрузке – 54 % (32,7 % в К), одышку в покое – 20,9 % (14,5 % в К). Повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр зарегистрировано у 60 % пациентов О и 51,1 % К группы. Потеря массы тела отмечена у 73,8 % больных (32,7 % в К группе), потливость в ночное время – у 62,1 % (29,5 % в К группе). В целом, жалобы респираторного и интоксикационного характера предъявляли 85,7 % пациентов О и 73,7 % К группы (р0,05).

Обследование пациентов при поступлении в стационар выявило значительно большую выраженность и частоту изменений физикальных данных у больных О группы по сравнению с К. При перкуссии грудной клетки, легочный звук отмечался у 62,5 % пациентов О и 83,3 % К групп (р0,01). Притупление перкуторного звука зарегистрировано у 32 % больных О и 14,5 % К групп (р0,01). Аускультативные данные свидетельствовали о более тяжелом и распространенном специфическом процессе у пациентов О группы: жесткое дыхание - у 56,6 % обследуемых О и 45,1 % К группы (р0,05), ослабленное дыхание – у 18,7 % и 6,9 % соответственно (р0,01). Сухие хрипы зарегистрированы у 48,5 % больных О и 19,8 % К групп (р0,01), влажные – у 16,1 % и 22 %.

Доказательством более неблагоприятного течения современного ДТЛ является достоверное увеличение частоты и выраженности гематологических сдвигов у пациентов: лейкоцитоз зарегистрирован в 65,1% случаев, лимфопения – в 58,5%, увеличение СОЭ – в 90,8%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – в 43,3 %, диспротеинемия – в 88,2 %, повышение фибриногена – в 54 %, СРП – в 41,5 %. В К группе эти показатели составили соответственно 58 %; 44,6 %;

79,5 %; 38,1 %; 80,1 %; 41,9 % и 38,1 %.

На основании исследования функции внешнего дыхания у больных ДТЛ, установлено достоверное снижение ЖЕЛ у больных О группы по сравнению с К (58,6 + 6,2 % и 69,5 + 4,4 % соответственно, р0,05). Чаще всего регистрировали смешанный тип нарушения вентиляции (у 25,4 % пациентов О, 13,7 % - К групп).

При ДТЛ нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы обусловлены туберкулезной интоксикацией и изменениями гемодинамики малого круга кровообращения. Нарушение пульса при поступлении наблюдали у 32,4 % пациентов О и 25,3 % К групп: тахикардию - у 29,8 % О и 23,7 % К групп, брадикардию – у 2,6 % и 1,6 % ( соответственно). Повышение артериального давления отмечалось у 28,0 % больных О и 29,6 % К групп, гипотония - у 12,8 % и 5,9 % пациентов (соответственно). На ЭКГ изменения выявлены у 83,1 % пациентов О и 67,2 % К групп (р0,05); нарушение возбудимости и проводимости у 88 больных (32,4 %) О и 59 (31,7 %) К группы, перегрузка правого желудочка - у 57 больных (20,9 %) и 27 (14,5 %) соответственно (р0,05).

Анализ результатов исследования внутрикожной туберкулиновой чувствительности выявил достоверное (р0,05) увеличение числа лиц с гиперергическим типом реакции – с 43,9 % в К группе до 60,2 % в О и отрицательной реакцией – с 9,8 % до 17,1 %, соответственно.

При рентгенологическом обследовании пациентов (рис.3) установлено достоверное (p0,05), по сравнению с данными 10-и летней давности, увеличение альтеративно-экссудативного компонента воспаления при современном ДТЛ, что проявляется в выраженности перифокальной инфильтрации (96,0 %), в К группе – 83,3 %, увеличении частоты распада легочной ткани (73,1 % в О и 52, 7 % в К группе, р0,05). При этом двусторонний распад зарегистрирован у 55, % пациентов О и 34,9 % К группы (р0,01). У большинства пациентов обеих групп (72,0 % в О и 61,8 % в К) наблюдалась распространенная (2 и более долей) или тотальная диссеминация с тенденцией к слиянию очагов. Минимальная диссеминация процесса выявлена лишь у 0,3 % пациентов О группы (в К – у 2,6 %).

Характерной чертой современного ДТЛ является увеличение числа осложненных (45,6 % больных О и 30,0 % К группы, р0,05) и генерализованных (10,6 % О и 7,1 % К) форм. Такое специфическое осложнение, как кровохарканье, зарегистрировано у 7,3 % и 4,8 %, экссудативный плеврит – у 16,5 % и 6, % (р0,05) больных, соответственно.

Увеличение частоты деструктивных процессов в последние годы закономерно сопровождалось увеличением числа бактериовыделителей до 78,0 % в О (65,6 % в К группе, р0,01). Констатирован рост лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (29,8 % в О, 8,0 % в К группе, р0,05) (табл.1).

Характер бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ к * р 0,01, ** p 0,05 - достоверность различий между О и К группой При исследовании трахеобронхиального дерева (ТБД) выявлено достоверное (р0,05) увеличение частоты сопутствующего неспецифического эндобронхита при современном ДТЛ (49,7 % в О и 32,7 % в К группе).

Результаты исследования иммунной системы больных ДТЛ определили значительные нарушения иммунной защиты у больных ДТЛ, характеризующиеся существенным нарушением клеточного звена иммунитета (57,1 %) и напряжением гуморального.

Цитологическое исследование БАС у больных ДТЛ (М+m).

* р 0,05 - достоверность между О группой и здоровыми лицами.

При оценке результатов клеточного состава БАС у больных ДТЛ в О группе, установлено достоверное (р0,05) повышение количества клеток в 1 мл БАС по сравнению с лицами без бронхолегочной патологии, снижение количества альвеолярных макрофагов и повышение нейтрофилов, более выраженное при сопутствующем ХБ (табл.2).

Содержание МДА в сыворотке крови и БАС у больных диссеминированным туберкулезом легких (М+m).

Показатель О группа, среднее значение Лица без патологии ТБД, нмоль/мл * р 0,05 - достоверность между О группой и лицами без патологии ТБД Как видно из таблицы 3, содержание МДА в БАС при ДТЛ составило 2, + 1,37 нмоль/мл против 0,83 + 0,13 нмоль/мл (р0,05) у пациентов без бронхолегочной патологии.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном отрицательном патоморфозе современного ДТЛ, проявляющимся в увеличении частоты распространенных деструктивных, с массивным бактериовыделением, процессов;

утяжелении выраженности клинических проявлений, росте частоты осложнений и генерализации специфического процесса, увеличении частоты сочетанной патологии. Эти факторы, а также нарастание полирезистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам, способствуют достоверному снижению эффективности лечения современного ДТЛ. Установлено снижение частоты прекращения бактериовыделения на стационарном этапе лечения до 28,8 % в О группе (42,6 % в К, р0,05) и рубцевания полостей распада (12,6 % в О и 27,6 % в К).

Важным показателем эффективности лечения является функциональная реабилитация больных, т.е. нормализация функции внешнего дыхания (ФВД) и сердечно-сосудистой системы.

На основании исследования ФВД при выписке зарегистрировано достоверное (р0,05) увеличение ЖЕЛ в К группе (75,1 + 3,6 %) по сравнению с О (64,1 + 3,1 %) и индекса Тиффно – 71,0 + 4,0 % и 67,8 + 5,4 % соответственно.

На ЭКГ изменения при выписке выявлены у 158 (58,1 %) пациентов О и (38,2 %) К группы (р0,05).

На основании комплекса признаков, включающих уменьшение и исчезновение клинических и физикальных симптомов болезни, нормализацию гемограммы, функциональную реабилитацию, прекращение бактериовыделения и рубцевание полостей распада, отмечалось значительное снижение эффективности лечения современного ДТЛ на стационарном этапе (59,6 % больных О группы и 74,1 % К, р0,05).

При включении в комплексное лечение разработанной методики магнитолазеротерапии у больных 1А группы наблюдался более быстрый регресс интоксикационного и респираторного синдромов по сравнению с 1Б. Жалоб при выписке не предъявляли 64,7 % больных 1А и 48,7 % 1Б группы (р0,05).

Одним из основных критериев оценки эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких является рентгенологическая динамика изменений в легких. При включении в план лечения МЛТ отмечалось достоверно (р0,05) более частое рассасывание инфильтратов у пациентов 1А группы - 76, %, чем в 1Б - 64,1 %. Уменьшение числа очагов диссеминации зарегистрировано у 74,5 % 1А и 48,7 % 1Б группы (р0,05). Закрытие полостей распада в 1А группе составило 17,7 %, в 1Б – 2,6 % (р0,05). Таким образом, низкоинтенсивное магнитолазерное излучение, стимулируя репаративные процессы, увеличивает частоту закрытия полостей распада по нашим данным, что совпадает с данными литературы (Буйлин В.А., 1999).

Динамика бактериовыделения у исследуемых пациентов.

* р 0,05 достоверность различий между 1А и 1Б группами.

Применение МЛТ позволило добиться прекращения бактериовыделения на стационарном этапе в 1А группе у 58,7 % больных, тогда как в 1Б группе бактериовыделение прекратилось у 30,3 % (р0,05). МЛТ оказала существенное влияние и на темпы прекращения бактериовыделения: через 1 месяц бактериовыделение было прекращено у 15,2 % больных 1А и 6,1 % 1Б группы (р0,05), через 2 месяца – у 28,3 % 1А и 12,1 % 1Б группы (р0,05)., через 3 месяца – у 43,5 % и 21,2 %, соответственно (р0,05) (табл. 4).

Таким образом, по нашим данным НИМЛИ способствует ускорению прекращения бактериовыделения у больных ДТЛ, что, вероятно, обусловлено литературными сведениями о его ингибирующем действии на МБТ (Файзулин Д.Р. и соавт., 2002; Ломаченков В.Д. и соавт., 1998).

При исследовании вентиляционной функции через 1 месяц после проведения курса НИМЛИ было зарегистрировано достоверное (р0,05) увеличение ЖЕЛ с 59,6 + 5,1 % до 67,8 + 3,7 % в 1А группе по сравнению с 1Б (соответственно, 54,0 + 6,1 % и 57,8 + 2,4 %).

Под влиянием НИМЛИ выявлено достоверно (р0,05) большее уменьшение обструктивных и рестриктивных нарушений у больных 1А группы (с 22, % до 12,3 % и с 18,4 % до 14,2 %, соответственно) по сравнению с 1Б, где отмечалось снижение рестриктивных нарушений с 10,8 % до 8,1 % и увеличение обструктивных с 18,9 % до 24,3 %.

Таким образом, применение НИМЛИ сопровождается улучшением не только рентгенологических и бактериологических, но и функциональных показателей при ДТЛ.

При анализе биохимических показателей БАС зарегистрировано достоверное) снижение общего белка после курса НИМЛИ с 1,9 + 0,18 ммоль/л до 0,9 + 0,15 (р0,05) в 1А группе.

Рис. 4. Содержание МДА в БАС у пациентов 1А и 1Б групп.

На рис. 4 отмечено существенное положительное влияние лазерного излучения на перекисное окисление липидов. Так, после курса НИМЛИ наблюдалось значительное снижение уровня МДА в лаважной жидкости в 1А группе с 1,83 + 0,21 нмоль/мл до 0,89 + 0,13 нмоль/мл, по сравнению с 1Б – с 1,7 + 0, нмоль/мл до 1,2 + 0,17 нмоль/мл (рис. 4).

При цитологическом изучении БАС у больных ДТЛ до магнитолазерного воздействия преобладали нейтрофильные лейкоциты, реже встречались макрофаги, лимфоциты и эозинофилы. У лиц без патологии бронхолегочной системы (БЛС) зарегистрирован макрофагальный тип эндопульмональной цитограммы (ЭПЦГ): содержание альвеолярных макрофагов было достоверно выше, чем у больных ДТЛ, нейтрофилов – достоверно ниже. Однако содержание нейтрофилов в ЭПЦГ у лиц без патологии БЛС оказалось гораздо выше, чем указывается в литературе (Филиппов В.П., 1988), что можно объяснить проживанием исследуемых в экологически неблагоприятной среде, влияющей на состояние ТБД здорового населения.

Исследование жизнеспособности альвеолярных макрофагов (ЖАМ) выявило достоверное (р0,05) снижение ее как в 1А (65,9 + 3,7 %), так и в 1Б группе (65,4 + 3,9 %), по сравнению с лицами без патологии БЛС (75,1 + 3, %).

Изменение эндопульмональной цитограммы под влиянием МЛТ (М+m).

Цитоз, 10/ л * р 0,05 по сравнению с группой больных без патологии бронхолегочной системы ** р 0,05 по сравнению с 1Б группой.

После проведения курса МЛТ в 1А группе отмечалось достоверное (р0,05) снижение количества нейтрофилов и повышение числа альвеолярных макрофагов в БАС, по сравнению с 1Б. В то же время в 1Б группе выявлялась тенденция к снижению жизнеспособности альвеолярных макрофагов (ЖАМ) и достоверное (р0,05) увеличение количества клеток в 1 мл БАС по сравнению с исходными цифрами, что, вероятно, обусловлено повреждающим действием продуктов ПОЛ при ДТЛ и, возможно, токсическим эффектом противотуберкулезных препаратов (табл. 5).

Рис. 5. Влияние МЛТ на частоту осложнений химиотерапии у больных ДТЛ.

Как видно из рис. 5, эффективность магнитолазеротерапии оценивали также по частоте развития побочных реакций на химиотерапию. Включение МЛТ в комплексную терапию ДТЛ, в частности, облучение области печени с целью уменьшения токсического действия химиопрепаратов на гепатоциты, позволило снизить частоту смешанных токсико-аллергических осложнений в 1А группе до 3,9 % (в 1Б – 5,1 %) и достоверно (р0,05) уменьшить частоту лекарственного гепатита у пациентов 1А группы до 23,5 % (38,5 % в 1Б).

Отдаленные результаты лечения проанализированы у 46 больных ДТЛ 1А и 22 – 1Б группы. Отмечено положительное влияние МЛТ на характер остаточных изменений в легких: в 1А группе зарегистрировано достоверно меньшее число пациентов с большими остаточными изменениями перенесенного ДТЛ, по сравнению с 1Б группой (4,5 % против 23,8 %).

Таким образом, применение низкоинтенсивного магнитолазерного излучения в комплексном лечении ДТЛ способствует достоверному ускорению частоты закрытия полостей распада и прекращению бактериовыделения, нормализации окислительно-восстановительных процессов.

ВЫВОДЫ

1. Современный диссеминированный туберкулез легких в Пермском регионе характеризуется выраженным отрицательным патоморфозом, проявляющимся в увеличении его доли среди контингентов стационара (с 4,6 % в 1989 – 1991 гг. до 6,6 % в 1999 – 2001 гг.) и частоты сопутствующей патологии, утяжелении клинических проявлений, росте числа деструктивных форм с массивным бактериовыделением и лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам.

2. Выраженный отрицательный патоморфоз ДТЛ закономерно сопровождается снижением эффективности лечения на стационарном этапе: частота прекращения бактериовыделения снизилась с 42,6 % в 1989 – 1991 гг. до 28,8 % в 1999 – 2001 гг., рубцевание каверн – с 27,6 % до 12,6 %, соответственно.

3. При диссеминированном туберкулезе легких наблюдаются изменения ряда биохимических и цитологических показателей в бронхоальвеолярных смывах: повышение содержания малонового диальдегида, дисбаланс эндопульмональной цитограммы, снижение количества и жизнеспособности альвеолярных макрофагов.

4. Применение МЛТ в комплексном лечении ДТЛ способствует нормализации перекисного окисления липидов в очаге поражения, снижению числа нейтрофилов в лаважной жидкости и повышению количества альвеолярных макрофагов, увеличению частоты рубцевания каверн, прекращению бактериовыделения, уменьшению частоты побочных реакций химиотерапии. Это свидетельствует о повышении эффективности основного курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения показателей БАС (повышение малонового диальдегида, увеличение клеточности, снижение количества и жизнеспособности альвеолярных макрофагов) у больных ДТЛ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев при оценке активности специфического процесса и эффективности проводимой терапии.

2. Для повышения эффективности лечения ДТЛ на стационарном этапе, а также воздействия на сопутствующую неспецифическую бронхолегочную патологию, нормализации перекисного окисления липидов, снижения токсических осложнений антибактериальной терапии, ускорения рубцевания полостей распада и прекращения бактериовыделения, рекомендуется использовать метод НИМЛИпо разработанной методике.

3. Показаниями к НИМЛИ являются впервые выявленный диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации через 3 недели после начала адекватной химиотерапии в сочетании с неспецифической патологией трахеобронхиального дерева и/или наличием побочных проявлений химиотерапии (например, токсического гепатита).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения трахеобронхиального дерева у больных диссеминированным туберкулезом легких кониозоопасных производств / Л.В. Бурухина, И.М.

Пеленева, И.В. Перминова и др. // Противотуберкулезная работа в Уральском и Волго-Вятском регионах: материалы науч. сессии. - Екатеринбург, 2. Влияние кварцсодержащей промышленной пыли на фагоцитарное звено иммунитета больных туберкулезом легких / Л.В. Бурухина, В.А. Черкасов, И.В. Перминова и др. // Материалы науч. сессии ПГМА. – Пермь, 2000. – С.77 – 78.

3. Пеленева И.М. Биохимические критерии бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхитом / И.М. Пеленева, М.С. Ждакаев, И.В. Перминова // Молодежная наука Прикамья – 2000: материалы науч. конф. молодых ученых, студентов и аспирантов. – Пермь, 2000. – Т.3. – С.62 – 63.

4. Цитологическая картина бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких с сопутствующим эндобронхитом / Л.В. Бурухина, М.С.

Ждакаев, И.В. Перминова, И.М. Пеленева // Материалы науч. сессии. – Пермь, 2001. – С.68-69.

5. Фосфолипиды и поверхностная активность бронхоальвеолярных смывов у больных туберкулезом легких / И.М. Пеленева, А.А. Шурыгин, М.С.

Ждакаев, И.В. Перминова // Всерос. конф. молодых ученых с международным участием “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины”. – М., 2001. – Т.2. – С.312.

6. Состояние гуморального звена иммунитета больных туберкулезом / Л.В.

Бурухина, И.М. Пеленева, М.С. Ждакаев, И.В. Перминова // Уральское мед. обозрение. – Екатеринбург, 2001. - № 1 (32). – С.31-32.

7. Патоморфоз современного диссеминированного туберкулеза легких / Л.В. Бурухина, В.А. Черкасов, И.В. Перминова и др. // 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН. 75 лет со дня рождения акад. РАМН А.Г. Хоменко: материалы юбилейной сессии. – М., 2001. – С.56-57.

8. Оценка информативности определения малонового диальдегида в крови и бронхоальвеолярной жидкости в диагностике активности процесса у больных туберкулезом легких / Л.В. Бурухина, И.В. Перминова, М.С.

Ждакаев и др. // Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней. – Пермь, 2001. – С.113-117.

9. Клинико-морфологические сопоставления при туберкулезе легких у рабочих кониозоопасных производств / Л.В. Бурухина, И.М. Пеленева, И.В.

Перминова и др. // Проблемы туберкулеза. – 2003. - № 2. – С.41 – 42.

10. Перминова И.В. Эффективность магнитолазеротерапии в комплексном лечении больных диссеминированным туберкулезом легких / И.В. Перминова // Пермский мед. журнал. – 2003. – Т. ХХ. - № 3-4. – С. 107-110.

11. Бурухина Л.В. Эффективность стационарного этапа лечения больных диссеминированным туберкулезом легких / Л.В. Бурухина, И.В. Перминова, И.М. Пеленева, Н.И. Попова // Вопросы мониторинга эпидемиологической ситуации и деятельность противотуберкулезной службы: материалы науч.-практ. конф. Уральского НИИ фтизиопульмонологии. – Екатеринбург, 2004. – С 21-23.

12. Рентгенологическая характеристика современного диссеминированного туберкулеза легких / Л.В. Бурухина, И.В. Перминова, В.В. Рейхардт, И.П.

Мирошникова // Современные проблемы борьбы с туберкулезом: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», 2004. – 305 с.

13. Патент RU № 2234347 Способ лечения диссеминированного туберкулеза легких / Л.В. Бурухина, Н.И. Попова, И.В. Перминова.



 
Похожие работы:

«ТАМРАЗОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА ДЛИТЕЛЬНО НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЫБОРА ТЕРАПИИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации Научные консультанты: Доктор...»

«ЛЯПИНА ЕЛЕНА ПАВЛОВНА ХРОНИЧЕСКИЙ БРУЦЕЛЛЕЗ: СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ЭНДОТОКСИКОЗ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА 14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«МАРТИНЧИК ЭВЕЛИНА АРСЕНЬЕВНА ОЦЕНКА УРОВНЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ ФЛАВОНОИДОВ ОТДЕЛЬНЫМИ ГРУППАМИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.00.07 – гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор академик РАМН Тутельян Виктор Александрович доктор медицинских наук, профессор Батурин...»

«ЦИЦИНО СИХАРУЛИДЗЕ БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЙ, БАКТЕРИОЦИДНЫЙ И МУТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ 16.00.03 – ветеринарная микробиология, вирусология, эпизоотология, микология, иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук Тбилиси 2006 год Работа выполнена в Грузинском государственном зоотехническо-ветеринарном университете и в Центральной клинической железнодорожной...»

«Кошель Елена Николаевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Научный руководитель Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Подзолкова Наталья Михайловна доктор медицинских наук, профессор...»

«ЛИХАЧЕВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМАНГИОМАМИ ГРУДНЫХ И ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«ГАЛЯН ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА АНГИОАРХИТЕКТОНИКА И БИЛИАРНАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В....»

«Дробязго Сергей Владимирович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОАРКТАЦИИ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ДУГИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 год Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович профессор, академик...»

«ТАРАСОВ Михаил Алексеевич АНАЛИЗ ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОЧАГОВ ОПАСНЫХ ЗООНОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ 14.02.02 - эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Федеральном казенном учреждении здравоохранения Российский научно-исследовательский противочумный институт Микроб Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия...»

«КАЗАНСКАЯ Елена Владимировна ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, физиотерапия и курортология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины Государственного образовательного...»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«Сиротин Иван Владимирович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА, ОТЯГОЩЁННЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.15 – Травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 1 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Официальные...»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«СМЕТАНИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ПРОГНОСТИЧЕКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ 14.01.16 - Фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ПАСЕЧНИКОВ Дмитрий Викторович ДИСФУНКЦИЯ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И СОСТОЯНИЕ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения социального развития Научный руководитель доктор медицинских наук Булгаков Сергей...»

«Горчаков Дмитрий Александрович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРИХОМОНИАЗА В ГЕНДЕРНОМ АСПЕКТЕ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов– 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«Бригаднова Анжелика Юрьевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПСОРИАЗЕ (по материалам Республики Татарстан) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...»

«ХАРБЕДИЯ Шалва Демнаевич СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ СЕРОПОЗИТИВНЫМ ПО СИФИЛИСУ БЕРЕМЕННЫМ В УСЛОВИЯХ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 2 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре дерматовенерологии Государственного...»

«Салтыкова Татьяна Сергеевна Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет 14.02.02 – Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактического факультета в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава Научный руководитель : академик РАМН, доктор медицинских наук, ПОКРОВСКИЙ Валентин Иванович профессор Официальные...»

«Кунина Ольга Владимировна ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ 14.00.13 - Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ШМЫРЕВ Владимир Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.