WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ПЕРЕДЕЛКИН ДМИТРИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ

ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ

ТЯЖЕЛОМ АКУШЕРСКОМ СЕПСИСЕ

14.03.03 – патологическая физиология

14.01.20 анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово – 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич кандидат медицинских наук Шукевич Дмитрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золоев Георгий Кимович доктор медицинских наук Мартыненков Виктор Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Барнаул

Защита состоится 4 июня 2010 г. в час. на заседании диссертационного Совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу:

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан 29 апреля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения реаниматологии и интенсивной терапии, тяжелый абдоминальный сепсис (АС) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Летальность при тяжелом АС составляет 35-75% [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Мороз В.В. и соавт., 2004; Deitch E.A. et al., 2002]. Одним из частных и наиболее тяжелых вариантов АС является акушерский сепсис (АкС), развивающийся, как правило, на фоне сопутствующего гестоза, который имеет общие проявления с синдромом системного воспалительного ответа и рассматривается непосредственно как полиорганная недостаточность [Медвединский И.Д. и соавт., 2000; Mushambi M.C. et al., 1996; Redman C. W. G. et al., 1999; Kirwan J.P. et al., 2002].





Тяжелый гестоз даже без гнойно-септических осложнений отличается тяжестью гемодинамических и неврологических расстройств, а также высокой летальностью и составляет в структуре причин материнской смертности 12-15% [Токова З.З., 1998; Савельева Г.М. и соавт., 2001; Thomas S.V., 1998]. Присоединение инфекции или обострение хронического гнойного процесса приводят в подавляющем большинстве случаев к развитию тяжелого сепсиса, который является одной из наиболее значимых причин материнской смертности – летальность достигает 100%, так как традиционная терапия сепсиса при этом часто оказывается неэффективной [Балакшина Н.Г., 2001; Кигуненко Е.Н. и соавт., 2004; Репина М.А., 2005;

Catanzarite V. et al., 1997; Bretelle F. et al., 2004]. Это обусловлено тем, что реализация патогенетических факторов гестоза, сопряженная, в первую очередь, с эндогенной интоксикацией, приводит к быстрому формированию синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, т.е. происходит реализация тех же ведущих механизмов развития тяжелого сепсиса даже в отсутствии инфекционного очага, вследствие чего тяжелый сепсис у реанимационных больных акушерского профиля приобретает определенную клинико-патогенетическую специфичность.

Становится очевидным, что дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения тяжелого акушерского сепсиса возможен только на основании поиска и разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гомеостаза, учитывающих особенности, обусловленные акушерской патологией, в первую очередь гестозом. Наиболее перспективными в этом плане могут быть методы продолжительной заместительной почечной терапии. Однако, несмотря на успешное их применение при лечении многих критических состояний [Яковлева И.И, 2003; Bellomo R. et al., 2005; Ronco C.D., 2005], а также на непрерывный рост оснащенности лечебных учреждений самым современным оборудованием для проведение продолжительной заместительной почечной терапии, практически не проводились исследования ее эффективности при лечении реанимационных больных акушерского профиля, в частности акушерского сепсиса.

Улучшить результаты лечения больных с тяжелым Цель исследования.

акушерским сепсисом с помощью патогенетически обоснованного применения методов продолжительной заместительной почечной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе.

2. Провести сравнительную оценку эффективности общепринятой интенсивной терапии при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе.

3. Патогенетически обосновать и оценить клиническую эффективность методов продолжительной заместительной почечной терапии – продленной веновенозной гемофильтрации и гемодиафильтрации – при тяжелом акушерском сепсисе.





Научная новизна Установлены количественно-качественные особенности эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе. Эндогенная интоксикация имеет более стойкий и продолжительный характер по сравнению с таковой при тяжелом абдоминальном сепсисе без акушерской патологии, преобладает 5-7 органная недостаточность, включая печеночную и острую почечную недостаточность, которые клинико-лабораторно не проявляются в полном объеме при абдоминальном сепсисе, характеризующимся 2-3-х, реже 4-х органной недостаточностью.

Установлено, что при тяжелом акушерском сепсисе общепринятая интенсивная терапия сепсиса является недостаточной для такого же эффективного купирования клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности как при тяжелом абдоминальном сепсисе без гестоза.

Показано, что ведущее значение в развитие более стойкой и продолжительной эндогенной интоксикации и специфической полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе имеет гестоз различной тяжести.

Установлено, что продолжительная заместительная почечная терапия – продленная вено-венозная гемофильтрация и гемодиафильтрация, целенаправленно ограничивающая реализацию патогенетических факторов гестоза, позволяет при тяжелом акушерском сепсисе в более короткие сроки купировать эндогенную интоксикацию, уменьшить выраженность клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, снизить летальность в среднем на 35% по сравнению с таковой при общепринятой интенсивной терапии тяжелого сепсиса.

Теоретическая и практическая значимость Полученные данные углубляют представления об особенностях патогенеза и клинико-лабораторных проявлениях эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом акушерском сепсисе. Патогенетическое обоснование и установленная клиническая эффективность применения методов продолжительной заместительной почечной терапии при тяжелом акушерском сепсисе являются научно-практической основой для разработки эффективных методов мультиорганной поддержки и купирования эндогенной интоксикации при критических состояниях у больных акушерского профиля.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность при тяжелом акушерском сепсисе имеют четко определяемые количественно-качественные особенности, которые необходимо учитывать при выборе способов мультиорганной поддержки и коррекции тяжелых нарушений гомеостаза у реанимационных больных акушерского профиля.

2. Ведущие патогенетические факторы нарушений гомеостаза, сопряженные с гестозом, отягощают течение и определяют специфику тяжелого абдоминального сепсиса у больных с акушерской патологией, общепринятая интенсивная терапия при котором является недостаточно эффективной по сравнению с таковой при тяжелом абдоминальном сепсисе без гестоза.

3. Одним из перспективных патогенетически обоснованных способов улучшения результатов лечения при тяжелом акушерском сепсисе является включение в комплекс лечебных мероприятий методов продолжительной заместительной почечной терапии, позволяющих быстро купировать клинико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, снизить летальность.

Внедрение результатов работ Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии-реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»;

МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово; МЛПУ «Городская клиническая больница № 1», г. Новокузнецк; а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2009).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 15 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 238 источников, в том числе зарубежных.

Личный вклад автора Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных по теме, курация больных, сбор материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследование включены результаты лечения 42 женщин с тяжелым абдоминальным сепсисом (АС) в отделении анестезиологии-реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в 2001-2007 гг. Диагноз сепсис выставлялся на основании критериев Согласительной конференции ACCP/SCCM (Bone R., 1992) в редакции Калужской согласительной конференции РАСХИ (МоскваКалуга, 2004). Полиорганная недостаточность (ПОН) диагностировалась на основании критериев органной дисфункции при сепсисе (Baue A. et al., 2000). Все больные были разделены на 3 группы.

Контрольная группа (КГ, n=14) – женщины с тяжелым АС без гестоза (табл. 1), которым проводилась общепринятая интенсивная терапия сепсиса.

Критерии включения в КГ: женщины репродуктивного возраста с тяжелым абдоминальным сепсисом, не связанным с акушерской патологией.

Критерии исключения: беременность, акушерская патология, декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Т а б л и ц а 1 – Этиология тяжелого абдоминального сепсиса Воспалительные заболевания женских половых органов 6 42, Основная группа (ОГ, n=12) – женщины с тяжелым акушерским сепсисом (АкС), которым проводилась общепринятая интенсивная терапия сепсиса, аналогичная таковой в контрольной группе. Группа оценивалась ретроспективно.

Группа вмешательств (ГВ, n=16) – женщины с тяжелым АкС, которым общепринятая интенсивная терапия сепсиса была дополнена методами продолжительной заместительной почечной терапии (ПЗПТ): продолжительная веновенозная гемофильтрация (ПВВГФ) продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Критерии включения в ОГ и ГВ: женщины с тяжелым АкС, этиологические факторы которого представлены в таблице 2.

Т а б л и ц а 2 – Этиология тяжелого акушерского сепсиса Воспалительные заболевания женских половых органов, экстрагенитальные гнойные процессы и ангиосепсис на фоне беременности Критерии исключения: декомпенсация хронических соматических заболеваний и врожденных пороков сердца, онкопатология, панкреонекроз.

Больные всех групп были сопоставимы по возрасту и давности заболевания (табл. 3).

Т а б л и ц а 3 – Распределение пациенток по возрасту и давности заболевания

КГ ОГ ГВ

Всем пациенткам проводилось стандартное общее клиническое обследование, включающее в себя мониторинг температуры тела, частоты дыхания, АД, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрии (Nihon Kohden BSM 23, Япония). В реанимационных картах регистрировали объем инфузии, почасовой диурез, потери по желудочному зонду, дренажам.

В динамике определяли газовый состав артериальной и венозной крови (анализатор «Easy Blood Gas», США), осмолярность (осмометр «ОМКА 1Ц-01», Украина), показатели общего анализа крови (гематологический анализатор «Beckman Coulter AC-T10», США), стандартный набор биохимических показателей, в том числе концентрацию креатинина и мочевины (биохимический анализатор «Clima», Германия), Na и K в крови (ионселективный анализатор «Easy Lyte Na/K analyzer», США).

Функциональное состояние и выраженность органных дисфункций при поступлении оценивались по шкале APACHE II (Knaus W. et al., 1985). В динамике тяжесть состояния оценивали ежедневно по шкале SOFA (Vincent J.L. et al., 1999).

Тяжесть эндогенной интоксикации (ЭИ) оценивалась ежедневно с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ):

ИСЭИ = ( плазма + эритроциты) / мочи, где плазма – сумма экстинкций веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) плазмы, эритроциты – сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов, мочи – сумма экстинкций ВНиСММ мочи (Шукевич Л.Е., 2003). В норме значение ИСЭИ составляет 5,32±0,48 усл. ед. При значениях ИСЭИ менее 7 усл.

ед. вариант течения синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) рассматривается как компенсированный, от 7 до 16 усл. ед. – субкомпенсированный и более усл. ед. – декомпенсированный. Экстинкции ВНиСММ измеряли в пошаговом режиме (4 нм, спектрофотометр СФ-46, Россия).

Всем больным выполнялись оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в брюшной полости. Хирургические вмешательства выполнялись под комбинированной анестезией с управляемой ИВЛ (Datex Ohmeda, США) в режиме нормовентиляции.

Общепринятая терапия сепсиса проводилась в соответствии с протоколом Калужской согласительной конференции РАСХИ (Москва-Калуга, 2004).

Шести пациенткам ОГ в связи с развитием острой почечной недостаточностью проводился интермиттирующий гемодиализ на аппаратах «Fresenius 4008»

(Германия) или «AK 200 Ultra» (Швеция) до восстановления выделительной функции почек.

Семи пациенткам ГВ проводилась продолжительная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) – доза замещающего раствора 35-50 мл/кг/час, средняя скорость кровотока 110 мл/мин, средняя продолжительность процедуры 65 часов. В качестве замещающего раствора использовались стандартные полиионные лактатные и бикарбонатные буферные смеси. У 9 пациенток проводилась продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – доза диализата 1500- мл/час, средняя доза фильтрации/замещения 25 мл/кг/час, но не более 2000 мл/час.

В качестве диализирующего и замещающего раствора использовались стандартные полиионные растворы Hemosol B0 и Prismasol 2 с бикарбонатным буфером.

ПВВГФ и ПВВГДФ проводились на гемопроцессорах «PRISMA» (GAMBROHOSPAL, Швеция).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико-биологической программы InStat (Siqma, США). Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m) изучаемых показателей. При нормальном распределении (по критерию Колмогорова-Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, в остальных случаях использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различие считалось достоверным при р0,05 (Гланц С.А., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика ПОН и ЭИ при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе. Установлено, что при поступлении тяжесть состояния пациенток с тяжелым акушерским сепсисом (ОГ и ГВ), а также индекс синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ) достоверно не отличались от таковых у пациенток с тяжелым абдоминальным сепсисом (КГ) без акушерской патологии (табл. 4).

У всех больных, независимо от формы сепсиса имелся декомпенсированный вариант СЭИ, а также выраженные расстройства гомеостаза, отражающие развитие полиорганной недостаточности (ПОН). Вместе с тем у пациенток с тяжелым АкС осмолярность плазмы была достоверно больше, чем при тяжелом АС (346,2±8,5 и 328,4±7,4 мосм/л, соответственно).

Т а б л и ц а 4 – Оценка тяжести больных при поступлении Анализ количественно-качественной структуры ПОН позволил установить и другие особенности, обусловленные наличием акушерской патологии. Если у пациенток с тяжелым АС без акушерской патологии частота 5-7 органной недостаточности не превышала 25%, в основном преобладала 2-3, реже 4-х органная недостаточность, то при тяжелом акушерском сепсисе, наоборот, преобладающей была 5-7 органная недостаточность (табл. 6).

При этом в каждом четвертом случае тяжелого АкС развивалась печеночная недостаточность, а в каждом втором – острая почечная недостаточность, которые не выявлялись у пациенток с тяжелым АС без акушерской патологии. При тяжелом АкС также чаще развивались церебральная недостаточность и коагулопатия.

Т а б л и ц а 6 – Количественно-качественная структура ПОН Дыхательная недостаточность ОРДС/ОПЛ Сердечно-сосудистая недостаточность Острая почечная недостаточность Выявленные особенности ПОН при тяжелом АкС были обусловлены в основном сопутствующим гестозом, который отсутствовал у больных КГ без акушерской патологии и диагностировался у всех пациенток с тяжелым АкС, при этом тяжелые формы гестоза – преэклампсия и эклампсия – выявлялись в 30-40% случаев АкС (табл. 7).

Т а б л и ц а 7 – Распределение пациенток с АкС по тяжести гестоза Группа Сравнительная оценка эффективности общепринятой терапии при тяжелом акушерском и абдоминальном сепсисе. Положительные эффекты общепринятой интенсивной терапии сепсиса выявлялись в первые сутки ее проведения у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ). На 2-3 сутки происходило купирование эндотоксикоза, что проявлялось нормализацией температуры тела, ЧСС, количества лейкоцитов в крови и достижением значений ИСЭИ, соответствующих компенсированному варианту СЭИ (табл. 8).

интоксикации у пациенток с тяжелым АкС (ОГ) и тяжелым АС (КГ) Показатель Температура, °С КГ 38,6±0,4 37,9±0,3 37,5±0,3 37,0±0,2 36,4±0,2 36,3±0, Лейкоциты, ОГ 12,5±1,4 12,3±1,4 12,2±1,4 11,7±1,2* 10,9±1,1* 9,6±1, ЧСС Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными КГ.

У пациенток с тяжелым АкС (ОГ) хотя и отмечалась положительная динамика показателей на 2-3 сутки от начала проведения интенсивной терапии, однако их нормализация происходила не ранее 4-5-х суток.

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что эндогенная интоксикация при тяжелом АкС, несмотря на проводимую общепринятую терапию сепсиса, имеет более стойкий и продолжительный характер по сравнению с таковой при тяжелом АС без гестоза.

Количество баллов по шкале SOFA у пациенток с тяжелым АС прогрессивно уменьшалось с первых суток лечения и на 2-3 сутки у большинства больных не превышало 5 баллов, а к 5-м суткам – 2 баллов (табл. 9), что свидетельствовало о нормализация показателей гомеостаза и минимальных проявлениях полиорганной дисфункции.

Т а б л и ц а 9 – Динамика баллов по шкале SOFA при проведении общепринятой терапии сепсиса Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными КГ У пациенток с тяжелым АкС (ОГ) достоверное уменьшение количества баллов происходило только после 3-х суток от начала терапии сепсиса, а уменьшение количества баллов менее 5, отражающее нормализацию гомеостаза, отмечалось к 5-м суткам. При этом количество баллов на 3-5 сутки было в среднем в 3 раза больше, чем у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ).

К концу первых суток проведения общепринятой терапии происходила нормализация содержания натрия в крови пациенток с тяжелым АС, на 2-3 сутки – креатинина, к концу третьих суток – мочевины и осмолярности плазмы (табл. 10).

Т а б л и ц а 10 – Динамика основных показателей лабораторного мониторинга у больных с тяжелым акушерским (ОГ) и абдоминальным сепсисом (КГ) Показатель Осмолярность плазмы, мосм/л Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными КГ функциональное состояние различных органов, свидетельствовала о достаточной эффективности общепринятой терапии у пациенток с тяжелым АС без гестоза.

Однако у пациенток с тяжелым АкС (ОГ) нормализация всех изучаемых показателей гомеостаза происходила не ранее четвертых-пятых суток проведения общепринятой терапии и до этого срока значения большинства показателей достоверно превышали таковые у пациенток с тяжелым АС без гестоза. В частности, содержание креатинина и мочевины в крови оставались повышенными до 5-х суток, что в совокупности с более медленной нормализацией осмолярности плазмы и содержания натрия в определенной степени свидетельствовало о сохранении почечной дисфункции, соответственно и о необходимости коррекции проводимой терапии. Темп диуреза более 0,5 мл/кг/час на фоне нормоволемического статуса без применения салуретиков у всех выживших пациенток с тяжелым АкС (ОГ) был получен в среднем только на пятые сутки, тогда как у пациенток с тяжелым АС без гестоза – на третьи.

Таким образом, полученные данные позволяют заключить, что при тяжелом АкС общепринятая интенсивная терапия сепсиса не позволяет также эффективно купировать клинико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности как при тяжелом АС без акушерской патологии, что обусловлено, в первую очередь, сопутствующим гестозом и, как следствие, развитием острой почечной недостаточности и более стойкой эндогенной интоксикации. В связи с этим у 6 пациенток с тяжелым АкС (ОГ), у которых развилась ОПН, коррекция тяжелых нарушений гомеостаза была достигнута только с помощью интермиттирующего гемодиализа (от 2 до 6 процедур в зависимости от восстановления выделительной функции почек).

Восьми пациенткам (66,6%) с тяжелым АкС потребовалось подключение симпатомиметической поддержки в связи с развитием классической картины септического шока с гипотонией. В количественном аспекте это сколько-нибудь значимо не отличалось от пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ) – симпатомиметическая поддержка проводилась у 7 больных (50%). Однако нормализация АД и прекращение симпатомиметической поддержки у больных с тяжелым АС происходили на вторые сутки, тогда как у пациенток с тяжелым АкС (ОГ) – в среднем на четвертые. У остальных пациенток с тяжелым АС на протяжении всего периода интенсивной терапии сепсиса фиксировались нормальные значения АД, а у пациенток с тяжелым АкС – нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипертензии.

Сравнительный анализ полученных данных позволяет однозначно заключить, что применение общепринятой интенсивной терапии при тяжелом АкС без учета патогенетических особенностей эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, обусловленных гестозом, не позволяет своевременно и также эффективно купировать клинико-лабораторные проявления тяжелых нарушений гомеостаза как при тяжелом АС. В результате летальность при тяжелом АкС была в среднем на 35% больше, чем при тяжелом АС (41,7 и 6,3%, соответственно).

Оценка эффективности методов продолжительной заместительной почечной терапии при тяжелом акушерском сепсисе. Исходя из патогенетических особенностей эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности при тяжелом АкС у 16 пациенток (ГВ) общепринятая интенсивная терапия сепсиса была дополнена методами продолжительной заместительной почечной терапии (ПЗПТ).

Семи пациенткам проводилась продолжительная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ), а 9 пациенткам – продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

Установлено, что при включении в комплекс общепринятой терапии сепсиса методов ПЗПТ происходило более быстрое уменьшение ИСЭИ, который на 2- сутки лечения был в 1,5-2 раза меньше, чем у пациенток с тяжелым АкС, получавших только стандартную терапию (ОГ) и к 4-м суткам достоверно не отличался от такового у больных КГ (рис. 1). Более того, ИСЭИ в динамике проведения ПЗПТ уменьшался у пациенток с тяжелым АкС (ГВ) даже значительнее, чем у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ).

* - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 1 – Динамика индекса эндогенной интоксикации Эффективность купирования СЭИ с помощью ПЗПТ подтверждалась также более быстрой нормализацией температуры тела (рис. 2), количества лейкоцитов в крови (рис. 3) и ЧСС (рис. 4), опережающей в некоторых случаях таковую даже у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ).

* - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 2 – Динамика температуры тела * - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 3 – Динамика количества лейкоцитов * - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 4 – Динамика частоты сердечных сокращений На фоне купирования ЭИ при проведении ПЗПТ (ГВ) динамика уменьшения количества баллов по шкале SOFA статистически достоверно не отличалась от таковой у пациенток с тяжелым АС без гестоза (КГ), что отражало более быстрое купирование клинико-лабораторных проявлений полиорганной недостаточности по сравнению с пациентками с тяжелым АкС (ОГ), получавшими общепринятую интенсивную терапию сепсиса (рис. 5).

* - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 5 – Динамика количества баллов по SOFA Быстрее происходила коррекция водно-электролитных нарушений и азотемии, о чем свидетельствовали динамики уменьшения концентраций креатинина (рис. 6), натрия (рис. 7) и мочевины в крови (рис. 8), а также осмолярности (рис.

9), которые приближались к таковым при тяжелом АС без гестоза (КГ).

* - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 6 – Динамика концентрации креатинина в крови * - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 7 – Динамика концентрации натрия в крови * - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 8 – Динамика концентрации мочевины в крови * - р 0,05 по сравнению с больными основной группы (ОГ) Р и с у н о к 9 – Динамика осмолярности Таким образом, сравнительный анализ совокупности полученных данных позволяет заключить, что применение методов продолжительной заместительной почечной терапии, целенаправленно воздействующих на ведущие патогенетические факторы нарушений гомеостаза, сопряженных с гестозом, позволяет при тяжелом АкС эффективно купировать клинико-лабораторные проявления эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, чего не удается добиться в полном объеме при проведении общепринятой терапии сепсиса. В конечном итоге изменяется количественно-качественная структура смертности. Если у пациенток с тяжелым АкС при проведении общепринятой интенсивной терапии (ОГ) смертность достигала 41,7%, то применение методов ПЗПТ позволило уменьшить её до 6,3%, что не отличалось от таковой при тяжелом АС без гестоза (КГ). При общепринятой интенсивной терапии больные с тяжелым АкС погибали на протяжение всего периода лечения – на 2-3 сутки вследствие рефрактерного септического шока ( случая), на 4-5 сутки вследствие печеночно-почечной и дыхательной недостаточности (2 случая). Вместе с тем, исходно тяжелое состояние и, возможно, индивидуальные генетически обусловленные особенности гомеостаза, не позволили предупредить один летальный исход в группе пациентов с тяжелым АкС и с помощью патогенетически обоснованной коррекции гомеостаза посредством ПЗПТ (ГВ), что, естественно, не следует рассматривать как свидетельство ее низкой эффективности.

ВЫВОДЫ

1. При тяжелом акушерском сепсисе по сравнению с тяжелым абдоминальным сепсисом без акушерской патологии развивается более стойкая и продолжительная эндогенная интоксикация, преобладает 5-7 органная недостаточность, включая печеночную и острую почечную недостаточности, которые клиниколабораторно не проявляются в полном объеме при абдоминальном сепсисе, характеризующимся 2-4-х органной недостаточностью.

2. Общепринятая интенсивная терапия при тяжелом акушерском сепсисе по сравнению с тяжелым абдоминальным сепсисом без акушерской патологии является недостаточной для эффективного купирования клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности, специфичность которых обусловлена более выраженными нарушениями гомеостаза на фоне сопутствующего гестоза.

3. Применение методов продолжительной заместительной почечной терапии - продленной вено-венозная гемофильтрации и продленной вено-венозной гемодиафильтрации, воздействующих на ведущие патогенеотические факторы нарушений гомеостаза, сопряженные с гестозом, позволяет при тяжелом акушерском сепсисе в более короткие сроки уменьшить выраженность клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности и, в конечном итоге, снизить летальность в среднем на 35% по сравнению с таковой при проведении общепринятой интенсивной терапии тяжелого сепсиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения пациенток с тяжелым акушерским сепсисом необходимо своевременное включение в комплекс общепринятых лечебных мероприятий методов продолжительной заместительной почечной терапии (ПЗПТ).

2. Показаниями для начала ПЗПТ методом продленной вено-венозной гемофильтрации следует считать: декомпенсированный синдром эндогенной интоксикации (ИСЭИ20 усл. ед.), количество баллов по шкале APACHE II 25, по шкале SOFA 12 и/или клинические признаки септического шока.

3. При регистрации клинико-лабораторных признаков нефропатии: олигоанурия, гиперкалиемия более 6,2 ммоль/л, признаков гиперволемии заместительную почечную терапию целесообразно проводить в режиме продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Продолжительная заместительная почечная терапия при тяжелом акушерском сепсисе / Д.Л. Шукевич, Д.К. Переделкин, Е.В. Григорьев и др. // Общая реаниматология. – 2010. – Т. VI. № 2. – С. 21- 2. Варианты течения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе и дифференцированные способы коррекции / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, Д.К. Переделкин, Е.В. Григорьев // Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. – СПб., 2006. – С. 491-492.

3. Системная гемодинамика и кислородно-транспортная функция крови у больных абдоминальным сепсисом / Д.Л. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.К. Переделкин и др. // Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. – СПб., 2006. – С. 492-493.

4. Современные технологии в комплексной интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, Д.К.

Переделкин и др. // Х Съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез.

докл. – СПб., 2006. – С. 493-494.

5. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза в интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, Д.К. Переделкин и др. // Сибирский консилиум – 2007. – №2 – С. 79.

6. Клиническая эффективность экстракорпоральной коррекции гомеостаза при акушерском сепсисе и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, Д.К.

Переделкин, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Сибирский консилиум – 2008. – № – С. 91-92.

7. Системная гемодинамика и кислородно-транспортная функция крови у больных с абдоминальным сепсисом в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации / Д.Л. Шукевич, Д.К. Переделкин, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конф. – М., 2008. – С. 22-23.

8. Гемодинамические предикторы септического шока – ранние критерии начала экстракорпоральной коррекции гомеостаза / Д.Л. Шукевич, Д.К. Переделкин, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конф. – М., 2008.

– С. 30.

9. Продолжительная гемофильтрация – патогенетически обоснованный способ коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при септическом шоке / Д.Л. Шукевич, Д.К. Переделкин, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы VI международной конф. – М., 2008. – С. 33-34.

10. PRISMA-технология в интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности: клиническая целесообразность и эффективность / Д.К.

Переделкин, Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Высокие технологии в медицине: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2008. – С. 48.

11. Использование гемодинамических предикторов септического шока в качестве ранних критериев начала экстракорпоральной коррекции гомеостаза / Д.Л.

Шукевич, Д.К. Переделкин, Л.Е. Шукевич, С.В. Востриков // Высокие технологии в медицине: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2008. – С. 62-63.

12. Особенности течения тяжелого абдоминального сепсиса у больных акушерского профиля / Д.К. Переделкин, Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич и др. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2009. – С. 124.

13. Внесосудистая вода легких, легочная гемодинамика и оксигенация у больных с септическим шоком при проведении экстракорпоральной коррекции гомеостаза / Д.Л. Шукевич, С.В. Востриков, Д.К. Переделкин и др. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2009. – С. 172.

14. Гемодинамические профили у больных с абдоминальным сепсисом и септическим шоком / Д.Л. Шукевич, С.В. Востриков, Д.К. Переделкин и др. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2009. – С. 174.

15. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза как способ гемодинамической поддержки при септическом шоке / Д.Л. Шукевич, А.Н. Котельников, Д.К. Переделкин и др. // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: материалы VI межрегиональной науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2009. – С. 176.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АкС – индекс синдрома эндогенной интоксикации ИСЭИ – острая почечная недостаточность ОПН – продленная вено-венозная гемофильтрация ПВВГФ ПВВГДФ – продленная вено-венозная гемодиафильтрация – продолжительная заместительная почечная терапия ПЗПТ – синдром эндогенной интоксикации СЭИ

 
Похожие работы:

«ПЕТРОВСКИЙ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научные...»

«МИТУПОВ ЗОРИКТО БАТОЕВИЧ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.19 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант : доктор медицинских...»

«КУДРЯШОВА Лариса Владимировна НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«МЕЛЕНТЬЕВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ 14.02.04 Медицина труда АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в ФГУН Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Научные руководители: академик...»

«НИКИТИН СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ МАЛОИНВАЗИВНЫЙ ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ 14.00.22 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2009 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор ЗАГОРОДНИЙ Николай Васильевич Официальные...»

«Мулач Алла Николаевна НЕЙРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И РЕЗИДУАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 14.01.11 – Нервные болезни 14.01.23 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович...»

«ЛЕСНАЯ ИРИНА НИКОЛАЕВНА СИСТЕМА МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ НАД РАСПРОСТРАНЕНИЕМ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург, 2011 г. Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«МАЙЗЕЛЬС ЕЛИЗАВЕТА НИКОЛАЕВНА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российского Университета дружбы народов Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич Официальные...»

«Прасолов Сергей Юрьевич ВЫБОР ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ТЕТРАДОЙ ФАЛЛО. (14.01.26 – сеpдечно–сосудистая хиpуpгия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор М.А. Зеленикин Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор Тимофеевич – доктор...»

«КУРЕНКОВА Галина Владимировна ГИГИЕНА ТРУДА В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫХ ТОННЕЛЯХ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ 14.02.01 –Гигиена Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Иркутск – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ и Федеральном государственном бюджетном учреждении ВосточноСибирский научный центр...»

«ВАСИН Сергей Владимирович РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА В МОДИФИКАЦИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОГО КОНДУИТА У ПАЦИЕНТОВ РАННЕГО ВОЗРАСТА /Сердечно-сосудистая хирургия –14.01.26./ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Зеленикин Михаил Анатольевич Официальные оппоненты : Селиваненко Вилор...»

«БОРЕЙКО Александр Николаевич ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА И РИСКА НАРУШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ СЕВЕРО-МУЙСКОГО ТОННЕЛЯ БАМа 14.02.01 – Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2011 3 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Восточно-Сибирском Дорожном филиале ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному...»

«Магомедов Тагир Басирович ВОЗРАСТНАЯ И ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА 7-17 ЛЕТ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 14.03.01 – анатомия человека Саратов-2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«ЦАЛМАН АНТОН ЯНОВИЧ ИНТЕРФЕРЕНЦИОННАЯ ФАЗОМЕТРИЯ ЯДЕРНЫХ СТРУКТУР ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в ГУ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. Научные руководители: доктор...»

«Гурджидзе Теймураз Юрьевич Результаты лечения пациентов с мягкотканными дефектами дистальных отделов конечностей свободными микрохирургическими аутотрансплантатами 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Диссертационный совет Д 001.027.02 Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургий имени академика Б.В. Петровского РАМН 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2....»

«ТЯПКИНА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА Клинико-диагностическое значение тубулярной дисфункции как фактора риска кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом 14.01.04 Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского...»

«УДК: 616.43+616-008.9+616.39+616-006. АЛИМУХАМЕДОВА ГУЛРУХ АЙБЕКОВНА КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДРЕНАЛЬНЫХ ИНЦИДЕНТАЛОМ 14.00.03 - Эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТАШКЕНТ- Работа выполнена в лаборатории нейроэндокринологии РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз Научный руководитель :...»

«Долгушина Анастасия Ильинична Хронические заболевания органов пищеварения в сочетании с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты у больных пожилого и старческого возраста (клинико-иммунологическое исследование) 14.01.04 – внутренние болезни 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск - 2011 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в Научноисследовательском...»

«Муслимов Муслим Илдрым оглы Совершенствование управления негосударственной медицинской организацией в условиях конкуренции на рынке медицинских услуг 14.02.03.– Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель...»

«ПОМЕШКИН Евгений Владимирович ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ 14.01.23 – урология 14.01.05 - кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний Сибирского отделения Российской академии...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.