WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

МОСКАЛЁВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ

ИНФИЦИРОВАНИИ

14.00.09 - педиатрия

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск – 2007

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Светлана Витальевна кандидат медицинских наук Петрова Алла Германовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Решетник Любовь Александровна кафедра детских болезней Иркутского Государственного Медицинского Университета доктор медицинских наук, профессор Куртасова Людмила Михайловна кафедра клинической иммунологии Красноярская Государственная Медицинская Академия

Ведущая организация:

ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Защита состоится «11» октября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «10» сентября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Гончарук З. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Проблема ВИЧ–инфекции, с момента описания первых случаев заболевания по сегодняшний день, вызывает огромный интерес исследователей всего мира. Изучение особенностей ВИЧ–инфекции имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, поскольку является одним из опаснейших заболеваний человека, приводящим к неизбежной гибели инфицированных (Гранитов В. М., 2003; Покровский В. В., 2006).





За последние 5-10 лет эпидемия ВИЧ–инфекции приобрела масштабы глобальной катастрофы, ввиду неуклонного роста числа инфицированных. По минимальным оценкам ВОЗ и программы ООН по ВИЧ/СПИДу в России тысяч ВИЧ–инфицированных, что составляет приблизительно 0,6-0,7% населения. Наибольшее число ВИЧ–инфицированных выявлено в возрастной группе 20–30 лет, где этот показатель составляет 2-3%, причем у молодых мужчин иногда достигает 7% (Покровский В. В., 2003).

Половой путь передачи занимает все большее место в структуре причин заражения ВИЧ–инфекцией. В среднем по России в 2003 году 17% случаев инфицирования, а в Иркутской области более 50% случаев было связано с половыми контактами. В общей структуре ВИЧ–инфицированных доля женщин фертильного возраста возросла до 35%, что приводит к повышению значимости вертикального пути передачи. От ВИЧ–инфицированных женщин в Российской Федерации родилось 7742 ребенка, при этом 70% из них за период 2002–2003 года. В Иркутской области число детей, рожденных от ВИЧ– инфицированных матерей составило 1035, а детей с ВИЧ–инфекцией – 152.

(Экспресс – информация об эпидемиологической ситуации по ВИЧ–инфекции в Сибирском Округе на 01.03.06, Сибирский Окружной Центр Минздрава России по профилактике и борьбе со СПИД). На 1 января 2007 года число детей, рожденных от ВИЧ–инфицированных матерей составило 2260, а детей с перинатальной ВИЧ–инфекцией – 142.

ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает более стремительно и тяжело, чем у детей заразившихся парентерально. При этом стадия онтогенеза, на которой произошло ВИЧ–инфицирование, определяет тяжесть клинических проявлений и исход заболевания (Змушко Е.

И. и др., 1997).

Кроме того, на характер течения и выраженность клинических проявлений ВИЧ-инфекции, влияет время появление суперинфекций.

Иммунодефицитное состояние при перинатальном инфицировании ВИЧ повышает восприимчивость организма ребенка к инфекциям: дети чаще переносят ОРВИ, у них часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, с тенденцией к рецидивированию и генерализации, которые сокращают продолжительность жизни (Рахманова А. Г., 2003; Покровский В. В., 2006).

Изучение клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции у детей с перинатальным инфицированием следует считать актуальным в научном и практическом плане, поскольку отмечаются определенные трудности в проведении реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику оппортунистических инфекций и прогрессирования ВИЧ– инфекции.

Цель исследования Изучить особенности клинических проявлений, иммунного статуса и неспецифических факторов защиты у детей при перинатальном инфицировании ВИЧ в динамике течения заболевания и определить маркеры, имеющие диагностическое значение.

Задачи исследования 1. Оценить особенности клинического течения ВИЧ–инфекции у детей с перинатальным инфицированием в зависимости от срока установления диагноза, возраста ребенка и стадии заболевания.





2. Выявить особенности показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, факторов неспецифической защиты у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ в зависимости от возраста, клинических стадий и синдромальных проявлений иммунной недостаточности.

3. Определить содержание некоторых цитокинов (IL-1, IL-4, IL-8 и IFN-) в сыворотке периферической крови детей с перинатальным инфицированием ВИЧ.

4. Изучить динамику клинической картины и показателей иммунного статуса у детей с ВИЧ–инфекцией за период наблюдения с момента установления диагноза.

5. Установить клинические и лабораторные маркеры ранней диагностики ВИЧ–инфекции у детей с перинатальным инфицированием.

Научная новизна Впервые в Восточно-Сибирском регионе выполнено изучение клинических и иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции в динамике заболевания у детей с подтвержденным перинатальным инфицированием.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции у детей рассмотрена с позиций проявления синдромов иммунной недостаточности, в зависимости от стадии и динамики заболевания. Выявлено, что основными ранними клиническими маркерами иммунной недостаточности при ВИЧ-инфекции являются проявления инфекционного и лимфопролиферативного синдромов, которые присутствуют у 100% детей, наряду с отставанием физического и нервнопсихического развития.

Проведено исследование иммунологических показателей и их изменений в зависимости от клинических стадий ВИЧ-инфекции и в динамике заболевания с момента установления диагноза. Определено прогрессирование иммунологических нарушений в течение 5 лет наблюдения. На основании результатов исследования концентраций некоторых цитокинов, показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ, выявлена приоритетная направленность иммунного ответа - Th2 тип.

Практическая значимость работы клинические маркеры ранней иммунной недостаточности при ВИЧ–инфекции у детей с перинатальным контактом, которые необходимо учитывать при установлении диагноза, наряду с эпидемиологическим анамнезом и иммунологическим исследованием.

Выявленные клинико-иммунологические особенности ВИЧ–инфекции у детей при перинатальном инфицировании в динамике течения заболевания могут ориентировать в назначении патогенетически обоснованной терапии и мероприятий по профилактике острых респираторных и оппортунистических заболеваний.

недостаточности у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями», «Профилактика гриппа и ОРВИ у детей, инфицированных ВИЧ перинатально», «Иммунокоррекция с применением индукторов эндогенного интерферона у детей, перинатально инфицированных ВИЧ», «Клиническое значение определения IL-4, IL-1, IL-8, IFN- в сыворотке крови детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией». Предложенные методические рекомендации могут быть использованы педиатрами, терапевтами, врачами общей практики, аллергологами-иммунологами, инфекционистами, лаборантами.

Внедрение результатов исследования здравоохранения города Иркутска, лабораторий и детских отделений ИОИКБ, медико-социального центра «Аистенок» ИОИКБ, Иркутского Областного центра диагностики и профилактики СПИД и ИЗ, Домов ребенка №2 и №3 г.

Иркутска, интерната г. Черемхово и детских отделений клиники ГУ НИИ МПС применением гриппозной инактивированной вакцины и Циклоферона у перинатально ВИЧ-инфицированных детей (2003); методика определения ILIL-4, IL-8 и IFN- у перинатально ВИЧ-инфицированных детей (2005);

иммунокоррекция у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией с использованием индуктора эндогенного интерферона Циклоферона (2004); клиникоиммунологические маркеры ранней иммунной недостаточности у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (2006).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ИГМУ и кафедре клинической иммунологии КрасГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными клиническими признаками ВИЧ-инфекции у детей, с перинатальным инфицированием, являются проявления инфекционного и лимфопролиферативного синдромов иммунной недостаточности, отставание физического и нервно-психического развития.

2. Иммунные нарушения у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характеризуются изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, системе факторов неспецифической защиты и наличием иммунной девиации в пользу Th2 ответа.

3. У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в динамике течения заболевания прогрессируют клинические и лабораторные проявления иммунной недостаточности.

Апробация работы Основные положения диссертации и полученные результаты были обсуждены на региональных, Всесоюзных и международных конференциях:

Всероссийской конференции с международным участием "Дни иммунологии в Красноярском крае. Метаболические основы иммунокоррекции" (Красноярск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (Красноярск, 2005, 2006); Сибирско-Американской научнопрактической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006); Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2006); Областной конференции педиатров и акушеровгинекологов «Актуальные вопросы материнства и детства» (Иркутск 2006);

Международном российско-французском семинаре «ВИЧ-инфекция и ассоциированные заболевания» (Иркутск, 2007); Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» имени академика В.И.Иоффе (2007); итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ МПС СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (2004, 2005, 2006); межлабораторном заседании ГУ НИИ МПС СО РАМН (2007).

Личный вклад автора Автором проводилось динамическое клиническое наблюдение и обследование детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в течении 5 лет на базе специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных детей ИОГИБ (г.Иркутск). Принимала активное участие в процессе определения в сыворотке крови детей IL-1, IL-4, IL-8, IFN-, общего и специфических IgE.

Самостоятельно проведена интерпретация всех результатов исследования.

Автором создана база данных и проведена статистическая обработка материала, написаны статьи, автореферат и диссертационная работа.

Публикации По теме диссертации опубликована 21 печатная работа в отечественной и зарубежной литературе, из них 2 в рекомендуемых ВАК журналах.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 40 таблиц и 19 рисунков.

Список литературы включает 292 источника, из них 144 – отечественных и 148 – зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Набор материала проводился на базе ГУЗ «Иркутская Областная Инфекционная Клиническая Больница», где в 2002 году было организовано специализированное отделение для ВИЧ-инфицированных детей, оставшихся без попечения родителей. Подбор контрольных групп осуществлялся в Доме ребенка №3 и в детской поликлинике №1 города Иркутска. Исследовательская работа проводилась в отделениях ГУЗ «ИОИКБ», где на стационарном лечении находились дети, как с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, так и имеющие контакт с ВИЧ в перинатальном периоде. Иммунологические исследования проведены на базе Иркутского Областного Центра профилактики СПИД и МУЗ «ГДБ№1» города Ангарска.

В основную группу включены 34 ребенка с установленной перинатальной ВИЧ–инфекцией, находящихся на лечении в специализированном отделении ИОИКБ для ВИЧ-инфицированных детей. В рамках исследования с 2002 года по 2007 год проводился динамический мониторинг иммунологических параметров и клинических проявлений болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека.

Сравнение иммунологических показателей проводилось с 2 группами здоровых детей, не имеющих эпидемиологического анамнеза по ВИЧинфекции, клинических проявлений иммунной недостаточности и хронической патологии, 30 из них находятся в закрытом детском коллективе, и воспитываются в семьях, обе группы по возрастному и половому составу соответствуют исследуемой группе.

Общеклинические методы исследования Анамнез жизни и заболевания, объективный осмотр, общий развернутый анализ крови, мочи, общий анализ кала, биохимический анализ крови, серологические методы, инструментальные и микробиологические исследования проводились в рамках клинического наблюдения.

Клинические стадии ВИЧ-инфекции устанавливались по классификации В.В. Покровского (2001).

Иммунологические методы исследования.

оценивали методом лазерной проточной цитофлюориметрии с определением абсолютной и относительной численности лимфоцитов по поверхностным маркёрам (CD).

Определение концентрации IL-1, IL-4, IL-8 и IFN- в сыворотке крови проводилось с применением диагностических тест-систем «ИФА-IL-4», «ИФАINF-», «ИФА-IL-8», «ИФА-IL-1», производимых ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург.

Концентрация сывороточных IgА, IgМ, IgG определялась методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Определение общего IgE в сыворотке крови проводилось методом иммунохроматографии с помощью одностадийного качественного экспресс-теста ГЕКСАГОН IGE проводилось методом множественного аллергосорбентного тестирования с применением хемилюминесцентного анализа (MAST-CLA). Концентрация ЦИК исследовалась в сыворотке крови, методом, основанным на принципе селективной преципитации комплексов антиген - антитело в 3,5% растворе полиэтиленгликоля.Фагоцитарная активность лейкоцитов определялась по способности захватывать частицы латекса размером 1,3-1,5. Для оценки фагоцитарной активности определяли фагоцитарный индекс.

Статистические методы Математическая обработка полученных результатов проводилась на IBM PC “Intel Pentium-IV” с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.2001, USA) и программы “Биостатистика” для персонального компьютера (Власов В. В., 2001; Реброва О. Ю., 2003). По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2002 SP-1 для MS Windows XP была создана база данных.

Анализ качественных признаков включал оценку относительной частоты признака (распространенность) Р, определение средней ошибки доли m. При Р=100 или 0, для вычисления выборочной ошибки доли m применялась методика Л.С. Каминского. При проверке нулевой гипотезы о равенстве долей, применялся критерий z (Гланц С., 1998). Данные в таблицах и тексте представлены (Me, Q 25 - Q 75) в виде медианы, 25 и 75 квартилей (Гланц С.,1998; Реброва О. Ю., 2003; Леонов В. П., 1997). Определение достоверности различий выборок проводили с помощью непараметрических критериев МаннаУитни Краскела-Уоллиса, Вилкоксона (Реброва О. Ю., 2003). Критический уровень значимости, при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами, p принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование анамнестических данных позволило выявить, что наиболее часто диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции у детей устанавливается в возрасте до 2 лет, из них у 68,2% детей в возрасте - 1 года 6 месяцев. В момент установления ВИЧ-инфекции в большинстве случаев, определялась стадия вторичных заболеваний (65,1%), преимущественно стадия 4А (44,4%). Стадия 4Б определялась у 15,9%, а 4В у 4,8% детей. Латентная стадия заболевания была установлена в 34,9% случаях, при этом субклиническая стадия определялась первично у детей только до 4 лет.

ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений и в терминальной стадии у детей, инфицированных перинатально, в возрастном диапазоне от рождения до 6 лет не определялась. В структуре клинических стадий ВИЧ-инфекции, при поздних сроках установления диагноза (старше 2 лет) достоверно уменьшалась доля латентной на 11,9% (p0,001), и увеличивалась доля стадии 4Б вторичных заболеваний в 2,4 раза (p0,001), в сравнении с группой детей, которым диагноз был установлен своевременно (Рис.1).

Количество детей Отставание физического и нервно-психического развития, поражение центральной нервной системы, гепатолиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие бактериальные инфекции ЛОР-органов встречаются у 100% (n=63) детей с установленным диагнозом перинатальной ВИЧ-инфекции независимо от клинической стадии болезни, поэтому их можно проявлениями ВИЧ-инфекции является анемия 90,5±3,7% и повторные пневмонии (71,4±5,7%) от 2 до 6 раз в год (Табл.1).

Клинические проявления перинатальной ВИЧ-инфекции у детей Отставание физического развития лимфаденопатия Примечание: При Р=100, ошибка доли рассчитана по методике Л.С.Каминского На момент установления стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции в анамнезе частота повторных пневмоний была выше в 2,7 раза (р0,001), распространенность бактериальных воспалений слизистой и пазух носа, хронического диарейного и тромбоцитопенического синдромов достоверно выше (р0,01), чем у детей, находящихся в латентной стадии ВИЧ-инфекции.

При исследовании клинических признаков иммунной недостаточности на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции клинические проявления иммунодефицитного состояния обнаруживаются у всех детей. На первое место лимфопролиферативный синдромы. Мишенями для инфекционных повреждений являются органы и системы, выполняющие функцию барьера для инфекций, а также участвующие в процессах иммуногенеза. Клинические проявления инфекционного процесса характеризуются наличием высокой частоты заболеваний бактериальной, вирусной, грибковой этиологии. При этом, по классификации CDC (1994), на основе относительного и абсолютного количества СD4+-клеток, к первой иммунологической категории в период установления диагноза ВИЧ-инфекции были отнесены 53,4%, ко второй – 37,3%, к третьей – 9,3 % детей.

При исследовании иммунного статуса ВИЧ-инфицированных детей в период установления диагноза присутствуют признаки комбинированного повреждения иммунной системы (табл. 2). При гематологическом исследовании у ВИЧ-инфицированных детей увеличено количество лейкоцитов (p0,05), а также абсолютное и относительное количество лимфоцитов (p0,001).

характеризуется снижением количества СD4+лимфоцитов (p0,001), инверсией иммунорегуляторного индекса (p0,05), увеличением относительного числа CD16+ клеток (p0,05), вместе с тем, снижено относительное количество CD19+ лимфоцитов (p0,001) и клеток (р0,05) с рецептором CD95+.

Лабораторными подтверждениями нарушений в гуморальном звене иммунного ответа при ВИЧ-инфекции являются значительное увеличение концентрации IgА, IgМ, IgG в сыворотке крови, увеличение концентрации ЦИК в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми, что является косвенным признаком поликлональной активации В-лимфоцитов.

Увеличение концентрации ЦИК в сыворотке крови детей с ВИЧинфекцией сопровождается количественными и функциональными дефектами в системе фагоцитирующих лейкоцитов, которые проявляются снижением фагоцитарной активности нейтрофилов (р0,05) и компенсируются увеличением фагоцитарного индекса (р0,05).

Полученные данные демонстрируют, что на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции у всех детей отмечается наличие клинических проявлений иммунодефицитного состояния и лабораторных признаков комбинированного повреждения иммунной системы.

Клинические проявления инфекционного и лимфопролиферативного синдромов сохранялись у 100% весь период наблюдения.

Показатели иммунного статуса ВИЧ-инфицированных детей в период установления диагноза и здоровых детей из контрольной группы № Примечание: р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни В динамике течения заболевания от момента установления диагноза и начала терапии, достоверные изменения клеточных показателей иммунитета, отмечались на второй год наблюдения, характеризовались снижением общего количества лейкоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов крови, и снижением абсолютного количества CD3+ лимфоцитов (Табл. 3).

Показатели клеточного иммунитета у детей с ВИЧ-инфекцией в динамике Лейкоциты (109/л) Примечание: р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни С третьего года наблюдения от момента установления диагноза ВИЧинфекции изменения иммунологических показателей стали нарастать.

Отмечалось повышение общего количества лейкоцитов, абсолютного и относительного количества лимфоцитов (р0,05), относительного и абсолютного количества CD3+, и абсолютного количества CD4+ (р0,05), CD16+ (р0,001), CD19+ (р0,01), СD95 (р0,01) клеток (табл. 4).

Показатели клеточного иммунитета у детей с ВИЧ-инфекцией в динамике Лейкоциты (109/л) Лимфоциты (109/л) CD4+ (109/л) CD16+ (109/л) CD19+ (109/л) Примечание: р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни В динамике течения ВИЧ-инфекции на 4 и 5 год наблюдения имеющиеся изменения показателей клеточного иммунитета сохранялись и наблюдалась тенденция к дальнейшему снижению. Помимо относительных показателей произошло снижение абсолютного количества CD19+ (р0,05), СD95 (р0,01) клеток. Соотношение CD4+/CD8+ лимфоцитов существенно снизилось на 5 год наблюдения (табл. 5).

Показатели клеточного иммунитета у детей с ВИЧ-инфекцией в динамике Примечание: р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни Изменения показателей гуморального иммунитета характеризовались снижением в течение всего периода наблюдения IgG ( 0,05), ЦИК (0,001) и иммуноглобулинов в динамике заболевания продолжалась, и к 5 году наблюдались (табл. 6).

IgM (г/л) IgG (г/л) ЦИК (оп.ед.) Примечание: р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни В сыворотке крови ВИЧ–инфицированных детей выявлено увеличение концентрации IL-4 (р0,05) и снижение INF- (р0,05) (рис. 2).

Концентрация (пг/мл) Рис. 2 Содержание IL-1, IL-4, IL-8 в сыворотке крови детей с перинатальной Примечание: * - р –достоверность различий по критерию Манна-Уитни.

Проведенное нами исследование сывороточных концентраций IL-4, IL-1, IL-8 и INF– позволило выявить достоверное увеличение концентрации INF–, и снижение концентрации IL-4, IL-1, IL-8 в сыворотке крови ВИЧ– инфицированных детей через 6 месяцев после начала программы профилактики (рис. 3).

Концентрация (пг/мл) Рис. 3 Динамика концентрации INF- в сыворотке крови детей с перинатальной Примечание: * - р0,05 - достоверность различий по критерию Вилкоксона Анализ полученных результатов позволяет предположить снижение клеточного звена иммунитета у детей с перинатальным ВИЧ–инфицированием, обусловленных преобладанием Th2 ответа в результате прогрессирования ВИЧ–инфекции.

Увеличение концентрации INF- при одновременном снижении IL- говорит в пользу активации Тh1-типа и индукции клеточного ответа, что является благоприятным фактором для течения ВИЧ–инфекции. Принимая во инфекционных процессов с уровнем IL-1 и IL-8 в сыворотке крови, снижение содержания этих провоспалительных цитокинов можно расценивать как положительный прогностический признак.

ВЫВОДЫ

1. Возраст ребенка с перинатальным ВИЧ-инфицированием на момент установления диагноза влияет на прогноз заболевания. Чаще всего впервые диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции устанавливался детям в возрастном диапазоне от 4 месяцев до 6 лет. При позднем установлении диагноза дети находились в более тяжелых клинических стадиях ВИЧ-инфекции – стадии вторичных заболеваний.

гепатолиенальный синдром, генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие заболевания ЛОР-органов определены как косвенные клинические признаки ВИЧ-инфекции, поскольку встречаются в момент установления диагноза у 100% детей перинатально инфицированных ВИЧ.

Сочетание этих проявлений с хроническим диарейным синдромом, анемией, рецидивирующими пневмониями, рецидивирующими бронхитами, грибковыми поражениями является дополнительным признаком ВИЧ-инфекции, и должно учитываться наряду с эпидемиологическим анамнезом.

3. Выявлены признаки поражения иммунной системы у детей с перинатальным инфицированием ВИЧ: клинические – проявления инфекционного и лимфопролиферативного синдромов, и лабораторные – проявления комбинированного иммунодефицитного состояния. У детей с иммунологической категорией ВИЧ-инфекции (по классификации СDC) установлено наличие клинических и лабораторных проявлений иммунной недостаточности.

4. От момента установления диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции, у прогрессирование клинических и лабораторных проявлений иммунной недостаточности: увеличение распространенности хронической патологии, оппортунистических заболеваний, постепенное снижение показателей клеточного иммунитета и снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК.

5. Выявлены признаки наличия иммунной девиации в пользу Th2 ответа у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией: повышение в сыворотке крови концентрации IL-4, общего IgE и снижение IFN-.

инфекционного синдрома иммунной недостаточности, снижение концентрации IL-4 и увеличение IFN- в сыворотке крови детей с перинатальной ВИЧинфекцией в динамике наблюдения (на фоне этиотропной терапии, и комплекса профилактических мероприятий).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для раннего установления диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции, в период наблюдения рекомендовано наряду с эпидемиологическим анамнезом учитывать наличие облигатных клинических маркеров ВИЧ-инфекции:

отставание физического и нервно-психического развития, гепатолиенальный синдром, генерализованную лимфаденопатию, рецидивирующие заболевания ЛОР-органов, особенно, при их сочетании с хроническим диарейным синдромом, анемией, рецидивирующими пневмониями, рецидивирующими бронхитами, грибковыми поражениями.

оппортунистических заболеваний у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, рекомендуется включать в комплекс лечебных мероприятий индуктор эндогенного интерферона «Циклоферон», и специфическую профилактику гриппа с использованием гриппозной инактивированной вакцины.

3. В качестве дополнительного исследования в период наблюдения и терапии детей с перинатальной ВИЧ-инфекции рекомендовано определение в сыворотке крови концентрации IL-4 и INF-, как показателей, определяющих приоритетную направленность иммунного ответа и ориентирующих в плане прогноза заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Профилактика гриппа и ОРВИ у ВИЧ-инфицированных детей с применением вакцины и индуктора интерферона / А. Г. Петрова, Р. Д.

Варнакова, Е. В. Москалёва и др. // Клинические исследования лекарственных средств: матер. IV междунар. конф. – М.,2004. - С. 178-180.

2. Профилактика гриппа и ОРВИ у ВИЧ-инфицированных детей / А. Г.

Петрова, Р. Д. Варнакова, Е. В. Москалева и др. // Актуальные проблемы ВИЧинфекции и туберкулеза: матер. совместной науч.-практ. конф. врачейинфекционистов и фтизиатров. – Иркутск, 2004.- С. 75-76.

3. Cildren’s HIV-infection current us perinatal infection / A. Petrova, R.

Varnakova, E. Moskalyova et al. // The Eleventh International Simposium of the Japan-Russia Medical Exchange. – Niigata, 2004. – Р. 195.

4. Профилактика вирусных инфекций у детей с ВИЧ-инфекцией / А. Г.

Петрова, Р. Д. Варнакова, Е. В. Москалёва и др. // Метаболические механизмы иммунореактивности: матер. всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Дни иммунологии в Красноярском крае). – Красноярск, 2004. – С.49-50.

5. Результаты проведения программы профилактики гриппа и ОРВИ у ВИЧинфицированных детей / А. Г. Петрова, Р. Д. Варнакова, Е. В. Москалева и др.

// Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция: матер. всерос.

науч.-практ. конф. – М.,2004. - С. 67.

6. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у детей при перинатальном инфицировании / А. Г. Петрова, Р. Д. Варнакова, Е. В.

Москалёва и др. // Цитокины, воспаление, иммунитет: Объединенный иммунологический форум, III Съезд иммунологов России, VI Нац. конгр.

РААКИ, III всерос. конф.: тез. докл. - Екатеринбург, 2004. – С. 193.

7. Течение ВИЧ-инфекции у детей при перинатальном инфицировании / А. Г.

Петрова, Р. Д. Варнакова, Е. В. Москалёва и др. // Метаболические механизмы иммунореактивности: матер. всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием (Дни иммунологии в Красноярском крае). – Красноярск, 2004. – С.50-51.

8. Некоторые иммунологические показатели у детей с перинатальной ВИЧинфекцией / А. Г. Петрова, Е. В. Москалева, Л. П. Малых и др. // Сиб. мед.

журн. – 2005. - №7 (прил.1). - С. 65-66.

9. Москалева, Е. В. Содержание IL-4, IL-8, IL-1 и IFN в сыворотке крови детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / Е. В. Москалева, С. В. Смирнова, А. Г.

Петрова // Дни иммунологии в Сибири: матер. всерос. науч.-практ. конф., посвящ., 15-летнему юбилею Краснояр. Краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. - Красноярск, 2005. - С. 67Особенности иммунологических показателей у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / В. Т. Киклевич, Е. В. Москалёва, А. Г. Петрова и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: матер. IV конгресса педиатров-инфекционистов России. – М., 2005. – С. 86.

11. Изменение показателей интерлейкинового статуса у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией на фоне иммунокоррекции / Е. В. Москалева, А. Г. Петрова, С. В. Смирнова и др. // Вопр. соврем. педиатрии. – 2006. - №1. С. 392-393.

12. Клинические проявления инфекционного синдрома иммунной недостаточности у детей с ВИЧ-инфекцией / А. Г. Петрова, Е. В. Москалева, В.

Т. Киклевич и др. // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка:

матер. Сиб.-Амер. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 126-127.

13. Организация помощи перинатально ВИЧ-инфицированным детям, оставшимся без попечения родителей / А. Г. Петрова, Е. В. Москалёва, С. В.

Смирнова и др. / Дни иммунологии в Сибири: матер. всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летнему юбилею ГУ НИИ мед. проблем Севера СО РАМН и 25летнему юбилею ГУ НИИ клинич. иммунологии СО РАМН. – Красноярск, 2006. – С. 143-145.

14. Москалёва, Е. В. Динамика показателей иммунного статуса на фоне коррекции антиретровирусной терапии у детей с перинатальной ВИЧинфекцией / Е. В. Москалева, А. Г. Петрова, С. В. Смирнова // Дни иммунологии в Сибири: матер. всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 30-летнему юбилею ГУ НИИ мед. проблем Севера СО РАМН и 25-летнему юбилею ГУ НИИ клинич. иммунологии СО РАМН. – Красноярск, 2006. – С. 140-141.

15. Исследование напряженности поствакцинального иммунитета у детей с болезнью, вызванной ВИЧ-инфекцией / А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич, Е. В.

Москалева и др. // Детские инфекции. - 2006. – Приложение. - С. 181.

16. Результаты исследования напряженности иммунитета против управляемых инфекций у перинатально ВИЧ-инфицированных детей / А. Г. Петрова, В. Т.

Киклевич, Е. В. Москалёва // Здоровье детей Сибири: матер. 2-го съезда педиатров Иркут. обл. – Иркутск, 2006. – С. 142-145.

17. Москалева, Е. В. ВИЧ–инфекция у детей с позиции клинической иммунологии / Е. В. Москалева, А. Г. Петрова, С. В. Смирнова // Сиб. мед.

журн. – 2006. - №9. – С. 105-108.

18. Физическое развитие перинатально ВИЧ-инфицированных детей в динамике лечения // А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева, Е. В. Москалева и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер.

итог. науч.-практ. конф. ГУ НИИ мед. проблем Севера. - Красноярск, 2007. – С.

112-113.

19. Напряженность поствакцинального иммунитета у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / А. Г. Петрова, Е. В. Москалева, М. Г. Евсеева и др. // Мед.

иммунология. – 2007. - №2-3. – С. 238- 20. Формирование противоинфекционной резистентности у ВИЧинфицированных детей в ответ на вакцины, входящие в национальный календарь прививок / А. Г. Петрова, Е. В. Москалева, С. В. Смирнова и др. // Актуальные проблемы медицины: матер. межрегион. науч.-практ. конф. Абакан, 2007.- С. 34-36.

21. Москалева, Е. В. Основные показатели иммунитета при ВИЧ-инфекции у детей, перинатально инфицированных, в стадии вторичных заболеваний / Е. В.

Москалева, А. Г. Петрова, С. В. Смирнова // Рос. аллергологический журн. – 2007. - №3 (прил. 1). – С. 323.

АРВТ – антиретровирусная терапия ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр ИБ - иммуноблоттинг ИГОИБ – Иркутская Государственная Областная Инфекционная Больница ИДС – иммунодефицитное состояние ИФА – иммуноферментный анализ ООН – Организация Объединенных Наций ОРВИ- острая респираторная вирусная инфекция ПЦР- полимеразная цепная реакция СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита Тh – Т-хелперы УЗИ – ультразвуковое исследование ФИ – фагоцитарный индекс ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦНС- центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография CD – claster of differentiation CDC – central of control desiases CMV – cytomegalovirus Ig E, A, M, G - иммуноглобулины E, A, M, G IL - интерлейкин INF - интерферон -

 
Похожие работы:

«Белова Светлана Викторовна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ 14.01.17- хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ульяновск – 2010 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет Научный руководитель : доктор...»

«ЛАСКОВА Ирина Витальевна КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СОСТОЯНИЯ ОПЕРАТОРОВ БЛОКА УПРАВЛЕНИЯ КУРСКОЙ АТОМНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ ДО И ПОСЛЕ РАБОЧЕЙ СМЕНЫ 14.00.13 - нервные болезни АВ Т ОРЕ ФЕ РАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Федерального...»

«ПОБЕДИНСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (спонтанные и неразвивающиеся беременности) 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО...»

«БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные...»

«Яргина Ольга Анатольевна КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе Муниципального учреждения...»

«Кочергина Юлия Валерьевна КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК ПРИ РОЖДЕНИИ. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЕЁ НАРУШЕНИЙ 14.00.01 - акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ОХТЫРСКАЯ ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОФИЛИИ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена в отделении 1 гинекологии Федерального государственного учреждения Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научные руководители:...»

«МАНАНКО ЕЛЕНА ИВАНОВНА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНАЛАПРИЛОМ И ЕГО КОМБИНАЦИЙ С НИФЕДИПИНОМ И МОКСОНИДИНОМ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.00.06 – кардиология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский...»

«УДК: 616.314.26/28-079 Гареев Пётр Тимурович Роль премоляров в формировании нейро-мышечно-окклюзионного равновесия 14.01.14 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«КУЗЕНКОВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА 14.01.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный руководитель : профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО...»

«ГАТАУЛЛИНА ЭЛИНА ЗУФАРОВНА ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный...»

«Петрищева Галина Викторовна ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ В ЛЕСОСТЕПНЫХ И СТЕПНЫХ ЛАНДШАФТНЫХ ПРОВИНЦИЯХ 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. доктор медицинских наук, профессор, Научный...»

«Гарипов Руслан Камилевич МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет...»

«ВАЙНЕР Александр Борисович АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН ПРИ КОРРЕКЦИИ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель :...»

«АЛЕКСАНДРОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.00.37 – Анестезиология и реаниматология 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Евгений Александрович...»

«РОГАЧЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА Патофизиологические особенности применения сульфатированных гликозоаминогликанов и Lаргинина при хирургическом лечении глаукомы. 14.00.16. – патологическая физиология 14.00.08. – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г.А. Дроздова доктор медицинских наук С.Ю. Анисимова Москва – 2008 г. Работа выполнена в Российском Университете Дружбы...»

«КУЛИКОВА СОФЬЯ НИКОЛАЕВНА ПАРЕЗ КИСТИ ПРИ РЕМИТТИРУЮЩЕМ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ (ДИНАМИЧЕСКОЕ КЛИНИКО НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Специальность 14.01.11 – нервные болезни 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор...»

«МУХТАРОВА АЙНУР ВАГИФ КЫЗЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТЕ- И ИНТРАНАТАЛЬНОГО ТОКОЛИЗА В УЛУЧШЕНИИ ИСХОДОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН), Научно-Исследовательском Институте Акушерства и Гинекологии Министерства...»

«ПРОТАСЕНЯ ИРИНА ИВАНОВНА ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ (на примере Хабаровского края) 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Милютина Людмила Никоновна доктор...»

«БОБЛОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНИЦ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Ставропольской Государственной медицинской академии. Научный руководитель : - доктор медицинских наук Горбунков Виктор Яковлевич Официальные оппоненты : - доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.