WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КОНДЮКОВ КОНСТАНТИН НИКОЛАЕВИЧ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ

ГЕМОДИНАМИКИ И КИСЛОРОДНОГО СТАТУСА

ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ

14.00.16 – патологическая физиология

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово – 2007 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич кандидат медицинских наук Шукевич Дмитрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лисаченко Геннадий Васильевич доктор медицинских наук Мартыненков Виктор Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «» _ 2007 г. в час. на заседании диссертационного Совета К 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан «» _ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам медицины критических состояний, коррекция нарушений кровообращения при абдоминальном сепсисе остается одной из актуальных проблем современной реаниматологии и хирургии (Гринев М.В. и соавт., 2001; Костюченко А.Л. и соавт., 2001; Яковлева И.И. и соавт., 2002). В определенной степени это связано с тем, что разработка эффективных способов коррекции нарушений кровообращения при сепсисе осложняется отсутствием ясного представления об их патогенетической взаимосвязи с эндогенной интоксикацией, которая развивается у всех больных с абдоминальным сепсисом (Мороз В.В. и соавт., 2004; Шукевич Л.Е.

и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2000).




Исследования последних лет показали способность многих эндогенных токсических субстанций снижать сократительную способность миокарда, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома малого выброса и циркуляторной гипоксии (Костюченко А.Л. и соавт., 2001; Плоткин Л.Л. и соавт., 2000;

Dellinger R.P. et al., 2004; Marino P.L. et al., 1998). Неизбежным следствием ограничения гемоперфузии и оксигенации будет снижение эффективности метаболического обеспечения тканей, включая элиминацию и утилизацию эндотоксинов. В результате возможно вторичное усиление эндотоксикоза и гемодинамических нарушений - формируются порочные круги патогенеза и, в конечном итоге, развивается синдром полиорганной недостаточности.

Становится очевидным, что дальнейший прогресс в интенсивной терапии абдоминального сепсиса невозможен без создания достаточно ясного представления о характере и патогенетической взаимосвязи изменений системной гемодинамики и эндогенной интоксикации, оценки клинической эффективности коррекции гемодинамических нарушений с использованием современных методов экстракорпоральной детоксикации. Совокупность теоретической и практической значимости решения этих вопросов и послужила основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом на основании разработки патогенетически обоснованных способов коррекции нарушений гемодинамики и кислородного статуса.

Задачи исследования 1. Установить общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса у больных с абдоминальным сепсисом при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

2. Оценить патогенетическую значимость и взаимосвязь нарушений системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом.

3. Патогенетически обосновать и клинически апробировать способы дифференцированной коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе в зависимости от тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Научная новизна Установлены общие закономерности изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при различной тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом. Выявлена патогенетическая взаимосвязь между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса.

Показано, что при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации основные показатели системной гемодинамики, кислородного статуса и эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением послеоперационного периода, вследствие чего отсутствует необходимость дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации первоначально развивается гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения, повышается доставка кислорода к тканям, однако в условиях традиционно проводимой терапии абдоминального сепсиса происходит быстрое истощение компенсаторных механизмов – в динамике прогрессируют эндотоксикоз и лактацидоз, уменьшаются показатели системной гемодинамики и оксигенации, что свидетельствует о необходимости дополнительной коррекции гомеостаза. При декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации развивается гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, усиливаются эндотоксикоз и лактацидоз, формируются порочные круги патогенеза, приводящие при отсутствии дополнительной коррекции гомеостаза к развитию синдрома полиорганной недостаточности и летальному исходу.





Показано, что патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом коррекции нарушений системной гемодинамики и оксигенации у больных с абдоминальным сепсисом является своевременное купирование эндогенной интоксикации с помощью высокообъемного плазмафереза при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленной веновенозной гемофильтрации при декомпенсированном.

Теоретическая и практическая значимость Полученные данные углубляют представление о характере, патогенетической значимости и взаимосвязи эндогенной интоксикации, изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе.

Патогенетически обоснованы и клинически апробированы способы дифференцированной коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе с помощью экстракорпоральных методов детоксикации, позволяющие повысить эффективность проводимой интенсивной терапии и снизить летальность на 5,6% и 32% соответственно при суб- и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации.

Работа (№ госрегистрации 120.506555 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом НИР КемГМА Росздрава по теме «Критические технологии реанимации, анестезии и интенсивной терапии агрессивного и постагрессивного периодов» в рамках проблем, координируемых ПК 33.05 «Экстремальные и терминальные состояния» (МНС № 33 РАМН).

Основные положения, выносимые на защиту 1. Характер, выраженность и патогенетическая значимость нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном - первоначально формируется гипердинамический гиперкинетический тип кровообращения и увеличивается транспорт кислорода кровью, но происходит быстрое истощении компенсаторных механизмов, при декомпенсированном - формируется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям.

2. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации вследствие повышенной элиминации эндотоксических субстанций не происходит их накопления в организме и патогенетически значимого воздействия на системную гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме нарастающий эндотоксикоз сопровождается первоначально эндотоксической кардиостимуляцией с последующим быстрым истощением функциональных резервов сердечнососудистой системы и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме развивается эндотоксическая кардиоваскулярная депрессия и формируются порочные круги патогенеза, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности.

3. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация - высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации и продленная вено-венозная гемофильтрации при декомпенсированном.

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедр патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО ГИУВ Росздрава, г. Новокузнецк.

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Кузбасса (Кемерово, 2005; Новокузнецк, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис:

вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), Х Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (ЛенинскКузнецкий, 2006).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 26 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 188 источников, в том числе 95 зарубежных.

Личный вклад автора Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Исследование выполнено на 88 больных (47 мужчин и 41 женщина) с хирургической патологией органов брюшной полости, находившихся на лечении в ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» в 2003-2005 гг. Из них 68 больных с абдоминальным сепсисом (АС) были разделены на две группы:

Основная группа (ОГ) – 43 больных с перитонитом, осложненным АС, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС. Диагноз перитонита выставлялся на основании клинических данных, интраоперационных изменений органов брюшной полости, а при летальном исходе, данных аутопсии. Использовалась классификация сепсиса ACCP/SCCM (Bone R., 1992). По степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) все больные основной группы были разделены на три подгруппы:

I подгруппа (ОГ1) – 20 больных с компенсированным СЭИ. По критериям ACCP/SCCM данные больные попадали в категорию «сепсис» (системный воспалительный ответ + гнойный очаг инфекции); II подгруппа (ОГ2) – больных с субкомпенсированным СЭИ. 81,2% больных этой подгруппы попадали в категорию «тяжелый сепсис» (сепсис + органная дисфункция); III подгруппа (ОГ3) – 7 больных с декомпенсированным СЭИ. Более 90% больных этой подгруппы попадали в категорию «септический шок» (сепсис + артериальная гипотензия, не коррегируемая инфузионной терапией). Все пациенты основной группы получали интермиттирующую оксигенотерапию, а больным третьей подгруппы дополнительно проводилась инфузия инотропных и вазопрессорных средств, инвазивная респираторная поддержка.

Группа вмешательств (ГВ) – 25 больных с перитонитом, осложненным АС, которым традиционную терапию дифференцированно дополняли экстракорпоральными методами коррекции гомеостаза. По степени тяжести СЭИ больные группы вмешательств были разделены на две подгруппы:

I подгруппа (ГВ1) – 15 больных с субкомпенсированным СЭИ, которым дополнительно проводили высокообъемный мембранный плазмаферез на плазмофильтре ПФМ-800 с эксфузией плазмы 20-30 мл/кг; II подгруппа (ГВ2) – больных с декомпенсированным СЭИ, которым дополнительно проводили продленную вено-венозную низкопоточную гемофильтрацию на аппаратегемопроцессоре PRISMA («GAMBRO-HOSPAL», Швеция) с объемом фильтрации и замещения 40±5 мл/кг/час.

Больные ОГ и ГВ были достаточно сопоставимы по возрасту, полу и хирургической патологии, вызвавшей развитие перитонита и АС (табл. 1).

Таблица 1 – Хирургические заболевания, вызвавшие развитие распространенного перитонита и абдоминального сепсиса

ОГ ГВ ОГ ГВ

мозов брюшной полости цесс Примечание: ОГ – основная группа, ГВ – группа вмешательств. Проценты - от общего числа больных в данной группе.

Критерии включения больных в ОГ и ГВ:

абдоминальный сепсис, возраст 18-60 лет, адекватная хирургическая санация очага инфекции.

Критерии исключения:

декомпенсация хронических соматических заболеваний, онкопатология, сахарный диабет, панкреонекроз.

С целью исключения влияния анестезиологического пособия и оперативного вмешательства на системную гемодинамику и кислородный статус была сформирована контрольная группа (КГ) - 20 больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, без осложнений в послеоперационном периоде (табл. 2). Пациенты получали только «традиционное» лечение, направленное на коррекцию водно-электролитного баланса, коллоидноосмотического давления, реологических свойств крови, проводились управляемая гипокоагуляция профилактическими дозами фраксипарина и нутритивная поддержка.

Таблица 2 – Клинико-нозологическая характеристика больных контрольной группы Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит тральная грыжа Больным всех групп проводились оперативные вмешательства, направленные на санацию очагов инфекции в брюшной полости тем или иным хирургическим способом в зависимости от локализации и принятой в клинике хирургической тактики. Хирургические вмешательства выполнялись в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Пациенты получали эмпирическую антибактериальную терапию. После получения результатов бактериологического контроля антибактериальная терапия проводилась с учетом чувствительности микроорганизмов.

Общее клиническое обследование включало в себя мониторинг АД, пульса, ЧСС, частоты дыхания, пульсоксиметрии («Simens SC 6000», ФРГ; «Nihon Kohden BSM 23», Япония), ЦВД (флеботонометр Вальдмана, Россия), температуры тела. Регистрацию показателей центральной гемодинамики (ЧСС, УО, СВ, СИ, АД, ОПСС) проводили методом грудной реографии аппаратом «Микролюкс МАРГ 10-01» (Россия). Определяли газовый состав артериальной и венозной крови («Easy Blood Gas», США) и рассчитывали показатели кислородного статуса: А-V SO2, DО2, VО2, КУО2 по общепринятым формулам (Marino P.L., 1998). По показаниям проводились электрокардиография («EDR-750», Германия), эхокардиография («АКСИОМА», Япония), компьютерная томография («PHILIPS TOMOSCAN M-EG», Голландия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства («ALOKA-630», Япония), эндоскопические исследования ЖКТ («OLYMPUS», Япония).

Тяжесть СЭИ оценивали по индексу синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ), который рассчитывали по формуле (Шукевич Л.Е., 2003):

плазма – сумма экстинкций ВНиСММ плазмы, эритроциты – сумма экстинкций ВНиСММ эритроцитов, мочи – сумма экстинкций ВНиСММ мочи.

В норме значение ИСЭИ составляет 5,3±0,48 усл. ед. При значениях ИСЭИ до 7 усл. ед. СЭИ оценивается как компенсированный, от 7 до 16 усл. ед.

– субкомпенсированный и более 16 усл. ед. – декомпенсированный.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием сертифицированной медико-биологической программы InStat (Siqma, США). Результаты представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (m) изучаемых показателей. При нормальном распределении (по критерию Колмогорова-Смирнова) достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различие считалось достоверным при р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При неосложненном течении послеоперационного периода (контрольная группа, КГ) развивался компенсированный СЭИ, обусловленный перенесенной хирургической патологией, наркозом и оперативным вмешательством. Содержание ВНиСММ в моче увеличивалось в среднем в 2 раза (9,4±0,29 усл. ед., норма - 4,2±0,31 усл. ед.). Увеличение элиминации эндотоксических субстанций (ЭТС) с мочой предупреждало их накопление в плазме и сорбцию на эритроцитах, в результате чего не происходило увеличения ИСЭИ (табл. 3).

Основные показатели системной гемодинамики достоверно не отличались от нормальных значений и соответствовали нормокинетическому типу кровообращения (табл. 4). В условиях компенсированного СЭИ обеспечивалась адекватная оксигенация крови и доставка кислорода тканям - показатели кислородного статуса также находились в пределах нормы (табл. 5).

Таблица 3 – Показатели эндогенной интоксикации, функционального состояния и органных дисфункций (M±m) Показатели Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

ОГ1 – больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 – больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ3 – больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе.

У больных с абдоминальным сепсисом прямые и косвенные показатели эндогенной интоксикации при компенсированном синдроме эндогенной интоксикации (ОГ1) достоверно не отличались от таковых у больных контрольной группы (табл. 3). ИСЭИ на протяжении четырех суток, также как в контрольной группе, был меньше нормы в среднем в 1,5 раза, что свидетельствовало о достаточно адекватной утилизации и элиминации эндотоксинов. Основные показатели системной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, потребления кислорода тканями и содержание лактата в венозной крови на протяжении четырех суток также статистически достоверно не отличались от контрольных значений (табл. 4 и 5), отражая адекватную метаболическим потребностям тканей гемоперфузию и оксигенацию.

Таблица 4 – Показатели системной гемодинамики (M±m) Показатели мм рт. ст.

мм вод. ст.

(динсм)/c2 ОГ2 1064±107,6* 1011±150,1* 1220±130,2 1501±100, Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

ОГ1 – больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 – больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ3 – больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе.

Таким образом, у больных с абдоминальным сепсисом при компенсированном СЭИ сохраняется нормокинетический тип кровообращения и адекватная оксигенация тканей, отсутствует прогрессирование эндотоксикоза, что в условиях адекватной хирургической санации гнойного очага и радикальной антибактериальной терапии не требует дополнительной специфической коррекции, подтверждением чего является отсутствие летальных исходов.

Таблица 5 – Показатели кислородного статуса (M±m) Показатели DO2 ОГ1 637,5±127,2 638,5±119,1 627,2±127,3 635,1±131, мл/(минмІ) ОГ2 784,0±45,7* 798,4±40,2 750,1±50,1 735,2±31, VO2 ОГ1 143,6±24,1 142,4±21,2 145,5±23,2 144,7±20, мл/(минмІ) ОГ2 177,6±10,5* 180,1±15,7 150,2±28,7 130,4±15, PaO2/FiO Примечание: * - р0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

ОГ1 – больные с компенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ2 – больные с субкомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе, ОГ3 – больные с декомпенсированным СЭИ при абдоминальном сепсисе.

При субкомпенсированном СЭИ (ОГ2) происходило истощение систем утилизации и элиминации ЭТС - уменьшалось их выведение с мочой, увеличивалось содержание в плазме и сорбция на эритроцитах. ИСЭИ на протяжении первых двух суток был в 3-4 раза выше, чем у пациентов КГ и ОГ1, а к 4-м суткам превышал таковой у больных с компенсированным СЭИ в 5 раз (табл. 3).

Существенно изменялись показатели системной гемодинамики и кислородного статуса (табл. 4 и 5). Первоначально, вследствие эндотоксической кардиостимуляции, компенсаторно увеличивались ЧСС, УО, СВ и СИ, что в условиях умеренного снижения ОПСС обеспечивало достаточную гемоперфузию и оксигенацию тканей (увеличивались DО2 и VО2). Однако не купируемая своевременно эндогенная интоксикация приводила к истощению компенсаторных механизмов. После вторых суток на фоне нарастающей тахикардии уменьшались УО, СВ и СИ, увеличивалось ОПСС, уменьшались DО2 и VО2. Вторично прогрессировали эндотоксикоз и лактацидоз, усугубляя тяжесть синдрома полиорганной недостаточности - количество баллов по шкале SOFA увеличивалось с 6±1,5 (вторые сутки) до 10±1,7 (четвертые сутки), летальность составила 31,3%.

Таким образом, при нарастании тяжести СЭИ первоначальное компенсаторное увеличение гемоперфузии и оксигенации тканей сменяется в условиях традиционно проводимой терапии АС быстрым истощением компенсаторных механизмов, уменьшением тканевой гемоперфузии и оксигенации, усилением эндотоксикоза и лактацидоза, развитием полиорганной недостаточности вследствие формирования порочных кругов патогенеза, что свидетельствует о необходимости дополнительной специфической коррекции гомеостаза.

При декомпенсированном СЭИ нарастали клинические проявления полиорганной недостаточности - количество балов шкале SOFA и шкале APACHE-II в первые сутки было в 1,5-2 раза больше по сравнению с больными с субкомпенсированным СЭИ (табл. 3). Вследствие истощения компенсаторных механизмов происходило дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза - ИСЭИ в первые двое суток превышал таковой у больных с компенсированным СЭИ (КГ и ОГ1) в 6-7 раз. К 4-м суткам он несколько уменьшался и достоверно не отличался от такового у больных с субкомпенсированным СЭИ (ОГ2).

В первые двое суток была более выраженной тахикардия (табл. 4). УО, СВ и СИ уменьшались по сравнению с больными с субкомпенсированным СЭИ в 2-2,5 раза. Становилась более выраженной артериальная гипотензия. Увеличивалось ЦВД (в 2-3 раза) и ОПСС. Несмотря на инотропную и вазопрессорную поддержку, формировался гиподинамический тип кровообращения, что отражало не только истощение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы но и эндотоксическую кардиодепрессию. Уменьшалась оксигенация тканей и потребление ими кислорода, усиливался лактацидоз (табл. 5). В конечном итоге формировались порочные круги патогенеза, развивался синдром полиорганной недостаточности и летальность увеличивалась до 71,4%, что свидетельствовало о необходимости дополнительной пролонгированной коррекции гомеостаза. Исходя из характера, выраженности и патогенетической взаимосвязи эндотоксикоза и нарушений системной гемодинамики, представлялось целесообразным оценить эффективность ограничения избыточной эндотоксической кардистимуляции и последующей эндотоксической кардиоваскулярной депрессии и истощения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы с помощью современных методов экстракорпоральной детоксикации.

Влияние экстракорпоральных методов детоксикации на системную гемодинамику и кислородный статус. После однократного сеанса высокообъемного мембранного плазмафереза (плазмофильтр ПФМ-800, эксфузия плазмы 20-30 мл/кг) ИСЭИ у больных с субкомпенсированным СЭИ (ГВ1) уменьшался в среднем в 2 раза по сравнению с больными ОГ2, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС (рис. 1).

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 1 – Влияние высокообъемного плазмафереза на ИСЭИ.

Вследствие ограничения эндотоксической кардиостимуляции происходила нормализация основных показателей системной гемодинамики. В частности, на вторые сутки уменьшалась тахикардия и становились менее выраженными различия СИ с таковым у больных контрольной группы (рис. 2).

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 2 – Влияние высокообъемного плазмафереза на СИ.

Также происходила относительная нормализация кислородного статуса.

На вторые сутки потребление кислорода не отличалось от контрольных значений (рис. 3) и уменьшалась выраженность лактацидоза (рис. 4).

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 3 – Влияние высокообъемного плазмафереза на VO2.

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 4 – Влияние высокообъемного плазмафереза на концентрации лактата венозной крови.

Таким образом, однократное проведение высокообъемного плазмафереза при субкомпенсированном СЭИ у больных АС позволяет уменьшить эндотоксикоз, предупредить избыточную эндотоксическую кардиостимуляцию и последующее истощение компенсаторных механизмов. В конечном итоге происходит нормализация системной гемодинамики и оксигенации тканей. Летальность уменьшается с 31,2% до 25,7% (р0,05) по сравнению с больными, которым проводилась только традиционно принятая терапия АС.

При декомпенсированном СЭИ проведение высокообъемного плазмафереза не представлялось возможным вследствие нестабильной гемодинамики, выраженных нарушений водно-электролитного обмена, диспротеинемии. Поэтому у таких больных «традиционная» терапия дополнялась продленной веновенозной низкопоточной гемофильтрацией (ГВ2). В свою очередь, проведение этого вида экстракорпоральной коррекции больным с субкомпенсированным СЭИ не представлялось целесообразным исходя из соотношения тяжести состояния данных больных и высокой стоимости в совокупности с ограниченной доступностью продленной вено-венозной гемофильтрацией при наличии других достаточно эффективных, доступных и менее дорогостоящих методов.

При проведении продленной вено-венозной низкопоточной гемофильтрации ИСЭИ на вторые сутки уменьшился более чем в три раза и продолжал снижаться, вследствие чего к 4-ым суткам достоверно не отличался от контрольных значений, тогда как у больных с «традиционной» терапией АС был в 6 раз больше (рис. 5).

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 5 – Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на ИСЭИ.

Вследствие существенного ограничения эндотоксикоза уменьшалась эндотоксическая кардиодепрессия, что проявлялось нормализацией и стойкой стабилизацией основных показателей системной гемодинамики и позволяло отменить инфузии катехоламинов. Начиная со вторых суток СИ статистически достоверно не отличался от контрольных значений (рис. 6).

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 6 – Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на СИ.

Происходила нормализация кислородного статуса. Начиная со вторых суток VO2 достоверно не отличалось от контрольных значений, тогда как при «традиционной» терапии АС оставалось сниженным до 4-х суток (рис. 7) * - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 7 – Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на VO2.

* - р 0,05 по сравнению с больными контрольной группы (КГ).

Рисунок 8 – Влияние продленной вено-венозной гемофильтрации на концентрацию молочной кислоты в венозной крови.

В результате нормализации системной гемодинамики гемоперфузия и оксигенация тканей становились адекватными их метаболическим потребностям, что подтверждалось регрессией эндотоксикоза (рис. 5) и лактацидоза (рис. 8).

Таким образом, продленная вено-венозная гемофильтрация, пролонгированно воздействуя на пусковой фактор эндотоксических нарушений гемодинамики при АС сопровождается устойчивой нормализацией системной гемодинамики и кислородного статуса, предотвращает вторичное прогрессирование эндотоксикоза и формирование порочных кругов патогенеза, приводящих к развитию синдрома полиорганной недостаточности - количество баллов по шкале SOFA уменьшается с 13 до 3 (для сравнения, у больных ОГ3 увеличивалось с 12 до 15), а летальность с 71,4% до 39,4%.

ВЫВОДЫ

1. Характер и выраженность изменений системной гемодинамики и кислородного статуса при абдоминальном сепсисе определяются тяжестью эндогенной интоксикации. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации сохраняется нормодинамический тип кровообращения и достоверно не изменяются показатели кислородного статуса, при субкомпенсированном формируется гипердинамический тип кровообращения и повышается доставка кислорода, при декомпенсированном развивается гиподинамический тип кровообращения и снижается доставка кислорода к тканям.

2. Между выраженностью эндогенной интоксикации, нарушениями системной гемодинамики и кислородного статуса имеется патогенетическая взаимосвязь. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации отсутствует накопление эндотоксических субстанций в организме и клинически проявляемое их воздействие на гемодинамику. При субкомпенсированном синдроме в результате накопления эндотоксических субстанций первоначально происходит эндотоксическая кардиостимуляция с последующим истощением функциональных резервов, снижением тканевой гемоперфузии и вторичным усилением эндотоксикоза. При декомпенсированном синдроме вследствие эндотоксической кардиоваскулярной депрессии развивается гиподинамический тип кровообращения, снижается доставка кислорода к тканям, что в условиях септического гиперметаболизма приводит к формированию порочного круга – вторично повышается тяжесть эндотоксикоза и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии, развивается синдром полиорганной недостаточности.

3. При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности проведения традиционной терапии абдоминального сепсиса отсутствует необходимость в дополнительной специфической коррекции. При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации необходима дополнительная коррекция нарушений гемодинамики, направленная на ограничение избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии.

4. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным способом коррекции нарушений гемодинамики при абдоминальном сепсисе является экстракорпоральная детоксикация – высокообъемный плазмаферез при субкомпенсированной синдроме эндогенной интоксикации и продленная веновенозная гемофильтрация при декомпенсированном.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности лечения абдоминального сепсиса необходима дифференцированная патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемодинамики с учетом тяжести эндогенной интоксикации, достаточно адекватно определяемой с помощью индекса синдрома эндогенной интоксикации (ИСЭИ).

При компенсированном синдроме эндогенной интоксикации в условиях адекватности общепринятой терапии абдоминального сепсиса (хирургическая санация гнойного очага, антибактериальная терапия) нет необходимости в дополнительных специфических методах коррекции.

При субкомпенсированном и декомпенсированном синдроме эндогенной интоксикации для ограничения избыточной эндотоксической кардиостимуляции и эндотоксической кардиоваскулярной депрессии целесообразно применять высокообъемный мембранный плазмаферез и продленную вено-венозную низкопоточную гемофильтрацию соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Продолжительная гемофильтрация в комплексной интенсивной терапии септического шока / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, К.Н. Кондюков и др. // Cепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Кемерово, 2006. – С. 257-262.

2. Современные технологии в комплексной интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, В.В.Власова, К.Н. Кондюков и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы Х Российской науч.-практ. конф. – Ленинск-Кузнецкий, 2006. – С.

89-94.

3. Дифференцированный подход к выбору методов экстракорпоральной детоксикации при абдоминальном сепсисе / Л.Е. Шукевич, Ю.А.Чурляев, К.Н. Кондюков и др. // Общая реаниматология. – 2005. – Т.I, № 4. – С. 36-40.

4. Выбор методов детоксикации и экстракорпоральной коррекции гомеостаза при абдоминальном сепсисе / Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, К.Н. Кондюков и др. // Cепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии: материалы межрегиональной науч.-практ.

конф. – Кемерово, 2006. – С. 248-256.

5. Экстракорпроральная коррекция гомеостаза в интенсивной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, К.Н. Кондюков и др. // Сибирский консилиум. – 2007. - №2. – С.79.

6. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза в комплексной терапии акушерского сепсиса и полиорганной недостаточности / Д.Л. Шукевич, Ю.А. Чурляев, К.Н. Кондюков и др.// Cепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. – Кемерово, 2006. – С. 237-247.

7. Продленная гемофильтрация в коррекции системной гемодинамики и кислородного статуса при септическом шоке / Д.Л. Шукевич, Л.Е. Шукевич, К.Н. Кондюков и др. // Сибирский консилиум. – 2007. - №2. – С.78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АС - абдоминальный сепсис ИСЭИ - индекс синдрома эндогенной интоксикации ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление СЭИ - синдром эндогенной интоксикации СИ - сердечный индекс УО - ударный объем ЦВД - центральное венозное давление DO2 - доставка кислорода VO2 - потребление кислорода

 
Похожие работы:

«Лукашев Виктор Олегович КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, КОМПЛАЕНС И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЧАСТЫМИ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ 14.01.25 – пульмонология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства...»

«Максимов Семён Леонидович КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2010 3 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный консультант : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай...»

«САМОХВАЛОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА 14.00.13 – нервные болезни 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 1 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Кандидат медицинских наук Л. А. Гераскина Доктор медицинских наук А. В. Фонякин ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор...»

«КИЛИН Владимир Валентинович УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕМ КОЭФФИЦИЕНТА ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ КОЖИ В ОБЛАСТИ ТРУПНОГО ПЯТНА 14.00.24. - Судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2006 Работа выполнена в ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Владислав Иванович Витер Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«Дорохова Лариса Николаевна ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, НОСИТЕЛЕЙ СЕМЕЙСТВА ГЕРПЕС ВИРУСОВ 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«АГАМОВ ЗАГИР ХИДИРОВИЧ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ГОРОДА МОСКВЫ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в ФГБУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья Российской академии медицинских наук Научный руководитель : Щепин Олег Прокопьевич...»

«ЕВСТРАТОВА Юлия Сергеевна ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI – АССОЦИИРОВАННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА 14.00.47 – гастроэнтерология 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2007 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская...»

«КАМЕКА Алексей Леонидович ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ ХРОНИЧЕСКОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ БИЛОКАЛЬНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иркутск – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения Российской академии...»

«СТРЕЛЬНИКОВА Инна Анатольевна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИСФАГИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАКОЖНОЙ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации....»

«ЕЛИСЕЕВА ДАРЬЯ ДМИТРИЕВНА КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕГУЛЯТОРНЫХ Т-КЛЕТОК Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность: 14.01.11 – Нервные болезни 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Москва 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук,...»

«Сойменова Оксана Игоревна ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗИО- И ПЕРИНЕОТОМИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДАХ 14.01.01.- акушерство и гинекология АВТОРФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО...»

«АРЕТИНСКИЙ ВИТАЛИЙ БОРИСОВИЧ СИСТЕМА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2008 2 Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр восстановительной медицины...»

«ЯКОВЕНКО МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХГС 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский университет Дружбы народов Рособразования и ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«ИСИКОВА Христина Владимировна СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И НЕЛЕЧЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ЭФФЕКТЫ АНТИДИАБЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ 14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного...»

«РЫЖКОВА Мария Викторовна Диагностическое и прогностическое значение исследования десневой жидкости у пациентов с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести при проведении профессиональной гигиены полости рта 14.00.46 – клиническая лабораторная диагностика 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САРАТОВ - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Меладзе Зураб Амиранович РЕАКЦИИ СРОЧНОЙ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТОМАТОЛОГИИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ 14.03.03- патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии, в отделении хирургической стоматологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Государственного...»

«Бирюков Алексей Юрьевич ДВУХЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских...»

«Дружинин Дмитрий Сергеевич СОСТОЯНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПОПЛАЗИЕЙ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (КЛИНИКО-ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ярославль – 2010 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«ВАВИЛОВ Алексей Юрьевич ТЕПЛОФИЗИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ТКАНЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПОСТМОРТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ ТЕРМОМЕТРИЧЕСКИМ СПОСОБОМ 14.00.24 - судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2000 Работа выполнена на кафедре судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии Защита состоится “” _ года в _ часов на заседании диссертационного совета Д...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.