WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Ким Елена Анатольевна

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНИ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии сосудов.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Гавриленко Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Шиманко Александр Ильич Доктор медицинских наук профессор Чернооков Александр Иванович Ведущее учреждение Научно-исследовательский Институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «31» мая 2011 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН по адресу: 119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им.

академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «29» апреля 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Хроническая венозная недостаточность (ХВН), ее осложнения является важной медико-социальной проблемой. Наиболее часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен. Этот признак нередко становится первым проявлением нарушений венозного кровообращения, особенно у пациентов с варикозной болезнью (Савельев В.С. и др., 2001). Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в области флебологии, касающиеся диагностики, показаний и видов лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), последняя остается самой широко распространенной патологией периферического сосудистого русла и социально-значимой проблемой. В нашей стране различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек, причем у 15% из них отмечаются трофические расстройства (Савельев В.С., 2001). В России более 80% больных с варикозной болезнью оперируются в общехирургических стационарах, причем результаты этих операций существенно уступают показателям специализированных центров и отделений (Шевченко Ю.Л. и др., 1999).




Все чаще встречаются сообщения об эффективности использования новых малоинвазивных технологий (Merchant R.F., Palma R.G., Kabnick L.S). За последние десятилетия появилось большое количество не традиционных видов лечения варикозной болезни нижних конечностей и ее рецидива. Одни ученые разрабатывают методы химического воздействия на венозную стенку - склеротерапия и склерохирургия (Дибиров М.Д., Шиманко А.И. 2007; Константинова Г.Д. 2006; Tessari L., Cavezzi A. et al., 2002), следующие убеждены в преимуществе энергетического воздействия (Гужков О.Н., Лядов К.В., Соколов А.Л., Стойко Ю.М., Шевченко Ю.Л. 2006; Леонтьев С.Н. 2004; Proebstle T.M.

et al., 2007), другие полагают, что различные модификации традиционной хирургии варикозной болезни должны быть приоритетными. Хирургическое вмешательство является основным способом лечения варикозной болезни (ВБ). В традиционном оперативном лечении преобладают операции стандартного объема, которые нередко оказываются недостаточными в одних ситуациях и чрезмерными в других. Они характеризуются высокой травматичностью, не удовлетворяют эстетическим требованиям, сопровождаются длительным периодом послеоперационной нетрудоспособности.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике, показаниях и способах оперативного лечения варикозной болезни, актуальным остается вопрос о рецидиве данного заболевания после перенесенного хирургического вмешательства. Риск рецидива заболевания при существующих видах хирургического лечения оценивается как 50% на каждые 5 лет после операции, а частота рецидива заболевания в зависимости от сроков наблюдения составляет от 20 до 80% (Шулутко А.М. и др., 2003; Perrin M. R., 2000). Проблема рецидивирования ВБ существовала всегда и остается актуальной и в наши дни. По данным литературы в понятие рецидив вкладывают различное содержание, отсюда и разноречивые сведения о частоте варикозного расширения вен. Следует отметить, что проблема рецидива варикозной болезни нижних конечностей имеет определенный экономический аспект, поскольку высокая частота рецидивов значительно увеличивает стоимость лечения (Wali M.A. и др., 1988). Высокий уровень диагностики определяет эффективность лечения больных ВБ. С появлением современных ультразвуковых технологий возникла возможность выявления индивидуальных особенностей строения венозной системы, гемодинамического «картирования»

патогенетических механизмов заболевания и их максимального устранения путем хирургической коррекции, что существенно снизило и частоту рецидивов болезни.

Цель работы Улучшить результаты хирургического лечения больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей и определить эффективность миниинвазивных вмешательств при этой патологии.





Задачи исследования 1. Определить эффективность эндовазальной лазерной коагуляции и эхофлебосклерооблитерации в лечении рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с рецидивами варикозной болезни с использованием миниинвазивных методов.

3. Разработать показания к миниинвазивным методам хирургического лечения рецидива варикозной болезни.

4. Изучить качество жизни пациентов после миниинвазивных хирургических вмешательств по поводу рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

5. Провести сравнительный анализ миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Научная новизна Доказана возможность использования миниинвазивных методов лечения в качестве альтернативного метода в лечении рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Определена структура причин рецидива заболевания. На значительном клиническом материале рассмотрены тактические и технические особенности неудовлетворительных результатов лечения больных с варикозной болезнью. Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков применения миниинвазивных и традиционных методов лечения больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Практическое значение работы В работе рассмотрены основные причины, приводящие к рецидиву варикозной болезни нижних конечностей. Разработаны показания к миниинвазивным методам хирургического лечения варикозной болезни. Рассмотрена возможность применения различных миниинвазивных методик и их сочетание в зависимости от причины приведшей к возврату болезни. Изучены ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты применения миниинвазивных методов лечения и хирургическое лечение традиционными методами в лечении рецидива варикозной болезни, показаны основные преимущества применения миниинвазивных методик в лечении рецидива варикозной болезни. Разработана и оптимизирована тактика хирургического лечения больных с рецидивом варикозной болезни с применением миниинвазивных методик.

Апробация результатов исследования Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих конференциях и съездах:

• V конференция Ассоциации флебологов, 9-11 декабря 2004 г. Москва, Россия;

• Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005 г. Ростов-на-Дону;

• III хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», 21-24 февраля 2008 г. Москва, Россия;

• XIII Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 17-19 мая 2009 г. Москва, Россия.

Апробация работы состоялась на научной конференции хирургии сосудов РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского РАМН (директор-доктор медицинских наук, профессор С. Л.

Дземешкевич) от 27сентября 2010г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 в ведущих рецензируемых научных медицинских журналах (журналы рекомендованные ВАК).

Внедрение полученных результатов работы Результаты исследования используются в практической деятельности отделения хирургии сосудов Учреждения Российской академии медицинских наук РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского и ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Росздрава».

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 274 литературных источников, из них отечественных и 158 зарубежных источника. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика и методы обследования больных В основу данной работы положен анализ обследования и лечения 115 больных ( нижняя конечность) с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей, ранее перенесших первичную операцию по поводу варикозной болезни (ВБ) в различных клиниках и повторно оперированные в плановом порядке в отделении хирургии сосудов Учреждении Российской академии медицинских наук РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского и ФГУ «Лечебнореабилитационного центра Росздрава» за период с 2000 по 2008 год.

Оперативное лечение на одной нижней конечности выполнено 89 больным, на обеих – 26, всего прооперированы 141 нижняя конечность с рецидивом варикозной болезни. В исследование вошли больные с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей и тяжестью хронической венозной недостаточности II – V стадии по классификации СЕАР (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological - международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995 г.). В исследование не включались больные с сопутствующей артериальной патологией, тромботическими поражениями в системе глубоких вен и активной трофической язвой.

В соответствии с поставленными задачами, объемом и характером оперативных вмешательств выделены две группы больных. Выбор метода оперативного вмешательства основывался на результатах клинического обследования и дуплексного ангиосканирования.

В первую группу включено 39 больных с рецидивом ВБ нижних конечностей в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст больных - 46,2 ± 9,9 лет). В эту группу включены больные, у которых при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) выявлен патологический вено-венозный рефлюкс через сафено-феморальное соустье, варикозно трансформированные притоки, имеющие связь с культей БПВ и без нее, а также патологический горизонтальный рефлюкс. Этим больным выполнялись вмешательства с применением миниинвазивных методик (эндовазальная лазерная коагуляция и эхосклероблитерация). Из них мужчин - 7, женщин – 32. Соотношение мужчин и женщин 1:4, Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 47 лет и в среднем составили 21,2 ± 10,9 лет. Рецидив заболевания наблюдался в сроки от 1 года 39 лет, в среднем 12,8 ± 9,0 лет после перенесенной первичной операции по поводу варикозной болезни.

Для сравнительной оценки полученных результатов выделена вторая группа, в которую включено 76 больных с рецидивом ВБ нижних конечностей в возрасте от 26 до 78 лет, (средний возраст составил 47,5 ± 10,6 лет). При ультразвуковом исследовании у этих больных, как и у больных первой группы, выявлены патологические вертикальный и горизонтальный рефлюксы. Всем больным этой группы проведено хирургическое лечение по стандартной общепринятой методике. Из них мужчин 21 женщин 55. Соотношение мужчин и женщин 1:2,6. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 45 лет и в среднем составила 20,6 ± 11,8 лет. Рецидив заболевания наблюдался в сроки от 1 года 41 года, после перенесенной первичной операции, в среднем 11,9 ± 9,3 лет. В зависимости от выраженности клинических проявлений по классификации СЕАР больные распределились следующим образом.

Таблица 1 - Распределение обследованных больных по клинической классификации Сравниваемые группы не имели статистически достоверной разницы по возрасту, полу, тяжести проявления заболевания (таб. 1) Наибольшее количество больных в 1 и 2 группе составили больные с тяжестью ХВН стадии. Важным критерием оценки степени ХВН являлись результаты исследования флебогемодинамики нижних конечностей, что имело большое значение в выборе методов хирургического лечения. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выполнено в качестве предоперационной диагностики у всех 115 больных, для исследования использовались аппараты экспертного класса «Logic 7 GE, США, линейным датчиком частотой 7-14 МГц», «Acuson Sequoia 512» c многочастотным линейным датчиком 5-12 МГц.

Особое внимание уделяли областям сафено-феморального (СФС) и сафено-поплитеального (СПС) соустий, зонам типичного расположения перфорантных вен.

В первой группе при ультразвуковом исследовании в 12 случаях (23,5%) выявлялась культя БПВ (см. таблицу 2). Варикозно-расширенные притоки наблюдались на 18 нижних конечностях (35,3%) из них в 7 случаях (38,9%) выявлена связь с культей БПВ, сочетание вертикального и горизонтального рефлюкса отмечено в 25случаях (49,0%).

Таблица 2 - Характеристика культи большой подкожной вены Оценка диаметра и длины культи БПВ имела большое значение для экспозиции лазерного излучения при проведении лазерной коагуляции. Диаметр культи БПВ составлял от 0,5 до 1,3 см и в среднем составил 0,72 ± 0,26 см. Длина культи до 3 см встречалась в 58,3% случаев, более 3 см в 41,7%.

Несостоятельные перфорантные вены выявлены в 46 случаях (90,2%). Общее количество выявленных несостоятельных перфорантных вен составило 93. Наиболее часто отмечена несостоятельность перфорантных вен медиальной группы и наблюдалась в случаях (52,3%). В 23 случаях (24,7%) выявлена несостоятельность перфорантных вен латеральной группы и в 21 (22,6%) задней группы. Диаметр перфорантных вен колебался от 3 до 6 мм. Средний диаметр перфорантных вен 3,46 ± 0,6 мм.

Таблица 3 - Частота выявляемости несостоятельных перфорантных вен на различных Как видно из таблицы 3 наиболее часто перфорантные вены определялись на голени в средней трети 60,2%, следующая по частоте была нижняя треть 17,2% голени.

Несостоятельность клапанов глубоких вен отмечена в 9 случаях (17,6%).

Соотношение несостоятельности клапанов глубоких вен представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Частота развития несостоятельности клапанов глубоких вен При ультразвуковом исследовании во второй группе в 13 случаях (14,4%) выявлялась культя БПВ и в 4 случаях (4,4%) культя МПВ. Варикозно расширенные притоки наблюдались на 27 нижних конечностях (30,0%) из них в 9 случаях (33,3%) выявлена связь с культей БПВ, сочетание вертикального и горизонтального рефлюкса отмечено в 38 случаях (42,2%).

Диаметр культи в этой группе колебался от 0,5 до 1,1 см и в среднем составил 0,67 ± 0,23 см. Длина культи до 3 см встречалась в 38,5% случаев, более 3 см в 61,5%. Определение диаметра и длины культи БПВ не имела значения в данной группе. При ультразвуковом исследовании патологический венозный рефлюкс по притокам в 27 случаях (30,0%).

Несостоятельные перфорантные вены выявлены в 84 случаях (93,3%). Общее количество выявленных несостоятельных перфорантных вен составило 193. Наиболее часто отмечена несостоятельность перфорантных вен медиальной группы и наблюдалась в случаях (54,9%). В 44 случаях (22,8%) выявлена несостоятельность перфорантных вен латеральной группы и в 43 (22,3%) задней группы. Диаметр перфорантных вен колебался от 3 до 4 мм и в среднем составил 3,1 ± 0,4 мм.

Несостоятельность клапанов глубоких вен выявлена в 29 случаях (32,2%). Наиболее часто поражались клапаны подколенной вены, глубокой вены бедра и общей бедренной вены.

Таблица 5 - Частота развития несостоятельности клапанов глубоких вен Методы лечения больных с рецидивом ВБ нижних конечностей Оперативные вмешательства в первой группе проводились под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией, во второй группе с использованием местной инфильтрационной (тумесцентной) анестезии и в половине случаев была дополнена внутривенной анестезией или седацией. Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от результатов предоперационного обследования с учетом патогенетических особенностей нарушения флебогемодинамики. Перед операцией производилась маркировка варикозно измененных притоков, несостоятельных перфорантных вен с применением ультразвукового аппарата. Кроме того, всем больным в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, которая включала компрессионную терапию и фармакотерапию.

Оперативное лечение в первой группе выполнялось с использованием принципов миниинвазивной флебохирургии и включало в себя эндовазальную лазерную коагуляцию и эхо-флебосклерооблитерацию культи БПВ, притоков и недостаточных перфорантных вен на бедре и голени.

Операция на одной нижней конечности проведена у 27 больных, на двух - у больных, всего произведено 51 операция на 51 нижней конечности у 39 больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Среди наблюдаемых нами пациентов с рецидивом варикозной болезни после ранее перенесенного оперативного лечения, у 17 больных (23 нижние конечности) были применены различные методики лазерной коагуляции.

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) выполнялась с помощью диодных лазеров, работающих в диапазоне 0,915-0,98 мкм «Мedilas D Skin Pulse» («Dornier», Германия) и лазерный аппарат ЛСП «ИРЭ – Полюс» с длинной волны 1,56 мкм и мощностью до 30 Вт.

Для доставки энергии лазерного излучения использовали световоды толщиной 600 мкм.

Для проведения эхо-флебосклеротерапии перфорантных вен использовали 3% растворы полидоканола и натрия тетрадецил-сульфата и 1% при облитерации варикознорасширенных притоков.

Послеоперационное наблюдение включало клинический осмотр и УЗАС – контроль на 7 - 10 сутки после операции и через месяц после операции. Объем оперативных вмешательств больным 1 группы представлен в таблице 6.

Таблица 6 - Объем оперативных вмешательств в первой группе При ЭВЛК культи БПВ доступ к сафено-феморальному соустью для обеспечения наибольшего косметического эффекта производился по паховой складке. Несмотря на наличие кожных рубцов УЗ-навигация позволяла надежно пунктировать вену для катетеризации. В случае наличия рубцовых препятствий для проведения катетера и световода по вене использовали фрагментарную коагуляцию из двух и более доступов.

Расстояние световода от сафено-феморального соустья варьировало от 5-10 мм, в зависимости от анатомических особенностей. Пункционную катетеризацию приустьевого отдела БПВ проводили под местным обезболиванием, технически она легче при длине культи более 3 см. При меньших размерах культи использовали доступ через сохраненный приустьевой приток – ПДПВ или медиальный приток. При обнаружении приустьевых притоков (без культи БПВ) как причины рецидива проводили ЭВЛК притоков с проведением световода до культи и эхо-флебосклерооблитерацию.

При выявлении оставленных стволов БПВ и МПВ мы выполняли их лазерную коагуляцию, техника которой мало отличалась от стандартной процедуры ЭВЛК. В случае выявления несостоятельных перфорантных вен диаметром от 3 до 6 мм выполнена прицельная ЭВЛК мощностью 8 Вт с продолжительностью коагуляции от 3 до 6 секунд.

Эхосклеротерапия проводилась под ультразвуковым контролем перфорантных вен чаще всего зоны Кокета или Додда размерами от 3 до 6 мм. По возможности пункцию проводили как можно ближе к зоне прободения перфорантной вены поверхностной фасции для лучшего склерозирования вены и предотвращения заброса препарата в подкожные вены, что могло привести к снижению концентрации и ослаблению контакта склерозирующего препарата с интимой перфорантной вены. Введение склерозирующего препарата осуществляли максимально быстро для лучшего контакта препарата с эндотелием сосуда и предотвращения разведения препарата током крови.

традиционными методами, которая включала ревизию сафено-феморального соустья, рекроссэктомию, удаление культи БПВ и МПВ, удаление варикозно измененных притоков, перевязку и пересечение перфорантных вен. Операция на одной нижней конечности проведена у 62 больных, на двух у 14 больных, всего произведено 90 операций на 90 нижних конечностях. Объем оперативных вмешательств во второй группе представлен в таблице 7.

Таблица 7 - Объем оперативных вмешательств во второй группе Анализ полученных результатов.

Все полученные данные регистрировались в карте учета пациента, которая заводилась на каждого пациента. Статистическая обработка результатов исследований проводилась при помощи персонального компьютера с пакетом прикладных программ для автоматизации статистических исследований Statistika.6 for Windows (StatSoft, USA), и Biostatistics.4.03 for Windows (Copyright, USA). Расчеты проводились с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (а) и ошибки средней арифметической (т).

При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям: (t) Стьюдента, 2, точный критерий Фишера.

Различия считали достоверными при 95% (р0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов лечения проводилась в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (2-9 лет) после операции. При этом анализировались характер послеоперационных осложнений, динамика объективных и субъективных симптомов хронической венозной недостаточности, качество жизни больных. Качество жизни оценивалось у пациентов с варикозной болезнью до, и после операции по специфичному опроснику Chronic Venous Insufficiency Questionnare (CIVIQ2). Оценка параметров качества жизни до выполнения повторной операции по поводу рецидива ВБ произведена пациентам (24 пациентам первой группы и 19 пациентам второй группы). В период от 1 до недель – 49 больным (I группа – 28 больной, II группа – 21 больных), в срок от 2 до 9 лет – больных (32 пациента I группы, 25 пациента из второй). Качество жизни оценивалось по параметрам физическому, болевому, социальному и психологическому (таб. 10). Для оценки выраженности болевого симптома у больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде использовалась цифровая оценочная шкала боли (ЦОШ-Б). В шкале предусмотрено распределение пациентом субъективного ощущения боли по 10 бальной шкале.

Субъективные ощущения боли оценивались в ближайшем послеоперационном периоде на 1, 3 и 7 сутки в обеих группах.

Динамическая оценка результатов лечения проводилась непосредственно во время операции, в 1-е сутки, через 10 дней у всех 115 больных и через 30 дней после операции у больных (50 нижних конечностей). Выполнено клиническое и инструментальное исследование, при котором анализировались наличие и течение осложнений, динамика симптомов ХВН, и надежность облитерации культи БПВ, притоков и перфорантных вен после эндовазальной лазерной коагуляции и эхо-флебосклерооблитерации. При этом также обращалось внимание на субъективную оценку больными своего состояния, состояния послеоперационных ран, наличие инфильтратов, гематом, отека конечности.

При сравнении изменений выявленных в раннем послеоперационном периоде со стороны оперированной конечности у больных I и II группы получены следующие результаты (таблица 8).

Таблица 8 - Характер местных изменений в ранние сроки в послеоперационном периоде у больных I и II группы Общее количество больных, у которых наблюдались осложнения в послеоперационном периоде, составляло в первой группе 7,8%, а во второй 25,6%. Различия носили статистически значимый характер (2 = 6,61,p0,01). Характер осложнений в первой и второй группе несколько различался. В первой группе наблюдались такие осложнения как парестезии, во второй группе наблюдались дополнительно такие осложнения как гематома и лимфорея, которых не было в первой группе.

Анализ болевой чувствительности позволяет заключить, что применение малоинвазивных методик у пациентов 1 группы достоверно (p0,005) уменьшает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде. Более того, снижение травматичности вмешательства в целом благоприятно влияет на восприятие, пациентом болевых ощущений, приводя к снижению выраженности боли, через 2 недели после оперативного вмешательства боли не беспокоили 96,1% пациентов 1 группы и лишь 37,8% пациентов 2 группы.

Средняя продолжительность операции в 1 группе составила 83,2 мин во 2 группе она значительно выше и составила 121,6 мин (р=0,001).

Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 4,7 и 6, соответственно в 1 и 2 группе и была достоверно выше во 2 группе (р=0,001).

При сравнении косметического результата после операции, лучшие результаты наблюдались в первой группе, что выражалось в меньшем количестве разрезов.

При сравнительной оценки результатов лечения видно, что хирургическое лечение с помощью традиционных методик обладает большей травматичностью и большим количеством осложнений. При выполнении ЭВЛК и Эхо-ФСО уменьшается продолжительность оперативного вмешательства и сроки пребывания больного в стационаре. Методики хорошо переносятся больными и не вызывают серьезных осложнений.

Косметический результат операции более высокий с применением миниинвазивных методов оперативного лечения. В ближайшие сроки после операции ЭВЛК и Эхо-ФСО отмечена облитерация вены, признаков реканализации не выявлено.

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных первой и второй группы показал, что как в первой, так и во второй группе наблюдалось уменьшение или полное купирование симптомов заболевания после операции. Однако в первой группе количество пациентов предъявляющих жалобы на наличие симптомов ХВН через 10 дней после операции было достоверно ниже по сравнению со второй группой (р0,05). Через дней после операции количество больных, у которых сохранялись симптомы ХВН, было также выше во второй группе (р0,05). Динамика симптомов ХВН оценивалась через 10 и дней после операции (таблица 9).

Таблица 9 - Динамика симптомов ХВН у больных I и II группы в послеоперационном

I II I II I II

Отеки нижних конечностей Экзема Индурация *р0,05 – статистически значимое различие по сравнению с исходом При сравнительной оценке отдаленных результатов лечения 1 и 2 группы оперативное лечение во 2 группе явилось наиболее травматичным, и количество больных, у которых наблюдались осложнения, было выше в этой группе. В отдаленные сроки после операции сохранялись осложнения неврологического характера в виде парестезий, которые наблюдались в 2 случаев в 1 группе (6,1%) и в 9 случаях (25,7%) во 2 группе (2 = 4,84, При оценке динамики симптомов ХВН количество больных, у которых p0,025).

сохранялись жалобы на основные проявления заболевания, составило в 1 группе 18,1%, а во 2 группе 22,8%. Различия не носили статистически значимого характера (2 = 0,23, р0,5).

При сравнении результатов лечения по количеству возврата заболевания статистически значимых различий не было выявлено (2=0,34, р0,5) и составило в 1 группе при объективном осмотре 4 (12,1%) из 33 осмотренных нижних конечностей, во 2 группе (17,1%) из 35 нижних конечностей.

Среднее число послеоперационных рубцов составило в 1 группе 3±1,7, во второй группе 6,3±0,4 (р=0,001).

Такие результаты показывают, что хирургическое лечение с применением миниинвазивных методик, таких как эндовазальная лазерная коагуляция и эхофлебосклерооблитерация, являются малотравматичными и обладают большей косметичностью, при этом процент рецидивов сопоставим с таковым при традиционном хирургическом лечении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ВБ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Таблица 10 - Динамика показателей качества жизни у пациентов 1 и 2 групп в раннем и *р0,05 - статистически значимое различие при сравнении исходного показателя (до операции) и в динамике.

#p0,05 - статистически значимое различие при сравнении соответствующих показателей между группами.

Самым значительным фактором в обеих группах, снижающим качество жизни являлся болевой фактор, который ограничивал работоспособность. Этот фактор был наиболее значимым у пациентов с осложненными формами заболевания и, в особенности, с наличием трофических язв в анамнезе. Следующим значимым параметром являлся психологический.

Подавляющей причиной снижения качества жизни являлись жалобы на косметический дефект, который предъявляли практически все женщины в особенности молодого возраста.

При оценке физического фактора было отмечено, что наибольшие трудности испытывали больные, у которых длительность заболевания была более 10 лет. При этом больные испытывали трудности при выполнении незначительных физических нагрузок.

Оценка динамики качества жизни 1 и 2 группы показала, что после оперативного вмешательства отмечается повышение качества жизни по всем параметрам в раннем послеоперационном периоде. При сравнении качества жизни по группам статистически значимых различий болевого и социального факторов не получено (р0,05). При оценке динамики психологического фактора получено достоверное повышение качества жизни после операции. Это связано с тем, что внешний вид конечности до операции вследствие варикозно расширенных вен определял в значительной степени снижение качества жизни.

После операции отмечалось улучшение внешнего вида конечности, что в целом повышало качество жизни. Однако при сравнении этого фактора по группам выявлены достоверные различия. В группе где использовались малоинвазивные методы хирургического лечения улучшение качества жизни по психологическому фактору было выше и носило статистически значимый характер (р0,05).

При оценке физического фактора больные отмечали возможность выполнения значительных физических нагрузок по сравнению с жалобами до операции.

В отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах отмечается сопоставимый рост значений всех оцениваемых параметров.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об улучшении качества жизни больных, у которых с целью хирургической коррекции нарушений флебогемодинамики использовались малоинвазивные методы оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

Эндовазальная лазерная коагуляция и эхо-флебосклерооблитерация являются малотравматичными и косметическими методами устранения венозного рефлюкса и, следовательно, являются эффективными методами лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей.

Хирургическое лечение с использованием миниинвазивных методов ускоряет процесс реабилитации пациентов.

Показаниями к миниинвазивным методам лечения рецидива варикозной болезни являются культя большой подкожной вены, резидуальные стволы большой и малой подкожных вен, варикозно-трансформированные притоки и несостоятельные перфорантные вены.

Хирургическое лечение с использованием миниинвазивных методов улучшают качество жизни пациентов с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Оперативное лечение рецидива варикозной болезни с использованием миниинвазивных методик имеют клинические преимущества по сравнению с традиционным хирургическим лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эндовазальная лазерная коагуляция и эхо-флебосклерооблитерация могут быть использованы как альтернатива традиционной флебэктомии с целью предотвращения вертикального и горизонтального рефлюксов у больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей.

Целесообразно отдавать предпочтение миниинвазивным методам хирургического лечения, если причиной рецидива варикозной болезни является неадекватное лигирование сафено-феморального соустья.

Перед операцией по поводу рецидива варикозной болезни необходимо проводить ультразвуковое картирование несостоятельных перфорантных вен в связи с частым выявлением последних у ранее оперированных больных.

Коррекция перфорантной недостаточности у пациентов с рецидивом варикозной болезни целесообразна с применением миниинвазивных методик, что позволяет снизить количество осложнений и улучшить косметический эффект.

Эндовазальная лазерная коагуляция и эхо-флебосклерооблитерация могут использоваться как самостоятельные методы лечения у больных с рецидивом варикозной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Миниинвазивная флебология в хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Труды V конференции аспекты флебологов России. Москва, 9-11 декабря 2004 г. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Шкатов В.А., Горина С.М.).

Оценка качества жизни у пациентов с варикозной болезнью после оперативного лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева, Том 5, №5, май 2004. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Горина С.М.).

Сравнительная оценка данных дуплексного ангиосканирования и интраоперационных данных при восходящем тромбозе большой подкожной вены. Труды V конференции аспекты флебологов России. Москва, 9-11 декабря 2004 г. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Дутикова Е.Ф., Фатеева И.Е., Горина С.М., Шкатов В.А.).

Хирургичекая профилактика тромбэмболии легочной артерии. Труды V конференции аспекты флебологов России. Москва, 9-11 декабря 2004 г.(соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Горина С.М., Шкатов В.А.).

5. Far Results of Surgical Treatment in Varicosis disease of the Longer Limbs // Evropean Venous Forum. 6 th Annual Meeting, Hevaklion, Greece, June, 2005. (Vakhratyan PE, Shawl ZA, Gorina SM.).

6. Far Results of Surgical Treatment in Varicosis disease of the Longer Limbs // XV th world congress of the union. Intrernational Phlebology. Rio Brazil, october, 2005. (Vakhratyan PE, Shawl ZA, Gorina SM.).

Рецидивы варикозной болезни нижних конечностей в свете отдаленных результатов хирургического лечения. Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Ростов на Дону, 5-7 октября, 2005 г. (соавт. Вахратьян П.Е., Шкатов В.А., Горина С.М.).

Роль клапанной недостаточности бедренной вены в возникновении, течении и рецидивировании варикозной болезни нижних конечностей. Бюллетень НЦССХ им.

Бакулева РАМН, Т.3, №3; 9-ая ежегодная сессия НЦССХ, 15-17 мая, 2005 г. (соавт.

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Фатеева И.Е., Дутикова Е.Ф.).

Лечение рецидивов варикозной болезни с применением миниинвазивных методик.

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.

Четырнадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Т.9, №6, ноябрьдекабрь, 2008 г. – с. 130. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

10. Место миниинвазивных вмешательств в лечении рецидивов варикозной болезни. 3-й хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». с. 248. Москва 21-24 февраля 2008 г. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

11. Результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, Том 14, №4, 2008 - с. 93-96. (соавт.

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

12. Возврат варикозной болезни после хирургического лечения это рецидив, ятрогения или эволюция болезни? Материалы 21-й международной конференции Российского общества Ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия Т.15, № 2009 г. – с. 83-84. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

13. Миниинвазивные вмешательства в хирургическом лечении варикозной болезни и ее рецидива. Ангиология и сосудистая хирургия, Т.15, №2, 2009 г. – с. 59-62. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А.).

14. Миниинвазивные вмешательства и их место в хирургическом лечении варикозной болезни и ее рецидивов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XII Ежегодная научная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, (приложение) Т.10, №4, май-июнь, 2009 г. – с. 69 (соавт. Гавриленко А.В., Соколов А.Л., Вахратьян П.Е.).

15. Миниинвазивная хирургия рецидивов варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия, Т.15, 21(ХХV) международная конференция, Самара, 2009 г. - с. 86. (соавт.

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

16. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с флотирующими флеботромбозами магистральных вен инфраингвинальной зоны. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XII Ежегодная научная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Т.10, №4, май-июнь, 2009 г. - с. 77. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А.).

17. Возврат варикозной болезни после хирургического лечения это – рецидив, ятрогения или эволюция болезни. Ангиология и сосудистая хирургия, Т.15, 21(ХХV) международная конференция, Самара, 2009 г. с. 83. (соавт. Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е.).

18. Результаты хирургического лечения больных с тромбозами поверхностной и глубокой венозной системы. Ангиология и сосудистая хирургия, Т.15, №4, 2009 г. - с. 69-72. (соавт.

Гавриленко А.В., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А.).

19. Миниинвазивные технологии в лечении рецидива варикозной болезни. Хирургия.

Журнал им. Н.И. Пирогова №3, 2011 г. – с. 32-36. (соавт. Гавриленко А.В., Лядов К.В., Соколов А.Л., Луценко М.М., Вахратьян П.Е.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ большая подкожная вена ВБ варикозная болезнь ВБНК варикозная болезнь нижних конечностей ВРП варикозно-расширенные притоки МПВ малая подкожная вена МФЭ минифлебэктомия ПВ перфорантные вены ППВ перевязка перфорантных вен РВБНК рецидив варикозной болезни нижних конечностей РК радиочастотная коагуляция СФС сафено-феморальное соустье ТИФЭ трансиллюминальная флебэктомия ТЭЛА тромбоэмболия легочных артерий УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование ХВН хроническая венозная недостаточность ЭВЛК эндовазальная лазерная коагуляция Эхо-ФСО эхо- флебосклерооблитерация Chronic Venous Insufficiency Questionnare (оценка качетсва жизни с CIVIQ хронической венозной недостаточностью) СЕАР Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic. (международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995)

 
Похожие работы:

«СМИРНОВ Олег Рудольфович ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ МУЛЬТИИНФАРКТНОЙ ДЕМЕНЦИИ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЕЕ ТЕРАПИИ (Психиатрия – 14.00.18) АВТОРЕФЕРА Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 1992 -1 Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Е.Букатина Официальные оппоненты :...»

«Буравлев Михаил Борисович ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТОВ ЛЕВОСИМЕНДАНА И ДОБУТАМИНА 14.00.06 – кардиология 14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного...»

«КОЗЛОВА Марина Владимировна ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.00.05 — внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2008 Работа выполнена на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования...»

«Шульдякова Ольга Германовна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОФЕРОНА В ОТНОШЕНИИ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.00.10 - инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава и ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова...»

«Галимова Альбина Зуфаровна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ 14.01.14-Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России....»

«КАЛЕВА Нина Георгиевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и...»

«ДЕНИЕВА Малика Иврагимовна РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ В ПРЕДИКЦИИ ПСОРИАЗА И ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена в ФГБУН Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Научный руководитель : доктор медицинских наук Дворянкова Евгения Викторовна Научный консультант : кандидат биологических наук Воронько Ольга Евгеньевна...»

«Дублев Андрей Владимирович СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА И КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС ПАЦИЕНТОВ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.00.37 – анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы. Научный руководитель : – доктор медицинских...»

«Разборова Ирина Борисовна КЛИНИКО – ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ФИЗИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель – доктор...»

«КОНОВАЛОВА Елена Михайловна РОЛЬ ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЙ СФЕРЫ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИЕЙ И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЕЙ Специальность 14.01.06 — психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Егорович Официальные оппоненты :...»

«ХАДЖИХАРАЛАМБУС КИРИЛЛОС КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2013 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ, г. Москва. Научный...»

«ЦЫБЖИТОВА ЭРЖЕНА БАИРОВНА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.21.– ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Гематологический Научный Центр РАМН, в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«Каменева Евгения Александровна ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Учреждении РАМН НИИ общей реаниматологии им. В.А....»

«Сирмайс Оксана Сергеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РЕФРАКТЕРНЫХ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ 14.01.07 - глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2013 Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор...»

«СОРОКИНА Юлия Алексеевна ПРЕДИКТОРЫ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ростов-на-Дону 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор...»

«КЕСОВА Марина Исааковна БЕРЕМЕННОСТЬ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. Научные консультанты: доктор медицинских наук Кан Наталья...»

«Жевлакова Юлия Александровна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕ ТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ 14.03.03 патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово 2011 2 Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении “Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров”, г. Ленинск-Кузнецкий Научный руководитель : доктор...»

«Гарипов Руслан Камилевич МЕДИКО - СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет...»

«Яцык Галина Александровна Современная лучевая диагностика инвазивного аспергиллеза легких у больных гемобластозами и депрессиями кроветворения 14.01.21 – Гематология и переливание крови 14.01.13- Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва -2010 г. 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук...»

«ЧАПЛЫГИНА Светлана Ивановна ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 14.01.08 - Педиатрия 14.01.10 - Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара - 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Татьяна...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.