WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КЕТОВА Татьяна Никитична

ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРАСТНОЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2006 2

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Усов Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кривоногов Николай Георгиевич доктор медицинских наук Самцов Евгений Николаевич

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова КНК МЗ и СР России

Защита состоится «_» _2006 г. в _ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН Автореферат разослан «_»_2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время количественная оценка объемных показателей центральной гемодинамики осуществляется многими методами.

Наиболее часто используются общепринятые ультразвуковые [Мухарлямов Н.М., 1984; Пыков М.И., 2001], а также радионуклидные [Милько В.И., 1991;

Сергиенко В.Б., 1992; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2004; Синилкин И.Г., 2001], магнитно-резонансные [Беленков Ю.Н. и соавт., 1997] и рентгеноангиографические катетеризирующие методики и техники [Ryan T.J. et al., 1996], основанные на геометрических расчетах ударного объема сердца или методе разведения [Peters A.M., 1998].

Наряду с этим все более широкое распространение получают методы визуализации на основе спиральной и мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии, преимуществами которых являются высокие пространственное и временное разрешения [Терновой С.К. и соавт., 1998].

Несомненно, что, развиваясь в последние годы весьма динамично, мультиспиральная компьютерная томография стала представлять собой достаточно мощный инструмент для визуализационных исследований.



Технологии динамической рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или динамической спиральной РКТ позволяют количественно отслеживать динамику рентгеновской плотности (РП) изображения в выбранной области исследования при введении рентгеноконтрастных веществ (т.е. получать кривые разведения индикатора), в частности изменения рентгеновской плотности в полостях сердца, ткани головного мозга, почечной паренхиме и т.д. [Peters A.M., 1998]. Следовательно, предположения о возможности применения технологии динамической мультиспиральной компьютерной томографии для исследования функциональных характеристик органов являются обоснованными, поскольку, согласно классическим представлениям о методе разведения индикатора, площадь по кривой разведения контраста, например, в желудочке сердца, будет отражать насосную функцию сердца, а именно сердечный выброс [Nonnan D. et al., 1981;

Peters A.M., 1998]. Кроме того, извлекая таким образом дополнительную информацию о сократительной функции каждого желудочка в отдельности, возможно определить время легочной циркуляции и объем циркулирующей крови (ОЦК) легких, которые отражают состояние кровотока в малом круге кровообращения и служат индикаторами доклинической стадии сердечной недостаточности [Лишманов Ю.Б. и соавт., 1997].

Важно отметить, что при стандартном контрастном визуализационном исследовании сердца динамическая мультиспиральная компьютерная томография (ДМСКТ) с одновременным введением небольшого (10-20 мл) болюса контрастного препарата (test bolus injection) является обязательной процедурой, которая проводится до основного исследования, с целью определения времени максимального накопления контраста в интересующей области интереса (предсердия, желудочки, аорта и др.). Несомненно, что извлечение дополнительной информации из данной процедуры является весьма полезным и не влечет дополнительной лучевой нагрузки на пациента и введения дополнительного количества рентгеноконтрастного средства.

Из сказанного выше очевидно, что целесообразно попытаться объединить возможности ангиографии крупных сосудов и сердца методами мультиспиральной компьютерной томографии, обеспечивающими высокое пространственное разрешение в изображении сердца с методиками количественного расчета сердечного выброса и других показателей центральной гемодинамики по данным динамической мультиспиральной компьютерной томографии. Это в свою очередь позволит распространить на рентгеновскую компьютерную ангиографию арсенал расчетных методик, детально разработанных в радиоизотопной диагностике и исследованиях in vitro для радиокардиографических расчетов показателей центральной гемодинамики в физиологических и патологических условиях.

Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют данные исследований, по которым можно было бы судить о применимости метода расчета показателей центральной и легочной гемодинамики по данным контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии в клинической практике, хотя теоретические основы метода разведения индикатора детально разработаны и применяются в радиоизотопной диагностике. В связи с этим исследование применимости контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии в качестве дополнительного диагностического критерия может обеспечить повышение информативности стандартного визуализационного томографического исследования сердца.





Цель работы – оценить возможность использования динамической контрастной рентгеновской компьютерной томографии для расчета объемных и временных показателей центральной и легочной гемодинамики.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм расчета показателей центральной и легочной гемодинамики по данным динамического контрастного КТ исследования.

2. Изучить зависимость рентгеновской плотности плазмы от концентрации в ней рентгеновских контрастных препаратов.

3. Программно реализовать предложенный алгоритм расчета показателей центральной и легочной гемодинамики по данным динамического контрастного КТ исследования.

4. Верифицировать результаты предложенного метода расчета с данными стандартизированных методик – ультразвукового исследования и радиокардиографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка показателей центральной и легочной гемодинамики может осуществляться по данным контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии.

2. Исследование показателей центральной и легочной гемодинамики по данным контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии может выполняться без введения дополнительного объема контрастного препарата и без дополнительного лучевого воздействия на пациента.

3. Результаты, полученные по данным контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии, тесно коррелируют с данными верифицирующих стандартизированных исследований – ультразвукового исследования и радиокардиографии.

Научная новизна. В работе продемонстрирована возможность использования контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии для исследования насосной функции сердца (показателей центральной гемодинамики) и легочной гемодинамики на людях. Установлено, что контрастная динамическая мультиспиральная компьютерная томография является надежным средством оценки показателей центральной и легочной гемодинамики и может использоваться при проведении по клиническим показаниям контрастной мультиспиральной компьютерной томографии.

Сравнительный анализ полученных параметров показал, что контрастная динамическая мультиспиральная компьютерная томография является надежным методом и в оценке состояния кровотока в малом круге кровообращения определении времени легочной циркуляции и объема крови в малом круге.

Впервые разработано программное приложение для полуавтоматизированной количественной оценки показателей центральной и легочной гемодинамики по данным контрастной динамической мультиспиральной компьютерной томографии (свидетельство о регистрации в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006610554 от 8 февраля 2006 года), которое в короткие сроки позволяет произвести расчет показателей гемодинамики и не требует специальных знаний для работы с ним.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование существенно расширило диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Результаты работы свидетельствуют о возможности получения функциональных характеристик работы сердца наряду со стандартной визуализационной картиной в ходе одного исследования. Использование динамической мультиспиральной компьютерной томографии позволило оценить основные показатели центральной гемодинамики – минутный и ударный объемы, а также ряд производных параметров (сердечный и ударный индексы, коэффициент эффективности циркуляции). Более того, применение предложенного нами метода оценки центральной гемодинамики также дало возможность определить параметры, отражающие состояние кровотока в малом круге кровообращения, такие, как время легочной циркуляции (ВЛЦ) и объем крови в малом круге кровообращения (ОКмк).

Результаты работы были реализованы в виде программного приложения «Bloodflow». С его помощью в краткие сроки параллельно стандартному визуализационному исследованию производилось функциональное исследование сердца и оценка состояния кровотока в малом круге кровообращения. Это в свою очередь позволило дать объективную оценку выраженности недостаточности сердечной функции как компонента протокола мультиспиральной компьютерной томографии и улучшило ее прогностические возможности.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004); II Международном конгрессе «Невский радиологический форум»- «Наука-клинике» (Санкт-Петербург, 2005); Х Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005); Первом съезде кардиологов СФО (Томск, 2005), VII Всероссийском научном форуме «РадиологияМосква, 2006); IV конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2006); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии»

(Кемерово, 2006); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии»

(Кемерово, 2006); IX симпозиуме с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» (Москва, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов-2006 «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); экспертном семинаре в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, Протокол № 33 от 16.10.2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 6 в центральной печати. Произведена официальная регистрация программного приложения «Bloodflow» для вычисления показателей центральной гемодинамики по данным динамической контрастной рентгеновской компьютерной томографии в Реестре программ для ЭВМ Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам 8 февраля 2006 года (№ 2006610554).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы», «Результаты и обсуждения», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Приложение I», «Приложение II» и «Список литературы». Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 19 таблицами.

Библиография включает 197 литературных источников, в том числе отечественных, 129 иностранных и 5 ссылок на ресурсы «Internet».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 73 пациента с различной патологией, из которых 50 были госпитализированы в клинику ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, и 23 амбулаторных пациента проходили диагностическое обследование на базе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Средний возраст пациентов составил 52,48±13,82 лет. Критерием включения пациентов в исследование явилось назначение по клиническим показаниям контрастной компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) сердца и отсутствие сердечных пороков.

При этом 13 пациентам помимо УЗИ сердца и КТ была проведена радионуклидная ангиокардиопульмонография.

Спиральная компьютерная томография выполнялась на мультисрезовом (4-полосном) спиральном компьютерном томографе Somatom Sensation 4 (Siemens) (30 mAs, 120 kV, scan delay 4 s, scan time 0,5 s, slice 10,0-2,5 mm) с введением внутривенно болюсно 10 мл неионогенного контрастного препарата «Omnipaque»

(«Nicomed-Аmersham health», Austria) с помощью автоматического шприца – инъектора «MEDRAD Vistron CT injection system» («Medrad, Inc», USA).

Компьютерная томография выполнялась в динамическом режиме. Все срезы были получены на одном уровне, пересекающем желудочки сердца через каждые 2 с в течение 30 с, за одну задержку дыхания, с последующей оценкой на изображении показателей рентгеновской плотности и построением для областей правого, левого желудочков и области аорты зависимости «рентгеновская плотность – время».

Полученные срезы оценивались на компьютере рабочей станции «Volume Wisard»

(Siemens, Germany). Выбор областей интереса и построение зависимостей «рентгеновская плотность-время» осуществлялось с использованием программы «Dynamic Evaluation» («DynEva»). В результате обработки данных динамической компьютерной томографии формировался текстовый файл, содержащий информацию о координатах точек кривых «рентгеновская плотность - время», полученных для каждой области интереса. Последующий анализ показателей центральной и легочной гемодинамики осуществлялся при помощи программного приложения «Bloodflow».

Для трансформации данных рентгеновской плотности (РП) в величины концентрации рентгеноконтрастного препарата (РКП) проводились фантомные эксперименты. Изучалась зависимость рентгеновской плотности (в единицах Хаунсфилда) от содержания в растворах гадолиния (Gd) – (препарат «Магневист»

(«Шеринг», Германия)) и йода (I) – («Урографин» 76% («Шеринг», Германия)) в мг/мл. Изначальная концентрация препаратов составила 0,5 M или 1,0 M.

Последовательным разведением получались наборы концентраций контрастных препаратов, соответствовавшие достигаемым при разведении в крови после введения и в тканях при диффузии в них этих препаратов – в диапазоне от 0,1 до мМ. Растворы различной концентрации разливались в пластиковые флаконы объемом 100 мл с высокой собственной рентгенопрозрачностью и составлялись в стойку-фантом. Выполнялась спиральная рентгеновская компьютерная томография этого фантома для последующей оценки рентгеновской плотности в зависимости от содержания в них рентгеновского контрастного препарата.

Ультразвуковое исследование сердца осуществлялось в М-, В-режимах на аппаратах «Ultramark-9» HDI (ATL, США), «Aloka-2200» (Япония) и «Sim plus» (Италия) с помощью секторных датчиков с частотой 3,5 МГц и 5 МГц по общепринятой методике [Абдуллаев Р.Я. и соавт., 1998; Воробьев А.С. и соавт., 1999; Feigenbaum H., 1998]. Размеры сердца измерялись из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка в одномерном режиме. Расчет необходимых показателей кардиогемодинамики проводился с использованием стандартных программ, заложенных в ультразвуковом сканере.

выполнялась на гамма-камере «Philips-Forte». Регистрация изображений проводилась в матрицы 256x256 и 64x64 специализированного компьютера.

Обработка полученных сцинтиграмм осуществлялась при помощи пакета прикладных программ «Jet Stream® Workspace Release 2.5» (Philips) и «Quantitative Blood Pool SPECT 2.0» (Cedars-Sinai Medical Center). Исследования проводились при настройке гамма-камеры на фотопик 140 кэВ при ширине дифференциального дискриминатора 20% с использованием параллельного низкоэнергетического коллиматора высокого разрешения. В качестве радиофармпрепарата применялся 99m Тс-пертехнетат (99mTcO4).

Для написания программного приложения «Bloodflow» использовалась среда программирования «Delphi 7» (Borland International). Приложение, созданное с помощью данной системы, поддерживается операционными системами Windows 9x/Me/NT/2k/XP. В качестве системы управления базой данных была выбрана «Interbase 7.0» (Interprise corp.).

Для статистической обработки данных применялся пакет статистического анализа «STATISTICA 6.0». Проверка достоверности различий показателей в группе при измерении их разными методами проводилась по t-критерию Стьюдента для выборок, подчинявшихся нормальному закону распределения, и по непараметрическому критерию парных сравнений Вилкоксона для выборок, не подчинявшихся нормальному закону распределения. Для выявления корреляционных зависимостей между параметрами, полученными при экспериментальной методике и стандартных методах исследования, использовался коэффициент корреляции Пирсона и Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты фантомных исследований При фантомных исследованиях нами изучалась зависимость рентгеновской плотности (РП) в единицах Хаунсфильда (HU) от содержания гадолиния (Gd) и йода (I) (мг/мл) в растворах. Результаты показали, что зависимость для препаратов «Урографин» и «Магневист» носила линейный характер и составила [РП]=1,2+33,6·[Gd] и [РП]=0,49+22,07·[I] соответственно.

На основании полученных результатов можно заключить, что повышение концентрации рентгеноконтрастных препаратов в растворах происходит линейно.

Увеличение концентрации гадолиния на 1 мг/мл приводит к увеличению рентгеновской плотности примерно на 34 единицы Хаунсфилда, а йода - на единицы (рис. 1 а, б). В дальнейшем полученные зависимости использовались в программном приложении «Bloodflow» для пересчета значений рентгеновской плотности из единиц Хаунсфилда (HU) в единицы концентрации (мг/мл) при расчете площади под кривой «рентгеновская плотность - время».

Рис. 1. Сканы фантомов с различной концентрацией контрастных препаратов.

Фантомы располагаются по убыванию концентрации. Регрессионные зависимости величины рентгеновской плотности фантомов от содержания в них «Магневиста»

(а) и «Урографина» (б) В отличие от более ранних исследований [Herfkens R.J., 1982;

Lipton M.J., 1984] мы остановились на разработке нового подхода в исследовании показателей центральной гемодинамики (ПЦГ) для полостей сердца в отдельности, которая осуществлялась при помощи существующей методики - test bolus injection – т.е. болюсного введения небольшого объема контрастного препарата (примерно десятой части от объема рентгеноконтрастного средства при стандартном визуализационном исследовании) до проведения основного визуализационного исследования. Следует отметить, что в литературе встречаются отдельные сообщения, описывающие оценку сердечной функции при помощи метода разведения индикатора в эксперименте на животных [Mahnken A.H., 2004].

Вычисление сердечного выброса (минутного объема) производилось в трех областях – в левом желудочке (ЛЖ), в правом желудочке (ПЖ) и аорте (Ао). Был проведен анализ результатов при варьировании способов выделения областей интереса. Результаты показали, что характер обводки зон интереса и их размер существенно не влияли на конечный результат. Принципиальный характер носило лишь нахождение границ области интереса именно в просвете камеры или сосуда, что проверялось на всех срезах, полученных при выполнении тестовой болюсной инъекции. Важным условием при проведении исследования являлась задержка дыхания и сохранение неподвижности грудной клетки пациентом в течение всей процедуры.

Сравнение с данными ультразвукового исследования Исследования показателей центральной гемодинамики при помощи ДМСКТ и УЗИ были выполнены всем пациентам, включенным в данное исследование (n=73).

При исследовании минутного объема мы исходили из принципа его равенства в правом и левом желудочках, поскольку минутный объем большого круга кровообращения у здорового человека равен объему малого круга [Жаринов О.И., 2002; Ливицкий П.Ф., 2002; Морман Д., 2000; Филимонов В.И., 2002]. Полученные результаты показали, что существует тесная корреляция между значениями минутного объема, полученного двумя разными методами: ультразвуковым и ДМСКТ, на одной и той же выборке пациентов (рис. 2).

Наименьшая, но статистически значимая корреляция (r=0,66, p0,05) минутного объема с референтными ультразвуковыми величинами была получена над областью правого желудочка (рис. 2, а). Значения коэффициента корреляции минутного объема, полученного при ДМСКТ над областями левого желудочка и аорты, с данными УЗИ составили 0,78 и 0,75 соответственно (p0,05).

Вероятнее всего более слабую корреляцию минутного объема, рассчитанного над областью правого желудочка, можно объяснить тем, что нам не удавалось фиксировать прохождение всего болюса из-за его быстрой миграции по правым отделам сердца. Соответственно, рассчитанная площадь в этой области была меньше, чем реальная. При этом значения минутного объема завышали реальные, поскольку в расчетной формуле для минутного объема значение площади стоит в знаменателе. При построении зависимости «рентгеновская плотность - время» над областью интереса, соответствующей правому желудочку, наблюдалось неполное фиксирование прохождение болюса (рис. 3).

МО ПЖ, л/мин по данным ДМСКТ Рис. 2. Регрессионные зависимости минутного объема (МО), полученного при динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ) (над областью правого (а), левого (б) желудочков, аорты (в)) и УЗИ На томографе, использованном в данном исследовании (Somatom Sensation 4, Siemens, Germany), минимально возможная задержка сканирования составляет 4 с.

Как показала практика, в некоторых случаях на 4-й с контраст уже достигал выбранную область интереса, и, соответственно, площадь под кривой «рентгеновская плотность - время» учитывалась не полностью (рис. 3).

Среднее значение минутного объема над правыми отделами составило 5,46±1,55 л/мин, а над левым желудочком и аортой – 5,23±1,44 и 5,27±1,57 л/мин соответственно, то есть значения минутного объема правого желудочка превышали значения минутного объема левого желудочка в среднем на 4,2 %, а минутного объема аорты - на 3,5 %. Сравнение средних значений минутного объема с данными УЗИ по t-критерию Стьюдента показало, что статистически значимо различались лишь значения минутного объема, полученные над областью правого желудочка (p0,05). Значения минутного объема, рассчитанного над областями левого желудочка и аорты, статистически значимо не отличались от данных УЗИ (p0,05).

Быстрое продвижение болюса через правые отделы частично осуществлялось за счет скорости, которая задавалась шприцом - инъектором при введении контраста в вену и частично за счет собственной скорости движения крови по сосудам. При прохождении через малый круг кровообращения действие первого фактора нивелировалось, что подтверждается более высокой корреляцией (r=0,78, p0,05) минутного объема, полученного над областью левого желудочка сердца (рис. 2,б).

Для более точного расчета минутного объема над областью правого желудочка необходимо выполнить интерполяцию недостающей начальной части кривой «рентгеновская плотность - время» или целесообразней производить его расчет в другой области интереса. На наш взгляд, область правого желудочка должна использоваться только для определения времени максимального накопления контраста (которое удавалось фиксировать во всех случаях), необходимого для определения параметров, отражающих кровоток в малом круге кровообращения.

Не менее важным показателем центральной гемодинамики является ударный объем (УО). Эта величина рассчитывается в ходе предложенного нами метода из величины минутного объема путем деления его на частоту сердечных сокращений (ЧСС). ЧСС фиксировалась у всех пациентов при выполнении КТ и УЗИ. При ультразвуковом исследовании изначально путем геометрических подсчетов определялась величина ударного объема, а минутный объем рассчитывался путем умножения ударного объема на ЧСС. Исходя из этого, сравнение ударного и минутного объемов, измеренных двумя методами, необходимо проводить наряду с сопоставлением ЧСС. Несмотря на то, что исследования выполнялись в одинаковых условиях, и промежуток между ними был не велик (в пределах 3-5 дней), возможно наличие факторов, влияющих на ЧСС, и изменение состояния больного. Так, среднее значение ЧСС при УЗИ и КТ составило 70,7±14,5 и 71,9±13,2 ударов в минуту соответственно (табл. 1, 2; рис. 4). При выполнении КТ нами наблюдалось некоторое увеличение ЧСС (в среднем, на 1,67 %), что, вероятно, можно объяснить реакцией пациентов на проведение непривычной процедуры и внутривенное введение контраста. По t-критерию Стьюдента данные значения статистически значимо не различались (p=0,36). Коэффициент корреляции Пирсона при этом был равен 0,65 и являлся статистически значимым (p0,05). Тождественность величин ЧСС при УЗИ и ДМСКТ позволила судить о сопоставимости параметров ударного и минутного объема сердца.

Наблюдалась сильная корреляция ударного объема, полученного при разных методах исследования. При вычислении величины ударного объема, измеренного над разными областями интереса, средние значения исследуемого показателя над областью правого, левого желудочков и аорты составили 75,81±19,49, 72,66±15,83 и 72,95±15,95 мл соответственно против 71,66±17,16 мл при УЗИ. Статистически значимые отличия от значений УЗИ наблюдались лишь в показателе, полученном над областью правого желудочка (р0,05).

Значения ударного объема, полученные над областью левого желудочка и аорты, были сходны с данными УЗИ (p0,05). При этом во всех областях интереса наблюдалась тесная корреляция показателей ударного объема, зарегистрированного методом динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ), с данными УЗИ. Коэффициент корреляции Пирсона при этом составил 0,66, 0,83 и 0,83 (p0,05) для областей правого, левого желудочков и аорты соответственно.

Значения частоты сердечных сокращений при динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ), УЗИ и радиокардиографии (РКГ) Медиана [Q25-Q75] Примечание: m-среднее значение; SD – среднеквадратичное отклонение; Q25-Q75- квартильный размах; n – объем выборки; ДМСКТ(+РКГ) – группа пациентов, которым наряду с ДМСКТ выполнялась радиокардиография (РКГ).

Взаимосвязь частоты сердечных сокращений при динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ), УЗИ и радиокардиографии

УЗИ-ДМСКТ ДМСКТ-РКГ

Различия по t-критерию Стьюдента Различия по критерию Вилкоксона Примечание: r – коэффициент корреляции Пирсона; R – коэффициент корреляции Спирмана;

n – объем выборки; * - статистически значимое значение (p0,05).

В анализ также был включен и ряд дополнительных показателей центральной гемодинамики, а именно сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ) и коэффициент эффективности циркуляции (КЭЦ).

Сердечный индекс – показатель, рассчитанный из минутного объема путем деления последнего на площадь поверхности тела. Ударный индекс – вычисляют аналогично сердечному индексу, но путем деления ударного объема на площадь поверхности тела.

В очередной раз было отмечено, что показатель, полученный предложенным нами методом, над областями левого желудочка и аорты обладал большей корреляцией с данными референтного метода. Кроме того, на всем протяжении диапазона величин минутного и ударного объемов корреляция была практически неизменной, что подтверждает правомерность использования представленной методики для их количественного определения.

Сердечный и ударный индексы позволяют нивелировать росто-весовые различия у разных пациентов и соответственно с большей надежностью оценить минутный и ударный объемы у лиц разного телосложения [Сиваченко Т.П., 1984], поэтому их часто используют при оценке состояния центральной гемодинамики.

Поскольку величины роста и веса, которые используются при расчете площади поверхности тела, у пациентов не изменялись при исследовании разными методами и исследования выполнялись на одной и той же выборке, не требовалось сопоставления этих показателей.

В ходе нашего исследования значения сердечного индекса по данным ДМСКТ в среднем составили 2,94±0,91, 2,81±0,86 и 2,83±0,91 л/(мин·м2) для правого, левого желудочков и аорты соответственно. Значение сердечного индекса при УЗИ составило в среднем 2,70±0,91 л/(мин·м2). В данном случае в очередной раз наблюдалась наименьшая корреляция данных УЗИ с показателями ДМСКТ для правого желудочка (r=0,73, p0,05) по сравнению с левым желудочком и аортой.

Для последних коэффициент корреляции был сопоставим и равен 0,82 и 0, (p0,05) соответственно. Это объясняется тем, что сердечный индекс рассчитывается из величин минутного объема. Ранее нами было показано, что значения минутного объема, полученные над областью правого желудочка, коррелировали с данными УЗИ слабее, по сравнению с аналогичным показателем над областью левого желудочка и аорты.

Значения ударного индекса в среднем составили 40,62±10,90, 38,98±9,10 и 39,15±9,33 мл/м2 для правого, левого желудочков и аорты соответственно. Значение ударного индекса при УЗИ составило в среднем 38,43±9,81 мл/м2. В данном случае продемонстрировано соответствие величин ударного индекса показателям ударного объема, полученным по предложенной нами методике. Это объясняется тем, что ударный индекс рассчитывается из величин ударного объема. Наименьшая корреляция ударного индекса при УЗИ и ДМСКТ, аналогично ударному объему, наблюдалась над областью, соответствующей правому желудочку (r=0,70, p0,05).

Для левого желудочка и аорты коэффициент корреляции оказался равным 0, (p0,05). Для областей левого желудочка и аорты было показано отсутствие статистически значимых отличий по отношению к референтным величинам. Для области правого желудочка различия средних величин c данными УЗИ носили статистически значимый характер (p0,05). Несмотря на статистически значимые различия средних значений сердечного и ударного индекса, полученных при ДМСКТ над областью правого желудочка, корреляции значений этих показателей с референтными ультразвуковыми величинами по всем областям интереса были сильными и статистически значимыми. Этот факт, а также отсутствие статистически значимых отличий средних величин сердечного и ударного индексов, определенных предложенным методом для областей левого желудочка и аорты, подтверждают обоснованность применения этой методики на практике.

Также была проведена оценка коэффициента эффективности циркуляции (КЭЦ), который показывает, какая часть объема циркулирующей крови (ОЦК) проходит через сердце за одну минуту, и рассчитывается как отношение минутного объема к объему циркулирующей крови. В нашем исследовании мы использовали ОЦК=0,3669·Р +0,03219·М+0,6041 для мужчин и ОЦК=0,356·Р +0,03308·М+0, - для женщин, где Р – рост (м), М – вес пациента (кг) [Сиваченко Т.П., 1984].

По данным ДМСКТ, значения КЭЦ для областей правого, левого желудочков и аорты в среднем составили 1,18±0,39, 1,13±0,37, 1,13±0,39 мин-1 соответственно.

Среднее значение КЭЦ при УЗИ составило 1,10±0,46 мин-1. Коэффициенты корреляции КЭЦ, полученного при ДМСКТ, с данными УЗИ для областей правого, левого желудочков и аорты составили 0,60, 0,68 и 0,67 соответственно (p0,05). Это подчеркивает правомерность использования представленной нами методики для количественного определения параметров центральной гемодинамики по данным ДМСКТ.

Ультразвуковой метод исследования в силу своей информативности, широкой доступности, неинвазивности и низкой стоимости наиболее часто используется в клинической практике. Однако принцип расчета показателей, отражающих центральную гемодинамику, при УЗИ отличен от принципа в предложенном нами методе. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что полученные методами ДМСКТ и УЗИ статистически значимые корреляции между показателями в ходе их сравнения отражают их соответствие тем величинам, которые принято считать истинными.

Сравнение с данными радиокардиографии Нами проводилась радиокардиография (РКГ), позволяющая с высокой степенью достоверности определить основной функциональный показатель системы кровообращения – минутный объем сердца, а также ударный объем, объем крови в малом круге, время циркуляции крови в малом круге кровообращения и ряд других показателей [Сиваченко Т.П., 1984]. Сопоставление результатов продемонстрировало, что методика ДМСКТ по определению показателей центральной гемодинамики согласовывалась с радиокардиографией.

В отличие от ультразвукового метод радиокардиографии основан на том же принципе разведения индикатора Стюарта-Гамильтона, что и предложенная нами методика [Сиваченко Т.П., 1984]. Различие состоит в том, что используются разные индикаторы, и способы регистрации их разведения также разнятся. Единым остается лишь теоретический подход к определению показателей.

При анализе значений минутного объема (рис. 5, 6), полученного по данным ДМСКТ, средние значения исследуемого показателя над областями правого, левого желудочков и аорты составили 4,98±1,00, 5,04±1,01, и 4,74±0,87 л/мин соответственно. При радиокардиографии среднее значение минутного объема составило 4,98±1,04 л/мин. Значения, полученные над правыми отделами с помощью метода ДМСКТ, были наиболее приближены к значениям радиокардиографии, но в случае малых выборок целесообразнее рассматривать не средние величины, а медиану и квартильный размах величин [Боровиков В.П., 2001]. Медиана и квартильный размах минутного объема, измеренного при ДМСКТ, над областями правого, левого желудочков и аорты, составили 4,65(4,31-5,22), 5,05(4,29-5,18), 4,51(4,11-4,68) соответственно. При радиокардиографии данная величина составила 4,56(4,3-5,48) (рис. 6). При сравнении по критерию Вилкоксона было показано, что различия в значениях минутного объема не носили статистически значимого характера с референтными величинами: для правого желудочка - p=0,75; для левого - p=1,0; для аорты - p=0,18. Данные корреляционного анализа минутного объема (рис. 5) свидетельствовали о том, что наибольшая зависимость с радиокардиографическим методом наблюдалась в случае его измерения над областью аорты: R=0,74 при р=0,01. Над областью левого желудочка корреляция также была высокой R=0,63 при р=0,02. Однако над областью правого желудочка статистически значимой корреляционной зависимости выявлено не было (R=0,53, р=0,06) (рис. 5).

Таким образом, в результате сравнения минутного объема с референтным радиокардиографическим методом мы получили картину, аналогичную сравнению данных минутного объема, полученного при ДМСКТ и УЗИ. Данные, полученные при ДМСКТ над областями левого желудочка и аорты, обладали наиболее сильной корреляцией с референтной величиной. Наши результаты согласовывались с данными Herfkens et al. (1982), в которых в эксперименте на собаках при сравнении минутного объема, полученного при динамической КТ, с данными термодилюции авторы наблюдали также высокое и статистически значимое значение коэффициента корреляции (r=0,86, p0,05) с референтной величиной сердечного выброса. Эти обстоятельства указывают на полезность ДМСКТ при получении физиологических характеристик сердечной функции.

МО ПЖ, л/мин по данным ДМСКТ Рис. 5. Регрессионные зависимости минутного объема (МО), полученного при динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ): над областью правого (а), левого (б) желудочков, аорты (в), и радиокардиографии (РКГ) Наряду с минутным объемом мы оценивали сердечный индекс (СИ), отражающий минутный объем в пересчете на площадь поверхности тела [Сиваченко Т.П., 1984]. Его средние значения по данным ДМСКТ в данной выборке составили 2,60±0,57, 2,63±0,58, 2,45±0,44 л/(мин·м2) для правого, левого желудочков и аорты соответственно. Значение сердечного индекса при радиокардиографии составило в среднем 2,61±0,57 л/(мин·м2). Медиана и квартильный размах сердечного индекса, измеренного над областями правого, левого желудочков и аорты, составили 2,65(2,24-2,91), 2,68(2,22-2,87), 2,44(2,04-2,91) соответственно.

При радиокардиографии данная величина составила 2,48(2,15-2,97). Наименьшая корреляция наблюдалась с данными правого желудочка (R=0,65, p=0,02). Для левого желудочка и аорты коэффициент корреляции Пирсона составил 0, (p=0,005) и 0,85 (p=0,001) соответственно.

Для значений сердечного индекса наблюдалась статистически значимая корреляция данных ДМСКТ над всеми областями интереса и радиокардиографии.

Наиболее сильная корреляция сердечного индекса по результатам радиокардиографии и ДМСКТ наблюдалась над областью аорты. Но, как и в случае сравнения сердечного индекса с данными УЗИ, корреляция с показателями левого желудочка также была высокой (R=0,73, p=0,005). Соответственно, вышеуказанные факты позволяют расценивать предложенный нами метод в качестве адекватного способа оценки сердечного индекса.

Значимость нашего метода подчеркивается его несомненной надежностью при оценке ударного объема. Для анализа ударного объема вновь необходимо было провести сопоставление частоты сердечных сокращений (ЧСС) при ДМСКТ и радиокардиографии. Средние значения ЧСС при КТ и радиокардиографии в данной группе составили 71,92±13,1 и 75,76±13,49 ударов в минуту соответственно (табл. 1). Медиана и квартильный размах составили 73(60-82) и 83(62-86) для ДМСКТ и радиокардиографии соответственно. Квартильный размах при разных методах исследования был сопоставим (60-82) и (62-86), медианы различались на единиц (на 13,7 %) (рис. 7). Однако в связи с тем, что корреляция между ЧСС при ДМСКТ и радиокардиографии была статистически значимой (R=0,61 при р=0,03) (табл. 2) и статистически значимых различий выявлено не было (p=0,38), целесообразность сопоставления величин ударного объема при этих двух методах была очевидной.

Средние значения ударного объема по данным ДМСКТ составили 68,14±11,51, 69,05±12,07 и 69,18±12,62 мл для областей правого, левого желудочков и аорты соответственно. Значения медианы и квартильного размаха этих величин составили 65,06(61,26-75,03), 64,14(59,04-75,76) и 63,31(57,39-82,37). По результатам радиокардиографии величина ударного объема составила 66,25±13,08 мл в среднем, а медиана и размах величины составили 64,60(54,00-74,7). Сравнение по критерию Вилкоксона показало, что значения ударного объема, полученные при ДМСКТ и радиокардиографии, статистически значимо не различались (p0,05).

Корреляционный анализ выявил, что наибольшее соответствие величин ударного объема при ДМСКТ и радиокардиографии наблюдалось в случае его измерения при ДМСКТ над областью аорты (R=0,68, p=0,02). Для левого и правого желудочков корреляция была менее сильной (R=0,60, p=0,03 и R=0,65, p=0,02 соответственно).

Таким образом, для всех областей интереса были получены статистически значимые значения коэффициентов корреляции Спирмана, что вновь подтвердило состоятельность предложенной нами методики на практике.

Помимо оценки ударного объема проводилось сравнение ударного индекса данными методами исследования. Значения ударного индекса по данным ДМСКТ в среднем составили 35,50±6,08, 35,98±6,54, 35,78±6,68 мл/м2 для областей правого, левого желудочков и аорты соответственно. Значение ударного индекса при радиокардиографии составило в среднем 34,68±7,52 мл/м2. Медианы и квартильные размахи, вычисленные по этим величинам методом ДМСКТ, составили 35,48(32,75и 35,17(32,42-37,91) для правого, левого желудочков и аорты соответственно. Медиана и квартильный размах по данным радиокардиографии составили 35,70(30,50-36,74). Для левого, правого желудочков и аорты коэффициенты корреляции оказались равными R=0,60 (p=0,03), 0,77 (p=0,002) и 0,67 (p=0,02). При сравнении по критерию Вилкоксона статистически значимых различий значений ударного индекса получено не было ни для одной области интереса (p0,3). Таким образом, при сравнении ударного индекса, полученного двумя разными методами, нами показано наличие статистически значимых корреляций для значений, полученных при ДМСКТ и РКГ над всеми областями интереса. Это подтверждает их соответствие реальным величинам.

Значения коэффициента эффективности циркуляции (КЭЦ) по данным ДМСКТ для областей правого, левого желудочков и аорты в среднем составили 1,02±0,23, квартильного размаха этих величин составили 1,03(0,86-1,14), 1,04(0,86-1,13) и 1,03(0,82-1,09) для областей правого, левого желудочков и аорты соответственно.

По результатам радиокардиографии величина КЭЦ в среднем составила 1,02±0, мин -1, а медиана и размах величины составили 1,07(0,86-1,14). При сравнении по критерию Вилкоксона статистически значимых различий значений КЭЦ ни для одной области интереса выявлено не было (p0,2). Коэффициенты корреляции Спирмана ДМСКТ с данными РКГ для областей правого, левого желудочков и аорты составили 0,63 (p=0,02), 0,68 (p=0,01) и 0,80 (p=0,003) соответственно. Были определены статистически значимые корреляции значений, полученных при помощи ДМСКТ и радиокардиографии. Наиболее сильные корреляционные зависимости выявлены над областями левого желудочка и аорты.

Построение зависимости «рентгеновская плотность-время» над левым и правым желудочками позволило определить параметры, отражающие состояние кровотока в малом круге кровообращения, которые также тесно коррелировали с референтными величинами, полученными методом РКГ. При сравнении величин времени легочной циркуляции (ВЛЦ) и объема крови в малом круге кровообращения (ОКмк) статистически значимых различий выявлено не было (р=0,14 и p=0,51 соответственно). Средние значения ВЛЦ составили 8,62±1,50 при ДМСКТ и 8,27±1,74 - при РКГ, при этом медианы и квартильные размахи этих величин при ДМСКТ и радиокардиографии были равны 8(8-9) и 8(7-9) соответственно (рис. 8). Средние значения ОКмк были сопоставимы и были составили 721,44±176,96 при ДМСКТ и 681,4±179,2 - при РКГ, при этом медианы и квартильные размахи этих величин при ДМСКТ и РКГ равнялись 752,0(566,7-841,7) и 733,3(501,7-788) соответственно (рис. 8). Корреляционный анализ Спирмана показал, что существует тесная взаимосвязь величин, полученных по предложенной нами методике и референтным методом. При этом коэффициент корреляции для времени легочной циркуляции составил 0,83 при p0,001, а для ОКмк - 0,68 при р=0,01 (рис.9). Наличие высокой и статистически значимой корреляции позволяет сделать вывод, что данные экспериментальной методики действительно отражают реальные величины.

Несомненной ценностью предложенной методики является то, что она в отличие от радиокардиографии не является самостоятельным методом исследования, а выступает в качестве дополнения к стандартной методике контрастной КТ. Преимущество заключается в том, что при использовании разработанной нами методики не требуется введение дополнительного объема индикатора (контраста) и не оказывается дополнительной лучевой нагрузки на пациента. Выполнение ДМСКТ (в виде тестовой болюсной инъекции) является обязательной частью протокола контрастного КТ исследования сердца, а извлечение из нее дополнительной диагностической информации расширяет прогностические возможности современной компьютерной томографии.

Рис. 8. Диаграммы размаха объема крови в малом круге кровообращения (ОКмк), мл (а) и времени легочной циркуляции (ВЛЦ), с (б), полученных по данным динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ) и радиокардиографии (РКГ) ОКмк, мл по данным ДМСКТ Рис. 9. Регрессионные зависимости объема крови в малом круге кровообращения (ОКмк) (а) и времени легочной циркуляции (ВЛЦ) (б), полученные по данным динамической мультиспиральной компьютерной томографии (ДМСКТ) и радиокардиографии (РКГ)

ВЫВОДЫ

Предложенный алгоритм расчета показателей центральной и легочной гемодинамики, основанный на методе разведения индикатора Стюарта-Гамильтона, может быть применен в рентгеновской компьютерной томографии и позволяет объективно оценивать минутный и ударный объемы, сердечный и ударный индексы, коэффициент эффективности циркуляции, время легочной циркуляции и объем крови в малом круге кровообращения.

2. Зависимости рентгеновской плотности жидкостных геометрических фантомов от содержания в них рентгеноконтрастных препаратов «Магневиста» и «Урографина» носят линейный характер во всем интервале биологических концентраций и могут быть точно представлены уравнениями [РП]=1,2+33,6·[Gd] и [РП]=0,49+22,07·[I] соответственно.

3. Значения показателей центральной и легочной гемодинамики, полученные по данным контрастного динамического РКТ исследования, высоко и статистически значимо (p0,05) коррелируют с данными ультразвукового исследования по всем изучаемым показателям и с данными радиокардиографии по всем показателям, за исключением минутного объема правого желудочка.

4. Созданное и официально зарегистрированное программное приложение «Bloodflow» позволяет производить обработку кинетических данных прохождения рентгеноконтрастных препаратов по камерам сердца с расчетом параметров центральной и легочной гемодинамики средствами персональных ЭВМ с минимальными временными затратами.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При проведении контрастного КТ исследования сердца целесообразно при помощи программного приложения «Bloodflow» (Свидетельство о регистрации в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2006610554 от 8 февраля 2006 г., © ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН) производить расчет показателей центральной и легочной гемодинамики по данным тестовой болюсной инъекции.

• Для определения показателей центральной гемодинамики (сердечного выброса и др.) по данным динамического контрастного КТ исследования, выполняемого в ходе тестовой болюсной инъекции на уровне, пересекающем желудочки сердца, рекомендуется выбирать область левого желудочка или нисходящей аорты.

• В случаях необходимости определения показателей центральной гемодинамики правого желудочка в отдельности рекомендуется особо внимательно отслеживать целостность прохождения всего болюса контрастного препарата через область интереса, соответствующую правому желудочку. При невозможности регистрации прохождения всего болюса контрастного препарата необходимо учитывать, что значения минутного объема будут завышены на 3% по отношению к реальным величинам.

• Для определения показателей легочной гемодинамики по данным динамического контрастного КТ исследования необходимо в качестве областей интереса выбирать области правого и левого желудочков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

Возможности динамической контрастной рентгеновской компьютерной томографии в оценке показателей центральной гемодинамики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Приложение №2. – т.3. С. 218.

2. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Баюсова Т.В., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю. Количественная оценка сердечного выброса по данным динамической контрастной спиральной РКТ // Сборник научных трудов юбил.

конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» - г. Cанкт-Петербург. – 2004. С. 132-133.

3. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

Количественная оценка сердечного выброса по данным динамической контрастной мультиспиральной компьютерной томографии // Материалы II Международного конгресса НЕВСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ- «Наука - клинике» - г. Санкт-Петербург – 2005. – С. 115-116.

4. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

// Разработка методики расчета показателей центральной гемодинамики по данным динамической контрастной рентгеновской компьютерной томографии – Тезисы докладов Х Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - г. Казань – 2005. – С. 173-174.

5. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

Программное приложение для расчета показателей центральной гемодинамики по данным динамической контрастной рентгеновской компьютерной томографии // Врач и информационные технологии. – 2005. С. 34-40.

6. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

Количественная оценка сердечного выброса по данным динамической контрастной мультиспиральной томографии // Вестник рентгенологии и радиологи. – 2005. - №6. – С. 32-36.

7. Кетова Т.Н., Завадовский К.В., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Волкова Т.Г., Усов В.Ю. Возможности динамической контрастной мультиспиральной компьютерной томографии в исследовании временных и объемных показателей малого круга кровообращения и показателей центральной гемодинамики // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – Приложение №1. - т. 21. - №1. - С. 48-49.

8. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю. Методика расчета показателей центральной гемодинамики по данным динамической контрастной мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии.// Материалы VII Всероссийского научного форума РАДИОЛОГИЯ-2006 - г. Москва – 2006. – С. 110-111.

9. Кетова Т.Н., Завадовский К.В., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Волкова Т.Г., Усов В.Ю. Возможности динамической контрастной мультиспиральной компьютерной томографии в исследовании показателей центральной гемодинамики и состояния кровотока в малом круге кровообращения // Сибирский медицинский журнал. – 2006. - №2. -т. 21. – С. 30-34.

10. Кетова Т.Н., Завадовский К.В., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Волкова Т.Г., Усов В.Ю. Применимость контрастной динамической компьютерной томографии для расчета показателей центральной гемодинамики и оценки кровотока в малом круге кровообращения по методу разведения индикатора Стюарта-Гамильтона // Материалы IV конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета – г. Томск. – 2006.

– С. 274-278.

11. Кетова Т.Н., Завадовский К.В., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Волкова Т.Г., Усов В.Ю. Оценка насосной функции сердца и состояния кровотока в малом круге кровообращения по данным контрастной динамической компьютерной томографии. // Материалы Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» - г. Кемерово – 2006. – С. 44-45.

12. Кетова Т.Н., Федоров А.Ю., Гуляев В.М., Бородин О.Ю., Усов В.Ю.

Использование динамической контрастной мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии для расчета показателей центральной гемодинамики у больных с сердечной и коронарной недостаточностью. // Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» - г. Москва. – 2006. – С. 43-44.

13. Кетова Т.Н. Возможности динамической контрастной мультиспиральной компьютерной томографии для оценки насосной функции сердца и состояния кровотока в малом круге кровообращения. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Приложение №1. – т. 5. - №6 - С. 176-177.



 


Похожие работы:

«Калантырская Валентина Анатольевна ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ 14.01.15. – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : Голубев Игорь Олегович доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«УТЕМБАЕВА НАЗЫМ ТАЛГАТОВНА ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНО-МОДИФИЦИРОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ПИЩИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ КРЫС И ИХ ПОТОМСТВО 14.02.01. – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте питания РАМН Научный руководитель : академик РАМН, доктор...»

«Кореева Наталия Валентиновна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию...»

«МАКАРОВА Татьяна Сергеевна КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К ГУАНОЗИНУ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 – ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2011 1 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России Научный...»

«КАШИНЦЕВ Алексей Ариевич ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО – ГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.12 – онкология 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский Государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«САВИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САРАТОВ - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«ПОЗДЕЕВА НАДЕЖДА АЛЕКСАНДРОВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АНИРИДИЕЙ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГБУ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : Паштаев Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГБУ МНТК...»

«ИВАНОВА - РАЗУМОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА Клинико-функциональная характеристика различных форм артериальной гипертензии у детей 14.00.09 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Астана, 2010 Работа выполнена на кафедре детских болезней № 2 АО Медицинский университет Астана. Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Мулдахметов М.С. Официальные оппоненты :...»

«Аксенова Елена Владиславовна СТАНДАРТИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ BCR-ABL, PRAME И WT1 У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2011 -2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ ГНЦ...»

«АВДЕЕВА АННА ПАВЛОВНА ЗАВИСИМОСТЬ РЕГИОНАРНОГО ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА И СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ОТ АКТИВНОСТИ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управление делами Президента РФ на базе отделения гастроэнтерологии ФГУ Центральная клиническая...»

«Китчиева Гюльмира Мустафаевна ПОДГОТОВКА ОТКЛЮЧЕННЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ К РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ (14.01.17-Хирургия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 г.   Работа выполнена в ФГУ ГНЦ колопроктологии Минздравсоцразвития (директор, профессор Шелыгин Ю.А.). Государственном образовательном Учреждении дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного...»

«МАТРОСОВА МАРИНА ИГОРЕВНА ДИНАМИКА УРОВНЕЙ ПРОЛАКТИНА, ЭСТРАДИОЛА И ТЕСТОСТЕРОНА В ПРОЦЕССЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Булганина Наталья Анатольевна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОНВЕКСНАЯ ЭНДОСОНОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.17 – хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 3 Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских...»

«Конышева Мария Сергеевна ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2010 Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии. доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Стронгин Л.Г. доктор медицинских наук,...»

«Алексеенко Сергей Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научные руководители: доктор медицинских...»

«ЕФРЕМОВА НАТАЛЬЯ ПЕТРОВНА Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами противотуберкулезных диспансеров в системе профилактики внутрибольничных инфекций 14.00.30 – Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора, ГОУ ДПО Уральская государственная...»

«РАКИЦКАЯ Елена Викторовна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ 14. 01. 08 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Хабаровск 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ (ректор – доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный) и Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточный научный центр...»

«НЕФЁДОВА Екатерина Сергеевна ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ АНТРОПОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДЕТЕЙ 14.02.01- Гигиена 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«Манаева Дарья Александровна ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ РОЖИ ПО ЦИТОХИМИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ АКТИВАЦИИ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ И УРОВНЮ ЦИТОКИНОВ 14.01.09 – инфекционные болезни 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский...»

«Афанасиевская Юлия Сергеевна АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОМАТОТИПОВ У ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ 14.03.01 – анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011 Работа выполнена на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО Пензенский государственный университет Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Калмин Олег Витальевич Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.