WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Казарин Сергей Владимирович

МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, БОЛЬНЫМ

АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, В КРУПНОМ

ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург – 2012 1

Работа выполнена в научном организационном отделе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Николай Васильевич Кунгуров

Научный консультант:

доктор медицинских наук Валерий Адигамович Игликов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Челябинский клинический кожно-венерологический диспансер» Марина Анатольевна Захарова доктор медицинских наук, профессор главный врач ГБУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный Медицинский университет»

Минздравсоцразвития России Ильдар Гомерович Шакуров Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно– исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург, Щербакова, 8), www.urniidvi.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. Автореферат разослан «_» 2012 г.



Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Игорь Александрович Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В изменяющихся социально-экономических условиях современного общества особое значение приобретают адресные процессы формирования здоровья возрастных и социальных групп населения, вопросы организации специализированной медицинской помощи. В проекте Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2020 года определены приоритеты в деятельности лечебно-профилактических учреждений, внесены изменения в принципы определения потребности населения в специализированной медицинской помощи, эффективного использования бюджетных назначений, предусмотренных для здравоохранения.

Поэтому научные исследования, направленные на изучение организационных вопросов в области охраны здоровья приобретают особую актуальность (Кунгуров Н.В., Игликов В.А., Хальфин Р.А., 2005; Скворцова В.И., 2010;

Кубанова А.А., 2011).

Одна из важнейших задач государственной политики Российской Федерации в области охраны здоровья граждан - повышение качества и доступности медицинской помощи. В докладе Министра здравоохранения и социального развития на президиуме Совета по приоритетным национальным проектам и демографической политике среди первоочередных задач развития здравоохранения определено создание системы управления качеством медицинской помощи, в том числе специализированной (Голикова Т.А., 2008).

Качество дерматовенерологической помощи отражает степень ее соответствия стандартам лечения, правилам выполнения тех или иных технологий, направленных на достижение оптимальных конечных результатов (Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., 2007; Мурашкин Н.Н., 2008; Мартынов А.А. 2009;

Кениксфест Ю.В., 2011).

Одной из ведущих проблем современной дерматологии является рост иммунопатологических состояний, в частности аллергических заболеваний кожи.

Увеличение заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки за период с 1992 по 2007 годы по Российской Федерации в целом составило 27,0%.

(Мартынов А.А., 2009). Значительная распространенность атопического дерматита у детей приводит к увеличению социально дезадаптированных больных, рост числа случаев инвалидности по причине заболеваний болезнями кожи и подкожной клетчатки, повышению удельного веса детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности (Мартынов А.А., 2009, Кунгуров Н.В.

Торопова Н.П., 2009, Малишевская Н.П. и соавт., 2010).

У больных атопическим дерматитом существенно нарушается привычный для семьи и ребенка образ жизни. Высыпания на коже, зуд, нарушение сна, существенные ограничения в питании, выборе рода деятельности, профессиональной ориентации, трудности, возникающие в общении со сверстниками, обусловливают формирование психосоматических нарушений, снижающих качество жизни ребенка. По степени влияния на качество жизни заболевание атопическим дерматитом превосходит псориаз и сравним с такими серьезными состояниями, как ранний дебют сахарного диабета (Su J.C. et al., 1997).





Актуальность изучения течения и влияния атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и недостаточной эффективностью медико-организационных аспектов лечения и реабилитации. В последние годы наряду с совершенствованием методов общей и наружной терапии больных атопическим дерматитом уделяется внимание разработке и внедрению обучающих программ. Осознанное и точное выполнение рекомендаций врача в комплексе лечебно-профилактических мероприятий значительно повышают эффективность терапии. Это направление требует дальнейшей научной проработки и внедрения (Мурашкин Н.Н., 2010; Каурова Т.В., 2011; Дариенко О.В., Чаплыгин А.В. и соавт., 2011). Особую актуальность в организации специализированной медицинской помощи приобретает поиск оптимальных путей и методов решения этих проблем на уровне субъекта Российской Федерации и муниципального образования, прежде всего крупного промышленного города. Таким образом, актуальность темы научного исследования определяется как высоким уровнем заболеваемости атопическим дерматитом детей и подростков, особенно в промышленных регионах, так и социальными аспектами данной проблемы. В связи с этим возникает необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи семьям, где имеются больные атопическим дерматитом.

С учетом вышеизложенного определены цель и задачи научного исследования.

Цель исследования: разработать, внедрить и оценить эффективность организационной модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом с учетом формирования активного участия и ответственности семьи в профилактике и контроле за течением дерматоза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ динамики общей и первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей в различные возрастные периоды в условиях крупного промышленного центра за период 2006-2010 гг.

2. Выявить клинические особенности течения атопического дерматита у детей в различные возрастные периоды, определить факторы, оказывающие влияние на развитие и динамику течения дерматоза.

3. Провести анализ состояния информированности родителей детей и подростков, больных атопическим дерматитом. Оценить результативность существующей системы диспансеризации в крупном промышленном центре (на примере г.

Челябинска).

4. Разработать и обосновать внедрение в практическое здравоохранение инновационной модели организации медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение и обучающие программы для родителей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков имеет тенденцию к росту.

2. Дебют заболевания атопическим дерматитом характеризуется гендерными и возрастными особенностями; на развитие манифестаций и обострений дерматоза в различные возрастные периоды оказывают влияние определенные факторы, которые необходимо учитывать при формировании обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом.

3. Внедрение модели организации медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, включающей диспансерное наблюдение дерматовенерологом и реализацию обучающих программ для родителей детей, больных атопическим дерматитом, позволяет повысить результативность и адресность оказания специализированной помощи.

Научная новизна исследования:

Получены новые данные о динамике и структуре заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями среди лиц детского и подросткового возраста на примере муниципального образования.

Выявлены особенности течения атопического дерматита в различные возрастные периоды. Расширены представления о значимости медикосоциальных факторов формирования атопического дерматита у детей и их влияние на стадийное течение патологического процесса.

Впервые получены данные об уровне информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, и самих пациентов старших возрастных групп. Выявлена закономерность роста эффективности лечебных мероприятий и комплаентности терапии в зависимости от уровня информированности пациентов. Доказана положительная роль семьи в комплексном подходе к лечебному процессу, влияние степени участия семьи на прогноз течения заболевания и снижение риска развития осложнений.

Научно обоснованы и разработаны принципы разграничения пределов компетентности специалистов различных профилей, участвующих в процессе диагностики, лечения и диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом.

Разработана модель организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, на амбулаторном, госпитальном и восстановительном этапах, обеспечивающая своевременность, адекватность и преемственность оказания специализированной помощи (Патент РФ №75834).

Практическая значимость.

Разработаны предложения по совершенствованию специализированной дерматовенерологической помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, которые включены в Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №1067 от 17.11.2008 г. «О порядке оказания специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, проживающими в Челябинской области», на основании которого с 01.01.2009 г. в ГБУЗ ОКВД №3 г. Челябинска открыто госпитальное отделение для лечения детей с дерматозами.

В территории Челябинской области внедрена модель оказания специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом, включающая ведение пациентов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена и врачей дерматовенерологов (методические рекомендации «Организация специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом», 2009 г). Разработаны и внедрены «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом», 2009 г., учебно-методическое пособие «Организационные и клинические аспекты оптимизации оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом и экземой», 2011 г.

Внедрение в практику.

Разработанные предложения по совершенствованию организации специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом внедрены приказами главных врачей в практическую работу Челябинского, Свердловского, Самарского областных кожно-венерологических диспансеров, краевого Пермского кожно-венерологического диспансера. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Самара, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009), межрегиональной научнопрактической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии.

Качество и доступность специализированной медицинской помощи».

(Екатеринбург, 2011).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России. Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» (2009).

Объем и структура работы Диссертационное исследование изложено на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Структура работы обусловлена поставленной целью и задачами. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 3 рисунками. Указатель литературы содержит источник, в том числе 78 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Для решения первой задачи проведен анализ показателей общей и первичной заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями (АтД и РС) детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет за период 2006гг., обратившихся на прием в ГБУЗ ОКВД №3 г. Челябинск. Изучались абсолютные и интенсивные показатели (на 100 тысяч соответствующего населения). Материалом для изучения заболеваемости являлись данные официальной государственной статистической отчетности по формам, утвержденным Минздравсоцразвития России - форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, поживающих в районе обслуживания учреждения», что позволило рассчитать в динамике показатели по полу и возрасту, общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (БК и ПК), удельный вес АтД и РС в структуре общей дерматологической заболеваемости. Показатели госпитального этапа лечения детей и подростков, больных АтД и РС, изучались по данным форме № «Сведения о деятельности стационара», определялся удельный вес детей, больных АтД и РС в структуре общей заболеваемости госпитализированных больных (по данным официальных отчетов детского стационарного отделения ГБУЗ ОКВД № 3). Материалами для исследования явились данные Комитета государственной статистики по Челябинской области, отчетная документация Министерства здравоохранения Челябинской области и г. Челябинска за период 2006-2010 гг.

Для изучения особенностей клинического течения АтД проводился анализ амбулаторных карт 259 и 954 истории болезни детей и подростков, больных АтД.

Родителями всех больных было подписано информированное согласие на участие в исследовании. Материалами для оценки клинического течения заболевания являлись талон амбулаторного пациента (форма 025-10/у-97), медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у), история развития ребенка (форма 112/у), медицинская карта ребенка (форма 026/у), медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).

Анализ эффективности внедрения обучающих программ, разработанных для детей, больных АтД и их семей проводился на основании экспертной оценки данных оригинальных стандартизированных анкет.

В рамках решения четвертой задачи проводился анализ существующей организации специализированной медицинской помощи детям, больным АтД в условиях поликлиники и стационара, профилактики и их реабилитации в Челябинской области. В работе использовался комплекс следующих методов:

экспертная оценка качества диспансерного наблюдения больных, включая процессе клинико-лабораторного обследования, метод экспертных оценок психологических взаимоотношений в семье, социологический (анкетный опрос), выкопировка сведений из учетной и отчетной документации.

Применялись следующие методы статистического анализа полученных результатов: определение средней арифметической величины и её стандартной ошибки (М+m). Для оценки достоверности различий показателей сравниваемых групп использовался критерий Стьюдента (t), оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию МаннаУитни. Взаимосвязь между показателями оценивали методом корреляционного анализа (коэффициент корреляции по Спирмену). Использован точный критерий Фишера (односторонний вариант) и критерий -квадрат. Статистическая обработка материала поводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 6.0».

Результаты исследования и их обсуждение.

При решении первой задачи установлено, что общая заболеваемость детей и подростков (0-17 лет) АтД и РС в г. Челябинск за период 2006-2010 гг.

увеличилась на 13,7% с 838,7 случаев на 100 тысяч соответствующего населения в 2006 г. до 954,4 случаев на 100 тысяч соответствующего населения в 2010 г. В 2006 г. первичных обращений детей и подростков с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки зарегистрировано 17123 случая, из них с диагнозом АтД и РС 1317 случаев, что составило 7,7%. Аналогичное соотношение с незначительными колебаниями сохранилось и в 2007 - 2010 гг.

В течение 2006-2010 гг. удельный вес детей в возрасте до 1 года, с впервые установленным диагнозом АтД и РС, существенно не изменялся, составляя от 10,7% до 11,7%. Вместе с тем, снизился удельный вес больных детей в возрасте 1года с 22,6% в 2008 г. до 16,7% в 2010 г., а в возрастной группе 3-7 лет - с 27, % до 21,7 % соответственно. Установлено, что в 2010 г. значительно возрос удельный вес пациентов с диагнозом АтД в возрасте 7-14 лет до 39,7 %, в сравнении с аналогичным показателем 2006 и 2007 гг. (соответственно 22,9% и 19,8%). Удельный вес детей старше 14-летнего возраста, последовательно сокращался и снизился в два раза с 20,0 % в 2006 году до 10,2 % в 2010 году (p 0,05).

Установлено, что в гендерной структуре больных АтД детей и подростков преобладают мальчики и юноши, составляя в среднем за изучаемый период 56,7%, девочки и девушки составили соответственно 43,3%. Проведенный двухфакторный анализ выявляемости АтД у детей и подростков по полу и возрасту свидетельствовал, что удельный вес больных с впервые выявленным диагнозом АтД среди лиц мужского пола в возрастной группе от 3 – 14 лет варьирует от 25,8 до 33,0% от общего числа детей с впервые выявленным диагнозом, а среди больных женского пола составляет 18,1 - 28,4%. При этом число девочек в возрастной группе от 3 до 14 лет достоверно (р 0,05) выше в 2010 г. по сравнению с 2006 г., рост - в 1,6 раза (табл. 1).

Структура больных с впервые установленным диагнозом атопический Мужской Женский Таким образом, оценка динамики выявления АтД по возрастному фактору, позволяет говорить о том, что данный диагноз в большинстве случаев впервые устанавливается дерматовенерологом в возрасте пациентов от 3 до 14 лет, а удельный вес данной возрастной группы от общей возрастной структуры колеблется от 48,9 до 61,4%. С учетом того, что дети раннего возраста с кожными проявлениями наблюдаются исключительно у врача педиатра, который часто квалифицирует высыпания как аллергический дерматит, не устанавливая диагноз «атопический дерматит», низкие показатели диагностики в данной возрастной группе объясняются различием в подходах к диагностике заболевания у педиатров и дерматологов.

Для решения второй задачи проведен анализ анамнестических данных детей и подростков, больных АтД. Установлено, что заболевание дебютировало в течение первого года жизни: у 54,7% пациентов первые клинические проявления отмечались в возрасте 3-6 месяцев, у 24,4% больных – во второй половине первого года жизни, на 7-12 месяце. Дебют заболевания в более поздние сроки (на 2-м году жизни, в 3-4 летнем возрасте) отмечался только у 20,9% пациентов.

Анализ клинических данных свидетельствовал о различной степени проявления воспалительного процесса в коже в определенные возрастные периоды. На первом году жизни наличие выраженных кожных проявлений отмечалось у подавляющего числа пациентов от 64,3% до 100,0% случаев.

«Пиковыми» периодами активности кожного процесса, как показали данные анамнеза, для пациентов с локализованными формами становились также 3-5-й и 7-8-й годы жизни, когда у 62,2-75,9% больных наблюдались активные проявления процесса. У пациентов пубертатного возраста вновь нарастала частота активных проявлений болезни (56,1–70,2% случаев). Больные АтД с диффузными проявлениями воспалительного процесса отмечали наличие активных высыпаний на коже в те же возрастные периоды. Однако число пациентов, в анамнезе которых имелись данные об активных проявлениях дерматоза с диффузным поражением кожи на 3-5-м, 7-8-м году жизни, превышает число больных с обострением в эти же периоды локализованного процесса.

Ограниченный кожный процесс отмечен у 92 обследованных больных (35,5%). В этой группе наиболее часто отмечались высыпания на тыльной поверхности кистей и в области лучезапястных суставов – у 44,2%. Проявление дерматоза на коже задней поверхности шеи или в локтевых сгибах выявлялись у 23,1% обследованных. Распространенный кожный процесс диагностирован у обследованных (64,5%). Высыпания занимали свыше 20,0% от всей площади кожи, течение дерматоза было средней тяжести или тяжелое (более двух обострений в год с их общей продолжительностью свыше 48 дней) (табл. 2).

Распределение больных атопическим дерматитом в зависимости от клинической формы заболевания, пола и возраста Клиническая форма Число Мальчики Девочки Возраст Возраст Распространенный 167 40 23,9 127 76,1 69 41,3 96 58, Анализ показал, что наиболее значимыми факторами риска формирования измененной реактивности могут являться неблагоприятные факторы перинатального и постнатального периодов развития ребенка. Так у 45,2% матерей имел место гестоз первой половины беременности, у 42,5% будущих матерей - погрешности в питании (табл. 3).

Частота выявления нарушений течения анте- и интранатального периодов развития у больных АтД (по данным анамнеза матери) Аллергоан Число Факторы, воздействующие в антенатальный период Неблагоприят Учитывая, что АтД относят к числу хронических дерматозов со сменой периодов обострения и ремиссии, был проведен анализ причин рецидивов (поливариантный признак) (рис. 1).

инфекционные заболевания Рис. 1. Удельный вес факторов, провоцирующих рецидивы АтД у детей и подростков (%).

Установлено, что у 50,0% обследованных детей и подростков, рецидив дерматоза развивался после перенесенных инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и кишечные инфекции). При этом отмечено, что при распространенных формах кожного процесса обострения дерматоза развивались достоверно чаще (р0,025), чем с ограниченными формами заболевания, соответственно 102 (61,0%) и 27 (29,0%) обследованных.

Обострение дерматоза после употребления тех или иных продуктов питания отмечены у 42,0 % больных. Определено, что особенностью течения АтД у подростков является повышение роли психоэмоциональных факторов у 35,0% больных - постоянные отрицательные эмоции, вызванные наличием дерматоза, особенно с высыпаниями на открытых участках кожи (лицо, шея) и распространенным процессом, мучительный зуд и нарушение сна, способствуют не только социальной дезадаптации больных, но и развитию у них психогенных расстройств.

Выявлена связь рецидивов АтД с приемом лекарственных препаратов у 28,0% больных, при этом реакции на медикаменты достоверно чаще (Р0,05) выявлялись у больных с распространенным кожным процессом, чем с ограниченным, соответственно у 56 (35,0%) и у 14 (15,0%).

Контактные аллергены послужили причиной рецидивов АтД у 27,0% обследованных больных. Обострение дерматоза после использования косметических средств, контакта с химическими веществами, шерстяными и синтетическими тканями наблюдались у 57 (34,0%) больных с распространенным и у 12 (13,0%) с ограниченным кожным процессом (р0,05).

В отличие от детей раннего возраста, больных АтД, у которых определяются реакции на одну - две группы факторов (нарушение питания, прием медикаментов), у больных подросткового возраста в 67,0% случаев обострения провоцировались дополнительно при нервно-эмоциональных стрессах, инфекционными заболеваниями, обострением соматической патологии. Это проявлялось более тяжелым и часто рецидивирующим течением процесса.

Обострения дерматоза были связаны с влиянием сразу нескольких факторов у (98,0%) больных распространенным и лишь у 22 (24,0%) - ограниченным кожным процессом.

Изучение конкретных факторов риска персонально у каждого больного являлось необходимым для составления индивидуального плана обучения пациента и членов его семьи по разделам правильного питания, рационального использования медикаментозных средств, профилактики инфекционных заболеваний.

Для уточнения значимости факторов, способствующих формированию АтД, изучена наследственная предрасположенность и течение пре- и постнатального периодов развития больных детей. Положительный аллергологический анамнез отмечен у 67,9% обследованных, наиболее часто аллергические заболевания выявлялись у матерей - 34,7%, реже у отцов – 20,8%, детей, больных АтД.

Достоверно чаще к подростковому возрасту, распространенная форма дерматоза регистрировалась у больных с двусторонним положительным аллергологическим анамнезом. Так, аллергические заболевания одновременно у матерей и отцов больных выявлены у 9,9% обследованных с распространенным кожным процессом и лишь у 2,2% - с ограниченным (р0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления аллергических заболеваний у родителей и ближайших родственников больных атопическим дерматитом Одним из существенных факторов, способствующих хроническому течению АтД и провоцирующих обострение дерматоза, являются паразитарные инвазии.

Учитывая, что чаще всего, такие заболевания как лямблиоз, описторхоз, энтеробиоз имеют семейный характер, необходимо информировать родителей о необходимости обследования всех членов семьи. В процессе трехкратного исследования кала на гельминты, инвазия выявлена у трети больных подросткового возраста, чаще у пациентов с распространенными формами АтД, энтеробиоз диагностирован у 50,4%, лямблиоз – у 36,2%, описторхоз – у 2,0%, а смешанная инвазия – у 10,2% детей, больных АтД. Среди детей, больных АтД 3лет паразитарная инвазия выявлена у 37,7% обследованных, при этом доля лямблиоза составила 25,0%, а энтеробиоза – 62,0%. Комплексное обследование больных АтД позволило достоверно чаще (р0,05), диагностировать хронический энтероколит у 51,0% больных подросткового возраста, выявлена достоверная связь частоты выявления хронического энтероколита со степенью распространенности кожного процесса (р0,025). Характерные для энтероколита воспаления слизистой кишечника, нарушение процесса пищеварения и всасывания, поддерживают хроническое течение дерматоза и способствуют формированию его тяжелых форм.

Хронические заболевания носоглотки (тонзиллит, синусит) диагностированы отолярингологом у 26,5% больных АтД в подростковом возрасте и достоверно чаще при распространенной форме дерматоза (р0,05).

Сравнительный анализ показал, что множественные очаги хронической инфекции выявлены у 50,0% больных АтД подросткового возраста и лишь у 11,3% детей 3лет. Хронические заболевания не диагностированы, соответственно у 4,2% и 15,1% больных. Таким образом, можно отметить, что при длительном течении дерматоза у больных выявляются множественные очаги хронической инфекции, которые, поддерживая интоксикацию и нарушая процессы метаболизма, тесно взаимосвязаны с клинической формой и тяжестью течения дерматоза.

В рамках решения третей задачи проводилось анкетирование родителей и детей, больных АтД, старших возрастных групп. Установлено, что добиться конструктивной реакции на сообщение о заболевании ребенка на первичном приеме удается лишь в 19,2% случаев, в то время как в 72,4% случаев выявлена реакция отрицания заболевания, а в 8,1% случаев паника и испуг. Полное взаимопонимание семьи и лечащего врача при первичном обращении в 80,5% случаев не достигается. В результате 43,0% родителей имели мотивацию для использования средств нетрадиционной медицины, а 1,5% родителей обращались за помощью к «народным целителям». Лишь 4,3% родителей оценивали свои знания в вопросах, связанных с заболеванием ребенка, как достаточные, а 95,1% родителей имеют представление о болезни в общих чертах, либо не имеют его вообще. Только 33,6% родителей выполняют врачебные назначения в полном объеме, в то время как 61,6% лишь частично, а 4,8% не выполняют рекомендации и ведут поиск альтернативных методов лечения.

Особого внимания заслуживает организация диспансеризации детей, страдающих АтД, при активной позиции родителей этих пациентов. В связи с этим, приобретает особую значимость работа с родителями по двум основным направлениям информирование и обучение родителей детей, больных АтД, формирования заинтересованности родителей в выполнении всех рекомендаций врача. Разработанные в ходе исследования обучающие программы ориентировали родителей на возможность достижения оптимального результата только при взаимодействии: врач-пациент-семья. Проведенные исследования показали, что работа с родителями по информированию и обучению содержит очень большой потенциал по снижению риска инвалидизации. Внедрение обучающих программ позволило в 2,3 раза повысить мотивацию родителей детей, больных АтД всех возрастных групп к последовательному использованию наружных лекарственных средств и соблюдения режима гипоаллергенного питания. Наряду с этим, благодаря обучению формируется, активная позиция родителей по выполнению всех рекомендаций врача, повышается эффективность назначенной терапии, адаптации детей в вопросах социальных отношений, выборе будущей профессии, создании собственной семьи в будущем.

Первый этап внедрения обучающих программ, во многом определяющий успех поставленной задачи – формирование групп родителей детей, больных АтД для получения полных и достоверных знаний о заболевании кожи у ребенка и обучения членов семьи методам успешного лечения, ухода за кожей и правильного применения наружных средств, поддержания долговременного благоприятного течения заболевания и выздоровления.

Наиболее эффективна система обучения в группах, сформированных по возрастному признаку детей, больных АтД. Объем знаний и навыков, необходимых для правильного ухода за ребенком в различном возрасте, позволяет более качественно доносить их до целевой аудитории, не перегружать слушателей ненужной информацией, которая относится к проблемам, характерным для больных другой возрастной группы. Проведенный анализ показал, что наиболее эффективно обучение родителей при формировании следующих групп: родители детей в возрасте от 3 до 12 месяцев, родители детей от 12 до 36 месяцев, родители детей от 3 до 7 лет, родители детей от 7 до 12 лет, желательно присутствие детей – по усмотрению родителей, дети и подростки (от 13 до 17 лет) совместно с родителями. В данной возрастной группе проводилось раздельное обучение девушек и юношей. В группах для юношей оптимальным было участие отцов, а для занятий с девушками – присутствие матерей.

Анализ анкет заполненных родителями, детей больных АтД, показал, что представления о причинах развития поражения кожи, зуда существенно искажены. Знания родителей о принципах общей и наружной терапии, как правило, не соответствуют современным представлениям. Только пятая часть родителей (19,24 %) воспринимают информацию о хроническом дерматозе своего ребенка, как побуждение к конструктивным действиям. Остальные родители испытывают неуверенность и чувство страха за благополучное будущее своих детей. Результаты исследования стандартизированы путем вычисления среднего показателя по каждому из вопросов анкеты. Кроме того, был определялся интегральный показатель оценки ситуации по совокупности ответов. Оценка эффективности обучающих программ для семей, имеющих детей, страдающих атопическим дерматитом, проводилась на основании разработанных нами анкет и оценивалась по 4-х балльной системе (табл.4).

Оценка эффективности внедрения обучающих программ для семей, имеющих детей, страдающих атопическим дерматитом.

развития атопического дерматита оценке прогноза заболевания использования наружных средств 5.Оценка обоснованности использования 1,2 1,4 1,6 3,1 3,2 3, наружных гормональных средств 6.Оценка убедительности аргументации 2,1 2,6 2,3 3,9 3,7 3, постоянного использования кремов для предотвращения обострений 7.Оценка убедительности рекомендаций по 1,9 1,7 1,9 3,4 3,5 3, повышению качества жизни 8.Оценка общего уровня оптимистичности 2,3 1,9 1,7 3,5 3,7 3, 9.Оценка общего уровня удовлетворенности 3,1 3,3 3,4 3,8 3,9 3, оказания МП Таким образом, по результатам данного анкетирования интегральный показатель оценки родителей в период «до внедрения обучающих программ»

составил 2,0 балла, в то время как интегральный показатель оценки родителей в период «после внедрения обучающих программ» увеличился в 1,8 раза.

Проведенное исследование выявило достоверное увеличение показателя по всем позициям, отраженным в анкете. Особенно выраженные различия в ответах регистрируются в вопросах, связанных с уровнем информированности родителей о причинах атопического дерматита. Средний балл, характеризующий уровень информированности в период «до внедрения обучающих программ» был в 2, раза ниже соответствующего показателя в период «после внедрения обучающих программ». При ответе на вопрос об уровне оптимистичности семьи в оценке прогноза средний балл первого периода в 1,9 раза ниже среднего балла второго периода. Значительная разница в оценке ситуации была продемонстрирована при ответе на вопрос об обоснованности назначения наружных гормональных средств. Средний балл оценки обоснованности лечения представленной родителями, которые прошли курс обучения в 2,3 раза выше, чем у родителей, которые не обучались. Позитивную динамику в оценках демонстрируют и родители, прошедшие курс обучения и в вопросе об убедительности рекомендаций по повышению качества жизни, оценка «обучившихся» родителей в 1,8 раза выше, чем оценка не обучавшегося контингента. Дифференцированный подход к формированию составляющих блоков обучающих программ в зависимости от гендерной и возрастной структуры детей, больных АтД, обусловил высокую эффективность их внедрения.

При решении четвертой задачи проводился анализ результатов диспансеризации детей и подростков, страдающих АтД. Установлено, что в г. на диспансерном учёте состояло 17,1% больных детей, в 2009 г. – 30,9%, рост показателя составил 80,7%. Но при этом в результате проведенного сравнительного исследования установлен формальный характер мероприятий диспансеризации: клиническая результативность диспансерного наблюдения больных АтД на зависила от кратности посещения врача в течение года. Таким образом, при существующей системе диспансерного наблюдения увеличение контактов больного с лечащим врачом не приводит к значимому повышению эффективности лечения и профилактики.

По результатам клинических наблюдений установлено, что тяжесть течения АтД у 57,9 % пациентов, которые состояли на диспансерном наблюдении у дерматолога, оценивалась по индексу SCORAD как средняя, а у 42,1% - как тяжелая. В то же время у 92,6 % пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении у педиатра, отмечено тяжёлое течение заболевания, а средняя степень тяжести течения заболевания лишь в 7,4 % больных.

Анализ структуры госпитализированных детей, больных АтД, показал, что 49,6% всех пациентов с АтД, получивших стационарное лечение, составляют больные, находившиеся на диспансерном учёте у дерматолога, 50,4% наблюдались у специалистов другого профиля, либо вообще не находились под диспансерным наблюдением. Эффективность использования госпитальных технологий лечения АтД зависит от длительности течения заболевания с момента выявления дерматовенерологом. Минимальный показатель средней длительности пребывания в стационаре достигается при госпитализации пациентов с длительностью заболевания до 6 месяцев и составляет 14,2 койко-дня. С увеличением длительности заболевания неуклонно возрастал показатель средней продолжительности лечения в стационаре, достигая максимального значения при длительности заболевания свыше 5 лет - 20,8 койко-дня. Своевременная госпитализация больных АтД не только положительно влияет на течение заболевания, прогноз, увеличение сроков ремиссии, но и позволяет сократить экономическую составляющую, необходимую для применения ресурсоемких стационарных технологий лечения. Экономия средств, необходимых для лечения одного пациента с длительностью заболевания от 6 месяцев, по сравнению с пациентом, длительность заболевания которого более 5 лет, составляет 2495 руб.

(-24,5 %).

Анализ данных, характеризующих длительность ремиссии после стационарного лечения больных АтД, позволил установить, что только 10,9 % пациентов, состоящих на диспансерном учёте у аллерголога, достигли длительности клинической ремиссии более 1 года. Лишь 3,7% пациентов, состоящие на диспансерном учёте у педиатра, длительность клинической ремиссии дерматоза составила от 6 месяцев до 1 года, а случаев клинической ремиссии длительностью более 1 года вообще не было зарегистрировано. В то же время, длительность ремиссии у детей, страдающих АтД и состоящих на диспансерном учете у дерматолога, сроком более одного года достигнута у 45, % пациентов (р 0,05) (табл. 5).

Длительность ремиссии у детей с атопическим дерматитом после лечения в дерматологическом стационаре в зависимости от профиля специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение (абс; %) *p0,05 – статистическая значимость межгрупповых различий Длительность клинической ремиссии более 1 года зарегистрирована у 29,2% пациентов, больных АтД, получавших лечение в стационаре и не состоящие вследствие различных причин на диспансерном учёте ни у одного специалиста.

Эти группа пациентов отличается более легким течением заболевания, что снижает мотивацию родителей и самого пациента регулярно посещать врача и своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия. Данные по этой группе в сравнительную оценку результативности диспансерного наблюдения не включались.

Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи детям, больным АтД, обосновано внедрение функциональной модели взаимодействия врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей (педиатров, врачей общей практики, семейных врачей), последовательность и преемственность их действий при оказании специализированной медицинской помощи (рис. 3).

Главный внештатный Обеспечение и контроль медико–экономической и социально-экономической специалист результативности взаимодействия врачей первичного звена (врачейдерматовенеролог педиатров, ВОП/ СВ) и врачей – специалистов (дерматовенерологов) субъекта Федерации по работе с детьми и подростками Нормативно- правовые документы (постановления, инструкции, приказы, регламенты) Ребенок/ родители Рис. 3. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами, с маршрутизацией пациентов. Патент РФ №75834.

Модель включает в себя маршрутизацию детей и подростков, больных АтД, на этапах оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена – врача общей практики (семейного врачом) (ВОП (СВ), педиатров и врачей дерматовенерологов, а также на этапе специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

В малонаселенных и отдаленных муниципалитетах, где отсутствуют дерматовенерологи и врачи-педиатры возможно проведение диспансерного наблюдения детей с АтД, в том числе детей раннего возраста, из прикреплённого контингента, ВОП (СВ), с последующим (по показаниям) направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам- специалистам. Тактика врача ВОП (СВ) на данном уровне медицинской помощи состоит в проведении динамического медицинского наблюдения за физическим, нервно-психическим развитием детей; проведении рекомендованной дерматовенерологом прикреплённого КВУ диагностической и профилактической работы с больными АтД в амбулаторных условиях, реализации комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий; обеспечении контроля за выполнением режима, рационального питания и иных рекомендаций; своевременного направления детей с АтД на консультации к врачам-специалистам (дерматовенерологу, аллергологу, неврологу и др.), при соответствующих показаниях - на госпитализацию;

проведении иммунопрофилактики детей; обеспечении выполнения всех рекомендаций дерматолога и иных специалистов при организации лечения в условиях стационара на дому; выполнении индивидуальных программ по реабилитации детей-инвалидов, страдающих АтД; реализации дополнительного лекарственного обеспечения детей с АтД, имеющих право на получения набора социальных услуг; оформлении заключения (с учётом рекомендаций дерматолога) о необходимости направления детей с АтД в санаторно-курортные учреждения;

проведении работы по врачебному консультированию и профессиональной ориентации детей с АтД с учетом состояния их здоровья.

Согласно Приказу МЗ СР РФ №151н от 16.03.2010 «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой» ВОП (СВ), врач-педиатр могут устанавливать диагноз и оказывать медицинскую помощь пациентам с атопическим дерматитом только легкой степени тяжести с обязательным направлением пациента для консультации дерматовенерологом. При легких формах АтД педиатр проводит амбулаторное обследование и лечение согласно рекомендациям дерматовенеролога (задачи:

сохранение и пролонгирование естественного вскармливания, коррекция питания матери, восстановление нарушений пищеварения и всасывания, коррекция неврологических нарушений, восстановление целостности кожного барьера, исключение тригерных факторов и т. д.). При распространенных или тяжелых формах АтД – стационарное обследование и лечение на специализированных койках (для больных хроническими дерматозами детей и подростков на базе КВУ или ЛПУ).

При обострении АтД средней степени тяжести и тяжелых форм АтД ведущим специалистом, определяющим тактику ведения больного, должен и может быть исключительно дерматовенеролог, специалист, прошедший послевузовскую подготовку в ординатуре или клинической ординатуре и сертифицированный по специальности «Дерматовенерология», повышающий квалификацию не реже 1 раза в 5 лет.

При тяжелых формах АтД ребенок должен находиться на диспансерном учете у дерматовенеролога, который в плановом и индивидуальном порядке решает вопросы госпитализации (экстренной или плановой); направления в консультативные центры к необходимым специалистам; направления на врачебную экспертную комиссию для определения инвалидности по причине заболевания кожи; подготовки к обучению в школе (в том числе в специализированных дошкольных образовательных учреждениях); проведения плановых оздоровительных мероприятий (санаторно-курортное лечение, оздоровление в загородных реабилитационных отделениях).

Для эффективного обеспечения оказания специализированной медицинской помощи разработана и внедрена схема разграничения пределов компетентности и ответственности врачей дерматовенерологов и педиатров (табл. 6).

Степень компетентности и ответственности специалистов при оказании специализированной медицинской помощи детям и подросткам, 1. Осуществляет первичный прием и направление 1. В поликлинических условиях (кабинет детей на консультацию к дерматовенерологу и специалиста) проводит комплекс другим специалистам при соответствующих диагностических и лечебных Проводит диагностическую и 2. В случае неэффективности проводимой профилактическую работу, рекомендованную терапии, либо для уточнения диагноза 3. Участвует в реализации комплекса лечебно- специализированное лечебнооздоровительных мероприятий, контролирует профилактическое учреждение.

выполнение режима антигенного щажения и 3. В профильном специализированном оздоровительного режима, других рекомендаций. лечебно-профилактическом учреждении 4.Обеспечивает своевременное направление детей проводится:

с АтД на повторную консультацию к - уточнение диагноза с проведением дерматовенерологу и другим специалистам при дополнительных лабораторных отсутствии эффекта или побочных реакциях. исследований, в том числе забор 5. Обеспечивает строгое соблюдение материала для морфологического рекомендаций дерматовенеролога по организации исследования 6. Обеспечивает выполнение индивидуальных - корректировка ранее проводимой программ реабилитации детей инвалидов, терапии (в случае неэффективности) 7. Осуществляет проведение дополнительного том числе, в условиях дневного лекарственного обеспечения детей с АтД, стационара имеющих право на получение набора социальных - отбор больных для лечения с 8. Выдает заключение по рекомендации методов лечения дерматовенеролога о необходимости направления - отбор больных для санаторнодетей с АтД в санаторно-курортное учреждение. курортного лечения 9. Проводит обучение родителей по вопросам определяет план диспансерного обеспечивает врачебное консультирование детей с АтД по проблемам профессиональной ориентации.

Внедрение модели взаимодействия между врачами первичного медицинского звена и дерматовенерологами при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АтД, разделение полномочий между специалистами способствовало снижению уровня заболеваемости в Челябинской области детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2010 г. на 8,54% по сравнению с 2008 г., удлинению сроков ремиссии заболевания, удовлетворенности родителей пациентов контактом с медицинской средой.

1. Установлен рост общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет за период 2006-2010 гг. на 13,7% (показатель на 100 тыс. детского населения увеличился с 838,7 до 954,4).

Удельный вес больных с впервые выявленным диагнозом атопический дерматит среди лиц мужского пола в возрастной группе от 3 – 14 лет варьирует от 25,8 до 33,0 % от общего числа детей с впервые выявленным диагнозом, а среди больных женского пола - составляет 18,1 - 28,4%.

2. Определена значимость факторов риска дебюта развития атопического дерматита у детей: наследственная предрасположенность (74,9%), патология перинатального периода (71,0%), инфекции и хронические заболевания матери (5,7%), прием лекарственных препаратов (11,3%), погрешности в питании (41,7%); поддерживающие хроническое течение заболевания: пищевая аллергия, инфекционные заболевания, неврологическая патология, неадекватная общая и наружная терапия, неправильная тактика родителей в проведении необоснованных лечебных мероприятий.

3. Выявлен низкий уровень информированности родителей детей, больных атопическим дерматитом, в вопросах, связанных с персональными факторами риска развития заболевания: 4,3% родителей оценивают свои знания в вопросах, связанных с заболеванием ребенка, как достаточные, 95,1% родителей имеют искаженные представление о болезни. Только 33,6% родителей выполняют врачебные назначения в полном объеме, в то время как 61,6% лишь частично, а 4,8% не выполняют рекомендации и ведут поиск альтернативных методов лечения. Внедрение дифференцированных обучающих программ с учетом возрастных особенностей заболевания способствует удлинению клинической ремиссии дерматоза в 2,3 раза и благоприятному течению заболевания, улучшению качества жизни семьи в 1,8 раза.

4. Экспертной оценкой результативности системы диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, в крупном промышленном центре установлено, что удельный вес больных атопическим дерматитом, находившихся на диспансерном учете у врача дерматовенеролога и достигших клинической ремиссии более 1 года, в 4,2 раза превышает таковой показатель среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении у врача аллерголога. Только у 3,7% пациентов, состоящих на диспансерном учете у педиатра, длительность клинической ремиссии дерматоза составила от 6 месяцев до 1 года и не зарегистрировано случаев ремиссии более 1 года.


5. Внедрение модели оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, и разграничение пределов компетентности и ответственности врачей педиатров и дерматовенерологов на территории крупного муниципального центра, обеспечивает своевременность, адекватность и качество специализированной дерматовенерологической помощи, позволяет снизить показатель заболеваемости дерматозом среди детей на 8,6 %.

Практические рекомендации 1. Обучающие программы для семей, имеющих детей, больных атопическим дерматитом различных возрастных групп, необходимо включать в алгоритм действий врача дерматовенеролога на специализированном приеме.

2. При организации специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, целесообразно внедрение системы диспансерного наблюдения у врача дерматовенеролога и разграничение пределов компетентности и ответственности врачей дерматовенерологов и врачей других специальностей.

Список работ опубликованных по теме диссертации Кунгуров Н.В. Ресурсное обеспечение дерматовенерологической службы – важнейший аспект управления качеством специализированной медицинской помощи / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, В.А. Игликов, С.В. Казарин и др. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Челябинск, 2003. – С.3.

Игликов В.А. Организация контроля качества дерматовенерологической помощи населению / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, С.В. Казарин и др. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии».- Челябинск, 2003. – С. 4-5.

Игликов В.А. Вопросы нормирования труда в дерматовенерологической службе / В.А. Игликов, Ю.С. Сорокина, С.В. Казарин // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социальноправовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы». – Екатеринбург, 2004. С. 4-6.

Игликов В.А. Анализ качества дерматологической помощи, оказываемой в условиях обязательного медицинского страхования / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, С.В. Казарин // Материалы научнопрактической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии».Самара, 2004. С. 18-21.

Игликов В.А. О структурных преобразованиях стационарного этапа оказания дерматовенерологической помощи / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Н.В. Зильберберг, Ю.В. Кениксфест, С.В. Казарин// Материалы научнопрактической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии».– Самара, 2004. С. 16-17.

Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, С.В.

Казарин// Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии».– Самара, 2004. С. 15-17.

Игликов В.А. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике / В.А. Игликов, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Ю.С. Сорокина, С.В.

Казарин // Тезисы докладов научно-практической конференции» Актуальные вопросы дерматовенерологии».– Иркутск, 2004. С. 34.

8. Главы в монографии «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» / Н.В. Кунгуров, Н.П.

Торопова, Ю.В. Кениксфест и соавт. / Курган: Изд-во «Зауралье», 2009- 212 с.

9. Кунгуров Н.В. Специализированная помощь детям, больным хроническими дерматозами: организация, порядок оказания, ресурсное и правовое обеспечение / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, С.В.

Казарин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009.- Т. 2. - №2. - С. 54-60.

10. Кениксфест Ю.В. Организация специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, С.В. Казарин // Дерматовенерология и эстетическая медицина. – 2009. - № 2. – С.

11. Кунгуров Н.В. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным дерматозами / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, М.В.

Пазина, В.А. Игликов, С.В. Казарин, Ю.Б. Тарасова // Материалы региональной научно- практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии.

Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению».- Екатеринбург.- 2009.- С. 16-17.

12. Торопова Н.П. Опыт внедрения обучающих программ для семей, имеющих детей, больных атопическим дерматитом / Н.П. Торопова, С.В. Казарин // Материалы региональной научно- практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению».- Екатеринбург.- 2009.- С. 54-56.

13. Игликов В.А. Организация специализированной медицинской помощи на региональном уровне: проблемы и пути решения / В.А. Игликов, С.В. Казарин, А.М. Амозов // Материалы региональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению».Екатеринбург.- 2009.- С. 14-15.

14. Игликов В.А. Основные направления реформирования специализированной медицинской помощи детям в Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Современное здравоохранение». / В.А. Игликов, С.В.

Казарин // Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 8.- С. 114-119.

Список используемых сокращений АтД – атопический дерматит АтД и РС – атопический дерматит и родственные состояния БК и ПК – болезни кожи и подкожной клетчатки ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России – Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно- исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития» Российской федерации ГБУЗ ОКВД №3 – государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер № 3»

КВУ – кожно-венерологическое учреждение ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач)

МЕТОДЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ, БОЛЬНЫМ

АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, В КРУПНОМ

ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

_ Подписано в печать 15.03.2012 г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз.



 


Похожие работы:

«АСТАФЬЕВ Андрей Владимирович КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА III–IV СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации....»

«Чеботарь Анатолий Борисович Механизмы нарушений противоинфекционной защиты в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных 14.00.16 – патологическая физиология 14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2005 1 Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Красноженов Евгений Павлович доктор...»

«ПОБЕДИНСКАЯ ОЛЕСЯ СЕРГЕЕВНА ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ В ГЕНЕЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (спонтанные и неразвивающиеся беременности) 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО...»

«УДК 616.613-003.7-089.879 ДУТОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ ЧРЕСКОЖНОЕ УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ПОЧЕК В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО НА СПИНЕ 14.01.23 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Научно-Исследовательский Институт Урологии Министерства здравоохранения и социального развития России и в Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения...»

«Верзилина Ирина Николаевна ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.01 – Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Белгород, 2013 2 Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Белгородский государственный национальный исследовательский университет Министерства образования и науки Российской...»

«Шанавазов Камиль Анварович АРГОНО-ПЛАЗМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ. 14.01.17 - Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор...»

«Евдоченко Инесса Ивановна ЭКСПРЕССИЯ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ ЭНДОМЕТРИЯ И СОСТОЯНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ЭНДОКРИННОМ БЕСПЛОДИИ У ЖЕНЩИН 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2004 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской...»

«ГАБИБУЛАЕВ Фейзулах Адиюлахович НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Ермакова Олеся Анатольевна Аномалии пуповины: тактика ведения беременности и родов Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.01 – акушерство и гинекология Москва 2013 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Гагаев Научный руководитель Кандидат медицинских наук, доцент Челеби Гасанович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Серебренникова...»

«Быканова Мария Андреевна КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный...»

«Воронина Ольга Леонидовна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ПЕРИОДА И РАЗРАБОТКА МЕР ИХ ПРОФИЛАКТИКИ 14.00.10-инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Научноисследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«Яичников Вячеслав Павлович ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ 14.01.25 – ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 14.01.16 - ФТИЗИАТРИЯ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Барнаул - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Фирсова Елена Константиновна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск-2012 Работа выполнена на кафедре иммунологии и аллергологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет...»

«ГЕНС ГЕЛЕНА ПЕТРОВНА ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ГАЛАВИТ НА ФОНЕ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.14 – онкология 14.00.36 – иммунология и аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2002 2 Работа выполнена в Московском Государственном МедикоСтоматологическом Университете (Ректор – академик РАМН, профессор Н.Д.Ющук) НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ доктор медицинских наук, профессор Л.З.Вельшер...»

«УСАНОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА Прогностическое значение изменения секреции активных форм кислорода полиморфно-ядерными лейкоцитами крови при остром деструктивном панкреатите. 14.03.03 – Патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им....»

«АХУБА ЛАРИСА ОТАРОВНА ВЛИЯНИЕ ЛЕЙКОЦИТОВ НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ПРИ НЕКОТОРЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. 14.00.29 – Гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический научный центр РАМН и Научно-исследовательском институте экспериментальной патологии и терапии Академии наук Абхазии. Научные руководители:...»

«Хацаева Тамила Мусаевна ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬ НЫ Х ЗАБ ОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА КОМПЛЕКСНЫ МИ ИММОБ ИЛИЗОВАННЫ МИ ПРЕПАРАТАМИ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич Официальные оппоненты :...»

«Давыдов Роман Сергеевич ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКОТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАЗАЛЬНОЙ ЛИКВОРЕИ 14.00.04. – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2009 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию...»

«ЖЕРДЕВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТА КОЛЛАПАН-ГЕЛЬ В ДЕТСКОЙ КОСТНОЙ ПАТОЛОГИИ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Снетков...»

«ДАВЫДОВА Вероника Рустэмовна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА МЕДИКООРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Казанский государственный медицинский университет Министерства...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.