WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР

ЭНДОКРИНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.631.11/17-08-575.1-25

КАРИМОВА МУНИРА МАКСУДОВНА

ЧАСТОТА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕСАХАРНОГО ДИАБЕТА ПО г. ТАШКЕНТУ

14.00.03-Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент-

Работа выполнена в Республиканском Специализированном НаучноПрактическом Медицинском Центре Эндокринологии МЗ РУз

Научный руководитель: доктор медицинских наук Халимова Замира Юсуфовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Салахова Назира Сагдуллаевна доктор медицинских наук, профессор Кариев Гайрат Маратович

Ведущая организация: Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей МЗ РУз

Защита диссертации состоится «»2011 г. в _ часов на заседании Специализированного совета Д 087.81.01 при РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз      

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РСНПМЦ Эндокринологии МЗ РУз по адресу: 100125, Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 56 тел/факс.: 262-27-02.

     

Автореферат разослан «»_ 2011 г.

              Ученый секретарь   Специализированного совета  кандидат медицинских наук         Алиханова Н.М. 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. Проблема несахарного диабета, занимает одно из ведущих мест в современной нейроэндокринологии. Пожизненное течение заболевания, развитие эндокринных и соматических осложнений, ранняя инвалидизация больных НД определяют необходимость поиска решения этиологических, эпидемиологических, диагностических и терапевтических аспектов заболевания.



Распространённость НД по данным зарубежных источников, составляет 0,004-0,01 в популяции (US Census Bureau, Population Estimates 2004). По России НД, страдают 22 тыс. человек (Дзеранова Л.К., 2006; Дедов И.И., 2008), распространённость ЦНД в г. Москве составляет 0,004% (Пигарова Е.А., 2009).

Этиологические варианты ЦНД многочисленны и в литературе ведётся дискуссия по вопросу их распространённости, а также частоты идиопатического, органического и аутоиммунного НД в связи с недостаточной разработкой дифференциальной диагностики различных форм заболевания.

В последние десятилетия наблюдается стремительный рост заболеваемости ЦНД во всём мире и в особенности его идиопатических форм, которая по различным данным составляет от 30 до 50 случаев. В исследованиях Рivonello R., (2003), из 150 больных с ЦНД, 33% составили идиопатическую форму заболевания. По данным Pomarede R., (2006) из 188 больных, участвовавших в трёх исследованиях в период между 1955 и 1992 годами, ЦНД был классифицирован как идиопатический у 1/3 - (30%) больных. В исследованиях Maghnie M., (2006) из 79 детей и молодых взрослых с ЦНД у 52% этиология оставалась неизвестной. По данным Пигаровой Е.А., (2009) в 54% случаев ЦНД является идиопатическим.

Согласно данным коньюнктурных отчётов за 12 летний период (1994- гг.) в Узбекистане количество зарегистрированных больных с НД увеличилось.

Заболеваемость НД возросла с 6,1 до 7,4 на 100 тыс. населения, среди взрослого населения - с 9,0 до 11,0, среди детей с 2,2 до 3,3 соответственно на 100 тыс.

детского населения. Однако эти данные не соответствуют действительности, так как учёт больных ведётся по их обращаемости, а пациенты, как известно, не всегда фиксируют внимание на избыточном употреблении воды и длительно остаются не диагностированными. Особенно, трудна диагностика лёгких, стёртых форм заболевания, протекающих без особых нарушений ВЭО, не вызывающих выраженного изменения общего состояния и трудоспособности больных.

Более того, отсутствуют данные о распространённости НД по Узбекистану, его этиологической структуры, особенностей течения, частоты клинических форм и развития осложнений, единого подхода к ранней и дифференциальной диагностике различных форм заболевания.

Всё вышеизложенное, диктует необходимость улучшения качества оказания лечебно-диагностической помощи, социальной реабилитации больных НД и определяет медико-социальную значимость данного исследования.

В этой связи, создание регистра НД у взрослых по г. Ташкенту является своевременным и обоснованным. Внедрение регистра будет способствовать профилактике осложнений, основанной на своевременной диагностике заболевания.

Степень изученности проблемы. По Республике Узбекистан имеются единичные данные по НД за 1991 г., где Кайлаковым А.М. изучена сравнительная эффективность антидиуретических средств в зависимости от сочетания НД с другими заболеваниями на небольшом контингенте больных и Бабаджановой С.Ю. изучены причины развития НД у детей. Недостаточно изученными остаются вопросы распространённости, заболеваемости, смертности НД по Узбекистану и, в частности, по г. Ташкенту. Не исследована роль аутоиммунных механизмов развития заболевания и их вклад в частоту развития осложнений.





Связь диссертационной работы с тематическими планами научноисследовательских работ. Работа выполнялась в рамках Гранта ГНТП-9 под № А-9-002 - «Создание национального регистра больных с сахарным и несахарным диабетом в Республике Узбекистан», проводимый в РСНПМЦЭ МЗ РУз в 2006-2008 гг.

Изучение частоты и клинических особенностей НД по г. Ташкенту является частью прикладного Гранта ИТСС 13.2 «Клинико-эпидемиологические особенности макроангиопатий при СД и его сочетание с патологиями гипоталамогипофизарной системы в рамках национальных регистров СД, акромегалии и НД в Республике Узбекистан», проводимый в РСНПМЦЭ МЗ РУз в 2009гг.

Цель исследования: изучение распространённости, этиологической структуры и клинических особенностей различных форм несахарного диабета по г. Ташкенту у взрослых.

Задачи исследования:

1. Проведение анализа частоты распространённости, заболеваемости НД у взрослых в г. Ташкенте в зависимости от возраста, пола и длительности болезни 2. Создание регистра НД с разработкой и внедрением карт регистра для изучения клинических особенностей различных форм заболевания 3. Изучение частоты причинных факторов, осложнений и сопутствующих заболеваний при НД 4. Изучение роли аутоиммунных механизмов в развитии ЦНД Объект и предмет исследования. Объектом исследования явились человек, в возрасте 18-75 лет, из которых мужчины составили – 81 (41,8%), а женщины - 113 (58,2%).

Методы исследования. В работе использованы анкетирование, клинические, лабораторные, функциональные, серологические, гормональные, инструментальные, статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ частоты НД у взрослых по г. Ташкенту (2005-2009 гг.), выявил распространённость - 10,46 и заболеваемость – 0,48 на 100 тыс. взрослого населения. Установлена высокая частота встречаемости НД у мужчин - 48,3% в возрасте 18-29 лет, у женщин - 34,8% в возрасте 45-59 лет и высокая частота дебюта НД у мужчин - 25,8% в возрасте 12-17 лет, у женщин - 30,3% в возрасте 30лет. При этом большинство - 24,5% составили пациенты с длительностью заболевания от 0 до 5 лет.

2. Установлены следующие этио-патогенетические и клинические формы НД: ЦНД - 93,3%, ПП - 5,2%, ННД и ГНД по 0,6% пациентов. Проведённый анализ по степени компенсации и тяжести течения заболевания показал, что компенсация НД наблюдалась - 72,9%, субкомпенсация - 15,9%, декомпенсация - 11,2%, легкая степень - 32,4%, средняя - 42,4% и тяжелая - 25,2% пациентов.

3. Наиболее частыми факторами развития НД явились: ВЧГ – 32,4%, травма ЦНС – 28,4%, стрессовые состояния – 27,1%, СПТС – 25,8% и аденома гипофиза 25,1%. В 27,1 % случаев определилась идиопатическая форма ЦНД. Сопутствующие заболевания при НД чаще встречались у женщин. Осложнения НД носили полиорганный характер и сопровождались высокой частотой поражения ЦНС, органов зрения, ССС, ЖКТ, МПС и нарушений ВЭО особенно у больных с давностью НД от 15 - 20 лет.

4. Аутоантитела к ткани гипофиза определились у 39,% пациентов с ЦНД, среди которых у 37,5% был установлен идиопатический ЦНД. Уровень титра антител зависел от длительности заболевания и возраста дебюта заболевания.

Антигипофизарные аутоантитела выявлены, преимущественно, у женщин.

Научная новизна работы. Впервые проведен анализ распространённости, заболеваемости, смертности НД по г. Ташкенту (2005-2009 гг.). Разработана компьютерная программа в целях создания базы данных «Регистр НД у взрослых», для ввода, хранения и мониторирования показателей больных с НД. Изучена и проведена дифференциальная диагностика этио-патогенетических, клинических форм НД. Определены причинные факторы развития НД и встречаемость сопутствующих заболеваний в зависимости от пола. Изучена частота развития осложнений НД в зависимости от длительности заболевания. Уточнена роль аутоиммунных процессов в развитии ЦНД. Установлена взаимосвязь между визуализационными изменениями гипоталамо-гипофизарной области (ГГО), гормональным статусом, сопутствующими заболеваниями с титрами аутоантител к ткани гипофиза при ЦНД.

Практическая значимость результатов исследования. Создание регистра НД позволяет оценить эмидемиологическую ситуацию по НД в г. Ташкенте, клинические особенности различных форм заболевания, проводить мониторинг за состоянием компенсации больных с НД, адекватностью проводимой терапии и профилактики осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы представлены и доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эндокринологии» (Самарканд, 2005);

европейском Конгрессе по нейроэндокринологии (Афины, Греция, 2006); республиканской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиология, актуальность, проблемы, диагностики, лечения и профилактики эндокринных заболеваний» (Термез, 2007); заседании объединённого межлабораторного научного семинара РСНПМЦЭ (29 июня 2011), заседании Апробационного Совета РСНПМЦЭ (27 сентября 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ в  отечественных  и  зарубежных  изданиях:  1  методическое  пособие,  8  журнальных  статьей  (4  в  СНГ),  10  тезисов  (из  них    4  в  зарубежных  изданиях, 4  в СНГ).  Структура и объём диссертации: диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 155 источника, из них 62 на русском и 93 на иностранных языках. Иллюстрированный материал представлен 21 таблицами и 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении раскрываются актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость, сформированы положения, выносимые на защиту, дается обоснование практического внедрения полученных результатов.

Первая глава «Обзор литературы» посвящена анализу современной литературы по проблеме нарушения ВЭО, классификации НД, современным диагностическим критериям, патогенетическим механизмам взаимосвязи эндокринной и иммунной систем в развитии данного заболевания.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлены результаты обследования 194 пациентов (из них 151 пациент, находящихся на «Д» учёте с установленным диагнозом НД; 10 пациентов с СПП с целью дифференциальной диагностики; группа сравнения - 18 пациентов без НД, но с наличием других аутоиммунных заболеваний в анамнезе и контрольная группа - 15 здоровых лиц на момент исследования подобранных по полу, возрасту (табл.1).

Характеристика обследованных пациентов основной, с синдромом полиурии - полидипсии, сравнительной и контрольной групп Характеристика длительность 0 - 71 года Клиническое исследование включало исследование соматического, эндокринного, неврологического статусов, с исследованием сердечнососудистой, дыхательной, гастроинтестинальной и выделительной систем.

Анкетирование. Была разработана специальная «Карта регистра НД», состоящая из 10 пунктов.

Лабораторные методы: 1. Общеклинические методы исследования – общий анализ крови и мочи. 2. Биохимические исследования крови – определение базальных уровней глюкозы, мочевины, креатинина, натрия, калия, общего кальция и белка. 3. Гормональные исследования (РИА)- определение базальных уровней гормонов гипофиза.

Функциональные методы. Проба с лишением жидкости (концентрационный тест Миллера), проводилась у 14 пациентов. Десмопрессиновый тест проводили путём применения интраназальной формы препаратов АДГ у больных.

Исследование мочи по Зимницкому. Проба проводилась у 138 больных многократно при помощи урометра.

Серологические методы. Проводились в лаборатории иммунодиагностики Института иммунологии АН РУз (д.б.н., проф. Залялиева М.В). В качестве специфического антигена использовали гомогенат, приготовленный из гипофизарных клеток человека I (0) группы. Исследование сывороточных антител к гипофизу проводился методом РПГА (по Зигль Э. и Мальберг К. в модификации Гариб Ф.Ю. и Залялиевой М.В., 1989).

Инструментальные методы исследования: Краниография - рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – использовали для диагностики опухоли гипофиза больным. КТ– метод регистрации направленного на тот или другой орган узкого пучка рентгеновского излучения при помощи высокочувствительной аппаратуры с ЭВМ, которая проводилась у 45 больных. МРТ было выполнено у 80 больных по стандартной методике на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-Open-Viva» фирмы «Siemens» (Германия).

Нейроофтальмологические исследования состояния сосудов глазного дна, остроты зрения и диапазона полей зрения проводились у 138 больных.

Статистическая обработка результатов исследования. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных программ Microsoft Excel и STATISTIKA_6.0. Достоверность различий количественных показателей (N12) определялась по методу Вилькоксона, для несвязанных диапазонов, для определения достоверности малых выборок (n12) использовался непараметрический критерий рандомизации компонент Фишера для независимых выборок, для оценки качественных значений использовался точный критерий Фишера-Ирвина. Различия между группами считали статистически значимыми при р0,05.

В третьей главе приведена сравнительная оценка распространённости и заболеваемости НД среди взрослого населения г. Ташкента за 2005-2009 гг.

Анализ количества вновь выявленных больных с НД, выявил увеличение абсолютного числа с 3 до 11 или от 0,2 до 0,75 (среднее 0,48±0,08) на 100 тыс.

взрослого населения. Анализ распространённости НД, показал что количество больных выросло от 139 до 162 или с 9,9 до 11,0 (среднее 10,46±0,17) на тыс. взрослого населения. Сравнительная оценка частоты НД за предыдущие 5 лет (2000-2004 гг.), показала стабильную динамику как в отношении распространенности, составив в 10,34 на 100 тыс. взрослого населения, так и заболеваемости, которая составила 0,6 на 100 тыс. взрослого населения в 2003г., 0,21 - в 2004 г. (рис. 1).

Рис. 1. Заболеваемость и распространенность НД у взрослых по г. Ташкенту на 100 тыс. взрослого населения за 2005-2009 гг.

Была разработана «Карта регистра НД», которая заполнялась по результатам осмотра и данных амбулаторных карт больных НД, после чего вся информация о пациентах заносилась в специально созданную компьютерную программу - базу данных «Регистр НД у взрослых» (получен патент № DGU 00260, от 18.03.2011 г.).

Из зарегистрированных на «Д» учёте 151 пациента с НД, женщины превалировали по численности и составили 59 % (n=89), мужчины - 41,3% (n=62) и их соотношение равнялось 1:1,4. Возраст пациентов составил 18 - (39,4±1,1) лет, длительность заболевания - 0-71 (0±71) года. По продолжительности заболевания больные были распределены на следующие группы:

от 0 до 5 лет, 5-10, 10-15, 15-20, 20 и более (табл. 2).

Длительность заболевания в гендерном распределении (n=151) 20 и более Как видно из таблицы большинство - 24,5% (37) составили с длительностью заболевания от 0 до 5 лет и 21,1% (32) - от 5 до 10 лет. Во всех группах преобладали больные женского пола.

Исследования возрастно-полового распределения больных согласно классификации ВОЗ, (1982), показала высокую частоту встречаемости НД у мужчин - 48,3% в возрасте 18-29 лет, а у женщин - 34,8% в возрасте 45-59 лет (табл. 3).

Частота встречаемости НД в зависимости от возраста и пола Возрастно-половые аспекты дебюта НД, у наблюдаемых нами больных, согласно классификации Капитан Т.В., (2004), свидетельствуют о высокой частоте манифестации НД у мужчин - 25,8% в возрасте 12-17 лет, т.е. в более молодом возрасте и у женщин - 30,3% в возрасте 30-39 лет, т.е. в более зрелом возрасте, что соответствовало литературным данным, где дебют заболевания чаще приходится на 2-ю и 3-ю декаду жизни (табл.4).

Частота дебюта НД (n=151) в зависимости от возраста и пола Анализ причинных факторов болезни по данным регистра выявил их многообразие и показал, что одномоментно в манифестации болезни могли сочетаться 2 и более причинных факторов, которые встречались с частотой 341 на 151 пациентов с НД (в среднем у 1 больного по 2,2), 137 - на мужчин, 204 - на женщин. При этом, почти у 1/3 - 27,1% пациентов причина ЦНД не была установлена, и расценена нами как идиопатическая. Доминирующими факторами манифестации ЦНД явились: ВЧГ – 32,4%, травма ЦНС – 28,4%, стрессовые состояния – 27,1%, СПТС – 25,8% и аденома гипофиза 25,1%. Редкими причинами развития НД оказались по 0,6% случаю: лимфогранулематоз, саркоидоз, заболевание Хенда-Шюллера-Крисчена (гистиоцитоз-Х), туберкулёз и синдром Шихана. Полученные данные свидетельствуют о широком вовлечении в патологический процесс всех органов и систем, и ещё раз подтверждают полиорганный характер гипоталамо-гипофизарных заболеваний и многообразие их этиологических факторов.

Анализ сопутствующих эндокринно-обменных, соматических и аутоиммунных заболеваний показал:

- количество эндокринно-обменных нарушений составило 325 на 151 пациент (т.е., на 1 пациента приходилось по 2,1), 106 на мужчин (по - 1,7), 219 на женщин (по - 2,4); - высокую частоту соматических заболеваний – 703 патологий в общей группе (в среднем по – 4,6), у мужчин – 266, у женщин – 437; - что, общее количество аутоиммунных заболеваний составило 220 на 151 человек (в среднем по - 1,4), 79 на мужчин и 141 на женщин;

из 151 пациента только 10,5% не имели других эндокринно-обменных отклонений и 90% страдали двумя и более расстройствами одновременно;- и такие патологические процессы, как АГ, остеохондроз, остеопороз, остеопения, гиперпролактинемия, лакторея, ревматоидный артрит, гипотиреоз и гипоталамический синдром встречаются достоверно чаще у женщин, а атрофический гастрит, гепатит «В», ЯБЖ и 12 п.к. встречаются достоверно чаще у мужчин. У больных с НД сопутствовали полиэндокринные, соматические и аутоиммунные заболевания, которые большей частью встречались у женщин.

В четвёртой главе представлены осложнения НД, непосредственно зависевшие от регулярности приема препаратов АДГ, компенсированности состояния, длительности болезни (табл.5) и наличия сопутствующих патологий, которые влияли на течение и исход НД.

Взаимосвязь частоты осложнений НД с длительностью болезни (n=151) Ослож нение (в %) 13(35,1±8,0) 7(21,9±7,4) 8(38,1±10,9) 22(73,3±8,2)** 29(93,5±4,5)*** Зритель 9(24,3±7,2) 4(12,5±5,9) 5(23,8±9,5) 7(23,3±7,9) 8(25,8 ±8,0) 4(10,8±5,2) 1(3,1±3,1) 4(19±8,8) 13(43,3±9,2)** 22(71±8,3)*** 8(21,6±6,9) 3(9,4±5,2) 3(14,3±7,8) 11(36,7±8,9) 14(45,2±9,1)* 6(16,2±6,1) 2(6,3±4,3) 2(9,5±6,6) 8(26,7±8,2) 16(51,6±9,1)** 4(10,8±5,2) 1(3,1±3,1) 2(9,5±6,6) 7(23,3±7,9) 15(48,4±9,1)*** Примечание: *-P0.05, **P0.01, ***-P0.001 статистическая значимость по отношению к группе 0-5 лет.

Анализ осложнений в зависимости от длительности НД, показал, что с увеличением стажа болезни частота различных осложнений возросла от 2 до 5 раз, что серьёзно отражалось на качестве жизни больных и приводило к хронической декомпенсации болезни. Необходимо отметить, что декомпесации заболевания в большей степени способствовал нерегулярный приём препаратов АДГ больными. Осложнения НД носили полиорганные проявления и выражались высокой частотой поражения ЦНС - 93,5%, ССС – 71%, ЖКТ – 45,2%, МПС – 51,6%, нарушениями ВЭО – 48,4% у больных с давностью НД 20 и более лет.

В клинической картине у больных НД преобладали субъективные жалобы на сухость во рту, жажду - 99%, полиурию - 96,7%, полидипсию – 93,8%.

Дифференциально-диагностические исследования, проводились у 19 пациентов: 10 пациентов с СПП и 9 пациентов из основной группы (n=151), находившихся на «Д» учёте с установленным диагнозом ЦНД, и получавшим ЗГТ препаратами АДГ. При обследовании этих 9 пациентов возникло сомнение в адекватности постановки диагноза ЦНД, так как отмечалась выраженная декомпенсация на фоне приёма препаратов АДГ на протяжении многих лет.

Дифференциальная диагностика клинических форм НД базировалась на 4-х этапах обследования согласно критериям диагностического стандарта по НД, и включала в себя: подтверждение наличия гипотонической полиурии, установление этиопатогенетических причин путём проведения диагностических тестов (дегидратационный, десмопрессиновый) и исключение синдрома полиурии-полидипсии соматического генеза. На I этапе всем 19 пациентам проведены клинические исследования: анализ крови и мочи на сахар, общий анализ мочи, проба Зимницкого. На II этапе, на основании анамнестических данных и результатов лабораторноинструментальных исследований, из 10 больных с СПП определены больных с вновь выявленным НД. На III - этапе, для различия четырёх форм НД (ЦНД, ННД, ГНД и ПП), проведен дегидратационный и десмопрессиновый тест 6 больным с вновь выявленным НД и 9 пациентам из основной группы.

Результаты проведенной пробы с сухоедением позволили разделить исследуемый контингент больных (n=15) на 2 группы: в одной (n=7) проба выявила ЦНД, а во второй группе (n=8) - ПП. В конце дегидратационного теста для дифференцирования ЦНД и ННД проводился десмопрессиновый тест (путём интраназального введения 1 мкг десмопрессина) 7 пациентам, в том числе и пациентке с гестационной формой НД. Проба с АДГ позволила выявить пациента с ННД и 6 пациентов с ЦНД.

Проведение диагностических проб позволяет дифференцировать различные формы НД, определить тяжесть течения и степень нарушения ВЭО. Таким образом, если изначально больные с НД (n=9) находились на «Д» учёте с диагнозом НД центрального генеза, то после интерпретации результатов клинико-биохимических, нейровизуализационных исследований и проведённых диагностических проб у 9 пациентов диагноз ЦНД был исключён.

Компенсация НД была установлена по наличию жажды и полиурии на фоне адекватных доз препаратов АДГ, а тяжесть течения заболевания - по количеству выделенной жидкости за сутки без лечения. И по результатам исследований 151 пациента, выделены следующие этиопатогенетические и клинические формы НД: ЦНД - 93,3%, ПП - 5,2%, ННД - 0,6% и ГНД - 0,6%; компенсация НД - 72,9%, субкомпенсация - 15,9% и декомпенсация - 11,2%; лёгкая степень - 32,4%, средняя - 42,4% и тяжёлая - 25,2%.

138 пациентам с НД были проведены и проанализированы: краниография - (n=13), КТ - (n=45) и МРТ- исследование головного мозга (n=80). Результаты визуализационных исследований головного мозга свидетельствует о высокой частоте – 393 поражений ГГО у 138 пациентов (по 2,8 патологий в среднем на 1 пациента, которые одномоментно встречались в сочетанном варианте). Наиболее часто выявлялись следующие виды патологий: энцефалопатия – 92,7%, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза - 36,2%, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза - 33,3%, ВЧГ – 31,1%, СПТС аденома гипофиза - 27,5%, утолщение стебля гипофиза - 13,7%, инфильтративные образования ГГО - 13,7%, СПО удаления опухоли ГГО – 11,5% и другое 7,9%. При этом у 26,8% пациентов на МРТ головного мозга, патологических изменений не обнаружено (рис.2).

Рис.2. Рентгенологические изменения ГГО.

В последнее время в литературе имеются сообщения, о том, что идиопатический ЦНД может иметь аутоиммунное происхождение (Дедов И.И., с соавт., 2008), для которого по данным Рivonello R., (2001), De Bellis A., (2003), Maghnie M., (2006) и Пигаровой Е.А., (2009) и др., характерны рентгенологические изменения в ГГО (СПТС, утолщение ножки гипофиза, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза и инфильтративных образований ГГО), наличие гипоталамогипофизарных антител в крови и сопутствующих аутоиммунных заболеваний в анамнезе. В связи с вышесказанным, мы задались целью изучить аутоиммунные процессы при ЦНД у наблюдаемых нами пациентов. Для этого, нами исследовано наличие антител к гипофизарной ткани в сыворотке крови у 82 (37 (45,1%) мужчин и 45 (54,9%) женщин) больных. Из 82 больных 41(50%) были с идиопатическим ЦНД без патологических изменений ГГО на МРТ и 41 (50%) с ЦНД в сочетании с другими аутоиммунными патологиями (ревматоидный полиартрит, витилиго, АИТ и др.) и различными изменениями ГГО на МРТ. Для сравнения исследована сыворотка крови на наличие антител к гипофизарной ткани 18 лиц без НД, но с другими аутоиммунными заболеваниями и 15 практически здоровых лиц группы контроля.

Результаты исследований, представленные в табл. 6, показали следующее:

в контрольной группе не было выявлено аутоантител к ткани гипофиза ни в одном случае; из 18 больных группы сравнения, только у 5 был выявлен низкий титр (1:2, 1:4) аутоантител к ткани гипофиза. Скорее всего, наличие аутоантител к ткани гипофиза в этой группе больных неспецифично, но возможно может служить ранним прогностическим признаком развития НД у этих больных в дальнейшем. В основной группе из 82 пациентов у 39% (32) выявлены антитела к ткани гипофиза, из которых 25% (8) мужчин и 75% (24) женщин. Важно отметить, что во всех группах с различными титрами антител, превалировали женщины (от 2 до 5 раз). Возможно, это объясняется частой беременностью и родами, т.к. с каждой беременностью происходит антигенная стимуляция организма женщин антигенами плода, имеющими в своем составе антигены отца. Также, по литературным данным, частота аутоиммунных заболеваний у женщин больше, чем у мужчин, особенно, у многорожавших, что характерно для нашего региона (Ройт А., с соавт., 2000; Хаитов Р.М., с соавт., 2000). Так, по данным некоторых авторов, заболевания щитовидной железы, АИТ, тяжелые формы анемии, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и др. чаще встречаются у женщин.

Частота гипофизарных аутоантител у больных с НД, сравнительно со здоровыми и лицами без НД, но с наличием аутоиммунных процессов (n=115) (39,0%) (25,0%) (75,0%) (27,8%) (40%) (60%) рез:

Примечание: * - достоверные различия показателей между полами.

Данные МРТ-исследования головного мозга у 32 пациентов с наличием аутоантител к ткани гипофиза показывают 69 поражений (в среднем по 2, патологий на 1 пациента). Наиболее часто у больных обнаружились ВЧГ – 56,2%, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза - 40%, утолщение стебля гипофиза - 37,5%, аденома гипофиза - 21,8%, отсутствие гиперинтенсивности нейрогипофиза - 18,7%, СПТС - 15,6%, СПО удаление опухоли ГГО – 12,5%, гипоплазия гипофиза, гиперплазия гипофиза, инфундибулёма и другое по 3,1%.

Результаты исследования уровня гормонов 32 пациентов с наличием аутоантител к ткани гипофиза выявили интересную закономерность – нарастание уровня ПРЛ, ТТГ от 1,5 до 3,0 раза и снижение уровней ЛГ, ФСГ в сравнении со здоровыми от 1,16 до 7,4 раз по мере нарастания титра антител (рис. 3).

Рис. 3. Гормональный статус больных (n=32) с наличием аутоантител к Подводя итоги исследований у 32 пациентов ЦНД с наличием антител к гипофизу, мы можем констатировать следующее:

- наличие антител с низким титром может служить прогностическим критерием прогрессирования гипофизита у пациентов с ЦНД, так как в этой группе было наибольшее количество больных с дебютом болезни в раннем детском возрасте, и в молодом возрасте, а средняя длительность болезни составила 10 лет; у 39,0% (32) пациентов выявились аутоантитела к ткани гипофиза и во всех случаях показатели наличия антител к гипофизу превалировали у женщин - в 2,4-5 раз; из 32 пациентов у 37,5% (n=12) был идиопатический ЦНД; основными причинными факторами манифестации НД у 32 больных были неопластические образования, ЧМТ, ВЧГ и др.; наличие аутоантител к ткани гипофиза коррелируют с выявленными на МРТ патологиями (СПТС, аденомы гипофиза, утолщение стебля гипофиза, отсутствие, снижение гиперинтенсивности нейрогипофиза и др.), что говорит об их важной роли в патогенезе НД, особенно его идиопатических форм; - дисбаланс в гормональном статусе: повышение секреции ПРЛ, ТТГ и снижение ЛГ, ФСГ по мере нарастания титра антител, свидетельствующие о тесной взаимосвязи нейроэндокринной и иммунной систем в развитии ЦНД; - возрастание количества сопутствующих заболеваний и их осложнений по мере нарастания титра антител и длительности заболевания; - титр антител зависел от длительности заболевания и возраста дебюта болезни. Так, например, у больных с высоким титром средняя продолжительность болезни была 27,8 лет, а возраст дебюта болезни 20,1 год;

Таким образом, наши исследования показали, что аутоиммунный процесс служит ведущим этиологическим фактором в реализации и патогенезе НД почти у 1/3 пациентов с идиопатической формой ЦНД, что согласуется с литературными данными. У остальных больных аутоантитела к ткани гипофиза вносили дополнительный вклад в манифестацию болезни с её различными клиническими масками наряду с другими факторами, среди которых решающее значение имеет пол больных (женщины).

В результате проведенного исследования сформирована база данных больных НД, которая позволит получить достоверную информацию о распространенности, заболеваемости данной патологии по г. Ташкенту, клинических формах заболевания. Выявлена причинно-следственная связь патогенетических факторов заболевания, клинических проявлений, сопутствующих заболеваний с длительностью НД, возрастом его манифестации и тяжестью патологических сдвигов гормонального и иммунного статуса больных. Созданный регистр НД позволит проводить мониторинг за состоянием компенсации больных, адекватности проводимой терапии что, несомненно, повысит качество оказываемой лечебно-диагностической помощи, профилактики осложнений и улучшит качество жизни данной категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования позволили сформулировать выводы:

1. Распространённость НД у взрослых по г. Ташкенту (2005-2009 гг.) составила 0,01% в популяции и сопоставима с распространённостью НД в мире.

Статистически значимыми причинными факторами развития НД явились ВЧГ – 41,5%, стрессовые состояния -34,8% которые чаще фиксировались у женщин и нейровирусные инфекции – 20,9%, опухоли ЦНС -14,5% чаще фиксировались у мужчин.

2. Установлено, что течение НД зависит не только от нарушения синтеза, секреции ВП, но и от наличия сопутствующих патологий соматического ( патологий), обменно-эндокринного (325 патологий) и аутоиммунного ( патологий) характера, обусловленных основным патогенетическим агентом, которые усугубляют нарушения ВЭО. Выявлена статистическая достоверность следующих сопутствующих заболеваний: АГ, остеохондроз, остеопороз, остеопения, гиперпролактинемия, лакторея, ревматоидный артрит, гипотиреоз и гипоталамический синдром, которые встречаются достоверно чаще у женщин, а атрофический гастрит, гепатит «В», ЯБЖ и 12 п.к. встречаются достоверно чаще у мужчин.

3. Осложнения НД непосредственно зависили от регулярности ЗГТ препаратами АДГ, длительности заболевания и наличия сопутствующих патологий. У больных принимавших АДГ нерегулярно, осложнения развивались в 30% - 81,5% случаев. С увеличением длительности НД частота различных осложнений возрастает от 2 до 5 раз: ЦНС - 93,5%, ССС – 71%, ЖКТ – 45,2%, МПС – 51,6%, нарушениями ВЭО – 48,4% у больных с давностью НД 20 и более лет.

4. У больных с наличием антител к ткани гипофиза на МРТ статистически значимыми оказались ВЧГ, утолщение стебля гипофиза и аденома гипофиза; выявлено, что по мере нарастания титра антител наблюдается достоверное повышение секреции ПРЛ, ТТГ и снижение уровней ЛГ, ФСГ; увеличение количества сопутствующих заболеваний и осложнений.

1. Внедрить регистр НД в лечебно-профилактические учреждения эндокринологического профиля в регионах Республики Узбекистан для проведения мониторинга состояния больных, адекватности проводимого лечения, своевременной его коррекции и профилактики осложнений.

2. У вновь выявленных больных с НД проводить дифференциальнодиагностические пробы, в целях верификации клинической формы заболевания и назначения патогенетической терапии.

3. При обследовании больных в амбулаторных условиях, особенно в молодом возрасте (до 35 лет), при наличии 2-х и более аутоиммунных заболеваний и таких факторов риска как ВЧГ, ЧМТ и нейроинфекция, необходимо проведение МРТ-исследования ГГО.

4. Проводить скрининговые исследования у детей и у взрослых с факторами риска (перинатальная патология, ЧМТ, ВЧГ, отклонения роста и развития, снижение слуха, патология почек, СД, наличие аутоиммунных заболеваний, операции и лучевая терапия по поводу неопластических образований головного мозга) с целью своевременного выявления НД.

5. Проводить широкую просветительную работу среди больных НД о своем заболевании, необходимости пожизненного проведения ЗГТ препаратами АДГ, в целях предупреждения прогрессирования заболевания, профилактики осложнений, и улучшения качества жизни.

6. Изыскать возможность выделения финансовых средств в региональных органах управления здравоохранением для 100% обеспечения больных НД препаратами АДГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Халимова З.Ю., Туракулов Я.Х., Мухаммедов Т.М., Каримова М.М. Динамика распространённости несахарного диабета по данным эндокринологических диспансеров Республики Узбекистан. // Проблемы биологии и медицины. – Ташкент, 2005. - №2 (40). - С. 80-82.

2. Исмаилов С.И., Халимова З.Ю., Каримова М.М. Эффективность препарата «Минирин» в лечении центрального несахарного диабета. // Современные аспекты хирургии аденом гипофиза: Тезисы докладов научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 63.

3. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Алиева Д.А., Давидюк Л.Г. Распространённость и структура факторов риска несахарного диабета в Республике Узбекистан. // Современные проблемы биохимии и эндокринологии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. – Ташкент, 2006. - С. 250-251.

4. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Давидюк Л.Г., Урманова Ю.М. Структура причинных факторов несахарного диабета по г. Ташкенту.// Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. - С. 404.

5. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Давидюк Л.Г., Сафарова Ш.М., Магдиева Э.Р. Распространённость несахарного диабета в Республике Узбекистан. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов. - Москва, 2006. - С. 403.

6. Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Алиева Д.А., Каримова М.М., Халикова А.А., Давидюк Л.Г. Нейрофизиологические нарушения у детей и взрослых с несахарным диабетом. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V всероссийского конгресса эндокринологов.-Москва,2006.С.424.

7. Исмаилов С.И., Халимова З.Ю., Каримова М.М., Хамидова Ф.С. Состояние заболеваемости несахарным диабетом в Бухарской области по данным регистра. // Современные проблемы биохимии и эндокринологии: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Ташкент, 2006. - С. 251-252.

8. Karimova M. Epidemiology of diabetes insipidus in the Republic of Uzbekistan.

// 12-th Meeting of the European Neuroendocrine Association. ENEA.- AthensGreece,2006.-Р.205.

9. Karimova M., Khalimova Z. Study on risk factors of diabetes insipidus in Tashkent. // 12-th Meeting of the European Neuroendocrine Association. ENEA. Athens, 2006. - Р. 206.

10. Исмаилов С.И., Халимова З.Ю., Каримова М.М., Алиева Д.А., Урманова Ю.М. Несахарный диабет:вопросы этиопатогенеза, клиники, диагностики и лечения: методические рекомендации. - Ташкент, 2007. - 32 с.

11. Халимова З.Ю., Каримова М.М., Урманова Ю.М., Давидюк Л.Г. Сравнительный анализ факторов риска, распространённости и осложнений у больных несахарным диабетом в г. Ташкенте. // Проблемы биологии и медицины.

- Ташкент, 2007. - №1 (47). - С. 143-146.

12. Khalimova Z., Karimova M., Zalyalieva M., Davidyuk L. Immunological aspects of central diabetes insipidus.// 13- th Meeting of the European Neuroendocrine Association.

Abstract

book. ENEA. - Antalya, 2008. – Р. - 155.

13. Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Алиева Д.А., Наримова Г.Д., Холикова А.А., Насырова Х.К., Каримова М.М., Сафарова Ш.М. Анализ факторов риска, распространённости и осложнений у больных с несахарным диабетом в регионах Республики Узбекистан. // Проблемы биологии и медицины. – Ташкент, 2008. -№2-1 (53). - С. 116-119.

14. Khalimova Z., Karimova M., Urmanova Yu., Alieva D., Kholikova A., Narimova G., Nasirova Kh., Alimukhamedova G. Clinical-epidemioilogical rate of the patients with diabetis insipidus with diabetis mellitis in Tashkent-city.// The Еndocrine Society Reviews Supplement Abstracts. // ENDO. - 2010. – Vol. 31. N3. - P. 1468.

15. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Разуменко Е.В. Изучение роли аутоиммунных поражений гипоталамо-гипофизарной области в развитии идиопатического центрального несахарного диабета. // Международный эндокринологический журнал. – Донецк, 2010.-№8 (32).-С.41-44.

16. Халимова З.Ю., Урманова Ю.М., Алиева Д.А., Насырова Х.К., Алимухамедова Г.А., Каримова М.М., Сафарова Ш.М., Салахов Т.А Анализ характера макрососудистых осложнений у больных с сочетанием сахарного и несахарного диабета по данным регистра в РУз. // Международный эндокринологический журнал. – Донецк, 2011. - №4 (36).- С. 52-58.

17. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Шамирзаев Х.Э. Частота и клиническая характеристика больных с несахарным диабетом при его сочетании с сахарным диабетом по г. Ташкенту по данным регистра.// Международный эндокринологический журнал. –Донецк, 2011.-№2 (34).-С. 31-34.

18. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Залялиева М.В., Мирахмедова Н.Н. Сопутствующие заболевания при несахарном диабете в зависимости от наличия антигипофизарных антител. // «Журнал теоретической и клинической медицины». - Ташкент, 2011. - №6. – с. 43-47.

19. Каримова М.М., Халимова З.Ю., Мирахмедова Н.Н, Залялиева М.В. Состояние гормонов гипофиза при несахарном диабете в зависимости от наличия гипофизарных аутоантител и данных МРТ/КТ головного мозга.// Врачаспирант. – Воронеж, 2011. - №5.1 (48). - С. 194-199.

РЕЗЮМЕ

диссертации Каримовой М.М. на тему: «Частота и клинические особенности несахарного диабета по г. Ташкенту» на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.03 Эндокринология.

Ключевые слова: несахарный диабет, распространённость, регистр, аутоантитела к ткани гипофиза.

Объекты исследования: 151 пациент с несахарным диабетом (НД).

Цель работы: изучение распространённости, этиологической структуры и клинических особенностей различных форм несахарного диабета по г.

Ташкенту у взрослых.

Методы исследования: эпидемиологические, анкетирование, клинические, функциональные, гормональные, инструментальные, серологические.

Полученные результаты и их новизна: работы заключается в том, что впервые проведен анализ распространённости, заболеваемости, смертности НД по г. Ташкенту (2005-2009 гг.). Разработана компьютерная программа в целях создания базы данных «Регистр НД у взрослых», для ввода, хранения и мониторирования показателей больных с НД. Изучена и проведена дифференциальная диагностика этио-патогенетических, клинических форм НД. Определены причинные факторы развития НД и встречаемость сопутствующих заболеваний в зависимости от пола. Изучена частота развития осложнений НД в зависимости от длительности заболевания. Уточнена роль аутоиммунных процессов в развитии центрального НД. Установлена взаимосвязь между визуализационными изменениями ГГО, гормональным статусом, сопутствующими заболеваниями с титрами аутоантител к ткани гипофиза при центральном НД.

Практическая значимость: Создание регистра НД позволяет оценить эмидемиологическую ситуацию по НД в г. Ташкенте, клинические особенности различных форм заболевания, проводить мониторинг за состоянием компенсации больных с НД, адекватности проводимой терапии и профилактики осложнений.


Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность консультативной поликлиники РСНПМЦЭ и ГЭД г. Ташкента.

Область применения: медицина, эндокринология.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор М.М. Каримованинг 14.00.03 - Эндокринология ихтисослиги бўйича «Тошкент шари бўйича андсиз диабетнинг таралиши ва клиник хусусиятлари»

мавзусидаги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар: андсиз диабет, таралиши, регистр, гипофизар аутоантитаналар.

Тадиот объектлари: андсиз диабет (СД) билан касалланган беморлар.

Ишнинг масади: Тошкент шари бўйича катталардаги андсиз диабетнинг турли формаларини таралиши, этиологик тузилиши ва клиник хусусиятларини ўрганиш.

Тадиот методлари: эпидемиологик, анкета тўлдириш, клиник, функционал, гормонал, инструментал, серологик.

Олинган натижалар ва уларнинг янгилиги: Тошкент шари бўйича биринчи маротаба андсиз диабет билан касалланиш, унинг таралиши ва ўлим кўрсаткичи ретроспектив (2005-2009 йй.) тахлил илинди. СДнинг кўрсаткичларини киритиш, салаш ва мониторинг илиш учун, «Катталардаги андсиз диабетнинг регистри» номли маълумот заирасини яратиш масадида компьютер дастури ишлаб чиилди. СДнинг этио-патогенетик, клиник шакллари ўрганилиб чиилди ва дифференциал ташхислаш ўтазилди. СДни келтириб чиарувчи омиллар ва ёндош касалликлар жинсга боли холда аниланди. СД асоратлари ривожланиши касаллик даврига боли холда ўрганилиб чиилди. Марказий СДнинг ривожланишида аутоиммун жараёнларини роли аниланди. Марказий СДда, гипофиз тўимасига пайдо бўлган аутоантитаналар титри билан гипоталамогипофизар сохадаги визуализацион ўзгаришлар, гормонал холат ва ёндош касалликлар орасидаги болилик анилаштирилди.

Амалий аамияти: СД регистри яратилиши, Тошкент шаридаги СД бўйича эпидемиологик вазиятни, касалликнинг турли шаклларини клиник хусусиятларини баолаш имкониятини, хамда СД билан касалланган беморларда компенсация ахволини, ўтазилган даволашнинг адекватлигини ва асоратлар олдини олишни мониторинг илиш имконини беради.

Татби этиш даражаси ва итисодий самарадорлиги: Натижалар ЎР ССВ РИАТЭМ маслахат поликлиникаси ва Тошкент шарининг ШЭД амалиётига жорий илинган.

ўлланиш соаси: тиббиёт, эндокринология.

RESUME

Thesis of KARIMOVA M.M. on the scientific degree competition of the doctor of philosophy in medicine on specialty 14.00.03 – Endocrinology subject: “Prevalence and clinical pecuality of diabetes insipidus in Tashkent” Key words: diabetes insipidus, prevalence, register of diabetes insipidus, autoantibodies to hypophyseal tissue.

Subject of research: 151 patients with diabetes insipidus (DI).

Рurpose of research: to study prevalence etiological structure and clinical peculiarities of various forms of diabetes insipidus in Tashkent in the adults.

Methods of research: epidemiological, clinical, functional, hormonal, instrumental, serological, interview.

The results obtained and their novelty: For the first time the retrospective analysis of prevalence, morbidity, mortality in DI in Tashkent has been performed during the period from 2005 to 2009.The computed program has been developed for formation of the database “Register DI in adults”, for introduction, storage and monitoring of parameters of patients of DI. There has been studied and performed differential diagnosis of etiopathogenic, clinical forms of DI. The causative factors of the development of DI and prevalence of accompanying diseases have been studied in relation to sex. The frequency of occurrence of complications of DI has been studied in relation to duration of disease. The role of autoimmune processes in development of Central Diabetes Insipidus has been studied. There has been studied interrelation between radiological changes in hypotalamo-hypophiseal region, hormonal status, accompanying diseases with titres of autoantibodies to hypophyseal tissue in Central Diabetes Insipidus.

Practical value: Creation of the register of DI allows to evaluate epidemiological situation on DI in Tashkent, clinical features of various forms of disease as well as possibility of performance of monitoring of the state of DI compensation, adequacy of therapy performed and prevention of complication.

Degree of embed and the economic effectivity: The results of investigation have been introduced into clinical practice of polyclinic of The Republican Specialized Scientific Practical Medical center of Endocrinology and Endocrinological dispensary of Tashkent.

Field of application: Medicine, еndocrinology.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АДГ – антидиуретический гормон АИТ – аутоиммунный тиреоидит ВЧГ – внутричерепная гипертензия ВЭО – водно-электролитный обмен ГГО – гипоталамо-гипофизарная область ГНД – гестационный несахарный диабет «Д» – диспансерный ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗГТ – заместительно-гормональная терапия КТ – компьютерная томография ЛГ – лютеинизирующий гормон МПС – моче-половая система МРТ – магнитно-резонансная томография НД – несахарный диабет ННД – нефрогенный несахарный диабет ОПМ – относительная плотность мочи ПП – первичная полидипсия РПГА – реакция пассивной гемагглютинации СПО – состояние после операции СПП – синдром полиурии-полидипсии СПТС – синдром пустого турецкого седла ССС – сердечно-сосудистая система ТТГ – тиреотропный гормон ФСГ – фолликуло - стимулирующий гормон ЦНД – центральный несахарный диабет ЦНС – центральная нервная система ЧМТ – черепно-мозговая травма ЯБЖ – язвенная болезнь желудка Автор выражает благодарность профессору Черебилло В.Ю.

(г. С-Петербург, РФ), профессору Залялиевой М.В.

и н.с. Мирахмедовой Н.Н. (Институт иммунологии АН РУз) за оказанную научную консультацию и поддержку

 


Похожие работы:

«Островский Леонид Рафаилович ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СВЕТОПРОВОДЯЩИХ НАСАДОК (СН-1, СН-2) К УСТРОЙСТВУ ЛОКАЛЬНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРАСНЫМ СВЕТОМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Специальность: 14.01.14 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего...»

«БЕЛЯВСКИЙ Аркадий Романович МЕТОДОЛОГИЯ И ПРИОРИТЕТЫ РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.03 –общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва -2010 5 Работа выполнена ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию и в БУ ВПО Ханты-Мансийский государственный медицинский...»

«ЛАПКИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 год Работа выполнена в ГОУ ВПО “Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации” Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Квасов...»

«Ямилова Гульнара Тимербаевна ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«Чернушенко Татьяна Ивановна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ КУЗБАССА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Томск - 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства...»

«Кулакова Светлана Александровна ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ С ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования Белгородский государственный...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«МАТРОСОВА Ирина Борисовна АРТЕРИАЛЬНАЯ РИГИДНОСТЬ ПРИ ГИПЕРТОНИИ 1-2 СТЕПЕНИ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ СОСУДИСТОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Медицинский институт Пензенского государственного университета Федерального агентства по образованию. Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«ВОЛГИН АНДРЕЙ РУДОЛЬФОВИЧ ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ СРЕДИ ПЕРСОНАЛА ПОЛЕВОГО ГОСПИТАЛЯ В ЗОНЕ ПРИРОДНОЙ КАТАСТРОФЫ СУБЭКВАТОРИАЛЬНОГО ПОЯСА 14.00.30 – эпидемиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора РФ и ФГУ Главный центр государственного...»

«Рудницкая Юлия Валентиновна ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.21 – гематология и переливание крови Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени...»

«УДК: 616.314-74 ЧИЛИКИН ВАЛЕНТИН НИКОЛАЕВИЧ РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ВЫБОРА СОВРЕМЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ И ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ 14.00.21 – Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 3 Работа выполнена в ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА Научный консультант – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич Олег Олегович Официальные оппоненты : доктор...»

«ЕГОРОЧКИНА Марина Сергеевна ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель...»

«НАЛИМОВ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 2 Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович...»

«РУДЫК Мария Ярославовна ЧАСТОТА И ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫХ КОЖНЫХ РЕАКЦИЙ В СКОРОПОМОЩНОМ СТАЦИОНАРЕ 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2013 2 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет...»

«КРАВЦОВА Ирина Валерьевна ПУВА-ВАННЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ 14.00.11 - кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные руководители: доктор медицинских наук Волнухин Владимир Анатольевич доктор...»

«УДК: 616.43+616-008.9+616.39+616-006. АЛИМУХАМЕДОВА ГУЛРУХ АЙБЕКОВНА КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АДРЕНАЛЬНЫХ ИНЦИДЕНТАЛОМ 14.00.03 - Эндокринология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТАШКЕНТ- Работа выполнена в лаборатории нейроэндокринологии РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз Научный руководитель :...»

«КЛОЧКОВ АНТОН СЕРГЕЕВИЧ РОБОТИЗИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ В ВОССТАНОВЛЕНИИ НАВЫКА ХОДЬБЫ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Черникова Людмила Александровна Научный консультант : доктор...»

«АБАКИРОВ МЕДЕТБЕК ДЖУМАБЕКОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ СТЕНОЗОВ ПОЯСНИЧН0ГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Научный консультант : Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, Загородний Николай Васильевич доктор медицинских наук, профессор Официальные...»

«САЛИБА Максим Бошрович КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : Академик РАН, заслуженный деятель науки, профессор Александр Фёдорович Черноусов Официальные...»

«Агабалаева Айнура Октай кызы ВОЗМОЖНОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ ФОКУСИРОВАННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АБЛАЦИИ ТКАНЕЙ МИОМЫ МАТКИ ПОД КОНТРОЛЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова. Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.