WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

КАПЛИНА

Наталья Анатольевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ИММУННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ В И С

У ДЕТЕЙ И ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2008

Работа выполнена в ФГУ “Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи”

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЖУКОВА Елена Александровна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ШАБУНИНА Евгения Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО “НижГМА Росздрава” ВОРОБЬЕВА Валентина Андреевна доктор медицинских наук, профессор Института ФСБ РФ ПРАХОВ Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

ФГУ “Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава”

Защита состоится « »_ 2008 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в ГОУ ВПО “Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава” (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, д. 4).

Автореферат разослан « »2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова Актуальность Несмотря на достигнутый в последние годы значительный прогресс в изучении этиологии, патогенеза, клиники, терапии и профилактики хронических вирусных гепатитов В и С, данные заболевания продолжают оставаться одной из наиболее важных медико-социальных проблем. Это обусловлено широким распространением вирусного гепатита среди взрослого и детского населения, неблагоприятным течением, развитием тяжелых осложнений в виде цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у 20-60% больных (Никитин И.Г., 2006; Бурневич Э.З., 2006; Павлов Ч.С. и соавт., 2007;



Perz J.F. et al., 2006; Wright T.L., 2007), что приводит к ранней инвалидизации и смерти лиц молодого возраста.

В настоящее время в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитами В и С (Гунякова В.К., 2005). Около 5 млн. человек больны хроническим гепатитом В или являются носителями НBV, оставаясь основными источниками данной инфекции (Шахгильдян И.В., 2003). Наблюдается существенный подъем заболеваемости гепатитом С, общее число зараженных HCV достигло 2 миллиона (Ивашкин В.Т., 2006; Ершова О.Н., 2006).

В педиатрии в структуре хронических поражений печени у соматических больных на долю гепатита В приходится около 50% (Учайкин В.Ф. и соавт., 2007). Среди инфицированных вирусом гепатита С 70-85% составляют подростки до 19 лет (Шахгильдян И.В. и соавт., 2005; Рейзис А.Р., 2006). Высок риск перинатальной передачи HBV и HCV от матери к ребенку (Ершова О.Н. и соавт., 2005; Narkewicsz M.R., 2007).

В последние годы широко признана вирусно-иммунно-генетическая концепция развития хронических вирусных гепатитов (Соринсон С.Н., 1998;

Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Чередниченко Т.В., 2003; Серов В.В. и соавт., 2006). В основе этих заболеваний лежат нарушения противовирусного иммунитета, во многом зависящие от доминирующего участия клонов Тлимфоцитов-хелперов (Th) 1-го и 2-го типов, различающихся по спектру продуцируемых цитокинов. Первый из них активирует клеточное звено, которое играет решающую роль в защите от гепатотропных вирусов, тогда как Th2 стимулирует преимущественно гуморальный иммунитет (Мамаев С.Н., 2001; Александрова Ю.Н., 2007). Именно нарушение их баланса имеет важное значение в иммунопатогенезе хронизации и прогрессирования вирусных гепатитов (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Falasca K. et al., 2006). Вместе с тем характер и интенсивность воспалительного процесса, формирование некротических и фибротических изменений в печени, а следовательно, и течение заболеваний, зависят от взаимодействия многочисленных про- и противовоспалительных компонентов, в том числе цитокинов (Мицура В.М. и соавт., 2003; Барбакадзе Г.Г. и соавт., 2005; Скляр Л.Ф., 2006). Доказано, что лейкоцитмодулирующая активность сыворотки крови (Маянский Д.Н. и соавт., 1999).

В литературе широко представлены результаты изучения иммунного статуса и цитокинов у взрослых больных хроническим вирусным гепатитом В и С, вместе с тем эта проблема недостаточно освещена у детей. Кроме того, информация об изменении медиаторов иммунного ответа носит противоречивый характер. До сих пор не определены факторы, являющиеся решающими в персистенции гепатотропных вирусов. Имеются лишь единичные работы по исследованию особенностей развития и течения хронических вирусных гепатитов В и С (Соринсон С.Н., 1998; Учайкин В.Ф., Нисевич Н.Н., Чередниченко Т.В., 2003).

На современном этапе в лечении данных заболеваний широко применяются противовирусные и иммунокоррегирующие препараты (Страчунский Л.С. и соавт., 2002; Сологуб Т.В., Горячева Л.Г., 2004;

Мухина Н.В., Петров В.А., 2006). Считается, что рекомбинантный интерферон подавляет репликацию гепатотропных вирусов, снижает активность патологического процесса в печени и обладает антифибротическим действием (Лопаткина Т.Н и соавт., 2002; Рейзис А.Р., 2006; Семененко Т.А., 2007).





В педиатрической гепатологии лечение хронических вирусных гепатитов В и С остается наиболее трудной и до конца не решенной проблемой (Котович М.М., 2003). Это связано с недостаточной эффективностью интерферонотерапии (Богословская Е.В. и соавт., 2007; Jacobson K.R. et al., 2002), частым возникновением рецидивов, большим спектром побочных явлений (Бондаренко А.Л., 2005) и наличием ограничений и противопоказаний к применению ряда противовирусных препаратов. Немногочисленны данные о влиянии интерферона, его индукторов на отдельные звенья иммунологической защиты, а также цитокины (Строкова Т.В., 2006; Погодина О.В., 2007;

Собчак Д.М., 2007), что немаловажно для уточнения механизмов их действия.

В этой ситуации вполне оправданным является поиск новых рациональных схем лечения у детей с тенденцией к использованию комбинированной терапии хронических вирусных гепатитов.

В педиатрии не разработаны прогностические критерии характера вирусологического ответа и выздоровления при применении противовирусных препаратов, что имеет большое значение при выборе тактики ведения данного контингента больных.

Вышеизложенное определяет актуальность и необходимость дальнейшего исследования иммунных механизмов развития, прогрессирования хронического вирусного гепатита В и С и определения различных лечебных подходов у детей.

Цель:

Совершенствование терапии хронических вирусных гепатитов В и С у детей на основе выявленных иммунных нарушений.

Задачи:

1. Изучить состояние клеточного, гуморального иммунитета и нейтрофильного фагоцитоза у больных хроническим вирусным гепатитом в зависимости от его этиологии, фазы и активности патологического процесса в печени.

2. Выявить особенности изменений цитокинового статуса (IL-1, TNF-, IL-6, IL-10, IFN-, IFN-) и лейкоцитмодулирующей активности сыворотки крови при различном течении заболеваний.

3. Обосновать и оценить эффективность схем комбинированной противовирусной терапии при хронических гепатитах В и С у детей.

Научная новизна работы Получены новые данные о выраженных нарушениях в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, в системе цитокинов, нейтрофильного фагоцитоза при хроническом вирусном гепатите В и С у детей со стойким сохранением их и при отсутствии репликации вирусов в крови и активности патологического процесса в печени.

Впервые выявлены различия иммунных изменений в зависимости от этиологии гепатита с более выраженным и длительным подавлением клеточного иммунитета и ослаблением синтеза IFN- при ХГС. При хроническом вирусном гепатите В снижение содержания Т-клеток было нестабильным, имели место усиление гуморального ответа, фагоцитарной активности нейтрофилов и нарушения интерфероногенеза IFN- и IFN-.

Впервые у больных хроническим вирусным гепатитом В и С установлено увеличение лейкоцитмодулирующей активности сыворотки крови; определена взаимосвязь её изменений с фазой и активностью заболеваний.

Впервые при хронических вирусных гепатитах В и С у детей доказана клинико-биохимическая и иммунологическая эффективность применения новых схем комбинированной противовирусной терапии с использованием циклоферона в комбинации с интроном А или реафероном-ЕС-липинтом, обоснован дифференцированный подход к их назначению.

Получены приоритетные данные для определения прогноза наступления первичной вирусологической ремиссии на фоне лечения детей с ХГВ и ХГС, сопряженные с низким исходным значением лейкоцитмодулирующей активности крови (приоритетная справка № 2008124539 от 16.06.2008).

Практическая значимость работы Обоснованы и разработаны дифференцированные патогенетические подходы к комбинированной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В и С у детей. Проведение данного лечения необходимо в фазу вирусемии как при наличии, так и при отсутствии биохимической активности патологического процесса в печени. Предложены новые схемы терапии с одновременным использованием циклоферона и парентерального или перорального -интерферона с длительностью курса при хронических вирусных гепатитах В и С соответственно 6 и 12 месяцев, позволяющие получить клинико-биохимическое улучшение у 77% и 46% больных, достичь элиминации вирусов в 44% и 21% наблюдений.

Применение лечебного комплекса с включением интрона А и циклоферона рекомендовано пациентам с хроническим гепатитом независимо от его этиологии. Назначение в комбинации реаферона-ЕС-липинта показано длительным курсом, больше больным хроническим гепатитом В, с низкой нагрузкой ДНК HBV, а также при обоих заболеваниях у детей, имеющих противопоказания и несогласие родителей к назначению парентеральных препаратов интерферона.

Впервые в практику здравоохранения предложено использование показателя лейкоцитмодулирующей активности крови для определения выраженности патологического процесса в печени и в качестве прогностического критерия эффективности противовирусной терапии, что позволяет оптимизировать её в ранние сроки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При хроническом гепатите В и С у детей отмечаются изменения клеточного, гуморального иммунитета, его фагоцитарного звена, цитокинового профиля, в том числе лейкоцитмодулирующей активности крови, в зависимости от течения заболеваний.

2. Комбинированная противовирусная терапия с применением на фоне циклоферона парентерального или перорального интерферона у детей с хроническим вирусным гепатитом В и С способствует наступлению биохимической ремиссии у 77% и 46% больных, первичной вирусологической ремиссии у 44% и 21% пациентов.

Апробация работы Материалы исследований были доложены на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007 г.); Педиатрическом форуме Приволжского федерального округа «Здоровье детей – шаг в будущее»

(Н.Новгород, 2007 г.); 9-ом международном медицинском форуме «Семья и здоровье» (Н.Новгород, 2008 г.); Четырнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008 г.).

Внедрение результатов работы Результаты работы внедрены в клинике патологии верхних отделов пищеварительного тракта ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологии», МЛПУ ЦГБ г. Арзамаса, МЛПУ детской городской поликлинике № 39 г. Н.Новгорода.

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 медицинские технологии – «Алгоритм диагностики хронических гепатитов у детей» (г. Н.Новгород, 2007) и «Способ оценки воспалительного процесса у детей с заболеваниями органов пищеварения по показателям флогогенной активности сыворотки крови» (г. Н.Новгород, 2007), утвержденные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; 1 статья в журнале, включенном ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание иммунологических нарушений при хронических вирусных гепатитах В и С у детей» (Сибирский медицинский журнал, г. Томск, 2008).

По результатам работы имеется приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности интерферонотерапии вирусных гепатитов у детей» (приоритетная справка № 2008124539 от 16.06.2008).

Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, клинической характеристики больных, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 270 источников (190 отечественных и зарубежных). Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 14 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники патологии верхних отделов пищеварительного тракта (зав. отделом – д.м.н. Жукова Е.А.) и лабораторнодиагностического отдела (зав. отделом – к.б.н. Коркоташвили Л.В.) ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологии» г. Нижний Новгород (директор института – д.м.н., профессор Волков А.И.).

Клинико-лабораторные наблюдения по единой диагностической программе проведены за период 2003–2007 года у 98 больных хроническим вирусным гепатитом в возрасте от 4 до 17 лет, из них у 43 человек имел место ХГВ и у 55 пациентов ХГС.

При постановке диагноза использовалась международная классификация хронических гепатитов, принятая Всемирным конгрессом гастроэнтерологов, основанная на этиологическом принципе (Лос-Анджелес, 1994 г.). Применяли также рабочую классификацию хронического гепатита, разработанную в ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологии» с выделением фазы заболеваний - при ХГВ репликации и интеграции, при ХГС - реактивации и латентной, а также степени активности патологического процесса в печени (0-IV).

Всем детям, поступившим в стационар, проводили комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Для оценки функционального состояния печени определялись биохимические показатели (общий белок и белковые фракции, АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, холинэстераза, гамма-глутамилтранспептидаза, билирубин, глутатион восстановленный, тимоловая проба, протромбин) по стандартным унифицированным методам; исследовались тиреотропные гормоны (тироксин, трийодтиронин) и антитела к тиреоглобулину.

Маркеры вирусных гепатитов В и С (HBsAg, анти-HBs, HBеAg, антиHBеIgG, анти-HBc суммарные, анти-HBc IgM, анти-HCV суммарные) оценивали методом иммуноферментного анализа с использованием наборов НПО «Диагностические системы» (Н.Новгород). Качественное и количественное определение ДНК HBV, РНК HCV в сыворотке крови осуществлялось методом полимеразной цепной реакции в лаборатории молекулярно-генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад.

И.Н. Блохиной (зав. лабораторией – к.б.н. Мазепа В.Н.).

Учитывая вирусную природу хронического гепатита особое внимание уделялось исследованию иммунной и неспецифической защиты организма в динамике патологического процесса, проводимое на базе лабораторнодиагностического отдела группы клинической иммунологии ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологии» (вед. науч. сотр. – к.б.н. Маянская И.В.). Клеточный иммунитет оценивался по количеству поверхностных антигенов CD3, CD4, иммуноцитохимическим методом; состояние гуморального иммунитета изучалось по уровню сывороточных Ig класса A, M, G, выявляемых методом простой иммунодиффузии в геле, содержанию циркулирующих иммунных комплексов методом преципитации с полиэтиленгликолем. Содержание цитокинов в сыворотке крови: IL-1, TNF-, IL-6, IL-10, IFN-, IFNисследовали методом иммуноферментного анализа, «Протеиновый контур»

(Санкт-Петербург). Состояние общего провоспалительного потенциала у больных определяли по лейкоцитмодулирующей активности сыворотки крови (Д.Н. Маянский, 1997). При изучении фагоцитарного статуса использовали НСТ-тест и люминолзависимую хемилюминесценцию нейтрофилов.

Детям, получающим в лечении парентеральный препарат интерферона-, проводили контроль за изменением аутоантител к 8 основным разновидностям ядерных антигенов RNP-70, RNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, ScI-70, Centromer B, Jo-1;

AMA-M2; LKM-1; LC-1; SLA/LP в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Биохимические и иммунологические результаты работы сравнивали с аналогичными показателями, разработанными сотрудниками института на основании обследования детей 1-2 групп здоровья, и принятых условно за норму.

После постановки диагноза 42 больных хроническим вирусным гепатитом В и С получили комбинированное лечение препаратами интерферона и циклофероном. Из них 22 пациентам (1-ая лечебная группа) назначен интрон А (фирма «Шеринг-Плау», Ирландия) с циклофероном и больным (2-я группа) - реаферон-ЕС-липинт (фирма ЗАО «Вектор-Медика», г. Новосибирск) с циклофероном. Интрон А использовали в дозе 3 млн. ЕД раз в сутки подкожным введением 3 раза в неделю. Реаферон-ЕС-липинт применяли перорально по 1-3 млн в зависимости от возраста 2 раза в сутки первые 10 дней, затем указанные дозы назначали через день. Циклоферон вводили внутримышечно 12,5% раствор по 10 мг/кг массы тела однократно через 72 часа. Кроме того, с целью уменьшения выраженности побочного действия парентерального препарата -интерферона все дети 1-ой группы получали вобэнзим из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки.

Продолжительность лечения составляла для детей с ХГВ 6 месяцев, с ХГС - месяцев.

Этическим комитетом ФГУ «ННИИ ДГ Росмедтехнологии» было разрешено проведение научного исследования по применению препаратов интрона А, реаферона-ЕС-липинта, циклоферона и вобэнзима в составе комбинированной терапии у детей с хроническим гепатитом В и С с удлинением срока лечения до 6-12 месяцев, в том числе при большой давности заболеваний, наличии 1в генотипа вируса гепатита С. Заключительный отчет одобрен (протокол № 6 от 21.04.08). Отбор больных ХГВ и ХГС проводился в соответствии со специально разработанными критериями включения и исключения из лечебной группы.

При назначении комбинированной противовирусной терапии у детей обязательно регистрировались все побочные явления, определялась их выраженность в соответствии со степенями шкалы токсичности лекарственных препаратов ВОЗ.

Для оценки эффективности лечения использовали критерии, рекомендованные Комитетом по разработке практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени: нормализацию уровня сывороточной трансаминазы АЛАТ (биохимическая ремиссия) и снижение степени репликации вируса до неопределяемого методом ПЦР уровня (вирусологическая ремиссия).

Статистическая обработка. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа (Реброва О.Ю., 2006), интегрированные в ряде прикладных программ - Statistica 6.0 for Windows ХР, «Биостат» for Windows ХР, Excel for Windows ХР. Описательная статистика признака включала среднее значение (M), ошибку средней величины (m), среднее квадратичное отклонение (). Для сравнения показателей между группами использовали t-критерий Стъюдента, критерий Фишера, –квадрат Пирсона (2), в том числе с поправкой Йетса (2Yates) в случаях с малыми частотами, непараметрические методы: Манна-Уитни (U) для несвязанных групп и парный анализ Вилкоксона (W) для зависимых групп.

Проводили непараметрическую корреляцию по Спирмену (R). Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия р0,05, что принято в биологии и медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых детей с ХГВ и ХГС преобладали больные с репликацией или реактивацией вируса в крови - 77% и 78%, реже выявлялись интегративная и латентная фазы заболеваний – 23% и 22%. При хроническом вирусном гепатите В и С с наличием вирусемии был установлен неактивный патологический процесс, соответственно у 42% и 44% пациентов, I степень активности - у 27% и 40%, умеренный цитолиз - у 21% и 12% детей, а выраженный - лишь у 10% и 4% больных. При отсутствии репликации вируса в крови при ХГВ и ХГС биохимическая активность не определялась в 50% и 92% случаев (р=0,028), I степень установлена у 30% и 8% пациентов, а умеренные её проявления регистрировались только у 20% детей c хронической HBVинфекцией.

Большинство больных – 92% имели сопутствующие хронические заболевания гастродуоденальной области хронический гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь. С высокой частотой - у 80% пациентов выявлены дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, деформация желчного пузыря.

У всех детей с ХГВ в сыворотки крови был обнаружен HBs-антиген. В репликативной фазе его высокий титр - от 1:2048 до 1:32768 встречался чаще в 67% случаев, у 33% пациентов он определялся в низкой концентрации - от 1:32 до 1:1024 (р=0,0075). При интегративном процессе наблюдались обратные соотношения: у большинства (90%) титр HВsAg был ниже 1:2048 и только у одного ребенка (10%) отмечалось высокое его значение (р=0,0022). HBsантигенемия сочеталась с наличием антител HВcor (суммарных). Репликация вируса при ХГВ маркировалась присутствием HВeAg (73%) и IgМ к Hвcor (21%). У всех пациентов с ХГС определялись а/HCV в сыворотке крови.

Фазы репликации и реактивации ХГВ и ХГС подтверждались выявлением в 100% случаев соответственно ДНК HBV или РНК HCV в сыворотке крови.

Высокая вирусная нагрузка (105 и больше) чаще встречалась - у 78% больных по сравнению с низкой (104 и меньше) – у 22% детей при обоих заболеваниях (р=0,0039).

При генотипическом исследовании HCV в 71% отмечалась ассоциация с генотипом 1b, в 18% - с 3а, в 8% - с 2b, в 3% - с 2а.

При хроническом гепатите В и С нередко - в 32% и 44% случаев определить причину инфицирования не удалось. Парентеральная передача инфекции, в том числе посттрансфузионная, была соответственно в 26% и 40% наблюдений, перинатальный путь заражения выявлялся только при хронической HCV-инфекции у 16% пациентов, бытовое заражение через гемоперкутанные контакты установлено у 42% детей с ХГВ.

Среди наблюдаемых преобладали больные 13-17 лет - 56%, реже младшего школьного возраста - 26% и дошкольники - 18% (р=0,0001;

р=0,0001). У пациентов 4-7 лет в фазе вирусемии чаще определялась хроническая HCV-инфекция в 28% случаев (р=0,037).

Средняя давность заболевания составила 6,7±0,4 лет, при этом ХГВ отличался более длительным периодом инфицирования – 8,4±0,6 лет по сравнению с ХГС – 5,4±0,4 лет (р=0,0001).

В клинической картине у большинства детей с хроническим вирусным гепатитом В и С выявлялись астено-вегетативный синдром (72%), боли в области эпигастрия (67%), несколько реже в правом подреберье (50%) и диспептические расстройства (42%). Внепеченочные знаки встречались у 1/ пациентов. Ведущим симптомом была гепатомегалия, регистрируемая в 85% случаев, причем ее выраженность зависила от фазы заболеваний с преимущественным увеличением при наличии репликации HBV и реактивации HCV (р=0,042; р=0,029).

При оценке функционального состояния печени у больных ХГВ и ХГС показатели синдрома цитолиза гепатоцитов - АЛАТ и АСАТ были повышены до 0,284±0,031 мкМ/с х л, 0,139±0,008 мкМ/с х л по сравнению с нормой (р=0,0001; р=0,0001). Гиперферментемия одинаково регистрировалась при репликации и интеграции ХГВ (58% и 50%) и чаще отмечалась при наличии вирусемии РНК HCV - в 56% наблюдений, чем в её отсутствие - в 8% случаев (р=0,009). Мезенхимально-воспалительный синдром характеризовался увеличением уровня -глобулинов и тимоловой пробы у 36% и 28% больных хроническим гепатитом В и С. Гепатоцеллюлярная недостаточность первой степени выявлялась у половины пациентов. Следует отметить, что синдром холестаза у наблюдаемых детей не был выражен.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что у больных ХГВ и ХГС определялись нарушения всех звеньев иммунитета: клеточного, гуморального и системы фагоцитоза.

Установлено, что при хронических вирусных гепатитах В и С имело место угнетение Т-клеточной системы со значительным снижением среднего уровня относительного и абсолютного содержания CD3 в сыворотке крови х109/л по сравнению с нормой (р=0,0001; р=0,0001).

Уменьшение CD3 отмечалось не зависимо от фазы и активности воспалительного процесса в печени при обоих заболеваний (р=0,0001 – р=0,0001), что свидетельствует о стойком сохранении изменений и подтверждает неадекватность Т-клеточного ответа, ответственного за развитие и исход инфекционного процесса в печени.

При ХГВ и ХГС регистрировалось уменьшение относительного и абсолютного количества Т-хелперов в сыворотке крови - 35,96±0,85%, 0,72±0,03х109/л относительно такового здоровых детей (р=0,0001; р=0,0001), что отражает слабую стимуляцию иммунной системы, способствуя хронизации болезни. Более значительное их снижение выявлялось при хронической HCVинфекции с угнетением CD4 даже при отсутствии репликации вируса в крови (р=0,033; р=0,024) и неактивном воспалительном процессе в печени (р=0,0001;

р=0,001).

У больных хроническими гепатитами В и С отмечено также достоверное уменьшение относительного и абсолютного содержания цитотоксических лимфоцитов в сыворотке крови - 18,29±0,77%, 0,37±0,02х109/л по сравнению с нормой (р=0,0001; р=0,0001), указывающее на гипосупрессорные изменения иммунной системы. Как при ХГВ, так и при ХГС, независимо от наличия или отсутствия активности воспалительного процесса в печени, регистрировались значительные отклонения от нормы содержания цитотоксических лимфоцитов (р=0,014 – р=0,007), что свидетельствует об упорном характере их изменений.

Наряду с этим, у пациентов с хроническим гепатитом В и С наблюдалось повышение иммунорегуляторного индекса до 2,45±0,12 (р=0,0001), подтверждающее дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций с угнетением супрессорного их звена. Независимо от этиологии заболеваний определялось увеличение соотношения CD4/CD8 на фоне наличия вирусемии - 2,46±0,22 и 2,41±0,18 (р=0,003; р=0,0001), что, по-видимому, имеет компенсаторный характер, направленный на элиминацию патологических агентов. В то же время взаимосвязь его изменений с активностью патологического процесса в печени встречалась только при ХГВ, а у больных ХГС иммуннорегуляторный индекс не зависил от наличия цитолиза гепатоцитов, оставаясь высоким относительно такового здоровых как при ферментемии, так и без неё - 2,46±0,26, 2,43±0, (р=0,008; р=0,006).

При хронических гепатитах В и С отмечалось увеличение в сыворотке крови относительного и абсолютного числа натуральных киллеров и 0,47±0,02х109/л относительно нормы (р=0,0001; р=0,0001), что говорит о напряжении противовирусной резистентности макроорганизма.

Выявлены разнонаправленные изменения CD16 при наличии и отсутствии HBV и HCV в крови. Так, при ХГВ во все фазы инфекционного процесса их показатели были достоверно повышены относительно здоровых детей (р=0,0001 - р=0,015), а у больных ХГС увеличение натуральных киллеров определялось только при реактивации (р=0,0001; р=0,0001). При активном патологическом процессе при ХГС их относительное количество было достоверно ниже - 22,10±1,49%, чем при ХГВ - 26,20±0,94% (р=0,024), что может быть связано с существенно меньшей иммуногенностью антигенов HCV, не способных индуцировать выраженные иммунные реакции и подтверждает разную степень нарушений противовирусной устойчивости организма ребенка в зависимости от возбудителя заболеваний.

У больных хроническим вирусным гепатитом В и С имело место повышение относительного количества CD19 в сыворотке крови до 23,88±0,46% по сравнению с нормой (р=0,0001), что свидетельствует об активном участии В-лимфоцитов в противовирусном иммунном ответе. Как при ХГВ, так и при ХГС в обе фазы заболевания сохранялось достоверное их увеличение относительно показателя здоровых детей, как при наличии, так и при отсутствии цитолиза гепатоцитов (р=0,0001 – р=0,0001). При этом четкая взаимосвязь CD19 с активностью патологического процесса в печени выявлялась только при хроническом гепатите В и подтверждалась наличием коэффициента корреляции между абсолютным и относительным количеством В-лимфоцитов и уровнем АЛАТ (R=0,38, р=0,017; R=0,42, р=0,007). Следует отметить, что содержание CD19 при наличии цитолиза у больных хронической HCV-инфекцией было достоверно ниже - 23,34±0,98%, чем при ХГВ р=0,038), что указывает на более слабую стимуляцию Влимфоцитов при ХГС.

При хроническом гепатите В и С определялись изменения в эффекторном звене гуморального иммунитета с накоплением у 1/3 больных иммуноглобулинов класса IgA и IgG. В то же время, у детей с ХГВ и ХГС установлено увеличение образования ЦИК до 221,8±10,9 мкг/мл по сравнению с нормой (р=0,0001). Это имеет важное патогенетическое значение и свидетельствует об интенсивности иммунных реакций гуморального типа против чужеродных антигенов, в том числе вирусов, элементов тканевой деструкции. Следует отметить, что уровень ЦИК был стойко повышен в обе фазы заболеваний (р=0,0001 – р=0,002) как при наличии цитолиза, так и при его отсутствии (р=0,0001 - р=0,0001). Однако у больных ХГВ при вирусемии и активном патологическом процессе в печени наблюдались максимальные его значения - 244,0±15,1 мкг/мл и 297,5±35,2 мкг/мл с достоверным отличием от таковых показателей при ХГС - 197,6±9,4 мкг/мл и 196,3±10,1 мкг/мл (р=0,023;

р=0,032). Возможно, одной из причин увеличения ЦИК является активация Влимфоцитов при хроническом гепатите В, что подтверждалось прямой корреляционной связью между их величиной и уровнем CD19 (R=0,35, р=0,032). Только при ХГВ отмечалась зависимость содержания ЦИК с выраженностью патологического процесса в печени с отчетливой разницей при отсутствии и наличии цитолиза (р=0,022) и положительной корреляцией их концентрации и биохимическим критерием активности - АЛАТ (R=0,53, р=0,0007).

Учитывая важную роль цитокинов в регуляции как местного иммунного ответа, так и общей реакции организма на патоген (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008), представляло интерес изучение у больных изменений цитокинового статуса. У детей с хроническим вирусным гепатитом В и С наблюдался повышенный уровень в сыворотке крови провоспалительного цитокина IL-1 до 255,8±35,1 пг/мл по сравнению с соответствующим значением у здоровых (р=0,0001), что, возможно, обусловлено стимуляцией мононуклеарных фагоцитов и усилением цитотоксической реакции в результате длительной персистенции гепатотропных вирусов. Нами впервые установлено увеличение этого показателя относительно нормы в обе фазы заболеваний (р=0,045 – р=0,001). Наряду с этим выявлена зависимость уровня IL-1 в сыворотке крови от активности воспалительного процесса в печени при ХГВ и ХГС, которая имела однонаправленный характер. Так, при отсутствии ферментемии его содержание было существенно ниже - 141,7±29,3 пг/мл и 158,5±42,7 пг/мл с отчетливым отличием от таковых при её наличии пг/мл и 380,4±85,2 пг/мл (р=0,018; р=0,025). Это также подтверждалось прямой корреляционной связью между величиной интерлейкина-1 и уровнями АЛАТ, АСАТ и тимоловой пробы с колебаниями R от 0,25 до 0,37 (р=0,025 - р=0,0009).

При хроническом вирусном гепатите В и С имело место достоверное повышение в сыворотке крови другого провоспалительного цитокина - TNFдо 118,6±16,2 пг/мл относительно нормы (р=0,0001), что согласуется с данными большинства авторов о его увеличении как у взрослых, так и у детей с ХГВ и ХГС (Ягода А.В. и соавт., 2000; Филимонов П.Н. и соавт., 2002; Скляр Л.Ф., 2006). Впервые выявлено, что концентрация TNF- не зависила от наличия вирусемии HBV- и HCV-инфекции, сохраняясь увеличенной по сравнению со здоровыми в обе фазы патологического процесса (р=0,035 - р=0,006). Отмечена взаимосвязь его уровня с воспалительным процессом в печени, о чем свидетельствует наличие положительной корреляции между содержанием данного цитокина и величиной АЛАТ, АСАТ, тимоловой пробы (R=0,25, р=0,035; R=0,26, р=0,029; R=0,31, р=0,0082). Однонаправленность изменений и взаимосвязь между провоспалительными цитокинами TNF- и IL-1 при ХГВ (R=0,45, р=0,021) и при ХГС (R=0,65, р=0,00001) указывает на их тесное взаимодействие, способность индуцировать синтез друг друга (Астахин А.В. и соавт., 2004) и усугублять патологический процесс в печени.

У больных ХГВ и ХГС также определялось повышение цитокина IL-6 в сыворотке крови до 67,5±5,0 пг/мл по сравнению с показателем у здоровых (р=0,0001). Различия его изменений от фазы инфекционного процесса наиболее отчетливо регистрировались при вирусном гепатите С и не зависили от цитолиза гепатоцитов при обоих заболеваниях, сохраняясь на высоких значениях, что может свидетельствовать о роли данного цитокина в реализации механизмов противовирусной защиты.

Нами впервые у детей с хроническим вирусным гепатитом В и С был исследован противовоспалительный цитокин IL-10. Его уровень в сыворотке крови наблюдаемых больных не отличался от нормы и составлял 16,2±1,6 пг/мл (р=0,76), что при наличии тяжелой гепатологической патологии указывает на дисбаланс в цитокиновой системе с преобладающим влиянием факторов, индуцирующих воспаление. При хронической HBV- и HCV-инфекции концентрация IL-10 не зависила от вирусемии, находясь в пределах показателей здоровых в обе фазы заболеваний (р=0,67 - р=0,13), но имела прямую взаимосвязь с активностью воспалительного процесса в печени, что отражает компенсаторный противовоспалительный механизм его воздействия. Выявлена также прямая взаимосвязь между про- и противовоспалительными цитокинами, в частности, между IL-10 и IL-1, TNF- (R=0,39, р=0,0016; R=0,32, р=0,011), что, с одной стороны может указывать на взаимодействие составляющих цитокиновой сети, а с другой – при наличии слабого уровня корреляции и приведенных средних данных с превалированием провоспалительных её компонентов, можно думать о недостаточных адаптивных возможностях в гуморальном гомеостазе у данного контингента больных.

Одним из условий, способствующих формированию хронического вирусного гепатита, признается изменение в системе интерферона, а именно – уменьшение его синтеза в лимфоцитах и макрофагах (Ершов Ф.И., 1996). У детей с хроническим гепатитом В и С установлено значительное снижение продукции интерферонов, что определяет недостаточную защищенность интактных гепатоцитов от агрессии вирусов и приводит к длительному течению патологического процесса. Нами получены новые данные о нарушениях интерфероногенеза при разной этиологии заболеваний. При хронической HBV-инфекции отмечалось уменьшение концентрации IFN- при наличии вирусемии и активном воспалительном процессе в печени - 11,6±0, пг/мл и 11,9±0,8 пг/мл (р=0,033; р=0,042), а у больных ХГС его уровень был в норме независимо от фазы заболевания и цитолиза гепатоцитов, что однако не отражало адекватную активность его противовирусного действия. Вместе с тем, при обоих гепатитах наблюдалось снижение -интерферона в условиях репликации и реактивации вирусов - 82,8±7,4 пг/мл и 93,1±10,1 пг/мл (р=0,0001; р=0,001). Однако при ХГВ низкое содержание IFN- носило более стойкий характер, сохраняясь при отсутствии вирусемии - 76,8±10,1 пг/мл и было достоверно меньше такового показателя при ХГС - 157,5±29,3 пг/мл (р=0,024). Следовательно, при хронической HBV-инфекции определялось наиболее выраженное и стойкое снижение интерфероногенеза. Ослабление интерфероновой защиты при хроническом вирусном гепатите В и С указывает на целесообразность назначения иммунных препаратов, повышающих его синтез, в частности, группы индукторов интерферона.

Впервые у наблюдаемых больных изучена лейкоцитмодулирующая активность сыворотки крови и установлено её повышение до 0,40±0,05 у.е. по сравнению со здоровыми (р=0,0001), что свидетельствует о преобладании провоспалительного потенциала в организме над противовоспалительным.

Выявленные её нарушения находились в четкой зависимости от этиологии, фазы заболевания и биохимической активности процесса в печени. Как при ХГВ, так и при ХГС отмечено увеличение показателя ЛМА, особенно выраженное при репликации и реактивации гепатотропных вирусов - 0,69±0, у.е. и 0,33±0,05 у.е. (р=0,0001; р=0,021). Наиболее значительное её повышение имело место при рассматриваемых заболеваниях с цитолитическим синдромом - 0,74±0,14 у.е. и 0,40±0,09 у.е. (р=0,0001; р=0,034), характеризуя глубину поражения органа. Подтверждением этого является положительная корреляция содержания ЛМА с показателями цитолитического (АЛАТ, АСАТ) и мезенхимально-воспалительного (тимоловая проба) синдромов с колебаниями R от 0,32 до 0,36 (р=0,005 – р=0,001), что указывает на сопряженность иммунных и биохимических изменений при хронических гепатитах у детей и позволяет использовать провоспалительный потенциал в качестве критерия оценки выраженности патологического процесса в печени.

При обоих заболеваниях установлены нарушения фагоцитарных реакций с отчетливыми изменениями реактивности нейтрофилов крови. Это проявлялось достоверным усилением спонтанного НСТ-теста - 14,5±0,7% по сравнению с нормой (р=0,0001) и свидетельствовало о напряжении данного звена защиты. Отмечено, что если при ХГВ величина этого показателя была взаимосвязана с фазой хронического гепатита и активностью патологического процесса в печени с максимальными его значениями – 14,9±1,0% и 15,6±1,4% при наличии вируса и ферментемии (р=0,0001; р=0,0001), то ХГС характеризовался стойким повышением уровня спонтанного НСТ-теста (р=0,033 – р=0,0001), что, по-видимому, связано с особенностями персистенции РНК HCV. Наряду с этим имело место уменьшение функционального резерва нейтрофилов крови, а именно, выявлялись низкие значения индуцированного НСТ-теста при хроническом вирусном гепатите В и С - 60,3±1,0% по сравнению с нормой (р=0,0001). Минимальные его цифры определялись при репликативной фазе и синдроме цитолиза только при хроническом гепатите В и 56,2±2,1%, что было отчетливо меньше, чем при ХГС - 62,7±1,1% и 62,6±1,6% (р=0,018; р=0,013). Данные изменения, вероятно, связаны с более высоким содержанием провоспалительных факторов сыворотки крови у больных ХГВ.

Изучение фагоцитарного статуса методом хемилюминесценции также выявило особенности нарушений нейтрофилов крови при хронических вирусных гепатитах, которые зависили от этиологии, фазы заболевания и активности воспалительного процесса в печени. У детей с ХГВ в фазу репликации и при наличии цитолиза гепатоцитов, как и при НСТ-тесте, определялись самые высокие цифры спонтанной ХЛН - 84,9±15,7 тыс.имп/мин и 77,6±13,6 тыс.имп/мин (р=0,018; р=0,027), характеризующие функциональное состояние фагоцитов, как гиперреактивное. Вместе с тем, у пациентов с ХГВ и ХГС регистрировалось повышение индуцированной ХЛН до 1653,9±162, тыс.имп/мин по сравнению с нормой (р=0,0001). При этом более выраженное ее усиление отмечалось только при хроническом гепатите В в фазу интеграции и при отсутствии ферментемии - 3590,0±723,1 тыс.имп/мин и 1924,4±323, тыс.имп/мин (р=0,0001; р=0,001). Это, возможно, обусловлено уменьшением гуморального воздействия, что характерно для данного метода исследования.

Итак, при хроническом вирусном гепатите В и С у детей отмечены изменения со стороны клеточного, гуморального иммунитета, цитокиновой регуляции и нейтрофильного фагоцитоза, свидетельствующие о выраженности и глубине композиционных нарушений в различных звеньях защиты в единой биологической системе макроорганизма.

Учитывая выявленные иммунологические изменения, актуальным в детской гепатологии является использование лечебных средств, обладающих как противовирусным, так и иммунокоррегирующим действием. В этом плане перспективным представляется оценить эффективность новых схем комплексной терапии с назначением препаратов -интерферона и его индуктора – циклоферона, а также оценить их влияние на представленные выше иммунные нарушения.

Нами получены новые данные об изменениях клинико-биохимических и иммунологических параметров на фоне использования комбинированной противовирусной терапии – интрона А с циклофероном (1-ая группа) и реаферона-ЕС-липинта с циклофероном (2-ая группа) у детей с ХГВ и ХГС, проведена оценка их эффективности.

У больных, получавших парентеральный интерферон-, параллельно улучшению клинического состояния и уменьшению размеров печени у большинства пациентов достоверно снижалась ферментемия по данным АЛАТ уже через месяц терапии с 0,364±0,075 мкМ/с х л до 0,181±0,027 мкМ/с х л (р=0,012) и достигала через год лечения 0,131±0,026 мкМ/с х л (р=0,0003).

Нормализация энзимологической активности у детей с исходно повышенным их уровнем была установлена у 77% больных (р=0,0001), что свидетельствовало о положительном влиянии данной терапии на мембранную структуру гепатоцитов. Кроме того, наблюдалось снижение репликативной активности HBV и HCV у 1/2 пациентов. На фоне комплексного лечения с включением интрона А у 95% больных отмечались разнообразные клинические побочные эффекты, которые были транзиторными и не требовали модификации дозы препарата. Наряду с этим имели место гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия и гипобилирубинемия, обусловленные воздействием парентерального препарата интерферона-.

Наши наблюдения показали, что терапия с использованием реаферонаЕС-липинта и циклоферона оказывала положительный клинико-биохимический эффект, но он выявлялся в более поздние сроки – к 3-6 месяцам лечения.

Отмечено позитивное влияние на функциональную активность гепатоцитов со снижением исходно повышенного уровня АЛАТ у 82% больных (р=0,0001) и его нормализацией в 46% случаев (р=0,011). Показатели мезенхимальновоспалительного и холестатического синдромов изменялись незначительно и не имели отрицательных сдвигов на фоне проводимой терапии. Воздействие реаферона-ЕС-липинта и циклоферона на течение инфекционного процесса сопровождалось элиминацией гепатотропных вирусов из крови и снижением вирусной нагрузки в 1/4 случаях, что, по-видимому, указывает на необходимость увеличения продолжительности этого курса терапии.

Переносимость данной схемы была удовлетворительной.

Оценивая эффективность комбинированной противовирусной терапии с применением парентерального и перорального интерферона у детей с хроническим вирусным гепатитом В и С, биохимическая ремиссия установлена соответственно у 77% и 46% больных и первичная вирусологическая ремиссии в 44% и 21% случаев.

Впервые выявлено позитивное воздействие комплексного лечения с включением интрона А и циклоферона на иммунный статус наблюдаемых больных. Это проявлялось достоверным повышением процентного содержания CD3 с исходно пониженного 52,90±1,14% до 55,81±0,84% к 6 месяцу терапии (р=0,025) и его сохранением по окончанию лечения у 54% детей. У половины больных отмечалась нормализация CD4, увеличение цитотоксической активности Т-лимфоцитов и выравнивание дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций на фоне используемой терапии. Наряду с вышеуказанными изменениями Т-клеточного иммунитета имелась отчетливая тенденция к повышению активности натуральных киллеров, снижению В-лимфоцитов.

Использование парентерального -интерферона с циклофероном способствовало улучшению показателей гуморального статуса, в частности, уменьшению уровня ЦИК с 216,5±15,4 мкг/мл до 174,7±9,2 мкг/мл к 6 месяцу лечения (р=0,0058).

Вместе с этим наблюдалось положительное влияние данной схемы на цитокиновый статус пациентов с хроническим гепатитом В и С. Так, содержание IL-1 в сыворотке крови снижалось к концу терапии с исходного значения – 334,0±87,7 пг/мл до 44,2±6,9 пг/мл (р=0,031) и при этом не отличалось от такового здоровых (р=0,20). Также отмечалось отчетливое уменьшение уровня TNF- до 65,7±14,5 пг/мл (р=0,023) и 47,3±12,4 пг/мл (р=0,0029) к 6 и 12 месяцу лечения и достигало нормального уровня (р=0,15;

р=0,80). Следует отметить, что концентрации IL-6 в сыворотке крови до назначения препаратов - 88,8±12,7 пг/мл достоверно повышалась до 182,6±29, пг/мл (р=0,021) через 1 месяц терапии, что, возможно, связано с регуляцией данным цитокином острофазовых реакций, проявляющиеся клинически гриппоподобным синдромом у большинства больных в этот период.

Правильность данной трактовки подтверждается тем, что через год лечения уровень IL-6 отчетливо уменьшился до 15,4±1,3 пг/мл (р=0,0001).

Установленное снижение показателей IL-1, TNF- и IL-6 на фоне терапии обусловлено подавлением активности звездчатых клеток печени и синтеза провоспалительных медиаторов -интерфероном, что лежит в основе его антифибротического действия (Собчак Д.М. и соавт., 2005). Нами впервые проведено исследование содержания IL-10 в сыворотке крови на фоне противовирусной терапии. При этом, исходно неизменное его содержание уменьшалось через 6 и 12 месяцев с 20,0±3,0 пг/мл до 9,2±1,6 пг/мл (р=0,0034) и 6,3±1,7 пг/мл (р=0,0042). Это может быть благоприятным признаком, отражающим нормализацию баланса между про- и противовоспалительными цитокинами.

Обращает на себя внимание разнонаправленный характер изменений IFNи IFN- в сыворотке крови. Так, уровень IFN- увеличивался уже через месяц лечения с 13,4±0,9 пг/мл до 21,9±2,5 пг/мл (р=0,0011) сохраняясь повышенным во все сроки наблюдения, что свидетельствовало о положительном воздействии используемой терапии с преимущественной активацией Th1-эффекторной системы иммунитета и способствовало элиминации вируса из организма.

Напротив, содержание IFN- достоверно снижалось с 124,2±13,2 пг/мл исходного до 80,2±7,6 пг/мл через год лечения (р=0,022) и, возможно, было связано с вторичным подавлением его синтеза за счет введения извне альфаинтерферона.

Получены новые данные о динамике лейкоцитмодулирующей активности сыворотки крови на фоне противовирусной терапии с включением интрона А.

Установлено достоверное её уменьшение уже через четыре недели с 0,39±0, у.е. до 0,14±0,02 у.е. (р=0,043), которое стабильно сохранялось к окончанию курса лечения – 0,18±0,04 у.е. (р=0,042) и не отличалось от значений здоровых детей (р=0,37; р=1,0). Это указывает на снижение активности патологического процесса в печени, а следовательно, и риска его прогрессирования. Следует отметить, что положительные изменения показателей цитокинового статуса и ЛМА сыворотки крови происходили одновременно с уменьшением биохимических параметров активности патологического процесса в печени, на что указывали прямые корреляционные связи между уровнями TNF-, IL-10, IFN-, ЛМА и содержанием АЛАТ с диапазоном R от 0,24 до 0,35 (р=0,023 – р=0,0025). Эти результаты говорят о позитивном воздействии данного комплекса терапии на клинический статус и иммунологическую систему защиты у больных хроническим вирусным гепатитом.

Впервые выявлено влияние интрона А и циклоферона на нарушения нейтрофильного фагоцитоза, что проявлялось подавлением функциональных возможностей нейтрофилов крови на протяжении противовирусного лечения и особенно в конце его курса и, возможно, связано с одним из побочных действий парентерального препарата интерферона-.

Нами впервые установлены иммунологические позитивные изменения на фоне применения комплексной терапии с включением реаферона-ЕС-липинта и циклоферона у больных хроническим вирусным гепатитом В и С. Средние значения CD3 не имели отрицательной динамики и сохранялись на низком относительно нормы уровне (р=0,0001 – р=0,007), что свидетельствует о менее выраженном их восстановлении под влиянием перорального препарата интерферона. Вместе с тем содержание CD4, CD8 нормализовались после окончания курса лечения у подавляющего числа пациентов и соответствовали таковым здоровых детей. Также отмечалось повышение относительного количества CD16 от исходного 20,83±1,60% до 25,28±1,49% (р=0,049) к месяцу терапии. Уровень В-лимфоцитов сохранялся прежним.

Кроме того, отмечены положительные сдвиги отдельных показателей гуморального звена иммунитета с уменьшением концентрации ЦИК у большинства больных (75%) с 212,6±9,0 мкг/мл до 147,4±21,9 мкг/мл (р=0,011) через год лечения, которое не отличалось от нормы (р=0,14) и было более отчетливое по сравнению с показателями детей 1-ой группы (р=0,029).

Впервые установлено положительное влияние комплексной терапии с включением перорального интерферона на показатели цитокинов у пациентов с ХГВ и ХГС. Так, уровень IL-1 достоверно снижался с 247,0±56,2 пг/мл перед назначением препаратов до 63,8±10,8 пг/мл и 64,8±21,7 пг/мл (р=0,031;

р=0,018) соответственно через 6 и 12 месяцев лечения. При этом его величина по окончании курса приближалась к показателю здоровых детей (р=0,16).

Вместе с тем концентрация TNF- также отчетливо уменьшалась через год лечения с 65,4±12,7 пг/мл до 27,7±2,0 пг/мл (р=0,0011). Нормализация и снижение провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- свидетельствовали об уменьшении воспалительной реакции в ткани печени. В отличие от детей группы на протяжении всего курса терапии нарушения IL-6 не имели позитивной динамики, его содержание оставалось высоким относительно нормы (р=0,0001 - р=0,0001). Уровень IL-10 на фоне лечения находился в пределах такового здоровых детей (р=0,37 – р=0,36).

Следует отметить, что терапия с использованием реаферона-ЕС-липинта в ранний период улучшала изменение концентрации IFN- в сыворотке крови, тогда как повышение IFN- было отсроченным. Концентрация первого достоверно увеличивалась с 80,2±11,3 пг/мл до 124,3±15,1 пг/мл (р=0,023) уже через 3 месяца лечения и приближалась к норме (р=0,62). При этом уровень IFN- сохранялся значительно повышенным относительно исходных значений у детей, имеющих вирусологический ответ в конце курса терапии, что характеризовало высокий эффекторный потенциал Th1-лимфоцитов и способствовало подавлению активной репликации вирусов. Содержание IFNдостоверно повышалось только через год от начала приема препаратов с 11,3±0,4 пг/мл до 14,6±1,6 пг/мл (р=0,018).

провоспалительных факторов сыворотки крови, что подтверждалось отчетливым снижением показателя ЛМА с 0,39±0,08 у.е. изначально до 0,15±0,02 у.е. и 0,11±0,02 у.е. через 3 и 12 месяцев лечения (р=0,017; р=0,011) с его полной нормализацией (р=0,50; р=0,12).

Установлено положительное воздействие реаферона-ЕС-липинта и циклоферона на функциональное состояние нейтрофила, что проявлялось восстановлением индуцированной ХЛН (р=0,79 – р=0,10).

Следовательно, у детей с хроническим вирусным гепатитом В и С применение комбинированной противовирусной терапии независимо от схемы оказывало положительное влияние на клинические проявления, клеточные, гуморальные показатели иммунной защиты, цитокиновый статус и лейкоцитмодулирующую активность крови, что способствовало стабилизации патологического процесса в печени и улучшало течение заболеваний.

Сегодня в педиатрической и гепатологической клиниках для совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом путем адекватного и индивидуального выбора рациональных антивирусных схем важно иметь ранние, информативные и доступные прогностические критерии оценки эффективности лечения, которые одновременно были бы способны выступить в роли предикторов определения характера вирусологического ответа у ребенка, вероятности его выздоровления или развития стойкой клинико-лабораторной ремиссии заболеваний. Для достижения этой цели проведены клинико-лабораторные наблюдения у пациентов с ХГВ и ХГС в зависимости от результатов терапии.

Больные были разделены на 2 группы - в 1-ую группу вошло 20 человек, у которых наблюдался ранний вирусологический ответ; 2-ую группу составили 17 детей с отсутствием положительной динамики в первые 12 недель лечения.

Сравнительная оценка исходного содержания всех изучаемых биохимических и иммунологических параметров у больных позволила установить, что у пациентов 1 группы наблюдалось повышенное абсолютное количество CD3, CD4 и уровня IFN- – 1,26±0,08х109/л, 0,97±0,09х109/л, 147,6±22,2 пг/мл по сравнению с детьми, не имеющими вирусологического ответа - 0,85±0,06х109/л, 0,60±0,06х109/л и 83,5±11,9 пг/мл (р=0,011; р=0,0073; р=0,025). Это обусловлено необходимостью более высокого Th1-эффекторного потенциала и сильного иммунного ответа для подавления активной репликации вируса. В то же время, надо признать, что сочетанное системное применение этих показателей с вышезаданной целью не дает возможности их широкого прогностического использования. Нами получены приоритетные данные о достоверно низкой величине ЛМА у больных, позитивно ответивших на противовирусную терапию, по сравнению с пациентами, не имевшими положительного эффекта (р=0,0034). Доказана возможность использования данного показателя в педиатрической практике в качестве информативного высокоэкономичного раннего критерия оценки эффективности противовирусного лечения препаратами -интерферона у пациентов с ХГВ и ХГС.

ВЫВОДЫ

1. У детей с хроническим вирусным гепатитом В и С имеют место выраженные и стойкие иммунопатогенетические нарушения со снижением гипосупрессорному типу, повышением В-лимфоцитов, ЦИК, провоспалительных факторов, в частности IL-1, TNF-, IL-6 на фоне уменьшения противовоспалительных цитокинов - IL-10, IFN-, IFN- и функционального резерва нейтрофилов, связанные с этиологией, фазой и активностью заболеваний.

2. При ХГС иммунные изменения характеризовались угнетением клеточного иммунитета и синтеза IFN-; при ХГВ отмечалось нестабильное уменьшение содержания Т-клеток, гипоинтерфероногенез и, усиление гуморального ответа и фагоцитарной активности нейтрофилов.

3. У больных хроническим гепатитом В и С лейкоцитмодулирующая активность сыворотки крови зависит от фазы и активности патологического процесса в печени, что позволяет использовать этот показатель для оценки характера и тяжести данных заболеваний у детей.

4. Использование в комплексном лечении больных ХГВ и ХГС антивирусных препаратов – циклоферона в сочетании с интроном А или реафероном-ЕС-липинтом оказывает положительный эффект на течение заболеваний и приводит к наступлению клинико-биохимической ремиссии, соответственно, у 77% и 46% пациентов, первичной вирусологической ремиссии в 44% и 21% случаев.

5. У детей с хроническим вирусным гепатитом В и С использование комбинированной интерферонотерапии независимо от схемы лечения позитивно влияет на клеточные и гуморальные звенья иммунной защиты, цитокиновый статус и лейкоцитмодулирующую активность сыворотки крови, что способствует стабилизации патологического процесса в печени. При включении в лечебную схему интрона А положительные изменения большинства иммунологических показателей отмечаются в первые три месяца её применения; при использовании реаферона-ЕС-липинта они наступают позднее – к 6-12 месяцам терапии.


6. У больных ХГВ и ХГС вероятность раннего вирусологического ответа при проведении интерферонотерапии ассоциируется с исходно повышенным содержанием CD3, CD4, IFN- и сниженной лейкоцитмодулирующей активностью сыворотки крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ХГВ и ХГС у детей предложены курсы комбинированной терапии с использованием парентеральных и пероральных препаратов -интерферона.

Применение в комплексном лечении интрона А в дозе 3 млн. ЕД 1 раз в сутки раза в неделю подкожным введением и 12,5% раствора циклоферона из расчета 10 мг/кг массы тела 1 раз через 72 часа внутримышечно в течении 6 месяцев в репликативную фазу ХГВ и 12 месяцев при реактивации ХГС независимо от активности воспалительного процесса в печени на стационарном и поликлиническом этапах лечения, повышает клинико-лабораторную эффективность у подавляющего числа больных.

2. Включение в терапию препарата реаферон-ЕС-липинт перорально в дозе 1-3 млн. ЕД в зависимости от возраста 2 раза в сутки первые 10 дней, затем через день и 12,5% раствора циклоферона по 10 мг/кг массы тела 1 раз через часа внутримышечно показано в течении 6 месяцев в репликативную фазу ХГВ при невысокой нагрузке ДНК HBV и 12 месяцев при реактивации ХГС независимо от наличия активности патологического процесса в печени, а также больным, имеющим противопоказания или несогласие родителей к назначению парентеральных препаратов интерферона.

Предлагаемые лечебные схемы могут быть использованы на стационарном и поликлиническом этапах лечения указанных заболеваний.

3. Предложен новый информативный критерий прогноза эффективности комплексной противовирусной терапии с включением препаратов интерферона и циклоферона при ХГВ и ХГС у детей по определению низкого исходного уровня лейкоцитмодулирующей активности крови.

Данный показатель можно применять в условиях соматических и специализированных детских стационаров и диагностических центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова, С.В. Влияние системной энзимотерапии на клиникобиохимические параметры при хроническом гепатите В у детей / С.В.

Романова, Е.И. Шабунина, Л.В. Коркоташвили, Н.А. Каплина // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11, № 3 (175) : материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 19-21 марта 2003 г.). – Москва, 2003. - С. 200.

2. Шабунина, Е.И. Алгоритм диагностики хронических гепатитов у детей : медицинская технология / Е.И. Шабунина, Е.А. Жукова, И.А. Переслегина, С.В. Романова, Н.Н. Кулик, Л.В. Коркоташвили, И.В. Маянская, Г.М.

Лукоянова, О.А. Кузнецова, Н.А. Каплина, Н.Ю. Широкова, О.С. Усанова. Н.Новгород, 2007. – 24 с.

3. Маянская, И.В. Способ оценки воспалительного процесса у детей с заболеваниями органов пищеварения по показателям флогогенной активности сыворотки крови : медицинская технология / И.В. Маянская, Е.И. Шабунина, В.И. Ашкинази, Н.И. Толкачева, О.А. Глушкова, Э.Н. Федулова, Е.В. Назарова, Т.А. Видманова, С.В. Романова, Н.А. Каплина, И.Д. Успенская, С.М. Горник, С.Ф. Степаненко, О.А. Тутина. – Н.Новгород, 2007. – 16 с.

4. Ашкинази, В.И. Взаимосвязь флогогенного потенциала сыворотки крови с активностью патологического процесса в печени у детей / В.И.

Ашкинази, И.В. Маянская, Е.А. Жукова, Н.А. Каплина, С.В. Романова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 5-8 февраля 2007 г.). – Москва. : «ГЭОТАР-Медиа», 2007.

– С. 42.

5. Каплина, Н.А. Цитокиновый профиль сыворотки крови при хроническом вирусном гепатите В и С у детей / Н.А. Каплина, Е.И. Шабунина, Е.А. Жукова, С.В. Романова, Н.И. Толкачева, В.И. Ашкинази // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. – 2007. – Т. XVII, № 5. – Приложение № 30 : материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22 – 24 октября 2007 г.). – Москва, 2007. - С. 112.

6. Каплина, Н.А. Особенности биохимических и иммунологических нарушений при хронических вирусных гепатитах В и С у детей / Н.А.

Каплина, Е.И. Шабунина, Е.А. Жукова, С.В. Романова, Н.И. Толкачева, В.И.

Ашкинази, И.А. Тимченко // Сибирский медицинский журнал. – 2008. - Т. 23, № 1 (выпуск 2). – С. 83-88.

7. Шабунина, Е.И. Особенности фагоцитарных реакций нейтрофилов в крови при хронических вирусных гепатитах В и С у детей на фоне лечения реафероном-ЕС-липинтом и циклофероном / Е.И. Шабунина, Е.А. Жукова, С.В.

Романова, Н.А. Каплина, И.А. Тимченко, И.В. Маянская, В.И. Ашкинази // Материалы юбилейного Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 18-20 марта 2008 г.) / под общей редакцией проф.

Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. – Москва : «МЕДПРАКТИКА – М.», 2008. - С. 367-368.

8. Толкачева, Н.И. Аутоантитела при хронической патологии печени у детей / Н.И. Толкачева, Е.А. Жукова, С.Ф. Степаненко, С.В. Романова, Н.А.

Каплина // Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 18-20 марта 2008 г.) / под общей редакцией проф.

Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. – Москва : «МЕДПРАКТИКА – М.», 2008. - С. 401-402.

9. Келекеева, М.М. Индекс авидности IGG антител к вирусу гепатита С у детей с хроническим гепатитом С / М.М. Келекеева, И.В. Маянская, С.В.

Романова, Н.А. Каплина, С.Ф. Степаненко // Материалы юбилейного XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 18- марта 2008 г.) / под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. С.В.

Бельмера. – Москва : «МЕДПРАКТИКА – М.», 2008. - С. 358-359.

10. Каплина, Н.А. Изменения фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне применения комплексной терапии с включением реаферона-ЕС-липинта при хронических вирусных гепатитах В и С у детей / Н.А. Каплина, Е.И.

Шабунина, Е.А. Жукова, С.В. Романова, В.И. Ашкинази, И.А. Тимченко И.А. // XI Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство» : сборник материалов конгресса: тезисы докладов (Москва, 14-18 апреля 2008 г.). – Москва, 2008. - С. 147.

11. Романова, С.В. Эффективность комбинированной противовирусной терапии при хронических вирусных гепатитах у детей / С.В. Романова, Е.И.

Шабунина, Е.А. Жукова, Н.А. Каплина, И.А. Тимченко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2008. - № 2-3 : материалы 10-го Юбилейного СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2008». - СанктПетербург, 2008. – С. 98.

12. Ашкинази, В.И. Флогогенная активность сыворотки крови как неспецифический маркер воспаления у детей с заболеваниями органов пищеварения / В.И. Ашкинази, И.В. Маянская, Н.И. Толкачева, Э.Н. Федулова, О.А. Глушкова, Н.А. Каплина, О.А. Тутина, Т.А. Видманова // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. - № 3. – С. 17-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ЛМА – лейкоцитмодулирующая активность НСТ-тест – реакция восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилами ПЦР – полимеразная цепная реакция РНК – рибонуклеиновая кислота ХГВ – хронический гепатит В ХГС – хронический гепатит С ХЛН – хемилюминесценция нейтрофила ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы HBV – вирус гепатита В HCV – вирус гепатита С IL-10 – интерлейкин IL-1 – интерлейкин IL-6 – интерлейкин IFN- – интерферон IFN- – интерферон Th – Т-хелперы Th1 – Т-хелперы 1-го типа Th2 – Т-хелперы 2-го типа TNF- – фактор некроза опухоли

 


Похожие работы:

«ШЛЫКОВА Оксана Петровна ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИКОАССОЦИИРОВАННОЙ ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«Влияние Йодпропионикса на течение бронхиальной астмы в условиях йодной недостаточности. 14.00.25 фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Улан-Удэ, 2007 (003056225) Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего...»

«КОЛОКОЛОВА АНЖЕЛИКА МИХАЙЛОВНА НЕЙРОСИФИЛИС: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ С ЛАТЕНТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского...»

«Паршин Виктор Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБУЧЕНИИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«АМЧИСЛАВСКИЙ Евгений Игоревич ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ ЦИТОКИНОВ НА ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК ЧЕЛОВЕКА ПЕРЕВИВАЕМОЙ ЛИНИИ EA.Hy926 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2006 Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-Исследовательском Институте Экспериментальной Медицины Российской Академии Медицинских Наук. Научный руководитель : доктор медицинских наук, заслуженный деятель...»

«КАЙСИНОВА АГНЕССА САРДОЕВНА СИСТЕМА МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ на соискание учной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия; 14.01.04 - внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Пятигорск Работа выполнена в...»

«Глуховский Михаил Леонидович МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И АРИТМИИ СЕРДЦА 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Воронеж - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко...»

«ЕПИФАНОВА АЛСУ АМИРОВНА РЕГИОНАЛЬНЫЕ ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель...»

«Рахметуллова Гузель Рашидовна ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОКСИДАТИВНОМУ СТРЕССУ ПРИ ОСТРОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 14.03.03 – Патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2012 Работа выполнена в ФГБОУВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: доктор биологических наук профессор Тарасова Татьяна Викторовна; доктор медицинских наук Лещанкина Нина Юрьевна Официальные оппоненты : Трубицына...»

«Воробьев Юрий Олегович Оптимизация контроль излеченности урогенитального хламидиоза у женщин 14.00.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2002 2 Работа выполнена в Сибирском медицинском университете Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Михайлов В.Д. Официальные оппоненты : доктор медицинских наук профессор: Коломиец Л.А. кандидат медицинских наук Дикке Г.Б. Ведущая организация :...»

«Дьячкова Лариса Германовна РОЛЬ АУТОКРИННЫХ ФАКТОРОВ В КОНТРОЛЕ ВЫЖИВАНИЯ АКТИВИРОВАННЫХ Т-ЛИМФОЦИТОВ 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук МОСКВА – 2009 Работа выполнена в Институте биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук Научный руководитель : кандидат биологических наук, Луценко Геннадий Владимирович Официальные оппоненты : доктор...»

«ЧУМАЧЕК Елена Валерьевна ГИПЕРУРИКЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.04 Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ПРИБЫТКОВ Геннадий Николаевич ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (по материалам Тюменской области) 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ДПО Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения Научные руководители: Доктор...»

«Юсупов Канат Сисенгалиевич МОРФО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА 14.03.01 – анатомия человека 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 0 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет...»

«ГОДКОВ Иван Михайлович Факторы риска интраоперационных осложнений в хирургии церебральных артериальных аневризм 14.00.28 – Нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 г. Работа выполнена в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Викторович Крылов Официальные...»

«Снегирев Андрей Александрович МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЯИЧНИКОВ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Амурская государственная медицинскаяакадемия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«ГРАЧЕВА Юлия Николаевна ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ СОЧЕТАНИИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ С ГИПОТИРЕОЗОМ И ДИСЛИПИДЕМИЕЙ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Пензенский государственный университет Министерство образовании и науки Российской Федерации....»

«Баирова Кермен Ивановна Морфо-функциональные изменения желудка у больных сахарным диабетом 2 типа 14.01.02 – эндокринология 14.01.28 – гастроэнтерология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мкртумян Ашот Мусаелович доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь...»

«КУРЕНКОВА Галина Владимировна ГИГИЕНА ТРУДА В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНЫХ ТОННЕЛЯХ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ 14.02.01 –Гигиена Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Иркутск – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ и Федеральном государственном бюджетном учреждении ВосточноСибирский научный центр...»

«СЕРГЕЕВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ПЕРВИЧНЫЙ Т-ОБРАЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ ОСТРОЙ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА 14.01.17-Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 г. 1 Работа выполнена в ЦКБ МП Святителя Алексия и на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов. Научный руководитель : Протасов Доктор медицинских...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.