WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ИВАНОВ ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ

РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ

ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2010

Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Правительства Российской Федерации.

доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Шишкин Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Смирнов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «» 2010 года в _ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, СанктПетербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «» 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) очень широко распространена по всему земному шару. В разных странах от нее страдают от 0,4% до 2% населения и даже больше (Koelling T.M. 2004, Kraft R.G.2006).



Продолжительность жизни у больных с этим синдромом невелика: большая часть больных умирает в течение 6 лет с момента появления первых симптомов, причем примерно половина смертельных исходов приходится на первый год болезни. Эти цифры говорят об очевидной актуальности изучения сердечной недостаточности, которая обещает стать основной кардиологической проблемой в XXI веке.

Сердечная недостаточность - это заболевание далеко не только сердечнососудистой системы. В последнее время большое внимание уделяется связи этого синдрома с поражением почек.

Почки не просто являются жертвой сердечной недостаточности, но играют значительную роль в патогенезе развития и прогрессирования этого недуга. Одним из наиболее показательных проявлений нарушения функции почек является протеинурия. Протеинурия при сердечной недостаточности встречается достаточно часто (по некоторым данным до 88% больных) и обычно выражена умеренно, хотя возможно и развитие нефротического синдрома. Значительную диагностическую ценность представляет собой исследование селективной (клубочковой или канальцевой) протеинурии (Hong C.Y., 1998; Bigazzi R., 1999; Clark W.M., Wynn M.,1999; Valmadrid L.T., 2000;

Hog S., 2002; Donnelli R., 2003)..

Все большую доказательную базу получает гипотеза о главенствующей роли дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе сердечной недостаточности (Сычева Ю.А., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000; Моисеев В.С., 2001; Packer M., 1999; Grippa G., 2002;

Nozadini R., 2002; Mann J..F., 2003). Нарушение функции эндотелия находится в самом начале сердечно-сосудистого континуума, ведущего пациента от начальных проявлений болезни к смерти (Шляхто Е.В., Vesely DL, PerezLamboy GI, Schocken DD, 2004). Связь эндотелиальной дисфункции с поражением функции почек при сердечной недостаточности представляется закономерной, но является неизученной.

В современной доказательной медицине все большее значение получает определение специфических показателей – маркеров патологического процесса, которые помогают определить прогноз заболевания, следить за эффективностью терапии. Показано, что такой маркер поражения клубочков, как микроальбуминурия проявляется на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности, имеет важное прогностическое значение и подвергается коррекции с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (А.Н. Шишкин, И.Г. Иванов 2008 г.) Исследования, посвященные поиску маркеров поражения почек на более ранних стадиях сердечной недостаточности, немногочисленны. На сегодняшний день весьма актуальной представляется работа, позволяющая определить специфические и чувствительные белковые маркеры канальцевой дисфункции при сердечной недостаточности, связь нарушения работы почечных канальцев с дисфункцией эндотелия и найти пути к коррекции этих патологических состояний.

На данный момент эффективность лечения сердечной недостаточности нельзя назвать высокой. Возможно, перспективы совершенствования лечения этого синдрома лежат в прицельном воздействии на экстракардиальные звенья патогенеза, а в первую очередь на нарушение нормальной функции почек. В перспективе, вероятно, определение микропротеинурии станет одним из ведущих методов оценки функции почек при сердечной недостаточности и контроля эффективности лечения данного синдрома.





Цель исследования. Определить роль дисфункции эндотелия в развитии канальцевой и клубочковой протеинурии у больных с хронической сердечной недостаточностью путем определения маркеров поражения разных отделов нефрона и сосудистой стенки.

Задачи исследования 1. Определить уровень НС-протеина и бета-2-макроглобулина в моче больных с ХСН, как маркеров поражения канальцев.

2. Выявить наиболее чувствительный маркер канальцевой дисфункции.

Решить вопрос о возможности определения этих белков в моче, как способ доклинической диагностики вовлечения почек в патологический процесс.

3. Провести определение функции эндотелия и решить вопрос о возможности использования НС-протеина в качестве маркера эндотелиальной дисфункции, а, следовательно, и предиктора сердечнососудистых катастроф.

4. Оценить эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II по снижению протеинурии, нормализации функции эндотелия с сердечной недостаточностью и микропротеинурией.

5. Оценить показатели качества жизни и найти пути к повышению их у данной группы больных Научная новизна. Впервые убедительно показана этапность поражения почек при хронической сердечной недостаточности. Доказано более раннее поражение канальцев по сравнению с клубочками. Показана большая чувствительность НС-протеина в качестве маркера канальцевой дифункции при сердечной недостаточности. Возможно применение НС-протеина как маркера раннего и даже доклинического вовлечения почек в патологический процесс У больных с ХСН отмечается рост маркеров дисфункции эндотелия по мере роста явлений ХСН.

Впервые продемонстрирована большая эффективность лозартана по сравнению с лизиноприлом в отношении коррекции маркеров дисфункции эндотелия у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и протеинурией.

Медикаментозная терапия препаратами, влияющими на РААС систему является эффективным способом повышения качества жизни у больных с СН и протеинурией.

Практическая значимость работы. У больных с хронической СН показана необходимость исследования функционального состояния почек, маркеров поражения функции канальцев и клубочков с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования синдрома. Подтверждено, что в лечении ХСН и коррекции протеинурии важнейшая роль должна отводится коррекции функции эндотелия. Также продемонстрировано, что у больных с III-IV функциональным классом СН назначение лозартана более перспективно, чем назначение лизиноприла в отношении коррекции протеинурии и дисфункции эндотелия. Эти данные находят применение в работе практикующих врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существует последовательность в развитии поражения канальцевого и клубочкового аппарата почек при ХСН.

2. Для ранней диагностики поражения почек у больных с ХСН целесообразно определение НС-протеина и/или 2-микроглобулина (2МГ) в моче.

3. Существует прямая зависимость между показателями дисфункции эндотелия, функциональным классом ХСН и выраженностью протеинурии.

4. Терапия иАПФ (лизиноприл) и блокаторами рецепторов АТ II (лозартан) приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению протеинурии и улучшению качества жизни больных с ХСН.

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 108 пациентов.

Автор самостоятельно производил отбор пациентов в исследование, выполнял обследование пациентов, подбор терапии. Участвовал в определении специфической протенурии в лабораторных условиях, а также оценке микроциркуляции методом допплера. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.

Реализация и апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в СанктПетербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на заседаниях Санкт-Петербургсого общества терапевтов в 2006 и 2008 году, на научно-практической конференции «Внутренние болезни – интегральная дисциплина современной медицины». Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений городской многопрофильной больницы «Святого Великомученика Георгия».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, рисунками. Библиографический список литературы содержит 204 источника, из которых 64 отечественных и 140 зарубежных.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для исследования особенностей дисфункции эндотелия, а также клинических и функциональных показателей почек у больных с хронической сердечной недостаточностью было изучено пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе женщин и 50 мужчин. В исследование не включались больные старше 70 лет, с эссенциальной и вторичной артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, заболеваниями почек, регулярно принимающие ингибиторы АПФ и анатагонисты рецепторов АТ II.

Диагностика сердечной недостаточности основывалась на всестороннем изучении анамнеза, объективных, инструментальных и лабораторных данных.

Наличие сердечной недостаточности подтверждалось эхокардиографически с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка. Степень ХСН оценивалась по функциональной классификации NYHA (1964) посредством проведения теста с ходьбой в течение 6 минут.

В зависимости от степени выраженности ХСН все пациенты были разделены на две группы. В первую группу было включено 47 пациентов с умеренно выраженной ХСН (из них 5 человек- 11,5 % - с I функциональным классом (ФК), 13 человек- 35,4 % - co II ФК), в том числе женщин 7 (17%), мужчин 11 (24%). Во вторую группу включено 52 пациентов с тяжелой ХСН (из них 11 человек – 27,7 % - с III ФК, 9 человек – 26 % - с IV ФК), в том числе женщин 8 (27%), мужчин 12 (35%) Возраст больных первой группы был от 39 до 64 лет (средний возраст – 57±2,0 лет). Возраст больных второй группы составлял от 36 до 70 лет (средний возраст – 62 ±1,5 лет) Длительность заболевания, приведшего к развитию ХСН, в первой группе составила: до 1 года – у 7 (15,5%) человек; от 1 до 5 лет – у 18 (40%) больных; от 6 до 10 лет – у 11 (24,5%). Более 10 лет заболевание длилось у (20%) исследуемых пациентов. Во второй группе заболевание длилось меньше 1 года у 1 (2%) пациента; от 1 до 5 лет – у 11 (21,6%) больных; от 6 до 10 лет – у 13 (25,4%) человек. Более 10 лет заболевание длилось у 26 (51%) пациентов Причиной ХСН в первой группе явилась ИБС у 16 (91,2%) человек, приобретенные пороки сердца – у 1 (4,4%) человека, некоронарогенные заболевания миокарда (миокардит) – у 1 (4,4%) человек. Причиной хронической сердечной недостаточности во второй группе явилась ИБС у (74,5%) человек; приобретенные пороки сердца – у 3 (19,7%);

некоронарогенные заболевания миокарда – у 1 (3,9%); дилатационная кардиомиопатия – у 1 (3,9%) пациента Давность ХСН в группах распределялась следующим образом. До 1 года ХСН длилась у 26,7% пациентов в первой и у 3,9% - во второй группе. От 1 до 2 лет ХСН длилась у 60% человек в первой группе и у 21, 6% человек – во второй. От 3 до 5 лет ХСН длилась в первой группе у 13,3% больных, а во второй – у 30 58,8% человек. Наконец, ХСН, продолжавшейся более 5 лет, в первой группе не было, тогда как во второй группе более 5 лет ХСН длилась у 15,7% пациентов Результаты исследования.

В ходе исследования были определены основные клинико-лабораторные характеристики групп больных, определены основные корреляционные пары.

Данные оценки функции почек: уровень креатинина плазмы колебался от 0,04 до 0,09 ммоль/л, в среднем 0,07 ± 0,01 ммоль/л; в моче – от 10 до ммоль/л, в среднем – 12,5 ± 0,01 ммоль/л. Концентрационный индекс креатинина составил от 63 до 165 (Ме = 80. Клиренс креатинина составил от до 120 мл/мин, в среднем 85,0 ± 4,3 мл/мин. Уровень мочевины плазмы колебался от 4,4 до 7,9 ммоль/л, в моче - от 270 до 469 ммоль/л, в среднем 205,6 ± 9,1 ммоль/л. Суточная экскреция мочевины с мочой составила от до 410 ммоль/сут, в среднем 278,1 ± 7,9 ммоль/сут. Концентрационный индекс мочевины колебался от 29 до 147 ммоль/л, в среднем 94,2 ± 0,9 ммоль/л.

Клиренс мочевины составил от 20 до 36 мл/мин, в среднем 28,5 ± 0,8 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция составила 97 - 99 %, в среднем 98 ± 0,03 %.

При анализе показателей электролитного баланса уровень натрия в крови составил 135 до 159 ммоль/л, в среднем 145 ± 2,4 ммоль/л; в моче – от 85 до 150 ммоль/л. Суточная экскреция натрия с мочой колебалась от 170 до 210 ммоль/сут, в среднем 184,1 ± 1,3 ммоль/сут. У 62,2% пациентов обнаружена незначительная гипернатриемия. Уровень калия в крови колебался от 3,5 до 5,1 ммоль/л (в среднем 4,5 ± 0,6 ммоль/л), в моче – от 25,5 до ммоль/л (в среднем 26,4 ± 1,9 ммоль/л). Суточная экскреция калия с мочой составила от 33 до 76 ммоль/сут, в среднем 44,1 ± 1,8 ммоль/сут. Содержание см/с Рис. 1 Характеристика микроциркуляции у больных с умеренной (1 группа) и тяжелой СН (2 группа), а также в группе контроля.

кальция в крови составило от 2,3 до 4,3 ммоль/л (в среднем 2,4 ± 0, ммоль/л), в моче – от 0,7 до 5,2 ммоль/л. Суточная экскреция кальция с мочой колебалась от 1,2 до 4,8 ммоль/сут, в среднем 1,9 ± 0,09 ммоль/сут. У 48,9% Концентрационный индекс кальция колебался от 0,35 до 1,97 (Ме=1,4).

Снижение этого показателя наблюдалось у 8 (17,8%) больных по сравнению с контрольной группой (1,8 ± 0,01). Экскретируемая фракция калия составила от 4,1 до 12,6 % (в среднем 6,9 ± 0,3%), натрия – от 0,7 до 1,2 % ( в среднем 1, ± 0,03%), кальция – от 1,4 до 2,2 % (в среднем 0,7 ± 0,04%), мочевины – от до 46 % (в среднем 30,9 ± 1,3%). В анализах мочи относительная плотность колебалась от 1003 до 1031 (в среднем 1013,6 ± 0,9). Суточная потеря белка с мочой составила от 0,1 до 0,2 г/сут, в среднем 0,16 ± 0,03 г/сут. Минутный диурез составил от 0,82 до 1,90 мл/мин. Суточный диурез колебался от 1200 мл до 1800 мл. Эритроциты и цилиндры обнаружены не были.

Уровень суточной экскреции альбумина (метод ИФА) составил от 1,2 до 29 мг/сут (в среднем 8,0 ± 0,07 мг/сут). Ни у одного больного не отмечалось микроальбуминурии.

Уровень 2-микроглобулина в сыворотке крови составил от 0,5 до 3, мг/л, в среднем 1,5 ± 0,01 мг/л; в моче – от 0,45 до 1,2 мг/л, в среднем 0,8 ± 0, мг/л. У 80% больных отмечалось повышение уровня 2-микроглобулина в моче. Уровень суточной экскреции HC-протеина с мочой колебался от от 4, до 9,8 мг/сут при норме до 5 мг/сутки. Средние показатели 7,4 ± 1,2 мг/сут.

Повышение уровня HC-протеина в крови отмечалось у 95 % (17 из больных). Причем у 3 больных с нормальным уровнем 2-микроглобулина отмечалось существенное повышение уровня HC-протеина. Данные эхокардиографического исследования: диаметр правого предсердия колебался от 37 до 66 мм (в среднем 44,3 ± 0,7 мм), диаметр левого предсердия – от 32 до 51 мм (в среднем 39,5 ± 0,6 мм); диаметр правого желудочка составил от 21 до 32 мм (в среднем 26,0 ± 0,4 мм), диаметр аорты – от 30 до 46 мм (в среднем 35,7 ± 0,5 мм), диаметр легочной артерии – от 19 до 24 мм (в среднем 21,2 ± 0, мм), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) – от 8 до 17 мм (в среднем 11,1 ± 0,3 мм), толщина задней стенки левого желудочка колебалась (ЗСЛЖ) от 9 до 14 мм (в среднем 10,9 ± 0,2мм).

Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) составил от 47 до 55 мм (в среднем 50,3 ± 1,2 мм), конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ) колебался от 23 до мм (в среднем 31,8 ± 1,0 мм). У 4,4 % больных наблюдалось расширение всех камер сердца. У 11,1 % человек отмечалось расширение левого предсердия и увеличение толщины МЖП и ЗСЛЖ.

Величина фракции выброса (ФВ) колебалась от 40 до 60 % (в среднем 54,3±0,9 %). Диапазон коэффициента VE/VA составил от 0,8 до 1,5 (в среднем 1,0±0,02). У 77,8% больных наблюдалось снижение ФВ, у 22,2% – снижение коэффициента VE/VA (гипертрофический тип диастолической дисфункции, характеризующийся нарушением расслабления левого желудочка).

При анализе клинических и лабораторных изменений отмечена прямая связь между функциональным классом ХСН и МА, давностью ХСН и МА, уровнем кальция в плазме, давностью заболевания и уровнем натрия в плазме.

Отмечалась корреляция между функциональным классом ХСН и маркерами канальцевой дисфункции, причем более чувствительным показал себя HCпротеин. Прямая связь отмечена также между диаметром левого предсердия и уровнем МА, КДРЛЖ и экскретируемой фракцией калия. Обратная взаимосвязь наблюдалась между длительностью ХСН и клиренсом креатинина, между функциональным классом ХСН и клиренсом мочевины, клиренсом кальция, уровнем экскреции титруемых кислот и аммиака, между КСРЛЖ и концентрационным индексом калия и натрия.

При сопоставлении лабораторных показателей выявлена прямая корреляция между уровнем креатинина плазмы и экскретируемыми фракциями мочевины и кальция, уровнем кальция в крови. Обратная связь выявлена между уровнем общего белка и экскретируемыми фракциями мочевины и кальция, между уровнем креатинина в крови и уровнем экскреции калия, концентрационным индексом калия, клиренсом калия микроальбуминурия ( МА ) Примечание: КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка, КСРЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка.

Основываясь на многочисленных литературных данных о наличии у ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов AT I нефропротекторного эффекта (Moser M., 2002; Fregoso Padila J., 2002; Nosadini R., 2002; Mann J.F., 2003), применяли лизиноприл в группе пациентов с тяжелой ХСН. В нашу задачу входила оценка влияния лизиноприла на уровень микроальбуминурии.

Помимо улучшения клинического течения заболевания мы обнаружили снижение уровня МА у всех исследуемых пациентов. Причем, в 40 % случаев уровень суточной экскреции альбумина снизился до нормального Рис. 2. Показатели микроальбуминурии до и после лечения у больных с умеренно выраженной и тяжелой СН.

Таким образом, наши исследования показали, что ХСН приводит к нарушению функционального состояния почек у больных уже на начальных стадиях развития этого синдрома (при I – II функциональном классе). Эти нарушения становятся более тяжелыми по мере увеличения продолжительности и функционального класса ХСН. Однако для детальной оценки состояния различных структур почек у больных в зависимости от степени тяжести ХСН необходим большой объем исследуемых параметров, в том числе и морфологические исследования. Поэтому целесообразно дальнейшее изучение данной проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено повышение уровня НС-протеина и бета-2-микроглобулина в моче больных с сердечной недостаточностью, что говорит о развитии канальцевой дисфункции у таких пациентов.

2. НС-протеин показал большую чувствительность, чем бета-2микроглобулин у пациентов с сердечной недостатчоностью. Возможно применение НС-протеина как маркера раннего и даже доклинического вовлечения почек в патологический процесс У больных с сердечной недостаточностью отмечается рост маркеров дисфункции эндотелия по мере прогрессирования синдрома.

3. Отмечается четкая корреляция маркеров дисфункции эндотелия (показатели объемной скорости кровотока и уровень гомоцистеина) с уровнем протеинурии (НС-протеин). Таким образом можно рассматривать HC-протеин как показатель нарушения функции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью.

4. Лизиноприл и лозартан показали свою эффективность в отношении проотеинурии, нормализации функции эндотелия у больных с сердечной недостаточностью и микропротеинурией. Лозартан был более эффективен в отношении этих показателей у больных с тяжелой сердечной недостаточностью.

5. Качество жизни у больных с сердечной недостаточностью снижается по мере роста функционального класса синдрома. Медикаментозная терапия препаратами, влияющими на РААС систему, является эффективным способом повышения качества жизни у больных с сердечной недостаточностью и протеинурией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо исследование маркеров поражения функции канальцев и клубочков с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования синдрома.

2. В лечении сердечной недостаточности с целью нефропротекции основная роль должна отводится препаратам, корригирующим функцию эндотелия, в частности иАПФ и блокаторам рецепторов АТ II.

3. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью предпочтительно назаначение лозартана, а не лизиноприла, как препарата обладающего более выраженным нефропротективным и эндотелийпротективным действием.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1) Шишкин А.Н. Дисфункция эндотелия, сердечная недостаточность и почки / Шишкин А.Н., Иванов И.Г., Лындина М.Л. // Тезисы докладов IV национального съезда терапевтов. – Москва – 2009. – С. 284.

2) Шишкин А.Н. Коррекция протеинурии, возникающей при хронической сердечной недостаточности / Шишкин А.Н., Иванов И.Г. // Тезисы докладов научно-практичекой конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум – междисциплинарный подход в гериатрии». – Санкт-Петербург – 2009. – С.

110-111.

3) Иванов И.Г. Дисфункция эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью и альбуминурией / Иванов И.Г. // Тезисы докладов девятой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. – 2008. - С.

52-53.


4) Иванов И.Г. Маркеры дисфункции эндотелия и селективной протеинурии у больных с сердечной недостаточностью / Иванов И.Г. // Внутренние болезни – интегральная дисциплина современной медицины: материалы научнопрактической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.- Санкт-Петербург – 2007. - С.19-20.

5) Иванов И.Г. Диастолическая дисфункция миокарда при хронической сердечной недостаточности с альбуминурией / Иванов И.Г., Бирюкова Е.Н. // Тезисы докладов восьмой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СанктПетербург. – 2007. - С. 46-47.

6) И.Г. Иванов. Качество жизни и тип отношения к болезни у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и микроальбуминурией на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. / И.Г. Иванов, А.Н. Шишкин, Н.Н. Петрова // Нефрология. - 2007. Том 8. - С. 52-55.

7) Иванов И.Г. Альбуминурия при хронической сердечной недостаточности.

Связь с особенностями внутрисердечной гемодинамики / Иванов И.Г. // Материалы научно-практической конференции «Нефрология в XXI веке». Санкт-Петербург. – 2006. - С. 6-7.

8) Иванов И.Г. Связь особенностей внутрисердечной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности с альбуминурией / Иванов И.Г., Бирюкова Е.Н. // Тезисы докладов седьмой всероссийской медикобиологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. – 2005. - С. 36-37.

9) Иванов И.Г. Связь дисфункции эндотелия при хронической сердечной недостаточности с нарушением функции почек / Иванов И.Г. // Аннотации работ по грантам Санкт-Петербургского конкурса 2004 г. для студентов, аспирантов и молодых специалистов. - Санкт-Петербург – 2005. – С. 25.

10) Иванов И.Г. Показатели эффективности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности. / Иванов И.Г. // Тезисы докладов седьмой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург - 2005. - С. 101- 11) А.Н. Шишкин. Клиническая эффективность диротона у больных с сердечной недостаточностью и микроальбуминурией / А.Н. Шишкин, Е.Н.

Бирюкова, И.Г. Иванов. // Нефрология. 2005. Том 7. Приложение 1. - С. 267Иванов И.Г. Коррекция микроальбуминурии, возникающей при хронической сердечной недостаточности, с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. / Иванов И.Г., Бирюкова Е.Н. // Тезисы докладов шестой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - СанктПетербург – 2005. – С. 37-38.

13) А.Н. Шишкин. Микроальбуминурия у больных с сердечной недостаточностью / А.Н. Шишкин, Е.Н. Бирюкова, Т.В. Гупалова, И.Г.

Иванов, Д.Е. Янченко. // Нефрология. - 2005. Т.6 №4. - С 70-73.

14) Иванов И.Г. Исследование функции почек при хронической сердечной недостаточности / Иванов И.Г. // Аннотации работ по грантам СанктПетербургского конкурса 2002 г. для студентов, аспирантов и молодых специалистов. - Санкт-Петербург. – 2004. - С. 101.

15) Иванов И.Г. Микроальбуминурия при хронической сердечной недостаточности / Иванов И.Г., Бирюкова Е.Н. // Тезисы докладов пятой всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург. - 2004. – С.



 


Похожие работы:

«АРИПОВ РИНАТ АСКАРОВИЧ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПРИ УДАЛЕНИИ НИЖНИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ И ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ДВУХКОРНЕВЫХ ОПОРНЫХ КОНСТРУКЦИЯХ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2010 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор...»

«Бен Эль Хафи Хассан Профилактика посттравматических контрактур локтевого сустава при лечении около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости 14.01.15 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ярославль 2010 Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии Научный руководитель Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,...»

«БАРЫКИНА Надежда Владимировна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРКОЗАВИСИМОСТИ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская академия Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«Петров Сергей Владимирович РАССТРОЙСТВА МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ДИГИДРОКВЕРЦИТИНА 14.00.27. - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре лазерной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов и в городской поликлинике...»

«Васильев Василий Васильевич ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВРЕМЕННЫМИ КОЛОСТОМАМИ 14.00.27 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2008 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Дарвин Владимир Васильевич...»

«Удалено...»

«Болдырева Ольга Валерьевна ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ФАРИНГИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск - 2012 Работа выполнена на кафедре ЛОР-болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель :...»

«Гавришина Елена Валериевна ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕРАПИИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПОДДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград — 2012 1 Работа выполнена в ФГБУ Научный центр экспертизы средств медицинского применения Минздрава России Научный руководитель : Архипов Владимир Владимирович доктор...»

«ИВАНИКОВА Марина Васильевна РОЛЬ ШКОЛЫ В.М. БЕХТЕРЕВА В ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АЛКОГОЛИЗМОМ В РОССИИ Специальности: 14.01.27 — наркология 14.01.06 — психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ерышев Олег Федорович, доктор медицинских...»

«УДК 616.62-006.6-036.87-084.276.4 Никушина Анна Алексеевна КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ BCG-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ PAKОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.40 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2004 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ доктор медицинских наук Научный руководитель : Камалов Армаис Альбертович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : Чепуров...»

«Тарасевич Татьяна Николаевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 14.00.36 – аллергология и иммунология 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2006 2 Работа выполнена в Институте иммунологии и физиологии УрО РАН, на базе городской клинической больницы № 40 и областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга Научные...»

«Рознерица Юрие Викторович Современная концепция хирургической коррекции частичной формы атриовентрикулярного канала в свете изучения непосредственных и отдаленных результатов (14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2010 Диссертация выполнена в Научном Центре Сердечно–сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант : Лауреат Государственной премии СССР, В.П. Подзолков Академик...»

«Купряшов Алексей Анатольевич КРОВОСБЕРЕЖЕНИЕ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Научный Центр сердечно–сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Бокерия Л.А Официальные оппоненты : Саитгареев Ринат...»

«Онищукова Елена Андреевна СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития РФ Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Сундуков Александр Вадимович Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор...»

«ИСТОМИНА Татьяна Анатольевна УДК: 616.127 – 07.7 – 085.22 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО И ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2000 Работа выполнена в Московском Государственном медико-стоматологическом Университете и в отделе кардиологии Московской...»

«БУГУН ОЛЬГА ВИТАЛЬЕВНА Клинико-функциональные варианты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков 14.00.09 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Иркутск - 2008 2 Работа выполнена в ГУ Научный центр медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий Научные консультанты: доктор...»

«ПРОТАСЕНЯ ИРИНА ИВАНОВНА ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ (на примере Хабаровского края) 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Милютина Людмила Никоновна доктор...»

«ВАСИЛЬЕВ Владимир Иванович БОЛЕЗНЬ ШЁГРЕНА: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРОГНОЗ 14.00.39 – Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Насонова Валентина Александровна Официальные оппоненты : доктор медицинских...»

«Горелик Григорий Леонидович ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА 14.03.02 – Патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2013 2 Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Данилова Елена Георгиевна ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ СИНДАКТИЛИЯМИ КИСТИ 14.00.22 – травматология и ортопедия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2007 год Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении Высшего профессионального образования Башкирском Государственном медицинском Университете Росздрава Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Еникеев Рафаэль Исхакович...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.