WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Иванов Андрей Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.17 – хирургия

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2010 2

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово Научные руководители:

доктор медицинских наук Краснов Олег Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Ардашев Игорь Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Барнаул

Защита диссертации состоится «»_2010 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

Автореферат разослан «» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Переломы дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости составляют до 15% от всех переломов конечностей. На переломы ДМЭ лучевой кости приходится 40-50% всех повреждений костей верхней конечности [Nana A.D.



et al., 2005]. Пострадавшими являются как люди пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, так и более молодые лица, подвергшиеся высокоэнергетической травме [Sanders W.E., 1996; Handoll H.H. et al., 2003; Keller M. et al., 2006; Torward D.P. et al., 2008].

При лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости гипсовой повязкой в 16,5-88,3% случаев отмечается вторичное смещение отломков, в 14,9% случаев развивается синдром Зудека, особенно после повторных репозиций [Котенко В.В., 1988].

В настоящее время в клинической практике известны различные методы оперативного лечения переломов ДМЭ лучевой кости: закрытая репозиция с перкутанными штифтами, наружная фиксация, включая стержневые и спицевые конструкции, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация [Сакалов Д.А., 1995; Бондаренко Е.А., 2001, 2008; АльАли Асат, 2003; Мельников В.С. с соавт., 2008; Неверов В.А. с соавт., 2009; Nana A.D. et al., 2005; Egoek et al., 2008; Jesse B., Marent-Huber M., 2009]. Следует отметить, что в последние годы широко освещается описание результатов оперативного лечения ладонными и тыльными пластинами с угловой стабильностью [Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Волыков П.Г., 2007; Баховудинов А. с соавт., 2008; Семенкин О.М. с соавт., 2008; Ring D. et al., 1997; Orbay J. et al., 2004;

Grewal R. et al., 2005; Rоzental T.D. et al., 2006; Varitimidis S.E. et al., 2008].

По срокам стабилизации перелома различают: первичный (до 7 суток) и отсроченный (от 8 до 21 суток) остеосинтез [Уотсон-Джонс, 1972; Соков Л.П., 1995; Ревенко П.А. с соавт., 1987; Рычагов Г.П. с соавт., 2002].

Одним из серьезных осложнений переломов ДМЭ лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается в 7-37% случаев [Крупаткин А.И. с соавт., 2003]. В основе патогенеза КРБС лежат гемодинамические и регуляторные расстройства [Котенко В.В. с соавт., 1987; Крупаткин А.И. с соавт., 2005, 2006], а также нейродистрофический синдром [Голубев В.Г. с соавт., 2006]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам рассматриваемой проблемы, остаются спорными вопросы ранней диагностики и профилактики КРБС.

Таким образом, в настоящее время отсутствует единый алгоритм и четкая тактика лечения переломов ДМЭ лучевой кости. В частности, четко не определены показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающие риск развития КРБС, что является принципиально важным в выборе тактики лечения и влияет на функциональный результат.

Кроме того, отсутствует сравнительная оценка эффективности применения заменителей костной ткани при погружных методах фиксации неблокируемыми и блокируемыми фиксаторами.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости путем дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения и своевременной медикаментозной профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением Т-образных металлических неблокируемых и титановых блокируемых пластин с угловой стабильностью.





2. Оценить эффективность использования при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образными металлическими неблокируемыми и титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью.

3. Определить факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

4. Оценить состояния регионарной гемодинамики в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

5. Разработать алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от факторов риска развития КРБС.

Научная новизна Установлено, что применение Т-образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%), послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) и повышает уровень качества жизни в первые 2 месяца после операции по сравнению с использованием металлической неблокируемой пластины.

Доказано, что использование при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью позволяет обеспечить стабильную фиксацию, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти. Применение заменителя костной ткани «Chronos» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп.

Определены факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, неустойчивая психика, наличие шейного остеохондроза, профессия.

Разработаны показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. При наличии одного из факторов риска показан первичный остеосинтез переломов путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков КРБС показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза с последующей стабилизацией перелома.

Установлено, что изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, что является результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющий оптимизировать оказания своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим и улучшить конечные результаты лечения.

Разработана компьютерная программа для оценки работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007612093 от 23 мая 2007), позволяющая объективно оценить функциональные возможности кисти при выполнении физической нагрузки.

Практическая значимость 1. Внедрение в клиническую практику разработанной тактики лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем открытой репозиции и внутренней фиксации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта заменителем костной ткани «Chronos» позволит осуществлять стабильную фиксацию, раннюю реабилитацию кисти и лучезапястного сустава.

2. Внедрение в клиническую практику разработанного дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на основании выявления факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома позволит сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма дифференцированного выбора тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволит оптимизировать оказание своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим, улучшить конечные функциональные результаты лечения и снизить количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1, раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) в сравнении с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

2. Замещение дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos»

не сопровождается увеличением числа осложнений, и с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обеспечивает стабильную фиксацию, что создает условия для ранней функции лучезапястного сустава и восстановления функциональной способности кисти.

3. Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения – в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), возраст (26,9% - 34,6%,), неустойчивая психика (58,1%), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременная оценка которых позволяет определить показания к дифференцированному выбору первичного или отсроченного остеосинтеза переломов ДМЭ лучевой кости и сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

4. Использование разработанного алгоритма дифференцированного выбора хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения пострадавших и, в конечном итоге, повысить эффективность восстановления функциональной способности кисти и снизить количество осложнений.

Внедрение результатов исследования Разработанный метод хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости и профилактики осложнений внедрен в работу отделений травматологии, ортопедии №1 и ортопедии №2 МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, отделений травматологии МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ № 11 г. Кемерово, травматолого-ортопедического отделения №2 МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка, отделений ортопедии, травматологии и микрохирургии ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО КемГМА, а также при проведении сертификационных занятий с травматологами и ортопедами области.

Связь с планом научной работы ГОУ ВПО КемГМА Работа (номер государственной регистрации 0120.0506553 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе».

Апробация материалов диссертации Материалы, изложенные в работе, доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения»

(Ленинск-Кузнецкий, 2001); VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002); International Trauma Congress (Durban, South Africa, 2003); симпозиуме ассоциации остеосинтеза «Пластины с угловой стабильностью – новый принцип лечения переломов» (Москва, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF «Остеосинтез перелома дистального метаэпифиза лучевой кости пластинами с угловой стабильностью»

(Москва, 2008); VIII Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Техника оперативных вмешательств», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 источников, из них 46 отечественных и 180 зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 78 рисунками.

Личный вклад автора Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка алгоритма лечения переломов ДМЭ лучевой кости, методики замещения дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos» с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной, 75% оперативных вмешательств, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования С 2002 года по 2008 год выполнено хирургическое лечение 206 пострадавших, госпитализированных в МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) по поводу закрытого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. Сроки, прошедшие с момента травмы до госпитализации, составили от двух часов до одного месяца.

В зависимости от выбранного метода хирургического лечения все пациенты разделены на две группы сопоставимые по возрасту, полу, срокам обращения, типу переломов (табл. 1).

В основную группу (ОГ) вошли 122 пациента (59,2%), которым выполнялась открытая ручная репозиция и накостный остеосинтез Т-образными титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью LCP.

Группу сравнения (ГС) составили 84 пациента (40,8%), у которых применен метод открытой ручной репозиции и накостного остеосинтеза Т-образной металлической неблокируемой пластиной.

Таблица 1 Сравнительная характеристика групп оперированных больных лежность Переломы локтевой кости (%) Сопровождающиеся разрывом лучелокте- 2,1±1,3 2,3±1, Хирургическое лечение выполнялось ладонным и тыльным доступами.

Предпочтение ладонному операционному доступу отдано при лечении 116 пострадавших (95%) основной группы и 62 пострадавших (73,8%) группы сравнения с внутрисуставными переломами ДМЭ лучевой кости типа В3, С1 и С3 по классификации AO/ASIF, репозиция которых сопровождалась образованием костного дефекта в метафизарной зоне, требующего замещения, а также при наличии факторов риска КРБС.

Тыльный операционный доступ использован при лечении 6 пострадавших (5%) основной группы и 22 пострадавших (26,2%) группы сравнения с переломами заднего края лучевой кости типа В2 по классификации AO/ASIF, репозиция которых приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, требующего замещения.

Замещение костного дефекта заменителем костной ткани «Chronos» выполнено у 23 пациентов основной группы и 18 пациентов группы сравнения (табл. 2).

Т а б л и ц а 2 Распределение пациентов по виду хирургического вмешательства Остеосинтез замещение де- замещение дефекта замещение без замещения фекта замените- аутотрансплантатом дефекта Группы Основная группа(122) Группа сравнения(84) В меньшей степени для замещения дефекта использовался трансплантат из TiNi (7,8% от общего количества пострадавших) и аутотрансплантат из гребня подвздошной кости – (3,9%).

Вместе с тем, при большинстве переломов ДМЭ лучевой кости сохраняется целостность передней кортикальной пластинки, что достаточно для хорошего контакта кости при стабильной фиксации перелома блокируемыми пластинами, вследствие чего у 141 пациента (71,3% - в основной группе и 64,3% в группе сравнения) отсутствовала необходимость использования заменителя костной ткани.

Для установления диагноза и определения тактики лечения переломов ДМЭ лучевой кости использовали следующие методы исследования: клинический (жалобы, анамнестические данные и локальный осмотр), рентгенологический (Diagnost - 76, Philips, Голландия), компьютерная томография (Somatom emothion, Siemens, Германия), определение факторов риска КРБС, способ определения работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007612093 от 23 мая 2007, лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови).

Для определения факторов риска возникновения КРБС обследована группа пациентов после закрытой ручной репозиции (n=175). Подбор оценочных критериев осуществлялся с учетом механизма возникновения КРБС (гемодинамические и регуляторные расстройства, нейродистрофический синдром). Факторы риска распределились по степени значимости в следующем порядке: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, неустойчивая психика, наличие в анамнезе шейного остеохондроза, профессия (табл. 3).

Наличие шейного остеохондроза наличие признаков Наличие тех или иных факторов риска развития КРБС определяло дальнейшую лечебную тактику. Отсутствие или наличие одного фактора риска развития КРБС рассматривалось как показание к первичному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. Пациентам с наличием 2-х и более факторов риска развития КРБС проводился отсроченный остеосинтез переломов после комплексной медикаментозной коррекции КРБС в течение 2-х недель, которая включала в себя:

обезболивающую и нейростимулирующую терапию – кетанов (2% - 2, в/м), прозерин (0,05%-2,0 в/м), витамин В12 (1,0 в/м) и В1 (1,0 в\м), спазмолитики - но-шпа (2,0 в/м) или баралгин (3,0 в\м).

терапию, направленную на улучшение кровообращения – реополиглюкин (400,0 в/в), трентал (3,0 в 200,0 физиологического раствора, в/в), витамин С (5, в 200,0 физиологического раствора, в/в), щадащая лечебная гимнастика.

Пациентам с КРБС, у которых после проведенной медикаментозной коррекции сохранялись признаки нейропатии срединного и локтевого нерва (n=19), проводилась электромиография (НейроНВП-3, Нейрософт, Россия) с целью диагностики уровня сдавления последних и осуществлялась декомпрессия срединного нерва путем рассечение ладонной поперечной связки запястья, микрохирургического невролиза срединного и локтевого нервов, после чего осуществлялся отсроченный остеосинтез перелома ДМЭ лучевой кости Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью.

С целью оценки состояния регионарного кровообращения в травмированной конечности, проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (ультразвуковой сканер ACOSON 128 XP – 10, США) сосудов обеих верхних конечностей через 7 суток, две недели, один месяц после перенесённого оперативного вмешательства.

Основным принципом послеоперационной реабилитации пациентов основной группы явилось раннее начало разработки движений в лучезапястном суставе. Во время занятий лечебной физкультурой старались избегать появления у пациентов выраженных болевых ощущений. Пациенты получали также комплексное медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Результаты лечения оценивались в динамике послеоперационного периода по следующим критериям:

1. Функциональная способность кисти – опросник НФПКЛ, основой для которого послужил адаптированный опросник DASH.

2. Оценка качества жизни – опросник SF-36. При оценке качества жизни данные контрольной группы представлены предварительно полученными данными группы условно здоровых людей (n=60), не имеющих клиникоанамнестических проявлений перелома ДМЭ лучевой кости.

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ типа IBM PC с использованием пакета прикладных лицензионных программ EXEL STATISTICA (BXXROOIA568531FAN CD-KEY Q8528DN45GT5M). Результаты изучаемых показателей представлены в виде средней (М) изучаемых показателей и ее стандартной ошибки (m). Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при величине p0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты восстановления функциональной способности кисти при использовании Т-образной титановой блокируемой (основная группа) и металлической неблокируемой пластины (группа сравнения) при хирургическом лечении больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости приведены в таблице 4.

Т а б л и ц а 4 Сравнительная оценка восстановления функциональной способности кисти (опросник НФПКЛ) Функциональная способность кисти Моторика пальцев (2,07)* (2,7) (1,52)* (2,5) (1,42) (1,49) Восстановление (1,99) * (2,59) (1,43)* (2,41) (1,31) (1,38) Примечание: * - p 0,05 по сравнению с пациентами группы сравнения (ГС) Установлено, что при использовании Т-образной титановой блокируемой пластины с угловой стабильностью все показатели функциональной способности кисти и предплечья через 1 и 2 месяца после операции были достоверно лучше по сравнению с таковыми при использовании неблокируемой пластины.

Вместе с тем, через 6 месяцев различия показателей у пациентов ОГ и ГС становились минимальными.

У всех пациентов основной группы также отмечался более высокий уровень качества жизни, связанного со здоровьем, через один месяц после операции (рис. 1), а через 6 месяцев показатели качества жизни пациентов сравниваемых групп достоверно не различались.

PF RF BP GH VT SF RE MH

Здоровые (n=65) Основная группа (n=122) Группа сравнения (n=84) * - р0,05 по сравн ению с условно здоровыми людьми Р и с у н о к 1 Качество жизни, связанное со здоровьем, через 1 месяц после хирургического вмешательства (анкета SF-36) Общее количество осложнений у пациентов группы сравнения составило в среднем 35-40% (табл. 5).

Т а б л и ц а 5 Послеоперационные осложнения При этом у пациентов основной группы полностью отсутствовали осложнения, связанные с фиксатором и только в 5% случаев выявлялась нейропатия.

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что применение Т-образной титановой блокируемой пластины для погружного остеосинтеза при хирургическом лечении переломов ДМЭ лучевой кости позволяет существенно улучшить восстановление функциональной способности кисти и качество жизни, связанное со здоровьем, в первые 2 месяца после операции и минимизировать послеоперационные осложнения по сравнению с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

Установлено, что применение заменителя костной ткани «Chronos» в случаях необходимости замещения дефекта лучевой кости в области перелома ( пациента основной группы и 18 пациентов группы сравнения) не сопровождается увеличением числа осложнений независимо от вида пластины – неблокируемая (ГС) или блокируемая (ОГ), используемой для остеосинтеза (табл. 6).

Т а б л и ц а 6 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости без замещения и с замещением дефекта заменителем костной ткани «Chronos»

Показатели Применение заменителя костной ткани «Chronos» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп. Вместе с тем, применение заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта в сочетании с использованием Т-образной блокируемой пластины улучшало восстановление функциональной способности кисти и предплечья, оцениваемое через 1 и 2 месяца после операции, что можно рассматривать как результат улучшения стабильности контакта фиксатора с лучевой костью в зоне замещения метаэпифизарного дефекта и быстрой перестройкой трансплантата вследствие схожести его остеокондуктивных свойств с поврежденной лучевой костью.

Установлено, что у всех обследованных пациентов (n =175) с переломами ДМЭ лучевой кости в той или иной степени присутствовали факторы риска развития КРБС (табл. 7). У 56 пациентов (27%) после закрытой ручной репозиции выявлено 2 и более фактора риска развития КРБС, что рассматривалось как показание к отсроченному остеосинтезу, который был выполнен у 37 пациентов после медикаментозной коррекции КРБС. Однако у 19 пациентов с потенциальной возможностью развития КРБС его медикаментозная коррекция оказалась неэффективной. При электромиографии у них были выявлены выраженные признаки посттравматической нейропатии срединного нерва с развитием туннельного синдрома на уровне лучезапястного сустава, что явилось показанием для декомпрессии срединного нерва путем хирургическое лечение переломов ДМЭ лучевой кости только ладонным доступом с рассечением ладонной поперечной связки запястья. Чувствительность полностью восстановилась через 2 месяца после операции, к этому времени также проходили денервационные изменения в мышцах кисти и предплечья.

Установлено, что показатели регионарного кровообращения травмированной конечности отличались от таковых для здоровой конечности (табл. 8).

В частности увеличивалась линейная скорость кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, а также снижался индекс периферического сопротивления. Однако эти изменения были статистически не достоверными и являлись результатом рефлекторного ответа регионарной гемодинамики на травму.

В послеоперационном периоде наблюдалась определенная динамика изучаемых показателей, как в травмированной, так и в здоровой конечности, но статистически достоверных различий между ними не было, также как с таковыми до операции.

Т а б л и ц а 7 – Общая характеристика факторов риска развития КРБС у пациентов с переломами ДМЭ лучевой кости после закрытой ручной репозиции (n=175) Среднее значение по потенциально высоким признаком развития 67,3 ± 12, КРБС с учетом погрешности Т а б л и ц а 8 Гемодинамические показатели в артериях верхних конечностей в разные периоды травмы

ЗК ТК ЗК ТК ЗК ТК

Примечание: ЗК – здоровая конечность; ТК – травмированная конечность.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что при переломах ДМЭ лучевой кости происходит увеличение линейной скорости кровотока в артериях травмированной конечности, что является результатом спазма артерий в ответ на травму. При этом в послеоперационном периоде статистически достоверных изменений показателей регионарной макрогемодинамики в связи с проводимым оперативным лечением и восстановлением функциональной способности кисти не происходит.

На основании сравнительного анализа совокупности полученных данных с целью оптимизации оказания своевременной медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах был разработан алгоритм комплексного хирургического и медикаментозного лечения переломов ДМЭ лучевой кости с учетом факторов риска развития КРБС и эффективности его медикаментозной коррекции (рис. 2), что позволит дифференцированно подойти к выбору оптимальной тактики хирургического лечения, сократить количество осложнений и сроки восстановления функциональной способности кисти.

Переломы ДМЭ лучевой кости в стационаре в течение факторов риска КРБС признаков КРБС Декомпрессия срединного и локтевого нервов + остеосинтез Т-образной блокируемой Р и с у н о к 2 - Алгоритм лечения переломов ДМЭ лучевой кости

ВЫВОДЫ

1. Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет точно восстановить анатомию, стабильно фиксировать костные отломки, предупредить вторичное смещение, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) по сравнению с использованием металлической неблокируемой пластины.

2. Применение при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Chronos» для замещения дефекта кости не сопровождается увеличением числа осложнений и в сочетании с погружным остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной позволило сократить продолжительность операции, обеспечить стабильную фиксацию, избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации тканей в области донорского ложа, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти.

3. Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения – в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), возраст (26,9% - 34,6%,), неустойчивая психика (58,1%), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременное выявление которых определяет показания к дифференцированному выбору тактики хирургического лечения и медикаментозной коррекции, что позволяет снизить количество осложнений в 7,5 раз (на 32%).

4. При наличии менее 2-х факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома показан первичный остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков комплексного регионарного болевого синдрома показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза и последующей стабилизации перелома.

5. Изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости 22кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, что является результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.

6. Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволило оптимизировать оказание своевременной амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим, улучшить конечные результаты лечения и обеспечить высокий уровень качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сокращения сроков восстановления функции кисти и лучезапястного сустава при переломах ДМЭ лучевой кости, методом выбора хирургического лечение является открытая репозиция отломков, с последующим замещением образовавшегося дефекта лучевой кости и остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью.

2. При неполных внутрисуставных переломах заднего края лучевой кости и полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждений в метафизарной зоне, после репозиции которых образуется костный дефект, показано использование «тыльного» операционного доступа. В остальных случаях и при развитии в дооперационном периоде комплексного регионарного болевого синдрома использовать «ладонный» операционный доступ.

3. Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта целесообразно использовать заменитель костной ткани «Chronos», что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений.


4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами ДМЭ лучевой кости в условиях травмпунктов и стационаров, дифференцированного выбора оптимальной тактики хирургического лечения рекомендуется применять разработанный алгоритм, учитывающий факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и эффективность его медикаментозной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в журнале рекомендованном ВАК 1. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В.Иванов, О. А. Краснов // Медицина в Кузбассе. – 2010. – №2. – С. 24-29.

2. Иванов, А. В. Оперативное лечение синдрома карпального канала, как осложнение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, М.

В. Истомин, В. Н. Дроботов //Медицина в Кузбассе. – 2005. – №7. – С. 188-189.

3. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза, как профилактика развития синдрома карпального канала / А. В. Иванов, М.

В. Истомин, О. А. Стаценко // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 7. – С. 54-55.

4. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, И. П. Ардашев, В. Н. Дроботов и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2009. №7. – С. 50-52.

5. Иванов, А. В. Погруженный накостный остеосинтез AO/ASIF в лечение закрытых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, В. Н. Дроботов // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всерос. конф. – ЛенинскКузнецкий, 2001. – С. 118-119.

6. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIF / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, И. П. Ардашев и др. // Человек и его здоровье: материалы VII Российского национального конгресса. – СПб, 2002. – С. 91.

7. Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением лучевой LCP пластин / А. В. Иванов, П.

Г. Волыков, А. А. Волна и др. // Человек и его здоровье: материалы VII Российского национального конгресса. – СПб, 2002. – С. 91-92.

8. Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, В. Н.

Дроботов и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. – Новосибирск, 2002. – С. 36-37.

9. Ivanov, A. The internal Fixation of Intra-articular Distal radius // A.

Ivanov, P. Volykov, A. Volna // Material of International congress. – Durban (SouthAfrica). 2003. – С. 10. Накостный остеосинтез AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, А. А.

Волна и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса. – М., 2003. – С. 211-212.

11. Иванов, А. В. Погружной накостный остеосинтез AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием имплантатов с угловой стабильностью LCP в условиях остеопороза / А. В. Иванов // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово. – Медицина в Кузбассе. – 2004. – Спецвып. №4. – С. 143-144.

12. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости как профилактика развития синдрома карпального канала / А. В. Иванов, М. В. Истомин, И. П. Ардашев // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006. – Т.2. – С. 1122-1123.

13. Иванов, А. В. Остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости имплантатами LCP / А. В. Иванов, М. В. Истомин, И. П. Ардашев // Материалы Всероссийской конф. посвященной 50-летию AO/ASIF. – М., 2008.

– С. 50-51.

14. Хирургическое лечение неправильно консолидированных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / И. П. Ардашев, В. Н. Дроботов, А. В.

Иванов и др. // Инновационные медицинские технологии: материалы V Общероссийской науч. конф. – М., 2009. – С. 19-21.

15. Работоспособность кисти: свидетельство РФ об офиц. регистрации программы для ЭВМ / В. Н. Дроботов, Е. Е. Ещин, А. В. Иванов и др.; заявитель и правообладатель МУЗ Больница № 11. № 2007612093; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 23.05.2007.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДМЭ КРБС (CRPS) – комплексный регионарный болевой синдром – опросник неспособности функции предплечья, кисти, лучезаНФПКЛ MOS SF-36 – опросник для оценки качества жизни пациентов – ролевая физическая активность ЛСК – индекс периферического сопротивления Луч.А Лок.А Паль.А (III) – пальцевая артерия III пальца

 


Похожие работы:

«ГОЛИКОВА ДИНА ВИКТОРОВНА СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЕДОМСТВЕННОЙ ПОЛИКЛИНИКИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Трегубов Юрий Германович...»

«ЖАРОВСКИХ Олег Сергеевич ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.17 - хирургия 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Западный государственный медицинский университет им....»

«ШПИКАЛОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕГКИХ И ОСОБЕННОСТИ ГАЗООБМЕНА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИИ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ 14.01.20 - анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 1 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. Научные руководители: Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Кандидат...»

«СЕЛЕЗНЕВА Елена Владимировна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ АКТИНИЧЕСКОГО КЕРАТОЗА НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ И УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, доцент Хлебникова...»

«ЕРЕМИН АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ 14.01.14 – стоматология 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САРАТОВ - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского...»

«БАЛДОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОГО СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия 14.00.13 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород – 2009 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научные...»

«Давидян Юлия Рубеновна “Детекция и мониторинг специфической реаранжировки генов иммуноглобулинов в процессе лечения острых лимфобластных лейкозов”. 14.00.29 - Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2007 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный центр Российской Академии Медицинских Наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Е.Н. Паровичникова Официальные...»

«УДК: 612.017.1:618.17:619.9-022.7 Файзуллаева Нигора Яхъяевна ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.36 – Аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент – 2007 Работа выполнена в Институте иммунологии АН РУз. Научный руководитель : - доктор медицинских наук Арипова Тамара Уктамовна...»

«Горелик Григорий Леонидович ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И МОРФОГЕНЕЗ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА 14.03.02 – Патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2013 2 Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«Налгиева Фатима Хамзатовна ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 2012 1 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная...»

«Донаканян Сергей Агванович Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце. 14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : академик РАМН Л.А. Бокерия Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«АСАНИНА Юлия Юрьевна РОЛЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА В РАЗВИТИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ПОЛУЧАЮЩИХ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗОМ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«Гилва Светлана Геннадьевна ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДНЫХ ПЕПТИДОВ У ЛИЦ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2013 2 Работа выполнена в лаборатории биохимии развития микроорганизмов Института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН г.Пермь Научный руководитель : Гейн Сергей Владимирович, доктор медицинских наук, ИЭГМ УрО...»

«КОВАЛЕНКО Федор Станиславович УЛУЧШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж 2011 Работа выполнена в Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н.БУРДЕНКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ....»

«Покровская Анастасия Вадимовна ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМОЙ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, И ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕЕ ФАКТОРЫ 14.01.09 – Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : Доктор медицинских наук Юрин Олег Геральдович Официальные оппоненты : Заслуженный деятель...»

«Енгоянц Виктория Валерьевна ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В КОМПЛЕКСНОМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 14.00.51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ереван – 2009 Работа выполнена в государственном учреждении здравоохранения научноисследовательском институте курортологии и физической медицины...»

«Балуев Евгений Евгеньевич НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРАБОТКИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (на примере больничной помощи при болезнях системы кровообращения) 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских...»

«ГРИГОРЬЕВА Тамара Дмитриевна СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ С HCV-ИНФЕКЦИЕЙ 14.00.10 инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И....»

«Дугарова Розалия Викторовна Оптимизация раннего выявления злокачественных новообразований в результате внедрения методологии управления качеством медицинской помощи в первичном звене здравоохранения (на примере Республики Бурятия). 14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации...»

«КОЧЕНКОВА Ольга Владимировна ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЗУБЧАТЫХ ШВОВ ЧЕРЕПА ЧЕЛОВЕКА 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель –...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.