WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Исакова

Ирина Игоревна

Клинико-морфологическая характеристика и тактика ведения

пациентов с бронхиальной астмой и синдромом

обструктивного апноэ сна

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва, 2013

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Научные руководители: Польнер Сергей Александрович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии»

ФМБА России Тардов Михаил Владимирович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Московского научно-практического центра отоларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы

Официальные оппоненты: Ревякина Вера Афанасьевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУ НИИ питания РАМН Сокуренко Сергей Иванович, доктор медицинских наук, руководитель иммунологического центра ФГБУ Федеральный научно-клинический центр ФМБА России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Минздрава России

Защита диссертации состоится «» 2014 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.017.01 в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по адресу:

(115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Автореферат разослан «» _ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук Гудима Г.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования В современном обществе болезни органов дыхания входят в тройку лидеров среди заболеваний, приводящих к инвалидизации и летальным исходам. Одним из наиболее часто встречающихся является бронхиальная астма (БА).

Распространенность БА составляет от 5,6 до 7,3% населения России (Хаитов Р.М., Ильина Н.И., 2012). Не менее клинически значимой патологией является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Это состояние не только нарушает нормальный сон и снижает качество жизни, проявляясь в виде остановок дыхания во сне, храпа и повышенной дневной сонливости, но и нередко приводит к смертельному исходу, примерно в 6-8% случаев (Зильбер А.П., 1994). В клинической практике СОАС и БА часто сочетаются, что значительной мере усиливает степень дыхательной недостаточности в ночные часы.



Тот факт, что больные с БА испытывают респираторный дискомфорт ночью и страдают нарушениями сна, известен давно, однако особенности функционирования организма при сочетании СОАС и БА, взаимное влияние этих двух заболеваний не достаточно изучены. Ночные приступы удушья, пробуждения от ночного дыхательного дискомфорта, потребность в ингаляционных короткодействующих бронхолитических препаратах в ночные часы являются показателем нестабильного, неконтролируемого течения БА (международный консенсус по астме GINA-2011). При сочетании БА с СОАС трудно установить истинную причину обструкции дыхательных путей. Не вызывает сомнений, что СОАС является составной частью «триггерного» механизма дыхательной недостаточности вследствие развивающейся окклюзии верхних дыхательных путей, а хроническая гипоксия, являющаяся результатом СОАС, резко ухудшает деятельность всех жизненно важных органов. Несмотря на множество предлагаемых ранее методов купирования обструкции дыхательных путей, не существует подходов, гарантирующих поддержание стабильности дыхательной функции в ночные часы и улучшающих прогноз заболевания. Не существует рекомендаций и по тактике ведения больных БА при наличии апноэ.

Принимая во внимание все вышеизложенное, целесообразным было изучить особенности БА при сочетании с СОАС, выделить и применить на практике наиболее точные методы современной диагностики СОАС при БА, а также предложить новые, эффективные методы лечения данной категории больных, с учетом взаимного влияния обоих заболеваний.

Цель исследования: дать клинико-иммунологические, функциональные, аллергологические и морфологические характеристики больных с сочетанной патологией системы органов дыхания - БА и СОАС и определить основные принципы их терапии.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-иммунологические и функциональные особенности БА при сочетании БА и СОАС.

2. Дать клиническую и лабораторно-инструментальную характеристику апноэ у больных с сочетанием БА и СОАС 3. Выявить морфологические особенности элементов периферической крови у 4. Разработать основные направления лечения пациентов с сочетанием БА и СОАС с учетом патогенетических механизмов обоих заболеваний.

Научная новизна исследования Впервые раскрыты клинико-лабораторные, иммунологические, аллергологические, функциональные и морфологические особенности СОАС в сочетании с БА.

Установлено, что обструктивные механизмы, лежащие в основе БА и СОАС, при сочетании этих заболеваний суммируется, что приводит к выраженной и стойкой хронической дыхательной недостаточности.

Показано, что уровень гипоксии, являющейся следствием хронической дыхательной недостаточности, при сочетании СОАС и БА значительно превышает соответствующий показатель при тяжелых формах астмы, но без апноэ.





Впервые исследована распространенность СОАС у больных БА; получены данные, указывающие, на высокую частоту встречаемости СОАС при БА (47,4%).

Определено усиливающее влияние хронической гипоксии при синдроме обструктивного апноэ на аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева при бронхиальной астме, выражающееся в эозинофильной инфильтрации, привлечении лимфоцитов, нарастающем отеке слизистой оболочки и гиперсекреции слизи в бронхиальном древе.

Впервые дана морфологическая характеристика элементов периферической крови пациентов с сочетанной патологией – БА и СОАС; обнаружены морфологические изменения элементов периферической крови, свидетельствующие о глубокой степени гипоксии. Показано, что при сочетании двух заболеваний изменения формы клеток периферической крови, появление патологических форм, их агрегация значительно более выраженные, чем у пациентов с тяжелым течением БА, но без СОАС.

Выявлено, что наиболее значимые нарушения липидного, углеводного обмена, свидетельствующих о глубоких метаболических нарушениях, проявляются в группе пациентов с сочетанием БА и СОАС по сравнению с пациентами других групп.

Установлено, что торпидность к терапии БА при наличии СОАС определяет совокупность необратимых изменений как на органном, так и на клеточном уровне, причиной которых является хроническая дыхательная недостаточность и гипоксия.

Впервые в настоящем исследовании был применен метод СИПАП-терапии у больных с сочетанной патологией системы органов дыхания: БА и СОАС.

Научно-практическая значимость работы Показано, что при сочетании СОАС и БА резко усиливается гипоксия всех органов и тканей.

Проведенный анализ клинических, иммунологических и функциональных данных, позволил обнаружить, что низкий уровень диагностики сочетанной патологии (СОАС и БА) является причиной неадекватного лечения и низкой эффективности контроля над обоими заболеваниями.

Представлены данные о том, что гиподиагностика и отсутствие адекватной терапии СОАС при БА ухудшают клинический прогноз для пациента.

При анализе сопутствующей патологии обнаружено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной системы и ожирения; показано, что успех лечения СОАС в сочетании с БА зависит от адекватной курации сопутствующей патологии.

Дана развернутая аллергологическая характеристика больных БА с преимущественно ночными проявлениями обструкции, обнаружено, что у большинства таких больных имеется сенсибилизация к аллергенам рода Dermatophagoides и другим бытовым аллергенам, что обосновывает проведение элиминационных мероприятий у данной группы пациентов.

Разработан алгоритм лечения сочетания СОАС и БА, заключающиеся в одновременном подборе адекватной базисной терапии БА и назначении СИПАПтерапии, который позволяет улучшить степень оксигенации организма, снизить среднесуточный уровень бронхообструкции, уменьшить амплитуду его колебаний.

Подготовлены методические рекомендации для проведения СИПАП-терапии у больных БА, позволяющие оптимизировать лечение больных с сочетанной патологией, достичь максимального клинического эффекта и полного контроля над симптомами заболевания и сделать более благоприятным клинический прогноз.

Внедрение результатов исследования в практику Научные положения и практические рекомендации внедрены в отделении «Бронхиальная астма» ФГБУ «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА России.

Материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация диссертации Материалы диссертационной работы были представлены на XII Всероссийской школе-семинаре с международным участием "Экспериментальная и клиническая физиология дыхания» (Санкт-Петербург, 2013 г.).

Полнота публикаций научных результатов по теме диссертации Соискатель имеет 9 печатных работ, из них по теме диссертации опубликовано 9 научных работ общим объемом 38 печатных листов, в том числе статей в научных журналах и изданиях из перечня, российских рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций, 3 работы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, подготовлены методические рекомендации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результатов исследования», «Обсуждения полученных результатов», заключения, выводов, приложения и списка литературы. Библиографический указатель включает 195 источников, из них 160 зарубежных, 35 отечественных. Работа содержит 12 таблиц, 7 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе отделения «Бронхиальная астма» клиники «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России (руководитель, профессор Н.И. Ильина).

Для осуществления цели и выполнения задач, поставленных в работе, были использованы следующие методы обследования: скрининг-анкетирование, стандартные клинико-лабораторные обследования, функциональные, инструментальные, аллергологические, иммунологические и морфологические исследования элементов периферической крови.

Клиническим объектом для комплексного научного исследования явились пациенты с жалобами на приступы затрудненного дыхания, преимущественно в ночные часы, храп, дневную сонливость, которые проходили обследование и лечение на базе клиники Института иммунологии ФМБА России.

В соответствии с целями и задачами исследования была разработана карта обследования, в которой был отражен: характер жалоб, анамнез жизни и заболевания, данные объективного обследования, данные функциональных, инструментальных и клинических обследований за весь период лечения и наблюдения.

информированное согласие и заполнивших анкеты. В анкете содержались вопросы о возрасте, росте, весе, вредных привычках, сопутствующей патологии, а также опросника. Первый опросник был составлен с целью выявления апноэ во сне, где каждое из трех часто встречающихся проявлений синдрома (храп, дневная сонливость, утренняя головная боль) принимался за 1 балл. Такие специфичные для СОАС проявления, как превышение утреннего АД над вечерним, оценивались в 2 балла. Второй опросник заполнялся с целью выявления дневной сонливости, («шкала сонливости» Эпфорта в модификации Левина). Осуществлялась бальная 1 бал означал отрицательный ответ (отсутствие дневной сонливости), 5 баллов – наивысшую степень выраженности дневной сонливости. Баллы суммировались.

Пациенты, страдающие БА, отвечали на вопросы стандартного опросника «Тест по контролю над астмой – аsthma control test (AST)».

Критерии включения в исследование были следующие: возраст от 45 до информированное согласие и комплаентность пациентов.

Критериями исключения являлись: возраст моложе 45 и старше 65 лет;

наличие острых или хронических заболеваний влияющих на результаты исследования, некомплаентность пациента.

методикам и включали: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Инструментальные и функциональные методы обследования:

В работе проводилось исследование: ЭКГ; ФВД; ПСГ.

ПСГ проводилась в сомнологической лаборатории Городской клинической больницы № 83.

проконсультированы отоларингологом для исключения патологии ЛОР-органов, которая может приводить к дополнительным нарушениям дыхания в ночные часы – полипоз носа, синуситы, дефекты носовой перегородки, аденоиды, гипертрофия миндалин и другие. Консультации других специалистов (невропатолог, кардиолог, эндокринолог) проводились по показаниям.

Морфологические исследования элементов периферической крови.

Морфологическое исследование проводилось в Институте морфологии Т.Г. Бархина).

Морфологические исследования эритроцитов и тромбоцитов при помощи СЭМ осуществлялся на сканирующем электронном микроскопе «Hitachi S-500»

(Япония) при ускоряющем напряжении 20 кВ.

Методы лечения.

Лечение БА проводилось в соответствии с международными и отечественными рекомендациями. Всем пациентам назначалась базисная ингаляционная терапия, отдавалось предпочтение комбинированными препаратами (ИГКС+БДДД).

Суточная доза определялась индивидуально и зависела от степени тяжести БА, уровня ее контролируемости и времени проявления приступов удушья.

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СОАС, проводилась СИПАПтерапия (от англ. Constant Positive Airway Pressure, CPAP). Режим проведения процедур подбирался для каждого пациента индивидуально. Процедуры проводились каждую ночь, в течение всего периода исследований.

Методы статистической обработки.

STATISTICA 7.0 и SigmaStat 3.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика обследованных групп больных Работа состояла из двух этапов – из скрининг-анкетирования пациентов (n=400) и целенаправленного углубленного обследования группы отобранных пациентов (n=55) Результаты скринингового обследования пациентов.

Всего по данному опроснику 318 из 400 пациентов (79,5%) дали 5 и более положительных ответов на поставленные вопросы, что квалифицировалось, как вероятный диагноз «СОАС».

Результаты целенаправленного исследования больных с СОАС и БА Для углубленного исследования методом случайной выборки было отобрано 55 пациентов (35 мужчин и 20 женщин), соответствующих критериям включения и подписавших дополнительное информированное согласие на проведение углубленного научного исследования. Были выделены 3 группы: пациенты с сочетанием БА и СОАС – 1 группа (18 человек), больные СОАС без БА – 2 группа (17 человек), БА без СОАС – 3 группа (20 человек). Диагноз БА на догоспитальном этапе был верифицирован у всех пациентов (диагноз устанавливался в соответствии с критериями Национального института Здоровья, 2007), длительность анамнеза БА составляла не менее 1 года.

установлено, что в группах с обструктивными нарушениями дыхания во сне достоверно чаще отмечались жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке сонливость, головные боли, быструю утомляемость, пробуждение в ночные часы.

Во всех группах с СОАС согласно гендерной характеристике преобладали мужчины, что совпадает с данными литературы (табл. 1).

Таблица 1. Гендерная характеристика обследованных больных (n-55) Характеристика Таблица 2. Основные антропометрические данные обследованных пациентов Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,18, лет. Отмечено, что ИМС был достоверно выше в первой и второй группах, то есть в группах с СОАС (табл. 2).

Большинство пациентов из всех групп страдали табакокурением – 32 человека (58,2%), регулярно злоупотребляли алкоголем – 12 человек (21,8%) – без существенной разницы по группам.

При биохимическом исследования крови у пациентов всех групп обнаружена гиперхолестеринемия и гипергликемия. Наиболее высокий уровень общего холестерина выявлен в 1 группе (7,81,4 ммоль/л), наиболее низкий у больных без СОАС (4,31,3 ммоль/л), (p0,05). В группе пациентов страдающих СОАС зарегистрированы промежуточные результаты.

Таблица 3. Сопутствующие заболевания у обследованных больных с СОАС (n-35) При анализе сопутствующей патологии установлено, что все больные с СОАС страдали ожирением (100%), сахарным диабетом 2 типа – 17 пациентов (48,7%), хроническим аутоиммунным тереоидитом – 16 пациентов (45,7%), гипертонической болезнью – 16 пациентов (45,7%), ишемической болезнью сердца – 7 пациентов (20%), хроническая сердечная недостаточность была обнаружена у пациентов (14,2%) (табл. 3). Таким образом, ожирение, патологию эндокринной и сердечно-сосудистой систем можно считать не только локомотивными, но и участвующими в патогенезе дыхательной недостаточности при СОАС заболеваниями.

Таблица 4. Степень контроля БА.

Установлено, что значительная часть пациентов из первой группы (65%) не имели необходимого контроля над астмой, т.е. БА носила нестабильный, неконтролируемый характер, несмотря на регулярно принимаемую предписанную врачом базисную терапию (табл. 4). Таких пациентов часто беспокоили явления ночного дыхательного дискомфорта, который трактовался, как поверхностный, неполноценный, не восстанавливающий силы сон. Можно предположить, что у таких пациентов ночная гипоксия обусловлена не только проявлениями астмы и недостаточной дозой принимаемого ингаляционного препарата базисной терапии, но и клиническими проявлениями СОАС.

При проведении аллергологического обследования у пациентов с БА (1 и группы) в спектре выявленных аллергенов преобладала сенсибилизация к клещам домашней пыли, а также пыльце деревьев и сложноцветных трав (табл. 5).

Таблица 5. Спектр причинно-значимых аллергенов у обследованных пациентов 1 и 3 групп (n -38) Положительные prick-тесты В группе пациентов страдающих БА и СОАС отмечается более низкие показатели ФВД, чем в двух других группах (p 0,05). Причем отмечалось существенное снижение скорости потока по бронхам всех калибров у этих пациентов (табл. 6).

Таблица 6. Основные показатели ФВД у обследованных групп больных - различия достоверны достоверны * (p 0,05), ** p 0, Данные показатели ФВД соответствовали клинической выраженности заболевания, количеству применяемых медикаментов и степенью жалоб у этих больных. Таким образом, самые низкие показатели вентиляции отмечены у больных с сочетанием БА и СОАС, которые имеют более высокий уровень гипоксии вследствие одновременного наличия этих двух заболеваний, и характеризуются высокой торипидностью к проводимой противоастматической терапии.

Таблица 7. Результаты ПСГ у обследованных групп пациентов Общее количество эпизодов храпа 233+55,7** 102+30,5** 24+10, за ночь Количество апноэ за ночь 189,6+45,2** 60,7+21,9** 1,8+3,5* Количество гипопноэ за ночь 112,5+44,8* 77,3+27,7** 24,3+3, Количество эпизодов десатураций 229+11,0** 129+7,5* 73+3,1* HbO храпа за ночь Общее количество дыхательных 301+28,5** 137+14,7** 25+3, нарушений за ночь - различия достоверны * (p 0,05), ** p 0,01, *** p 0, Пациенты основной группы имели достоверно более высокие ИАГ и ИД.

Наиболее выраженные различия между группами наблюдались при оценке кислотно-основного состояния крови: в частности, проявления гипоксемии SpO менее 90 мм.рт.ст. отмечены только у пациентов 1 группы. (табл. 7). Таким образом, сочетание БА и СОАС приводит к утяжелению расстройств газообмена, по сравнению с нарушениями газообмена при БА или СОАС в отдельности, и, как следствие, расширению показаний к респираторной терапии.

Длительное динамическое наблюдение осуществлялось за пациентами с сочетанной дыхательной патологией (группа пациентов с БА и СОАС). Через месяца после начала респираторной терапии была оценена динамика клинической картины, степень контроля над астмой, показателей ФВД и ПСГ. Все пациенты этой группы получали лечение неинвазивной вентиляцией легких с постоянным респираторной терапии все пациенты отмечали субъективное улучшение состояние. При повторном анкетировании отмечалось достоверное снижение дневной сонливости.

Таблица 8. Степень контроля БА.

При повторной оценке степени контролируемости БА через 3 месяца от начала респираторной терапии выявлено, что процент пациентов с неконтролируемой БА уменьшился на 41% (табл. 8).

Таблица 9. Показатели ФВД у пациентов 1 группа (БА и СОАС) через 3 месяца от начала терапии - различия достоверны * (p 0,05), * ** p 0, Применение СИПАП-терапии у пациентов с сочетанием БА и СОАС через месяца от начала респираторной терапии позволило достоверно снизить степень обструкции и увеличить показатель ФЖЕЛ (табл. 9).

Таблица 10. Показатели ПСГ у пациентов 1 группы (БА и СОАС) через месяца от начала терапии на фоне СИПАП Общее количество эпизодов храпа за ночь 233+55,7** 31+30,5*** Количество эпизодов десатураций HbO2 229+11,0** 112+7,4*** нарушений за ночь - различия достоверны * p 0,05, ** p 0,01, *** p 0, Применение СИПАП-терапии у пациентов с сочетанием БА и СОАС через месяца от начала респираторной терапии позволило достоверно снизить ИАГ и ИД (табл. 10).

При морфологическом изучении образцов периферической крови при помощи СЭМ обнаружено, что наибольшие изменения наблюдаются у пациентов 1 группы с четким увеличением процента патологических форм эритроцитов, которое пропорционально зависело от степени тяжести основного заболевания (СОАС или БА). В группе сравнения наблюдаются как эритроциты-нормоциты, в основном дискоциты (рис. 1а), так и единичные эхиноциты (рис. 1б). В 1 группе наблюдалась агрегация эритроцитов с преобладанием их патологических форм:

макроцитов, микроцитов, эхиноцитов, стоматоцитов и др. (рис. 2а,б). Следует заметить, что увеличение количества микроцитов обусловлено усилением гипоксических явлений, а преобладание макроцитарных форм свидетельствует о повышенном гемолизе. Появление патологических форм эритроцитов обусловлено проявлением всех патологических изменений, связанных с нарушениями гемодинамики как в периферической крови, так и в органах, особенно обеспечивающих дыхательные функции. Помимо этого отмечались набухание эритроцитов, частая отслойка плазмалеммы; при значительной степени тяжести заболевания наблюдались «тени» эритроцитов и полное отделение их мембраны.

Выявленные изменения эритроцитов свидетельствуют о повышенном гемолизе, который усугубляет гипоксию тканей, что приводит к толерантности к проводимой противоастматической терапии.

При изучении тромбоцитов наблюдалась их агрегация и скопление групп агрегированных тромбоцитов, наиболее выраженные изменения наблюдались у пациентов 3 группы (рис. 3а,б). Измененные формы тромбоцитов отличались вычурностью очертаний, локальными выпячиваниями мембран и отделением мембран от основной цитоплазмы. В отдельных участках измененные формы тромбоцитов с многочисленными отростками, имели значительную протяженность и агрегацию с другими тромбоцитами. Эти изменения, наряду с лимфоцитарной инфильтрацией, создают картину морфофункциональных перестроек, ведущую к значительным деструктивным изменениям в органах и тканях.

Рис. 1а. Пациент П., 51 год. Группа 2. СЭМ. Периферическая кровь. Эритроциты, в основном дискоциты. Ув.х Рис. 1б. Пациент П., 51 год. Группа 2. СЭМ. Периферическая кровь. Эхиноцит в окружении дискоцитов, Ув.х Рис. 2а. Пациент Ч., 50 лет. БА и СОАС. Периферическая кровь. Резкая агрегация эритроцитов. Различные их патологические формы. Ув.х Рис. 2б. Пациент Ч., 50 лет. БА и СОАС. Резкая агрегация эритроцитов.

Преобладают микроциты, стоматоциты и вычурные формы клеток. Ув.х Рис. 3а. Пациент Ч., 50 лет. БА и СОАС. Резкая агрегация тромбоцитов. Слияние их с помощью псевдоподий. Гемолиз эритроцитов. Ув.х Рис. 4б,. Пациент Ч., 50 лет. БА и СОАС. Резкая агрегация тромбоцитов.

Слияние их в конгломераты. Гемолиз эритроцитов. Ув.х Изучение клеток периферической крови необходимо для понимания механизмов развития клинических форм сочетанной патологии (БА и СОАС) и оценки степени тяжести как апноэ, так и БА Выявленная повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла является обязательным компонентом воспалительной реакции при БА, которая в дальнейшем приводит к нарушениям нормального функционирования верхних и нижних дыхательных путей и наблюдающейся гиперреактивностью этой области. Изменения структуры и функции эритроцитов и тромбоцитов усугубляет этот процесс и приводит к значительным изменениям гипоксического, а нередко и к аноксическим перестройкам.

Таким образом, данные морфологических исследований подтверждают результаты клинико-функциональных исследований и свидетельствуют о глубоких органических изменениях клеток периферической крови, являющихся следствием хронической длительной гипоксии максимально проявляющихся у больных с сочетанием СОАС и БА.

Основные принципы лечения пациентов с сочетанием БА и СОАС.

Лечение пациентов с сочетанием БА и СОАС носило комплексный характер, включало в себя: изменение образа жизни, диетические мероприятия и фармакотерапию. Прежде всего, всем пациентам рекомендовали устранить факторы, способные вызвать или утяжелить обструкцию ВДП во время сна. Больной должен максимально уменьшить употребление алкоголя, и количество выкуриваемых сигарет особенно перед сном, переедания в вечерние часы, по возможности избегать приема лекарственных средств со снотворным и седативным действием. Некоторым пациентам можно рекомендовать спать в полусидящем положении под углом порядка 30-60°. Эта мера даст результат в том случае, если имеется значимая зависимость тяжести дыхательных расстройств от позы во время сна. У пациентов с патологией верхних дыхательных путей, следует провести лечение у ЛОР-специалиста. Не возможно так же представить лечение СОАС и БА без эффективного и адекватного лечения эндокринной и сердечно-сосудистой патологии у соответствующих специалистов. Так же необходимо проводить активные мероприятия, направленные на коррекцию ожирения, в любом случае это положительно скажется на состоянии здоровья в целом. Фармакотерапия БА назначалась по показаниям и в соответствии с рекомендациями GINA. Оценивалась степень тяжести БА на основании жалоб пациента, аускультативной картины в легких, данных клинико-лабораторного исследования, наличия сопутствующей патологии.

Применялись стандартные терапевтические схемы лечения БА, однако с учетом преимущественно ночного характера клинических проявлений. Затем проводили оценку тех же показателей, что и до лечения.

Основными направлениями в терапии рассматриваемой сочетанной патологии являлись: рациональная фармакотерапия БА и лечение СОАС. Рациональная фармакотерапия имела свои особенности, которые заключались в применении комбинированных (ИГКС + БДДД) препаратов, максимально более позднем их приеме, увеличении вечерней дозы, доступности короткодействующих бронходилятаторов в ночное время, своевременная профилактика обострений БА.

Основными принципами лечения СОАС являлись: изменение образа жизни пациента, снижение веса, повышение двигательной активности, лечение сопутствующей патологии. Логичным является то, что основным в лечении СОАС в настоящее время считается устранение причин, приводящих к его развитию:

борьба с ожирением, хирургическое лечение СОАС только по строгим показаниям, лечение сопутствующих: гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Борьба с ожирением рассматривается многими авторами, как высокоэффективный метод лечения СОАС, однако на практике снижение веса является труднодостижимым у таких пациентов, так как гипоксия и нарушение структуры сна снижает продукцию соматотропного гормона, что, в свою очередь, вызывает нарушение обмена жиров, приводящее к еще большей полноте.

Основным методом лечения, компенсирующим нарушение дыхательной функции при средне-тяжелом и тяжелом СОАС является СИПАП-терапия.

Всем пациентам из первой и второй группы проводился подбор режима проведения СИПАП-терапии под контролем ПСГ с оценкой следующих показателей: ИАГ, ИД, средней и минимальной сатурации кислорода. Уровень давления в аппарате подбирался индивидуально до достижения ИАГ10 событий в час. Таким образом, всем пациентам проводимая СИПАП терапия эффективно купировала СОАС. Впервые в настоящем исследовании был применен метод СИПАП-терапии у больных с сочетанной патологией системы органов дыхания:

БА и СОАС. Уже после первой процедуры пациенты отмечали уменьшение головных болей, дневной сонливости. Через 3 месяца проведения СИПАП – терапии пациенты отметили восстановление нормального, полноценного сна, устранение храпа, снижение вялости и дневной сонливости. Достоверно увеличились объективные показатели: при ФВД – достоверно повысились показатели бронхиальной проходимости (табл.9), при ПСГ – улучшались физиологические показатели всех органов во время сна (табл.10), отмечалась тенденция к снижению АД, улучшались реологические свойства крови.

Следует подчеркнуть, что больным с сочетанием БА и СОАС проводилась ежедневная СИПАП- терапия и была назначена адекватная, соответствующая тяжести и времени клинических проявлений, терапия БА, поскольку только при условии одновременного и эффективного лечения обоих заболеваний возможно достичь снижения обструкции дыхательных путей и улучшить прогноз заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного клинического, иммунологического, функционального и морфологического научного исследования сочетанной патологии – БА и СОАС, и разработки на основании полученных данных практических рекомендаций, прошедших клиническую проверку и внедренных в практику, можно заключить, что ранняя и современная диагностика, комплексное и адекватное лечение расстройств дыхания во время сна позволяет остановить прогрессирующее течение заболевания, компенсировать дыхательные расстройства, существенно снизить уровень гипоксии, избавить пациента от угрожающих жизни осложнений, а также улучшить качество жизни и прогноз.

ВЫВОДЫ

1. Впервые выявлено, что хроническая гипоксия, наблюдаемая при сочетании бронхиальной астмы и синдрома обструктивного апноэ сна, оказывает усиливающее влияние на аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов, которое выражается в эозинофильной инфильтрации, гиперсекреции и нарастающем отеке.

обструктивного апноэ сна обнаружено выраженное снижение оксигенации всех жизненно-важных органов, что является основным звеном патогенеза и определяет ведущее направление терапии обоих заболеваний.

3. При бронхиальной астме в сочетании с обструктивным апноэ сна выявлены морфологические изменения эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови, характеризующиеся нарушением их формы, размеров и образованием скоплений, что свидетельствует о тканевой гипоксии и повышенном внутрисосудистом гемолизе.

4. Установлено, что при сочетании бронхиальной астмы с синдромом обструктивного апноэ сна, в 2 раза снижается степень контроля симптомов бронхиальной астмы.

5. В отличие от пациентов, только с бронхиальной астмой, у пациентов с бронхиальной астмой страдающих синдромом обструктивного апноэ сна, среди сопутствующих заболеваний преобладают: ожирение (100%), сахарный диабет типа (50%), гипертоническая болезнь (50%), что усиливает степень тяжести нарушений дыхательной функции и определяет торпидность к проводимой терапии.


6. У пациентов, страдающих обструктивным апноэ сна в сочетании с бронхиальной астмой, обнаружены следующие особенности апноэ: увеличение частоты эпизодов остановки дыхания и храпа, повышение уровня десатурации и индекса апноэ/гипопноэ, что свидетельствует об усилении тяжести данного заболевания.

обструктивного апноэ сна коррекция терапии астмы совместно с СИПАП-терапией позволяет увеличить степень контроля симптомов на 40%, а так же снизить риск внезапной смерти во сне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исакова, И.И. Особенности течения и тактика ведения пациентов с бронхиальной астмой и апноэ / И.И. Исакова, М.В. Тардов, Т.Г. Бархина, С.А. Польнер // Российский аллергологический журнал. – 2010. – №1. – Вып. 1. – С.76-77.

2. Исакова, И.И. «Маски» бронхиальной астмы: не всегда легко распознать.

Описание клинического случая / И.И. Исакова, С.А. Польнер, И.С. Гущин // Российский аллергологический журнал. – 2011. – №6. – Вып. 1. – С.17-20.

3. Исакова, И.И. Целесообразность проведения полисомнографического исследования у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна / И.И. Исакова, С.А. Польнер // Российский аллергологический журнал. – 2011. – №4. – Вып. 1. – С.155-156.

4. Исакова, И.И. Клинико-морфологическая характеристика и тактика ведения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и бронхиальной астмой / И.И. Исакова, С.А. Польнер // Цитокины и воспаление. – 2012. – Т.11, №3. – С.92Гуменюк, С.А. Эпидемиологические, клинико-аллергoлогические и клеточно-гуморальные особенности течения бронхиальной астмы у пациентов с сочетанной патологией / С.А. Гуменюк, И.И. Исакова, С. А. Польнер, Т.Г. Бархина, М.Ю. Гущин // Российский аллергологический журнал. – 2012. – №5. – Вып. 1. – С.62-64.

6. Гуменюк, С.А. Эпидемиологические, клинические и морфологические особенности клеток периферической крови при бронхиальной астме в сочетании с внебольничными пневмониями и синдромом обструктивного апноэ сна / С.А. Гуменюк, И.И. Исакова, Т.Г. Бархина, С.А. Польнер, В.Е. Голованова, В.Е. Кондратьев // «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии».

Сборник научных трудов. – М.: Издательство «4Мпресс», 2012. – С.51-56.

7. Исакова, И.И. Клинико-аллергологические и клеточно-гуморальные особенности ведения бронхиальной астмы у пациентов с сочетанной патологией / И.И. Исакова, С.А. Гуменюк, С.А. Польнер, Т.Г. Бархина, М.Ю. Гущин // Российский аллергологический журнал. – 2013. – №1. – С.93-96.

8. Исакова, И.И. Клиническая характеристика и тактика ведения пациентов с бронхиальной астмой и синдромом обструктивного апноэ сна / И.И. Исакова, С.А. Польнер // Российский аллергологический журнал. – 2013. – №2. – Ч. 2. – С.125-129.

9. Гуменюк, С.А. Клинико-эпидемиологические и морфофункциональные особенности течения бронхиальной астмы с сочетанной патологией / С.А. Гуменюк, С.А. Польнер, Т.Г. Бархина, И.И. Исакова, М.Ю. Гущин // Вестник Тверского Г.У.: Серия «Биология и экология». – 2013. – №2. – С. 72-79.

Используемые сокращения в работе:

А/Г – апноэ/гипоапноэ, АД – артериальное давление, БА – бронхиальная астма, ВДП – верхние дыхательные пути, ГКС – глюкокортикостертероид, ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ИА/Г – индекс апноэ/гипопноэ, ИЛ – интерлейкин, ИМТ – индекс массы тела, ИД – индекс десатураций, ОНДС – обструктивные нарушения дыхания во сне, ОФВ – объем форсированного выдоха за 1 секунду, ПСГ – полисомнография, СОАС – синдром обструктивного апноэ сна, СР – суммарный результат, СЭМ – сканирующая электронная микроскопия. ФВД – функция внешнего дыхания, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ЭЭГ – электроэнцефалография Подписано в печать 17.03.14. Формат 6084/16.

Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 137.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе,

 


Похожие работы:

«ОГАНЕСЯН Самвел Сергеевич ХИРУРГИЯ РИНОСКОЛИОЗА 14.00.04 – Болезни уха горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Научный консультант : Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю. К....»

«Строни Ровена ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов (РУДН) Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Д. Петрова Официальные оппоненты :...»

«Свистунова Наталья Владимировна КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ГРИППА И СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения...»

«ПИЧУРОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 г. 2 Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«ОПАРИН ИГОРЬ СЕРГЕЕВИЧ Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения распространенных форм наружного генитального эндометриоза (14.01.01 – Акушерство и гинекология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного бюджетного образовательного 2 учреждения высшего профессионального образования Российский университет...»

«ДМИТРИЕВ Анатолий Николаевич МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: МАРКЕРЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ, ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ 14.01.04 – внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Екатеринбург – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по...»

«КРАСНИКОВА НИНА АНДРЕЕВНА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов. Научный руководитель Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО РостГМУдоктор медицинских наук, профессор...»

«ЖДАМАРОВА Ольга Ильинична ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна...»

«ГЛУМОВ Сергей Александрович ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово - 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по...»

«Курамшина Дина Багдатовна МИКРОЭЛЕМЕНТНЫЙ СТАТУС И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОЛИМОРФИЗМЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ 14.01.11-нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов-2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ЧЕРДАКОВ ВИКТОР ЮРЬЕВИЧ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ РЕГУЛЯТОРНЫХ ПЕПТИДОВ ПРИ ТРАВМАХ КОЖИ И КОСТЕЙ 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: доктор...»

«Бахтиарова Татьяна Игоревна ЛОКАЛЬНАЯ АНТИРЕВМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ АРТРИТОВ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ 14.01.22 Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 2 Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«Романовсков Юрий Федорович ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЙ С ПОМОЩЬЮ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 14.01.13. – Лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Брюханов...»

«ГОЛУБЕВ Андрей Олегович КЛИНИКО – ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ У ДЕТЕЙ И ИММУНОТЕРАПИЯПОСТИНФЕКЦИОННОГО БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВА 14.01.09 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Центральный научно – исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия...»

«Антонова Наталья Васильевна НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПОСТРОЕНИЯ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА ТУБЕРКУЛЕЗА (социально-гигиеническое исследование) 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 год Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и...»

«АЛЕКСАНДРОВ Алексей Борисович ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА И РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У СТУДЕНТОВ ВУЗА 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург - 2008 2 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ижевский государственный технический университет...»

«Фильчакова Оксана Николаевна ПОДХОДЫ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ПАЦИЕНТОК ВЫСОКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ 41 И БОЛЕЕ НЕДЕЛЬ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2013 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации...»

«КОЛЕСНИКОВА Екатерина Викторовна ПРОФИЛИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА У БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва– 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Ханферьян...»

«Жиляева Юлия Александровна СОСТОЯНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ФОНЕ ТЕРАПИИ СИМВАСТАТИНОМ ИЛИ АТОРВАСТАТИНОМ 14.01.05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ВАРТАНЯН ЭММА ВРАМОВНА ПРЕОДОЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ НЕУДАЧ ВРТ 14.01.01- акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 1 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГбОУ ВПО Российский университет дружбы народов и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий Дети из пробирки. Научный консультант заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГБОУ ВПО РУДН...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.