WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ХОМИЧУК АНАСТАСИЯ ЛЕОНТЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.04. – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2013   2  

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Научноисследовательский институт питания" Российской академии медицинских наук доктор медицинских наук Научные руководители:

Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович доктор медицинских наук, профессор Возный Эдуард Кузьмич Максимов Валерий Алексеевич,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник Научнотехнического центра Межотраслевого научнотехнического объединения «Гранит». Медицинская служба Борисов Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии правительства РФ, заместитель главного врача по химиотерапии опухолей Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ОКД № ДЗМ»)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации  

Защита состоится «28» октября 2013 г. в 14-00 на заседании Диссертационного Совета Д 001.002.01 при ФГБУ «НИИ питания» РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, 2/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ питания» РАМН

Автореферат разослан «_» сентября 2013 г.

 

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Коденцова В.М.



   

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В большинстве стран мира онкологические заболевания занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [WHO, 2009], причем, рак желудка является второй по частоте причиной смерти. Хорошо известно, что у онкологических больных имеется высокий риск развития нарушений пищевого статуса (ПС) [Салтанов А.И. 2009, Bozzetti F., 2008, Ryu S.W., 2010], которые характеризуется снижением массы тела, слабостью, уменьшением физической активности, метаболическими расстройствами. Клинически значимые нарушения ПС диагностируется при потере массы тела более 5% за 6 месяцев.

Среди пациентов с раком желудка данная патология развивается, по данным разных авторов, у 60-80% больных [Салтанов А.И., 2009, Thomas D.R., 2002]. Ввиду того, что зачастую невозможно улучшить состояние здоровья и социально-экономические аспекты жизни пациента, качество его жизни можно улучшить целенаправленным изменением ПС [Kono K., 2003, Tian J., 2005]. Нутритивная поддержка (НП) у таких пациентов чрезвычайно важна и направлена как на снижение недостаточности питания, так и на восстановление белкового, жирового и углеводного обмена, а также водно-электролитного баланса [Karcz W., 2006].

послеоперационном периоде нуждаются в НП [Тутельян В.А., 2006, Eldridge B., 2001, Hyltander A., 2005, Ryu S.W., 2010], задачей, которой является коррекция нарушений ПС и персонализированная диетотерапия, в том числе с включением специализированных пищевых продуктов (СПП) для диетического питания. Без адекватного лечения развивается и прогрессирует белково-энергетическая недостаточность (БЭН), которая приводит к истощению, снижению синтеза белка, уменьшению тощей массы тела, повышению летальности. Научно обоснованные рекомендации по питанию, адекватная диетотерапия, энтеральное и парентеральное питание являются важным компонентом лечебнопрофилактических мероприятий при онкологических заболеваниях, играющих существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранение или снижение выраженности клинических симптомов, улучшение качества жизни пациента.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в инновационной терапии при онкологических заболеваниях» и №123 «Разработка системы нутритивной поддержки при различных заболеваниях у детей и взрослых».

Цель исследования: оптимизация и персонализация диетотерапии после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях на основе оценки нарушений пищевого статуса пациентов с использованием современных методов нутриметаболомики.

1. Изучить ПС больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке по поводу онкологических заболеваний:

• изучить фактическое питание пациентов после гастрэктомии в различные сроки после оперативного вмешательства;

• оценить состояние белкового, углеводного, жирового и минерального обменов по данным биохимических исследований;





• определить уровень катаболизма белка по суточной экскреции азота с мочой;

• оценить композиционный состав тела методом биоимпедансометрии;

• определить уровень основного обмена методом непрямой респираторной калориметрии.

2. Разработать принципы персонализированной диетотерапии пациентов с гастрэктомией на разных сроках после оперативного вмешательства.

3. Оценить отдаленные результаты коррекции нарушений пищевого статуса пациентов после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке на фоне персонализированной диетотерапии.

4. Изучить эффективность персонализированной диетотерапии с использованием СПП для энтерального питания в зависимости от объема операции и сроков ее проведения, а также от выраженности нарушений пищевого статуса у больных с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка.

5. Оценить качество жизни больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях.

Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных, оперированных по поводу рака желудка, с использованием современных методов нутриметаболомики (оценки фактического питания пациента, определения состава тела, исследования метаболограммы пациента, исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса).

Впервые разработаны принципы персонализированной коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с гастрэктомией в различные сроки после оперативного вмешательства.

Проведена оценка эффективности персонализированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным химическим составом, обогащенного полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства -3, у пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода.

В результате проведенных исследований получены данные, отражающие эффективность нутритивной поддержки пациентов после гастрэктомии/резекции желудка и пищевода не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

Автором предложен персонализированный подход к диетотерапии и реабилитации больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях, включающий в себя эффективные методы НП с использованием СПП для диетического (лечебного и профилактического) питания, рекомендации по изменению образа жизни. Разработанные алгоритмы НП и персонализация диетотерапии приводят к повышению эффективности комплексного лечения и реабилитации больных после хирургического лечения рака желудка и пищевода.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания»

РАМН, ГБУЗ «Городская клиническая больница №62 Департамента здравоохранения города Москвы». Утверждены методические рекомендации «Персонализированная диетотерапия после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке при онкологических заболеваниях». М., 2013.

Материалы диссертационной работы были доложены на XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Питание и здоровье»

(М., 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, изложения полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов. Указатель литературы содержит 49 отечественных и 112 зарубежных источников.

Объем работы составляет 127 страниц машинописного текста, содержит 43 таблицы, рисунков.

Работа выполнена на базе отделения гастроэнтерологии и гепатологии клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор – акад. РАМН, проф., Тутельян В.А.). От всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в обследовании.

Клиническое исследование в рамках выполнения диссертационной работы было одобрено комитетом по этике ФГБУ «НИИ питания» РАМН (протокол №1 от 31.03.2011 года).

Комплексное клинико-лабораторно-метаболическое обследование было проведено у 141 пациента. Среди обследованных было 80 женщин и 61 мужчин в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст по группе 61,0±12,8 лет). Средний возраст мужчин составил 61,6±11,6 лет, женщин - 60,5±12,3 лет. У 69% больных произведена гастрэктомия, у 23% – субтотальная проксимальная или дистальная резекция желудка по поводу рака желудка, у 8% - резекция пищевода и кардиального отдела желудка по поводу рака пищевода. У 32 % пациентов рак был диагностирован на I стадии, в 16% случаев на II стадии, у большинства больных (44%) на III стадии и у 8% больных рак был установлен на IV стадии заболевания. Срок давности после оперативного вмешательства до обращения в клинику ФГБУ «НИИ питания» РАМН составлял от 1 месяца до 16 лет (в среднем 2,5 года), причем, в 59% случаев больные были госпитализированы в клинику в течение менее года после операции, 25% больных поступили в клинику от года до 5 лет, прошедших после оперативного лечения, и 16% больных были обследованы более чем через 5 лет после операции.

Средний индекс массы тела (ИМТ) у мужчин при первичном обследовании составлял 20,0±2,9 кг/м2, женщин 19,9±3,9 кг/м2. При этом у 39% больных (42% мужчин и 58% женщин) диагностирована БЭН различной степени тяжести, из них у 64% - БЭН I степени, у 14% - БЭН II степени и в 22% случаев БЭН III степени. 53% больных имели нормальную массу тела (ИМТ 19,9±3,9 кг/м2), у 8% больных масса тела была избыточной (ИМТ 27,7±1, кг/м2).

Клиническое состояние больных оценивали на основании жалоб, анамнеза, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования (эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового методов исследования органов брюшной полости).

Оценку пищевого статуса проводили с использованием системы «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.

Исследование антропометрических показателей (масса тела, ИМТ) и показателей состава тела (содержание жировой, тощей массы тела, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) проводили методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Looking'Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520»

компании Biospace (Корея).

Для оценки ПС на основе нутриметаболомного анализа проводили:

– исследование энерготрат покоя и дыхательного коэффициента (ДК) с помощью метода непрямой калориметрии, позволяющей оценить величину энергетического обмена по скорости потребления О2 и скорости выдыхаемого СО2, с использованием мобильного метаболографа «Quark RMR» (Cosmed, Италия), с программным обеспечением «Cosmed RMR».

– оценку белковой квоты путем определения приближенного баланса азота;

– расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.

Исследование биохимических показателей крови, включавшее определение содержания общего белка, альбумина, глюкозы, общего холестерина, мочевины, креатинина, азота мочевины, сывороточного железа, калия, магния, проводили на биохимическом анализаторе фирмы «Konelab 30i» (Финляндия) в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

гастрэктомии/резекции пищевода и желудка соблюдали метаболически обоснованную этапность ее проведения в зависимости от сроков, прошедших после хирургического лечения рака, и степени выраженности нарушений ПС больных.

Основными принципами диетотерапии являются: дробный прием пищи (6-7 раз в сутки), уменьшение объема пищи до 250-300 г, механическое измельчение пищи, обеспечение химического щажения, повышение в диете количества белка (с учетом суточной экскреции азота с мочой), ограничение потребления жира, физиологическая квота углеводов, адекватное потребление жидкости (1-1,5 л/сут), на фоне использования ферментных препаратов.

Персонализацию диетотерапии больных после гастрэктомии/резекции пищевода и желудка осуществляли на основе данных фактического потребления макро- и микронутриентов, индивидуальной переносимости ряда пищевых продуктов, определения композиционного состава тела, оценки энерготрат покоя, скоростей окисления белков, жиров и углеводов, суточной экскреции азота с мочой для определения минимальной потребности в белке, а также исследования биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса пациентов.

С целью оптимизации и персонализации диетических рационов больных, имеющих выраженные нарушения пищевого статуса (низкую массу тела, саркопению, гипопротеинемию, анемию смешанного генеза), а также в ранние сроки после операции, когда больные не могут употреблять достаточное количество пищи, необходимой для покрытия энергетических и пластических потребностей организма, в виду развития диспепсических явлений (таких как чувство раннего насыщения, тяжесть после еды, изжогу, отрыжку вздутие живота, а также отсутствие аппетита), назначали СПП для энтерального питания с модифицируемым белковым и жировым составом, обогащенный ПНЖК семейства -3. В ранние сроки после операции смеси для энтерального питания обеспечивали до ккал рациона. По мере расширения рациона питания прием смеси ограничивали до 500 ккал.

Пациенты получали два варианта диетических рационов:

а) вариант диеты с повышенным содержанием белка (согласно приказу Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»), включающий основные группы продуктов (хлебобулочные изделия, блюда из мяса и птицы, блюда из рыбы, овощи и фрукты), имеющий энергетическую ценность 2160-2690 ккал/сут и заданный химический состав (белки – 110-120 г/сут, жиры – 80-90 г/сут, углеводы – 250-350 г/сут);

б) персонализированный вариант диеты с использованием СПП для энтерального питания «Фортикэр» (свидетельство о госрегистрации №77.99.19.007.Е.027582.07.11 от 18.07.2011 г., производства компании «N.V.Nutricia», Нидерланды), обогащенного ПНЖК семейства -3, в количестве 125-250 мл в сутки вместо одного или нескольких приемов пищи. В 100 мл готовой смеси содержится 9 г белка, 19,1 г углеводов, 5,3 г жиров, ПНЖК эйкозапентаеновая - 600 мг, докозагексаеновая - 298 мг, комплекс витаминов и микроэлементов; энергетическая ценность составляет 160 ккал.

Оценку качества жизни пациентов после гастрэктомии проводили с использованием специализированного вопросника качества жизни онкологических пациентов Европейской организации по изучению и лечению рака EORTC (QLQ-C30 version 3.0). Вопросник специально разработан для пациентов после проведенного комбинированного лечения (хирургического, химиотерапии) по поводу рака желудка и состоит из 30 вопросов, с вариантами ответов совсем нет – 1, немного – 2, умеренно – 3, очень сильно – 4. Вся информация являлась строго конфиденциальной.

Статистическая обработка результатов исследования Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программы SPSS Statistics 17.0, Windows. Результаты представлены в виде средних величин (M±m). Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни-Вилкоксона; в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень значимости считался достоверным при p0,05. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли многомерным методом корреляционного анализа Пирсона.

Клиническая оценка состояния больных после гастрэктомии Практически все больные при обращении в клинику предъявляли жалобы (табл.1) на общую слабость, снижение массы тела, работоспособности, двигательной активности. У пациентов наблюдали боли в животе или дискомфорт в верхней половине живота после еды, что нередко заставляло их уменьшать объем съедаемой пищи или пропускать прием пищи. У 48 больных основными клиническими проявлениями были диспепсические расстройства и, прежде всего, мучительная изжога, как днем, так и особенно в ночное время.

Основные жалобы больных с гастрэктомией при поступлении в клинику.

Расстройство опорожнения кишечника имело место у 61 % больных и проявлялось в 19 % случаев запорами, обусловленными малым объемом пищи и очень незначительным потреблением овощей и фруктов. С другой стороны, 42% больных предъявляли жалобы на частый жидкий стул, что приводило к интенсивной потере массы тела.

У трети больных при эндоскопическом обследовании выявлены эрозии в пищеводе и области анастомоза, явления анастомозита, еюноэзофагеальный рефлюкс, а у 6 человек – язвы в области анастомоза, у 2% больных – стеноз пищевода. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у части больных отмечали увеличение размеров печени; неоднородность структуры, повышение эхогенности поджелудочной железы;

утолщение стенок желчного пузыря, неоднородность желчи (сгустки, билиарный сладж), полипы желчного пузыря.

При анализе рациона пациентов с гастрэктомией при поступления в стационар, нами было установлено, что калорийность их рациона питания колебалась в диапазоне от 405 до 2791 ккал/сут (в среднем 1852,1±583,8 ккал/сут), количество потребляемого белка составило от 11 до 122 г/сут (в среднем 67,9±26,1 г/сут), количество жира от 13 до 132 г/сут (в среднем 81,6±30,1 г/сут, углеводов от 39-390 г/сут (в среднем 224,8±84,6 г/сут). Нами также установлено, что у 16% больных, особенно в ранние сроки после оперативного вмешательства (до 6 месяцев) калорийность рациона питания варьировала в диапазоне от 400-1100 ккал/сут, в среднем 840 ккал.

Статистический анализ с использованием критерия Стьюдента показал, что между мужчинами и женщинами с гастрэктомией наблюдаются статистически значимые различия по энергетической ценности (ЭЦ) рациона питания и содержанию в нем белков и жиров (p0,05). По содержанию углеводов значимых различий не обнаружено. При сравнительной оценке потребления пищевых веществ и энергии с физиологической потребностью для данной возрастной группы (старше 60 лет) (табл.2) отмечено, что рацион питания, как мужчин, так и женщин, характеризуется сниженной ЭЦ за счет недостаточного потребления углеводов (преимущественно полисахаридов). Это, вероятно, обусловлено развитием у ряда больных демпинг-синдрома, частым проявлением которого являлось развитее выраженной слабости, тахикардии и ускорения кишечного транзита после употребления пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами.

Оценка фактического питания пациентов с гастрэктомией (М± SD).

Энергетическая рациона, ккал/сут белка, г/сут жира, г/сут углеводов, г/сут Моносахариды, г Примечание: 1 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Методические рекомендации, Москва 2008 г. (для лиц старше 60 лет лет 1 группы интенсивности труда и лиц пожилого возраста), р – достоверность различий между группами.

При оценке показателей состава тела (табл.3) выявлено, что жировая масса (ЖМ) женщин колебалась от 1,7 до 32 кг, среднее ее значения составили 11,7±7,1 кг, у мужчин от до 26 кг, среднее количество ЖМ тела составило 8,0±4,8 кг, и в процентном отношении 21% и 12% соответственно. При определении ИМТ выявлено что у 39% больных ИМТ18,5 кг/м2, у 53% ИМТ был в пределах нормальных значений (18,5-24,9 кг/м2) и в 8% ИМТ25 кг/м2.

Следует отметить, что в первые полгода, прошедшие после оперативного лечения рака желудка, больные теряли в весе от 5 до 44 кг в среднем 18,3±7,9 кг.

Из таблицы следует, что количество жировой массы тела было достоверно снижено, как у мужчин, так и у женщин (р0,05), ее средние значения оказались вдвое ниже свойственной им физиологической нормы (табл.3). При этом показатель тощей массы тела не отличался от таковых, характерных для физиологической нормы. Таким образом, преимущественное снижение массы тела у пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, наблюдается за счет уменьшения содержания жировой ткани, что согласуется с данными ряда исследований [Copland L., 2010].

Антропометрические показатели и показатели состава тела у пациентов с гастрэктомией (M±SD).

Жировая масса, кг Общая жидкость, л Примечание: * р0, При детальном анализе ИМТ пациентов в зависимости от пола оказалось, что средние значения ИМТ не отличались у мужчин и женщин (табл.3), однако, при этом выявлялась различная зависимость ИМТ от возраста пациентов. Так, у мужчин ИМТ не зависел от возраста (рис.1), а у женщин, напротив, выявили значимую корреляцию между указанными показателями (рис.2). Женщины старше 50 лет, достоверно чаще имели более высокие значения ИМТ. При этом различий в возрасте, сроках после операции ни у мужчин, ни у женщин не было.

Рис.1. Зависимость ИМТ от возраста мужчин после гастрэктомии, p 0,05.

Рис.2. Зависимость ИМТ от возраста женщин после гастрэктомии r=0,45, p 0,03.

Оценка уровня показателей белкового, жирового, углеводного и минерального Установлено, что уровень общего белка находился в диапазоне от 52 до 78 г/л (в среднем 65,0±4,5 г/л), причем у 39% отмечали гипопротеинемию с уровнем общего белка в диапазоне от 52 до 64,5 г/л (в среднем 60±3,0 г/л), в независимости от сроков, прошедших после гастрэктомии. Уровень альбумина всегда оставался стабильным, что свидетельствует о сохранении синтетической функции печени. Показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови не отклонялись от референсных значений. При этом, при определении потерь азота с мочой у всех пациентов, в независимости от сроков после гастрэктомии, сохранялась катаболическая направленность (у мужчин в среднем 10,3±3,2 г/сут азота, у женщин 8,1±2, г/сут), что соответствовало потерям 63 г и 50 г белка в сутки у мужчин и женщин при потреблении белка с пищей, равного 75 г/сут и 62 г/сут соотв. Отклонений в жировом и углеводном обменах выявлено не было. Что касается показателей минерального обменов, то они, главным образом, характеризовались низким уровнем железа независимо от сроков, прошедших после гастрэктомии, причем, железодефицитную анемию с уровнем сывороточного железа от 2,2 до 8 мкмоль/л наблюдали у 41% больных. В связи с чем, эти пациенты в течение всего периода наблюдения получали препараты железа парентерально или энтерально, в зависимости от исходного уровня железа в сыворотке крови. Также, у наблюдаемых больных, обращало на себя внимание снижение уровня гемоглобина, преимущественно у мужчин (табл.4), в независимости от сроков, прошедших после операции. У женщин уровень гемоглобина приближался к нижней границы нормы (табл.5).

Макроцитарная, мегалобластная анемия выявлена у 17%. Анемия смешанного генеза (железо и В12 дефицитная анемия) установлена в 14% случаев.

Уровень гемоглобина у мужчин в различные сроки после гастрэктомии (M±SD).

Уровень гемоглобина у женщин в различные сроки после гастрэктомии (M±SD).

При оценке метаболограммы больных методом непрямой респираторной калориметрии у мужчин уровень энерготрат покоя колебался в диапазоне от 683 до 2152 ккал/сут, в среднем составляя 1462±289 ккал/сут, у женщин от 885 до 1718 ккал/сут, в среднем ккал/сут. У 8% больных с выраженным дефицитом массы тела (ИМТ18,5 кг/м2) уровень энерготрат покоя находился в диапазоне от 683 до 1000 ккал. При сравнительной оценке уровня энерготрат покоя мужчин и женщин (табл.6), перенесших гастрэктомию, выявлено достоверное различие в скорости обменных процессов (р0,001), что обусловлено большим количеством тощей массы тела у мужчин (преимущественно за счет мышечного компонента). При сравнении исследуемых показателей со средними величинами взрослого населения России, уровень энерготрат покоя, как у мужчин, так и у женщин соответствовал обменным процессам здорового населения.

Уровень энерготрат покоя и окисления пищевых субстратов у мужчин и женщин с гастрэктомией (M±m).

Уровень катаболизма (потери N2 г, с мочой) Примечание: ЭП – энерготраты покоя, СОУ - скорость окисления углеводов, СОЖ – скорость окисления жира, СОБ - скорость окисления белка. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08.

Анализ ПС пациентов с гастрэктомией показал, что, несмотря на, общепринятое мнение у этого контингента больных не выявлено выраженных признаков БЭН, о чем свидетельствует нормальный уровень окисления белка, его содержание в рационе питания и отсутствие маркеров его повышенного катаболизма, кроме повышения выделения азота с мочой. При этом данная группа характеризуется нарушением ПС, причиной которого является, безусловно, нарушение процессов пищеварения и всасывания жиров. Так, при повышенном потребления жира с рационом, у подавляющего числа больных выявлен выраженный дефицит жировой массы тела. Полученные данные свидетельствуют о нарушении жирового обмена, что является причиной нарушений ПС, выявляемой практически у всех больных после гастрэктомии.

Эффективность и переносимость специализированного пищевого продукта для персонализированную диету, с дополнительным включением СПП для энтерального питания, с модифицируемым белковым и жировым составом, обогащенного ПНЖК -3 в количестве 125-250 мл в сутки вместо одного или нескольких приемов пищи в течение дней, с последующей оценкой клинико-биохимических и показателей состава тела. Группа сравнения (n=40) получали персонализированный рацион без включения в него СПП.

На фоне применения высокобелковой диеты, с механическим и химическим щажением в течение 14 дней, у пациентов обеих групп уменьшились основные предъявляемые жалобы и их интенсивность, значительно улучшилось общее самочувствие, уменьшилась астенизация, в анализах крови отмечена положительная динамика в виде увеличения уровня общего белка, сывороточного железа и гемоглобина (табл.7).

Динамика показателей крови у пациентов с гастрэктомией на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Примечание: здесь и далее 1 – на момент первичного обследования, 2 – через 14 дней.

При оценке массы тела (табл.8) установлено достоверное увеличение ИМТ в основной группе пациентов, в рацион которых включали СПП для энтерального питания, в отличие от группы сравнения, где не отмечено увеличения массы тела.

Антропометрические показатели у пациентов, перенесших гастрэктомию в течение дней на фоне диетотерапии с включением СПП для энтерального питания (M±m).

Примечание: *p=0,005 – относительно исходного уровня специализированного продукта для энтерального питания, обогащенного ПНЖК -3, у абсолютного числа больных была хорошей или удовлетворительной. В процессе двухнедельного приема СПП для энтерального питания в контрольной группе отмечено увеличение массы тела за счет (жировой, мышечной массы тела и общей воды организма), увеличение уровня общего белка и сывороточного железа, отрицательной динамики контролируемых клинико-биохимических показателей не отмечено в обеих группах.

Полученные данные в определенной мере согласуются с результатами ряда исследований [Barber M.D., 1999, Burns C.P., 2004, Calviello G., 2010].

Оценка безопасности, переносимости и эффективности СПП для энтерального питания позволяет заключить, что специализированный продукт для энтерального питания, обогащенный ПНЖК -3, может быть рекомендован пациентам с гастрэктомией, особенно, если течение заболевания сопровождается наличием БЭН, в качестве дополнительного источника энергии, белка, витаминов, микро и макроэлементов, а также эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот.

Клинико-метаболические показатели у больных в течение 1-2 лет наблюдения на фоне соблюдения персонализированных рекомендаций по питанию Динамическое наблюдение осуществляли за 128 больными в течение 1-2 лет, прошедших после первичного обследования пищевого статуса, и получения персонализированных рекомендаций по питанию.

Для оценки клинико-метаболических показателей пациенты были подразделены на группы: основная группа (группа А) - 50 больных с ИМТ18,5 кг/м2, персонализированный рацион питания которых включал СПП для энтерального питания, обогащенный ПНЖК -3, и контрольная группа (группа В) – 65 больных с нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м2), которая получала персонализированный вариант диеты без приема СПП.

Разработанный персонализированный рацион питания с включением СПП для энтерального питания переносился больными достаточно хорошо, что позволило увеличить ЭЦ рациона на 300 ккал (p=0,01), повысить квоту потребляемого жира с 80 до 95 г (рис.3).

Рис.3. Динамика оценки фактического питания у больных после гастрэктомии.

В группе А наблюдали увеличение содержания ЖМ на 500 г (p=0,03), этого не отмечено у больных с исходно нормальным ИМТ (рис.4). Динамика тощей массы тела и общей жидкости была сопоставима в обеих группах +4±0,3 кг (p=0,02) и + 2±0,5 л (p=0,03) соответственно. Таким образом, введение СПП позволило добиться прироста жировой массы тела.

Рис.4. Показатели состава тела больных после гастрэктомии.

В клинико-биохимических анализах крови у пациентов обеих групп отмечено повышение уровня общего белка, железа, гемоглобина и гематокрита (табл.9), статистически значимое по повышению уровня белка и гемоглобина (p0,05).

Динамика показателей крови у больных после гастрэктомии в течение года после операции (M±m).

Примечание: *p0, Персонализация диетического рациона способствовала повышению уровня основного обмена, который приблизился к показателям здоровых (неоперированных) пациентов, причем, его ускорение произошло не за счет окисления белка, как в группе с нормальным ИМТ, а за счет повышения скорости окисления жира, возможно, связанное с повышением его количества в рационе питания (рис.5).

Рис.5. Уровень энерготрат покоя и окисления основных пищевых веществ у больных после гастрэктомии.

У пациентов оценивали качество жизни с использованием специализированного вопросника Европейской организации по изучению и лечению рака (QLQ-C30 v. 3.0).

За период наблюдения в обеих группах наблюдали повышение качества жизни, достоверно в шкале общего статуса здоровья и эмоционального функционирования, причем, в основной группе рост общего статуса здоровья составил +11±2,2% (р=0,03), против +6±1,2% (р=0,04) в группе контроля (рис.6).

Рис.6. Динамика показателей качества жизни у больных после гастрэктомии.

Таким образом, персонализированная модификация рациона питания с использованием СПП для энтерального питания позволила расширить рацион питания за счет увеличения белковых и жировых продуктов, добиться увеличения содержания ЖМ, нормализовать величину основного обмена и добиться достоверного улучшения качества жизни пациентов. Полученные результаты исследования согласуются с данными других авторов [Coleen G., 2007, Coplanda L., 2007, Tian J., 2005].

1. У всех больных после гастрэктомии по поводу рака пищевода и желудка развивается синдром нарушенного пищеварения и всасывания, при этом у 61% больных основными клиническими проявлениями являются снижение массы тела и диспепсические расстройства, у 39% больных выявляются признаки белково-энергетической недостаточности разной степени тяжести. За 6-12 месяцев после операции масса тела снижается в среднем на 18,4±8,1 кг.

2. Анализ структуры фактического питания пациентов после гастрэктомии свидетельствует о существенных отклонениях в потреблении пищевых веществ и энергетической ценности рациона от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты у мужчин и женщин были сниженная калорийность рациона питания, избыточное потребление жира и недостаточное потребление углеводов.

3. При анализе количества жировой массы тела выявлено, что она достоверно была снижена, как у мужчин, так и у женщин (p0,05), ее средние значения оказались вдвое ниже свойственной им физиологической нормы. При этом показатель тощей массы тела не отличался от таковых, характерных для физиологической нормы.

4. У всех пациентов при определении потерь азота с мочой, вне зависимости от сроков после гастрэктомии, сохранялась катаболическая направленность белкового обмена (у мужчин потери азота в среднем составили 10,3±3,2 г/сут, у женщин 8,1±2,8 г/сут, что соответствовало потерям 63 г белка в сутки у мужчин (при потреблении белка с пищей – г/сут) и 50 г белка у женщин (при употреблении в пищу в среднем 62 г белка в сутки)).

5. В 41% случаев установлена железодефицитная анемия, при этом, уровень гемоглобина у мужчин в первый год после операции был снижен до 120,5±12,9 г/л и достигал 126,90±7,1 г/л в более поздние сроки после операции. У женщин уровень гемоглобина находился в пределах нормальных значений. В 17% случаев выявлена макроцитарная, мегалобластная анемия. У 14% больных анемия носила смешанный характер.

6. Метаболограмма пациентов после гастрэктомии характеризуется незначительным повышением скорости окисления жира, как у мужчин, так и у женщин и снижением скорости окисления углеводов. Уровень энерготрат покоя, как у мужчин, так и у женщин соответствовал обменным процессам здорового населения.

персонализации диетотерапии больных после гастрэктомии, способствующие уменьшению клинических проявлений заболевания, стабилизации массы тела, положительной динамике биохимических показателей крови, улучшению качества жизни.

8. Включение в персонализированную диету специализированного пищевого продукта для энтерального питания с модифицируемым белковым и жировым составом, обогащенного ПНЖК семейства -3, сопровождалось увеличением массы тела на 0,9±0,09 кг (p0,05) за счет всех основных компонентов состава тела, повышением уровнем общего белка в сыворотке крови (p0,05), улучшением показателей общего статуса здоровья и эмоционального функционирования (p=0,03 и p=0,04 соотв.).


1. Оптимизация диетотерапии при гастрэктомии должна осуществляться на основе комплексной оценки пищевого статуса (показатели фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимические параметры), позволяющей определить характер и провести эффективную коррекцию нутриметаболомных нарушений.

2. Для снижения нагрузки на пищеварительный тракт и улучшения усвоения пищевых веществ, пациентам с гастрэктомией рекомендовано использование варианта диеты, с повышенным количеством белка, с механическим и химическим щажением.

3. С целью оптимизации рациона питания, коррекции жировой и тощей массы тела пациентам после гастрэктомии целесообразно включать в диетотерапию специализированный пищевой продукт для энтерального питания, содержащий легкоусвояемый белок, жир, углеводы, ПНЖК -3, витамины, минеральные вещества и микроэлементы.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК 1. Хомичук А.Л., Шарафетдинов Х.Х., Возный Э.К., Шаховская А.К., Русакова Д.С.

Оптимизация питания онкологических больных после хирургических вмешательств на пищеводе и желудке: современный взгляд на проблему // Вопросы питания. - 2011.- Т. 80, №5. - С. 71-77. (0,875 печ. л.) 2. Хомичук А.Л., Шаховская А.К., Исаков В.А., Шарафетдинов Х.Х., Блохина Л.В..

Особенности нарушения пищевого статуса у больных после гастрэктомии по поводу рака желудка. // Вопросы питания.- 2012.- Т. 81, №4. - С. 29-34. (0,75 печ. л.) 3. Хомичук А.Л. Динамика клинико-метаболических показателей у онкологических больных после гастрэктомии на фоне диетотерапии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2011.

- №4. - С. М39-М40. (0,048 печ. л.) 4. Хомичук А.Л. Оценка фактического питания больных после гастрэктомии в домашних условиях. // Врач-Провизор-Пациент. – 2011. - №1. – С. М18-М19. (0,052 печ. л.) 5. Хомичук А.Л. Особенности энерготрат покоя у пациентов после операций на желудке при онкологических заболеваниях. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2011. -№2-3. - С.

М98. (0,043 печ. л.) 6. Хомичук А.Л., Шаховская А.К. Динамика показателей состава тела больных после гастрэктомии на фоне персонифицированной диетотерапии // Гастроэнтерология СанктПетербурга. - 2012. - №4. – С. М40-М41. (0,049 печ. л.) 7. Хомичук А.Л., Шаховская А.К. Особенности рациона питания больных после гастрэктомии в домашних условиях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 40. – 2012. - Т 22, №5. - С. 139. (0,052 печ.

8. Хомичук А.Л., Шаховская А.К. Оценка эффективности и переносимости сухой белковой композитной смеси у пациентов после гастрэктомии или резекции желудка по поводу онкологических заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2012. - №2-3. - С.

М102. (0,049 печ. л.) 9. Хомичук А.Л. Оценка эффективности специализированного продукта для энтерального питания у пациентов после гастрэктомии. // Материалы 14 конгресса с международным участием парентеральное и энтеральное питание. - 2011. - С. 53. (0,059 печ. л.) 10. Хомичук А.Л., Шаховская А.К. Динамика клинико-биохимических показателей у больных после гастрэктомии при включении в диету смесей для энтерального питания. // Материалы XIII Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - 2011. - С. 94. (0,059 печ. л.) 11. Хомичук А.Л. Сравнительная оценка уровня энерготрат покоя у пациентов после гастрэктомии. // Материалы XIX российского национального конгресса «Человек и лекарство». М. - 2012. – С. 593-594. (0,056 печ. л.) 12. Khomichuk A., Shakhovskaya A., Isakov V. The effectiveness of specialized product for enteral nutrition enriched with -3 fatty acids in patients after gastrectomy. // Abstracts of the 20th United European Gastroenterology Week (Abstracts of the 20 UEGW). – Amsterdam. Gut 2012; 61 (Suppl. 3) A450. (0,045 печ. л.) микронутриентами, у онкологических больных после гастрэктомии. // Материалы XV международного конгресса парентеральное и энтеральное питание. - 2012. – С. 67. (0, 14. Хомичук А.Л. Влияние диетотерапии на клинико-биохимические показатели больных после гастрэктомии по поводу рака желудка при динамическом наблюдении в течение года. // Материалы первой Всероссийской научной конференции молодых ученыхмедиков «Инновационные технологии в медицине XXI века». - М., 2012. – С. 84-85.

(0,089 печ. л.) 15. Хомичук А.Л., Шаховская А.К., Шарафетдинов Х.Х. Динамика клинико-метаболических показателей у больных после гастрэктомии в процессе двухлетнего наблюдения на фоне персонализированной диетотерапии с включением энтерального питания. // Материалы XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». С. 89. (0,06 печ. л.) Список основных сокращений БЭН – белково-энергетическая недостаточность ДК – дыхательный коэффициент ЖМ – жировая масса ИМТ – индекс массы тела НП – нутритивная поддержка ПНЖК -3 – полиненасыщенные жирные кислоты - ПС – пищевой статус СПП – специализированный пищевой продукт ЭЦ – энергетическая ценность

 


Похожие работы:

«Салтыкова Татьяна Сергеевна Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет 14.02.02 – Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактического факультета в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава Научный руководитель : академик РАМН, доктор медицинских наук, ПОКРОВСКИЙ Валентин Иванович профессор Официальные...»

«МАТВЕЕВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С АДЕНОМИОЗОМ 14.01.01-акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«Булганина Наталья Анатольевна ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КОНВЕКСНАЯ ЭНДОСОНОГРАФИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 14.01.17 – хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 г. 3 Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских...»

«Донсков Александр Валерьевич МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ КИШЕЧНЫЙ ШОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ ЕЕ ПОВРЕЖДЕНИИ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА (экспериментально-морфологическое исследование) 14.01.17 - Хирургия 14.03.01 - Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства...»

«Ануфриев Павел Лазаревич Структура атеросклеротических бляшек синуса внутренней сонной артерии и их ультразвуковая характеристика (по материалам исследования биоптатов, полученных при каротидной эндартерэктомии) 14. 00. 15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте неврологии РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Шалавин Илья Анатольевич ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ РЕЦЕПТОРОВ ЭПИДЕРМАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА И БЕЛКА STAT1 В УРОТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 2 Работа выполнена на кафедре патологической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Бабиченко...»

«ВАСИЛЬЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской Академии медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук Захарова М.Н. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Бойко...»

«Бородулин Дмитрий Валерьевич ГИСТОМОРОФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ В ОЧАГЕ ПОЖАРА 14.00.24 – Судебная медицина Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Витер Владислав Иванович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Абрамов...»

«БИРКИНА ИРИНА ЕВГЕНЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.00.09 – педиатрия 14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск – 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и...»

«ЮНУСОВА АЛЬБИНА КАМИЛЕВНА Оптимизация лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием комплекса гелей на основе антисептика и антиоксиданта 14.01.14 - стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«Панченко Виктория Владимировна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ ЭКТОПИИ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.01 – Акушерство и гинекология 14.03.02 – Патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2014 Работа выполнена на кафедре Акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования и кафедре Патологической анатомии...»

«Билалова Саида Касумовна РОЛЬ ТИОЛДИСУЛЬФИДНОГО ЗВЕНА АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ РОЖИ И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ 14.00.10 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный...»

«АВВАКУМОВА Надежда Владимировна КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА Специальность:14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Якутск - 2009 Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Медицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель : Чибыева Людмила...»

«ТЮРИН Александр Валерьевич РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения №2 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская...»

«ВИШНЕВСКАЯ Оксана Александровна ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИИ В ПЕРИОД РЕМИССИИ ШИЗОФРЕНИИ И СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ Специальность 14.01.06 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2013 Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Николаевна Официальные оппоненты : Иванов Михаил Владимирович доктор медицинских...»

«ХАБИЕВ КАМИЛЬ НАИЛЬЕВИЧ Клиник о-эк спериментальное обоснование вы бора остеопластическ ого материала при проведении операции синус-лифтинга 14.01.14 -Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«КУДРЯШОВА Лариса Владимировна НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ (СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по...»

«Федосеева Людмила Романовна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.10 Инфекционные болезни 14.00.30 Эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Mедицинского института ГОУ ВПО Якутский государственный университет имени М.К.Аммосова доктор медицинских наук, профессор Научные...»

«Шишкина Ирина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ (на примере Манского района Красноярского края) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2010 Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«Мирошникова Юлия Вячеславовна Предотвратимые потери здоровья населения при диабете 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских наук, р Научный руководитель Ф.И. БАДАЕВ доктор...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.