WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

на правах рукописи

Харахулах Марина Ивановна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СОЧЕТАНИИ

С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, М.И. Калюжина Томск 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Калюжина Мария Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

Ведущая организация – ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Минздрава России

Защита состоится «» _ 2004г., в «_» час.

на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: г. Томск, Московский тракт,

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (636050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «» 2004г.

Учёный секретарь диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сахарный диабет широко распространённое заболевание и каждые 15 лет число больных сахарным диабетом в мире удваивается. [Дедов И.И., Фадеев В.В., 1988, Балаболкин М.И., 2003]. Подобная ситуация стала причиной того, что Всемирная организация здравоохранения впервые использовала термин «эпидемия» применительно к хроническому дегенеративному заболеванию.

По данным ВОЗ, во всех странах мира насчитывается более 175 млн больных сахарным диабетом (СД).

В соответствии с официальной статистикой, СД в нашей стране в настоящее время страдают более млн человек, причём ежегодно регистрируется до 200 тыс новых случаев этого заболевания.



Распространённость СД в России составляет 3%.

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленных наличием поздних осложнений диабета.

Весомое место среди органных поражений при СД занимают изменения пищеварительной системы. Особенностью поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и желудка, при СД является скудность клинических проявлений при наличии функциональных и морфологических изменений.

[Ефимов А. С. с соавт., 1985; Лигере Р. Я., 1988, Геллер Л. И., 1982.; Арутюнян В. М., 1982.; Kassander P., 1958.; Yoff Y. S., 1984.] Диабетическое поражение органов пищеварения объясняют наличием висцеральной нейропатии, диабетической микроангиопатии [Vinnir E. et al., 1962; Cammiller K., 1984; Fedorak R N, et al., 1985.], нарушением превертебральных симпатических ганглиев [Duchen L. W. et al., 1980; Ward M., 1986.], колебанием уровня глюкозы и электролитов крови, секундарными инфекциями, а также нарушением секреции инсулина и глюкагона [Yang R., et al., 1984.] Состояние органов пищеварения должно страдать в значительно большей степени при сочетании СД с хроническим описторхозом (ХО), часто встречающимся в северно-восточном регионе страны, где инвазированность описторхозом населения достигает 76-100 %. На поражение желудка при ХО указывали [Бычкова Л. С., 1983.; Зверева Л.И., 1989; Колосовская Т. А., 1993;

Калюжина М. И., 2000 и др.] Однако остаются малоизученными и недостаточно освещёнными в литературе вопросы функционального и морфологического состояния желудка при данной микст-патологии, несомненно, оказывающие значительное влияние на особенности течения СД, эффективность антидиабетической терапии, трудоспособность и качество жизни больных. Не разработана тактика ведения пациентов СД на фоне резидуального периода ХО.

Дать функционально-морфологическую характеристику состояния желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом и оценить эффективность дегельминтизации.

Оценить секреторную, инкреторную и моторную функции желудка при сахарном диабете в сочетании с хроническим описторхозом и в его резидуальном периоде в зависимости от давности, типа и тяжести сахарного диабета, а также от давности и интенсивности инвазии.

Изучить эндоскопическую картину и морфологическое состояние желудка у больных с микст-патологией.

Определить частоту выявления Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка до, и в отдалённые сроки после дегельминтизации.

Изучить состав и антирадикальную активность надэпителиального слизистого слоя желудка.

рефлюкса, а также нарушений состава и антирадикальной активности надэпителиального слизистого слоя желудка в формировании гастритических изменений у больных с сочетанной патологией.

Оценить функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза и разработать способы коррекции выявленных нарушений.

Нами впервые изучены и представлены клиника и функциональноморфологическое состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом во взяимосвязи с основными параметрами диабета (тип, тяжесть, длительность) и хронического описторхоза (длительность).





дуоденогастрального рефлюкса, Helicobacter pylori и нарушений в составе надэпителиального слизистого слоя желудка и изменений его антирадикальной активности в формировании гастритического процесса при микст-патологии.

Впервые изучено влияние дегельминтизации билтрицидом и попутрилом на функциональное состояние желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, показано положительное влияние дегельминтизации на функциональное состояние желудка, при длительности диабета не более 5 лет. Установлена отрицательная динамика морфофункционального состояния желудка у больных с микст-патологией в течение лет, в отличие от гельминтологически излеченной группы пациентов.

Впервые изучено и доказано положительное влияние сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты на моторную и секреторную функции желудка у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

В результате проведённых исследований выявлены нарушения моторной, секреторной и инкреторной функций желудка, а также структурные изменения слизистой оболочки желудка, зависящие от давности сахарного диабета и хронического описторхоза, а также тяжести течения сахарного диабета.

Доказана целесообразность дегельминтизации даже при длительном течении сахарного диабета и хронического описторхоза, снижающая дальнейшее прогрессирование патологического процесса в желудке.

Результаты проведённого исследования расширят представление о характере поражений желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, позволят правильно оценить состояние больного при сочетанной патологии, осуществлять контроль за лечебными мероприятиями, направленными на нормализацию углеводного обмена и выявленных нарушений со стороны желудка.

Методы исследования функционально-морфологического состояния желудка у больных СД в сочетании с ХО, лечение больных билтрицидом, попутрилом и энкадом в сочетании с электродрегингом с раствором никотиновой кислоты внедрены в практику работы эндокринологического отделения, отделения дневного стационара областной клинической больницы г.

Томска.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации Изменения структуры слизистой оболочки желудка у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза, сопровождающиеся нарушениями функционального состояния желудка сохраняются и в резидуальном периоде хронического описторхоза.

Независимыми факторами влияющими на структурнофункциональные изменения желудка у больных с микст-патологией являются длительность и тяжесть сахарного диабета и длительность описторхозной инвазии.

Применение сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты способствуют улучшению моторной и секреторной функций желудка и клиническому течению сахарного диабета на фоне резидуального периода хронического описторхоза.

Основные положения работы доложены и обсуждены на междугородных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы гастрологии» (г. Томск, 1994, 1995, 1998, 2002), на IV и XII научнопрактических конференциях областной клинической больницы г. Томска (г. Томск, 1994; 2002), на заседаниях областного общества гастроэнтерологов, терапевтов г. Томска (1997, 2001), на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням Сибирского государственного медицинского университета (2004 г.).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает отечественных и 74 иностранных источников. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и рисунками.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати, которые полностью отражают изложенные результаты, положения и выводы, оформлена заявка на изобретение (приоритетная справка 2004 105 302/174 (005546) от 24.02.2004).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились на кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов (заведующая профессор Э.И.Белобородова) Сибирского государственного медицинского университета (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Новицкий), на базе эндокринологического и гастроэнтерологического отделений областной клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ Б.Т.Серых), НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (директор – заслуженный деятель науки РФ, профессор Л. М. Непомнящих).

В настоящей работе нами изучено клинико-функциональное состояние желудка у 110 больного СД в сочетании с ХО, из них с 1 типом 75, со 2 типом 35 человек (1 гр), 40 больных СД без ХО, в том числе 1 типом 25, со 2 типом человек (2 гр) и 30 больных ХО (3 гр). По тяжести течения СД, а также по наличию микрососудистых осложнений диабета больные 1 и 2 групп практически не различались. Для суждения о нормальных параметрах изучаемых показателей исследовано 30 здоровых лиц (контрольная группа).

Выделенные нами группы сопоставимы по полу и по возрасту (от 16 до 45 лет).

Большинство пациентов СД находились в стадии субкомпенсации.

Индекс массы тела у больных 1 типом СД, как в основной, так и в группе сравнения, достоверно не отличался от группы здоровых лиц, а у больных типом СД как в 1, так и во 2 группе достоверно превышал значение данного показателя у здоровых лиц.

Лабильное течение СД чаще встречалось у больных 1 типом СД группы, чем 2 группы (30,7% и 12,0%). Стабильное течение СД отмечалось у больных 2 типом СД как 1, так и 2 группы ( 100%).

Более 75% больных СД имели поздние осложнения СД. В 1 группе больных достоверно чаще, чем во 2 группе, встречались такие поздние осложнения СД как нефропатия: у 76(69,1%) против 17(42,5%), сенсорная нейропатия у 98(89,1%) и у 29(72,5%) больных, препролиферативная ретинопатия у 41(37,2%) и у 6(15,0%) больных. Артериальная гипертония чаще выявлялась у больных 2 типом СД. У больных 1 группы чаще встречалось тяжёлое течение СД по сравнению с больными 2 группы (39,0% и 17,5%), причём в 1 группе тяжелое течение выявлялось при меньшей длительности заболевания.

У больных с сочетанной патологией получены достоверно более высокий уровень гликемии и доза экзогенного инсулина, а также таблетированных сахароснижающих препаратов, необходимых для компенсации диабета при любой его длительности и течении.

Помимо характерных клинических проявлений сахарного диабета, у большинства больных с сочетанной патологией наблюдался болевой синдром, симптомокомплекс (тошнота, чувство горечи во рту) (61,8%). В группе же сравнения эти синдромы отмечались в 4 раза реже, в основном при длительности диабета свыше 5 лет. Астеновегетативный синдром выявлялся у 96,4% больных в 1 группе и у 85,0% во 2 группе (р0,01). При объективном обследовании небольшое увеличение печени, положительные пузырные симптомы (Ортнера, Кера) в группе с сочетанной патологией встречались у большинства больных. Более 50% больных 1 группы имели признаки поражения кишечника в виде нарушения его опорожнения, вздутия живота, непереносимости молока, болей в околопупочной области и по ходу толстой кишки, что в 2 раза чаще, чем во 2 группе больных. С наличием болевого, диспепсического синдромов, увеличения печени, положительных пузырных симптомов и признаков поражения кишечника, говорящих о патологии органов пищеварения, мы связывали склонность больных с сочетанной патологией к гипогликемическим состояниям, лабильному течению диабета (20,9%).

Обследование больных было комплексным, предусматривающим клинические, лабораторные и современные инструментальные методы исследования. Для уточнения состояния углеводного обмена всем больным проводилось исследование гликемического и глюкозурического профиля, гликированного гемоглобина. Для установления наличия поражения почек и уточнения стадии нефропатии всем больным проводился общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга, определение суточной протеинурии и микроальбуминурии, а также биохимическое исследование крови: определение общего белка, мочевины, креатинина, липидного спектра.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография и осмотры неврологом и офтальмологом проведены всем больным.

пищеварения проводилось с применением субмаксимальной стимуляции гистамином.

Пепсинообразующая функция желудка исследовалась по методу В.Н.

Туголукова (1965).

У части больных была изучена кислотообразующая функция желудка методом внутрижелудочковой pH-метрии с помощью прибора «ГастросканМ».

Моторная функция желудка изучалась методом электрогастрографии (ЭГГ) при помощи электрогастрографа ЭГС-4М (Собакин М.А., Мухина А.П., 1961).

Для суждения об инкреторной функции желудка исследовали уровень гастрина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов фирмы «Cea-Yre-Sorin» (Франция) натощак и после пищевой физиологической нагрузки. ЭГДС проводилась с помощью эндоскопа фирмы “Olympus”, (Япония ) по общепринятой методике.

Для оценки морфологического состояния слизистой оболочки желудка и определения формы гастрита проводилась прицельная биопсия из фундального и антрального отделов желудка (Аурин Л.И., 1975).

У ряда больных изучена электронно–микроскопическая картина слизистой оболочки желудка для уточнения роли микроструктурных повреждений на характер клинического течения болезни и функциональное состояние желудка.

При гистологическом описании патологических изменений СОЖ использовались критерии международной классификации ХГ, принятой в г.

Сиднее (1990) и модифицированной в 1996 г. Для определения HР использовались гистологический и уреазный тесты.

Степень колонизации оценивали по методике Л.И.Аруина, 1990 г.

определением концентрации моносахаров с предварительным ступенчатым гидролизом. Определяли концентрацию гексозаминов по G. Blix (1948), силиаловой кислоты по L. Warren (1959). АРА нативной слизи желудка определяли с помощью модифицированного хемилюминисцентного метода Е.А. Лисси (1992).

ДГР определялся модифицированным радионуклидным методом, суть которого заключается в параллельном изучении радиоактивности желудочного сока и проведении динамической гепатобилисцинтиграфии (ДГБСГ) (Павленко О.А., 1988). Этот метод позволяет определить величину и продолжительность ДГР. О степени ДГР судили по количеству радиофармпрепарата, попадающего в желудок при регургитации дуоденального содержимого.

Наличие описторхозной инвазии устанавливалось путем микроскопии дуоденального содержимого, копроовоскопии, а также используя серологические методы. Интенсивность инвазии оценивали химикоседиментационным методом. При этом у большинства пациентов имелась слабая интенсивность инвазии.

Математическую обработку результатов проводили с использованием критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса, Вилконсона, 2, критерия Z, расчетом коэффициентов корреляции Пирсона, Спирмена с помощью пакетов статистических программ (STATISTICA for Windows 5.0 StatSoft, Ink., 1995;

БИОСТАТИСТИКА 4.03, 1998).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование секреторной функции желудка показало, что наиболее выраженное снижение кислотной продукции отмечалось в базальную фазу секреции у больных с сочетанной патологией (64,5%) по сравнению с больными СД (42,5%) и с больными ХО (26,7%), (р0,01). (Табл. 1).

Пепсинообразующая функция желудка была снижена у 60,9% больных группы в базальную и у 70,9% больных в стимулированную фазу секреции.

Такая же тенденция к снижению пепсинообразующей функции желудка отмечалась у больных 2 и 3 групп, только в значительно меньшей степени выраженности: в базальную фазу – у 42,5% и у 33,3%, соответственно (р0,01) и в стимулированную - у 32,5% и у 36,7% больных (р0,01).

По данным pH-метрии в 1 группе количество пациентов с гипо и анацидным состоянием составило 93,6%, а во 2 группе у 53,3% обследованных (р0,05).

Снижение секреторной и ферментативной функций желудка зависело, как от длительности СД, так и от длительности описторхозной инвазии (Табл. 1).

При наличии СД и ХО более 10 лет отмечено снижение кислотной продукции и выработки пепсина в обе фазы желудочной секреции в 100% случаев.

При анализе характера и величины биоэлектрической активности желудка, соответствующей его моторной деятельности, было выявлено, что у больных СД, особенно при сочетании с ХО, отмечалось выраженное снижение моторной функции желудка более, чем в 2/3 случаев (78,1%), у больных СД более, чем в половине случаев (60,3%) и у больных ХО – в трети случаев (35,8%) (Табл. 2).

Группы больных Объем (мл) Дебит соляной Дебит пепсина Объем (мл) Дебит соляной Дебит пепсина 1 – b (n=30) 76,22±3,78 1,32±0,35 ## 1,29±0,16 ## 84,32±4,68 ## 4,72±0,58 ## 2,71±0,39 ## 1 – c (n=28) 53,41±3,02 ## 0,91±0,08 ## 0,87±0,11 # 73,18±4,17 ## 2,86±0,36 ## 1,65±0,15 ## 2 группа (n=40) 75,19±3,86 1,98±0,15 * 1,89±0,13 * 95,48±4,12 5,21±0,12 *^^ 4,67±0,27 ** 3 группа (n=30) 83,46±5,12 * 2,45±0,16 * ^ 2,31±0,14 * ^ 105,62±4,86 * 6,86±0,59 * * 5,68±0,39 ** ^ Примечание: * - достоверность различий с 1 группой (* - p0,05; ** p0,001); ^ - достоверность различий со 2 группой (^ # - достоверность различий с подгруппой а (длительностью СД менее 5 лет) (# - p0,05; ## - p0,001); 1а и 2а - p0,05);

– длительность СД до 5 лет; 1b и 2b – длительность СД от 5 до 10 лет; 1с и 2с – длительность СД более 10 лет.

Показатели электрогастрограмм у обследованных больных (M ± m) Примечание: * - достоверность различий при сравнении с 1 группой, (* - p0,05);^- достоверность различий при сравнении сo 2 группой, (^ p0,05); #- достоверность различий при сравнении с 3 группой, (# - p0,05).

Моторная активность желудка зависела как от длительности СД, так и описторхозной инвазии.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ выявило признаки ГЭРБ I и II степени у 2/3 больных СД в сочетании с ХО, что в 2 раза чаще, чем в группе больных СД без ХО. Это связано не только с нарушением пищеводного клиренса, выраженной ксеростомией и гипокинезией нижнего эзофагеального сфинктера на фоне вагусной нейропатии, характерных для больных СД, но и отрицательным влиянием описторхозной инвазии на функцию пищевода, что подтверждается наличием ГЭРБ у большей половины больных ХО.

Эндоскопические признаки гастрита встречались у 2/3 больных с сочетанной патологией (1 группа) и ХО (3 группа), а у больных с СД (2 группа) – в 1/3 случаев, в том числе такие признаки, как эритема, отёк, гиперплазия складок желудка – у 67,2% больных 1, у 32,5% -2 и у 50,0% - 3 группы больных.

Эрозивно-геморрагические изменения СОЖ с преимущественным поражением антрального отдела желудка в 3 раза чаще встречались у больных 1 группы по сравнению с больными 2 группы и в 2,5 раза чаще, чем у больных 3 группы.

Это, по-видимому, связано с ДГР, который был выявлен в 2,5 раза чаще у больных СД в сочетании с ХО, чем у больных СД без ХО.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, уровень базального гастрина оказался сниженным у большинства пациентов 1-й и 2-й группы (78% и 75% соответственно), нормальным у 20% и 22%, повышенным – лишь у отдельных пациентов.

Стимулированный уровень гастрина был снижен у 74% пациентов 1-й группы и у 72% во 2-й группе, при этом прирост гастрина после пищевой нагрузки не превышал 37%, тогда как в группе больных ХО составил 55%, а у здоровых лиц – 59%.

Выявлена прямая корреляционная связь базальной кислотной продукции и базального уровня гастрина (r=0,621; p0,01), и между стимулированной кислотной продукцией и стимулированным уровнем гастрина (r=0,697; p0,01).

Базальная и стимулированная концентрация гастрина в сыворотке крови (n=14) Примечание: * - достоверность различий с группой здоровых лиц (р0,05); ^- достоверность различий с 1 группой(p0,05); #- достоверность различий сo 2 группой(p0,05).

При изучении функционального состояния НЭССЖ у больных СД в сочетании с ХО выявлено, что физико-химические свойства слизи у больных гликопротеинов и их быстрый распад подтверждается тем, что сумма деградированных моносахаров у больных СД в сочетании с ХО в 6 раз выше, чем у здоровых лиц.

Получена обратная корреляционная зависимость частоты и выраженности гликопротеинов слизи желудка у больных СД в сочетании с ХО (r= -0,388;

p0,05).

гликопротеинах слизи желудка гликопротеинах слизи желудка у описторхозом 2 – галактоза; 4- ацетилнейраминовая кислота При изучении АРА нативной слизи желудка установлены высокие её показатели у больных СД в сочетании с ХО при длительности СД менее 5 лет, которые связаны с уровнем секреции гликопротеинов и уровнем их деградации, так как неструктурные компоненты слизистого слоя принимают участие в обеспечении высокого уровня АРА, что расценивается нами как компенсаторная реакция на высокую степень синтеза свободных радикалов.

Избыточный синтез свободных радикалов, образующихся лавинообразно цепи окисления, способствуют образованию и накоплению высокотоксичных липоперекисных соединений, усиливающих процессы дестабилизации клеточных мембран и субклеточных структур, а также способствуют гликозилированию белков и развитию диабетической микроангиопатии. По мере увеличения длительности СД и ХО, АРА значительно снижалась (r= -0,69;

p0,01).

При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка выявлено наличие у всех больных 1, 2 и 3 групп различных форм хронического гастрита, но наиболее выраженные структурные изменения отмечались у больных СД в сочетании с ХО.

группа группа группа

ФУНДАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

группа

АНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

рис. 3. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка у больных Как правило, антральный гастрит у больных 1 группы был ассоциирован с НР (91,8%) и с ДГР, который был выявлен радионуклидным методом у 82,7% больных, у 42,5% больных СД и у 72% больных ХО. У больных с ДГР в антральном отделе желудка преобладали атрофические формы гастрита. ДГР является одним из важных патогенетических факторов формирования антрального гастрита.

Степень тяжести морфологических изменений СОЖ зависела как от длительности СД, так и давности описторхозной инвазии. Так, при длительности СД и ХО более 10 лет выраженная степень атрофического гастрита встречалась в 2,5 раза чаще, чем с продолжительностью СД и ХО до лет (p0,001).

Электронно-микроскопический анализ гастробиоптатов обнаружил стереотипность изменения эпителиальных структур слизистой оболочки:

нечёткая структурированность цитоплазмы покровно-ямочных и железистых клеток, редукция и альтерация мембранных органелл. В резко изменённых эпителиоцитах ядра набухшие с плотным ядрышком в состоянии коллапса. В фундальных железах желудка число высокодифференцированных гландулоцитов уменьшено. Ультраструктура главных клеток отражала появление инволютивных признаков со снижением секреторного потенциала.

Часть париетальных клеток характеризовалась повышенной прозрачностью деструктурированными кристами, аутофагосомами, липидными включениями.

Пилорические железы также претерпевали дистрофические и атрофические изменения. В ультраструктурной организации капилляров также выявлены значительные изменения.

Эти изменения в основном коррелировали с длительностью и тяжестью течения СД. При длительности СД более 3 лет в артериолах и капиллярах появлялись первые признаки формирования микроангиопатии: слабо и прогрессировании заболевания и увеличении его продолжительности гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных клеток в микрососудах становились всё более выраженными, происходило утолщение базальной микроангиопатии наряду с гипертрофией всё более выраженными становились дегенеративные изменения эндотелиальных клеток с гиперхромными, пикнотическими, неправильной формы ядрами, с нечётко структурированной электронно-плотной цитоплазмой, с единичными мембранами, органеллами и множественными филаментами. Характерным было значительное утолщение и увеличение слоёв базальной мембраны.

Тяжёлая стадия микроангиопатии проявлялась в атрофии эндотелиальных клеток микрососудов со значительной гипертрофией базальных мембран, свидетельствующей о многократности циклов десквамации и пролиферации эндотелиоцитов, превращающие капилляры в бесклеточные толстостенные трубочки. Циклы ускоренной гибели и обновление эндотелиоцитов приводит к микроциркулярного русла.

В целом результаты исследования гастробиоптатов показали, что у больных СД 1 и 2 типа в СОЖ доминируют дистрофические изменения часто в сочетании с мононуклеарной клеточной реакцией и склерозом стромы, что патогенетически может быть связано с описторхозной инвазией.

С помощью множественного регрессионного анализа нами установлено, что степень депрессии кислотообразующей функции желудка и структурных продолжительности СД.

использованием современных антигельминтных средств: бильтрицида (празиквантель, производство фирмы Bayer AG., Германия), фитопрепарата – дегельминтизации было отсутствие декомпенсации сахарного диабета и признаков обострения воспалительного процесса в гепатобилиарной системе.

Большинство больных перенесли лечение без побочных явлений. У единичных больных, получавших бильтрицид, отмечалась головная боль, головокружение, получавших попутрил – склонность к жидкому стулу, которые купировались самостоятельно. При проведении лечебного дуоденального зондирования, обращало на себя внимание получение большого количества пузырной желчи, практически у всех больных, пролеченных попутрилом. Кроме того, при этом отмечалось достоверное увеличение скорости напряжения пузырной желчи при любой длительности диабета. Всё это позволило говорить о желчегонном эффекте попутрила, который сопровождался значительным клиническим улучшением состояния больных. Гельминтологическое выздоровление наступило в 90,0% случаев при применении бильтрицида и в 76,7% попутрила. Анализ влияния дегельминтизации на изучаемые показатели проводился только в случаях гельминтологического выздоровления:

оценивалось клиническое течение диабета, секреторная и моторная функции желудка через 1 год и более.

Обращала на себя внимание стабильность течения диабета у большинства больных с лабильным течением до дегельминтизации, где оно наблюдалось у 20,9% больных, тогда как после – только у 5,1% при длительности диабета более 5 лет. После лечения отмечалась выраженная положительная динамика в клиническом состоянии больных: частота болевого, диспепсического синдромов уменьшилась более, чем в 3 раза и астеновегетативного синдрома – в 4 раза. В основном, вышеописанные синдромы сохранялись у больных с длительным течением диабета – свыше 5 лет. Объективные признаки воспалительного процесса в желчевыводящей системе, в виде положительных пузырных симптомов, после дегельминтизации не отмечались. Уменьшились объективные симптомы поражения печени, поджелудочной железы, желудка и кишечника. Вышеуказанная динамика субъективных и объективных симптомов явно говорила о существенном положительном влиянии дегельминтизации на состояние органов пищеварения, что определённо могло способствовать улучшению клинического течения диабета. Анализ полученных данных не выявил различий в зависимости от вида применяемого антигельминтика.

У 1/3 больных при длительности СД до 10 лет удалось снизить дозу инсулина на 4-8 ед (10-20% от исходной), а у 1/5 больных – свыше 10 лет на 4- ед (10-12% от исходной дозы). Получено достоверное снижение дозы экзогенного инсулина после дегельминтизации у больных с длительностью диабета до 10 лет (p0,05).

При исследовании желудочной секреции после дегельминтизации через стимулированную фазу секреции значительно увеличился (p0,05) у больных с длительностью диабета до 5 лет, однако не достигала нормальных величин.

Показатели желудочной секреции у пациентов СД на фоне РО (M+m).

Примечание: * - статистическая значимость изменения значения показателя в ходе лечения (*- р0,05).

У больных, имеющих СД более 5 лет, дегельминтизация только способствовала тенденции к увеличению выработки желудочной секреции, но разница не достоверна (р0,05).

При изучении моторной деятельности желудка при помощи ЭЭГ было выявлено, что после проведённой антигельминтной терапии отмечалось увеличение как амплитуды, так и частоты волн ЭЭГ (p0,05). (Табл. 5).

Показатели ЭГГ у пациентов СД на фоне РО через 1 год наблюдения (M+m).

Показатели Примечание: ^ - достоверность различий с группой больных СД в сочетании с ХО до лечения (^ - p0,05).

В числителе больные с длительностью СД менее 5 лет и ХО менее 10 лет, в знаменателе больные с длительностью СД и ХО более 10 лет.

При этом нормокинетический тип ЭЭГ после дегельминтизации был выявлен у 50% больных, против 21,4% больных – до лечения (p0,05).

По данным ЭГДС у больных СД на фоне РО ГЭРБ I степени с наличием отёка и эритемы пищевода встречалась в 3 раза реже, чем до лечения, а ГЭРБ II степени с наличием поверхностных линейных эрозий пищевода после дегельминтизации выявлялась только у единичных больных (p0,001), всё это говорит о выраженном отрицательном влиянии описторхозной инвазии на моторику желудка и является благоприятным фактором для развития ГЭРБ у данной категории больных.

Эрозивно-геморрагические изменения СОЖ диагностировались у больных СД в сочетании с ХО в 28,2% случаев, а после дегельминтизации – у 13,5% (p0,01). При этом концентрация полимеризованных гликопротеинов в общем нуле гликопротеинов НЭССЖ увеличилась с 21% до 43% (p0,01).

Эндоскопические признаки обострения ХГ в виде эритемы, отёка, гиперплазии складок СОЖ уменьшились с 67,2% до 25,5% случаев (p0,01).

Явления ДГР, выявленные эндоскопически, после дегельминтизации встречались в 28,8% случаев, против 58,2% случаев, при этом преобладала слабая интенсивность рефлюкса, сохраняя продолжительный и нарастяющий характер. Частота выявляемости рефлюкс-гастрита после антигельминтной терапии снизилась в 2 раза (p0,001).

Проведён анализ показателей секреторной функции желудка у 20 больных с микст-патологией без дегельминтизации в динамике через 5 лет и у больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. (Табл. 6) Динамика показателей желудочной секреции в стимулированную фазу у больных СД на фоне ХО и РО через 5 лет наблюдения (M+m).

(n=20) (n=17) Примечание * достоверность различий в группе через 5 лет наблюдения (*р0,05 **р0,01) У больных СД на фоне ХО через 5 лет достоверно снизились все показатели желудочной секреции, а у больных СД на фоне РО в течение 5 лет имелась лишь тенденция к снижению показателей. Оценено состояние моторной активности желудка у 15 больных с микст- патологией без дегельминтизации через 5 лет и у 13 больных через 5 лет после эффективной дегельминтизации. (Табл. 7).

Динамика ЭГГ у пациентов СД на фоне ХО и РО через 5 лет (М+m) Показатели Исходные данные (n=28) Через 5 лет(n=28) Примечание: ^ - достоверность различий с исходными показателями больных СД в сочетании с ХО и РО (^ - p0,05).

В числителе больные СД на фоне РО, в знаменателе больные СД на фоне ХО.

Установлено, что у пациентов с микст-патологией на фоне ХО имелась статистически значимая отрицательная динамика частоты и амплитуды волн ЭГГ (р0,05), в отличие от пациентов СД на фоне РО, где эта динамика была не существенна (р0,05). Таким образом, дегельминтизация у больных СД в сочетании с ХО способствует улучшению моторной активности и секреторной функции желудка у лиц СД с длительностью заболевания менее 5 лет и ХО не более 10 лет, так как гипокинезия и депрессия секреции желудка обусловлены не только СД, но и длительной описторхозной инвазией. Однако при длительном течении СД роль последней малозначима.

продолжительности целесообразна, так как способствует стабилизации патологического процесса в органах пищеварения и в клиническом течении СД. Функционально- морфологические изменения в желудке, обусловленные описторхозной инвазией, имеют место и в резидуальный период ХО и требуют лечебной коррекции. С целью нормализации нарушений функции желудка у больных СД на фоне РО у 22 больных применён метод сочетанной терапии, включающий электродрегинг с 1% раствором никотиновой кислоты и энкад (комплекс реистрационный номер 87/1185/4, 87/1186/8) в виде 3,5% раствора по 3,0 мл в/м обнаружению его новых свойств, а именно желчегонного эффекта и нормализации моторики желудочно-кишечного тракта (Калюжина М.И. и соавт., 2000). У больных СД на фоне РО после проведённого курса сочетанной терапии энкадом и электродрегингом с раствором никотиновой кислоты установлена положительная динамика в клиническом течении заболевания со стороны органов пищеварения: улучшение аппетита, уменьшение тяжести и болей в правом подреберье, нормализация опорожнения кишечника, а так же улучшения зрительной функции. Установлено также его корригирующее влияние на моторную и секреторную функции желудка (Табл. 8, 9).

Показатели ЭГГ при лечении энкадом и электродрегингом с раствором (в минуту) (мВ) Примечание: * - статистическая значимость изменения значения показателя в ходе лечения (*- р0,05;***-р0,001).

Показатели желудочной секреции в стимулированную фазу при лечении энкадом и электродренингом с раствором никотиновой кислоты (ммоль/час) Примечание: * - статистическая значимость изменения значений показателя в ходе лечения (* - р0,05).

Выявлено положительное влияние комплексной терапии на физикохимическую структуру слизи, в частности увеличение доли полимеризованных гликопротеидов с 35,0% до 46,0%.

У части больных, которым по различным причинам не проведена дегельминтизация, нами так же применён метод комплексного лечения, однако положительный эффект был не продолжительным.

Мы рекомендуем проводить электродрегинг с раствором никотиновой кислоты и одновременно внутримышечные инъекции энкада по 3,0мл № внутримышечно ежедневно, 2 раза в год.

описторхозом имеет место снижение секреторной, инкреторной и моторной функций желудка у большинства обследованных больных, зависящие от длительности, тяжести сахарного диабета и длительности описторхозной инвазии.


2. Гастрит у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом ассоциирован с Helicobacter pylori в 91,8% случаев, в 82,7% случаев сопровождается наличием дуоденогастрального рефлюкса, чаще имеет антральную локализацию с преобладанием атрофических процессов на фоне признаков диабетической микроангиопатии.

3. В процессе формирования диабетической гастропатии и гастритических изменений у больных с микст-патологией выявлены изменения физикохимических свойств надэпителиального слизистого слоя желудка с концентрации полимеризованных гликопротеинов и антирадикальной активности нативной слизи желудка, что сопровождалось увеличением частоты эрозивно-геморрагических изменений в слизистой оболочке желудка.

4. Эффективная дегельминтизация способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью сахарного диабета не более 5 лет и хронического описторхоза не более 10 лет и стабилизации патологического процесса в течение 5 лет наблюдения в сравнении с группой лиц без дегельминтизации.

5. Включение в лечебный комплекс энкада и электродрегинга с раствором никотиновой кислоты на этапе реабилитации у пациентов сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза оказывает положительное влияние на секреторную и моторную функции желудка и способствует улучшению химической структуры надэпителиального слизистого слоя желудка и течения сахарного диабета.

У больных СД на фоне ХО имеются нарушения функционального состояния желудка, которые имеют своё отражение в клиническом течении заболевания. Это необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий.

Дегельминтизация показана всем больным СД с ХО, так как способствует достоверному улучшению показателей функционального состояния желудка у лиц с длительностью СД не более 5 лет и ХО не более лет. С длительностью СД более 5 лет и ХО более 10 лет дегельминтизация способствует стабилизации патологического процесса.

В качестве этапно-восстановительного лечения пациентов СД на фоне ХО показано комплексное лечение электродрегингом с раствором никотиновой кислоты в сочетании с энкадом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Состояние органов пищеварения у больных сахарным диабетом на фоне гастроэнтерологии: Материалы 2-ой научно-практической конференции.

– Томск, 1994. – С. 88-89 (соавт. Павленко О.А., Милованова Т.А., Крицкая Н.Г., Калюжина Е.В.).

2. Состояние желудка у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим описторхозом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. – Томск, 1994. – С. 89-91 (соавт. Павленко О.А., Крицкая Н.Г.).

3. Пищеварительная система у больных сахарным диабетом на фоне гастроэнтерологии и гепатологии. – 1995. - №1. – С. 36 (соавт.

Белобородова Э.И., Павленко О.А., Калюжина Е.В., Милованова Т.А., Белобородова Е.В.).

4. Пищеварение у больных сахарным диабетом в сочетании с хроническим гастроэнтерологической недели. – 1995. - №1. – С. 8 (соавт. Белобородова Э.И., Павленко О.А., Калюжина Е.В.).

5. Состояние пищеварительной ситемы у больных сахарным диабетом на клинической больницы. – Томск. – 1995, - С. 60-61 (соавт. Павленко О.А., Калюжина Е.В., Милованова Т.А.).

6. Биоэлектрическая активность тонкой кишки у больных сахарным диабетом // Сборник трудов областной клинической больницы. – Томск.

– 1998. – С. 137-138 (соавт. Павленко О.А., Калюжина Е.В.).

7. Функциональное состояние поджелудочной железы у больных сахарным диабетом на фоне хронического описторхоза // Сборник трудов областной клинической больницы. – Томск. – 2003. – С. 107 (соавт.

Павленко О.А., Калюжина М.И., Калюжина Е.В.).

8. Гастродуоденопанкреатическая система у больных сахарным диабетом в гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - № 16. – С. 122-123 (соавт.

Калюжина М.И., Павленко О.А., Калюжина Е.В., Науменко М.О., Колосовская Т.А.).

9. Состояние пищеварительной системы у больных сахарным диабетом на фоне резидуального периода хронического описторхоза // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. – 2003. - № 16. – С. 123- (соавт. Павленко О.А., Калюжина М.И., Калюжина Е.В., Тиличенко Ю.А., Науменко М.О.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРА – антирадикальная активность ГЭРБ – гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь ДГР – дуоденогастральный рефлюкс ДПК – двенадцатиперстная кишка ИМТ – индекс массы тела ЖВС – желчевыводящая система ЖКТ – желудочно-кишечный тракт НР – Helicobacter pylori НЭССЖ – надэпителиальный слизистый слой желудка РО – резидуальный описторхоз СД – сахарный диабет СОЖ – слизистая оболочка желудка УЗИ – ультразвуковое исследование ХГ – хронический гастрит ХО – хронический описторхоз ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭГГ – электрогастрография Библиотека литературы по функциональной гастроэнтерологии

 


Похожие работы:

«Тимофеева Татьяна Владимировна КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 14.01.17 Хирургия 14.03.01 Анатомия человека АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального...»

«ТРИВОЖЕНКО Александр Борисович Комплексная модернизация ультразвуковых методов исследования скрытой коронарной недостаточности в первичной диагностике ИБС и оценке эффективности восстановительного лечения 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном...»

«Дроздова Екатерина Александровна КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОСТРОМ И ПОДОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014г. 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«ТЮРИНА Елена Павловна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА 14.03.03 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре общей патологии и патологической физиологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов; на кафедре факультетской хирургии...»

«Паршин Виктор Николаевич ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБУЧЕНИИ СРЕДНИХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С НАСЕЛЕНИЕМ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2008 год 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«Асланова Азада Разим кызы Сравнительная оценка результатов закрытия дефекта межпредсердной перегородки сердца с помощью эндоваскулярного и открытого хирургического вмешательств (14.00.06 - кардиология) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН Бокерия Лео Антонович Доктор медицинских...»

«Рылова Ольга Сергеевна Клиническое и прогностическое значение некоторых белков острой фазы при Астраханской риккетсиозной лихорадке и лепрозной узловатой эритеме 14.01.09 - Инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в ФГБУ Научно-исследовательский институт...»

«АЛЕШИНА Нина Игоревна НАРУШЕНИЕ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ПИЩЕВЫМИ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯМИ С СОЧЕТАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 Работа выполнена в ФБУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научный руководитель : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Малеев Виктор Васильевич Официальные оппоненты : Сундуков...»

«ЧАРНАЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ 14.00.16 – Патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Москва 2007 2 Работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии имени акад. Б.В.Петровского РАМН Научный консультант : Дементьева Инна Иосифовна доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты : Шарова Юлия Алексеевна доктор биологических наук,...»

«Доронин Максим Борисович СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Михин доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович Официальные оппоненты : заведующий кафедрой хирургических...»

«МАГОМЕДОВА КАРЕМА АБДУЛМУКМИНОВНА ВОЗМОЖНОСТИ РЕГИСТРАЦИИ СУТОЧНОГО ПАТТЕРНА ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАРУШЕНИЙ СНА У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ГОСПИТАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России на кафедре нервных болезней ФППОВ. Научный руководитель : кандидат медицинских наук, доцент...»

«МИХАЙЛЕНКО ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. 14.01.09. – Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Ошоров Андрей Васильевич ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ 14.00.28 – нейрохирургия 14.00.37 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2004 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научные руководители: Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А. Потапов Доктор медицинских наук В.Г....»

«НА ПРАВАХ РУКОПИСИ ХОРОНЕНКО ВИКТОРИЯ ЭДУАРДОВНА ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РИСК И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКОГО КОНТИНГЕНТА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 14.00.37 – АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ 14.00.14 – ОНКОЛОГИЯ АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК МОСКВА Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Московский научно-исследовательский онкологический институт им....»

«Тарасевич Татьяна Николаевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 14.00.36 – аллергология и иммунология 14.00.04 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург 2006 2 Работа выполнена в Институте иммунологии и физиологии УрО РАН, на базе городской клинической больницы № 40 и областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга Научные...»

«Барашков Никита Сергеевич Клинико-экономические аспекты острых нарушений мозгового кровообращения у больных с артериальной гипертензией 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ульяновск–2010 2 Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ульяновского государственного университета Федерального...»

«Няхин Василий Александрович ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ 14.00.40 – Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор...»

«ТИХОМИРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ 14.01.10 - кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И....»

«УШАКОВА АННА ЮРЬЕВНА Применение пробиотиков для коррекции клинико-микробиологических и морфометрических нарушений у детей с инфекционной острой и хронической гастроэнтерологической патологией 14.00.10 – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Московском областном научноисследовательском институте им. М.Ф.Владимирского Научный руководитель : доктор...»

«ГОРЯЧЕВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА И СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ У НАРКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ 14.01.14 — стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель : доктор медицинских наук, доцент Мухамеджанова Любовь Рустемовна...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.