WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Г ут но в Миха ил Б а тырбе ков ич

Э н д о х и р у р г и я о р г а но в з а б р ю ши н но г о пр о с т р а н с т в а

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2007 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском Государственном медикостоматологическом Университете» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич Московский Государственный стоматологический университет доктор медицинских наук, профессор Хрипун Алексей Иванович Российский Государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич Российский Университет дружбы народов Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится " 27 " _ марта 2007 г., в "" часов на заседании диссертационного совета Д. 212.203. при Российском Университете Дружбы Народов по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу:

г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан "_" 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оперативные вмешательства на органах забрюшинного пространства являются одними из наиболее сложных в современной хирургии. Качество исполнения этих операций и вероятность возникновения интраоперационных осложнений во многом предопределяются качеством предоперационного планирования, в основе которого лежит точное определение индивидуальной топографо-анатомической ситуации (Hetet JF et. al, 2005; Viterbo R, Greenberg RE, 2005).



При этом наиболее перспективным направлением минимально инвазивной забрюшинной хирургии в настоящее время считаются эндоскопические вмешательства, которые легче переносятся больными, сопровождаются минимально выраженным послеоперационным болевым синдромом и небольшим числом клинически значимых осложнений. Эти преимущества дополняются ранней активизацией пациентов, высоким косметическим и социальноэкономическим эффектом (Емельянов С.И., Федоров А.В., 2004).

Развитие и совершенствование эндохирургической техники вообще и оперативной хирургии забрюшинного пространства в частности, ставит вопрос о возможности использования дооперационных диагностических данных в виде ультразвуковых или томографических изображений до или во время оперативного вмешательства путем их совмещения с эндовидеохирургической картиной.

Внедрение в диагностическую практику совершенных методов получения изображения органов и сосудов забрюшинного пространства открыло новые возможности не только для точного выполнения чрескожных биопсий при очаговых поражениях надпочечников, почек, внеорганных образований, но и для всестороннего и высокоточного предоперационного планирования хирургических вмешательств (Федоров В.Д. и соавт., 2003).

С расширением показаний к эндоскопическим операциям на органах забрюшинного пространства и созданием модификаций стандартных доступов возрастает актуальность интраоперационной навигации, особенно, при опухолях небольшого размера или, наоборот, при прорастании новообразований в соседние органы. Подобные трудности могут быть преодолены, в частности, путем использования трехмерных диагностических данных, полученных при рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

интраоперационной навигации при адреналэктомии и нефрэктомии говорит о клинической эффективности и перспективности данного направления.

В настоящее время предоперационное планирование по данным трехмерной визуализации становится самостоятельным, бурно развивающимся направлением, позволяющим не только улучшить представление об индивидуальных анатомотопографических закономерностях, но и повысить эффективность хирургического вмешательства. Использование трехмерной визуализации в хирургии органов забрюшинного пространства представляет особый интерес, что, прежде всего, связано с разнообразием диагностических методов, включающих в себя ультрасонографию, рентгеноконтрастные исследования и компьютерную томографию.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения хирургических заболеваний органов забрюшинного пространства на основе предоперационного планирования эндохирургических вмешательств по индивидуальным топографоанатомическим данным.

индивидуальных топографо-анатомических особенностей забрюшинного пространства по данным ультрасонографии, рентгеновской и магнитной компьютерной томографии.

2. Разработать принципы планирования пункционной траектории для тонкоигольной биопсии опухолевидных образований надпочечников.

3. Разработать методы предоперационного планирования лапароскопической адреналэктомии, а также оценить эффективность интраоперационного совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений органов и сосудов забрюшинного пространства.





4. Оценить результаты выполнения лапароскопической адреналэктомии с использованием предоперационного планирования и интраоперационной навигации по индивидуальным трехмерным диагностическим данным.

лапароскопической нефрэктомии, направленные на оптимизацию хирургического доступа.

Провести клиническую апробацию методов интраоперационного совмещения трехмерных диагностических и эндохирургических изображений органов и сосудов забрюшинного пространства во время выполнения лапароскопической нефрэктомии.

7. Объективизировать критерии выбора доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования, количества и положения почечных артерий и вен, а также местной распространенности опухоли.

8. Установить преимущества и ограничения трансперитонеального и ретроперитонеального доступов при выполнении эндоскопической резекции почки.

9. Провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургической уретеролитотомии ретроградным и трансперитонеальным доступами при крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии.

10. Дать сравнительную оценку безопасности и эффективности чресбрюшинного и экстраперитонеального доступов при выполнении эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.

Научная новизна исследования. Впервые установлено диагностическое значение трехмерной визуализации при дифференциальной диагностике опухолевидных образований надпочечников и предоперационном планировании лапароскопической адреналэктомии. По трехмерным диагностическим данным установлены критерии оптимизации пункционного доступа к новообразованиям, расположенным в проекции надпочечников.

дооперационных диагностических данных с видеоэндохирургическими данными при проведении лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии. По дооперационным диагностическим данным установлены основные анатомотопографические ориентиры для трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах по поводу опухолевидных образований забрюшинного пространства.

Впервые показана эффективность использования трехмерных изображений при планировании эндоскопической резекции почки с визуализацией сосудистых стволов и связи опухоли с собирательной системой почки, а также с выполнением на предоперационном этапе виртуальной резекции органа для определения оптимального положения линии реальной резекции. Обоснован выбор доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования.

Практическое значение исследования. Определение по трехмерным данным зон опухолевидных образований надпочечников, наиболее предпочтительных для тонкоигольной аспирационной биопсии, способствует минимизации риска ее выполнения, особенно, при доступе к образованиям, расположенным в непосредственной близости от магистральных сосудов.

Трехмерная визуализация органов и сосудов забрюшинного пространства позволяет отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает планирование хирургического лечения в каждом конкретном случае более объективным.

Интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии, основанная на совмещении трехмерных изображений органов и сосудов забрюшинного пространства с видеоэндохирургическими данными, позволяет в сложных случаях повысить точность эндохирургических манипуляций и минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений.

Установлены основные причины конверсий и влияние предшествующей дистанционной литотрипсии при проведении эндовидеохирургической уретеролитотомии.

Дана сравнительная оценка безопасности и эффективности чресбрюшинного и экстраперитонеального доступов при выполнении эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии.

Реализация результатов исследования и апробация работы Результаты диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им.

Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД», Клинической больнице СОГМА г.

Владикавказа, Северо-Осетинской республиканской онкологической больнице.

Материалы диссертационной работы получили отражения в методическом пособии, вошли в лекционный курс по разделам общей хирургии для студентов СОГМА, а так же для врачей - хирургов на циклах усовершенствования по теме «Эндоскопическая хирургия». Результаты работы доложены на Всероссийской конференции «Современные технологии в общей хирургии» (Москва, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), IV конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2003), Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной эндоскопической хирургии (Москва, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации» (Москва, 2006), X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), межкафедральной конференции МГМСУ 4 сентября 2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работы.

Основные положения, выносимые на защиту.

опухолевидные образования забрюшинного пространства вне зависимости от их местоположения, определить тонкие особенности их структуры, а также выявить направление и выраженность смещения прилежащих сосудов, вызванного давлением экстраорганной части новообразования.

Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии опухолевидных образований забрюшинного пространства трехмерная визуализация новообразования и крупных сосудов позволяет определить оптимальную пункционную траекторию, выявить участки тканевого распада и наиболее васкуляризированные зоны опухолей.

Планирование эндохирургических вмешательств на надпочечниках и почках может быть выполнено по данным трехмерного исследования.

Наибольшую диагностическую ценность трехмерная визуализация приобретает при опухолях надпочечников больших размеров, а также при оценке количества и положения почечных артерий и вен, включая добавочные и аномальные.

Интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии по трехмерным данным способствует ранней перевязке центральной вены надпочечника, сокращению продолжительности операции в среднем на 20 минут, уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению риска (на 40 %) интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и числа конверсий при крупных опухолевидных образованиях.

Виртуальное планирование эндоскопической резекции почки с учетом расположения сосудов и связи опухоли с собирательной системой почки является высокоэффективным диагностическим приемом и позволяет оптимизировать выбор линии резекции.

Трансперитонеальный доступ более эффективен при выполнении лапароскопической резекции почки в случае наличия поражений по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии.

Объем и структура работы. Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 175 больных, которым были выполнены эндохирургические операции на органах забрюшинного пространства.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, 8 выводов, 5 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 196 страницы машинописного текста, 2 таблицы и 89 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 210 исследователей.

Характеристика клинического материала, методы исследований и Материалом для исследования явились клинико-инструментальные данные 175 больных, которым были выполнены эндохирургические операции на органах забрюшинного пространства. В 63 случаях как в дооперационном периоде, так и во время хирургического вмешательства были использованы данные трехмерной визуализации органов и сосудов забрюшинного пространства, эти больные составили основную группу. 102 оперативных вмешательства выполнены в хирургических отделениях Клинической больнице СОГМА. и Северо-Осетинской республиканской онкологической больнице, 73 – в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» в период с 1999 по 2006 гг.

Критериальный отбор клинических случаев в зависимости от возраста, основного или сопутствующих заболеваний не проводился.

Эндоскопическая адреналэктомия была выполнена у 72 больных. У 16 (22, %) больных лапароскопическая адреналэктомия была выполнена по поводу кист надпочечников. В 10 (13,9 %) случаях показанием к лапароскопической адреналэктомии явились кисты правого надпочечника, в 6 (8,3 %) случаях операция была выполнена при левосторонних кистах. Размеры кист варьировали от 4,3 до 10,3 см.

У 26 (36,1 %) больных показанием к операции явилось наличие адренокортикальной аденомы. Из них у 18 (25,0 %) больных была выявлена двухсторонняя аденома, односторонняя аденома явилась показанием к операции у 8 (11,1 %) больных. Размеры аденом варьировали от 3,2 до 6,2 см, в двух случаях размеры аденом превышали 9 см.

В 14 (19,5 %) случаях лапароскопическая адреналэктомия была выполнена при феохромоцитоме. Из них в одном случае образование носило характер двухстороннего поражения. В основном выявленные феохромоцитомы имели размеры свыше 4 см. Систолическое артериальное давление у большинства больных во время гипертонического криза достигало 170–210 мм. рт. ст. Во время предоперационной подготовки во всех случаях использовались адреноблокаторы.

В 16 (22,2%) случаях адреналэктомия была выполнена в связи с наличием в надпочечниках органоспецифических доброкачественных опухолей. Среди них показанием к операции явились ганглионеврома (8 случаев), кортикоэстрома ( случая), доброкачественная опухоль смешанной формы (5 случаев).

Эндоскопическая нефрэктомия была выполнена у 25 больных, в 18 случаях выполнена эндоскопическая резекция почки (у 15 больных по поводу рака почки, у 3 – при наличии ангиомиолипомы размером 4,6–7,2 см). На этапе предоперационного обследования у всех пациентов был поставлен диагноз опухолевидного образования почки без признаков прорастания в окружающие ткани и метастазирования в лимфатические узлы ворот почек. Размер образований не превышал 8 см.

Среди больных со злокачественными новообразованиями почек мужчин было 56,9 %, женщин – 43,1 %, средний возраст этой группы пациентов составил 55,1 (26–73) года. Поражение правой почки имелось у 42,2 %, левой – у 46,5 %, двусторонние опухоли – у 11,3 % больных. Новообразование локализовалось в верхнем полюсе в 37,8 %, в нижнем – в 35,7 %, в среднем сегменте почки – в 26, % наблюдений. Средний диаметр опухоли составил 6,2 см. Стадия Т1 была выявлена у 45,3 %, Т2 – у 43,5 %, Т3А – у 9,8 %, Т3Б – у 1,4 % пациентов.

Поражение регионарных лимфатических узлов или отдаленные метастазы не выявлены ни в одном наблюдении.

Абсолютные показания к резекции почки были у 28,0 % пациентов:

двустороннее поражение почек – у 13,7 %, единственная почка (по несвязанным с онкологическим заболеванием причинам) – у 5,3 %, нефункционирующая вторая почка – у 3,6 %, выраженные нарушения развития – у 5,4 % больных. Элективные показания к резекции почки, подразумевающие наличие удобной для резекции опухоли небольших размеров (средний диаметр – 3,2 см) были у 72,0 % пациентов.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия была выполнена 12 больным, страдавшим гидронефрозом умеренной или высокой степени тяжести, обусловленным конкрементами проксимального отдела мочеточника. Правостороннее поражение было выявлено у 8 пациентов, левостороннее – у 4. В анамнезе у 3 больных имелась неудачная попытка литотрипсии. 38 больным была выполнена эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия. Показанием к ее выполнению во всех случаях было поражение периферических артериальных сосудов на фоне сахарного диабета, сопровождавшееся выраженным болевым синдромом и похолоданием нижних конечностей.

трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов брюшной полости с полипозиционным сканированием по стандартной методике с добавлением в некоторых случаях дополнительных проекций.

ультразвуковых сканеров экспертного класса: “Elegra” и “Sequoia” (Siemens), “HDI 5000” (Philips), “Aplio” (Toshiba). Они включали обычное сканирование в режиме “серой шкалы”, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, импульсную допплерографию сосудов и 3D виртуальную эхоангиографию. Для оптимальной визуализации ветвей брюшной аорты и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим энергетического картирования с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром средней частоты. Длительность сбора трехмерной информации составляла от 10 до 20 с.

Экскреторная урография была выполнена у 32 больных. Исследование выполнялось по стандартной методике после медленного внутривенного введения 20–40 мл 76 % раствора урографина на рентгенодиагностической установке UV-56/A PLUS/4W (Siemens).

Рентгеновская компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). При коллимации 4 1 мм обследование проводили в три фазы: нативную, раннюю артериальную (с 30 с задержкой) и венозную фазу (с 120 с задержкой) контрастирования.

Для трехмерной реконструкции всем пациентам была произведена компьютерная томография на мультиспиральном (4 срезовом) компьютерном томографе. Скорость вращения трубки составила 0,8 с, коллимация пучка рентгеновских лучей 1,25 мм 4, питч – 6, скорость движения стола – 9,4 мм/с.

Неионное контрастное вещество в объеме 100 мл вводилось со скоростью 3 мл/с.

В артериальную и кортико-медуллярную фазы контрастирования сканирование производили от эпигастральной области до уровня гребня подвздошных костей, в экскреторную фазу – от уровня диафрагмы до нижней границы малого таза.

Непосредственно для построения трехмерных моделей использовали данные, полученные в кортико-медуллярную фазу контрастирования. КТ-ангиографию выполняли средствами рабочей станции компьютерного томографа.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 T томографе (Vision, Siemens Medical Systems) с получением поперечных T1-взвешенных изображений (ВИ) с использованием последовательности градиентного эха. 38 пациентам была выполнена мультифазная трехмерная МР-ангиография (через 15, 30, 60, 90 и 120 с после введения Gd-DTPA, TR 3,2 мс, TE 1,1 мс, размер матрицы 150256, FoV 263350).

82 больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвукового исследования. Пункции выполнялись иглами диаметром 19–23 G, длиной 7–15 см. Достаточный для развернутого цитологического заключения материал был получен в 69 (84,1 %) случаях.

Клинически значимых осложнений после пункционной биопсии отмечено не было.

Трехмерная визуализация опухолевидных образований надпочечников.

Трехмерная визуализация опухолевидных образований надпочечников и забрюшинного пространства в целом в большинстве случаев позволила нам провести всестороннее планирование лапароскопической адреналэктомии, даже при новообразованиях значительных размеров.

Наиболее простой трехмерный вид имели кисты надпочечников, которые выглядели как жидкостные образования, не содержащие каких-либо дополнительных компонентов в просвете. Трехмерный вид кисты надпочечника с солидным содержимым позволяет легко выявить неодинаковую толщину стенок этого образования, а также установить общее количество и месторасположение внутриполостных включений.

Первичные опухоли надпочечников в большинстве случаев не имели патогномоничных томографических или ультрасонографических признаков доброкачественности или злокачественности процесса как на двухмерных, так и на трехмерных изображениях. Нам также не удалось выявить каких-либо признаков органоспецифичности или гормональной активности опухолей надпочечников. Общими признаками, характерными для доброкачественного новообразования надпочечника, можно считать определяемую, в ряде случаев хорошо дифференцируемую капсулу опухоли и однородную внутреннюю структуру средней или низкой плотности.

Признаками, наиболее характерными для органоспецифических злокачественных опухолей надпочечника, мы считаем наличие неровности и нечеткости контура новообразования, а также неоднородность внутренней структуры, возникающую вследствие множественных зон некроза и геморрагий.

Одними из наиболее достоверных признаков опухолевого поражения надпочечника являются наличие в нем полостей распада (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томография: а - гетерогенное образование левого надпочечника с четким контуром, содержащее в своей центральной части зону некроза; б - хорошо отграниченное, гетерогенное образование левого надпочечника с зонами некроза – ганглионейробластома (трехмерное изображение опухоли развернуто на 110 градусов).

Диагностические трехмерные изображения при метастатическом поражении надпочечника, на наш взгляд, имеют малохарактерный вид из-за крайне незакономерного строения этих опухолей. Они могут не иметь специфических признаков или выглядеть, например, как жидкостное образование, или же обладать четкими ровными контурами, округлой формой и гомогенной структурой. Однако при тщательной оценке трехмерного комплекса можно выделить трехмерные признаки, позволяющие обоснованно предположить выраженную бугристость, а во внутренней структуре образования преобладают участки низкой плотности.

Диагностическая точность трехмерной визуализации при опухолевидных образованиях надпочечников по сравнению с двухмерными данными составила 83,4 % и 72,8 %, чувствительность – 94,5 % и 89,8 %, специфичность – 90,1 % и 76,3 %, соответственно.

На наш взгляд трехмерные данные, являясь привычным и естественным отображением визуальной информации, позволяют, используя 2–3 изображения, установить тонкие топографические особенности опухолевидных образований надпочечников, а также наилучшим образом оценить их внутреннюю структуру.

Кроме этого, при трехмерной визуализации органов и сосудов забрюшинного пространства с отчетливым представлением индивидуальных топографических взаимоотношений опухолевидного образования надпочечника и крупных сосудов, исследователь получает возможность определения действительно оптимальной, с точки зрения возможной минимизации вероятных осложнений, пункционной траектории.

Так, в 4-х случаях нами была выполнена тонкоигольная биопсия правого надпочечника по траектории, планирование которой было выполнено исключительно по данным трехмерной визуализации и которая является, с нашей точки зрения, наиболее безопасной и эффективной.

Наиболее важное преимущество такого планирования пункционного доступа заключается в том, что удается минимизировать риск повреждения крупных венозных стволов, причем такой доступ не зависит от индивидуальной ширины межреберных промежутков, а отдаление пункционной иглы от ультразвукового трансдьюсера обеспечивает ее большую свободу при передвижении, при сканировании и, следовательно, уверенный ультрасонографический контроль продвижения пункционной иглы в тканях. При использовании трехмерных данных для планирования пункционных траекторий и выбора зоны аспирации показатели чувствительности, точности и специфичности составили 93,6 %, 95, % и 100 %, соответственно.

Планирование лапароскопической адреналэктомии.

возможностей трехмерной компьютерной томографии в оценке топографоанатомических взаимоотношений в зоне хирургического вмешательства при опухолевидных образованиях надпочечников было проведено нами в 22 случаях.

По трехмерным данным нами оценивались размеры, положение и взаимоотношение опухолевидного образования надпочечника с окружающими органами, а также выявлялись признаки смещения или прорастания. С правой стороны мы оценивали связь опухоли надпочечника с диафрагмой, нижней полой веной, правой почкой, почечными сосудами и печенью, при левосторонних поражениях – с диафрагмой, аортой, левой почкой, почечными сосудами, поджелудочной железой, селезенкой, селезеночной веной и артерией, желудком и петлями ободочной кишки.

При трехмерной визуализации угол зрения выбирали таким образом, чтобы он соответствовал положению лапароскопа при различных доступах к трансдиафрагмальном ретроперитонеальном.

Рисунок 2. а - трехмерная визуализация, соответствующая переднему трансперитонеальному доступу к надпочечнику; б - трехмерная визуализация, соответствующая боковому трансперитонеальному доступу к надпочечнику.

опухолевидных образований с сосудами почки и селезенкой (рис. 3-а). Ни в одном случае не было выявлено прилежания образования надпочечника к аорте или же признаков прорастания опухолевидных образований в соседние органы.

Надпочечниковая вена была визуализирована в 65,2 % случаев, чаще ее положение удавалось определить при левосторонних поражениях (75,8 %), реже справа (рис. 3-б). Надпочечниковая артерия визуализировалась только в 32,6 % случаев, при этом ее положение слева также определялось чаще, чем справа – в 37,1 и 18,3 % случаев, соответственно.

использованием трехмерной компьютерной томографии с интраоперационными данными было установлено, что при удовлетворительном качестве визуализации взаимоотношения с прилежащими органами были правильно определены во всех случаях, как справа, так и слева.

Рисунок 3. а - опухолевидные образования левого надпочечника (указаны короткими стрелками), образование, расположенное ниже, прилежит к левой почечной вене (указано длинной стрелкой); б - опухолевидное образование правого надпочечника, прилежащее к нижней полой вене (указано стрелкой).

При этом по данным интраоперационного исследования прилежание опухолевидного образования надпочечника к нижней полой вене было выявлено в 3, к почечным сосудам – в 5, к диафрагме – в 2, к селезенке – в 2 случаях, к петле ободочной кишки – в 1 случае. По данным интраоперационного исследования также ни в одном случае признаков прорастания в прилежащие органы выявлено не было.

Хотя трехмерные изображения не позволили получить качественно новой диагностической информации, отсутствующей на исходных компьютерных томограммах, очевидная польза от их применения заключается в более наглядном представлении зоны предстоящего хирургического вмешательства.

В нашей практике данные предоперационного планирования в 3 случаях послужили причиной изменения ранее намеченного доступа в связи с невозможностью безопасного контроля положения почечных сосудов.

К относительным недостаткам описанной выше методики планирования лапароскопической адреналэктомии можно отнести значительные затраты времени и высокие требования к вычислительным ресурсам компьютера. Однако при выраженных индивидуальных топографо-анатомических особенностях забрюшинного пространства (например, при смещении органов и/или наличии добавочных сосудов) подробные затраты представляются целесообразными, т.к.

безусловно способствуют сокращению числа осложнений и частоты конверсий.

Эндоскопическая адреналэктомия.

адреналэктомии мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки проводили путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Рассечение почечно-селезеночной связки выполняли, отступив 1–2 см от латерального края селезенки, по направлению к диафрагме для отведения книзу селезеночного изгиба ободочной кишки.

Натяжение тканей и визуализация места операции достигалась путем нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой вскрывали путем рассечения селезеночно-почечной связки. По мере рассечения связки селезенку отводили ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов.

При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекали после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

После обнаружения надпочечника выполняли его иммобилизацию, начиная с нижнего или верхнего края, постепенно выделяя всю железу. Выделение надпочечника производили по границе его капсулы и окружающей клетчатки.

Медиальный край железы выделяли в последнюю очередь.

После завершения диссекции надпочечника выполняли выделение, клипирование и пересечение вены надпочечника. Положение вены правого надпочечника, впадающей в нижнюю полую вену и имеющей длину до 0,5 см, определяли в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. В большинстве случаев центральная вена левого надпочечника верифицировалась в области антеро-медиального края левой почки, имела протяженность около 1,5 см и впадала в левую почечную вену.

После выделения железы производили двойное клипирование титановыми клипсами и пересечение вены надпочечника.

Для окончательного выделения надпочечника использовали ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полости осуществляли в стандартном пластиковом контейнере через один из проколов брюшной стенки, после рассечения апоневроза. Операцию завершали дренированием брюшной полости: устанавливали два силиконовых дренажа – один дренаж в зоне операции, второй – в латеральном канале брюшной полости с соответствующей стороны.

В сложных топографических условиях при лапароскопической адреналэктомии для эффективной интраоперационной навигации нами использовались трехмерные изображения. При корректном совмещении диагностических и интраоперационных данных возникают дополнительные возможности, связанные с виртуальной визуализацией частей органов и образований, что позволяет проводить в забрюшинном пространстве более точные и безопасные манипуляции.

Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения новообразования надпочечника, почки и основных сосудистых структур может в значительной степени улучшить интраоперационную ориентировку при адреналэктомии. Если при этом удается точно сопоставить видимые части анатомических структур с такими же частями трехмерных диагностических комплексов, то хирург получает представление о расположении фрагментов этих структур, скрытых за другими тканями.

пространстве нами применялось интраоперационное проецирование ее трехмерного изображения на лапароскопическое изображение (рис. 4, 5).

Рисунок 4. Совмещение данных трехмерной реконструкции и изображения, поступающего с внешней (а) или эндовидеокамеры (б).

Рисунок 5. Интраоперационное проецирование трехмерного изображения опухоли правого надпочечника на лапароскопическое изображение с целью определения расположения опухоли в забрюшинном пространстве.

Совмещение дооперационных трехмерных данных и эндоскопического вида забрюшинного пространства дает возможность ранней перевязки центральной вены надпочечника без излишней и дополнительной травматичной мобилизации, что особенно важно как при феохромоцитоме, так и при злокачественных новообразованиях надпочечников.

Кроме этого, такое совмещение позволило более уверенно выполнять манипуляции при наличии небольших опухолевидных образований надпочечника и хорошо развитой жировой клетчатке.

В 8 случаях нами производилась интраоперационная коррекция трехмерных диагностических данных путем их масштабирования и в 7 случаях – путем коррекции одного из контуров почки, нижней полой вены или опухоли надпочечника. При этом мы стремились максимально точно определить не только направления, но и объем возможных перемещений. Так, масштабирование всегда производилось для всего трехмерного комплекса с целью сохранения основных геометрических пропорций (рис. 6).

Рисунок 6. а – коррекция одного из контуров трехмерного комплекса после уточняющей трехмерной визуализации; б – коррекция контуров трехмерного комплекса путем его масштабирования.

Необходимость в коррекции общих размеров трехмерного комплекса возникала в некоторых случаях в связи с накапливающейся погрешностью при определении абсолютных и относительных размеров опухоли надпочечника по диагностическим данным и дальнейшего масштабирования трехмерного комплекса при его формировании. Во всех случаях величина интраоперационного масштабирования трехмерного комплекса составила не более 12 % от его наибольшего поперечного размера.

На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования данных трехмерной реконструкции на этапе планирования эндовидеохирургических вмешательств при опухолевидных образованиях надпочечников. Одним из наиболее значимых ограничений использованной методики являются трудности визуализации надпочечниковой артерии и невозможность определения места впадения правой надпочечниковой вены в нижнюю полую вену в связи с ее малой длиной. Однако в целом, применение методов трехмерной реконструкции позволяет достоверно оценить наличие связи опухолевидных образований с окружающими органами. В свою очередь, точное определение индивидуальных топографо-анатомических особенностей забрюшинного пространства позволяет объективно оценить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической адреналэктомии, выбрать оптимальный хирургический доступ, сократить время операции и уменьшить частоту осложнений.

В основной группе, среди 40 адреналэктомий, несмотря на больший средней размер удаляемых образований (5,1 см по сравнению с 4,3 см) случаев конверсии не было. Средняя продолжительность операций составила 102 минуты (от 80 до 187 мин.), средняя кровопотеря – 95 мл (от 30 до 120 мл). При удалении феохромоцитомы в основной группе интраоперационная гипертензия была отмечена у 1 больного.

Несмотря на то, что во всех случаях удаления феохромоцитомы проводилась внутривенная вазодилатация, в контрольной группе при удалении феохромоцитомы интраоперационная гипертензия была отмечена в 46,2 % случаев. У одного больного контрольной группы в раннем послеоперационном периоде была выявлена умеренно выраженная гипотония, связанная, по всей видимости, с реакцией на введение альфа-адреноблокаторов.

В контрольной группе, среди 32 адреналэктомий, было 2 случая конверсии, обусловленных сочетанием относительно крупных аденом левого надпочечника с нетипичными вариантами ангиоархитектоники. Средняя продолжительность операций в контрольной группе составила 122 минуты (от 75 до 210 мин.), средняя кровопотеря – 140 мл (от 50 до 175 мл).

При анализе причин перехода к открытой операции при трансабдоминальном подходе было выявлено, что основными факторами конверсии являются индивидуальные особенности топографии надпочечника и окружающих его анатомических образований, а также размеры образования.

Использование внебрюшинного доступа позволило уменьшить количество устанавливаемых троакаров до 3 – 4 вместо 5 – 6, что было обусловлено отсутствием необходимости ретракции внутренних органов (печени, селезенки, почки, поджелудочной железы). При этом сравнение продолжительности операции, частоты осложнений и сроков восстановления у пациентов, которым были выполнены полностью лапароскопические вмешательства, не выявили значимых различий между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступом. Летальных исходов ни в основной, ни в контрольной группе не было.

Средний койко-день в группах сравнения достоверно не отличался и составил 6, дней для основной группы и 6,5 дней в контрольной группе.

Таким образом, использование трехмерных данных для интраоперационной навигации при лапароскопической адреналэктомии позволяет сократить интраоперационную кровопотерю, значительно (до 40 %) сократить число случаев интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и избежать конверсий даже при относительно крупных опухолевидных образованиях надпочечников.

Лапароскопическая нефрэктомия. Лапароскопическая нефрэктомия была выполнена всем пациентам из трансперитонеального доступа. Предоперационная подготовка проводилась по общей схеме для открытых вмешательств на почке.

На операционном столе пациент располагался в положении на боку под углом 45°. Использовали традиционную схему расстановки операционной бригады для выполнения лапароскопической трансперитонеальной нефрэктомии.

После ревизии брюшной полости производили мобилизацию восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. С правой стороны требовалась незначительная мобилизация толстой и двенадцатиперстной кишки для обнажения передней поверхности нижней полой и почечной вен. При выполнении операции слева мобилизацию нисходящей толстой кишки производили на большем протяжении.

После рассечения селезеночно-толстокишечной связки выполняли диссекцию до визуализации левой почечной вены. Затем выделяли проксимальный отдел мочеточника, который визуализировался между нижним полюсом почки и нижней полой веной или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника нижний полюс почки отводили латерально, освобождая доступ к почечной артерии. Почечную вену прошивали 12 мм сосудистым степлером, который вводили через дистальный троакар. Окончательную использованием моно- и биполярного коагулятора.

С левой стороны, для доступа к почечной артерии, клипировали поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену.

После мобилизации клипировали и пересекали почечную артерию.

Мобилизованную почку помещали в контейнер и удаляли единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через разрез в подвздошной области. В ложе удаленной почки устанавливали дренаж, рану в подвздошной области ушивали наглухо.

В 5 случаях на этапе освоения методики во время лапароскопической нефрэктомии использовали ручное пособие. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливали через разрез в подвздошной области, через который в дальнейшем извлекали удаленные ткани, что позволило не увеличивать уровень травматичности и не ухудшало косметический результат операции.

Средний объем интраоперационной кровопотери составил 630 (от 150 до 850) мл. Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения отмечены в 12 % случаях (ранение нижней полой вены – 2, ранение почечной вены – 1).

Выполнение лапаротомии потребовалось в 4 (16 %) случаях. Послеоперационные осложнения развились у 3 (12 %) пациентов (подкожная эвентрация – 1, тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии – 1). Средний койкодень составил 6,5 суток.

Планирование нефрэктомии по трехмерным данным было выполнено в случаях (у 5 мужчин и 9 женщин), при этом правостороннее поражение имелось у 8 больных, левостороннее – у 6. По данным компьютерной томографии оценивалось количество и положение почечных артерий и вен, включая добавочные и аномальные, а также выявлялись признаки прорастания опухоли в окружающие ткани.

Во всех случаях данные трехмерной реконструкции были признаны в целом соответствующими интраоперационным. Ни в одном случае не было отмечено снижения точности трехмерной реконструкции в результате возникновения артефактов, обусловленных дыхательными движениями, также не было отмечено нежелательных явлений, связанных с введением контрастных веществ.

У 12 больных с единственной почечной артерией и в 2 случаях удвоения почечных артерий особенности сосудистого дерева были определены при КТангиографии и трехмерной реконструкции со 100 % чувствительностью и 100 % специфичностью (рис. 7).

Рисунок 7. Взаимоотношения опухоли почки и надпочечника. КТ-ангиография (A):

экзофитная опухоль (указана стрелкой), исходящая из верхнего полюса правой почки, смещающая надпочечник (указан короткой стрелкой) в медиальном направлении; по данным трехмерной реконструкции (B) определено положение двух ипсилатеральных почечных вен (v) и почечной артерии (a).

При определении положения единственных и удвоенных почечных вен чувствительность и специфичность КТ-ангиографии и последующей трехмерной реконструкции составили 96 % и 100 %, соответственно.

В одном случае при наличии почечных вен, окружающих аорту, с использованием данных трехмерной реконструкции на предоперационном этапе удалось определить расстояние от места слияния вен до аорты. Однако в другом случае не была идентифицирована добавочная вена, имевшая небольшой диаметр и проходящая вблизи основной почечной вены.

Из пациентов, имевших левостороннее поражение, расположение 62 % гонадных, 62 % поясничных и 69 % надпочечниковых вен по данным трехмерной реконструкции было определено правильно. При совместном использовании трансаксиальных срезов и мультипланарной реконструкции изображений, полученных в экскреторную фазу, точность исследования удалось увеличить и выявить 92 % гонадных, 100 % поясничных и 100 % надпочечниковых вен.

Таким образом, показана высокая значимость использования данных трехмерной реконструкции на предоперационном этапе, обусловленная невозможностью всестороннего интраоперационного осмотра зоны вмешательства.

Особую ценность представляет собой возможность выявления добавочных почечных артерий в связи с необходимостью их лигирования до пересечения вен.

При этом возможность коллимации пучка рентгеновских лучей до 1,25 мм позволила повысить точность и специфичность трехмерной реконструкции при выявлении артериальных сосудов до 100 %. Кроме того, знание об особенностях ветвления артериальных сосудов позволяет принять взвешенное решение об уровне их лигирования на предоперационном этапе и, таким образом, снизить риск интраоперационных кровотечений.

Положение почечных вен, которые хорошо контрастируются в кортикомедуллярную фазу контрастирования, было определено на трехмерных моделях во всех случаях. В то же время изображение гонадных, поясничных и надпочечниковых вен было получено в значительно меньшем количестве случаев в связи с их недостаточным контрастированием и/или малым диаметром (в случае вен надпочечников).

Однако отсутствие визуализации гонадных и надпочечниковых вен не рассматривалось как недостаток метода, т.к. их положение может быть определено интраоперационно: место слияния гонадной и почечной вен определяется путем движения в цефалическом направлении по ходу мочеточника, параллельно которому идет гонадная вена. Для уточнения положения поясничных вен, которые в 75 % случаев могут впадать в почечную вену по ее задней поверхности, использовали данные мультипланарной реконструкции.

Кроме того, в двух случаях трудности визуализации были обусловлены наличием хронического гидронефроза, развившегося вследствие сдавления мочеточника опухолью. При этом происходит нарушение контрастирования почечной паренхимы и сосудов за счет изменения скорости кровотока.

Нерешенную проблему представляет трехмерная визуализация внутрипочечных артерий, которые контрастируются одновременно с окружающей почечной паренхимой.

Планирование резекции почки с использованием данных трехмерной визуализации.

С целью сравнения преимуществ и ограничений трансперитонеального и ретроперитонеального доступа при выполнении лапароскопической резекции почки нами были изучены результаты лечения 25 больных. Операция из трансперитонеального – 11.

Независимо от вида оперативного доступа использовались одинаковые приемы для остановки паренхиматозного кровотечения и манипуляции на чашечно-лоханочной системе почек.

Показаниями к выполнению лапароскопической резекции почки считали наличие злокачественных опухолей с экстраорганным ростом, наибольший размер которых не превышал 5 см, образований с интрапаренхиматозным распространением, а также наличие опухолей без явных признаков злокачественности размерами до 5,0–7,0 см. В предоперационном периоде все пациенты были обследованы с целью определения функционального состояния контралатеральной почки.

С целью трехмерной визуализации зоны вмешательства всем пациентам была выполнена спиральная компьютерная томография и трехмерная реконструкция средствами рабочей станции томографа (рис. 8).

Рисунок 8. Компьютерная томограмма (а): визуализируется два опухолевых образования правой почки (указаны стрелками). Трехмерная реконструкция (b): визуализация правой почки, опухолевидных образований и сосудистой системы.

По данным трехмерной реконструкции мы определяли число и локализацию опухолевидных образований почек, почечных вен и почечных артерий, а также связь опухолевидных образований с собирательной системой почек. При сравнении результатов дооперационного обследования и интраоперационных данных было установлено, что во всех случаях были правильно определены локализация и размеры наибольшего образования, в 5 случаях интраоперационно были выявлены дополнительные образования размером не более 4 мм.

На предоперационном этапе также выполняли виртуальную резекцию почки с целью определения оптимального положения линии резекции с учетом расположения сосудистых стволов и связи опухоли с собирательной системой почки (рис. 9).

Рисунок 9. Трехмерная реконструкция: (a) строение чашечно-лоханочной системы и сосудистого дерева, изображение медиальной части почки «отсечено» на уровне опухолевидного образования (указаны стрелками); (b) задне-латеральная поверхность правой почки – симуляция резекции почки.

Одним из важных моментов операции является создание ишемии почки путем пережатия почечной артерии (или артерии и вены) для уменьшения риска развития неконтролируемого кровотечения во время выполнения резекции.

Ишемия почечной паренхимы способствует уменьшению кровопотери и интрапаренхиматозным распространением.

Нами было отмечено статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполняли пережатие почечной артерии во время лапароскопической резекции почки (270,3 ± 281 мл), по сравнению с больными, которым выполняли резекцию без ишемии (708,3 ± 569 мл).

При этом продолжительность операции в группе с временным прекращением почечного кровотока также оказалась меньше, чем в группе больных без пережатия артерии (соответственно 60–120 мин., в среднем – 121,5 ± 37 мин. в первой группе и 90–390 мин., в среднем – 179,1 ± 86 мин. во второй группе, р = 0,004). Длительность ишемии почки в нашем исследовании составляла 15–47 мин.

(в среднем – 27,3 ± 7 мин.), что не приводило к существенному ухудшению почечной функции после операции, средний уровень креатинина сыворотки составлял 1,45 ± 0,61 мг/дл.

В связи с выраженным фиброзом паранефральной клетчатки, конверсия потребовалась в одном случае при трансперитонеальном доступе, и в двух случаях, когда оперативное вмешательство было осуществлено из ретроперитонеального доступа. Кроме того, в связи с развитием значительного кровотечения в процессе диссекцию ворот почки в двух случаях (при трансперитонеальном вмешательстве) операция была завершена как лапароскопическая нефрэктомия.

Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 3,5 и ретроперитонеального и трансперитонеального доступа, соответственно. Кроме того, у пациентов, перенесших вмешательство из ретроперитонеального доступа, было отмечено снижение длительности использования катетера – 1,4 дня по сравнению с 2,5 в группе пациентов, которым операция была выполнена из трансперитонеального доступа, и уменьшение продолжительности нахождения в стационаре после операции – 2,3 и 3,6 дня, соответственно. Также у пациентов, перенесших вмешательство из ретроперитонеального доступа, было отмечено уменьшение продолжительности использования пероральных анальгетиков в послеоперационном периоде.

Все опухоли удалены без нарушения целостности капсулы, в пределах здоровых тканей. В 3 случаях диагностированы ангиомиолипомы, одна из них удалена без нарушения целостности новообразования, в одном случае опухоль размерами 6,5 см была фрагментирована.

макрогематурия, причиной появления которой стала псевдоаневризма. Методом устранения возникшего осложнения была избрана эмболизация сосуда под рентгеноскопическим контролем. Из числа менее значимых осложнений необходимо отметить развитие паралитической кишечной непроходимости у пациентов и инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей у больных. При этом связи частоты развития указанных осложнений с видом оперативного доступа выявлено не было.

У 42 % пациентов было выявлено проникновение контрастного вещества в собирательную систему почки. В одном случае потребовалась интраоперационная установка стента в связи со значительным вовлечением собирательной системы в опухолевый процесс.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при выборе доступа следует в первую очередь учитывать локализацию образования: лапароскопическая резекция почки из ретроперитонеального доступа показана при расположении опухолевидных образований по задней и латеральной поверхности, а также в нижнем полюсе органа (рис. 10).

зависимости от локализации опухолевидного образования: заштрихованные области – ретроперитонеальный доступ.

Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении эндоскопической резекции почки в случае наличия поражений по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия.

Нами было выполнено эндовидеохирургических уретеролитотомии.

Положение конкрементов в мочеточнике определяли с использованием интраоперационной рентгеноскопии.

В 6 случаях была произведена конверсия на открытое вмешательство.

Причинами перехода к открытому вмешательству стали невозможность выявить мочеточник вследствие выраженного спаечного процесса, повреждение сосуда, разрывы брюшины, обусловленные выраженным спаечным процессом вокруг мочеточника.

Продолжительность оперативного вмешательства составила от 90 до 120 (в среднем 109) минут. Интраоперационная кровопотеря была незначительной (в среднем 80 мл), необходимости в переливании крови не возникло ни в одном случае.

К серьезным послеоперационным осложнениям относится один случай возникновения абсцесса поясничной мышцы, который был выявлен при компьютерной томографии спустя 14 дней после оперативного вмешательства.

Проведение внутривенной антибактериальной терапии привело к полному разрешению абсцесса спустя 6 недель.

При изучении результатов выполненных вмешательств было отмечено, что средний возраст и средний размер конкремента имели более высокие значения в группе пациентов, у которых была предпринята конверсия, по сравнению с группой больных, перенесших успешную лапароскопическую операцию.

Предшествующее лечение, такое как дистанционная литотрипсия, может затруднить проведение ретроперитонеальной эндовидеохирургической уретеролитотомии, однако нами отмечено лишь небольшое различие между группами в этом отношении, что свидетельствует о том, что перенесенная ранее литотрипсия не была причиной конверсии. Это предположение подтверждается и тем, что длительно существующие в мочеточнике конкременты крупных размеров, как правило, сопровождаются выраженным спаечным процессом вокруг конкремента – у всех прооперированных пациентов был отмечен выраженный спаечный процесс во всех случаях, независимо от наличия в анамнезе дистанционной литотрипсии.

Основное преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в устранении необходимости вскрытия брюшины и снижении риска повреждения органов брюшной полости в процессе выделения мочеточника, а также в исключении попадания мочи в полость брюшины. Однако ретроперитонеальный доступ ограничивает рабочее пространство и часто связан с трудностями идентификации мочеточника в связи с отсутствием анатомических ориентиров, т.е. подобное вмешательство может представлять значительные технические трудности даже в не осложненных случаях.

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия была выполнена пациентам. Передний чресбрюшинный доступ использовался у первых пациентов, 18 пациентам операция была выполнена экстраперитонеально.

После первого опыта с использованием переднего чресбрюшинного доступа для выполнения люмбальной симпатэктомии доступ был модифицирован в экстраперитонеальный. Средняя продолжительность операции при использовании чресбрюшинного доступа составила 126 минут (от 75 до минут), а при использовании экстраперитонеального доступа – 145 минут.

Гистологическое исследование всех образцов подтвердило, что удаленные ткани являются частью симпатического ствола. Необходимости в парентеральном введении анальгетиков в послеоперационном периоде не возникло ни у одного пациента.

Через 1 месяц после операции ни у одного из пациентов не отмечалось возникновения невралгических болей; ни один из мужчин, которым было выполнено оперативное вмешательство, не сообщил о возникновении сексуальной дисфункции. У всех пациентов было отмечено уменьшение болей и выраженности трофических изменений на пораженной конечности, у одного пациента с длительно не заживавшей трофической язвой произошло ее полное заживление.

Хотя выполненные нами вмешательства из трансперитонеального доступа были столь же эффективны, как ретроперитонеальные операции, при сопоставимых показателях тяжести послеоперационного состояния, ретроперитонеальный доступ представляется предпочтительным, в связи с меньшей вероятностью интраоперационных осложнений, связанных с травмированием органов брюшной полости, и отдаленных осложнений, связанных с развитием спаечного процесса.

1. Трехмерные данные позволяют отчетливо визуализировать опухолевидные образования забрюшинного пространства вне зависимости от их местоположения, определить тонкие особенности их структуры, а также выявить направление и выраженность смещения прилежащих сосудов, вызванного давлением экстраорганной части новообразования. Диагностическая точность трехмерной визуализации при опухолевидных образованиях надпочечников по сравнению с двухмерными данными составляет 83,4 % и 72,8 %, чувствительность – 94,5 % и 89,8 %, специфичность – 90,1 % и 76,3 %, соответственно.

2. При выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии опухолевидных образований забрюшинного пространства трехмерная визуализация новообразования и крупных сосудов позволяет определить оптимальную пункционную траекторию, выявить участки тканевого распада и наиболее васкуляризированные зоны опухолей. При использовании трехмерных данных для планирования пункционных траекторий и выбора зоны аспирации показатели чувствительности, точности и специфичности составили 93,6%, 95,3% и 100%, соответственно.

надпочечниках и почках может быть выполнено по данным трехмерного исследования. Наибольшую диагностическую ценность трехмерная визуализация приобретает при опухолях надпочечников больших размеров, а также при оценке количества и положения почечных артерий и вен, включая добавочные и аномальные. При этом надпочечниковая вена при левосторонних поражениях может быть визуализирована в 75,8 %, левая надпочечниковая артерия – в 37,1 % правая – в 18,3 % случаев.

4. Интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии по трехмерным данным способствует ранней перевязке центральной вены надпочечника, сокращению продолжительности операции в среднем на 20 минут, уменьшению интраоперационной кровопотери, снижению риска (на 40 %) интраоперационной гипертензии при удалении феохромоцитомы и числа конверсий при крупных опухолевидных образованиях.

5. Виртуальное планирование эндоскопической резекции почки с учетом расположения сосудов и связи опухоли с собирательной системой почки является высокоэффективным диагностическим приемом и позволяет оптимизировать выбор линии резекции.

6. При выборе доступа для эндоскопической резекции почки следует в первую очередь учитывать локализацию образования: ретроперитонеальный доступ показан при расположении опухолевидных образований по задней и латеральной поверхности, а также в нижнем полюсе органа. Использование трансперитонеального доступа более эффективно при выполнении лапароскопической резекции почки в случае наличия поражений по передней и медиальной поверхности и в верхнем полюсе органа. Средняя продолжительность эндоскопической резекции при использовании ретроперитонеального доступа составляет 3,5 ч, кровопотеря – 210 мл, при трансперитонеальном доступе – 5,4 ч, и 460 мл, соответственно.

7. Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия является методом выбора при наличии показаний к удалению крупных вколоченных конкрементах в мочеточнике, а также при наличии конкрементов в мочеточнике после неэффективной дистанционной литотрипсии. Продолжительность эндовидеохирургической уретеролитотомии в среднем составляет 109 минут, интраоперационная кровопотеря - 80 мл.

Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия является выполнимым, в целом безопасным и эффективным вмешательством, показанным пациентам, у которых нехирургические методы лечения неэффективны. Средняя продолжительность операции при использовании чресбрюшинного доступа составляет 126 минут, при использовании экстраперитонеального доступа – минут.


Практические рекомендации.

Трехмерный вид забрюшинного пространства является важным диагностическим материалом и может быть использован для планирования тонкоигольного пункционного доступа и оперативного вмешательства на надпочечнике и почке.

2. Во время выполнения лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии совмещение диагностических и интраоперационных данных обеспечивает виртуальную визуализацию скрытых за тканями частей органов и образований забрюшинного пространства, а также обнаружение добавочных и аномальных почечных артерий и вен, что позволяет проводить более точные и безопасные манипуляции. Присутствие на экране хирургического монитора трехмерного изображения новообразования надпочечника, почки и основных сосудистых структур, в значительной степени улучшает интраоперационную ориентировку.

3. Эндоскопическая резекция почки является эффективным и сравнительно малотравматичным оперативным вмешательством, которое успешно может применяться для лечения больных с небольшими опухолями почки.

Основное преимущество ретроградной эндовидеохирургической уретеролитотомии перед трансперитонеальным доступом заключается в снижении риска повреждения органов брюшной полости в процессе выделения мочеточника, а также в исключении попадания мочи в полость брюшины. Однако ретроперитонеальный доступ ограничивает рабочее пространство и часто связан с трудностями идентификации мочеточника в связи с отсутствием анатомических ориентиров.

5. Ретроперитонеальный доступ при эндовидеохирургической поясничной симпатэктомии представляется предпочтительным в связи с меньшей вероятностью интраоперационных осложнений, связанных с травмированием органов брюшной полости, и отдаленных осложнений, связанных с развитием спаечного процесса.

Список печатных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Трехмерные диагностические изображения. Мат. Всеросс. научн. форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». Москва, 18-21 мая, 2004. - С. 166 - 167.

Фомичев О.М., Авдошина Э.Х., Казачков А.Р.

2. Аспирационная биопсия опухолевидных образований надпочечников Мат. Всеросс.

научн. форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». Москва, 18- мая, 2004. – С. 180. Фомичев О.М.

3. Новые технологии в абдоминальной хирургии VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Москва - 2004 / «Эндоскопическая хирургия». – 2004 - № 2. – С.

4. Эндоскопическая адреналэктомия АНО НИИ Эндоскопическая хирургия. – 2004 – 16 С.

Емельянов С.И. Богданов Д.Ю.

5. Дифференциальная диагностика новообразований надпочечников АНО НИИ Эндоскопическая хирургия. – 2004 – 11 С. Емельянов С.И., Панфилов С.А., Панченков Д.

6. Планирование резекции почки с использованием данных трехмерной визуализации.

Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации». – Москва.- 2006. Соавт.: С.И Емельянов, С.Ш.Дагаев.

7. Дифференциальная диагностика новообразований надпочечников по данным трехмерной визуализации. Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации». – Москва.- 2006. Соавт.: С.И.Емельянов, В.А.Зарицкая.

8. Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия. Тез. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия. - № 1. Соавт.: С.И.Емельянов, Н.Л.Матвеев, С.Ш.Дагаев.

Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия. Тез.

Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 2007. Соавт.: С.И.Емельянов, С.Ш.Дагаев, Д.Ю.Богданов.

10. Определение объема и особенностей распределения жировой ткани в брюшной полости. Тез. X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 2007. Соавт.: С.В.Вертянкин, А.Е.Митичкин.

11. Использование данных трехмерной визуализации в планировании лапароскопической адреналэктомии. Эндоскопическая хирургия. - № 2. - 2007. - С. 11-16. Соавт.: С.И.Емельянов, Н.Л.Матвеев.

12. Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии.

Эндоскопическая хирургия. - № 2. - 2007. - С. 17-20. Соавт.: Д.Н.Панченков.

13. Чресфистульная санация очагов воспалительно-деструктивных изменений при остром панкреатите. Тез. 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. апреля 2007. Соавт.: С.И.Емельянов, А.Е.Митичкин, С.Ш.Дагаев.

14. Эндоскопическое дренирование панкреатического протока при остром панкреатите.

Тез. 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007. Соавт.: С.И.Емельянов, А.Е.Митичкин.

Эндоскопическая хирургия. - № 3. - 2007. - С. 19-22. Соавт.: Д.Ю.Богданов, С.Ш.Дагаев.

16. Планирование лапароскопической резекции почки. Эндоскопическая хирургия. - № 3. С. 23-25. Соавт.: Д.Ю.Богданов, С.Ш.Дагаев.

17. Интраоперационная навигация в лапароскопической хирургии. Метод. реком. АНО НИИ Эндоскопическая хирургия. – 2004 – 14 С. Соавт.: С.И.Емельянов, О.М.Фомичев.

18. Интраоперационная навигация при лапароскопической холецистэктомии // Саратовский научно-медицинский журнал.- 2007.- №4.- С. 83-86. В соавт. С.И. Емельянов, Г.А.

Блувштейн, И.Е. Хатьков, С.В. Вертянкин.

19. Аспирационная биопсия опухолей печени: трехмерная навигация // Эндоскопическая хирургия. - №6 – 2007. С. 27 – 32. В соавт. Панфилов С.А., Федин А.Л., Зарницкая В.А., Хабицев В.С., Дагаев С.Ш.

20. Планирование эндохирургических вмешательств на органах забрюшинного пространства. Метод. реком. Утв. ЦМКС Гос. образоват. учрежд. высш. про. образ. «СОГМА Федер. агентства по здравоохр. и соц. развития» Прот. №13 от 23.02.07г. – 26 С. Хестанов А.К.

Ардасенов Т.Б. Баскаев Ч.Ю. Дзгоев Х.В.

Endosurgery of retroperitoneal organs The goal of this study was to improve the results from surgical treatment of diseases of retroperitoneal organs on the basis of pre-operation planning of endosurgical invasions according to the individual data of topographic anatomy. Diagnostic significance of tliree-dimensional visualisation was determined for diagnostics of tumour-like adrenal neoplasms, puncture biopsy, and planning laparoscopic adrenalectomy. Compliance conditions were determined for three-dimensional diagnostic data and video endosurgical data in the course of laparoscopic adrenalectomy and neurectomy. Major reference points in topographic anatomy were determined for three-dimensional intra-operation navigation in the course of laparoscopic invasions. Efficiency of tliree-dimensional pictures was demonstrated in planning endoscopic renal resection. Selection of access to endoscopic renal resection was substantiated with respect to location of tumour-like neoplasm.

Эндохирургия органов забрюшинного пространства.

Целью исследования являлось улучшение результатов лечения хирургических заболеваний органов забрюшинного пространства на основе предоперационного планирования эндохирургических вмешательств по индивидуальным топографо-анатомическим данным.

Установлено диагностическое значение трехмерной визуализации при диагностике опухолевидных образований надпочечников, пункционной биопсии и планировании лапароскопической адреналэктомии. Определены условия совмещения трехмерных дооперационных диагностических данных с видеоэндохирургическими данными при проведении лапароскопической адреналэктомии и нефрэктомии. Установлены основные анатомо-топографические ориентиры для трехмерной интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах. Показана эффективность трехмерных изображений при планировании эндоскопической резекции почки. Обоснован выбор доступа для эндоскопической резекции почки в зависимости от локализации опухолевидного образования.



 


Похожие работы:

«ВОЙНОВА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЕЁ ФОРМИРОВАНИЮ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ 14.01.22 Ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург - 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации. доктор медицинских...»

«МАРЬИН Герман Геннадьевич СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И ПРОФИЛАКТИКИ ПИОДЕРМИЙ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ 14.02.02 – эпидемиология 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук М О С К В А – 2014 Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научные консультанты: Акимкин...»

«КАСТЫРО Игорь Владимирович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ПОСТОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ РИНОСЕПТОПЛАСТИКИ 14.03.03- патологическая физиология 14.01.03- болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2013 Работа выполнена на кафедре оториноларингологии и кафедре общей патологии и патологической физиологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО Российский университет...»

«Купряшов Алексей Анатольевич КРОВОСБЕРЕЖЕНИЕ В ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Научный Центр сердечно–сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный консультант доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Бокерия Л.А Официальные оппоненты : Саитгареев Ринат...»

«ВАСИЛЬЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.00.13 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Научном центре неврологии Российской Академии медицинских наук НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук Захарова М.Н. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Бойко...»

«Крупянко Софья Михайловна ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 14.01.05 КАРДИОЛОГИЯ 14.02.03 ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва, 2010 1 Диссертационная работа выполнена в Государственном учреждении Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный консультант : доктор медицинских наук, академик РАМН...»

«Буравцова Иоланта Валентиновна ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ ФАКТОРОВ РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ И ИХ РЕЦЕПТОРОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ 14.01.21. – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 г. Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Цатуров Максим Эдуардович Особенности дендритных клеток, полученных при различных условиях стимуляции моноцитов новорожденных детей in vitro 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 2010 1 Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, биологический факультет, кафедра молекулярной биологии и иммунологии Федеральное государственное учреждение науки Нижегородский...»

«ПЧЕЛИН Иван Юрьевич КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ТАКТИКА КОРРЕКЦИИ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального...»

«ТОЛКАЧЕВ БОРИС ЕВГЕНЬЕВИЧ ИВАБРАДИН КАК СУБСТРАТ-МАРКЁР АКТИВНОСТИ ИЗОФЕРМЕНТА CYP3A4 14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : заслуженный...»

«Серебренникова Елена Викторовна ОЦЕНКА КРИТЕРИЕВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОСТИНТУБАЦИОННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ 14.01.17 – Хирургия 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и...»

«МАЛИНИНА Евгения Николаевна ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 1 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации на...»

«ДАВЫДОВА Вероника Рустэмовна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА МЕДИКООРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении Казанский государственный медицинский университет Министерства...»

«ТИХОНОВА ОКСАНА СЕРГЕЕВНА ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ С КРИТИЧЕСКИМИ ВРОЖДЁННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Кардиология – 14.01.05 АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Российской АМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, Бокерия Лео Антонович, академик РАМН...»

«АНУФРИЕВА Елена Владимировна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ДОПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2009 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Екатеринбург доктор медицинских наук...»

«Буланов Андрей Юльевич СТРАТЕГИЯ КОНТРОЛЯ И КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКИ Гематология и переливание крови 14.01.21 Анестезиология и реаниматология 14.01.20 Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2013 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант...»

«Анашкин Виталий Анатольевич Helicobacter pylori инфекция у больных хронической почечной недостаточностью 14.00.05 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Э.П....»

«ДУГЛАС НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА РЕЗЕРВЫ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) 14.00.01 - Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА 2011 2 Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГОУ ВПО РУДН, в отделении клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ№29 (г.Москва), за время обучения в докторантуре с 2007 по 2011 гг....»

«БЕЦУКОВА АНЖЕЛА МУХАДИНОВНА СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА А(H3N2) И А(H1N1) 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 1 Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х. М. Бербекова Министерства образования Российской Федерации. Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Нагоев Беслан Сафарбиевич Официальные оппоненты :...»

«ВИШНЯКОВА Ольга Николаевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 2 Работа выполнена в ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН доктор медицинских наук Научный руководитель : Нечаев Василий Сергеевич доктор медицинских...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.