WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

ГУРЕНКО СВЕТЛАНА ПЕТРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

ДО И ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.08 – педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2013 год

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Лукушкина Елена Федоровна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Нижний Новгород).

Официальные оппоненты:

1. Садовникова И.В. – д.м.н., доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Нижний Новгород).

2. Прахов А.В. – д.м.н., профессор начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГОУ ВПО «Институт ФСБ России» (г. Нижний Новгород).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул.

Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н. Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Врожденные пороки сердца (ВПС) занимают одно из первых мест среди врожденных пороков развития (Белоконь Н.А., Подзолков В.П.,1991; Бураковский В.И. и др.,1991). Ежегодно в России рождается 20-22 тысячи детей с ВПС (Школьникова М.А., 2000).



В структуре младенческой смертности, связанной с врожденными пороками развития, ВПС принадлежит первое место (Бокерия Л.А., 1999;

Allenetal., 1995). Большинство младенцев погибает в течение первого года жизни (40-80%), особенно, в первые месяцы (70%) (Бокерия Л.А., 1999;

Allenet al.,1995).

Большинство пациентов, умирающих на первом году жизни имеют «дистрофию» II-III степени (Парийская Т.В., Гикавый В.И., 1989), чаще диагностированную при ВПС с цианозом, а также при наличии хронической сердечной недостаточности.

В какой мере задержке роста детей с ВПС способствуют нарушения практики вскармливания остаётся недостаточно изученным. Многочисленные региональные и мультицентровые исследования выявили такие дефекты организации питания здоровых детей первого года жизни в России, как низкая частота и продолжительность грудного вскармливания (ГВ), различные отклонения от рекомендуемых сроков и последовательности введения прикормов и др. (Васильева О.,2012; Батурин А.К., 2010).

Таким образом, дети с ВПС увеличивают популяцию низкорослых и маловесных детей, что ведет к увеличению младенческой смертности и другими неблагоприятными последствиями (P. Christian, 2013). В мировой педиатрии в последние годы принято выделять критический период для формирования здоровья ребенка и последующего здоровья взрослых – первые дней жизни (Z. Adair, 2013; A. Singhal, 2013), в связи с чем научные исследования, затрагивающие закономерности роста и развития здоровых и больных детей грудного и раннего возраста, особенности их питания и социальной характеристики семей наиболее актуальны.

Цель исследования Изучить характер нарушений питания и физического развития для обоснования оптимизации нутритивной поддержки детей грудного и раннего возраста с ВПС до и после кардиохирургического лечения.

Задачи исследования 1. Изучить медико-социальную характеристику семей и условий ухода за детьми с ВПС;

2. Определить в проспективном исследовании особенности физического развития детей раннего возраста с ВПС по результатам антропометрического скрининга;

3. Изучить особенности нутритивного статуса, включая характер нарушений питания, детей раннего возраста с ВПС в до и после операционном периодах;

4. Обосновать и разработать рекомендации по оптимизации нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС на амбулаторном этапе в детской поликлинике до и после кардиохирургического лечения;

Научная новизна работы 1. Впервые в проспективном исследовании изучена динамика показателей нутритивного статуса детей раннего возраста с ВПС в до и после операционный периоды в зависимости от зрелости при рождении и вида вскармливания;

2. Представлены современные данные медико-социальной характеристики семьи и условий ухода за детьми с ВПС;

3. Получены новые данные, характеризующие проблемы организации вскармливания и питания детей раннего возраста с ВПС;





4. Даны научно обоснованные рекомендации по оптимизации нутритивной поддержки детей раннего возраста с ВПС на этапе амбулаторного наблюдения в детской поликлинике;

Научно-практическая значимость Изучены и представлены данные, характеризующие проблемы физического развития, вскармливания и питания детей раннего возраста с ВПС в до и послеоперационном периодах.

Показано, что дети первого года жизни с ВПС составляют группу высокого риска для раннего прекращения ГВ.

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к оценке динамики показателей физического развития детей раннего возраста с ВПС в зависимости от морфофункциональной зрелости при рождении, характера вскармливания, сердечной недостаточности (СН).

Разработаны рекомендации по оптимизации нутритивной поддержки у детей с ВПС на этапе амбулаторного наблюдения в детской поликлинике в до и послеоперационном периодах.

Внедрение результатов работы в практику Результаты внедрены в программу обучения студентов на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ, в практику работы городских поликлиник №1 и №39 г. Нижнего Новгорода.

1. Нутритивный статус детей раннего возраста с ВПС характеризуется многофакторностью и вариативностью отклонений, прогрессирующим отставанием от возрастно-половых нормативов в течение первого года жизни;

2. Проводимая нутритивная поддержка в дооперационный период должна строиться с учетом морфофункциональной зрелости при рождении, вида вскармливания, фазы течения и проявлений СН конкретного порока;

3. Восстановление должных по возрасту характеристик нутритивного статуса у детей раннего возраста с ВПС характеризуется продолжительностью, пропорциональной возрасту и стадии СН на момент оперативного вмешательства;

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII ежегодной научно – практической конференции «Совершенствование педиатрической практики.

От простого к сложному»; I всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине»; III межрегиональной научно - практической конференции Приволжского Федерального округа «Актуальные вопросы питания населения»; третьем межрегиональном форуме «Неделя детского здоровья», а также на 5 конгрессе педиатров стран СНГ, 6 конгрессе педиатров и неонатологов Республики Молдова.

Диссертационная работа заслушана на заседании кафедры факультетской и поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ (выписка из протокола №3 от 7 октября 2013 года). Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка», кафедр факультетской и поликлинической педиатрии, детских болезней, госпитальной педиатрии, педиатрии и неонатологии ФПКв (выписка из протокола №4 от 11 октября 2013 года).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в местных, и общероссийских изданиях, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Автором самостоятельно производилась оценка физического развития и фактического питания пациентов, осуществлялась статистическая обработка и анализ полученных результатов, был собран и интерпретирован анкетный материал. При клинически исследованиях автор принимал непосредственное участие в ведении больных с ВПС.

Диссертация изложена на 120 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», и 3х глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 46 таблиц и 13 рисунков. Библиографический указатель включает 128 источников литературы, из них 80 отечественных и 48 зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре факультетской и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «НижГМА» МЗ РФ, на базе ГБУЗ НО «НОДКБ» и ГБУЗ НО СККБ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол №7 от 22 мая 2012 г.), выполнено в 3 этапа (табл. 1).

на разных видах наблюдение и анализ ние питания и здоанкетного опроса ма- ровья детей раннего Клинический анализ нутритивного стату- 2.Анализ фактического 2.История развития са детей раннего возраста, радикально оперированных по 3.Антропометрический 3.Обменная карта поводу ВПС в проспективном исслеВыписки из карты довании (до, через месяц и через год после операции) В анализ включены данные768 детей с ВПС (табл. 1, 2), находившихся на различных видах вскармливания в грудном возрасте.

Структура распределения детей по анатомическим формам ВПС с учетом гендерного признака Статистика Критерии включения представлены в таблице 3.

Критерии включения детей с ВПС на этапах исследования Наличие верифицированного ВПС Верифицированный Наличие информированного согласия родителей на участие в исследовании, полнота заполнения формализованной и рекомендуемой НИИ питания РАМН анкеты изучения питания и здоровья детей раннего возраста Наличие истории развития ребенка (ф. 112у) и обменной карты родильного дома ф. (113у) Верификация порока сердца выполнена специалистами отделений врожденных пороков сердца ГБУЗ НО СККБ (ЭХО-кардиографическое исследование на аппарате General Electric Vivid). Проявления СН на этапах обследования диагностировали по классификациям Н.А Белоконь (1991) и Ross (1987). Нутритивный статус оценивали на основании изучения фактического питания, данных антропометрического скрининга, исследования биохимических показателей (гемоглобина, общего белка, альбуминов, лимфоцитов). Изучение питания детей в грудном возрасте проводилось анкетированием матерей методом интервьюирования (анкета разработана на основе опросника института питания РАМН «Изучение питания и здоровья детей раннего возраста» (2005г.).

Проспективное исследование выполнено у 245 детей двух групп (табл. 1):

1) 198 детей первого года жизни на разных видах вскармливания; 2) 47 детей, радикально оперированных (до, и через год после операции по поводу септальных пороков). Всем детям проводилась дооперационная подготовка с введением в рацион белковых гидролизатов. На естественном вскармливании вводилось не более 1/5 суточного рациона смеси, у детей на искусственном вскармливании (ИВ) белковый гидролизат в полном объеме суточной потребности.

Операция всем детям проводилась открытым доступом с использованием заплат из материала Gore-Tex. В ходе операции использовался аппарат искусственного кровообращения в условиях нормотермической перфузии. В послеоперационном периоде все дети находились на аппарате искусственного дыхания не более 1,5 суток. Питание в палате интенсивной терапии проводилось парентерально и энтерально белковыми гидролизатами. В течение 3-5 дней все дети были переведены в отделение. Послеоперационный период у всех детей прошел без осложнений, они были выписаны под наблюдение врача амбулаторно.

Оценку антропометрических показателей физического развития провели согласно рекомендациям Национального руководства по неонтологии (2008 г.), региональных оценочных таблиц (Богомолова Е.С. и др., 2011; Кузмичев Ю.Г. с соавт, 2013).

Статистический анализ осуществлен в статистическом пакете прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, «BIOSTATISC v.3.2», в соответствии с рекомендациями, представленными в руководствах по доказательной медицине (Гланц С., 1998). В исследовании использовались непараметрические и параметрические методы оценки достоверности результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Медико-социальная характеристика семей и особенностей ухода за детьми с ВПС Две трети семей были представлены городскими жителями. Средний возраст родителей в группе детей с ВПС оказался выше, чем у здоровых. У матерей он составлял 27,4±0,39 (18–50 лет) лет, 24% женщин были вне границ репродуктивного оптимума. Средний возраст отцов равнялся 30±0,42 годам (18-52 лет). В неполных семьях воспитывались 15% детей.

Биологический анамнез у 42% был отягощен матерей хроническими заболеваниями, обострившимися во время беременности у половины из них. Вирусные инфекции перенесли 41% матерей во время беременности. Курение во время беременности указали 7,9%, употребление алкоголя - 3,5% женщин, а 1,5% употребляли крепкие алкогольные напитки. Профессиональная вредность отмечена у 6,4% матерей и 10,6% отцов. Нерациональность питания в период беременности выявили у 75% опрошенных мам.

Роды данным ребенком у 85% женщин были первыми, но от первой беременности из них только у 73%. Функциональное состояние новорожденных оценено 8-10 баллами по шкале Апгар у 90% детей и на 5-й мин. – у всех. Все дети из роддома выписаны под наблюдение участкового педиатра.

Неудовлетворительные социально-экономические условия в данной группе установили у 12% семей, 57% матерей характеризовали свое материальное положение на уровне прожиточного минимума, в группу с высокими показателями не входила ни одна семья.

Антропометрический скрининг новорожденных детей с ВПС Доношенными родились 90,1% детей (рис. 1, р=0,0035). Задержка внутриутробного развития была установлена у 15,8% доношенных детей: 1 ст. ст. – 2,8% и 3 ст. (внутриутробная гипотрофия) – 3,5%.

Рис. 1 Характеристика детей с ВПС по доле доношенных (р=0,0035).

Отмечено, что вид порока сердца не влиял на структуру задержки внутриутробного развития детей с ВПС при рождении (р=0,07).

Средние антропометрические показатели у детей уже при рождении были статистически значимо ниже, чем у здоровых детей (рис. 2), в большей степени при тетраде Фалло (ТФ). Больше отклонений средних выявлено по показателю массы тела и индекса Кетле1в г/см.

Рис.2 Характеристика антропометрических показателей детей с ВПС при рождении (Рв – различие по виду порока, Рп – по признаку пола).

3. Практика вскармливания детей с ВПС ИВ применялось с рождения у 6,6% детей с ВПС. Прикладывание к груди по требованию на первом месяце осуществлялось у 74% детей с ВПС, сохранилось к 6 месяцев у 4% детей. Продолжительность ГВ детей с ВПС была достоверно (р=0,001) ниже, чем у здоровых детей в связи с формированием «критического периода»в возрасте 2-3 мес. (Рис. 3). В дальнейшем показатель ГВ быстро снижался, составляя к 4 месяцам 47% против 73,9% у здоровых детей.

Во втором полугодии жизни прикладывание к груди сохранялось у детей с ВПС против почти 2/3 (62.8%) здоровых детей. Причины прекращения ГВ по мнению матерей: 79% - нехватка молока, 14% - ребенок «отказался сам» от груди, 7% - ребенок, «перестал нуждаться» в грудном молоке. Вероятно, в этот период у детей проявлялись трудности в сосании груди, связанные с нарастанием симптомов СН, так как акт сосания является интенсивной физической нагрузкой для ребенка. На смешанное вскармливание переведены 19% всех детей, из них в первом квартале 2/3, во втором 1/3. К 6 месяцам заменители грудного молока получали 73,2% детей (Рис 4, 5).

Рис. 3 Продолжительность ГВ детей с ВПС в сравнении с здоровыми (контрольные показатели эффективности работы участкового врача-педиатра в соответствие с приказом МЗ РФ № 283 от 19.04.07 г., здоровые дети – собственные данные по Н. Новгороду, 2013 г).

Выявлено нарушение, как сроков введения всех прикормов, так и введение в рацион продуктов, не рекомендованных к употреблению на первом году жизни (Рис. 4, 5).

Рис. 5 Сроки введения, продукты и виды прикормов.

Срок введения в рацион первого прикорма не зависел от вида порока и стадии СН, но приверженность к злаковому прикорму (каша) у детей с ВПС определена в 3 раза чаще (75%:25%), что во многом обусловлено густой консистенцией и схожестью вкуса с грудным молоком. Овощи в качестве первого прикорма получили 25% детей, у 80% детей овощной прикорм введен в срок. Перед овощами 81% детей вводились фруктовые соки и пюре, что возможно определило снижение доли первого прикорма на основе овощей.

Наряду с мясным пюре во втором полугодии жизни в рационе у 34,9% детей вводился мясной бульон (рис. 5), с прогрессивным увеличением его объема к году. Яичный желток получили 83% детей, но только у 9,7% детей он вводился в срок; 11% детей с ВПС появилась аллергическая реакция на данный продукт.

В 8 месяцев адаптированные кисломолочные продукты в виде кисломолочных смесей получал каждый 5 ребенок (21,5%), а кефир –2/3 (65%) детей.

Остальные: 10% - коровье молоко и 4,5% - козье молоко (рис. 5), т.е. продукты, не рекомендованные к употреблению на первом году жизни.

Признаки функциональных нарушений пищеварения (колики, срыгивания, рвоты, неустойчивый стул и т.п.) отметили мамы 96% детей.

Характеристика физического развития детей первого года жизни с ВПС по Темпы и варианты физического развития детей первого года жизни с ВПС Дети с ВПС на ЕВ статистически значимо отличались более низкими абсолютными показателями прироста массы тела в первые 3 мес. (р0,05) от здоровых детей. Затем они сравнивались. На ИВ прибавки массы тела у детей с ВПС были стабильно ниже прибавок здоровых детей (рис. 6).

Естественное вскармливание Искусственное вскармливание Рис. 6 Абсолютные весовые прибавки детей с ВПС в зависимости от вида вскармливания.

Годовой прирост длины тела детей с ВПС относительно здоровых у мальчиков был ниже (р=0,000) на 14,3%, у девочек на 11,2%. По показателю массы тела прирост был еще меньше - на 24,7% у мальчиков и на 17,1% у девочек. В группе ТФ торможение было выше, чем у детей с другими ВПС. Таким образом, признаки пола и вид порока влияли на возникающее торможение в основных показателях физического развития детей с ВПС. Выраженность торможения антропометрических показателей относительно норм здоровых детей целесообразно определять долями Z-scоre (рис. 7).

Рисунок 7. Нормированные по критерию «Z-score»показатели антропометрического скрининга детей с ВПС при рождении и в год.

Темпы прироста массы тела (100%*МТф/МТн) детей со ЗВУР были несколько ниже, чем у здоровых, сравниваясь к году на естественном вскармливании (ЕВ), при искусственном (ИВ) эта тенденция не сохранялись. У детей с нормальной МТ при рождении на протяжении первого полугодия темпы были близки к таковым у здоровых детей, нос нарастанием торможения к 12 мес. У детей с избыточной МТ темпы прироста тормозились уже с рождения с большей скоростью во втором полугодии (рис. 8).

Рис. 8 Различия в весовых прибавках детей с ВПС и здоровых на различных видах вскармливания.

Характеристика и структура вариантов мальнутриции детей с ВПС.

Более низкие значения антропометрических показателей детей с ВПС при рождении и темпы их прироста определяли значительность их отставания в физическом развитии к году, связанного со стадией СН для оценки ДТ и МТ (рис.9). При этом индекс ИК2 показал меньшую степень снижения от нормативных. Это связано с торможением ДТ, а не только МТ - феномен стантинга (задержка роста).

Рис. 9 Характеристика антропометрических показателей детей с ВПС в 12 мес.

в зависимости от стадии СН Применив критерии диагностики белково-энергетической недостаточности (в отечественной практике идентичные для гипотрофии по оценке МТ) получили доказательство этой связи (р0,004для всех, рис. 10).

Доля детей с нормальным физическим развитием в первом полугодии колебалась около 40%, но к году снизилась в 2 раза (р=0,000; рис. 10). К году доля детей с гипотрофией I ст. составила уже 50%, II ст. – 21%; у 5,2% - диагностировали состояние атрофии (маразма). Только у одного ребенка массу тела оценили как избыточную (при отсутствии отеков). Дифференцированный анализ данного распределения по видам вскармливания установлено, что выявленная закономерность достоверно сохранялась на ИВ (р=0,000), а на ЕВ находилась на уровне тенденций (р=0,79).

Рис.10. Структура распределения вариантов мальнутриции у детей с ВПС.

Динамика показателей нутритивного статуса детей, оперированных по поводу ВПС.

После операции у детей с ВПС происходил регресс СН. Послеоперационная динамика у детей, оперированных в грудном возрасте была более выражена, чем у оперированных позже. Через год после операции все 100% детей не имели СН; в группе детей оперированных в раннем возрасте через год 9,52% сохранили СН на уровне 1 стадии (рис. 11, р=0,000).

Рис. 11. Динамика проявлений сердечной недостаточности у оперированных детей в проспективном исследовании.

Динамику антропометрических показателей рассматривали для двух подгрупп детей: оперированные на первом году жизни - 26 детей и в возрасте 2- лет -21 ребенок (рис. 12). Среди них детей с гипотрофией ниже 1-й ст. не было.

Установили общие для всех детей проявления (рис. 12):

1. Статистически значимую динамику нормированных оценок длины и массы тела в сторону снижения отклонений от возрастно-половых нормативов, в большей степени для МТ и ИК2 (р для всех0,01).

2. Увеличение в 3 раза числа детей с эйтрофией – с 19% до 57%, с двукратным снижением количества детей с гипотрофией – с 81% до 42% (р для всех0,01).

Но в течение года реабилитационных мероприятий 42% детей сохранили проявления гипотрофии 1-й ст.

Рис. 12. Динамика средних нормированных антропометрических показателей в сигмальных отклонениях от медианы (z-скор) у детей, оперированных в связи с ВПС.

В результате анализа динамики восстановления обсуждаемых показателей до возрастных норм, выявлено достоверное различие (р0,02) у детей разных групп. Состояние эйтрофии возросло в ходе исследования с 27% до 61%, и определялось у 2-х из 3-х пациентов 1-й группы. Во второй группе данный показатель возрос с 9% до 53%, но их доля при этом выросла в 5,9 раз. Приведенные данные позволяют определить большую эффективность по срокам восстановления нормы антропометрических показателей у детей, оперированных именно в грудном возрасте.

Исследуя биохимические показатели метаболизма, выявили для них более медленную динамику (особенно у детей 2-й подгруппы) достижения диапазона нормы по показателям общего белка и альбуминов, чем массы тела и ИК2.

Очевидно, эта особенность и лежит в основе установленных тенденций динамики антропометрических показателей.

Таким образом, принимая во внимание результаты, полученные в ходе исследования, разработан алгоритм нутритивной поддержки детей с ВПС.

ВЫВОДЫ

1. Социальная характеристика семей, имеющих детей с ВПС отличается рядом неблагоприятных факторов: возраст родителей новорожденных детей с ВПС в среднем выше, чем у здоровых, 24% матерей беременели вне границ репродуктивного оптимума. Социально-экономический уровень у 13% семей детей с ВПС определен ниже прожиточного минимума и у 57% ближе к его нижней границе. Хроническая патология выявлена у 42% женщин. Питание во время беременности оценили как нерациональное у 3/4матерей;

2. Дети с ВПС грудного и раннего возраста характеризуются отставанием физического развития и нарушениями вскармливания, возникающими в неблагоприятных условиях медико-социального статуса семей;

3. Физическое развитие детей с ВПС характеризуется прогрессирующим отставанием соответственно лимитирующему действию гемодинамических нарушений. К концу первого года эйтрофия установлена только у каждого пятого ребенка (21,4%), дети с избыточной массой тела единичны (0,6%); у половины детей диагностирована гипотрофия 1 ст., гипотрофия 2 ст. – 20,8% и гипотрофия 3 ст. – 5,2%;

4. Практика вскармливания детей с ВПС характеризуется нарушением как грудного, так и ИВ, а также сроков и последовательности введения прикормов. Критическим периодом для прекращения ГВ детей с ВПС является возраст 2 – 3 месяцев;

5. Восстановление нутритивного статуса до возрастно-половых норм в послеоперационном периоде характеризуется отсутствием сопряженности динамики показателей развития с опережением антропометрических относительно биохимических показателей;

6. Продолжительность реабилитация детей по времени и качеству пропорциональны возрасту и степени СН на момент оперативного вмешательства;


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе диспансеризации детей в условиях детской поликлиники выделять младенцев с ВПС как группу повышенного риска для раннего прекращения ГВ и развития функциональных нарушений пищеварения;

2. Объективная диагностика отклонений в физическом развитии при оценке нутритивного статуса детей с ВПС должна основываться на применении современных региональных возрастно-половых оценочных таблиц и нормативов динамики в зависимости от зрелости в период новорожденности и характера вскармливания;

3. Реабилитацию детей после коррекции ВПС рекомендуется проводить с применением специализированных продуктов питания, до восстановления, долженствующего по возрасту физического развития и нормализации лабораторных показателей обмена;

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Лукушкина, Е.Ф. Практика вскармливания детей с врожденными пороками сердца в дооперационном периоде/Е.Ф. Лукушкина, Ю.Г. Кузмичев, М.Г. Афраймович, С.П. Гуренко//Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному: материалы VII Ежегодной научнопрактической конференции (Москва, ноябрь, 2012 г.). – С. 22;

2. Лукушкина Е.Ф. Характеристика питания детей с врожденными пороками сердца на первом году жизни /Е.Ф. Лукушкина, С.П. Гуренко//Актуальные вопросы питания населения: материалы III Межрегиональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа (г. Нижний Новгород, 2013 г.). – С. 23-24;

3. Гуренко, С.П. Особенности питания детей с врожденными пороками сердца [электронный ресурс]/С.П. Гуренко//Современные решения актуальных научных проблем в медицине: материалы I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием (г.Нижний Новгород, март, 2013 г.). –№ 1(6). – С. 18. – Режим доступа :http://www.medial-journal.ru/ru/journal/issue-6?;

4. Кузмичев, Ю.Г. Оценка микроокружения ребенка первого года жизни в практике врача-педиатра/Ю.Г. Кузмичев, М.И. Орлова, О.Н. Бурова, С.П.

Гуренко//Актуальные вопросы педиатрии, перенатологии и репродуктологии: V межвузовский сборник научных работ (г. Нижний Новгород, 2013 г.) – С. 94-101;

5. Лукушкина, Е.Ф. Роль оптимизации потребления белка в укреплении здоровья детей / Е.Ф. Лукушкина, С.П. Гуренко [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2013. – Т. 12, № 1. – С. 98 – 102;

6. Лукушкина, Е.Ф. Проблемы вскармливания детей грудного возраста с врожденными пороками сердца / Е.Ф. Лукушкина, С.П. Гуренко [и др.] // Доктор.ру. – 2013. - № 3 (81). – С. 13-16;

7. Лукушкина, Е.Ф. Анализ вскармливания детей с врожденными пороками сердца / Е.Ф. Лукушкина, С.П. Гуренко, Ю.Г. Кузмичев, М.Г. Афраймович // Материалы к 5 конгрессу педиатров стран СНГ, 6 конгрессу педиатров и неонатологов Республики Молдова (Кишинев, май, 2013 г.). – С.

256;

8. Кузмичев, Ю.Г. Оценочные таблицы физического развития доношенных новорожденных детей г. Нижнего Новгорода / Ю.Г. Кузмичев, С.П. Гуренко[и др.] // Врач- аспирант. – 2013. - №4.3(59). – С. 494Кузмичев, Ю.Г. Вариативность помесячных прибавок длины и массы тела детей грудного возраста (на примере города Нижнего Новгорода) / Ю.Г. Кузмичев, С.П. Гуренко [и др.] // Врач- аспирант. – 2013. – №5.3 (60). – С. 473-480;

ГВ – грудное вскармливание ЕВ – группа естественного вскармливания ИВ – группа искусственного вскармливания МТ – масса тела ДТ – длина тела ИМТ – индекс массы тела ВПС – врожденный порок сердца ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ОАП – открытый артериальный проток ТФ – тетрада Фалло ЗВУР – задержка внутриутробного развития СН – сердечная недостаточность

 


Похожие работы:

«ПОПОВ Михаил Юрьевич АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ: ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ГАЛОПЕРИДОЛА Специальность: 14.01.06 – психиатрия Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научный консультант : Козловский Владимир Леонидович доктор медицинских наук Официальные оппоненты : Егоров...»

«ЧЕРЕВКО НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВАЦИИ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ И ЕЕ СВЯЗЬ С АЛЛЕРГОПАТОЛОГИЕЙ 14.03.03 – патологическая физиология 14.03.09 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2012 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и...»

«МАЛЮГА ВИКТОР ЮРЬЕВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ (14.01.17 – хирургия) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском университете дружбы народов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич...»

«АЛФИМОВА ГАЛИНА ЮРЬЕВНА АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФАКТОРОВ РИСКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В СМОЛЕНСКОМ РЕГИОНЕ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА) 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская...»

«МАЛЫШЕВ Николай Николаевич ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ СОННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЁННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – Нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2011 Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ярославская государственная...»

«КАРДАНОВА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА Генетические детерминанты прогнозирования течения болезни при сочетании миомы матки и аденомиоза 14.01.01-акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научные руководители: профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО...»

«ЖАРОВ Игорь Андреевич ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫХ СРЕДСТВ НА МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН И МИКРОСТРУКТУРУ ЭМАЛИ ЗУБА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА 14.01.14 – Cтоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2011 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и...»

«ХАМИДОВА ЗАИРА МАГОМЕДОВНА ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Специальность 14.01.11 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Танашян Маринэ Мовсесовна Официальные...»

«ДЖАДЖАНИДЗЕ ИГОРЬ МАМИЕВИЧ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2013 Работа выполнена на кафедре хирургии ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе НУЗ Дорожная клиническая больница на ст....»

«Плясунова Эльвира Яковлевна СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в учреждении Академии медицинских наук Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук,...»

«БОГОУТДИНОВ МАРАТ ШАЙХАТДИНОВИЧ ОСОБЕННОСТИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 2 Работа выполнена в ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ доктор медицинских наук, доцент Научный руководитель : Гибадулина Ирина Олеговна доктор...»

«ЧЕРЕНОВА ВАЛЕНТИНА КОНСТАНТИНОВНА ФЕРМЕНТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ И МОНОЦИТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТЕРАПИИ 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования государственная медицинская академия Астраханская Федерального агенства по здравоохранению и социальному...»

«ЦАЛМАН АНТОН ЯНОВИЧ ИНТЕРФЕРЕНЦИОННАЯ ФАЗОМЕТРИЯ ЯДЕРНЫХ СТРУКТУР ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ (клинико-экспериментальное исследование) 14.01.24 – трансплантология и искусственные органы 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 2 Работа выполнена в ГУ Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. Научные руководители: доктор...»

«КАРАЧЕНЦОВА ИРИНА ВАСИЛЬЕВНА ПОДСЛИЗИСТАЯ МИОМА МАТКИ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования национальный Российский исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова...»

«МАЗУНИК НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СМЕШАННЫХ ФОРМ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ 14.00.10. – инфекционные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 2 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«КУПРИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСЕВДОКИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Научный руководитель Малюга кандидат медицинских наук, Виктор Юрьевич доцент Официальные оппоненты Тимошин заслуженный деятель науки РФ, Андрей Дмитриевич доктор...»

«Макаров Сергей Николаевич Влияние методов коррекции расстройств микроциркуляции спинномозговых корешков и различных способов фиксации на исход оперативного лечения поясничного остеохондроза 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 PDF создан с пробной версией pdfFactory Pro www.pdffactory.com Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский...»

«СЕРГЕЕВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ СОЧЕТАННОЙ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА (экспериментальное исследование) 14.01.26. - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 г. Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: академик РАМН, доктор медицинских наук,...»

«Воробьева Ольга Алексеевна МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕАМИЛОИДНОЙ ФОРМЫ ОТЛОЖЕНИЯ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПОЧКАХ 14.00.15 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2006 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по...»

«Трутнева Любовь Александровна КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.