WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Клочкова Светлана Викторовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2013 2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре терапии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий;

доктор медицинских наук, профессор Казанцев Виктор Александрович Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1 кафедра и клиника терапии (усовершенствования врачей), профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г.

Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан « » марта 2013 г.





Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы Проблема здоровья человека сегодня приобрела государственное значение и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации.

Одну из важнейших проблем отечественной и мировой медицины в настоящее время представляют собой хронические заболевания органов дыхания (Чучалин А.Г., 2008), которые занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости, поражая ежегодно до 30% населения Российской Федерации (Трофимов В.И, 2009). В структуре хронических заболеваний органов дыхания значимое место занимает хронический бронхит (ХБ) (Кокосов А.Н., 1998;

Чучалин А.Г., 2001) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая является одной из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу (GOLD, 2011).

В последние годы уделяется большое внимание синдрому взаимного отягощения при сочетании хронических заболеваний легких с сопутствующей патологией (Nici L., 2012), в том числе с сердечно - сосудистыми заболеваниями (Игнатова Г.Л., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Сосновских И.В., 2012; Don D. Sin, 2012), сахарным диабетом (Волчегорский И.А., 2003; Кобылянский В.И., 2009), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Шойхет Я.Н., 2010; Шаверская Э.Ш., 2011), ишемией головного мозга (Соодаева С.К., 2011), туберкулезом и ВИЧ- инфекцией (van Zyl Smit R.N., 2010), депрессией (Hanania N.A., 2011). Во многих работах подчеркивается приоритетная роль курения в развитии хронических неинфекционных заболеваний легких (Казанцев В.А., 2010;

Убайдуллаев А.М., 2011). Среди текущих курильщиков риск хронического бронхита увеличивается в 1,5- кратном размере и зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет (Hukkinen M., 2009), в 80% случаев курение является фактором риска хронической обструктивной болезни легких (Цеткова О., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Halbert, R.J., 2006), которая идентифицируется и как профессиональное заболевание (Мазитова Н.Н., 2010). Совокупное влияние фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития ХОБЛ и отягощает ее течение (Бурганова М.Р., 2010).

Анализ многолетней динамики терапевтической заболеваемости военнослужащих также свидетельствует о том, что болезни органов дыхания многие годы остаются одной из наиболее актуальнейших проблем медицинской службы Вооруженных Сил РФ (Синопальников А.И., 2008). В то же время очень часто военнослужащие в связи со сложностью и напряженностью военной службы злоупотребляют табакокурением, распространенность табачной зависимости среди военнослужащих по контракту составляет до 53,1% (Шамрей, В.К., 2011).

Данные по исследованию распространенности и факторов риска развития хронических заболеваний легких среди военнослужащих немногочисленны (Каракина М.Л., 2008; Резник В.М., 2009). Работа в этом направлении позволит разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики заболеваний органов дыхания, повысить качество работы войсковых врачей при проведении углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического наблюдения и реабилитационных мероприятий среди военнослужащих, особенно в группах профессионального риска и сочетанной патологии.





Оптимизация ранней диагностики хронических заболеваний легких, протекающих на фоне сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих.

1. Определить удельный вес хронических заболеваний легких и сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих Челябинского гарнизона.

2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и ХОБЛ во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями у военнослужащих и выявить среди них приоритетные.

3. Изучить степень функциональных изменений дыхательной системы и характер течения хронических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от влияния приоритетных факторов риска и сопутствующей патологии внутренних органов.

4. Оптимизировать работу по раннему выявлению хронических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих.

В работе впервые проведено исследование военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона с применением клинических, функциональных, лабораторных, социологических и математических методов с целью изучения факторов риска, распространенности и клинико - функциональных характеристик хронических неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией для оптимизации мероприятий по их первичной и вторичной профилактике.

Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты исследования, выполненные по международным методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дадут возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по проблеме хронических неспецифических болезней легких в сочетании с сопутствующей патологией и могут быть использованы для планирования и реализации лечебнопрофилактических программ, в том числе среди действующих военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.

Разработан алгоритм выявления хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, основанный на использовании анкетного опроса, общеклинического обследования и исследования функции внешнего дыхания.

Предложены практические рекомендации по оптимизации ранней диагностики, профилактики возникновения и прогрессирования хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту 1. У военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких соответствует показателям по Челябинской области. Наиболее часто хроническим заболеваниям легких сопутствует сердечно - сосудистая и гастроинтестинальная патология.

2. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на развитие хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей хронической патологией внутренних органов, приоритетным из которых является табакокурение; определена взаимосвязь никотиновой зависимости с социальными, профессиональными факторами, клиническими симптомами и хроническими заболеваниями внутренних органов у военнослужащих.

3. В зависимости от наличия сопутствующей патологии уточнены клинические особенности течения хронических неспецифических заболеваний легких и степень функциональных нарушений у военнослужащих.

4. Анкетирование и исследование функции внешнего дыхания с последующим статистическим анализом полученных данных позволяет прогнозировать у военнослужащих заболеваемость наиболее распространенными и социально значимыми хроническими неспецифическими болезнями легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов с целью своевременной профилактики их развития и прогрессирования.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3- в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Основные положения работы изложены и представлены на ХХII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), заседании Челябинского отделения Российского респираторного общества (Челябинск, 2012) и расширенном заседании кафедры терапии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития России (02.10.2012 года, протокол № 3).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу поликлиники филиала № Федерального бюджетного учреждения «354 окружной военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, в учебный процесс кафедры терапии ФП и ДПО ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии.

Полученные данные могут оказать значительную помощь должностным лицам медицинской службы Челябинского гарнизона в вопросах организации мероприятий по медицинскому обеспечению военнослужащих территориальной зоны ответственности с целью предупреждения возникновения, раннего выявления, профилактики рецидивов и возможных осложнений хронических заболеваний органов дыхания в сочетании с сопутствующей патологией.

Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 85 таблиц и рисунков; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 243 источника (163 - отечественных и 80- зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В соответствии с целями и задачами работы было проведено одномоментное эпидемиологическое исследование действующих военнослужащих и офицеров запаса и в отставке Челябинского гарнизона в возрасте от 25 до 75 лет методом случайной выборки (рис.1).

Исследование проводилось на основе разработанной программы, которая включала следующие звенья: 1) анкетирование; 2) общеклиническое и флюорографическое обследование; 3) исследование функции внешнего дыхания методом спирографии; 4) изучение первичной медицинской документации; 5) формирование нозологических групп; 6) статистическая обработка информации;

4) оценка полученных результатов.

Анкетирование было нацелено на выявление факторов риска и симптомов хронического бронхита, бронхиальной астмы, ХОБЛ и сопутствующих хронических заболеваний. В анкете отражались паспортные данные, росто весовые показатели, сведения о воинском звании, военно - учетной специальности, профессиональных факторах риска, месте жительства до призыва в Вооруженные силы РФ, семейном положении, месте и стаже службы, в том числе продолжительности службы в г.Челябинске, возможности выезда в экологически чистые районы в период отпуска, обеспеченности жильем, виде отопления, режиме и полноценности питания, регулярности физической подготовки; о наличии курения, его стаже и интенсивности, частоте употребления алкоголя, качестве сна.

Рис. 1.: Этапы исследования.

Данные анамнеза были отражены в вопросах о перенесенных заболеваниях, в частности, простудных (ОРВИ), заболеваниях верхних дыхательных путей, пневмонии; имеющихся хронических заболеваниях; о наличии аллергии, неблагоприятной наследственности по хроническим заболеваниям легких, вакцинации против гриппа. В анкете также содержались вопросы, отражающие симптоматику хронических неспецифических болезней легких, включая кашель, характер и количество выделяемой мокроты, одышку (по методике G. Borg, 1982), симптомы хронической усталости; наличие установленного диагноза хронического заболевания легких, частоты и длительности обострений.

Физикальное и общеклиническое обследование включало исследование частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, характера аускультативных изменений; общий анализ крови; инструментальное флюорографию, электрокардиографию и спирографию.

Флюорографическое исследование легких проводилась на аппарате ФЦМБ «Ренекс - Флюоро» (2003), электрокардиография - на 15 - канальном электрокардиографе МАК - 5000 (2007). Параметры функции внешнего дыхания регистрировались на спирографе Microspiro GP (Япония, 2006), для выявления скрытой обструкции и стадии ХОБЛ проводился тест с бронхолитиком (сальбутамол в дозе 400 мкг). Основными оцениваемыми параметрами при спирометрии были следующие: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и расчетное соотношение этих параметров ОФВ1/ФЖЕЛ. Все анализируемые показатели автоматически оценивались в процентном отношении к должным величинам.

Для расчета бронходилатационного ответа использован параметр ОФВ (Айсанов З.Р., 2003).

Для обработки результатов исследования была создана компьютерная база данных с кодировкой признаков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, курящими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в день, бросившими курить - лица, которые не курили в течение последних месяцев и более. Оценка курения производилась по следующим показателям:

индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12;

количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (лет)/20. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагерстрома, по бальной системе.

Диагноз ХБ устанавливался по критериям Российского консенсуса по хроническому бронхиту (Шмелев Е.И., 1997; Лещенко И.В. и соавт., 2001):

наличие кашля с отделением мокроты продолжительностью не менее 3 месяцев в течение двух лет подряд; наличие жесткого дыхания и хрипов в легких; наличие (отсутствие) дыхательной недостаточности. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании рекомендаций программы GOLD (2008) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004): наличие в анамнезе и жалобах респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу); изменение физикальных данных (жесткое дыхание, хрипы); изменение нормальных показателей функции внешнего дыхания (постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70).

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена в Российско - Канадском центре статистической и математической поддержки медицинских исследований с использованием пакета программ прикладной статистики SPSS 12,0. При анализе количественных показателей при нормальном характере распределения признаков применялись методы описательной статистики, вычислялось среднее значение, 95% доверительный интервал для среднего, медиана, дисперсия, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего. Для признаков, не имеющих нормального распределения, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Качественные признаки оценивались с помощью абсолютных и относительных частотных характеристик. Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей с вычислением 2- критерия Пирсона и точного критерия Фишера.

Межгрупповое сравнение проводилось по непараметрическим критериям Манна- Уитни (U) и Краскел- Уоллеса. Для каждого сравниваемого признака определялся уровень значимости «р», различия считались статистически значимыми при р 0,05. С целью выявления системных закономерностей и результатов одновременного воздействия нескольких факторов риска, проведен многофакторный дискриминантный и регрессионный анализ (логистическая регрессия для номинальных данных и линейная регрессия для количественных данных), позволяющий при расчете отношения шансов составлять прогноз заболевания с использованием пошагового метода.

Челябинский гарнизон включает в себя многопрофильные войсковые части и учреждения г.Челябинска, в том числе военные представительства на промышленных предприятиях. Все военнослужащие в процессе исполнения обязанностей военной службы, помимо общих неблагоприятных факторов крупного мегаполиса, в той или иной степени подвергаются влиянию разнообразных профессиональных факторов, воздействующих на дыхательные пути и организм в целом и потенцирующих развитие хронических заболеваний.

В исследование было вовлечено 605 человек (248 действующих военнослужащих и 357 офицеров запаса и в отставке мужского пола), среди них в возрасте до 40 лет- 69 человек (11,3%), от 41-50 лет- 205 (33,9%), от 51-60 летлет- 114 (18,8%), старше 70 лет- 31 (5,1%). Средний возраст обследуемых составил 48,8 ± 7,6 лет, срок службы - 23,7±4,7 лет.

Среди обследованных действующих военнослужащих и офицеров запаса и в отставке (далее - военнослужащие) хронические неспецифические заболевания легких (далее- хронические заболевания легких) (ХЗЛ) выявлены у 175 человек (28,9%): в 25,1% диагностирован хронический бронхит (n=154), в 2,4%бронхиальная астма (n=14), в 1,5%- ХОБЛ (n=9), преимущественно первой и второй стадии (в 89,9%).

Распространенность ХЗЛ у военнослужащих увеличивается с возрастом (р=0,0004). До 40 лет встречаются единичные случаи хронического бронхита; в 41-50 лет распространенность ХБ многократно увеличивается, в 51-60 лет и старше диагностируется ХОБЛ (табл.1).

Распространенность ХЗЛ среди военнослужащих в зависимости от возраста

ХЗЛ ХБ БА ХОБЛ

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ, **р 0,05 в отношении других возрастных групп, ***р 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ и других возрастных групп.

В 56,8% случаев ХЗЛ у военнослужащих сочетаются с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов (до 14,9% среди всех обследованных). В 25,7% у лиц с ХЗЛ выявлены хронические заболевания желудочно - кишечного тракта (n=45) (в 15%- хронический гастрит, 8%язвенная болезнь и 2,7%- хронический калькулезный холецистит), в 17,1% (n=30) – сердечно - сосудистой системы (в 9,1%- гипертоническая болезнь (ГБ), в 2,3%- ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 5,7% - их сочетание), в 2,3% (n=4) - сахарный диабет 2 типа (СД).

У военнослужащих с ХОБЛ сердечно - сосудистая патология встречается в 33,3% случаев (n=3), с ХБ - в 17,0% (n=25) в сравнении с 4,3% (n=20) в группе без ХЗЛ (р=0,0004). Хронические заболевания верхних дыхательных путей сопутствуют ХЗЛ в 22,3% случаев (n=39), хроническим заболеваниям желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)- в 20,5% (n=45), при их сочетании - уже в 30,0% (n=15) (р=0,012 в сравнении с ХЗЛ без сопутствующей патологии), что может быть связано с взаимным отягощением симптомов кашля и рефлюкса желудочного содержимого в патогенезе развития хронической патологии верхних дыхательных путей.

Частота сопутствующей патологии также увеличивается с возрастом (р=0,0004). Максимальная частота сочетания ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ отмечается в возрастной категории 51- 60 лет, ХЗЛ с сердечно - сосудистой патологией - в 61- 70 лет; хронические заболевания без ХЗЛ наиболее часто диагностируются в 41- 50 лет. Частота хронических заболеваний у военнослужащих растет также с увеличением стажа службы (р=0,0004 для ХЗЛ, 0,026 для хронических заболеваний без ХЗЛ и 0,0004 для ХЗЛ с сопутствующей патологией).

Среди всех обследованных 19,8% (n=121) имеют повышенный вес тела (ИМТ=23,0-27,4), 39,8% (n=240)- ожирение различной степени (ИМТ27,5).

Взаимосвязи ИМТ с распространенностью ХЗЛ не выявлено (р=0,094). Наиболее часто встречается сочетание избыточного веса с ГБ (в 55,5%, n=15), ИБС и ГБ (в 54,5%, n= 6), СД (в 100%, n=6) и патологией опорно- двигательного аппарата (в 40,8%, n=11). Выявлено также, что сочетание ХЗЛ с заболеваниями сердечно сосудистой системы и СД развивается чаще у военнослужащих в разводе (р=0,065 и 0,002 соответственно в сравнении с ХЗЛ без сопутствующих заболеваний).

26,9% из числа обследованных военнослужащих, чаще на ранних сроках службы, вследствие нарушений адаптации при формировании новых коллективов (Мерекина Е.С., 2011), перенесли внебольничную пневмонию. В группе с ХОБЛ на нее указало 88,9% опрошенных против 11,1% в группе здоровых (р=0,022 для ХЗЛ и 0,004 для ХБ). Также выявлено, что у курящих с ХЗЛ пневмония в анамнезе встречается более часто (р=0,119 для курящих и 0,539 для некурящих), что свидетельствует о потенцирующей роли курения при развитии острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Среди исследуемых групп отмечается низкая заболеваемость ОРВИ (менее 30,5 случаев на 1000), однако, у лиц с ХБ и ХОБЛ простудные заболевания возникают в 2 раза чаще (р=0,002). Сопутствующие хронические заболевания желудочно- кишечного тракта и сердечно- сосудистой системы, в свою очередь, достоверно увеличивают частоту обострений хронических заболеваний легких (р0,05 в обоих случаях).

Воинские коллективы более организованы по отношению к остальному населению, 33,1% действующих военнослужащих (из числа вошедших в исследование) регулярно прививаются против гриппа, причем 9,4% - ежегодно.

Установлено, что у лиц с ХБ процент привитых значительно ниже (р=0,038), для ХЗЛ р=0,09. Наличие аллергических состояний в анамнезе выявлено у 71,4% лиц с БА, у 44,4%- с ХОБЛ (р=0,005) и у 13,2 %- с ХБ (р=0,849). 17,1% больных ХБ, 22,2%- ХОБЛ и 35,7%- БА указали на наличие хронических заболеваний бронхолегочной системы у кровных родственников (в сравнении с 7,7% в группе без ХЗЛ) (р=0,0004 для ХЗЛ и 0,005 для ХБ).

Среди военнослужащих в связи со сложностью и напряженностью военной службы наблюдается высокая распространенность табакокурения: курящих большинство (54,6%), бывших курильщиков 10,1%, причем в категории до лет количество курящих в два раза больше, чем некурящих, что связано с отказом от курения именно в возрастной группе от 35- 45 лет (р=0,058).

Табакокурение является значимым фактором риска для ХЗЛ (табл.2). У курящих достоверно чаще развивается ХБ и ХОБЛ (р=0,0004 по таблицам сопряженности).

Частота выявления ХЗЛ у военнослужащих в зависимости от наличия фактора курения

ХЗЛ ХБ БА ХОБЛ

(n=59) Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках - проценты.

У военнослужащих с ХЗЛ в сравнении с группой без ХЗЛ выше средний возраст (58,02±1,767 против 49,85±0,52, р=0,0004), стаж службы (26,4 ±0, против 23,80±0,296, р=0,007), стаж курения (24,6±2,474 против 15,87±0,760, р=0,0004), ниже стартовый возраст курения (13,86±1,285 против 16,702 ±0,512, р=0,001). Средний возраст начала курения среди военнослужащих составил 20, лет, из них 39,8% начали курить до 18 лет, 7,1% - до 15 лет. Среди начавших курить до 15 лет в 41% диагностирован ХБ, в 2,6% - ХОБЛ; при начале курения старше 30 лет только в 2,5% выявлен ХБ (р=0,003 для ХЗЛ и 0,01 для ХБ). Стаж курения варьирует в зависимости от возраста военнослужащих, составляет от года до 45 лет, в среднем 26,7 лет. При стаже до 20 лет выявлено 11 случаев ХБ (7% всех случаев ХБ у курящих), более 20 лет- 109 (83% соответственно); 88,9% случаев ХОБЛ (n=6) развилось при стаже курения более 40 лет.

Также достоверно на частоту ХЗЛ влияет и интенсивность курения: 56,9% военнослужащих курят до 1 пачки в день, среди них ХБ диагностирован у 18,6%, ХОБЛ - у 1,5%; злоупотребляют курением 7,2%, из них ХБ выявлен у 19,6%, ХОБЛ - у 4,7% (р=0,0004). Показатель пачек/лет оказался значительно выше у больных ХОБЛ (44,33±11,56) в сравнении с лицами без ХЗЛ (19,2±1,963), больными ХБ (28,39±1,564) и БА (14,0±5,321), как и индекс курящего человека (ИКЧ): при ХОБЛ ИКЧ=240±56,568, при ХБ- 209,16±10,394 и у лиц без ХЗЛ для ХБ р=0,0004), что подтверждает приоритетное влияние факта курения на развитие хронических заболеваний легких.

Большинство курильщиков (77,8%) предпочитает «легкие» сигареты, и ХБ чаще диагностируется именно в данной группе (в 78,0% случаев, р=0,004), что может быть связано с большей интенсивностью курения; у предпочитающих крепкие табачные изделия достоверно снижены показатели ОФВ1 (р=0,0004).

Несмотря на то, что пассивное курение достаточно широко распространено среди военнослужащих (88,1%), не было выявлено его значимого влияния на развитие ХЗЛ (р=0,162 для ХЗЛ и 0,443 для ХБ), однако в 68,0% оно сопутствует очень высокой степени никотиновой зависимости (р=0,0004).

При сравнении группы курящих и никогда не куривших получены статистически значимые и близкие к ним различия в отношении таких категорий, как стаж службы (р=0,018): с его увеличением растет число курящих;

место жительства до призыва в вооруженные силы (р=0,004): военнослужащие из сельской местности курят реже городских; уровню дохода (0,0004): чаще курят военнослужащие, отметившие наличие материальных проблем.

При анализе частоты респираторных симптомов у курящих выявлена большая частота и длительность кашля (р=0,0004, 0,001 и 0,054 соответственно), наличие преимущественно утреннего кашля (р=0,0004), усиления кашля после простуды (р=0,049); также у них выше уровень лейкоцитов крови (р=0,012), что подтверждает наличие системного воспаления при злоупотреблении курением (Morrison D., 1999). При анализе показателей функции внешнего дыхания различия выявлены в отношении объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), (% от должного) (р=0,024), что подтверждает ежегодное ускоренное падение ОФВ1 у постоянных курильщиков (Skanlon P.D., 2000).

В группе никогда не куривших в сравнении с бросившими курить реже встречается симптом кашля (р=0,064), усиление кашля после простуды (р=0,02) и выше показатель ФЖЕЛ (% от должного) (р=0,01). В группе курящих в сравнении с бросившими курить чаще отмечается симптом утреннего кашля (р=0,019), снижены показатели ОФВ1(%) (р=0,042) и ФЖЕЛ(%) (р=0,015), так как прекращение курения замедляет снижение показателей функции внешнего дыхания до уровня, характерного для снижения категории никогда не куривших лиц (Sherri D.L., 1996).

При сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией практически во всех исследуемых нозологических группах количество курящих и бывших курильщиков значительно превышает число никогда не куривших (р=0,056): от 71,8% (n=46) при ХЗЛ в сочетании с заболеваниями ЖКТ, до 86,7% (n=26)- при ХЗЛ и сердечно - сосудистой патологии и до 100% при ХЗЛ и ИБС (n=4). При сочетании ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ, ГБ и ИБС прослеживается тенденция к увеличению значений основных параметров, характеризующих курение (стаж, пачек/лет, ИКЧ) (табл.3).

Параметры, характеризующие длительность и интенсивность курения у военнослужащих в изучаемых группах (M±) ХЗЛ заболеваниями ЖКТ Хронические заболевания без 17,9 ±1,34** 19,9 ±1,5 162,3 ±10,9** ХЗЛ *р 0,05 в отношении здоровых лиц, **р 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ, ***р 0,05 в отношении здоровых лиц и лиц с ХЗЛ В связи с высокой частотой и интенсивностью табакокурения в группе военнослужащих с ХЗЛ, у них наблюдается высокая частота никотиновой зависимости (в 71,9% случаев, n=46); при сочетании ХЗЛ с патологией ЖКТ - в 61,2% (n=30), сердечно- сосудистой системы –в 90% (n=27). При анализе степени никотиновой зависимости, очень слабая степень выявлена у 19,0% курящих, слабая - у 22,3%, средняя - у 7,7%; высокая - у 9,3% и очень высокая у 4,2%.

Степень никотиновой зависимости взаимосвязана с возрастом начала курения, стажем и интенсивностью курения (табл.4).

Взаимосвязь количественных характеристик курения со степенью никотиновой зависимости курения (лет) С ростом степени никотиновой зависимости увеличивается число военнослужащих с хроническими заболеваниями (р=0,0004): от 50,4% в категории очень слабой зависимости (n=68) до 64% при очень высокой (n=16); в том числе наблюдается увеличение частоты ХЗЛ (р=0,0004) и ХБ (р=0,026), так как более высокая степень возникает при более длительном стаже курения (р=0,005), при котором также увеличивается экспозиция воздействия вредных компонентов табака.

Чаще всего высокая степень никотиновой зависимости встречается при патологии ЖКТ, сердечно - сосудистой системы и при их сочетании с ХЗЛ (от 66,7% до 100,0%, р=0,0004). Сердечно - сосудистым заболеваниям чаще сопутствует высокая и очень высокая степень зависимости (в 35,9%, n= 14): при ГБ - в 22,7% (n=5), при ИБС- в 44,4% (n=4), при сочетании ИБС и ГБ - в 50% (n=5), в сравнении с 17,1% (n=12) у военнослужащих без хронических заболеваний. При наличии зависимости от никотина и с ростом ее степени отмечается достоверное увеличение частоты обострений ХЗЛ (р=0,005): в 68,2% частые обострения (более 2 раз в год) встречаются при никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени.

Течение ХЗЛ у военнослужащих имеет доброкачественный, латентный характер. Нередко отсутствуют активные жалобы со стороны пациентов, симптоматика соответствует нозологии и степени тяжести заболевания.

Сочетание ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов достоверно увеличивает частоту и выраженность основных клинических симптомов (в группе здоровых кашель редкий, периодический, с незначительным количеством мокроты, чаще при простудных заболеваниях) (табл.5).

Частота основных клинических симптомов при сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих Группы военнослужащих Частота клинических симптомов Здоровые лица (n=285) 32 (11,2) 9 (3,2) 65 (22,8) 39 (13,7) Хронические заболевания 48 (30,6) 18 (11,5) * 99 (62,7) 118 (75,0)* без ХЗЛ (n=157) патологии (n=65) ХЗЛ с сопутствующей 96 (97,9) 94 (95,9) 78 (83,9) 83 (84,4)*** Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р 0,05 в отношении здоровых лиц; **р 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ; ***р 0,05 в отношении здоровых лиц и лиц без ХЗЛ.

Частота и выраженность основных симптомов ХЗЛ взаимосвязана со стажем курения (р=0,0004). При стаже до 10 лет симптом кашля присутствует у 32,1%, более 40 лет - у 68,3% курящих. Симптом утреннего кашля со стажем курения до 10 лет встречается в 21,4%, от 20- 40 лет- в 38,9- 42,3% случаев (р=0,0004). С возрастанием стажа курения чаще появляется постоянный кашель с мокротой: при стаже курения более 40 лет данный симптом отмечен в 12,7% случаев (в 7 раз более часто в сравнении с некурящими). У курящих также чаще встречается одышка, зависит от стажа курения: от 45,7% при стаже курения менее 10 лет до 79,8% при стаже более 40 лет (р=0,004) и степени никотиновой зависимости: от 40,3% в категории очень слабой степени, до 88,0%- очень высокой (р=0,002). Снижение работоспособности и повышенная утомляемость при очень высокой степени никотиновой зависимости встречается в 80,0% (n=20), причем в 16% (n=4) носит постоянный характер (табл.6).

Частота основных клинических симптомов хронических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от степени никотиновой зависимости работосп-ти Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

При исследовании основных функциональных показателей внешнего дыхания, характеризующих обструкцию, установлено, что ОФВ1 и ФЖЕЛ у здоровых военнослужащих и больных ХБ в 100% случаев превышают средние величины (более 100% от должного), сохраняются на достаточно высоком уровне при БА (более 80% от должного) и прогрессивно уменьшаются только при наличии и длительном течении ХОБЛ (табл.7).

Анализ спирометрических показателей военнослужащих -для лиц с ХЗЛ относительно лиц без ХЗЛ; - для лиц с ХБ относительно лиц без ХЗЛ Показатели функции внешнего дыхания у военнослужащих, в том числе характеризующие бронхиальную обструкцию, изменяются с возрастом: в группе здоровых отличия получены в отношении показателя ОФВ1(%) при сравнении возрастной категории 41-50 и 51- 60 лет (р=0,002), 41-50 и 61 -70 лет (р=0,047); и показателя ФЖЕЛ(%) при сравнении групп 51- 60 и 61-70- летнего возраста (р=0,013); при сравнении лиц без ХЗЛ и больных ХЗЛ разных возрастных категорий достоверные отличия выявлены по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ: данный параметр достоверно ниже при наличии ХЗЛ и прогрессивно уменьшается с возрастом (р=0,001).

При сопутствующей патологии наиболее низкие значения ОФВ1(%) получены у военнослужащих при сочетании хронических заболеваний легких с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца; ОФВ1/ФЖЕЛ - при сочетании хронических заболеваний легких одновременно с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Относительно высокие показатели ОФВ1(%) и ОФВ1/ФЖЕЛ при сочетании ХЗЛ и ГБ объясняются преимущественным наличием в данной группе военнослужащих с ХБ без обструктивного синдрома (табл.8).

Изменение показателей внешнего дыхания у военнослужащих в изучаемых группах (M±) *р 0,05 в отношении здоровых лиц, **р 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ Наличие никотиновой зависимости и увеличение ее степени также приводят к достоверному уменьшению параметров ОФВ1(%) (р=0,039) и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,004), исключение составляет очень слабая степень зависимости, при которой наблюдается незначительный рост всех показателей (табл.9).

Взаимосвязь степени никотиновой зависимости и функциональных показателей внешнего дыхания военнослужащих *р 0,05 в отношении лиц без никотиновой зависимости Совокупность взаимосвязей никотиновой зависимости с профессиональными и социальными факторами, клиническими и функциональными характеристиками военнослужащих представлена на рис.2.

Рис.2. Характеристика взаимосвязи никотиновой зависимости с другими факторами риска и клинико - функциональными характеристиками у военнослужащих.

Результаты линейной регрессии при оценке показателя функции внешнего дыхания ОФВ1 у военнослужащих представлены на рис.3.

Рис.3: Зависимость показателя ОФВ1 по результатам линейной регрессии (р 0,05 для каждого признака).

При сравнении нозологических групп по клиническим и лабораторным показателям выявлено, что, помимо вышеперечисленного, при сочетании ХЗЛ с болезнями ЖКТ у пациентов увеличивается частота диспептических жалоб (р=0,035), прослеживается тенденция к ухудшению качества сна (р=0,087); при сочетании ХЗЛ с заболеваниями сердечно - сосудистой системы также ухудшается сон (р=0,007-0,068 в зависимости от нозологии), чаще отмечается симптом храпа (р=0,0013-0,0004), головная боль (при сочетании с ГБ и ИБС, р=0,042), боли в грудной клетке (при ИБС, р=0,068), кашель (р=0,025-0,036), кашель с мокротой (при сочетании с ИБС, р=0,028), одышка (р=0,018-0,025), утомляемость и слабость, снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки (р=0,009-0,037); при сочетании ХЗЛ с СД также ухудшается качество сна и более часто отмечается кашель с мокротой (р=0,045 и 0,003 соответственно).

Статистически значимое повышение среднего уровня артериального давления (АД) среди военнослужащих с ХЗЛ зафиксировано у лиц с ХБ (р=0, для верхнего и 0,0038 для нижнего уровня в сравнении с лицами без ХЗЛ), что может быть связано с наибольшей частотой курения в данной группе.

Максимальные цифры АД получены в исследуемых группах при сочетании ХЗЛ с сахарным диабетом и гипертонической болезнью, минимальные - с заболеваниями желудочно - кишечного тракта. Наибольшая средняя величина частоты сердечных сокращений в покое выявлена при сочетании ХЗЛ и сахарного диабета, частота дыхания наибольшая при сочетании хронических заболеваний легких и ишемической болезни сердца, что объясняется наличием и взаимным отягощением сердечно - легочной недостаточности и пожилым возрастом данных пациентов (60,0% из них - старше 60 лет, 30,0% - старше лет); уровень лейкоцитов крови и СОЭ максимальные у пациентов при сочетании хронических заболеваний легких с сердечно - сосудистой патологией, что возможно связано с наличием более выраженного системного воспаления (Авдеев Г.Е., 2008; Шилов А.М., 2009; Войченко Т.Ю., 2010; Rahman I., 2005).

Проживание (служба) в г.Челябинске достоверно увеличивает частоту развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей (р=0,0028), в отношении ХЗЛ различий не выявлено (р=0,408), что может быть связано с преобладанием в городской среде крупнодисперсных поллютантов, которые оседают и оказывают свое негативное воздействие на уровне верхних отделов дыхательных путей. В то же время, с проживанием (службой) в городе связано увеличение частоты респираторных симптомов, хрипов в легких, патологических изменений на ФОГК, повышение уровня АД и лейкоцитов крови, ухудшение качества сна и более частые обострения ХЗЛ (р0,05 во всех случаях) (рис.4).

По данным исследования, до 30% военнослужащих в период службы контактировали с вредными профессиональными факторами. Наиболее часто у лиц с ХЗЛ служба была связана с частыми полевыми выходами (р=0,048 в сравнении с группой без ХЗЛ), вибрацией (р=0,001), токсическими химическими веществами (р=0,079) и промышленными аэрозолями (р=0,061). Достоверное влияние фактора вибрации выявлено также у военнослужащих с хроническими заболеваниями ЖКТ (р=0,005).

Воздействию источников ионизирующих излучений (ИИИ) подвергались 150 человек (24,8%), у 60% из них выявлены хронические заболевания внутренних органов, наиболее часто контактировали с ИИИ лица с ХЗЛ в сочетании с СД (до 50%), с ХЗЛ в сочетании с ГБ и ИБС (до 60%) в сравнении с 21,1% в группе здоровых и 35,4% в группе без ХЗЛ.

Военнослужащие с ХЗЛ в сочетании заболеваниями ЖКТ наиболее часто в период службы контактировали с горюче - смазочными материалами (р=0,099 в сравнении со здоровыми и 0,062 в сравнении с лицами с ХЗЛ без сопутствующей патологии); с ХЗЛ и ГБ - с загазованностью, задымлением и пылью (р=0,004 и 0,001 соответственно); с ХЗЛ и ИБС – с горюче - смазочными материалами (р=0,083 и 0,027 соответственно) и вибрацией (р=0,02 в сравнении со здоровыми); с ХЗЛ и СД – с вибрацией (р=0,049 в сравнении со здоровыми).

В группе курящих и бросивших курить выявлено потенцирующее воздействие на развитие ХЗЛ загазованности, задымления и пыли, а в отношении развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей - источников ионизирующих излучений (р0,05 во всех случаях). В группе некурящих достоверного влияния вредных профессиональных факторов на частоту ХЗЛ не получено.

Рис.4: Характеристика взаимосвязи проживания (службы) в г.Челябинске с другими факторами риска и клинико- функциональными характеристиками у военнослужащих.

В связи с преобладанием хронического бронхита в структуре ХЗЛ среди исследуемых групп, методом логистической регрессии были рассчитаны шансы развития ХБ у военнослужащих в зависимости от разных независимых факторов риска (рис.5).

Вероятность развития ХБ достоверно зависит от возраста военнослужащих, наличия сопутствующих заболеваний желудочно- кишечного тракта, контакта с токсическими химическими веществами и промышленными аэрозолями, табакокурения и его интенсивности, наследственной предрасположенности к хроническим неспецифическим заболеваниям легких.

Рис.5.: Параметры логистической регрессии в прогнозе развития хронического бронхита у военнослужащих.

Результаты дискриминантного анализа возможных факторов риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих представлены в табл.10.

Дискриминирующая функция имеет вид: F(x)= К + 1Х1 + …+ рХр, где К- константа, Х- фактор риска (равен 1 при его наличии и 0 при его отсутствии), - значение функции, соответствующее фактору риска, р- порядковый номер.

При значении F(x) больше 2,4 можно предполагать развитие у пациента хронического неспецифического заболевания легких.

По результатам многофакторного дискриминантного анализа выявлено, что на вероятность оказаться в группе здоровых или лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких (ХБ, БА, ХОБЛ), наиболее выраженное влияние оказывает возраст, стаж службы, наследственность по ХОБЛ, служба в контакте с загазованным, задымленным воздухом и пылью, источниками ионизирующих излучений, токсическими химическими веществами, частые простудные заболевания, наличие курения, никотиновой зависимости, хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта и верхних дыхательных путей.

Коэффициенты канонической дискриминантной функции при анализе факторов риска в прогнозе развития хронических заболеваний легких у военнослужащих Возраст более 45 лет Стаж службы более 20 лет Наследственность по ХЗЛ Загазованность, задымление, пыль Контакт с токсическими химическими веществами Контакт с источниками ионизирующих излучений Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ Наличие курения Частые простудные заболевания (более 2 раз в год) Сопутствующие хронические заболевания ВДП Никотиновая зависимость Таким образом, в период службы на военнослужащих оказывают влияние многочисленные социальные и профессиональные факторы, большинство из которых является значимыми факторами риска развития хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов, которые в свою очередь увеличивают частоту и выраженность клинических симптомов основного заболевания и ухудшают функциональные характеристики.

ВЫВОДЫ

1. Среди военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких составляет 28,9%, в первую очередь это хронический бронхит (25,1%), реже бронхиальная астма (2,4%) и хроническая обструктивная болезнь легких (1,5%).

В 56,8% случаев им сопутствуют хронические заболевания внутренних органов, наиболее часто - патология желудочно- кишечного тракта (25,7%) и сердечно сосудистой системы (17,1%), в единичных случаях - сахарный диабет 2 типа (2,3%). Формализованный подход и использование программных продуктов позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике хронических заболеваний внутренних органов среди военнослужащих.

2. Приоритетным фактором риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов является табакокурение и связанная с ним никотиновая зависимость; курение потенцирует негативное воздействие на дыхательные пути раздражающих веществ и источников ионизирующих излучений; выраженность влияния курения зависит от возраста начала курения, типа сигарет, стажа, интенсивности курения и степени никотиновой зависимости.

3. На заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ у военнослужащих оказывают влияние возраст (старше 45 лет), стаж службы (более 20 лет), воинское звание, частые полевые выходы, контакт с промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, загазованностью и задымлением воздуха, вибрацией, горюче - смазочными материалами; наличие аллергии, частых простудных заболеваний и пневмонии в анамнезе, неблагоприятная наследственность по хроническим заболеваниям легких.

4. Сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и никотиновая зависимость увеличивают частоту основных клинических симптомов и обострений хронических неспецифических заболеваний легких, уменьшают функциональные показатели внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики хронических заболеваний легких включить в ежегодный углубленный медицинский осмотр военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны РФ анкетный скрининг и проведение спирографии.

2. При проведении мероприятий по диспансеризации, начиная с медицинской службы войскового звена, особое внимание уделять курящим военнослужащим, имеющим частый и длительный контакт с пылью, загазованностью и задымлением воздуха, промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, горюче- смазочными материалами, вибрацией;

сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и желудочнокишечного тракта; аллергические, частые простудные заболевания и пневмонии в анамнезе, неблагоприятную наследственность по хроническим заболеваниям легких.

3. Для организации эффективных мероприятий по диспансерному динамическому наблюдению за военнослужащими с хроническими заболеваниями легких в сочетании с сопутствующей патологией и имеющими факторы риска их развития развернуть на базе гарнизонной поликлиники кабинет профилактической медицины и здорового образа жизни.

4. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких среди военнослужащих для организации специализированной медицинской помощи ввести в штат гарнизонной поликлиники должность врача- пульмонолога.

5. В связи с приоритетным влиянием табакокурения на развитие хронических заболеваний легких у военнослужащих, в том числе в сочетании с заболеваниями сердечно- сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта, совместно с врачом психиатром- наркологом разработать и внедрить в работу гарнизонных специалистов программу по борьбе с курением среди контингента, прикрепленного на медицинское обеспечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребнева И.В. Распространенность Хронической обструктивной болезни легких среди военнослужащих / И.В. Гребнева, Л.В. Авраменко, С.В. Клочкова // Сборник научных работ «Современные проблемы медицинской науки и практики» Юбилейный выпуск, посвященный 70- летию МУЗ ГКБ № 4 и 20летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО, г. Челябинск.- 2006.-С.111-113.

2. Клочкова С.В. Факторы риска развития хронического бронхита у военнослужащих Челябинского гарнизона / С.В. Клочкова // Сборник научных работ Челябинского военного госпиталя, г. Челябинск. – 2010.- Вып. 15.-С.48-49.

3. Клочкова С.В. Комплексное лечение физическими методами хронического бронхита в стадии обострения / С.В. Клочкова, Т.С. Верзакова // Сборник научных работ Челябинского военного госпиталя г. Челябинск. – 2010.- Вып.

15.-С.50-51.

4. Клочкова С.В. Курение как основной фактор развития хронического бронхита у военнослужащих / С.В. Клочкова, И.В. Гребнева // Сборник научных работ ФГУ «354 ОВКГ» Минобороны России, посвященный 75- летию госпиталя, г.

Екатеринбург.- 2010.-С. 67-68.

5. Клочкова С.В. Приоритетные факторы риска развития наиболее распространенных хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В.

Клочкова, Г.Л. Игнатова // Сборник научных работ «Здоровье населения Урала:

наука и практика» Юбилейный выпуск, посвященный 75- летию МУЗ ГКБ № 4, г. Челябинск.-2011.-С. 119-129.

6. Клочкова С.В. Распространенность и факторы риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В. Клочкова, Г.Л.

Игнатова // Вестник Южно- Уральского государственного университета.

Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011.-№39.С.124-126.

7. Клочкова С.В. Анализ факторов риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В. Клочкова; Г.Л. Игнатова; И.В. Гребнева // Сборник научных работ филиала № 1 ФБУ «354 ОВКГ» Минобороны России, г.

Челябинск.-2012.-№ 16.-С. 86-91.

8. Клочкова С.В. Исследование показателя ОФВ1 у военнослужащих Челябинского гарнизона / Клочкова С.В., Игнатова Г.Л. // Тезисы научно- практической конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г.

Самара, 2012.-С.133.

9. Клочкова С.В. Эффективность Анаферона в профилактике острых респираторных заболеваний у военнослужащих с хроническим бронхитом / С.В.

Клочкова, Г.Л. Игнатова // Тезисы научно- практической конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г. Самара, 2012.С.134.

10. Клочкова С.В. Клинико- функциональная характеристика хронических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующей патологией / Клочкова С.В. // «Бюллетень физиологии и патологии дыхания».- 2012.-№44.-С.49-54.

11. Клочкова С.В. Влияние табакокурения на распространенность и сопутствующей патологией у военнослужащих / Клочкова С.В. // журнал "Врач-аспирант".- №3.1(52), 2012. -С. 160-169.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ГБ - гипертоническая болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца ИИИ - источники ионизирующих излучений ИКЧ - индекс курящего человека ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ФОГК - флюорография органов грудной клетки ХБ - хронический бронхит ХЗ ВДП - хронические заболевания верхних дыхательных путей ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧСС - частота сердечных сокращения ЭКГ - электрокардиография

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ

ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

диссертации на соискание ученой степени Подписано к печати 10.11.2012г. Формат 64х84. Гарнитура «Times New Roman cyr».



 
Похожие работы:

«МАТАЕВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО В СОЧЕТАНИИ С СУБАРТЕРИАЛЬНЫМ ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ 14.01.26-сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : Академик РАМН, профессор, Лео Антонович Директор НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева...»

«ПРОСЯННИКОВА Наталья Владимировна АУТОЛОГИЧНАЯ, БОГАТАЯ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМА, В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Учебнонаучный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор ЛИПОВА...»

«Малинникова Елена Юрьевна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕПАТИТА Е в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 14.02.02 – эпидемиология 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова Российской Академии медицинских наук Научные консультанты: член-корреспондент РАМН, доктор...»

«ЗАКИРОВ АЙДАР КАМИЛЕВИЧ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕВОЧЕК 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских...»

«МАТВЕЕВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН С АДЕНОМИОЗОМ 14.01.01-акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный...»

«ДЕМКИНА ВЕРА АЛЕКСАНДРОВНА ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ 14.00.10 – инфекционные болезни 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в ФГУН Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ГОРЕЛОВ Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор...»

«РЫЖКОВА Мария Викторовна Диагностическое и прогностическое значение исследования десневой жидкости у пациентов с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести при проведении профессиональной гигиены полости рта 14.00.46 – клиническая лабораторная диагностика 14.00.21 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук САРАТОВ - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального...»

«ЧЕРВОНЦЕВА Алевтина Михайловна ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ 14.00.29 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении Гематологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор В.Г.Савченко доктор биологических наук Ю.А. Романов Официальные...»

«ЗАВАЛКО АЛЕКСАНДР ФЁДОРОВИЧ ПОСЛЕАБОРТНЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии НОУ ВПО Самарский медицинский институт РеаВиЗ РФ Научный консультант : Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.Н.Серов (ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова) Официальные оппоненты :...»

«УДК:(618.11-006.2+618.12+618.13)-07 Антонова Светлана Олеговна Клиническая роль молекул адгезии в патогенезе и диагностике наружного генитального эндометриоза 14.01.01-Акушерство и гинекология (мед. наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания ученой степени кандидата медицинских наук Москва- 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени...»

«УДК: А61В17/00 А61N5/00 ЧЕРНЫШЕВ ИГОРЬ ВЛАДИСЛАВОВИЧ Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря 14.00.40 (урология) 14.00.33 (общественное здоровье и здравоохранение) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2004 2 Работа выполнена в НИИ урологии МЗ РФ, Национальном НИИ общественного здоровья РАМН, Липецком областном онкологическом диспансере. доктор медицинских наук, Научные консультанты: профессор О. И....»

«Хамидова Джамиля Магомедрасуловна ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КАТИОННЫЙ ПРОТЕИН КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва–2012 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России...»

«ГОЛИКОВА ДИНА ВИКТОРОВНА СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЕДОМСТВЕННОЙ ПОЛИКЛИНИКИ 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Трегубов Юрий Германович...»

«Донаканян Сергей Агванович Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце. 14.00.44 – Сердечно-сосудистая хирургия. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 2 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : академик РАМН Л.А. Бокерия Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«Киприянова Ирина Игоревна Профилактика послеродовых гнойно-септических заболеваний методом ультразвукового орошения 14.01.01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск-2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре...»

«МОРОЗОВА Екатерина Алексеевна КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ АКСОНАЛЬНО-ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ПОЛИНЕВРОПАТИЙ 14.01.09 – инфекционные болезни 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования государственный медикоМосковский стоматологический университет Росздрава...»

«Иванов Александр Игоревич КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ И ДИССЕМИНИРОВАННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА 14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России Научный руководитель : Хвастунов доктор медицинских наук, профессор Роман Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских...»

«ФАЙЗУЛЛАЕВ РАВШАН БАХОДЫРОВИЧ ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ) 14.00.28 – нейрохирургия АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН Научный консультант : Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук Лазарев Валерий...»

«НЕХАЕВА Татьяна Леонидовна ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ И СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ВАКЦИН НА ОСНОВЕ АУТОЛОГИЧНЫХ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК специальность – 14.01.12 – онкология – 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2014 г. Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова Министерства...»

«ГАЛИМОВА ЕЛЕНА СТАНИСЛАВОВНА РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЕЁ СОЧЕТАНИЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ 14.01.04 – Внутренние болезни 14.03.09 – Клиническая иммунология, аллергология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – 2013 Диссертационная работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.