WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Черкасская Елена Фдоровна

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОЛИОРГАННОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2013 2

Работа выполнена в отделении антенатальной охраны плода Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мальгина Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии ФП и ДПО, заведующий Брюхина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.

Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» 2013 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.





Автореферат разослан «_» 2013 года.

Учный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы К тяжелым осложнениям беременности, родов и послеродового периода с риском перехода в критическое состояние и развитие полиорганной недостаточности относят, прежде всего, кровотечения, преэклампсию и эклампсию, эмболии, гнойно-септические послеродовые заболевания. Их значение велико, в связи с тем местом, которое они занимают в структуре причин материнской смертности (Королева Л.П., Токова З.З.,2007; Тутынина О.В., Егорова А.Т., 2007).

Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения. В России за последнее десятилетие существует стойкая тенденция к снижению показателя МС (от 54,8 на 100 000 живорожденных в году до 18,6 в 2010 году), но 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию (Кукарская И.И., 2012; Костин И.Н., 2012; Callister, L.C.

2005). По данным Минздравсоцразвития России динамика МС в нашей стране за последние годы была следующей: 2005 г.-27,7; 2006г.-26,2; 2007г.-24,2; 2008г.г.-26,1; 2010г.-18,6 на 100000 живорожденных. Структура причин МС отличается в различных регионах. В субъектах с высоким уровнем МС преобладают управляемые причины – гестоз, сепсис, осложнения анестезии. В территориях с низким уровнем МС – акушерские кровотечения, внематочная беременность (Гусева Е.В., 2008; Токова З.З., 2008; Старченко А.А., 2009).

Материнская смертность в Свердловской области: 2005г.-30,5; 2006г.-36,1; 2007г.

– 19,9; 2008г.- 33,0; 2009г. – 21,2; 2010г. – 17,5; 2011г. - 20,1 на живорожденных.

Критические состояния в акушерской практике сопровождаются развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и выраженными клиническими проявлениями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Наиболее часто ПОН развивается при эклампсии и акушерских кровотечениях (Серов В.Н., Хонина Н.А. и др., 2006; Curran C.A., 2002). Показатель летальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4-39,3%.

По данным литературы, летальность у больных с преэкламписией, эклампсией составляет 6,1-21%, у больных с акушерскими кровотечениями – 4,2-16,6%, гнойно-септическими осложнениями – 5,4-18,1%. (Галушко С.В., 2006; Poole J.H., 2004). Частота летальных исходов зависит от многих факторов, в первую очередь, от числа пораженных систем. При недостаточности по одной функциональной системе организма летальность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем а при ПОН по четырем и более системам летальность приближается к 100% (Лейдерман И.Н., 1999).

У родильниц с критическими состояниями особенно высока частота послеродовых инфекционных заболеваний, при этом существуют трудности ранней диагностики и прогнозирования этих осложнений. Акушерский сепсис тяжелое осложнение деструктивно-инфекционного процесса органов малого таза.

Адекватное вмешательство в этот процесс способно повлиять на его исход для жизни женщины и ее репродуктивной функции (Гельфанд Е.Б., 2000; Абрамченко В.В., 2005; Краснопольский В.И., 2007).





Рядом авторов проанализированы факторы риска и предложены критерии прогноза развития критических состояний у беременных и родильниц (Грицан Г.

В., 2009; Кукарская И.И., 2012; Say L., 2009). Но не отработаны алгоритмы акушерской и хирургической тактики ведения послеродового периода у родильниц с ПОН, развившейся в результате тяжелых акушерских осложнений, с применением современных эндоскопических методик и критериев возможности отказа от радикального хирургического лечения (гистерэктомии).

Цель исследования Разработка и научное обоснование рациональной акушерско-гинекологической тактики ведения родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений, для сохранения репродуктивной функции и снижения частоты летальных исходов.

Задачи исследования 1. Изучить особенности оказания медицинской помощи родильницам с полиорганной недостаточностью вследствие осложненных родов на этапе районных учреждений родовспоможения и после перегоспитализации в стационар третьего уровня.

2. Выявить ведущие анамнестические факторы, влияющие на прогноз течения и исход полиорганной недостаточности у родильниц.

3. Изучить некоторые особенности гомеостаза и инволюции матки после осложненных родов с развитием критических состояний.

4. Изучить особенности микробной обсемененности половых путей в динамике лечения у родильниц с тяжелыми акушерскими осложнениями.

5. Разработать алгоритм ведения пациенток с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования На большом фактическом материале изучены особенности течения послеродового периода при полиорганной недостаточности, развившейся вследствие осложненных родов (тяжелые гестозы, акушерские кровотечения, акушерские гнойно-септические осложнения.). Выявлены значимые клиникоанамнестические и лабораторные предикторы при различных вариантах исхода, изучена микробная колонизация половых путей пациенток с тяжелыми акушерскими осложнениями в послеродовом периоде, процессы инволюции послеродовой матки у этой группы пациенток. Научно обоснована оптимальная организационная модель медицинской помощи пациенткам с полиорганной недостаточностью после осложненных родов, сформулированы показания, сроки проведения и особенности хирургической тактики у этой группы родильниц.

Теоретическая и практическая значимость Расширены представления об акушерско-гинекологической тактике ведения послеродового периода у родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений. Четко сформулированы показания к различным вариантам хирургического лечения у данной группы пациенток. Внедрение в практику алгоритма ведения послеродовых больных с полиорганнной недостаточностью позволяет снизить частоту гистерэктомий в 1,5 раза и улучшить исходы. Для решения вопроса о необходимости гистерэктомии предложено решающее правило, которое позволяет на основании доступных клинико-лабораторных тестов определить возможность сохранения репродуктивной функции у родильниц при тяжелых акушерских осложнениях.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Исход лечения у родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов зависит от ряда медицинских и медико-организационных факторов.

2. Особенности показателей гомеостаза, этиологической структуры инфекционновоспалительных послеродовых заболеваний, инволюции послеродовой матки в динамике лечения отражают фазность течения патологических процессов и позволяют прогнозировать результаты лечения.

3. Определение показаний, выбор времени и объема хирургического вмешательства имеют решающее значение в сохранении жизни и репродуктивной функции у родильниц с полиорганной недостаточностью.

Апробация работы Основные положения работы доложены на I Конгрессе акушеровгинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка»

(Екатеринбург, 2009), на II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»

(Москва, 2012), на ученом совете ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург, 2009, 2010, 2011, 2012 г.г.) Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, используются в работе отделения гинекологии и отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (г. Екатеринбург) и службы медицины катастроф Свердловской области. Результаты работы используются в учебном процессе подготовки клинических ординаторов и аспирантов по акушерству и гинекологии ФГБУ «НИИ ОММ». По результатам исследования утверждена новая медицинская технология «Способ прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов» (Разрешение на применение новой медицинской технологии - ФС № 2011/413 от 20 декабря 2011г, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 26 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 141 источник, в том числе 102 отечественных и 39 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Работа была выполнена на базе многопрофильного стационара 3-го уровня (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1»), куда с 2000 г.

госпитализируются пациентки из родовспомогательных учреждений Свердловской области в критическом состоянии, обусловленном осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Проведено сплошное когортное исследование, в соответствии с представленной целью и задачами была сформирована группа родильниц с развившейся в послеродовом периоде полиорганной недостаточностью в количестве 174 человека. В зависимости от исхода когорта женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов была разделена на 3 группы: группа 1 - выжившие пациентки с сохраненной репродуктивной функцией (n=86); группа 2 – выжившие пациентки с удаленной маткой (n= 68), группа 3 - умершие пациентки (n=20). Критерии включения:

родильницы с симптомами полиорганной недостаточности, развившейся вследствие осложнений беременности, родов и послеродового периода. Критерии исключения:

1) пациентки с полиорганной недостаточностью вследствие криминального прерывания беременности; 2) родильницы с гриппом H1N1; 3) пациентки, имевшие при завершении беременности срок до 22 недель гестации.

Этапы исследования:

I этап – оценка общего состояния пациентки при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара 3 уровня (2-3 сутки послеродового периода);

II этап – оценка состояния пациентки на 3-4 сутки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (5-е сутки послеродового периода);

III этап – оценка исходов лечения (10-е сутки лечения).

Рис. 1. Дизайн исследования У пациенток исследуемой группы были проанализированы основные анамнестические данные, акушерско-гинекологический и соматический анамнез, особенности течения настоящей беременности, родов, методы родоразрешения, основные осложнения, приведшие к развитию полиорганной недостаточности, и была оценена динамика течения послеродового периода.

Степень тяжести состояния больных оценивали по шкале APACHE II (Knaus W.A., 1985), степень тяжести комы оценивалась по шкале Глазго, для динамической оценки состояния пациентов использовалась шкала полиорганной дисфункции «Екатеринбург – 2000», разработанная А.Л. Левитом и соавторами (2000 г.).

Лабораторные методы:

-Гематологическое исследование крови включало в себя определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов. Исследование проводилось на гематологическом анализаторе XT мод. 1800i, 2000i, производства фирмы Sysmex Corporation (Япония).

-Биохимический анализ крови включал определение общего белка, альбумина, билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы, АСТ, АЛТ. Анализатор автоматический биохимический Sapphir 400, Hirose Electronic System Co., Ltd, (Япония).

-Исследование общего анализа мочи проводили на автоматической мочевой станции Aution Max AX – 4280 (производство Arkrai - Menarini) с последующей обязательной микроскопией осадка в камерах «Urinari a 10 posti», производство Италия.

-Исследование системы гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов, определение протромбинового индекса, количественного определения в плазме крови растворимых фибринмономерных комплексов, концентрации фибриногена, Д-димеров, протеина С. Анализатор Helena, модели:

Helena CoaDATA 501, Helena CoaDATA 501s, Helena CoaDATA 2001, Helena CoaDATA 4001, Helena AC-4, Helena AggRAM, HELENA BioSciences Europe (Великобритания).

-Количественное определение общих иммуноглобулинов классов А, М, G, осуществляли на автоматическом анализаторе KoneLab 30i (производство TermoFisher, Финляндия), с применением аналогичных («закрытая система») реактивов, методом иммунотурбидиметрии.

-Анализ метаболизма, водно-электролитного состояния, газов крови анализатор кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 700 с расходными материалами производство фирмы Radiomete Medical A/S (Дания), система определения ионного и газового состава крови автоматическая типа Gem Premier, моделей Gem Premier 3000 и Gem Premier 3100 - Instrumentation Laboratory Co.(США).

-Бактериологическое исследование. Материал помещался в специальные транспортные системы с условиями анаэробиоза и исследовался микроскопическим и культуральным методами.

Лабораторные методы исследований проводились на базе отделения лабораторной диагностики СОКБ №1.

Патогистологический и патологоанатомический раздел исследования:

проводилось патогистологическое исследование содержимого полости матки, удаленных маток, вскрытие умерших женщин в течение первых суток после смерти в Свердловском областном патологоанатомическом бюро.

Ультразвуковое исследование матки и малого таза после родов проводилось трансабдоминальным датчиком на аппарате LOGIQ 100 (General Electric).

Использовался конвексный датчик С36, на 3,5 МГц, 68 град. Родильницам всех групп проводилось УЗИ при поступлении, в динамике на 2-3 сутки, 5-6 сутки пребывания в ОРИТ, а так же по клиническим показаниям.

Компьютерная томография (Somatom Еmotion 40, Siemens) использовалась для оценки состояния головного мозга, легких и сердца, выявления патологии органов брюшной полости. Исследование проводилось при поступлении и в динамике по клиническим показаниям.

Статистическая обработка и основные вычисления полученных данных производилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Статистика 6,0. Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Для оценки достоверности различий между группами использовался t- критерий Стьюдента для сравнения групп и определения числовых признаков. Различия считались статистически достоверными, если уровень значимости не превышал 0,05 (p0,05). Если признаки имели неколичественные значения, применялся непараметрический U-критерий МаннаУитни. Для сравнения дихотомических признаков (типа «да-нет») использовался критерий хи-квадрат. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты (Q) и ошибки процентной частоты (q). Достоверность различий определялась при 5% (р 0,05) и 1% (р 0,01) уровне значимости. Для объективизации полученных данных и удобства сравнения их с результатами других авторов мы использовали вычисление относительного риска (ОР(RR)) с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Показатели, представленные дискретными переменными, анализировались с помощью таблиц сопряженности. Эти таблицы применяются для расчета относительного риска. Он выражается отношением распространенности исследуемого явления в контрольной и основной группе пациенток. Гипотеза о равенстве относительного риска распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал (ДИ) не включает в себя 1. Использовались методы корреляционного, регрессионного, дискриминантного анализа для получения обобщенных (по совокупности признаков) параметров, что позволило разработать способ прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с ПОН. Статистическая обработка полученных данных проводилась при участии ведущего специалиста министерства экономики и труда Свердловской области д.т.н. А.Д. Мазурова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди поступивших родильниц в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара 3 уровня (ГБУЗ СО «СОКБ№1») за исследуемый период преобладали пациентки с гестозом (преэклампсия и эклампсия). Второе ранговое место занимали пациентки, у которых течение беременности и родов осложнилось отслойкой плаценты и послеродовыми кровотечениями с геморрагическим шоком, на третьем месте - родильницы с сепсисом в послеродовом периоде.

Среди всей исследуемой группы родильниц (174 пациентки) при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) дисфункция 2 систем организма отмечена у 50 человек (28,7%), 3 систем – у 46 человек (26,4%), повреждение 4 систем - у 40 женщин (23,1%), 5 систем – у 38 (21,8%).

Исходы для пациенток ухудшались при нарастании количества системных дисфункций, увеличивалось количество радикальных операций и летальность. По уровню стационара, где проведены роды, установлено, что основная доля родов проведена в стационарах 1 уровня. Однако при межгрупповом анализе не выявлена зависимость исхода течения полиорганной недостаточности от стационара, где проводились осложненные роды.

В проведенном нами исследовании все пациентки находились в оптимальном репродуктивном возрастном периоде. В группах 1 и 2 преобладали первородящие – 55% и 68%, тогда как в группе умерших женщин – повторнородящие пациентки -55%, хотя ввиду малочисленности данной группы статистически достоверных различий не получено. Достоверных отличий в социальном статусе в группах не выявлено. Большинство пациенток из всех трех групп состояли в браке. Такие факторы, как наличие вредных привычек и профвредности, не повлияли на исход.

Во всех группах отмечен высокий процент родильниц с экстрагенитальными заболеваниями. Индекс здоровья у пациенток с летальным исходом был значительно ниже, чем у выживших. Из числа женщин с летальным исходом соматически здоровых было только 10%, в группе 1(выжившие родильницы с сохраненной репродуктивной функцией) - 32,6%, в группе 2 (выжившие с удаленной маткой) – 42, %. При анализе относительного риска при развитии ПОН в послеродовом периоде выявлено: наличие исходной соматической патологии (без разделения на группы заболеваний) повышает относительный риск (ОР) летального исхода в 4,6 раза (ОР– 4,6, при 95% доверительного интервала (ДИ) 1,1-19,2). У выживших с сохраненной маткой (группа 1) экстрагенитальные заболевания наблюдались у 68,6%; у женщин, перенесших гистерэктомию - в 57,4%. Таким образом, наличие соматической патологии влияет на уровень летальности и не влияет на исход для репродуктивной функции у выживших пациенток.

Основной гинекологической патологией у пациенток всех исследуемых групп являлись воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), причем наибольшая частота этих заболеваний у пациенток группы 2 (выжившие с удаленной маткой), то есть, наличие ВОМТ влияет на исход для репродуктивной функции в дальнейшем.

Поздняя постановка на учет по беременности является фактором риска критических состояний после родов. При проведении нашего исследования во всех группах отмечен одинаково низкий показатель ранней явки для диспансерного наблюдения по беременности в женскую консультацию (группа 3 – 35±7,1%, группа 1 – 41,8± 1,9%, группа 2 – 47,1±3.9%), при том, что по Свердловской области доля беременных, вставших на учет до 12 недель составляет от 76,1% (2007 год) до 80,7% (2011 год), а данный показатель по РФ в 2010 году составил 83%. Если сопоставить относительный риск поздней явки в плане развития ПОН в послеродовом периоде с общепопуляционными тенденциями, то получается, что относительный риск развития ПОН в послеродовом периоде при неадекватном диспансерном наблюдении во время беременности возрастает колоссально – ОР 5,48 (95% ДИ 4,06-7,39) – в 5,5 раз.

Значимо выше процент дородовой госпитализации в группе 1(выжившие с маткой) по сравнению с группой 2 (выжившие без матки). До родов госпитализированы в группе 1 - 41,8±4,4 % пациенток, в группе 2 – 25,0±3,5%, в группе 3- 35±3,9%. Установлено, что сроки родоразрешения женщин влияют на исход. Пациентки с более благоприятным исходом родоразрешались в более ранние сроки гестации, когда серьезная патология, которая в дальнейшем привела к развитию ПОН в послеродовом периоде, еще не была столь запущенна, как у пациенток 2-й и, особенно, третьей группы. Об этом свидетельствует количество поврежденных систем организма в исследуемых группах. У женщин 3 группы (умершие) в среднем было повреждено 4,2 ±0,32 системы в отличие от групп выживших ( в 1 группе -2,17±0,12 систем, во 2 группе -3±0,15, разница с 3 группой статистически значима при р 0.05).

Основным осложнением течения беременности у всех исследуемых явилась эклампсия. Эклампсия значимо преобладала в группе 1 и группе 3, в группе наиболее высок процент отслойки нормально расположенной плаценты и внутриутробной гибели плода. В раннем послеродовом периоде преобладали кровотечения в группах 2 и 3.

Преобладающим способом родоразрешения во всех группах была операция кесарева сечения. Срок гестации в группе 1 значимо ниже 33,86±0,54 недель по сравнению с группой 2 (35,48±0,52 недель) и группой 3 (35,35±0,87 недель). Таким образом, группа 1 (выжившие с маткой) отличается большим процентом дородовых госпитализаций и более ранними сроками беременности при родоразрешении.

При проведении нашего исследования установлено, что из ЛПУ области в ОРИТ многопрофильного стационара пациентки 1 группы переводились в среднем на 2-е сутки после осложненных родов, а пациентки 2 и 3 группы – в среднем на сутки позже. Таким образом, прогноз лечения зависит от срока родоразрешения, своевременности перегоспитализации и степени тяжести ПОН у родильниц после осложненных родов.

Особенно подтверждает это многофакторный анализ 20 случаев летальных исходов из 174 поступивших за исследуемый период пациенток (3 группа), общий процент летальных исходов составляет 11,49% (умерла практически каждая 10-я пациентка из всех поступивших с ПОН в послеродовом периоде). При анализе перегоспитализаций из ЛПУ области в ОРИТ 3-го уровня отмечено значительное повышение количества поступивших в ОРИТ в 2003-2005гг., что связано с организационными моментами в становлении службы медицины катастроф и неотложных состояний. В эти годы большинство поступивших имели минимальные проявления полиорганных дисфункций, что объясняет невысокий процент летальных исходов (9,3%). В последующие годы поступали пациентки с повреждением 2-4 систем организма и тяжелой экстрагенитальной патологией, что может объяснить уровень летальности (14,9%). Перевод женщин с минимальными проявлениями ПОН существенно уменьшает уровень летальности и прогноз для сохранения репродуктивной функции в дальнейшем. В группе умерших самостоятельно были родоразрешены 5 из 20 женщин (25%), способом оперции кесарево сечение – 15 женщин (75%). У женщин 3 группы гистерэктомии в ЛПУ были выполнены в 6 случаях (30% из всех пациенток), 10 женщинам из данной группы была проведена гистерэктомия в СОКБ №1 после перевода (50%), таким образом, доля гистерэктомий составила 80% (в 4 случаях – 20% - пациентки умерли с сохраненной маткой). В среднем гистерэктомия в СОКБ № выполнялась на 4,69±0,47 сутки после родов (на 4-5 сутки после родов).

Факторы риска летального исхода при полиорганной недостаточности в послеродовом периоде Наличие артериальной гипертензии до беременности (НЦД по гипертоническому типу и ГБ) Наличие исходной тяжелой соматической патологии (без разделения на группы заболеваний) Поздняя постановка на диспансерный учет по беременности Акушерские кровотечения/геморрагический шок 2,28 1,01-5, Поздний перевод ОРИТ многопрофильного Позже 2 суток после родов и В исследуемой группе монокаузальный генез смерти имели 15 (75%) пациенток, в 5 случаях (25%) генез смерти был поликаузальным, то есть имели место конкурирующие причины смерти. При этом только в 5% летальный исход невозможно было предотвратить, в 95% случаи летальности, по нашему мнению, следует считать условно-предотвратимыми.

Рис. 2. Причины летального исхода После перегоспитализации из ЛПУ в стационар 3 уровня все пациентки с ПОН поступали в ОРИТ, где проводился второй этап лечения – интенсивная терапия совместно акушерами-гинекологами и анестезиологами реаниматологами.

Пациентки исследуемых групп значимо отличались по количеству поврежденных систем организма: менее выражена была ПОН у пациенток группы 1 (2,17 ± 0,12), в группе 3 этот показатель был 3 ± 0,15, наиболее тяжелая ПОН отмечена в группе 3 (4,2 ± 0,31). Это обусловило различия в группах по количеству суток искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительности пребывания в ОРИТ.

Количество суток ИВЛ у пациенток группы 1 в 2 раза меньше, чем в группе (3,5±0,39 суток и 6,93±0,73 суток соответственно), самая большая длительность ИВЛ – в группе 3 (умершие) - 8,3 ±1,53 суток.

При анализе особенностей гомеостаза в исследуемых группах достоверные отличия выявлены в следующих показателях:

- уровень гемоглобина – гемоглобин был выше в группе 1 с более быстрой положительной динамикой в процессе лечения по сравнению с группой 2, а в группе 3 сохранялась анемия средней степени.

- уровень палочко-ядерных нейтрофилов: при поступлении наименьший сдвиг лейкоцитарной формулы влево был у пациенток группы 1 и самый высокий в группе 3, и эти отличия сохранялись в дальнейшем на фоне лечения, что говорит о различных степенях тяжести системного воспалительного ответав группах.

- уровень лимфоцитов: лимфопения при поступлении отмечалась во всех группах, но нормализация этого показателя произошла к 10 суткам только у пациенток группы 1, что говорит о повышении клеточного иммунитета в процессе выздоровления и может служить одним из информативных критериев прогноза не столько выживания, сколько сохранения репродуктивной функции.

- уровень мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина: в группе 3 значимо выше были показатели мочевины, креатинина, глюкозы на всех этапах исследования. В группе 1 – выше уровень билирубина по сравнению с другими группами. Гипергликемия отмечалась во всех группах при поступлении, на фоне лечения возрастала в группе 3, как проявление общей некупируемой стрессреакции организма.

-количество тромбоцитов крови: при поступлении в ОРИТ во всех группах количество тромбоцитов крови находилось на нижней границе нормы, в процессе лечения тромбоциты в группах 1 и 2 повышаются, в отличие от группы 3,где отмечается тенденция к снижению их количества. Повышение уровня тромбоцитов в группах 1 и 2 может свидетельствовать об улучшении клеточного звена гемостаза и улучшении репарации тканей.

-уровень фибриногена: при поступлении фибриноген в группах 1 и 2 был выше нормы (5,4 ±0,41и 4,95± 0,3 г/л, а группе 3 – в пределах нормы (3,97± 0, г/л). В процессе лечения отмечалось снижение уровня фибриногена в группах выживших (группа 1- 4,36±0,24г/л; группа 2-4,56±0,23 г/л) и значительное повышение в группе с летальным исходом (5,72±0,56 г/л). Повышение фибриногена при поступлении характеризовало, прежде всего, систему гемостаза – проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Повышение фибриногена в группе 3 в процессе лечения являлось и проявлением септического процесса.

-показатель протромбинового индекса (ПТИ): на фоне проводимого лечения отмечены отличия в уровне ПТИ крови в исследуемых группах – в группах 1 и ПТИ возрастал, а группе 3 снижался. Можно говорить о прогрессировании нарушений коагуляции в группе 3 на фоне интенсивной терапии.

-осмолярность крови: в группе 3 (умершие) была выявлена гиперосмолярность (308 -325 мосм/кг) на всех этапах исследования.

-уровень лактата крови: в группе 3 отмечено значимое повышение лактата крови (до 5,00 ммоль/л) по сравнению с другими группами.

Бактериологическое исследование отделяемого половых органов производилось дважды: сразу при поступлении в стационар 3 уровня с динамическим контролем на 5 сутки. При поступлении у пациенток группы микрофлора не выявлялась (или без особенностей) более чем в трети случаев (36,7%), тогда как у женщин с летальным исходом таких случаев не было, а у пациенток второй группы (поступивших с удаленной маткой или перенесших гистерэктомию в последствии) - в 23,8%, что в 1,5 раза реже, чем в первой группе.

Возможно, это связано с уже произошедшим внутрибольничным инфицированием пациенток третьей группы (они переводились позже на 2-3 суток) и исходным инфекционным фоном пациенток второй группы. По результатам нашего обследования установлено, что ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с ПОН принадлежит условно-патогенным аэробным микроорганизмам: энтерококкам (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) и энтеробактериям (Escherichia coli, Enterobacter cloacae). Выявлено, что с увеличением сроков лечения в условиях ОРИТ в отделяемом половых органов женщин исследуемых групп характер микрофлоры изменялся: присоединялись патогенные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia), а так же нарастало количество грибов рода Candida и полимикробных ассоциаций.

Наиболее тревожная картина зарегистрирована при обследовании в динамике у пациенток с летальным исходом впоследствии: у них почти в половине случаев (45,5%) выделены полимикробные ассоциации, частота выделения Klebsiella pneumonia возросла в два раза, также как и частота выявления кандидоза. В группе 1 в динамике на фоне лечения снижается количество условно-патогенной флоры при некотором увеличении патогенных микробов, в сравнении с группой 2, где нарастает в бакпосевах и условнопатогенная и патогенная микрофлора. В динамике увеличивается во всех группах полимикробная этиология воспалительного процесса и нарастает резистентность к антибиотикам.

У пациенток с ПОН, находящихся на ИВЛ, развивалось нарушение контрактильной способности миометрия матки с нарушением оттока лохий. При динамическом УЗИ у 41,5% (47 человек) отмечалась отрицательная динамика в размерах полости матки – увеличение передне-заднего размера на 0,5-0,7 см. На 5-е сутки послеродового периода передне-задний размер полости матки в 1 группе составил 1,8 ±0,6 см, во 2 группе 2,3±0,4, в группе 3 1,9± 0,9. В 12% случаев диагностирована гематометра, у 12% пациенток - остатки плацентарной ткани. В 67,7% случаев при наблюдении в динамике диагностировано развитие воспалительных процессов матки различной степени тяжести. Течение послеродового периода у всех родильниц характеризовалось высокой частотой (до 76%) гнойно-воспалительных заболеваний, что связано и с высоким процентом родоразрешения операцией кесарево сечение в сочетании с ПОН. В группе преобладали послеродовые эндометриты (65,1±6,9%), в группе 2 – метроэндометриты (56,3±7,7%). В группах 2 и 3 в отличие от группы 1 отмечались тяжелые осложнения - различные формы перитонита и сепсис. Из доставленных пациенток группы 2 с ПОН в послеродовом периоде 47 женщинам (27% от общего количества исследования) была произведена гистерэктомия в ЛПУ области в связи с отслойкой плаценты, гипотоническим кровотечением, антенатальной гибелью плода. В группе пациенток, доставленных с сохраненной маткой, 47(37%) родильницам производились гистероскопия, инструментальный кюретаж или вакуум-аспирация содержимого полости матки. В 15% случаев выполнялись лапароскопические операции с целью верификации диагноза, санации малого таза и брюшной полости, удаления маточных труб и гематом малого таза. Радикальная хирургическая тактика (гистерэктомия с трубами) предпринята в СОКБ №1 у 37 родильниц группы 2 и группы 3 (29% от пациенток доставленных с маткой), из них 89,7% были родоразрешены операцией кесарево сечение и 10,3% имели роды через естественные родовые пути.

Рис. 3. Особенности течения послеродового периода в зависимости от исхода заболевания Постоянно проводилось оценка состояния пациенток, ежедневно коллегиально корректировалась проводимая терапия и определялась необходимость хирургических вмешательств – гистероскопии, лапароскопии, гистерэктомии. Гистероскопия в группе 1 выполнялась на 5-6 сутки лечения, а в группе 2 на 2-3 сутки лечения, что объясняется более выраженными симптомами ССВО и необходимостью определения дальнейшей тактики лечения. Особенности проведения гистероскопии в ранние сутки послеродового периода: манипуляция выполнялась без расширения цервикального канала с помощью гистерорезектоскопа под непрерывным потоком физиологического раствора с последующим добавлением раствора хлоргексидина; для заполнения раствором полости матки и улучшения визуализации использовалось инструментальное уменьшение диаметра цервикального канала окончатыми зажимами; удаление содержимого полости матки производилось с помощью мануальной вакуумной аспирации или кюретажа.

Гистерэктомия в группе 2 выполнялась на 5,78±0,86 сутки послеродового периода, в группе 3 в более ранние сроки после родоразрешения – на 4,69±0, сутки, что так же объясняется степенью тяжести ПОН в группе 3 и более быстрым развитием тяжелых инфекционных осложнений. В связи с прогрессированием септического процесса в группе 3 с развитием абдоминального сепсиса в этой группе выполнено наибольшее количество повторных операций 1,8 ±0,68, по сравнению с группой 2 (0,64 ±0,2).

Ключевым вопросом акушерской тактики у родильниц с ПОН является вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции у выживших пациенток в дальнейшем. В нашем исследовании были проанализированы факторы риска удаления матки среди выживших пациенток (табл. 2).

Наиболее значимые факторы увеличения/снижения относительного риска удаления матки при полиорганной недостаточности после осложненных родов (у выживших) Отягощенный акушерско-гинекологический отягощения) На основании динамики клинико-лабораторных показателей можно предположить следующее: результаты нашего исследования можно сопоставить с фазами развития ПОН и ССВО (Лейдерман И.Н., 1999г). Пациентки поступали в ОРИТ в большинстве случаев в стадии развития 2-й фазы ПОН (каскадная фаза) или в начале 3-й фазы (вторичной аутоагрессии), что соответствовало первичной ПОН, которая являлась результатом воздействия определенного повреждающего фактора. После латентной фазы развивалась вторичная ПОН и развивался генерализованный системный ответ на повреждающий фактор, что приводило к септическому варианту ПОН.

Каскадная фаза длится несколько суток, по нашим наблюдениям, примерно до 5 суток послеродового периода. В эту фазу необходима перегоспитализация в лечебное учреждение 3 уровня и проведение комплексной посиндромной терапии.

Фаза вторичной аутоагрессии, по нашему мнению, наступает после 5 суток послеродового периода, поэтому решать вопрос: «Удалять или нет органмишень?» необходимо на 4-5 сутки послеродового периода. Таким образом, есть временное окно, в течение которого можно и нужно решить вопросы хирургической тактики.

На основании проведенных исследований был разработан алгоритм прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с ПОН после осложненных родов. Используются клинико-лабораторные показатели, полученные на 3-4 сутки лечения. Вычисляют прогностический индекс D по формуле, разработанной на основании дискриминантного анализа (знак *- знак умножения):

D= -X1*0,12+X2*0,01- X3*0,067+X4*0,05+X5*0,01- X6*0,32 – 3,66, Где:

X1 – число палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови (%) X2 - число лимфоцитов в общем анализе крови (%) X3 - уровень мочевины в биохимическом анализе крови (ммоль/л) X4 - ПТИ (протромбиновый индекс %) X5 - pаO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт ст) X6 – число поврежденных систем организма.

Constant= - 3, Если значение D0, прогноз для сохранения матки благоприятный, возможно продолжение консервативной терапии. Если значение D0, родильнице показано радикальное оперативное лечение – гистерэктомия.

Чувствительность прогностического индекса D составляет -88,9%; специфичность 86,8%; эффективность 87,5%. Предложенная медицинская технология позволяет оптимизировать акушерско-гинекологическую тактику ведения у данной группы пациенток с целью улучшения исходов.

За последние 2 года исследования с применением отработанных методик и алгоритмов отмечается снижение радикальных хирургических вмешательств в 1, раза. Количество пациенток с сохраненной репродуктивной функцией достигло 71% по сравнению с предыдущими годами исследования, когда этот показатель, в целом, составил 46,9%. Из 174 пациенток, прошедших лечение по поводу тяжелой акушерской патологии с полиорганной недостаточностью, выписаны домой родильницы, в 55,8% случаев (86 человек) был сохранен детородный орган.

В результате проведенного исследования разработаны алгоритмы ведения пациенток с ПОН и выбора оперативной тактики.

ОСЛОЖНЕННЫЕ РОДЫ

ПЕРЕГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

При стабилизации состоянияперевод в гинекологическое отделение проведения реабилитационной терапии Рис. 5. Алгоритм акушерско-гинекологической тактики ведения пациенток с полиорганной недостаточностью -остатки плацентарной ткани Показания к гистерэктомии -несостоятельность швов на матке Дополнительно обоснованность гистерэктомии оценить согласно решающему правилу.

Для прогностического индекса D чувствительность составляет -88,9%;

специфичность 86,8%;

Рис. 6. Алгоритм принятия решения об оперативном лечении пациенток с полиорганной недостаточностью после осложненных родов

ВЫВОДЫ

1. При развитии полиорганной недостаточности вследствие осложненных родов наиболее благоприятный исход выявлен при перегоспитализации родильниц в специализированный стационар не позднее 2-х суток с момента родоразрешения и при количестве поврежденных систем организма не более 3-х. На исход лечения полиорганной недостаточности в послеродовом периоде не влияет уровень стационара, в котором произошли роды.

2. Факторами риска летального исхода у родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются:

а) медицинские факторы: соматическая патология, особенно артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, порок сердца; акушерские кровотечения; количество поврежденных систем более 3-х;

б) медико-организационные факторы: неадекватное диспансерное наблюдение и поздняя постановка на диспансерный учет, несвоевременное родоразрешение, агрессивное ведение родов, несвоевременная перегоспитализация в многопрофильный стационар высшего уровня (позже 2-х суток с момента родоразрешения).

3. Факторами риска гистерэктомии у выживших пациенток с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, ожирение, воспалительные заболевания органов малого таза, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, послеродовое кровотечение. При этом дородовая госпитализация снижает риск гистерэктомии при развитии полиорганной недостаточности в послеродовом периоде.

4. Предикторами летального исхода у родильниц с полиорганной недостаточностью являются следующие лабораторные критерии: низкий уровень гемоглобина в динамике лечения; палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, сохраняющийся к 5-10-м суткам послеродового периода; гипопротеинемия; гипергликемия (9,8 – 9,1 ммоль\л);

гиперосмолярность (308-325 мосм/кг); повышение уровня лактата крови;

тромбоцитопения и гиперфибриногенемия.

5. Наиболее информативными критериями прогноза возможности сохранения репродуктивной функции у выживших родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов являются: содержание палочкоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в общем анализе крови, уровень мочевины крови, протромбиновый индекс, число поврежденных систем.

6. Особенности инволюции послеродовой матки у родильниц с полиорганной недостаточностью следующие: увеличение высоты стояния дна матки на 2-4 см и расширение полости матки по данным ультразвукового исследования в динамике наблюдения с 0,9 см до 2 см на 5 сутки послеродового периода.

7. Ведущее место в этиологической структуре воспалительных процессов родовых путей у пациенток с полиорганной недостаточностью принадлежит условнопатогенным аэробным микроорганизмам: энтерококкам и энтеробактериям. С увеличением сроков лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии характер выделенной микрофлоры изменялся: присоединялись патогенные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia) в частом сочетании с грибами рода Candida, нарастало количество полимикробных ассоциаций. Частота выделения этих микроорганизмов в динамике лечения коррелирует с исходом для пациенткок: в группе родильниц, перенесших гистерэктомию, и в группе умерших в 100% случаев выделялась патогенная и условно-патогенная микрофлора.

8. Разработанные алгоритмы ведения пациенток с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде позволяют снизить уровень летальности (ниже 10%) и увеличить частоту сохранения репродуктивной функции в 1,5 раза с 46,9% до 71%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При развитии полиорганной недостаточности в послеродовом периоде необходима перегоспитализация пациенток в многопрофильный стационар 3го уровня при минимальной транспортабельности силами акушерскореанимационной бригады медицины катастроф не позднее 2-х суток с момента родоразрешения.

2. Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии проводится совместно реаниматологами и акушерами - гинекологами по стандартам реанимационной службы.

3. При поступлении женщины необходимо оценить совокупность факторов риска летального исхода и гистерэктомии.

4. Необходима динамическая оценка на 4-5 сутки послеродового периода основных параметров гомеостаза (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, показатели кистолно-основного состояния, включая осмолярность и уровень лактата), темпов инволюции послеродовой матки, том числе по данным ультразвукового исследования.

5. Бактериологическое исследование отделяемого половых органов проводится при поступлении и на 5 сутки, с учетом результатов которого на 5-7 сутки необходима смена стартовой антибактериальной терапии.

6. Вопрос о необходимости гистерэктомии решается на 5 сутки послеродового периода после оценки клинико-лабораторных показателей с применением правила прогноза – вычисления прогностического индекса D (знак *- знак умножения):

D= -X1*0,12+X2*0,01- X3*0,067+X4*0,05+X5*0,01- X6*0,32 – 3,66, Где: X1 – число палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови (%); X2 число лимфоцитов в общем анализе крови (%); X3 - уровень мочевины в биохимическом анализе крови (ммоль/л); X4 - ПТИ (протромбиновый индекс -%);

X5 - pаO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови (мм рт. ст.); X6 – число поврежденных систем организма.

Constant= - 3, Если значение D0, прогноз для сохранения матки благоприятный, возможно продолжение консервативной терапии.

Если значение D0, родильнице показано радикальное оперативное лечение – гистерэктомия.

7. Обоснование хирургической тактики (гистероскопия, лапароскопия, гистерэктомия) проводится с применением алгоритма выбора метода хирургической тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Малкова, О.Г. Структура критических состояний пациенток с тяжелой акушерской патологией в Свердловской области/ О.Г.Малкова, А.Л.Левит, О.И.Мазуров, Т.Н.Колесникова, Е.Ф. Черкасская, Е.Г.Варламова// Материалы VII Всероссийского форума «Мать и Дитя». – Москва, 2005.-С.628.

Черкасская, Е.Ф. Опыт лечения родильниц с акушерской патологией, осложненной полиорганной недостаточностью/ Е.Ф.Черкасская, О.Г.Малкова, В.В. Ковалев, О.И.Мазуров, А.Л.Левит, Г.Б.Мальгина// Материалы IVсъезда акушеровгинекологов России. – Москва,2008.- С.279-280.

Черкасская, Е.Ф. Опыт лечения пациенток с тяжелой акушерской патологией, осложнившейся развитием полиорганной недостаточности/ Е.Ф.Черкасская, О.Г.Малкова, Г.Б.Мальгина, О.И.Мазуров// Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии.- Красноярск,2008.- С.175-179.

Черкасская, Е.Ф. Акушерско-гинекологическая тактика в лечении родильниц с тяжелой акушерской патологией, осложнившейся развитием полиорганной недостаточности/ Е.Ф.Черкасская, О.Г.Малкова, А.Л.Левит, Г.Б.Мальгина, О.И.Мазуров// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург, 2008.- № 12(52).- С.32-35.

5. Черкасская, Е.Ф. Особенности течения послеродового периода у пациенток с маткой Кувелера/ Е.Ф.Черкасская, О.Г.Малкова, О.И.Мазуров, Г.Б.Мальгина//Материалы X Всероссийского научного форума «Мать и Дитя».Москва, 2009.- С. 227-228.

6. Черкасская, Е.Ф. Современные аспекты акушерской тактики ведения послеродового периода при тяжелой акушерской патологии, осложненной Е.Ф.Черкасская//Вестник уральской медицинской академической науки.Екатеринбург, 2009.- №4.- С.55-59.

7. Черкасская, Е.Ф. Особенности ведения пациенток с полиорганной недостаточностью после осложненных родов/ Е.Ф.Черкасская, Г.Б.Мальгина// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург, 2010.- № 05(70).- С.152-156.

8. Черкасская, Е.Ф. Некоторые аспекты клинико-лабораторных показателей при полиорганной недостаточности в послеродовом периоде/ Е.Ф.Черкасская, О.И.Мазуров, Г.Б.Мальгина, О.Г.Малкова// Сборник итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА и ФГУ «НИИ ОММ»

Минздравсоцразвития России «Успешная репродукция: путь от врача к пациенту».Екатеринбург, 2010.- С. 145-146.

9. Черкасская, Е.Ф. Прогноз исхода лечения родильниц с полиорганной недостаточностью/ Е.Ф. Черкасская, Г.Б.Мальгина, О.И.Мазуров, В.В.

Ковалев, А.Д.Мазуров, О.Г.Малкова, А.Л.Левит// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург, 2011.- № 12 (90).- С.45-50.

10. Черкасская, Е.Ф. Полиорганная недостаточность у родильниц: клинические и микробиологические аспекты/ Е.Ф. Черкасская, Г.Б.Мальгина, О.И.Мазуров//Вестник Российского университета дружбы народов.- Москва, 2012.- №5.- С.122-130.

11. Черкасская, Е.Ф. Способ прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов/ Е.Ф. Черкасская, Г.Б.Мальгина, В.В. Ковалев, О.И.Мазуров, О.Г.Малкова, А.Л.Левит, А.Д.Мазуров// Медицинская технология. - Екатеринбург, 2012.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза ДИ - доверительный интервал ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МС - материнская смертность ГБУЗ СО «СОКБ №1» – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая больница №1»

ОР – относительный риск ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ПОН – полиорганная недостаточность ПТИ - протромбиновый индекс ССВО – синдром системного воспалительного ответа

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

У БОЛЬНЫХ С ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 18.12.2012 г. Формат 60х84/16. Усл.печ.л. 1,0.Тираж 100 экз.

Заказ № 262/2012. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России,

 
Похожие работы:

«Лапина Светлана Львовна КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ 14.00.21 — Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва — 2009 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,...»

«ТУГЕЕВА ЭЛЬВИНА ФААТОВНА ТИРЕОИДНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ, КОНТРАСТИНДУЦИРОВАННЫЕ ТИРЕОПАТИИ И НЕФРОПАТИИ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук. НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Доктор медицинских наук, академик РАМН Ю.И. Бузиашвили Доктор медицинских наук Н.Ю....»

«МИХАЙЛЕНКО ЕКАТЕРИНА ЛЕОНИДОВНА КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ. 14.01.09. – Инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУН ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Панченко Анна Дмитриевна КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ КАНДИДОЗА ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ СО СЪЕМНЫМИ ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный...»

«ПОВАЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в клиническом отделе ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА России и на базе эндоскопического отделения городской клинической больнице №52 Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гейниц...»

«ПЕРИКОВА Мария Григорьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВИНТОВЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ С РАЗВИТОЙ ТОПОГРАФИЕЙ И БИОАКТИВНЫМИ СВОЙСТВАМИ ПОВЕРХНОСТИ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения...»

«ЗЫКИНА ВИКТОРИЯ ВЛАДИМИРОВНА ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ПИЩЕВОГО СТАТУСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ НУТРИМЕТАБОЛОМИКИ 14.00.05 – Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 2 Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук Шарафетдинов Хайдерь Хамзярович доктор...»

«ИЛЬИНЫХ ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА ВЛИЯНИЕ ИСХОДНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПЕРИОДА И ИСХОД РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ 14.01.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград - 2013 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Дальневосточный государственный медицинский...»

«МИШАКИНА Наталья Олеговна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО И ОТДАЛЕННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ СЕРОЗНОМ МЕНИНГИТЕЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тюмень – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«МЕШАНДИН Иван Алексеевич ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК И СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ДЕПРЕССИВНОГО РАССТРОЙСТВА И ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА Специальность 14.01.06 Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в ФГБУ Санкт-Петербургский научноисследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева...»

«АХМЕТОВ Тимур Рустэмович Морфогенез метаплазий, дисплазий и аденокарцином в пищеводе Барретта (иимуногистохимическое исследование) 14.00.15 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2007 Работа выполнена в ГУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава Научный руководитель : Доктор медицинских наук Цыплаков Дмитрий Эдуардович Официальные оппоненты : Член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Франк Георгий...»

«БАКАНОВ Константин Борисович ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЙОДКАЗЕИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ 14. 00. 07-гигиена 14. 00. 05 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2003 2 Работа выполнена на кафедре военной эпидемиологии и военной гигиены Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«Кобзева Ирина Владимировна КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического...»

«ХОДОРОВИЧ Ольга Сергеевна ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН Специальность 14.00.27 - Хирургия 14.00.14 – Онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2009 1 Работа выполнена на кафедре онкологии и рентгенорадиологии медицинский факультет Российского университета дружбы народов и в ФГУ Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий Научные руководители:...»

«ПОЛЯКОВ Владимир Михайлович СОСТОЯНИЕ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЮНОШАМ ДОПРИЗЫВНОГО И ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТОВ (НА МОДЕЛИ КРУПНОГО МЕГАПОЛИСА) 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА - 2007 2 Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель доктор медицинских наук...»

«Соловьева Ксения Борисовна ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ МУЖЧИН С ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА В ЗАПОЛЯРНОМ РАЙОНЕ КРАЙНЕГО СЕВЕРА 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород 2014 Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород) Научный руководитель : доктор медицинских наук, доцент Долбин Игорь Валентинович...»

«ГАНИЧ Тамара Владимировна Патофизиологический анализ влияния рокситромицина на параметры воспалительного процесса пародонта (экспериментальное исследование) 14.03.03 – Патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2012 Работа выполнена в ФГБОУВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель : доктор медицинских наук профессор Дроздова Галина Александровна Официальные оппоненты : доктор...»

«Трутнева Любовь Александровна КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ 14.00.09 — педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ивановская государственная...»

«ТРИВОЖЕНКО Александр Борисович Комплексная модернизация ультразвуковых методов исследования скрытой коронарной недостаточности в первичной диагностике ИБС и оценке эффективности восстановительного лечения 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном...»

«ПАВЛОВА ТАТЬЯНА КИРИЛЛОВНА КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ 14.00.06 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород -2006 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ (ректор - член-корр. РАМН, профессор В.В.Шкарин), кафедра госпитальной хирургии им. Б.А.Королева (зав. кафедрой профессор А.П....»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.