WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

Аширова Альбина Бариевна

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ ОСНОВНЫХ БИОТОПОВ

ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С РОЖЕЙ,

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЕЁ ТЕЧЕНИЯ

14.01.09 – инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Орлова Светлана Николаевна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Островский Николай Николаевич – доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии;

Еровиченков Александр Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры инфекционных болезней.

Ведущая организация – Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_6_» _апреля2012 г. в _12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_» марта_2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования Стрептококковая инфекция до настоящего времени не потеряла своей актуальности и требует пристального внимания врачей всех специальностей (Брико Н. И., 2001; Белов Б. С., 2001; Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 2007). В последние годы отмечается рост числа рецидивирующих форм стрептококковых инфекций (Брико Н. И., 2000), среди которых значительный удельный вес имеет рожа.




В настоящее время заболеваемость рожей составляет в Европейской части России 1,22 на 100 тыс населения и занимает 4-е место в структуре инфекционной патологии взрослых (Еровиченков А. А., 2005; Белов Б. С., 2001; Черкасов В. Л. и соавт., 1991; Храмцов М. М., 1998).

Отличительной особенностью современного течения рожи является увеличение количества геморрагических форм болезни с медленной репарацией тканей в очаге воспаления, склонностью к осложненному течению с ярко выраженным интоксикационным синдромом, тенденцией к развитию рецидивов, наблюдающееся у 35–50% больных (Амбалов Ю. М., 1996; Черкасов В. Л., 1999; Еровиченков А. А., Лиенко А. Б., 2002; Bernard P.

et al., 2005).

Достигнуты значительные успехи в изучении факторов, способствующих рецидивированию данного заболевания, отдельных патогенетических механизмов его развития: ПОЛ и состояния антиоксидантной системы (Загидуллина А. И. и соавт., 2003; Ахохова А. В, 2005; Маржохова М. Ю. и соавт., 2005), показателей рН кожи (Донцов Д. В. и соавт., 2010). Была сделана попытка прогнозирования рецидивов заболевания по показателям ПОЛ (Бурданова Т. М., 2007). Достаточно четко определены показания, как для медикаментозного, так и немедикаментозного лечения рожи. Однако неясным остается вопрос о том, какие факторы отнести к наиболее значащим (Козлова Л. С., 2008).

Вопрос об изменениях микробиоценоза кожи при роже в литературе обсуждался всегда широко (Амбалов Ю. М. и соавт, 2005; Брагина И. Н., 2005; Пшеничная Н. Ю., 1996), но малоизученным остается вопрос о степени их распространенности: являются ли они локальными или распространяются на другие биотопы организма, оказывают ли влияние на течение рожи.

Анализ литературный данных показывает, что определенное значение для развития заболевания имеет наличие очагов стрептококковой инфекции, например назофарингита у бактерионосителей (Grosshans E., 1993; Bratton R.

L., Nesse R. E., 1995), способствующее эндогенному распространению микроорганизма из очага. Не определено значение патогенных микроорганизмов, входящих в состав микробиоценозов основных биотопов организма, в персистировании инфекционного процесса и рецидивировании заболевания.

Не ясной остается роль нарушений морфофункциональной структуры соединительной ткани в развитии рецидивирующего течения рожи, несмотря на то, что соединительная ткань, являясь повсеместно распространенной в организме, непременно участвует во всех процессах (Озолиня А. Ж., 1986).

Перспективным в этом плане является проведение целенаправленных комплексных исследований по дальнейшему изучению клиникопатогенетических особенностей развития рецидивов рожи, оценке характера нарушений микробиоценоза кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника, их роли в развитии инфекционного процесса, участия недифференцированной соединительнотканной дисплазии в генезе рецидивирующего течения инфекции, которые определяют индивидуальные особенности течения заболевания.





Можно полагать, что комплексное решение поставленных вопросов позволит раскрыть некоторые патогенетические звенья рецидивирования патологического процесса, оценить роль нарушений микробиоценозов основных биотопов организма, верифицировать значимость соединительнотканной дисплазии в формировании заболевания.

Цель научного исследования – определить характер изменений в составе микробиоценозов основных биотопов организма и их взаимосвязь с особенностями течения рожи и наличием признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани с тем, чтобы прогнозировать рецидивирующее ее течение.

Задачи научного исследования Определить роль отдельных медико-биологических и социальных факторов риска в формировании рецидивирующего течения рожи.

Оценить состояние микробиоценозов основных биотопов организма в различные периоды патологического процесса и определить участие выявленных нарушений в клиническом течении болезни.

Выявить особенности клинического течения заболевания у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Разработать формализованную таблицу для прогнозирования рецидивирующего течения рожи.

Предложить организационно-методическую программу наблюдения за пациентами, перенесшими рожу.

Научная новизна исследования В работе впервые:

- установлены нарушения в составе микробиоценозов основных биотопов организма: пораженной кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника;

- доказана значимость нарушений микробиоценозов основных биотопов организма в клиническом течении инфекции, продолжительности заболевания, частоты развития рецидивов;

- установлена взаимосвязь нарушений микрофлоры основных биотопов организма с наличием признаков недифференцированной соединительнотканной дисплазии, клиническими проявлениями инфекции, процессами перекисного окисления липидов, обменом оксида азота;

- показано, что план обследования и реабилитационных мероприятий у пациентов с рожей, должен быть ориентирован на высокую частоту сопутствующей патологии со стороны ЛОР-органов, бронхолегочной и мочевыводящей систем, клапанного аппарата вен нижних конечностей;

микроорганизмов с пораженного участка кожи антибактериальных препаратов, используемых в лечении рожи;

- выделены клинико-функциональные маркеры риска формирования рецидивирующего течения заболевания с оценкой их информативной значимости.

Практическая значимость научного исследования Составлены прогностические таблицы, позволяющие выявить пациентов с высоким риском рецидивирующего течения заболевания, что может быть использовано в системе профилактических мероприятий для снижения общей заболеваемости рожей.

Предложено использовать бактериологический метод исследования микробиоценозов слизистых носо- и ротоглотки, надежно верифицирующих дисбиотические изменения, для комплексной оценки риска формирования рецидивирующего течения инфекции.

Установлены особенности клинико-лабораторных показателей у больных рожей при наличии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту:

Получена детальная клинико-лабораторная характеристика рожи в зависимости от характера формирующихся нарушений микробиоценозов основных биотопов организма.

Показана значимость в клинико-лабораторном течении рожи недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Установлены особенности процессов перекисного окисления липидов, обмена оксида азота в соответствии с характером нарушений микробиоценозов пораженной кожи, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, толстого кишечника.

Выработаны клинико-лабораторные критерии развития рецидивирующих форм рожи.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения № 2 МБУЗ «1-ая городская клиническая больница» города Иванова и врачейинфекционистов поликлиник № 1, 5, 7, 8 города Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России: инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии; детских инфекционных болезней и эпидемиологии педиатрического факультета.

По результатам исследования выпущена памятка для пациентов, перенесших рожу (Иваново, 2009), оформлено рационализаторское рецидивирующего течения рожи» (Иваново, 2011).

Личный вклад Автор непосредственно участвовал на всех этапах процесса: получения исходных данных, апробация результатов исследования, их обработка и интерпретация, подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Апробация работы Результаты работы доложены на I и IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009; 2012), научнопрактической конференции «Соединительно-тканная дисплазия у детей»

(Иваново, 2010), международной заочной научной конференции «Новые задачи современной медицины» (Пермь, 2012), Неделе науки ИвГМА (2008, 2009, 2010, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 185 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий отечественных и 83 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 31 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 142 пациента, находящихся на лечении в инфекционном отделении № 2 муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «1-ая городская клиническая больница» города Иванова.

Диагноз рожи устанавливался в соответствии с классификацией, предложенной В. Л. Черкасовым (1986). У 43 (30,3%) пациентов рожа возникла впервые, и им устанавливался диагноз первичной рожи (ПР).

Рецидивирующая рожа (РР) диагностировалась в случае, если рецидив заболевания возникал в период до 2-х лет после предыдущего эпизода и имел ту же локализацию. Диагноз РР был установлен 99 (69,7%) больным. У большинства пациентов с ПР (86,0%) формировалась эритематозная форма рожи, у 7% – эритематозно-геморрагическая, у 4,7% – эритематознобуллезная форма заболевания, редко (2,3%) развивалась буллезногеморрагическая рожа. В группе больных РР у половины обследованных (46,5%) отмечалась эритематозно-буллезная форма заболевания, каждый четвертый (24,2%) имел эритематозную рожу, у 15,2% определена эритематозно-геморрагическая форма болезни, у 14,1% – буллезногеморрагическая рожа.

Женщин было 105 (73,9 %), их возраст колебался от 21 до 84 лет, мужчин – 37 (26,1%) в возрасте от 27 до 74 лет. Средний возраст пациентов с ПР был 46,5±1,8 лет, с РР – 48,1±1,5 лет.

Для оценки выраженности местных симптомов болезни и интоксикационного синдрома рожи использовалась предложенная нами бальная система. Течение заболевания на фоне нормальной температуры тела соответствовало 0 баллов, повышение температуры тела от 37°C до 37,9°C оценивалось в 1 балл, повышение температуры тела от 38°C до 38,9°C – в балла, при повышении температуры тела от 39°C до 40°C – в 3 балла. При регистрации одного из нижеперечисленных признаков – слабости, головной боли, тошноты, рвоты – дополнительно присваивался 1 балл. Диаметр участка гиперемии и булл оценивался в сантиметрах. Оценка отека пораженной конечности производилась путем измерения ее окружности (в сантиметрах) по сравнению со здоровой конечностью.

Для оценки веса пациентов подсчитывался их индекс массы тела по формуле Кетле: отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат.

Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) устанавливался пациентам, имеющим 6 и более внешних признаков соединительнотканной дисплазии (стигм дизэмбриогенеза) и 2-х и более диспластикозависимых состояний внутренних органов – грыжи, плоскостопие, пролапсы клапанов сердца, ложные хорды и аномальные трабекулы, нефроптоз, варикозная болезнь и т. д.

Биохимическое исследование с определением уровня свободного оксипролина сыворотки крови проводили колориметрическим методом по Т.

П. Кузнецовой (1982). Данный метод основан на окислении свободного оксипролина окислителями (гипобромид натрия, перекись водорода, хлорамин Т и В), конденсацией продуктов окисления с парадиметиламинобензальдегидом с образованием хромофоров, поглощающих свет при длине волны 550–560 нм.

Состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по скрининговому методу индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови. Для оценки величины биохемилюминесценции использовали показатели – I max (максимальная интенсивность свечения, которая дает представление о потенциальной способности сыворотки крови к свободно-радикальному окислению липидов), S (светосумма за 30 секунд, в относительной степени отражает содержание радикалов, соответствующих обрыву цепи свободнорадикального окисления), tg 2 (характеризует скорость спада процессов свободно-радикального окисления и состояние антиоксидантной системы).

Определение содержания суммы конечных продуктов NO (нитритов/нитратов) в эритроцитах производили с помощью реактива Грейса колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида. Интенсивность окраски, пропорциональную концентрации нитрит анионов, измеряли на спектрофотометре при длине волны 546 нм (Ikeda M., 1996). Забор крови у пациентов производился утром натощак. Нормальная концентрация этого соединения у здоровых людей, по данным Н. Б. Шеберстовой (2005) равняется 0,19±0,07 ммоль/мл.

Определение микробного пейзажа слизистых оболочек рото- и носоглотки, пораженного участка кожи, содержимого толстого кишечника проводили на базе микробиологической лаборатории МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иванова (зав. лабораторией – С. В. Черняева) общепринятыми методами бактериологического исследования с посевом на питательные среды и последующей идентификацией выделенной культуры микроорганизмов). Для выявления бифидобактерий использовали посев на среду Блаурокка, лактобактерий – на среду МРС-1, для обнаружения стафилококков и стрептококков использовался кровяной агар, стрептококков – сывороточный бульон, энтеробактерий – среда Эндо, микроскопических грибов – агар Сабуро.

Для изучения микробного состава пораженного участка кожи, носо- и ротоглотки мазки брались натощак утром до гигиенических процедур сухим ватным тампоном с участка пораженной кожи, слизистых оболочек миндалин и носовых ходов. Исследуемый материал засевали на плотные питательные среды, и в случае выделения культуры микроорганизмов проводилось определение ее чувствительности к антимикробным препаратам. Мазки фиксировались метанолом и окрашивались по микроскопировались.

Микробный пейзаж пораженного участка кожи, оценивался при впервые возникшей роже и при рецидивирующей роже в острый период до начала антибактериальной терапии и в период реконвалесценции не ранее чем через 48 часов после отмены антибактериальных препаратов (после нормализации температуры тела, исчезновения симптомов интоксикации и острых местных проявлений рожи). Микробиоценоз слизистых оболочек носо- и ротоглотки изучался только в остром периоде до начала антибактериальной терапии. Помимо качественного определения микроорганизмов учитывалось и их количественное содержание с учетом существующих норм, рассчитанных в КОЕ/г, по методике, изложенной в приказе № 535 от 22.04.85 г.

Степень дисбиотических нарушений носо- и ротоглотки оценивали в соответствии с классификацией, предложенной Т. И. Гаращенко с соавт. и О.

И. Ефимович с соавт. (2005).

Для определения степени дисбиоза кишечника была использована классификация, приведенная в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003).

Микробиологические изменения содержимого толстой кишки также определялись на основании изменения удельного веса летучих жирных кислот, которые образуются в результате бактериального метаболизма неабсорбируемых сахаров и пищевых волокон методом газожидкостной хроматографии. Определялись уксусная, пропионовая, масляная и изомасляная кислоты. Метод газожидкостной хроматографии включает пробоподготовку образца крови путем добавления H2SO4 до pH 2–3, перегонки с паром, добавление NaOH до pH 9–10, упаривания пробы, добавления серного эфира и H2SO4 до pH 3, введения подготовленного образца в виде эфирного раствора в испаритель хроматографа и разделение по фракциям на колонке (Митрохин С. Д. и соавт., 1997).

Изучаемые параметры (ПОЛ, концентрация летучих жирных кислот и оксипролина сыворотки крови,) сравнивались с показателями здоровых лиц контрольной группы (30 человек в возрасте от 40 до 60 лет), обследованных в НИЦ ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития (2008).

Индекс аллергизации рассчитывался по данным общего анализа крови согласно методике А. А. Солдатова и соавт. (1997). Проводилась также определение показателя эндогенной интоксикации – лейкоцитарного индекса интоксикации, который предложил Я. Я. Кальф-Калиф (1941).

При статистической обработке данных применялись методы непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни и критерия 2 для сравнения средних величин в соответствии с распределением данных. На основании полученных данных проводился дискриминационный анализ, который использовался для подтверждения информативности и диагностической значимости проведенных исследований. Математическая обработка данных проводилась при помощи программ Microsoft Excel, а также пакета статистических программ SPSS (допустимая ошибка Е=5%).

В ходе проведенного нами исследования была выявлено, что пациенты с РР часто имеют очаги хронической инфекции (2=7,635; p=0,026). В анамнезе у данных больных отмечались хронические тонзиллиты (13,1%), бронхиты (12,5%), хронические пиелонефриты (9,4%). Формирование РР происходило на фоне имеющихся сопутствующих заболеваний лимфатических сосудов и вен ( =6,364; p=0,023): варикозной болезнью вен нижних конечностей страдали 51,5% пациентов с РР, хронический лимфостаз нижних конечностей верифицирован у 29,3%, диагноз геморрой установлен у 32,3% наблюдаемых больных с РР.

Отмечено, что первичная и рецидивирующая рожа наиболее часто встречается у трудоспособного работающего населения (68,9% и 36,5% соотв.). Рецидивирующая рожа поражает и социально-незащищенную прослойку – пенсионеров (17,1%) и неработающих граждан (31,9%). Нами установлено, что длительное пребывание на ногах (3 часов в день), повышение индекса массы тела, курение, ношение тесной и/или резиновой обуви, несоблюдение гигиенических правил ухода за кожей ног, рук, полостью рта широко распространены среди пациентов, страдающих рожей.

У больных РР в первый раз заболевание преимущественно возникало в возрасте до 50 лет, рожа чаще протекала в эритематозной форме. Рецидивы инфекции у пациентов отмечались преимущественно в летний период.

Средняя продолжительность пребывания пациента с рожей в стационаре составляла 14,4±0,4 дней.

У пациентов с ПР на СО ВДП преимущественно определялся дисбиоз I степени, характеризующийся высевом S. aureus (у 81,4% на СО носоглотки, у 74,4% на СО ротоглотки). Дисбиоз II степени формировался реже (у 4,7% на СО носоглотки, у 9,3% на СО ротоглотки), а дисбиоз III степени зафиксирован только на СО ротоглотки – у 5% больных.

В группе лиц, страдающих РР, в остром периоде болезни дисбиоз I степени также определялся у большинства пациентов (у 71,9% на СО носоглотки, у 83,3% на СО ротоглотки), но дисбиоз II степени регистрировался уже у каждого пятого (у 22,9% на СО носоглотки, у 13,6% на СО ротоглотки). Дисбиоз III степени зафиксирован у 2,1% на СО носоглотки и у 1,0% на СО ротоглотки.

На пораженных кожных покровах у больных ПР и РР имелись ассоциации -гемолитического стрептококка группы А и S. aureus. S. aureus чаще (86%) регистрировался у пациентов с развитием буллезных элементов на коже. В остром периоде заболевания S. aureus определялся на кожных покровах у каждого четвертого больного ПР (25,6%) и у половины пациентов с РР (57,3%). Однако после окончания антибиотикотерапии S. aureus был элиминирован у большинства больных ПР (95,3%) и у 55,2% пациентов, страдающих РР.

У больных с РР по мере увеличения количества эпизодов рожи S.

aureus на кожи определялся чаще. У пациентов с 1–2 эпизодами рожи нормальный состав микрофлоры кожи регистрировался у 81% наблюдаемых.

У пациентов с 3–5 эпизодами рожи нормальный состав микрофлоры кожи регистрировался у половины обследованных (52,6%). У пациентов с 6– эпизодами заболевания нормальный состав микрофлоры кожи определялся в 3,6 раза реже (14,5%).

В ходе анализа изменения состава микробиоценоза кожи в зависимости от вида применяемого антибиотика установлено, что в ходе терапии цефазолином и цефтриаксоном произошло уменьшение числа лиц, у которых в составе микробиоценоза кожи присуствует S. aureus. S. aureus оставался на коже у 41% больных, для терапии которых был использован пенициллин, и у 47% пациентов, применявших линкомицин.

Нормальный состав микрофлоры толстого кишечника в остром периоде у больных ПР регистрировался почти в 18 раз чаще, чем среди пациентов с РР (37,2% и 2,1% соотв.). У 20,9% больных ПР и у 47,9% пациентов с РР формировался дисбиоз кишечника I степени. Каждый пятый больной ПР (18,6%) и треть пациентов (33,3%) с РР имели дисбиоз кишечника II степени. S. aureus чаще выделялся у больных с РР (25,9%) и реже (3%) – у больных с ПР. У 23,3% больных с ПР и у 16,7% пациентов с РР определялся дисбиоз кишечника III степени: высевались ассоциации гемолитических стрептококков, S. aureus, грибов рода Candida с клебсиеллой, протеем.

свидетельствует о наличии дисбиоза в толстом кишечнике. Отмечено повышение содержания пропионовой кислоты, более выраженное (p0,05) у больных с РР (0,0263±0,000292 ммоль/л), что связано с преобладанием анаэробной флоры, продуцирующей пропионовую кислоту.

дисбиотических нарушений на клиническую картину течения рожи пациенты с ПР и РР был разделены на 3 группы. В первую группу вошли лица, имеющие нормальный микробиоценоз кожи и СО носо- и/или ротоглотки, кишечника. Вторую группу составили пациенты, выделяющие в остром периоде рожи из кишечника, со СО носо- и/или ротоглотки и кожи грамположительные возбудители – ассоциации S. aureus, -гемолитического стрептококка группы А, пневмококк. Третья группа – это пациенты, имеющие на СО носо- и/или ротоглотки, кишечника сложные ассоциации микрофлоры.

Отмечено, что выраженность и длительность сохранения симптомов рожи, а также частота встречаемости клинических форм рожи у пациентов разных групп различались (табл. 1, 2, 3).

Выраженность клинических проявлений в сравниваемых группах наблюдения Интоксикация, Гиперемия, Буллы, см Отек, см Длительность клинических проявлений в сравниваемых группах Группа № Длительность клинических проявлений, дни наблюдения Интоксикация, Гиперемия, Буллы, Отек, см Формирование различных форм рожи в сравниваемых группах Группа № Клинические формы инфекции В ходе исследования определено, что у 13 больных (30,2%) с ПР и у всех наблюдаемых с РР имеется НДСТ. Установлено, что наличие синдрома НДСТ оказывает влияние на частоту заселения кожи S. aureus и элиминацию его в ходе терапии, а также на выраженность симптомов заболевания (табл.

4, 5).

Наличие или отсутствие в составе микробиоценоза пораженной кожи больных рожей S. aureus в зависимости от наличия или отсутствия недифференцированной дисплазии соединительной ткани до начала отсутствие антибиотикотерапии * достоверность различий показателей между пациентами без S. aureus на коже больными с S. aureus на коже, p0, Степень выраженности клинических проявлений рожи в остром периоде в зависимости от наличия или отсутствия недифференцированной дисплазии Наличие или № Степень выраженности клинических проявлений Некоторые проявления НДСТ часто сопутствуют развитию рожи. Так, тонкая сухая легкоранимая кожа регистрировалась у 9,3% больных ПР и почти у половины (41,7%) пациентов с РР (2=9,866; p=0,038). Варикозная болезнь нижних конечностей зафиксирована у каждого четвертого больного ПР и у половины пациентов с РР (2=4,893; p=0,024).

Наличие НДСТ у больных рожей подтверждается повышением уровня оксипролина сыворотки крови. В остром периоде заболевания наибольшая концентрация оксипролина в сыворотке крови была зафиксирована среди больных с РР (3,82±0,03 мкг/мл), а минимальная – у пациентов с ПР, не имеющих НДСТ (3,06±0,03 мкг/мл) (p0,05). В периоде реконвалесценции у больных ПР наблюдалось уменьшение показателей оксипролина в сыворотке крови (2,65±0,02 мкг/мл). У пациентов РР в реконвалесценции происходило достоверное повышение концентрации оксипролина (4,03±0,03 мкг/мл).

Нами изучено состояние процессов ПОЛ и обмена оксида азота у больных ПР и РР в зависимости от клинической формы заболевания и присутствия в составе микробиоценоза кожи S. aureus (табл. 6).

Показатели перекисного окисления липидов сыворотки крови и обмена оксида азота у больных рецидвирующей рожей в зависимости от наличия или Изучаем показате Острый Реконвалесценц Острый Реконвалесценц Концентрация суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах (ммоль/мл) У пациентов с ПР показатели, характеризующие интенсивность процессов ПОЛ, в оба периода заболевания находились в пределах нормативных значений и были достоверно (p0,05) ниже аналогичных показателей у больных с РР. Процессы ПОЛ у пациентов с РР происходили более интенсивно. Наибольшие изменения наблюдались у больных с эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей и нормализации процессов ПОЛ в периоде реконвалесценции у этих больных не происходило.

У пациентов с ПР и РР в остром периоде заболевания концентрация суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах крови превышала норму и была максимальной у больных с буллезно-геморрагической рожей (0,86±0, ммоль/мл). У реконвалесцентов рожи происходило достоверное снижение этого показателя.

Среди факторов, способствующих возникновению рожи, выделяют наличие хронических очагов инфекции и повышенную аллергизацию организма. С целью оценки их влияния использовали расчетные показатели – лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс аллергизации. У всех пациентов, страдающих РР, индекс аллергизации был достоверно (p0,05) повышен, особенно в периоде реконвалесценции (7,01±0,06 у.е.).

В остром периоде наибольшее значение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации, зарегистрировано у больных ПР, не имеющих НДСТ (2,41±0,07 у.е.), причем в периоде рековалесценции в данной группе больных этот показатель также оставался повышенным (2,11±0,07 у.е.).

Нами проведен анализ информационной значимости различных показателей в формировании РР. Рассчитывались диагностические коэффициенты и меры информативности (I k) каждого признака по Е. В.

Гублеру (1990). Наиболее информационно-значимыми являются: наличие у пациента хронических очагов инфекции (I k=1,39), аллергических заболеваний кожи и дыхательных путей (I k=1,46), хронических заболеваний (I k=1,14), ношение узкой и/или резиновой обуви (I k=1,42), отсутствие должного гигиенического ухода за ногами (I k=1,52), наличие в анамнезе у родственников рожи (I k=1,36), аллергических заболеваний (I k=1,97), хронических воспалительных процессов (I k=1,92), наличие у пациента НДСТ (I k=1,98), определение S. aureus на кожных покровах после лечения (I k=0,89), дисбиоза ротоглотки II степени (I k=0,85) и дисбиоза кишечника II степени (I k=1,04), повышенный ИА в периоде реконвалесценции (I k=1,16).

Нами была разработана программа организационных мер по профилактике рецидивирующего течения рожи, которая включает оценку состояния микробиоценозов основных биотопов организма, определение наличия синдрома НДСТ и показателей активности процессов ПОЛ, обмена оксида азота и уровня индекса аллергизации (схема).

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значимость нарушений микробиоценозов пораженной кожи, ВДП, кишечника, соединительнотканной дисплазии, активации процессов ПОЛ в клиническом течении рожи, верифицировать группы больных с высокой степенью риска формирования РР, предложить организационнометодическую программу, позволяющую индивидуально подходить к выбору реабилитационных мероприятий.

1. Формирование рецидивирующего течения рожи происходит при взаимодействии экзогенных и эндогенных факторов – социальногигиенических, особенностей медико-биологического анамнеза, наличия сопутствующих нарушений микробиоценозов основных биотопов организма.

2. В клиническом течении рожи у пациентов с выраженными нарушениями микробиоценозов основных биотопов организма интоксикационный синдром, местные проявления патологического процесса достигают максимума и отличаются стойкостью, чаще регистрируются эритематозно-буллезная и буллезно-геморрагическая формы инфекции.

3. Недифференцированная соединительнотканная дисплазия относится к числу часто встречающихся состояний у пациентов с рецидивирующим течением рожи (78,4%). К особенностям клинического течения инфекции у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани относятся нарастание тяжести течения инфекции за счет усиления местных проявлений заболевания – гиперемии, отечности, диаметра булл.

4. Течение рецидивирующей рожи сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, повышением концентрации суммарных продуктов оксида азота в эритроцитах крови, сохраняющимися измененными в периоде реконвалесценции, зависящими от выраженности дисбиоза основных биотопов организма.

5. Организационно-методическая программа наблюдения за пациентами, перенесшими рожу, должна включать: выделение групп пациентов с высокой степенью вероятности рецидивирующего течения рожи по предложенной формализованной таблице на основании изучения состава микробиоценозов участков пораженной кожи, слизистых оболочек носои ротоглотки, содержимого толстого кишечника, определения признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, уровня индекса аллергизации для проведения индивидуальных, поэтапных реабилитационных мероприятий, нацеленных на профилактику рецидивирующего течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния микробиоценозов основных биотопов организма у больных рожей следует включить в комплекс обследования данных пациентов определение микробного пейзажа пораженных кожных покровов, верхних дыхательных путей и толстого кишечника – маркеров, объективно отражающих их состояние.

2. Для верификации высокого риска формирования рецидивирующей рожи использовать формализованную таблицу, где отмечены анамнестические данные, высоко- информативные показатели клинического течения, социально-гигиенические факторы, данные лабораторных методов исследования, дисбиотические изменения основных биотопов организма, наличие соединительнотканной дисплазии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, поименованных в перечне ВАК РФ 1. Терапевтическая эффективность различных схем антибиотикотерапии у больных рожей / С. Н. Орлова, А. Б. Аширова, Т. И. Довгалюк, И. В.

Аверина // Вестник Ивановской Медицинской Академии. — 2011. — Т.

2. Erysipelas features in patients with different degrees of connective tissue dysplasia / A. B. Ashirova, S. N. Orlova // Врач-аспирант. — 2012. — Т.

1(50). — С. 7—12.

3. Эритематозная форма рожи у ребенка 5 лет / С. Н Орлова, А. Б.

Аширова, Т. И. Довгалюк, Н. Г. Савицкая, Н. В. Калистратов // Детские инфекции. — 2009. — №1. — С. 68— В других изданиях 4. Состояние микробиоценоза рото- и носоглотки у больных с рецидивирующей рожей Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням»: матер. конгр.

— М., 2009. — С. 17.

5. Состояние микробиоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей у больных с рецидивирующим течением рожи / А. Б. Аширова, С. Н. Орлова // Вестник Ивановской Медицинской Академии. — 2009.

— Т. 14, прилож. — С. 61.

6. Синдром дисплазии соединительной ткани и рецидивирующая рожа / А. Б. Аширова // Областной фестиваль «Молодые ученые — развитию Ивановской области» : матер. 90-й Юбилейной ежегодной науч.-практ.

конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2010. — С.

7. Клиническая эффективность препарата амиксин в комплексной терапии рецидивирующей рожи / А. Б. Аширова // Областной фестиваль «Молодые ученый — развитию Ивановской области» :

матер. 91-й Юбилейной ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА. — Иваново, 2011. — С.103.

8. Клинико-лабораторная эффективность тилорона в комплексной терапии рецидивирующей рожи / С. Н. Орлова, А. Б. Аширова, Т. И.

Довгалюк, В. Ф. Чернобровый // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2011. — № 19. — С. 35—40.

9. Система организационных мер по профилактике возникновения рецидивирующей рожи и реабилитации больных с данной патологией / А. Б. Аширова // Новые задачи современной медицины: материалы междунар. заоч. науч. конф. — Пермь : Меркурий, 2012. — С. 130— Первичный скрининг Организация обследования Создание индивидуально Разработка критериев оценки возникновения РР

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

1. Изучение: Обоснование объема обследования в соответствии Обоснование цели и конкретных задач реабилитационной биологического анамнеза,

РЕАЛИЗУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- анамнеза заболевания, - профессионального анамнеза, - данных лабораторных - выделение факторов, - анализ сопутствующей патологии; проявлений рожи, комплексная терапия сопутствующих способствующих -изучение аллергологического заболеваний и осложнений рецидивированию рожи. и генеалогического анамнезов;

формализованной Пациенты группы риска возникновения РР:

• С характерными нарушениями общесоматический стационар микробиоценозов слизистых оболочек ВДП, кишечника, кожи • С наличием хронических очагов инфекции, • С клиническими признаками НДСТ основных локусов организма курса лечебно-реабилитационных рожей • Курящие • Не имеющие навыков гигиенической крови культуры • Имеющие профессию, связанную с процессов ПОЛ и концентрации длительным пребыванием на ногах Комплексная оценка состояния здоровья • Определение ИА и ЛИИ • Определение концентрации свободного оксипролина сыворотки крови • Клиническое определение наличия НДСТ Привлекаемые к наблюдению Привлекаемые к наблюдению соматической патологии отоларинголог, аллерголог, сосудистый хирург, дерматолог, Схема. Программа организационно-методических мер по первичной профилактике и реабилитации больных с рецидивирующей рожей

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани ПОЛ перекисное окисление липидов ПР первичная рожа РР рецидивирующая рожа СО слизистые оболочки I k мера информативности

НАРУШЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗОВ ОСНОВНЫХ БИОТОПОВ

ОРГАНИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С РОЖЕЙ,

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ЕЁ ТЕЧЕНИЯ

диссертации на соискание ученой степени Подписано в печать 02.03.2012. Формат 6084116.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.



 
Похожие работы:

«Александрова Эльвира Григорьевна ИССЛЕДОВАНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВ И РАСХОДОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ РЕГИОНА (НА ПРИМЕРЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН) 14.03.06 — фармакология, клиническая фармакология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань - 2013 2 Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский (Приволжский) федеральный...»

«Бедулева Любовь Викторовна ИДИОТИП-АНТИИДИОТИПИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАК МЕХАНИЗМ ИНДУКЦИИ И РАЗВИТИЯ АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ 14.00.36 - аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Екатеринбург - 2009 2 Работа выполнена на кафедре иммунологии и клеточной биологии ГОУ ВПО Удмуртский государственный университет Научный консультант : доктор биологических наук, профессор Меньшиков Игорь Викторович Официальные оппоненты :...»

«ЗЛОБНОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА, ЦИТОКИНОВОГО И ИММУННОГО СТАТУСОВ В ДИНАМИКЕ ОПУХОЛЕВОЙ ПРОГРЕССИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЯ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«КУЗНЕЦОВА Ирина Сергеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ВИТРЕОРЕТИНОПАТИИ ПОСЛЕ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ 14.01.07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор – Заслуженный деятель науки РФ,...»

«Ельникова Вивея Олеговна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ (на примере Курской области) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«Крылова Валерия Викторовна Медико-статистические характеристики лейкозов и лимфом у детей Брянской области за период 1994-2007 гг. Специальность: 14.01.08 - педиатрия 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России. Научные...»

«Заряева Елена Владимировна ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМИЗАЦИИ РИСКА ВОЗДЕЙСТВИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА 14.02.01 - Гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 2 Работа выполнена в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская...»

«НЕЧУШКИНА ВАЛЕНТИНА МИХАЙЛОВНА РАК ТЕЛА МАТКИ (ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 — онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва — 2014 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М. И.) Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор...»

«РАБАДАНОВ Гусейн Рабаданович МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ 14.01.19 – детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель :...»

«УДК 616.62-006.6-036.87-084.276.4 Никушина Анна Алексеевна КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ BCG-ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТНЫМ PAKОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 14.00.40 – урология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2004 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ доктор медицинских наук Научный руководитель : Камалов Армаис Альбертович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты : Чепуров...»

«Гришанова Татьяна Григорьевна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКИХ БЕЛКОВ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития...»

«Хацаева Тамила Мусаевна ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬ НЫ Х ЗАБ ОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА КОМПЛЕКСНЫ МИ ИММОБ ИЛИЗОВАННЫ МИ ПРЕПАРАТАМИ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФ ЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Гаража Сергей Николаевич Официальные оппоненты :...»

«Горчакова Светлана Владимировна СТРУКТУРА ВАРИАБЕЛЬНОГО РЕГИОНА ЛЕГКИХ ЦЕПЕЙ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ МИЕЛОМНОЙ НЕФРОПАТИИ 14.01.21- Гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2011 г. 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научные руководители: доктор медицинских...»

«Неъматов Жахонгир Самадович Хирургическое лечение пациентов с ятрогенной холестеатомой 14.01.03 – болезни уха, горла и носа Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении СанктПетербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ СПб НИИ ЛОР Минздрава России) Научный руководитель...»

«ПОВЕТКИНА ВИКТОРИЯ НИКОЛАЕВНА РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ НИТРОКСИДСИНТАЗЫ И МАГНИЙ-КАЛЬЦИЕВОГО БАЛАНСА В ФОРМИРОВАНИИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА У СТРЕССУСТОЙЧИВЫХ И СТРЕССНЕУСТОЙЧИВЫХ КРЫС 14.03.03 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет...»

«Артемкин Эдуард Николаевич Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель : Соколов...»

«АНТИПОВ Виталий Александрович РАДИКАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ (ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ) 14.01.12 – онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) Научный...»

«БОЛДЫРЕВА МАРГАРИТА НИКОЛАЕВНА HLA (КЛАСС II) И ЕСТЕСТВЕННЫЙ ОТБОР. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ГЕНОТИП, ГИПОТЕЗА ПРЕИМУЩЕСТВА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГЕТЕРОЗИГОТНОСТИ. 14.00.36 – аллергология и иммунология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2007 г. Работа выполнена в ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор, Алексеев Л.П.; Официальные оппоненты : академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор...»

«Абдулкасумова Саида Керимовна ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ: КЛИНИКОСОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НАУЧНООРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. 14.01.05 — Кардиология 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА — 2010 Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук....»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.