WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ТАКТИКА ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

УСЕНКО

Денис Валериевич

ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ:

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,

ТАКТИКА ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.09 – инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва – 2013 г.

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный консультант доктор медицинских наук, Горелов Александр Васильевич профессор

Официальные оппоненты Феклисова Людмила Владимировна - доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского», заведующая отделением детских инфекций Боковой Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.И.Ломоносова», факультет фундаментальной медицины, профессор кафедры многопрофильной клинической подготовки;

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, заведующий детским инфекционным отделением Калюжин Олег Витальевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.

И.М.Сеченова» Минздрава РФ, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Ведущая организация: ФБГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов»

Министерства образования РФ.

Защита состоится « 2013 г. в _час. мин. на заседании »

диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.





Автореферат разослан «» _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются наиболее распространенными заболеваниями в детском возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется 2, млрд. случаев диарейных заболеваний, до 70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет[ВОЗ, 2008]. В 2008 году ОКИ явились причиной 15% всех смертей детей первых 5 лет жизни на планете, уступив первое место лишь острой пневмонии В Российской Федерации в последние (18%)[ВОЗ, 2011].

десятилетиянаблюдаласьустойчиваятенденциякростузаболеваемостиОКИсосредниме жегоднымтемпомприроста 6-7%[Онищенко Г.Г., 2008;Миндлина А.Я., 2010]. По данным Роспотребнадзора в 2011 году было зарегистрировано 782 тыс. заболеваний ОКИ установленной и неустановленной этиологии, из которых 79,6% в возрастной структуре заболевших составили дети до 17 лет.

Актуальной проблемой практического здравоохранения остается высокая частота тяжелых форм и неблагоприятного теченияОКИ у детей разных возрастных групп, а также длительное бактерио- и вирусовыделение[Феклисова Л.В., 2005;

Михайлова Е.В. с соавт., 2009; Горелов А.В.с соавт., 2010; Федотова Н.Н., 2009;Анохин В.А.с соавт., 2012;Григорович М.С., 2012;Лобзин Ю.В. с соавт., 2012].

Причинами этого являются нарушения нутритивного статуса, аномалии конституции, острые и хронические очаги инфекции (аденоидиты, тонзиллиты, бронхиты, ОРВИ), анемия, органическое поражение ЦНС, нарушение микробиоценоза, малые формы иммунодефицитов, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также аллергическая патология.

Роль аллергической патологии в детском возрасте существенно возросла в последние десятилетия[ICCAD II, 2003; HoltP.G.etal., 2010; Балаболкин И.И., 2012].

По результатам эпидемиологических исследований проводимых за рубежом наиболее распространенным аллергическим заболеванием среди детей является атопический дерматит (АтД), частота которого колеблется от 15 до 30% [BieberT., 2008]. В Российской Федерации частота АтДв различных регионах колеблется от 10 до 37%, а у детей первого года жизни составляет до 38%[Хаитов Р.М., 2001; Кондюрина Е.Г. с соавт., 2004; Ревякина В.А.с соавт., 2006].

Атопический дерматит является многофакторным заболеванием, имеющим в своей основе генетическую предрасположенность, сложныйиммуно-патологический механизм развития,прикотором нарушения отмечаются как во врожденном, так и в адаптивном иммунитете [Суворова К.Н., 1998; Феденко Е.С., 2005; Хаитов Р.М., 2009; Кочергин Н.Г. с соавт., 2010; Mar A., 2010].У детей с АтД регистрируются нейроэндокринные нарушения, расстройство обмена веществ и дисфункция органов пищеварения [Иллек Я.Ю. с соавт., 2003; Шутова О.В., 2006; Балаболкин И.И., 2006;

Галанина А.В., 2008], что поддерживает хроническое течение заболевания.

Проблема совместного течения двух столь часто встречающихся патологических состояний актуальна, т.к. иммунный дисбаланс и нарушения микробиоценоза ЖКТ, возникающие в результате подобного сочетания, могут приводить как к изменению клинических проявлений, так и низкой эффективности традиционного лечения[Кветная А.С. с соавт., 2008].





До настоящего времени остаются не изученными иммунологические аспекты развития ОКИ на фоне сопутствующей аллергической патологии, при этом следует учитывать наличие нарушений иммунитета, присущих самому аллергическому процессу, и изменения иммунногогомеостаза, происходящие под воздействием бактериальных и вирусных агентов[Мартынова Г.П., 2003, Майкова И.Д., 2008]. Не до конца раскрыты механизмы цитокиновой регуляции при воздействии инфекционных антигенов. У детей с ОКИ активно изучается уровень основных про- и противовоспалительных цитокинов[Бениова С.Н. с соавт., 2007; Гуссоева И.Г. 2008;

Железникова Г.Ф., 2009], тогда как влияние фоновой аллергической патологии на выработку ключевых иммунных медиаторов практически не исследовано.

Остается не изученным влияние морфофункциональных и микроэкологических нарушений ЖКТ при аллергических заболеваниях на течение ОКИ, а также возможность манифестации аллергических поражений пищеварительного тракта под маской «острого инфекционного гастроэнтерита/гастроэнтероколита».

В практическом здравоохранении до настоящего времени отсутствуют согласованные подходы к лечению даннойкатегории больных. Предприняты попытки внедренияпробиотиков и энтеросорбентов в комплексное лечение, но работы в данной области единичны. Требует разработки тактика антигистаминной терапии в схемах лечения ОКИ у детей с АтД. Отдельного рассмотрения требуют вопросы реабилитации детей с АтД, перенесших ОКИ. Учитывая высокую частоту постинфекционной дисфункции кишечника и нарушений микрофлоры, перспективным подходом к своевременной коррекции данных нарушений, повышении качества жизни и обеспечении благоприятного исхода заболевания, представляется применение биоценозкорригирующих технологий, в частности современных пробиотических продуктов питания [Буркин А.В., 2005;Елезова Л.И., 2005; Ловердо Р.Г. с соавт., 2009].

Цель исследования: оптимизация диагностики и терапии острых кишечных инфекций у детей с АтД на основании выявления их клинико-патогенетических особенностей и изучения состояния микробиоценоза кишечника.

Задачи исследования:

1. Определить частоту сопутствующей аллергической патологии у детей, госпитализированных в стационар по поводу острой кишечной инфекции.

2. Изучить клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей с АтД, оценить влияние на них различных факторов (возраста, этиопатогенетического варианта кишечной инфекции, формы и тяжести атопического дерматита).

3. Исследовать показатели клеточного, гуморального и мукозального иммунитета, цитокинового статуса у детей с острой кишечной инфекцией, страдающих атопическим дерматитом, в зависимости от этиологии и тяжести инфекционного процесса, генеза и тяжести течения аллергического заболевания.

4. Изучить состояние микробиоценоза кишечника у больных ОКИ детей с АтД, с учетом возраста и тяжести болезни.

Оценить клинико-лабораторную эффективность современных энтеросорбентов, пробиотиков и антигистаминных препаратов приОКИ у детей, страдающих АтД, и обосновать дифференцированное применение этих препаратов для терапии и реабилитации.

Научная новизна:

Получены новые данные о месте аллергических заболеваний в структуре сопутствующей соматической патологии детей, больных ОКИ. Установлена возможность манифестации аллергического поражения ЖКТ при АтД под маской ОКИ и предложена тактика дифференциально-диагностического поиска.

Впервые изучено влияние АтД на клинические особенности, течение и исходы ОКИ у детей. Показанавысокая частота волнообразного и затяжного течения ОКИ;

превалирование среднетяжелых и тяжелых форм, большаявыраженность симптомов (интоксикации, эксикоза, диарейного синдрома) и длительность клинических проявлений, сохранения гастроинтестинальных нарушений, вторичной дисахаридазной недостаточности и явлений дисбиоза в периоде реконвалесценции.

Получены новые данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной системы, мукозальной системы иммунитета ЖКТ у детей в различные периоды острой кишечной инфекции, с различнымииммунопатогенетическими вариантами АтД. Показано, что ОКИ, протекающие на фоне АтД, характеризуются нарушениями иммунорегуляторных механизмов, выраженность и направленность которых зависят от вида возбудителя, тяжести болезни. Установлено, что иммунопатогенетическими факторами неблагоприятного течения ОКИ у больных АтД детей являются дисбаланс количественных параметров клеточного иммунитета с увеличением соотношения CD4+- и CD8+- клеток; дефицит сывороточного ИФН-;

высокий сывороточный уровень IgE, снижение факторов местной защиты ЖКТ, в частности свободного и секреторного IgА.

Впервые выявлены отличия в закономерностях цитокиновой регуляции иммунного ответа при ОКИ на фоне атопии и без сопутствующей аллергической патологии. Показано, что при ОКИ вирусной этиологии у больных АтД доминирует Th2-тип иммунного реагирования, выражающийся в достоверном росте уровня ИЛ- при одновременном дефиците ИФН-, тогда как у пациентов без аллергической патологии отмечен сбалансированный Th1/Th2-иммунный ответ.

На основании впервые проведенной оценки аллергологических показателей (уровень общего IgЕ и специфических IgЕ-антител к условно патогенным микроорганизмам) в динамике ОКИ, получены данные, демонстрирующие разнонаправленный их характер: нарастание сенсибилизации после перенесенной ОКИ вирусной этиологии, и тенденцию к снижению уровня IgЕ у реконвалесцентов бактериальных ОКИ.

Впервые показано негативное влияние АтД на глубину и стойкость микроэкологических нарушений в ЖКТ при кишечных инфекциях у детей.

Установлено, что их выраженность напрямую коррелирует с тяжестью течения АтД.

При этом частота самостоятельного купирования нарушений микробиоценоза ЖКТ, возникающих при ОКИ у детей-атопиков, не превышает 5,2%.

Впервые дано патогенетическое обоснование и проведена сравнительная оценка эффективностисовременных энтеросорбентов, пробиотиков и антигистаминных препаратов при ОКИ у детей с АтД. Разработана тактика терапии и реабилитации этих больных.

Практическая значимость:

• Выявлены клинико-лабораторные особенности ОКИ у детей с сопутствующим АтД, позволяющие практическим врачам прогнозировать течение инфекции и своевременно корректировать терапию.

• Предложен комплекс клинико-лабораторных показателей для дифференциальной диагностики ОКИ и манифестации гастроинтестинальной пищевой аллергии у детей первого года.

• Выявленные особенности иммунного ответа приОКИ различной этиологии на фоне АтД, повышают возможности оценки тяжести течения и прогноза заболевания.

Для этого рекомендован мониторинг провоспалительных (ИФН-,ИЛ-1) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов, лимфоцитарного индекса (ИФН-/ИЛ-4), сывороточного уровня общего IgE, уровня секреторного IgАи свободного IgEв копрофильтрате.

• На основании полученных новых данных об эффективности современных энтеросорбентов, пробиотиков, антигистаминных препаратов, разработанырекомендации по оптимизации их применения для терапии больных ОКИ детей с АтД, что позволяет улучшить прогноз и исходы ОКИ у данной категории пациентов.

• Предложен комплекс реабилитационных мероприятий, включающий применение антигистаминных препаратов II поколения, пробиотиков и продуктов функционального питания, направленный на коррекцию постинфекционных функциональных нарушений ЖКТ и явлений дисбиоза, снижение уровня сенсибилизации и прогрессирования АтД.

Апробация результатов исследования Результаты исследования доложены на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2004), Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные проблемы» (2005), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (2005); VII-IX Конгрессе детских инфекционистов России (2008-2010); XIV Российской Гастроэнтерологической неделе (2008), I-IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (2009-2012), XII XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов«Питание и здоровье»

(2010-2012), X, XI Конгрессе педиатров-инфекционистов России (2011, 2012), III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни:

актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (2012).

Диссертация апробирована на заседании апробационного совета ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 26 ноября 2012 года.

Публикации Основные научные результаты по теме диссертации опубликованы в печатных работах, в том числе 24 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.

Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены в лечебный процесс профильных отделений ГКУЗ ДИБ №5 ДЗ г. Москвы, а также включены в «Практическое руководство по диагностике и комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей» (Пособие для врачей, Москва, 2003), «Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей» (Пособие для врачей, Минздравсоцразвития РФ, Москва, 2005), «Практические рекомендации по антибактериальной терапии шигеллёзов у детей» (Пособие для врачей, Москва, 2006).

Структура диссертации Работа изложена на 331 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав и списка использованной литературы. Работа содержит 47 рисунков и 75 таблиц. Указатель литературы содержит 470 источников, из них отечественных и 253 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы Работа выполнена на базе клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора в период 2002-2010 гг. Для достижения цели и решения поставленных задач были проведены клиниколабораторные наблюдения 476 больных (мальчики – 60,4%, девочки – 39,6%) в возрасте от 3 мес. до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в профильных отделениях ГКУЗ ДИБ №5 ДЗМ (гл.врач Власов Е.В.).В основную группу вошел ребенок, у которого ранее был установлен диагноз «Атопический дерматит» (по данным формы № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030). В группу сравнения, методом случайной выборки, из 3409 больных детей, проходивших лечение в данном стационаре в период 2002-2010гг., были отобраны 245пациентов, не имевших в анамнезе и на момент поступления данных о сопутствующей аллергической патологии.

Среди обследованных больных 33,3% составили дети первого года жизни, 26% - от 1 года до 3 лет, 40,7% - старше 3 лет. Диагноз острой кишечной инфекции всем больным устанавливался на основании анамнеза, клинико-эпидемиологических данных, результатов бактериологического, серологического, молекулярногенетического исследований с учетом критериев диагностики принятых в клинике.

ОКИ протекала в легкой форме у 21% детей, среднетяжелой - 60,4%, тяжелой – 18,6%. Больные госпитализировались в 77,3% случаев в первые три дня заболевания (1 сутки – 31,4%, 2 сутки – 27,3%, 3-и – 18,6%). По топике поражения ЖКТ у наблюдаемых пациентов преобладала гастроэнтеритическая форма (41,1%), реже в патологический процесс вовлекались дистальные отделы кишечника с развитием энтероколита (у 19,9%) и гастроэнтероколита (у 22,5% больных).

Среди обследованных нами больных основной группы легкое течение АтД наблюдалось у 48,5% (112 детей) - 1-2 обострения в год, продолжительность ремиссии от 6-8 месяцев. Среднетяжелое течение заболевания (частота обострений 3раза в год, длительность ремиссии 2-3 месяца) отмечалось у 44,2% (102 пациента), и тяжелое течение у 7,3% (17 детей) (не менее 5 обострений в течение последнего года при непродолжительной ремиссии в 1-2 месяца или персистирующее течение заболевания). При оценке тяжести АтД руководствовались критериями научнопрактической программы «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей:

диагностика, лечение и профилактика» (Союз педиатров России, 2004).

Этиология ОКИ, определенная с применением комплекса диагностических методов (бактериологического, серологического, молекулярно-генетического), была установлена у 75,6% детей. Ведущей причиной заболевания являлись ротавирусы другие диареегенные вирусы (норо-, астра-, аденовирусы) – 17,5%, а также сальмонеллы – 12,6%. Значительно реже причиной ОКИ являлись шигеллы (5,2%), эшерихии (5,2%), условно патогенные микроорганизмы (5%), а также кампилобактеры (1,5%). У каждого четвертого больного этиология заболевания не была расшифрована. Все больные получали комплексную терапию согласно имеющимся клиническим рекомендациям, включавшим диетотерапию, пероральную регидратацию или, по показаниям -инфузионную терапию, симптоматическую терапию.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы, проведена клиниколабораторная оценка эффективности современных энтеросорбентов при ОКИ у детей с сопутствующимАтД. В 1 группу вошли 53 пациента, получавшие с первых дней заболевания диоктаэдрическийсмектит(Смекта); 2 группу составили 46 больных, получавших полиметилсилоксанаполигидрат (Энтеросгель); 3 группа (сравнения) - детей, которые были пролечены без применения энтеросорбентов. При назначении препаратов руководствовались стандартными дозировками, указанными в инструкциях по применению.

Проведена клинико-лабораторная оценка эффективности современных пробиотиков в комплексной терапии ОКИ у 92 детей, страдающих АтД (основная группа). Пациенты основной группы получали монокомпонентные (Энтерол – больных, Пробифор – 23 пациента) или поликомпонентные (Аципол – 34 ребенка, Линекс – 20 больных) препараты пробиотиков. Одновременно проводилось наблюдение за 63 пациентами, не получавшими пробиотических препаратов (группа сравнения). Оценивали динамику купирования симптомов ОКИ, выраженности проявлений и характер течения АтД, показатели микробиоценоза кишечника.

В рамках задачи по определению тактики терапии и реабилитации приОКИ у детей, страдающих АД, проведена оценка клинико-лабораторной эффективности антигистаминных препаратов (АГП) I (супрастин, тавегил) и II поколения (Зиртек) в комплексной терапии ОКИ у 65 детей, страдающих АтД (основная группа). В группу сравнения вошли 59 пациентов, не получавших АГП на до- и госпитальном этапах лечения. Критериями оценки эффективности были определены выраженность и длительность основных симптомов кишечной инфекции, динамика показателей активности кожного аллергического процесса и частота обострения АтД.

В целях совершенствования программы реабилитации реконвалесцентов ОКИ, страдающих АтД, проведена оценка эффективности комплекса мероприятий, включавшего АГП II поколения (курсом до 3 мес.), поликомпонентныйпробиотик (Линекс) питания,содержащиеLactobacilluscaseiDN-114001 или BifidobacteriumanimalisDNс учетом возраста, характера гастроинтестинальных нарушений, и при отсутствии аллергии к белкам коровьего молока). Эффективность предложенного комплекса была изучена в группе 72 детей с АтД.

Лабораторное обследование.

Стандартное лабораторное обследование включало: общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови, анализ кала и соскоб на яйца глистов и простейших, в клинической лаборатории ГКУЗ ДИБ №5 ДЗМ (зав. лабораторией Счастных Л.А.). Определение уровня свободных углеводов кала проведено в им.Г.Н.ГабричевскогоРоспотреднадзора.

С целью установления этиологии ОКИ осуществляли: одно/трехкратный посев фекалий на патогенные микроорганизмы, по показаниям – промывных вод желудка и фекалий на условнопатогенную флору (зав. бактериологической лабораторией ГКУЗ ДИБ №5 ДЗМ ГулидЕ.П.); детекцию антигена ротавирусав фекалиях методом ИФА с применением тест-системы «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген» (Москва) (врач – вирусолог КосоротиковаА.И.); в первые сутки поступления в стационар (но не позднее 3 дня заболевания) проводили первичное тестирование фекалий пациентов на наличие возбудителей кишечных инфекций (Shigella и EIEC, Salmonella, Campylobacter, ротавирусы группы А, норовирусы 2 генотипа, астровирусы и аденовирусы) методом полимеразно-цепной реакции с использованием диагностических тест-систем с электрофоретической детекцией продуктов амплификации семейства «Амплисенс» (выполнены в лаборатории молекулярной диагностики и эпидемиологии кишечных инфекций ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора», заведующий лабораторией к.м.н.

ПодколзинА.Т.); на второй неделе болезни (по показаниям) проводили серологическое исследование крови методом РПГА с антигенами сальмонелл, шигелл и иерсиний (зав. бактериологической лабораторией ГКУЗ ДИБ №5 ДЗМГулидЕ.П.) Исследование микробиоценоза кишечникапроводилось в остром периоде (1- сутки заболевания) и в периоде реконвалесценции (14-16 день болезни) по методу Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанскойна базе ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (зав.лабораторией д.м.н. БочковИ.А.) и ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания» РАМН (зав.лабораторией д.м.н. ШевелеваС.А.). Оценка метаболической активности микрофлоры ЖКТ проводилась методом газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) на базе кафедры гастроэнтерологии ФГБУ «УНМЦ Управления делами Президента РФ» (д.м.н., профессор АрдатскаяМ.Д.) по методу Иконникова Н.С., Ардатской М.Д. и др. («Способ разделения смеси жирных кислот фракции С2 –С методом газожидкостной хроматографии», Патент RU 2145511, кл. B 01 D 15/08, 20.02.2000).

Иммунологические методы. Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммунологических методов исследования ФГБУ «Научноисследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова» РАМН (заведующая лабораторией д.м.н., профессор КраснопрошинаЛ.И.). Методом проточной цитофлюориметрии на цитометре FAC Scan (BectonDickinson, США), с использованием моноклональных антител той же фирмы к дифференцировочным и активационным маркерам, определяли содержание лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+. Для определения концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM использован метод радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по ManchiniG.

(1965) в модификации Е.В.Чернохвостовой и Г.П.Герман. Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по их поглотительной способности убитой взвеси Staphylococcusaureus.

Для изучения состояния мукозального иммунитета проведено определение концентрации иммуноглобулинов классов G, А и секреторного А в слюне и копрофильтрате методом реакции иммунодифузии по ManchiniG. (1965) в модификации Е.В.Чернохвостовой (1984) с использованием коммерческого набора, выпущенного НПЦ «Медицинская иммунология». Исследование концентрации IgE в копрофильтрате проводили методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов «Диаплюс» НПО «Биотехнология» (Россия).

Оценка цитокинового статуса включала определение сывороточного уровня противовоспалительного ИЛ-4 методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических тест-систем R&D DiagnosticsInc. (USA). Для ориентировочной оценки соотношения Th1/Th2 мы использовали коэффициент ИФНИЛ-4 [Mosmann T., Sad S., 1996].

Аллергологические методы. Содержание общего IgE в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА с использованием коммерческой тест-системы, выпущенной ООО «ЦКФФ» (Ставрополь). Для определения уровня специфичных IgE антител к 5 группам причинно-значимых аллергенов были применены оригинальные методики, разработанных в лаборатории аллергодиагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова» РАМН (заведующая лабораторией д.м.н., профессор ГервазиеваВ.Б.). Интегральную оценку сенсибилизации организма проводили с помощью индекса аллергизации[КобецТ.В.с соавт., 2002].

Инструментальные исследования. Состояние печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка оценивали ультразвуковым методом с помощью диагностического прибора фирмы «Aloca» (Япония), с использованием конвексионого и линейного датчиков с частотой 3,5 МГц (по методике И.В.Дворяковского, В.В.Лукина, Л.В.Кедик, 1993). Исследование осуществлялось врачами ультразвуковой диагностики ГКУЗ ДИБ №5 ДЗМ к.м.н. Кожевниковой Е.Н., к.м.н. Плоскиревой А.А.

Методы и объем проведенных лабораторных и инструментальных исследований представлены в таблице 1.

микрофлоры, уровень свободных углеводов) парагриппа, РС-вирусы, аденовирусы) (ИФА) носоглотки (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+), гуморального (Иг A, G, M), естественного (NK-клетки, ФАН, ФИ) иммунитета Аллергологический статус Мукозальный иммунитет Литвак и Ф.Л.Вильшанской Статистические карты стационарного больного (форма 066/у) Статистическая обработка данных проводилась с помощью коммерческого пакета программы PrimerofBiostatistics 4,03 и статистического модуля программы MicrosoftExcel 2010 на персональном компьютере. Определяли следующие величины:

процентное выражение ряда данных (%), среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (SD), среднюю ошибку средней величины (m).

Сравнение частоты появления качественных клинических признаков основывалось на сравнении эмпирических распределений с помощью критерия 2.

Различия считались достоверными при p0,05, высоко достоверными - при p0,001, недостоверными при p0,05.

Достоверность различий между средними величинами определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t). Различия считались достоверными при p0,05, высоко достоверными - при p0,001, недостоверными при p0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Структура сопутствующей соматической патологии у больных острыми кишечными инфекциями детей.

Анализ структуры сопутствующей соматической патологии у больных ОКИ детей, госпитализированных в стационар, был проведен на выборке 3640 больных в период 2002-2010гг. Установлено, что аллергические заболевания сопровождали течение ОКИ у 1228 детей (33,7%), занимая лидирующую позицию по частоте встречаемости среди основных групп соматических заболеваний во всех возрастных группах. На втором месте определяли болезни центральной нервной системы (20%).

Третье место занимали болезни органов пищеварения (14,4%) и ЛОР-патология (13,1%). У меньшего числа детей регистрировалась железодефицитная анемия (5,7%) и патология мочеполовой системы (2,0%).

Наиболее часто регистрировали АтД (у 19,8% больных ОКИ) и гастроинтестинальную пищевую аллергию (у 11,2%). Частота данных заболеваний была максимальной у детей грудного (25,2 и 11,8% соответственно) и раннего возраста (18,2 и 11,7% соответственно). Аллергические поражения органов дыханиячаще регистрировали в группе детей дошкольного и старшего возраста (7,2 и 16,7%).

В структуре аллергической патологии обследованных больных, пищевая аллергия и АтДсоставили 58,7%, лекарственная аллергия – 14,8%, поражение органов дыхания – в 7,1% (в т.ч. бронхиальная астма – 4,3%, аллергический ринит – 3,4%).

Таким образом, аллергические заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией у больных ОКИ детей, особенно в грудном и раннем возрасте. Полученные данные подтверждают результаты исследований Елезовой Л.И.

(2006), Битиевой Р.Л. (2007), Гурьевой О.А. (2010) о высокой частоте сопутствующей аллергическойпатологии у данного контингента пациентов.

Клинико-лабораторные особенности острых кишечных инфекций у детей с сопутствующим атопическим дерматитом.

Для оценки влияния АтД на течение и исходы ОКИ у детей, с учетом возраста, этиопатогенетического варианта кишечной инфекции, формы и тяжести атопического дерматита, было проведено сравнениеклинических данных и результатов лабораторного обследования в сопоставимых группах 231 больных (основная группа) и 245 пациентов без аллергических заболеваний (группа сравнения).

Установлено, что у больных с АтД острые кишечные инфекции характеризуются более частым острым началом с развитием основных клинических симптомов в первый день болезни (у 85,3% больных против 72,7% в гр. сравнения, p0,05), высокой частотой среднетяжелых (67,1 против 53,9%, p0,05) и тяжелых форм (22,9 против 14,3%, p0,01). Достоверное чаще у данных больных наблюдалось волнообразное (26,8 против 15,1%, p0,001) и затяжное(13,0 против 4,5%, p0,001) течение ОКИ, по сравнению с детьми без аллергической патологии, для которых было характерно гладкое течение заболевания (80,4 против 60,2%, p0,001).

ОКИ в сравниваемых группах чаще протекала по типу гастроэнтерита (41,1 и 46,1%, p0,01) и гастроэнтероколита (22,5 и 21,2%, p0,01). В то же время, у детей с АтД статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, регистрировали энтероколитическую форму заболевания – 22,9 против 13,9% (p0,001). По нашему мнению, достоверно более высокая частота вовлечения в инфекционный процесс толстого кишечника у больных основной группы обусловлена фоновым аллергическим заболеванием, и не была связана с этиологией заболевания, что подтверждается результатами этиологической расшифровки причин ОКИ (рис. 1).

Представленные на рисунке 1 данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в этиологической структуре ОКИ между группами: ведущее место занимали ротавирусы и другие диареегенные вирусные (суммарная доля 61,4 и 60% в основной и группе сравнения соответственно), среди бактериальных возбудителей (суммарная доля – 21,9 и 25,9% соответственно) наиболее часто выделяли сальмонеллы (9,8 и 11,9% соответственно), а частота ОКИ сочетанной этиологии составила 17 и 14,8% случаев, что совпадает с опубликованными ранее данными [Козина Г.А., 2009; Григорович М.С., 2011].

Рис. 1. Этиологическая структура расшифрованных ОКИ в сравниваемых группах (%) Клиническая картина ОКИ в сравниваемых группах характеризовалась сочетанием симптомов интоксикации (лихорадка, вялость, снижение аппетита) и диспепсических проявлений (рвота, диарея). В тоже время у детей ссопутствующим АтД были выявлены некоторые отличия. Так статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, регистрировали снижение аппетита (67,5 против 56,7, p0,05), беспокойство (50,6 против 36,7%, p0,05), а также возбуждение (29,4 против 9,4%, p0,05). Лихорадка присутствовала у большинства больных, и в 47,6-49% случаев была выраженной. Наличие фоновой аллергической патологии способствовало удлинению лихорадочного периода (рис. 2) и увеличению числа больных, у которых повышенная температура тела сохранялась на протяжении 6 и более суток (13против 3,3% соответственно, p0,05).

Рис. 2. Средняя длительность основных симптомов ОКИ в сравниваемых группах больных (* - статистически значимые различия при p0,05).

Среди диспептических проявлений заболевания наибольшие различия наблюдались в выраженности, характере и длительности диарейного синдрома. У 75,8% больных основной группы (p0,05)наблюдали выраженный диарейный синдром (частота стула превышала 6 раз в сутки), а у каждого третьего ребенка жидкий стул более 10 раз в сутки. В группе сравнения, напротив, у 43,7% регистрировалась умеренная диарея (до 5 раз в сутки), а многократная – лишь у 19,6% детей (p0,05). Средняя длительность диарейного синдрома у больных с сопутствующим АтД на 1,8 суток превышала таковую в группе сравнения (p0,05) (рис. 2). В основной группе больных диарея достоверно реже, в сравнении с больными без АтД, купировалась в течение первых пяти дней болезни (28,1 против 40,8%, p0,05), а у 22,9% пациентов - сохранялась 8 суток и более (в группе сравнения – у 12,2%, p0,05). Необходимо отметить у детей, с сопутствующим АтД, высокую частоту примеси крови в стуле (20,3 против 11,4%, p0,05), а также водянистый характер стула (у 30,7 против 14,7%, p0,05). Выраженность и длительность рвоты не имели значимых отличий между сравниваемыми группами больных.

Достоверно чаще в основной группе больных регистрировалисимптомы нарушений водно-электролитного баланса (у 27,7 против 16,3%, p0,05), однако доля больных с эксикозомII степени в сравниваемых группах существенное не различалась (11,3 против 9%, p0,05).

Установлено, что копрологические признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы и синдрома дисбактериоза в остром периоде ОКИ у детей с сопутствующим АтД регистрировались достоверно чаще (67 и 82%) чем в группе сравнения (41 и 61%, p0,05). В периоде поздней реконвалесценции (21-24-е сутки от начала болезни) у 59% детей с АтД (p0,01), сохранялись копрологические признаки синдрома дисбактериоза, у 48% (p0,01) – экзокринной недостаточности поджелудочной железы, у 37% - воспалительных изменений, что позволяет говорить о негативном влиянии АтД на динамику нормализации копрологических нарушений.

В группе сравнения в эти сроки в 57% детей копрологические нарушения купировались.

Возрастные особенности ОКИ у детей с сопутствующим АтД были изучены в 3 группах детей. Дети до 1 года (n=77) составили 1 группу, 1 – 3 года (n=60) – 2 группу, старше 3 лет (n=94) – 3 группу. Группы были сопоставимы по срокам госпитализации ипреморбидному фону. При сравнительной оценке особенностей инфекционного процесса (рис. 3), не было выявлено различий в характере начала заболевания (у подавляющего большинства острое) и характере его течения.

Рис. 3. Характеристика инфекционного процесса (%).

По топике поражения ЖКТ во всех возрастных группах превалировал гастроэнтерит/энтерит. При этом частота энтероколита у детей 1-3 лет была достоверно выше, чем в других группах (p0,05), а гастроэнтероколит регистрировался достоверно чаще у детей 1-3 лет и старше 3 лет, чем у пациентов грудного возраста (p0,05).

Анализируя тяжесть течения можно отметить достоверно большую частоту тяжелых форм ОКИ и детей раннего возраста (24,7 – 30%). Сравнительная клиническая характеристика ОКИ у детей с АтД в разных возрастных группах представлена на рисунке 4.

Рис.4. Сравнительная клиническая характеристика ОКИ у детей с АтД в возрастном аспекте.

Общими,для всех возрастных групп больных, проявлениями инфекционного процесса являлись снижение аппетита, однократная рвота, выраженный диарейный синдром (частота стула у 27,7 – 36,4% больных превышала 10 раз в сутки). В тоже время были выявлены и ряд возрастных особенностей. У детей первого года, в сравнении с другими возрастными группами, чаще наблюдали беспокойство, субфебрильную лихорадку, рвоту 3-4 раза в сутки и гепатомегалию. У больных 1- лет в клинической картине ОКИ чаще регистрировали вялость, фебрильную лихорадку, увеличение селезенки и симптомы эксикоза I и II степени.

Комплексный анализ клинических данных, данных анамнеза, результатов стандартного и дополнительного аллерго-иммунологического обследований позволили диагностировать манифестацию гастроинтестинальной формы пищевой аллергии (ГИПА) у 11,3% детей первого года жизни, исходно госпитализированных с предварительным диагнозом острого инфекционного энтерита/энтероколита. Во всех случаях инфекционная этиология заболевания была исключена результатами бактериологических, иммунологических, молекулярно-генетических методов идентификации возбудителей.В клинической картине обращало на себя внимание наличие обострение кожных проявлений аллергии, предшествующих появлению дисфункция кишечника, в частности жидкого стула, снижение аппетита, у 1/ больных отмечена субфебрильная лихорадка, отсутствие рвоты. Диагноз ГИПА был подтвержден лабораторными показателями, в т.ч. высокимуровнем эозинофилов в периферической крови (300µ/мкл) и в кале, общего IgE, обнаружением специфических IgE и IgG4 антител к белкам коровьего молока, козьему молоку и сое.Стандартная базисная терапия не имела эффекта. Дальнейшее наблюдение и лечение проводилось врачом-аллергологом.

Одним из ведущих факторов, определяющих характер течения и исход кишечной инфекции, является патогенетический вариант заболевания, зависящий от вида возбудителя и его факторов патогенности. Нами было изучено влияние АтД на выраженности клинических проявлений и течение ОКИ «водянистого» (n=126) и «инвазивного» типов (n=105).

Течения ОКИ «водянистого» типана фоне АтД характеризовалось большей частотой острого начала (81 против 64,3%, p0,05), тяжестью (средней тяжести – против 61,1%, p0,05), а также волнообразным течением в 26,2% (в группе сравнения – 9,5%, p0,05). Особенностями клинической картины заболевания у детей с АтД являлись большей частота и выраженностью симптомов интоксикации (снижение аппетита – у 62,7 против 46%, p0,05), общее возбуждение у каждого четвертого ребенка (в группе сравнения – в 10,3%, p0,05), а также беспокойство (54 против 38,1%, p0,05). Фебрильная лихорадка достоверно чаще регистрировалась в группе сравнения (36,5 против 23%, p0,05), при этом её средняя продолжительность не имела достоверных различий (3,2 сут. в основной группе против 3,7 – в группе сравнения, р=0,08). Водно-электролитные нарушения достоверно чаще развивались у детей с сопутствующим АтД (44,5 против 27,8%, p0,05), что было обусловлено выраженным диарейным синдромом (стул чаще 10 раз в сутки у 32,5% против 16,7% в группе сравнения, у 52,3% больных - «водянистого» типа(в гр. сравнения – 27%, p0,001).Диарея у больных с АтД сохранялась на 1,5 суток дольше, чем в группе сравнения (6,8 против 5,3 сут, p0,001).

При мониторинге динамики содержания свободных углеводов в кале, явления лактазной недостаточности (ЛН) в первые дни заболевания у больных основной группы регистрировали статистически значимо чаще, чем в группе сравнения (86, против 63%, p0,05). При этом выраженная ЛН (уровень углеводов в кале выше 1,1%) формировалась в 3,6 раза чаще в основной группе, чем в группе сравнения (13, против 3,7%, p0,05), а ЛН средней степени – в 1,3 раза (43,2 против 33,3%, p0,05). В периоде реконвалесценции (21-24-й день болезни) умеренный и высокий уровень углеводов в кале сохранялся у 27% пациентов основной группы (в группе сравнения отсутствовали), у 43,3% регистрировалась минимальная степень ЛН (у 37,5 в группе сравнения). Полученные данные свидетельствует о медленном восстановлении дисахаридазной активности энтероцитов у детей с сопутствующим АтД, а также о возможном наличии скрытой непереносимости лактозы.

ОКИ «инвазивного» типа у детей с сопутствующим АтД характеризовались более тяжелым течением инфекционного процесса (у каждого третьего пациента заболевание протекало в тяжелой, а у 60% - в среднетяжелой форме (в гр. сравнения – у 19 и 44,8% соответственно, p0,05)), при этом в 27,6% наблюдалось волнообразное (против 21,6%) или затяжное течение (18,1 против 6,7%, p0,05). Согласно современным представлениям, этиологическим факторами инвазивной диареи в первую очередь являются бактериальные возбудители. По нашим данным (рис. 5), в группе детей без сопутствующей аллергической патологии в 78% случаев были энтероинвазивныеэшерихии, кампилобактеры, условнопатогенные микроорганизмы), и лишь в 22% - бактериально-вирусные ассоциации. У детей-атопиков с клиникой инвазивной диареи частота микст-инфекций была достоверно выше (36,5%, p0,05), что может быть обусловлено дефектами мукозального иммунитета и большей глубиной и распространенностью поражения ЖКТ на счет сопутствующего аллергического процесса в остром периоде кишечной инфекции.

Рис.5. Этиологическая структура расшифрованных ОКИ «инвазивного» типа (* - статистически значимые различия при p0,05).

Сравнительный анализ клинической симптоматики острого периода инвазивных ОКИ у детей с и без АтДпозволил установить достоверные различия в частоте общего возбуждения(35,2 против 8,6%, p0,05), сроках купирования лихорадки (4,8±2,1 против 3,9±1,5сут., р=0,002) и диареи (9,4±1,8 против 7,6±1,7 сут., p0,001), а также выраженности диарейного синдрома (жидкий стул более 6 раз в сутки, наблюдался достоверно чаще, чем в группе сравнения – 68,6 и 52,3% соответственно (p0,01).

Рис.6. Динамика копрологических признаков воспаления при инвазивных ОКИ Для оценки купирования воспалительного процесса в ЖКТ, были проведен анализ основных копрологических показателей при ОКИ «инвазивного» типа в сравниваемых группах. Как видно на рисунке6, у детей с АтД воспалительные изменения имели более стойкий характер. Так, к периоду ранней реконвалесценции у 47,8% сохранялись макроскопические примеси слизи (в группе сравнения - у 22,2%, p0,001), у всех больных в кале присутствовали лейкоциты, причем у 91,3% - в значительном количестве (в группе сравнения лишь у 44,5%, p0,05). В периоде поздней реконвалесценции у 34,8% пациентов основной группы сохранялись копрологические признаки воспаления (слизь, лейкоциты), что было существенно чаще, чем в группе сравнения – 11,1% (p=0,072).

Состояние системы иммунитета у больных острыми кишечными инфекциями детей с сопутствующим атопическим дерматитом в зависимости от этиологии ОКИ, иммунопатогенетического варианта аллергического заболевания В результате проведенных исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что течение ОКИ у детей сопровождается изменениями показателей клеточного, гуморального и врожденного иммунитета, направленность и выраженность которых напрямую зависели от наличия сопутствующей аллергической патологии. Так, у больных с сопутствующим АтД, в остром периоде ОКИ наблюдалось увеличение количественных показателей хелперно-индукторного звена иммунного ответа, о чем свидетельствовало повышение среднего относительного уровня CD3+- и CD4+-лимфоцитов, а также иммунорегуляторного индекса (ИРИ) на фоне снижения содержания СD8+-клеток (рис. 7).В группе сравнения статистически значимые нарушения выявлены только в пуле СD8+-лимфоцитов, средняя величина абсолютного и относительного количества которых быладостоверноснижена, по отношению к показателям здоровых детей. Частотный анализ выявил отклонения иммунологических параметров у всех больных основной группы и у 77,8% - группы сравнения (р0,05). Достоверно чаще, чем в группе сравнения, у детей с АтД регистрировали отклонения абсолютного количества лимфоцитов (70,7 против 46,7%, р=0,006) и CD8+-клеток (77,6 против 40%, р=0,023). В группе сравнения наиболее часто выявляли отклонение величины ИРИ (у 71,1% больных, достоверно чаще чем в основной группе (р=0,05), и относительного количества CD16+-клеток (у 64,4%, различия с основной группой не достоверны).

Рис.7. Параметры системного иммунитета у больных ОКИ детей с учетом аллергологического статуса(преобразованный показатель здоровых детей принять за 1).

Изучение показателей гуморального иммунитета показало достоверное снижение числа В-лимфоцитов у больных с сопутствующим АтД (р0,001), однако уровни основных классов иммуноглобулинов не имели достоверных отличий с группой сравнения (за исключением IgE).

В системе врожденного иммунитета в остром периоде ОКИ у больных с АтД выявлялись статистически значимо более выраженные нарушения (дефицит NKклеток (р=0,01), снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса).

Рис.8. Корреляционные взаимосвязи показателей иммунного статуса в остром периоде кишечной инфекции у детей с АтД (А) и без (Б).

Примечание: сплошной линией обозначены сильные корреляционные связи (r=0,7-1, при p0,01), пунктиром – корреляционные связи средней силы (r=0,3-0,7, при p0,01).

Корреляционный анализ показателей иммунного статуса выявил как общие, так и специфические корреляционные связи (определяемые только в одно из групп) (рис.

8). В обеих группах больных выявлена прямая корреляционная взаимосвязь уровня лейкоцитов с абсолютными показателями популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов (при этом в основной группе регистрировались сильные связи (r=0.783 – 0.886, p0,01), в группе сравнения напротив – средней силы (r=0.383 – 0.685, p0,01); общего количества лимфоцитов с числом CD3+-клеток, абсолютным уровнем CD4+ и CD8+-лимфоцитов. В тоже время в основной группе наблюдалась взаимосвязь общего относительного количества лимфоцитов и абсолютного числа CD72+- (r=0.444, p0,01), абсолютного количества лимфоцитов и NK-клеток (r=0.316, p0,01). В группе сравнения данные связи отсутствовали. Одновременно, величина ИРИ в основной группе вполне ожидаемо имела прямую сильную корреляционную связь с относительным количеством CD4+ (r=0.758, p0,01), и отрицательную - с уровнем CD8+-клеток (r=-0.781; -0.398, p0,01). В группе сравнения уровень ИРИ коррелировал лишь с относительным количеством CD8+-лимфоцитов (r=-0,492, p0,01). Были выявлены корреляционные связи между тяжестью течения ОКИ и уровнем CD4+- (r=0.725, p=0,0021), CD8+- (r=-0.813, p=0,0043), CD16+(NK)-клеток (r=-0.459, p=0,0054). Длительность диареи прямо коррелировала с уровнем CD8+- (r=p=0,007) и NK-клеток (r=-0.623, p=0,0082).

При анализе корреляционных связей между показателями гуморального и клеточного иммунитета также установлены особенности, наблюдаемые только у детей-атопиков. В частности, концентрация IgG в сыворотке крови, помимо корреляции с уровнем В-лимфоцитов, была взаимосвязана с относительным числом CD8+-клеток (r=0.402, p0,01) и ИРИ (r=-0.424, p0,01). По данным многочисленных исследований, снижение относительного количества CD8+-клеток у детей страдающих АтД наблюдается преимущественно в период обострения заболевания, и сопровождается снижением уровня иммуноглобулинов основных классов. Учитывая это, можно говорить об иммунологических предпосылках обострения атопического процесса на фоне кишечной инфекции. Повышение сывороточного уровня IgА и IgМ в группе сравнения коррелировало с относительным количеством CD72+-клеток (r=0.425; 0.378, p0,01), что полностью соответствует современной концепции гуморального ответа при инфекционных заболеваниях. Однако заслуживает внимания факт обратной взаимосвязи уровня IgА и фагоцитарной активности нейтрофилов (r=p0,01) у детей с АтД. Учитывая данные литературы о дефиците IgA у детейатопиков, и порученные сведения о снижение фагоцитарной активности нейтрофилов в начальном периоде ОКИ, можно предположить, что тенденция к росту уровня IgA в первые дни заболевания является компенсаторной реакцией на недостаточность фагоцитарного звена иммунитета у детей с АтД.

В ходе работы проведена оценка закономерностей иммунного реагирования при ОКИ у детей с аллергической и неаллергической формой атопического дерматита. Среди обследованных больных 61 (52,5%) ребёнок с аллергическим вариантом АтД, а 55 (47,5%) - неаллергическим вариантом. Результаты сопоставления иммунологических параметров с данными группы больных ОКИ без сопутствующей аллергической патологии представлены в таблице 2.

Средние показатели системы иммунитета при ОКИ у детей с аллергической и неаллергической формой АтД Иммунологичес Дети с аллергической Дети с неаллергической кие показатели формой АтД (n=61) формой АтД (n=55) Ig Е общий, МЕ/мл Статистически значимые различияпри p0,05: * - между группами больных АтД, #- с группой сравнения.

В результате проведенных исследований было обнаружено, что иммунологические нарушения развивались в обеих подгруппах больных АД. В остром периоде инфекционного процесса у больных с IgE-опосредованной формой АтД по сравнению со второй подгруппой, отмечено достоверное повышение относительного количества CD3+- и CD4+-лимфоцитов (p=0,021, p=0,008), ИРИ (p=0,083), при достоверно более низком относительном уровне CD8+- (p=0,002), CD72+- (p=0,027), а также CD16+-клеток (p=0,017). Уровень сывороточных антител IgG, IgA и IgM был незначительно снижен. Выявленные изменения совпадают с данными Шестаковой И.О. (2010) для группы больных с аллергическим АтД.

Повышение числа CD4+-лимфоцитов и, соответственно, ИРИ, а также снижение уровня CD8+- (Тс1) клеток на фоне значительно повышенного уровня IgE при этой форме АтД по сравнению с оппозитной группой, свидетельствует о важной роли гиперчувствительность I типа в патогенезе кишечной инфекции.

В сравнении с больными без сопутствующего АтД, у пациентов первой подгруппы наблюдались достоверно более низкий относительный уровень лимфоцитов (p=0,015) и В-клеток (p=0,002), абсолютное цислоCD8+- (p=0,01) и CD16+-клеток (p=0,019); одновременно отмечен достоверно более высокий относительный уровень CD3+- и CD4+-клеток (p0,001, 0,001), а также ИРИ (p0,05).

характеризовались умеренным дефицитом IgG и IgA, на фоне гиперпродукции реагиновых антител класса Е, при сохранении сравнимого с показателями детей без атопии уровня IgM.

У больных не-IgE формой АтД значимые отличия иммунологических параметров от таковых у пациентов без сопутствующей аллергической патологии включали достоверное повышение уровня лейкоцитов (p=0,016), относительного количества CD3+- (p0,001) и CD4+-клеток (p0,001), на фоне снижения общего относительного числа лимфоцитов (p=0,048).

Таким образом, можно констатировать, что наиболее выраженные иммунологические нарушения при ОКИ развиваются у детей с IgE-опосредованной формой атопического дерматита.

С учетом различий в иммунопатогенезе, были проанализированы данные о состоянии системы иммунитетаприОКИвирусной и бактериальной этиологии, протекавших на фоне атопического дерматита. Результаты представлены в таблицах и4. Установлено, что в остром периоде ОКИ вирусной этиологии у детей с АтД формируется преимущественно хелперно-индукторный вариант иммунного ответа, о чем свидетельствует повышение содержания CD4+-лимфоцитов и ИРИ. В группе сравнения, напротив, наблюдалась супрессорная направленность иммунных сдвигов, что характеризовалось снижением уровня CD3+- (р0,001), CD4+-лимфоцитов (р0,01), индекса CD4/CD8 (р0,05).

Средние показатели системы иммунитета приОКИ вирусной этиологии у детей сравниваемых групп Иммунологи (В-лимф) (NK-клетки) Примечание:Здесь и в табл. 3 статистически значимы различия (при p0,05, 0,001) - *- с показателями здоровых детей, ** - с показателями группы сравнения, # - с показателями острого периода.

Параметры гуморального иммунитета в сравниваемых группах не имели достоверных отличий от показателей здоровых детей. В остром периоде вирусной диареи регистрировались признаки недостаточности системы врожденного иммунитета, что характеризовалось снижением фагоцитарной активности нейтрофилов, а также фагоцитарного индекса (в наибольшей степени у детей с сопутствующим АтД).На фоне этого наблюдалось компенсаторное повышение среднего уровня NK-клеток в сравниваемых группах.

В периоде реконвалесценции у детей с АтД наблюдалось дальнейшее нарастание выявленных иммунныхнарушений: в динамике снижались уровень CD3+ (р0,05), CD4+- и CD8+-лимфоцитов в крови (р0,01, р0,01), а также число NKклеток (р0,001), ФАН (р0,01). В группе сравнения отмечалось снижение относительного уровня CD4+-лимфоцитов (р0,01), при отсутствии значимой динамики содержания CD3+- и CD8+-клеток, с одновременных восстановлением функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета (индексы ФАН и ФИ не имели достоверных отличий от показателей физиологической нормы).

Выявленные различия динамики иммунологических показателей позволяют говорить о более стойком характере иммунологических нарушений при вирусных кишечных инфекцияхпротекающих на фоне АтД.

Изучение состояния системы иммунитета прибактериальных кишечных инфекций, с учетом наличия сопутствующей аллергической патологии, позволило выявить существенные различия в закономерностях иммунного реагирования между сравниваемыми группами (табл. 4).

Средние показатели системы иммунитета приОКИбактериальной этиологии у детей сравниваемых групп Иммуноло 71,83±1,38*,** 53,60±0,98*,# СD4+, % 46,73±1,67* ** 36,80±1,18** 30,10±1,35* 29,70±1,54* 34,1±1, СD72+, % 14,66±1,16*,** 18,20±1,60** 22,70±1,50 25,70±1,67* 20,5±0, (В-лимф) (NK-клетки) Примечание: статистически значимы различия при p0,05, 0,001: *- с показателями здоровых детей, ** - с показателями группы сравнения, # - с показателями острого периода.

На фоне АтД выявлен достоверной рост уровня CD3+-лимфоцитов (р0,001), CD4+-клеток (р0,001), ИРИ (р0,001)в остром периоде бактериальной ОКИ, дефицит NK-клеток (p0,05), нарушению функциональной активности фагоцитов (величина ФИ была достоверно ниже показателей группы сравнения и здоровых детей). В системе гуморальной защиты у детей с сопутствующим АтД наблюдался выраженный дефицит количества В-лимфоцитов, титраIgG, что компенсировалось высоким уровнем IgM в первые дни болезни.Лишь к периоду ранней реконвалесценции (10-14 день болезни)содержаниеIgG повышалось, при достоверно более низком, чем в группе сравнения, уровне В-клеток.

В группе сравнения напротив наблюдалось угнетение системы клеточного иммунитета, о чем в первую очередь свидетельствовал низкий уровеньCD4+лимфоцитов (р0,01) и ИРИ (как по сравнению с больными АтД, так и показателями физиологической нормы). Оппозитной была и реакция системы врождённого иммунитета на внедрение инфекционного агента: компенсаторное повышение уровня естественных киллеров, на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов (снижение уровня ФАН, ФИ, причем последний оставался достоверно выше, чем в основной группе).

В динамике инфекционного процесса на фоне АтД развивалась супрессияклеточного звена иммунитета, о чем свидетельствовало снижение уровня CD3+-лимфоцитов, CD4+-клеток, величины ИРИ до уровня физиологической нормы.

У детей без аллергической отягощенности наблюдалось лишь снижение уровня CD8+-лимфоцитов, с тенденций к росту исходно сниженного иммунорегуляторного индекса. Уровень Т-лимфоцитов и CD4+-клеток оставался без изменения.

Сохранялись признаки недостаточности фагоцитарного звена иммунитета (дефицит CD16+-клеток, снижение величины ФИ).

С целью изучения особенностей цитокиновой регуляции иммунного ответа в патогенезе ОКИ вирусной и бактериальной этиологии, протекающих на фоне АтД, были исследованы сывороточные уровни провоспалительных (ИФН-, ИЛ-1) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов (ЦК).

Установлено, что в остром периоде вирусной кишечной инфекции у детей без сопутствующей атопии сывороточный уровень ИФН- и ИЛ-1 достоверно превышал показатели у здоровых детей в 4,2 - 6 раз (табл. 5). Одновременно регистрировалась гипер-ИЛ4-цитокинемия, играющего ключевую роль в регуляции антителогенеза, что свидетельствует об одновременной активации как Th1 так и Th2-типов иммунного ответа, должного обеспечить адекватный иммунный ответ направленный на элиминацию возбудителя. На 7-10-е сутки заболевания достоверно снижался уровень ИЛ-1, свидетельствуя об уменьшении выраженности воспалительного процесса, а также концентрация ИЛ-4. Сывороточный уровень ИФН- не имел существенной динамики, достоверно превышая в периоде клинического выздоровления показатели здоровых детей, что говорит о напряженности противоинфекционного иммунитета и обеспечивает эффективную санацию организма от возбудителя, гладкое течение заболевания [Железникова Г.В., 2007]. Нарастание величины индекса ИФН-/ИЛ-4 в динамике свидетельствовала о смещении функционального баланса Th1/Th2 в сторону Th1-типа иммунного ответа.

Средние показатели сывороточных интерлейкиновприОКИ вирусной этиологии у больных сравниваемых групп (M±m) острый период период реконвалесценции острый период период реконвалесценции Примечание: статистически значимы различия при p0,05, 0,001: *- с показателями здоровых детей, ** - с показателями группы сравнения, # - с показателями острого периода.

У больных с сопутствующим АтД острофазные показатели цитокинового профиля имели существенные отличия. Концентрация ИЛ-4, продуцируемого Th2лимфоцитами, достоверно превышала контрольные значения и данные группы сравнения во все периоды заболевания, что предполагает дисбаланс иммунорегуляторных механизмов по Th2-типу. Уровень Th1-ЦК – ИФН- и ИЛ-1 был достоверно (p0,05) ниже показателей больных без атопии в первые дни болезни.

В периоде реконвалесценции отмечено нарастание дефицита ИФН-, что свидетельствует об истощении механизмов противовирусной защиты. С учетом данных ХаитоваР.М. (2009), 6-кратное повышение концентрации ИЛ-1, выявленное у больных с атопией, является маркером нарастания выраженности аллергического воспаления на фоне вирусной инфекции. Достоверное снижение индекса ИФН-/ИЛ- отражало дальнейшее нарастание приоритета Th2-типа иммунного ответа.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о существенных различиях фазовой регуляции противовирусного ответа на фоне персистирующего аллергического воспаления и без него.

В результате проведенного исследования содержания ЦК у больных ОКИ бактериальной этиологии вне зависимости от аллергологического статуса (p0,05) установлен факт гиперпродукции ИЛ-1 и ИЛ-4 в остром периоде заболевания (табл.

6). С учетом разного исходного уровня ИФН- можно говорить о доминировании Th2-типа иммунного ответа в первые дни болезни у детей-атопиков, и, напротив, сохранении баланса Th1/Th2-иммуноцитов в группе сравнения. Однако в периоде реконвалесценции у больных сопутствующим АтД наблюдалось переключение иммунного ответа на доминирование Th1-типа, о чем, в первую очередь, свидетельствовал рост уровня ИФН- и снижения концентрации ИЛ-4. В группе сравнения содержание вышеуказанных ЦК снижалось параллельно, что отражало персистенцию сбалансированного Th1/Th2-иммунного ответа.

Средние показатели сывороточных интерлейкиновприОКИбактериальной этиологии у больных сравниваемых групп (M±m) Показатели ИЛ-1, пг/мл 237,1 ± 21,8* 321,4 ± 18,5*, 284,4 ± 26,7* 386,3 ± 24,2*, ИФН-/ИЛ-4, ед.

Примечание: статистически значимы различия при p0,05, 0,001: *- с показателями здоровых детей, ** - с показателями группы сравнения, # - с показателями острого периода.

В ходе работы было изучено состояние системы мукозального иммунитета на фоне ОКИ у 70 детей, с учетом сопутствующей аллергической патологии.

Результаты представлены в таблице 7.

Средние показатели системы мукозального иммунитета ЖКТ у больных ОКИ сравниваемых групп (M±m) Группы больных острый реконвал острый реконва острый реконвал острый реконвал острый реконвал Основная 119±8,7 148±10, 53±3,1* 41±2,7* 223,4+3 242,5+3 22,1+3,6 35,4+6, 13,3+2, 12,6+1, группа (n=45) Группа 325±16 461,5±1 6,2±0,7 437,6±4 324,4±3 43,1±7,4 51,1±10, 18,74±3, 16,4±3, я (n=25) Здоровые дети Примечание: статистически значимы различия при p0,05: * - с показателями здоровых детей, ** - с показателями группы сравнения, # - с показателями острого периода; (1 - Парцалис Е.М., Ревякина В.А.

Состояние местного иммунитета пищеварительного тракта //Педиатрия. 1983; 12: 19-21).

Функциональное состояние системы мукозального иммунитета ЖКТ у детей с АтД в остром периоде ОКИ характеризовалась низкой продукцией защитных факторов. Несмотря на повышенные,в сравнении с показателями нормы (p0,001),уровни секреторного IgA (sIgA) в кале и слюне, по отношению к показателям группы сравнения (n=25) они были достоверно ниже (p0,05) во все периоды болезни, что может свидетельствовать как о замедлении реакции местного иммунитета на внедрение возбудителя, так и об ингибирующем влиянии гипер-ИЛ4цитокинемии, характерной для АтД [Хаитов Р.М., 2009], на переключение синтеза иммуноглобулинов с IgЕ на IgA и его последующую секрецию.

Проведенное исследование содержания IgЕ в кале детей, больных ОКИ, показало его достоверное повышение не зависимо от аллергического фона больных (табл. 7, рис. 9).

МЕ/мл Рис.9. Динамика содержания фекального IgE у больных ОКИ детей (МЕ/мл) Полученные данные совпадают с результатами Гуссоевой И.Г. (2008) и позволяют предположить участии аллергического компонента в патогенезе воспалительного процесса в ЖКТ, а также о возможной протективной роли IgЕ как следующего после sIgA барьера на пути проникновения возбудителя в слизистую оболочку кишечника [Железникова Г.В., 2011].

В наибольшей степени уровень IgЕ превышал показатели нормы у больных с сопутствующим АтД, и в первую очередь при IgЕ-опосредованной форме (рис. 9). В обеих группах больных содержание IgЕ в кале было максимальным при среднетяжелой форме, с тенденцией к снижению по мере выздоровления. Однако к периоду реконвалесценции нормализации содержания IgЕ в кале не наступало ни в одной из обследованных групп.

Оценкапоказателей аллергической настроенности (сывороточный уровень общего ИгЕ и индекс аллергизации) на фоне ОКИ проводилась с учетом этиологии заболевания, тяжести и характера течения болезни. Полученные результаты представлены на рисунке10.

Рис.10. Динамика сывороточного уровня общего IgEи индекса аллергизацииу детей, больных ОКИ.Примечание: « » - показатели здоровых дети.

В периоде разгара и реконвалесценции ОКИ уровень общего IgE был повышен как у больных с сопутствующим АтД (p0,001), так и в группе сравнения (p0,05), что может свидетельствовать об участии аллергической реактивности в патогенезе ОКИ.Полученные результаты помогают объяснить высокую частоту формирования аллергической патологии в исходе кишечной инфекции, на которую указала Григорович М.С. (2011) в своем исследовании. Последующее обследование детей спустя 3 месяца после начала заболевания показало нормализацию уровня общего IgE у больных без сопутствующей аллергической патологии, при сохранении достоверно высоких титров у детей с АтД.Высокие показатели ИА во все периоды наблюдения были отмечены у больных с сопутствующим АтД, и лишь в периоде ранней реконвалесценции в группе сравнения.

Динамика уровня общего IgEприОКИ вирусной и бактериальной этиологии у детей страдающих АтДимела существенные различия (рис. 11). Высокие титры общего IgEприОКИ бактериальной этиологии, регистрировавшиеся в первые дни болезни, к периоду ранней реконвалесценции достоверно снижались (p0,01), и оставались на аналогичном уровне до 3 месяцев наблюдения.

Рис.11. Динамика уровня общего IgEприОКИ Рис.12. Динамика уровня общего вирусной и бактериальной этиологии у детей, IgEприОКИ различной степени тяжести у На фоне ОКИ вирусной этиологии напротив отмечено нарастание титров общего IgE к 7-10 суткам заболевания (p0,01), а также вплоть до 3 месяца наблюдения (p0,05). Выявленные различия в динамике реагиновых антител определяются особенностями цитокиновой регуляции иммунного ответа, в первую очередь персистированием гипер-ИЛ4-цитокинемии в периоде реконвалесценции вирусной диареи.

Уровень аллергической настроенности организма коррелировал с тяжестью течения кишечной инфекции (рис. 12). Наиболее высокая концентрация реагиновых антител в первые дни болезни регистрировалась при тяжелой форме ОКИ (r=0.834, p=0,0013), превышая показатели при среднетяжелой и легкой формах в 3,2 и 5 раз соответственно (p0,001). К периоду реконвалесценции уровень общего IgE достоверно снижался при тяжелой форме ОКИ, но оставался значительно выше показателей нормы, а также легкой и среднетяжелой форм (p0,01). В дальнейшем уровень IgE сохранял тенденцию снижения, достигая показателей больных при среднетяжелой форме ОКИ.

Сравнительный анализ уровня общего IgЕ в зависимости от характера течения ОКИ показал, чтодостоверно более высокий его уровень в первые дни заболевания напрямую коррелировал с дальнейшим затяжным течением кишечной инфекции(r=0.782, p=0,0075) (рис. 13).

Рис.13. Динамика сывороточного уровня общего IgE с учетом характера течения ОКИ у детей на фоне АтД. (* - p0,05) Таким образом, высокий уровень сывороточного IgЕ в остром периоде кишечной инфекции может служить прогностическим критерием затяжного течения инфекционного процесса.

Состояние микрофлоры желудочно-кишечного тракта при острых кишечных инфекциях у детей с сопутствующим атопическим дерматитом Многочисленные данные литературы свидетельствуют о формировании дисбиотических нарушений ЖКТ в патогенезе ОКИ у детей, оказывая негативное влияние на течение и исход болезни. В тоже время, нарушения микрофлоры ЖКТ стабильно регистрируются у детей с АтД и другими аллергическими заболеваниями, а их глубина коррелирует с тяжестью[Максимова А.Е., 1997]. Остаются до конца не исследованными закономерности реагирования микробиоценоза ЖКТ при ОКИ у детей с сопутствующим АтД.

Было проведено исследование состава и метаболической активности кишечной микрофлоры 141 больного ОКИ, в том числе - 96 детей с сопутствующим АтД.Не зависимо от аллергической отягощенности, с остром периодекишечной инфекции у 100% больных выявляли нарушениямикрофлоры ЖКТ. Грубые (III ст.) микроэкологические нарушениядостоверно чаще регистрировались у детей с АтД (35,4 против 17,8% в группе сравнения, p0,05), и в первую очередь затрагивали микроорганизмы облигатной микрофлоры, участвующие в формировании колонизационной резистентности. У больных ОКИ на фоне АтД достоверно чаще группы сравнения наблюдали дефицит лактобактерий (106 КОЕ/г) (p0,01, критерий 2), бифидобактерий (108 КОЕ/г) (p0,01) (рис. 14). Дефицит типичной кишечной палочки в 1,8 раза чаще регистрировался в основной группе (p0,01) и сопровождался появлением штаммов с измененной ферментативной активностью. У 2/3 больных АтД были обнаружены гемолизирующиеE.coli (различия с группой сравнения достоверны p0,01, критерий 2). В тоже время частота обнаружения лактозонегативныхE.coli в остром периоде ОКИ между сравниваемыми группами не имела достоверных различий. В 1,5 раза чаще среди больных АтД наблюдались дефицит или избыточный рост энтерококков.

Рис. 14. Астрограммачастоты отклонений от нормативных показателей основных представителей кишечной микрофлоры (%).

Необходимо отметить, что наиболее часто изменения пула лакто- и бифидобактерий были отмечены у детей с АтД первого года жизни (у 78,3 и 69,6% больных их титры были ниже 106logКОЕ/гр), несколько реже в более старших возрастных группах, однако во всех случаях регистрировали достоверно чаще чем у больных без сопутствующей аллергической патологии.

У 57,2% больных с сопутствующим АтД в остром периоде ОКИ были выявлены отклонения состава факультативной микрофлоры, в том числе: избыточный рост стафилококков у 38,5% больных (средний уровень 5,65±0,76 logКОЕ/гр), клостридий- у 48,9% (средний уровень 6,35±1,09 logКОЕ/гр) и грибов Candida – у 35,4% (средний уровень 5,7±1,4 logКОЕ/гр). Частота обнаружения указанных микроорганизмов у детей группы сравнения составила 20, 24,4 и 15,6%, при достоверно более низких титрах – 5,12±0,41 logКОЕ/гр (p0,05), 5,67±0,61 logКОЕ/гр (p0,05) и 4,8±1,2 logКОЕ/гр (p0,05) соответственно.

В периоде реконвалесценцииу детей с АтД продолжали регистрировать дисбаланс облигатной микрофлоры. У 38,5% больных количество лактобактерий не превышало105 КОЕ/гр, а средний их уровень в данной группе был достоверно ниже, чем в группе сравнения (p0,01)(рис. 15). Частота дефицита лактобактерий была наибольшей у детей первого года – 60,9% и достоверно реже - старше 3 лет (26,8%, p0,05).

В периоде реконвалесценции ОКИ у 29,2% больных с АтД сохранялся дефицит уровня бифидобактерий, в том числе у 52,2% детей первого года жизни (у 30,4% уровень бифидобактерий составил 102-105КОЕ/гр). Представленные данные свидетельствуют о низком восстановительном потенциале бифидо- и лактофлоры у детей первого года страдающих АтД, что обосновывает безусловную необходимость биоценозкорригирующей терапии в данной возрастной группе.

Рис. 15. Динамика содержания основных представителей облигатной микрофлоры.

У обследованных в периоде реконвалесценции детей с АтД, в 42,7% случаев продолжали выявлять гемолизирующиеE.coli, в том числе у 60,9% детей первого года и 50% - в возрасте 1-3 лет. Указанные изменения регистрировались достоверно чаще, чем в группе сравнения (p0,01, критерий 2). У детей страдающих АтД, продолжали регистрировать избыточный рост стафилококков (у 1/3 пациентов, средний уровень 6,1±1,13 logКОЕ/гр), бактерий рода Clostridium (у 34,4%), грибов рода Candida (у 27,1% больных, средний уровень 4,7±1,5 logКОЕ/гр). В тоже время частота обнаружения остальных УПМ значительно снизилась (рис. 14). В группе сравнения частота обнаружения большинства детектируемых в нашей работе представителей факультативной микрофлорыв периоде реконвалесценции сокращалась, за исключением грибов рода Candida.

микроэкологическихнарушенийс учетом сопутствующей аллергической патологии, достоверные различия были выявлены только при среднетяжелой форме болезни: у детей с АтД достоверно чаще регистрировался дисбактериоз III степени (39,6 против 16%, p0,05), и достоверно реже – I степени (22,6 против 48% в группе сравнения, p0,01).

Была изучена взаимосвязь степени микроэкологических нарушений с тяжестью течения АтД у наблюдавшихся больных. Установлено, что у больных АтД легкой степени тяжести преобладали умеренные (II ст.) дисбиотические нарушения (52%), АтД средней тяжести – II и III степени (32,4 и 44,1% соответственно), тяжелой степени –III степени (в 66,7%). В динамике наблюдения дисбиотические нарушения прогрессировали преимущественно на фоне АтД средней и тяжелой степени.

В настоящее время продолжается изучение роли представителей условно патогенной микрофлоры в патогенезе АтД. Учитывая полученные данные о высокой частоте их обнаружения во все периоды кишечной инфекции на фоне АтД, была изучена сенсибилизация к антигенам золотистого стафилококка, кишечной палочки, Candidaalbicans и протеев у 35 детей с АтД и 12 больных без аллергической патологии. В остром периоде ОКИ у детей с АтД достоверно чаще выявлялись IgEантитела2 и 3 класса (средняя и выраженная сенсибилизация) к S.aureus (48,6 против 16,7% в группе сравнения, p0,05 критерий 2) и грибам C. albicans (31,4 против 16,7%, p0,05).В динамике заболевания наблюдалась тенденция нарастания уровня сенсибилизации к S.aureus и C.albicans у детей страдающих АтД, так и в группе сравнения.

Эффективностьсовременных энтеросорбентов, пробиотиков и антигистаминных препаратов в терапии и реабилитацииострых кишечных инфекций у детей с атопическим дерматитом.

Одним из основных методов этиопатогенетической терапии кишечных инфекций является энтеросорбция, эффективность которой была неоднократно подтверждена. В тоже время комплексная оценка эффективности природных и синтетических энтеросорбентов при ОКИ, протекающих на фоне АтД, у детей до настоящего времени не проводилась.С учетом этого нами были обследованы 99 детей с АтД, получавших в терапии среднетяжелой формы ОКИ диосмектит (смекта, n=53) или полиметилсилоксанаполигидрат(энтеросгель, n=46), а также 26 больных, не получавших энтеросорбенты (группа сравнения).

Установлено, что применение энтеросорбентов в стартовойтерапии ОКИ у детей, страдающих АтД, достоверно сокращало длительность симптомов интоксикации, лихорадки (на 0,9 сут. в группе диосмектита, р0,05) (табл. 8), а также величину лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (с 3,1±0,2 до 0,82±0,1Ед в группе диосмектита (p0,05); с 2,7±0,1 до 0,6±0,1 Ед – в группе энтеросгеля (p0,05)).

Средняя длительность клинических проявлений ОКИ в зависимости от проводимой терапии Примечание: достоверные различия при p0,05: * - с группой сравнения, # - с группой диосмектита.

Длительность гастроинтестинальных нарушений (диарейного синдрома и вздутия живота) на фоне терапииэнтеросорбентами природного или синтетического типа была достоверно меньше, чем в группе сравнения.Гладкое течение болезни, с купированием большинства симптомов к 5-му дню лечения, чаще наблюдалось в основной группе (у 78,5 и79,3% против 57,9% в группе сравнения, 0,05p0,01, критерий Фишера). После 5-7 дневного курса лечения, полное клиническое выздоровление наступило у 73,6% больных, получавших диосмектит, и 76,1% энтеросгель. У остальных пациентов испражнения оставались неоформленными, частотой от 3 до 6 раз в сутки, с патологическим примесями, отмечался метеоризм, снижение аппетита. В группе сравнение доля таких больных была значительно выше – 43,4% против 26,4 и 23,9% (p0,05, критерий Фишера). Достоверно сокращалась продолжительность симптомов эксикоза в подгруппе больных, получавших синтетический энтеросорбент (энтеросгель) (p0,05, критерий Стьюдента).

Анализ результатов повторного бактерио-/вирусовыделения после курса лечения показал, что санирующая эффективность энтеросорбентов была сопоставима с их клинической эффективностью, и составила 73,4% в отношении бактериальных возбудителей ОКИ, и 80,6% - вирусных возбудителей. Санирующая эффективность стандартной терапии не превышала 57,2 и40% соответственно, однако различия между группами не имели статистически значимых различий.

Включение энтеросорбентов в схему лечения ОКИ сопровождалось статистически значимым снижением на 58-63% частоты обострения АтД. При этом решающее значение имели сроки начала энтеросорбционной терапии: при раннем (1сутки болезни) назначении энтеросорбентов обострение АтД регистрировалось лишь у 18,9 – 23,9% больных основной группы; при применении энтеросорбентов с 3дня болезни частота обострения АД была существенно выше – 32,1 – 32,6%, и не имела достоверных различий с группой сравнения (38,5%).

Проведенное лечение было эффективным в 88,7 - 89,7%, в том числе у 60,8наблюдалась полная клиническая эффективность, что характеризовалось купированием большинства патологических симптомов к концу 3-х суток стационарного лечения. Эффективность лечения больных группы сравнения, не превышала 81%, а полная – 57,6%.

Другим перспективным направлением оптимизации терапии ОКИ в настоящее время является использование пробиотиков, механизмы достижения терапевтического эффекта которых не ограничиваются лишь восстановлением баланса нормальной микрофлоры, а включают иммуномодулирующие эффекты на мукозальный иммунитет, противовоспалительное и противоаллергической действия.

Для определения тактики применения пробиотиков у детей с АтД, больных кишечной инфекцией, была проведена клинико-лабораторная оценка эффективности монокомпонентных (Энтерол – 15 больных, Пробифор – 23 пациента) и поликомпонентных препаратовпробиотиков (Аципол – 34 ребенка, Линекс – больных). Группу сравнения составили 63 пациента, получавших базисную терапию.

В результате исследования не выявлено достоверных различий в длительности рвоты и явлений эксикоза (табл. 9). Купирование симптомов интоксикации (включая вялость, беспокойство, снижение аппетита) в наиболее короткие сроки наблюдалось в подгруппах получавших Пробифор и Линекс. Длительность лихорадки достоверно сокращалась у пациентов, получавших Линекс в сравнении с базисной терапией и терапией Ациполом (p0,05).Сроки купирования диареи сокращались на 1,3 – 2, сут. при применении Пробифора, Линекса, Энтерола(различия с группой сравнения и Аципола- p0,05, критерий Стьюдента). Полная нормализация стула к моменту выписки из стационара достоверно различалась между подгруппами Линекса и Пробифора и группой сравнения (91,3 и85%против 71,5%, р0,05, критерий Фишера).

В остальных группах доля больных с неустойчивым или кашицеобразным стулом после окончания курса лечения не имела достоверных различий с группой сравнения.

Средняя длительность клинических проявлений ОКИ в зависимости от проводимой терапии и клиническая эффективность Симптомы Эксикоз I-II сут. от начала степени Здесь и в табл. 10: статистически значимые различия при p0,05 по сравнению с: * - уровнем до лечения, 1 – группой сравнения, 2- получавшимиПробифор, 3- получавшими Линекс, 4- получавшими Энтерол.

При анализе биоценозкорригирующей эффективности исследуемых пробиотиков(табл. 10) было отмечено статистически значимое повышение и нормализация уровня бифидобактерий в фекалиях после проведенного лечения в подгруппах Пробифора или Линекса,лактофлоры– в подгруппахАципола, Пробифора и Линекса. Содержание типичной кишечной палочки достоверно повышалось во всех подгруппах больных, получавших пробиотики, в наибольшей степени – в подгруппахЭнтерола и Линекса,и практически не изменялся в группе сравнения.

Динамика содержания микроорганизмов облигатной микрофлоры кишечника у больных ОКИ в сравниваемых группах (lgKOE / г) Представители микрофлоры Наибольшая положительная динамика состава факультативной микрофлоры кишечника отмечена при использовании в лечении ОКИ у больных АтД препаратов Линекс и Энтерол. В подгруппе получавших Линекс, после проведенного курса лечения, достоверно (в 2-3 раза) снизилась частота выявления в фекалиях повышенных титров гемолизирующей и лактозонегативной E. coli, стафилококков, дрожжепободных грибов, и энтерококков, и лишь у 10% больных сохранялись повышенные уровни УПФ (табл. 11). На фоне терапии Энтеролом, было отмечено снижение в 1,8 раза частоты обнаружения E. coli с измененной ферментативной активностью, 2,3 раза – клостридий, 2,5 раза – повышенных титров энтерококков, а также в 3 раза – стафилококков.

Однако, несмотря на описанные выше положительные результаты проведенной пробиотикотерапии, более чем у 20% детей с АтД, реконвалесцентов ОКИ, продолжали определять высокие концентрации E.coli с измененной ферментативной активностью, дрожжеподобные грибы Candida, клостридии. Комплексная терапия данной категории пациентов должна включать наряду с изученнымипробиотиками, также и другие биоценозкоррегирующие пособия (пребиотики, энтеральные иммуноглобулины и др.).

Частота нарушений состава факультативной микрофлоры кишечника на фоне пробиотикотерапииу больных ОКИ (%) Название м / о ферментативной лечения активностью, 105 () Staphylococcus, Candida, 104 () лечения Сlostridium, Энтерококк, Citrobaсter, После идр.), 104 () Таким образом, в комплексной стартовой терапии ОКИ на фоне АтД наиболее обосновано использование поликомпонентногопробиотикаЛинекс и препарата Saccharomycesboulardii, что обеспечивает повышение клинической эффективности и нормализацию состава кишечной микрофлоры 60,5% больных.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Чунаева Елена Авельевна ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ В СОЧЕТАНИИ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.00.01 Акушерство и гинекология 14.00.40 - Урология АФТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК Москва 2008 2 Работа выполнена на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Кира...»

«Дунаевская Светлана Сергеевна ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Красноярск - 2014 Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный консультант : доктор медицинских наук, Заслуженный...»

«Рахматулина Эльвира Хидиятулловна ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА НА ИММУННО-ЭНДОКРИННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ МУКОСАЛИВАРНОГО СЕКРЕТА И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Челябинск 2011 2 Работа выполнена в лаборатории иммунологии воспаления Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук (г....»

«АТРОЩЕНКО ГЕННАДИЙ ВАДИМОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ТЕХНИКИ (сердечно - сосудистая хирургия 14.01.26) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 2 Диссертация выполнена ФГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович...»

«СЫЧЕВСКИЙ Михаил Витальевич ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПОВЯЗКИ НА ОСНОВЕ КОЛЛАГЕНА ТИПА I ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОБШИРНЫХ ОЖОГОВЫХ РАН IIIА СТЕПЕНИ 14.01.17 – хирургия 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 г. 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Смирнов...»

«МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СА ХАР Н О Г О ДИ АБ Е ТА 2 ТИ П А. В О ЗМ О ЖН О С ТИ КО Р РЕ КЦ И И 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«СИНЕЛЬНИКОВА Мария Владимировна СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОГО РАЙОНА 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской Академии медицинских наук Научный руководитель : доктор медицинских наук Нечаев Василий Сергеевич Научный консультант : доктор...»

«ГАГИЕВА Белла Алибековна ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Обнинск - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский...»

«Абрамян Михаил Арамович ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия 14.01.05- кардиология АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2012 1 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Научные консультанты: Доктор медицинских...»

«Дементьев Владимир Евгеньевич ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И АССОЦИИРОВАННОЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии...»

«ХАЧАТРЯН ЛИАНА ТОРНИКОВНА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.00.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2008 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии при ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель – профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, заведующий гинекологическим отделением...»

«Питиримова Ольга Александровна ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Акушерство и гинекология - 14.00.01 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2008 2 Работа выполнена в Перинатальном кардиологическом центре Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, родильном отделении ГКБ № 67 г. Москвы Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор, В....»

«КОНОВАЛОВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА ВОССТАНОВЛЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПОЗЫ ИНВАЛИДОВ С НИЖНЕЙ ПАРАПЛЕГИЕЙ ФИЗИЧЕСКИМИМ МЕТОДАМИ 14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск - 2004 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Новокузнецкий...»

«Ануфриева Алия Валентиновна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭХИНОХРОМА А В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ПОДРОСТКОВ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск 2012 Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН НИИ охраны материнства и детства и в Центральной научноисследовательской...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»

«Ямилова Гульнара Тимербаевна ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 14.03.11. - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа-2014 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский...»

«ХАЛЕЗОВА Надежда Борисовна ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ, ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ Специальность: 14.01.06 — психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному...»

«ЛЫСЕНКО Елена Валерьевна КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНЫХ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС 14.00.13 - нервные болезни АВ Т ОРЕ ФЕ РАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет...»

«КАРПОВА ОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КАНАЛЬЦЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ КАК ФАКТОРА РИСКА КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ 14.01.04 Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского...»

«Лукьянова Инна Евгеньевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ОГРАНИЧЕНИЯМИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 14.00.33 –Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.51 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2009 2 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.