WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

Pages:   || 2 |

«СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ...»

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КОСТИНА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ

НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.03.09. – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва – 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Молотилов Борис Александрович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Балаболкин Иван Иванович, доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент Российской академии медицинских наук, заслуженный деятель науки Российской Федерации, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Института педиатрии им. Г.Н.Сперанского ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, президент Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России;

Жестков Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Бержец Валентина Михайловна, доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией по разработке аллергенов Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И.И.

Мечникова» Российской академии медицинских наук.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»




Министерства образования и науки Российской Федерации.

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.046.02 при Федеральном бюджетном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.

Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н.

Габричевского Роспотребнадзора по адресу 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Л.И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний аллергопатологии, снижающих качество жизни больных и представляющих значительную социально-экономическую проблему современной медицины. Заболеваемость астмой достигает 5-10% населения и с каждым годом продолжает увеличиваться (Чучалин А.Г., 2007; GINA 2006, 2012;

Bousquet J. et al., 2008; Virchov J.C., 2013).

Актуальным вопросом является изучение многообразия клинических проявлений астмы. Во многих отечественных и зарубежных работах показано, что бронхиальная астма представляет гетерогенное заболевание с множеством клиникопатогенетических вариантов, различающихся клиническими, аллергологическими и иммунологическими проявлениями. Разнообразие этиологических факторов (аллергены, вирусы, бактерии, поллютанты и т.д.) и патогенетических механизмов определяет клинические проявления БА (Ильина Н.И., 2005; Пыцкий В.И., 2007;

Княжеская Н.П., 2008; Ненашева Н.М., 2008; Курбачева О.М., 2013; Moore W.C. et al., 2010; Rothe Т., 2011; Agache I. et al., 2012).

В современной литературе обсуждается роль инфекционного фактора в развитии бронхиальной астмы, который является причиной обострения БА более чем у 80% больных (Clementsen P. et al., 1992; Bisgaard H. et al., 2007; Guilbert T.W., 2010). Больше дискуссий возникает по вопросу роли условно-патогенной флоры в развитии БА. Несомненно, бактерии отличаются от неинфекционных аллергенов в первую очередь тем, что могут вызывать инфекционный процесс в дыхательных путях. Вместе с тем аллергены условно-патогенных микроорганизмов, заселяющих респираторный тракт больных с БА, могут формировать сенсибилизацию, т.е.

формировать аллергический процесс. Возможно, в этом случае правильно относить данный вариант (фенотип) БА к аллергической («атопической»)? Данный вопрос дискутируется до настоящего времени и имеет актуальное значение как с научной, так и практической точки зрения (Пыцкий В.И., 2005, 2008).

Бронхиальная астма, осложненная очагами хронической инфекции и коморбидной патологией, является наименее изученным фенотипом, не отражена в современной классификации и представляет наибольшую трудность для врачей практического звена в вопросах диагностики и назначении патогенетически обоснованной терапии. Отсутствует алгоритм верификации диагноза данной формы БА и ее вариантов (Адо А.Д. с соавт, 1968; Адо А.Д., 1988;





Кузнецова Н.И., 2004; Федосеева В.Н., 2005; Бондарева Г.П., 2008, 2009;

Федосеева В.Н. с соавт., 2013; Derycke L. et al., 2010; Kowalski M.L. et al., 2011).

Современные представления о роли условно-патогенных бактерий в формировании БА неоднозначны: от полного отрицания патогенного влияния и даже протективного влияния микрофлоры в отношении развития аллергической патологии до признания ее ведущей роли в развитии этого заболевания (Адо А.Д.

с соавт., 1974; Адо А.Д., 1988; Сепиашили Р.И. с соавт., 2009; Korpi M., 2009;

Montani D. et al., 2010).

Сложный механизм патогенеза астмы изучен недостаточно полно, а методы лечения требуют дальнейшего совершенствования и дифференциации в соответствии с многообразием клинико-патогенетических вариантов БА (Пыцкий В.И., 2008; Takemura М. et al., 2012; Wenzel S.E., 2012). По мнению большинства авторов, иммунологический паттерн определяет клеточный состав воспаления, продукцию различных цитокинов и их взаимоотношения с иммунокомпетентными клетками (Бэлан Э.Б., 2004; Бережная Н.М., 2007;

Симбирцев А.С., 2007; Ярилин А.А., 2010; Cosmi L. et al., 2011). Многочисленными исследованиями показана роль лейкотриенов (ЛТ) в патогенезе аллергической, аспириновой, формы БА и аллергического ринита (Мачарадзе Д.Ш. c cоавт., 2006;

Жарких М.А. с соавт., 2009; Wenzel S.E., 2003; Micheletto С. et al., 2006; Fal А.М. et al., 2010). Изучение участия лейкотриенового механизма в патогенезе различных фенотипов БА является актуальным, современным вопросом.

Многие авторы указывают на тот факт, что фенотипы БА формируются на основе генотипа во взаимосвязи с воздействием факторов внешней среды (Локшина Э.Э. с соавт, 2006; Фрейдин М.Б. с соавт., 2006; Будчанов Ю.И., 2010;

Ризванова Ф.Ф. с соавт., 2010; Гречанина Е.Я. c соавт., 2011; March M.E. et al., 2011). Изучение молекулярно-генетических механизмов патогенеза различных вариантов БА и на основе этого определение дифференцированного подхода к выбору метода иммунотерапии является актуальной современной проблемой медицины.

Несмотря на то, что аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является современным патогенетическим методом терапии аллергических заболеваний, сохраняется часть больных с неудовлетворительными результатами;

оптимизация методов иммунокоррекции является современной проблемой аллергологии (Гущин И.С., 1997; Балаболкин И.И. с соавт. 2006; Баранова Н.И., 2008; Бондарева Г.П. 2008). Перспективным направлением является применение бактериальных иммунобиологических препаратов, воздействующих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета, в терапии аллергических заболеваний, осложненных вторичным иммунодефицитным состоянием и хронической бактериальной и вирусной инфекцией (Семенов Б.Ф с соавт., 2000; Хаитов Р.И. с соавт., 2000; Караулов А.В. с соавт., 2001; Егорова Н.Б. с соавт., 2008;

Дерябина Е.В. с соавт., 2011; Alecsandru D. et al., 2011). Дифференцированное назначение бактериальных иммуномодуляторов больным с различными клиникопатогенетическими вариантами бронхиальной астмы с учетом ведущих патогенетических механизмов является современным вопросом аллергологии.

Таким образом, актуальной современной проблемой медицины является проведение клинических научных исследований по изучению особенностей клинических проявлений, патогенеза бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями, очагами хронической инфекции, разработка дифференциально-диагностических критериев ее различных вариантов и дифференцированного подхода к выбору метода специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом клинических, аллергологических, генетических и иммунологических аспектов.

Степень разработанности темы исследования Впервые понятие «инфекционно-аллергическая», «инфекционно-зависимая»

бронхиальная астма было сформулировано Адо А.Д. с соавторами (1968, 1976, 1988). Долгое время эти термины трактовались как синонимы. По-мнению ученых, до 80% случаев развития и возникновения обострений астмы определяет инфекционный фактор (острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), бактериальное инфицирование бронхолегочного тракта, сенсибилизация к условнопатогенным бактериям) (Гервазиева В.Б. с соавт., 2003; Oehling A., 1999).

С 1965 года в России для диагностики бактериальной сенсибилизации применялись бактериальные аллергены производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, приготовленные методом Андо-Вержиковского.

Рядом исследователей аллергены успешно применялись для лечения инфекционноаллергических заболеваний, в том числе БА и хронических очаговых инфекций (Молотилов Б.А., 1986; Балаболкин И.И. с соавт., 2003; Баранова Н.И. с соавт., 2008). Керопян Г.А. (1998) и Ларина О.Н. (1998) в своих работах выделили стафилококковую и нейссериальную формы инфекционно-аллергической БА;

показана значительная эффективность АСИТ бактериальными аллергенами.

Аналогичные исследования проведены другими отечественными учеными (Балаболкин И.И. с соавт., 1993, 2003; Кузнецова Н.И., 2004), подтвердившими возможность развития БА у детей по инфекционно-зависимому типу и формирование бактериальной сенсибилизации к аллергенам условно-патогенных бактерий. К сожалению, в 90-е годы в связи с распадом СССР производство инфекционных аллергенов прекращено, что объясняет и сокращение количества работ по изучению роли условно-патогенных бактерий в развитии астмы.

В.Н. Федосеевой (2004) разработаны новые формы аллергенов, позволяющих диагностировать немедленный тип аллергических реакций, что повысило их диагностическую значимость и эффективность АСИТ. Данные аллергены прошли клинические испытания на кафедре аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (г. Пенза) (разрешение комиссии МИБП МЗ РФ от 28.09.1998 г.). Была показана безопасность их применения и клиническая эффективность лечебных курсов терапии.

В работах Н.И. Барановой с соавт. (2003, 2009) раскрыта роль иммунных и неиммунных механизмов, изучены разные типы иммунного реагирования у больных аллергическими заболеваниями дыхательных путей, обусловленными бактериальной сенсибилизацией, и подтверждено, что АСИТ является патогенетически обоснованным методом терапии. К сожалению, число отечественных работ по изучению данной темы невелико.

В.И. Пыцкий в своих трудах (2004, 2005, 2006, 2007) высказал мнение о необходимости дифференцированного подхода к проблеме БА и ее различных клинико-патогенетических вариантов. В его обзоре теоретически сформулированы как минимум два механизма, лежащих в основе патогенеза БА:

дифференцированного подхода к выбору метода терапии, так как назначение только стероидных препаратов не приводит к достижению желаемого результата у большинства больных. При этом В.И. Пыцкий предложил «инфекционную астму» выделить в отдельную нозологическую форму и обосновал необходимость применения в комплексной терапии антибактериальных и вакцинных препаратов.

Существенный вклад в исследование гетерогенности клинических и патогенетических проявлений БА внесли зарубежные ученые. Об этом говорит статистика электронных ресурсов PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat. Зарубежные ученые (Bachert C. et al., 2003, 2008;

Derycke L. et al., 2010) работают в области исследований, посвященных изучению роли золотистого стафилококка в патогенезе БА и полипов. Показано, что выявление специфических IgЕ антител к золотистому стафилококку является предиктором астмы и ее тяжелого течения (Kowalski M.L. et al., 2011). В последние годы выделяют несколько фенотипов БА, в частности, нейтрофильную, неатопическую, гиперэозинофильную и т.д. (Cosmi L. et al., 2011; Poon A.H. et al., 2012). Авторы отмечают различный ответ на проводимую терапию у больных с различными фенотипами БА.

Изучение роли генетического полиморфизма проводилось многими отечественными и зарубежными исследователями (Фрейдин М.Б. с соавт., 2006, 2010; Agache I. et al., 2012; Roger L. et al., 2013). Показано, что генотип определяет формирование различных фенотипов астмы и эффективность лечения (Moore W.C. et al., 2007; Rothe T., 2011).

Следовательно, актуальность проблемы заключается в разработке диагностических критериев, позволяющих определить ведущий патогенетический механизм, определить фенотип БА с учетом клинических, иммунологических, генетических особенностей организма и подобрать оптимальную терапию.

Исследование лейкотриенов шло по пути изучения их роли у больных с аллергическим ринитом, аллергической, аспириновой, формой БА в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС); данный вопрос при БА, осложненной хроническими заболеваниями, не изучался (Holgate S.T. et al., 2003; Kowalski, M.L et al., 2006).

Изучение эффективности бактериальных иммуномодуляторов (рузама, ВПдерината и других) в иммунотерапии (ИТ) проводилось рядом исследователей (Осипова Г.Л., Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б., Балаболкин И.И., Степушина М.А., Краснопрошина Л.И., Курбатова Е.А.) в «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, НИИ вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова РАМН, НИИ пульмонологии РАМН при различных аллергических заболеваниях, осложненных вторичной инфекцией. Вопрос сочетанного применения бактериальных иммуномодуляторов и антилейкотриеновых препаратов в литературе не освещен.

Следует отметить, что в современных международных и российских руководствах по диагностике и терапии бронхиальная астма, осложненная инфекционным процессом, не выделена в отдельную форму. Инфекционный фактор рассматривается только как триггер уже имеющейся атопической формы БА. Вместе с тем, по литературным данным показано, что инфекционный фактор может выступать в качестве индуктора, т.е. основного этиологического фактора развития БА. Вопросы дифференцированного применения бактериальных иммунокорректоров у больных с различными вариантами БА в современной отечественной литературе освещены недостаточно полно.

Цель исследования Разработать дифференциально-диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией, и оптимизировать выбор специфической и неспецифической иммунотерапии с учетом клинического фенотипа астмы и ведущего патогенетического механизма.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения и аллергоиммунологические характеристики патогенетических механизмов различных клинических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями.

2. Разработать и обосновать дифференциально-диагностические критерии и выявить аллерго-иммунологические маркеры аллергического и неаллергического фенотипов бронхиальной астмы.

3. Выявить клинико-иммунологические механизмы смешанного фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом и обосновать дифференциально-диагностические критерии включения лейкотриенового механизма в патогенез данного фенотипа астмы.

4. Изучить полиморфизм генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и TNF- у больных с бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией, и особенности генотипов в патогенезе ее различных клинико-патогенетических вариантов.

5. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности аллергенспецифической иммунотерапии аллергеном Neisseria perflava у больных с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций в сравнении с аллергическим фенотипом с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций при сенсибилизации к данному аллергену.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии рузамом у больных с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций в сравнении с аллергическим фенотипом с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций при сенсибилизации к Staphylococcus aureus.

7. Изучить клинико-иммунологическую эффективность иммунотерапии препаратом ВП-4 у больных с неаллергическим фенотипом бронхиальной астмы с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

8. Оценить клинико-иммунологическую эффективность комбинированного метода иммунотерапии дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) и антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом) у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.

9. Разработать методологические подходы к выбору метода иммунотерапии у больных с различными клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы, осложненной коморбидными заболеваниями респираторного и желудочнокишечного тракта.

Научная новизна Выявлены клинические и иммунопатологические особенности течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией. Показано, что данная форма астмы является самостоятельным клиническим вариантом с гетерогенными клиническими и иммунологическими проявлениями. Впервые на основании углубленного анализа результатов клинико-лабораторного, аллергологического и иммунологического обследования выделены три клиникопатогенетических фенотипа внутри изучаемой формы бронхиальной астмы:

аллергический, неаллергический и смешанный. Определены ведущие механизмы патогенеза изученных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы.

Доказано, что при аллергическом фенотипе бронхиальной астмы с формированием сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus возможно развитие двух вариантов астмы: с ведущим IgЕ-опосредованным механизмом патогенеза и с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций.

При IgЕ-опосредованном механизме выявлено: повышенный синтез специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, повышение уровня общего IgЕ и продукции цитокинов Тh2 иммунного ответа (ИЛ-4, ИЛ-10).

Показано, что при неаллергическом фенотипе бронхиальной астмы преобладают неспецифические реакции на триггерные факторы, отсутствует сенсибилизация к бактериальным аллергенам и повышается продукция цитокинов Тh1иммунного ответа (INF-).

Определены основные клинико-иммунологические дифференциальнодиагностические критерии клинического фенотипа бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом. Особенностями данного варианта астмы является тяжелое, не контролируемое течение, применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидных препаратов и значительное снижение функции внешнего дыхания.

Патогенетические механизмы данного фенотипа бронхиальной астмы характеризуются сочетанием Тh1 и Тh2 типов иммунного реагирования. Впервые выявлено, что в патогенезе смешанного фенотипа бронхиальной астмы принимает участие лейкотриеновый механизм, который наиболее значим у больных с сочетанием астмы и полипозного риносинусита. Клиникоиммунологическими критериями лейкотриенового механизма у больных с данным фенотипом бронхиальной астмы являются: связь с полипозным риносинуситом, степень тяжести астмы, частое сочетание с отеком Квинке и крапивницей, статистически значимое повышение уровня лейкотриенов суммарных С4D4Е4 и В4.

Впервые изучен полиморфизм генов ИЛ-4 (C-589Т), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛA (G-197A) и TNF- (G-308A) у больных бронхиальной астмой, осложненной очагами хронической инфекции. Доказано, что в популяции больных с данным клиническим фенотипом астмы преобладает гетерозиготный генотип СТ полиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), GA полиморфизма ИЛ-10 (G-1082A) и GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A). Впервые выявлено, что статистически значимо у больных с аллергическим фенотипом преобладает генотип СТ полиморфизма ИЛC-589Т), у больных с неаллергическим фенотипом – генотип GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A). Выявлена взаимосвязь повышенных уровней общего IgЕ и ИЛ- с генотипом СТ полиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), уровня ИЛ-17 с генотипом GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A).

На основании выделенных дифференциально-диагностических критериев изученных фенотипов бронхиальной астмы, осложненной сопутствующими заболеваниями, предложен алгоритм выбора специфической и неспецифической иммунотерапии. Доказано, что эффективность иммунотерапии определяется ведущим патогенетическим механизмом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия является патогенетически обоснованным методом терапии аллергического фенотипа бронхиальной астмы с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций. Оптимальным лечением больных БА с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций и неаллергическим фенотипом является назначение бактериальных иммунокорректоров – рузама и ВП-4.

Установлено, что проведение комбинированной терапии деринатом с включением монтелукаста оптимально при смешанном фенотипе бронхиальной астмы в сочетании с полипозным риносинуситом.

Теоретическая и практическая значимость работы Результаты настоящего исследования вносят существенный вклад в изучение клинических проявлений, патогенетических механизмов фенотипа бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией. Научно обосновано и подтверждено, что данная форма БА представляет собой самостоятельный клинический вариант патологии. Расширены представления о патогенетических механизмах, роли генетического полиморфизма цитокинов у больных с различными фенотипами внутри изучаемой формы астмы.

В результате проведенной работы предложен комплекс диагностических критериев изученных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы, что важно для совершенствования диагностики и повышения эффективности терапии этой патологии.

Предложены эффективные, этиопатогенетически обоснованные методы лечения некоторых вариантов данного фенотипа бронхиальной астмы.

Подтверждено, что аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами является патогенетическим методом лечения аллергического фенотипа астмы с доказанным IgЕ-опосредованнным механизмом. Показано преимущество назначения бактериальных иммуномодуляторов больным с неIgЕ-опосредованнным механизмом патогенеза и неаллергическим фенотипом астмы по сравнению со стандартной противовоспалительной терапией глюкокортикостероидами. Предложен комбинированный метод иммунотерапии (дезоксирибонуклеиновой кислотой и монтелукастом) у больных смешанным фенотипом бронхиальной астмы с наличием лейкотриенового механизма в патогенезе и сопутствующим полипозным риносинуситом. Оформлено рационализаторское предложение «Способ лечения инфекционно-обусловленной формы бронхиальной астмы в сочетании с полипозом носа» (удостоверение № от 14.10.2013 г., выданное БРИЗ ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России).

Дифференцированный подход к проведению специфической и неспецифической иммунотерапии позволил повысить эффективность терапии бронхиальной астмы, сочетающейся с коморбидными заболеваниями, а именно:

повысить контроль бронхиальной астмы, уменьшить частоту, длительность и тяжесть обострений, снизить частоту ОРЗ/ОРВИ, уменьшить степень тяжести бронхиальной астмы и объем базисной противовоспалительной терапии ингаляционными кортикостероидными препаратами, улучшить функцию внешнего дыхания.

Методология и методы исследования Методология настоящего исследования спланирована, исходя из современных принципов научного познания, и организована адекватно поставленной цели.

Предметом исследования является бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией. Анализ научной литературы, посвященной проблеме, проведен на основе формально-логических методов исследования. Планирование и проведение исследований, направленных на решение поставленных задач, осуществлялось на основе общенаучных и специфических методов. Основными объектами исследования являлись пациенты с диагнозом «бронхиальная астма».

В работе применялись следующие методы исследования: клиниколабораторные, микробиологические, аллергологические, иммунологические, молекулярно-генетические. Результаты анализировались при помощи статистических методов.

В основу дизайна исследования положены лечебно-диагностические мероприятия больным с диагнозом БА. Проведение исследования было организовано в соответствии с «Российскими и международными требованиями по надлежащей клинической практике» (ГОСТ Р 52379-2005, GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP), одобренными Российской академией медицинских наук.

Дизайн исследования: клиническое, открытое, проспективное, контролируемое, рандомизированное в группах.

Протокол клинического исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Больных с БА включали в исследование в соответствии со следующими критериями включения: больные с диагнозом «бронхиальная астма, осложненная коморбидной патологией»; возраст от 18 до 65 лет; связь обострений БА с инфекционным фактором (ОРЗ/ОРВИ и/или очагами хронической инфекции в виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); согласие больных на применение лечебных препаратов. Критерии исключения: аллергическая (атопическая) форма БА, обусловленная пыльцевой, бытовой, эпидермальной сенсибилизацией; крайне тяжелая степень тяжести БА (наличие жизнеугрожающих обострений БА в анамнезе); прием пероральных кортикостероидов; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

психические заболевания; туберкулез любой локализации в активной фазе и в анамнезе; тяжелые и декомпенсированные заболевания печени и почек, сердечнососудистой системы; тяжелое и декомпенсированное течение эндокринных заболеваний, включая сахарный диабет; аутоиммунные заболевания;

онкологические заболевания; беременность и период лактации; нежелание участвовать в исследовании.

Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования выполнялись на базе ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4»

(главный врач – Шкадов С.А.) и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (главный врач – Митрошина С.Ю.) и включали:

клинический осмотр пациентов, оценку течения БА, аллергоанамнеза, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1%), пиковой скорости выдоха (ПСВ%) и суточного разброса ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в процентах), эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию. Проводились консультации специалистов: лор-врача, гастроэнтеролога, пульмонолога для оценки течения и коррекции терапии сопутствующих заболеваний респираторного и желудочно-кишечного тракта.

Микробиологическое исследование мокроты проведено на базе бактериологических лабораторий перечисленных клинических баз.

Аллергологическое обследование также проводилось на вышеперечисленных клинических базах и включало постановку кожных проб с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus. Техника выполнения внутрикожных тестов изложена в инструкциях по применению бактериальных аллергенов. Оценку и учет аллергических реакций проводили через 20 минут, 24 и 48 часов согласно схеме в инструкции препарата. Оценка через 20 минут (гиперчувствительность немедленного типа): результаты отрицательные – отсутствие волдыря и гиперемии; положительные: «+» – волдырь диаметром от 4 до 8 мм, гиперемия; «++» – волдырь диаметром от 9 до 15 мм, гиперемия; «+++» – волдырь диаметром от 16 до 20 мм, гиперемия;

«++++» – волдырь диаметром более 21 мм с псевдоподиями, гиперемия. Оценка через 24 и 48 часов (гиперчувствительность замедленного типа): результаты отрицательные – инфильтрат до 7 мм, гиперемия любого размера или отсутствует;

положительные: «+» – инфильтрат от 8 до 19 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «++» – инфильтрат от 20 до 29 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более; «+++» – инфильтрат не менее 30 мм, гиперемия в пределах инфильтрата и более.

Иммунологические и молекулярно-генетические методы исследования проводились сотрудниками Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (зав. ЦНИЛ – профессор, д.м.н.

Молотилов Б.А.) Иммунофенотипирование субпопуляций Т-лимфоцитов проводили методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва). На поверхности лимфоцитов выявлялись следующие дифференцировочные антигены: CD3 – маркер всех зрелых Т-лимфоцитов; CD4 – дифференцировочный антиген Т-хелперов, CD8 – дифференцировочный антиген цитотоксических Т-лимфоцитов.

Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивали при помощи РБТЛ по методу N.K. Ling и соавт. (1965). Учет бласттрансформированных лимфоцитов проводили морфологическим методом после 72-часового культивирования клеток с митогеном ФГА.

Кислородзависимый механизм килинга нейтрофилов оценивали в НСТтесте. Результат выражали в процентах. Для постановки индуцированного НСТтеста использовали раствор зимозана.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G определяли в сыворотке крови с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам («Микроген», г. Нижний Новгород).

Содержание общего IgE и специфических IgE антител к бактериальным и неинфекционным аллергенам определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе Stat Fax 3200 наборами «Алкор-Био» Ставропольского НПО «Аллерген».

Проводили оценку общего анализа крови с подсчетом абсолютного содержания лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов.

В рамках оценки цитокинового профиля методом ИФА изучали содержание в сыворотке крови следующих цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, IFN-, ИЛ-18, ИЛ-8, ИЛКонцентрацию ИЛ-4, ИЛ-10 – наборами фирмы ООО «Протеиновый контур»

(г. Санкт-Петербург), IFN- – наборами фирмы «CYTIMMUNE» (CША), ИЛ-18, ИЛ-8 и ИЛ-17 – наборами ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Суммарные лейкотриены C4D4E4 и лейкотриен B4 в плазме крови определяли методом ИФА реактивами фирмы «Neogen corporation» (США) после предварительной экстракции на колонках С18Sep.

Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма генов интерлейкинов ИЛ-4 (C-589T), ИЛ-10 (G-1082A), ИЛ-17А (G-197A) и TNF- (GA) проведено с помощью тест-систем ООО НТП «Литех» (г. Москва) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени «real-time».

Материалом для исследования служили образцы периферической крови.

Генотипы БА по изучаемым маркерам интерлейкинов соответствовали нормальной гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе.

Биологическим материалом для иммунологических исследований служили образцы крови, сыворотки и плазмы, полученные от пациентов всех групп и здоровых добровольцев. Сыворотку и плазму отделяли методом центрифугирования и хранили до использования в замороженном состоянии при температуре минус 20оС.

На каждого больного БА по результатам комплексного клиниколабораторного и аллерго-иммунологического обследования была заполнена разработанная «Индивидуальная регистрационная карта», которая включала в себя полученные результаты и динамический анализ клинических показателей.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере, а также с применением программы SPSS для проведения дискриминантного и ROC анализов. Результаты считались статистически значимыми при р 0,05.

Использованы методы параметрической и непараметрической статистики (Платонов А.Е., 2000). Проверка на нормальность распределения по выборке осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При статистическом анализе данных использовались методы сравнения несвязанных выборок – MannWhitney тест, связанных выборок – Wilcoxon’s test. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и ошибки среднего (М±m), медианы (Ме) и квартилей (Р25%; Р75%). Качественные признаки оценивались логическими переменными («yes» и «no») и сравнивались по методу 2 с поправкой Йетса на непрерывность и двухсторонним точным методом Фишера (Fisher exact).

Исследование взаимосвязи между изучаемыми показателями проводилось с помощью метода корреляционного анализа по Спирмену с вычислением коэффициента корреляции (r). Для оценки значимости диагностических критериев с целью верификации варианта БА был использован непараметрический статистический метод А. Вальда («последовательный анализ А. Вальда»). Для каждого признака определяли процентное соотношение специфической (А1) и неспецифической (А2) роли факторов в патогенезе БА. Диагностический коэффициент (ДК) вычисляли по формуле: ДК = 10 lg (А1 : А2).

Использованные информационные средства.

В работе были использованы отечественные и международные научные компьютерные базы данных и информационные ресурсы PubMed, Medline, Wiley Online Library, eLIBRARY.ru, Disser Cat, Центральной научной медицинской библиотеки Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, материалы Российских и Международных конференций и съездов.

Положения, выносимые на защиту 1. По ведущему патогенетическому механизму выделено три фенотипа бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией: аллергический (с IgЕ-опосредованными и не-IgЕ-опосредованными реакциями), неаллергический и смешанный. Для аллергического фенотипа характерно: сенсибилизация к бактериальным аллергенам, преобладание Th2 иммунного ответа с повышенной продукцией общего и специфических IgЕ антител к этиотропным аллергенам. Для неаллергического фенотипа преобладающим является патология желудочнокишечного тракта, отсутствие атопии и сенсибилизации к бактериальным аллергенам, преобладание Тh1-типа иммунного реагирования. Клиникоиммунологическими особенностями смешанного фенотипа являются: сочетание бронхиальной астмы с полипозным риносинуситом, смешанный патогенетический механизм как по Th2, так и по Th1 иммунному реагированию, развитие IgЕопосредованных реакций, повышение уровня лейкотриенов С4D4Е4 и В4.

2. Полиморфизм генов цитокинов определяет ведущий патогенетический механизм различных фенотипов бронхиальной астмы: при аллергическом с IgЕопосредованными реакциями наибольшее значение имеет генотип СТ полиморфизма ИЛ-4 (C-589Т), при неаллергическом – генотип GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A).

патогенетическим механизмом бронхиальной астмы. Аллергенспецифическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava наиболее эффективна у больных с IgЕ-опосредованным механизмом патогенеза. Снижение аллергической реактивности организма, специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, уровня общего IgЕ, ИЛ-4 и нормализация иммунологических параметров определяет клинический и иммунологический эффект лечения.

Иммунотерапия рузамом и вакциной ВП-4 оптимальна у больных с аллергическим фенотипом с не-IgЕ-опосредованными реакциями и неаллергическим фенотипом астмы. Патогенетически обоснованным, эффективным методом лечения больных смешанным фенотипом астмы является сочетание дезоксирибонуклеиновой кислоты с антагонистом лейкотриеновых рецепторов – монтелукастом. Комбинированный метод терапии наряду с противовоспалительным и иммунокорригирующим действием оказывает положительное влияние на динамику уровня лейкотриенов С4D4Е4 и В4.

Степень достоверности и апробация результатов исследования О достоверности результатов работы свидетельствует использование современных адекватных методов исследования, которые характеризуются высокой чувствительностью, объективностью, а также поддерживаются программным обеспечением, позволяющим проводить статистический анализ полученных данных. Использование указанных методов, а также корректной статистической обработки, позволило количественно и качественно оценить особенности клинического течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией, тип иммунного реагирования, лежащий в основе патогенеза ее различных фенотипов, генетические маркеры и эффективность различных методов иммунотерапии у больных с различными клиникопатогенетическими фенотипами изучаемой бронхиальной астмы.

Диссертация апробирована на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (протокол № 11 от 21 октября 2013 года).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов:

на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006»

(Москва, 2006); на Межрегиональной научно-практической конференции «Современные представления об иммунокоррекции» (Пенза, 2008); на ХVII, ХVIII Межрегиональных научно-практических конференциях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010, 2012); на XV межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2011); на III Международной научнопрактической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2012); на Областной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии и диагностики аллергических заболеваний» (Пенза, 2012, 2013); на III Международной Интернет-конференции «Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологии» (Казань, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Здравоохранение 21 века: проблемы и пути решения» (Саранск, 2012); на Региональной научно-практической конференции аллергологов Республики Мордовия и Пензенского региона «Совершенствование методов диагностики и терапии бронхиальной астмы» (Пенза, 2012); на II Международной виртуальной интернет-конференции «Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2013); на II Международной интернет-конференции «Биотехнология. Взгляд в будущее» (Казань, 2013); на Областной научнопрактической конференции «Современные принципы диагностики, лечения и реабилитации больных с аллергическим ринитом» (Пенза, 2013); на Объединенном Иммунологическом Форуме (Н-Новгород, 2013).

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетичеких фенотипов БА и дифференцированного подхода к выбору оптимального метода иммунокоррекции внедрен в работу аллергологических отделений и аллергологических кабинетов поликлиник ГБУЗ «Пензенская городская клиническая больница №4» и ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница имени Н.Н. Бурденко» (г. Пенза), ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница №4» (г. Саранск, Республика Мордовия), а также в учебный процесс кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. Подготовлены учебные пособия и методические рекомендации для врачей.

Результаты диссертационного исследования в полном объеме изложены в 49 научных работах (3 методических), опубликованных автором, из которых статьи опубликованы в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика групп и видов иммунотерапии В исследование был включен 331 человек, из них 271 пациент с диагнозом «бронхиальная астма с сопутствующими коморбидными заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта» получил лечение различными методами. Контрольную группу составили 40 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 56 лет (28 женщин и 12 мужчин). Молекулярно-генетическое обследование проведено 111 пациентам из общего числа наблюдаемых больных.

Диагноз БА, клинических и патогенетических фенотипов устанавливался на этапе предварительного обследования на основании совокупности данных: жалоб, анамнеза, физикального обследования, клинического течения заболевания, результатов исследования ФВД, анализа сопутствующей патологии, а также результатов клинико-лабораторного и аллерго-иммунологического обследования согласно Международному Консенсусу по диагностике и терапии БА (GINA, 2006). Средняя длительность заболевания составила – 10,34±0,31 лет. В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст – 45,8±1,8 лет. Мужчины – 101 (37,3%) человек, женщины – 170 (62,7%).

C учетом сопутствующей патологии и ведущего патогенетического механизма БА, пациенты были распределены по клиническим фенотипам изучаемой формы бронхиальной астмы на 4 группы (таблица 1).

I группу (65 человек) составили больные с БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией к аллергену Neisseria perflava. В зависимости от ведущего патогенетического механизма БА в данной группе были выделены подгруппы больных: 1а подгруппа – 42 человека с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgЕ-опосредованых реакций и 1в подгруппа – 23 человека с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций. Пациентам этой группы был назначен курс аллергенспецифической иммунотерапии нативным аллергеном Neisseria perflava. Изучение эффективности АСИТ было проведено в целом по группе и в зависимости от клиникопатогенетического фенотипа БА.

Таблица 1 – Распределение больных по клинико-патогенетическим фенотипам бронхиальной астмы и видам иммунотерапии Клинический фенотип БА Патогенетические Число Вид иммунотерапии Neisseria perflava Staphylococcus aureus Группа сравнения по лейкотриенам – БА без полипов 20 человек.

Контрольная группа (здоровые доноры) – n=40 человек ВСЕГО ОБСЛЕДОВАНО: n=331 человек II группу (48 человек) составили больные с БА, обусловленной сенсибилизацией к Staphylococcus aureus. В зависимости от клиникопатогенетического варианта БА в данной группе были выделены 2 подгруппы больных: 2а подгруппа – 29 человек с аллергическим фенотипом БА (АБА) с преобладанием IgЕ-опосредованных реакций и 2в подгруппа – 19 человек с аллергическим фенотипом БА, с преобладанием не-IgЕ-опосредованных реакций.

Пациентам этой группы проведена иммунотерапия рузамом и проанализирована эффективность данного метода иммунотерапии в целом по группе и также в зависимости от клинико-патогенетического фенотипа БА.

В III группу (85 человек) вошли больные с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) с преобладанием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. 65 больным этой группы проведена ИТ вакциной «иммуновак» ВП-4, учитывая ее поликомпонентность и выраженное иммуномодулирующее действие.

Группу сравнения составили 20 человек, получавших только противовоспалительную базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

IV группу (73 человека) составили больные со смешанным вариантом БА (СмБА) в сочетании с полипозным риносинуситом (ПРС). 53 пациента этой группы получили комбинированную ИТ дезоксирибонуклеиновой кислотой (деринатом) в сочетании с антагонистом лейкотриеновых рецепторов (монтелукастом). Группу сравнения составили 20 человек, получавших только противовоспалительную базисную терапию ИГКС. Для сравнения содержания лейкотриенов было обследовано 20 пациентов с диагнозом БА без сопутствующего ПРС (таблица 1).

Все пациенты получали иммунотерапию в период ремиссии заболевания, после купирования обострения на фоне базисной противовоспалительной терапии.

Пациенты наблюдались в течение года после завершения курсов иммунотерапии.

Для проведения АСИТ использовали нативный бактериальный аллерген Neisseria perflava, представляющий собой усовершенствованную, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва;

регистрационное удостоверение № 98/283/6, 10.08.1994). Специфическая иммунотерапия аллергеном Neisseria perflava проводилась по классической схеме парентеральным методом с учетом типа и выраженности аллергической реактивности организма. При выявлении ГНТ проводилось аллергометрическое титрование. По результатам предварительного обследования начальная доза, в среднем, составила 10-8-10-6 разведения аллергена. При хорошей переносимости в начальном и последующих разведениях делали 4 инъекции: 0,1 – 0,3 – 0,5 – 0,7 мл два раза в неделю, подкожно. Поддерживающий курс проводили в разведении 10-2-10-1 0,5 мл один раз в неделю – 4 инъекции, далее в той же дозе один раз в месяц – 4 инъекции. У больных с высокой чувствительностью к аллергену Neisseria perflava интервал инъекций увеличивали до 5-7 дней. Длительность курса 11-12 месяцев.

Рузам представляет собой продукт, приготовленный из термофильного штамма Staphylococcus aureus. Препарат разрешен к применению в практике здравоохранения приказом МЗ РФ № 277 от 14.10.1995 (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.1995). ИТ рузамом проводили по следующей схеме: по 0,2 мл внутримышечно через 3 дня на 4-й, всего 10 инъекций. Для диагностики сенсибилизации использовали нативный бактериальный аллерген Staphylococcus aureus, модифицированную форму бактериального аллергена, разработанного по специальной методике (Liska J.) под руководством профессора В.Н. Федосеевой (ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва) и зарегистированного для проведения кожного тестирования и диагностики данного вида сенсибилизации (регистрационное удостоверение № 94/161/143).

Препарат «Иммуновак» (ВП-4) – поликомпонентная вакцина, содержащая лизаты условно-патогенных бактерий Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Echerichia coli, Proteus vulgaris, разработана ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова» РАМН, разрешена к применению приказом МЗ РФ № 270 от 17.11.1993 (регистрационное удостоверение № 93/270/20 от 1994 г.). Иммунотерапию ВП-4 проводили назально-подкожным методом.

Назально: 1-ое введение – 1 капля, 2-ое введение – 2 капли, 3-е введение – капли, 4-ое введение – 4 капли. Далее подкожно в область плеча по схеме:

0,05 мл, 0,1 мл, 0,2 мл, 0,2 мл, 0,2 мл через 5 дней, всего 5 инъекций.

Комбинированная иммунотерапия проводилась дезоксирибонуклеиновой кислотой в сочетании с монтелукастом. Препарат дезоксирибонуклеиновой кислоты (деринат), регистрационное удостоверение РУ № 002916 от 18.08.2008.

Деринат назначали назально-парентеральным способом, т.е. одновременно в нос по 2 капли 5 раз в день в течение 10 дней и по 5 мл 1,5%-ного раствора в/м через день 10 раз. Монтелукаст (сингуляр) – антилейкотриеновый препарат – применяли в дозе 10 мг 1 раз на ночь в течение 3 месяцев согласно инструкции по применению (регистрационный номер П-8-242 № 009912 от 23.12.1997).

Клиническую эффективность АСИТ и различных видов ИТ оценивали по 4-х бальной шкале А.Д. Адо (1976) в течение года наблюдения. Результаты проведенного лечебного курса оценивали как отличные (4 балла) при значительном клиническом улучшении, отсутствии обострения и стабильных показателях ФВД в течение всего срока наблюдения. Хорошие (3 балла) – при значительном уменьшении частоты обострений (не чаще 1-2 раз в год, протекающих в более легкой форме) и уменьшении интенсивности клинических симптомов основного заболевания, уменьшении частоты обострения и интенсивности клинического течения сопутствующих очагов хронической инфекции, значительном улучшении общего состояния, улучшении и стабилизации показателей ФВД, нормализации лабораторных параметров. Удовлетворительными (2 балла) считали результаты в том случае, когда на фоне улучшения общего состояния происходило незначительное уменьшение частоты обострений основного и сопутствующих очагов хронической инфекции и интенсивности клинических проявлений заболевания, имела место тенденция к нормализации показателей ФВД и лабораторных параметров. При отсутствии положительной динамики в клиническом течении основного и сопутствующих заболеваний, улучшении функции внешнего дыхания, отсутствии изменений в базисной терапии результаты лечения оценивались как неудовлетворительные (1 балл).

Клиническими критериями эффективности проводимой иммунотерапии были следующие: частота обострений в год, длительность обострений в днях, тяжесть обострений, частота госпитализаций в год, частота ОРЗ/ОРВИ в год, частота применения антибактериальных препаратов (АБП) в год, степень тяжести БА, показатели ФВД (ОФВ1, ПСВ, суточный разброс ПСВ). Контроль показателей ФВД проводился в начале включения пациента в наблюдение, перед началом проведения ИТ и через 12 месяцев от начала наблюдения. Всем пациентам был проведен «астма-контроль тест» (АСТ-тест) до ИТ и через 12 месяцев.

Интерпретация АСТ-теста в баллах: полный контроль – 20 баллов, частичный контроль – 16-19 баллов, отсутствия контроля – 15 баллов.

Клиническая оценка контроля БА проводилась согласно руководству GINA (2006) и включала: частоту клинических симптомов в дневное, ночное время, потребность в препаратах скорой медицинской помощи (2-агонистах), толерантность к физической нагрузке, состояние ФВД, частоту обострений. По совокупности клинических и функциональных показателей для статистической обработки данных контроль БА оценивался в баллах у каждого пациента до и после проведенной ИТ: полный контроль – 1 балл, хороший контроль – 2 балла, отсутствие контроля – 3 балла Все пациенты, включенные в исследование, получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами по степени тяжести БА в соответствии с рекомендациями GINA.

Для статистической обработки данных степень тяжести БА определялась по совокупности клинических, функциональных показателей ФВД, объему применяемых ИГКС и оценивалась в баллах: легкая – 1 балл, среднетяжелая – балла, тяжелая степень – 3 балла.

Особенности клинического течения бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией Все пациенты, включенные в исследование, имели сопутствующие заболевания респираторного, желудочно-кишечного тракта и их различное сочетание. У 90% пациентов обострение БА было связано с ОРЗ/ОРВИ, у 87,5% пациентов – с обострениями сопутствующей патологии. У 13 (4,8%) больных в анамнезе отмечались случаи перенесенной пневмонии, которая и определила дебют БА. Среди сопутствующей патологии у 86,0% пациентов преобладала патология респираторного тракта, заболевания ЖКТ в виде монопатологии встречались только у 38 (14,0%) больных. Среди заболеваний верхних дыхательных путей наиболее часто встречались: хронический ринит (n=33, 12,2%) инфекционно-аллергический риносинусит (n=33, 25,5%), гайморит, полисинусит (n=34, 12,5%). Интересным фактом явилось выявление полипозного риносинусита у 95 (35,0%) пациентов с «инфекционно-обусловленной» БА. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ННПВП) без полипов отмечена у 28 (10,3%) пациентов. Полная астматическая триада (БА+полипы+ННПВП) наблюдалась у 20 (7,4%) больных с изучаемой формой БА. Патология ЖКТ проявлялась различными заболеваниями. Наиболее часто встречался хронический гастрит (n=55, 20,3%), хронический холецистит (n=34, 12,5%) и дисбактериоз кишечника (n=33, 12,2%). Учитывая общность патогенетических механизмов, БА может сочетаться с крапивницей и отеком Квинке. У 29 (10,7%) больных с БА наблюдалась крапивница, отек Квинке, у 32 (11,8%) пациентов – экзема, дерматит.

При микробиологическом исследовании мокроты чаще всего выявлялись сочетания: бактериальные (n=91, 33,5%) и бактериально-грибковые (n=68, 25,0%).

Были проанализированы клинические критерии течения БА у наблюдаемых пациентов. В среднем, наблюдалось 3,30±0,11 (Ме – 3,00) обострений БА средней степени тяжести в год. Средняя частота ОРЗ/ОРВИ составила – 2,55±0,09 раза в год (Ме – 2,00). По поводу частых обострений БА, сопутствующих заболеваний и ОРЗ/ОРВИ пациенты неоднократно получали терапию антибактериальными препаратами (АБП), в среднем, 2,40±0,09 раза в год (Ме – 2,00). Изучение уровней контроля БА показало, что у наблюдаемых больных имело место не полностью контролируемое течение БА. Контроль БА, в среднем, составил 1,92±0,04 балла (Ме – 2,00). Полный контроль (1 балл) не наблюдался ни у одного больного.

Среднестатистические значения ОФВ1 и ПСВ соответствовали нормальным значениям – 79,76±0,79% (Ме – 79,00) и 82,76±0,80% (Ме – 80,00), соответственно. Вместе с тем, значения суточного разброса ПСВ колебались значительно от 10,00 до 25,00% в сутки и, в среднем, составили – 15,07±0,30% (Ме – 15,00). Значительный суточный разброс показателей ПСВ между утренними и вечерними измерениями свидетельствует о наличии гиперреактивности бронхов (ГРБ), следовательно, о персистенции хронического воспаления в респираторном тракте и недостаточном контроле БА.

Большинство пациентов получали ИГКС в средних дозах – 183 (67,5%) пациента, высокие дозы стероидов применяли 63 (23,3%) и низкие всего 25 (9,2%) пациентов. Объем противовоспалительной терапии является одним из критериев степени тяжести БА, достижение ремиссии и контроля БА на меньшей дозе ИГКС является задачей врача аллерголога.

Таким образом, по результатам анализа клинического течения фенотипа БА, осложненной сопутствующими заболеваниями респираторного и желудочнокишечного тракта, у пациентов отмечено персистирующее, не полностью контролируемое течение БА с частыми обострениями, приемом высоких доз ИГКС, частым приемом АБП по поводу ОРЗ/ОРВИ и частыми обострениями сопутствующей патологии, что значительно утяжеляло течение основного заболевания. Возможно, вышеперечисленные факторы клинически отражали наличие вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) у наблюдаемых больных.

Характеристика аллергологических и иммунологических параметров у больных бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией При проведении аллергологического тестирования у части больных была выявлена сенсибилизация к бактериальным аллергенам. Внутрикожное тестирование с нативными бактериальными аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus проведено 200 больным с БА, положительные результаты получены у 113 (56,5%) пациентов. У 13 (6,5%) пациентов отмечено сочетание положительных результатов как к аллергену Neisseria perflava, так и к аллергену Staphylococcus aureus. В группу по виду иммунотерапии пациенты отбирались по преобладанию выявленной сенсибилизации. Регистрировались кожно-аллергические реакции по немедленному (ГНТ), замедленному (ГЗТ) и сочетанным (ГНТ+ГЗТ) типам различной интенсивности. Преобладали кожно-аллергические реакции по ГНТ (n=52, 46,0%), значительно реже наблюдалась ГЗТ (n=21, 18,6%). Наиболее часто отмечались немедленные аллергические реакции (ГНТ) на аллерген Neisseria perflava (n=34, 52,3%) по сравнению с аллергеном Staphylococcus aureus (n=18, 37,5%). Несколько чаще, чем на аллерген Neisseria perflava, регистрировались замедленные кожно-аллергические реакции на Staphylococcus aureus (n=13, 27,1%).

Сочетанные реакции (ГНТ + ГЗТ) регистрировались в равной мере на оба аллергена (рисунок 1). Статистически значимых различий по типу гиперчувствительности и интенсивности кожных проб по видам аллергенов получено не было (р 0,05).

Интенсивность кожных проб (КП) на аллергены Neisseria perflava и Staphylococcus aureus колебалась от 1 до 4 «+» (от 10,00 до 40,00 мм), при этом статистически значимых различий в интенсивности кожных проб на разные аллергены получено не было (р 0,05). На аллерген Neisseria perflava регистрировались КП, в среднем, 2,45±0,13 «+» (Ме – 3,00) и 17,20±1,14 мм (Ме – 16,00), в равной мере как и на аллерген Staphylococcus aureus – 2,42±0, «+» (Ме – 2,50) и 16,77±1,13 мм (Ме – 16,00) (р 0,05). Степень интенсивности кожных проб и тип гиперчувствительности свидетельствовали о выраженности аллергического процесса и различных патогенетических механизмах БА у данной категории больных. В формировании бактериальной сенсибилизации можно предположить как минимум два механизма: гиперчувствительность немедленного типа с участием IgЕ-опосредованных реакций и гиперчувствительность замедленного типа – с участием не-IgЕ-опосредованных реакций. Выделение данных механизмов в патогенезе БА важно с научной и практической точки зрения, это позволит дифференцированно подойти к выбору метода ИТ.

ГНТ ГНТ+ГЗТ ГЗТ

Рисунок 1 – Частота выявления различных типов аллергических реакций при внутрикожном тестировании с бактериальными аллергенами у больных с БА Кроме того, были проанализированы уровни общего IgЕ и специфических IgЕ антител к изучаемым бактериальным аллергенам. Значения общего IgЕ, в среднем, составили 161,80±5,71 МЕ/мл по сравнению со значениями 44,80±5,00 МЕ/мл у здоровых (р = 0,0001). Специфические IgE антитела высокого, среднего и низкого уровней к аллергену Neisseria perflava были выявлены у 43 (15,9%), к Staphylococcus aureus – у 52 (18,2%) больных.

Проведение корреляционного анализа по Спирмену показало, что значения уровня общего IgЕ статистически значимо коррелировали с интенсивностью кожных проб на бактериальные аллергены (r = 0,657, р = 0,0002) и немедленным типом кожного реагирования на эти аллергены (r = 0,441, р = 0,0003).

Аналогичные результаты получены при исследовании уровней специфических IgE антител как к аллергену Neisseria perflava, так и к Staphylococcus aureus, определена их положительная корреляционная связь с выраженными кожными пробами интенсивностью от 3 «+» и 4 «+» и феноменом ГНТ (таблица 2).

Вышеизложенное подтверждает участие специфических, атопических, механизмов в патогенезе «инфекционно-обусловленной» БА и формирование сенсибилизации к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus.

Таблица 2 – Результаты корреляционного анализа по Спирмену специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам Таким образом, кожные пробы с аллергенами Neisseria perflava и Staphylococcus aureus выраженной интенсивности по ГНТ и выявление специфических IgЕ антител к изучаемым аллергенам, наряду с повышением уровня общего IgЕ, являются значимыми критериями, подтверждающими участие аллергических реакций в патогенезе БА, обусловленной бактериальной сенсибилизацией. Полученные результаты подтверждают, что в общей когорте больных с БА определяется вариант БА с сенсибилизацией к бактериальным аллергенам. Данные результаты могут служить обоснованием к проведению АСИТ.

Оценка параметров иммунной системы имеет важное значение в понимании патогенеза БА и определении подходов к выбору метода терапии. При частотном анализе иммунологических параметров было выявлено отклонение от нормы некоторых показателей нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и/или гуморального звеньев иммунитета и цитокиновой иммунорегуляции у 250 (92,2%) больных. Только 21 (7,7%) пациентов не имели отклонений в параметрах иммунной системы. При анализе данных, полученных при сравнении иммунологических параметров у больных с БА со здоровыми, была выявлена следующая тенденция: снижение количества CD8+-лимфоцитов (р = 0,0002), снижение значений РБТЛ с ФГА (р = 0,0001) и индуцированного НСТ-теста (р = 0,0001), повышение числа CD4+-лимфоцитов (р = 0,004) и повышение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ (р = 0,0001) по сравнению с контрольной группой (таблица 3). Увеличение количества CD4+-лимфоцитов и повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) характерно для больных с аллергическими заболеваниями (Хаитов Р.М. с соавт. 2005; Ярилин А.А., 2010).

Показатели гуморального звена иммунной системы у больных с данной формой БА были изменены неравнозначно. Статистически значимые изменения отмечены в отношении IgМ, содержание которого было в 1,6 раз ниже, а значения уровня IgG в 1,2 раза выше, по сравнению со значениями в контрольной группе (р = 0,0001, р = 0,001). Возможно, данные результаты отражают наличие сопутствующей патологии со стороны респираторного и желудочно-кишечного тракта и связаны с наличием очагов хронической бактериальной инфекции в организме. Иммунологические параметры у больных с различными клиникопатогенетическими фенотипами БА будут обсуждаться на с. 30.

Таблица 3 – Показатели нейтрофильного фагоцитоза, Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с различными клиникопатогенетическими фенотипами бронхиальной астмы и здоровых доноров CD3+ -кл.

CD4+ -кл.

IgE, ME/мл Примечание:

* – статистически значимое различие при сравнении групп АБА и НАБА (Mann-Whitney тест, р 0,05);

**– статистически значимое различие при сравнении больных с БА, групп АБА и НАБА со здоровыми донорами (Mann-Whitney тест, р 0,05).

Цитокины являются важными медиаторами иммунной системы, участвующими в патогенезе БА. Они характеризуют различный тип (Тh1 и Тh2) иммунного реагирования и участвуют в формировании различных клинических вариантов БА. Тh2 тип иммунного реагирования характерен для атопического (аллергического) варианта БА (Белан Э.Б., 2004; Симбирцев А.С. с соавт., 2004;

Пыцкий В.И., 2008). Были изучены уровни следующих цитокинов сыворотки крови:

ИЛ-4, ИЛ-10 и ИНФ- – основных медиаторов, влияющих на уровень общего IgЕ, синтез специфических IgЕ антител и участвующих в определении типа иммунного ответа. Различия в показателях изучаемых цитокинов в целом в группе в сравнении со здоровыми были статистически значимыми только по ИЛ-4, значения которого составили 4,05±0,18 пг/мл (Ме – 3,80) по сравнению с 2,29±0,30 пг/мл (Ме – 2,30) у здоровых (р = 0,0001). Это свидетельствовало о преобладании Тh2-иммунного ответа у больных с изучаемым фенотипом БА. Полученные данные существенно не отличались от результатов других исследователей по данному вопросу, подтверждая общие тенденции и механизмы формирования бактериальной сенсибилизации (Кузнецова Н.И., 2004; Баранова Н.И. с соавт., 2009).

Таким образом, изучение параметров иммунной системы показало, что у больных с БА, осложненной хроническими сопутствующими заболеваниями респираторного и желудочно-кишечного тракта, имеются характерные нарушения, проявляющиеся функциональной недостаточностью нейтрофильного фагоцитоза, пролиферативной активности Т-клеток, дисбалансом показателей Тклеточного и гуморального звеньев иммунитета. Клинические признаки вторичного иммунодефицитного состояния и наличие изменений в иммунологических параметрах у больных с изучаемым фенотипом астмы необходимо учитывать при выборе метода терапии. Наиболее рациональным иммунокорректоров, влияющих на факторы врожденного и адаптивного иммунитета.

Особенности полиморфизма генов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17A, TNF- у больных бронхиальной астмой, осложненной коморбидной патологией Известно, что клинические особенности фенотипов БА формируются во взаимодействии генетических факторов и внешней среды (Фрейдин М.Б. с соавт., 2006; Гречанина В.Я. с соавт., 2011). В ряде работ показано, что различные полиморфизмы гена ИЛ-4 встречаются чаще у больных с БА, чем у здоровых лиц («score» доказательности участия гена в развитии БА 0,165 по сравнению с 0,045– 0,311 у здоровых доноров). Полиморфизмы гена ИЛ-4 ассоциируются с риском развития атопической астмы, этому цитокину отводится роль в инициации, регуляции иммунного ответа и воспаления (Фрейдин М.Б. с соавт. 2010;

Freidin M.B. et al. 2003; Gervaziev Y.V. et al., 2006).

Молекулярно-генетический анализ проведен 111 больным с диагнозом БА, осложненной сопутствующими заболеваниями, из общего числа пациентов, включенных в исследование. Результаты полиморфизма изучаемых генов цитокинов соответствовали гомозиготе, гетерозиготе и мутантной гомозиготе (таблица 4). Наблюдалась тенденция преобладания генотипа гетерозигот: СТ ИЛ- (C-589Т) у 54,1%, GA ИЛ-10 (G-1082A) у 70,3% и GA ИЛ-17A (G-197A) у 67,6% больных. Генотип нормозиготы по изучаемому полиморфизму цитокинов наблюдался реже в 1,35 раз по ИЛ-4, в 2,5 раза по ИЛ-10 и в 2 раза по ИЛ-17А. При изучении генотипов полиморфизма ТNF- наблюдали другую тенденцию:

нормозигота GG (G-308A) встречалась в 5 раз чаще, чем гетерозигота GA (GA). Мутантная гомозигота по изучаемому полиморфизму цитокинов встречалась у больных с БА значительно реже. Так, обнаружены генотипы: ТТ (CТ) по ИЛ-4 всего у 6 (5,4%), АА (G-1082A) по ИЛ-10 – у 3 (2,7%) и АА (GA) по TNF- – у 3 (2,7%) больных. Данные статистически значимы при сравнении частоты встречаемости мутантной гомозиготы по сравнению с встречаемостью других генотипов. Мутаций АА (G-197A) по ИЛ-17A среди пробандов с БА обнаружено не было.

Учитывая преобладание Th2 типа иммунного ответа с повышением синтеза ИЛ-4 в общей когорте наблюдаемых больных с БА, можно утверждать, вероятно, что генотип СТ полиморфизма C-589Т гена ИЛ-4 является ведущим в развитии не только аллергической БА, но и астмы, осложненной очагами хронической инфекции в виде сопутствующих заболеваний респираторного и желудочнокишечного тракта.

Таблица 4 – Частота встречаемости генотипов цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-17А и ТНФу больных с бронхиальной астмой Примечание:

* – статистически значимые различия частоты встречаемости гетерозиготы и мутантной гомозиготы (Fisher exact, р 0,05);

** – статистически значимые различия частоты встречаемости нормозиготы и мутантной гомозиготы (Fisher exact, р 0,05;

*** – статистически значимые различия частоты встречаемости гетерозиготы и нормозиготы (Fisher exact, р 0,05).

Учитывая важную роль ИЛ-17 в противоинфекционной защите организма, можно предположить, что большая частота встречаемости генотипа GA полиморфизма ИЛ-17A (G-197A) показывает его значимость в хроническом воспалении у больных с неаллергическим фенотипом БА. Особенности полиморфизма изучаемых цитокинов у наблюдаемых больных могут определять особенности клинического течения и патогенеза фенотипа БА, а именно, сочетание атопических механизмов и хронического инфекционного процесса. Роль полиморфизма TNF- у больных с изучаемой формой БА до конца не уточнена.

Вероятно, для такого сложного заболевания как бронхиальная астма большую роль играют не столько отдельные аллели генов, сколько их сочетания, «генетические ансамбли». Сравнение групп по числу сочетаний различных генотипов изучаемых генов цитокинов проводилось методом Kruskal-Wallis.

Достоверно чаще отмечено сочетание генотипов «гетерозигота с гетерозиготой»

по сравнению с другими сочетаниями (р = 0,0001). Выявлено сочетание гетерозиготных генотипов по генам ИЛ-4 и ИЛ-10 у 42 (37,8%), ИЛ-10 и ИЛ-17А – у 52 (47,8%), ИЛ-4 и ИЛ-17А – у 40 (36,0%) пациентов. У 28 (25,2%) пациентов с БА имело место сочетание генотипа гетерозиготы генов ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-17А.

Вероятно, гетерозиготный генотип по изучаемым цитокинам играет ведущую роль в развитии БА на фоне очагов хронической инфекции. Выявленные варианты сочетаний генотипов определяют особенности клинического течения фенотипа БА с коморбидной патологией.

Далее проведено изучение взаимосвязи уровня изучаемых цитокинов с определенным полиморфизмом генов. Выявлено различное содержание ИЛ-4, ИЛ-17 и уровня общего IgЕ при разных генотипах. Значения ИЛ-4 у больных с генотипом гетерозиготы СТ полиморфизма C-589Т гена ИЛ-4 составили 4,85±0,68 пг/мл по сравнению с 2,77±0,40 пг/мл у больных с генотипом нормозиготы СС полиморфизма C-589Т гена ИЛ-4 (р = 0,040) (рисунок 2). Уровень ИЛ-17 был статистически выше у больных с генотипом гетерозиготы GA полиморфизма G-197A гена ИЛ-17А и составил 7,13±0,39 пг/мл по сравнению с 4,01±0,45 пг/мл при генотипе нормозиготы GG полиморфизма G-197A гена ИЛ-17 (р = 0,006).

Рисунок 2 – Сравнительная оценка уровня изучаемых цитокинов у больных с различными Примечание:

* статистически значимые различия уровней изучаемых цитокинов у больных с генотипами гетерозиготы и нормозиготы (тест Mann-Whitney, p 0,05);

** статистически значимые различия уровней изучаемых цитокинов у больных с различными генотипами при сравнении с контролем (тест Mann-Whitney, p 0,05) Аналогичные результаты получены и по уровню общего IgЕ, содержание которого в сыворотке крови составило 161,45±12,08 МЕ/мл при выявлении генотипа гетерозиготы СТ полиморфизма C-589Т гена ИЛ-4 по сравнению с 79,72±4,12 МЕ/мл при генотипе нормозиготы СС полиморфизма C-589Т гена ИЛ-4 (р = 0,0001).

Дифференциально-диагностический алгоритм различных клиникопатогенетических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией Клинико-лабораторное и аллерго-иммунологическое обследование установило, что группа пациентов с фенотипом БА с коморбидными заболеваниями неоднородна. Больные различались по клиническому течению заболевания, анамнезу, сопутствующей патологии, результатам исследования общего и специфических IgЕ антител к бактериальным аллергенам, результатам кожного тестирования с бактериальными аллергенами и иммунологическими параметрам. Эти различия послужили основанием более глубокого анализа влияния перечисленных факторов на формирование данного фенотипа БА и разработки дифференциально-диагностических критериев ее различных клиникопатогенетических фенотипов внутри данной патологии. Из общего числа пациента с диагнозом БА было выделено три клинико-патогенетических фенотипа:

аллергический (с IgЕ-опосредованными и не-IgЕ-опосредованными реакциями) и смешанный (рисунок 3).

Рисунок 3 – Частота встречаемости различных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы, осложненной коморбидной патологией Примечание:

АБА – аллергическая БА; НАБА – неаллергическая БА; СмБА – смешанный фенотип БА Применен комплексный анализ клинических и аллергологических показателей для дифференциации фенотипов БА и определения ведущего патогенетического механизма. В соответствии с концепцией Федосовой Л.Б. с соавт.

(2003) и Пыцкого В.И. (2008), проведена оценка соотношения специфических (иммунных) и неспецифических (неиммунных) механизмов у каждого больного, используя непараметрический метод А. Вальда («последовательный анализ»

А. Вальда) с определением суммарного диагностического коэффициента (ДК) по совокупности изучаемых признаков (таблица 5).

По суммарной совокупности вклада различных критериев разброс диагностического коэффициента составил от плюс 22,60 и выше до минус 22, баллов и ниже. С вероятностью 95% можно говорить, что у пациента с суммой баллов плюс 22,60 и выше может быть диагностирован аллергический фенотип БА, с суммой минус 22,60 и ниже – неаллергический фенотип БА.

Как уже было указано выше (рисунок 3), по результатам комплексного клинико-аллергологического обследования были выделены 3 группы больных:

1) с преобладанием специфических механизмов (АБА) – 71 (26,2%) пациент;

2) с сочетанием специфических и неспецифических механизмов (СмБА) – 73 (26,9%) пациента;

3) с преобладанием неспецифических механизмов (НАБА) – 127 (46,9%) человек.

Таблица 5 – Бальная шкала оценки клинических и аллергологических показателей для дифференциальной диагностики различных клинико-патогенетических фенотипов бронхиальной астмы (по Федосовой Л.Б., Пыцкому В.И (2003) в модификации Костиной Е.М., Молотилова Б.А.) Интенсивность КП с Для пациентов 1 группы с аллергическим фенотипом (АБА) было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus значительной интенсивности в пределах 3-4 «+» по гиперчувствительности немедленного типа; выявление повышенного уровня общего IgE, наличие специфических IgE антител к аллергенам Neisseria perflava и Staphylococcus aureus высокого уровня. Из сопутствующей патологии преобладали хронические заболевания респираторного тракта. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил – плюс 21,53±0, балла (Ме – плюс 22,20).

Во 2 группу были включены пациенты со «смешанным вариантом» БА (СмБА), для которых было характерно: положительные результаты кожного тестирования с аллергеном Neisseria perflava и Staphylococcus aureus меньшей интенсивности в пределах 1-2 «+» по ГНТ и сочетание ГНТ и ГЗТ, уровень общего IgE в пределах нормальных значений, выявление специфических IgE антител к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus низкого уровня.

Вместе с тем, более чем у 2/3 пациентов наблюдались умеренно выраженные неспецифические реакции в виде бронхиальной и назальной гипереактивности на физические, химические факторы и холодный воздух и сочетание сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта, из которых преобладал полипозный риносинусит. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил минус 5,30±1,37 баллов (Ме – минус 11,00).

В З группу с неаллергическим фенотипом БА (НАБА) были включены пациенты с отрицательными и слабыми кожными реакциями на аллерген Neisseria perflava и Staphylococcus aureus интенсивностью 1 «+» по типу ГНТ и/или ГЗТ, значениями общего IgE в пределах нормального диагностического уровня. У всех пациентов выявлено отсутствие специфических IgE-AT к аллергену Neisseria perflava и Staphylococcus aureus в сыворотке крови. При этом у всех больных наблюдались выраженные неспецифические реакции, у всех больных отмечено наличие очагов хронической инфекции желудочно-кишечного тракта. Суммарный средний ДК по А. Вальду у пациентов этой группы составил минус 18,38±0,29 баллов (Ме – минус 18,90).

Суммарный ДК статистически значимо различался при сравнении групп между собой (р 0,05 во всех случаях).

Полученные результаты показывают, что проведение комплексного анализа клинических и аллергологических показателей по методу А. Вальда позволяет достоверно определить ведущий патогенетический механизм и диагностировать различные фенотипы БА.

Был проведен RОС-анализ для определения пороговых значений ДК между разными вариантами БА. По полученным результатам проведенного анализа были определены пороговые диапазоны ДК между клиническими фенотипами БА (АБА и СмБА, СмБА и НАБА), позволяющие практическому врачу ориентироваться в интерпретации результатов комплексного обследования и более точно определять фенотип изучаемой формы БА (рисунок 4). Таким образом, по совокупности клинических и аллергологических показателей при определении суммарного ДК от плюс 22,60 до плюс 18,69 баллов можно диагностировать аллергический фенотип БА (чувствительность и специфичность теста 100%), в диапазоне баллов от плюс 18,70 до минус 12,69 баллов – смешанный вариант БА и в диапазоне от минус 12,70 до минус 22,60 баллов – неаллергический фенотип БА (чувствительность 68,7%, специфичность – 93,5%).

Учитывая, что смешанный вариант БА определяется сочетанием специфических и неспецифических механизмов и имеет признаки как аллергического, так и неаллергического вариантов БА, важно было определить дифференциально-диагностические критерии иммунологических параметров, прежде всего для выбора между вариантами АБА и НАБА. Полученные результаты показали, что группы имели статистически значимые различия параметров Т-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы (см.

таблицу 3). Статистически значимо количество CD4+ -лимфоцитов было выше, а количество CD8+-лимфоцитов ниже, у больных с аллергическим фенотипом БА по сравнению со значениями данных показателей у больных с неаллергическим фенотипом БА (р 0,05). Вследствие этого отмечено статистически значимое повышение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) у больных АБА по сравнению с НАБА (р 0,05).

Наблюдения В группах с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА наблюдался разнонаправленный характер изменений уровня общего IgЕ и цитокинов (рисунок 5). Уровень общего IgЕ в группе больных с АБА составил 179,60±5,14 МЕ/мл, что выше в 2 раза по сравнению с уровнем общего IgЕ у больных с НАБА – 90,71±2,71 МЕ/мл (р = 0,0001). Анализ уровня изучаемых цитокинов показал, что в группе больных с АБА наблюдалось повышение уровней ИЛ-4, ИЛ-10, а в группе больных с НАБА – повышение значений IFN-. Так уровень ИЛ-4 был выше в 2,6 раза, уровень ИЛ-10 в 2,1 раза в первой группе по сравнению со второй (р = 0,0001, р = 0,001). Значения IFN- были выше в 1,5 раза у больных с НАБА в сравнении со значениями у больных с АБА (р = 0,047).

Более значимые различия получены при изучении значений соотношения ИЛ-4/IFN- в группах, что более показательно для выделения разнонаправленных патогенетических механизмов. Значения соотношения ИЛ-4/IFN- в первой группе были выше в 3 раза и составили 0,99±0,12 по сравнению с 0,32±0,03 у пациентов 2 группы (р = 0,0001). Возможно, данный коэффициент наиболее показателен в оценке соотношений цитокинов различных типов иммунного ответа и определении преобладающего механизма патогенеза у больных с БА.

клинико-патогенетическими фенотипами бронхиальной астмы Примечание:

* статистически значимое различие показателей между аллергическим (АБА) и неаллергическим (НАБА) фенотипами бронхиальной астмы (Mann-Whitney тест, р 0,05);

** статистически значимое различие показателей между аллергическим (АБА) и неаллергическим (НАБА) фенотипами бронхиальной астмы и здоровыми донорами (Mann-Whitney тест, р 0,05) Полученные результаты изученных иммунологических параметров показывают наличие разнонаправленных изменений у больных с различными клинико-патогенетическими фенотипами БА (таблица 3, рисунок 5):

1) аллергический фенотип БА характеризуется преобладанием Th иммунного ответа в патогенезе заболевания. Для этого варианта БА было характерно повышение уровней общего IgЕ, ИЛ-4, ИЛ-10, соотношения ИЛ-4/IFN-;

2) неаллергический фенотип БА характеризуется преобладанием Th иммунного ответа в патогенезе. Для этого варианта БА были характерны нормальные значения уровня общего IgЕ, повышение значений IFN-, снижение соотношения ИЛ-4/IFN.

Был проведен корреляционный анализ по Спирмену, многофакторный анализ взаимосвязи изучаемых факторов в группах больных с разными клиникопатогенетическими фенотипами БА и ROC-анализ с целью определения дифференциально-диагностических критериев, позволяющих дифференцировать эти фенотипы астмы. Статистически значимые взаимосвязи выявлены между следующими показателями: уровнем общего IgE и уровнем ИЛ-4, уровнем общего IgE и значениями ИЛ-4/IFN-, уровнем ИЛ-4 и значениями ИЛ-4/IFN-, уровнем IFN- и значениями ИЛ-4/IFN- (р 0,05). С группой АБА достоверно коррелировали показатели: уровень общего IgE, уровень ИЛ-4 и значения ИЛIFN- (р 0,05). Результаты проведенного ROC-анализа позволили определить пороговые значения наиболее значимых параметров в верификации вариантов БА. В модель были включены результаты кожного тестирования с аллергенами.



Pages:   || 2 |
 
Похожие работы:

«Шахова Алла Михайловна КЛИНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО–ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАРИАНТОВ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ 14.01.08 – педиатрия 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск 2010 2 Работа выполнена на кафедре педиатрии №2 ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и на...»

«БАЛАЯН МАРИНА МУРАДОВНА ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владикавказ – 2013 1 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения...»

«Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные...»

«ИВАНОВ Павел Анатольевич ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ 14.00.22 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва2009 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы. Научный...»

«Крылова Валерия Викторовна Медико-статистические характеристики лейкозов и лимфом у детей Брянской области за период 1994-2007 гг. Специальность: 14.01.08 - педиатрия 14.01.21 - гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России. Научные...»

«САЛИБА Максим Бошрович КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель : Академик РАН, заслуженный деятель науки, профессор Александр Фёдорович Черноусов Официальные...»

«УДК 616.643-089.844-092.9 Федяков Роман Петрович ПЛАСТИКА СВИЩЕЙ УРЕТРЫ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ (14.00.40 – урология) Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2003 2 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители: Доктор медицинских наук А.А.Камалов Доктор медицинских наук В.И.Кирпатовский Официальные оппоненты :...»

«Ануфриева Алия Валентиновна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭХИНОХРОМА А В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ПОДРОСТКОВ 14.01.08 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Хабаровск 2012 Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН НИИ охраны материнства и детства и в Центральной научноисследовательской...»

«БИРЮКОВА Елена Валерьевна Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами 14.01.06 – психиатрия (медицинские наук и) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в отделении терапии психических заболеваний Федерального государственного учреждения Московский научноисследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Российской...»

«ТОПАНОВА АЛЕКСАНДРА АЛЕКСАНДРОВНА ОЦЕНКА ПИЩЕВОГО СТАТУСА И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ 14.00.07 - ГИГИЕНА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2009 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и...»

«КУЗНЕЦОВА Екатерина Геннадьевна ПОКАЗАТЕЛИ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ 14.00.09 – педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Иваново 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию....»

«СЕМЕНОВА Наталия Владимировна СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ) Специальности: 14.01.06 Психиатрия 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2014 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научные консультанты: доктор...»

«ЖДАМАРОВА Ольга Ильинична ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО ВЕНОЗНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ 14.01.04 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна...»

«Джорджикия Тамара Роиновна ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (14.00.06 – КАРДИОЛОГИЯ) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 г. 2 Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научный руководитель : Член-корреспондент РАМН, профессор, Ревишвили Амиран Шотаевич доктор медицинских наук...»

«Магомедов Тагир Басирович ВОЗРАСТНАЯ И ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У ЛИЦ МУЖСКОГО ПОЛА 7-17 ЛЕТ АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 14.03.01 – анатомия человека Саратов-2013 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«КОЧЕНКОВА Ольга Владимировна ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЗУБЧАТЫХ ШВОВ ЧЕРЕПА ЧЕЛОВЕКА 14.03.01 – анатомия человека Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель –...»

«НАЗМЕЕВ РУСЛАН НАИЛЕВИЧ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬЧИКОВ С СИНДРОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 14.01.19 – детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук УФА – 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель : доктор медицинских...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«АВЕРИНА Татьяна Борисовна ОСОБЕННОСТИ ПЕРФУЗИИ У ДЕТЕЙ С МАССОЙ ТЕЛА ДО 5 КГ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 1 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Бокерия Лео Антонович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор,...»

«ИБЛИЯМИНОВА АЛЬФИЯ АКСАНОВНА ПСОРИАЗ И БИЛИАРНАЯ ПАТОЛОГИЯ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ 14.01.10 – кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург, 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации доктор...»








 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.