WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

АВДЕЕВА

АННА ПАВЛОВНА

ЗАВИСИМОСТЬ РЕГИОНАРНОГО ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА И СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ОТ АКТИВНОСТИ

АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление делами Президента РФ на базе отделения гастроэнтерологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович.

доктор медицинских наук, профессор Камалов Юлий Рафаэльевич

Ведущая организация: Учреждение РАМН Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск.

Защита диссертации состоится « 05 » октября 2010 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001.027.02 Учреждения РАМН Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН по адресу: 119991 г. Москва, Абрикосовский переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения РАМН РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН по адресу: 119991 г. Москва, Абрикосовский переулок, дом 2.

Автореферат разослан « 25 » июля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук Годжелло Э.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Общепризнанно, что подавляющая масса населения (по данным ВОЗ – 90%) употребляет алкоголь, причем 40-45 % (преимущественно мужчины) регулярно, что осложняется развитием целого ряда заболеваний, в том числе алкогольной болезни печени [Кошкина Е.А., 2001;

Буеверов А.О., 2002]. Известно, что алкогольный цирроз печени развивается у 10–20% лиц, злоупотребляющих алкоголем, причем нередко формирование цирроза происходит незаметно и диагностируется только на стадии декомпенсации [Зейц Г., 2001].



Проблеме гемодинамических нарушений при заболеваниях печени посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе [Ерамишанцев А.К. и др., 1991; Гарбузенко Д.В. и др., 1999; Александрова Р.А. и др., 2007;

Наn S.-Н. et al., 2002; Malinski M.K. et al., 2004], однако полученные на сегодня результаты не систематизированы, основаны на рутинных методах исследования. В последние годы появились новые ультразвуковые допплеровские технологии, дающие уникальную информацию о гемодинамике исследуемого органа, в связи с этим открываются новые возможности в поиске критериев диагностики и мониторинга лечения активного алкогольного гепатита у больных с циррозом печени и определения места УЗ-ангиографии в диагностическом алгоритме при этой патологии [Маевская М.В., 2001; Сюткин В.Е., 2003; Петухова С.В., 2006;]. Данный подход является одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии, хотя его возможности и ограничения до конца не определены.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях и патологии печеночных сосудов, проблема изучена недостаточно: не разработан алгоритм ультразвукового исследования сосудов печени, противоречивы данные о значениях показателей кровотока в сосудах печени, до конца не определено место ультразвуковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют исследования по прогностической оценке ультразвукового метода с целью определения степени компенсации и прогноза течения алкогольной болезни печени, нет сведений об изменениях внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы является оценка возможности допплеровских методик в диагностике структурнофункциональных изменений печени и сердца у больных активным алкогольным гепатитом, протекающим на фоне цирроза печени, и в мониторинге его лечения.

Для выполнения данной работы поставлены следующие задачи.

1. Определить основные допплерографические характеристики печени и селезенки у пациентов с активным и неактивным циррозом печени алкогольной и неалкогольной этиологии (вирусной, аутоиммунной).

2. Исследовать динамику допплерографических характеристик портального кровотока у больных алкогольной болезнью печени после курса лечения.

3. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у пациентов алкогольным циррозом печени.

4. Оценить диагностическую эффективность и прогностическую ценность ультразвуковой ангиографии в мониторинге лечения активного алкогольного гепатита, протекающего на фоне цирроза печени.

Научная новизна. Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных алкогольной болезнью печени. Показано, что выраженность эхографических признаков поражения печени у больных с алкогольным циррозом печени возрастает при увеличении активности процесса в печени.





Продемонстрированы нарушения гепатопортальной гемодинамики у больных алкогольным циррозом печени, проявляющиеся дилатацией портальной и селезеночной вен, снижением линейной скорости кровотока в воротной вене, увеличением максимальной систолической скорости кровотока в печеночной артерии.

Показано, что для больных с активным алкогольным процессом в печени характерно снижение индекса резистентности печеночного русла, для больных с неактивным процессом – повышение значения индекса резистентности.

Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы. Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных циррозами печени. Продемонстрировано, что хронические алкогольные циррозы печени различной степени компенсации сопровождаются развитием структурно-функциональных изменений сердца, дисфункцией желудочков и кардиогемодинамическими расстройствами.

Практическая значимость. Показана возможность использования комплексной эхографии в качестве скринингового метода оценки портальной системы при алкогольной болезни печени, предложено использовать данный метод при динамическом контроле за изменениями качественных и количественных характеристик кровотока при портальной гипертензии. Установлено, что одним из достоверных ранних диагностических критериев являются низкие значения индекса резистентности печеночной артерии.

Показано, что оценка динамики портально-печеночного кровотока у больных с алкогольным циррозом печени позволяет осуществлять контроль поддерживающей патогенетической терапии для сохранения должного качества жизни пациентов на длительный срок.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Реализация работы:

Результаты работы используются:

В работе ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление делами Президента РФ, отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ.

В работе гастроэнтерологического отделения ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ.

На циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управление Делами Президента РФ.

Апробация диссертация состоялась 07 мая 2009 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр», отделений ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» и ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных алкогольной болезнью печени отмечаются структурные изменения печени и сердца, параметров гепатопортальной гемодинамики.

Глубина и распространенность структурных изменений органов и их системной гемодинамики связаны со степенью активности процесса и стадиями компенсации портальной гипертензии.

2. Процессы ремоделирования сердца при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной природы проявляются изменениями параметров состояния обоих желудочков сердца (в большей степени правого), выраженность которых зависит от степени активности гепатита и вида цирроза и свидетельствует о развитии преимущественно концентрического ремоделирования миокарда.

3. Комплексная эхография является оптимальным методом количественной оценки и раннего выявления изменений гемодинамики портальной системы в зависимости от стадии и тяжести алкогольного цирроза печени.

Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценивать клиническое течение и эффективность терапии, осуществлять прогностическую оценку алкогольной болезни печени.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики на базе отделения гастроэнтерологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление Делами Президента РФ за период с 2005 по 2008 годы. Обследовано 135 больных (72 мужчины и 63 женщины) в возрасте от 35 до 58 лет (средний возраст 46,5±11,5) с алкогольными циррозами печени различной степени компенсации и циррозами печени неалкогольной этиологии средней и высокой. степени активности.

Давность заболевания колебалась от 4 до 15 лет и в среднем составляла 8,3±1,3 года.

Группу неалкогольного цирроза составили 62 человека (контрольная группа), из них 32 больных со средней степенью лабораторной активности процесса, 30 – высокой степенью лабораторной активности. Группу больных с циррозами алкогольного генеза (основная группа) составили 73 человека, из низ 37 с умеренной активностью процесса и 36 – с высокой. Таким образом, пациентов с циррозом печени различной этиологии умеренной активности процесса было 69 человек, а с циррозом высокой степени активности У пациентов оценивали наличие маркеров вирусных гепатитов В и С.

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода больным ЦП различных степеней компенсации проводилась ФГДС аппаратом «Olympus» (Япония).

Оценку гемодинамики в сосудистых структурах печени и селезенки оценивали методом допплеросонографии на ультразвуковых сканерах (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL-Philips HDI 5000), работающих в режиме реального времени, с использованием мультичастотных секторных датчиков с доминирующей частотой 4,2 Mhz (2,5-6 Mhz). Измеряли диаметр и площадь поперечного сечения воротной и селезеночной вен с одновременным изучением скоростных показателей (максимальной линейной скорости) кровотока в них.

Первым этапом исследования являлось изучение печени в режиме серой шкалы. При этом оценивали: передне-задний размер левой доли и вертикальный размер правой доли, состояние контура, структуру и эхогенность органа; проводилось измерение диаметров вен печени (воротной и печеночных) с обязательным акцентом на состоянии их просвета. Обращалось внимание на состояние круглой связки печени (на предмет выявления просвета параумбиликальной вены). Измерение диаметра печеночных вен производилось на уровне 2 см от места их впадения в нижнюю полую вену. Основной ствол воротной вены измеряли в положении больного на левом боку, при этом датчик располагался перпендикулярно реберной дуге. Для измерения нами выбирался участок основного ствола воротной вены в области ворот печени (на уровне края печени).

Вторым этапом исследования являлась оценка проходимости основных сосудов печени - печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии, а также их крупных ветвей. Для этого использовался режим ЦДК, позволяющий уточнить направление кровотока. С помощью этой методики можно быстро определить – является ли визуализируемая трубчатая структура сосудом, оценить наличие и направление кровотока в нем.

Третьим этапом проводилось определение количественных показателей гемодинамики печени. При определении скоростей кровотока сканирование проводилось таким образом, чтобы направление распространения ультразвуковых волн максимально совпадало с продольным ходом сосуда и не превышало 60 градусов по отношению к нему.

Измерение диаметра селезеночной вены проводили при поперечном сканировании в области ее горизонтально направленного сегмента в проекции тела поджелудочной железы, при невозможности визуализации этой области измерения осуществляли в области ворот селезенки при сканировании через левые межреберья в положении больного на правом боку. Скоростные показатели кровотока исследовали преимущественно при косогоризонтальном сканировании в области вертикально направленного сегмента селезеночной вены в проекции хвоста поджелудочной железы, при невозможности визуализации данной области измерения выполнялись в области ворот селезенки при сканировании через левые межреберья.

Исследование скоростных показателей в основном стволе печеночной артерии проводили в области вертикально направленной части, в точке, наиболее удаленной от бифуркации чревного ствола при сканировании из правого субкостального доступа.

Исследование печеночных вен выполнялось по методике, предложенной Bolondi для диагностики цирроза печени. Контрольный объем, составляющий 1/3 просвета сосуда, помещается в среднюю печеночную вену на растоянии 3-6 см от места впадения ее в нижнюю полую вену. Такая позиция позволяет исключить влияние последней на форму допплеровского спектра печеночных вен. В норме спектр кровотока в печеночных венах трехфазный, зависит от фаз сердечного цикла и дыхания. HVO-тип. Помимо сосудов печени в режиме ультразвуковой ангиографии исследовались область ворот печени и селезенки, круглая связка печени и передняя брюшная стенка (вдоль белой линии живота с использованием линейного датчика), что позволяло более точно выявить кровоток в параумбиликальной вене и в других портокавальных коллатералях.

В протокол исследования, помимо стандартно измеряемых размеров и качественной характеристики органов брюшной полости (размеры, контуры, структура и эхогенность печени; диаметры воротной и селезеночных вен, длина селезенки), были включены следующие показатели: направление воротного кровотока (обычное гепатопетальное или патологическое гепатофугальное), средняя линейная скорость кровотока в воротной и в селезеночной венах, максимальная систолическая скорость в печеночной артерии, RI печеночной артерии (RIha).

Методика была дополнена исследованием передней брюшной стенки линейным датчиком в режиме ЭД на предмет наличия реканализированной параумбиликальной вены. В норме данная область выглядела практически аваскулярной.

Всем больным, помимо рутинного исследования органов брюшной полости в режиме серой шкалы, проводилось исследование крупных сосудов печени (печеночной артерии, воротной, селезеночной и печеночных вен) в режиме ультразвуковой ангиографии, включающей ЦДК, ЭД, триплексное ангиосканирование и трехмерную реконструкцию сосудов.

В большинстве случаев УЗИ с ультразвуковой ангиографией в нашем исследовании было выполнено до получения результатов других инструментальных методов. Интерпретация ультразвуковых данных не зависела от результатов клинического обследования больного.

С помощью ЭГДС верифицировали наличие синдрома портальной гипертензии, безусловным признаком которого является варикозное расширение вен пищевода и желудка, встречающееся у большинства больных циррозом печени.

С целью определения структурно-функциональных изменений миокарда всем больным проводилась эходопплеркардиография на аппарате «Siemens SL-60» (Германия) по общепринятой методике и в М-режиме датчиком с частотой 3,5 МГц, в стандартных Эхо-КГ позициях. Измерения проводили согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества.

Для ЛЖ определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), фракцию выброса (ФВ) ЛЖ. Для оценки геометрии ЛЖ рассчитывали относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС):

ОТС=2xЗСЛЖ/КДР (1) Диастолическую функцию ЛЖ оценивали в импульсно-волновом режиме. Определяли следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего (E) и позднего наполнения ЛЖ (A), их отношение (E/A), время изоволюметрического сокращения ЛЖ (IVCT), время изоволюметрического расслабления желудочка (IVRT). Диастолическую функцию ПЖ оценивали, определяя следующие параметры транстрикуспидального кровотока: максимальную скорость раннего (E) и позднего наполнения ПЖ (A), их отношение (E/A), время изоволюметрического сокращения ЛЖ (IVCT), время изоволюметрического расслабления желудочка (IVRT).

Для определения выраженности легочной гипертензии определяли среднее давление в легочной артерии.

После верификации диагноза все больные в стационаре получали стандартную метаболическую терапию согласно диагнозу и степени тяжести заболевания: (ферменты, гепатопротекторы, антисекреторные препараты, аминокислотные смеси, слабительные на основе лактулозы, седативные, антиоксиданты и антигипоксанты, в случаях асцита - антибактериальную и диуретическую терапии).

Полученные данные обрабатывали с применением параметрических критериев. Обработку проводили на персональном компьютере в программе «Статистика» (Statsoft, Inc). Вычисляли среднее значение показателя, среднеквадратическое отклонение, ошибку среднего. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95 % и более (р0,05).

Оценивали общепринятые критерии оценки информативности метода:

чувствительность, специфичность, положительный и отрицательный предсказательные тесты, точность теста по следующим формулам:

Чувствительность = ИП / ИП+ЛО;

Специфичность = ИО / ЛП+ИО;

Точность теста = ИП+ИО / ИП+ЛО+ЛП+ИО;

Положительный предсказательный тест = ИП / ИП+ЛП;

Отрицательный предсказательный тест = ИО / ЛО+ИО.

где ИП - истинно-положительный результат, положительная интерпретация при наличии патологии, ЛО - ложноотрицательный результат, отрицательная интерпретация при наличии патологии, ЛП - ложноположительный результат, положительная интерпретация при отсутствии патологии, ИО - истинно-отрицательный результат, отрицательная интерпретация при отсутствии патологии.

Используя вышеприведенные статистические критерии, проводилась оценка информативности режима ультразвуковой ангиографии для диагностики алкогольного гепатита, сопровождаемого портальной гипертензией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИCСЛЕДОВАНИЙ.

Установлено, что у большинства больных циррозом печени как алкогольной, так и неалкогольной этиологии имелись признаки увеличения печени. При невысокой активности процесса была выявлена тенденция к некоторому увеличению вертикального размера правой доли и передне-заднего размера левой долей печени у больных с алкогольным циррозом по сравнению с неалкогольным циррозом (рис.1).

Рис.1. Сравнительная характеристика размеров печени у больных циррозом печени с активным и неактивным процессом.

При сравнении значений этих показателей у больных с активным процессом были обнаружены более выраженные сдвиги - у пациентов с алкогольным гепатитом выявлено достоверное увеличение передне-заднего размера левой доли печени, тенденция к увеличению вертикального размера правой доли печени.

Размеры селезенки в группах обследуемых больных не различались, отмечена была тенденция к увеличению этого показателя в основной группе.

У 100 % пациентов основной и контрольной групп обнаруживалась неоднородность структуры печени. При сравнении показателей пациентов основной и контрольной групп в подгруппах с неактивным процессом неровность контуров была выявлена у 31 (83,3 %) больного алкогольным циррозом и у 23 (71,9 %) пациентов контрольной группы. Была выявлена тенденция к повышению эхогенности ткани печени у пациентов основной группы, у которых значительное повышение эхогенности выявлялось в 63,3 % случаев ( больных), в контрольной достоверно реже - у 56,2 % (18 больных). Соответственно умеренным было повышение эхогенности у 11 пациентов (36,7 %) с неактивным алкогольным циррозом и в 43,8 % случаев (у 14 пациентов) соответствующей контрольной подгруппы.

Такой признак как увеличение селезенки несколько чаще встречался у больных алкогольным циррозом печени – в 36,7 % случаев (у 11 больных), тогда как в контрольной группе значение данного показателя составило 25, % (у 8 человек).

При сравнении показателей пациентов основной и контрольной групп в подгруппах с активным процессом различия были более выраженными (рис.2).

Так, если в соответствующей подгруппе контрольной группы неровность контуров была выявлена у 31 больного (83,8 % случаев), то у пациентов с алкогольным циррозом значение данного показателя было достоверно (p0,05) выше, составив 94,4 % (37 человек) (рис.4). Достоверные межгрупповые отличия средних значений показателей были установлены при оценке такого признака как значительное повышение эхогенности ткани печени.

Так, в основной группе этот признак был выявлен в 72,2 % случаев (у больных), тогда как в контрольной достоверно (p0,05) реже - у 59,5 % ( больных). Соответственно, умеренное увеличение эхогенности было обнаружено у 10 пациентов (27,8 %) с активным алкогольным циррозом и в 40,5 % случаев (у 15 пациентов) соответствующей контрольной подгруппы.

Выявлены были и отличия по частоте обнаружения признака «обеднение сосудистого рисунка» - в основной группе этот признак был выявлен у всех больных, в контрольной – в 89,1 % (33 случая).

Была отмечена и тенденция повышению частоты реканализации параумбиликальной вены у больных с активным алкогольным гепатитом – этот признак был обнаружен в 13,5 % случаев (у 5 пациентов контрольной группы) и в 16,7 % случаев (у 6 больных) в основной группе. Отличий по частоте выявления увеличения селезенки обнаружено не было – у больных контрольной группы данный признак был обнаружен в 32,4 % случаев (12 больных), в основной – в 38,9 % (14 человек).

Рис.2. Сравнение эхографических параметров печени и селезенки у больных циррозом печени (активный процесс).

Изучение состояния портальной гемодинамики показало наличие выраженных нарушений у больных алкогольным циррозом печени, уровень развития которых зависел от степени активности процесса. Сравнение результатов, полученных для группы пациентов с неактивным циррозом печени, показало, что внутренний диаметр воротной вены у больных алкогольным циррозом был увеличен по сравнению с показателем в контроле, несколько снижена была линейная скорость кровотока.

Как известно, наиболее распространенной причиной портальной гипертензии является цирроз печени, ультразвуковая диагностика которого часто затруднена. На основании исследования в режиме серой шкалы диагноз обычно возможно поставить только на поздней стадии заболевания при визуализации печени с выражено неоднородной структурой паренхимы и неровным бугристым контуром, принимая во внимание сопутствующие признаки портальной гипертензии (асцит, расширение вен воротной системы, спленомегалию). При отсутствии ультразвуковой картины, характерной для сформировавшегося цирроза печени с синдромом портальной гипертензии, допплеровские методики позволяют получить дополнительную информацию, которая в ряде случаев определяет заключение протокола исследования.

При активном процессе в печени была установлена тенденция к увеличению внутреннего диаметра воротной вены, значение средней линейной скорости кровотока было на уровне такового в контрольной группе (рис.3).

Рис.3. Параметры воротной вены при циррозе печени (активный процесс).

Оценка артериального печеночного кровотока у больных с неактивным процессом продемонстрировала тенденцию к повышению максимальной систолической скорости до 72,1+12,3 см/с, превышая таковой уровень в контрольной группе - 60,2+11,4 см/с, выявлена также тенденция к повышению значения индекса резистентности печеночной артерии у пациентов с алкогольным гепатитом до 0,74+0,04 см/с, тогда как в контроле значение соответствующего показателя составило 0,67+0,09 см/с. У пациентов же с высокой активностью процесса было выявлено значительное увеличение максимальной систолической скорости кровотока в печеночной артерии до 101,4+16, см/с наряду с уменьшением индекса резистентности до 0,61+0,06.

Изучение селезеночного кровотока у больных алкогольным циррозом также показало некоторые отличия от соответствующих значений в контрольной группе: внутренний диаметр селезеночной вены у больных основной группы с неактивным процессом достоверно превышал соответствующий уровень показателя в контроле, в то же время значения линейной скорости кровотока в селезеночной вене у этих пациентов достоверно не различались.

Оценка вышеперечисленных показателей при высокой активности заболевания показала достоверное увеличение внутреннего диаметра селезеночной вены и тенденцию к снижению средней линейной скорости кровотока.

Исследование динамики параметров портального и селезеночного кровотока у больных алкогольным гепатитом показало, что в среднем через дней после начала лечения наблюдалась тенденция к увеличению значения данного показателя у пациентов, а спустя 4 недели средняя линейная скорость воротного кровотока возросла в большей степени, превышая соответствующее значение данного показателя при поступлении, однако спустя месяца уже отмечалась тенденция к снижению значения этого показателя.

Изучение артериального печеночного кровотока показало, что максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии, значительно повышенная в первоначальный срок обследования, впоследствии, спустя 28 суток, от начала лечения имела тенденцию к снижению, затем спустя 90 дней было выявлено вновь увеличение значения данного показателя (рис.4).

Рис.4. Динамика максимальной систолической скорости кровотока в печеночной артерии у больных алкогольным циррозом печени Оценка значений индекса резистентности печеночной артерии у пациентов показала, что если спустя 7 дней после начала лечения значение данного показателя увеличилось незначительно, то спустя 28 дней было отмечено его достоверное возрастание относительно соответствующего значения при поступлении больных, однако через 3 месяца было отмечено некоторое уменьшение его уровня.

Очевидно, что выявленная динамика показателей обусловлена эффектом лечения, затем после выписки в течение 3 месяцев часть пациентов возобновляет прием алкоголя, что отражается изменениями показателей печеночного кровотока, обусловленных в свою очередь структурнофункциональными нарушениями в печеночной ткани.

Таким образом, изучение печеночной гемодинамики позволило выявить снижение резистентности артериального печеночного русла, проявляющееся уменьшением резистивного индекса печеночной артерии. Исследование ряда ультразвуковых количественных параметров у больных алкогольным циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита позволило выявить некоторые, на наш взгляд, типичные особенностей ультразвуковой картины у больных ЦП с активным и не активным процессом.

Очевидно, что активность процесса у больных циррозом печени влияет на ряд ультразвуковых показателей и должна учитываться при определении тактики лечения. У больных циррозом печени с активным алкогольным гепатитом отмечается снижение индекса резистентности печеночной артерии, в то время как для больных с неактивным процессом характерно повышение индекса резистентности печеночной артерии.

Таким образом, ультразвуковые неинвазивные методики впервые позволили наблюдать естественное изменение печеночной гемодинамики при любых патологических процессах, что является их значительным и неоспоримым достоинством.

Одним из важнейших, но малоизученных аспектов внепеченочных проявлений хронических заболеваний печени являются изменения системной гемодинамики, обусловленные в частности развитием структурнофункциональных сдвигов в ткани сердца - так называемым процессом ремоделирования миокарда, который достаточно интенсивно изучается при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, инфаркт миокарда) и подразумевает переустройство тканевых структур сердца.

Изучение состояния миокарда у больных циррозом печени также продемонстрировало наличие сдвигов показателей, свидетельствующих о развитии процесса ремоделирования, степень которого была связана с формой заболевания. Так, оценка состояния левого желудочка показала тенденцию к возрастанию конечного систолического размера у пациентов с алкогольным циррозом, наблюдалась тенденция к повышению значения конечного диастолического объема (табл.1). Наблюдалось уменьшение времени пика трансмитрального диастолического потока, показатель максимальной скорости позднего наполнения левого желудочка был существенно увеличен.

Тенденцию к повышению имели также значения показателей времени изоволюмического расслабления левого желудочка, в то время как уровень IVCT был достоверно снижен.

Таблица Параметры кардиогемодинамики при алкогольном циррозе (левый желудочек) Параметры Контроль Основная группа КДО, мл 121,0+11,3 104,3+25,1 112,7+13, Оценка состояния правого желудочка сердца у обследуемых пациентов продемонстрировала более выраженные сдвиги параметров, свидетельствующих о выраженном ремоделировании сердца (табл.2). При этом амплитуда сокращения имела тенденцию к снижению относительно уровня контроля.

Значение плоскостной фракции сокращения у пациентов всех групп имело тенденцию к уменьшению.

Значения максимальной скорости раннего и позднего наполнения правого желудочка были повышены у пациентов с алкогольным циррозом, оценка показателей изоволюметрического сокращения и расслабления правого желудочка продемонстрировала их достоверное увеличение. Также были выявлены сдвиги показателя DTE и уровня давления в легочной артерии.

Таблица Параметры кардиогемодинамики при алкогольном циррозе (правый желудочек) Параметры Контроль Основная группа Таким образом, проведенные исследования показали наличие структурно-функциональных изменений сердца больных алкогольными циррозами печени. Анализ общепринятых показателей ремоделирования сердца показал широкую вариабельность всех используемых параметров. В целом была установлена начальная степень гипертрофии миокарда, дилатации и сферичности желудочков сердца.

Очевидно, что процесс ремоделирования миокарда на фоне прогрессирующего течения алкогольной болезни печени развивается в направлении снижения масштаба структурной неоднородности. Сердечно-сосудистая дисфункция при этом становится промежуточным звеном, вмешивающимся в течение патологического процесса и выступающим в качестве суррогатных маркеров неблагоприятного исхода поражения печени [Temple R.J., 1995;

Hansson L., 1997; Kaski J.C., 2007].

В заключение следует отметить, что при алкогольном циррозе печени наиболее частым и прогностически важным синдромом является портальная гипертензия. Имея в основе сложный комплекс органических и функциональных (нейрогуморальных) нарушений, ПГ в дальнейшем становится не только ведущим клиническим синдромом, но и определяет прогноз болезни, качество и продолжительность жизни пациентов. Очевидно, что оптимальным методом оценки состояния портальной системы при ХДЗП, в частности при алкогольной болезни печени, может стать комплексная эхография, позволяющая определить качественные и количественные параметры, достаточно рано выявить нарушения портальной гемодинамики, оценить степень и характер расстройств, при динамическом исследовании получить ценные сведения о ведущих патогенетических механизмах, вовлекаемых в развитие ПГ или обусловливающих ее, а также использовать комплексную эхографию как скрининговый тест прогрессирования процесса.

1. Эхографические признаки, характерные для алкогольного цирроза печени:

- тенденция к повышению эхогенности печени (в 72,2 % случаев);


- повышение частоты выявления реканализации параумбиликальной вены (в 16,7 % случаев);

- повышение частоты выявления увеличения селезенки (в 39,9 % случаев);

- снижение резистентности артериального печеночного русла у больных циррозом печени с активным алкогольным гепатитом.

2. Нарушения гепатопортальной гемодинамики у больных алкогольным циррозом печени проявляются тенденцией к более выраженной дилатации портальной и селезеночной вен (на 10,1 и 15 % соответственно), в сравнении с пациентами, страдающими циррозом неалкогольной этиологии, тенденцией к большему cнижению линейной скорости кровотока в воротной вене (на %) и достоверным (p0,05) повышением максимальной систолической скорости кровотока в печеночной артерии (на 20,2-43,7 %), достоверным (p0,05) снижением индекса резистентности артериального кровотока (на 18,7 %).

3. В процессе лечения больных алкогольной болезнью печени на фоне снижения активности алкогольного гепатита отмечается тенденция к нормализации скорости воротного кровотока и кровотока в печеночной артерии, характерные для цирроза печени любой другой этиологии.

4. Проведенное исследование подтвердило зависимость структурнофункциональных изменений преимущественно правого желудочка сердца больных алкогольным циррозом печени от степени активности алкогольного гепатита.

5. Ультразвуковой метод позволяет выявить у больных алкогольной болезнью печени ранние структурно-функциональные изменения сердца и печеночного кровообращения, позволяет проводить проспективное наблюдение за их обратным развитием на фоне лечения. При комплексном ультразвуковом исследовании диагностика цирроза печени алкогольной этиологии возможна с чувствительностью - 73,0 %, специфичностью - 96,2 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Диагностика степени портальной гипертензии должна базироваться на комплексной клинико-инструментальной оценке, включающей данные УЗ-исследования.

2. Допплерографический метод оценки артериального печеночного кровотока является высокоинформативным и чувствительным тестом в диагностике активности процесса у больных с алкогольным циррозом печени.

Одним из достоверных ранних диагностических критериев являются низкие значения индекса резистентности печеночной артерии.

3. В связи с возможностью развития нарушений гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения у больных алкогольным циррозом печени, причиной которых являются структурно-функциональные изменения в миокарде, целесообразно включать в протокол диагностических мероприятий эходопплеркардиографию, которая позволит выявить их на ранней стадии развития.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. «Ультразвуковая диагностика активного алкогольного гепатита на стадии цирроза печени» // Сборник тезисов докладов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (с 18 по 21 сентября 2007 года). М., 2007. – С. 134. Соавт. – Сюткин В.Е, Шипов О.Ю., Иваников И.О., Зубарев А.В.).

2. Оптимизация диагностики активного алкогольного гепатита у больных алкогольным циррозом печени // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2007. - № 3. – C.35-36. Соавт. – Сюткин В.Е, Шипов О.Ю., Иваников И.О., Марчевская Н.В.

3. Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита // Sono Ace Internacional. – 2007. С. 46-51. Соавт. – Сюткин В.Е, Шипов О.Ю., Иваников 4. Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009, №3, стр. 59-63.

Список используемых сокращений:

АБП – алкогольная болезнь печени АмплС – амплитуда сокращения ВВ – воротная вена КДО – конечный диастолический объем КДР – конечный диастолический размер КСО – конечный систолический объем КСР – конечный систолический размер ОТС – относительная толщина стенки желудочка ОЦК – объем циркулирующей крови ПоПрСо – размер сердца по парастернальной оси ПГ – портальная гипертензия СВ – селезеночная вена ТПС – толщина передней стенки желудочка УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ЦП – цирроз печени ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия А – максимальная скорость позднего наполнения желудочка Е – максимальная скорость раннего наполнения желудочка IVCT - время изоволюметрического сокращения желудочка IVRT – время изоволюметрического расслабления желудочка.



 


Похожие работы:

«КНЯЗЬКИН Игорь Владимирович ЭКСТРАПИНЕАЛЬНЫЙ МЕЛАТОНИН В ПРОЦЕССЕ СТАРЕНИЯ 14.00.53 – геронтология и гериатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2008 Работа выполнена в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор Кветной Игорь Моисеевич Официальные оппоненты : академик РАМН,...»

«Кореева Наталия Валентиновна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию...»

«Сорокин Александр Владимирович ВЛИЯНИЕ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ ВОСПАЛЕНИЯ И АТЕРОГЕНЕЗ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.05 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Курский государственный медицинский университет Министерства...»

«РОМАНОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ, НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И УСТОЙЧИВОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно–исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского Научный руководитель : доктор...»

«ЗОТОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА НОВЫЕ ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫРАЖЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук ЕКАТЕРИНБУРГ - 2008 2 Работа выполнена в Институте иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии Наук Научный руководитель : доктор медицинских наук, доцент Гусев Евгений Юрьевич Официальные оппоненты : Дятлов Дмитрий...»

«ФИЛОНЕНКО Николай Георгиевич НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Ставропольской Государственной медицинской академии. Научный руководитель : - доктор медицинских наук, профессор Горбунков Виктор Яковлевич Официальные оппоненты : - доктор медицинских наук, профессор...»

«УДК 615.31:546.214].03: 616.65-007.61-089.168.1-06-084 КРОПИН ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 14.00.40 – урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ФГУ Научно-исследовательском институте урологии Росмедтехнологий 2 Научный руководитель : Доктор медицинских наук, Сафаров Равшан Мухитдинович Официальные оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор...»

«АВЕРИНА Татьяна Борисовна ОСОБЕННОСТИ ПЕРФУЗИИ У ДЕТЕЙ С МАССОЙ ТЕЛА ДО 5 КГ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 1 Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Бокерия Лео Антонович Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор,...»

«ФЕДЧЕНКО ЯРОСЛАВ ОЛЕГОВИЧ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ РЕНТГЕНОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ТЭЛА И ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Красноярский государственный медицинский университет имени...»

«Кескин Гузаль Маратовна Местное применение такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений кожи 14.01.10 – кожные и венерические болезни 14.03.03 – патологическая физиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2014 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:...»

«Игнатенко Ольга Викторовна ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ НА РАЗВИТИЕ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ 14.01.20 – анестезиология и реаниматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 1 Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Государственного Образовательного Учреждения Высшего Постдипломного Образования Российский...»

«Кун Сянмяо МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВО ВНУТРЕННИХ ОРГАНАХ И ПЕРЕВИТОЙ ОПУХОЛИ ЛАБОРАТОРНЫХ ЖИВОТНЫХ ПРИ ВВЕДЕНИИ НАНОЧАСТИЦ ЖЕЛЕЗА 14.03.02 – патологическая анатомия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского Министерства здравоохранения...»

«Кирова Марина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА Специальность 14.01.28 – гастроэнтерология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 1 Работа выполнена в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московский клинический научно-практический центр Департамента Здравоохранения г. Москвы Научный руководитель : Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович Официальные...»

«ВОЛОШИНА ЛЮДМИЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА РОЛЬ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ОТ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москвы 2011 Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН Научный руководитель : Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских...»

«Шишкина Ирина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ МНОГОДЕТНЫМ СЕМЬЯМ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ (на примере Манского района Красноярского края) 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Красноярск – 2010 Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства...»

«ФАЙЗРАХМАНОВ Ринат Рустамович ОЦЕНКА ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ПРОФЕТАЛЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПРОНИКАЮЩЕМ РАНЕНИИ ГЛАЗА 14.00.36 - аллергология и иммунология Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2007 2 Работа выполнена в лаборатории иммунофизиологии Института иммунологии и физиологии УрО РАН, Екатеринбург Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Черешнева Маргарита Владимировна доктор медицинских наук Гаврилова...»

«АМИРХАНОВ АЛИШИХ МАГОМЕДОВИЧ СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА 14.00.27 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет (ректор – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич.О.О) Федерального агентства по здравоохранению и...»

«Мургустов Ибрагим Баматгереевич Повторные резекции легкого у больных с послеоперационным рецидивом туберкулеза в оперированном легком 14.01.17. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2014 2 Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном учреждении Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии медицинских наук (директор – Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,...»

«Бедулева Любовь Викторовна ИДИОТИП-АНТИИДИОТИПИЧЕСКИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАК МЕХАНИЗМ ИНДУКЦИИ И РАЗВИТИЯ АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ 14.00.36 - аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук Екатеринбург - 2009 2 Работа выполнена на кафедре иммунологии и клеточной биологии ГОУ ВПО Удмуртский государственный университет Научный консультант : доктор биологических наук, профессор Меньшиков Игорь Викторович Официальные оппоненты :...»

«Денисова Екатерина Геннадьевна Оценка стоматологического статуса у детей с синдромом Дауна 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.