WWW.DISS.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
(Авторефераты, диссертации, методички, учебные программы, монографии)

 

На правах рукописи

УДК: 616.12-008.64-036.12-08:616.24

Золотарева Екатерина Викторовна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА И ИХ

КОРРЕКЦИЯ ПРИ КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.05 – «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Евдокимова Анна Григорьевна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Хадзегова Алла Блаловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт им.

М.Ф.Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится _ 2010 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вутетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ющук Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.

Актуальность темы. Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем имеет огромное медико-социальное значение, определяя высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2004).

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно у курильщиков – явление распространенное, и в старших возрастных группах составляет более 62% (Карпов Р.С. и соавт., 2004; Чучалин А.Г., 2007).



По мнению ряда авторов, сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения и требует особого подхода в лечении этой кардиопульмональной патологии, конечным этапом которой является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), приводящее к смертности более чем в 50% случаев (Овчаренко С.И. и соавт., 2006; Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Б., 2007; Huiart et al., 2005).

В настоящее время не представляется полноценной медикаментозная коррекция ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ без оценки структурнофункционального состояния сердца (Струтынский Л.В. и соавт., 2007).

Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы, показали, что обратное развитие процессов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) следует рассматривать как стратегическую основу патогенетической терапии ХСН у больных ИБС и АГ (Карпов Ю.А., 2002;

Пичугина Т.А., 2002; Васюк Ю.А., 2003).

Прогрессирование гипоксемии при кардиопульмональной патологии приводит к активации симпато-адреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем, развитию эндотелиальной дисфункции, нарастанию легочной гипертензии. При этом развиваются расстройства легочно-сердечной гемодинамики и процессы ремоделирования левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков, которые определяют неблагоприятный прогноз ИБС в сочетании с ХОБЛ (Федотов П.А. и соавт., 2006; Чичерина Е.Н., 2006;

Евдокимова А.Г. и соавт., 2007; Hansel A.L. et al., 2003).

В настоящее время недостаточно изучены некоторые структурнофункциональные изменения сердца, развивающиеся у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, и не определено их место в общем процессе ремоделирования при развитии ХСН. Кроме того, сочетание ИБС и ХОБЛ создает определенные трудности, так как лекарственные препараты, применяемые при терапии ХОБЛ, могут оказывать негативное воздействие на течение ИБС и наоборот. В частности, применение бета-адреноблокаторов при ХОБЛ может быть ограничено из-за ухудшения трахеобронхиальной дискинезии (Козлова Л.И. и соавт., 2008; Hanneke J. et al., 2005).

В современной литературе нет убедительных данных о влиянии бетаадреноблокаторов в сочетании с ингибитором АПФ или антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) на клиническую эффективность, структурно-функциональные особенности правых и левых отделов сердца, состояние легочной вентиляции у больных с кардиопульмональной патологией и ХСН. В этой связи представляется актуальным изучение данного вопроса.

Цель работы. Оценка структурно-функциональных изменений миокарда левых и правых отделов сердца при хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и возможности их коррекции.

Достижение поставленной цели предусматривало решение следующих задач исследования:

1. Установить наиболее информативные показатели структурнофункционального состояния левых и правых отделов сердца, характеризующие развитие и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.





2. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии бета-адреноблокатора небиволола с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента - эналаприлом или антагонистом рецепторов ангиотензина II – лозартаном в составе базисной терапии хронической сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких.

3. Уточнить влияние небиволола с эналаприлом или лозартаном на процессы ремоделирования левых и правых отделов сердца, показатели внутрисердечной гемодинамики, давление в легочной артерии, показатели функции внешнего дыхания.

4. Изучить качество жизни больных, толерантность к физической нагрузке на фоне различных схем терапии.

мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования электрокардиограммы для оценки гипотензивного эффекта проводимой терапии, количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда.

Научная новизна исследования. Впервые были изучены особенности течения ИБС, осложненной ХСН в сочетании с ХОБЛ, уточнены параметры внутрисердечной гемодинамики, процессы ремоделирования правых и левых отделов сердца, показатели легочной гипертензии, функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, показатели суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ. В работе продемонстрирована эффективность включения в терапию ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ иАПФ – эналаприла, АРА II – лозартана и бета1-адреноблокатора – небиволола. Выявлено улучшение клинического состояния, показателей гемодинамики и структурно-функциональных параметров сердца, регресс процессов дезадаптивного ремоделирования сердца; улучшение показателей ФВД, качества жизни больных с ХСН II-III ФК (по NYHA), обусловленной ИБС и ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования показано, что определение количественных параметров ремоделирования миокарда ЛЖ и ПЖ является важным компонентом комплексной оценки функционального состояния миокарда у больных ХСН, обеспечивающим более адекватное прогнозирование течения заболевания, в частности, развитие или прогрессирование ХСН.

Определены наиболее клинически значимые параметры структурнофункционального состояния миокарда, исследование которых определяет тактику лечения больных ХСН. Наиболее значимыми среди параметров ремоделирования являются объемные показатели ЛЖ и ПЖ, величина миокардиального стресса (МС) ЛЖ; их увеличение может рассматриваться как неблагоприятный прогностический критерий и является основанием для более активной терапии.

Показано, что в составе комплексной терапии ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ с целью патогенетического лечения можно применять небиволол с эналаприлом или лозартаном в комплексной терапии с включением М-холинолитиков. При выявлении прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда целесообразно назначать сочетание небиволола с эналаприлом или лозартаном с тиотропиумом бромидом. Лозартан не менее эффективно, чем эналаприл предотвращает процессы ремоделирования у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Между параметрами структурно-функционального состояния ЛЖ и ПЖ и клиническим течением хронической сердечной недостаточности имеется тесная связь.

2. Увеличение миокардиального стресса и объемных показателей сердца – наиболее информативные проявления ремоделирования левых и правых отделов сердца.

3. Изменения параметров ремоделирования ЛЖ и ПЖ связаны с выраженностью его диссинергии.

4. Применение иАПФ - эналаприла или АРА II - лозартана в комбинации с 1-адреноблокатором-небивололом существенно повышает эффективность лечения, улучшает качество жизни, уменьшает ФК ХСН и увеличивает толерантность к физической нагрузке.

5. Использование комбинации эналаприла или лозартана с небивололом в равной степени способствует улучшению клинического состояния, показателей внутрисердечной гемодинамики, сократимости и процессов ремоделирования ПЖ и ЛЖ и предотвращает прогрессирование ХСН.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе терапевтических и кардиологических отделений ГКБ №52 г. Москвы, МУ городского округа Балашиха «ЦРБ» Московской области. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.

Личный вклад. Автором лично было проведено клиническое обследование 137 больных, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, показателей ФВД;

осуществлялось СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ;

эхокардиографические исследования; статистическая обработка полученных результатов; формулирование выводов и практических рекомендаций.

Апробация работы. Основные результаты доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 10 октября 2007 г.), Московском городском научном обществе терапевтов, секция кардиологов (Москва, 20 марта 2008 г.), III Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 10 декабря 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры терапии № ФПДО МГМСУ, кафедры внутренних болезней №1 МГМСУ и кафедры клинической фармакологии МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, включающих: обзор литературы, описание материалов и методов, результаты собственных исследований, клинические примеры, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.

Материал изложен на 152 страницах машинописного текста, включает таблицы, 1 рисунок. Список литературы содержит 245 источников, в том числе 127 отечественных и 118 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика обследованных больных. В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 40-75 лет, имеющих ХСН II-III ФК (NYHA) на фоне ишемической болезни сердца и постинфарктного кардиосклероза, страдающих ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (в соответствии с GOLD, 2006) с дыхательной недостаточностью II-III степени. Легочный процесс был вне обострения. ФВ левого желудочка по данным ЭХОКГ у всех больных была менее 45%.

Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association – NYHA) и отечественную классификацию (ОССН, 2002).

Диагноз ХОБЛ ставился на основании рекомендаций международной программы «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» (GOLD, 2006) и отечественных стандартов по диагностике и лечению больных ХОБЛ (2006).

Количественную оценку выраженности дыхательной недостаточности определяли с помощью шкалы диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) - модификация шкалы Флетчера.

В исследование не включали больных с ХСН IV ФК по NYHA; острым инфарктом миокарда в течение 6 месяцев, предшествовавших включению в исследование; врожденными или приобретенными пороками сердца;

дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.; артериальной гипотензией (АДсист. менее 90 мм рт. ст.); злокачественной артериальной гипертензией; обострением ХОБЛ; бронхиальной астмой без формирования ХОБЛ; стенозом почечных артерий; выраженными нарушениями функции печени и почек.

Всего обследовано 137 больных, средний возраст 65,6±4,4 лет. Из них 108 мужчин (78,8%) и 29 женщин (21,2%). Средний балл одышки по шкале MRS составил 1,8±0,4. Средний функциональный класс ХСН (по NYHA) – 2,6±0,5. Курильщиками были 119 больных (87%). Стенокардию II-III ФК определили у 39 пациентов (28,5%). Сердечные гликозиды по поводу тахисистолической формы мерцательной аритмии получали 48 больных (35%). Ингаляционные кортикостероиды в стабильно низких дозах получали 26 пациентов (19%).

Исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе, проходившем в условиях стационара, проводили терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение отеков и одышки, достижение положительного диуреза и появления возможности эффективной пероральной и ингаляционной терапии.

Затем, после подписания информированного согласия, пациентов распределяли случайным образом на 3 группы.

Больные всех групп наблюдения получали базисную терапию ХСН с использованием диуретиков, пролонгированных нитратов, дезагрегантов (по показаниям), сердечных гликозидов (при наличии у больных тахисистолической формы мерцательной аритмии) и ХОБЛ – тиотропиума бромид 18 мкг в сутки однократно и ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в стабильно низкой дозе, по меньшей мере, в течение трех месяцев, предшествовавших исследованию.

В первую группу вошли 54 пациента (43 – мужчин; 11 –женщин), средний возраст составил 64,2 ± 3,2 лет, из них – 88,9 % являлись курильщиками. Больные этой группы в дополнение к указанной терапии получали иАПФ эналаприл и 1- адреноблокатор небиволол (Берлиприл и Небилет, «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Фарма Гмбх», ИталияГермания). Средняя доза эналаприла составила 7,9 ± 1,9 мг/сут., небиволола – 4,5 ± 1,2 мг/сут. Сердечные гликозиды назначались 19 больным (35,2%) с тахисистолической формой мерцательной аритмии в дозе 250 мкг/сут. – дней в неделю. Стенокардия II-III ФК была определена у 18 больных (33,3%).

АГ I-II степени – у 26 больных (48%). ИГКС в низких дозах получали больных (18,5%).

Вторая группа состояла из 35 больных (27 – мужчин; 8 –женщин), средний возраст составил 66,4 ± 4,1 лет, из них 85,7 % - курильщики. Все пациенты этой группы получали 1- адреноблокатор небиволол в средней дозе 4,5 ± 1,1 мг/сут. и антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II) – лозартан (Козаар, MSD, Нидерланды) в средней дозе 39,5 ± 3,5 мг/сут.

Дигоксин в дозе 250 мкг в сутки 5 дней в неделю назначался 11 больным (31,4%) с тахисистолической формой мерцательной аритмии. Стенокардию II-III ФК имели 9 пациентов (27,5%). АГ I-II степени была у 18 больных (51%). ИГКС получали 6 пациентов (17,1%).

В третью группу вошли 48 больных (38 – мужчин; 10 –женщин), средний возраст составил 65,3 ± 4,2 года, из них 41 пациент (85,4 %) – курящие, получали стандартную терапию ХСН без добавления небиволола, средняя доза эналаприла составила 8,4 ± 2,1 мг/сут. Необходимость в приеме дигоксина была у 18 больных (37,5%). Стенокардия II-III ФК определена у пациентов (25%). АГ I-II степени была у 23 больных (48%). ИГКС получали 10 пациентов (20,8%).

Таким образом, группы наблюдения исходно не отличались по основным клиническим характеристикам, что позволило сравнивать их в дальнейшем.

Подбор дозы изучаемых препаратов проводился методом титрования.

Так, небиволол назначался в условиях стационара в начальной дозе 1, мг/сут. под тщательным контролем клинического состояния больного, показателей ФВД. Этапы титрования составляли 2 недели. Целевой была доза 5 мг/сут.

Эналаприл назначался по 2,5 мг/сут. (в случае исходной артериальной гипотонии начальная доза была снижена до 1,25 мг/сут.). При этом оценивалась динамика клинического состояния больных с учетом уровня АД и суточного диуреза. В процессе титрования достигалась наибольшая переносимая доза; при этом целевой была доза 10 – 20 мг/сут.

Подбор дозы лозартана также проводился в стационарных условиях методом титрования. Начальная доза составила 12,5 мг/сут.; целевой была доза 50 мг/сут.

В ходе титрования дозы препаратов удваивались каждые 2 недели после клинического осмотра больных. При этом учитывалась динамика самочувствия пациентов за истекший период, выраженность одышки, слабости, утомляемости, суточный диурез, кратность приема диуретиков, появление или нарастание отеков, вес больного, динамика уровня АД, ЧСС и т.д. Во время подбора дозы препаратов контрольные явки больных после выписки из стационара назначались каждые две недели, в дальнейшем – 1 раз в месяц.

Больные наблюдались в течение 6 месяцев. После окончания исследования пациенты, нуждавшиеся в госпитализации, проходили обследование в стационаре, остальные – в амбулаторных условиях.

Методы исследования. Всем больным проводили комплексное клиническо-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ, с определением наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругам кровообращения, явлений бронхообструкции.

Ключевыми моментами в оценке клинического состояния были определение ФК ХСН (по NYHA), степени выраженности одышки по MRS, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросника Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) для больных с ХСН, шкалы оценки клинического состояния (ШОКС; модификация Мареева В.Ю.) и анкеты Госпиталя Святого Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire (SGRQ)). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда, степени легочной гипертензии оценивали с помощью ЭХОКГ с применением допплерографии по стандартной методике. Для сравнения использовали индексированные показатели массы миокарда, систолического и диастолического объемов, представляющие собой отношение соответствующего показателя к площади поверхности тела. Исследование функции внешнего дыхания проводилось на спирометре открытого типа. Для оценки профиля артериального давления (АД) и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД (СМАД) с одновременной регистрацией ЭКГ.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA 6,0" (StatSoft, США). Использовали модуль описательной статистики: средние арифметические показатели, стандартные отклонения и др.; модуль непараметрического статистического анализа с использованием критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. За величину значимости различий принято р0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиническая эффективность различных схем комплексной терапии ХСН ишемического генеза и ХОБЛ. В исследование было включено 137 больных ХСН II-III ФК (по NYHA) с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, имевших низкую (менее 45%) ФВ ЛЖ в сочетании с ХОБЛ II-III стадии (по GOLD, 2006).

У больных всех групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни больных.

интегрального показателя улучшения клинического состояния больных ХСН с кардиопульмональной патологией, а также среднего балла одышки по шкале MRS, качества жизни согласно опроснику MLHFQ, по шкале ШОКС и результатам пробы в тесте с 6-минутной ходьбой, статистически значимых различий в первой и второй группах наблюдения нами получено не было (р0,05), что указывает на одинаковую эффективность применения небиволола с эналаприлом или лозартаном. Различия между изменениями во второй группе и третьей группе (контрольной, где пациенты в составе комплексной терапии не получали небиволол) в пробе с 6-минутной ходьбой и среднего балла качества жизни по SGRQ не достигли статистической значимости (р0,05), что указывает на повышение эффективности лечения при включении в схему терапии небиволола. Динамика изучаемых клинических показателей представлена в таблице 1.

Динамика клинических показателей у больных ХСН II-III на фоне различных схем комплексной терапии (,%).

одышки MRS Проба с 6-минутной ходьбой, +34,9** +32,0** +28,6* 0,05 0, метры жизни по MLHFQ ШОКС жизни по SGRQ * р0,05; ** р0,01 – достоверность различий относительно исходных показателей.

Максимально позитивные изменения в клиническом статусе в первой и второй группах наблюдения, по-видимому, получены не только благодаря базисной терапии ХСН и ХОБЛ, но и при включении небиволола с эналаприлом (группа 1) или небиволола с лозартаном (группа 2), за счет их вазо- и органопротективных эффектов, приводящих к уменьшению эндотелиальной дисфункции, холинергического тонуса дыхательных путей и благоприятной реакции сердечно-сосудистой системы. Конечным результатом является улучшение клинического статуса больного с кардиопульмональной патологией, проявляющееся уменьшением одышки, повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением качества жизни больных.

Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ на фоне различных схем терапии ХСН II-III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Снижение уровня САД и ДАД при изучаемых схемах лечения требует определенной осторожности в подборе оптимальных доз препаратов.

Однако, путем постепенного увеличения дозы исследуемых препаратов и медленного титрования доз небиволола, эналаприла и лозартана во всех случаях удалось избежать клинически значимой гипотонии, а средние цифры артериального давления не снизились ниже нормальных значений, что и было подтверждено при проведении СМАД.

У 89 больных проводилось СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ с целью оценки суточного профиля АД и выявления эпизодов ишемии миокарда, характерных для ИБС и ХОБЛ (Авдеев С.Н. и соавт., 2007; Черейская Н.К., 2007). По результатам СМАД на фоне терапии улучшился исходно нарушенный профиль АД во всех трех группах, произошло уменьшение среднесуточного АД, ЧСС, вариабельности АД. Во всех трех группах наблюдения на фоне различных схем лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты и общей длительности эпизодов ишемии на 46,9%, 44,9%, 29,6% и 44,2%, 45,2%, антиишемического действия небиволола в сочетании с эналаприлом или лозартаном. Достоверных различий между первой и второй группами наблюдения не получено (р0,05).

Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у больных ХСН II-III ФК на фоне ИБС и ХОБЛ в конце 6-месячной терапии (n=89) Среднесуточная ЧСС, уд/мин.

Таким образом, по сравнению с контрольной группой (3 группа, пациенты которой получали эналаприл), комбинированная терапия с суперселективным бета-адреноблокатором небивололом достоверно лучше (р0,05) контролирует безболевую ишемию миокарда как по количеству эпизодов, так и по их длительности.

На рисунке 1 показана динамика частоты и продолжительности эпизодов ишемии миокарда на фоне различных схем комплексной терапии.

** р0,01 – достоверность различий относительно исходных показателей.

Рисунок 1. Динамика показателей ишемических эпизодов (,%) на фоне различных схем комплексной терапии пациентов с ХСН II-III ФК на фоне ИБС ишемического генеза и ХОБЛ.

сердца у больных ХСН II-III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ. У больных всех трех групп наблюдения при II ФК ХСН наблюдались изменения в процессах ремоделирования сердца, обусловленные в основном адекватным ремоделированием с вовлечением компенсаторных механизмов поддержания сердечной деятельности и относительно сохранной ФВ ЛЖ. Однако, по мере ухудшения течения ХСН, при III ФК развивается стадия дезадаптивного ремоделирования; прогрессирует систоло-диастолическая дисфункция как левого, так и правого желудочков. Эти изменения касаются особенно КДР, КСР, ИММЛЖ, ИС, МС, которые достоверно увеличиваются при ХСН III ФК. Отмечено более выраженное снижение ФВ ЛЖ, по средним данным до 34,2±1,8%, тогда как при II ФК – ФВ ЛЖ составила 42,5±2,6% (р0,01). При III ФК ХСН у больных с кардиопульмональной патологией развивается наиболее тяжелый прогностически неблагоприятный «рестриктивный» тип диастолической дисфункции, о чем свидетельствует увеличение отношения Е/А, как основного интегрального признака диастолической дисфункции, наблюдающейся при значительном снижении податливости желудочков и их объемных перегрузках (Сергеева Л.И., 2007; Струтынский А.В. и соавт., 2007). Было отмечено, что увеличение соотношения Е/А у больных с кардиопульмональной патологией достоверно коррелировало (р0,05) с величиной МС в систолу (р=0,48-0,67), ФВ ЛЖ (р=0,56), КДОЛЖ (р=0,39ИММЛЖ (р=0,36-0,40), размером ЛП (р=0,42-0,58). При анализе ЭХОКГ-показателей правых отделов нами получено снижение систолической функции правого желудочка (ПЖ) по мере прогрессирования ХСН, которое сочеталось с ДД ПЖ по «рестриктивному» типу.

В результате проведенного исследования исходного состояния больных нами было установлено, что при II и III ФК происходили однонаправленные изменения в процессах ремоделирования ЛЖ и ПЖ с увеличением их размеров, толщины стенки и ИММ со снижением насосной функции и прогрессированием диастолической дисфункции при прогрессировании ХСН.

Исходя из этого, мы сочли целесообразным в дальнейшем проводить сравнительный анализ эффективности различных схем терапии по средним значениям изучаемых показателей. Исходные средние показатели структурнофункционального состояния сердца представлены в таблицах 3 и 4.

Исходное состояние структурно-функциональных показателей левых отделов сердца у больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ (M±sd) Показатель 1 группа (n=54) 2 группа (n=35) 3 группа (n=48) Исходные ЭХОКГ характеристики правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных ХСН II-III ФК на фоне ИБС и ХОБЛ (М±sd) Показатель 1 группа (n=54) 2 группа (n=35) 3 группа (n=48) По результатам ЭХОКГ исследования правых отделов сердца отмечено значительное увеличение толщины передней стенки ПЖ, КДРпж, КСРпж, уменьшение ФВ ПЖ, дилатация правого предсердия (ПП) и изменение диастолической функции ПЖ по «рестриктивному» типу с увеличением значений максимальной скорости раннего диастолического наполнения (Peak E) и уменьшением скорости предсердного наполнения (Peak А), при этом отношение Е/А увеличивалось.

Динамика структурно-функциональных параметров сердца у больных ХСН II-III ФК с кардиопульмональной патологией на фоне различных схем терапии. Включение небиволола с эналаприлом или лозартаном в комбинированную терапию способствовало улучшению структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца на фоне применения тиотропиума бромида, улучшающего бронхиальную проходимость, уровень вентиляции легких и, как следствие, уменьшающего гипоксию. Данные об изменениях основных ЭХОКГ показателей левых и правых отделов сердца, позволяющих оценить эффективность включения в состав терапии препаратов, применяемых в настоящем исследовании, представлены в таблицах 5 и 6.

Динамика структурно-функциональных параметров левых отделов сердца (, %) у больных ХСН II-III ФК с ИБС и ХОБЛ на фоне терапии дин*с*см- * р0,05; ** р0,01 – достоверность различий относительно исходных показателей.

На основании полученных результатов можно сделать вывод об отсутствии достоверных различий между первой и второй группами по результатам влияния изучаемых схем терапии с включением эналаприла с небивололом или лозартана с небивололом на гемодинамические и морфофункциональные характеристики в процессе 6-месячной терапии ХСН II-III ФК у больных с кардиопульмональной патологией. К концу 6месячного наблюдения во всех группах выявлены положительные изменения гемодинамических и структурно-функциональных параметров по сравнению с исходными данными: уменьшение передне-заднего размера ЛП, ПП, КДО и КСО, КДР и КСР, ИС, прирост ФВ, значительное снижение ОПСС, СрДЛА.

Улучшались систолическая и диастолическая функции ЛЖ и ПЖ, приостанавливались процессы патологического ремоделирования сердца.

Сравнительные ЭКОКГ характеристики правых отделов сердца к концу периода наблюдения у больных ХСН II-III ФК, получавших разные схемы лечения.

мм рт.ст.

* р0,05; ** р0,01 – достоверность различий относительно исходных показателей.

Изменение параметров функции внешнего дыхания у больных ХСН II-III ФК с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Нарушение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выявлялось исходно у всех больных:

хроническое ограничение воздушного потока, в большей степени выраженное на уровне мелких бронхов (что характерно для ХОБЛ), умеренное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), характеризующее рестриктивные процессы в легочной ткани, на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения.

Исходные показатели функции внешнего дыхания (М±sd) у больных ХСН II-III ФК с ИБС и ХОБЛ (n=137) На фоне различных схем терапии изменения изучаемых параметров носили однонаправленный положительный характер. Однако, ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легких у больных с ХОБЛ.

*-р0,05; **-р0,01 –достоверность различий относительно исходных значений.

дыхания (,%) в различных группах наблюдения через 6 месяцев терапии.

ВЫВОДЫ

1. Существует прямая взаимосвязь между клиническим течением ХСН у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, качеством жизни и структурнофункциональными изменениями сердца, отражающими процессы ремоделирования, систолическую и диастолическую функции сердца.

ремоделирования сердца являются: миокардиальный стресс, индекс массы миокарда, индекс сферичности, конечно-систолический и конечнодиастолический размеры левого и правого желудочков, отношение Е/А и степень выраженности легочной гипертензии. При III ФК ХСН определяется наиболее тяжелый «рестриктивный» тип диастолической дисфункции.

2. Включение небиволола с эналаприлом или лозартаном в комплексную терапию больных ХСН II-III ФК с кардиопульмональной патологией повышает эффективность лечения, улучшая клиническое состояние, показатели бронхиальной проходимости – умеренно уменьшая степень выраженности одышки. Сочетание применения этих препаратов превышает эффективность эналаприла.

3. Применение небиволола с эналаприлом или лозартаном в равной степени приводит к замедлению процессов структурно-геометрической перестройки сердца, улучшает функциональное состояние миокарда, преимущественно за счет улучшения систолической и диастолической функций обоих желудочков, снижая степень выраженности легочной гипертензии и замедляя прогрессирование ХСН.


4. Небиволол с эналаприлом или лозартаном при включении в комплексную терапию ХСН у больных с кардиопульмональной патологией позволяет достоверно увеличить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни.

5. Сочетание применения небиволола с эналаприлом или лозартаном путем медленного титрования по результатам СМАД нормализует суточный профиль АД и уменьшает его вариабельность, не приводя к развитию гипотонии; достоверно уменьшает частоту (на 46,9% и 44,9%) и общую длительность (на 44,2% и 45,2%) эпизодов ишемии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения ХСН II-III ФК у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии показано включение иАПФ эналаприла или АРА II лозартана в сочетании с суперселективным 1-адреноблокатором III поколения с вазодилятирующим эффектом, за счет модуляции оксида азота, небивололом в состав комплексной терапии, включающей базисную терапию ХОБЛ – тиотропиум бромид.

2. В программу комплексного обследования больных ХСН с ИБС в сочетании с ХОБЛ необходимо включать определение количественных параметров ремоделирования левых и правых отделов сердца для оценки функционального состояния миокарда, обеспечивающей более адекватную терапию, направленную на предотвращение развития или замедление прогрессирования ХСН. Использование наиболее информативных параметров структурно-функционального состояния миокарда (миокардиальный стресс, индекс сферичности, индекс относительной толщины, индекс массы миокарда), наряду с определением объемных показателей внутрисердечной гемодинамики правых и левых отделов, оценки диастолической функции ЛЖ и ПЖ позволяет уточнить тактику лечения и обеспечивает объективный контроль при длительном наблюдении за больными с кардиопульмональной патологией и ХСН.

3. Лозартан в сочетании с небивололом не менее эффективно, чем эналаприл замедляет развитие ремоделирования миокарда при ХСН и может быть включен в состав комплексной терапии больных ХСН II-III ФК с ИБС и ХОБЛ II-III стадии, с целью повышения эффективности лечения, особенно при неэффективности и/или непереносимости иАПФ.

4. Подбор оптимальных индивидуальных доз иАПФ, АРА II и БАБ целесообразно проводить методом медленного титрования, начиная с малых доз (2,5-5 мг в сутки – для эналаприла; 12,5 мг для лозартана и 1,25 мг для небиволола) с удвоением их не ранее двух недель, до достижения оптимальной индивидуальной дозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евдокимова А.Г., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю.

Возможности применения небиволола у больных с артериальной гипертензией и ее осложнениями// Трудный пациент. – 2008. - №7. - C.5-8.

2. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю. Оценка влияния эналаприла и небиволола на клинико-функциональные показатели больных с кардио-пульмональной патологией.//Сборник научных трудов III национального конгресса терапевтов, М. - 2008. - C. 75.

3. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И., Коваленко Е.В., Ложкина М.В., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Клевцова Н.Ю., Чуркина Н.В. Возможности патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности у больных с кардиопульмональной патологией// Сборник научных трудов 18 национального конгресса по болезням органов дыхания.

Екатеринбург. - 2008. - C.15.

4. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Коваленко Е.В., Клевцова Н.Ю., Золотарева Е.В., Евдокимов В.В. Оптимизация лечения больных хронической сердечной недостаточностью с кардиопульмональной патологией// Антибиотики и химиотерапия.- 2009. - №11-12. - т.54. - С.32-38.

5. Евдокимова А.Г., Ольхин В.А., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Хадзегова А.Б. Современное лечение бета-блокаторами сердечно-сосудистых заболеваний с учетом диапазона свойств и обоснования преимуществ: фокус на небиволол// Системные гипертензии. - 2009. - №4. - С.20-25.

6. Евдокимова А.Г., Ольхин В.А., Евдокимов В.В., Золотарева Е.В., Хадзегова А.Б. Бинелол – современный бета-адреноблокатор для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. //Справочник поликлинического врача- 2009. - №11.- С.17-21.



 


Похожие работы:

«СТЕПАНОВА Ольга Николаевна Комплексная полипрофессиональная помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в отделении настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе 14.00.18. – психиатрия (медицинские наук и) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 2 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по...»

«Медея Сихарулидзе Возможность коррекции избыточного веса и связанного с ним оксидативного стресса с помощью экстракта цитрусов флавоцитрина. 14.00.05 – Внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Тбилиси 2006 Работа выполнена в Институте Медицинской Биотехнологии Грузинской Академии Наук. Научный руководитель : - Тамар Саникидзе, доктор биологических наук, профессор...»

«ЧЕЛНОКОВА Наталья Олеговна ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ОПЕРАЦИЙ В БАССЕЙНЕ ПРАВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА ОСНОВЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ 14.03.02 – патологическая анатомия 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования...»

«Фролова Оксана Александровна ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ МОЛОДОГО ИНДУСТРИАЛЬНОГО ГОРОДА 14.00.07 -Гигиена АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Казань - 2002 Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич Иванов Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор Фидаиль Фасхиевич Даутов...»

«АНФИМОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург - 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководитель: доктор...»

«МУРАВИНА ЕЛЕНА ЛЬВОВНА АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ПУЭРПЕРИЯ 14.00.01 - Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский Официальные оппоненты : профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического...»

«Денисова Екатерина Геннадьевна Оценка стоматологического статуса у детей с синдромом Дауна 14.01.14 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации доктор медицинских...»

«Костина Ирина Эдуардовна КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 14.00.29 – Гематология и переливание крови 14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН Научные...»

«Рашитова Алена Дмитриевна КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Уфа - 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию....»

«МАРЕНИНА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ И ВАЗОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАНИЕМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СА ХАР Н О Г О ДИ АБ Е ТА 2 ТИ П А. В О ЗМ О ЖН О С ТИ КО Р РЕ КЦ И И 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск - 2009 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор...»

«Калинин Владимир Анатольевич Клинико-электрофизиологические особенности и течение эпилепсии в различных возрастных группах 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный консультант :...»

«Кореева Наталия Валентиновна ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФОНОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 14.00.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и Социальному развитию...»

«УТЕМБАЕВА НАЗЫМ ТАЛГАТОВНА ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНО-МОДИФИЦИРОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ПИЩИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ КРЫС И ИХ ПОТОМСТВО 14.02.01. – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте питания РАМН Научный руководитель : академик РАМН, доктор...»

«ОМАРОВ Омар Ильясович ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПИЩЕВОДНО - ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА ПРИ АКСИАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ (экспериментально-клиническое исследование) 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Махачкала - 2014 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской...»

«МАЛИНИНА Евгения Николаевна ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И АРТЕРИАЛЬНОГО ТОНУСА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2013 1 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации на...»

«Бузоева Марина Руслановна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ВЛИЯНИЯ ЦЕОЛИТОПОДОБНЫХ ГЛИН ИРЛИТОВ НА ПОЧЕЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ХЛОРИДА КОБАЛЬТА, ЕГО РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И ВЫВЕДЕНИЕ ИЗ ОРГАНИЗМА 14.00.16 – патологическая физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владикавказ – 2008 Работа выполнена в Институте биомедицинских исследований Владикавказского научного центра Российской академии наук и Правительства РСОАлании Научный...»

«Кондракова Эльвира Васильевна СТРАТЕГИЯ СОКРАЩЕНИЯ ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КАК ЦЕЛЕВАЯ ФУНКЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ФГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Научный консультант доктор медицинских наук, профессор,...»

«ЯРКОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ ВЛИЯНИЕ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА И ТРОМБОЦИТАРНО-СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА НА ДИСФУНКЦИЮ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 – кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Новосибирск – 2008 Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного...»

«МЕЛИЕВА ФОТИМА ЮСУФДЖОНОВНА ПАТОМОРФОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ТАДЖИКИСТАНА 14.03.02 – патологическая анатомия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2012 2 Работа выполнена на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени академика И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая...»

«Маркина Алена Юрьевна СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2013 Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Челябинская...»






 
© 2013 www.diss.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Авторефераты, Диссертации, Монографии, Методички, учебные программы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.